Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

На правах рукописи

ЗУБКОВА ИРИНА ИВАНОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

14.01.04 - Внутренние болезни

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005059239

1 я ПАЙ ¿013

Санкт-Петербург 2013

005059239

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Зоткин Евгений Германович доктор медицинских наук

Хурцилава Отари Гивиевич доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Богданов Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор,

кафедра последипломного медицинского образования медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры

доктор медицинских наук Юрьев Вадим Кузьмич профессор, кафедра общественного

здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета» Минздрава России, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «13» мая 2013 в 11:00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

Автореферат разослан » ^^_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дмитрий Викторович Черкашин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Многочисленные данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости остеопорозом (ОП) и увеличении числа остеопоротических переломов среди мужчин и женщин старшего возраста. Так у 30-40% женщин через 10-15 лет после наступления менопаузы развивается ОП, а у лиц старше 75 лет это заболевание диагностируется более чем в 70% случаев. ОП поражает примерно 25% женщин и 12% мужчин в возрасте старше 50 лет (Brown JP, Josse RG., 2002; 24, Bürge R, Dawson-Hughes В, Solomon DH, et al., 2007; Physicians' guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington (DC): National Osteoporosis Foundation; 2002).

По расчетам демографов, если в настоящее время не принять мер по профилактике остеопоротических переломов, их частота к 2050 году может достичь эпидемических масштабов. Развитие переломов среди людей пожилого и старческого возраста сопряжено с увеличением общей смертности, инвалидизации, снижением качества жизни. Государство и общество в целом несут большие материальные затраты на нужды здравоохранения, связанные с оказанием медицинской помощи этой категории больных.

Наиболее тяжелые медико-социальные последствия ОП обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). При несвоевременной госпитализации таких больных и отказе от оперативного лечения смертность в течение первого года после перелома может достигать 3060% (Oden А. et al., 1998; Riggs B.L., Melton L.J., 1995)

Переломы дистального отдела предплечья (ДОП) относятся к наиболее частым осложнениям ОП и в ряде случаев становятся первым клиническим признаком заболевания. Вместе с тем этот тип перелома является основным предвестником новых переломов и возникает за 10-20 лет до развития других остеопоротичеких переломов: компрессионных переломов позвоночника и переломов проксимального отдела бедренной кости (Majumdar S.R., Rowe В.Н., Folk D„ et al., 2004; Yood R.A., Mazor K.M., Andrade S.E. et al., 2008).

Только прямые расходы на лечение переломов в Европе в 2000 году составили 31.7 млрд. евро и ожидается, что к 2050 году они могут удвоиться, что будет связано с демографическими изменениями в структуре населения (Bürge R.T. et al., 2001; Gass M., Dawson-Hughes В., 2006; Klotzbuecher C.M. et al., 2000).

Не во всех регионах Российской Федерации отдельно изучалась распространенность основных остеопоротических переломов среди взрослого населения, что затрудняет планирование оказания медицинской помощи. Профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение риска возникновения переломов, необходимо проводить целенаправленно с учетом

расчета абсолютного риска основных остеопоротических переломов (индекса FRAX). Широкое внедрение в клиническую практику индекса FRAX позволит оптимизировать расходы на медикаментозную терапию, выделить группу пациентов с высоким абсолютным риском остеопоротических переломов, которым будет показана антиостеопоротическая терапия (Kanis J.A., Johanson Н., Oden А., 2000; Kanis J.A., Johanson Н., Oden А. et al., 2004; Kanis J.A., Johanson H., Johnell O. et al., 2005; Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al., 2006; Kanis J.A. et al., 2007). Пациентам с низким абсолютным риском переломов может проводиться немедикаментозная профилактика ОП, основы которой должны обсуждаться с пациентами путем создания для них школ профилактики.

Таким образом, изучение распространенности основных остеопоротических переломов среди взрослого населения Санкт-Петербурга, оценка отдаленных результатов их лечения, а также создание системы дифференцированного подхода к профилактическим и лечебным мероприятиям среди пациентов с ОП на основе расчета абсолютного риска переломов является актуальной задачей практического здравоохранения и общественного здоровья

Цель исследования: научное обоснование подходов к профилактике остеопороза на основе определения абсолютного риска переломов и минеральной плотности костной ткани в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, а также оценки медико-социальных и экономических последствий периферических остеопоротических переломов среди взрослого населения Санкт-Петербурга.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность основных остеопоротических периферических переломов среди взрослого населения Санкт-Петербурга.

2. Провести сравнительный анализ количества переломов дисталыюго отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости среди жителей Санкт-Петербурга и других крупных городов Российской Федерации.

3. Оценить состояние костной массы и абсолютный риск основных остеопоротических переломов среди пациентов с переломами дистального отдела предплечья.

4. Определить медико-экономические последствия переломов дистального отдела предплечья среди взрослого населения Санкт-Петербурга.

5. Определить исходы переломов проксимального отдела бедренной кости в зависимости от видов консервативного и оперативного лечения.

6. Обосновать эффективность программы обучения пациентов с остеопорозом за счет повышения их приверженности медикаментозным методам профилактики.

Научная новизна

В работе впервые изучена распространенность основных остеопоротических периферических переломов (переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья) среди взрослого

населения Санкт-Петербурга и проведено сопоставление с аналогичными показателями в крупных городах Российской Федерации.

Впервые определена потребность в медицинских услугах для пациентов с переломами дистального отдела предплечья, а также проведена оценка затрат на их лечение.

Адаптирована программа профилактики ОП среди пациентов с повышенным риском переломов в амбулаторно-поликлинических условиях на основе расчета абсолютного риска основных остеопоротических переломов.

Теоретическая и практическая значимость

Проведено сопоставление распространенности переломов ДОП и ПОБК среди населения Санкт-Петербурга и некоторых других городов Российской Федерации, что позволило оценивать объем оказания медицинской помощи. Показано, что при проведении лечебных и профилактических мероприятий среди пациентов с ОП целесообразно использовать расчет абсолютного риска основных остеопоротических переломов.

Определена двухлетняя летальность среди пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости, в зависимости от выбора тактики лечения.

Полученные результаты работы в части внедрения образовательных программ профилактики ОП для пациентов с повышенным риском переломов в практику амбулаторно-поликлинических учреждений могут быть использованы как инструмент управления качеством.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди населения Санкт-Петербурга является одной из самых высоких среди 16 городов Российской Федерации.

2. Использование расчета абсолютного риска основных остеопоротических переломов в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения позволяет дифференцировано подходить к осуществлению профилактических и лечебных мероприятий среди пациентов с остеопорозом.

3. Внедрение образовательных программ профилактики остеопороза для пациентов с повышенным риском переломов, основанных на повышении приверженности медикаментозной терапии, в практику амбулаторно-поликлинических учреждений способствует сохранению минеральной плотности костной ткани.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора заключалось в анализе заболеваемости переломами верхних и нижних конечностей, а также расчете заболеваемости переломами ПОБК и ДОП среди населения старше 50 лет Санкт-Петербурга и Василеостровского административного района города и потребности в медицинских услугах при их возникновении.

Автором разработана и внедрена в практику базовой районной поликлиники программа обучения пациентов с ОП с целью повышения их приверженности медикаментозной профилактики остеопороза. Автором

проведена статистическая обработка полученного материала и анализ результатов исследования.

Реализация результатов работы При выборе тактики ведения пациентов с ОП используется расчет абсолютного риска основных остеопоротических переломов, основанный на показателях минеральной плотности шейки бедренной кости и факторах риска заболевания, в условиях амбулаторного приема в базовых поликлиниках города и консультативно-диагностическом центре профилактики остеопороза (СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25»).

Разработанная образовательная программа профилактики ОП среди пациентов с повышенным риском основных остеопоротических переломов внедрена в лечебно-диагностический процесс базовых поликлиник Санкт-Петербурга.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии и ревматологии им.Э.Э.Эйхвальда, геронтологии и гериатрии, сестринского дела и социальной работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России)

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Втором и Четвертом Российских конгрессах по остеопорозу (Ярославль, 2005 и Санкт-Петербург, 2010); на Северо-Западной научно-практической конференции по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2006), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006), на Девятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2009), на 5-ом Съезде ревматологов России (Москва, 2009), на пятой научно-практической геронтологической конференция с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийском конгрессе терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П.Боткина (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117страницах текста компьютерной верстки и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 157 источников, в том числе 10 отечественных и 147 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре сестринского дела и социальной работы ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор доктор медицинских наук, профессор О.Г.Хурцилава), на базе СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №3» (главный врач кандидат медицинских наук В.О.Юшковский), городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза СПбГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25» (главный врач заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Т.Г. Шемеровская). Протокол клинического исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения частоты переломов верхних и нижних конечностей среди взрослого населения Санкт-Петербурга были проанализированы данные заболеваемости, которые отражены в ежегодной форме отчетности по результатам работы медицинских учреждений амбулаторного и стационарного типов, а также диспансеров и клиник научно-исследовательских институтов и образовательных учреждений (Форма №57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин»), утвержденной постановлением Госкомстата России №49 от 29.06.99 года. Таблица формы №57 дает представление обо всех зарегистрированных переломах, произошедших среди взрослого населения Санкт-Петербурга за календарный год с разбивкой по районам города.

Для получения дополнительных сведений о локализации перелома, дате получения травмы, возрасте пациента была проанализирована медицинская документация - Форма №025-12/у (талон амбулаторного пациента), утвержденная приказом Минздравсоцразвития России №255 от 22 ноября 2004 г. для избежания повторной регистрации случаев перелома. Всего было просмотрено 789 талонов амбулаторного пациента за 2005 календарный год, в которых было указано на наличие переломов ДОП и ПОБК.

В рамках научной программы, проводимой Институтом ревматологии РАМН в 2005-2006 гг., посвященной изучению распространенности суставного синдрома среди взрослого населения Российской Федерации и основных заболеваний, связанных с поражением суставов воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера методом анкетирования, в Санкт-Петербурге дополнительно определялась распространенность переломов, произошедших среди 2000 опрошенных лиц в течение их жизни. В анкеты были внесены следующие показатели: возраст, в котором произошел перелом, его локализация, уровень травмы, факторы риска переломов, в том числе минеральная плотность костной ткани по результатам денситометрии. Поквартирный обход осуществлялся в вечернее время путем опроса взрослого населения, прикрепленного к СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №3»

Василеостровского района. С каждого из 20 участков выбирались, примерно, 100 квартир, которые посещались участковым терапевтом.

Для расчета относительных показателей частоты переломов были использованы данные численности населения Санкт-Петербурга и районов города, распределение по полу и возрасту, предоставленные территориальным органом Федеральной службой государственной статистики по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области (Петростатом).

С целью изучения состояния минеральной плотности костной ткани среди пациентов, перенесших перелом дистального отдела предплечья после 45 лет, было обследовано 75 женщин, средний возраст которых составил 58+6,9 лет.

В течение 2-х лет за 152 пациентами, которые были госпитализированы в специализированные травматологические отделения Санкт-Петербурга в 20052007 гг. по поводу перелома ПОБК, осуществлялось динамическое наблюдение. Средний возраст всех пациентов, поступивших на стационарное лечение, составил 72,3±10,2 года, при этом средний возраст мужчин был 65,1±8,1 лет, а женщин 77,3±5,2 года.

Для определения количества медицинских услуг, оказанным пациентам с переломами дистального отдела предплечья, в исследование были включены 43 пациента старше 50 лет. В дальнейшем за ними осуществлялось динамическое наблюдение до наступления выздоровления.

160 пациентов участвовали в оценке абсолютного' риска развития основных остеопоротических переломов методом РЮ\Х на основе факторов риска и показателя МПК в шейке бедренной кости (данные с сайта http://www.shef.ac.uk/FRAX). Средний возраст участников исследования составил 57,5±1,5 лет.

Из пациентов, которым был проведен анализ оценки абсолютного риска остеопоротических переломов методом РЯАХ, была сформирована группа в количестве 100 человек (п=100). Данному контингенту были назначены комбинированные препараты кальция и витамина Д. Эффективность терапии оценивали через 6 и 12 месяцев наблюдения, а также после проведения обучения с использованием образовательной программы, принятой Российской ассоциацией по ОП.

Для оценки факторов риска ОП при опросе на всех пациентов заполнялась анкета, составленная по образцу анкеты Национальной программы изучения факторов риска ОП, разработанной в отделе метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза МЗСР РФ (зав. отделом д.м.н., проф. Л.И. Беневоленская) Института ревматологии РАМН (директор академик РАМН, профессор Е.Л. Насонов). Вопросы анкеты включали основные демографические показатели, социальный статус, а также сведения об известных факторах риска ОП (социальный и семейный статус, гинекологический анамнез, перенесенные переломы при низком уровне травмы у самих больных и их родственников, указание на длительную иммобилизацию, характер физической активности, частоту употребления молочных продуктов в различные возрастные периоды, курение, употребление алкоголя).

Для оценки абсолютного риска основных остеопоротических переломов была использована компьютерная программа FRAX, с помощью которой рассчитывалась 10-летнюю вероятность перелома шейки бедренной кости и других основных остеопоротических переломов у лиц в возрасте от 40 до 90 лет. В настоящее время данная программа находится в свободном доступе в Интернете (http://www.shef.ac.uk/FRAX) в моделях для 31 страны на 13 языках, в том числе для Российской Федерации. Выделяют следующую градацию низкоэнергетических переломов: абсолютный риск переломов низкий (10-летняя вероятность переломов менее 10%), средний (10-20%), высокий (более 20%).

Минеральную плотность костной ткани измеряли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДХА) на костном денситометре фирмы HOLOGIC Explorer QDR S/N 90787 (Version 12.6.1:3) в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и шейке бедренной кости (Neck). Результаты измерений оценивали по Т-критерию и его процентному отклонению от стандартной величины. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы для молодых женщин. Т-критерий уменьшается с возрастом, начиная с 50 лет у женщин. Диагноз остеопороза подтверждается, если отмечается снижение МПК более чем на -2,5 стандартных отклонений (SD) от средних значений МПК по Т-критерию для молодой женщины европеоидной расы. Тяжелый ОП устанавливается при показатели Т-критерия -2,5 SD и ниже с наличием в анамнезе одного и более низкоэнергетических переломов любой локализации.

Расчет степени приверженности пациентов медикаментозной терапии использовался показатель «индекс использования препарата», который высчитывался делением количества дней приема полной дозы препарата на количество дней всего наблюдения и выражался в процентах. Если индекс достигал 80% и более приверженность терапии была высокой, при индексе меньше 80% приверженность - низкая. Регулярность и кратность приема лекарственных препаратов выяснялась со слов пациентов.

Образовательная программа среди пациентов с низким абсолютным риском остеопоротических переломов проводилась по образовательной программе, принятой Российской ассоциацией по ОП, в виде одного занятия в течение 90 минут с использованием интерактивных форм (деловая игра, вопрос-ответ). По окончании занятий всем слушателям выдавались брошюры с информацией о факторах риска остеопороза и способах его профилактики. Контроль уровня знаний и степень приверженности осуществлялись через 6 и 12 месяцев после завершения обучения.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере с использованием статистического пакета SAS (вер. 9.1, SAS Institute Inc., Сагу, NC, USA). Полученные данные представляли в виде средней арифметической ± стандартное отклонение (SD) или в процентах. Результаты для количественных показателей представлены в виде

параметрических (среднее и 95% доверительный интервал (ДИ) для средних) критериев.

Результаты качественных показателей представлены в виде абсолютного числа наблюдений, относительной частоты наблюдений (в %) и точного биномального 95% ДИ для доли (интервал Клоппера-Пирсона).

Сравнение исследуемых факторов в группах осуществлялось при регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - «отношение шансов». Отношение шансов - относительная величина, характеризующая отношение шансов наступления события в экспериментальной группе (группе вмешательства) к шансам наступления события в контрольной группе. Доверительная вероятность для расчета доверительных интервалов была задана в размере 0,95. По показателю «отношение шансов» определяли относительный риск развития исследуемых явлений. Отношение шансов, равное единице, указывало на отсутствие различий между сравниваемыми группами.

Нулевая гипотеза об отсутствии эффекта отвергалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количество зарегистрированных переломов верхних конечностей стабильно выше, чем переломов нижних конечностей. Причем это соотношение у мужчин, проживавших в Санкт-Петербурге, составило 1,4:1,0 и 1,39:1,0 в 2005 и 2007 годах соответственно, а у женщин 1,7:1,0 и 1,66:1,0 за те же годы. Полученные данные свидетельствуют о том, что переломы верхних конечностей у женщин в большей степени, чем у мужчин преобладали над переломами нижних конечностей.

Дополнительно было изучено соотношение между всеми переломами, произошедшими среди взрослого населения Санкт-Петербурга. Число всех переломов за два календарных года оставалось стабильным и составило в среднем 23,42 (22,68-24,16) перелома на 1 тысячу взрослого населения Санкт-Петербурга. 52,6% от всех зарегистрированных переломов составили переломы верхних конечностей, и это соотношение оказалось достаточно стабильным в разные календарные годы.

Нами проведен анализ количества переломов ДОП среди взрослого населения, проживавшего на территории Василеостровского района Санкт-Петербурга в 2005 календарном году. Отмечалось увеличение частоты переломов ДОП среди женщин старше 18 лет с возрастом (рис.1). Это увеличение носило нелинейный характер. Устойчивый рост числа переломов дистального отдела предплечья среди женщин наблюдался, начиная с 40-44 лет. Если в возрасте 40 лет относительное число перелома указанной локализации составило 20 случаев на 100 тыс. населения, то в возрасте 75 лет и старше их количество увеличилось в 4,4 раза и достигало 90 случаев.

Число переломов ДОП среди мужчин старше 18 лет имело совершенно другое распределение (рис.2). Максимальное значение числа переломов дистального отдела предплечья, произошедших у мужчин старше 18 лет, составило 24 случаев на 100 тыс. населения и приходилось на наиболее

социально активный возраст 30-40 лет. После 75 лет у мужчин, также как и у женщин, число переломов указанной локализации начинало увеличиваться, однако в связи с низкой продолжительностью предстоящей жизни не достигало столь высоких величин.

Сравнительный анализ числа переломов ДОП у мужчин и женщин старше 18 лет свидетельствует о разных причинах и механизмах их возникновения. Если у мужчин число переломов ДОП было больше в. возрасте от 20 до 40 лет, что, вероятно, обусловлено высокоэнергетической травмой, то для женщин характерен устойчивый рост числа переломов после 45 лет. Безусловно, основной причиной этих переломов у женщин являлись падения, как непосредственная причина последнего, Падения из положения стоя относят к низкоэнергетической травме. Вместе с тем, устойчивый рост переломов ДОП у женщин приходился на постменопаузальный период, что, вероятно, связано с развитием остеопенического синдрома.

Рис.1 - Повозрастная структура Рис.2 - Повозрастная структура

переломов дистального отдела переломов дистального отдела

предплечья у женщин старше 18 лет предплечья у мужчин старше 18 лет (на

(на 100 тыс. нас.). 100 тыс. нас.).

Согласно эпидемиологическим данным подавляющее число переломов ПОБК обусловлено ОП.

Отмечалась устойчивая тенденция роста числа переломов ПОБК как у мужчин, так и у женщин с возрастом (рис.3 и 4).

я

I

г

Рис.3 - Повозрастная структура переломов проксимального отдела бедра у женщин старше 18 лет (на 100 тыс. нас.).

Рис 4 - Повозрастная структура переломов проксимального отдела бедра у мужчин старше 18 лет (на 100 тыс. нас.).

/

/

69 7

Анализ опроса взрослого населения показал, что 21,3 % мужчин и 12,7% женщин помнят о переломах, произошедших в течение жизни. У мужчин имелись два пика переломов. В возрасте 20-24 лет о любых переломах сообщило 19,3% мужчин, а в возрасте 55-69 лет - 12,1-15,1%. Подавляюще число мужчин свидетельствовали о том, что травма носила спортивный характер в молодом возрасте и производственный в старшем возрасте. У женщин пик переломов приходился на возраст 45-65 лет, их число составило 11,9-16,3%, причем в большинстве случаев женщины сообщали о том, что перелом развивался при низкоэнергетической травме (рис.5).

1?'# $# $ $# &

8 Мужчины

а Женщины

- Полиномиальный

(Мужчины) -Полиномиальный (Женщины)

Я = 0,8261

(Г = 0,2357

Рис.5 - Доля лиц старше 18 лет, указавших на наличие переломов в разные периоды их жизни (ретроспективный анализ).

В возрасте 55-64 лет как у мужчин, так и у женщин частота основных периферических переломов была максимальной. Такое распределение всех периферических переломов полностью соответствовало эпидемиологическим данным, полученным на европейской части населения.

Одной из задач исследования было сопоставление числа основных остеопоротических переломов - перелома ДОП и ПОБК - у лиц старше 50 лет,

проживающих в Санкт-Петербурге и других 16 городах Российской Федерации, на основании ранее проведенного многоцентрового исследования.

Существенный рост числа переломов ПОБК наблюдался у мужчин в возрасте 75 лет и старше. До этого периода частота случаев переломов какой-либо динамики не имела. В среднем для мужчин старше 50 лет распространенность переломов данной локализации составила 142,4 случая на 100 тыс.населения. У мужчин после 50 лет число случаев переломов ДОП оставалось достаточно стабильным и в среднем составило 450,8 на 100 тыс. населения (табл.1).

Таблица 1

Распространенность переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья, произошедших у мужчин в возрасте 50 лет и

старше в 2005 году

Возрастные группы Количество населения Зарегистрировано переломов

Абсолютное значение (случаи) Относительное значение на 100 тыс. населения

ПОБК ДОП ПОБК ДОП

50-54 5989 6 30 100,18 500,92

55-59 5505 6 26 108,99 472,30

60-64 4643 6 16 129,23 344,60

65-69 5191 6 23 115,58 443,07

70-74 3588 4 13 111,48 362,32

75 и старше 4587 14 25 305,21 545,02

Всего 29503 42 133 142,36 450,80

У женщин рост числа переломов ПОБК начинался с 65 лет, когда количество переломов увеличилось в 3 раза по сравнению с предыдущим возрастным периодом (табл.2).

Таблица 2

Распространенность переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья, произошедших у женщин в возрасте 50 лет и

старше в 2005 году

Возрастные группы Количество населения Зарегистрировано переломов

Абсолютное значение (случаи) Относительное значение на 100 тыс. населения

ПОБК ДОП ПОБК ДОП

50-54 8840 5 69 56,56 780,54

55-59 8055 3 93 37,24 1154,56

60-64 7895 4 61 50,66 772,64

65-69 7770 11 117 141,57 1505,79

70-74 5350 6 60 112,15 1121,50

75 и старше 9161 44 141 480,30 1539,13

Всего 47071 73 541 155,08 1149,33

После 75 лет также как и у мужчин наблюдалось дальнейшее значительное повышение их числа. У женщин 50 лет и старше распространенность переломов ДОП сохранялась высокой и в среднем составила 1149,3 случая на 100 тыс. населения.

Проведенный дополнительный анализ позволил определить распространенность основных остеопоротичёских переломов периферических костей скелета среди мужчин и женщин старше 50 лет в некоторых городах Российской Федерации и Санкт-Петербурге. Расчетные данные убедительно показали, что распространенность переломов ПОБК и ДОП среди мужчин и женщин старше 50 лет в Санкт-Петербурге является одной из самых высоких среди большого количества городов Российской Федерации.

С целью оценки влияния минеральной плотности костной ткани (МПК) на риск переломов дистального отдела предплечья 75 женщинам, ранее перенесшим этот тип перелома, была проведена денситометрия бедра и позвоночника. Распределение пациентов в зависимости от показателей минеральной плотности костной ткани оказалось следующим: остеопороз был выявлен в 37% случаев, а остеопения - в 36%. Таким образом, лишь в 27% случаев первый периферический перелом произошел при нормальных показателях МПК.

В связи с высокой распространенностью переломов среди населения Санкт-Петербурга по результатам исследования 160 пациентам в возрасте 50-60 лет была проведена оценка 10-летней вероятности риска развития переломов по показателю FRAX. Согласно модели FRAX с учетом факторов риска медикаментозное лечение начиналось при уровне показателя более 20% по основным остеопоротическим переломам (табл.3).

Таблица 3

Оценка 10-летнего риска развития переломов по модели РЯЛХ среди жителей Санкт-Петербурга моложе 60 лет

Параметры Риск переломов по модели FRAX, чел. (%) Отношение шансов (OR), [95% ДИ]

Высокий Средний Низкий

С переломами 15 (9,38%) 30(18,75%) 0 (0%) 5,70 [0,32-101,45]

Без переломов 0 (0%) 0 (0%) 115(71,88%) 0,40 [0,01-20,82]

У 9,38% пациентов отмечался высокий риск переломов, что требовало назначение антиростеопоротической терапии согласно национальным клиническим рекомендациям (ОИ. 5,70; 95% ДИ 0,32-101,45). Практически 20% пациентов имели средний риск развития всех низкоэнергетических переломов. Данная группа пациентов требовала индивидуального подхода в выборе тактики, поскольку модель БКАХ не учитывает другие факторы риска развития переломов. В проведенном исследовании у 71,88% пациентов наблюдался низки риск переломов (0110,40; 95% ДИ 0,01-20,82).

Поскольку наибольшее количество пациентов имело низкий риск переломов по индексу РЯАХ, в качестве профилактики переломов данной

группе пациентов были назначены комбинированные препараты кальция и витамина Д.

Через 6 и 12 месяцев наблюдения у пациентов (п=100), начавших лечение препаратами кальция и витамина Д, проведен расчет степени приверженности медикаментозной терапии.

В ходе исследования отмечалась стабилизация МПК в группе приверженных пациентов, принимавших комбинированные препараты кальция и витамина Д на уровне +0,04 БЭ (95% ДИ: -0,09; 0,19), однако у неприверженных больных имелась тенденция к снижению МПК на -0,03 ЭБ (95% ДИ:-0,07; 0,18).

Поскольку в 55% случаев (55 пациентов) пациенты оказались неприверженные назначенной терапии комбинированными препаратами, они были включены в. образовательную программу. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 12 месяцев (табл.4).

Таблица 4

Приверженность лечению комбинированным препаратам кальция и витамина Д через 6 и 12 месяцев наблюдения

Количество пациентов, чел. (%) (п=55) Р

Исходно Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Неприверженные пациенты лечению препаратам кальция и витамина Д 55 (55%) 15 (27,3%) 3 (5,5%) р<0,05

В наблюдаемой группе больных через 6 месяцев после проведения обучения отмечалось достоверное снижение количества неприверженных больных назначенным комбинированным препаратам кальция и витамина Д. Через 12 месяцев наблюдения количество неприверженных пациентов продолжалось уменьшаться, и их доля составила всего 5,5% (р<0,05).

Таким образом, одним эффективным способом повышения приверженности пациентов назначенной терапии является система обучения. Данная методика способствует грамотному использованию лекарственных препаратов, а также позволяет адекватно управлять заболеванием.

Для решения вопроса о характере и объеме оказания специализированной медицинской помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости была получена информация из интегрированной финансово-информационной системы Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Анализировались все случаи обращений пациентов и их госпитализации в различные медицинские организации за период с 2005 по 2007 годы включительно.

Так из всех обратившихся в любую медицинскую организацию было госпитализировано 54,5% пациентов с переломами ПОБК, из них 48,9% женщин и 65,3% мужчин (р<0,01), а прооперировано лишь 36,9% пациентов (женщин 61,2%, мужчин 38,8% (р<0,01). Оказалось, что средний возраст прооперированных женщин с переломами ПОБК был достоверно моложе, чем всех госпитализированных пациентов. Средний возраст обратившихся за

медицинской помощью мужчин по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости, госпитализированных в травматологические отделения и прооперированных пациентов, между собой не отличался,

В дальнейшем за всеми пациентами с официально зарегистрированным переломом ПОБК было организовано наблюдение в течение двух лет. Всего под наблюдением находилось 152 пациента, которые были госпитализированы в специализированные травматологические отделения Санкт-Петербурга в 2005-2007 гг. Средний возраст всех пациентов, поступивших на стационарное лечение, составил 72,3±10,2 года, при этом средний возраст мужчин был 65,1±8,1 лет, а женщин 77,3±5,2 года.

Уровень летальности среди пациентов, перенесших переломы ПОБК, существенно различался в зависимости от выбора тактики лечения. В случаях, когда пациенты во время госпитализации были прооперированы по поводу перелома, летальность в течение последующих двух лет составила 29,1%. Летальность среди женщин была несколько выше, чем у мужчин, что объясняется их более молодым средним возрастом в момент оперативного лечения. Если операция при госпитализации не проводилась в силу различных причин, и пациенты выписывались на амбулаторное лечение, то летальность составила 57,4%.

Таким образом, летальность среди пациентов, не получивших оперативного лечения после переломов проксимального отдела бедренной кости в течение двух последующих лет наблюдения, была в среднем в 2 раза выше по сравнению с оперированными пациентами.

Нами была прослежена способность к самообслуживанию .пациентов, прооперированных по поводу переломов ПОБК через два года после его развития. Все 83 пациента, оставшиеся в живых, вели активный образ жизни, сохраняли способность к передвижению, выходили на улицу, полностью себя обслуживали дома.

Расчет количества медицинских услуг, затраченных на лечение переломов ДОП, проводился на основании длительного наблюдения за 43 пациентами старше 50 лет.

В среднем на одного пациента с переломом ДОП приходится 2,5 рентгеновских снимка, 6,8 посещений врача-травматолога, 1,6 физиотерапевтических процедур. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению ОП пациентам с низкоэнергетическим переломом и наличием остеопении/остеопороза показано антиостеопоротическая лекарственная терапия. Лишь 7 женщин стали получать лечение после назначения участкового терапевта (18,4%).

Среди всех пациентов, которые обратились с переломами ДОП в травматологический пункт, лист нетрудоспособности оформлялся 69,8% случаев. Средняя продолжительность случая утраты трудоспособности составила 35,8 дня.

Максимальная стоимость лечения одного случая перелома ДОП в 2007 году могла составить 18720 рублей с учетом выплат работающему населению из Фонда социального страхования и возмещения затрат лечебному

учреждению Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В ходе исследования установлено, что при проведении правильно построенной санитарно-просветителыюй деятельности можно добиться 95% уровня приверженности приема препаратов. Поэтому, если допустить, что 70% пациентов будут принимать препараты кальция и витамина Д в адекватной дозе, то можно добиться снижения числа переломов на 12% от исходного. При экстраполяции на группу вероятность перелома ДОП могла бы не реализоваться у 16 пациентов из 133. Если бы эти 16 случаев имели место, то экономия денежных средства на их лечение составила 299520 рублей.

Таким образом, проведенное исследование позволило определить распространенность основных остеопоротических переломов среди взрослого населения Санкт-Петербурга, сопоставить количество переломов указанной локализации с аналогичными показателями в других городах Российской Федерации. Были подтверждены данные о необходимости раннего хирургического лечения пациентов, перенесших переломы ПОБК. Высокая частота переломов дистального отдела предплечья среди взрослого населения Санкт-Петербурга (1149,33 случая на 100 тыс. населения среди женщин и 450,8 случая среди мужчин) обусловливает большие затраты на лечение таких пациентов, что следует учитывать при организации медицинской помощи. Показано, что профилактическое применение комбинированных препаратов кальция и витамина Д среди пациентов с повышенным риском основных остеопоротических переломов способствовало стабилизации минеральной плотности костной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Частота переломов верхних конечностей преобладает над всеми другими регистрируемыми переломами среди взрослого населения Санкт-Петербурга (52,6%) и составила в среднем 24 случая на 1 тысячу населения.

2. Имеются тендерные различия в частоте переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья, выражающиеся в их неуклонном росте у женщин после 50 лет. У мужчин при повышении числа переломов проксимального отдела бедренной кости с возрастом показатели распространенности переломов дистального отдела предплечья не меняются.

3. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья Санкт-Петербург является одной из самых высоких среди 16 городов Российской Федерации.

4. Имеется устойчивое соотношение между числом переломов верхних и нижних конечностей среди взрослого населения Санкт-Петербурга: у мужчин оно составило 1,4:1,0, а у женщин - 1,7:1,0.

5. Высокий 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов зарегистрирован в 9,38% случаев среди женщин в возрасте 5060 лет, что обусловлено наличием у них переломов дистального отдела предплечья и низкой минеральной плотностью костной ткани.

6. Использование обучения пациентов с низким абсолютным риском основных остеопоротических переломов в возрасте моложе 60 лет приводило к усилению приверженности профилактической медикаментозной терапии комбинированными препаратами кальция и витамина Д, что способствовало стабилизации минеральной плотности костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов среди людей старше 50 лет позволит осуществлять дифференцированный подход к их дальнейшему ведению: пациентам с низким абсолютным риском переломов достаточно рекомендовать профилактический прием комбинированных препаратов кальция и витамина Д.

2. При отсутствии противопоказаний каждый пациент с переломом проксимального отдела бедренной кости требует проведения оперативного лечения, что приводит к снижению летальности и сохранению способности к самообслуживанию.

3. Для повышения приверженности пациентов с остеопорозом профилактическому лечению препаратами кальция и витамина Д и, соответственно, сокращению расходов на лечение остеопоротических переломов, целесообразно внедрять программу их обучения в условиях базовой районной поликлиники.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зубкова И.И. Структура переломов среди жителей Санкт-Петербурга / Е.Г. Зоткин, И.И. Зубкова, АЛ.Григорьева // Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль: Литера, 2005. - С.54.

2. Зубкова И.И. Факторы риска невертебральных переломов у женщин 70 лет и старше / E.H. Косульникова, Е.Г. Зоткин, И.И.Зубкова // Травматология и Ортопедия России. - 2006. - N.2. — С. 165.

3. Зубкова И.И. Медико-социальные последствия остеопоротических переломов лучевой кости в типичном месте / И.И.Зубкова // Материалы 9 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. -Санкт-Петербург, 2009. - С.37.

4. Зубкова И.И. Факторы риска невертебральных переломов и падений у женщин 70 лет и старше / Е.Г.Зоткин, Е.Н.Косульникова, И.И.Зубкова // Материалы V Съезда ревматологов России. - Москва, 2009. - С.47.

5. Зубкова И.И. Влияние обучающих программ на приверженность пациентов рекомендациям по профилактике и лечению остеопороза / Ю.А. Сафонова, И.И. Зубкова, Е.Г. Зоткин // Российский семейный врач. - 2009. - №1. -С.32-35.

6. Зубкова И.И. Качество жизни пациентов, перенесших остеопоротические переломы (предварительные результаты российской части международного исследования ICUROS / О.М.Лесняк,К.Ю.Белова, Ю.О.Варавко, Г.Ш.Голубев, Е.Г.Зоткин, И.И.Зубкова, Л.В.Меньшикова, О.Б.Ершова и др. / Тезисы докладов III Российского Конгресса по остеопорозу с международным участием // Остеопороз и остеопатии. -2010. - №1 (Прил.). - С.27-28.

7. Зубкова И.И. Вертебральные и периферические остеопоротические переломы: диагностика и медико-социальная значимость / Е.Г. Зоткин, О.Г. Хурцилава, И.И. Зубкова, Ю.А. Сафонова // Травматология и ортопедия России. -2010. -№2 (56). -С.106-109.

8. Зубкова И.И. Сравнительная оценка частоты переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди взрослого населения старше 50 лет в РФ и Санкт-Петербурге / И.И.Зубкова, Е.Г.Зоткин // Сб. научных работ V научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения». - Санкт-Петербург, 2010. - С.133-135.

9. Зубкова И.И. Качество жизни после остеопротических переломов сохраняется низким в течение года после перелома (исследование Icuros) / О.МЛесняк, О.Б.Ершова, Е.Г.Зоткин, И.И.Зубкова // Сб. тез.докл. IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010. С.27-28.

10. Зубкова И.И. Отдаленные последствия переломов проксимального отдела бедра у жителей Санкт-Петербурга / И.И.Зубкова, О.Г.Хурцилава // Сб. тез.докл. IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010.-С.31-32.

И. Зубкова И.И. Факторы риска падений у женщин старше 70 лет / Е.Н.Косульникова, И.И.Зубкова, Е.Г.Зоткин // Сб. тез.докл. IV Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010. - С.71-72.

12. Зубкова И.И. Особенности ведения больных с сенильным остеопорозом / Ю.А. Сафонова, E.H. Косульникова, И.И. Зубкова Л.П. Евстигнеева, Е.Г. Зоткин // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - Том 3, N.3. - С.90-98.

13. Зубкова И.И. Качество жизни больных с остеопоротическими переломами различной локализации в ближайшем периоде после травмы /

A.Г.Солодовников, К.Ю.Белова, Ю.О.Варавко, Г.Ш.Голубев,

B.А.Гребенщиков, О.А.Добровольская, О.Б.Ершова, Е.Г.Зоткин, И.И.Зубкова, С.Н.Иванов, А.Ю.Кочиш, Л.В.Менщикова, О.А.Никитинская, Р.З.Нурлыгаянов, ЕА.Охапкина, Н.В.Торопцова, К.П.Усенко, О.МЛесняк // Материалы научно-практической конференции «Остеопороз -важнейшая мультидисциплинарная проблема здравоохранения XXI века. -Санкт-Петербург, 2012. - С.36-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБОУ ВПО - Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования ДИ - доверительный интервал ДОП - дистальный отдел предплечья

ДХА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ИИП - индекс использования препарата

ИМТ — индекс массы тела

МПК - минеральная плотность костной ткани

ОП - остеопороз

ПОБК - проксимальный отдел бедренной кости ЬгЛц- поясничный отдел позвоночника МРИ. - индекс использования препарата ОР - относительный риск ОЯ — отношение шансов ББ - стандартное отклонение

Подписано в печать 25.03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 262

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.