Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Сравнение эффективности различных лазерных методик лечения мягких макулярных друз

На правах рукописи

ГОРДЕЕВА Марина Владимировна

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ЛАЗЕРНЫХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ МЯГКИХ МАКУЛЯРНЫХ ДРУЗ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005540485

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра офтальмологии №2

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ГАЦУ Марина Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент,

профессор кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ МУРАШОВ Сергей Викторович

Защита диссертации состоится 25 декабря 2013 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

доктор медицинских наук, заведующий отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей «ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ ВОЛОДИН Павел Львович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_> ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Возникновение мягких друз в макулярной области является одним из проявлений «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации. При длительном существовании друзы могут увеличиваться в размере, в ряде случаев напоминая большие отслойки пигментного эпителия сетчатки (так называемые ОПЭ-подобные друзы), что приводит к значительному снижению зрительных функций (Gass G.D., 1972).

В 1971 году J.M. Gass впервые сообщил о том, что метод лазеркоагуляции сетчатки способствует рассасыванию друз (Gass G.D., 1971). В последующем это неоднократно было подтверждено в ходе различных исследований (Boscia F. at al., 1998; Frenesson I.S. at al., 1995; Sigelman J., 1991 и др.). Для выяснения, способствует ли лазеркоагуляция друз улучшению зрительных функций пациентов и может ли предотвратить в дальнейшем развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и географической атрофии, в США были проведены многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования «The Choroidal Neovascelarization Prevention Trail Research Group» (CNPT) и «The Complications of Age-Related Macular Degeneration Prevention Trial Research Group» (CAPT) (1998-2006 гг.). Исследователями был сделан вывод, что лазеркоагуляция не снижает риск развития ХНВ и географической атрофии, а также не приводит к улучшению зрительных функций. В данном исследовании лазеркоагуляция проводилась по строго определенному протоколу, независимо от количества и локализации друз. На сегодняшний день разработаны более эффективные методики лазеркоагуляции с фокальным облучением макулярных друз, которые применяются или могут быть перспективными при лечении данной патологии, однако их сравнительная эффективность изучена недостаточно. При использовании прямой методики лазеркоагуляты наносятся непосредственно на область мягких макулярных друз и их количество зависит от размера области поражения друзами (Бойко Э.В., 2009; Нероев В.В., 2007; Figueroa M. at al., 2006; Little H.L. at al., 1997). При непрямой методике лазеркоагуляты наносят между друзами по неповрежденной сетчатке (Кацан C.B., 2006; Панова И.Е., 2004; Olk R.J. at al., 1999).

С появлением новых диагностических методов, таких как оптическая когерентная томография и микропериметрия, появилась возможность более детально оценить морфологическое и функциональное состояние сетчатки непосредственно в области поражения друзами. Микропериметрия, являясь более точным, чем визометрия, методом динамического наблюдения за функциональным состоянием сетчатки при «сухой» форме ВМД, позволила выявить снижение светочувствительности сетчатки над областью мягких макулярных друз (Нечипоренко П.А., 2010; Iwama D. at al., 2010; Midena E. at al., 2007). С использованием этих методик в последние годы в литературе стали появляться сообщения об эффективности лазерного лечения мягких макулярных друз с положительным функциональным результатом (Бойко Э.В. и др., 2009; Нероев В.В. и др., 2008).

Наряду с использованием традиционного непрерывного лазерного излучения, перспективным представляется использование микроимпульсного лазерного лечения, при котором воздействие на клетки пигментного эпителия

сетчатки осуществляется серией повторяющихся низкоэнергетических микроимпульсов без разрушения фоторецепторов (Roider J. at al., 1998). В литературе существует всего несколько публикаций, посвященных микроимпульсному лазерному воздействию на мягкие макулярные друзы, и нет единого мнения об эффективности использования этого метода при лечении мягких макулярных друз (Аветисов С.Э. и др., 2009; Дога A.B. и др., 2011; Журавлева Е.С., 2011; Киселева Т.Н. и др., 2010; Framme С. at al., 2002; Roider J. atal., 1999).

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с мягкими макулярными друзами путем выявления наиболее эффективной методики лазерного воздействия и определения показаний для ее применения.

Задачи исследования

1. Оценить морфологические и функциональные исходы естественного течения мягких сливных и ОПЭ-подобных макулярных друз.

2. Оценить эффективность субпороговых микроимпульсных методик лазерного лечения мягких макулярных друз (с длиной волны 810 нм и 532 нм).

3. Сравнить эффективность, морфологические и функциональные результаты пороговых методик лазерного лечения мягких макулярных друз (прямая и непрямая лазеркоагуляция).

4. Определить наиболее эффективный и менее травматичный метод лазеркоагуляции мягких макулярных друз.

5. Определить эффективность, морфологические и функциональные исходы прямой пороговой лазеркоагуляции ОПЭ-подобных макулярных друз.

6. Определить показания для лазерного лечения мягких макулярных друз.

Научная новизна

1. Впервые проведена детальная оценка морфологических и функциональных показателей сетчатки с использованием оптической когерентной томографии и микропериметрии при естественном течении и после различных видов лазерного лечения мягких макулярных друз.

2. Доказана неэффективность субпороговых микроимпульсных методик лазерного лечения мягких макулярных друз (с длиной волны 810 нм и 532 нм).

3. Доказана одинаковая морфологическая эффективность пороговых методик лазеркоагуляции (прямой и непрямой) и отсутствие улучшения функциональных показателей при их использовании для лечения мягких сливных макулярных друз.

4. Впервые показано, что прямая пороговая лазеркоагуляция является эффективным и менее травматичным методом лечения мягких макулярных друз.

5. Доказано, что прямая пороговая лазеркоагуляция ОПЭ-подобных друз приводит к улучшению морфологических и функциональных показателей сетчатки.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования доказали, что лазеркоагуляция показана только для лечения ОПЭ-иодобных макулярных друз, т. к. приводит к улучшению морфологических и функциональных показателей. Также показано, что эффективным и функционально сберегающим методом лазеркоагуляции друз является прямая пороговая лазеркоагуляция. Данная методика лазерного воздействия и рекомендации по ее применению могут быть использованы во всех лазерных центрах офтальмологических учреждений и послужат улучшению исходов лазеркоагуляции мягких макулярных друз.

Внедрение результатов научных исследований в практику

Прямая пороговая лазеркоагуляция ОПЭ-подобных макулярных друз внедрена в практическую деятельность отделения лазерной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и офтальмологической клиники ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».

Материалы исследования используются на практических занятиях первичной специализации врачей, а также при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», а также на специализированном цикле «Лазерные интраокулярные методы лечения заболеваний органа зрения».

Апробация работы

Результаты исследования доложены на IX, X и XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011, 2012 и 2013 гг.), VI и VII Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011 и 2012 гг.), V Всероссийском семинаре «Макула-2012» (Ростов-на-Дону, 2012 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 219 источников, из них 51 отечественный и 168 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование субпороговых микроимпульсных методик лазеркоагуляции мягких макулярных друз неэффективно.

2. Прямая и непрямая пороговая лазеркоагуляция одинаково эффективны в плане регресса мягких сливных макулярных друз, но не приводят к улучшению функциональных показателей.

3. Прямая пороговая лазеркоагуляция имеет преимущество перед непрямой, поскольку она не вызывает повреждения непораженных друзами участков сетчатки.

4. Лазеркоагуляция показана только для лечения ОПЭ-подобных друз, поскольку приводит к улучшению как морфологических, так и функциональных показателей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Исследования основаны на анализе клинико-функционального состояния 168 глаз 116 пациентов с мягкими макулярными друзами до и после проведения лазеркоагуляции сетчатки по различным методикам. У 52 пациентов выявлены двусторонние мягкие макулярные друзы, у 35 пациентов на парном глазу диагностирована «влажная» форма ВМД, у 2 пациентов - атрофическая форма, у 2 пациентов - макулярный разрыв, у 12 пациентов - кутикулярные друзы, у 6 пациентов - тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, у 4 пациентов -эпиретинальная мембрана, у 3 пациентов - незрелая или зрелая катаракта. Среди обследованных больных было 29 мужчин (25%) и 87 женщин (75%). Возраст пациентов варьировал от 51 до 83 лет (М ± т = 71, 1± 0,6).

В исследование включались пациенты, имеющие мягкие макулярные друзы хотя бы на одном глазу в количестве не менее 10 штук, размером 63 мкм и более, а также с остротой зрения, превышающей 0,1.

Из исследования исключались пациенты с остротой зрения менее 0,1, имеющие ХНВ, географическую атрофию, выраженные помутнения оптических сред, а также некомпенсированные глазные заболевания.

Таблица 1

Распределение глаз по виду лазерного воздействия

Группа Подгруппа исследования Количество

исследования глаз

I. Мягкие сливные а) Без лечения (контроль) 21

друзы б) Субпороговая микроимпульсная ЛК (X = 810 нм) 15

в) Субпороговая микроимпульсная ЛК (X = 532 нм) 13

г) Прямая пороговая ЛК (Я. = 532 нм) 45

д) Непрямая пороговая ЛК = 532 нм) 26

II. ОПЭ-подобные а) Без лечения (контроль) 18

друзы б) Прямая пороговая ЛК (X = 532 нм) 30

Итого - 168

По типу макулярных друз все пациенты были разделены на две большие группы. В первую группу (I) вошли 120 глаз с небольшими мягкими сливными макулярными друзами, диаметр которых варьировал в пределах от 125 до 800 мкм. Вторую группу (II) составили 48 глаз с друзами большого размера с центральной локализацией в фовеоле, диаметр которых превышал 800 мкм (ОПЭ-подобные друзы). В каждой группе выделено несколько подгрупп, где лазерное лечение проведено с использованием различных методик. Распределение глаз по виду лазерного воздействия представлено в таблице 1.

Комплексное офтальмологическое обследование пациентов проводилось до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после ее проведения.

Для оценки морфологических результатов лечения проводили:

- Биомикроскопию глазного дна с использованием щелевой лампы «SM-70» («Takagi», Япония) и бесконтактной линзы +60 дптр («ОЛИС», Россия).

- Цветное фотографирование макулы с помощью фундус-камеры «VISUCAMlite» («Carl Zeiss Méditée», Германия).

- Оптическую когерентную томографию на томографе «Cirrus HD-ОСТ 4000» («Carl Zeiss Méditée», Германия) с использованием протокола исследования «Macular Thickness Map», где фиксировали значение объема сетчатки (в ми3), а также значения толщины сетчатки (в мкм) в зоне 6 и 1 мм. Кроме того, на карте пигментного эпителия сетчатки выбирали самую большую друзу и при помощи функции измерительной линейки вручную измеряли ее диаметр, высоту и толщину нейросенсорной сетчатки (расстояние от внутренней пограничной мембраны до пигментного эпителия сетчатки над самой большой друзой).

Для оценки функциональных результатов лечения проводили:

- Визометрию вдаль с использованием проектора знаков «SZP-111» («Carl Zeiss Méditée», Германия) и стандартного набора стекол.

- Визометрию вблизи с использованием стандартных таблиц для контроля зрения вблизи и стандартного набора стекол.

- Визометрию по методике ETDRS с использованием набора таблиц ETDRS для измерения остроты зрения, помещенных в осветительную камеру, и стандартного набора стекол.

- Статическую периметрию на микропериметре «МР-1» («NIDEK», Япония) с использованием протокола исследования «Macula 20° OdB». Измеряли среднее значение светочувствительности сетчатки (в дБ) во всех 76 точках, исследуемых при выполнении данного протокола, а также дополнительно измеряли среднюю светочувствительность сетчатки в центральных 28 и 12 точках.

- Анкетирование пациентов для определения субъективной оценки качества зрения с использованием теста-опросника, разработанного в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» Л.И. Балашевичем с соавторами (только у пациентов II группы).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в программе «Statistica 6.0». Все результаты описательной статистики представлены в виде M ± m, где M - среднее значение, a m - ошибка среднего. При статистическом анализе использовались непараметрические методы обработки данных. Для проверки гипотезы о равенстве двух средних зависимых выборок применялся тест согласованных групп Вилкоксона, для независимых выборок - U-тест Манна-Уитни. При оценке достоверности различий между группами, показатели которых были представлены в процентах, применялся критерий согласия

Методики лазерного лечения

Пороговые методики лазеркоагуляции выполнялись с использованием Nd:YAG лазеркоагулятора с удвоением частоты («Alcon», США). Параметры излучения: длина волны - 532 нм, длительность импульса — 0,1 с, мощность

излучения - 80-100 мВт, диаметр пятна - 100 мкм. Мощность излучения подбирали индивидуально на отдаленном участке от центра макулы до появления биомикроскопически еле различимых коагулятов на поверхности сетчатки. Техника прямой пороговой лазеркоагуляции заключалась в нанесении лазеркоагулятов непосредственно по мягким макулярным друзам, не затрагивая фовеолярную аваскулярную зону. Таким образом, количество и расположение коагулятов зависело от количества друз и размера области поражения друзами. При друзах большого размера на одну друзу наносилось несколько коагулятов в шахматном порядке. Техника непрямой пороговой лазеркоагуляции заключалась в нанесении лазеркоагулятов между друзами по непораженной сетчатке в шахматном порядке, не затрагивая фовеолярную аваскулярную зону.

Для проведения субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции с длиной волны 810 нм использовали режим «2» диодного офтальмокоагулятора «АЛОД-01» («АЛКОМ Медика», Россия). Параметры излучения: длительность пакета импульсов - 0,2 с, мощность излучения - 2,7-3,0 Вт, диаметр пятна - 100 мкм, рабочий цикл - 10%. Мощность подбирали на отдаленном участке от центра макулы путем тестирования коагулятов в микроимпульсном режиме до получения биомикроскопически видимой реакции ткани, а потом уменьшали мощность на 100 мВт, при этом коагулят становился невидимым. Лазеркоагуляты наносили как по друзам, так и между ними в шахматном порядке, не затрагивая фовеолярную аваскулярную зону.

Для проведения субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции с длиной волны 532 нм использовали лазер «Quantel Supra Twin 532/810» («Quantel Medical», Франция). Параметры излучения: длительность пакета импульсов - 0,2 с, рабочий цикл - 10 %, мощность излучения — 100 мВт, диаметр пятна — 100-200 мкм. На отдаленном участке от центра макулы проводили тестирование коагулятов в непрерывном режиме путем изменения диаметра пятна до получения биомикроскопически видимой реакции тканей. Затем на тех же энергетических параметрах переходили в микроимпульсный режим и наносили лазерные субпороговые коагуляты как по друзам, так и между ними в шахматном порядке, не затрагивая фовеолярную аваскулярную зону. Техника подбора параметров излучения была несколько иная по сравнению с воздействием диодного лазера. Как рекомендуют производители, тестирование коагулятов проводилось в непрерывном режиме излучения, однако при переходе в микроимпульсный режим минимальная мощность излучения могла быть только 100 мВт. Поэтому при тестировании коагулятов в непрерывном режиме мы варьировали диаметром пятна (увеличивали его больше 100 мкм) в тех случаях, когда требовалась мощность меньше, чем 100 мВт для получения биомикроскопически еле видимой реакции тканей. Техника нанесения коагулятов не отличалась от таковой при использовании диодного микроимпульсного воздействия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Эффективность лазерных методов лечения мягких сливных макулярных друз

1. Естественное течение мягких сливных макулярных друз

Исходный диаметр самой большой друзы у пациентов контрольной группы варьировал от 280 до 830 мкм (590,2 ± 47,7), высота - от 70 до 180 мкм (127,1 ± 7,3), толщина нейросенсорной сетчатки - от 90 до 240 мкм (196,9 ± 7,9). По данным оптической когерентной томографии прослеживали динамику состояния мягких макулярных друз в различные сроки наблюдения. Результаты оценивали при помощи качественных признаков, таких как «полный регресс», «частичный регресс», «без динамики» и «увеличение количества» друз. К сроку наблюдения 6 месяцев при естественном течении заболевания в большинстве случаев друзы оставались без динамики (81% на сроке наблюдения 3 месяца и 76,2% на сроке наблюдения 6 месяцев). В 19% случаев на сроке наблюдения 3 и 6 месяцев происходил частичный самопроизвольный их регресс. К сроку наблюдения 12 месяцев в 42,8% произошло увеличение количества друз в макулярной области, в 28,6% они не изменились и в 28,6% был отмечен их частичный самопроизвольный регресс (рис. 1а).

Острота зрения вдаль, вблизи и по методике ETDRS, а также СЧ сетчатки в центральных 12 точках статистически достоверно не изменились по сравнению с исходными данными (р > 0,05 по критерию Вилкоксона).

2. Эффективность субпороговых микроимпульсных методик лазеркоагуляции

После микроимпульсной ЛК с длиной волны 810 нм на сроках наблюдения 3 и 6 месяцев в 6,7% случаев произошел частичный регресс друз, в остальных случаях они оставались без динамики (93,3%). К сроку наблюдения 12 месяцев в 8,3% произошел частичный регресс, в 8,3% увеличилось количество друз, а в большинстве случаев (83,4%) количество и размер друз не изменились (рис. 16).

После микроимпульсной ЛК с длиной волны 532 нм на сроках наблюдения 3 и 6 месяцев в 15,4% друзы частично регрессировали, в остальных случаях они не изменились (84,6%). К 12 месяцам наблюдения в 18,2% отмечен частичный регресс друз, в 36,4% они оставались без динамики, и в 45,4% зафиксировано увеличение количества друз (рис. 1 в).

Острота зрения вдаль статистически достоверно не изменилась по сравнению с исходными данными (р > 0,05 по критерию Вилкоксона), а также по сравнению с контрольной группой (р > 0,05 по критерию Манна-Уитни).

Таким образом, после микроимпульсного лазерного воздействия в большинстве случаев друзы не изменялись или происходило увеличение их количества, что позволяет сделать заключение о неэффективности субпороговых микроимпульсных методик лазерного лечения мягких сливных макулярных друз с использованными нами параметрами излучения.

Контроль

а

Н Полный регресс и Частичный регресс у Без динамики у Увеличение количества

Микроимпульсная /1К (X = 532 нм)

В

Прямая пороговая ЛК (Л = 532 нм)

Г

Непрямая пороговая л К (Л = 532 нм)

Рис. 1. Состояние мягких сливных макулярных друз к 12 месяцам наблюдения при естественном течении и после лазеркоагуляции, выполненной по различным методикам.

3. Эффективность пороговых методик лазеркоагуляции

Исходный диаметр самой большой друзы у пациентов в группе прямой пороговой ЛК варьировал от 370 до 1080 мкм (677,3 ± 43,8), высота - от 70 до 240 мкм (142,8 ± 7,5), толщина нейросенсорной сетчатки - от 125 до 280 мкм (196,2 ± 7,0). Через 3 месяца после прямой ЛК полный регресс друз произошел только в 2,7%. В 48,65% был отмечен частичный регресс друз после лечения, в таком же проценте случаев друзы оставались без динамики (48,65%).

К 6 месяцам наблюдения уже у 26,8% произошел полный регресс друз, в 41,5% случаев был отмечен частичный регресс и в 31,7% случаев друзы оставались без динамики. На сроке наблюдения 12 месяцев практически в равном соотношении наблюдался полный и частичный регресс друз (37,5% и 34,4% соответственно), в 21,9% случаев друзы оставались без динамики и в 6,2% произошло увеличение количества друз (рис. 1г). По сравнению с контрольной группой на сроке наблюдения 3 и 6 месяцев количество глаз, где произошел частичный регресс друз, было достоверно больше в группе лечения, а количество глаз, где друзы оставались без динамики, было достоверно больше в контрольной группе (р< 0,05 по критерию согласия у_2). К сроку наблюдения 12 месяцев по количеству глаз, где произошел частичный регресс друз и друзы оставались без динамики, статистически значимых отличий между группами не было (р > 0,05 по критерию согласия )f )■ При этом в группе лечения было больше случаев, где произошел полный регресс друз, а в контрольной группе в большинстве случаев произошло увеличение количества друз (р < 0,01 по критерию согласия х2)-

Исходный диаметр самой большой друзы у пациентов в группе непрямой пороговой JIK варьировал от 310 до 1060 мкм (705,3 ± 55,3), высота - от 90 до 260 мкм (146,9 ± 10,0), толщина нейросенсорной сетчатки — от 105 до 240 мкм (173,4 ± 10,6). К 3 месяцам наблюдения после непрямой JIK полный регресс произошел в 12,0% случаев, к 6 месяцам он составил 34,8%, а к 12 месяцам -42,9%. Частичный регресс друз к 3 месяцам был зафиксирован в 44% случаев, а далее с течением времени он составил 34,8% и 33,3% соответственно к 6 и 12 месяцам наблюдения. В течение 3 месяцев наблюдения друзы оставались без динамики в 44,0% случаев, а потом количество глаз, где друзы не изменялись, уменьшалось (30,4% на сроке наблюдения 6 месяцев и 23,8% на сроке наблюдения 12 месяцев) (рис. 1д). По сравнению с контрольной группой на сроке наблюдения 3 и 6 месяцев количество глаз, где произошел полный и частичный регресс друз, было достоверно больше в группе лечения, а количество глаз, где друзы оставались без динамики или происходило увеличение их количества, было достоверно больше в контрольной группе (р < 0,05 по критерию согласия х2)- К сроку наблюдения 12 месяцев в основной и контрольной группе не было выявлено отличий по количеству глаз, где произошел частичный регресс друз и друзы оставались без динамики (р = 0,550 и р = 0,507 соответственно, по критерию согласия х2)- При этом в группе лечения в большинстве случаев отмечен полный регресс друз, а в контрольной группе в большинстве случаев произошло увеличение их количества (р < 0,001 по критерию согласия х2)-

При сравнении между прямой и непрямой JIK было выявлено, что на сроке наблюдения 3 месяца полный регресс друз происходил в несколько большем проценте случаев при непрямой лазеркоагуляции (р = 0,016 по критерию согласия х2)» однако через 6 и 12 месяцев разницы в полном регрессе друз между группами не выявлено (р > 0,05 по критерию согласия х2)- На сроке наблюдения 12 месяцев в группе прямой лазеркоагуляции в 6,3% случаев произошло увеличение количества друз, тогда как в группе непрямой лазеркоагуляции не было зафиксировано случаев увеличения количества друз (р = 0,013 по критерию согласия х2)- По всем остальным показателям на всех

сроках наблюдения статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (р > 0,05 по критерию согласия %2). Это позволяет нам сделать вывод о том, что по регрессу друз эти две методики показали одинаковую эффективность.

После непрямой лазеркоагуляции через 1 год наблюдения следы лазеркоагулятов на сетчатке визуализировались в 80,0% случаев, тогда как при прямой методике лишь в 10,5% случаев (р < 0,001 по критерию согласия %2)-Кроме того, после непрямой пороговой лазеркоагуляции 58,8% пациентов в первый месяц после лечения обратились с жалобами на появление множественных мелких относительных скотом в поле зрения. После прямой лазеркоагуляции случаев обращения с жалобами в первый месяц после лечения не было (р < 0,001 по критерию согласия -/2). Появление относительных скотом в поле зрения сразу после лечения при использовании непрямой методики лазеркоагуляции было связано с тем, что лазерное воздействие наносилось на непораженные друзами здоровые участки сетчатки и вызывало локальную деструкцию пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов в месте лазерного ожога. При использовании прямой методики лазеркоагуляты наносились непосредственно по друзам, где сетчатка была уже изменена и светочувствительность уже снижена, поэтому пациенты не замечали появления относительных скотом в поле зрения на месте лазерных ожогов.

Острота зрения вдаль, вблизи, по методике ЕТБЯЯ, а также светочувствительность сетчатки статистически достоверно не изменилась как в группе прямой ЛК, так и в группе непрямой ЛК в течение всего срока наблюдения (р > 0,05 по критерию Вилкоксона). Поэтому, несмотря на положительный морфологический эффект, нет оснований для того, чтобы рекомендовать эти методики для клинического применения.

II. Эффективность лазерного лечения ОПЭ-подобных макулярных друз

Граница между мягкими сливными и ОПЭ-подобными друзами достаточно условна. Мы попытались выделить несколько критериев, которые позволяют клинически охарактеризовать ОПЭ-подобные друзы. Как правило, это одна большая друза с центральной локализацией в фовеоле, вокруг которой могут быть мягкие сливные друзы меньшего размера, а также и кутикулярные друзы. Диаметр центральной друзы у всех обследованных нами пациентов в этой группе превышал 800 мкм. Толщина нейросенсорной сетчатки над такой друзой была значительно снижена, но структура слоев сохранена. От транссудативной ОПЭ такие друзы биомикроскопически отличаются цветом: они имеют более насыщенный желтый цвет, тогда как транссудативная ОПЭ выглядит полупрозрачной, имеет серовато-розовый оттенок. По данным ФАГ, ОПЭ-подобные друзы могут гиперфлюоресцировать, но не накапливают краситель в позднюю фазу, тогда как при наличии транссудативной ОПЭ происходит интенсивное накопление красителя, не выходящее за границу отслоенного пигментного эпителия.

1. Естественное течение ОПЭ-подобных макулярных друз

Исходный диаметр самой большой друзы у пациентов данной группы варьировал от 1080 до 2900 мкм (1639,2 ± 168,7), высота - от 190 до 430 мкм (269,3 ± 21,1), толщина нейросенсорной сетчатки - от 70 до 240 мкм (157,1 ± 13,1). Следует отметить, что толщина нейросенсорной сетчатки над ОПЭ-подобной друзой была значительно снижена по сравнению с общепринятой нормой. По нашему мнению, это происходит за счет механического сдавления сетчатки субстратом друз, расположенным под пигментным эпителием и приподнимающим сетчатку. Как будет показано ниже, в результате такого сдавления ухудшаются и функциональные показатели, и в первую очередь снижается светочувствительность сетчатки, даже если острота зрения остается высокой. При длительном существовании друз под сетчаткой происходит разрушение пигментного эпителия, формируется его атрофия, гибнут нейрорецепторы, что и приводит к снижению остроты зрения.

Прямая пороговая ЛК {А=532 нм)

б

У Полный регресс у Частичный регресс у Без динамики Я Увеличение количества

Рис. 2. Состояние ОПЭ-подобных друз к 12 месяцам наблюдения при естественном течении и после прямой пороговой лазеркоагуляции.

К сроку наблюдения 3 и 6 месяцев при естественном течении ОПЭ-подобных друз в большинстве случаев друзы не изменяются (77,8% и 70,6% соответственно). В 16,7% случаев на сроке наблюдения 3 месяца и в 17,6% случаев на сроке наблюдения 6 месяцев происходил самопроизвольный частичный регресс друз. К сроку наблюдения 12 месяцев в 43,8% друзы по-прежнему оставались без динамики. В 25% произошло увеличение их количества, в 6,2% отмечен полный и в 25% частичный самопроизвольный их регресс (рис. 2а).

Острота зрения вдаль, вблизи и по методике ETDRS при естественном течении ОПЭ-подобных друз имеет тенденцию к ухудшению в течение 12 месяцев наблюдения. Статистически достоверным оказалось снижение остроты зрения по методике ETDRS к 12 месяцам наблюдения с 75,44 ± 1,84 букв до 72,00 ± 1,99 букв (р = 0,018 по критерию Вилкоксона). По остальным параметрам разница была статистически недостоверна (р > 0,05 по критерию Вилкоксона).

При наличии ОПЭ-подобных друз СЧ сетчатки, особенно в центральной зоне, исходно была значительно снижена по сравнению с нормальными значениями и составила 6,4 ± 1,1 дБ в центральных 12 точках. СЧ сетчатки достоверно не изменилась в течение всего срока наблюдения (р > 0,05 по критерию Вилкоксона).

2. Эффективность прямой пороговой лазеркоагуляции ОПЭ-подобных друз

Исходный диаметр самой большой друзы у пациентов данной группы варьировал от 850 до 3500 мкм (1622,1 ± 154,7), высота - от 130 до 400 мкм (241,7 ± 13,6), толщина нейросенсорной сетчатки - от 90 до 215 мкм (157,2 ±7,9). После прямой пороговой JIK ОПЭ-подобных друз через 3 месяца после лечения в большинстве случаев (80,0%) произошел частичный регресс друз, в 16,7% случаев отмечен полный регресс ОПЭ-подобных друз, и только в 3,3% друзы остались без динамики. На сроке наблюдения 6 и 12 месяцев в большинстве случаев был зафиксирован полный их регресс (60,9% и 77,8% соответственно), в остальных случаях друзы регрессировали частично (39,1% и 22,2% соответственно) (рис. 26). Случаев увеличения количества друз не было выявлено на протяжении всего срока наблюдения. При сравнительном анализе практически все параметры статистически достоверно отличались в группе лечения от контрольной группы (р < 0,05 по критерию согласия %2). Только к 12 месяцам наблюдения в обеих группах был одинаковый процент глаз, где произошел частичный регресс друз (р = 0,506 по критерию согласия %2), но при этом в группе лечения в остальных случаях был полный регресс друз (77,8%), а в контрольной группе в большинстве случаев друзы оставались без динамики (43,8%) или их количество увеличивалось (25,0%).

После прилегания ОПЭ-подобных друз происходило улучшение морфологических показателей по данным оптической когерентной томографии. Было выявлено статистически достоверное увеличение толщины нейросенсорной сетчатки над самой большой друзой на всех сроках наблюдения по сравнению с исходными данными (р < 0,001 по критерию Вилкоксона на сроке наблюдения 3 и 6 месяцев). К году наблюдения толщина сетчатки над самой большой друзой увеличилась с 157,2 ±7,9 мкм до 192,1 ± 12,1 мкм (р = 0,004 по критерию Вилкоксона). Также было выявлено статистически достоверное увеличение толщины сетчатки в 1 мм зоне макулы с 212,6 ±6,1 мкм до 222,9 ± 6,8 мкм (р = 0,039 по критерию Вилкоксона) к 6 месяцам наблюдения. При сравнении морфологических показателей с контрольной группой было зафиксировано, что толщина сетчатки над самой большой друзой стала больше в группе лечения (рис. 3). Это отличие было статистически достоверным на сроке наблюдения 6 месяцев (р = 0,008 по критерию Манна-Уитни).

После прилегания ОПЭ-подобных друз происходило улучшение и функциональных показателей. Острота зрения вблизи статистически достоверно повысилась по сравнению с исходными данными на сроках наблюдения 6 и 12 месяцев (р = 0,018 и р = 0,035 соответственно, по критерию Вилкоксона). К 12 месяцам наблюдения острота зрения вблизи увеличилась с 0,46 ± 0,03 до 0,56 ± 0,06 (р = 0,035 по критерию Вилкоксона). Острота зрения вдаль и по методике ETDRS достоверно не изменилась в течение всего срока наблюдения (р > 0,05 по критерию Вилкоксона), однако наблюдалась тенденция к увеличению остроты зрения.

При сравнении остроты зрения вдаль, вблизи и по методике ETDRS с контрольной группой все значения статистически достоверно не отличались в течение всего срока наблюдения (р > 0,05 по критерию Манна-Уитни), однако прослеживается явная тенденция к увеличению остроты зрения в группе лечения и ухудшению остроты зрения в контрольной группе (рис. 4).

1S

0

1 "? 200

и ¡C

сс I

m

а 160 =t >s О 3

р=0,008

140

=г о

Iе

120

ыЛечение и Контроль

До лечения 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Сроки наблюдения

Рис. 3. Динамика толщины сетчатки над самой большой друзой после прямой пороговой лазеркоагуляции ОПЭ-подобных друз по сравнению с контрольной группой в различные сроки наблюдения.

Рис. 4. Динамика остроты зрения вдаль (а) и вблизи (б) после прямой пороговой лазеркоагуляции ОПЭ-подобных макулярных друз по сравнению с контрольной группой.

Рис. 5. Динамика светочувствительности сетчатки в центральных 12 точках после прямой пороговой лазеркоагуляции ОПЭ-подобных макулярных друз по сравнению с контрольной группой.

Светочувствительность сетчатки значительно увеличилась после прямой пороговой ЛК ОПЭ-подобных друз на всех сроках наблюдения по сравнению с исходными значениями, эти данные высоко достоверны (р < 0,05 на всех сроках наблюдения по критерию Вилкоксона). К 12 месяцам наблюдения СЧ сетчатки в центральных 12 точках увеличилась с 7,2 ± 0,9 дБ до 12,6 ± 1,0 дБ (р = 0,002 по критерию Вилкоксона). По сравнению с контрольной группой СЧ сетчатки была достоверно больше в группе лечения на сроках наблюдения 6 и 12 месяцев (р = 0,007 и р = 0,008 соответственно, по критерию Манна-Уитни) (рис. 5).

Уровень жалоб со стороны органа зрения по данным анкетирования статистически достоверно не изменился как в группе лечения, так и в контрольной группе по сравнению с исходными данными (р > 0,05 по критерию Вилкоксона), однако при естественном течении ОПЭ-подобных друз отмечена тенденция к увеличению уровня жалоб к 6 и 12 месяцам наблюдения. При сравнении между группами было выявлено, что уровень жалоб в группе лечения был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой на сроке наблюдения 6 и 12 месяцев (р = 0,037 и р = 0,031 соответственно, по критерию Манна-Уитни).

Таким образом, можно сделать заключение, что после прямой пороговой лазеркоагуляции происходит регресс ОПЭ-подобных друз, приводящий к улучшению как морфологических, так и функциональных показателей. Это дает основания для того, чтобы рекомендовать этот метод лечения для клинического применения.

выводы

1. В течение года в 42,8% случаев происходит увеличение количества мягких сливных макулярных друз, в 28,6% они не изменяются и в 28,6% отмечается частичный самопроизвольный их регресс, при этом функциональные показатели остаются без динамики. ОПЭ-подобные друзы в 43,8% случаев не изменяются, в 25% увеличивается их размер или количество, в 25% происходит частичный и в 6,2% полный самопроизвольный регресс. Толщина сетчатки над ОПЭ-подобными друзами снижена (157,1 ± 13,1мкм), светочувствительность сетчатки в центральной зоне уменьшена (6,4 ± 1,1 дБ), отмечается тенденция к снижению остроты зрения.

2. Субпороговые микроимпульсные методики лазеркоагуляции неэффективны при лечении мягких макулярных друз.

3. Прямая и непрямая пороговые методики лазеркоагуляции мягких сливных макулярных друз обладают равным морфологическим эффектом и приводят к их регрессу в 71,9% и 76,2% соответственно, но не улучшают функциональные показатели.

4. Эффективным и менее травматичным методом лазерного лечения мягких макулярных друз является прямая пороговая лазеркоагуляция, поскольку она не вызывает ятрогенного повреждения непораженных друзами участков сетчатки.

5. Прямая пороговая лазеркоагуляция ОПЭ-подобных друз в 77,8 % приводит к полному и в 22,2% частичному их регрессу с улучшением морфологических и функциональных показателей.

6. Показанием к проведению лазеркоагуляции является наличие ОПЭ-подобных макулярных друз диаметром более 800 мкм с центральной локализацией в фовеоле. Лазеркоагуляция мягких сливных макулярных друз диаметром 125-800 мкм не показана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При мягких макулярных друзах диаметром более 800 мкм с центральной локализацией в фовеоле (ОПЭ-подобные друзы) рекомендуется выполнять прямую пороговую лазеркоагуляцию, нанося коагуляты непосредственно по мягким макулярным друзам, не затрагивая фовеолярную аваскулярную зону.

2. Оценивать эффект лечения ОПЭ-подобных друз следует не ранее, чем через 3-6 месяцев с использованием оптической когерентной томографии и микропериметрии, благодаря которым удается наиболее точно определить толщину нейросенсорной сетчатки над областью друз и светочувствительность сетчатки в центральной зоне.

3. Лазерное лечение небольших мягких сливных макулярных друз диаметром 125-800 мкм нецелесообразно, однако такие друзы требуют наблюдения, т. к. возможно их слияние в ОПЭ-подобные друзы с течением времени.

4. Применение субпороговых микроимпульсных методик лазеркоагуляции для лечения мягких макулярных друз нецелесообразно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гацу М.В., Балашевич Л.П., Гордсева М.В. Эффективность различных лазерных технологий при лечении мягких сливных макулярных друз // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сборник тезисов IX научно-практической конференции с международным участием. -М., 2011.-С. 66-68.

2. Гордеева М.В., Гацу М.В., Балашевич Л.И. Оценка морфологических результатов различных методик лазеркоагуляции мягких макулярных друз // Актуальные проблемы офтальмологии: сборник тезисов VI Всероссийской научной конференции молодых ученых. - М., 2011. - С. 82-84.

3. Гацу М.В., Гордеева М.В. Эффективность микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 532 нм при лечении мягких сливных макулярных друз // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сборник тезисов X научно-практической конференции с международным участием. - М., 2012. - С. 58-60.

4. Гацу М.В., Гордсева М.В. Эффективность пороговой лазеркоагуляции ОПЭ-подобных «мягких» сливных макулярных друз // Макула-2012: V Всероссийский семинар - «круглый стол». - Ростов-на-Дону, 2012. — С. 89-92.

5. Гордеева М.В., Гацу М.В., Балашевич Л.И. Оценка морфологических и функциональных результатов различных методик пороговой лазеркоагуляции мягких макулярных друз // Актуальные проблемы офтальмологии: сборник тезисов VII Всероссийской научной конференции молодых ученых. - М., 2012. - С. 67-69.

6. Гацу М.В., Гордеева М.В. Функциональные результаты лазеркоагуляции мягких елнвных макулярных друз // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сборник тезисов XI научно-практической конференции с международным участием. - М., 2013. - С. 55-57.

7. Гордсева М.В., Гацу М.В. Результаты надпороговой и микроимпульсной лазеркоагуляции мягких макулярных друз // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2012. - № 12(148).-С. 37-40.

8. Гацу М.В., Гордеева М.В. Функциональные результаты пороговой лазеркоагуляции различных видов мягких макулярных друз // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 4(153). - С. 59-62.

9. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Гордсева М.В. Лазеркоагуляции мягких макулярных друз // Офтальмохмрургия. - 2013. -№ 3. - С. 52-59.

Список сокращений

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ЛК - лазеркоагуляция

ОПЭ - отслойка пигментного эпителия

СЧ - светочувствительность

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

Подписано в печать 14.11.2013. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 11246Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76