Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение заболеваний репродуктивной системы у женщин, вызванных вирусом папилломы человека, с использованием лазерного излучения и озонотерапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЬШЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАШ-л МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.И.М.СЕЧЕНОВА

од

- ^ jipí.1 'pn?.

. на правах рукописи

ДШБЛАДЗЕ ТЕЛ_ АМИРАНОВНА

УДК 616-002.181:615.849.19:616-022.6 акзиггззюн 1ечнше злвоеезажЯ РЕПРодтйшоЯ сгаяаа

У ГОПЗ. ПШВЛНЕК ШТУСОЫ ПАПШШЙЙ ЧЕЛОВЕКА. С ШГОХЬЗОВШ^Ц ЛАЗЕРНОГО ШУЧНШЯ И 03ШШ1ЕРАПШ.

14.00.01. - акушерство и гинекология

диссертации-на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

С У

.-J ч

Работа выполнена в Московской медицинской акадеыи им.й.М.Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор.Н.М.ПоЗединский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Б.Манухин

доктор медицинских наук, профессор 0.В.Макаров

Ведущее-учреждение: Московский областное научно-исаяедоьа-тельский институт акушерства и гинекологии МЗ и Ш РФ

Защита диссертации состоится " ЮР4г.

в часов на заседании специализированного совета (Д.074.05.02) при Ыос:;с!Всксй медицинской академии ш.И.М.Сеченова (119881 Моек за, ул.Б.Пироговская, д. 2/6).

С .диссертацией иогшо ознакомиться в библиотеки кл'„ 'в*. Л. М. Сеченова (Зубовская пл,, д. 1).

/9 " 1994 Г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, д.м.н..

профессор А.М.Шулут»

А.тгуагыюсть пройдемы:

В настоящее время в мире отмечается возрастание частоты ге-штальных заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, с Юразованием плоских и эндофитных кондилом шейки матки и остроко-:ечных кондилом влагалища, вульвы и промежности (Zander J. et tl., 1986; Waeckerllnn R.W. et al., 1988; Merganl J. et al., 984; Sand P. et al., 1986). Характерной особенностью данной па~ ологии является поражение больйых в молодом возрасте (20-30 лет) Бохман Я.В.,1989; SyrJanen K.J. et al.,1983). Вирус папилломы еловека рассматривается в качестве возможного этиологического актора плоскоклеточной карциномы шейки матки и рача вульвы и лагалиша (Бохман Я.В., 1989; Шуваева Н.И. и др., 1985; Morris .H.B. et al., 1983; zur Hausen H. et al.. 1984).Лечение заболе-эний, обусловленных вирусом папилломы человека, является важным галом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, 1агалиша и вульвы.В последние годы большое распространение полу-м пашшгоматоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной зто-) может быть инфицирование дыхательных путей новорожденных в юцессе прохождения плода через естественные родоЕые пути женшин ВПЧ-инфекциями.( Glssman L. et al., 1983; Quick С.A. et al., 80; Cohen S.R. et al., 1980).

В настоящее время для лечения ВПЧ-поражений половых органов пользуется ряд методов: местное применение химических веществ одофиллина, би- и трихлоруксусной кислоты, нитрата серебра, фе-зола и др.) (• on Krogh G., 1982; Swerdlow D.B. et al., 1981; 11cox R.R., 1977), противораковых химиотерапевтических препара-в (блеомицина, тнотефа, 5-фторурацила) (Ходюков Э.Я., 1980; von

Krogh G., 1981; Powell L.C., 1987), противовирусных препаратов (интерферона) (Irlc D. et al., 1985; Gall S. et al.. 1985; Oall S. et aL, 1986). Эффективность их применения составляет от 19£ до 90Х, но во всех случаях требуется длительное лечение ( до 2-3 месяцев), побочные эффекты отмечаются почти у всех больных.

Широкое распространение имеют также диатермокоагуляция (Еме-линаИ.П., Мумладзе Л. С.. 1983; Белова Л.В., 1983; Козлова В. И. и др., 1986) и криовоадействие (Белова Д.В., 1983; Козлова В.И. и др., 1986; Кутасевич Я.Ф., 1980; Powell L.C., 1987). Эффективность этих методов достигает 65Х, но существуют определенные недостатки - рубцовые изменения, длительный отек тканей (Емелина И.П., 1983; кутасевич Я.Ф., 1980; Беляева Г.А. и др., 1989; Али-пов В.И. и др., 1989), которые ограничивают их применение.

Одним из наиболее эффективных методов лечения ВПЧ-поражений является С02-лазерная коагуляция. Эффективность применения этого метола составляет от 55Х до 977. (Гончар м.Л. и др., 1988; Евменов В.Ф. ^и др., 1982; Grundseil Н. etal., 1984; Reld R., 1985; Stoggla-Herbulot d. et al., 1988; Puttemanzy P. et al., 1986; Sasaki N.. 1991). Лазеркоагуляция кондилом применяется и как самостоятельный метод (Гончар М.А. и др., 1988; Евменов В.Ф. и др., 19^2; Gross G. et al., 1988;-Sasaki N.. 1991) и в сочетании с ин-

N

терфероном, 5-фторурацилом (Holenleutner и. et al., 1988; Holenleutner U. et al., 1990; Gross G. et al.. 1988; Erpenbach K. et al., 1989; Reld R et al., 1990).

Однако С02-лазерная коагуляция остается хирургическим методом лечения, не влиявшим на этиологический фактор заболевания -вирус папилломы человека и на звенья патогенеза заболевания, г также не является достаточной для коррекции различных звеньеЕ клеточного и гуморального иммунитета.

Методом, обладающим стимулирующим действием на различные звенья иммунитета, а также вирусолитическим действием, является озонотерапия.

Антивирусное и антибактериальное действие озона основано на инактивации вирусов и бактерий и интолерантности-клеток организма человека по отношению к пероксидам. Озон или его пероксилы дейс-гвуют на так называемый спайк вируса, разрушая его i с

слеткой, в результате вирус блокируется для дальнейшей { акции, го есть инактивируется (Rlllinff S.H., 1993; Enselsbertrer Н. et ll., 1987).

Существенная роль в противовирусном иммунитете принадлежит щеточным и гуморальным механизмам. Иммунные дисфункции во многом иЗусловливаот состояние противовирусной резистентности, тяжести ■ечения заболевания и его исход (Кондратьев H.H. ,1986; Эрэдзе 1.Ш., 1987; Петров Р.В.,, 1988;- Whiteside Th.L., Herbeman R.B., 989). • !

Изучение отдельных звеньев иммунной системы представляет ольшой интерес как с целью уточнения патогенеза заболевания, так : с целью разработки эффективных методов иммупокоррекции.

Для повышения эффективности лечения ВПЧ-поражений пологих рганов, а также для обеспечения этиопатогенетической и нммуномо-улирующей терапии и профилактики рецидивов нами применялся комп-ексний метод с использованием СО"-лазерной коагуляции и озсноте-апии.

Цель исследования: Порышение эффективности лечения заболева-ий репродуктивной системы у kohiühh, вызванных вирусом папилломы еловека, путем применения комплексной терапии, вклмча^й 02-лазерную коагуляцию и озоноторр.шда.

Задачи исследования:

- б -

1. Изучить состояние иммунитета у больных с папилдомавирус-ной инфекцией и влияние на него лазерного излучения и оаонотера-пии.

Определить влияние комплексного метода лечения ВПЧ-пора-жений половых органов на репродуктивную функцию женщины.

3. Изучить возможность применения комплексного метода (СО"-лагерной " коагуляции и озонотерапии) при лечении ВПЧ-поражений половых органов у беременных.

4. Разработать и определить эффективность комплексного метода лечения ВПЧ-поражений половых органов< на основе С02-лазерной коагуляции и озонотерапии.

Научная новизна работы: впервые разработан комплексный метод лечения ВПЧ-поражений половых органов с использованием С02-лазерной коагуляции и озонотерапии. С целью повышения эффективности лечения, сокращения сроков терапии использован дифференцированный подход с учетом формы заболевания, распространенности процесса, наличия сопутствующих генитальных вирусных инфекций, состояния иммунного статуса. Для лечения ВПЧ-поражений репродуктивной системы с учетом перечисленных факторов определены оптимальные сочетания С02-лазерной коагуляции и озонотерапии, которые обеспечивали наибольшую эффективность.

Практическая ценность работы:

i. Разработан комплексный метод лечения ВПЧ-поражений полог вых органов, позволяющий повысить эффективность лечения, снизить частоту возникновения рецидивов, проводить послеоперационную регк-билитацию больных, нормализовывать показатели клеточного и гуморального иммунитета.

?. В результате прог-денной работы определены сочетания 'Х'"-ла:«"ч.'!Юй коагуляции и озонотерапии при лечении ВПЧ-поражений

и сопутствующих генитальных вирусных кнфекц;;';, сопровоздаетихсл сслаблэнпеа иммунного статуса.

По материала« диссертации опубликовано научных работ - 4.

Материалы доложены и обсукдеш! на второй юзнференцки Московского региона "Лазеры в медицинской практике" (1992 г.), 1-сй Всероссийской нау чно-практтеской конференщш "Озон в биологии и ¿одицине" (1992 г,), Третьей Ыегдународнсй гашференции "Акг/ад.-тые вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (1994 \), на 1 Северо-Кавказской съезде акушеров-гинекологов "Современные проблемы диагностики и лечения нарупений репродуктивного щоровья кешцины" (1994 г.), па научио-ыэтоднческой конференции вфэдры акушерства и гинекологии 1 лечебного факультета t.i.'A Ji.И.М.Сеченова (ивнь 1994 г.)

Опгзшпа попортил ntcesprcigri. в;п;ссжеэ на залягу:

1. Заболевания репродуютшюй системы, вызванные вирусом па-иллош человека, протекают на фоне нарушения ид-г/нитета.

2. У больных с пашшгамавирусной инфегашей половых органов змплекс.пзя терапия (С02-лазерная коагуляция и озонотерапкя в г.а-гстве противовирусного и юй/уносишулируищэго метода) является 5осповш1Ным и эффективным методом лечения.

3. Внедрение в клиническую практику комплексного метода ле-¡ния позволяет значительно повысить эффективность лечения 14-поражений репродуктивной системы н снизить число рецидивов.

4. Определение голичества лммунокомпетентных клеток и кон-нтряции iM.r/ноглоСу-ишов А, М. Q в перифертюской !фовн ЛБЛяет-

важньш прогиэстическиы признаком эффективности лечения ВПЧ-кн-кции,

Объои п структура лтсссргтш::::

Диссертация излажена на 135 страницам, мапинопкеи и состоит и

7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 144 наименований работ, в том числе 44 отечественных и 100 иностранных. Иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 98 женщин с В11Ч-поражениями половых органов различной локализации в возрасте 17-46 лет.

В зависимости от метода лечения, все больные были разделены на три группы.

Первую группу составили 28 больных, которым была произведена только лазэркоагуляция кондилом, вторую группу - 20 больных.которые получали только озонотералию, и третью группу - 50 дешцки, которым было проведено комплексное лечение: С02-лазерная коагуляция и озонотерапия.

Комплексное обследование включало общеклинические методы, специальные гинекологические, вирусологические и иммунологические методы исследования. На каждую больную заполняли разработанную карту обследования и лечения, в которую вносили данные анамнеза, результаты клинического, вирусологического и иммунологического исследования, результаты лечения.

Дополнительные методы.исследования включали:

а) бактериоскопичгеское исследование;

б) бактериологическое исследование;

в) цитологическое" исследование мазков-отпечатков-с поверхности ВПЧ-поражений;

г) динамическое кольпоскопическое исследование;

д) прицельную биопсию с последующим гис-:-„-логическим исследо- ' анием;

е) выявление хламидий с помошью иммуноферментного анализа;

я) серологическое исследование для определения антител к ци-

эмегаловирусу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типа;

з) определение иммунекомпетентных клеток (Т-лимфоцитов, •хелпероЕ, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, естественных киллеров) в фиферической крови;

и) определение уровня иммуноглобулинов (1дА, 1(гМ, 1еС) в сы->ротке крови.

Диагностические и лечебные мероприятия проводились на базе -некой консультации N7 и городской клинической больницы N53. Пи-йогическое и патомсрфологическое исследования проводились на федре патологической анатомии 1 лечебного факультета ША !.И.М.Сеченова. Иммунологическое обследование - в отделе иммуно-агностики Института иммунологии МЗ РФ.

Лечение заключалось в следующих мероприятиях: санация иизхне-отдела генитального тракта при выявлении воспалительных забо-ваний, С02-лазерная коагуляция БПЧ-поражений, пред- и послеопе-ционная озонотерапия в виде местных аппликаций (смазывание об-сти поражений) езонилами с пероксидным числом 800 2 раза в день течение 7-14 дней.и внутривенного капельного введения озониро-япого физиологического раствора с концентрацией озона 1,5-3,0 >~1\ разовое количество раствора - 500 мл; количество процедур -3 до 8; скорость введения - 10-12 капель в минуту; продолхи-лыюсть введения разовой дозы озона от 30 минут до 1 часа.

Лагерксагу..лсия производилась ачбулагорно в асептических резнях с гшеаьв отечественной установки "Ромашка-г". Лз&^рксагу-щя ВПЧ-поражеикй в?йки матки и верхней трети влагалища произ-

водилось без обезболивания, а остроконечных кондилом преддверия влагалища, вульвы, перйанальной области - с предварительной местной анестезией растворами новокаина и лйдокаина.

Озонирование физиологического раствора осуществлялось с по-^ мощью отечественной озонаторной установки.

пч«жка эффективности лечения с использованием методов объективного контроля проводилась в динамике, срок наблюдения составил 1-2 года.

Для выявления достоверности клинических показателей и результатов исследований использован метод дисперсионного анализа. Математическая обработка результатов исследований производилась на'персональном компьютере IBM PC AT 286. Для статистической обработки использован пакет программ "CSS", версия 1,2.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЮС ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведено изучение клинических особенностей и иммунологических показателей у уу женщин с BII4-поражениями шейки матки, в.'.агачища, вульвы и промежности.

Возрастной состав исследуемой группы находился в пределах 17-46 лег, причем 77,5% женщин были в возрасте до 30 лет.

При анализе менструальной функции выявлено, что нарушения менструальной функции имели место в 10,2% случаев, по группам этот показатель не различался. Изучение репродуктивной функции показало, что у 44,9?. обследованных больных в анамнезе имелись беременности, закончившиеся у 30,6% женщин родами. Определенный интерес представляет анализ количества самопроизвольных выкидышей. которые имелись в'анамн^зе у 14 больных (14,2%), причем 9 из ятих ж°шшш были инФицирор' '41 вирусом простого i«pneca 2 типа. Ор'-лн"" каиич----тьо самопр-:-«?-вольнкх гнгашюкЛ г. чнгмнг';^- у к^н-

зп;. инфицированиях ВПГ-2, равнялось 2,6+0,5, тогда как у женщин, ■нФиштроранинх только РПЧ - 0,067+0,038. Ото подтверждает роль ируса простого герпеса 2 типа как одной из причин невинаяипания еременности.

При сборе анамнеза большое значение придавалось возрасту ;:а-ала половой яигни и количеству половых партнеров, та¡с как эти актора, ка:: известно, влияют на частоту распространения вирусных эболеваннй половых органов, «д частности, ВПЧ-поражений. Было зы-влс-но, что у 32,72 обследованных женщин отмечалось раннее начало элоеой жизни - до 18 лет; у 37,82 больных к иоменту начала забо-эвалкя было 2 п Сояее сексуальных партнеров.

Подробному анализу были подвергнуты перенесенные з прошлом ;шекологическне заболевания, относящиеся к факторам, влияющим на аглтные звенья репродуктивной системы женщины, а также на сос-зяние иммунитета. Среди гинекологических заболеваний у 42,92 эльннх в прошлом были воспалительные заболевания, 'из которых на-Золее часто встречался сальпингсофорит (23,52), кольпит различ-уй этиолоп-ш (31,6%). Кроме того, у 4 больных в прошлом был от-?чен эндометрит, у 11 - трихомониаз, у 15 - кандидамикоз.

На икмуннпй статус организма, несомненно; оказывает влияние гааень заболеваемости общими инфекциями в период менархе и после •ановления менструальной функции. У 63,32 больных в анамнезе стлались частые СРЗ, ангины, другие инфекционные заболевания, В ¡стности, хроническим тонзиллитом в период менархе болели 39,82 'НШН.

Перечисленные показатели были однородны по всем трем группам 'ЛЬ них.

Анализ жалоб Сольных показал, что ВПЧ-пораженпя шейки матки, згял¡т." )' г'.'льен протекают практически о°сскмптомко. Жалоб не

предъявляли 80,6* больных. У 79,6% кондиломатоз являлся диагностической находкой при гинекологической осмотре. 6,12 больных предъявляли жалобы на чувство жжения, зуда, дискомфорта при обширных поражениях вульвы. У 5,1 X больных было чувство боли и жжения во время дефекации при перианальных кондиломах.

У ¿,1% женщин были разные сроки беременности ( от 10 до 36 недель). Такие больные заслуживали особого внимания в связи с тем, что в родах возможно инфицирование плода вирусом папилломы человека и заболевание детей папиллоыатозом гортани, трахеи и бронхов.

У всех больных производилась обзорная и расширенная кольпос-копия. У 42,97. женщин были диагностированы заболевания шейки матки, в том числе эктопия была обнаружена у 17,3% больных, что говорит о влиянии ВПЧ на возникновение атипических изменений шейки матки.

Диагноз ВПЧ-поражений во всех случаях подтверждался при цитологическом и гистологическом исследовании, при которых обнаруживались так называемые "койлоциты" или "койлоцитарные клетки", являющиеся достоверным диагностическим признаком ВПЧ-поражений репродуктивной системы.

Представляют интерес данные о различной локализации ВПЧ-поражений (табл.1).

Наиболее часто встреч-Л1тся поражения вульвы <77,6X1 и влага-лишд (34,УХ). У 88,8% Оолбных были обнаружены сочетанные поражения различной локализации. У 6,1% больных обнаружены остроконечные кондиломы только вульвы, у 3,0% - плоские кондиломы только шейки матки и у 2.02 - только остроконечные кондиломы перианаяь■ ной области.

Таблица 1

Локализация ВОТ-поражений у обследованных больных

1 ■ | Локализация 1------ ----------1 I Абс.число | 1 1 1 X 1

I Вульва 1 1 1 76 | 77.6 |

I Влагалище 1 34 | 34,7 |

I Промежность 1 22 | 22,4 |

| Шейка матки 1 20 | 20,4 |

I Перианальнач область 1 16 | 16,3 |

I Устье уретры 1 1 6 | ■ 1 6,1 | 1

Иммунологическое обследование до и после лечения было произведено у 30 больных (табл.2).

При обследовании больных с папилломавирусной инфекцией половых органов до начала лечения выявлено ослабление почти всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета. Обнаружено снижение количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелпоров, В-лимфоцитов, естественных киллеров. Количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов и 1-хелперов находилось в пределах нормальных показателей, но на шжней границе нормы. Существенно были снижены показатели В-лимфоцитов (74.6111.6) и естественных киллеров (138.13+33,7), кстс-уым в патогенезе вирусных инфекций отводится важная роль. Первая )аза ответа на вирусную инфекцию характеризуется активацией нату-»альных кнллерных клеток, которые выполняют роль первого барьера, »тмечено также существенное увеличение количества "нулевых" (не-;ифф*ренцировангых) клеток - 19,3+2,77% при нсрме 5-10%. Вероятно то следует связывать с возможностью блокады вирусами прочежуточ-ых стадий ди4ференцировки иммунокомпетентных клеток. Титры имму-

ноглоОудино& А.М.е были несколько снижены, но паходилисв в пределах нормь:.

Таблица 2

Иымукологическне показатели у больных с папиллоиаакрусной инфекцией до начала лечения

1 | Показатель 1 ■ i i Норма 1 ! До лечения | i

1 i ЛЕЙКОЦИТЫ, ТЬ!С i 4.5-9.5 | i 5,93±Q,43 I

| Лимфоциты, X i 19-38 | 26,6i2,23

| aöc 1 1,2-3,2 j 1,54±0,1£

| Т-яимфоциты,й i 55-80 | 67,3±2,2

| абс ! 800-2200 | 1015,6+73,8

| Г-хелп&ры, % I 31-49 ! 41.0il.76

| абс | 600-1600 | 608,7.t5, 25

| Т-супрессорыД | 19-37 | 22.Sil,78

i aöc i 300-600 | 4 26, Gi 34,0'

I В-лимфоциты,l i 5-1Й i 4,5i0,&2

i aöc i 100-500 | 74,6±11,6 '

! ЛИК, | 6-20 | 6,13±1,55

| ' абс j 150-550 j 138,13±33,7

i "О" клеткиД i ! 6-10 j iÖ,3±2,77

1 I IgA, i/,14 | V0-.V.0 j 170,0i22,0

! IgM, urZ 1.700-2200 | 10&2t7±63,5

i ige. vzx 1 i | 50-250 ! j.................. i 147, li_l 8, U

Таким сбразем, у больных с папилломазкрусной инфекцией поло вых органов' наблюдается ослабление разливших звеньев клеточного и гуморального (шмунитета.

Для повышения эффективности лечения ВПЧ-пораяенкн и улучшения юло'нолоппесгагх показателей, а такяе профилактики ослатшений беременности, обусловленных вируенкш стфекцияш репродуктивной системы, был использован разработанный наш? метод лечения БПЧи-фекикй половых органов на основа 002-лазерной ¡ссагуляцик и озоко-терапии.

Все больные оыле разделены на три группы Первуи гоуппу сос тавили 28 больных, которым была произведена только л?зер|юагуля цня кондилом, втору» группу - 20 больных, юторкз получали только озокотералка, и третью группу - 50 яенщик, которым было пронзее-дено комплексное леченье: СП2-лазерная коагуляция и озокотералия.

Динамическое кольпоскопическоз наблюдение больных первой группы обнаружило, что у 85,7% больних наступила полная зпители зация после однократного лечения. У М,3£ больных возникли рецидивы через 1-6 месяцев после лазеркоагуляиии.

Срок згштелкзаши у больных с поражениями и^йкк матки составил 27,и0,61 днегё, а у больных с ВПЧ-поражениям ьлагалища, зульвы, променности - 25,5+1,02 дней. Выявлена зависимость для тельности репарзтивного процесса от площади воздействия. При площади послеоперационного дефекта до 0,7 кв.см, длительность эпите лизации составила 22,311,68 дней, при площади 0,7-2,0 кв.су. 26,510,71 дней, при площади больше 2,0 кв.см. 31.7^1,0^ дней. Причем при наличии нескольких гефзктов длительность эпнтелпяодш не зависела о? общей площади воздействия, имела значение величию площади каждой послеоперационной раны и отдельности.

При анализе отдаленных результатов выявлено, что р^ипдиг- -1

болевания через 1,5-года наблюдался только у одной бЬльной с остроконечными кондиломами вульвы. Была произведена повторная лазер-коагуляция, после чего рецидивов не отмечено.

Ни у . одной из пациенток не обнаружено Рубцовых изменений после лазеркоагуляции шейки матки, стенок влагалища, вульвы, промежности и перианальной области даже при большой площади области воздействия.

При анализе генеративной функции у больных первой группы отмечено, что у б больных беременность наступила в течение первого года после лазерного лечения. У 3 женщин беременность закончилась своевременными родами, отклонений от нормального течения родов не наблюдалось. У новорожденных признаков ВПЧ-инфекций не выявлено.

Больным второй группы озонотерапия проводилась в виде внутривенного введения озонированного физиологического раствора и местных аппликаций озонидами.

Местная озонотерапия в качестве самостоятельного метода произведена 8 больным (40%). Внутривенная озонотерапия проведена 12 больным (60%) параллельно с местным лечением. Средняя продолжительность лечения составила 6,33±0,9 недель.

• Изменения наблюдались через 7-10 дней после начала лечения. 'В течение первой недели прекращался рост кондилом, в дальнейшем они постепенно уплощались и уменьшались в диаметре.. В первую очередь исчезали самые мелкие остроконечные кондиломы. Длительность лечения зависела от размеров остроконечных кондилом и от общей площади поражения, а та!еже от наличия у больных сопутствующей герпетической или цитомегаловирусной инфекции.

У 10 больных из 12, которым была проведена общая озонотерапия, кроме ВПЧ-поражений диагностирован геннтальный герпес, вызванный ВГГГ-2, а у 3 из них - цитомегаловирусная инфекция.

В результате лечения у всех больных наблюдалось исчезновение ВПЧ-поражений, а "у больных с герпетической и цитомегаловирусной инфекцией снижались титры антител к ЦМВ и ВПГ-2 до нормальных показателей (титры IgM и IgQ равнялись 300 и 900, 900 и 2700).

Наблюдение за пациентками после окончания курса озонотерапии продолжалось от 1 до 2 лет. Рецидивов ВПЧ-поражений не обнаружено у 852 больных, у 15Z больных рецидивы наблюдались через 4-6 месяцев после окончания лечения. Отдаленный рецидив заболевания выявлен у одной больной через 1,5 года. Всем больным с рецидивами произведено комплексное лечение (озонотерапия и лазеркоагуляция), после чего рецидивов не отмечено.

Особого внимания заслуживает ведение больных с сопутствующей герпетической и цитомегаловирусной инфекцией. Как известно, ВПГ-" и ЦМВ могут быть причиной невынашивания беременности, внутриут робного инфицирования плода и мертворолдения. 7 больным с гени-тальным герпесом и 3 больным с цитомегалией и генитальным герпе :ом была проведена внутривенная озонотерапия на фоне местных апп яикаций. Во всех случаях после окончания лечения титры антител к ВПГ-2 и ЦМВ снизились до нормальных показателей, клинических про шлений генитального герпеса не наблюдалось. После лечения v <"> 5ольны>: наступила беременность, у 4 она завершилась срочными ро 1ачи, у 3 из них - родами через естественные родовые пути, у ол гай - операцией кесарева сечения по акушерским показаниям. Иоро »в развития и признаков внутриутробной вирусной инфекции ни у дного новорожденного не выявлено.

У 50 больных третьей группы опонотерапия проводилась г- нреп-послеоперационном периоде в рилр местных »пидигаиий и ыг/и'и РННОГО ВВлДеНИЯ озонированного ФИЗ'.ЮЛОГИЧ'^КСЧ'О ра-'ТРГрН. М" 'Т nq пртют.'г.'чпи.' ч-г P'?ft>4 "KVIJ.HHM Л'^'"■"Л п'.'чгч, fy-w -и

больным с большим распространением процесса (.площадь поражений более 5 кв.сы.1.

В процессе предоперационной озонотерапии в течение первой недели наблюдалось прекращение роста кондилом, в последующем они постепенно уплощались и уменьшались в диаметре. В результате уменьшалась площадь воздействия во время лазеркоагуляцик и площадь послеоперационного дефекта. Так как от площади послеопераци-оного дефекта зависит длительность эпителизашш, то, соответственно, сокращалась продолжительность заживления.

При проведении послеоперационной озонотерапии отмечаюсь быстрое очищение лазерных ран - к 5-6 дня - и быстрое их вагшвлэ-ние: полное восстановление тканей в области лазерного воздействия на шейке матки произошло в среднем на 20.2i0.78 день, а при 8ПЧ-поражениях влагалища, вульвы, промежности - на 23,1+1.03 день, тогда как при лечении только методом лазеркоагуляшш эпителизашш наступала через 27.ltD.61 дней н 25,5±1.02 дней соответственно.

Общая продолжительность лечения комплексным методом составила 3,73±0,49 недель, тогда как при лечении только с помощью озонотерапии лечение продолжалось 6,33±0,9 педель.

При динамическом наблюдении за больными третьей группы выявлено. что после, проведения курса лечения рецидивы не отмечались V 942 больных, у 6% больных рецидивы возникли через 1,5-2 месяца после окончания лечения.'

При возникновении рецидивов в результате применения комплексного метода ВПЧ-поражения имели характер одиночных точечных кондилом, т^гда как при рецидивах у больных первой и второй групп отмечали "г и сливные пграхения. Отдале-нних :" "-шиивов у больных

треть-";!! ¡рунпи н^' кинБлен-:-.

\

Важным аспестом применения любого метода является влияние его на репродуктивную функцию. Установлено, что лазеркоагуляция и озонотерапия не оказывают отрицательного влияния на репродуктивную функцию женщин. После проведенного комплексного лечения беременность наступила у 8 женщин, ни у одной из них не выявлено осложнений беременности. У 4 из них беременность завершилась срочными родами. Ни в одном случае не обнаружено признаков ВПЧ-инфекции у новорожденных, в даль ней'сем при осмотрах оториноларингологами у детей не выявлено папилломатога дыхательных путей.

При лечении 8 беременных' женщин применялся комплексный метод: С02-лазерная коагуляция и местная озонотерапия в пред- и послеоперационном периодах. Беременность и роды во всех случаях протекали без особенностей, признаков ВПЧ-инфекций ни у женщин, ни у новорожденных не выявлено.

Таким образом, рецидивы поело однократного воздействия наблюдались у 14,3% больных первой группы (лазеркоагуляция), v 15% Зольных второй группы (озонотерапия) и всего у 6% больных третьей "руппы (лазеркоагуляция и озонотерзлия). При анализе отдаленных ^зулыатов виявл-^но, что через 1-1,5 года рецидивы отмечались v чдной больной перпэй группы и у одной больной второй группы. От-[апенных рецидивов у больных третьей группы не наблюдалось.

Эффективность лечения по группам приведена на рнс.1.

Рисунок 1

Эффективность лечения больных в группах.

100%'

85,7%

85%

I - ■

04%

1-я группа 2-я группа 3-я группа еруплы

После окончания комплексного лечения контрольное иммунологическое обследование било произведено 12 больпыл, которые получали только местную озонотератво (гр.А) и 18 больным, получавият и местную и общую (внутривенную) озснотералкю (гр.В). -Данные шму-калопггсского обследования приведены р табл.З.

Таблица 3

Иммунологические показатели после проведения общей и местной оэонотераиии.

1 I Показатель 1 I Норма 1 группа А 1 • группа В | 1

| Лейкоциты,тыс 1 | 4,5-9,5 7,37±0,8 1 5,09±0,23 I

I Лимфоциты,X | 18-38 25,310,67 2Э,1±3,49 I

I абс | 1,2-3,2 1;87+0,22 1,47±0.15 |

! Т-лимфоциты,7. I 55-80 62,3+4,3 74,012,77 (

| абс | 800-2200 1127,2+124,0 1089,3+123,7 |

| Т-хелперыД | 31-49 • 42,213,55 45,2+1,6 |

I абс .1 600-1600 ' 787,В±123,9 663,2±86,8 |

| Т-супрессорыД I 19-37 22,0*1,4 27,012,83 I

| абс | 300-800 • 39б,17±36,8 385,2150,3 |

| В-ЛИМфОЦИТЫД | 5-19 5;3±0;99 5,89±1,43 |

I абс | 100-500 90,0±15,9 103,8120,04 !

I ЛНК. 7. ! 6-20 7,5*0,51 9,17^+2,05 I

абс | 150-550 147,7±24.06 179,17+47,9 |

"0" клетки,% I 5-10 1 14,213,62 8.3И.7 | I

1£А, мг% 1 | 70-350 190,0120,04 1 263,У+30,б 1

1ем, мгх | 700-2200 1038,3161,8 1594.1+2.16 !

мг% | 50-250 1 | 146,7+22,5 199,4121,6 1 1 1

После проведения озонотерапии обнаружена пол а показателей клеточного к гуморального имму яит^льная дина-итета. Как при

ТНОЙ, так и иг!' озонотерапии 0ТМ<»Ча»!0 ур^лич'-ни" кпдн-

чества Т-лимфоцитов за счет увеличения количества Т-хелнгров. Наблюдалось увеличение количества В-лимфоцитов, причем более выраженные изменения выявлены после проведения общей озонотерашш. После внутривённой озонотерапии отмечена тенденция к увеличении количества естественных киллеров (с 138,13±33,7 до 179,17±47,9). Как уже у1сазывалось. естественные киллера играют ведущую роль в противовирусной защите организма, следовательно, общая озонотера-пия способствует ее усилению. Если после проведения только местной озонотерапии выявлено незначительное снижение количества "нулевых" клеток (с 19,3±2,77% до 14,2±3,2Х), то при общей озонотерапии количество недифференцированных клеток существенно уменьшилось (до нормальных показателей -8,3±1,7%). Следовательно, общая озонотерапия способствует дифференцировке "нулевых" клеток с превращением их в Т-хелперы и В-лимфоциты, количество которых существенно увеличилось.

Выраженные изменения показателей гуморального иммунитета выявлены после проведения внутривенной озонотерапии. Отиечено увеличение концентрации иммуноглобулинов A.M.G в сыворотке крови (IgA -263,9±30,6, IgM - 1594,4+110,6. IgG - 199.4+21,6), тогда как при местных аппликациях озонидаыи изменения концентрации иммуноглобулинов не выявлено (IgA - 190,0±20,04, IgM - 1038,3±61,8, IgS - 146,7±22,5).

В заключение можно сказать, что комплексный метод лечений ВПЧ-поражений репродуктивной системы на основе С02-лазерной и озонотерапии яьляется более эффективным методом лечения (эффективность однократного лечения составила 94%) в сравнении с ранее применяемыми методами лечения, а также с CQ2-лазерной коагуляцией и озокотерапкей как самостоятельными методами лечения.

Кроне того, внутривенная огонотегапия ярля®тся з-М^ктиьным

I - гз -

метолом для лечения сопутствующих вирусных инфекций половых органов, вызванных ВПГ-2 и ЦМВ, и обусловливающих невынашивание беременности, мертво£юждения и другие осложнения беременности. Комплексный метод не только не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию кенщины, но и предотвращает указанные осложнения беременности и внутриутробное инфицирование плода.

Так как вирусные инфекции половых органов протекают на фоне ослабления клеточного и гуморального иммунитета, немаловажной является положительная динамика иммунологических показателей после применения комплексного метода. Нормализация ишунитета имеет значение не только для эффективного лечения ВПЧ-поражений, но и цля реабилитации больных и профилактики рецидивов.

В Ц> В О л Н

1. С02-лазерная коагуляция и озонотерапия являются эффектив-шми-методами лечения заболеваний половых органов, вызванных ви )усом папилломы человека, (эффективность - 85,7t и 85% соответственно). Однако наибольший зффект дает применение комплексного ютодд лечения - 947..

1-. у больных с папилломавирусной инфекцией наблюдается абление клеточного (снижение количества Т-лкмфоцитов де 015,fi±73,8, Т-хелперов до 608,7i52,5, естественных киллеров до 38,1?±33,7, В-лнмфоцитов до 74,Dil 1,6, увеличение колнч^сгкч нулевых" клеток до 19,3±2,772) и гуморального иммунитета i ItiA 70,0t22,2, IgM - 1062,7+63,5, IpG - 147.1+18,Wi.

3. Проведение озонотерании перед лазеркоагуляцией вует регрессу папилломавирусных поражений, уменьшает их г<¡гс.-ь. иошадь. объем ускоряет процесс ^питг-лисачии ран--!--й m-i -t /и •

ти.

Послеоперационная озонотерапия способствует быстрому зэжие-лению послеоперационных ран: полное восстановление тканей в области лазерного воздействия на шейке матки произошло в среднем на 20,2±0,78 день, а при ВОТ-поражениях влагалища, вульвы, промежности - на 23,1±1,03 день, тогда как при лечении только методом лазеркоагуляции эпителизация наступала через 27,1±0,б1 дней и 25.5il.02 дней соответственно.

4. При проведении общей озонотерапии наблюдается положительная динамика показателей клеточного (Т-хелперы - 663,2±86,8, В-лимфоциты - 103.8i20.04, естественные киллеры - 179,17+47,9, "нулевые" клетки - 8,3±1,7) и гуморального иммунитета (!дА -263.9+30.6, 1дМ - 1594,4+2,16, 1егЗ - 199,4±21,6).

5. Применение комплексного метода (С02-лазерной коагуляции и озонотерапии) при ВПЧ-поражениях у беременных обеспечивает высокий эффект лечения, не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и родов.

6. Комплексный метод лечения ВПЧ-поражений половых органов не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную систему женщины,' позволяет проводить профилактику осложнений беременное-

и

ти, .обусловленных герпетической и цитомегаловирусной инфекцией (невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода, мертворождения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом лечения больные с ВИЧ-поражениями половых органов подлежат тщательному обследованию, которое включает расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

2. Необходимо обследование половых партнеров на наличие ВПЧ-поражений и обязательное их лечение для предотвращения реин-Фицирования пациенток.

3. Лазеркоагуляцию шейки матки целесообразно производить на 4-7 день менструального циклз. Лазерное воздействие при поражениях влагачиаа, вульвн и промежности может производиться без учета дня менструачьного цикла (исключая дни менструаций).

•I. Озснстерагово можно проводить без учета дня менструального цикла, но во время менструации ее проведение нецелесообразно в связи с возможностью усиления менструального кровотечения.

5. Целесообразными сочетаниями озонотерапии и С02-лазерной коагуляции являются: местные аппликации перед лазерокоагуляцией в течение 2 недель 2 раза в день, после лазеркоагуляции - в течение I недель 2 раза в день.

6. При ослаблении иммунного статуса, выраженной клинической •артине, а также при наличии сопутствующих вирусных' инфекций: ге-гитального герпеса и цитомегалии необходимо проведение внутривен-гай озонотерапии (5-8 процедур, концентрация раствора - 1,5-3,0 ir/л, разовая доза раствора - 50О мл.

7. После курса лечения комплексным методом больные должны аходиться на диспансерном наблюдении с обязательным кольпоскопи-есккм и цитологическим контролем 2 раза в течение первого года аблюдрния, далее 1 раз в год с целью выявления возможных рециди-эв.

- 26 -Список печатных работ:

1. Комплексное лечение остроконечных кондилом у женщин с применением лазерного излучения.//Сборник тезисов второй конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике". -Видное, 1992г., с.210/ соавт. В.М.Зуев. Н.М.Побединский, Н.Н.Елизаров/.

2. Эффективность озонотерапии в лечении кондиломатоза у женщин. //1-ая Всероссийская научно-практическая конференция. "Озон в биологии и медицине". - Н.Новгород. 1992г., с.46-47./ соавт. Н.М.Побединский, В.М.Зуев, В.Я.Зайцев/.

3. Комплексное лечение кондиломатоза у женщин с использова-' нием лазерного излучения и озонотерапии.//Материалы Третьей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". - Москва-Видное, 1994г., с.232-233/ соавт.В.М.Зуев. Е.А.Кудрина. Д.Г.Красников/.

4. Эффективность комплексного лечения ВПЧ-поражений половых органов у беременных женщин с использованием углекислотного лазера и озонотерапии.-// Материалы Третьей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". - Москва-Видное. 1994г., с.243-244/ соавт.В.М.Зуев, Н.Н.Елизаров, М.А.Ботвин/.

5. Лазерная миниинвазивная хирургия в лечении некоторых гинекологических заболеваний.// Материалы Третьей Международной конференции' "Актуальные вопросы лазерной к.эдицины и операционной эндоскопии". - Москва-Блдное, 1994., с.286/ соавт. В.М.Зуев, Л.Г.Красников. Т.А.Старостина, А.Д.Липман.

6. Эффективность комплексного лечения кондиломатоза у женщин с использованием лазерного излучения и озонотерапии.// Сборник трудов 1 Северо-кавказского съезда акушеров-гинекологов "Совре-

- Г7 -

ыенныз проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного эдоровья ¡гешщшы": - Ростов, 1694 г., с,255/ соавт. В.М.Зуев, Н.И.Елизаров, Ы. А*. Ниязова.

7. Эффективность лечения гениг-алыюго герпеса к интоыегало-зирусной тгфокцш у Золь них, стргдавщик невынашквалием беременности, с помощью озонотерэпии.// Сборник трудов 1 Северо-Кавказского съезда акушероз-гинекологов "Соврэмзшше проблемы дкагности- . ки и лечения нарушений репродуктивного ¡здоровья женщины". - Ростов, 1994 г., с.256/ соа'зт. Н.М.Победннский. В.М.ьус-в, Д.Г.Красников , .

3. Дстгмиса 1гымуноаюг.ччес!снх показателей у боа них с генн-тадьной вирусной инфекцией на фоне озокотерапии.// трудов

1 Северо-Кавказского съезда акушеров-пшекологоо "Современные проблемы диагностик! и лечения нарушена репродуктивного здоровья жгшщшн". - Ростов, 1684 г., с.257/ соавт. ЕЗ.М.Зуеп, А.8.Симонова, 1»'. А. БОТВИН.

Отпечатало э !ГШ "ййно". Зак. > 40-1. Тир с 100 5г?з.