Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Комплексное медико-социальное исследование пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости

На правах рукописи

005008548

Васильев Андрей Юрьевич

КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.15 -Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о ЯНВ 2012

Москва-2011

005008548

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Полунина Наталья Валентиновна

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Голухов Георгий Натанович Зоря Василий Иосифович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «.........» ................................. 20_ года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.С. Полунин

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

В настоящее время одной из важнейших проблем общественного здоровья и здравоохранения во многих странах мира и в России является травматизм, рост которого обусловлен совершенствованием промышленного производства, увеличением количества используемого автомобильного транспорта, ростом дорожно-транспортного и бытового травматизма населения. Несмотря на то, что травматизм в большинстве стран мира считается предотвратимым явлением, рост численности лиц, получивших травму, продолжает расти, поэтому вопросы своевременности оказания медицинской помощи и проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме остаются важнейшими задачами современного здравоохранения. Это обусловлено не только значительной распространенностью травматизма, но и высокой медицинской, социальной и экономической значимостью последствий травм (Баранов О.П., 2011, Барковская О.С., 2010, Журавлев С.М. и соавт., 1993, Charles M. et al.,2001).

В Европе ежегодное число травм и отравлений превышает 120 млн., из них 220 тыс. - со смертельным исходом, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневно в результате травм (класс XIX по МКБ-10: «травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин») погибает более 2 тыс. человек. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений. Важное место среди причин травматизма занимают ДТП. В России смертность лиц от травм, полученных при ДТП, составляет 14,0 на 100 пострадавших в ДТП, что в 57 раз больше, чем в развитых странах (Михайлова Ю.В. и соавт.,2007).

Большая часть всех повреждений (80%) при травмах приходится на опорно-двигательный аппарат, в том числе около половины - на повреждения верхних конечностей (ушибы, вывихи, растяжения, разрывы, травмы). В целом переломы верхней конечности составляют от 4-5 до 6,6% всех травм опорно-двигательного аппарата (Волков М.В. и соавт., 1979, Каплан A.B., 1979; Измалков С.Н. и соавт., 2009; Котельников Г.П. и Мирошниченко В.Ф., 2009). Переломы плечевой кости среди всех переломов длинных трубчатых костей составляют до 13,5% (Ahovou J. et al., 1989; Houwelingen A.V., 2004; и др.), а переломы проксимального отдела плечевой кости наблюдаются в 32-65% случаев от всех переломов плечевой кости (Макарова С.И., 2007, Маркин В.А.,2008, Basti J. et. al., 1994).

В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального отдела плечевой кости, особенно у лиц старших возрастных групп с инволюционным остеопорозом костей, что связано с увеличением продолжительности жизни и ростом

общего числа пожилых людей в структуре населения (Минаев А.Н. и соавт.,2010; Augat Р. et. al. 2005; Zyto К., 1998). Установлено, что среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют от 2% до 13,5%, однако у пациентов пожилого возраста они встречаются в 12,8-19,8% случаев (Каплан A.B., 1977; Коломиец A.A. и соавт., 2006).

Результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости варьируют в широких пределах (Бери В.Е. и соавт., 2011; Ломтатидзе Е.Ш. и соавт., 2003; Burton D. et. al., 2006; Szyszkowitz et al., 1993). Высокий процент неудовлетворительных исходов от 47% до 50%, связан с замедленным сращением отломков, развитием асептического некроза головки плечевой кости, возникновением контрактуры плечевого сустава и вторичных неврологических расстройств.

Большое значение для получения хороших результатов имеют своевременность оказания медицинской помощи, правильный выбор врачебной тактики, внедрение методов реабилитации и др. (Айдаров В.И. и соавт., 1995; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Дежурный Л.И., 2006; Карпенко А.Г., 2009). Целый ряд исследователей придает большое значение социально-гигиеническим факторам образа жизни, оказывающим влияние на эффективность осуществления лечебно-профилактических мероприятий пациентам с травмами проксимального отдела плечевой кости (Кучеренко В.З., 2004; Меркулов С.Е., 2008; Лисицын Ю.П., 2009; Полунина Н.В., 2010).

В настоящее время разработаны различные методы консервативного и оперативного лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (Боровков В.Н. и соавт.,2009, Гранкин И.О., 2011, Закревский К.В., 2004, Литвина Е.А. и соавт., 2003, Солод Э.И. и соавт., 2011, Lanting В. et. al., 2008). В последние годы началась активная разработка новых фиксаторов, обеспечивающих стабильную фиксацию и возможность реабилитации больных в ранние сроки после операции. На этом фоне применение малоинвазивных методик и малотравматичных фиксаторов, обеспечивающих стабильность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением двигательной функции конечности, является привлекательным. Из всего многообразия фиксаторов, применяющихся при оперативном лечении проксимальных переломов трубчатых костей, титановые эластичные стержни занимают особое место. Такие положительные свойства титана как легкость, пластичность и твердость делают его одним из наиболее перспективных металлов для производства фиксаторов. Показания к использованию TEN до конца не определены. Имеются лишь единичные публикации по этому вопросу (Волна A.A. и соавт.,2001, Малышев А.Ф. и соавт.,2001, Скороглядов A.B. и соавт.,2008). Сведения о возможности их применения в различных клинических ситуациях, у пациентов разных возрастных групп, в том числе с сопутствующей патологией противоречивы.

Недостаточно изученными остаются ближайшие и, особенно, отдаленные результаты хирургических вмешательств с применением различных фиксаторов при переломах проксимального отдела плечевой кости, не изучено влияние медико-социальных факторов, образа жизни, на исходы оперативных вмешательств при травматических повреждениях проксимального отдела плечевой кости и на предупреждение инвалидности.

Все указанное делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, необходимость обобщения данных медико-социального исследования и анализа врачебной тактики для наиболее полного изучения результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости и для выработки оптимальных алгоритмов лечения и реабилитации.

Цель исследования.

На основании проведенного исследования обосновать мероприятия по разработке оптимальных алгоритмов лечения и совершенствованию медико-социальной реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

Задачи исследования:

1. Дать медико-социальную характеристику пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

2. Определить влияние медико-социальных факторов на ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

3. Выявить особенности ведения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном и госпитальном этапах лечения и установить их влияние на исходы оперативного лечения.

4. Оценить функциональные результаты после остеосинтеза с применением фиксаторов TEN у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости и сравнить их с результатами при использовании других фиксаторов.

5. Обосновать и оценить эффективность внедрения алгоритма лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с различными медико-социальными характеристиками.

Научная новизна.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые была проведена комплексная оценка медико-социальной характеристики пациентов с переломами проксимального отдела плеча и показано применение врачебной тактики в зависимости от ее особенностей. Впервые был проведен сравнительный анализ

результатов оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плеча с различными медико-социальными характеристиками при использовании фиксаторов TEN и с других фиксаторов. Установлено, что использование фиксаторов TEN позволяет провести успешный остеосинтез при переломах, как у молодых, так и у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания. Применение фиксаторов TEN позволяет значительно сократить время предоперационной подготовки и продолжительность интраоперационного периода, а также улучшить качество жизни пациентов и исходы травм, особенно лиц пожилого и старческого возраста, существенно сократить сроки реабилитации таких больных.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные в работе результаты позволили обосновать оптимальный алгоритм выбора врачебной тактики для лечения и реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, имеющих различные медико-социальные характеристики. Предложены рекомендации по использованию остеосинтеза с применением титановых эластичных стержней (фиксаторов TEN) при переломах проксимального отдела плечевой кости для оперативного лечения, как пациентов молодого трудоспособного возраста, так и больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. Показано, что данная методика лечения позволяет сократить сроки проведения операции, сроки реабилитации пациентов и улучшить результаты операции с хорошим восстановлением функции конечности.

Положения, выносимые на защиту:

• особенности медико-социальной характеристики пациентов с травмами проксимального отдела плечевой кости оказывают влияние на получение травмы, на оказание помощи пациентам, а также на ближайшие и отдаленные результаты лечения, поэтому их необходимо учитывать для профилактики травм у населения и для повышения эффективности методов устранения их последствий;

• важная роль в осуществлении профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня травматизма, особенно среди лиц старших возрастных, принадлежит повышению медицинской активности и формированию элементов здорового образа жизни среди населения;

• своевременность оказания медицинской помощи пациентам с травмами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном, госпитальном и последующем послегоспитальном этапах лечения и реабилитации оказывает существенное влияние на достижение благоприятных ближайших и отдаленных результатов;

• использование при выполнении хирургической операции у пациентов с

переломами проксимального отдела плечевой кости титановых эластичных стержней (фиксаторы TEN) позволяет сократить догоспитальный и госпитальный этап лечения и получить отличные и хорошие результаты;

• сочетание специальных методов лечения и медико-социальной реабилитации у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи данной категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделений травматологии Городских клинических больниц №1 и № 79 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы.

Основные положения и результаты доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, все в центральных научных журналах.

Объем и crpyicrypa диссертации.

Содержание диссертационного исследования изложено на 157 страницах компьютерного набора. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Материал иллюстрирован 29 рисунками, 3 схемами, 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 304 источника, из них 209 источников отечественных и 95 источников зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материалов и методов исследования

В основу работы был положен анализ пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, госпитализированных для оперативного лечения в

травматологические отделения Городских клинических больниц № 1 и № 64 в период с 2003г. по 2008г.

Для выполнения настоящего исследования была разработана программа Программа комплексного медико-социального исследования пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости (схема 1).

Исследование было многоэтапным. На первом этапе исследования была изучена социально-гигиеническая характеристика, возрастно-половые особенности обследованных, уровень их образования, социальное положение, морально-психологический климат на работе, удовлетворенность полученным образованием, специальностью, местом работы и занимаемой должностью (анкетирование выборочной группы пациентов).

Второй этап исследования позволил изучить характер и виды повреждений у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости по классификации AO/ASIF и C.S. Neer.

В процессе реализации третьего этапа была изучена заболеваемость пациентов в зависимости от возраста и пола, особое внимание уделено анализу структуры сопутствующей патологии.

На четвертом этапе проанализированы подходы к оказанию медицинской помощи пациентам на догоспитальном этапе, дана оценка результатов лечения в зависимости от длительности оказания первичной медицинской помощи пациентов, особое внимание уделено изучению причин получения травмы, сроков госпитализации в зависимости от вида иммобилизации.

Пятый этап позволил изучить оказание медицинской помощи пациентам на госпитальном этапе. Проанализированы типы переломов, сроки предоперационной подготовки у пациентов в зависимости от их медико-социальной характеристики, виды выполненной хирургической операции пациентам, продолжительность операции в зависимости от медико-социальных критериев.

При выполнении шестого этапа проведена оценка ближайших результатов лечения в выборочной группе пациентов, тестированных по системе C.S. Neer, с учетом возраста и пола пациентов, особенностей диагноза, типа операции и типа использованного фиксатора. Расчет производился в баллах. При 89 баллов и выше результат считался отличным, при 80-89 баллов - хорошим, при 70-79 баллов -удовлетворительным, при 70 баллах и менее - неудовлетворительным.

Седьмой этап был направлен на оценку отдаленных результатов лечения в выборочной группе пациентов и формулирование оптимального алгоритма лечения и реабилитации. Оценка отдаленных результатов лечения и их исходов проводилась с использованием опросников University of Pennsylvania Shoulder Score (U-Penn),

заполнявшихся самими пациентами (или врачом с их слов) в срок 7,0±1,5 месяца после операции. Все опросники были в русском переводе, выполненном исследователем. Результаты по опроснику U-Penn оценивались отдельно: по шкале оценки боли, шкале самооценки качества функционирования конечности и по шкале объективной оценки функции конечности. Максимальная оценка по шкале боли, соответствующая полному отсутствию боли, составляет 30 баллов. Максимальная оценка по шкале удовлетворения, соответствующая наилучшему результату, составляет 10 баллов Максимальная оценка по шкале функции, соответствующая практически полному отсутствию функциональных расстройств, составляет 60. Максимальная оценка по всем шкалам 100 баллов. Результат по шкале U Penn = сумма баллов по 3-м шкалам/100.

Особенности заболеваемости пациентов

Социально-N гигиеническая характеристика V пациентов

-Оказание \ медицинской помощи пациентам \на догоспитальном.; этапе

S» Оказание..

медицинской юмощи пациента» на госпитальном этапе /

Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов

Характеристика травм у пациентов с переломами проксимального I отдела плечевой кости

Определение оптимального алгоритма лечения и реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости

Схема 1. Программа комплексного медико-социального исследования пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости

При проведении исследования применялись следующие методы: исторический, аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенические при анкетировании пациентов. В целях повышения достоверности первичной информации использовали анкету анонимного типа с вопросами закрытого и открытого типа.

Определение необходимого объема наблюдений при формировании выборочной совокупности с целью получения репрезентативных результатов было проведено

заранее по нескольким результирующим факторам. Выборочная группа пациентов в пилотном исследовании составила 65 пациентов. Доступный материал для анализа (истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты пациентов, которым было проведено хирургическое лечение в связи с переломами проксимального отдела плечевой кости) составил 384 наблюдений. В группу 1 вошли пациенты, которым была выполнена операция с применением фиксаторов TEN, в группу 2 вошли пациенты, оперированные с использованием других фиксаторов. Клиническое обследование и анкетирование проводились в выборочных группах.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних и показателей, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин, применения U-критерия Манна-Уитни в выборочных группах.

Информация о социально-гигиенической характеристике образа жизни обследованного контингента, особенностях медицинской активности были получены при анализе историй болезни, а также специально составленных анкет. Большинство среди обследованных пациентов составили женщины (63,1%), мужчины - 36,9%. Средний возраст обследованного контингента составил 49,8 ± 1,2 лет, причем средний возраст среди женщин в 1,4 раза достоверно (р < 0,05) выше сравнении с мужчинами (соответственно 56,3 ± 0,9 лет и 46,4 ± 1,4 лет). Наиболее многочисленную группу составили пациенты в возрасте старше 50 лет (54,6%), в том числе среди них 15,2% пациентов находились в возрасте 70 лет и старше (рис. 1).

Результаты исследования

Рис. 1 Распределение пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости по возрастным группам

Рис.2. Распределение обследованных пациентов с травмой плеча по социальному положению

Распределение пациентов по уровню образования и социальному положению (рис. 2) показало, что большая часть (34,8%) обследованных лиц имела высшее образование, каждый третий являлся специалистом со средним специальным (29,7%),

учащиеся составили 15,8%, удельный вес которых существенно (р < 0,05) в 2,7 раза больше среди мужчин по сравнению с женщинами. В группе женщин каждая третья пациентка являлась пенсионеркой, в то время, как среди мужчин таковых было в 2,4 раза достоверно (р < 0,05) меньше. Мужчины пенсионеры чаще продолжали работать (69,9% против 40,6%, различие статистически достоверно, р < 0,05). Среди учащихся большую часть составили студенты высших и средних специальных учебных заведений (74,2%), среди лиц трудоспособного возраста преобладало работающее население (58,9%). У 58,6% мужчин и 48,2% женщин место работы и занимаемая должность соответствовали полученному образованию, лишь в 13,9% случаях этого соответствия не наблюдалось. Причем среди пациентов-женщин таковых наблюдалось в 1,9 раза больше, чем среди пациентов-мужчин (соответственно 9,7% мужчин и 18,4% женщин).

Все оперированные пациенты с травмами проксимального отдела плечевой кости были распределены на две группы. Первую группу составили пациенты с фиксатором ТЕМ, а во вторую группу вошли пациенты с применением других фиксаторов (таблица 1). Отмечено, что операция с использованием ТЕК (1 группа) достоверно чаще выполнялась у более молодых пациентов, а использование других фиксаторов (2 группа) - у лиц старших возрастных групп. В первой группе было достоверно больше учащихся (21,1% против 10,7%, р < 0,05), а во второй группе -пенсионеров (10,4% против 34,6%, р < 0,05).

Таблица 1. Распределение обследованных пациентов и по возрастным

группам в зависимости от типа фиксатора (в % к итогу)

Возраст, лет Группы пациентов в зависимости от типа фиксатора Критерий достоверности (р)

1 группа 2 группа

15-18 29,6 6,7 <0,05

19-30 19,1 11,8 <0,05

31-50 15,6 21,4 <0,05

51-70 33,1 44,2 >0,05

71 и старше 2,6 15,9 >0,05

Итого 100,0 100,0

Для оценки характера переломов была использована современная классификация переломов проксимального отдела плеча AO/ASIF (Albeitgemeinshaft fur osteosynthenfragen/ Association for the study of internai fixation) 1996 года. Большинство переломов составили переломы типа А (52,3%), у каждого четвертого

пациента были переломы типа В (26,2%), у каждого пятого пациента - типа С (21,5%). Среди переломов группы А наиболее часто встречались повреждения АЗ, в группе В - В2, в группе С - С2 (рис. 3). Такая частота выявления переломов проксимального отдела плечевой кости в целом соответствует опубликованным данным о частоте встречаемости различных типов переломов среди госпитализированных в травматологические клиники пациентов.

Л1 Д2 ВЗ В1 |

(П) \ АЗ--- / Ч. 95,4 / Переломы типа А о Переломы типа В О Переломы типа С

Рис. 3 Распределение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости по классификации АО/АБТР

Учитывая, что в практической медицине классификация переломов проксимального отдела плечевой кости АО/А81Р используется редко, был проведен анализ частоты выявления типов переломов по классификации С.Б. №ег (1970 г.). Анализ травм и типов переломов в зависимости от использования различных фиксаторов (таблица 2) показал, что в первой группе чаще встречались переломы Кеег- 2 и реже переломы №ег- 3.

Таблица 2. Частота типов переломов по классификации АО/А81Ри С. 8. ^ег в

зависимости от применяемых фиксаторов (б %)

Типы переломов по классификациям 1 группа 2 группа

№ег - 2 62,9 40,0

А1 (Ыеег-2) - 3,3

АЗ (Ыеег-2) 62,9 36,7

№ег - 3 37,1 60,0

В1 (Ыеег-З) - 3,3

В2 (ТЯеег — 3) 14,3 36,7

С1 (Ыеег-З) 5,7 3,3

С2 (Ыеег-З) 17,1 13,4

СЗ (№ег-3) - 3,3

У пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости в большинстве случаев травма была изолированной (69,2%). Сочетаиная травма имела место у 18,5% пациентов. У всех пациентов данной группы имелась закрытая черепно-мозговая травма, у 91,7% больных диагностировано сотрясение головного мозга, у 3,2% пациентов - ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Помимо черепно-мозговой травмы у этих больных имели место переломы костей таза, чрезвертельный перелом бедренной кости, перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, оскольчатый перелом пяточной кости, ушибленные раны различной локализации, ушиб грудной клетки, ссадины мягких тканей лица, головы и др. Множественная травма была зарегистрирована у 12,3% пациентов. Перелом проксимального отдела плечевой кости в этой группе больных сочетался с переломами ребер, переломами дистального метаэпифиза костей предплечья, переломами костей носа, переломами проксимального отдела костей голени, переломом тела лопатки, переломами лодыжек. В 1 группе чаще встречалась изолированная травма проксимального отдела плечевой кости (соответственно 66,2% против 72,6%), в 3,7 раза чаще наблюдалась сочетанная травма (29,1% против 7,8%) и в 4 раза реже множественная травма (4,7% против 19,6%).

Для изучения заболеваемости были проанализированы данные пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Полученные сведения были дополнены результатами анкетирования взятого под наблюдение контингента. В целом уровень распространенности сопутствующей патологии составил 70,1 случаев на 100 пациентов. Установлено, что среди мужчин уровень распространенности сопутствующей патологии достоверно (р < 0,05) ниже по сравнению с женщинами.

Для анализа структуры заболеваемости была использована Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ, 10-го пересмотра). Первое место среди сопутствующих заболеваний заняли болезни системы кровообращения (44,2%), на долю которых пришлась практически половина всех заболеваний (рис.4). Второе место и последующие места заняли болезни органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, органов дыхания, эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. На перечисленные 5 мест приходится 75,8% всей выявленной патологии, у мужчин -76,5%, у женщин - 75,15. При сравнении структуры заболеваемости обследованных пациентов-мужчин и пациентов-женщин не выявлены различия в ранговом распределении классов болезней. В тоже время отмечено, что среди женщин-пациенток достоверно (р < 0,05) в 1,4 раза выше распространенность болезней органов кровообращения, а среди мужчин - достоверно (р<0,05) в 1,5 раза выше распространенность болезней органов пищеварения.

Комплексный анализ заболеваемости обследованного контингента позволил распределить пациентов по группам здоровья. В первую группу вошли пациенты, не имевшие сопутствующих заболеваний (29,9%), во вторую - лица, имеющие одно сопутствующее заболевание (43,9%), в третью группу - 2 и более сопутствующих заболеваний (26,2%). Среди мужчин (рис. 5) было достоверно больше пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний (49,3% против 22,8%, р < 0,05), а среди женщин было достоверно в 1,8 раза больше пациентов с двумя и более сопутствующими заболеваниями (31,4% против 17,2%, р < 0,01).

Рис, 4 Структура сопутствующей заболеваемости у пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости

31.4

33,5

оба пола мужчины женщины

[□ отсутствуют □ 1 заболевание □ 2 и более заболеваний |

Рис. 5. Распределение пациентов с переломом

проксимального отдела плеча по наличию _сопутствующих заболеваний_

При анализе причин травматизма больных было выявлено, что большинство пациентов (70,8%) получили травму в результате падения, в том числе в 49,3% случаев в результате падения с высоты собственного тела. На втором месте был механизм получения травмы в результате ДТП - 21,5%, причем чаще всего в результате наезда автомобиля на пешехода (рис. 6).

21,5% 1,6% 51"/,

Рис. 6 Распределение пациентов с переломами

проксимального отдела плечевой кости в зависимости от причины получения травмы

70.00% ■ 60,00% 50,00% 30,00% 20,00% 10.00% 63.9%

! 46,6%

I 26,7%

18.5% 20%

11,1% 7.4% 6.7%

--

□ Группа 1 ■ Группа 2

Рис.7 Результаты лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости по критериямоценки С.Б.Ыеег в сроки 7±3 дня.

Большое значение и самое непосредственное влияние на эффективность проводимых в дальнейшем лечебных мероприятий оказывает своевременность оказания первой медицинской помощи. Большинство пациентов (78,5%) были госпитализированы в течение первых суток, практически каждый пятый пациент (18,4%) обратился к врачу и был госпитализирован в срок от 2 до 10 суток, остальные пациенты (3,1%) - на 10-13-е сутки от момента травмы. Отмечено, что подавляющее большинство пациентов (93,8%) поступило в стационар с иммобилизацией травмированной конечности. При этом чаще всего в качестве иммобилизации использовалась повязка Дезо (в 36,9% случаев), несколько реже - гипс (в 30,8% случаев) и в каждом четвертом случае (26,1%) использовалась косынка.

После поступления больного в стационар предоперационная подготовка пациентов с переломами проксимального отдела плеча в большинстве случаев была стандартной и включала в себя лабораторные исследования, ЭКГ, осмотр терапевта, анестезиолога. Пациенты с переломами проксимального отдела плеча и множественной сочетанной травмой осматривались врачами специалистами (невропатологом, офтальмологом, отоларингологом и др.). Решение о тактике лечения пациентов с переломами проксимального отдела плеча принималось с учетом сопутствующих повреждений и наличия сопутствующей патологии.

При переломах проксимального отдела плечевой кости использовались оперативные методы лечения. Показаниями к оперативному лечению являлись: переломо-вывихи проксимального отдела плечевой кости; нестабильные внутрисуставные переломы с выраженным смещением отломков; нестабильные внесуставные переломы с выраженным смещением отломков; перелом проксимального отдела плечевой кости у пациентов с политравмой, в особенности при сопутствующих переломах нижних конечностей; молодой, трудоспособный возраст пациентов.

При анализе вида операционных вмешательств было установлено, что в целом по группе в большинстве случаев (69,3%) больным была выполнена закрытая репозиция. При открытой репозиции в выборочной группе пациентов использовались фиксаторы в виде LPHP (10,8%), винтов (6,3%), TEN (6,1%), Т-пластин (4,6%), Циммер (1,6%), PHN (1,4%). Безусловно, предпочтение отдавалось закрытой репозиции с использованием стержней без рассверливания костномозгового канала UHN, PHN и титановых эластичных стержней TEN. При этом применялись фиксаторы в виде спиц (1,6%), PHN(6,2%), UHN (13,8%) и TEN (47,7%). Наиболее часто операция методом закрытой репозиции выполнялась при переломах у пациентов с переломом проксимального отдела плеча типа A3 - 34,5%, В2 - 16,3% и С2 - 10,4%. Полученные данные свидетельствуют, что закрытая репозиция

проводилась достоверно чаще при переломах A3 (в 3,2 раза), В2 (в 2,3 раза) и С2 (в 2,4 раза), а открытая репозиция - при переломе С1 (в 2,1 раза).

Сроки предоперационной подготовки при открытой и закрытой репозиции достоверно не отличались. Наименьшие сроки предоперационной подготовки наблюдались при открытой репозиции винтами и закрытой репозиции спицами, что, скорее всего, было связано с отсутствием необходимости приобретения фиксаторов.

Сравнительный анализ сроков предоперационной подготовки показал, что ее длительность была достоверно выше у пациентов с сочетанной травмой, наличием сопутствующей патологии и при госпитализации позже 1-х суток (таблица 3).

Сравнение времени предоперационной подготовки при закрытой репозиции выявило достоверные различия (р < 0,05) в зависимости от применяемых фиксаторов. Так, при TEN они составили 8,3±0,69 дней, а при использовании PHN и UHN - 11,1 ±1,0 дней, при PHN - 12.3±1,8 дней.

Были также обнаружены высоко достоверные отличия (р<0,001) между временем предоперационной подготовки в целом по группе и у пациентов, госпитализированных в срок от 2 суток от момента травмы (6,7±0,8 дней), особенно в группе с использованием фиксаторов TEN (5,8±0,2 дней).

Таблица 3. Средняя длительность предоперационной подготовки у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия медико-социальных критериев (в днях)

Характеристики Наличие признака Доверительный критерии «р»

Да нет

Сочетанная травма 10,8± 1,5 7,6 ± 0,4 р < 0,05

Сопутствующая патология 9,9 ± 0,6 8,4 ± 0,5 р < 0,05

Возраст 50 лет и старше 9,6 ± 0,9 8,3 ± 0,5 р >0,05

Иммобилизация конечности 10,5±0,9 14,8 ± 1,8 р < 0,05

Госпитализация в 1-е сутки 9,8±0,5 6,7±0,8 р < 0,001

Итого в среднем 9,2 ± 0,5

Изучение длительности операции показало ее зависимость от наличия иммобилизации конечности, сопутствующей патологии, возраста пациента, типа травмы, используемых фиксаторов, сроков госпитализации (таблица 4).

Установлено, что при открытой репозиции продолжительность операции была в

1.8 раза достоверно больше, чем при закрытой репозиции (100,0 ± 9,1 мин. и 54,5 ±

3.9 мин., р<0,001). Приведенные данные подчеркивают, что при оперативном лечении переломов проксимального отдела плеча закрытая репозиция является предпочтительней с точки зрения длительности операции.

Полученные данные свидетельствуют, что фиксаторы TEN при всех видах оперативных вмешательств имеют преимущества в сравнении с другими фиксаторами. Продолжительность операции при их использовании составляет при закрытой репозиции 51,6 ± 3,1 мин., при открытой репозиции -56,8 ± 5,1 мин., а при использовании других фиксаторов время операции увеличивается при закрытой репозиции до 61,5 ± 3,6 мин., а при отрытой - до 103,8 ± 5,5 мин., различия статистически достоверны р < 0,05. Продолжительность операции закрытой репозиции при применении фиксаторов TEN меньше и у пациентов с переломами типа A3 (53,3 ± 4.94 мин и 76,8 ± 8,31 мин, р<0,05), и при переломах типа С2 (48,3 ± 4.01 мин и 92,5 ± 20,57 мин, р<0,05).

Таблица 4. Средняя продолжительность операции у обследованных пациентов с травмой проксимального отдела плечевой кости в зависимости от наличия или отсутствия медико-социальных критериев (в мин.)

Критерии Наличие признака Доверительный

да нет критерии «р»

Иммобилизация конечности 47,8±5,5 85,9±6,2 р < 0,05

Отсутствие сопутствующей патологии 50,0±4,5 93,6±5,1 р < 0,05

Возраст до 50 лет 52,3±4,6 92,5±5,8 р < 0,05

Изолированная травма 56,8±5,1 86,9±6,1 р < 0,05

Фиксаторы TEN 57,1±3,9 83,3±5,8 р< 0,001

Госпитализация в 1-е сутки 59,3±4,6 89,6±6,6 р <0,001

Иммобилизации повязкой Дезо 65,6±4,2 90,0 ± 5,7 р < 0,05

Для оценки результатов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости было проведено изучение течения послеоперационного и восстановительного периода. Для этого оценивались сроки госпитализации, клинические и рентгенологические признаки консолидации переломов, наличие осложнений в послеоперационном и восстановительном периоде, а также сроки пребывания пациентов в стационаре. Выявлено, что средние сроки госпитализации составили 21,8±1,09 дней. Наименьшие сроки пребывания в стационаре отмечены у пациентов моложе 51 года, с изолированной и множественной травмой, без сопутствующей патологии, при проведении закрытой репозиции, с переломами типа N661-2, с переломом типа АЗ (17,3 ± 1,9 дня). Наиболее продолжительные сроки пребывания в стационаре (больше, чем в целом по группе) наблюдались у пациентов в возрасте 51 год и старше, с сочетанной травмой, с сопутствующей патологией, при проведении открытой репозиции, при переломах №ег-3, с переломом типа С1 (28,3

± 4,4 дня). При анализе сроков госпитализации в группах 1 и 2 в выборочной группе пациентов и сравнении их со средними данными в целом по группе было выявлено, что только в группе пациентов, у которых использовались фиксаторы TEN, имелись достоверные отличия. Так, сроки пребывания в стационаре у пациентов в группе 1 с изолированной травмой (16,5±1,54 дней, р<0,01), в возрасте моложе 51 года (17,7±1,42 дней р<0,01), без сопутствующей патологии (16,6±1,77 дней р<0,01), с переломами A3 (16,0±2,20 дней р<0,01), Neer-2 (16,0±2,20 дней р<0,01) были достоверно меньше, чем в целом по группе с переломами проксимального отдела плеча.

Большое значение после успешно выполненной операции имеет правильно организованный лечебно-реабилитационный режим для пациентов. Оценка ближайших результатов лечения проводилась в выборочной группе пациентов с использованием критериев по C.S. Neer в срок 7±3 дня. Установлено, что медико-социальными факторами, способствующими возникновению «отличных» ближайших результатов репозиции являлись перелом типа A3, возраст пациентов моложе 51 года, отсутствие сопутствующей патологии, изолированная травма, операция закрытой репозиции, а факторами, способствующими возникновению «плохих» ближайших результатов репозиции являлись перелом типа В2, возраст старше 51 года и наличие сопутствующей патологии. При анализе полученных результатов в зависимости от используемых фиксаторов было установлено, что общее количество баллов у пациентов 1 группы было несколько выше, чем у пациентов 2 группы (79,6±3,2 против 73,0±2,8). Среди пациентов 1 группы по сравнению с пациентами 2 группы было значительно больше лиц, у которых полностью отсутствовала боль (59,2% против 26,7%). Хотя «плохие» и «отличные» результаты встречались в обеих группах с одинаковой частотой (рис. 7), в группе 1 более чем в 2 раза чаще отмечались «хорошие» результаты и в 4 раза реже «удовлетворительные» результаты. Существенно отличались и суммарные показатели в группах 1 и 2 по категориям «отличные»+«хорошие» результаты. В группе 1 таких результатов было 81,5%, а в группе 2 только 46,7%, что позволяет говорить о том, что при применении фиксаторов TEN при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости можно рассчитывать на значительное увеличение числа пациентов с такими результатами.

При оценке отдаленных результатов лечения использовались различные методы: телефонный опрос, анкетирование. Оценка проводилась по 11 показателям, каждому из которых присваивался балл, исходя из 5-ти балльной шкалы. Полученные результаты суммировались и рассчитывался средний балл, который составил - 3,34 баллов исходно. После проведения комплекса информационно-просветительских

мероприятий, направленных на формирование элементов здорового образа жизни вновь было проведен опрос взятых под наблюдение пациентов. Полученные данные показали, что средний балл увеличился до 3,93 баллов. Повысился уровень информированности пациентов о различных аспектах образа жизни, об особенностях и необходимости осуществления реабилитационных мероприятий, в том числе выполнения рекомендаций врача в 2,8 раза (с 1,5 до 4,17 баллов), соблюдения диеты в 2,3 (с 1,9 до 4,5 баллов), повышения физической активности в 1,6 раза (с 2,6 до 4,25 баллов), искоренения вредных привычек в 1,6 раза (с 2,31 до 3,64 баллов).

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась также с использованием опросников для оценки качества жизни пациентов University of Pennsylvania Shoulder Score (U-Penn), заполнявшихся самими пациентами (или врачом с их слов) в срок 7±2 месяца от операции. Основной интегральный показатель по всей группе составил 81,9±9,5 баллов и был выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (85,6± 5,4 баллов в группе 1 и 78,3 ± 12,4 баллов в группе 2). По категории «Боль» общий результат составил 28,2± 1,5 баллов, в группе 1 28,3± 1,3 баллов, в группе 2 28,1±1,7 баллов. По категории «Удовлетворение» общий показатель составил 9,0±0,9 баллов, в группе 1 9,1± 0,8 баллов, в группе 2 9,0 ± 0,8 баллов. По категории «Функция» общий показатель составил 45,7±9,0 балла, в группе 1 49,6± 5,5 баллов, в группе 2 41,8± 9,5 баллов. При использовании U-критерия Манна — Уитни были выявлены достоверные различия между группами по интегральному показателю (р<0,05), а также по показателю по шкале «Функция» (р<0,01).

Проведенный анализ результатов лечения и реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с использованием фиксаторов TEN позволил выработать, апробировать и сформулировать максимально эффективные этапы восстановления функции поврежденной конечности и здоровья в целом наблюдаемых пациентов.

Оптимальный алгоритм лечения и медико-социальной реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости:

1. Оказание первичной медицинской помощи пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости в течение 1-х суток, иммобилизация и обезболивание.

2. Диагностика сопутствующей патологии, проведение необходимой лекарственной терапии, физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа, психотерапии, трудотерапии, соответствующей возрасту и тяжести состояния пациента с переломами проксимального отдела плечевой кости.

3. Проведение операции пациентам с переломами проксимального отдела

плечевой кости с использованием фиксатора TEN.

4. Проведение стационарного этапа реабилитации в условиях стационара в течение 8-10 дней с использованием с первого дня после операции занятий ЛФК, разработки движений в плечевом суставе.

5. Проведение последующей индивидуальной реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости в амбулаторных и домашних условиях.

6. Контрольное обследование пациента с переломами проксимального отдела плечевой кости через 2-3 месяца после операции с коррекцией индивидуальной программы реабилитации и через 6-7 месяцев после операции для оценки качества жизни и степени восстановления функции с использованием шкалы University of Pennsylvania Shoulder Score (U-Penn).

7. Обеспечение соответствующего режима пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости в течение всего срока лечения и реабилитации.

8. Формирование у пациента с переломами проксимального отдела плечевой кости соответствующей медицинской активности, направленной на формирование элементов здорового образа жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные программа и методика исследования позволили изучить медико-социальные аспекты оказания помощи пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости и их влияние на догоспитальном и госпитальном этапах лечения и реабилитации и последующем постгоспитальном этапе.

2. Возрастно-половая структура пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости характеризовалась преобладанием женщин (63,1%). Средний возраст обследованного контингента составил 49,8 ± 1,2 лет. Наиболее многочисленная группа была представлена пациентами в возрасте 50 лет старше (54,6%). Каждый пятый пациент с травмой верхней конечности находился в молодом трудоспособном возрасте - от 30 до 49 лет (19,3%), каждый седьмой пациент находился в возрасте до 30 лет. 12.2% пациентов являлись подростками в возрасте 15-18 лет.

3. Социальный состав пациентов с переломами проксимального отдела

плечевой кости был представлен работающими (49,3%), пенсионерами (22,6%), учащимися (15,9%), неработающими трудоспособного возраста (12,2%), среди пациентов преобладали лица, постоянно проживающие в г. Москве (79,8%), пациенты с высшим образованием составляли 34,8%. Большинство опрошенных (80,4%) были полностью или частично не удовлетворены полученными образованием и специальностью, местом работы и занимаемой должностью, однако у большинства пациентов (69,1%) морально-психологический климат на работе и дома был благоприятным.

4. Большинство пациентов имели переломы по классификации AO/ASIF типа А (52,3%), у каждого четвертого пациента были переломы типа В (26,2%), у каждого пятого пациента - типа С (21,5%). Наиболее часто хирургическое лечение проводилось пациентам с переломами A3 и В2. В 69,2% случаев переломы проксимального отдела плечевой кости изолированные. Сочетанная травма встречается у каждого пятого пациента, а множественная - у каждого восьмого пациента. Максимум поступления пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости приходится на зимние и весенние месяцы года (76,3%). Большинство пациентов (70,8%) получили травму в результате падения или в результате ДТП (21,5%).

5. Уровень распространенности сопутствующей патологии у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости составляет 70,1 случай на 100 обследованных пациентов и имеет тенденцию к возрастанию с увеличением возраста пациентов с 10,6 (у 15-18 летних пациентов) до 100 (у пациентов старше 70 лет) на 100 обследованных. Первое место среди сопутствующих заболеваний принадлежит болезням системы кровообращения (44,2%).

6. Большинство пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости госпитализируются и получают первую медицинскую помощь в течение 1 суток с момента наступления травмы (78,5 %), две трети (67,9%) из этих пациентов были доставлены в стационар службой скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе 93,8% пациентов проводится иммобилизация конечности. Средние сроки предоперационной подготовки (период от момента госпитализации до операции) составляют 9,2±0,5 дней. На удлинение сроков предоперационной подготовки влияют возраст старше 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний и сочетанной травмы. Сокращению сроков предоперационной подготовки способствует использование для остеосинтеза фиксаторов TEN.

7. В большинстве случаев (69,3%) при переломах проксимального отдела плечевой кости выполняется являющаяся предпочтительной операция закрытой репозиции. Наименьшая продолжительность операции наблюдается у пациентов с изолированной травмой, в возрасте до 50 лет, не имеющих сопутствующей патологии, госпитализированных в 1-е сутки от момента получения травмы. Благоприятным моментом является наличие иммобилизации конечности на догоспитальном этапе и применение фиксаторов TEN. Наличие указанных медико-социальных факторов в 1,6 раза сокращает продолжительность операции у пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости. Средние сроки пребывания в стационаре пациентов, оперированных по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости составляют 21,8±1,09 дней. К медико-социальным факторам, влияющим на этот показатель, относятся возраст, вид травмы и тип перелома, сопутствующая патология, вид репозиции и использование фиксаторов TEN.

8. Факторами, способствующими возникновению «отличных» и «хороших» ближайших результатов репозиции согласно оценке по критериям C.S.Neer являются перелом типа A3, возраст пациента моложе 51 года, отсутствие сопутствующей патологии, изолированная травма, операция закрытой репозиции и оказание первой медицинской помощи в течение первых суток. При применении фиксаторов TEN «отличные» и «хорошие» ближайшие результаты наблюдаются в 1,7 раз чаще, чем при использовании других фиксаторов (81,5% и 46,7% соответственно).

9. Оперативное лечение различных переломов проксимального отдела плечевой кости методами открытой и закрытой репозиции с применением современных фиксаторов позволяет получить высокий интегральный показатель качества проведенного хирургического лечения по шкале оценки U-Penn. Лучшие отдаленные результаты лечения наблюдаются у пациентов, которым при оперативном вмешательстве был проведен остеосинтез фиксаторами TEN, причем наиболее выраженный и достоверно лучший результат наблюдается при оценке функциональных характеристик оперированной конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения лучших ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном и госпитальном этапе рекомендуется использование разработанного в процессе выполнения диссертации оптимального алгоритма лечения и реабилитации пациентов с данной травмой, включающего в себя оценку

медико-социальных факторов, санитарно-гигиеническую характеристику больных, оказание первой медицинской помощи и госпитализацию пострадавших в первые сутки от момента получения травмы.

2. Пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости, особенно пациентам с переломами типа A3 и С2 по классификации AO/ASIF, рекомендуется проведение закрытой репозиции с использованием фиксаторов TEN, так как такой вид оперативного вмешательства позволяет существенно сократить сроки предоперационной подготовки, продолжительность операции, сроки пребывания больных в стационаре, а также значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, повысить качество жизни пациентов, перенесших травму.

3. Амбулаторно - поликлиническим и лечебно - профилактическим учреждениям шире проводить санитарно просветительную работу среди населения в целях повышения информированности и медицинской активности пациентов, предупреждения возникновения травмоопасных ситуаций, особенно в зимне-весенний период времени года и в вечерние и дневные часы суток, способствовать реабилитации больных в течение восстановительного периода после выписки из стационара и осуществлять пропаганду здорового образа жизни.

4. Для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения рекомендуется проведение контрольного обследования пациентов в сроки 1 неделя, 2-3 месяца и 6-7 месяцев с опросом, анкетированием и тестированием пациентов тестированием пациентов по системе C.S. Neer и шкалам «Боль», «Удовлетворение» и «Функция» по опроснику University of Pennsylvania Shoulder Score (U-Penn).

СПИСОК РАБОТ

1. Диагностика и лечение переломов проксимального отдела плечевой кости. Лечебное дело, 2007, 3, 80-86. А.В. Скороглядов, А.Ю. Васильев

2. Применение титановых эластичных стержней при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости у подростков. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2008, 87,2,134-136. А.В. Скороглядов, Е.А. Литвина, А.Ю. Васильев

3. Особенности медико-социальной характеристики пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2011, 1, 80-83. Н.В. Полунина, А.Ю. Васильев, А.В. Скороглядов,

4. Результаты госпитального этапа лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Лечебное дело, 2011, 1, 56-60. А.Ю. Васильев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПХ - военно-полевая хирургия ГКБ - городская клиническая больница ДТП - дорожно-транспортное происшествие ЖКТ - желудочно-кишечный тракт МКБ - международная классификация болезней РГМУ - Российский государственный медицинский университет РНИМУ - Российский национальный исследовательский медицинский университет

AO/ASIF-Albeitgemeinshaft fur osteosynthenfragen/ Association for the study

of internai fixation LCP - locking compression plate LPHP - locking proximal humérus plate PHN - proximal humérus plate TEN - titanic elastic nail UHN - undreamed humerai nail U-Репп -university ofPennsylvania

Заказ № 72-А/12/2011 Подписано в печать 21.12.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таИ:гак@с/г.ги

В настоящее время одной из важнейших проблем общественного здоровья и здравоохранения во многих странах мира и в России является травматизм, рост которого наблюдается по многим причинам и обусловлен факторами совершенствования промышленного производства, увеличением количества используемого автомобильного транспорта, ростом дорожно-транспортного и бытового травматизма населения. Травматизм и смертность населения от внешних причин, признанные во всем мире как предотвратимые состояния, продолжают оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения. Они характеризуются высокой распространенностью, тенденцией к росту, а также медицинской, социальной и экономической значимостью (13,23,26,49,76,77,144,220).

В структуре показателей пациентов, выписанных из стационара по классу «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» в Российской Федерации в 2008 году, травмы составляют четвертую часть и имеют тенденцию к снижению (в 2005 г. - 26,7%, в 2008 г. - 24,2%) (77, 182). В Европе ежегодное число травм и отравлений превышает 120 млн., из них 220 тыс. - со смертельным исходом, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневно в результате травм (класс XIX по МКБ-10: «травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин») погибает более 2 тыс. человек. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений (176), которые в структуре причин смертности подростков занимают первое место, составляя более половины (54,5%) (155). Важное место среди причин травматизма занимают дорожно-транспортные происшествия (ДТП). В России смертность лиц от травм, полученных при ДТП, составляет 14,0 на 100 пострадавших в ДТП, что в 5-7 раз больше, чем в развитых странах (144). Пострадавшие вследствие ДТП в 7 раз чаще нуждаются в госпитализации и в 6 раз чаще становятся инвалидами.

Повреждения верхней конечности составляют от 4-5 до 6.6% всех травм опорно-двигательного аппарата (45,73,109,153,200,270). Переломы плечевой кости среди всех переломов длинных трубчатых костей составляют до 13,5% (84,96,146,270). Переломы проксимального отдела плечевой кости (переломы хирургической и анатомической шейки плеча, переломы большого бугорка, внутрисуставные переломы головки) наблюдаются в 3265% случаев от всех переломов плечевой кости (59,134,137,220,270). Среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют от 2% до 13,5%, однако у пациентов пожилого возраста они встречаются чаще -в 12,8-19,8% случаев (106,174). Это связано с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей, а так же с ростом общего числа пожилых людей в структуре населения (80,97,98,142,212,275,304).

До настоящего времени лечение переломов проксимального отдела плеча остается актуальной проблемой травматологии. Стандартизация таких повреждений до сих пор отсутствует, а результаты лечения даже недавно возникших, неосложненных переломовывихов, многофрагментарных переломов, часто неудовлетворительны. Публикуемые результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости варьируют в широких пределах - от отличных до неудовлетворительных (29,131,161,234,296). Высокий процент неудовлетворительных исходов от 47% до 50%, связан с замедленным сращением отломков, развитием асептического некроза головки плечевой кости, контрактуры плечевого сустава и вторичных неврологических расстройств.

Большое значение для получения хороших результатов имеют своевременность оказания медицинской помощи, правильный выбор врачебной тактики, внедрение методов реабилитации и др. (2,12,14,16,33,62,84,100,103). Целый ряд исследователей придает большое значение влиянию социально-гигиенических факторов образа жизни в процессе осуществления лечебно-профилактических мероприятий пациентам с различными нарушениями здоровья (58,116,140,176).

В настоящее время разработаны различные методы консервативного и оперативного лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

11,36,54,56,79,86,129,132,137,152, 178,213,258,304). Хотя еще остаются сторонники консервативного лечения переломов проксимального отдела плеча все же большинство специалистов отдают предпочтение хирургическим методам лечения. В последние годы началась активная разработка новых фиксаторов, обеспечивающих стабильную фиксацию и возможность реабилитации больных в ранние сроки после операции. Это способствовало широкому использованию открытой репозиции и остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости (65,117,152,248,276,290,302). В тоже время многие специалисты отмечают значительное число осложнений и частые неудовлетворительные функциональные исходы после различных вариантов остеосинтеза проксимальных переломов плеча. На этом фоне применение малоинвазивных методик и малотравматичных фиксаторов, не приводящих к дополнительному повреждению кости и мягких тканей, в то время как сам фиксатор должен обеспечивать стабильность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением двигательной функции конечности, является привлекательным. Из всего многообразия фиксаторов, применяющихся при оперативном лечении проксимальных переломов трубчатых костей, титановые эластичные стержни занимают особое место. Такие положительные свойства титана как легкость, пластичность и твердость делают его одним из наиболее перспективных металлов для производства фиксаторов. Показания к использованию TEN до конца не определены. Имеются лишь единичные публикации по этому вопросу (46,135,190). Известен опыт их применения при переломах болыпеберцовой кости.

Имеются публикации и о применении данных фиксаторов при переломах проксимального отдела плеча. Известно применение этих фиксаторов при переломах различных локализаций у пациентов разных возрастных групп. В то же время сведения о возможности их применения в различных клинических ситуациях, у пациентов разных возрастных групп, в том числе с сопутствующей патологией противоречивы.

Недостаточно изученными остаются ближайшие и, особенно, отдаленные результаты хирургических вмешательств с применением различных фиксаторов при переломах проксимального отдела плечевой кости, не изучено влияние медико-социальных факторов, образа жизни, на исходы оперативных вмешательств при травматических повреждениях проксимального отдела плечевой кости и на предупреждение инвалидности.

Все указанное делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, необходимость обобщения данных медико-социального исследования и анализа врачебной тактики для наиболее полного изучения результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости для выработки оптимальных алгоритмов лечения и реабилитации.

Цель исследования.

На основании проведенного исследования обосновать мероприятия по разработке оптимальных алгоритмов лечения и совершенствованию медико-социальной реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

Задачи исследования:

1. Дать медико-социальную характеристику пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

2. Определить влияние медико-социальных факторов на ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

3. Выявить особенности ведения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном и госпитальном этапах лечения и установить их влияние на исходы оперативного лечения.

4. Оценить функциональные результаты после остеосинтеза с применением фиксаторов TEN у лиц с переломами проксимального отдела плечевой кости и сравнить их с результатами при использовании других металлоконструкций.

5. Обосновать и оценить эффективность внедрения алгоритма лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с различными медико-социальными характеристиками.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые была проведена комплексная оценка медико-социальной характеристики пациентов в сочетании с особенностями примененной врачебной тактики, для определения факторов, оказывающих влияние на исходы переломов проксимального отдела плечевой кости. Впервые был проведен анализ результатов оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плеча с использованием фиксаторов TEN у пациентов с различными медико-социальными характеристиками в сравнении с другими методами хирургического лечения с использованием различных фиксаторов. Установлено, что использование данных фиксаторов позволяет провести успешный остеосинтез при переломах, как у молодых пациентов, так и у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями. Применение фиксаторов TEN позволяет значительно сократить время предоперационной подготовки и продолжительность интраоперационного периода, а также улучшить качество жизни пациентов и исходы травм, особенно пожилого и старческого возраста, существенно сократить сроки реабилитации таких больных.

Научно-практическая значимость работы:

Полученные в работе результаты позволили выработать оптимальный алгоритм лечения выбора врачебной тактики лечения и реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с различными медико-социальными характеристиками. Обоснованы рекомендации по использованию остеосинтеза с применением титановых эластичных стержней (фиксаторов TEN) при переломах проксимального отдела плечевой кости для оперативного лечения как молодых пациентов, так и больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. Показано, что данная методика лечения и реабилитации позволяет сократить сроки проведения операции, сроки реабилитации пациентов и улучшить результаты операции с хорошим восстановлением функции конечности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе травматологических отделений Городских клинических больниц №1 и № 79 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

• особенности медико-социальной характеристики пациентов с травмами проксимального отдела плечевой кости оказывают влияние на получение травмы, на оказание помощи пациентам, а также на ближайшие и отдаленные результаты лечения, поэтому их необходимо учитывать для профилактики травм у населения и для повышения эффективности методов устранения их последствий;

• важная роль в осуществлении профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня травматизма, особенно среди лиц старших возрастных, принадлежит повышению медицинской активности и формированию элементов здорового образа жизни среди населения;

• своевременность оказания медицинской помощи пациентам с травмами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном, госпитальном и последующем послегоспитальном этапах лечения и реабилитации оказывает существенное влияние на достижение благоприятных ближайших и отдаленных результатов;

• использование при выполнении хирургической операции у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости титановых эластичных стержней (фиксаторы TEN) позволяет сократить догоспитальный и госпитальный этап лечения и получить отличные и хорошие результаты;

• сочетание специальных методов лечения и медико-социальной реабилитации у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи данной категории больных.

Апробация работы:

Основные положения и результаты доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ,

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, все в центральных научных журналах. Объем и структура диссертации

Содержание диссертационного исследования изложено на 157 страницах компьютерного набора. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Материал иллюстрирован 29 рисунками, 3 схемами, 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 304 источника, из них 209 источников отечественных и 95 источников зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные программа и методика исследования позволили изучить медико-социальные аспекты оказания помощи пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости и их влияние на догоспитальном и госпитальном этапах лечения и реабилитации и последующем постгоспитальном этапе.

2. Возрастно-половая структура пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости характеризовалась преобладанием женщин (63,1%). Средний возраст обследованного контингента составил 49,8 ± 1,2 лет. Наиболее многочисленная группа была представлена пациентами в возрасте 50 лет старше (54,6%). Каждый пятый пациент с травмой верхней конечности находился в молодом трудоспособном возрасте - от 30 до 49 лет (19,3%), каждый седьмой пациент находился в возрасте до 30 лет. 12.2% пациентов являлись подростками в возрасте 15-18 лет.

3. Социальный состав пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости был представлен работающими (49,3%), пенсионерами (22,6%), учащимися (15,9%), неработающими трудоспособного возраста (12,2%), среди пациентов преобладали лица, постоянно проживающие в г. Москве (79,8%), пациенты с высшим образованием составляли 34,8%. Большинство опрошенных (80,4%) были полностью или частично не удовлетворены полученными образованием и специальностью, местом работы и занимаемой должностью, однако у большинства пациентов (69,1%) морально-психологический климат на работе и дома был благоприятным.

4. Большинство пациентов имели переломы по классификации АО/А81Р типа А (52,3%), у каждого четвертого пациента были переломы типа В (26,2%), у каждого пятого пациента - типа С (21,5%). Наиболее часто хирургическое лечение проводилось пациентам с переломами АЗ и В2. В 69,2% случаев переломы проксимального отдела плечевой кости изолированные. Сочетанная травма встречается у каждого пятого пациента, а множественная - у каждого восьмого пациента. Максимум поступления пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости приходится на зимние и весенние месяцы года (76,3%). Большинство пациентов (70,8%) получили травму в результате падения или в результате ДТП (21,5%).

5. Уровень распространенности сопутствующей патологии у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости составляет 70,1 случай на 100 обследованных пациентов и имеет тенденцию к возрастанию с увеличением возраста пациентов с 10,6 (у 15-18 летних пациентов) до 100 (у пациентов старше 70 лет) на 100 обследованных. Первое место среди сопутствующих заболеваний принадлежит болезням системы кровообращения (44,2%).

6. Большинство пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости госпитализируются и получают первую медицинскую помощь в течение 1 суток с момента наступления травмы (78,5 %), две трети (67,9%>) из этих пациентов были доставлены в стационар службой скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе 93,8% пациентов проводится иммобилизация конечности. Средние сроки предоперационной подготовки (период от момента госпитализации до операции) составляют 9,2±0,5 дней. На удлинение сроков предоперационной подготовки влияют возраст старше 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний и сочетанной травмы. Сокращению сроков предоперационной подготовки способствует использование для остеосинтеза фиксаторов ТЕЫ.

7. В большинстве случаев (69,3%) при переломах проксимального отдела плечевой кости выполняется являющаяся предпочтительной операция закрытой репозиции. Наименьшая продолжительность операции наблюдается у пациентов с изолированной травмой, в возрасте до 50 лет, не имеющих сопутствующей патологии, госпитализированных в 1-е сутки от момента получения травмы. Благоприятным моментом является наличие иммобилизации конечности на догоспитальном этапе и применение фиксаторов TEN. Наличие указанных медико-социальных факторов в 1,6 раза сокращает продолжительность операции у пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости. Средние сроки пребывания в стационаре пациентов, оперированных по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости составляют 21,8±1,09 дней. К медико-социальным факторам, влияющим на этот показатель, относятся возраст, вид травмы и тип перелома, сопутствующая патология, вид репозиции и использование фиксаторов TEN/

8. Факторами, способствующими возникновению «отличных» и «хороших» ближайших результатов репозиции согласно оценке по критериям C.S.Neer являются перелом типа А3, возраст пациента моложе 51 года, отсутствие сопутствующей патологии, изолированная травма, операция закрытой репозиции и оказание первой медицинской помощи в течение первых суток. При применении фиксаторов TEN «отличные» и «хорошие» ближайшие результаты наблюдаются в 1,7 раз чаще, чем при использовании других фиксаторов (81,5% и 46,7%) соответственно).

9. Оперативное лечение различных переломов проксимального отдела плечевой кости методами открытой и закрытой репозиции с применением современных фиксаторов позволяет получить высокий интегральный показатель качества проведенного хирургического лечения по шкале оценки U-Penn. Лучшие отдаленные результаты лечения наблюдаются у пациентов, которым при оперативном вмешательстве был проведен остеосинтез фиксаторами TEN, причем наиболее выраженный и достоверно лучший результат наблюдается при оценке функциональных характеристик оперированной конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения лучших ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном и госпитальном этапе рекомендуется использование разработанного в процессе выполнения диссертации оптимального алгоритма лечения и реабилитации пациентов с данной травмой, включающего в себя оценку медико-социальных факторов, санитарно-гигиеническую характеристику больных, оказание первой медицинской помощи и госпитализацию пострадавших в первые сутки от момента получения травмы.

2. Пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости, особенно пациентам с переломами типа A3 и С2 по классификации AO/ASIF, рекомендуется проведение закрытой репозиции с использованием фиксаторов TEN, так как такой вид оперативного вмешательства позволяет существенно сократить сроки предоперационной подготовки, продолжительность операции, сроки пребывания больных в стационаре, а также значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, повысить качество жизни пациентов, перенесших травму.

3. Амбулаторно-поликлиническим и лечебно-профилактическим учреждениям шире проводить санитарно просветительную работу среди населения в целях повышения информированности и медицинской активности пациентов, предупреждения возникновения травмоопасных ситуаций, особенно в зимне-весенний период времени года и в вечерние и дневные часы суток, способствовать реабилитации больных в течение восстановительного периода после выписки из стационара и осуществлять пропаганду здорового образа жизни.

4. Для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения рекомендуется проведение контрольного обследования пациентов в сроки 1 неделя, 2-3 месяца и 6-7 месяцев с опросом, анкетированием и тестированием пациентов тестированием пациентов по системе C.S. Neer и шкалам «Боль», «Удовлетворение» и «Функция» по опроснику University of Pennsylvania Shoulder Score (U-Penn).