Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное оперативное и медикаментозное лечение больных с остеопорозом при переломах проксимального отдела бедренной кости

На правах рукописи

Абдулрахим Махер

КОМПЛЕКСНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Санкт Петербург 2009

003474531

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика Н.П.Павлова Росздрава»

Научный руководитель- доктор медицинских наук профессор

Москалев Валерий Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских йаук профессор Шаповалов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Бееаев Гивн Максимович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Росздрава»

Защита состоится $ ^ (0 9 2009 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан *1Р июня 2009 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Белоконь О.В. с соавт., 1995; Гехт И. А., 1995; Пирожков С. И. с соавт., 1997; Карюхин Э.В., 2000; Шевченко Ю. Л., 2000; Брискин Б.С., 2007; Melton L.J., 1991; Cooper С. et al., 1992; Browner B.D., 1999). По данным ЮНЕСКО лица в возрасте 60 лет и старше - самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С., 2007). В 2005 г. удельный вес жителей России такого возраста превысил 19%, т.к. на фоне сокращения общей численности населения происходит накопление людей старших возрастов (Панфилова Е.В., Ложкина Т.Ю., 2007). Как пишут Ю.П. Бойко с соавторами (2007), «старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития».

Подсчитано, что после 50-летнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза (RIggs B.L., Melton L.J., 1995; Johnell О., 1997; Drienhofer К.Е. et al., 2004; Akmal В., 2005). Соответственно демографическим тенденциям растет и число пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Zuckerman J.D., 1990; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. ожидается, что их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper С. et al,, 1992). В США ежегодно регистрируются порядка 250000 пострадавших с подобными повреждениями (Praemer A. et al., 1992), они составляют около 30% всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется, примерно, 8 млрд. долларов в год (Guyton J.L., 1999). С. Currie (1996) для Великобритании приводит статистические сведения о 60000 случаях в год, эти больные занимают 20% ортопедических коек, и на их лечение тратится около 300 млн. фунтов стерлингов. В России частота переломов шейки бедренной кости среди городского населения на 100000 жителей в возрасте 50-69 лет составляла на конец XX века 78,8 для мужчин и 122,5 для женщин, а после 70 лет - 241,7 и 423,8 соответственно (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999).

П.П. Воробьев (2006), рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, называет остеопороз с переломами шейки бедренной кости типичной болезнью пожилого возраста наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, деформирующим остеоартозом и др.

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и по сей день остается по своей медицинской и социальной значимости одной из важнейших проблем травматологии (Охотский В.П. с соавт., 1995; Родионова С.С. с соавт., 1998, 2001, 2004; Thomgren K.G., 1994, 1997; Zethraeus N. etal., 1997).

Операции остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава при этих травмах обеспечивают значительно более благоприятные результаты, чем консервативное лечение (Дурсунов A.M., 2003; Мурзабеков И.А., 2006; Анапко А.А., Бабко А.Н., 2007; Bhandari М. et al.,2003; Drienhofer К.Е. et al., 2004). Выбор между ними основывается на типе перелома с учетом его биомеханических характеристик и плоскости излома, возрасте пострадавшего (не столько хронологическом, сколько биологическом), его общем состоянии, социальном статусе и др. (Komanov I., 1997).

В числе прочих факторов успех этих вмешательств во многом зависит от состояния костной ткани (Swiontkowski M.F., 1994). Как отмечают А.Ф. Колондаев с соавторами (2004), С.С. Родионова с соавторами (2004, 2007) и M.L. Bouxsein (2004), переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани, требуют иных подходов к лечению, чем повреждения костей у здоровых лиц. Достигнутая первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности костных структур, которые интенсивно разрушаются применяемыми конструкциями. Наличие остеопороза усугубляет адаптационную перестройку кости в ответ на имплантацию эндопротеза и является одним из факторов его асептического расшатывания (Родионова С.С. с соавт., 2005, 2007; Rosenthall L.

et al., 2000; Moon K.H. et al., 2002; Venesmaa P.K. et al., 2003). Однако анализ литературы показывает, что хирурги преимущественно озабочены механической стороной дела (улучшением закрепления эндопротезов с помощью костного цемента или повышением анкерных свойств фиксаторов), почти не пытаясь исследовать такай путь, как возможность медикаментозного влияния на характеристики костной ткани.

В связи со сказанным проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза выходит за сферы травматологии и требует комплексного подхода, в том числе с использованием фармакологической терапии (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С. с соавт., 1999, 2002; Kaufman J.D. et al., 2003; Stromsoe К., 2004). Эти обстоятельства и определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости посредством осуществления фармакологической коррекции остеопороза как составной части лечебного процесса, в том числе у больных, осложненных кардиологической патологией. Задачи исследования

1. Сформировать сопоставимые группы больных (основную и контрольную) для проведения проспективного исследования, направленного на оценку эффекта противоостеопоротической медикаментозной терапии.

2. Сопоставить уровень активности пациентов до травмы и через год после операции как важнейший критерий их реабилитации.

3. Проследить функциональные результаты лечения в сравниваемых группах.

4. На основании денситометрического исследования охарактеризовать состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра в основной и контрольной группах.

5. Обосновать целесообразность включения антиостеопоротической фармакологической терапии в комплекс лечебных мероприятий при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с остеопорозом.

Научная новизна исследования. Определены критерии формирования полностью сопоставимых групп пациентов для осуществления проспективных исследований, направленных на изучение эффекта медикаментозной противоостеопоротической терапии. Впервые на таких группах осуществлено проспективное исследование, позволившее провести сравнительный анализ влияния фармакотерапии на функциональные показатели и результаты костной денситометрии. С применением методов математической статистики доказана ее положительная роль. Продемонстрировано, что включение миакальцика в форме назального спрея в комплекс лечения пациентов старших возрастных групп с рассматриваемыми травмами позволяет не только снизить потерю костной массы, но и достоверно улучшить функциональные исходы. Подчеркнуто, что с учетом исключительно важной роли сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.

Практическая значимость исследования. Работа доказала несомненную целесообразность назначения антиостеопоротического препарата после операций металлоостеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выработаны критерии сравнительной оценки результатов лечения у рассматриваемого контингента больных. Применена модифицированная методика Т.А. Пирожковой с соавторами, позволяющая оценить функциональный исход по степени нарушения жизнедеятельности.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза при отсутствии комплексного подхода к их лечению являются серьезным повреждением, грозящим несостоятельностью

костного ложа для металлического фиксатора или эндопротеза и неблагоприятным функциональным исходом.

2. Пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости показано денситометрическое исследование для определения показаний к назначению антиостеопоротической терапии и контроля ее эффективности.

3. Включение фармакотерапии остеопороза в комплекс хирургического лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости обеспечивает достоверно меньшую потерю ПМПКТ в течение года и способствует улучшению функциональных результатов лечения.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пострадавшего.

5. Сопутствующая кардиологическая патология у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости не является противопоказанием для выполнения металлоостеосинтеза и эндопротезирования, но необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные проблеме лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза и вопросам антиостеопоротической терапии. Соискателем лично выполнено формирование базы данных и статистическая обработка материалом исследования, результаты которых составили основу выносимых на защиту выводов и положений. Доля участия в сборе материала - 100%, в обработке материала - 90%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация и реализация результатов работы. По

теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в рецензируемом научном журнале, входящем в список ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы травматологического отделения № 2 городской больницы № 26. Они используются при обучении клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих практику на базе этой больницы.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 146 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа содержит 30 рисунков и 19 таблиц. Список литературы включает 263 источников (153 отечественных и 110 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Анализ литературы подтверждает тот факт, что ведущим способом лечения рассматриваемого контингента больных является оперативный. Поскольку по прочности скрепления отломков малотравматичные методы, базирующиеся на использовании пучка спиц и т.п., уступают динамическим компрессирующим системам, последним отдают все большее предпочтение. При анализе ошибок, допускаемых хирургами при остеосинтезе, отчетливо прослеживается такой фактор, как недоучет качественных характеристик кости. Многие авторы видят причину частых нарушений консолидации синтезированных переломов в дисбалансе гомеостаза костной ткани. Поэтому при наличии выраженного остеопороза они отказываются от остеосинтеза в пользу первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, преимущественно на цементе. Однако и при эндопротезировании в условиях остеопороза изменение микроархитектоники кости и уменьшение ее прочности на фоне сниженной минеральной плотности может стать причиной усиленной потери костной ткани вокруг имплантата, что будет способствовать его асептическому расшатыванию.

В настоящее время существует немало средств медикаментозного воздействия на костную ткань. Они преследуют две основные лечебные задачи - это нормализация

процессов костного ремоделирования и замедление или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост). Мнения о действенности антипоротической терапии весьма противоречивы. Одни авторы убеждены в ее эффективности, другие относятся к ней весьма скептически.

В проанализированной литературе наблюдается отчетливый недостаток исследований, в которых была бы достоверно прослежена роль медикаментозной терапии остеопороза в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Декларируемая возможность опосредованного улучшения с ее помощью результатов оперативного лечения за счет замедления остеорезорбции в системе имплантат-кость и повышения механических характеристик костной ткани требует дальнейшей проверки. В этой связи немалый интерес представляют проспективные исследования, проведенные на идентичных группах пострадавших.

Глава 2. Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 50 больных (12 мужчин, 38 женщин), госпитализированных в городскую больницу № 26 по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости. Субкапитальный перелом имелся у 9 человек (18,0%), перелом шейки бедра - у 15 (30%) и чрезвертельный перелом - у 26 (52,0%).

Сроки поступления в стационар с момента травмы были различными: 60% пострадавших были доставлены в стационар в течение первых суток, 10,0% - на вторые сутки, остальные -позже (вплоть до трех недель).

Средний возраст пациентов на момент травмы равнялся 74,7600+7,0957 года. В связи с таким преклонным возрастом не удивительно, что четыре и более хронических заболевания имели 39 из 50 больных (78,0%), три - 8 (16,0%) и два - только трое (6,0%). Среди диагнозов преобладали ишемическая болезнь сердца (87,8%) и гипертоническая болезнь (95,7%), установлена также высокая частота атеросклеротического кардиосклероза (69,5%) и сердечной недостаточности (79,7%). В числе прочих заболеваний можно назвать хронический бронхит в стадии длительной ремиссии (3,5%), сахарный диабет,

компенсированный диетой (4,0%). Расстройств со стороны мочеполовой системы не наблюдалось. Пятеро больных перенесли инфаркт миокарда в сроки от 3 до 15 лет назад, серьезных отклонений от возрастной нормы на предоперационной ЭКГ не отмечалось.

Возрастной состав пациентов нашел свое отражение и в проекционной минеральной плотности костной ткани (ПМПКТ). В среднем ПМПКТ составляла 0,6165+0,0507 г/см2 при средней величине Т-критерия -3,1100+0,4077, что соответствовало остеопорозу.

Остеосинтез выполнен 28 больным (56,0%) и эндопротезирование тазобедренного сустава - 22 (44,0%). Тотальный эндопротез имплантирован в 12 наблюдениях и внутрисуставной - в 10.

Общая характеристика рассматриваемой серии наблюдений приведена в таблице 1. Пациенты разделены на две группы - основную, состоявшую из 30 пострадавших, и контрольную, представленную 20 больными. В основной группе проводилась антиостеопоротическая фармакотерапия, пациенты контрольной группы таких препаратов не получали. В остальном предоперационная подготовка, методика оперативного лечения, тип фиксатора и эндопротеза, характер послеоперационной реабилитации были идентичными.

Внутри каждой из групп были выделены две подгруппы (табл. 2) - подгруппа, где в качестве хирургического пособия был избран остеосинтез (основная0, контрольная0), и подгруппа, где производилось эндопротезирование тазобедренного сустава (основная* контрольная.,).

Таблица 1

Общая характеристика рассматриваемой серии наблюдений _

Операция Возраст (полных лет)

66-70 71-75 76-80 81 и старше Итого

п % п % п % п % п %

Основная группа

Остеосинтез 9 56,2 2 12,5 1 6,3 4 25,0 16 100

мужчины 4 100 - - - - - - 4 100

женщины 5 41,7 2 16,7 1 8,3 4 33,3 12 100

Эндопротезирование 4 28,6 2 14,3 5 35,7 3 21,4 14 100

мужчины 3 100 - - - - - - 3 100

женщины 1 9,1 2 18,2 5 45,4 3 27,3 11 100

Итого 13 43,4 4 13,3 6 20,0 7 233 30 100

Конт| рольная группа

Остеосинтез 3 25,1 1 8,3 4 33,3 4 33,3 12 100

мужчины 1 50,0 - - 1 50,0 - - 2 100

женщины 2 20,0 1 10,0 3 30,0 4 40,0 10 100

Эндопротезирование 3 37,5 3 37,5 - - 2 25,0 8 100

мужчины - 2 66,7 - - 1 33,3 3 100

женщины 3 60,0 1 20,0 - - 1 20,0 5 100

Итого 6 30,0 4 20,0 4 20,0 6 30,0 20 100

Всего 19 38,0 8 16,0 10 20,0 13 26,0 50 100

Таблица 2

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от диагноза и метода лечения

Группы больных Перелом

субкапитальный цервикальный чрезвертельный Итого

п % п % п % п %

Основная,, - - 2 12,5 14 87,5 16 100

Основная, 5 37,5 9 64,3 - - 14 100

Итого (осн.) 5 16,7 11 36,7 14 46,6 30 100

Контрольная0 - - - - 12 100 12 100

Контрольная, 4 50,0 4 50,0 - - 8 100

Итого (контр.) 4 20,0 4 20,0 12 60,0 20 100

Всего 9 18,0 15 30,0 26 52,0 50 100

Обозначения: о - остеосинтез, э - эндопротезирование.

При сравнении групп использовались следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, денситометрический. Рентгеновскую костную денситометрию проводили дважды - в пределах трех недель после операции и через год, что соответствовало срокам осуществления контрольной денситометрии, рекомендуемым ВОЗ. Для этих

целей использовали денситометр PRODIGY (GE Medical Systems LUNAR). С учетом цели и задач исследования в качестве зоны интереса был выбран проксимальный отдел бедренной кости на стороне перелома. Изображение включало большой вертел, шейку бедренной кости, седалищную кость, а также ткань, лежащую, как минимум, на 3 см выше большого вертела и на 3 см ниже седалищной кости (рис. 1).

Основные показатели, определяющие ПМПКТ, - это содержание минералов в кости (г) и площадь исследуемого участка (см2). Они и образуют клинически значимый параметр -проекционную минеральную плотность костной ткани (г/см2). Сравнение проводили с нормальной пиковой костной массой (Т-критерий), то есть с типичными значениями для того возраста, в котором ПМПКТ в данном участке скелета достигает максимума. Результаты денситометрии оценивали слепым методом.

Результаты сравнения основной и контрольной групп обрабатывали статистически с использованием дискриминантного анализа, однофакторного дисперсного анализа, коэффициента Фишера (х2) с поправкой Йетса, критерия Манна-Уитни, парного теста Вилкоксона.

Рис. 1. Правильное изображение бедра: 1 - большой вертел, 2 - шейка бедра, 3 - седалищная кость.

Глава 3. Предоперационной подготовке уделяли чрезвычайно большое внимание. Она носила сугубо индивидуальный характер, так как все пациенты страдали тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями (преимущественно сердечной патологией). После осмотра терапевтом проведения консультаций специалистов, инструментальных и лабораторных исследований назначали медикаментозные средства. При сердечной недостаточности осуществляли терапию коронаролитиками и препаратами, улучшающими метаболизм миокарда. С целью восстановления сердечного ритма и нормосистолии считали показанными антиаритмические бетаблокаторы, сердечные гликозиды и препараты, улучшающие метаболизм миокарда.

Использовался следующий алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений и снижения риска хирургической агрессии. Проводили эластичное бинтование нижних конечностей. С целью фармакологической профилактики

тромбоза и тромбоэмболии назначали низкомолекулярный гепарин (клексан, фрагмин, фраксипарин, надропарин), отдавая предпочтение клексану. В экстренной ситуации его вводили в приемном отделении при поступлении пациента в стационар, далее каждые 12 часов до начала оперативного вмешательства и далее один раз в сутки до начала активизации больного. В связи с возможностью развития тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациента из стационара терапию эноксапарином продлевали до 30-35 дней в домашних условиях.

Для предупреждения инфекционных осложнений использовали антибиотик широкого спектра действия из семейства цефалоспоринов в обычной дозировке (цефтриаксон или сульперазон по грамму два раза в сутки). Первое введение осуществляли за 30 минут до начала операции и далее по схеме применения конкретного препарата.

Из-за наличия сопутствующей общей патологии и необходимости предоперационной подготовки средний срок пребывания пациента на койке до операции составлял 11,84+5,79 дня (11,37+5,27 в основной и 12,55+6,58 в контрольной группе). Лишь 42,0% больных были прооперированы в течение первой недели, причем, как правило, к самому ее концу (табл. 3).

Таблица 3

Предоперационный койко-день

Операция Предоперационный койко-день (недели)

неделя и менее вторая неделя третья неделя и позже Итого

П % п % П % п %

Эндрпротези рование 10 45,5 11 50,0 1 22 100

Остеосинтез 11 39,3 13 46,4 4 14,3 28 100

Итого 21 42,0 24 48, 5 10,0 50 100

Остеосинтез осуществляли динамической

компрессирующей системой, эндопротезирование преимущественно эндопротезом фирмы «ZIMMER», как

тотальным, так внутрисуставным. В последнем случае, как правило, использовалась биполярная модель. Учитывая наличие выраженного остеопороза, все эндопротезы имплантированы на косном цементе. Остеосинтез производился, в основном, по поводу чрезвертельных переломов. При субкапитальных и цервикальных переломах отчетливое предпочтение отдавалось первичному эндопротезированию тазобедренного сустава как окончательному методу лечения, т.к. рассчитывать на консолидацию в этих случаях не приходилось.

Средняя продолжительность операции составляла 82,20+21,83 мин. Существенных различий по этому параметру между основной и контрольной группами не прослеживалось: 81,83+23,39 и 82,75+19,83 мин. Средний объем кровопотери равнялся 241,00+106,75 мл (230,00+105,53 мл в основной и 257+109,15 мл в контрольной группе).

Как правило, пациентов выписывали в среднем на 12 сутки после операции.

В качестве препарата, назначаемого для целей противоостеопоротической терапии в основной группе, был избран миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) -регулятор кальциево-фосфорного обмена в форме назального спрея. Суточная доза составляла 200 МЕ. Лечение начинали в стационаре и продолжали в амбулаторных условиях. Проводили один курс продолжительностью 4 месяца. По преобладающему механизму действия миакальцик принадлежит к средствам, преимущественно угнетающим костную резорбцию. Подавляя активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, он снижает скорость обмена костной ткани до нормального уровня.

Наряду с миакальциком, пациенты обеих групп получали Са2+ и соблюдали диету на протяжении всего срока наблюдения. Суточная доза составляла не менее 1700 мг.

Глава 4. Все 50 пациентов обследованы через год после операции, поскольку этот срок соответствует срокам осуществления контрольной денситометрии при проведении противоостеопоротической терапии, рекомендуемым ВОЗ.

Учитывая проспективный характер исследования, важно было доказать полную сопоставимость основной и контрольной

групп. Статистическая обработка материала свидетельствует о том, что ни один из критериев со значимостью р = 0,05 не показал наличия неоднородности сравниваемых групп ни по одному из признаков в начальной точке (табл. 4). Группы были полностью однородны по возрасту (критерий Манна-Уитни) и по полу (точный критерий Фишера). Исходный уровень двигательной активности был также идентичным, равно как полученные повреждения (х2). Срок, прошедший с момента травмы, продолжительность операции, величина кровопотери также не различалась (критерий Манна-Уитни). Не было значимых различий (критерий х2) и в выборе варианта оперативного вмешательства (остеосинтез,

эндопротезирование). Важнейшим показателем являлись исходная величина ПМПКТ и Т-критерия, достоверных различий в их исходной величине в сравниваемых группах также не отмечено (критерий Вилкоксона).

Таблица 4

Статистические данные по серии наблюдений в целом

Descriptive Statistics (data-corrected)

Valid N : Mean ; Confidence i Confidence ' Minimum ( Maximum i Std.Dev.

Variable -95.000% > +95.000% I

В 50 74,7600 72,7434 76,7766 66,0000 89,0000 7,0957

П 50 1,2400 1,1174 1,3626 1,0000 2,0000 0,4314

Хп 50 2,3000 2,0758 2,5242 1,0000 3,0000 0,7890

t 50 11,8400 10,1925 13,4875 2,0000 27,0000 5,7971

опер 50 2,3200 2,0802 2,5598 1,0000 3,0000 0,8437

t-рпер 50 82,2000 75,9950 88,4050 50,0000 150,0000 21,8333

Кп 50 241,0000 210,6602 271,3398 100,0000 500,0000 106,7564

МПКТО 50 0,6165 0,6021 0,6309 0,4840 0,6860 0,0507

ТКО 50 -3,1100 -3,2259 -2,9941 -4,2000 -2,6000 0,4077

МПКТ1 50 0,4961 0,4751 0,5170 0,2920 0,6270 0,0737

TK1 50 -4,0600 -4,2253 -3,8947 -5,7000 -3,0000 0,5817

д*........... 50 12,0400 10,5852 13,4948 5,0000 24,0000 5,1188

AmieO 50 1,8800 1,7563 2,0037 1,0000 3,0000 0,4352

Актив1 50 1,7200 1,5677 1,8723 1,0000 3,0000 0,5360

Обозначения: В - возраст, П - пол, Хп - характер перелома, I -срок от травмы до операции (дни), опер - вид операции, 1-опер -продолжительность операции (мин), Кп - кровопотеря (мл), МПКТо - исходная МПКТ (г/см2), ТК0 - исходный Т-критерий, МПКТ] - МПКТ через год после операции (г/см2), ТК, - Т-критерий через год после операции, Д% - % изменения МПКТ

за год, Активо - уровень двигательной активности пациента до травмы, Актив) - уровень двигательной активности пациента через год после операции.

При сопоставительном анализе основной и контрольной групп оценивали:

- уровень двигательной активности и функциональный результат в целом,

- данные костной денситометрии (ПМПКТ и Т-критерий) в двух временных точках (0 - после операции и 1 - спустя год),

- изменение минеральной плотности костной ткани за истекший год (Д%).

При оценке исходов лечения, учитывая пожилой возраст больных, основное внимание обращали на восстановление уровня двигательной активности. В это понятие включали его характеристику самим пациентом (высокий, средний, низкий) до травмы и год спустя и возвращение к исходному уровню через год (да/нет).

Снижение уровня двигательной активности в основной группе констатировано только в 6,7% наблюдений, а в контрольной - в 30,0%. Ее интегральный показатель в основной группе упал с 1,9000+0,4807 до 1,8333+0,4807, а в контрольной -с 1,8500+0,3663 до 1,5500+0,5104. Различия оказались статистически достоверными по критерию Фишера. На двумерной гистограмме представлены частоты снижения активности в обеих группах (рис. 2). Число вернувшихся к исходному уровню двигательной активности в основной группе было в 1,7 раза больше, чем в контрольной. После операции остеосинтеза в основной группе к прежнему уровню не вернулись 25,0% больных, в контрольной - 58,3%, а после эндопротезирования - 14,3% и 50,0% соответственно.

Функциональные результаты лечения в целом оценивали по модифицированной методике Т.А. Пирожковой с соавторами (1997) с объединением их в две группы: хорошие и удовлетворительные (I и II степени нарушения жизнедеятельности) и неудовлетворительные (III степень нарушения жизнедеятельности). Доля положительных результатов в основной группе оказалась относительно высокой (86,7%) с учетом возрастного состава оперированных и их

отягощенности сопутствующей соматической патологией, в том числе сердечной. Различий в подгруппах остеосинтеза (87,5%) и эндопротезирования (85,7%) почти не было. В контрольной группе картина оказалась не столь благоприятной. Положительный исход констатирован у 70,0% пациентов: у 75,0% после остеосинтеза и у 62,5% после эндопротезирования (табл. 5).

Рис. 2. Изменение уровня двигательной активности пациентов основной и контрольной групп.

Таблица 5

Операции Исход лечения/группы больных

основная группа контрольная группа

хор.+уд. неудовл. хор.+уд. неудовл.

п % п % п % п %

Остеосинтез 14 87,5 2 12,5 9 75,0 3 25,0

Эндопротезирование 12 85,7 2 14,3 5 62,5 3 37,5

Итого 26 86,7 4 13,3 14 70,0 6 30,0

В литературе по проблеме фармакотерапии остеопороза среди основных ее целей, наряду с замедлением или прекращением потери костной массы и профилактикой переломов, называются такие, как снижение степени выраженности болевого синдрома, улучшение общего состояния, расширение двигательной активности пациентов (Рожинская Л.Я., 1998; Беневоленская Л.И., 1998, 1999, 2003; Долгин C.B., 2008; Castelo-Branco С., 1998; Bone H.G., 2004). Проведенный сопоставительный анализ уровня двигательной активности и функциональных исходов в целом в основной и контрольной группах указывает на то, что при равных прочих условиях включение противоостеопоротической терапии (в данном случае миакальциком в форме назального спрея) в комплекс лечебных мероприятий дает отчетливый положительный эффект, объясняемый, по-видимому, общим действием препарата.

Кроме оценки функционального состояния пациентов при сопоставительном анализе основной и контрольной групп сравнивали данные рентгеновской денситометрии проксимального отдела бедренной кости на стороне перелома (ПМПКТ и Т-критерий) после операции и через год. Средний уровень ПМПКТ в основной группе упал с 0,6143+0,0537 до 0,5267+0,0581 г/см2, а в контрольной - с 0,6198±0,0470 до 0,4501+0,0718 г/см2; величина Т-критерия изменилась с -3,1333+0,4262 до -3,8167+0,4519 и с -3,0750±0,3864 до -4,4250+0,5720 соответственно. Таким образом, за год отмечено некоторое снижение величины ПМПКТ у больных обеих групп, что можно считать вполне закономерным, учитывая влияние травмы и операции, а также наличие длительного периода резко ограниченной двигательной активности. При всем том, как снижение ПМПКТ, так и изменение Т-критерия (признак ТК) в основной группе было достоверно меньше (критерий Вилкоксона). На диаграмме индивидуальных значений признака ТК в двух временных точках (рис. 3) пунктиром обозначена стационарная прямая, расстояние по вертикали до которой равно

величине снижения ТК у больного за время между двумя исследованиями. Здесь хорошо видна разница в снижении Т-критерия в исследуемых группах.

-2

-2.5

-3

-3,5

-4.5 -5 -5,5

леч

-4 5 -4 .3,5 -3 -2-5контр

тко

Рис. 3. Индивидуальные значения ТК в двух временных точках (0 и 1).

Немалый интерес представляла динамика минеральной плотности костной ткани за год (Д%) (рис. 4). Этот показатель в основной группе составлял 8,8000+2,5784 по сравнению с 16,900+3,9987 в контроле (р<0,000001), что достоверно свидетельствует об эффекте противоостеопоротической терапии (критерий Манна-Уитни).

5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Снижение МПКТ% Щ%)

Рис. 4. Динамика ПМПКТ за год.

Таким образом, проведенное проспективное исследование, выполненное на двух полностью сопоставимых группах пациентов с использованием методов математической статистики, позволило оценить роль антиостеопоротической медикаментозной терапии в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Известно, что миакальцик снижает уровень повышенной резорбции кости, что было убедительно продемонстрировано в ходе настоящего исследования. Не следует недооценивать и продемонстрированный общий эффект терапии этим препаратом с обеспечением более благоприятных функциональных результатов.

Полученные данные подтверждают мнение С.С. Родионовой с соавторами (2004) о том, что решение проблемы лечения переломов на фоне остеопороза должно состоять в комплексе мероприятий, включающем наряду с хирургическим пособием (как обязательный первый этап) назначение фармпрепаратов (второй этап), влияющих на механизмы ремоделирования костной ткани. Учитывая исключительно

важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно продолжить изучение эффекта миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пострадавшего.

ВЫВОДЫ

1. При проведении проспективного клинического исследования, направленного на оценку эффективности антиостеопоротической фармакотерапии в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, сравниваемые группы должны быть полностью сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, отягощенность общими заболеваниями, тип перелома, срок от травмы до операции, вид операции, ее продолжительность, объем кровопотери, исходная величина МПКТ и Т-критерия, уровень активности пациента до травмы.

2. При вполне объяснимой тенденции к снижению уровня двигательной активности по сравнению с состоянием до травмы в контрольной группе оно было достоверно более значимым. В основной группе его снижение констатировали 6,7% пациентов (падение интегрального показателя с 1,9000+0,4807 до 1,8333+0,4807), а в контрольной - 30,0% (с 1,8500±0,3663 до 1,5500+0,5104 соответственно.

3. Доля положительных функциональных результатов лечения составила 86,7% в основной группе (87,5% после остеосинтеза и 85,7% после эндопротезирования) и 70,0% в контрольной (75,0% после остеосинтеза и 62,5% после эндопротезирования).

4. При закономерном снижении средней величины ПМПКТ, обусловленном травмой, хирургической агрессией, ограничением двигательной активности после операции, в основной группе оно было менее значимым (с 0,6143+0,0537 до 0,5267+0,0581 г/см2) по сравнению с контрольной (с 0,6198+0,0470 до 0,4501±0,0718 г/см2); величина Т-критерия изменилась с -3,1333±0,4262 до -3,8167±0,4519 и с -3,0750+0,3864 до -4,4250+0,5720 соответственно. Показатель динамики минеральной плотности костной такни за год в

основной группе составлял 8,8000+2,5784 по сравнению с 16,900+3,9987 в контроле, что также свидетельствует о достоверном положительном эффекте

противоостеопоротической терапии.

5. Результаты проспективного исследования указывают на существенный положительный эффект включения в комплекс лечебных мероприятий у пациентов старших возрастных групп с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза терапии препаратом миакальцик в форме назального спрея. Его действие наряду с положительным влиянием на состояние костной ткани проявляется в улучшении функциональных результатов и расширении двигательной активности, что чрезвычайно важно для рассматриваемого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативных вмешательств предоперационная подготовка больных должна носить сугубо индивидуальный характер с учетом их отягощенное™ тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, в числе которых преобладают ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

2. Практическим врачам рекомендуется применение современных методов костной денситометрии, позволяющих диагностировать наличие остеопороза и контролировать эффект противоостеопоротической терапии.

3. Для решения проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза предлагается комплекс мероприятий, включающий наряду с хирургическим пособием назначение фармпрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования костной ткани, в частности миакальцика в форме назального спрея.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффективность миакальцика спрея не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.

Список работ, опубликованных ао теме диссертации:

1. Абдулрахим Махер Динамика минеральной плотности костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости после оперативного вмешательства / Махер Абдулрахим, В.П. Москалев, Е.А. Михайлова // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Колпинской городской больницы № 33. - СПб., 2008. - С. 12.

2. Абдулрахим Махер Оценка динамики массы костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости при переломах после оперативного вмешательства / Махер Абдулрахим, В.П. Москалев, А.Ю. Каныкин, Е.А. Михайлова, В.В. Карелкин. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3, приложение. - С. 17.

3. Абдулрахим Махер Фармакотерапия остеопороза как составной элемент комплексного лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости / Махер Абдулрахим, В.П. Москалев, Е.А. Михайлова // Ученые записки, СПбГМУ им. И.П.Павлова-2008. - Том XV, №3. - С. 16-22.

4. Богданов А.Н. Ближайшие результаты малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Н. Богданов, Б.А. Борисов, П.А. Метленко, М. Абдулрахим, Д.В. Назаров // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3, приложение. - С. 29.

5. Богданов А.Н. Особенности заднего доступа при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.Н. Богданов, Б.А. Борисов, П.А. Метленко, М. Абдулрахим, Д.В. Назаров // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3, приложение. - С. 16.

6. Богданов А.Н. Планирование и контроль результатов эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии / А.Н. Богданов, С.А. Борисов, П.А. Метленко, С.А. Абакумов, М.А. Абдулрахим // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Колпинской городской больницы № 33. - СПб., 2008. - С. 16.

7. Борисов С.А. Результаты минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава / Борисов СЛ., Богданов А.Н., Метленко ПА., Абакумов С.А., Ксенофонтов М.А., М.А. Абдулрахим // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Колпинской городской больницы № 33. СПб., 2008.-С. 13.

8. Карелкин В.В Остеосинтез шейки бедренной кости канюлированными винтами с применением новых технологий и медикаментозным лечением / В.В. Карелкин, В.П. Москалев, Б.М. Корнилов, А.Ю. Каныкин, Махер Абдулрахим // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3, приложение. -С. 16.

Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Белоконь О.В. с соавт., 1995; Гехт И.А., 1995; Пирожков С.И. с соавт., 1997; Карюхин Э.В., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Брискин Б.С., 2007; Melton L.J., 1991; Cooper С. et al., 1992; Browner B.D., 1999). По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше — самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С., 2007). В 2005 г. удельный вес жителей России такого возраста превысил 19%, т.к., на фоне сокращения общей численности населения происходит накопление людей старших возрастов (Панфилова Е.В., Ложкина Т.Ю., 2007). Как пишут Ю.П. Бойко с соавторами (2007), «старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития».

Подсчитано, что после 50-летнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза (Riggs B.L., Melton L.J., 1995; Johnell О., 1997; Drienhofer К.Е. et al., 2004; Akmal В., 2005). Соответственно демографическим тенденциям растет и число пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Zuckerman J.D., 1990; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. ожидается, что их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper С. et al., 1992). В США ежегодно регистрируются порядка 250 000 пострадавших с подобными повреждениями (Praemer A. et al., 1992), они составляют около 30% от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется, примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton J.L., 1999). С. Currie (1996) для Великобритании приводит статистические сведения о 60 000 случаях в год, эти больные занимают 20% ортопедических коек, и на их лечение тратится около 300 млн. фунтов стерлингов. В России частота переломов шейки бедренной кости среди городского населения на 100 000 жителей в возрасте 50-69 лет составляла на конец XX века 78,8 для мужчин и 122,5 для женщин, а после 70 лет - 241,7 и 423,8 соответственно (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999). По статистике В.П. Охотского и С.Б. Сергеева (1993) переломы проксимального отдела бедренной кости занимают 17% в структуре травм опорно-двигательной системы, из них 50-55% приходится на шейку бедра, 35-40% — на вертельный массив и 5—10% — на подвертельную область.

П.П. Воробьев (2006), рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, называет остеопороз с переломами шейки бедренной кости типичной болезнью пожилого возраста наряду с хронической обструктивной болезнью легких, деформирующим остеоартозом и др.

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и по сей день остается по своей медицинской и социальной значимости одной из важнейших проблем травматологии (Охотский В.П., Сергеев С.Б., 1993; Охотский В.П. с соавт., 1995; Родионова С.С. с соавт., 1998, 2001, 2004; Thomgren K.G., 1994, 1997; Zethraeus N. et al., 1997). По мнению С.А. Холкина (2002), она еще далека от своего окончательного решения в силу эклектизма лечебных подходов, несовершенства хирургических технологий, наличия технических и тактических ошибок. Адекватность предпринятых мер - это, по сути, индикатор, определяющий мастерство ортопедов и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской помощью травмированных лиц пожилого и старческого возраста (Жаденов И.И. с соавт., 2002; Stromberg L. et al., 1997, Ceder Z., 1998).

Летальность среди пострадавших, получивших перелом рассматриваемой локализации, по данным ВОЗ достигает 12—15% (Лирцман В.М. с соавт., 1990). В первый месяц она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, во второй — в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года (Dahl О.Е., 1980). С.С. Родионова с соавторами (2008) считают, что в течение этого срока погибают около 20% пострадавших с переломом шейки бедренной кости в экономически развитых странах мира и до 40% в России.

Эти показатели свидетельствуют о том, что подобное повреждение у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, представляет собой серьёзную травму, которая может в кратчайшее время превратиться в тяжелое общее заболевание (Каплан А.В. с соавт., 1984; Скляренко Е.Т., Волошин И.А., 1989; Крыжановский Я.И., Фурманец А.И., 1992; Мухаммад Махмуд-ул-Хассан, 2002, 2003). Оно принадлежит к числу тех немногочисленных повреждений, когда показания к операции расширяются от безысходности положения пострадавшего (Войтович А.В. с соавт., 1992; Корнилов Н.В., 1995; Мохаммед Д.И., 1995).

Анализ отдалённых результатов консервативного лечения показывает, что при переломах шейки бедренной кости развиваются ложные суставы, асептический некроз головки. Многие из вертельных переломов срастаются в варусном положении, часто наблюдаются ротационные смещения, тугоподвижность в коленном и тазобедренном суставах, укорочение конечности, атрофия мышц (Кикачеишвили Т.Т., 1984; Охотский В.ГТ. с соавт., 1989; Дорофеев Ю.Н., 1996). Г.П. Котельников с соавторами (2000) с помощью консервативных методов лечения достигли положительного исхода лишь у 24,6% пациентов.

Операции остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава при этих травмах обеспечивают значительно более благоприятные результаты (Дурсунов A.M., 2003; Мурзабеков И.А., 2006; Анапко А.А., Бабко А.Н., 2007; Bhandari М. et al.,2003; Drienhofer К.Е. et al., 2004). Ю.Н. Дорофеев (1996) рассчитал, что при консервативной тактике экономические потери на одного больного в 1,7 раза выше, чем при оперативной. F. Laurenza с соавторами (2000) на основе анализа 2031 наблюдения сделали вывод о том, что хирургический подход является по экономическим соображениям самым выгодным. Исходя из сказанного, остеосинтез или эндопротезирование (в зависимости от показаний) следует осуществлять практически у всех пациентов, способных выдержать хирургическое вмешательство. (Охотский В.П. с соавт., 1993, 1995; Шапиро К.И., 1995; Котельников Г.П. с соавт., 2000; Desjardins A.L. et al., 1993; Hoffman R.N et al., 1996; Laurenza F. et al., 2000). Выбор между ними основывается на типе перелома с учетом его биомеханических характеристик и плоскости излома, возрасте пострадавшего (не столько хронологическом, сколько биологическом), его общем состоянии, социальном статусе и др. (IComanov I., 1997).

В числе прочих факторов успех операции во многом зависит от состояния костной ткани (Swiontkowski M.F., 1994). Как справедливо отмечают А.Ф. Колондаев с соавторами (2004), С.С. Родионова с соавторами (2004, 2007) и M.L. Bouxsein (2004), переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани, требуют иных подходов к лечению, чем повреждения костей у здоровых лиц. Достигнутая первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности костных структур, которые интенсивно разрушаются применяемыми конструкциями. Наличие остеопороза усугубляет адаптационную перестройку кости в ответ на имплантацию эндопротеза и является одним из факторов его асептического расшатывания. (Родионова С.С. с соавт., 2005, 2007; Rosenthall L. et al., 2000; Moon K.H. et al., 2002; Venesmaa P.K. et al., 2003). Однако анализ литературы показывает, что хирурги преимущественно озабочены механической стороной дела (улучшением закрепления конструкций с помощью костного цемента или повышением их анкерных свойств), почти не пытаясь исследовать такой путь, как возможность медикаментозного влияния на характеристики костной ткани.

В связи со сказанным, проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза выходит за сферы травматологии и требует комплексного подхода, в том числе с использованием фармакологической терапии. (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С. с соавт., 1999, 2002; Kaufinan J.D. et al., 2003; Stromsoe К., 2004).

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости посредством осуществления фармакологической коррекции остеопороза как составной части лечебного процесса, в том числе у больных осложненных кардиологической патологией. Задачи исследования

1. Сформировать сопоставимые группы больных (основную и контрольную) для проведения проспективного исследования, направленного на оценку эффекта противоостеопоротической медикаментозной терапии.

2. Сопоставить уровень активности пациентов до травмы и через год после операции как важнейший критерий их реабилитации.

3. Проследить функциональные результаты лечения в сравниваемых группах.

4. На основании денситометрического исследования охарактеризовать состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра в основной и контрольной группах.

5. Обосновать целесообразность включения антиостеопоротической фармакологической терапии в комплекс лечебных мероприятий при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с остеопорозом.

Научная новизна исследования

Определены критерии формирования полностью сопоставимых групп пациентов для проведения проспективных исследований, направленных на изучение эффекта медикаментозной противоостеопоротической терапии. Впервые на двух полностью сопоставимых группах больных осуществлено проспективное исследование, позволившее провести сравнительный анализ влияния такой терапии на результаты костной денситометрии и функциональные показатели. С применением методов математической статистики доказана ее положительная роль. Продемонстрировано, что включение миакальцика спрея в комплекс лечения пациентов пожилого и старческого возраста с рассматриваемыми травмами позволяет не только снизить потерю костной массы, но и достоверно улучшить функциональные результаты. Подчеркнуто, что с учетом исключительно важной роли сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.

Практическая значимость исследования

Работа показала целесообразность назначения антиостеопоротического препарата после операций металлоостеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста.

Выработаны простые критерии сравнительной оценки результатов лечения у рассматриваемого контингента больных. Применена модифицированная методика Т.А. Пирожковой с соавторами, позволяющая оценить результаты по степени нарушения жизнедеятельности.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза при отсутствии комплексного подхода к их лечению являются серьезным повреждением, грозящим несостоятельностью костного ложа для металлического фиксатора или эндопротеза и неблагоприятным функциональным исходом.

2. Пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости показано денситометрическое исследование для определения показаний к назначению антиостеопоротической терапии и контроля эффективности.

3. Включение фармакотерапии остеопороза в комплекс хирургического лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедра обеспечивает достоверно меньшую потерю ПМПКТ в течение года и способствует улучшению функциональных результатов лечения.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пострадавшего.

5. Сопутствующая кардиологическая патология у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости не является противопоказанием для выполнения металлоостеосинтеза и эндопротезирования, но необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки.

Апробация и реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в рецензируемом научном журнале, входящим в список ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы травматологического отделения № 2 городской больницы № 26. Они используются при обучении клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих практику на базе городской больницы №26.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 146 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

115 ВЫВОДЫ

1. При проведении проспективного клинического исследования, направленного на оценку эффективности антиостеопоротической фармакотерапии в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, сравниваемые группы должны быть полностью сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, отягощенность общими заболеваниями, тип перелома, срок от травмы до операции, вид операции, ее продолжительность, объем кровопотери, исходная величина МПКТ и Т-критерия, уровень активности пациента до травмы.

2. При вполне объяснимой тенденции к снижению уровня двигательной активности, по сравнению с состоянием до травмы в контрольной группе оно было достоверно более значимым. В основной группе его снижение констатировали 6,7% пациентов (падение интегрального показателя с 1,9000+0,4807 до 1,8333+0,4807), а в контрольной - 30,0% (с 1,8500+0,3663 до 1,5500+0,5104 соответственно.

3. Доля положительных функциональных результатов лечения составила 86,7% в основной группе (87,5% после остеосинтеза и 85,7% после эндопротезирования) и 70,0% в контрольной (75,0% после остеосинтеза и 62,5% после эндопротезирования).

4. При закономерном снижении средней величины ПМПКТ, обусловленном травмой, хирургической агрессией, ограничением двигательной активности после операции, в основной группе оно было менее л значимым (с 0,6143+0,0537 до 0,5267+0,0581 г/см) по сравнению с контрольной (с 0,6198+0,0470 до 0,4501+0,0718 г/см ); величина Т-критерия изменилась с -3,1333+0,4262 до -3,8167+0,4519 и с -3,0750+0,3864 до -4,4250+0,5720 соответственно. Показатель динамики минеральной плотности костной такни за год (%) в основной группе составлял 8,8000+2,5784 по сравнению с 16,900+3,9987 в контроле, что также свидетельствует о достоверном положительном эффекте противоостеопоротической терапии.

5. Результаты проспективного исследования указывают на существенный положительный эффект, включения в комплекс лечебных мероприятий у пациентов старших возрастных групп с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза терапии препаратом миакальцик в форме назального спрея. Его действие наряду с положительным влиянием на состояние костной ткани проявляется в улучшении функциональных результатов и расширении двигательной активности, что чрезвычайно важно для рассматриваемого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При планировании оперативных вмешательств, предоперационная подготовка больных, должна носить сугубо индивидуальный характер с учетом их отягощенности тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, в числе которых преобладают ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

2. Практическим врачам рекомендуется применение современных методов костной денситометрии, позволяющих диагностировать наличие остеопороза и контролировать эффект противоостеопоротической терапии.

3. Для решения проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза, предлагается комплекс мероприятий, включающий наряду с хирургическим пособием назначение фармпрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования костной ткани, в частности миакальцика в форме назального спрея.

4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффективность миакальцика спрея не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.