Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные методы диагностики и лечения папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

□□зхвтеот

ТРОИЦКАЯ Ольга Георгиевна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14 00 01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Пет ербург 2008

003167607

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Берлеь Игорь Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Беженарь Виталий Федорович

доктор медицинских наук профессор Ниаури Дарико Александровна

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится « ?у./» мая 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 215 002 05 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова МО РФ

Автореферат разослан « » апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проб тема заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека, приобрела особую значимость в связи с высокой контагиозностью, распрострЕ ценностью вируса папилломы человека и его онкогенным потенциалом, что было декларировано Всемирной организацией здравоохранения Вирус папилломы человека был выявлен в 99%-99,7% биоптатов при плоскозпите: иальных карциномах, при адснокарциномах, и обуславливает 35-50% рака влагалища и вульвы [Заридзе Д Г, 2004, Карселадзе А И, 2006, Кедрова АГ, 2006, Таточенко В К, 2007, Прилелская ВН, Роговская СИ, Кондриков НИ и др, 2007] Распространенность папилломавирусной инфекции в России на 1993 год составляла 17 случаев на 100 000 населения, на 2002 год 29,3 случаев на 100 000 населения Пик выявления инфекции приходится на возрастную группу от 20 до 29 лет с последующим уменьшением частоты встречаемости Среди женщин в возрасте от 25 до 29 лет распространенность папилломавирусной инфекции шейки матки составляет 19,6%, среди женщин после 30 лет 4,3% [Ripley Р М, Lauter J G, Gordon AD, 1999] Отмечается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин до 40 лет, особенно в возрастной группе до 29 лет [Кедрова А Г, 2006, Краснопольский В И, Серова О Ф , Зароченцева HB и др , 2006] В структуре смертности женщин моложе 50 лет 8,5% составляет смертность от рака шейки матки Частота выявления pai а шейки матки при беременности составляет от 1 на 2000 женщин до 1 на 5000 женщин по данным Научно-исследовательского института онкологии им Н Н Петрова [Краснопольский В И, Серова О Ф , Зароченцева HB и др, 2006] Рост заболеваемости папилломавирусной инфекцией и раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста определили наш интерес к проведению исследования в этой возрастной категории женщин

Папилломавирусная инфекция шейки матки в большинстве случаев субклиническая форма инфекции, сопряженная с различными морфологическими изменениями в ткани шейки матки, что объясняет наличие диагностического алгоритма, включающего несколько методов обследования, решающих различные задачи диагностики Ключевым звеном этиологической диагностики является определение вируса папилломы человека (ВПЧ) и его типа, что реализуется в клинической практике амплификационными (полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и сигнальными амплификационными методами (система гибридно i ловушки Hybrid Captur System II (Digen)) ПЦР диагностика является более чувствительным методом по отношению к системе гибридной ловушки и характеризуется меньшим числом ложноотрицательных результатов [Львов НД, Никитина А А, Маныкин А А и др, 2007, Ripley РМ, Lauter JG, Gordon AD, 1999, Mandell LG, Bennett JE, D Golm R., 2001] Качественное определение ДНК вируса папилломы человека методом ПЦР постепенно теряет клиническую значимость в связи отсутствием

возможности прогнозировать течение инфекции и значительным числом ложноположительных результатов [Прилепская ВН, Роговская СИ, Кондриков НИ и др, 2007] Количественный метод ПЦР (ПЦР в реальном времени) позволяет повысить информативность диагностики, расширить представление об этиологической структуре папилломавирусной инфекции Оценка значимости определения количества ДНК вируса папилломы человека остается не изученной При наличии зависимости количества ДНК вируса от активности вирусного процесса определение концентрации вируса могло служить важным диагностическим крт ерием

Специфических препаратов против вируса папилломы человека не создано и нет единого алгоритма терапии папилломавирусной инфекции [Мелехова Н Ю , 2005, Роговская С И, 2005, В И Кулаков В И, Лопатина Т В , 2007, ГГрилепская В И, 2007] Иммуномодулируюгцие препараты в ряде случаев повышают эффективность терапии, но в качестве монотерапии оказываются недостаточно эффективными [Прилепская ВН, Роговская СИ, Кондриков НИ и др, 2007] Использование только одних деструктивных методов лечения не дает 100% результата Наиболее перспективным считается комплексное лечение, включающее неспецифическую противовирусную терапию и местное воздействие на измененные участки генитального тракта, целью которого является удаление патологического очага поражения [Прилепской В Н, Рудаковой Е Б 2004] Из иммуномодулирующих препаратов эффективность считается доказанной для местного применения препаратов интерферона [Кулаков В И , Лопатина Т В , 2007] Поскольку эффективность терапии препаратами интерферона зависит от уровня синтеза онкобелка Е7, способного нейтрализовать противовирусную активность интерферонов [Кедрова А Г, Подистов Ю И, Кузнецов В В , 2006], то это подтверждает тот факт, что местная интерферонотерапия остается важным методом лечения папилломавирусной инфекции, а препараты, способные подавлять синтез онкобелка Е7 [Кисина В И, Новикова Е Г , Михалко О Е и др , 2000], должны значительно улучшить результаты лечения этой патологии

Таким образом, широкая распространенность вируса папилломы человека в популяции, его связь с онкогенной трансформацией эпителия поверхности шейки матки, рост заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста, трудности в оценке характера протекающего вирусного процесса и отсутствие патогенетической терапии определяют актуальность, цель и задачи нашего исследования

Цель исследования: повышение информативности этиологической диагностики и эффективности комплексного печения папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста с применением современных методов диагностики и лекарственных средств

Задачи исследования:

1 определить этиологическую сгруктуру папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста

2 определить клинические формы папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста

3 определить клиническую значимость показателей концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией шейки матки на основании изучения коррелятивной связи показателей концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска с активностью и течением папилломавирусной инфекции шейки матки

4 изучить особенности гормонального фона у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки

5 оценить эффектив тость комплексного лечения папилломавирусной инфекции шейки у леншин репродуктивного возраста с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и препаратов, содержащих рекомбинантный а-2-интерферон и индол-3-кабинол

Научная новизна исследовании:

На современном этапе проведена оценка этиологической структуры и клинических форм папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста

Впервые проведена оценка клинической значимости определения концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска методом ПЦР в режиме реального времени и изучена коррелятивная связь показателей концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска с активностью и течением папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста

Впервые проведена оценка гормонального фона у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки как фактора, участвующего в патогенезе вирусного процесса

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности комплексного лечения папилломавирусной инфекции шейки матки с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и местного применения рекомбинантного а-2-интеэферола на фоне системного применения лекарственного средства, содержащего индол-3-карбинол, и комплексного лечения с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и месгного применения рекомбинантного а-2-интерферона

Научно-практическая значимость работы:

Доказана целесообразность количественного определения ДНК вируса папилломы человека и определения типов вируса в исследуемом образце методом ПЦР в реальном времени в алгоритме обследования женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки

Показана целесообразность определения уровня гормона пролактина у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки

Доказана эффективность использования лекарственного средства, содержащего индол-3-карбинол, в комплексной терапии у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки репродуктивного возраста с использованием высокоиптенсивного лазерного излучения и местного применения рекомбинантного а-2-интерферона

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Этиологическая структура папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста в Северо-Западном регионе представлена различными типами и сочетаниями типов вируса папилломы человека с преимущественным обнаружением 16, 18, 31, 33 типов вируса папилломы человека

2 В 34,5±5,2% у женщин с папилломавирусной инфекцей шейки матки выявляется цервикалыгая интраэпителиальная неоплазия

3 Определение числа копий ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска не является самостоятельным диагностическим критерием, но позволяет оценить активность протекающего вирусного процесса

4 Использование лекарственного средства, содержащего индол-3-карбинол, в комплексной терапии папилломавирусной инфекции шейки матки с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и препарата рекомбинантного а-2-интерферона позволяет повысить эффективность лечения этой патологии

Апробация и реализация результатов исследования.

Материалы диссертации были доложены на кафедральном совещании кафедры акушерства и гинекологии им А Я Крассовского в мае 2007г Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кафедры акушерства и гинекологии им А Я Крассовского Военно-меднцинской академии, многопрофильной хирургической клиники им НИПироюва Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном процессе и при чтении лекций слушателям различных гинекологических семинаров По теме диссертации опубликовано

7 печатных работ, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 159 страницах, содержит 3 рисунка, 80 таблиц Список литературы включает 247 источников, в том числе 111 на русском и 136 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе Санкт-Петербургской многопрофильной клиники имени НИ Пирогова с периода 2000-2008 годы В основу работы положены результаты обследования и лечения 84 пациенток репродуктивного возраста от 21 года до 45 лет с папилломавирусяой инфекцией шейки матки (ПВИ) и результаты обследования 28 пациенток в возрасте от 21 года до 35 лет (средний возраст 25,2±0,7 лет) с латентной формой ПВИ шейки матки В исследование не включались пациентки, имеющие атипические изменения цилиндрического эпителия первикалыгого канала шейки матки или цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) III степени многослойного плоского эпителия по данным гистологическо1 о исследования Был использован единый диагностический алгоритм обследования с целью определения клинический формы ПВИ шеикн матки, включающий кольпоскопию, цитологическое, гистологическое исследование, определение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска и низкого онкогенного риска (6, 11 типы) молекулярно-биологическими методами исследования У пациенток с латентной формой ПВИ шейки матки гистологическое исследование не проводили Процесс разделения пациенток на основную rpjnny и группу сравнения проводился методом случайного отбора и был связан с различным характером проводимого лечения ПВИ шейки матгл Обязательным условием включения пациенток в исследование являлось предварительное лечение выявленных заболеваний, передающихся половым путем (3111Ш) и коррекция нарушения биоценоза влагалища, что было отнесено к предварительному этапу перед основным этапом лечения Лечение ЗШТП осуществляли с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных микроорганизмов, коррекцию биоценоза вла1*алища проводили по традиционно принятым для этой патологии схемам Основную группу (группа I) составили 43 женщины с ПВИ шейки матки (средний возраст 28,5±7,5 лег) Группа сравнения (группа II) состояла из 41 пациентки с ПВИ шейки матки (средний возраст 29,5±5,1 лет) В основной группе в комплексном лечении ПВИ шейки матки использовали в качестве деструктивного метода лечения

высокоинтенсивный С02-лазер с последующим применением лекарственного средства, содержащего индол-3-карбинол («индинол») и дальнейшим назначением препарата рекомбинантного а-2-интерферона («генферон») В группе сравнения в комплексном лечении пациенток был использован высокоинтенсивный С02-лазер с последующим назначением препарата рекомбинантного а-2-интерферона («генферон») С1 целью оценки показателей системного звена иммунитета у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки нами было обследовано 27 пациенток (14 пациенток основной группы и 13 пациенток группы сравнения), группу контроля составили 11 здоровых женщин Состояние гипоталамо-гипофизарной системы у пациенток основной группы и группы сравнения оценивали, определяя значения ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина на 3-5 день менструального цикла и значений пролактина на 21-23 день менструального цикла Эффективность комплексного лечения ПВИ шейки матки у женщин репродуктивного возраста определялась на основании данных кольпоскопии, цитологического исследования и определения ДНК 12 типов ВПЧ высокого онкогенного риска методом полимеразной цепной реакции в реальном времени Время наблюдения за результатами комплексного течения составило 18 месяцев

Методы обследования пациенток

На основании клинико-анамнестических данных оценивались факторы риска ПВИ гениталий, предварительный анамнез лечения патологии шейки матки, перенесенные гинекологические, соматические заболевания, регистрировались признаки ПВИ инфекции полового партнера (со слов пациентки), учитывалось лабораторное обследование полового партнера, проведенное урологом При объективном осмотре уделялось внимание визуальной оценке состояния шейки матки, наличию сопутствующих клинических форм ПВИ влагалища, наружных половых органов (кондиломы), в том числе наличие вестибулярного иапилломатоза, имеющейся гинекологической патологии

С целью выявления ВИЧ-инфицированных женщин всем пациенткам проводилось определение антител к ВИЧ 1/2 методом иммуноферментного анализа Микробиологическое исследование выделений из половых путей осуществляли путем окраски мазков метиленовой синью и по Граму Посев из цервикального канала на флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных микроорганизмов проводили у всех пациенток Методом ПЦР определяли ДНК хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса (использовались наборы реагентов для ПЦР НПФ «Литех», «АмплиСенс» Москва) При обнаружении ДНК хламидий, микоплазм, уреаплазм выполняли посев на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы с определением чувствительности к антибактериальным препаратам выявленных микроорганизмов Колыюскопию осуществляли на

кольпоскопе фирмы Olympus Optical СО LTD, модель OCS-3, Япония Оценка результатов проводилась на основании международной терминологии кольпоскопических терминов (Рим, 2003) Цитологическая диагностика проводилась традиционным способом путем переноса материала на покровные стекла с последующей их окраской по Романовскому-Гимзе и гематоксилин-эозином Цитологичесюе исследование выполняли в лаборатории многопрофильной клиники им H И Пирогова Оценка результата цитологического исследования проводилась на основании классификации Папаникола/ (модифицированной) и Терминологической системы Бетесда TBC, 2001 Определение ДНК ВПЧ проводилось методом качественной ПЦР (6, 11 типы ВПЧ) и методом ПЦР в реальном времени с использованием системы IQ iCycJer (BIO-RAD, США) с определением 12 онкогенных типов ВПЧ (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 типы) и количественным подсчетом в!грусной нагрузки (количество ДНК определяемого типа вируса в препарате) Этиологическая диагностика осуществлялась в лаборатории микробиологии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д О. Отта Российской Академии медицинских наук, ООО «Микробиомед» Для выявления ВПЧ высокого онкогенного риска использовали ПЦР в реатьнэм времена с тест-системой «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип FRT» ЦНИИ Эпидемиологии, Москва Всем пациенткам выполнено диагностическое выскабливание цервикального канала и ножевая биопсия шейки матки с последующим наложением гемостатических швов, за исключением пациенток с ла гентной формой ПВИ шейки матки Полученный биопсийный материал подвергался традиционной гистологической обработке с последующей окраской гематоксилин-эозином в патологоанатомической лаборатории Северо-Западного окружного медицинского центра СПб При наличии показаний проводилась диагностическая гистероскопия (офисный гистероскоп с рабочим диаметром 7мм фирмы Karl Starz) и раздельное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия Определение уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пропактина) проводили на автоматическом иммунохемичюминисцентном анализаторе Advia Centaur ХР (производство Bayer, США, РУ № ФСЗ 2007/00579 от 21 ноября 2007 года) на базе лаборатории «Ситилаб» Анализ состояния системного звена иммунитета проводился в иммунологической лаборатории НИИ Медицинской микологии им ПНКашкина Оценка иммунологических параметров проводилась с использованием специфических моноклональных антител для иммуногистохимического исс ледования (производство Dako Danmark, Дания, РУ № ФСЗ 2007/00213, № ФСЗ 2007/00216) Всем пациенткам выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза с акцентированием внимания на ультразвуковой структуре шейки матки и слизистой цервикального канала на аппарате «LOGIQ-500», General Electrix, США с

конвексным датчиком в диапазоне 2,0-5,0 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц

Методы лечения

Лазерную вапоризацию выполняли на лазерном хирургическом аппарате «Ланцет», модель LST-20\01, город Тула, регистрационное удостоверение № ФС 02261145/0957-04 с 01 12 2004 года по 01 12 2009 года (длина волны 10,6 мкм, максимальная мощность 30 Вт) Процедуру проводили на 5-7 день менструального цикла при мощности излучения 10,511 Вт и диаметре режущего пятна инструмента 1-2 мм Глубина деструкции определялась гистологическим диагнозом и структурно-функциональным состоянием шейки матки (максимально до 4 мм) Границы лазерной вапоризации определялись на основании пробы Шиллера При наличии сопутствующих ВПЧ поражений стенок влагалища, вульвы, кожи промежности одновременно проводили удаление кондилом путем лазерной вапоризации при изменении в каждом конкретном случае рабочей мощности аппарата Через 2 недели от момента хирургического этапа лечения в основной группе было назначено лекарственное средство «индинол» в дозе 300 мг 2 раза в день до еды Препарат принимали на протяжении 4 недель Лекарственное средство «индинол» в капсулах по 300 мг производство компании ЗАО «МираксФарма», санитарно-эпидемиологическое заключение 777 99 03 919 Б 000047 06 05 от 24 06 2005 года, сертификат соответствия № POCC,RU ПР71,Н44686 от 16 04 2007 по 16 04 2008 года, содержит 100 мг индол-3-карбинола После курса препарата «индинол» был назначен вагинально в виде свечей препарат «генферон» в дозе 1 млн ЕД 2 раза в день на протяжении 10 дней «Генферон» - рекомбинантный a-2-интерферон в форме суппозиториев, производства ЗАО «Биокад», Москва, номер регистрации 001812/01, сертификат №000056, действительный до 01 09 2009 года В группе сравнения через 2 недели после хирургического этапа лечения был назначен вагинально в виде свечей препарат «генферон» в дозе 1 млн ЕД 2 раза в день на протяжении 10 дней При выявлении относительной или абсолютной гиперпролактинемии назначали препарат «бромокриптин Рихтер>> 2,5 мг (производство компании «Gedeon Richter», номер регистрации 0119772(01 от 03 03 2006 года) по общепринятой схеме с последующим контролем уровня пролактина через 3 месяца В течение года после хирургического этапа лечения всем пациенткам рекомендована барьерная контрацепция

Оценка полученных результатов и комплексный системный анализ имеющихся данных выполняли с использованием методов описательной статистики, учитывая, что полученные результаты имели распределение близкое к нормальному распределению Для обработки данных и представления полученных результатов использованы пакеты прикладных программ «Ехе1 2007» и «Statistica for Windows 5 0»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I Этиологическая структура иапилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

По данным нашего исследования у всех пациенток основной группы и группы сравнения выявлены онкогенные типы ВПЧ Чувствительность и специфичность ПЦР в реальном времени в определении ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска составила 100% у пациенток с ПВИ шейки матки В 53,6±5,4% случаев обнаружен один тип ВПЧ, в 31,0±5,0% случаев два типа ВПЧ, в 15,5±4,0% случаев три и более типа ВПЧ высокого онкогенного риска Сочетание ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска опредечялось в 16,7±4,1% случаев (ВПЧ 6 и 11 типов), что очевидно связано с методом забора материала для исследования (цервикальный канал, поверхность эктоцервикса) Достоверных различий при анализе определения типа и количества ВПЧ у пациенток обеих групп не пел учено (р>0,05) При обнаружении нескольких типов ВПЧ высокого онкогенного риска устойчивых сочетаний определенных типов вируса не выявлено

При ПВИ шейки матки, обусловленной одним типом ВПЧ, у 45,8±7,2% женщин обнаружена ДНК ВПЧ 16 типа У 12,5±4,8% пациенток в случае «моноинфекции» выделен 33 тип ВПЧ Частота встречаемости 16 типа ВОТ у всех обследованных пациенток с ПВИ шейки матки составила 45,5,4%, 18 типа ВПЧ - 21,4±4,5% В 28,6±4,9% выделен 31 тип ВПЧ, в 28,6±4,9% 33 тип ВПЧ Остальные типы вируса (51, 52, 35, 39, 45, 56, 58, 59 типы) встречались в незначительном проценте случаев Полученные нами данные свидетельствуют о преобладании 16, 18, 31, 33 типов ВПЧ в развитии ПВИ шейки матки в нашем регионе Однако высока вероятность выявления указанных типов ВПЧ с другими типами ВПЧ высокого онкогенного риск? Возможность существования ПВИ шейки матки, обусловленной другими типами ВПЧ высокого онкогенного риска, исключая 16, 18, 31, 33 типы вируса, составляет по данным нашею исследования 14,3±3,8%

Таким образом, в диагностике ПВИ шийки матки следует использовать наборы реагентов для ПЦР, позволяющие определять спектр всех онкогенных типов ВПЧ, что позволит уточнять имеющиеся эпидемиологические данные и позволит увеличить специфичность молекулярно-биологического метода исследования в диагностике ПВИ шейки матки Полученные нами результаты чувствительности и специфичности ПЦР в реальном времени позволяют рекомендовать метод в качестве скринингового метода диагностики ПВИ шейки матки наравне с кольпоскописй, что позволит исключить низкую специфичность метода кольпоскопии. По данным нашего исследования чувствительность кольпоскопии составляет 98,8±1,2%, при отсутствии специфичности данного метода диагностики Считаем, что одновременное

использование этих методов позволит максимально информативно выявлять женщин с ПВИ шейки матки

2 Клинические формы папилтомавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста

Определение клинических формы ПВИ шейки матки - результат совместного использования данных кольпоскоиии, цитологического и гистологического исследования при обязательном условии определения ДНК ВПЧ

При анализе данных кольпоскопии достоверных различий в двух группах пациенток не получено, что пошолило использовать все полученные результаты для характеристики ПВИ шейки матки Исключение составили йоднегативные зоны (р<0,05) В основной группе частота встречаемости йоднегативных зон составляла 41,7±5,4%, в группе сравнения 19,1±4,3% Нами выявлены следующие кольпоскопические изменения мозаика (63,1±5,3%), пунктация (53,6±5,4%), ацетобелый эпителий (40,5±5,4%), йоднегативные зоны (29,8±5,0%), ороговевающие железы (26,2±4,8%), атипические сосуды (26,2±4,8%), плоская кондилома (16,7±4Д%), кератоз (4,8±2,3%) К основным признакам ПВИ шейки матки по данньм кольпоскопии следует отнести мозаику, пунктацию и ацетобелый эпителий, что согласуются с данными других авторов [Калоева 3 В , 2004, Минкина О В , 2005]

У 59,5±5,4% пациенток цитологическое исследование соответствовало LSIL, у 21,4±4,5% пациенток выявлены негативные данные за наличие интраэпителиальных изменений, у 11,9±3,5% пациенток HSIL, у 7,1±2,8% пациенток ASCUS (достоверных различий по данным цитологического исследования между пациентками основной группы и группы сравнения не получено, р>0,05)

По данным гистологического исследования в 34,5±5,2% случаев ПВИ шейки матки у женщин репродуктивного во фаста представлена CIN (изменения, соответствующие CIN П выявляются у 20,2±4,4% пациенток), в 32,1±5,1% представлена незначительными клеточными изменениями, обусловленными ВПЧ, в 6,0±2,6% плоской кондиломой У 27,4±4,9% пациенток изменений по данным гистологического исследования не получено Полипы цервикального канала обнаружены у 21,4±4,5% пациенток с ПВИ шейки матки По данным УЗИ малого таза патологич эндоцервикса не выявлена ни у одной пациентки и только у 2,4% пациенток был обнаружен полип цервикального канала при выполнении кольпоскопии Мы не встретили в литературе сведений, позволяющих сравнить полученные нами результаты с данными других исследователей Железисто-фиброзные полипы цервикального канала обнаружены в 14,3±3,8%, железистые помпы в 7,1±2,8% случаев Результаты гистологического исследования определяют необходимость

гистологической диагностики у женщин с ПВИ шейки матки в связи со значительной частотой выявления CIN и в связи с возможностью наличия доброкачественных пролиферативных процессов эндоцервикса, что может быть обусловлено влиянием ВПЧ на ЦЭ цервикального канала Процент выявления железистой гиперплазии эндометрия составил 4,8±2,3%, полипов эндометрия 4,8±2,3%

Таким образом, структура папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста представлена следующими формами субклиничсская форма ПВИ шейки матки - 57,2±5,4%, цервикальная интраэпителиальная неоплазия - 34,5±5,2%, клиническая форма ПВИ шейки матки - 8,3±3,0% Сочетанные формы ПВИ гениталий определится у 22,6±4,6% женщин При оценке структуры ПВИ шейки матки использована классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий (Кондршсов Н И, Ежова Л С , 2003)

3 Клиническая значимость показателей концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией шейки матки

С целью оценки клинической значимости количества вирус-.тгщ ДНК у пациенток с ПВИ шейки матки определяли среднее количество вируСНОй ДНК при различных гистологических диагнозах

Таблица 1

Количество вирусной ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска при различных гистологических диагнозах у пациенток с, ПВИ шейки матки (по данным ПЦР в реальном времени)

Гистологический диагноз Число Случаев Среднее число копий ДНК (М±т) Среднее число КОПИЙ ДНК (М±т%)

Норма 16 10384,0±3212,3 1,0±0,3 104

Незначительные клеточные изменения 24 55177,1±23604,4 5,5±2,4 10*

Плоская кондилома 5 12489526,8±2884531,2* 1,3*0,3 10'

CIN I 10 2899180±491,5* 2,9i 0,0005 106

CIN II 16 39455,3±13771,2 4,0±1,4 10'

* - различия достоверны (р<0,05)

Линейной зависимости между углублением морфологической перестройки ткани и количеством копий вирусной ДНК не определяется

(рисунок 1), что согласуется с данными других авторов [Подистов Ю И, Лактионов К П, Петровичев II Н и др , 2006] По мере углубления тканевых изменений отмечается увеличение числа копий вирусной ДНК в препарате (максимальное количество при наличии плоской кондиломы в исследуемом образце) с последующим уменьшением количества копий ДНК, приближаясь при CIN II к числу копии, определяемому при незначительных клеточных изменениях в ткани под действием ВПЧ Достоверных отличий числа копий ДНК ВПЧ при i истологической норме, при наличии незначительных клеточных изменений и CIN II не получено (р<0,05) Среднее количество ДНК ВПЧ в исследуемых образцах пациенток с патентной формой ПВИ шейки матки составите 14357,0±3472,2 или (1,4+0,4) 104, что не имеет достоверных различий с определяемым количеством ДНК ВПЧ при норме, незначительных клеточных; изменениях я CIN II по данным гистоло1 ического исследования у пациенток с ПВИ шейки матки

Рисунок 1

Среднее количество копий ДНК ВПЧ при различных гистологических диагнозах (п=84)

12489527

1-норма, 2-незначительные клеточные и:менения,3-плоская кондилома, 4-CIN I, 5-CIN II

Таким образом, количество вирусной ДНК не превышающее 104 копий в исследуемом образце не коррелирует с характером протекающего вирусного процесса и не может служить его характеристико н Количество вирусной ДНК, превышающее 106 копий ДНК в исследуемом образце, имеет достоверные различия по отношению к количеству ДНК при латентной ПВИ инфекции и при незначительных клеточных изменениях в ткани шейки матки (р<0,01) и характеризует формирование плоской кондиломы и CIN I, что соответствует активному эписомальному размножению вируса [Ripley РМ, Lauter JG, Gordon A D , 1999] Количество вирусной ДНК более 106 копий в исследуемом образце достоверно коррелирует с процессом активной эписомальной репликации вируса и, следовательно, с активно протекающим вирусным

процессом Полученные нами данные могут учитываться на этапе диагностики ПВИ шеики матки и при наблюдении после проведенного лечения

4 Особенности гормонального фона у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки

На момент исследования пациентки не получали гормональные контрацептивы и не проводили лечение гормональными препаратами Среднее значение концентрации ФСГ у всех обследованных пациенток составило 3,5±1,2 мМЕ/ш, среднее значение концентрации ЛГ 5,9=1,4 мМЕ/мл Соотношение ФСГ/ЛГ более 2,5 выявлено у 6,0±2,6% пациенток (5 женщин) Среднее значение концентрации ТТГ составило 3,2±0,8 мкМЕ/мл У 2,4±1,7% пациенток определялось снижение концгнтрации ТТГ, увеличения содержания ТТГ нами не выявлено Достоверных различий значений ФСГ, ЛГ, ТТГ у пациенток основной и группы сравнения не получено Значимых изменений уровней ФСГ, ЛГ, ТТГ у женщин с ПВИ шейки матки не выявлено

Средний уровень протактина в первую фазу менструального цикла у пациенток основной группы составил 323,1±29,6 мМЕ/мл, во вторую фазу менструального цикла 53б,2±25,5 мМЕ/мл Частота абсолютной гиперпролактинемии составила 20,9±6,2%, частота относительной гиперпролактинемии (гиперпролактинемия первой фазы менструального цикла) 37,2±7,4% Средний уровень пролактинл в первую фазу менструального цикла у пациенток группы сравнения составип 274,8±12,8 мМЕ/мл, во вторую фазу менструального цикла 537,3±24,6 мМЕ/мл Частота абсолютной гиперпролактинемии сост.шила 26,8±6,9%, частота относительной гиперпрочактинемии составила 34,2±7,4% Достоверных различий уровней пролактина у пациенток основной и группы сравнения не почучено (р>0,05) Таким образом, частота относительной гиперпролактиемии первой фазы менструального цикла у всех обследованных пациенток составила 35,7±5,2%, абсолютной гиперпролактиемии 23 8±4,7%, что является фактором, способствующим персистенции вируса [Евстигнеева Н П, 2007] и требует проведения коррекции

5 Эффективность комплексного лечения папилломавирусной инфекции шейки у женщин репродуктивного возраста с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и препаратов, содержащих рекомбинантный а-2-интерферон и индол-3-кабинол

Хирургическое лечение с использованием высокоинтенсивного лазера характеризуется малой травматичностыо, максимально эффективным освобождением зоны деструкции поверхности шейки матки от присутствия ВПЧ, но лишено возможности гистологического исследования удаленной ткани, что следует учитывать при обследовании пациентки Правильно выбранная глубина деструкции ткани при выполнении лазерной вапоризации определяет ее эффективность, что в свою очередь зависит от качества

проведенной диагностики Таким образом, одним из путей повышения эффективности лечения ПВИ шейки матки является гистологическая оценка имеющихся изменений Малая травматичность лазерной вапоризации шейки матки подтверждается данными нашего исследования Через две недели эпителизация поверхности шейки матки была у всех пациенток, несмотря на наличие у 61,9±5,3% пациенток распространенных по площади изменений (изменения, захватывающие более 50% влагалищной части шейки матки, но без перехода на своды влагалища) и у 6,0±2,6% пациенток обширных изменений (с переходом на область боковых сводов влагалища) Болевой синдром не был выражен ни у одной пациентки в послеоперационном периоде Жалобы на выделения из половых путей предъявляли 19,1 ±4,3% пациенток после проведения лазерной вапоризации Процент ранних послеоперационных осложнений был равен 7,1±2,8% и связан с" кровотечением из сосудов коагулированной шейки матки (среднее время наступления осложнений составило 7,2±0,5 суток) Процент поздних послеоперационных осложнений составлял 2,4±1,7% (посткоагуляционный эндометриоз, субокклюзия наружного зева) В 2,4±1,7% случаев лазерная вапоризация была выполнена нерадикально (по результатам кольпоскопии, выполненной через 3 месяца) что было связано с наличием очага пунктации зоне ранее проведенной лазерной деструкции

Оценка эффективности комплексной терапии ПВИ шейки матки проводили через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 18 месяцев Через 3 месяца результат лечения оценивался по данным кольпоскопии и цитологического исследования, далее по данным кольпоскопии, цитологического исследования и определения ДНК ВПЧ онкогенного типа методом ПЦР и ПЦР в реальном времени

Эффективность комплексного лечения у пациенток основной группы через 3 месяца по данным кольпоскопии составила 97,7±2,3%, по данным цитологического исследования составила 100% У пациенток группы сравнения эффективность комплексного лечения по данным кольпоскопии составила 95,1±3,4%, по данным цитологического исследования 100%

Через 6 месяцев эффективность лечения у пациенток основной группы по данным кольпоскопии составила 97,7±2,3%, по данным цитологического исследования 97,7±2,3% ДНК ВПЧ не обнаружена у 97,7±2,3% пациенток Частота рецидива вирусного процесса составила 2,3±2,3% У пациенток группы сравнения эффективность лечения по данным кольпоскопии составила 92,7±4,1%, по данным цитологического исследования эффективность лечения составила 92,7±4,1% У 87,8±5,1% пациенток ДНК ВПЧ не обнаружена Частота рецидива вирусного процесса составила 7,3±4Д% Достоверных различий результатов проведенного лечения при сроке наблюдения до 6

месяцев у пациенток основной группы и группы сравнения не получено (Р>0,05)

Таблица 2

Сроки проведения лечения при возникновешш рецидива вирусного процесса у пациенток основной группы и группы сравнения (М±т%)

« Лечение рецидива Повторный курс Консерват ивная

я ж и « не проводилось комбинированной терапия

терапии

я И Группа Группа Группа Группа Группа Группа

Он и I И I II I II

43 40 - 1 - -

а 2 СП (100%) (97,6±2,4%) (2,4*2,4%)

42 38 1 3 - -

а чо (97,7±2,3%) (92,7±4,1%) (2,3*2,3%) (7,3*4,1%)

41 31 2 5 - 5

о си (95,4*3,2%) (75,6*6,7%) (4,7*3,2%) (12,2*5,1%) (12,2*5,1%)

<ч ** **

43 38 - 5 - -

и оо (92,7*4,1%)* (12,2*5.1%)

* - уровень значимоста р<0,05, ** - уровень значимости р<0,01

Эффективность проведенной терапии у пациенток основной группы через 12 месяцев составила по данным кольпоскспии 95,4±3,2%, по данным цитологического исследования 100% ДНК ВПЧ не обнаружена у 95,4*3,2% пациенток Частота рецидива вирусного процесса составила 4,7*3,2% Эффективность лечения у пациенток группы сравнения по данным колыюскопии составляла 80,5*6,2%, по данным цитологического исследования 75,6*6,7%, ДНК ВПЧ не обнаружена у 75,6±6,7% пациенток Частота рецидива вирусного процесса составила 24,4*6,7?/о Получены достоверные отличия

результатов проведенного лечения пациенток основной группы и группы сравнения (р<0,01)

Через 18 месяцев эффективность проведенного комплексного лечения составила 100% по результатам всех трех методов диагностики у пациенток основной группы У пациенток группы сравнение эффективность проведенного лечения по данным кольпоскопии составляла 87,8*5,1%, по данным цитологического исследования 95,1:ЬЗ,4% ДНК ВПЧ не обнаружена у 87,8±5,1% пациенток Частота рецидива вирусного процесса составила 12,2±5,1% Получены достоверные отличия результатов проведенного лечения к 18 месяцу наблюдения (р<0,05)

Таким образом, анализ результатов комплексного лечения по данным кольпоскопии, цитологического и моаекулярно-биологического исследования показал, что существуют достоверные отличия результатов лечения пациенток основной группы и группы сравнения к 12 и 18 месяцу после курса основной терапии В сроки наблюдения до 6 месяцев результаты проведенного лечения достоверно не отличаются и являются эффективными по отношению к другим схемам лечения, указанным в литературных источниках [Минкевич К В, Яковлев В Г , Кучерявенко А Н, 2004, Подистов 10 И , Лактионов К П, Петровичев Н Н, 2006] К 12 месяцу после проведенного лечения отмечено максимальное число рецидивов вирусного процесса, что составило 14,3±3,8% среди всех пролеченных женщин, но в группе сравнения частота рецидива определялась в пять раз чаще В 90% случае при наличии рецидива вирусного процесса определялся 16 тип ВПЧ, в 15% 18 тип ВПЧ и всегда в сочетании с 16 типом вируса, в 5% 31 и 33 типы ВПЧ У пациенток основной группы суммарная частота определения ВПЧ на протяжении 18 месяцев наблюдения составила 7,0±3,9%, в группе сравнения 48,8±7,8% (р<0,01) Частота выполнения повторной биопсии шейки матки в основной группе пациенток составила 2,3±2,3%, в группе сравнения 4,9±3,4% (р>0,05), что составляет 3,6±2,0% для всей группы наблюдения Частота встречаемости бактериального вагиноза на протяжении наблюдения составила 5,6%, вагинального кандидоза 4,8%, что достоверно отличается от результатов обследования пациенток до проводимого лечения (р<0,01) и может свидетельствовать об устранении влияния вирусного процесса на микробиоценоз влагалища За время наблюдения не было отмечено ни одного случая обострения воспалительного процесса придатков матки и рецидива кондилом наружных половых органов Наличие сочетанной формы ПВИ у наших пациенток не являлось отягчающим фактором в процессе лечения При оценке эффективности проведенного лечения по числу повторно пролеченных пациенток за период 18 месяцев эффективность лечения для пациенток основной группы составила 93,0±3,9%, для пациенток группы сравнения 60,9±7,6% (р<0,01) Сроки и характер проведённого лечения рецидива вирусного процес са представлены в таблице 2

У 47,4±11,5% пациенток с рецидивом вирусного процесса была обнаружена ДНК вируса простого герпеса

Таким образом, схема комплексного лечения ПВИ шейки матки у пациенток репродуктивного возраста с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и препаратов, содержащих рекомбинантный а-2-интерферон и индол-3-кабинол является эффективной и может быть предложена для клинического применения

ВЫВОДЫ

1 Этиологическая структура папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста представлена в 53,6±5,4% одним типом вируса папилломы человека, в 31,0±5,0% двумя типами вируса папилломы человека, в 15,5±1-,0% тремя и более типами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска Вирусы папилломы человека 16, 18, 31, 33 типов преобладают в этиологической структуре папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста в СевероЗападном регионе Частота обнаружения 16 типа вируса папилломы человека составляет 45,3±5,4%, 18 типа - 21,4±4 5%, 31 типа - 28,6±4,9%, 33 типа -28,6±4,9% В 14,3±3,8% папилломавирусная инфекция шейки матки обусловлена другими типами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска При папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста, обусловленной двумя и более типами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, устойчивых сочетаний различных типов вируса не получено

2 Структура папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста представлена следующими клиническими формами субклиническая форма - 57,2±5,4%, цервикальная интраэпителиальная неоплазия - 34,5±5,2%, клиническая форма папилломавирусной инфекции шейки матки - 8,3±3,0% Сочетанные формы папилломавирусной инфекции шейки матки определяются у 22,6±4,6% пациенток

3 Определение числа копий ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска методом ПЦР в реальном времени не может являться самостоятельным диагностическим критерием, оценивающим степень морфологического изменения ткани шейки матки у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки

4 Число копий ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска превышающее 10б копий в исследуемом образце следует считать важным

клинико-эпидемиологическим фактором при оценке активности вирусного

процесса у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки репродуктивного возраста

5 У женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки репродуктивного возраста частота относительной гиперпролактиемии составляет 35,7±5,2%, абсолютной гиперпролактиемии 23,8±4,7%

6 Эффективность комплексной терапии папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста с применением высокоинтенсивного лазерного излучения, лекарственного ' средства, содержащего индол-3-карбинол, и препарата рекомбинантного а-2-ингерферона составляет 93,0±3,9°/о, что достоверно превышает эффективность терапии папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и препарата рекомбинантного a-2-интерферона

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При этиологической диагностике папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста следует определять все типы вируса папилломы человека высокого онкогенного риска

2 У женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией шейки матки следует оценивать уровень пролактина для исключения относительной и абсолютной гиперпролактинемии

3 У женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией шейки матки с целью комплексного лечения можно рекомендовать применение высокоинтенсивного лазерного излучения, лекарственного средства содержащего индол-3-карбинол и препарата рекомбинантного а-2-ингерферона

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико-морфологаческие формы папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста // Материалы 2- го Регионального научного форума «Мать и Дитя», тезисы. - М, 2008 - С 128 (соавт Берлев ИВ)

2 Оценка эффективности комплексной терапии субклинических форм папилломавирусной инфекции шейки матки у пациенток репродуктивного возраста // Журнал акушерства и женских болезней - 2008 - Т LVII, №1, с 87 - 92 (соавт Сингаевский С Б , Борисов А В )

3 Определение концентрации ДНК вируса папилломы человека в тканях пациенток с клинической субклинической формой ПВИ шейки матки // Матер иали Росс научно-практич конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике», тезисы под ред В Н Прилепской - М , 2007 - С 78 (соавт Сингаевский СБ)

4 Расширенная кольпоскопия в алгоритме скринингового обследования пациенток Материалы IX Всеросийского научного форума "Мать и дитя», М 2007 - 541 с (соавт Сингаевский С Б , Борисов А В )

5 Комплексная терапия субклинической и клинической формы папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста // Материали Росс научно-практич конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике», тезисы под ред В Н Прилепской - М , 2007 - С 78 (соавт Сингаевский С Б , Симбарская М Л )

6 Количественная оценка ДНК вируса папилломы высокого онкогенного риска у пациенток с папилломавирусной инфекции шейки матки // Материалы международной научно-практич конференции «Профилактика рака шейки матки взгляд в будущее», тезисы - М, 2008 - С 134 (соавт Татарова НА)

7 Ро и, количественных методов определения ДНК вируса папилломы человека в этиологической диагностике папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивнот о возраста // Материалы 2- го Регионального научного форума «Мать и Дитя», тезисы - М, 2008 - С 216 (соавт Татарова НА)

Подписано в печать 1504 08

Объем 1 п л__Тираж 100 акз

Формат 60x84'/, Заказ № 330

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6