Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей

На правах рукописи

Османов Эльхан Гаджихан оглы

ИННОВАЦИОННЫЕ ПЛАЗМЕННО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ГНОЙНЫХ ПОРАЖЕНИЙ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003463229

МОСКВА 2009

003463229

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Адамян Арнольд Арамович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

Ведущее учревдение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д.49.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Пациенты с хирургическими инфекциями мягких тканей (ХИМТ) составляют 30-35% от всех больных хирургического профиля (С.А.Шляпников, 2003; Н.В.Кулакова, 2004; А.ТШои е1 а1., 2004). В современной России высокий уровень заболеваемости ХИМТ в немалой степени обусловлен хроническим иммунодефицитом, продолжающимся старением населения, неудовлетворительным состоянием экологии во многих регионах страны, а также ростом количества различного рода вмешательств и повреждений (С.Г.Измайлов с соавт.. 1999; И.А.Ерюхин с соавт., 2006; Б.С.Брискин с соавт., 2007). Аналогичная картина складывается и в других регионах Ближнего зарубежья, где ежегодно регистрируются до 5 млн. пациентов с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей (Н.Н.Сафаров, 1999; Д.В.Жгенти с соавт., 1998; Л.В.Писарснко, 2004). В США и странах Западной Европы до 10% всех случаев госпитализации приходится на долю ХИМТ, а ежегодный экономический ущерб от них оценивается в 9-10 млрд. долларов (О.гоиНпап с1 а1., 1998; 1КеШу с1 а1., 2001; Б.Ма1опе е! а1., 2002).

Длительный период существования обширной гнойной раны на фоне традиционного лечения не только продлевает страдания больного, но и сопряжен со значительными материальными затратами как со стороны государства, так и со стороны пациента (Г.И.Назаренко с соавт., 2002; И.А.Ерюхин, 2003; Я-МсЬок, 2001). Усложняют ситуацию высокая антибиотикорезистентность возбудителей раневой инфекции, неуклонной рост числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам (А.В.Гейниц с соавт., 2006; Б.ЕЫоп, 2004; Б.Апауа е1 а1., 2005).

Известно, что самое мощное местное лечение ХИМТ утрачивает свою эффективность, если оно не сочетается с технологиями, содействующими очищению гнойной раны и создающими благоприятные для регенераторных процессов условия (К.В.Липатов с соавт., 2001; H.Degreef, 1998). Достижения научно-технического прогресса позволили еще в конце прошлого столетия с новых позиций подойти к проблеме оптимизации лечебных мероприятий притом, что основным пособием у данной категории пациентов по-прежнему является

хирургическая обработка гнойно-некротического очага (ХОГО). На сегодняшний день существует широкий спектр физических и физико-химических методик локального воздействия, применяемый в комплексе с традиционной («механической») хирургией (В.В.Педдер с соавт., 1998; Ю.А.Давыдов с соавт., 1999; А.Г.Макарочкин. 2000; О.Б.Пензулаева, 1998; П.И.Толстых с соавт., 1990, 1999; А.Ю.Емельянов, 2006; В.А.Сергеев, 2006; М.Р.Калинин, 2001; А.В.Сибилев, 2000; У.М.Корабоев, 2001; О.Нош е1 а1., 1999; ККограп, 2001; ХБгапк е1 а1„ 1998; А.КотагсеУЮ, 2000 и др.). Среди них особое место занимает плазменная технология. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные использованию плазменных потоков (ПП) в хирургической практике, свидетельствуют о следующих их преимуществах: практически бескровное расссчеиис и иссечение девитализированиых тканей; гемостаз и стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря биостимулирующему эффекту молекул экзогенного оксида азота (II) воздушно-плазменной струи (П.Г.Брюсов с соавт., 1995, 1997; В.С.Забросаев, 1995; А.Н.Стрижаков с соавт., 2002; К.В.Липатов, 2002; Ю.А.Крюгер, 2004; В.А.Дуванский с соавт., 2004; С.С. Нигматзянов, 2004; Е.Н.Комратова, 2006; Л.В.Писаренко, 2004; В.И.Грушко, 2008; Ю1оуег е! а1, 1982; г.Х1ао1ша е1 а1., 1986; У.Кп8сЬе1 а1., 1998; А.БсЬугегйкег а1., 2002; г.ШТе^ & а1., 2007 и др.).

Несмотря на видимую изученность, плазменная хирургия находится еще только на пути своего становления. До сих пор отсутствует стройная единая программа комплексного лечения ХИМТ с использованием данной энергии. Остаются малоизученными и не получили должного обоснования некоторые аспекты использования различных ПП при тяжелых формах ХИМТ, таких как обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей, осложненные формы рожи и пр. Следовательно, возможности совершенствования данной технологии не исчерпаны полностью; это особенно касается вопросов повышения эффективности методик плазменной обработки на разных стадиях раневого процесса.

Еще одной актуальной проблемой общехирургической практики является острый варикотромбофлебит (ОВТФ), развивающийся примерно у 30% больных

варикозной болезнью нижних конечностей (А.И.Кириенко с соавт., 2006; О.Ве1саго с1 а1., 1999). Лечение этой группы является непростой социальной задачей, учитывая высокую распространенность фоновой нозологии среди взрослого населения и опасность тромбоэмболических осложнений (В.С.Савельев, 2001; и.Кгаше е1 а1., 1998; .Г.Веаиу е1 а1., 2002). Как известно, при выраженном паравазалыюм воспалении радикальные интервенции на основе классической флебэктомии травматичны, повышают риск развития раневых осложнений, не всегда приемлемы с эстетических позиций (Е.М.Липницкий с соавт., 1990; А.Мш^а е1 а1., 1999; Ы.Шпо е1 а1., 2002; ,1.Веа«у е1 а1., 2002). С другой стороны, рутинная консервативная терапия также не в состоянии быстро купировать локальный тромбовоспалительный процесс, затягивая его разрешение на длительный срок (С.В.Садов соавт.. 2004; G.Agus ^ а1., 1993). Эти моменты диктуют необходимость разработки более совершенных лечебных методик, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с принципиально иными энергиями, к числу которых относятся плазменная обработка, эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) пораженных подкожных вен. Таким образом, все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данной научной работы.

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с различными формами хирургических инфекций мягких тканей, а также острым варикотромбофлебитом с применением инновационных технологий на основе плазменной энергии. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определить современные тенденции комплексного лечения хирургических инфекций мягких тканей; на основании клинического опыта и новейших литературных данных оценить в нем роль и место хирургической энергии плазменного потока;

2. Изучить клинические и морфологические особенности течения раневого процесса на фоне обработки аргоновым и воздушно-газовым плазменными потоками в различных режимах, в том числе при их сочетанном использовании;

3. Определить необходимые и достаточные условия для повышения эффективности плазменно-хирургических воздействий;

4. Оценить возможности плазменной технологии в комплексном лечении пациентов с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей;

5. Провести сравнительную оценку эффективности инновационной методики, основанной на сочетанном использовании аргонового и воздушно-плазменных потоков при лечении различных форм рожи;

6. Изучить возможности различных вариантов плазменной обработки в терапевтическом режиме в ходе консервативного лечения острого варикотромбофлебита;

7. Оценить эффективность методики радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции и регулярного воздействия различными по источнику плазменными потоками в терапевтическом режиме;

8. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения хирургических инфекций мягких тканей, а также острого варикотромбофлебита с применением энергии физической плазмы;

9. С учетом достигнутых результатов разработать оптимальные, патогенетически обоснованные алгоритмы применения плазменных потоков при вышеуказанных заболеваниях.

Научная новизна:

•Впервые в отечественной хирургической практике на большом клиническом материале проведено комплексное исследование эффективности сочетанного применения различных по источнику плазменных потоков у пациентов с хирургическими инфекциями мягких тканей;

•Установлено, что при обширных гнойно-некротических поражениях покровных тканей (в том числе некротизирующих фасциитах и флегмонозно-нскротической роже) плазменный скальпель в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционную хирургическую обработку, достоверно сокращая при этом число этапных некрэктомий, уменьшая интраоперационную кровопотерю и обеспечивая ускоренную элиминацию девитализированных тканей из патологического очага;

•Доказана высокая эффективность методики сочетанной метахронной плазмодинамической санации гнойно-некротического очага потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы; изучены характер и динамика клинических данных, цитологических и морфологических изменений при данном варианте высокоэнергетического воздействия; выявлены характерные количественные и качественные изменения микробного пейзажа раневой полости; •Подобраны режимы обработки плазменными потоками, позволяющие с минимальной термической травмой и максимальным физиотерапевтическим спектром воздействовать на раневую поверхность. Это существенно ускоряет течение фаз раневого процесса, обеспечивает скорейшее заживление ран и улучшает прогноз;

•Впервые изучена эффективность различных вариантов терапевтической плазменной обработки при лечении неосложненной рожи и острого варикотромбофлебита;

•Разработан и внедрен в клиническую практику способ радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов и сочетанной обработки зоны поражения потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы; •Предложены алгоритмы использования плазменной энергии в различных режимах при лечении обширных гнойно-некротических ран, различных форм рожи, а также острого варикотромбофлебита.

Практическая значимость:

В эпоху интенсивного развития высокотехнологичных лечебных средств разработанные методы местного лечения на основе хирургической энергии физической плазмы позволят улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с хирургическими инфекциями мягких тканей, сократить летальность и сроки пребывания в стационаре. Всестороннее изучена эффективность принципиально нового физического фактора, обладающего универсальностью и многокомпонентностью лечебного воздействия. У пациентов с острым

варикотромбофлебитом применение инновационных методик (плазменной и лазерной энергий) существенно повысит функциональный и эстетический эффект лечения без ущерба его радикальности.

Внедрение результатов исследования:

Разработанная программа комплексного лечения обширных гнойно-некротических поражения мягких тканей, различных форм рожистого воспаления, а также острого варикотромбофлебита с применением плазменных потоков внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для повышения эффективности хирургических вмешательств и сокращения I фазы раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей независимо от этиологии, локализации и протяженности патологического процесса необходимо проводить обработку каждого очага высокотемпературными плазменными потоками в режиме диссекции и коагуляции;

2. Режим сочетанного стимулирующего воздействия на гранулирующую рану различными по источнику выработки плазменными потоками (аргоно-плазменная стимуляция, МО-терапия) - наиболее рациональный вариант использования плазменной хирургической энергии во II фазе раневого процесса с целью качественного ускорения регенераторных процессов и профилактики осложнений;

3. Благодаря многопрофильному эффекту последовательное дистанционное воздействие различными по источнику потоками физической плазмы в режиме терапии обеспечивает сравнительно быстрое купирование местных проявлений неосложненных форм рожи;

4. Далеко не во всех случаях острого варикотромбофлебита представляется возможным проведение радикального вмешательства. В подобных ситуациях ускоренному разрешению паравазального воспаления (одна из главных задач

консервативного лечения) способствует регулярная аргоно-воздушно-плазменная обработка в сочетании с локальной тромбэктомией;

5. Комбинированное вмешательство на основе эндовазальной лазерной коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов в сочетании с интраоперационной и послеоперационной обработкой зоны подкожного флебита аргоновым и воздушно-плазменными потоками в режиме стимуляции позволяет значительно улучшить клинические и эстетические результаты радикального лечения острого варикотромбофлебита, сократить частоту осложнений, а также продолжительность лечения.

Апробация работы:

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова (05.06.2008г.). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании Московского общества хирургов (03.11.2005г.), на VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), на VI Конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), на научно-методическом семинаре «Плазменные технологии в медицине» (Краснодар, 2006г.), на Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань 2006г.), а также на III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе 8 публикаций в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список

литературы включает 217 отечественных и 122 иностранных источников. Материал иллюстрирован 69 таблицами и 66 рисунками. Базой для выполнения работы являлись кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.М.Шулутко) и 1-Ш хирургические отделения Городской клинической больницы №61 г.Москвы (главный врач - к.м.н. К.Э.Соболев), сотрудникам которых автор выражает глубокую признательность за помощь в работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика клинического материала.

В работе обобщен опыт комплексного лечения 451 пациента с ХИМТ и 426 пацпсптов с ОВТФ за период с 2004 по 2007гг. В зависимости от задач исследования и нозологических форм все наблюдения были распределены в 3 клинические серии, в каждой из которых формировали основную и контрольную группы (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика клинических серий_

Серия Заболевание Количество пациентов

Контрольные группы* Основные группы** Итого

№1 Обширные гнойно-некротические раны (ОГНР) 67 69 136

№2 Рожа (различные формы) 129 186 315

№3 ОВТФ 180 246 426

Всего 376 501 877

"общепринятое лечение """применена плазменная технология

Все группы репрезентативны по тяжести основного заболевания и ведущим демографическим показателям. Возраст пациентов варьировал от 19 до 82 лет, в среднем 51,8±3,0 лет (табл. 2). Все они были госпитализированы в экстренном и срочном порядке, либо переведены из других отделений клиники и стационаров в связи с развитием заболевания, послеоперационных гнойных осложнений. Преобладающую группу (613 из 877 - 69,9%) составляли лица трудоспособного возраста. Пациентов старше 60 лет было всего 264 (30,1%).

Таблица 2

Распределение всех пациентов по возрасту и полу_

Клинические серии Итого Пол, М(Ж) Возрастной диапазон Средний возраст (М±т)

№1 (ОГНР) 136 80 (56) от 30 до 82 лет 51,6±3/7 лет

№2 (Рожа) 315 140 (175) от 19 до 81 года 58,3±2,6 лет

№3 (ОВТФ) 426 120 (306) от 28 до 79 лет 49,5±4,0 лет

Всего 877 340 (537)

Распространенность сопутствующих заболеваний во всех клинических сериях была примерно одинаковой; ведущее место занимали сердечно-сосудистые заболевания, такие как ИБС и гипертоническая болезнь (42%), что в целом соответствует неблагоприятной эпидемиологической обстановке, сложившейся на сегодняшний день в России. Далее по частоте - поражения органов желудочно-кишечного тракта (19%) и сахарный диабет (12%). Нередко в ходе обследования пациентов выявляли сразу несколько соматических болезней, в большинстве случаев требовавшие безотлагательной медикаментозной коррекции. Примерно в 16% случаев (всего 140 из 877) число таковых у одного пациента составляло 3 и более.

2.0сновные характеристики плазменных технологий.

Генерация плазменной энергии осуществлялась с помощью современных медицинских плазменных установок отечественного производства: «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» (мощность 2,5кВт, рабочий газ - аргон; ЗАО «Плазменные технологии») и воздушно-плазменный аппарат «Плазон» СКСВП/КО-С1 (мощность 0,5кВт, рабочий газ - атмосферный воздух; МГТУ им. Н.Э.Баумана). В работе мы использовали следующие режимы высокоэнергетического воздействия: •Хирургический режим (диссекция и коагуляция) - обработка патологического очага сверхтемпературным плазменным факелом при максимальной выходной мощности потока на завершающем этапе традиционной («механической») некрэктомии (ТНК). Режим плазменного «скальпеля» использовали при ОГНР и гнойных осложнениях рожи только во время ХОГО с целью ускоренного очищения

раны от некротических тканей и детрита, подавления инфекции в ней, а также окончательного гемостаза.

•Терапевтический режим (стимуляция) - обработка раневой поверхности охлажденными до 38-40°С ПП - интраоперационно и на протяжении всего послеоперационного периода для стимуляции регенераторных процессов, купирования рожистого и (или) перифокального воспаления (у пациентов с ХИМТ), а также явлений перифлебита (у пациентов с ОВТФ). Термическое поражение мягких тканей при этом полностью исключено. В ходе аргоно-плазменной стимуляции (АПС) продолжительность регулярных процедур составляла, в среднем, 15 секунд на одну зону площадью 1см2; при плазмодинамической санации в режиме NO-терапии - до 10 секунд на зону площадью 2см2.

3. Методы исследования.

На протяжении всего периода наблюдений был использован комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При самостоятельной оценке пациентами болевого синдрома в покое применялась визуально-аналоговая 10-балльная шкала (B.Fishman et al., 1987). Осуществляли динамическую оценку местных проявлений заболевания в каждой клинической серии: у всех пациентов с ХИМТ после вмешательств (ХОГО) - состояние краев и стенок ран, сроки их окончательного очищения (некролизиса); характер раневого отделяемого и его количество; выраженность перифокального воспаления, степень развития грануляционной ткани на раневой поверхности (более 50%, 100%), а также эпителизации. При неосложненных формах рожи изучалась динамика местных признаков заболевания; при ОВТФ - выраженность паравазального воспаления мягких тканей, протяженность и уровень тромботического поражения подкожных вен нижних конечностей. Большинство вышеуказанных показателей соотносили согласно традиционной шкале (выраженный, умеренно выраженный, незначительно выраженный, отсутствие признака). Динамику локального статуса дополнительно фиксировали методом цифрового фотоконтроля. Объективные критерии также включали исследование в динамике температурной реакции

организма, показателей общего и биохимического анализов крови, анализа мочи; оценку тяжести полиорганной недостаточности (ПОН) с помощью интегральной шкалы SOFA; измерение скорости уменьшения площади раневого дефекта, а также результатов раневой рН-метрии; изучение данных микробиологического, цитологического и гистологического исследований. При исследовании базального уровня транскутанного напряжения кислорода в паравульнарной зоне (Тср02) использовался монитор ТСМ-400 «RADIOMETER» (Дания). Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) у пациентов с ОВТФ проводили на современных многофункциональных цифровых сканерах «LOGIQ 500MD» и «ACUSON CYPRESS» (США) с помощью линейных датчиков с частотой 7,5МГц.

Расчет параметров и математическую обработку результатов проводили на ПЭВМ типа Pentium IV с помощью прикладных программ Excel ХР и Biostat for IBM PC (Stanton A. Glantz, 1998). С целью анализа непараметрических показателей (качественной оценки признаков в двух и более группах) мы использовали критерий «х2» (хи-квадрат). Статистическая обработка параметрических данных осуществлялась по методу Стьюдента-Фишера. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез считали Р=0,05.

4. Методы лечения и анализ достигнутых результатов. 4.1. Обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей. В первой серии исследований изучена клиническая эффективность плазменной энергии в комплексном лечении обширных гнойно-некротических ран (ОГНР). Мы придерживаемся мнения большинства авторов, считающих таковыми инфицированные дефекты покровных тканей площадью более 50см2 (М.И.Кузин с соавт., 1990 и др.). Всего было 136 пациентов (80 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 30 до 82 лет (в среднем 51,6±3,7лет); лица трудоспособного возраста составляли 69,8% (95 пациентов), догоспитальный период в среднем 5,9±1,7 суток (от 2 до 16 сут.). Самой частой локализацией ОГНР являлись нижние конечности (86 пациентов - 63,2%) и ягодичная область (20 пациентов - 14,7%), площадь очага ХИМТ варьировала от 65 до 610см2 (в среднем 270±20,5см2). Пациенты с

протяженность гнойно-некротического процесса от 101 до 300см2 составляли большинство (всего 76 человек - 55,9%).

«Глубина» поражения мягкотканых структур соответствовала II-IV уровням согласно классификации D.Ahrenholz (1991), подавляющее большинство составили лица со II уровнем, когда гнойно-некротический процесс локализовался в пределах подкожной жировой клетчатки (109 пациентов - 80,1%). Частота некротизирующего фасциита (НФТ) (III уровень поражения) в структуре ОГНР за указанный период времени не превышала 16,9% (23 наблюдения). У всех пациентов нами выявлены клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции (SIRS - ACCP/SCCM, 1991). При этом в 107 (78,7%) наблюдениях SIRS носил выраженный характер (3 или 4 установленных признака). 33 (24,2%) (29,4%) пациента поступали в состоянии тяжелого сепсиса, имея органо-систсмные дисфункции (>1 балла по шкале SOFA), 7 (5,1%) пациентов в возрасте от 62 до 80 лет - с картиной септического шока (СШ).

Энергичное общее лечение ХИМТ включало инфузионно-дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, витамины, десенсибилизирующие средства, УФО-крови, полноценное сбалансированное питание, физиотерапию и пр. Основой лечебной тактики являлась адекватная хирургическая санация гнойно-некротического очага, которую проводили в неотложном порядке и только под общим обезболиванием. В зависимости от способа местного лечения ОГНР были сформированы две клинические группы: • I группа (контрольная) из 67 пациентов, пролеченных по общепринятой методике - ХОГО (в т.ч. этапные некрэктомии) с помощью обычных инструментов, дальнейшее местное лечение ран с применением растворов антисептиков (хлоргексидин, диоксидин) и многокомпонентных мазей на водорастворимой основе («Левомеколь» и т.п.). Во второй фазе раневого процесса предпочтение отдавали мазевым повязкам на стимулирующей основе (солкосериловая, метилурациловая мази и т.п.);

•II группа (основная) состояла из 69 пациентов, которым на заключительном этапе ХОГО дополнительно осуществляли обработку раневой поверхности ПП в режиме диссекции (резки) и бесконтактной близкофокусной коагуляции. В конце

комбинированной некрэктомии и далее в послеоперационном периоде применяли различные варианты плазменной обработки, стимулирующей регенераторные процессы: АПС (подгруппа НА, 38 пациентов), либо сочетание АПС и МО-терапии (подгруппа ИБ, 31 пациент). Очередность воздействия последними принципиального значения не имела. По завершении всех процедур раны рыхло тампонировали с мазью «Левомеколь».

Результаты лечения и их анализ. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что высокотемпературная плазменная струя в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет ТНК, обеспечивая ускоренное очищение очага от гнойно-некротических масс, стерилизацию раны и гемостаз. Развитие грануляций и начало краевой эпителизации в основной группе на фоне дистанционного плазменного воздействия (режим терапии) происходило, в среднем, на 5-6 суток раньше, чем в группе сравнения (табл. 3). :

Таблица 3

Показатели раневого процесса при различных методах лечения _обширных гнойно-некротических ран_

Показатели Группы пациентов «Р»

I (контроль), п=67 II (основная), п=69

ПА ИБ

Очищение раны (сут.) 9,9±0,8 4,9±0,4 <0,05

Появление грануляций (сут.) 10,8±1,0 5,2±0,5 <0,05

50% - гранулирование раны (сут.) 15,0+1,7 10,1±0,9 8,9+1,4 <0,05

100% - гранулирование раны (сут.) 19,1+0,8 14,9±0,7 12,0±1,1 <0,05

Начало эпителизации (сут.) 14,3±2,0 8,7+1,0 7,9+1,5 <0,05

Скорость заживления по тесту Л.Н.Поповой (1942) к 14-м сут.(%) 2,9 ±0,4 3,8±0,5 4,3±0,1 <0,05

Вследствие выраженной сорбционной способности обугленного слоя тканей после комбинированных некрэктомий с использованием «высоких» энергий существенно сокращалась раневая экссудация. К 9-10 суткам у 4 (5,8%) пациентов II группы паравульнарная реакция (гиперемия, отек и инфильтрация тканей вокруг раневого дефекта) практически отсутствовала, а в 57,9% случаев носила умеренный характер. При этом различия между основными подгруппами ПА (АПС) и ПБ (АПС+ЫО-терапия) были минимальны (р>0,05). В I группе в те же сроки она сохранялась практически на прежнем уровне у 16 (23,9%) пациентов, в 48 (71,6%)

наблюдениях носила умеренно-выраженный характер (р<0,05). В дальнейшем, в ходе изучения раневого процесса и ряда клинических показателей при использовании различных вариантов плазменной обработки в режиме стимуляции было установлено, что большинство параметров имеет недостоверные отличия между основными подгруппами. Следовательно, мы были вынуждены объединить их в общую структуру результатов исследований (табл. 4).

Таблица 4

Клинические данные при различных методах лечения обширных _гнойно-некротических ран__

Параметры Группы пациентов «Р»

I (контроль) п=67 II (основная) п=69

Интраоперационная кровопотеря (мл) 320±30 220±15 <0,01

Число этапных некрэктомий (среднее) 4,1 2,6 <0,05

Продолжительность операции (мин.) 14,6±4,4 18,9±3,0 >0,05

Сроки купирования лихорадки (сут.) 9,3±0,8 5,4±0,6 <0,05

Сроки купирования болевого синдрома (сут.) 14,8±0,4 9,7±0,6 <0,05

Сроки лечения (сут.) стационарный этап 33,5 24,1 <0,05

амбулаторный этап 17,5 10,7 <0,05

Использование «высоких» энергий позволило сократить объем интраоперационной кровопотери (на 30-35%), число этапных некрэктомий примерно в 1,6 раза, длительность лихорадки и болевого синдрома, что немаловажно при исходно тяжелом состоянии пациентов с ОГНР (табл. 4).

□ I группа (контрольная)

□ Основная подгруппа ПА (АПС)

□ Основная подгруппа ЧБ (АПС + ИО-терапия)

исходн. 7сутки 14сутки 21сутки

Рис. 1. Динамика уровня транскутанного напряжения кислорода.

Исходный уровень Тср02 у всех пациентов с ОГНР был низким в связи с наличием массивных очагов некроза, гипоксией и выраженными нарушениями

микроциркуляции в перифокалыюй зоне (рис. 1). К 14-м суткам в основной группе отмечали подъем ТсрОг в 7-8,5 раза по сравнению с исходными величинами: в среднем 44,7±2,0мм рт.ст. в подгруппе ПА и 50,6±3,1 мм рт.ст. в подгруппе ИБ (р<0,05). В те же сроки в контрольной группе ТсрОг возрос всего лишь в 5,6 раза, составив в среднем 32,1+2,7мм рт.ст. (р<0,05). На фоне комбинированной плазмодинамической санации (АПС+ИО-терапия) динамика ТсрСЬ наиболее выражена, что обусловлено одномоментным воздействием нескольких физико-химических факторов (экзогенный оксид азота (И), ультрафиолетовое излучение, озон, физиотерапевтическое эффект ионизированных потоков) на тканевой кровоток по всей зоне ОГНР. Аналогичная тенденция прослеживалась и в последующие дни.

К 5-7 суткам от начала лечения во II группе средний уровень лейкоцитов в периферической крови снижался примерно в 1,7 раза по сравнению с исходными значениями; в I группе - лишь в 1,3 раза (р<0,05). К указанному сроку у лиц основной группы ЛИИ, находясь исходно почти на том же уровне, что и в контрольной группе (от 3,4 до 5,2) значительно снижался, составив в среднем 2,7±0,02; в контрольной группе - 3,5±0,05 (р<0,05). Нормализация ряда биохимических параметров крови (уровень мочевины, креатинина и пр.) также происходила раньше, чем при общепринятом лечении. Это объяснимо ускоренным течением всех фаз раневого процесса, следовательно, ускоренной ликвидацией гнойно-некротического очага как источника массивных белковых потерь.

Исходный показатель бактериальной загрязненности гнойно-некротического очага в обеих клинических группах был высоким, варьируя в пределах 107-109 микробных тел на 1г ткани (в среднем 6,2-107±25). После комбинированного вмешательства с плазменной диссекцией количество патогенных бактерий снижалось до 102 микробных тел на 1г ткани (в среднем 8,6-102±42). Плотная пленка термокоагуляционного некроза, образовавшаяся после плазменно-физической некрэктомии (ПФН), не позволяла гноеродной микрофлоре проникать с поверхности обширной раны в глубокие слои мягких тканей. В контрольной группе снижение показателя до безопасного общепринятого уровня (<105микроб.тел/1г) констатировано у 58 (86,5%) пациентов. Со 2-х по 5-е сутки

послеоперационного периода микробная обсемененность во всех наблюдениях повышалась на несколько порядков (р<0,01). Тем не менее, во II группе она удерживалась на уровне ниже критического, составив в среднем 1,7-104±60 микробных тел на 1г ткани (р<0,05) (рис. 2).

до 1 5 7 14 21 сутки

лечения

Рис. 2. Динамика показателя микробной обсемененности ран.

Начиная с 5-6 суток и далее на фоне регулярной плазменной санации у 65 (94,2%) пациентов наблюдали неуклонное снижение показателя до уровня 102 микробных тел на 1г ткани к 14-м суткам (р<0,05). В подгруппе ПБ (АПС+1ЧО-терапия) динамика была наиболее выражена за счет дополнительного воздействия N0. Стабильно безопасный уровень микробной обсемененности при общепринятом лечении ран достигался лишь к 8-9 суткам (2,9-104±10 микробных тел на 1г ткани, р<0,05).

Ускоренное купирование интоксикации, болевого синдрома и лихорадки (наряду с нормализацией лабораторных параметров и показателей раневой репарации) во II группе позитивно отражалось на непосредственных результатах лечения ОГНР, оценка которых проводилась по традиционной системе -«удовлетворительно» и «неудовлетворительно». К неудовлетворительному исходу относили смерть больных и ампутацию конечности в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса (в наших наблюдениях - только нижние конечности) (табл. 5). Благодаря применению плазменной технологии удалось снизить общую летальность примерно в 2,4 раза: 4,3% в основной группе и 10,4% в группе сравнения. Средний возраст погибших (10 пациентов) составил 73,4 года

(от 66 до 80 лет), давность ХИМТ - в среднем 6,8 суток (от 4 до 10 сут.). Площадь гнойно-некротического очага во всех наблюдениях превышала 350 см2.

Таблица 5

Причины неудовлетворительных результатов лечения_

Летальный исход Ампутация конечности

I (контрольная), п=67 7 (10,4%) 6 (8,9%)

II (основная), п=69 3 (4,3%) 3 (4,3%)

Всего, N=136 10(7,3%) 9 (6,6%)

Одной из самых тяжелых форм ХИМТ являлся НФТ - на 23 наблюдения зарегистрировано 7 летальных исходов, что составило 30,4%. Среди последних: 4 (33,3%) пациента относились к I группе (п=12) и 3 (27,2%) входили во II группу (п=11). В обеих клинических группах смерть пациентов пожилого возраста была обусловлена их крайне тяжелым состоянием на момент госпитализации (SIRS4, ПОН >5 баллов по шкале SOFA).

Показатель летальности не имел межгрупповых различий и был примерно одинаковым у пациентов, поступивших в клинику в состоянии СШ: 2 (66,7%) наблюдения из 3-х в I группе и 2 (50%) из 4-х во II группе. Среди лиц с клинической картиной тяжелого сепсиса умерло 2 (13,3%) из 15-ти в I группе и 1 (5,5%) из 18-ти во II группе. Во всех подобных ситуациях тяжелое общее состояние, запредельная эндогенная интоксикация, нарушения в различных звеньях системного гомеостаза (на фоне декомпенсации соматических заболеваний) обуславливали «безуспешность» лечебных мероприятий локальной направленности, в том числе инновационных методик с использованием ПП.

При стабильном состоянии (SIRS2, отсутствие органных дисфункций) конечные результаты лечения в обеих группах, в целом, можно считать сопоставимыми - положительный результат с выздоровлением достигнут в 93,8% и 100% наблюдений соответственно (табл. 6). Основное заболевание было полностью купировано; по показаниям выполнялись различного рода восстановительные вмешательства, направленные на ликвидацию остаточной раневой полости; все пациенты были выписаны из стационара для дальнейшей реабилитации в амбулаторных условиях.

Таблица 6

SIRS при поступлении Результаты лечения

Удов. Неудов.

SIRS2 I группа (п=16) 15(93,8%) 1 (6,2%)

II группа (п=13) 13 (100%) 0

SIRS3 I группа (п=43) 34 (79,1%) 9 (20,9%)

II группа (п=47) 43 (91,5%) 4 (8,5%)

SIRS4 I группа (п=8) 5 (62,5%) 3 (37,5%)

II группа (п=9) 7 (77,8%) 2 (22,2%)

Всего I группа (N=67) 54 (80,6%) 13 (19,4%)

II группа (N=69) 63 (91,3%) 6 (8,7%)

Среди лиц, госпитализированных в более тяжелом состоянии, в процессе комплексного лечения с использованием ПП частота неудачных исходов снижалась по сравнению с контрольной группой: в 2,4 раза (при ЗГОЕз) и 1,7 раза (при БП^). Межгрупповые различия были также выражены среди пациентов с ОГНР, поступивших с различными органо-системными нарушениями (табл. 7).

Таблица 7

Распределение результатов лечения с учетом тяжести полиорганной _недостаточности_

Исходное состояние пациентов по шкале SOFA, баллы Результаты лечения

Удов. Неудов.

0* I группа (п=49) 46 (93,9%) 3 (6,1%)

II группа (п=47) 47 (100%) 0

1-2 I группа (п=15) 8 (53,3%) 7 (46,7%)

II группа (п=17) 14 (82,3%) 3 (17,7%)

>3 I группа (п=3) 0 3 (100%)

II группа (п=5) 2 (40%) 3 (60%)

""отсутствие органо-системной дисфункции

Благодаря использованию плазменной энергии в различных режимах во II группе сроки подготовки гранулирующих ран к восстановительным вмешательствам сокращались на 5-6 дней по сравнению с контрольной группой (р<0,05), составив в среднем 16,8±1,4 суток (от 16 до 19 сут.). Традиционное местное лечение (растворы антисептиков, мазевые повязки) оказывало сравнительно медленную стимуляцию раневого процесса, что, в свою очередь, удлиняло сроки выполнения аутодермопластики (АДП) и других пособий: к 21-25

суткам от начала лечения (в среднем 22,9±2,5 сут.). Всего в 55 наблюдениях в условиях нашей клиники выполнены различные по характеру и объему операции, направленные на ликвидацию раневого дефекта (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика восстановительных вмешательств у пациентов

с обширными постнекрэктомическнми ранами (N=55)

Вид операции I группа (контрольная) II группа (основная)

Наложение вторичных швов 6 (10,9%) 10(18,1%)

Пластика методом дозированной дермотензии 3 (5,4%) 4 (7,3%)

Свободная аутодермопластика 17(30,9%) 15(27,2%)

Предпочтение отдавалось наиболее простым и надежным методикам АДП (Ревердена-Девиса, Тирша-Фомина или Драгстедта-Вильсона). Донорские раны далее велись открытым способом. Несмотря на технически и организационно единые принципы выполнения вмешательств, их результаты имели определенные групповые различия, что становится очевидным в ходе анализа развившихся послеоперационных осложнений. Комбинированная плазмодинамическая санация (АПС+ИО-терапия) всех зон дополнительной интервенции позволила сократить частоту лизиса пересаженного кожного лоскута после пластики ран более чем в 1,7 раза (4 случая - 23,5% в I группе и 2 случая - 13,3% во И группе). У 1 (5,9%) пациента контрольной группы констатировано повторное нагноение раны в зоне пересаженного лоскута.

4.2. Рожистое воспаление. Во вторую серию исследований вошло 315 пациентов с рожей в возрасте от 19 до 81 года (в среднем 58,3±2,6 лет), среди которых 140 мужчин и 175 женщин. Догоспитальный период составлял в среднем 3,3±1,2 суток (от 1 до 10 сут.). В 90 (28,6%) наблюдениях отмечена эритематозно-буллезная, в 44 (13,9%) - эритематозно-геморрагическая, в 148 (47,0%) - флегмонозная и 33 (10,5%) - флегмонозно-некротическая формы заболевания. Типичной зоной поражение являлись нижние конечности (230 наблюдений - 73%), при этом подавляющее большинство (209) приходилось на область стопы и голени. Примерно в 85% случаев протяженность патологического очага не превышала

300см2 (267 пациентов). «Глубина» поражения мягких тканей у абсолютного большинства пациентов (313) соответствовала I и II уровням по классификации D.Ahrenholz (1991). Признаки выраженного системного воспалительного ответа имелись у 100% больных (SIRS2-4), в 135 (42,8%) наблюдениях - органо-системные нарушения (>1балла по шкале SOFA); 4 (1,2%) поступали в состоянии СШ - все они с осложненным течением рожи.

Общее лечение включало в себя широкий комплекс терапевтических мероприятий, состоящий из раннего начала комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. В соответствии с поставленными задачами были образованы две клинические группы, различавшиеся между собой по способу местного лечения (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика методов местного лечения рожи (N=315)_

Неосложненные формы Гнойно-некротические осложнения

Группа сравнения (I):

Влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, местно УФО (подгруппа IA) 50 (15,8%) ТНК + традиционные перевязки с мазями и антисептиками (подгруппа 1Б) 79 (25,1%)

Основная группа (II):

АПС (подгруппа IIA) 38 (12,1%) ТНК + ПФН, АПС + NO-терапия (подгруппа IIB) 102 (32,4%)

AnC+NO-терапия (подгруппа ПБ) 46 (14,6%)

Всего 134 (42,5%) Всего 181 (57,5%)

Результаты лечения и их анализ. На фоне регулярной плазменной обработки в терапевтическом режиме отмечен ускоренный регресс местных проявлений неосложненной рожи, что было особенно заметно в подгруппе ИБ. Разрешение рожистой эритемы в ходе комбинированного воздействия (АПС+ИО-терапия) происходило в среднем через 4,1±0,7 суток, на фоне АПС через 6,2±1,1 суток, при традиционном лечении лишь к 8,3±1,3 суткам (табл. 10). Регулярное облучение патологического очага ПП позволяло уже после нескольких сеансов полностью снять зуд, уменьшить болевые ощущения и мокнущую поверхность. На этом фоне в основной группе быстрее купировались клинические и лабораторные признаки

интоксикации, а продолжительность лихорадочного периода сокращалась на 1-2 суток (р<0,05).

Таблица 10

Динамика клинических данных при различных методах лечения _неосложненных форм рожи _

Параметры (сутки) Подгруппа 1А (п=50) Подгруппа IIА (п=38) Подгруппа ЦБ (п=46) «Р»

Уменьшение воспалительной эритемы более чем на 50% 8,3±1,3 6,2±1,1 4,1±0,7 р<0,05

Редукция буллезных элементов и мокнутий 13,5±1,4 7,9±0,5 6,8±0,8 р<0,05

Купирование отечности и воспалительной инфильтрации 14,4±1,2 9,0±1,6 8,7±1,0 р<0,05

Сроки лечения стационарный этап 15,2 11,7 10,1 р<0,05

амбулаторный этап 8,6 6,6 5,3 р<0,05

Буллезные элементы редуцировались после 6-9 сеансов плазменной стимуляции: в среднем 7,9±0,5 и 6,8±0,8 сутки в подгруппах ИА и НБ соответственно. Это в 1,7 и 1,9 раза быстрее, чем при стандартной терапии с использованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками (в среднем 13,5±1,4 сутки). При эритематозно-геморрагических формах рожи каких-либо преимуществ между различными вариантами стимулирующей плазменной обработки нами не выявлено. У больных рецидивирующей рожей и (или) на фоне хронической лимфовенозной недостаточности нижней конечности межгрупповые различия по вышеизложенным критериям были недостоверны (р>0,05).

Позитивные сдвиги проявлялись и в динамике лабораторных показателей. К концу первой недели от начала лечения у 67 (79,7%) пациентов основной группы (п=84) количество лейкоцитов в периферической крови, а также ЛИИ снизились до нормальных величин; при традиционной терапии к указанному сроку таковых было всего 13 (26%) человек из 50-ти (р<0,05). Ускоренное разрешение воспалительного процесса под действием «высоких» энергий не могло не отразиться на конечных сроках лечения - с учетом различных вариантов дистанционного плазменного воздействия средняя продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с контрольной группой сокращалась в 1,3-1,5 раза (табл. 10).

Консервативное лечение оказалось неэффективным у 10 (7,4%) человек из 134-х, госпитализированных в стационар с исходно неосложненным вариантом рожи. Спустя 1-3 суток, несмотря на энергичные мероприятия, у них появились признаки гнойной деструкции тканей с прогрессированием SIRS, что потребовало проведения ХОГО. У 4 пациентов основной группы она сочеталась с ПФН. Летальный исход отмечен в 2-х наблюдениях (по одному в каждой клинической группе), что составило примерно 1,5% от всех госпитализированных с исходно неосложненной формой заболевания (п=134). У одного мужчины (подгруппа IA) в возрасте 55 лет через сутки была диагностирована тяжелая буллезно-геморрагическая рожа обеих нижних конечностей молниеносного течения, осложнившаяся развитием рефрактерного СШ. У другого пациента в возрасте 64 лет (подгруппа ИБ) через 2 суток с момента манифестации болезни развилась обширная флегмона нижней конечности с вовлечением поверхностной фасции. Состояние этих лиц при поступлении в стационар расценивали как крайне тяжелое (SIRS4, 6 и 8 баллов по шкале SOFA). В целом, анализируя конечные результаты лечения неосложненных форм рожи с помощью плазменной технологии следует отметить, что данный метод является высокоэффективным, значительно превосходит традиционные способы местного лечения. Сочетанное (метахронное) дистанционное воздействие различными по источнику ПП позволяет в кратчайшие сроки уменьшить тяжесть клинических проявлений и обеспечивает ускоренную редукцию местных воспалительных проявлений рожистого воспаления.

Изучая динамику раневого процесса при гнойно-некротических осложнениях рожи (всего 181 пациент), мы выявили, что для стандартного лечения (ТНК + перевязки с антисептиками) характерно медленное очищение ран (в среднем на 12,6±0,8сут.). Наступление репаративной фазы носило несколько запоздалый характер (в среднем на 12,4±1,0сут.), а процессы грануляции и эпителизации протекали вяло. Объяснением тому считаем более выраженные, чем при-других клинических вариантах ХИМТ, микроциркуляторные расстройства в очаге. По основным параметрам раневого процесса подгруппа IIB (основная), где были использованы ПП в различных режимах, опережала подгруппу 1Б (контрольную) в 1,5-2,2 раза (табл. 11).

Таблица 11

Показатели раневого процесса при различных методах лечения

Показатели Подгруппа 1Б (п=79) Подгруппа ИВ (п=102) «Р»

Очищение раны (сут.) 12,6±0,8 5,8±1,4 <0,05

Появления грануляций (сут.) 12,4+1,0 6,3±0,8 <0,05

50% - гранулирование раны (сут.) 18,1±0,5 10,6±0,4 <0,05

100% - гранулирование раны (сут.) 22,4±2,0 15,0±1,1 <0,05

Начало эпителизации (сут.) 15,7+0,3 9,3+1,3 <0,05

Скорость заживления по тесту Л.Н.Поповой (1942) к 14-м сут. (%) 2,4±0,5 4,0±0,4 <0,05

Перифокальная воспалительная реакция - важный клинический признак, характеризующий раневой процесс при осложненной роже (А.А.Раджабов, 2002; И.С.Ользеев, 2004). На фоне активных регенераторных процессов к 9-10 суткам в подгруппе ИВ паравульнарные явления (гиперемия, отек и пр.) были купированы у 69 (67,6%) пациентов (п=102). В подгруппе 1Б к указанному сроку признаки перифокального воспаления, хотя и значительно уменьшились, тем не менее, сохранялись в 58 (73,4%) наблюдениях (п=79). Как и при ОГНР, за счет плазменной обработки в режиме резки и коагуляции достоверно уменьшался объем инграоперационной кровопотери (табл. 12). Также отмечено снижение частоты ранних вторичных кровотечений: 2 (2,5%) случая в основной подгруппе и 7 (6,8%) в контрольной подгруппе.

Таблица 12

Клинические данные при различных методах лечения гнойно_некротических осложнений рожи__

Параметры Подгруппа1Б (п=79) Подгруппа ИВ (п=102) «Р»

Интраоперационная кровопотеря (мл) 300±25 205±10 <0,01

Число этапных некрэктомий (среднее) 3,6 2,8 <0,05

Продолжительность операции (мин.) 17,4±3,0 21,1±2,0 >0,05

Сроки купирования лихорадки (сут.) 7,4±0,1 4,3±0,3 <0,05

Сроки купирования болевого синдрома (сут.) 13,4±1,0 8,9±0,5 <0,05

Сроки лечения (сут.) стационарный этап 34,1 26,8 <0,05

амбулаторный этап 13,9 8,5 <0,05

В послеоперационном периоде общее состояние подавляющего большинства пациентов подгруппы ИВ улучшалось быстрее, активизация наступала раньше; средняя продолжительность лихорадочного периода и болевого синдрома сокращалась примерно в 1,7 раза, чем в подгруппе 1Б (табл. 12). Аналогичные тенденции касаются сроков нормализации уровня лейкоцитов крови и ЛИИ.

У всех пациентов с гнойно-некротическими осложнениями рожи перед началом лечения уровень Тср02 был весьма низким и колебался в пределах 3-7мм рт.ст. (р<0,05). В течение первой недели существенных межгрупповых различий в динамике ТсрСЬ не отмечено, однако к 14-м суткам на фоне регулярной плазменной обработки (АПС + ИО-терапия) Тср02 составлял в среднем 38,4±0,9мм рт.ст. (от 34 до 40), постепенно приближаясь к нормальным значениям. В это же время при рутинном лечения усредненный ТсрОг был гораздо ниже и указывал на умеренно выраженные нарушения регионарной микроциркуляции: в среднем 26,9±2,3мм рт.ст. (от 22 до 28).

Как и в случае ОГНР, после комбинированной некрэктомии (ТНК+ПФН) микробная контаминация раны становилась ниже критической (<104 микробных тел на 1г ткани) и с незначительными колебаниями сохранялась таковой на протяжении всего послеоперационного периода. Стабилизация данного показателя на безопасном уровне также объяснима выраженным антимикробным эффектом ПП. Следует отметить, что 13-гемолитический стрептококк группы А, как истинный возбудитель, был выделен только у 18 пациентов с флегмонозно-некротической рожей. На фоне общепринятых лечебных мероприятий к 5-м суткам обссменепность патогенными бактериями была все еще на уровне, превышавшем «критический» (в среднем 8,9-105±30 микробных тел на 1г ткани), и только к 7-8 суткам она снижалась до безопасных значений (в среднем 5,1Т04±10) (р<0,05).

Оценка конечных результатов лечения также проводилась по традиционной схеме - «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» (табл. 13). 2 (2,5%) пациентам контрольной подгруппы выполнена вынужденная ампутация нижней конечности на уровне бедра в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса.

Таблица 13

Причины неудовлетворительных результатов лечения_

Летальный исход Ампутация конечности

Подгруппа 1Б (контрольная), п=79 2 (2,5%) 2 (2,5%)

Подгруппа ИВ (основная), п=102 2(1,9%) 0

Всего, N=181 4 (2,2%) 2(1,1%)

В обеих подгруппах показатель летальности был практически одинаковым: 2 (2,5%) пациента в контрольной группе (п=79) и 2 (1,9%) пациента в основной группе (п=102). При поступлении их состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое (SIRS4, ПОН - от 4 до 9 баллов по шкале SOFA). Площадь очага ХИМТ варьировала от 350 до 510см2; средний возраст умерших пациентов - 74,5 лет (от 69 до 78 лет). В 1 наблюдении контрольной подгруппы «глубина» гнойно-некротического процесса соответствовала III уровню по классификации D.Ahrenholz (1991). Длительный догоспитальный период, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации и явления тяжелого сепсиса обуславливали неэффективность комплексных лечебных мероприятий, в том числе средств локальной направленности.

В табл. 14 и 15 представлены непосредственные результаты лечения с учетом тяжести SIRS и органо-системных расстройств на момент госпитализации.

Таблица 14

Распределение результатов лечения с учетом выраженности SIRS_

SIRS при поступлении Результаты лечения

Удов. Неудов.

SIRS2 I группа (п=0) 0 0

II группа (п=0) 0 0

SIRS3 I группа (п=55) 54 (98,1%) 1 (1,9%)

II группа (п:=73) 73 (100%) 0

SIRS4 I группа (п=24) 21 (87,5%) 3 (12,5%)

II группа (п=29) 27 (93,1%) 2 (6,9%)

Всего I группа (N=79) 75 (94,9%) 4 (5,1%)

II группа (N=102) 100 (98,1%) 2(1,9%)

Ускоренная ликвидация очага ХИМТ в основной группе (благодаря применению ПП в различных режимах) содействовала успешной коррекции

различного рода органных дисфункций. Все это в конечном итоге благоприятно отражалось на конечном исходе лечения гнойно-некротических осложнений рожи.

Таблица 15

Распределение результатов лечения с учетом тяжести полиорганной _недостаточности_

Исходное состояние пациентов по шкале SOFA, баллы Результаты лечения

Удов. Неудов.

0* I группа (п=20) 20 (100%) 0

II группа (п=23) 23 (100%) 0

1-2 I группа (п=56) 54 (96,4%) 2 (3,6%)

II группа (п=73) 73 (100%) 0

>3 I группа (п=3) 1 (33,3%) 2 (66,7%)

II группа (п=6) 4 (66,7%) 2 (33,3%)

""отсутствие органо-системной дисфункции

Благодаря использованию плазменной энергии, сроки подготовки ран к пластическим пособиям заметно сокращались, составив в среднем 17,9±1,5 суток (от 17 до 21сут.). В подгруппе 1Б (контрольной) подобные операции выполняли на 23-29 сутки от начала лечения (в среднем 25,6±1,8 сут.) (р<0,05). Поздние вторичные швы удалось наложить всего в 32 наблюдениях (10 в контрольной и 22 в основной подгруппах). В 84 случаях выполнена АДП. В послеоперационном периоде для улучшения приживления кожных лоскутов всем пациентам подгруппы ПВ продолжали процедуры сочетанной плазменной обработки (АПС+]чЮ-терапия). В контрольной подгруппе 1Б имело место 4 (11,1%) случая частичного лизиса пересаженного кожного лоскута после 36 АДП, на фоне дистанционных воздействий ПП зафиксировано всего 2 аналогичных наблюдений на 48 АДП (4,2%). У 1 (2,8%) пациента подгруппы 1Б произошло нагноение лоскута. Все это свидетельствует о более качественной подготовке воспринимающего ложа за счет стимулирующего влияния сочетанной плазмодинамической санации на процессы приживление пересаженного лоскута.

Результаты цитологического и гистологического исследований. В исходных мазках отпечатках подавляющее большинство клеток составляли нейтрофильные лейкоциты (97,4%), большая часть которых находилась в состоянии полного распада, либо имела признаки дистрофических изменений ядра и цитоплазмы.

Фибробласты практически полностью отсутствовали. Характерным было обилие патогенной микрофлоры; доминировал незавершенный фагоцитоз (некротический или дегенеративный тип цитограммы). У лиц с гнойно-некротическими осложнениями рожи подобные нарушения носили более распространенный характер. При гистологическом исследовании биоптатов из очагов ХИМТ отмечалась некротизированная и инфильтрированная нейтрофилами жировая клетчатка. Ее сосуды имели признаки фибриноидного некроза, микротромбоз и сладж эритроцитов.

Через 5 суток после комбинированной некрэктомии (ТНК+ПФН) и начала плазмодинамической санации цитограммы характеризовались заметным уменьшением содержания свободной и, в меньшей степени, внутриклеточной микрофлоры; уменьшалось содержание фибрина и раневого детрита, что указывает на ускорение некролитических процессов. Сокращалось общее число нейтрофилов (в среднем до 70,2%) и в особенности дистрофически измененных видов (до 40,1%) (р<0,05). Значительно повышался процент мононуклеарных фагоцитов (18,9%), появлялись фибробласты (10,9%) (воспалительно-регенераторный тип цитограмм). Постнекрэктомические раны к тому времени практически полностью "очистились от «плазменного» струпа. Под слоем фибринозного экссудата уже формировалась грануляционная ткань, имевшая пока незрелый характер. Она содержала многочисленные капилляры с признаками повышенной проницаемости.

После начала стандартного лечения (этапные ТНК, перевязки с антисептиками и мазями) к 4-5 суткам в мазках-отпечатках ещё обнаруживали значительное количество свободной микрофлоры. Нейтрофилы по-прежнему составляли абсолютное большинство (93,4%); при этом несколько возрастало содержание неизмененных форм (23,6%). Явления фагоцитоза носили как завершенный, так и незавершенный характер; в некоторых полях по-прежнему отмечали внеклеточное расположение бактерий. Количество мононуклеарных фагоцитов постепенно увеличивалось (3,7%). Однако фибробластическая реакция была слабой (2,9%), что особенно характерно для флегмонозно-некротических форм рожи (преимущественно дегенеративно-воспалительный тип цитограммы). Гистологическая картина к этому времени в контрольных группах также несколько

изменилась. Появлялись единичные полибласты, макрофаги, несколько уменьшился отек. Жировая клетчатка в биоптате была по-прежнему инфильтрирована многочисленными нейтрофильными лейкоцитами, там же встречались размножавшиеся колонии бактерий. Большая часть капилляров в этот период не имела определенной ориентации, хотя местами уже формировались вертикальные капиллярные петли. Сосуды, умеренно полнокровные, сохраняли признаки нарушенной проницаемости (миграция нейтрофилов, единичные диапедезные кровоизлияния и пр.). Пролиферация фибробластов была выражена слабо. Следовательно, в контрольных группах на фоне традиционной местной терапии кардинальных изменений в микропейзаже раны не наблюдали.

Через 10 суток в микропрепаратах пациентов основных групп (плазменные технологии) патогенная микрофлора встречалась крайне редко. Продолжало неуклонно снижаться количество нейтрофилов (61,5%), особенно дистрофически измененных форм (15,8%). Параллельно, отмечалось увеличение содержания макрофагальных клеток (до 14,7%). Незавершенный фагоцитоз бактерий окончательно уступал место завершенному. Увеличивалось также число фибробластов (20,8%), появились фиброциты (2,3%) (р<0,05). В мазках-отпечатках визуализировались отдельные оформленные группы-колонии эпителиальных клеток (1,3%). Раневой экссудат был свободен от некротического детрита и микрофлоры. Тип цитограммы расценивали как преимущественно регенераторный (на фоне АПС+ЫО-терапии), либо регенераторно-воспалительный (на фоне АПС). В те же сроки биоптаты представляли собой полноценную грануляционную ткань, имевшую все признаки зрелости. Раневая поверхность равномерно выстилалась новообразованным эпителием; последний был утолщен, но плохо дифференцирован.

В группах сравнения на 10-е сутки в мазках-отпечатках наблюдали дальнейшее снижение содержания микрофлоры. Выросло общее количество макрофагальных клеток (9,1%) и фибробластов (до 6,3%), крупных колоний эпителиальных клеток пока еще не выявляли. Нейтрофилы, особенно при флегмонозно-некротической роже, по-прежнему, составляли основу цитограммы (84,6%>), хотя содержание сохранных и умеренно дистрофических форм возросло

до 48,9%. У лиц с гнойно-некротическими ранами иной этиологии общее содержание нейтрофилов снижалось до более низких величин (72,1%). Тип цитограмм - преимущественно воспалительно-регенераторный. Гистологическая картина медленно и постепенно переходила в фазу структуризации: по всем полям просматривались грануляции, местами сливались в более крупные островки. Отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация (за счет мононуклеарных клеток); краевая эпителизация была выражена весьма слабо. В это же время констатировали нарастание числа макрофагов и фибробластов разной степени зрелости, что свидетельствует о начале регенераторных процессов в ране.

Таким образом, проведенные комплексные исследования показали, что сочетание хирургического лечения и различных режимов плазменной обработки при тяжелых формах ХИМТ обоснованно, эффективно и безопасно. Оно позволяет при обширных гнойно-некротических поражениях и флегмонозно-некротических формах рожи в сжатые сроки очистить раневую поверхность от девитализированных тканей, добиться быстрой и полноценной элиминации микрофлоры из патологического очага; улучшить течение раневого процесса, сократить сроки подготовки к восстановительным вмешательствам.

4.3. Острый варикотромбофлебит. В третью серию исследований включено 426 пациентов (306 женщин и 120 мужчин) с ОВТФ в возрасте от 28 до 79 лет (в среднем 49,5±4,0 лет). Большинство (299 пациентов - 70,2%) составляли лица трудоспособного возраста. Давность болезни на момент госпитализации составила в среднем 3,8±1,2 суток (от 1 до 12 сут.). Все больные госпитализированы в клинику по неотложным показаниям; во время обследования у них диагностированы различные формы хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей, причем в 394 (92,5%) случаях это была варикозная болезнь, в 32-х (7,5%) - посттромботическая болезнь. В 90,1% случаев (384 пациентов) тромботический процесс локализовался в бассейне большой подкожной вены (БПВ) и ее притоков; значительно реже (25 пациентов - 5,9%) в системе малой подкожной вены (МПВ). Сочетанное поражение БПВ и МПВ имело место в 17 (3,9%) наблюдениях. У 21 (4,9%) пациента ОВТФ развился на фоне выраженных

трофических нарушений на голени (стадии 5 и 6 ХВН по классификации СЕ АР). С учетом характера и особенностей методик лечения были сформированы 5 клинических групп (табл. 16).

Таблица 16

Характеристика методов лечения в клинических группах (N=426)

Группы Лечебные технологии при остром варикотромбофлебите Количество пациентов(%)

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (242 пациента):

I Общепринятая консервативная терапия (ОКТ) + локальная тромбэктомия (флебоцентез) 78 (18,3%)

II ОКТ + флебоцентез + облучение зоны флебита аргоновым плазменным потоком в терапевтическом режиме (АПС) 81 (19,1%)

III ОКТ + флебоцентез + комбинированное местное воздействие плазменными потоками в терапевтических режимах (АПС + МО-терапия) 83 (19,5%)

РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (184 пациента):

IV Стандартная комбинированная флебэктомия (КФЭ): кроссэктомия, операция Бэбкокка, Нарата, перевязка несостоятельных перфорантных вен по Кокетту, тромбэктомия + ОКТ в п/о периоде 102 (23,9%)

V Стандартная КФЭ + ЭВЛК основных подкожных венозных стволов, тромбэктомия + ОКТ + плазменная обработка (АПС+Ж)-терапия) 82 (19,2%)

Группы II, III и V, в которых применены различные виды термической энергии (плазменные потоки, ЭВЛК), рассматривались в качестве основных; группы I и IV в качестве контрольных (общепринятое лечение - традиционная терапия, стандартная КФЭ). Средний возраст и пол, характер, протяженность патологического процесса были сопоставимы в выделенных категориях, что обеспечивало проведения достоверного сравнительного анализа полученных результатов.

Консервативная терапия проводилась во всех случаях ОВТФ независимо формы поражения и от того, применялись или нет хирургические интервенции. Однако в I-III клинических группах (п=242) она была основным и единственным способом лечения, так как выполнение радикального вмешательства на «высоте» процесса не представлялось возможным в силу ряда причин (отказ пациента от операции, преклонный возраст, тяжелые сопутствующие болезни, перенесенный

раннее тромбоз глубоких вен конечности и пр.). В I (контрольной) группе лечение осуществляли по общепринятой схеме (нестероидные противовоспалительные препараты, флеботоники, топические гепаринсодержащие средства, постоянная эластическая компрессия конечности). В области подкожного флебита под местной анестезией выполняли множественную локальную тромбэктомию по методике K.Sigg (1979). У пациентов II (основной) группы зону поражения дополнительно обрабатывали потоком аргоновой плазмы в режиме АПС ежедневно; в III (основной) группе осуществляли комбинированное плазменное воздействие (AIlC+NO-терапия) по вышеизложенной методике (табл. 16). В 183 (75,6%) наблюдениях из 242-х (62 в I и 121 во II и III группах) в связи восходящим характером тромбоза (поражение ствола БПВ в пределах верхней трети бедра, флотация тромба) в экстренном порядке под местной анестезией выполнена кроссэктомия. Данное пособие было направлено только на предупреждение опасности эмболических осложнений.

У 102-х (23,9%) пациентов IV (контрольной) группы основу лечебной тактики составляло радикальное пособие по типу стандартной КФЭ. 82-м (19,2%) пациентам V (основной) группы в качестве одного из основных этапов КФЭ осуществляли ЭВЛК магистральных подкожных венозных стволов без предварительной тромбэктомии (аппарат «Лазермед-1-25», длина волны излучения - 1,06мкм). С целью дополнительной защиты паравазальных тканей в ходе ЭВЛК выполнялась тумесцентная анестезия 0,25% раствором новокаина в объеме 250300мл. Лазерную коагуляцию осуществляли в постоянном режиме на мощности от 10 до 25Вт. Высокоинтенсивное излучение вызывало необратимое термическое повреждение венозного эндотелия, стойкий спазм с последующей тромботической окклюзией сосуда (без выраженных явлений перифлебита). Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводили комбинированную плазменную обработку (AIIC+NO-терапия) области паравазального воспаления и всех операционных ран по вышеизложенной методике. Все радикальные вмешательства выполнялись под спинальной анестезией в сроки от 10 ч до 4 суток.

Результаты лечения и их анализ. На фоне традиционного консервативного лечения, как правило, наблюдали медленное разрешение паравазального

воспаления. В 20 (25,6%) случаях (п=78) явления подкожного флебита носили стойкий характер и не проходили в течение 2-3 месяцев. Локальная тромбэктомия в сочетании с плазменной обработкой в режиме стимуляции ускоряла разрешение ОВТФ в 1,6-1,8 раза, что было особенно характерно для III группы (табл. 17).

Таблица 17

Динамика клинических данных при различных способах местного

лечения варикотромбофлебита

Признаки (сутки) Группы пациентов «Р»

I (п=78) II (п=81) III (п=83)

Продолжительность субфебрилитета 0,8±0,09 0,6±0,07 0,9±0,1 >0,05

Купирование болевого синдрома 8,8±0,4 4,3±0,5 4,0±0,6 <0,05

Купирование паравазального воспаления 11,7±0,7 7,1±1,0 6,2±0,5 <0,05

Сроки лечения стационарный этап 12,1 8,8 8,5 <0,05

амбулаторный этап 10,6 7,4 7,3

Адекватно выполненная тромбэктомия позволяла устранить патологический субстрат, поддерживавший воспалительный процесс в мягких тканях, а регулярная плазмодинамическая санация купировала явления перифлебита. Как следствие, отмечали быстрое купирование болевого синдрома и нормализацию общего состояния. На этапе освоения методики плазменной обработки у 14 пациентов основных групп с локализацией ОВТФ на бедре спустя 2-3 суток наблюдали прогрессию тромботического процесса в проксимальном направлении. По данным УЗДАС во всех случаях имелась выраженная эктазия ствола БПВ (от 1,2 до 1,8 см) при сравнительно небольшой давности заболевания (от 2 до 4 сут.). В дальнейшем обработку ПП в подобных ситуациях осуществляли только после срочного вмешательства (приустьевой резекции) на терминальном сегменте БПВ (МПВ) и (или) перевязки несостоятельных перфорантных вен, расположенных недалеко от зоны плазменно-физического воздействия. У 1 (1,2%) пациента I группы произошло нагноение тромбированного крупного притока БПВ на голени с исходом в подкожный абсцесс, что потребовало выполнения ХОГО. В основных группах подобных осложнений не наблюдали. Межгрупповые различия при выраженных трофических нарушениях (5-6 стадии ХВН по СЕАР) носили недостоверный характер (р>0,05). Таковых было всего 21 пациент (8 в контрольной

и 13 в основных группах). Это объяснимо значительными изменениями мягких тканей конечности вследствие длительной венозной гипертензии нижних конечностей. В обеих основных группах (II и III) продолжительность стационарного лечения была примерно одинаковой и составляла в среднем 8,6±0,8 суток (от 7 до 11 сут.), что в 1,4 раза меньше, чем при традиционной терапии - в среднем 12,1±1,0 суток (от 10 до 16 сут.) (табл. 17).

При контрольной УЗДАС на фоне плазменной обработки к 3,8±0,4 суткам выявляли признаки ускоренной организации остаточных тромботических масс в пораженных венах (повышение акустической плотности с визуализацией гиперэхогенных участков, уменьшение внутрисосудистого просвета), появление дифференцировки слоев венозной стенки, восстановление нормальной эхоструктуры паравазальных тканей. Аналогичные изменения в контрольной группе отставали примерно на 5-6 суток (р<0,05).

После проведения радикального вмешательства по поводу ОВТФ каких-либо особенностей в ведении пациентов в обеих клинических группах не отмечено; динамика общего состояния, а также выраженности болевого синдрома не имели достоверных межгрупповых различий. Средняя продолжительность вмешательства в IV (контрольной) группе составила 68,2±5,1 минут (от 60 до 78 мин.), в V (основной) группе - 52,8±3,6 минут (50 до 67 мин.) (р<0,05).

Таблица 18

Характеристика послеоперационных осложнений

Осложнение Группы пациентов

IV (п=102) V (п=82)

Гематома подкожной жировой клетчатки 6 (5,9%) 1 (1,2%)

Паравазальный воспалительный инфильтрат 7 (6,8%) 4 (4,8%)

Нагноение послеоперационных ран 2(1,9%) 0

Термический ожог покровных тканей 0 3 (3,7%)

Лимфоррея из послеоперационных ран 9 (8,8%) 2 (2,4%)

Гиперпигментация кожных покровов 2 (1,9%) 3 (3,7%)

Парестезии 6 (5,9%) 1 (1,2%)

Всего 32 (31,3%) 14(17,0%)

Использование ЭВЛК и плазменной технологии способствовало уменьшению частоты послеоперационных осложнений у лиц, перенесших радикальные вмешательства по поводу ОВТФ (табл. 18). Обращает на себя внимание

сравнительно высокая частота послеоперационных гематом (5,9%), инфильтратов (6,8%>) и лимфорреи (8,8%) в IV (контрольной) группе, что связано с травматичностью стандартной КФЭ, выполненной на «высоте» процесса. Развитие подкожной гематомы после ЭВЛК в 1 (1,2%) наблюдении было обусловлено микроперфорацией стенки БПВ за счет прожигания ее лазерным лучом большой мощности на этапе освоения методики. Сюда же относим все случаи термического ожога небольшого участка кожи на бедре в результате неосторожного обращения с включенным световодом. Длительная гиперпигментация в зоне ЭВЛК у 3 (3,7%) пациентов объяснима обратимой фиксацией в дерме гемосидерин-пигмента, являющегося по некоторым данным продуктом термической деградации гемоглобина (А.И.Кириенко с соавт., 2004, К.Муегв й а1., 2006). Все вышеуказанные осложнения после ЭВЛК были полностью купированы в период пребывания пациентов в стационаре и (или) в течение несколько недель хирургами поликлиники по нашим рекомендациям. Динамика ОВТФ в зонах, не подвергшихся радикальной интервенции, в V группе аналогична таковой во II и III основных группах.

При контрольном УЗАС у всех пациентов, начиная со 2-х суток после комбинированного вмешательства с использованием «высоких» энергий, выявляли характерные изменения. После ЭВЛК в результате спазма диаметр венозного сосуда в зоне воздействия «высоких» энергий к 7-8 суткам уменьшался на 2-4 мм (среднем 3,1±0,2 мм) (р<0,05). В режиме цветового картирования просвет коагулированной вены не прокрашивался. В серо-шкальном режиме визуализировались гомогенные эхопозитивные включения - не только в просвете коагулированного сосуда, но и в приустьевых сегментах крупных подкожных притоков (вторичный тромбоз). Через несколько месяцев отмечали полную облитерацию подкожных вен на голени (ствола и притоков БПВ или МПВ).

Средняя продолжительность пребывания пациентов V группы в стационаре составляла 9,7±0,6 суток (от 8 до 12 сут.). Это примерно в 1,5 раза меньше, чем в группе лиц, оперированных по стандартной методике - 14,6±0,8 суток (от 11 до 17 сут.), период временной нетрудоспособности составил 4,9 и 8,2 дней соответственно (р<0,05). Каких-либо особенностей со стороны клинических и

биохимических параметров крови, показателей коагулограммы у лиц, пролеченных с использованием «высоких» энергий не выявлено. Летальных исходов также не зарегистрировано.

Оценка отдаленных результатов проведена в сроки от 10 месяцев до 2 лет после радикального лечения ОВТФ, осмотрено 98 пациентов IV и 78 пациентов V групп. Качество жизни (КЖ) у лиц, перенесших различные хирургические интервенции по поводу ОВТФ, оценивали по специфичному международному вопроснику С1У1С)2 (К.Ьаипо1з е1 а1., 1996). Основные его показатели в обеих группах существенно превышали исходные значения. Однако сравнительный анализ подтвердил очевидные преимущества радикальных операций с использованием «высоких» энергий (ЭВЛК, плазменная технология) - ведущие критерии КЖ согласно С1У1(}2 (психологический и физический факторы) в отдаленном периоде оказались лучше, чем после стандартной КФЭ (р<0,05). Социальная активность пациентов во всех наблюдениях в отдаленном периоде повышалась примерно одинаково.

При УЗДАС в те же сроки у подавляющего большинства - 74 (94,9%) пациентов V группы (п=78) восстановления кровотока по коагулированному стволу не отмечено. В 4 (5,1%) наблюдениях обнаружена сегментарная реканализация ствола БПВ в пределах средней трети бедра. Ретроспективный анализ всех аналогичных случаев показал, что исходный диаметр несостоятельной вены превышал 1см (от 1,4 до 1,8 см). Это позволяет нам «лимитировать» показания для выполнения ЭВЛК. Считаем, что магистральные подкожные стволы (БПВ, МПВ) большого диаметра целесообразнее удалять традиционным способом (методом стриппинга). Во всех остальных случаях визуализировался лишь приустьевый сегмент БПВ (МПВ) на протяжении 1-1,5 см. Подкожные венозные стволы с исходным диаметром до 0,8 см в отдаленном периоде после ЭВЛК и сочетанной плазменной обработки (АСП+>Ю-терапия) дифференцировать в слоях покровных тканей оперированной конечности уже не удавалось (р<0,05). Полагаем, что они подверглись соединительно-тканной трансформации.

На основании анализа достигнутых результатов нами предложены алгоритмы использования различных режимов плазменной энергии у пациентов с обширными

гнойно-некротическими поражениями мягких тканей, различными формами рожи, а также острым варикотромбофлебитом, улучшающие результаты общепринятых лечебных мероприятий (рис. 3-5).

Рис. 3. Алгоритм применения хирургической энергии плазменных потоков при обширных гнойно-некротических поражениях мягких тканей.

Рис. 4. Алгоритм применения хирургической энергии плазменных потоков при различных формах рожи.

Рис. 5. Алгоритм применения различных хирургических энергий при остром

варикотромбофлебите.

ВЫВОДЫ

1. Основным и ведущим методом лечения хирургических инфекций мягких тканей является своевременная и адекватная хирургическая обработка гнойно-некротического очага. Для улучшения качества лечебных мероприятий, сокращения летальности и сроков пребывания в стационаре традиционная

некрэктомия должна сочетаться с физико-химическими методами воздействия на гнойную рану.

2. Плазменная медицинская технология - это инновационная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, пришедшая на смену традиционным интервенциям с использованием электрохирургического, лазерного оборудований, а также других видов физического воздействия при лечении хирургических инфекций мягких тканей.

3. Благодаря сверхвысокой термической энергии потоки физической плазмы в хирургическом режиме независимо от источника выработки (инертные газы или атмосферный воздух) обладают одинаковыми инцизионными, термокоагуляционными, стерилизующими и гемостатическими свойствами - за счет мгновенного сжигания, испарения и уплотнения клеточно-тканевых структур.

4. Плазменные потоки характеризуются широким спектром терапевтических воздействий, таких как антимикробное, противовоспалительное и анальгезирующее действие; улучшение микроциркуляции и стимуляция процессов грануляции и эпителизации. Последнее особенно выражено при обработке раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, благодаря содержанию молекул оксида азота (II).

5. Различные по источнику выработки плазменные потоки в терапевтическом режиме - это не одно и то же; каждый из них имеет свои специфические лечебные эффекты. Наилучшие результаты достигаются при их сочетанном воздействии на постнекрэктомическую рану в условиях полноценной хирургической санации гнойно-некротического очага.

6. Плазменная технология существенно улучшает результаты комплексного лечения тяжелых форм хирургических инфекций мягких тканей. Ее применение в различных режимах при обширных гнойно-некротических поражениях и хирургических осложнениях рожи позволяет ускорить темпы очищения и последующей репарации постнекрэктомических ран в 1,5-2 раза и 1,5-2,2 раза соответственно; сократить количество этапных некрэктомий, значительно

уменьшить степень микробной контаминации, сократить период подготовки к восстановительным вмешательствам на 5-8 суток.

7. Комбинированная последовательная аргоно-воздушно-плазменная обработка в терапевтическом режиме - оптимальный вариант дистанционного плазменного воздействия при лечении неосложненных форм рожи. Благодаря ультрафиолетовому излучению, высокой концентрации озона в энергетическом потоке, а также дополнительному воздействию экзогенного N0 происходит ускоренное (в 1,7-2 раза) купирование местных проявлений болезни.

8. При наличии противопоказаний к радикальному вмешательству флебоцентез и комбинированная обработка потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы режиме стимуляции значительно повышают эффективность консервативной терапии острого варикотромбофлебита, обеспечивая сравнительно быстрое купирование паравазального воспаления и болевого синдрома, сокращая сроки стационарного лечения в 1,4 раза.

9. Эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных подкожных венозных стволов в сочетании с дистанционным воздействием аргоновым и воздушно-плазменными потоками - эффективный и безопасный способ радикального лечения острого варикотромбофлебита. В отличие от традиционного стриппинга, она позволяет без ущерба клиническим результатам уменьшить травматизацию мягких тканей и снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза, сократить период временной нетрудоспособности в 1,5 раза, а также значительно улучшить конечный косметический эффект вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование плазменных установок крайне необходимо в каждом хирургическом отделении. Лечение воспалительно-гнойных поражений мягких тканей с помощью плазменных потоков должно начинаться незамедлительно с первых часов госпитализации пациента и проводиться ежедневно - до полной

ликвидации патологического процесса. Противопоказания к их применению не выявлены.

2. В ходе комбинированных вмешательств рассечение мягких тканей над гнойно-некротическим очагом, а также иссечение больших массивов некроза следует производить общепринятым способом (скальпель, ножницы); только после этого необходимо приступать к плазменной обработке в режиме резки и коагуляции.

3. Оптимальной считаем высокоэнергетическую диссекцию и коагуляцию со следующими параметрами плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние от сопла плазматрона до раны 4-7мм. Обрабатывать ею раневую поверхность следует со скоростью 0,5-1 см/сек, под углом 70-75° - до появления светло-коричневого деструктивного слоя. Более грубое и продолжительное воздействие плазменной энергией способно вызвать массивную термическую деструкцию с повреждением структур тканевого барьера, вялое течение раневого процесса.

4. Во избежание случайных термических поражений при манипуляциях на большой глубине и вблизи важных анатомических образований необходимо использовать плазматроны, генерирующие тонкий плазменный луч при хорошем освещении зоны воздействия; края раны следует тщательно изолировать влажными салфетками, пропитанными 0,9% раствором №С1; наркозная релаксация пациента должна быть адекватной.

5. Надежный интраоперационный гемостаз достигается при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1мм; более крупные сосуды подлежат дотированию и (или) прошиванию вместе с окружающими тканями.

6. Комбинированную плазменную обработку постнекрэктомических ран в режиме стимуляции необходимо проводить ежедневно по окончании их туалета при экспозиции до 15 секунд на 1см2 поверхности при АПС; до 10 секунд на 2см2 во время МО-терапии. Процедуры осуществляют спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматронов, расстояние от раневой поверхности не более 3-4см, температура в зоне контакта с тканями не более 38-40°С. Очередность и последовательность дистанционного воздействия различными по

источнику плазменными потоками принципиального значения не имеет. По окончании сеанса рекомендуем перевязать рану традиционным способом с использованием мазей на водорастворимой основе типа «Левомеколь».

7. Отсутствие очевидного «химизма» позволяет успешно сочетать плазменную энергию практически со всеми современными антисептиками, протеолитическими ферментами и полифункциональными раневыми покрытиями, что при рациональном подходе содействует оптимальному течению всех фаз раневого процесса.

8. Оценка статуса пациентов с помощью интегральной шкалы SOFA и клинико-лабораторных признаков SIRS позволяет объективно охарактеризовать степень тяжести гнойно-некротических поражений покровных тканей; определить оптимальный объем предоперационной подготовки, хирургических интервенций и дополнительных физических методик, а также контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

9. При остром варикотромбофлебите комбинированную плазменную обработку в терапевтическом режиме следует проводить из расчета: в среднем 10 секунд на фокусное поле площадью 1см2 при АПС и 8-10 секунд на 2см2 при NO-терапии; расстояние от плазматрона 3-4 см. По окончании процедуры показана аппликация топических гепаринсодержащих средств на область флебита с последующей эластической компрессией нижней конечности.

10.У пациентов с острым варикотромбофлебитом в ходе радикальных вмешательств наиболее безопасным считаем проведение эндовазальной лазерной коагуляции подкожных вен и плазмодинамической санации после предварительной кроссэктомии, а также перевязки всех несостоятельных перфорантных вен пораженной нижней конечности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Чирикова Е.Г., Османов Э.Г. Применение экзогенной NO-терапии для лечения гипертензивно-ишемических язв нижних конечностей (синдром Марторелла-1) // Российский медицинский журнал. -2001. - №2. - С.23-25.

2. Османов Э.Г., Рустамова С.Н., Казарян A.M., Анчиков Г.Ю., Странадко М.В. Плазменные технологии в гнойной хирургии // Москва: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. - № Д-27557. - 22.XII.2004. - 35с.

3. Шулутко A.M., Наговицын Е.С., Крылов А.Ю.. Лобанова В.В., Османов Э.Г. Способ лечения острого варикотромбофлебита большой подкожной вены // Хирургия. - 2002. - №1. - С.8-9.

4. Османов Э.Г., Казарян A.M., Качикин A.C., Панюшкин П.В. Плазменные и лазерные технологии в лечении неспецифической эмпиемы плевры // Москва: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. - №Д-27559. - 22.XII.2004. - 28с.

5. Шулутко A.M., Казарян A.M., Османов Э.Г., Антропова Н.В., Беленький A.B. Воздушно-плазменные потоки оксида азота в хирургии // Москва: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. - ЛоЦ-27556. -22.XI.2004. - 14с.

6. Османов Э.Г., Шулутко A.M. Обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей у больных пожилого возраста - современные лечебные технологии // X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: сборник научных трудов. - Москва, 28-30.1Х.2005г. -С.87.

7. Османов Э.Г. Оперативно - «плазменные» технологии при лечении деструктивных форм рожи у лиц преклонного возраста // X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: сборник научных трудов. - Москва. - 28-30.IX.2005г. - С.84.

8. Османов Э.Г. Технология «плазменного скальпеля» при выполнении ампутации у пожилых больных // X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: сборник научных трудов. -Москва, 28-30.1Х.2005г. - С.74.

9. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Антропова Н.В., Анчиков Г.Ю. Аргоновый плазменный поток в комплексном лечении различных форм рожи // Хирургия. -2006.-№3.-С.59-62.

10. Дукоян С.А., Османов Э.Г. Несостоятельность перфорантных вен у больных с варикотромбофлебитом как риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН: сборник научных трудов. -Москва, 13-14.Х.2005г. - С.263.

11. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Крылов А.Ю., Антропова Н.В., Анчиков Г.Ю., Дукоян С.А. Применение энергии плазменного потока в комплексном лечении больных острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей // Российский медицинский журнал. - 2006. - №3. - С. 11-13.

12. Османов Э.Г., Казарян A.M., Дукоян С.А. Применение плазменного скальпеля «СП-ЦПТ» в комплексном лечении хирургических инфекций мягких тканей // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН: сборник научных трудов. -Москва, 13-14.x.2005г.-С.400.

13. Османов Э.Г. Дифференцированное применение современных плазменных технологий в комплексном лечении осложненного раневого процесса // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им.

А.В.Вишневского РАМН: сборник научных трудов. - Москва, 13-14.Х.2005г. -С.401.

14. Антропова Н.В., Шулутко A.M., Османов Э.Г., Беленький A.B. Высокоэнергетические технологии в лечении трофических язв венозной этиологии // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.Х.2005г. - С.260.

15. Дукоян С.А., Шулутко A.M., Османов Э.Г., Крылов А.Ю. Ультразвуковая анатомия перфорантных вен как фактор риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.x.2005г. -С.275.

16. Османов Э.Г., Шулутко A.M. Комбинированные плазменные технологии в комплексном лечении трофических язв // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.Х.2005г. - С.311.

17. Османов Э.Г., Шулутко A.M., Дукоян С.А., Крылов А.Ю. Применение плазменных потоков в комплексном лечении больных варикотромбофлебитом нижних конечностей // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.x.2005г.-С.311.

18. Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю., Османов М.М., Дукоян С.А. Плазменные технологии в неотложной терапии острого варикотромбофлебита нижних конечностей // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005»: сборник научных трудов. - Москва, 31.Х.-3,Х1.2005г. - С. 123-124.

19. Османов Э.Г. Высокоэнергетические плазменные технологии в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // Сборник статей: «Инновационные технологии в медицине» - под ред. проф. А.М.Земского -Воронеж, 2005. - С.100-103.

20. Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю., Рустамова С.Н., Казарян A.M. Антимикробные свойства экзогенного оксида азота П (NO) в клинике хирургических инфекций // Журнал «Медицинские науки» (ISSN 1811-3559). - 2006. - №1(13). - С.34-36.

21. Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю. Современные принципы лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей с большой площадью поражения // Журнал «Медицинские науки» (ISSN 1811-3559). -2006. - №1(13) - С.37-39.

22. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Неотложная терапия некротизирующих фасциитов // Научно-практическая конференция, посвященная 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского: сборник научных трудов. - Санкт-Петербург, 2006г. - С.373-377.

23. Османов Э.Г., Шулутко A.M., Крылов А.Ю., Агаджанов В.Г., Дукоян С.А. Срочная хирургия острого варикотромбофлебита нижних конечностей // Научно-практическая конференция, посвященная 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского: сборник научных трудов. - Санкт-Петербург, 2006г. -С.244 - 246.

24. Османов Э.Г., Дукоян С.А. Плазменный поток как способ профилактики осложнений острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей //

VI Конференция Ассоциации флебологов России: сборник научных трудов. -Москва, 23-25.V.2006r. - С.74.

25. Османов Э.Г., Антоненко Д.В. Физиотерапевтический плазменный поток в комплексном лечении больных варикотромбофлебитом нижних конечностей // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России: сборник научных трудов. - Москва, 23-25.V.2006r. - С.78-79.

26. Османов Э.Г., Шулутко A.M., Насиров Ф.Н. Полупроводниковый лазерный аппарат «Лазермед-1-25» - первый опыт применения на этапах лечения острого варикотромбофлебита // «Современное состояние и перспективы развития медицины»: сборник научных трудов. - Воронеж, 26.V.2006г. - Том 1. - С.147-150.

27. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Некротизирующий фасциит - клинический случай // «Современное состояние и перспективы развития медицины»: сборник научных трудов. - Воронеж, 26. V.2006г. - Том 1. - С.183-185.

28. Шулутко A.M., Антропова Н.В., Османов Э.Г., Казарян A.M., Антошкин А.В. Применение плазменных технологий в комплексном лечении хирургической инфекции мягких тканей // Протокол заседания Московского общества хирургов №2580 от 03.11.2005г. (доклад). - Хирургия. - 2006,- №8. - С.74-75. .„

29. Османов Э.Г., Шулутко A.M. Плазменная хирургия у пациентов с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей II Всероссийская конференция, посвященная 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии»: сборник научных трудов. - Астрахань, 14-15.1Х.2006г. - С.216-217.

30. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Некротизирующий фасциит // Научная конференция, посвященная 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана «Современные хирургические технологии»: сборник научных трудов. -Красноярск, 2006г. - С.556.

31. Османов Э.Г. Эффективность плазменного потока при лечении неосложненных форм рожи // Всероссийская конференция, посвященная 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии»: сборник научных трудов. -Астрахань, 14-15.1Х.2006г. - С.216.

32. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Антропова Н.В. Оценка эффективности технологии аргоновой плазмы при лечении обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей // VI Всеармейская международная конференция «Инфекции в хирургии мирного и военного времени»: сборник научных трудов. - Москва, 14-16.Х1.2006г. - С.79.

33. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю. Высокоэнергетический лазер в хирургическом лечении варикотромбофлебита нижних конечностей // VI Всеармейская международная конференция «Инфекции в хирургии мирного и военного времени»: сборник научных трудов. - Москва, 14-16.Х1.2006г. - С.17.

34. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Использование плазменных технологий в лечении обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей // Хирургия. - 2006,- №11. - С.40-43.

35. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Чакветадзе Н.Г. Инновационные технологии на основе эндовазальной лазерной коагуляции при лечении острого варикотромбофлебита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №3. -С.28-31.

36. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Новикова И.В. Хирургическая энергия плазменных потоков в комплексном лечении обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей // III международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: сборник научных трудов. - Москва, 21-24.И.2008г. - С.330-331.

37. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Гогохия Т.Р., Мецатурян P.M., Дукоян С.А. Возможности средств термической энергии при радикальном лечении острого варикотромбофлебита // III международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: сборник научных трудов. - Москва, 21-24.11.2008г. - С.280-281.

38. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Насиров Ф.Н., Гогохия Т.Р., Дукоян С.А. Возможности плазменных технологий при консервативном лечении острого варикотромбофлебита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №1. - С.42-45.

39. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Возможности средств термической энергии при лечении хирургических инфекций мягких тканей // Анналы хирургии. - 2008. -№1. - С.14-17.

40. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Новикова И.В., Гогохия Т.Р. Применение сочетанной плазменной стимуляции у больных эритематозно-буллезной рожей // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ: сборник научных трудов. - Москва, 27-28.Х1.2008г. // Инфекции в хирургии. -2008. - Т.6, приложение 1. - С.74-75.

41. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Новикова И.В. Комбинированная плазменная технология в комплексном лечении флегмонозно-пекротической рожи // Анналы хирургии. - 2008. - №4. - С.67-71.

42. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Крылов А.Ю. Термическая энергия лазера в лечении неосложненной хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №4. - С.44-47.

43. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Использование комбинированной аргоно-воздушно-плазменной обработки в лечении острого варикотромбофлебита // Флебология. - 2008. - №4 (т.2). - С.34-38.

Заказ № 37/02/2009 Подписано в печать 13.02.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,0

;4г:- Д ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 О-^А' www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru

Забота хирурга заключается не в том, чтобы наблюдать стихийное развитие раневого процесса, но чтобы целесообразно его изменять, умерять. Надо научиться так воздействовать на рану физически., чтобы создать в ней максимальный комфорт для скорейшего очищения и заживления [54, 55].

И.В.Давыдовский

Актуальность проблемы: несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики, проблема эффективного лечения хирургических инфекций мягких тканей (ХИМТ) не сходит с повестки дня. Пациенты с ХИМТ составляют 30-35% от всех больных хирургического профиля [108, 184, 211, 327, 337]. В условиях современной России высокий уровень заболеваемости ХИМТ в-немалой степени обусловлен хроническим иммунодефицитом, всеобщим ухудшением экологической обстановки, ростом количества различного рода хирургических вмешательств и повреждений [64, 75]. И все это - на фоне продолжающегося старения населения, «болезней цивилизации» (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие метаболические расстройства) [24, 29, 103].

Аналогичная картина складывается и в других регионах Ближнего зарубежья, где ежегодно регистрируются до 5 млн. пациентов с воспалительно-гнойными поражениями мягких тканей [68, 148, 163]. В США и странах Западной Европы до 10% всех случаев госпитализации приходится на долю ХИМТ, а ежегодный экономический ущерб от них оценивается примерно в 9-10 млрд. долларов [290, 314, 339].

Спонтанное заживление ХИМТ, особенно при тяжелых формах, наблюдается крайне редко. Длительный период существования обширной гнойной раны на фоне традиционного лечения не только продлевает страдания больного, но и сопряжен со значительными материальными затратами как со стороны государства, так и со стороны пациента [17, 90, 65, 131, 304]. Усложняют ситуацию высокая антибиотикорезистентиость возбудителей раневой инфекции, неуклонной рост числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам [35, 223, 254].

Известно, самое мощное местное лечение при ХИМТ утрачивает свою эффективность, если оно не сочетается с технологиями, содействующими очищению гнойной раны и создающими условия, благоприятные для регенераторных процессов [60, 95, 112, 198, 251]. Достижения научно-технического прогресса позволили еще в конце прошлого столетия с новых позиций подойти к проблеме оптимизации лечебных мероприятий притом, что основным пособием по-прежнему является своевременная и полноценная хирургическая обработка гнойно-некротического очага (ХОГО). На сегодняшний день существует широкий спектр физических, физико-химических методик воздействия на очаг ХИМТ, применяемых в комплексе с традиционной («механической») хирургией [33, 41, 54, 60, 63, 79, 94, 112, 119, 127,136, 140, 142, 170, 172, 184, 192-194, 217, 258, 271, 279, 280]. Среди них особое место занимает плазменная технология. Высоко- и низкотемпературные потоки физической плазмы являются эффективным способом дополнительного воздействия на различные воспалительно-гнойные процессы, что было доказано в эксперименте и клинической практике [13, 23, 113, 133, 147, 153, 213, 315, 336]. Многочисленные работы, посвященные их использованию в хирургии, свидетельствуют о следующих преимуществах: бескровное рассечение и иссечение девитализированных тканей; гемостаз и стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря стимулирующему эффекту молекул экзогенного оксида азота (NO) воздушно-плазменной струи [6, 21, 22, 26, 33, 45, 49, 60, 66, 72, 81, 87, 99, 113, 122, 141, 148, 183, 202, 207, 263, 267, 322, 336].

Несмотря на видимую изученность, плазменная хирургия находится еще только на пути своего становления. Не до конца изучены медико-биологические свойства различных по источнику выработки плазменных потоков (ПП). Выбор тех или иных способов плазменно-физического воздействия, а также оценка их клинической эффективности при различных воспалительно-гнойных процессах носит, подчас, субъективный характер. Остаются малоизученными и не получили должного обоснования некоторые аспекты применения данного вида хирургической энергии при тяжелых формах ХИМТ, таких как обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей, осложненные формы рожи и пр. Следовательно, возможности совершенствования данной технологии еще не исчерпаны полностью; это особенно касается вопросов повышения эффективности плазменной обработки на разных стадиях раневого процесса, что диктует необходимость продолжения научно-практических изысканий в указанном направлении.

Еще одной актуальной проблемой общехирургической практики является острый варикотромбофлебит (ОВТФ), развивающийся у 30% больных варикозной болезнью нижних конечностей [14, 28, 84, 225, 233]. Лечение этой группы является непростой социальной задачей, учитывая - выраженную распространенность фоновой нозологии среди взрослого населения, и опасность тромбоэмболических осложнений [159, 232]. При выраженном паравазальном воспалении радикальные интервенции на основе классической флебэктомии травматичны, повышают риск развития раневых осложнений и не всегда приемлемы с эстетических позиций [32, 114, 301, 329]. С другой стороны, общепринятая консервативная терапия также не в состоянии быстро купировать локальный тромбо-воспалительный процесс, затягивая его длительный срок [132, 161, 219]. Эти моменты обуславливают необходимость разработки более совершенных лечебных технологий, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с принципиально иными хирургическими энергиями, к числу которых относятся плазменная обработка, эндовазальная лазерная коагуляция. Таким образом, все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данной научной работы. Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с различными формами хирургических инфекций мягких тканей, а также острым варикотромбофлебитом с применением инновационных технологий на основе плазменной энергии. В соответствии с этим нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить современные тенденции комплексного лечения хирургических инфекций мягких тканей; на основании клинического опыта и новейших литературных данных оценить в нем роль и место хирургической энергии плазменного потока;

2. Изучить клинические и морфологические особенности течения раневого процесса на фоне обработки аргоновым и воздушно-газовым плазменными потоками в различных режимах, в том числе, при их сочетанном метахронном использовании в режиме стимуляции;

3. Определить необходимые и достаточные условия для повышения эффективности плазменно-хирургических воздействий;

4. Оценить возможности плазменной технологии в комплексном лечении пациентов с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей;

5. Провести сравнительную оценку эффективности инновационной технологии, основанной на сочетанном использовании аргонового и воздушно-плазменных потоков при лечении различных форм рожи;

6. Изучить возможности различных вариантов плазменной обработки в терапевтическом режиме в ходе консервативного лечения острого варикотромбофлебита;

7. Оценить эффективность методики радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции и регулярного воздействия различными по источнику плазменными потоками в терапевтическом режиме;

8. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения тяжелых воспалительно-гнойных поражений мягких тканей и острого варикотромбофлебита с применением» хирургической энергии физической плазмы;

9. С учетом достигнутых результатов разработать оптимальные, патогенетически обоснованные алгоритмы применения плазменных потоков при вышеуказанных заболеваниях.

Научная новизна:

•Впервые в отечественной хирургической практике на большом клиническом материале проведено комплексное исследование эффективности комбинированного и сочетанного применения различных по источнику выработки плазменных потоков у пациентов с хирургическими инфекциями мягких тканей;

•Установлено, что при обширных гнойно-некротических поражениях покровных тканей (в том числе некротизирующих фасциитах и флегмонозно-некротической роже) плазменный скальпель в режиме резки и коагуляции' хорошо- дополняет традиционную хирургическую обработку, достоверно сокращая при этом число этапных некрэктомий, уменьшая интраоперационную кровопотерю и обеспечивая ускоренное выведение из раны девитализированных тканей;

•Доказана высокая эффективность методики сочетанной плазмодинамической санации гнойно-некротического очага потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы, изучены характер и динамика клинических данных, цитологических и морфологических изменений мягких тканей при сочетанном высокоэнергетическом воздействии, выявлены характерные количественные и качественные изменения микробного пейзажа раневой полости;

•Опытным путем подобраны оптимальные режимы воздействия «высокими» энергиями, позволяющие с минимальной термической травмой и максимальным физиотерапевтическим спектром воздействовать на раневую поверхность. Это существенно ускоряет течение фаз раневого процесса, обеспечивает скорейшее заживление ран и улучшает прогноз;

•Впервые изучена эффективность- различных вариантов терапевтической плазменной обработки при лечении- неосложненной рожи и острого варикотромбофлебита; .

•Разработан- и внедрен в клиническую ' практику способ радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов и сочетанной плазмодинамической санации аргоновым и воздушно-плазменными потоками.

•Предложены: алгоритмы использования различных режимов плазменной энергии при лечении обширных гнойно-некротических ран, различных^ форм рожщ а также острого варикотромбофлебита.

Практическая значимость работы:

В эпоху интенсивного развития малоинвазивных лечебных технологий разработанные в клинике методики;, с использованием плазменной энергии в различных режимах позволят, избегая ряда осложнений; улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с хирургическими инфекциями; мягких тканей, сократить летальность и сроки пребывания в стационаре.

Всестороннее изучена эффективность нового физического фактора, обладающего универсальностью и многокомпонентностью лечебного воздействия на различные воспалительно-гнойные поражения покровных тканей и раневой процесс в целом.

Разработан способ комплексного лечения рожи с использованием плазменных потоков, улучшающий результаты общепринятого местного лечения при различных вариантах течения данного заболевания; У пациентов с острым варикотромбофлебитом применение «высоких» энергий существенно повысит функциональный и эстетический эффект комплексного лечения с сохранением необходимой радикальности.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанная программа комплексного лечения обширных гнойно-некротических поражения мягких тканей, различных форм рожистого воспаления, а также острого варикотромбофлебита с применением плазменных потоков успешно внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Результаты исследования доложены на:

1. Клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова (протокол №23, 5 июня 2008г.);

2. Заседании Московского общества > хирургов (протокол №2580, 3 ноября 2005г.);

3. Московском городском семинаре «Плазменные технологии в медицине» (НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2 декабря 2004г.);

4. VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г.Москва, 14-16 ноября 2006г.);

5. VI Конференции Ассоциации флебологов России (г.Москва, 23-25 мая 2006г.);

6. Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г.Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.);

7. Научно-методическом семинаре «Плазменные технологии в медицине» (г.Краснодар, 17 апреля 2006г.);

8. Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (г.Астрахань, 14-15 сентября 2006г.);

9. III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (г.Москва, 21-24 февраля 2008г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для повышения эффективности хирургических вмешательств и сокращения I фазы раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей независимо от этиологии, локализации и протяженности патологического процесса необходимо проводить обработку каждого очага высокотемпературными плазменными потоками в режиме диссекции и коагуляции;

2. Режим сочетанного стимулирующего воздействия на гранулирующую рану различными по источнику выработки плазменными потоками (аргоно-плазменная стимуляция, NO-терапия)' - наиболее рациональный вариант использования плазменной хирургической энергии во II фазе раневого процесса с целью качественного ускорения регенераторных процессов и профилактики осложнений;

3. Благодаря многопрофильному эффекту дистанционное воздействие различными по источнику потоками физической плазмы в режиме терапии обеспечивает быстрое купирование местных проявлений неосложненных форм рожи;

4. Далеко не во всех случаях острого варикотромбофлебита представляется возможным проведение радикального вмешательства. В подобных ситуациях ускоренному разрешению паравазального воспаления (одна из главных задач консервативного лечения) способствует регулярная аргоно-воздушно-плазменная обработка в сочетании с локальной тромбэктомией;

5. Комбинированное вмешательство на основе эндовазальной лазерной коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов в сочетании с интраоперационной и послеоперационной обработкой зоны подкожного флебита аргоновым и воздушно-плазменными потоками в режиме стимуляции позволяет значительно улучшить клинические и эстетические результаты радикального лечения острого варикотромбофлебита, сократить частоту осложнений, а также продолжительность лечения.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе 8 публикаций в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 217 отечественных и 122 иностранных источников. Материал иллюстрирован 69 таблицами и 66 рисунками. Базой для выполнения данной работы являлись кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.М.Шулутко) и хирургические отделения I-III Городской клинической больницы №61 г.Москвы (главный врач - к.м.н. К.Э.Соболев), сотрудникам которых автор выражает глубокую признательность за помощь в работе.

Выводы

1. Основным и ведущим методом лечения хирургических инфекций мягких тканей является своевременная и адекватная хирургическая обработка гнойио-некротического очага. Для улучшения качества лечебных мероприятий, сокращения летальности и сроков пребывания в стационаре традиционная некрэктомия должна сочетаться с физико-химическими методами воздействия на гнойную рану.

2. Плазменная медицинская технология - это инновационная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, пришедшая на смену традиционным интервенциям с использованием электрохирургического, лазерного оборудований, а также других видов физического воздействия при лечении хирургических инфекций мягких тканей.

3. Благодаря сверхвысокой термической энергии потоки физической плазмы в хирургическом режиме независимо от источника выработки (инертные газы или атмосферный воздух) обладают одинаковыми инцизионными, термокоагуляционными, стерилизующими и гемостатическими свойствами - за-счет мгновенного сжигания, испарения и уплотнения клеточно-тканевых структур.

4. Плазменные потоки характеризуются широким спектром терапевтических воздействий, таких как антимикробное, противовоспалительное и анальгезирующее действие; улучшение микроциркуляции и стимуляция процессов грануляции и эпителизации ран. Последнее особенно выражено при обработке раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, благодаря содержанию молекул оксида азота (И).

5. Различные по источнику выработки плазменные потоки в терапевтическом режиме - это не одно и то же; каждый из них имеет свои специфические лечебные эффекты. Наилучшие результаты достигаются при их сочетанном воздействии на постнекрэктомическую рану в условиях полноценной хирургической санации гнойно-некротического очага.

6. Плазменная технология существенно улучшает результаты комплексного лечения тяжелых форм хирургических инфекций мягких тканей. Ее применение в различных режимах при обширных гнойно-некротических поражениях и хирургических осложнениях рожи позволяет ускорить темпы очищения и последующей репарации постнекрэктомических ран в 1,5-2 и 1,52,2 раза соответственно; сократить количество этапных некрэктомий, значительно уменьшить степень микробной контаминации, сократить период подготовки к восстановительным вмешательствам на 5-8 суток.

7. Комбинированная аргоно-воздушно-плазменная обработка в терапевтическом режиме - оптимальный вариант дистанционного плазменного воздействия при лечении неосложненных форм* рожи. Благодаря ультрафиолетовому излучению, высокой концентрации озона в энергетическом потоке, а также дополнительному воздействию экзогенного NO происходит ускоренное (в 1,72 раза) купирование местных проявлений болезни.

8. При наличии противопоказаний к радикальному вмешательству флебоцентез и комбинированная обработка потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы режиме стимуляции значительно повышают эффективность консервативной терапии острого варикотромбофлебита, обеспечивая сравнительно быстрое купирование паравазального воспаления и болевого синдрома, сокращая сроки стационарного лечения в 1,4 раза.

9. Эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных подкожных венозных стволов в сочетании с дистанционным воздействием аргоновым и воздушно-плазменными потоками - эффективный и безопасный способ радикального лечения острого варикотромбофлебита. В отличие от традиционного стриппинга, она позволяет без ущерба клиническим результатам уменьшить травматизацию мягких тканей и снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза, сократить период временной нетрудоспособности в 1,5 раза, а также значительно улучшить конечный косметический эффект вмешательств.

Практические рекомендации

1. Использование плазменных установок крайне необходимо в каждом хирургическом отделении. Лечение воспалительно-гнойных поражений мягких тканей с помощью плазменных потоков должно начинаться незамедлительно с первых часов госпитализации пациента и проводиться ежедневно - до полной ликвидации патологического процесса. Противопоказания к их применению не выявлены.

2. В ходе комбинированных вмешательств рассечение мягких тканей над гнойно-некротическим очагом, а также иссечение больших массивов некроза следует производить общепринятым способом (скальпель, ножницы); только после этого необходимо приступать к плазменной обработке в режиме резки и коагуляции.

3. Оптимальной считаем высокоэнергетическую диссекцию и коагуляцию со следующими параметрами плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние от сопла плазматрона до раны 4-7мм. Обрабатывать ею раневую поверхность следует со скоростью 0,5-1 см/сек, под углом 70-75° - до появления светло-коричневого деструктивного слоя. Более грубое и продолжительное воздействие плазменной энергией способно вызвать массивную термическую деструкцию с повреждением структур тканевого барьера, вялое течение раневого процесса.

4. Во избежание случайных термических поражений при манипуляциях на большой глубине и вблизи важных анатомических образований необходимо использовать плазматроны, генерирующие тонкий плазменный луч при хорошем освещении зоны воздействия; края раны следует тщательно изолировать влажными салфетками, пропитанными 0,9% раствором NaCl; наркозная релаксация пациента должна быть адекватной.

5. Надежный интраоперационный гемостаз достигается при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1мм; более крупные сосуды подлежат лигированию и (или) прошиванию вместе с окружающими тканями.

6. Комбинированную плазменную обработку постнекрэктомических ран в режиме стимуляции необходимо проводить ежедневно по окончании их туалета при экспозиции до 15 секунд на 1см поверхности при АПС; до 10 секунд на 2см2 во время NO-терапии. Процедуры осуществляют спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматронов, расстояние от раневой поверхности не более 3-4см, температура в зоне контакта с тканями не более 38-40°С. Очередность и последовательность дистанционного воздействия различными по источнику плазменными потоками принципиального значения не имеет. По окончании сеанса

- рекомендуем перевязать рану традиционным способом с использованием мазей на водорастворимой основе типа «Левомеколь».

7. Отсутствие очевидного «химизма» позволяет успешно сочетать плазменную энергию практически со всеми современными антисептиками, протеолитическими ферментами и полифункциональными раневыми покрытиями, что при рациональном подходе содействует оптимальному течению всех фаз раневого процесса.

8. Оценка статуса пациентов с помощью интегральной шкалы SOFA и клинико-лабораторных признаков SIRS позволяет объективно охарактеризовать степень тяжести гнойно-некротических поражений покровных тканей; определить оптимальный объем предоперационной подготовки, хирургических интервенций и дополнительных физических методик, а также контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

9. При остром варикотромбофлебите комбинированную плазменную обработку в терапевтическом режиме следует проводить из расчета: в среднем 10 секунд на

2 2 фокусное поле площадью 1см при АПС и 8-10 секунд на 2см при NOтерапии; расстояние от плазматрона 3-4см. По окончании процедуры показана аппликация топических гепаринсодержащих средств на область флебита с последующей эластической компрессией нижней конечности.

10.У пациентов с острым варикотромбофлебитом в ходе радикальных вмешательств наиболее безопасным считаем проведение эндовазальной лазерной коагуляции подкожных вен и плазмодинамической санации после предварительной кроссэктомии, а также перевязки всех несостоятельных перфорантных вен пораженной нижней конечности.