Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Морфофункциональные особенности сетчатки и тактика лечения при влажной форме возрастной макулярной дегенерации

ЯРМУХАМЕТОВА Алия Линаровна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕТЧАТКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЛАЖНОЙ ФОРМЕ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 п\? Ш

Санкт - Петербург 2012

005015505

Работа выполнена в ГБО «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится 12 марта 2012 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

БИКБОВ Муха],эрам Мухтарамович

доктор медицинских наук, профессор ТРОЯНОВСКИЙ Роман Леонидович

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является основной причиной потери центрального зрения у лиц старше 55 лет в экономически развитых странах (Ермакова H.A. и соавт. 2007; Ding X. et al 2009; Friedman D.S., 2004). Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса, двусторонним характером поражения и хроническим прогрессирующим течением (Лысенко B.C., 2001; Green W.R., 1999). Приблизительно 30 млн. человек во всем мире страдают возрастной макулярной дегенерацией (Kim J.К., 2000). IB России, но разным данным, ВМД подвержены от 14 % до 46 % населения старше 65 лет (Либман Е.С., 2006). Заболевание встречается в 40 % случаев среди лиц старице 40 лет (Klein R., 2003), в 58 - 100 % случаев - старше 60 лет (Williams R. А., 2003). В последние годы наблюдается значительный рост заболевания в молодом возрасте, что ведет к инвалидизации трудоспособного населения (Мошетова Л.К., 2006).

По оценкам специалистов, влажная форма ВМД встречается в 10 - 20 % случаев (Туманова А.Л., Еременко А.И., 2002; Измайлов A.C. и соавт., 2001; Hammond B.R. et al., 1996; Ferris F.L. et al., 1984), однако в 80 - 90 % случаев данная форма заболевания является причиной значительной потери зрения (Delcourt С. et al., 2001; Gass .Г. D. M., 1967). В настоящее время существует несколько классификаций влажной формы ВМД (Алпатов С.А., 2009; Bird A.C., 1995; Macular Photocoagulation Study Group, 1991). Однако ни одна из них не основана на комплексном обследовании и сопоставлении данных различных методов исследования.

Основная роль в патогенезе влажной формы ВМД принадлежит патологическому ангиогенезу и связанному с ним фактору роста эндотелия сосудов-A (VEGF-A) (Будзинская М.В., 2007; Панова И.Е., 2004; Fine S.L. et al., 2000; Ferrara N. et al., 2003). За последние несколько лет выявлена высокая

эффективность интравитреалыюго применения ингибитора ангиогенеза ранибизумаба в лечении пациентов с влажной формой ВМД (Байбородов Я.В., 2009; Rosenfeld P.J., 2006; Ferrara N., 2003). Однако, в связи с тем, что клиническое течение болезни отличается многообразием, в настоящее время проводятся многочисленные рандомизированные исследования (HiPED, DETAIL, PEARL), изучающие кратность и режим дозирования ранибизумаба при отслойке пигментного эпителия.

При влажной форме ВМД длительно существующий отек, геморрагии, фиброзные изменения приводят к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов. В связи с этим представляется актуальным вопрос нейропротекции сетчатки. Под нейропротекцией понимают лечебное воздействие, обеспечивающее предотвращение или замедление »регрессирования утраты нейронов (Островская Т.В., Черний В.И., 2007). Установлено, что пептидные биорегуляторы (ретиналамин, кортексин) обладают прямой нейропротекторной активностью (Гранстрем O.K., 2010; Максимой И.Б., 1996; Хавинсон В.Х., 1990). В клинике Военно-медицинской академии проведен ряд исследований, свидетельствующий об эффективности применения ретиналамина при влажной форме ВМД (Журавлева JI.B., 2005).

Таким образом, разнообразие клинико-морфологических вариантов течения влажной формы ВМД, неоднозначный ответ на проводимую терапию ингибиторами ангиогенеза и необходимость повышения эффективности лечебных мероприятий при влажной форме ВМД обуславливают актуальность исследования.

Цель работы: Изучить морфофункциональные особенности центральной области сетчатки и оценить эффективность комплексного применения ингибитора ангиогенеза ранибизумаба и пептидных биорегуляторов в лечении пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

Задачи:

1. Разработать экспериментальную модель макулярной дегенерации, позволяющую создать деструкцию слоя пигментного эпителия и фоторецепторов в центральной зоне сетчатки.

2. Изучить характер репаративной активности пигментного эпителия сетчатки при сочетанном применении пептидных биорегуляторов в эксперименте на модели макулярной дегенерации.

3. Разработать классификацию влажной формы возрастной макулярной дегенерации, основанную на корреляции данных офтальмобиомикроскопии, флюоресцентной ангиографии и оптико-когерентной томографии центральной области сетчатки.

4. Выявить зависимость функциональных показателей от клинико-морфологических особенностей центральной области сетчатки у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

5. Оценить эффективность интравитреалыгого применения ингибитора ангиогенеза ранибизумаба у пациентов с различными клинико-морфологическими вариантами течения влажной формы возрастной макулярной дегенерации.

6. Обосновать целесообразность комплексного применения ингибитора, ангиогенеза ранибизумаба и пептидных биорегуляторов в лечении пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

Научная новизна работы:

Разработана модель макулярной дегенерации сетчатки, позволяющая создать деструкцию пигментного эпителия и фоторецепторов в центральной зоне сетчатки

Впервые в эксперименте на модели макулярной дегенерации сетчатки методом световой и 'электронной микроскопии установлен характер

репаративной регенерации нигмеитного эпителия на фоне сочетанного применения пептидных биорегуляторов.

Предложена классификация влажной формы возрастной макулярной дегенерации, основанная на корреляции данных офтальмобиомикроскогши, флюоресцентной ангиографии и оптико-когерентной томографии.

Установлены закономерности формирования точки фиксации взгляда, определена зависимость показателей остроты зрения и световой чувствительности от морфологических особенностей центральной области сетчатки у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

Оценена эффективность трехкратного интравитрсалыюго применения ингибитора ангиогенеза ранибизумаба при различных клинико-морфологических вариантах течения влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

На основе экспериментально-клинических исследований обоснована эффективность комплексного применения ингибитора ангиогенеза ранибизумаба и пептидных биорегуляторов в лечении пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

Практическая значимость:

Практическая значимость выполненных исследований для врачей офтальмологов состоит в том, что разработана рабочая классификация влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки, позволяющая оценить эффективность терапии заболевания ингибиторами ангиогенеза.

Установлено, что основным морфологическим критерием, влияющим на функциональные показатели: остроту зрения, световую чувствительность и точку фиксации взгляда при влажной форме возрастной макулярной дегенерации является локализация и размер неоваскулярной мембраны.

Разработан комплекс мероприятий, позволяющий повысить эффективность

лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации. Основные положения, выносимые н:а защиту:

1. Результаты экспериментального и клинического исследований обосновывают целесообразность применения пептидных биорегуляторов у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации, так как у лабораторных животных эти препараты вызывали ускорение репаративной регенерации, а при исследовании в клинике их комплексное назначение с ранибизумабом обеспечивало статистически значимое повышение зрительных функций макулярной области сетчатки (остроты зрения, световой чувствительности, положения точки фиксации).

2. В выборе тактики лечения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации необходимо учитывать различные клинико-морфологические варианты течения заболевания, так как, с одной стороны, выявлена обратная корреляционная: связь функциональных показателей сетчатки, а с другой - определена зависимость эффективности лечения ранибизумабом (как по функциональному, так и по морфологическому критериям) от размеров, активности и локализации неоваскулярной мембраны.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2011), международной научно-практичсской конференции «Витреоретинальный клуб» (Москва, 2011), научно-практической конференции но офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011). Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику IV микрохирургического отделения ГБУ «Уфимский научно-исследовательский

институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздравсонразвития РФ.

Публикации и патенты:

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получен патент РФ на изобретение: «Способ лечения макулярных отеков различного генеза» № 2393824 от 10.07.2010 г.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов и сследоваиия, двух гла в собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомевдгщий. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 71 р исунком. Список литературы включает в себя 209 источников, из которых 84 отечественных и 125 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика экспериментального материала. Эксперимент произведен на 15 кроликах породы шиншилла весом 2700-3200 г. Для оценки модели макулярной дегенерации прооперировано 3 кролика (6 глаз), 3 кроликам (6 глаз) оперативное вмешательство не производилось, глаза животных оставались интактными для оценки морфологической структуры сетчатки кроликов в норме. Исследование влияния пептидных биорегуляторов на характер репаративной активности клеток пигментного эпителия сетчатки (Г1ЭС) производилось на 2 группах животных:

- животным контрольной группы (6 глаз, 3 кролика) на следующий день после хирургического вмешательства осуществлялось парабульбарнос и внутримышечное введение физиологического раствора в течение 10 дней;

- животным опытной группы (12 глаз, 6 кроликов) на следующий день после хирургического вмешательства осуществлялось парабульбарное введение ретилаламина (0,25мг/кг) и внутримышечное введение кортексина (0,5 мг/кг) в течение 10 дней.

Методика полунения экспериментальной модели макулярнои дегенерации. Через прокол 20 G в 4 мм от лимба силиконовым наконечником под визуальным контролем проводили массаж центральной области сетчатки до дисперсии слоя ПЭС. Размер повреждения составлял 1 диаметр диска зрительного нерва, отступая 1 диаметр диска зрительного нерва от края диска зрительного нерва.

Животных выводили из эксперимента методом воздушной эмболии после введения кролика в наркоз (согласно приказа МинВуза СССР №724 от 13.11.1984) на 1-е сутки после хирургического вмешательства - для оценки гистологической картины характера повреждения, на 15-е, 30-е, 90-е сутки опыта- для оценки гистологической картины репаративной активности клеток ПЭС. Фоторегистрацию глазного дна кроликов осуществляли с помощью фуидус-камер фирмы «Kowa» (Япония). Анализ изображений срезов сетчатки проводили с помощью инвертированного микроскопа «AxioStar» фирмы Carl Zeiss (Германия) с цифровой камерой Delta Pix 5000, репаративная активность клеток пигментного эпителия сетчатки оценивалась с использованием количественного морфометрического метода компьютерной программы ScreenMeter. Ультраструктура клеток пигментного эпителия анализировалась с помощью электронного микроскопа Jem-100В (Япония). Гистологические исследования выполнены на базе ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития» с участием д.м.н., проф. Каюмова Ф.А.

Характеристика клинического материала. В основу клинического раздела работы легли результаты комплексного обследования и лечения 62 пациентов (64 глаз) с влажной формой ВМД в возрасте 72±11,4 лет.

В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 2 группы. Контрольной группе, состоящей из 32 пациентов (34 глаза), осуществлялось трехкратное интравитреалыюе введение ингибитора ангиогенеза ранибизумаба (JICP-004567/08, 2008-06-16 oi Novartls Pharma Stein AG, Швейцария). Опытной группе, состоящей из 30 пациентов (34 глаза), проводилось трехкратное интравитреалыюе введение ранибизумаба с применением на следующий день после первой инъекции пептидных биорегуляторов - ретиналамина (JIC-000684, 02.09.05, Герофарм, Россия) и кортексина (Р №003862/02, 21.12.04, Герофарм, Россия). Ретиналамин вводился парабульбарно в дозе 5 мг, кортексин -внутримышечно в дозе 10 мг в течение 10 дней.

Группы были однородны по составу, и статистически значимых различий по основным показателям не наблюдалось (р >0,05).

Все клинические исследования проводили с разрешения Комитета по этике ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Методы исследования больных. Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения с коррекцией по таблице Головина-Сивцева, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию с использованием асферической линзы 78 D, флюоресцентную ангиографию (ФАГ) с использованием фундус камеры (FF 450 plus, Carl Zeiss; S LO HRA II, Heidelberg Engineering), оптическую когерентную томографию (OKT) (SOCT Copernicus HR, Optopol Technology), микропериметрию (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies). При проведении микропериметрии использовался стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. Применялась автоматическая

программа, тестирующая 45 точек двенадцати градусов с центром в области фиксации, исследование проводилось с точностью до 2 дБ. Локализация точки фиксации и стабильность фиксации во времени определялась с помощью фиксационного теста. Сроки послеоперационного наблюдения составили 3 месяца. Флюоресцентная ангиография проводилась до лечения для выявления и определения активности неовлскулярной мембраны (ХНВ). Оптико-когерентная томография - ежемесячно, микропериметрия - до, через 1 и 3 месяца после начала лечения.

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Stalistica 6.0. Использовались критерии Вилкоксона, критерий Фридмана для связанных совокупностей, критерий Манпа-Уитни для независимых выборок. Критический уровень значимости при проверке гипотез р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты экспериментального исследования.

Оценка экспериментальной модели макуляриой дегенерации.

В области травмы на гистологических срезах препаратов сетчатки визуализировался дефект пигментного эпителия с относительной сохранностью близлежащих структур — определялась вогнутость наружного ядерного слоя и наружной пограничной мембраны. По краям дефекта визуализировались свободные гранулы меланина. Сами клетки ПЭС были сильно уплощены. При проведении компьютерной обработки цифровых изображений среза сетчатки в области травмы получены следующие результаты: размер очага повреждения -267,75±76,985 пикселей, высота клеток пигментного эпителия в области травмы - 6,5±1,1 пикселей (норма - 45±2,2).

Оценка репаративной активности клеток пигментного эпителия сетчатки кроликов на фоне применения пептидных биорегуляторов по данным световой микроскопии.

При проведении компьютерной обработки цифровых изображений среза сетчатки в области травмы получены следующие результаты (табл. 1, 2):

Таблица 1

Средние показатели размера повреждения в динамике

15-е сутки эксперимента 30-е сутки эксперимента 90-е сутки эксперимента

Кодарольнач группа 127±35,4 дефект отсутствует дефект отсутствует

Опытная группа дефект отсутствует дефект отсутствует дефект отсутствует

Таблица 2

Средние показатели высоты клеток пигментного эпителия сетчатки в динамике

15-е сутки эксперимента 30-е сутки эксперимента 90-е сутки эксперимента

Котрольная группа 6,8±1,4 7,1±2,5 13,0±2,6

Опытная группа 7,2±1,2* 14,0±1Д** 23,3±3,7***

*р>0,О5 - статистическая значимость различий с контрольной группой на 15-е сутки эксперимента. **р =0,024 - статистическая значимость различий с контрольной группой на 30-е сутки эксперимента. ***р=0,0013 - статистическая значимость различий с контрольной группой на 90-е сутки эксперимента.

Как видно из данных, представленных в таблицах, закрытие дефекта пигментного эпителия в опытной группе происходит на 15-е сутки эксперимента, в контрольной - на 30-е сутки. Высота клеток пигментного эпителия сетчатки в опытной группе на 15-е, 30-е сутки эксперимента в 2 раза выше, чем в контрольной. Полученные результаты свидетельствуют о том, что пептидные биорегуляторы способствуют ускорению репаративной регенерации

пигментного эпителия сетчатки в 2 раза за счет миграции сильно уплощенных пигментных клеток из окружающей травмы зоны и дальнейшего восстановления их формы.

Оценка ультраструктурных изменений клеток пигментного эпителия сетчатки кроликов на фоне применения пептидных биорегуляторов по данным электронной микроскопии.

Электронно-микроскопически установлено, что в опытной группе на 30-е сутки проведенного эксперимента в клетках ПЭС обнаруживаются признаки усиления белкового обмена, в ядрах выявляются крупные ядрышки. Также выявляются короткие цепочки гранулярного зндоплазматического ретикулюма (ГЭР) - в нутриклеточные фабрики белка, развитые элементы пластинчатого комплекса Гольджи и большое количество митохондрий - энергетических станций клеток. Тогда как в контрольной группе указанные изменения обнаруживаются лишь на 90-е сутки эксперимента. В опытной группе па 90-е сутки эксперимента в отдельных клетках ПЭС просматриваются фаголизосомы с фрагментами наружных сегментов фоторецепторов, свидетельствующие о восстановлении функции. данной клетки. Длинные апикальные микровиллы большинства клеток плотно обхватывают наружные сегменты фоторецепторных клеток. В контрольной группе выявлено скручивание и неправильное расположение наружных сегментов в межфоторецепторном матриксе.

Таким образом, результаты электронно-микроскопических исследований пигментных клеток сетчатки кроликов показали, что на фоне применения биорегулятор лых пептидов (ретиналамин, кортексин) происходит ускорение восстановления ультраструктуры клеток ПЭС за счет усиления синтеза белка, что в свою очередь приводит к более быстрому восстановлению взаимоотношений с нейронами сетчатки.

Результаты клиническою исследования.

Классификация влажной формы возрастной макулярной дегенерации.

В зависимости от исходных клинико-морфологических характеристик патологического процесса все пациенты с влажной формой возрастной макулярной дегенерации были разделены на 5 сопоставимых подгрупп (табл. 3)

Таблица 3

Морфофункциональные показатели центральной области сетчатки у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации

Под группы Острота зрения Высота экссудата «ной отслойки (мкм) Толщина сетчатки в фовеа Размеры мембраны. 1>Х(1) Свето-чувстаитель ность (ДБ) Точка фикса НИИ

Скрытая ХНВ 0,34 ±0,0« 363±86 -ПЭС 1«!±21 - 5,41-0,7 0° от фовеа

Классическая ХНВ 0,20 ±0,04 198±111 -НЭС 23ІЙ62 318±50 1298±291 3,8 ± 1,0 2°-10° от фовеа

Смешанная ХНВ 0,15 ±0,03 409±251- пэс 229±38- нэс 263 ± 34,6 271±51 X 1169±127 4,0±1,0 0°-4° от фовеа

Активная фиброваскулярн ая мембрана 0,08 ±0,02 160±25- нэс ЗЗШ7 220±24 196б±398 1,7±0,6 3°-12° от фовеа

Фибров аскулярн ая мембрана низкой степени активности 0,03 ±0,01 - 326±33 432±77 :2791±322 1,2±0,6 8°-14°от фовеа

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки; НЭС - нейросенсорный эпителий сетчатки

У пациентов с отслойкой слоя ПЭС и формированием скрытой ХНВ офтальмоскопически определялся проминирующий в сторону стекловидного тела очаг с четкими контурами, вокруг очага визуализировались твердые и мягкие друзы, очаги гипо- и гиперпигментации. На снимках ОКТ определялась

отслойка пигментного эпителия с оптически прозрачным содержимым под ней, деструкция слоя ПЭС и фоторецеиторов. На ФАГ визуализировалась неравномерная точечная гиперфлюоресценция с поздней диффузией красителя.

У пациентов с активной классической ХНВ офтальмоскопически определялся экссудативный очаг отслойки нейроэпителия с гсморрагиями, твердые и мягкие друзы, очаги гипо- и гипернигмеитации. По данным ОКТ иод слоем нейросенсорного эпителия определялся гиперрефлективный очаг -классическая ХНВ. Слой ПЭС отсутствовал в области прорастания ХНВ, однако при этом визуализировался на остальных участках под неоваскулярной мембраной. По периферии от ХНВ определялась отслойка нейроэпителия с оптически прозрачным содержимым, также визуализировались участки кистозного отека сетчатки. На ФАГ выявлялось ранее прокрашивание ХНВ, прогрессивное увеличение и распространение гиперфлюоресценции за пределы первоначальных границ.

У пациентов со смешанной ХНВ офтальмоскопически визуализировался экссудативный очаг с отложением экссудата под пигментный и нейроэпителий, по периферии отслойки выявлялись твердые и мягкие друзы, в некоторых случаях определялись очаги гипо- и гиперпигментации. На ОКТ определялась отслойка слоя ПЭС, по периферии и над которой в местах дефекта пигментного эпителия визуализировалась экссудативная отслойка нейроэпителия и участки кистозного отека сетчатки. При прорастании мембраны сквозь ПЭС визуализировался гиперрефлективный очаг - ХНВ. В области прорастания ХНВ определялось отсутствие слоя пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. На остальных участках слой ПЭС и фоторецепторов визуализировался в виде гиперрефлективной линии. На ФАГ выявлялась ранняя гиперфлюоресценция с быстрым распространением за пределы первоначальной границы, в позднюю фазу присоединялась неравномерная гиперфлюоресценция с незначительной диффузией красителя.

У пациентов с активной фиброваскулярной мембраной офтальмоскопически субретинально определялась фиброзная ткань. В некоторых случаях офтальмоскопировгшись геморрагии, твердые, мягкие друзы, очаги гипо- и гиперпигментации. По данным ОКТ под слоем нейроэпителия определялось гиперрефлективное образование - фиброваскулярная ткань. По периферии и над которой могла определяться незначительная экссудативная отслойка нейроэпителия, интраретинальныс кисты. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области расположения ХНВ отсутствовали на всем протяжении. На ФАГ определялась ранняя пшерфлюоресценция с экстрафазальным выходом красителя и распространением его в ходе исследования.

У пациентов с фибровас кулярнсй мембраной низкой степени активности офтальмоскопически субретинально визуализировалась фиброзная ткань. По данным ОКТ под слоем нейроэпителия определялось оптически плотное образование — фиброваскулярная ткань. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области патологического очага отсутствовали на всем протяжении ХНВ. В 44% случаев нейроэпителий над фиброваскулярной тканью был истончен, в 58% случаев определялся кистозный отек сетчатки. На ФАГ выявлялась поздняя пшерфлюоресценция, без распространения красителя за пределы первоначальных границ.

Морфофункциональные особенности центральной области сетчатки при влажной форме возрастной макулярной дегенерации.

Для изучения морфофункциональных особенностей центральной области сетчатки при влажной форме ВМД были проанализированны данные ОКТ макулы и микропериметрии 63 пациентов (68 глаз) до проведения лечения ранибизумабом и пептидными биорегуляторами.

Установлено, что смещение точки фиксации от фовеолы происходит при

прорастании неоваскулярной мембраны сквозь пигментный эпителий. На основании корреляционного анализа функциональных и анатомических показателей выявлена сильная обратная корреляционная зависимость остроты зрения, локализации точки фиксации от ширины неоваскулярной мембраны (г=-0,7; р<0,05). Между показателями световой чувствительности и шириной неоваскулярной мембраны выявлена обратная корреляционная зависимость средней степени силы (г=-0,57; р<0,05), (рис. 1, 2). Остальные параметры имели слабую корреляционную зависимость.

Острот;» ф<'ИИ н

СіН- пт.і я чу не юн [ < -м.ніч і :.

,3 ' Ш

1

—I

Я з

Щ ш

Плд|||>тты

5» 4- 5-

ІІЧПруШІЬ!

* р < 0,01 при попарном сравнении групп * р < 0,01 при попарном сравнении групп Рис. 1. Показатели остроты зрения и световой чувствительности у пациентов 5

подгрупп.

Точка фиксации

Дна.ік* і р нтваскулщунои мембраны

Подгруппы

Д - Среднее | Средпс*±0,У5 юо. шк]>ва.(

П'.ап» тім

Рис. 2. Показатели точки фиксации и диаметра неоваскулярной мембраны у пациентов 5 подгрупп.

Эффективность лечения и динамика морфофункциональных свойств сетчатки на фоне интравитреального введения ингибитора ангиогенеза у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

Для изучения динамики морфофункциональных свойств центральной области сетчатки на фоне трех интравитреальных инъекций ранибизумаба были проанализированы данные микропериметрии и ОКТ макулы 32 пациентов (34 глаза) контрольной группы пациентов с влажной формой ВМД.

У пациентов с отслойкой пигментного эпителия и скрытой ХНВ уменьшение высоты отслойки ПЭС установлено в 71,4 % случаев, прилегание отслойки Т1ЭС — в 14,3 % случаев на фоне трех интравитреальных инъекций ранибизумаба. Статистически значимых изменений в остроте зрения, показателях световой чувствительности не выявлено (рис. 3,4).

У пациентов с классической неоваскулярной мембраной прилегание отслойки нейросенсорного эпителия, уменьшение толщины сетчатки в фовеа, уменьшение диаметра неоваскулярной мембраны установлено в 100 % случаев. Выявлено статистически значимое увеличение показателей остроты зрения на 0,09 (х2=8,4, р<0,02) и световой чувствительности на 3,5 дБ (х2=8,0, р<0,02). Отмечено статистически значимое смещение точки фиксации на 2,1° нейтральнее к фовеа (р=0,02) (рис. 3,4,5).

У пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной прилегание отслойки нейроэпителия, уменьшение толщины сетчатки в фовеа, уменьшение диаметра видимой части мембраны установлено в 100 % случаев. Однако полного прилегания отслойки слоя ПЭС не выявлено ни в одном из случаев. Острота зрения улучшилась на 0,09 (х2=9,3, р<0,009), световая чувствительность - на 1,4 дБ (х2=8,0, р<0,02). Статистически значимой динамики точки фиксации выявлено не было (рис 3,4, 5).

У пациентов с активной фиброваскулярной мембраной прилегание отслойки нейросенсорного эпителия, уменьшение толщины сетчатки в фовеа, уменьшение диаметра неоваскулярной мембраны установлено в 100 % случаев.

Выявлено статистически значимое увеличение показателей остроты зрения на 0,05 (х2=9,8, р<0,007) и световой чувствительности на 0,58 дБ (х2=13,2, р<0,001). Отмечено статистически значимое формирование точки фиксации на 2° центральнее к фовеа (р=0,04) (рис. 3,4, 5).

У пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности статистически значимых изменений морфофункциональных показателей на фоне применения ингибиторов ангиогенеза не выявлено (рис. 3,4).

Результаты иейропротекции сетчатки в комплексной терапии влажной формы возрастной макулярнон дегенерации.

На фоне применения пептидных биорегуляторов статистически значимых различий в показателях толщины сетчатки, размерах неоваскулярной мембраны, высоты отслойки пигментного и нейросенсорного эпителиев у пациентов с влажной формы ВМД выявлено не было (р>0,05). Однако, на фоне комплексного применения рацибизумаба и пептидных биорегуляторов у пациентов со скрытой ХНВ в динамике наблюдалось статистически значимое улучшение показателей остроты зрения на 0,08 (%2=8,04, р<0,045), световой чувствительности на 0,9 дБ (х2=11,6, р<0,003), (рис. 3,4).

У пациентов с классической ХНВ в динамике отмечалось улучшение остроты зрения на 0,17 (х2=10,2, р<0,008), световой чувствительности на 3,7 дБ (Х2=9,12, р<0,035), формирование точки фиксации на 4,2° центральнее к фовеа (р=0,03 но сравнению с контролем), (рис. 3,4, 5).

У пациентов со смешанной ХНВ острота зрения улучшилась на 2,94 (Х2=П,2, р<0,003), световая чувствительность - на 2,1 дБ (х2=9,8, р<0,007),

статистически значимой динамики точки фиксации не выявлено (рис. 3, 4, 5).

У пациентов с активной фиброваскулярной мембраной в динамике установлено улучшение показателей остроты зрения на 0,08 (х2=10,5, р<0,005), световой чувствительности на 1,8 дБ (%2=11,8, р<0,002), формирование точки фиксации на 1,9° центральнее к фовеа (р=0,04), (ркс. 3,4, 5)

У пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности статистически значимых изменений функциональных показателей выявлено не было (рис. 3, 4).

На основании полученных данных установлено, что пептидные биорегуляторы в комплексном применении с ингибиторами ангиогенеза способствуют статистически значимому повышению показателей остроты зрения, световой чувствительности у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной и статистически значимом)' смещению точки фиксации к фовеа у пациентов с активной классической неоваскулярной мембраной .

Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов

о з

месяцы

0 3

месимы

гкздгдппаЗ

1]_.

г

1

а 3

месяцы пвдгр>ппа4

0 3 ЗЕ ф .1

мес"чы ЕЕ гр.2

ПОДФУ1П2 5

Рис. 3. Динамика остроты зрения пациентов обеих групп на фоне трех интравитреадьных инъекций ранибизумаба.

і 9

Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов

месяцы подгруппа 1

месяцы ПОДГР/1ПЗ 2

месяцы подгруппа 3

месяцы подгруппа 4

месяцы под груша 5

ЗЕ ф 1

ЕЕ: ГР- 2

Рис. 4. Динамика световой чу вствительности у пациентов обеих групп на фоне трех интравитреальных инъекций ранибнзумаба.

Вертик. столбцы раины 0Г95 доверительных интервалов

■

і

і т 1 \ ^^ Г V " ^ч і N \ у

і I

...................

месяцы подгруппа 2

месяцы подгруппа 3

месяцы подгруппа А

ЗЕ Ф -1 ЗЬ гр.2

Рис. 5. Динамика точки фиксации у пациентов обеих групп на фойе трех интравитреальных инъекций ранибизумаба.

Таким образом, на основании данных экспериментальной части работы и результатов клинических исследований установлено, что пептидные биорегуляторы в комплексном применении с ингибиторами ангиогенеза способствуют повышению функциональных показателей центральной области сетчатки у пациентов на ранних этапах развития влажной формы ВМД за счет ускорения репаративной регенерации клеток ПЭС и восстановления их взаимоотношений с фоторецепторами.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная экспериментальная модель макулярной дегенерации сетчатки позволяет создать изолированную деструкцию пигментного эпителия и фоторецепторов центральной области сетчатки.

2. В эксперименте, на модели макулярной дегенерации сетчатки, пептидные биорегуляторы способствуют ускорению репаративной регенерации пигментного эпителия в 2 раза за счет усиления внутриклеточного синтеза белка, миграции клеток в очаг повреждения и восстановления их взаимоотношений с фоторецепторами.

3. Разработанная классификация влажной формы возрастной макулярной дегенерации позволяет классифицировать пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации согласно клинико-морфологическим изменениям центральной области сетчатки, происходящими при прогрессировании заболевания и оценивать эффективность терапии ингибиторами ангиогенеза.

4. Установлено, что основным фактором, влияющим на остроту зрения, световую чувствительность и расположение точки фиксации при влажной форме возрастной макулярной дегенерации является размер и локализация неоваскулярной мембраны.

5. При интравитреальном применении ингибитора ангиогенеза ранибизумаба:

- у пациентов с отслойкой пигментного эпителия и скрытой неоваскулярной мембраной положительная динамика в морфологических показателях отмечена в 85,7 % случаев, однако при этом статистически значимых изменений функций макулярной области сетчатки не выявлено;

- у пациентов с классической, смешанной неоваскулярной и активной фиброваскулярной мембранами в 100 % случаев отмечена положительная динамика как морфологического, так функционального статуса сетчатки;

- у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности не выявлено статистически значимых изменений ни морфологических, ни функциональных показателей сетчатки.

6. Комплексное применение ингибитора ангиогенеза ранибизумаба и пептидных биорегуляторов способствует статистически значимому повышению функциональных показателей центральной области сетчатки на начальных стадиях развития влажной формы возрастной макулярной дегенерации ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: При отборе пациентов на интравитреалытое введение ингибитора ангиогенеза ранибизумаба должны быть учтены различные клинико-морфологические варианты течения влажной формы возрастной макулярной дегенерации согласно предложенной классификации.

Пациентам с влажной формой возрастной макулярной дегенерации с нейропротекторной целью в комплексной терапии с ранибизумабом целесообразным является назначение пептидных биорегуляторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бикбов М.М. Анти-УЕСР терапия нри возрастной макулярной дегенерации / У.Р. Алтынбаев, А^.Маликова // Сборник научных статей по материалам Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза». -Уфа, 2008. —С.53 —57.

2. Бикбов М.М. Морфо-функциональные изменения сетчатки после

3. интравитреального введения Авастина при возрастной макулярной дегенерации / В.К. Суркова, ЭЛ. Усубов, AJI Маликова II Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Ижевские родники». - Ижевск, 2008. - С.502 - 507.

4. Маликова A.JI. Изменение цитокинового профиля у больных с экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации до и после плазмафереза // Медицинский вестник Башкортостана - Уфа, 2009. - С. 192 - 193.

5. Бикбов М.М. Антивазопролифератииная терапия возрастной макулярной дегенерации сетчатки (ВМД) и пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР)/ У.Р. Алтынбаев, ЭЛ. Усубов, В.К. Суркова, A.JI. Маликова // Офтальмология. - 2010. - том 2. - С.49-52.

6. Бикбов М.М. Динамика функциональных свойств сетчатки на фоне интравитреального введения препарата Луцентис у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации / У.Р. Алтынбаев, A.JI. Ярмухаметова, Ф.Р. Амангильдина // Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции «Восток-Запад». - Уфа, 201Í.-C.220-222.

7. Бикбов М.М. Анализ эффективности хирургического удаления неоваскулярных мембран у больных с влажной формой возрастной макулярной дегенерации / У.Р. Алтынбаев, A.JI. Ярмухаметова, P.M. Бикбулатов // Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции «Восток-Запад». - Уфа, 2011. - С.222- 224.

8. Бикбов М.М. Морфофункциональные особенности влажной формы возрастной макулярной дегенерации / У.Р. Алтынбаев, АЛ. Ярмухаметова, Д.И. Кошелев // Сборник тезисов научно-практической конференции - Современные технологии лечения витреоретиналыюй патологии - М., 2011. - С.51 - 54.

9. Бикбов М.М. Результативность удаления; неоваскулярных мембран у больных с влажной формой возрастной макулярной дегенерации / У.Р. Алтынбаев, A. JI. Я рмухаметова., P.P. Бакиев // Сборник тезисов научно-практической конференции - Современные технологии лечения

витреоретиналыюй патологии - М., 2011. - С.48 -51.

.»i

10. Бикбов М.М. Результативность методов" хирургического лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации / У.Р. Алтынбаев, АЛ. Ярмухаметова // Российский офтальмологический журнал. - 2011. -том 3. - С.35 - 39.

11. Файзрахманов P.P. Нейропротекция сетчатки при влажной форме возрастной макулярной дегенерации / АЛ. Ярмухаметова Т.Р. Гильманшин, А.Ш. Мухамедьянова // Вестник Оренбургского государственного университета. -2011.-том 14. -С.379-382.

Подписано в печать26.01.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 79

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.