Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации с применением гипербарической оксигенации

На правах рукописи

Беда Дарья Ильинична

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2010 1 5 А Г) Р 2070

004601000

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лазаренко Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Запускалов Игорь Викторович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Трубилин Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится у>&2010 г. в /О часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандщ канд. мед. наук, доц<

Кочетова Людмила Викторовна

Список сокращений

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

ВГД - внутриглазное давление

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ГБО - гипербарическая оксигенация

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

КА - коэффициент атерогенности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ -перекисное окисление липидов

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

AREDS - Age-Related Eye Disease Study

Rs - коэффициент корреляции Спирмена

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инволюционные поражения сетчатки являются одной из основных причин инвалидизации людей старше 65 лет. Из-за этого заболевания потеряли зрение более 30 млн. человек в мире, в том числе более 12 млн. европейцев (Шадричев Ф.Е., 2008). В настоящее время продолжительность жизни увеличивается и, как следствие, эта проблема становится серьезной как в медицинском, так и в экономическом плане.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает третье место среди причин слепоты во второй половине жизни после глаукомы и диабетической ретинопатии (Киселева Т.Н., 2006; Мухамедьянова А.Ш., 2007). У лиц работоспособного возраста частота выхода на инвалидность вследствие ВМД равняется 11%, у лиц старше 60 лет - 28% (Шамшинова A.M., 2001). Оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев. В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения (Красногорская В.Н., 2008; Шадричев Ф.Е., 2008).

Возрастная макулярная дегенерация является полиэтиологическим заболеванием, причины развития которого, могут варьировать от генетической предрасположенности до решающего влияния факторов внешней среды, хотя может иметь место и их взаимодействие (Марковец A.M., 2009). Можно выделить инициирующие стимулы, способствующие развитию ВМД: демографические факторы (возраст), диета с высоким содержанием жиров и недостаток определенных витаминов и микроэлементов в питании, курение, стиль жизни. Модифицирующие факторы: окислительный стресс, хориоидальный кровоток, генетика, воспаление, С-реактивный белок, фактор комплемента Н (Adamis А.Р., 1997; Klein R., 1999; Barclay L., 2008).

Рассматривая клинику и патогенез ВМД, авторы, как правило, основное внимание уделяют ее влажной форме, которая хорошо изучена. Однако причины развития влажной формы ВМД лежат в предшествующих процессах, клиническое проявление которых квалифицируется как сухая (неэкссудативная) форма ВМД. Поэтому основным этапом в лечении пациентов с неэкссудативной формой ВМД является профилактика перехода ее во влажную форму - борьба с окислительным стрессом, поддержание функционального состояния сосудов хориоидеи и клеток пигментного эпителия.

Лечение ВМД остается трудной и до конца не решенной задачей. Необходимость разработки эффективных методов лечения ВМД обусловлена высокой социальной и экономической ценой содержания больных с данной патологией. Медикаментозное лечение ВМД часто малоэффективно.

На основании изложенного, понятен интерес к поиску метода, позволяющего повысить эффективность лечения пациентов с ВМД.

Основным и обязательным принципом современного лечения ВМД является максимальная компенсация нарушенных обменных процессов (Шамшинова A.M., 2001; Chiu C.J., 2006). Однако применяемые методы лекарственной терапии не всегда могут обеспечить компенсацию нарушенного метаболизма, поэтому особую актуальность в лечении ВМД приобретают вспомогательные физические лечебные факторы (Рябцева A.A., 2002). Мы сочли целесообразным с этой целью использовать метод гипербарической оксигенации (ГБО).

По данным С.О. Киселева (2006), ГБО позволяет компенсировать любую форму гипоксии, оптимизировать биологические процессы окисления и метаболизма в 4

организме, активизировать эндогенную антиоксидантнуго систему, усилить адаптационно-функциональные механизмы саногенеза. Рядом авторов описан положительный эффект применения ГБО при заболеваниях макулярной области (Пурескин Н.П., 1989; Попова З.С. и Кузьминов О.Д., 1992; Рябцева A.A., 2006; Шустеров Ю.А., 2009).

Данные литературы о сочетании сеансов ГБО с различными медикаментозными препаратами, о выборе определенного режима и времени изопрессии, об отдаленных результатах после баротерапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией весьма разноречивы и недостаточны.

Установлено, что ГБО стимулирует процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Ромасенко М.В., 2008; Шевцов В.И., 2008). Известно, что терапевтическое действие ГБО реализуется посредством физиологических эффектов ПОЛ в тех случаях, когда его активация адекватна компенсаторным возможностям антиоксидантной системы (АОС). Известно, что с возрастом происходит снижение эндогенной антирадикальной активности крови (Киселева Т.Н., 2006; Красногорская В.Н., 2008), поэтому мы сочли целесообразным применить ГБО в сочетании с экзогенными антиоксидантами в лечении неэкссудативной формы ВМД.

Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

Задачи исследования

1. Разработать вариант комплексного лечения пациентов с неэкссудативной формой ВМД, направленный на повышение и сохранение зрительных функций.

2. Оценить результаты комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД, включающего медикаментозную антиоксидантную терапию в сочетании с сеансами ГБО.

3. Изучить изменения гематологических и биохимических показателей крови пациентов с ВМД в процессе проведения комплексного лечения.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности комплексного лечения и традиционной терапии у пациентов с ВМД.

Научная новизна исследования

Разработан, теоретически обоснован и апробирован в клинике вариант комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД с применением ГБО и экзогенных антиоксидантов, который приводит к улучшению и стабилизации зрительных функций, активации антиоксидантной системы, улучшению нарушенных метаболических процессов, местного и регионарного кровообращения.

Изучение отдаленных результатов подтвердило более высокую эффективность комплексного лечения по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

Определена роль дислипидемии, как возможного фактора риска развития и прогрессирования ВМД, возраста пациента и стадии заболевания на результаты

лечения и динамику заболевания. Доказана целесообразность применения предложенного варианта лечения на ранней стадии неэкссудативной формы ВМД.

Практическая значимость работы

Использование ГБО в сочетании с экзогенными антиоксидантами в комплексном лечении ВМД приводит к улучшению и стабилизации зрительных функций, к активации антиоксидантной системы, улучшает нарушенные метаболические процессы, местное и регионарное кровообращение, что и стабилизирует патологический процесс в макулярной области. Предлагаемый способ лечения позволяет предупредить переход неэкссудативной формы ВМД в более тяжелую экссудативную форму в течение двух лет. Доказана целесообразность применения предложенного метода лечения на ранних этапах развития ВМД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации с применением ГБО обеспечивает стабилизацию зрительных функций у пациентов с неэкссудативной формой заболевания в течение двух лет.

2. Преимущество комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД проявился «эффектом последействия» - положительной динамикой зрительных функций и сохранением их выше исходных данных в течение года, а также стабилизацией зрительных функций в течение двух лет.

Внедрение результатов исследований

Вариант комплексного лечения ВМД внедрен в практическую деятельность ФГУЗ КБ-42 ФМБА России г.Зеленогорска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры офтальмологии с курсом ПО КрасГМУ (2008-2010); на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); на пленарном заседании врачей-офтальмологов «Дедистрофичесая хирургия и терапия глазных болезней: за и против» (Красноярск, 2008); на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках научно-практической конференции «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009); на научно-практической конференции врачей-офтальмологов ФМБА России «Актуальные вопросы офтальмологии» (Пермь, 2009); на симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Красноярск, 2009).

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, регистрация и анализ параметров

обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 статей, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Разработаны и изданы методические рекомендации для врачей-офтальмологов «Комплексное лечение атеросклеротической макулодистрофии с использованием метода ГБО». Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ комплексного лечения возрастной макулярной дегенерации» № 2483 от 20.01.10.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 источников, из которых 119 - отечественных и 86 — зарубежных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 24 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования проведены у 132 пациентов (236 глаз) с неэкссудативной формой ВМД обоего пола, в возрасте от 40 до 82 лет. Все пациенты были поделены на две группы: основную и группу сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп_

Показатели Группы

Основная Сравнения

Число пациентов 74 58

Число глаз 128 108

мужчины 30 (25,4%) И (19%)

женщины 44 (74,6%) 47 (81%)

Средний возраст 62,53±7,14 65,62±7,62

Основную группу составили 74 пациента (128 глаз), которые получали медикаментозную терапию, включающую парабульбарное введение 0,02% раствора гистохрома по 0,5 мл ежедневно в течение 10 дней в сочетании с сеансами гипербарической оксигенации. В группу сравнения были включены 58 пациентов (108 глаз), получавших традиционную консервативную медикаментозную терапию, включающую антиоксиданты, ангиопротекторы, метаболические и вазоактивные препараты.

Пациенты каждой группы были подразделены на подгруппы в зависимости от стадии заболевания (рис. 1). В подгруппу с ранней стадией ВМД, согласно определению AREDS, включали пациентов с незначительными изменениями в

пигментном эпителии макулярной области либо с начальной атрофией пигментного эпителия, твердыми мелкими или среднего размера друзами, с остротой зрения от 0,5 до 1,0. Поля зрения не имели отклонений от нормы либо выявлялись единичные относительные парацентральные и центральные скотомы в пределах 5-7 градусов, а также нормальные или незначительно сниженные показатели критической частоты слияния мельканий.

В подгруппы с поздней стадией ВМД были отнесены пациенты с негеографической и географической атрофией пигментного эпителия, значительным снижением остроты зрения (от сотых до 0,4). Вокруг зон атрофии просматривались друзы сливного характера.

Основная группа Группа сравнения

» Ранняя стадия ■ Поздняя стадия ш Ранняя стадия ■ Поздняя стадия

Рис. 1. Распределение пациентов по стадии ВМД

Среди сопутствующей патологии у пациентов с ВМД преобладала гипертоническая болезнь 1-П стадии (по классификации ВОЗ) - в 64,4% случаев. Хроническая ишемическая болезнь сердца (с отсутствием или наличием сердечной недостаточности I ст.) диагностирована у 28,7% пациентов, дисциркуляторная энцефалопатия (1-П ст.) - 25,0%, что может свидетельствовать об атеросклерозе сосудов головного мозга и коронарных артерий.

Осмотры пациентов после проведенного комплексного лечения проводили через три, шесть, двенадцать месяцев и два года.

Методы клинического обследования пациентов с ВМД

Клинико-функциональные исследования включали: визометрию, периметрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тестирование центрального зрения (сетка Амслера), исследование критической частоты слияния мельканий на красный цвет. Определялись показатели клинического и биохимического анализов крови. Все пациенты консультировались терапевтом для диагностики и медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний, определения противопоказаний для проведения курса ГБО.

Остроту зрения определяли по таблице Головина - Сивцева, помещенной в аппарат Рота, по общепринятой методике, с наилучшей коррекцией для каждого глаза.

Периметрию выполняли на сферопериметре «Перитест-300».

Исследование критической частоты слияния мельканий осуществляли офтальмологическим диагностическим прибором «Свето-тест» (Россия, 2000).

Тонометрию проводили тонометром Маклакова и бесконтактным тонометром фирмы «Carl Zeiss».

Осмотр переднего отрезка глаза осуществляли с помощью щелевой лампы SL10 фирмы «Carl Zeiss».

Прямую офтальмоскопию проводили офтальмоскопом фирмы «Riester» (Германия).

У всех пациентов осуществляли забор крови для исследования клинических и биохимических показателей. Кровь брали до начала лечения и сразу после его окончания. Материал забирали в количестве 7 мл из локтевой вены с помощью одноразовых игл в гепаринизированные пластиковые пробирки. Исследование биохимических показателей проводили на биохимическом анализаторе Konelab-30 фирмы Thermofisher (Финляндия), используя стандартные наборы реактивов. Из биохимических показателей изучали концентрацию глюкозы, исследовали липидный спектр (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности) с расчетом коэффициента атерогенности.

Общеклинический анализ крови проводили по стандартной методике с помощью клинического гематологического анализатора Medonic СА-620-9 фирмы Boumedi (Швеция). Спектр исследуемых гематологических показателей включал уровень гемоглобина, СОЭ, цветной показатель, число эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, а также средний объем эритроцита и тромбоцита, среднее содержание и концентрацию гемоглобина в эритроците, лейкоцитарную формулу.

Метод комплексного лечения пациентов с ВМД

В качестве антиоксидантов пациенты обеих групп получали: 0,02 % раствор гистохрома по 0,5 мл в виде парабульбарных инъекций ежедневно, числом 10, мексидол по 2,0 мл в/м ежедневно в течение 10 дней.

Кроме антиоксидантов фармакотерапия пациентов группы сравнения включала: милдронат 0,5 г/5 мл в/в струйно или пирацетам по 5,0 мл в/в струйно; 2 мл 5% раствор аскорбиновой кислоты в/м; кавинтон 2,0 мл на 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида в виде капельных вливаний. Перечисленные препараты вводили ежедневно в течение 10 дней.

В комплексе с медикаментозным лечением пациентам основной группы назначали сеансы гипербарической оксигенации в одноместном медицинском бароаппарате «БЛКС - 303МК» (Завод Мед. техники ГКНПЦ им. М.В. Хруничева, 2005, 2008 гг.) в режиме 1,2 ата со временем изопрессии 45 - 60 мин. Число сеансов -8 на курс.

При назначении баротерапии учитывались результаты общеклинических исследований, заключение терапевта, наличие противопоказаний: обширные свежие кровоизлияния в сетчатку, наличие тонкостенных сосудов, аневризм, артериовенозные шунты, ВГД выше толерантного, пролиферативная стадия диабетической ретинопатии, свежий гемофтальм, высокая осложненная близорукость, отслойка сетчатки и экссудативная далекозашедшая форма ВМД, с наличием неоваскулярной мембраны.

К общим противопоказаниям относили: наличие в анамнезе эпилепсии или других, каких - либо судорожных приступов; наличие полостей в легких (каверны, абсцессы, воздушные кисты), напряженный пневмоторакс; тяжелые формы

гипертонической болезни; нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой (полипы, воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития); клаустрофобию.

Перед сеансом, во время и после него контролировали артериального давления, пульса, общего соматического состояния пациента. Ежедневно проводили визометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ 81аизиса-7,0. Несоответствие части исследуемых величин нормальному распределению послужило основанием применить непараметрические критерии сравнения: Манна-Уитни (для парных сравнений независимых групп), Фридмана и Уилкоксона для расчета коэффициентов достоверности различий между группами на разных этапах динамического исследования. Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения представлены в виде Ме [25;75], где Ме - медиана, 25%о - первый, 75%о - третий процентили.

При корреляционном анализе применяли непараметрический метод Спирмена (коэффициент корреляции Спирмена Яб).

В тех случаях, когда распределение исследуемых величин соответствовало нормальному, использовали критерий Стьюдента. Результаты представлены в виде М ± а, где М - среднее арифметическое, о - стандартное отклонение. Результаты признавались достоверными при критическом пороговом значении р<0,05, 0,02, 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты комплексного лечения пациентов с возрастной макуляриой

дегенерацией

При анализе результатов комплексного лечения ВМД с применением гипербарической оксигенации установлено, что острота зрения у пациентов первой группы увеличилась на 0,3, по сравнению с исходным значением (с 0,6 [0,3;0,9] до 0,9 [0,5; 1], где 0,6 и 0,9 - Ме [25%о - 75%о]) (табл. 2). Различия достоверны при р<0,05, 0,02,0,01(критерий Манна-Уитни).

Повышение остроты зрения после проведенного комплексного лечения отмечали в 88,4 % (114 глаз). Из них 61,4 % (70 глаз) случаев улучшения у пациентов с ранней стадией ВМД и 38,6 % (44 глаз) - у пациентов с поздней стадией заболевания. Всего из 73 глаз с ранней стадией ВМД острота зрения улучшилась в 70 (95,8%). Из 55 глаз с поздней стадией заболевания улучшение остроты зрения регистрировали в 44 (80%).

Отсутствие положительной динамики в 11,6% случаев (15 глаз), может объясняться исходной низкой остротой зрения (ниже 0,1-8 глаз; 0,1-5 глаз), наличием выраженной атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя, наличием грубых Рубцовых изменений в макулярной области.

Таблица 2

Проспективные данные показателей остроты зрения у пациентов основной группы с _ВМД. Ме [Р25%;Р75%„1 _

Срок наблюдения Общая острота зрения (п=глаз) Ранняя стадия ВМД (п=глаз) Поздняя стадия ВМД (п=глаз)

До лечения 0,6 [0,3;0,9] (п=128) 0,8 [0,6;0,9] (п=73) 0,2 [0,1;0,3] (п=55)

После лечения 0,9 [0,4; 1]*** (п=128) 1,0 [0,9;]]** (п=73) 0,4 [0,2;0,5]** (п=55)

Через 3 месяца 0,95 [0,5; 1]* * * (п=118) 1,0 [0,9;1]** (п=67) 0,35 [0,1;0,4]** (п=51)

Через 6 месяцев 0,8 [0,4; 1]** (п=115) 0,9 [0,75; 1]* (п=66) 0,2 [0,05;0,4]* (п=49)

Через 12 месяцев 0,7 [0,2;0,9]** (п=110) 0,9 [0,7; 1]* (п=64) 0,3 [0,03;0,4]* (п=46)

Через 2 года 0,6 [0,2; 1]** (п=97) 0,8 [0,6; 1]* (п=55) 0,15 [0,02;0,3]* (п=42)

Примечание: Достоверность различий по сравнению с данными до лечения:*- р<0,05; **- р<0,02; ***- р<0,01.

Данные, представленные в таблице 3, указывают на то, что количество глаз с остротой зрения ниже 1,0 уменьшается после лечения, и значительно возрастает количество глаз с остротой зрения равной 1,0.

Таблица 3

Состояние остроты зрения до и после лечения в основной группе

Острота зрения До лечения (кол-во глаз) После лечения (кол-во глаз)

0,1 и ниже 22 14

0,2-0,3 18 20

0,4-0,6 ; 1 28 ; 19

0,7-0,9 ; ! ' 58 ; 24

1,0 1 2 55

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что более значимое улучшение остроты зрения происходит в группе с ранней стадией заболевания и на выраженный положительный эффект можно рассчитывать при остроте зрения выше 0,1.

При динамическом наблюдении через 3 месяца (табл. 2) после комплексного лечения средняя острота зрения увеличилась до Ме 0,95 [0,5; 1], что подтверждает наличие «эффекта последействия». При этом в 63,6% случаев (71 глаз) сохранялась положительная динамика, достигнутая в ходе лечения. В срок наблюдения от 6 до 12 месяцев наблюдения зрительные функции сохранялись не ниже исходных величин до лечения. Через 2 года отмечено незначительное снижение зрения на 0,1 (Ме 0,6 [0,3; 1]) в основной группе. Из них в 73,3 % случаев (71 глаз) удалось сохранить зрительные функции без отрицательной динамики.

Полученные результаты динамики зрительных функций были различны при разных стадиях заболевания (табл. 2). В течение двух лет наблюдения у пациентов с ранней стадией острота зрения оставалась высокой и через два года сохранялась не ниже исходной - Ме 0,9 [0,6; 1], тогда как при поздней стадии заболевания она постепенно ухудшалась - Ме 0,2 [0,1; 0,7].

При анализе результатов лечения в зависимости от возраста пациента, было выявлено, что более выраженное увеличение остроты зрения после лечения регистрировали у пациентов моложе 60 лет (на 0,3). У пациентов старше 60 лет острота зрения увеличивалась на 0,2, но сохранялась на достигнутом уровне лишь в течение шести месяцев.

Повышение остроты зрения после проведенного комплексного лечения отмечали в 75,3% (49 глаз) случаев у пациентов моложе 60 лет и 68,2% (43 глаза) - у пациентов старше этого возраста.

При динамическом наблюдении через 3 месяца и до конца периода наблюдения у пациентов моложе 60 лет острота зрения сохранялась выше исходных значений без значительной тенденции к снижению. У пациентов с поздней стадией ВМД старше 60 лет острота зрения возвращалась к исходной через 12 месяцев. Из этого следует, что комплексное лечение эффективно в обоих возрастных периодах. Но более выраженного и стойкого положительного эффекта следует ожидать у пациентов моложе 60 лет с ранней стадией ВМД.

При проведении корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Спирмена (Из) установлена закономерная связь между остротой зрения и возрастом пациента (умеренная обратная (Кб =0,41, р=0,01)). Также выявлена обратная умеренная связь между возрастом пациента и изменением показателей КЧСМ (Яб =0,42, р=0,02), прямая достоверная умеренная связь уменьшения суммы градусов периферического поля зрения и увеличением возраста пациента (Из =0,63, р=0,01).

При анализе результатов периметрии было отмечено уменьшение количества центральных скотом. При динамическом наблюдении выявлено уменьшение их числа после лечения на 12,4 % (в 16 глазах скотомы купировались полностью (32,6 %)), при этом сократилась сумма градусов скотом по 8 меридианам на 33,5 градусов (р<0,05) от исходного (табл. 4).

Таблица 4

Изменение суммы градусов и кол-ва скотом у пациентов основной группы, Ме

Показатели До После Через 3 Через 6 Через 12 Через 2

лечения лечения месяца месяцев месяцев года

80 [55; 120] 47,5 30 38,6 60 [40;80]** 62,5

Сумма градусов [25; 80] *** [15; 60] * [20;60] ** [40;85] *

Кол-во скотом 45 28 20 24 28 30

Процент случаев 38,2 25,8 17,0 20,6 25,4 31,0

Примечание: Достоверность различий по сравнению с данными до лечения:*- р<0,05; р<0,02; **♦- р<0,01.

Через 3 месяца после лечения количество скотом продолжало уменьшаться, что свидетельствовует об «эффекте последействия». Через 6 месяцев и на протяжении 12

всего периода наблюдения до двух лет количество относительных центральных скотом и процентное соотношение их увеличивалось, но находилось ниже исходного значения, что тоже может говорить о стабилизации патологического процесса в сетчатке у части пациентов.

В ходе проведения исследования отмечено улучшение состояния периферического поля зрения, хотя получение данных результатов не являлось целью нашей работы. Суммарное поле зрения по 8 меридианам после лечения расширилось у пациентов основной группы в среднем на 58 градусов (р<0,05). Показатель среднего значения по одному меридиану увеличился от 10 до 15 градусов. При этом суммарное поле зрения увеличилось в 94 % случаев (120 глаз).

Для определения процессов проведения импульсов по проводящим путям исследовали критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ), которая характеризует состояние фото-химических процессов, происходящих в сетчатке.

После лечения было отмечено увеличение КЧСМ в среднем на 3,0 Гц (р<0,01) от исходного (табл. 5). У пациентов основной группы КЧСМ увеличилась в 87% (111 глаз) случаев после комплексного лечения. Через 3 месяца мы наблюдали увеличение показателей КЧСМ, что может свидетельствовать о наличии «эффекта последействия». К концу периода наблюдения эти показатели достоверно не изменялись и оставались выше исходных.

Таблица 5

Динамика показателей КЧСМ в основной группе _

Показатели До лечения После лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 2 года

КЧСМ 36,0±3,8 38,98±3,4** * 39,5±5,7** * 38,7±3,1* 37,8±3,7* 35,8±2,6*

Число глаз 128 128 118 115 110 97

Примечание: Достоверность различий по сравнению с данными до лечения: *- р<0,05; **- р<0,02.

При офтальмоскопическом исследовании глазного дна после лечения в 95 % случаев (40 глаз) выявлено рассасывание геморрагии в макулярной области (табл. 6). При динамическом наблюдении заднего отрезка глаза рецидивов геморрагий через 3 месяца не наблюдалось у 100% пациентов, через 6 месяцев и до конца периода наблюдения отмечали единичные случаи рецидивов кровоизлияний в макулярной зоне. В 96,2% случаев это осложнение наблюдалось у пациентов с поздней стадией заболевания, у которых острота зрения была 0,1 и ниже.

Таблица 6

Динамика состояния глазного дна у пациентов основной группы_

Показатели До лечения После лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 2 года

Кол-во глаз с геморрагиями (п = глаз) 32,8% (42) 1,6% (2) 0 1,7% (2) 6% (7) 7,6% (7)

В 100 % случаев в основной группе пациенты отмечали улучшение зрительного восприятия, увеличение времени зрительных нагрузок без чувства усталости глаз,

улучшение зрения в сумеречных условиях. После проведения курсов ГБО пациенты констатировали улучшение общего самочувствия, настроения.

Гематологические показатели у пациентов с ВМД как до, так и после лечения колебались в пределах нормы (табл.7).

Таблица 7

Гематологические показатели у пациентов с ВМД, (М±ст)_

Гематологические показатели Основная группа Норма

До лечения После лечения

Гемоглобин, г/л 140,0±12,5 141,1±12,03 115-170

Эритроциты, 1012л 4,8±0,4 5,02±0,44 3,8-5,8

Гематокрит, % 38,5±5,6 39,7±5,5* 35-50

Содержание гемоглобина в эритроците, пг 29,15±1,8 31,9±1,7* 26,5-33,5

Лейкоциты, 109/л 7,7±2,05 9,4±1,85* 4,0-10,0

Палочкоядерные нейтрофилы, % 1,58±0,23 2,07±0,57* 1-6

Сегментоядерные нейтрофилы, % 55,02±10,5 61,56±9,22* 47-70

Эозинофилы, % 1,7±1,25 1,8±1,44 0-5

Базофилы, % 0,96±0,18 1,04±0,46 0-3

Лимфоциты, % 33,0±9,15 30,0±9,2* 18-40

Моноциты, % 6,17±2,5 6,64±2,51 2-9

СОЭ, мм/ч 9,42±4,55 9,10±4,30 1-10

Объем эритроцита, фл 83,11±8,03 83,38±7,83 80-97

Концентрация гемоглобина в эритроците, Г/л 347,2±18,2 349,б±10,9* 315-370

Тромбоциты, 109/л 241,8±57,4 247,22±53,5** 150-390

Объем тромбоцита, фл 7,4±0,44 6,9±0,4* 7,0-11,0

Примечание: Достоверность различий по сравнению с данными до лечения: *- р<0,05; **- р<0,02.

Основные изменения касались показателей красной крови, связанных с транспортом кислорода. После курса ГБО отмечалась тенденция к увеличению среднего числа эритроцитов и тромбоцитов. При этом среднее значение количества гемоглобина, также как и среднее его содержание и концентрация в эритроците несколько увеличивались. Объем эритроцита достоверно не изменялся.

Наблюдалось увеличение количества лейкоцитов при незначительном снижении числа лимфоцитов. Достоверных изменений количества эозинофилов, базофилов, моноцитов в периферической крови в ходе исследования не выявлено.

Полученные результаты могут указывать на то, что у пациентов с ВМД комплексное лечение в пределах данных лечебных режимов (1,2 ата) ГБО не вызывает существенных изменений морфологического состава крови, незначительно увеличивает кислородтранспортную функцию крови.

В ходе проведения корреляционного анализа по Спирмену установлено, что среди рассматриваемых параметров наиболее значимые взаимосвязи выявлены между показателями красной крови и динамикой зрительных функций: прямая слабая связь между уровнем гемоглобина, эритроцитов и повышением остроты зрения и КЧСМ

(Яз=0,31-0,37, р=0,02); слабая обратная связь между данными показателями и размерами центральных скотом (Яз=0,21-0,33, р=0,01).

В биохимическом анализе крови в 86,5 % случаев у пациентов с ВМД обеих групп в начале исследования была диагностирована дислипидемия (повышение уровня общего холестерина, коэффициента атерогенности и низкие цифры ЛПВП). В 71,2 % случаев отмечалась гиперхолестеринемия (табл. 8).

Таблица 8

Биохимические показатели крови пациентов с ВМД, (М±ст)_

Показатели Основная группа Норма

До лечения После лечения

Глюкоза, ммоль/л 5,4±1,1 5,3±0,32 3,3-6,2

Холестерин, ммоль/л 6,11±1,1 6,06±0,8 <5,3

ЛПВП, ммоль/л 1,56±0,3 1,8±0,4*** >1,68

Триглицериды, ммоль/л 1,47±0,7 1,46±0,5 <2,30

Коэффициент атерогенности 4,14±1,32 3,95±0,63* 0-3,0

Примечание: Достоверность различий по сравнению с данными до лечения: *- р<0,05; **- р<0,02; ***- р<0,01

В основной группе в ходе лечения ГБО показатели липидного спектра существенно не менялись. Отмечалась тенденция к снижению общего холестерина и ЛПВП при неизменяющемся уровне триглицеридов.

Выявленные изменения липидного спектра свидетельствуют о возможной роли гиперлипидемии в развитии данного заболевания, так как нарушение распределения фракций липопротеидов - это превалирующие факторы атеросклероза.

Установлено, что среди рассматриваемых параметров наиболее значимая взаимосвязь выявляется между показателями общего холестерина, коэффициента атерогенности и зрительными функциями.

Закономерная выраженная обратная связь обнаружена между уровнем холестерина и показателями КЧСМ (коэффициент корреляции Спирмена 113=0,73, р=0,01), умеренная - между суммарным полем зрения и уровнем холестерина (115=0,41, р=0,005). Определена слабая прямая взаимосвязь между уровнем ЛПВП и остротой зрения (Яз=0,31, р=0,01).

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о влиянии изменений показателей липидного обмена на состояние зрительных функций и подчеркивают важную роль коррекции липидного спектра, соблюдения гиполипидной диеты для улучшения зрительных функций при ВМД.

Сравнительная оценка результатов комплексного и традиционного лечения возрастной макулярной дегенерации

По результатам наблюдения установлено улучшение остроты зрения у пациентов основной группы на 0,3 (р<0,01) и на 0,1 (р<0,01) у пациентов группы сравнения. При использовании комплексного лечения в 88,4% случаев у пациентов с ВМД отмечено увеличение остроты зрения, тогда как при медикаментозной терапии этот показатель составлял 46 %.

Статистический анализ подтвердил достоверность различий между группами наблюдения, которая оценивались с помощью критерия Манна-Уитни. Различия признавались достоверными при р<0,05.

При сравнении проспективных данных выявлено, что достигнутая острота зрения у пациентов основной группы после лечения улучшалась к 3 месяцам наблюдения и сохранялась без достоверного снижения после лечения в течение более длительного периода наблюдения (от 6 до 12 месяцев), чем в группе сравнения (ухудшалась через 3 месяца наблюдения).

Через 6 месяцев наблюдения острота зрения сохранялась без отрицательной динамики в 93% (107 глаз) случаев в основной группе и в 80% (72) в группе сравнения. К 12 месяцам в группе сравнения этот показатель сократился до 55% (46). В основной группе острота зрения не имела отрицательной динамики в 80% (89) обследованных глаз. К 24 месяцем динамического наблюдения острота зрения сохранялась без отрицательной динамики в 73% (71) случаев в основной группе и лишь в 47% (47) - в группе сравнения (рис.2).

■ Основная группа ■ Группа сравнения Рис. 2. Динамика остроты зрения в исследуемых группах.

Динамика повышения остроты зрения в период стационарного лечения (с 1 по 14 дни) отмечалась в более ранние сроки у пациентов основной группы (5±1 сутки), чем у пациентов группы сравнения (9±1 сутки) (рис. 3).

S 0,4 о

е- о,2

1 5 10 14

Дни

-"♦-Основная группа -»•«"Группа сравнения Рис. 3. Изменение остроты зрения в период стационарного лечения.

В результате проведенного исследования было установлено, что динамика остроты зрения зависит от стадии заболевания и исходного значения данного показателя. При ранней стадии прослеживается более явная и стойкая тенденция к увеличению остроты зрения у пациентов обеих групп. При использовании ГБО эта тенденция выражена ярче (рис. 4).

До лечения

1 шт

У Л

0,2 0,4 0,6

Группа сравнения ■ Основная группа А

0,8

0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 1 Группа сравнения ■ Основная группа

Рис. 4. Сравнительная характеристика динамики остроты зрения при различных стадиях ВМД: А - ранняя стадия, Б - поздняя стадия.

По данным периметрии у пациентов с ВМД основной группы в 32% случаев скотомы после лечения полностью купировались, тогда как в группе сравнения уменьшение скотом зафиксировано лишь в 3% случаев.

Количество и сумма градусов скотом через б месяцев и до конца динамического наблюдения сохранялись без тенденции к росту, выше исходного значения в основной группе и начинали увеличиваться в группе сравнения (рис. 5).

50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

*п 1

|

i 1 Mi; ff и 1

11 1 ' III Е ; ] 1111 Ы 1 LZ

До лечения

После лечения

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца

■ Основная группа ■ Группа сравнения

Рис. 5. Динамика количества центральных скотом в исследуемых группах.

Увеличение границ полей зрения в основной группе выявлено в 94% (120 глаз), в группе сравнения - в 33,3% случаев. В основной группе показатели суммарного поля зрения сохранялись без отрицательной динамики до 6 месяцев, к концу динамического наблюдения отмечалась незначительное сужение полей зрения (рис.6). У пациентов группы сравнения замечена стойкая и достоверная тенденция к сужению полей зрения через 3 месяца после лечения. При дальнейшем наблюдении эта тенденция сохранялась.

500 г •1 450 f g 400 т-

350 ■]..............................................................................................................................................................г..............

300 4--------г-----,----------------,---------^-----------,

До После 3 месяца 6 12 2 года

лечения лечения месяцев месяцев

Период наблюдения "♦"Основная группа -в-Труппа сравнения Рис. 6. Динамика суммарных полей зрения.

Изменения КЧСМ в основной группе показали эффективность комплексного лечения с применением ГБО в виде увеличения среднего показателя КЧСМ на 3 Гц (в 87% (111 глаз) случаев) и сохранения этого уровня результата без снижения в течение 12 месяцев. При использовании медикаментозной терапии достигнутый эффект сохранялся лишь до трех месяцев. В дальнейшем наблюдалось достоверное снижение среднего показателя КЧСМ (рис. 7).

32 4-т-,-,-т-,-,

До После 3 месяца 6 месяцев 12 2 года лечения лечения месяцев

Период наблюдения

—♦—Основная группа -•-Груши сравнения

Рис. 7. Динамика показателей КЧСМ в исследуемых группах.

При анализе результатов прямой офтальмоскопии у пациентов после комплексного лечения было отмечено рассасывание геморрагий в 95,2 %, тогда как после медикаментозной терапии кровоизлияния в макуле купировались лишь в 33,4 % случаев (рис. 8).

При дальнейшем наблюдении выявлено, что рецидивы геморрагических изменений в макулярной области чаще возникали у пациентов, которым гипербарическая оксигенация не проводилась. Через 3 месяца у пациентов основной группы геморрагических изменений в макуле выявлено не было, тогда как у пациентов группы сравнения геморрагии фиксировались в 20,4% случаев. В группе сравнения через 6 месяцев геморрагии в сетчатке выявлены в 22,6 % случаев, в основной - в 2,5% случаев..

До После 3 месяца 6 12 2 года

лечения лечения месяцев месяцев

Период наблюдения ■ Основная группа ■ Группа сравнения

Рис. 8. Динамика геморрагических изменений в макулярной зоне

Таким образом, применение гипербарической оксигенации в комплексе с введением экзогенных антиоксидантов приводит к более выраженному и стойкому улучшению зрительных функций у пациентов неэкссудативной формой ВМД, по сравнению с курсом медикаментозной терапии. Более выраженный и

продолжительный положительный эффект от лечения следует ожидать у пациентов с ранней стадией заболевания при остроте зрения выше 0,1.

Полученные результаты свидетельствуют, что комплексное лечение эффективно как у пациентов моложе, так и старше 60 лет. Но на более высокий и стойкий результат лечения можно рассчитывать у пациентов моложе 60 лет с ранней стадией ВМД.

Следует учесть, что при лечении пациентов с ВМД с низкими исходными зрительными функциями можно рассчитывать на незначительную стимуляцию функциональной способности сетчатки, хотя возможно достичь стабилизации патологического процесса, улучшения адаптации к зрительным нагрузкам. При более высоких исходных зрительных функциях лечение направлено не только на предотвращение дальнейшего ухудшения, но и на существенное их улучшение.

Механизм положительного воздействия гипербарического кислорода на сетчатку заключается в его прямом и непрямом действии. Прямое действие -устранение гипоксии сетчатки, которая стимулирует развитие окислительного стресса и служит пусковым механизмом для избыточной экспрессии патологических факторов роста сосудистого эндотелия, способствующих неоваскуляризации. Непрямое действие - усиление адаптационных механизмов в организме в ответ на гипероксию.

Описанное в литературе токсическое действие кислорода на сетчатку (Нестеров А.П., 2008) справедливо для длительного вдыхания ингаляционного кислорода, высоких режимов ГБО (более 2 ата) и длительных (12 и более сеансов) курсов, которые не используются в офтальмологической практике. В нашем исследовании был выбран режим 1,2 ата. При таком режиме происходит оптимальное насыщение тканей кислородом без токсического эффекта гипероксии и вазопрессорного эффекта (Ефуни С.Н., 1986).

На основании полученных результатов, мы можем предполагать, что в нашем исследовании основным механизмом воздействия ГБО являлся именно непрямой (неспецифический) ответ организма на гипероксию. Как известно, любое воздействие на организм или изменение его состояния, ведущее к нарушению метаболических и усилению окислительных процессов или накоплению окислительных повреждений, приводит к повышению риска развития ВМД. Воздействуя на весь организм в целом, мы старались улучшить метаболизм и энергетические процессы в клетках сетчатки, как «части целого» и получить положительный результат в лечении.

Согласно адаптационно-метаболической теории (Леонов А.Н., 2003), действие ГБО направлено не против одного процесса, а синхронизирует работу всех подсистем организма, за счет процессов саморегуляции приводит к норме гомеостаз и приближает организм к функционально здоровому состоянию в целом, усилить метаболизм во всех органах и тканях, включая сетчатку (Рябцева A.A., 2005).

Непосредственный клинический эффект после проведения комплексного лечения с применением ГБО и антиоксидантов обусловлен, по-видимому, несколькими факторами: улучшением местного и регионарного кровотока, ликвидацией гемодинамической и тканевой гипоксии, активацией эндогенной антиоксидантной системы, торможением образования реакционных форм кислорода, антигипоксантным действием экзогенных антиоксидантов, адаптогенным и биомодулирующим свойствами ГБО и формированием «системного структурного следа» или «эффекта последействия», который и определяет стойкость лечебного эффекта. 20

выводы

1. Включение ГБО в сочетании с экзогенными антиоксидантами в комплекс лечения ВМД в 88,4% случаев повышает остроту зрения, приводит к регрессии количества и размеров абсолютных и относительных центральных скотом, увеличивает показатели КЧСМ, стабилизирует зрительные функции в течение двух лет у 73 % пациентов.

2. Наиболее высокая эффективность комплексного лечения отмечена у пациентов с ранней стадией заболевания неэкссудативной формы ВМД. В возрастной группе больных моложе 60 лет такой вариант лечения обеспечивает улучшение зрительных функций в 75,3% случаев. В возрастной группе старше 60 лет метод эффективен в 68,2% случаев.

3. В пределах избранного лечебного режима (1,2 ата) ГБО, не вызывая существенных изменений морфологического состава крови и липидного спектра у пациентов с ВМД, способствует улучшению кислородтранспортной функции крови.

4. Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения ВМД с применением ГБО и медикаментозной терапии выявил его преимущество, заключающееся в наличии «эффекта последействия» и стабилизации зрительных функций в 73% случаев в течение двух лет наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации, включающее проведение курса гипербарической оксигенации с совместным применением экзогенных антиоксидантов показано пациентам в начальных стадиях заболевания при отсутствии неоваскуляризации, грубых, далекозашедших изменений в макулярной зоне. Данный метод лечения целесообразно осуществлять при остроте зрения выше 0,1.

2. Перед назначением курса гипербарической оксигенации необходима консультация терапевта для исключения общих противопоказаний к баротерапии.

3. Для проведения комплексного лечения необходимо: парабульбарное введение 0,5 мл 0,02 % раствора гистохрома в течение 10 дней; в/м введение 2,0 мл мексидола в течение 10 дней; проведение гипербарической оксигенации в режиме 1,2 ата со временем изопрессии 45 - 60 мин., 8 сеансов на курс.

4. Для достижения стойкого положительного эффекта и предотвращения прогрессирования патологического процесса рекомендуются регулярные повторные курсы баротерапии не менее одного раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беда, Д.И. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении атеросклеротической макулодистрофии / Д.И. Беда // Высокотехнологичная медицинская помощь в офтальмологии: матер, науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения проф. П.Г.Макарова. - Красноярск, 2008. - С.104-107.

2. Беда, Д.И. Первые результаты комплексного лечения атеросклеротической макулодистрофии / Д.И. Беда // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч.-практ. конф. - Москва, 2008. - С. 38 - 42.

3. Беда, Д.И. Современные методы лечения сенильной макулярной дегенерации (обзор литературы) / Д.И. Беда // Сиб. мед. обозрение. -2008. -№ 3. - С. 7 - 11.

4. Беда, Д.И. Влияние сеансов гипербарической оксигенации на некоторые гематологические показатели крови у больных возрастной макулярной дегенерацией / Д.И. Беда // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Федоровские чтения-2009": сб. тез. по мат. конф. - Москва, 2009. - С. 401402.

5. Беда, Д.И. Динамика клинико-биохимических показателей крови у больных возрастной макулярной дегенерацией при использовании гипербарической оксигенации / Д.И. Беда // Первая Краевая. - 2009. - № 34. - С.33-35.

6. Беда, Д.И. Использование метода гипербарической оксигенации в сочетании с экзогенными антиоксидантами для стабилизации зрительных функций у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией / Д.И. Беда // IV Всероссийская научная конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. науч. раб. - Москва, 2009. - С. 238-240.

7. Беда, Д.И. Использование метода гипербарической оксигенации в сочетании с экзогенными антиоксидантами и оценка проспективных данных зрительных функций у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией / Д.И. Беда // Физиотерапевт. -2009,-№4.-С. 23-27.

8. Беда, Д.И. Метод гипербарической оксигенации в комплексном лечении атеросклеротической макулодистрофии / Д.И. Беда // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009: сб. науч. тр. конф., посвящ. им. акад. Б.С. Гракова. -Красноярск, 2009. - С. 37-42.

9. Беда, Д.И. Результаты применения баротерапии при макулярной патологии в сочетании с антиоксидантами / Д.И. Беда // Гипербарическая физиология и медицина. -2009,-№2.-С. 12-16.

10. Лазаренко, В.И. Комплексное лечение атеросклеротической макулодистрофии с использованием метода ГБО / В.И. Лазаренко, Д.И. Беда, В.М. Иванеева // Методические рекомендации для врачей-офтальмологов. - Красноярск, 2008. - 16 с.

11. Лазаренко, В.И. Методика проведения ГБО в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации / В.И. Лазаренко, Д.И. Беда П Первая Краевая. - 2008. - № 33. -с.44-46.

12. Лазаренко, В.И. Влияние баротерапии на зрительные функции у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией / В.И. Лазаренко, Д.И. Беда // Сиб. мед. обозрение. - 2009. -№ 3. - с.55 - 60.

13. Способ комплексного лечения возрастной макулярной дегенерации. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2483, выданное БРИЗ Красноярского государственного медицинского университета от 20.01.2010 (соавт.: В.И. Лазаренко).

22

Беда Дарья Ильинична Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации с применением гипербарической оксигенации Автореф. дисс. ... канд. мед. наук

Подписано в печать 19.03.2010. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Печатный двор» 660022, г. Красноярск, ул. Марковского, 19