Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:ПРИМЕНЕНИЕ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ БИОРЕГУЛЯЦИИ И ГЕРОНТОЛОГИИ СЗО РАМН

На правах рукописи

04201360247

ГОРБУНОВ Алексей Валерьевич

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.07 - глазные болезни

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Светлана Владиславовна

Санкт-Петербург - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 5

ВВЕДЕНИЕ 6

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................... 14

1.1. Возрастная макулярная дегенерация сетчатки.......................... 14

1.2. Современные методы лечения возрастной макулярной дегенерации ..................................................................................... 23

1.3. Применение пептидных биорегуляторов в лечении возрастной макулярной дегенерации.................................... 26

1.3.1. Применение пептидного биорегулятора ретиналамина в офтальмологии ......................................................................................... 27

1.3.2. Применение ретиналамина для лечения возрастной макулярной дегенерации ........................................................................... 33

1.3.3. Применение нормофтала для лечения возрастной макулярной дегенерации ........................................................................... 34

1.4. Мелатонин как маркер возрастной патологии........................... 37

1.4.1. Роль возрастных изменений зрительного анализатора в снижении мелатонинобразующей функции эпифиза при старении ....... 38

1.4.2. Перспективы применения мелатонина в качестве маркера возрастной патологии .................................................................. 40

1.4.3. 6-сульфатоксимелатонин как возможный маркер возрастной патологии сетчатки ............................................................. 42

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45

2.1. Клиническая характеристика пациентов, участвующих в исследовании.................................................................. 45

2.2. Особенности течения возрастной макулярной дегенерации сетчатки у обследуемых пациентов......................................... 48

2.3. Схема введения пептидных биорегуляторов........................... 49

2.4. Методы оценки зрительных функций................................... 50

2.5. Метод определения уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина I моче............................................................................ 52

2.6. Статистическая обработка результатов исследования............... 55

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 57

3.1. Влияние пептидных биорегуляторов на остроту зрения у пациентов старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией старших возрастных групп.............................. 57

3.2. Влияние пептидных биорегуляторов на результаты статической компьютерной периметрии у пациентов старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией........................ 60

3.3. Влияние пептидных биорегуляторов на электроретинограмму у пациентов старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией.................................................................. 68

3.3.1. Влияние пептидных биорегуляторов на макулярную электроретинограмму у пациентов старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией................................. 69

3.3.2. Влияние пептидных биорегуляторов на общую электроретинограмму у пациентов старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией................................. 75

3.4. Влияние ретинопротекторных пептидов на уровень экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче пациентов старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией........................ 81

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 85

ВЫВОДЫ 94

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................... 97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД возрастная макулярная дегенерация сетчатки

МО РФ Министерство Обороны Российской Федерации

МТ Мелатонин

ПАС пигментная абиотрофия сетчатки

ПЭС пигментный эпителий сетчатки

СПБ ИБГ Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии

СХЯ супрахиазматическое ядро гипоталамуса

AR.EDS age-related eye disease study

6-COMT 6-сульфатоксимелатонн

Актуальность темы

В последние годы во всем мире наблюдается увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в общей численности населения. Ожидается, что эти тенденции сохранятся и в XXI веке [Сафарова Г.Л., 2009]. Мировая тенденция постарения населения свидетельствует о необходимости поиска новых подходов к повышению качества и длительности жизни [Шабалин В.Н., 2005]. Ведущую роль в снижении качества жизни лиц старше 60 лет играют заболевания глаз, приводящие к развитию слабовидения и слепоты. Наиболее распространенным из группы данной патологии является возрастная макулярная дегенерация (ВМД) [Трофимова C.B. и соавт., 2004; Астахов Ю.С. и соавт., 2008].

ВМД занимает 3 место по частоте встречаемости в структуре глазной патологии у людей старшей возрастной группы, как причина необратимого снижения центрального зрения, приводящая к слепоте. Высокая частота данного заболевания, рост распространенности указанной патологии среди лиц старше 60 лет, тяжесть клинического течения обуславливают актуальность поиска новых, более эффективных методов лечения ВМД. Кроме того, в последние годы все чаще наблюдается развитие ВМД у лиц более молодого - трудоспособного возраста. Ранняя стадия заболевания ВМД зачастую протекает с минимальными субъективны ми жалобами на снижение остроты зрения, затуманивание, снижение контрастности, четкости, яркости изображения, незначительные трудности при чтении. Боль, как диагностический признак заболевания, отсутствует. На ранней стадии заболевания пациент вообще может не предъявлять жалоб в связи с компенсацией зрения более здоровым глазом. Кроме того, в случае появления незначительных субъективных жалоб на зрение, люди трудоспособного возраста склонны списывать данную симптоматику на нарушение режима отдыха, погоду, повышенную нагрузку и утомляемость, избегая посещения врача-офтальмолога. Ранняя стадия ВМД опасна также тем, что не всегда может диагностироваться при осмотре вра чом-офтальмологом в условиях поликлиники. Используя офтальмоскопию на уз-

кий зрачок крайне редко можно выявить минимальные изменения на глазном дне характерные для ранней стадии ВМД. Для оценки клинической картины глазного дна в этой стадии заболевания необходимо более тщательное, углубленное офтальмологическое обследование (офтальмоскопия с широким зрачком, компьютерная периметрия, электрофизиологические и компьютерные исследования) [Ас. тахов Ю.С., 2008]. Поэтому ранняя диагностика ВМД является залогом сохранения зрения, а, следовательно, и качества жизни пациентов.

Пептидные геропротекторы являются новым классом лекарственных препаратов [Хавинсон В.Х., Трофимова C.B., 2000; Anisimov V.N., Khavinson V. Kh., 2010], эффективно применяемых для лечения патологии сетчатки. Офтальмология является той областью медицины, в которой биорегулирующая терапия позволяет не только проводить симптоматическое лечение патологии сетчатки, но и обладает патогенетическим действием. Таким образом, пептидные геропротекторы могут являться препаратами выбора при лечении ретинальной патологии [Трофимова C.B., 2004; Астахов Ю.С., 2008]. Пептидные биорегуляторы успешно применяются при лечении дистрофических заболеваний сетчатки (в том числе ВМД) в течение 30 лет [Максимов И.Б., Анисимова Г.В., 2003] .

В настоящее время разработано 2 основных класса пептидных геропротек-торов: природные, комплексные пептиды (ретиналамин) и их аналоги, - синтетические пептиды (нормофтал). Синтетические пептиды применяются в офтальмологии около 10 лет и за этот период они зарекомендовали себя в качестве эффективных ретинопротекторных средств. И одним из таких синтетических пептидов является дипептид нормофтал, обладающий мощным ретинопротекторным действием. Экспериментально был доказан нейроретинопротекторный эффект данного препарата на сетчатке глаза у экспериментальных животных. В настоящее время нормофтал используется при лечении ряда офтальмологических заболеваний [Трофимова C.B., 2004; Трофимова C.B., 2011], в частности глаукомы, посттравматических поражений роговицы, ретинальной патологии.

Кроме того, важной задачей современной геронтологии и офтальмологии является поиск новых подходов для ранней диагностики ВМД до появления клинических симптомов заболевания. Известно, что для определения темпов старения организма используется оценка уровня секреции мелатоиина (МТ) и уровня экскреции его метаболита 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в биологических жидкостях. Поскольку МТ секретируется пинеальной железой, имеющей тесную морфофункциональную связь со зрительным анализатором, представляется вероятным, что снижение уровня секреции МТ и экскреции его метаболитов может коррелировать с развитием ретинальной патологии [Анисимов В.Н., 2007; Мендель В.Э., 2010].

Таким образом, изучение комплексного применения пептидных геропротек-торов ретиналамина и нормофтала у лиц пожилого и старческого возраста с ВМД в сочетании с оценкой уровня экскреции 6-СОМТ является актуальной проблемой геронтологии и офтальмологии и этим определяется цель данного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационного исследования явилось изучение эффективности применения комплекса пептидных биорегуляторов ретиналамина и нормофтала при лечении возрастной макулярной дегенерации у пациентов старших возрастных групп.

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1) Оценить возрастные особенности зрительных функций у пациентов старших возрастных групп с ранней стадией возрастной макулярной дегенерации;

2) Разработать схему применения комплекса пептидных биорегуляторов в зависимости от возраста пациента, страдающего возрастной макулярной дегенерацией в ранней стадии;

3) Сравнить эффективность применения ретиналамина и сочетанного действия ретиналамина и нормофтала у больных старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией;

4) Выявить наличие корреляции между уровнем экскреции метаболита мелато-нина 6-сульфатоксимелатонина в моче и наличием возрастной макулярной дегенерации у людей старших возрастных групп.

Научная новизна работы

Впервые установлено, что у больных с возрастной макулярной дегенерацией применение ретиналамина в сочетании с нормофталом более эффективно по сравнению с монотерапией ретиналамином. Комбинированное применение пептидных биорегуляторов способствует более выраженному повышению основных зрительных функций (острота зрения, поля зрения, функциональная активность сетчатки).

Впервые выявлен пролонгирующий эффект сочетанного применения ретиналамина и нормофтала за счет интеграции ретинопротекторного действия пептидов, что способствует улучшению зрительных функций в течение 3 месяцев при лечении пациентов зрелого и пожилого возраста с возрастной макулярной дегенерацией. Показано, что применение ретиналамина в сочетании с нормофталом оказывало более выраженное терапевтическое действие у больных зрелого возраста с возрастной макулярной дегенерацией по сравнению с пожилыми людьми и лицами старческого возраста. Этот терапевтический эффект выражался в повышении остроты зрения, уменьшении числа относительных и абсолютных скотом при проведении компьютерной периметрии, нормализации показателей общей и макулярной электроретинограмм.

Впервые установлено, что у пациентов зрелого и пожилого возраста с возрастной макулярной дегенерацией уровень экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче ниже возрастной нормы.

Впервые показано, что применение ретиналамина и нормофтала способствует нормализации уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина у лиц зрелого и пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Разработан новый подход к комплексному лечению возрастной макулярной дегенерации с сочетанным применением пептидных биорегуляторов ретиналамина и нормофтала у лиц пожилого и старческого возраста. Применение ретиналамина и нормофтала для лечения возрастной макулярной дегенерации по сравнению с терапией только ретиналамином оказывает пролонгированное ретино-протекторное действие, что позволяет расширить временные рамки проведения повторной терапии данного заболевания.

Применение нормофтала у пациентов пожилого возраста обязательно в качестве поддерживающей терапии и желательно у пациентов зрелого возраста в качестве профилактики развития патологических изменений сетчатки.

Оценка уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина может стать одним из критериев экспресс - диагностики в терапевтическом обследовании пациентов зрелого и пожилого возраста для ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации. Наличие патологии уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче пациентов старших возрастных групп можно расценивать, как основание для углубленного офтальмологического осмотра, даже при сохранении высоких зрительных функций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение ретиналамина в сочетании с нормофталом является более эффективным способом лечения возрастной макулярной дегенерации по срав-

ю

нению с применением ретиналамина по результатам оценки зрительных функций (острота зрения, поля зрения, функциональная активность сетчатки).

2. Ретиналамин в сочетании с нормофталом оказывает наиболее выраженный ретинопротекторный эффект у лиц зрелого и пожилого возраста, тогда как р. старческом возрасте действие нормофтала не оказывает достоверно значимого клинического эффекта. На основании полученных данных пациентам старческого возраста достаточно применения монотерапии ретиналамином.

3. У пациентов зрелого и пожилого возраста с возрастной макулярной дегенерацией выявлено снижение уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче относительно показателей возрастной нормы.

4. Применение ретиналамина и нормофтала способствует восстановлению уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина у пациентов зрелого и пожилого возраста и не влияет на данный показатель у лиц старше 75 лет.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в диссертационное исследование состоял в наблюдении 120 пациентов разного возраста с ВМД, планировании и проведении оптимального курса лечения в течение 1-5 лет с момента первичного обращения. По инициативе автора работы у этих пациентов проведено дополнительное исследование экскреции 6-СОМТ в моче, что позволило более полно оценить результаты проводимого лечения и получить важные научно-практические данные. Автор провел сравнительный анализ 2 курсов лечения пептидными биорегуляторами -курса монотерапии ретиналамином и сочетанного применения ретиналамина и дипептида нормофтала. По результатам анализа оптимизировал проводимое лечение, благодаря чему добился повышения зрительных функций у пациентов старших возрастных групп.

Апробация работы

Основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены и обсуждены на следующих научных конференциях и конгрессах: IV, V, VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010), научно-практической конференции "Клинические и фундаментальные аспекты в геронтологии" (Самара, 2009), научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2010), XV международной научно - практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Санкт-Петербург, 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), III Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2010), Международной конференции «Геронтологические чтения - 2010» (Белгород, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 201 1), международном форуме «Старшее поколение» (Санкт - Петербург ,2012), Санкт-Петербургский конгресс по эстетической медицине «Невские берега» (Санкт-Петербург, 2013).

Реализация результатов исследования

Результаты исследований используются в научной, педагогической и практической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии и клиники предиктивной медицины «Древо жизни».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации диссертационных исследований и 18 тезисов докладов.

Связь с научно-исследовательской работой института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.

Структура и объем диссертации

Диссертация с�