Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение острого варикотромбофлебита с применением технологии плазменного потока

На правах рукописи

ДУКОЯН Сергей Андраникович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ ПЛАЗМЕННОГО ПОТОКА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14. 00. 27 - хирургия

Москва 2007

003068280

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Липницкий

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "14" мая 2007 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991 г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан

2007 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Актуальность темы

Наиболее частым и опасным осложнением варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) является острый варикотромбофлебит (ОВТФ), развивающийся в основных стволах большой или малой подкожных венах (БПВ и МПВ). Термин «варикотромбофлебит» появился не случайно, и обозначает наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно-расширенные поверхностные вены нижних конечностей (Савельев B.C., 2001, Нузов Б.Г. и соавт., 2000). По данным некоторых авторов на фоне ВБНК тромбофлебит подкожных вен развивается до 95 % больных. Частота ОВТФ за последние десятилетия прогрессивно увеличивается (Богачев В.Ю., 2002, Заплутанов A.B., 2000).

Анализ литературы последних 5 лет и в том числе материалы V и VI конференции Ассоциации Флебологов России в 2005 и 2006гг. показывает, что подавляющее большинство специалистов этой области, заняты совершенствованием радикальных хирургических методов лечения. В то время как качество консервативной терапии, как самостоятельного лечебного метода и важного дополнения к современным хирургическим пособиям, оставляет желать лучшего. Данный вопрос приобретает большую актуальность, поскольку контингент больных, которым противопоказана радикальная операция в силу ряда объективных причин, составляют достоверно большую группу. Стандартная консервативная терапия заключается в применении мазей, способствующих рассасыванию тромботических масс и препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, бутадион и др.).

Так же нередко наблюдаем недостаточную эффективность широко рекламированных флеботоников. Явления ОВТФ на фоне их регулярного приема в течение длительного времени нередко полностью не разрешаются; в некоторых случаях отмечается дальнейшее прогрессирование процесса. Неудовлетворенность конечными функциональными и эстетическими

1

результатами, а также отсутствие мотивации к длительным срокам реабилитации служат стимулом к поиску новых высокоэффективных и, в то же время, относительно дешевых, доступных населению лечебных технологий. К ним относится энергия плазменного потока, хорошо зарекомендовавшая себя в лечении других заболеваний (Шулутко A.M. с соавт., 2002; Шехтер А.Б. с соавт., 1998; Дуванский A.B., 2002; Давыдов А.И. с соавт., 2004).

Таким образом, разработка эффективных методов лечения, в том числе с применением новейших технологий, больных ОВТФ нижних конечностей остается актуальной проблемой хирургии.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного консервативного лечения острого варикотромбофлебита нижних конечностей. Для достижения данной цели, были поставлены следующие задачи:

1. На основании анализа результатов лечения достаточно репрезентативной группы больных острым ОВТФ уточнить показания к консервативному лечению и дать клинико-анамнестическую характеристику этой категории больных.

2. Разработать методику применения воздушно-плазменного аппарата "Плазон" в комплексном лечении больных ОВТФ и изучить ее результаты.

3. Разработать критерии эффективности применения NO-терапии в комплексном лечении ОВТФ.

4. Изучить влияние NO-терапии на традиционные показатели коагулограммы.

5. Провести сравнительный анализ результатов традиционного консервативного и комплексного лечения с использованием воздушно плазменного потока N0.

Научная новизна

1. В представленном научном исследовании выявлены противопоказания для проведения оперативного лечения у больных с ОВТФ в условиях общехирургического стационара на основании клинико-лабораторных методов диагностики.

2. Разработана и применена методика местного воздействия на тромбо-воспалительный процесс экзогенного оксида азота в сочетании со стандартными способами лечения у больных с ОВТФ.

3. Дана клиническая оценка роли экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных ОВТФ нижних конечностей.

4. Изучена сравнительная динамика местных клинических проявлений ОВТФ под воздействием воздушно-плазменного потока.

Практическая значимость работы

Данное исследование позволяет эффективно применить энергию воздушно плазменного потока в комплексе медикаментозной и компрессионной терапии у больных ОВТФ. Применение нового способа лечения больных ОВТФ в практической хирургии, значительно повысит клинический результат лечения. Использование экзогенного оксида азота в сочетании со стандартной консервативной терапией при лечении больных ОВТФ, направленное на уменьшение объема и длительности последующих радикальных операций, улучшит конечный результат лечения этой группы больных.

Положения, выносимые на защиту

I. У значительного количества больных ОВТФ имеются противопоказания к радикальному хирургическому лечению, что приводит к необходимости консервативной терапии.

II. Комплексное лечение больных с использованием воздушно плазменного потока N0, является эффективным методом лечения ОВТФ.

III. УЗДГ и показатели транскутанного напряжения кислорода в динамике, позволяют оценить эффективность применения NO-терапии в комплексном лечении ОВТФ.

IV. На параметры коагулограммы не оказывает существенного влияния, применение NO-терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены и успешно применяются в клинической практике I и II хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы.

Материалы диссертации используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов ММА имени И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» Ростов на Дону, 2006г.

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав отражающих содержание работы, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 12 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 232 публикаций: 155 отечественных и 77 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы обследования больных

В течение 21 месяца (с ноября 2004г. по июль 2006г.) в клинике факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова (зав.кафедрой- д.м.н. проф. А.М.Шулутко) на базе I и II хирургических отделений городской клинической больницы №61 г. Москвы проспективно пролечено 174 больных острым варикотромбофлебитом нижних конечностей (ОВТФ).

Все больные ОВТФ госпитализированы в хирургические отделения по экстренным показаниям. При поступлении у них диагностированы разные

стадии ВБНК. Для характеристики пролеченных больных мы пользовались клиническим разделом классификации СЕАР (Табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных острым варикотромбофлебитом по клиническим

проявлениям

Клиническая классификация хронических заболеваний вен н/к (система СЕАР) (1994) Пол Всего

М Ж

Стадия О.Отсутствие симптомов болезни - - -

Стадия 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены - - -

Стадия 2. Варикозное расширение поверхностных вен 27 76 103 (59,2%)

Стадия 3. Варикозное расширение поверхностных вен + отеки голени 14 43 57 (32,8%)

Стадия 4 .Стадия 3+изменения кожи (пигментация, липодерматосклероз, венозная экзема) 3 11 14 (8%)

Стадия 5. Стадия 4 + зажившие язвы - - -

Стадия 6. Стадия 4 + активная язва - - -

Итого 44 (25,3%) 130 (74,7%) 174 (100%)

По клиническим проявлениям большинство 103(59,2%) составили больные стадии 2., 57 (32,8%) больных стадии 3. У 14 (8%) больных имелась 4 стадия.

В исследование мы не включали больных у которых в процессе обследования было выявлено распространение тромботических масс на глубокую венозную систему. Также в исследование не вошли больные с ОВТФ, которым была выполнена радикальная операция (флебэктомия). Единственным оперативным пособием в лечении, была операция Троянова-Тренделенбурга («кроссэктомия»).

Среди больных преобладали лица трудоспособного возраста, преимущественно женщины 130(74,7%) из них в возрастной группе до бОлет 111 женщин, мужчин пролечено 44(25,3%). Такое соотношение больных по

половому признаку вполне объяснимо, т.к. женщины страдаю! варикозной болезнью и 3-4 раза чаще мужчин. Все больные с ОВТФ поступали в хирургические отделения по экстренным показаниям,

У ряда пациентов (N-86) выявили сопутствующие заболевания:, которые, так или иначе, повлияли на выбор лечебных методик (Рис, 2).

□ Гипертоническая болезнь

□ ИБС

□ сахарный диабет

□ ожирение

Я ой л итерирующий атеросклероз

□ прочие

Рис. 2. Виды сопутствующей патологии у больных ОВТФ (N-86)

Из них ИБС выявили у 21(24%) больных, гипертонической болезнью страдали 38(45%), сахарным диабетом болели 3(3%) больных, ожирением страдали 12( 14%) больных, обл итерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 5 (6%) больных.

Мы попытались выяснить провоцирующие факторы развития флебита у пациентов страдающих варикозной болезнью, представленных в нашем исследовании (Табл. 3).

Таблица 3

Факторы, провоцировавшие развитие острого варикотромбофлебита

Провоцирующей фактор Число больных

Травма фнечноста 19 (10,9%)

Физическая нагрузка, связанная с постои ним ми ортостатичсскими напряжении ми 53 (30,5%)

Беременность 1] роды 2(1,1%)

Перенесенные инфекции 5 (2,9%)

Не смогли назвать причину 95 (54,6%)

Всего 174(100%)

Анализируя приведенные в таблице данные, необходимо отметить, что более половины пациентов не смогли указать истинный фоновый фактор

развития у них острого варикотромбофлебита, что полностью соответствует изученным по этому вопросу литературным данным. Среди провоцирующих факторов развития ОВТФ в большинстве случаев 30,5% можно отметить нарушение периферического оттока в связи с повышением внутри брюшного давления, у 2,9% - инфекция и видимо связанная с ней гиперкоагуляция. И только в 2 (1,1%) случаях фоновым фактором являлись беременность и роды.

Все 174 больных ОВТФ были разделены нами на 2 группы сопоставимые и равноценные по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, причиной развития флебита. Основную группу (I) составили 93(53.4%) пациента, преимущественно в возрастной группе от 40 до 60 лет которым в комплексе консервативного лечения мести о применялась N0 -терапия. В контрольной группе (II) состоящей из 81(46.6%) применялось общепринятые методы стандартные методы лечения.

Соотношение бальных основной и контрольной группы в зависимости от метода лечения представлены па рисунке 4.

100

□ Медикаментозная терапия

□ Кроссэктомия

□ Флебоцентез

оемшщаи 11". [нм контрольная групля

Рис. 4. Соотношение больных по группам и методу лечения

Из них в основной группе кроссэктамию выполнили 68 больным, флебоцентез 19 больным. В контрольной группе оперативное пособие в объеме кроссэктомии применяли у 61 пациента и флебоцентез у 17больных.

Я

Методики обследования больных острым варикотромбофлебитом

Все больные, поступившие в клинику с острым варикотромбофлебитом, до назначения того или иного метода лечения были тщательно обследованы. Определяли характер основного заболевания, особенности и уровень распространения тромботических масс у конкретного больного.

Основными элементами клинического обследования являлись осмотр, пальпация, тщательный сбор анамнеза, постановка функциональных проб для определения локализации, уровня поражения венозной системы, прохождения глубоких вен. Все признаки острого воспаления отчетливо выявлялись в течение 4-7 дней от начала заболевания у большинства больных. Воспалительный процесс по ходу вены у больных, поступивших после 7 дней от начала заболевания не имел яркой клинической картины.

Основным диагностическим методом исследования ОВТФ явилось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) венозной системы нижних конечностей, которое дает возможность выявить истинную протяженность тромбоза.. Исследования выполняли на аппарате «LOGIQ MD 500»( General Electric», США), оснащенный линейным электронным датчиком с частотой 7,5 МГц, с изменяемым направлением излучения - приема.

В целом из данных УЗАС следует, что у 21,8% больных клинически видимая проксимальная граница поражения тромботическим процессом у больных ОВТФ отличалась от данных ультразвукового ангиосканирования.

Все больные ОВТФ при обращении в клинику подвергались общеклиническому обследованию: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагуллограмма, время свертывания крови, ЭКГ, флюорография, для женщин консультация гинеколога. Состояние системы гемостаза оценивалось по следующим параметрам: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, MHO. Основной задачей этого

обследования была попытка установить связь между изменениями системы гемостаза и развитием острого варикотромбофлебита, а также необходимость воздействия на эту систему в процессе лечения больных.

Для динамического определения состояния микроциркуляции вокруг тромботического поражения сосуда, оценивали уровень транскутанного напряжения кислорода (Тср02) с помощью монитора ТСМ 400 («ЯасИоше^», Дания), снабженный согревающими электродами до 43°С). Исследование Тср02 нами проводилось до начала лечения, на 3, 5 и 7сутки, спустя 8-10 минут после сеанса N0 -терапии.

Для проведения комплексного исследования у больных

варикотромбофлебитом нами был использован опросник С1У1(52. который отражает субъективную оценку ощущений, обусловленных заболеванием, и включает четыре шкалы: психологическую (характеризует эмоциональные переживания и уверенность в себе), физическую (снижение физической активности), социальную (социальная адаптация в обществе) и болевую(отражает нарушение работоспособности и нарушение сна). Он состоит из 20 вопросов, ответы на которые формируются по 5 бальной шкале от 1 до 5. Максимальная сумма балов 100, Чем выше бал по шкале опросника - тем выше показатель качества жизни.

Статистическую обработку полученных данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики. Значения стандартных ошибок и степень достоверности различия средних арифметических определялись с помощью методов математической статистики.

Комплексное лечение

Все лечебные технологии, применявшиеся в клинике за исследуемый период времени (консервативные методики и радикальное хирургическое лечение), были направлены на решение следующих тактических задач:

1. Предотвращение дальнейшей прогрессии тромботического процесса и перехода на глубокую венозную систему;

2. Скорейшее купирование воспалительных явлений в вене и окружающих тканях(основная задача);

С целью предупреждения распространения тромба в проксимальном направлении и профилактики тромбоэмболии легочной артерии 129 больным выполнили экстренную кроссэктомию.

Всем больным после кроссэктомии проводили противовоспалительную терапию, эластическую компрессию и пропагандировали раннюю активизацию. Швы снимали на 6 - 7-е сутки после операции.

У 19 больных в основной группе и у 17 в контрольной (всего 36 пациентов), помимо высокого уровня поражения БПВ выявили выраженные конгломераты тромбированных подкожных вен на голени или бедре. Даже адекватно выполненная кроссэктомия не принесла бы этим больным физического облегчения. По нашим наблюдениям, большие конгломераты тромбированных вен рассасываются очень долго. Этим пациентам после выполнения кроссэктомии одномоментно проводили локальную тромбэктомию, с целью ускоренного купирования болевого синдрома и местных явлений ОВТФ. Тромбэктомия из пораженных вен способствовала быстрому уменьшению болевого синдрома и купированию варикотромбофлебита в условиях адекватной эластической компрессии и фармакотерапии.

Стандартная консервативная терапия проводилась всем без исключения больным независимо формы поражения и от того, применялись или нет хирургические интервенции. Во всех исследуемых группах проведение радикального вмешательства, направленного на излечение как от самого ОВТФ, так и варикозной болезни (как первопричины), не представлялось возможным в силу ряда объективных причин, представленных ниже:

• Отказ больного от операции ;

• Сочетанное тромботическое поражение поверхностной и глубокой венозной систем нижних конечностей;

• Большая давность заболевания (>10 дней);

• Невозможность выполнения операции вследствие тяжелых соматических патологий (недавно перенесенный острый инфаркт миокарда, инсульт, тяжелые формы артериальной гипертензии и сахарного диабета и пр.);

• Сопутствующие окклюзивные заболевания магистральных артерий нижних конечностей;

• Беременность (при любом сроке);

• Ограничение подвижности, вследствие хронических деформирующих заболеваний опорно-двигательного аппарата;

• Ожирение III и IV степени (значительный риск тромботических осложнений);

В соответствии с вышеуказанными принципами лечения варикотромбофлебита, немаловажное значение придавали эластической компрессии нижних конечностей. Как правило, использовали эластические бинты средней растяжимости (фирмы Lounie), либо компрессионный трикотаж II компрессионного класса (фирмы «SIGVARIS», Швейцария).

В качестве противовоспалительных препаратов назначали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как бутадион, диклофенак, кетопрофен и пр. В программу консервативной терапии также включали также прием дезагрегантов - использовали трентал (400 мг 2 раза в день), аспирин в малых дозах (по 0,125 раз в сутки), либо тромбо АСС (50-100 мг/сутки). Считали обязательным назначение флеботропных средств, среди которых общепризнанным эталоном является микронизированный диосмин - Детралекс. В качестве средств местного лечебного воздействия у больных контрольной группы применяли гепаринсодержащие мази или гели («Лиотон-1000», гепатромбиновая мазь). Так же местно в лечении использовали холод. Антикоагулянты прямого и

непрямого действия не использовали. Всем нуждающимся параллельно проводили соответствующую терапию по поводу тяжелых сопутствующих заболеваний. Локальное лечебное воздействие на тромбо-воспалительный процесс при ОВТФ является основой консервативной терапии.

Общие принципы консервативной терапии в основной группе (I), в целом, не отличались от таковой в группе сравнения (II) - здесь мы также применяли весь имеющийся комплекс противовоспалительных и дезагрегантных средств, способов компрессионной терапии. Единственным отличием было использование воздушно плазменных потоков N0. Для этого в работе был использован аппарат СКС ВПП/МО-01 "Плазон", разработанный и изготовленный в МГТУ им. Баумана под руководством академика А.В.Пекшева в лаборатории Н.П.Козлова.

Нами использован только манипулятор «стимулятор», имеющий выходной канал длиной 60мм с диаметром 1.8 мм, при его работе формируется слабо светящийся плазменный поток с температурой на выходе из канала 700-800°С и малым газодинамическим напором.

Для терапевтического воздействия (МО-терапии) определяющим параметром газового потока является содержание в нем монооксида азота.

Облучение расфокусированной воздушно плазменной струей в режиме МО-терапии проводили ежедневно, из расчета 8-10 секунд на фокусное поле площадью 1 см2. Примерное расстояние от сопла до обрабатываемой поверхности 7-9 см, продолжительность процедуры составляла 5,3±1,2 мин. Мощность воздушно-плазменной струи не превышала 25-30% от максимальной. МО-терапии подвергались все участки ОВТФ, а так же зоны предварительно выполненной тромбэктомии.

Воздействовали многократно (7-9 сеансов) с расстояния, исключающего термическое повреждение тканей. По окончании каждого сеанса выполнялась аппликация гепаринсодержащей мази или гели «Лиотон-1000» на зону ОВТФ с последующей эластической компрессией конечности.

Динамическое дуплексное сканирование зоны варикотромбофлебита проводили от 3 до5 раз с момента начала лечения.

Таким образом всем больным проводилась стандартная консервативная терапия. После УЗАС венозной системы нижних конечностей при наличии показаний, с целью купирования дальнейшего прогрессирования тромбовоспалительного процесса, выполнялась кроссэктомия. Так же по показаниям в местах выраженных болезненных воспалительных конгломератов варикозно расширенных вен выполняли флебоцентез. В основной группе в комплексе перечисленных методик лечения, для достижения поставленной цели, нами была использована энергия воздушно плазменного потока NO с применением аппарата СКС ВПП/NO-Ol "Плазон".

Результаты комплексного лечения

Нами были изучены результаты лечения во всех группах больных. Результаты комплексного лечения оценивали при выписке и в течение последующих 2-3 недель (100% больных). Оценка результатов комплексного лечения проводилась по следующим направлениям:

• Результаты ближайшего послеоперационного периода (в т.ч. количество осложнений):

• Регресс признаков хронической венозной недостаточности;

• Динамика результатов лабораторных исследований свертывающей системы крови

• Оценка уровня транскутанного напряжения кислорода;

• Оценка показателей качества жизни (при помощи специфичного для пациентов с ХВН опросника «Chronic Venous Insufficiency Questionnare» (CIVIQ2).

Средняя длительность пребывания в стационаре больных контрольной группы составила 13,5±1,8 койко-дня. Все больные выписаны с улучшением; однако добиться полной ликвидации местных воспалительных явлений в 14

данной группе за столь короткий промежуток времени не удалось. Практически у всех больных к моменту выписки сохранялись уплотнения в области тромбированных подкожных вен, локальная болезненность присутствовала в разной степени у большинства больных в этой группе (22 больных). Критерием выписки больных из стационара являлось отсутствие распространения воспалительного процесса верх по ходу основного ствола БПВ и уменьшение воспалительных явлений в области тромботического поражения варикозно расширенной вены. В этой группе 55 больным была выполнена экстренная кроссэктомия, в послеоперационном периоде получали противовоспалительную терапию. По мере стихания воспалительного процесса и при отсутствии угрозы развития ТЭЛА все они в удовлетворительном состоянии выписаны из клиники на 7±2,8 сутки с рекомендациями продолжать лечение под наблюдением хирурга поликлиники. Послеоперационные осложнения выявлены у 5 больных (3,4%). У 2 больных выявлен инфильтрат в области паховой раны, а у 3 больных лимфорея из послеоперационной раны. Все осложнения отмечены у тучных пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой на бедре, вышеуказанные явления не носили фатальный характер и были в последующем купированы консервативно.

В ходе комбинированного лечения с использованием плазменной энергии отмечено ускоренное разрешение местных проявлений ОВТФ, таких как пальпаторная болезненность, гиперемия, паравазальная воспалительная инфильтрация и пр. Оценка выраженности локальных симптомов указывает на статистически достоверный положительный эффект воздушно плазменной обработки в терапевтическом режиме. Аналогичная закономерность выявлена при оценке динамики болевого синдрома (р<0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная динамика клинических проявлений (р<0,05) в основной и контрольной клинических группах

Клинические проявления (сутки): Группы больных

Основная (I), 93 Контроль (II), N=81

Продолжительность субфебрилитета 1,8±0,6 2,3±0,8

Купирование болевого синдрома 3,4±0,7 5,1±1,1

Динамика местных проявлений острого варикотромбо флебита: Уменьшение интенсивности воспалительной эритемы (более чем на 50%). 4,9±0,3 6,3±1,2

Уменьшение пальпаторной болезненности зоны ОВТФ (более чем на 50%). 6,7±1,2 8,9±1,6

Уменьшение воспалительной инфильтрации окружающих тканей 6,9±1,1 8,0±0,7

Уменьшение размеров регионарных л/узлов (паховых и подколенных). 9,5±1,0 13,4±1,8

Несмотря на стандартные лечебные мероприятия (в т.ч. с применением новейших препаратов системной энзимотерапии, топических средств с содержанием гепарина и НПВС и пр.), для контрольной группы характерно медленное рассасывание паравазальных инфильтратов. Отсутствие самостоятельных болей, к 4-5 суткам и пальпаторной болезненности зоны поражения на фоне регулярного воздействия «холодной» воздушно-плазменной струи объясняем ускоренным купированием паравазального воспаления на фоне комплексных мероприятий с использованием «высоких энергий».

Множественный флебоцентез в сочетании с ИО-терапией у больных основной клинической группы способствовал ускорению процесса рассасывания тромбов и стиханию воспалительных явлений. Как следствие этого, отмечали более быстрое снижение болевого синдрома. Ликвидация вертикального рефлюкса крови после кроссэктомии у всех оперированных независимо от способа местного лечения способствовала задержке прогрессирования варикозной болезни и симптомов ХВН, что нашло 16

подтверждение в субъективных оценках состояния самими пациентами при контрольном осмотре флеболога.

Проведение ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов ОВТФ позволяло не просто диагностировать тромботический процесс, но и оценить его локализацию, протяженность и характер поражения подкожной венозной сети (окклюзивный, неокклюзивный, флотирующий).

На фоне регулярной воздушно-плазменной обработки при контрольном УДА уже на 4,0±1,2 сутки выявляли признаки ускоренной организации тромботических масс зоны ОВТФ - повышение общей эхо-плотности, визуализация гиперэхогенных участков с акустическими тенями. Позитивная динамика ультразвуковой картины проявлялась также в усилении гетерогенности, появлении дифференцировки слоев стенок пораженной вены, и все это на фоне стихающего перифлебита, регрессии явлений лимфангоита. Аналогичные изменения в контрольной группе отставали в среднем на 4-6 суток.

В основной группе у 45(48,4%) больных выявлена флотация верхушки тромба в пределах ствола УБМ на верхней трети голени и нижней третьи бедра. Благодаря плазменной стимуляции спустя 3-4 суток у данных пациентов при контрольном УЗАС отмечали трансформацию флотирующего тромба в окклюзивный, что было обусловлено надежной фиксацией его к венозной стенке на фоне воздействия воздушно-плазменным потоком. В контрольной группе в 18 (22,2%) случаях тромботический прогресс прогрессировал в проксимальном направлении, что потребовало в дальнейшем выполнения экстренной кроссэктомии под местной анестезией.

Обработку низкоэнергетическими воздушно плазменными потоком зоны ОВТФ на бедре считаем допустимой лишь в редких случаях поражения резидуальных вен после перенесенном в прошлом радикального вмешательства. В этой ситуации тщательное ультразвуковое исследование должно исключить анатомическую связь пораженных сосудов с глубокой венозной системой. Критерием перевода пациентов на амбулаторное этап

лечения являлось надежная стабилизация тромбо-воспалительного процесса в пораженной подкожной вене на определенном уровне и отсутствие его распространения вверх по ходу магистрального ствола большой подкожной вены, а также уменьшение воспалительных перифлебитичсскнх явлений. Рекомендовали амбулаторно продолжить местное лечение и эластическую компрессию до полного разрешения явлений пернфлебита. Добиться полной ликвидации воспалительных явлений ОВТФ у пациентов контрольной группы сравнения (П) за столь короткий промежуток времени все же не удалось. На момент выписки из стационара сохранялись уплотнения в области тромбировапных подкожных вен, гиперпигментация; болевой синдром присутствовал в разной степени у большинства больных 63(77,8% больных контрольной группы).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в основной и контрольной группе представлена на рисунке 6,

А

.1

■ Основная группа

■ Контрольная группа

шВшштштттят^ 1М

II 1 4 4 Л 111 12 14

Рис. 6. Средняя длительность пребывания в стационаре.

В основной группе средняя продолжительность пребывания в стационаре была достоверно ниже, чем при традиционном лечении в контрольной группе и составив, в среднем, 8,4±0,7 суток. Это примерно и 1,6 раза короче, чем при традиционной консервативной терапии (13,5±1,8 суток) при р<0,05.

Проведенное исследование ТсрСЬ у края зоны пернфлебита до начала лечения выявило умеренное его снижение до 64,2±2,8мм рт.ст., обусловленное местной сосудистой гипоксией в парафлебитической зоне тромбированного сосуда. Динамика исследования уровня ТсрОг у больных

основной группы на 4-5 сутки >Ю-терапии показало достоверное увеличение данного показателя до 74,6±2,3 мм рт.ст по сравнению с исходным, в то время как у больных группы сравнения данный показатель увеличился лишь до 68,6±1,9. На 8-е сутки регулярной >Ю-терапии отмечалось повышение уровня транскутанного напряжения кислорода в основной группе до 86,2±2,2мм рт.ст., в контрольной группе - до 75,1±2,1. Данные представлены на рисунке 7.

Основная группа • ■ Контрольная группа

8-е сутки

Рис. 7. Динамика уровня Тср02

Анализ динамики уровня ТсрОг на фоне лечения показал, что в основной группе нарастание показателей происходит более интенсивно, чем в группе сравнения. Соответственно применение >ТО-терапии является эффективным методом в комплексном лечении ОВТФ, что подтверждается динамическим исследованием транскутанного напряжения кислорода-точного, объективного и надежного мониторирования тканевой перфузии в коже вокруг флебитического поражения сосуда.

При анализе показателей КЖ по результатам тестирования после терапии у пациентов исследуемых групп выявлены значимые различия по шкалам «болевая», «физическая» .

Уже после первой процедуры Ж)-терапии интенсивность болевых ощущений снизилась и составила 5,9+0,6 баллов. В группе сравнения данный показатель составил 6,7+0,9 баллов. К 4-5 суткам все пациенты основной группы отметили исчезновение болевых ощущений, больные группы сравнения исчезновение болей отмечали лишь к 8-9 суткам. Лучшие

19

показатели в основной группе связаны по нашему мнению, с местным воздействием воздушно плазменного потока N0 в комплексе стандартной терапии.

Проведенные нами лабораторные исследования системы гемостаза у больных острым варикотромбофлебитом показали отсутствие достоверной (р>0,05) их зависимости от длительности и характера воспалительного процесса, что не позволяет использовать эти данные для прогнозирования риска развития острого варикотромбофлебита и делает нецелесообразным применение антикоагулянтов в комплексном лечении этой категории больных.

Таким образом, все больные острым варикотромбофлебитом поступают в стационар по экстренным показаниям. Наличие различных сопутствующих заболеваний, особенности локализации воспалительного процесса и разная давность заболевания, к сожалению, не позволяют большинству из пациентов сразу выполнить радикальную операцию. Разработанная нами методика комплексного консервативного лечения с использованием воздушно плазменного потока N0 и флебоцентеза у больных ОВТФ позволяет с высокой косметичностью и с минимальной травматизацией паравазальных тканей быстро избавить больного от длительно существующего очага тромботического воспаления, что значительно улучшает общее состояние пациента, сокращает сроки стационарного лечения и облегчает последующее радикальное лечение. Разумеется, рассмотренные паллиативные инновационные технологии не затрагивают варикозную болезнь, устранить которую можно только через какой-то промежуток времени хирургическим путем.

выводы

V. Среди больных ОВТФ у значительного количества из общего числа поступивших имеются противопоказания к хирургическому лечению, что приводит к необходимости консервативной терапии, в большинстве случаев в сочетании с кроссэктомией.

VI. Использование воздушно плазменного потока NO в комплексном лечении ОВТФ, значительно улучшает результаты консервативной терапии, укорачивает течение болевого периода, сроки рассасывания тромба и сокращает период стационарного лечения.

VII. Помимо клинических критериев эффективности NO-терапии, показателем эффективности служат УЗАС в динамике и показатели транскутанного напряжения кислорода.

VIII. NO-терапия не оказывает существенного влияния на параметры коагулограммы.

IX. В сравнении с традиционным лечением, NO-терапия способствует значительному улучшению результатов консервативной терапии, повышению качества жизни больных ОВТФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем что, местное воздействие воздушно плазменного потока ускоряет купирование воспалительных явлений в области тромбированных вен, мы рекомендуем применять NO-терапию на любом этапе комплексного лечения острого варикотромбофлебита.

2. При лечении острого варикотромбофлебита нижних конечностей, рекомендуем проводить, многократное (до 9 сеансов), ежедневное воздействие воздушно плазменной струей в режиме NO-терапии, из расчета 8-10 секунд на фокусное поле площадью 1 см2 с расстояния от сопла до обрабатываемой поверхности 7-9 см.

3. При выраженности болевого синдрома в области тромбированных подкожных вен, мы рекомендуем выполнять, под местной анестезией, локальную тромбэктомию в сочетании с NO-терапией.

4. Проведенные нами лабораторные исследования системы гемостаза у больных острым варикотромбофлебитом показали отсутствие достоверной их зависимости от длительности и характера воспалительного процесса, что не позволяет использовать эти данные для прогнозирования риска развития острого варикотромбофлебита и делает нецелесообразным применение антикоагулянтов в комплексном лечении этой категории больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

1. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Крылов А.Ю., Антропова Н.В., Анчиков Г.Ю., Дукоян С.А. И ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЕРГИИ ПЛАЗМЕННОГО ПОТОКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ТРОМБОФЛЕБИТОМ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И Российский Медицинский журнал. - 2006 г. - №3: 11-13.

2. С.А.Дукоян, Э.Г.Османов // НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТОМ КАК РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Материалы научной конференция молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН - Москва, 13-14.10.2005 г. (тезисы) -стр.263.

3. Э.Г.Османов, А.М.Казарян, С.А.Дукоян И ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ «СП-ЦПТ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ II Материалы научной конференция молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН - Москва, 13-14.10.2005 г. (тезисы) - стр.400.

4. С.А.Дукоян, А.М,Шулутко, Э.Г.Османов, А.Ю.Крылов // УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» (сборник трудов ) Ростов - на Дону, 5-7.Х.2005г. -стр. 275.

5. Э.Г.Османов, А.М.Шулутко С.А.Дукоян, А.Ю.Крылов // ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННЫХ ПОТОКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» (сборник трудов), Ростов - на Дону, 5-7.Х.2005г. - стр.311.

6. Э.Г.Османов, Г.Ю.Анчиков, М.М.Османов, С.А.Дукоян // ПЛАЗМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Материалы Всероссийского научного форума «ХИРУРГИЯ 2005». - 31.Х.-3,Х1.2005г. -Москва, - с.123-124

7. Э.Г.Османов, Г.Ю.Анчиков, С.А.Дукоян // ПЛАЗМЕННЫЙ ПОТОК КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России - Москва. - 2325 мая 2006г. - стр. 74

Заказ № 84/04/07 Подписано в печать 12.04.2007 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) среди поражений периферических сосудов составляет от 10 до 40%. Наиболее частым и опасным осложнением ВБНК является острый варикотромбофлебит (ОВТФ), развивающийся в основных стволах большой или малой подкожных венах (БПВ и МПВ). Термин «варикотромбофлебит» появился не случайно, и обозначает наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно-расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением ВБНК, реже возникает при посттромбофлебитической болезни [76,118, 119] .

По данным некоторых авторов на фоне ВБНК тромбофлебит подкожных вен развивался у 94,1 % больных. Авторы обращают внимание на то, что частота ОВТФ за последние десятилетия прогрессивно увеличивается [28,49].

Чем ближе к местам впадения подкожных в глубокие вены возникает тромбоз, тем вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) больше. Опасность тромбоэмболии значительно возрастает при распространении тромботического процесса на сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустье, а так же на несостоятельные коммуникантные вены [102, 109, 113,116]. Особое место среди различных локализованных венозных тромбозов нижних конечностей занимает сафено-феморальный тромбоз, который является потенциальным источником тромбоэмболии легочной артерии.

Изучая литературу последних 5 лет и в том числе материалы V и VI конференции Ассоциации Флебологов России в 2005 и 2006гг. у нас сложилось мнение, что подавляющее большинство признанных специалистов этой области заняты совершенствованием исключительно радикальных хирургических методов лечения. В то время как качество консервативной терапии, как самостоятельного лечебного метода и важного дополнения к современным хирургическим пособиям, оставляет желать лучшего. Данный вопрос приобретает большую актуальность при рассмотрении контингента больных, которым противопоказана радикальная операция в силу ряда объективных причин (сочетанное тромботическое поражение поверхностной и глубокой венозной систем нижних конечностей; большая давность заболевания; невозможность выполнения операции вследствие тяжелых соматических патологий; все случаи ОВТФ на фоне посттромботической болезни нижних конечностей и др.). Учитывая, что данные больные создают достоверно большую группу, которым не показано радикальное оперативное лечение, создаются предпосылки для усовершенствования консервативного лечения с сочетанием со стандартной медикаментозной терапией новейших методов физического воздействия.

Стандартная консервативная терапия заключается в применении мазей, способствующих рассасыванию тромботических масс и противовоспалительных препаратов из группы НПВС (диклофенак, бутадион и др.). Так же нередко наблюдаем недостаточную эффективность широко рекламированных флеботоников. Явления ОВТФ на фоне их регулярного приема в течение длительного времени нередко полностью не разрешаются; в некоторых случаях отмечается дальнейшее прогрессирование процесса. Не в пользу последних можно отметить и дороговизну большинства флеботропных средств, что имеет немаловажное социально-экономическое значение. Неудовлетворенность конечными функциональными и эстетическими результатами, а также отсутствие мотивации к длительным срокам реабилитации служат стимулом к поиску новых высокоэффективных и, в то же время, относительно дешевых, доступных населению лечебных технологий.

Таким образом, разработка эффективных методов лечения, в том числе с применением новейших технологий, больных ОВТФ нижних конечностей остается актуальной проблемой сосудистой хирургии.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного консервативного лечения острого варикотромбофлебита нижних конечностей. Для достижения данной цели, были поставлены следующие задачи:

• На основании анализа результатов лечения репрезентативной группы больных ОВТФ уточнить показания к консервативному лечению и дать клинико-анамнестическую характеристику этой категории больных.

• Разработать методику применения аппарата СКС ВПП/ЫО-01 "Плазон" в комплексном лечении больных ОВТФ и изучить ее результаты.

• Разработать критерии эффективности применения МО-терапии в комплексном лечении ОВТФ.

• Изучить влияние МО-терапии на традиционные показатели коагулограммы.

• Провести сравнительный анализ результатов традиционного консервативного и комплексного лечения с использованием воздушно плазменного потока N0.

Научная новизна

В представленном научном исследовании разработана и применена методика местного воздействия на тромбо-воспалительный процесс экзогенного оксида азота в сочетании со стандартными способами лечения у больных с ОВТФ.

Дана клиническая оценка роли экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных ОВТФ нижних конечностей.

Изучена сравнительная динамика местных процессов при ОВТФ под воздействием воздушно-плазменного потока.

Выявлены противопоказания для проведения оперативного лечения у больных с ОВТФ в условиях общехирургического стационара на основании клинико-лабораторных методов диагностики.

Практическая значимость работы

Данное исследование позволяет изучить эффективность применения воздушно плазменных потоков в комплексе медикаментозной и компрессионной терапии у больных ОВТФ. Применения нового способа лечения больных ОВТФ в практической хирургии, безусловно, значительно повысит клинический результат лечения с сохранением необходимой радикальности. Применение экзогенного оксида азота в сочетании со стандартной консервативной терапией при лечении больных ОВТФ, направленное на уменьшение объема и длительности последующих радикальных операций, улучшит конечный результат лечения этой тяжелой группы больных.

Методика внедрена и успешно применяется в практике I и II хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы.

Выводы

1. Среди больных ОВТФ у значительного количества имеются противопоказания к хирургическому лечению, что приводит к необходимости консервативной терапии, в большинстве случаев в сочетании с кроссэктомией.

2. Использование воздушно плазменного потока N0 в комплексном лечении ОВТФ, значительно улучшает результаты консервативной терапии, укорачивает течение болевого периода, сроки рассасывания тромба и сокращает период стационарного лечения.

3. Помимо клинических критериев эффективности МО-терапии, показателем эффективности служат УЗДГ в динамике и показатели транскутанного напряжения кислорода.

4. МО-терапия не оказывает существенного влияния на параметры коагулограммы.

5. В сравнении с традиционным лечением, МО-терапия способствует значительному улучшению результатов консервативной терапии, повышению качества жизни больных ОВТФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем что, местное воздействие воздушно плазменного потока ускоряет купирование воспалительных явлений в области тромбированных вен, мы рекомендуем применять МО-терапию на любом этапе комплексного лечения острого варикотромбофлебита.

2. При лечении острого варикотромбофлебита нижних конечностей, рекомендуем проводить, многократное (до 9 сеансов), ежедневное воздействие воздушно плазменной струей в режиме МО-терапии, из расчета 8-10 секунд на фокусное поле площадью 1 см2 с расстояния от сопла до обрабатываемой поверхности 7-9 см.

3. При выраженности болевого синдрома в области тромбированных подкожных вен, мы рекомендуем выполнять локальную тромбэктомию в сочетании с МО-терапией.

4. Проведенные нами лабораторные исследования системы гемостаза у больных острым варикотромбофлебитом показали отсутствие достоверной их зависимости от длительности и характера воспалительного процесса, что не позволяет использовать эти данные для прогнозирования риска развития острого варикотромбофлебита и делает нецелесообразным применение антикоагулянтов в комплексном лечении этой категории больных.