Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексное лечение лимфедемы и повреждений лимфатических сосудов (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Малинин Александр Александрович

«Комплексное лечение лимфедемы и повреждений лимфатических сосудов»

/Клинико-экспериментальное исследование/

14.00.44. сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

К.Г. Абалмасов

A.В. Гавриленко

B.Н. Дан

В.В. Кунгурцев

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится «............»...........................2005 года

в 14 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН по адресу: 121552. Москва, Рублевское шоссе, ¡35, конференц-зал № 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «.........».....................2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

главный научный сотрудник Д-Ш. Газизова

Ъ\П

ИИ6Ш

Актуальность проблемы.

Проблема лечения лимфедемы, повреждений лимфатических сосудов и пороков развития сосудистой системы была и до настоящего времени не потеряла своей актуальности (Москаленко Ю. Д., 1970, Покровский A.B. с соавт., 1971, Абалмасов К.Г., 1992, Кунгурцев В.В. с соавт., 1997, Спиридонов A.A. с соавт., 1997, Бубнова H.A. с соавт., 2003, Kinmonth J.B., 1954, Foldi М., 1977, Witte М. Н. et al., 2003). В первую очередь это связано с обширностью и тяжестью поражения транспортных путей лимфатического оттока, как в количественном, так и в качественном отношении (Бенда К. с соавт., 1987, Kinmonth. J.B., 1982, Casley-Smith J.R. et al., 1998, Olszewski W.L. et al., 2001). Труднодос-тупность лимфатической системы для диагностики и лечения в силу своей природной миниатюрности делает эту проблему сложноразре-шимой даже при современном развитии научно-технического прогресса (Бардычев М.С. с соавт., 2003, Franzeck U.K. et al.,1998, Witte C.L. et al., 2000, Allegra C. et al., 2001).

По данным ВОЗ в мире лимфедема конечностей встречается у 10% населения земного шара (Casley-Smith J.R., Foldi М., Ryan T.J., 1985, Michelini S. et al., 2001). Среди них 65 млн. человек с первичной и более 25 млн. человек с вторичной формой лимфедемы. Около 10 млн. человек отеки конечностей обусловлены посттромбофлебитическим синдромом (Michelini S. et al., 2001). Клиническая картина посггром-бофлебитического синдрома связана с постоянным отеком, что требует проведения дифференциальной диагностики с другими формами отеков (Гавриленко A.B. 1999, Золоторевский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н., с соавт., 1999, Алекперова Т.В., 2002).

Пороки развития лимфатических сосудов с хроническими лимфатическими отеками конечностей занимают от 8,5% до 15,2% в общей структуре заболеваемости периферических сосудов (Москаленко Ю.Д.,

1970, Горшков С.З., Караванов Г.Г., 1972, Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А., 1974, Баиров Г.А. с соавт., 1993, Mortimer P.S., 1998). Количество больных с различными формами лимфедемы постоянно увеличивается (Michelini S. et al., 2001).

Количество больных, страдающих лимфатическими отеками конечностей, велико и не имеет тенденции к снижению. Эти пациенты составляют категорию, так называемых "трудных больных" (Миланов Н.О., 1984, Абалмасов К.Г., 1992, Шевела А.И. с соавт., 2002).

Одни авторы считают, что хирургическое лечение лимфедемы с использованием реконструктивных лимфодренирующих операций наиболее перспективным решением этой проблемы (Лохвицкий СВ. с соавт., 1980, Миланов Н.О., 1984, Крылов B.C., Абалмасов К.Г., 1985, Золоторевский В.И. с соавт., 1990, Луцевич Э. В., с соавт., 1998, Кун-гурцев В.В. с соавт., 1997, Clodius L., 1982, Nieuborg L., 1982, Campisi С., 1997). Другие предпочитают только консервативное лечение (Foldi M., Kubik S., 1991, Hutzschenreuter P., Herperttz U., 1994, Franzeck U.K. et al., 1998). Однако наиболее рациональным является комплексное направление, суть которого заключается в сочетанном использовании оперативных вмешательств и консервативных методов лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным и реабилитационным лечением (Седов В.М. с соавт., 1999, Поташов A.B. с соавт., 2000, Егоров Ю.С., 2000, Мясникова М.О., 2002, Zelikovski A. et al., 1995, Casley-Smith Judith R. et al., 1998).

Считается, что наиболее информативными методами диагностики лимфедемы и повреждений лимфатической системы являются радиоизотопная и прямая контрастная лимфография (Поташов Л.В. с соавт., 2000, Золоторевский В.Я., Савченко Т.В., Дан В. Н. с соавт., 1999, Kleinhans E.,et.al., 1985, Cambria R.A. et al., 1993, Witte C.L. et al., 2000).

Частота послеоперационной лимфореи, связанной с повреждением периферических отделов лимфатической системы колеблется в пределах 1,5— 8,6% (Спиридонов А.А. с соавт., 1997, Фокин А.А. и соавт., 2001, Roberts J.R. et al., 1993, Tyndall S. Н. et al., 1994, al-Salman M. M. et al., 1997).

Хилоторакс, развившийся вследствие повреждения центральных отделов лимфатической системы после различных операций на органах грудной клетки, аорте и сердце встречается в 0,2-1,9% % случаев (Петровский Б.В., 1976, Аракелян B.C. с соавт., 2000, Le Coultre С. et al., 1991, Pratap U. et al., 2001). Особое значение приобретает лечение хи-лоторакса, обусловленного центральной флебогипертензией после операций по поводу врожденного порока сердца (Бокерия JI.A. с соавт., 1997).

Таким образом, проблема диагностики и лечения лимфедемы, лимфатических мальформаций, лимфо - хилореи при заболеваниях и повреждениях лимфатической системы продолжает разрабатываться как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и различных лимфодренирующих операций результаты лечения не являются оптимальными, остается много нерешенных проблем. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы в этом направлении по совершенствованию диагностики, разработке новых, патогенетически обоснованных операций при лимфедеме и повреждениях лимфатических сосудов, созданию комплексных программ лечения и реабилитации больных с лимфатической патологией.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения лимфедемы и повреждений лимфатических сосудов, путем создания комплексной программы лечения, внедрения хирургических, микрохирургических и консервативных методов, разработки новых диагностических и лечебных мероприятий.

5

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить программу комплексной терапии лимфатических отеков на основании изучения патофизиологических изменений в тканях при лимфедеме.

2. Изучить в эксперименте механизмы воздействия физиотерапевтических и медикаментозных способов лечения на различные патогенетические звенья лимфедемы.

3. На основании сравнительной характеристики радиоизотопной и прямой контрастной лимфографии провести дифференциальную диагностику у больных с лимфедемой, хилезными мальформация-ми, венозными отеками и повреждениями лимфатических сосудов

4. Определить основные виды оперативного лечения лимфедемы конечностей, наружных половых органов и промежности на основании уточненной классификации.

5. Дать оценку отдаленным результатам микрососудистых операций при различных формах лимфедемы и определить роль «лимфатических» лоскутов в общей структуре хирургического лечения лимфедемы.

6. Провести сравнительный анализ результатов операций дренирующего и резекционного направлений при хирургической и соче-танной тактике лечения лимфедемы.

7. Разработать тактику лечения лимфореи и хилореи при повреждении лимфатических сосудов и узлов после операций на сердце, аорте и магистральных сосудах.

8. Дать оценку различным вариантам лечения больных с повреждениями центральных и периферических отделов лимфатической системы.

9. Разработать общие принципы профилактического и реабилитационного лечения больных с различными формами лимфедемы.

6

Научная новизна работы.

Создана собственная комплексная программа лечения различных форм лимфедемы исходя из принципа потенцирования эффективности лечения при многофакторности лечебного воздействия на различные звенья патогенеза лимфедемы. Экспериментальные исследования впервые позволили выявить механизмы терапевтического действия каждого из входящих в комплексную программу методов консервативного лечения. На основании гистологических исследований биоптатов кожи выявлены патологические изменения в инициальных отделах лимфатической системы. Разработаны этапы и методы длительной реабилитации больных с лимфедемой. При проведении прямой контрастной лимфографии конечностей с мониторированием установлены уровни рефлюкса в подкожные и кожные лимфатические сосуды Впервые предложена классификация лимфедемы в зависимости от уровня и распространенности обратного кожного тока лимфы.

Разработана классификация хирургических методов лечения лимфедемы, которая подразделяет их в зависимости от направления, типа дренирования или редукции тканей, а также видов пластики кожного дефекта или механизмов дренирования лимфы.

Определена роль отечественных микропроцессорных систем прерывистой пневматической компрессии («Лимфа-Э») в структуре реабилитации больных с лимфедемой. Впервые проведены исследования внешнего компрессионного давления на ткани эластичных бинтов с различной растяжимостью и компрессионными свойствами. Предложен собственный метод компрессионно-эластичного бандажа, способы стимуляции регенерации капиллярных лимфатических сетей. Определены сосудистые и лимфатические составляющие при аутотрансплан-тации различных лимфатических лоскутов на микрососудистых анастомозах. Впервые разработана крио-пластическая резекционная опе-

7

рация при тяжелых формах лимфедемы. Предложен способ купирования лимфореи с использованием лимфо-венозных анастомозов ("рай предложение №27] от.22.04.97).

Проведено усовершенствование методов диагностики лимфедемы наружных половых органов и промежности, а также разработана тактика оперативного лечения. Для дифференциальной диагностики лимфедемы и хилезных мальформаций наружных половых органов и промежности впервые разработан метод дистально-пункционной лимфо-графии через лимфангиоэктатический пузырек (рац. предложение № 318 от 07.02.01). На основании анализа полученных результатов разработана классификация различных форм поражения лимфатической системы наружных половых органов и промежности. Для объективизации диагностики проведена сравнительная характеристика между результатами прямой контрастной и радиоизотопной лимфографии.

Проанализированы отдаленные результаты консервативного, хирургического, микрохирургического и сочетанного лечения лимфедемы при использовании операций резекционного и дренирующего направления и определена их эффективность.

Практическая значимость.

Ценность работы заключается в создании собственной комплексной программы лечения, а также ее сочетания с хирургическими и микрохирургическими операциями.

Определены тактика хирургического и сочетанного лечения больных с первичными и вторичными лимфатическими отеками. На основании разработанной классификации лимфедемы и хилезных мальформаций наружных половых органов и промежности разработаны показания для выбора метода хирургической или микрохирургической коррекции.

На основании анализа радиоизотопных методов исследования разработана классификация локальных форм лимфедемы, что позволяет дифференцировать тактику хирургического и консервативного лечения.

Определена эффективность различных способов лечения повреждений лимфатических сосудов и предложена классификация периферической лимфореи. Разработан и внедрен в клиническую практику крио-пластический способ оперативного лечения лимфедемы, дисталь-но-пункционный метод диагностики лимфатических мальформаций, оригинальный микрохирургический метод лечения лимфореи при повреждениях периферических лимфатических структур, а также способ купирования послеоперационного хилоторакса. Проведен углубленный анализ результатов операций с использованием аутотрансплантации «лимфатических» лоскутов на микрососудистых анастомозах. Доказана их эффективность у больных с первичной формой лимфедемы.

Практическая значимость работы определяется разработкой показаний для применения и внедрения новых отечественных систем прерывистой пневматической компрессии «Лимфа-Э» для предоперационной подготовки, послеоперационного восстановительного лечения и длительной реабилитации, больных при индивидуальном использовании в домашних условиях. Большое практическое значение также имеет разработка новых отечественных эластичных бинтов средней растяжимости 3-4 класса компрессии, использование которых дает оптимальный процент редукции отека и позволяет проводить длительную профилактику рецидива отека.

Практическое значение имеет разработка направления по медикаментозной стимуляции регенерации инициальных отделов лимфатической системы и увеличению трансэндотелиального транспорта для

усиления резорбционной способности. Даны практические рекоменда-

9

ции по использованию комплексной терапии лимфатических отеков в сочетании с операциями резекционного и дренирующего направления Определена роль внедрения отечественных систем прерывистой пневматической компрессии, эластичных бандажей, метода стимуляции ре-зорбционной и сократительной способности лимфангионов в сочетании с микрохирургическими лимфодренирующими операциями. Предложенная программа стационарной и профилактической консервативной терапии предоставляет практическому врачу новые возможности и средства для лечения лимфедемы в масштабах всей страны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Эффективность комплексной консервативной терапии при лечении хронических отеков определяется многофакторностью лечебного воздействия на основные звенья патогенеза лимфедемы.

2. «Лимфатические» лоскуты являются прогрессивным методом восстановления лимфатического дренажа пораженной лимфатической системы при лимфедеме.

3. Интактные лимфатические структуры «лимфатических» лоскутов включаются в систему лимфатического дренажа конечности, осуществляя лимфатический дренаж из пораженных отделов конечностей.

4. Обратный кожный ток лимфы обусловлен первичной или вторичной недостаточностью клапанов коллекторных и второстепенных лимфатических сосудов вплоть до кожных лимфатических сетей.

5. Формирование локальных зон обратного кожного тока лимфы приводит к нарушению периферического оттока, динамической лим-фогипертензии и лимфедеме.

6. Развитие компенсаторных путей оттока лимфы происходит в различных направлениях и уровнях с участием всех сохраненных лимфатических структур.

7. Сочетанная тактика комплексного консервативного лечения и хирургических операций дренирующего направления позволяет получить наилучшие результаты лечения вторичной лимфедемы.

8. В развитии послеоперационной лимфореи основную роль играют два основных фактора: повреждение лимфатических сосудов или узлов, а также увеличение ультрафильтрации и нагрузки на пути лимфатического оттока.

9. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при первичной и вторичной лимфедеме является динамическим методом исследования, позволяющим выявить функциональные и анатомические варианты поражения лимфатической системы и определить тактику лечения.

10. Контрастная лимфография является необходимым методом диагностики при хилезных и лимфатических мальформациях наружных половых органов, промежности и других частей тела.

11 .Устранение лимфореи из послеоперационной раны возможно путем переключения лимфотока из поврежденного пучка лимфатических сосудов в венозное русло ниже места их пересечения.

Реализация результатов работы: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии НЦССХ им. А.Н.Бакулева, отделения микрохирургии центральной клинической больницы МО РАН, центра сосудистой, реконструктивной и пластической микрохирургии Российской детской клинической больницы, отделения лимфофлебопа-тологии Российского реабилитационного центра «Детсгво» МЗ РФ.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск 1996), открытой регионарной научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической флебологии" (Новосибирск 1998), Конгресе лимфологов России (Москва

11

2000), Первом съезде лимфологов России (Москв2003), на 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й сессии сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004), на 3-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1996, 2000, 2001, 2002, 2003), 5 съезде научного центра сердечно-сосудистой хирургии (Новосибирск

1999), 2-м съезде российского общества ядерной медицины. (Обнинск

2000), XIII международной конференции. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль 2002), симпозиуме "Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва 1999), международной конференции «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении заболеваний сосудов» (Москва 2000), на 1-й конференции ассоциации флебологов России (Москва 1998), второй конференции ассоциации флебологов России (Москва 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 86 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, главы в 2 монографиях, получены удостоверения на 3 рац. предложения.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 327 страницах, состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 71 таблицей и 107 рисунками. Библиографический список содержит 493 источника, в том числе 138 отечественных и 355 зарубежных авторов.

Содержание работы.

Экспериментальные исследования.

Для более глубокого изучения механизмов терапевтического воздействия каждого из методов консервативной терапии в рамках комплексной программы консервативного лечения лимфедемы нами были выполнены экспериментальные исследования. Они проведены на 60

белых крысах, которые были разделены на шесть групп. В них прово-

12

лилось изучение воздействия простагландина Е, на регенерационные процессы и резорбционную функцию лимфатических капилляров, инфракрасного лазерного излучения на функцию лимфатических узлов, электромагнитной терапии на реологические свойства лимфы и чрез-кожной стимуляции на сократительную функцию лимфангионов

Исследование влияния простагландина Е! (ПТЕО на лимфангио-генез проводилось путем определения плотности лимфатического русла и пролиферативной активности эндотелия. После однократного введения 111 плотность лимфатического русла на 14 сутки по сравнению с контролем увеличивалась на 18% (Р> 0,05). После 10-ти дневного курса введения Ш Hi плотность лимфатического русла относительно контроля достоверно увеличивалась в среднем на 60,07% (Р<0,02) До окончания эксперимента плотность лимфатического русла практически оставалась на одном уровне с небольшими колебаниями. На тотальных препаратах отмечено ремоделирование лимфатических сетей, путем создания анастомозов между образующимися «почками» противоположных капилляров.

Пролиферативная активность после однократного введения ПГЕ) увеличивалась незначительно (Р>0,5). В тоже время после курсового введения ПГЕ, наблюдалась бурная и более продолжительная пролиферативная активность эндотелия уже с первых суток исследования увеличивалась в 2,3 раза относительно интактных животных (2,13±0,18). К третьим суткам пролиферативная активность достигла максимума, превышая данные интактной группы в 2,9 раза, после чего к 14 суткам исследования наблюдался спад активности до 3,01 ±0,17, с тенденцией к возврату в исходное состояние.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что курсовое введение ПГЕ1 активизирует пролиферацию эндотелия лимфатических капилляров, способствует неоангиогенезу путем почкова-

13

ния, ремоделирования и анастомозирования, в результате чего происходит образование новых капиллярных лимфатических сетей. Все это свидетельствует о том, что простагландин Е] является стимулятором лимфангиогенеза. Дополнительное образование капиллярных лимфатических сетей приводит к увеличению общей всасывающей площади, повышению объёма реабсорбции интерстициальной жидкости и увеличению транспортной емкости лимфатического русла.

Изучение трансэндотелиального транспорта проводилось с использованием метода криофрактографии. Выявлено, что относительно исходных значений (0,9±0,01), при курсовом введение ПГЕ1 происходит устойчивое повышение плотности кавеол эндотелия лимфатических капилляров в 2,1 раза уже на 1 сутки исследования (1,9±0,07), а затем показатели несколько снижаются. Даже через две недели плотность кавеол в 1,3 раза превышала исходные значения.

Таким образом, 111 £1 стимулирует трансэндотелиальный транспорт и повышает резорбционную способность эндотелия в инициальных отделах лимфатической системы, механизм которого обусловлен увеличением количества и плотности кавеол в эндотелиоцитах лимфатических капилляров.

При изучении воздействия инфракрасного лазерного облучения на лимфатические узлы экспериментальных животных было установлено, что лазерное облучение на 35% увеличивает пролиферацию иммуно-компетентных клеток в лимфатических узлах и на 78% повышается их рециркуляция.

В результате повышается эффективность иммунологических реакций в регионе воздействия, а также замедляются дегенеративные и воспалительные процессы в структуре лимфатического узла, сохраняя его основные функции. Повышение пропускной способности лимфати-

ческих узлов приводит к улучшению циркуляции иммунокомпетент-ных клеток и лимфы, в результате чего происходит увеличение оттока интерстициальной жидкости из тканей и восстановление метаболизма глюкозаминогликанов.

Изучение воздействия электромагнитной терапии и электрической стимуляции выявили изменения в межуточном обмене веществ миоци-тов лимфатических сосудов, которые свидетельствуют о развитии гипоксии сократительных клеток. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что временная гипоксия миоцитов стимулирует увеличение частоты и силы сокращения лимфангионов, увеличивается объем транспорта лимфы.

Изучение реологических свойств лимфы после курса электромагнитной терапии выявила значительное снижение на 53% вязкости и увеличение ее текучести в 2 раза.

Экспериментальные исследования позволили нам сделать заключение, что каждый из представленных методов в отдельности, влияет на одно, а весь комплекс в целом на несколько звеньев патогенеза лимфедемы. Использование такого подхода потенцирует эффективность всего комплекса лечения. Комплексное применение этих методов позволяет сформировать компенсаторные пути оттока и стимулировать процессы лимфодинамики на этапах образования, резорбции и транспорта.

Общая характеристика клинического материала.

В нашей работе было проведено обследование и лечение 682 больных с лимфедемой, лимфатическими и хилезными мальформация-ми, а также с повреждением периферических и центральных отделов лимфатической системы. В зависимости от вида патологии все больные были разделены на две основные группы с лимфедемой и повреждением лимфатических сосудов (Табл. 1). Первая группа состояла из

15

602 (88,3%) больных с первичной и вторичной лимфедемой. Из них 328 (54,5%) с первичной лимфедемой конечностей промежности, мошонки и других частей тела, а также в сочетании с хилезными маль-формациями и синдромом мальабсорбции и 274 (45,5%) больных с вторичной формой лимфедемы (Табл.1).

Вторая группа включала 80 (11,7%) пациентов, из которых 57(71,3%) были с повреждениями периферических и 23 (28,7%) центральных отделов лимфатической системы. Клинически они проявлялись стойкой лимфореей или хилореей из послеоперационной раны, а также развитием хилоторакса, хиломедиастинума, хилоперикарда.

Таблица 1.

Общее распределение больных по видам лимфатической патологии.

Вид патологии Количество больных

Лимфедема 602 (88,3%)

Повреждение лимфатических сосудов (лимфо-хилорея) 80(11,7%)

Всего: 682 (100%)

Для характеристики клинического материала использовалась модифицированная нами классификация К.Г. Абалмасова (1992), которая была дополнена более детальной характеристикой каждой из 4 стадий лимфедемы. Из общего количества больных с первичной и вторичной формами 1 стадия лимфедемы имелась у 17,9%, 2 стадия у 40,9%, 3 стадия у 30,9% и 4 стадия у 10,3%.

При анализе клинического появления отека у 602 больных при обеих формах лимфедемы выявлено три отчетливых пика (Рис.1). Первый пик соответствует больным с первичными отеками, которые обнаруживаются при рождении или в первые месяцы жизни и непосредственно относятся к врожденным порокам развития лимфатической системы, связанных с синдромами и различными формами генетических мальформаций (Рис.1). Второй пик характеризуется отеками, которые

появляются в пре- и пубертатный период в возрасте от 6 до 16 лет. Третий пик характерен для вторичной лимфедемы у больных в возрасте 35-56 лет. Он обусловлен преимущественно ятрогенным повреждением лимфатических сосудов и узлов при лечении онкологической патологии, а также при хронических рецидивирующих, воспалительных процессах лимфатической системы.

Рис. 1. Время появления отека у больных с первичной и вторичной формой лимфедемы.

УШт-п

О 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 41 45 49 52 55 58 63 Возраст бальных (лет)

■ Первичная лимфдема □ Вторичная лимфедема

Анализ распределения больных с первичной лимфедемой был основан на периодах роста и полового созревания детей. Выявлено, что у 305(93%) пациентов отеки появились в возрасте до 18 лет. Средний возраст больных при появлении отека в этой подгруппе составил 9,6±4,5 лет. Максимальные пики клинического появления отека, наблюдались в период новорожденности у 34,8% и в пре- и пубертатный период у 50,8% пациентов. В послепубертатном периоде в возрасте от 18 и до 35 лет появление отеков наблюдалось у 6,1% больных, а сред-

17

ний возраст появления составил 21,9±4,3 лет. Появление отеков после 35 лет или поздняя лимфедема имелась у 0,9% больных.

Среди общего количества больных с первичной лимфедемой выявлено 19,5% пациентов с синдромальными и наследственными семейными формами отеков. Из них у 48,4% имелась болезнь Милроя, у 18,8% синдром Мейжа, у 4,7% лимфедема дистихиазис, у 28,1% отеки при синдроме Шерешевского-Тернера.

Из 274 больных с вторичной формой лимфедемы у 48,9% отеки локализовались на нижних конечностях и у 51,1% пациентов на верхних конечностях. Средний возраст больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей составил 45,8 ± 15,96 лет.

Общая характеристика больных по методам лечения лимфедемы.

Из 602 больных с различными формами лимфедемы и хилезными мальформациями у 262(43,5%) проведено консервативное и 340(56,5%) хирургическое лечение.

Консервативная терапия в виде самостоятельного способа лечения проведена по разработанной нами методике комплексной терапии лимфатических отеков (КТЛО) у 87,8% больных с первичной и у 12,2% с вторичной формой лимфедемы. По отношению к форме лимфедемы и определению показаний, хирургическое лечение лимфедемы при первичной лимфедеме выполнено всего у 29,8%, а у больных с вторичной формой заболевания у 71,2%.

Распределение больных по направлениям хирургического лечения определялось современной стратегией и тактическими подходами к лечению лимфедемы. Согласно этому положению хирургическое лечение с использованием операций дренирующего направления с применением микрохирургических методов произведено у 295 (86,8%), а резекционные операции только у 45 (13,2%) больных (табл.2).

Среди больных с первичной лимфедемой операции дренирующего направления выполнены у 27(27,5%), а у 71(72,4%) резекционные операции. Обратное соотношение распределения имелось у больных с вторичной формой лимфедемы, где в 224(92,6%) случаях производились операции дренирующего и только в 18(7,4%) резекционного направления.

Таблица 2.

Распределение больных по видам операций дренирующего и ре-

зекционного направления.

Операции резекционного направления Количество

Операция Сервеля 5(11,1%)

Операция Томпсона 7(15,6%)

Операция (Хоманса) частичного иссечения 15(33,3%)

Операция Чарльза 9(20%)

Крио-пластическая операция 4(8,9%)

Липосакция 5(11,1%)

Итого: 45 (100%)

Операции дренирующего направления Количество

Лимфо-венозные анастомозы 204(69,1%)

Лимфо-нодуло-венозные анастомозы 12(4,1%)

Пересадка лимфатических сосудов по Baumeister 5(1,7%)

Пересадка лимфатических узлов на брыжеечной ножке 4(1,4%)

Лимфатические лоскуты 60(20,3%)

Ангиопластика по Degni 10(3,4%)

Итого: 295(100%)

Общая характеристика распределения больных по видам и направ-

лениям хирургического лечения представлена в табл. 2. Количество операций по видам резекционного направления распределяется равномерно с небольшими колебаниями. Среди оперативных вмешательств дренирующего направления преобладают лимфо-венозные анастомозы 204(69,1%) и «лимфатические» лоскуты 60(20,3%).

Таким образом, консервативное лечение преимущественно проводилось у больных при первичной, а хирургическое при вторичной фор-

форме лимфедемы. При этом операции дренирующего направления чаще всего использовались при вторичной, а резекционные при первичной форме лимфедемы. Операции прямого типа с активным механизмом дренирования лимфы являются операциями выбора при наличии полного проксимального блока у больных с вторичной лимфеде-мой. Это определяет нашу принципиальную позицию и стратегию лечения различных форм лимфедемы.

Диагностика лимфедемы, хилезных мальформаций и повреждений лимфатических сосудов.

В качестве основных или специальных методов исследования нами использовалась контрастная и радиоизотопная лимфография. У 682 больных с различными формами лимфедемы, лимфатическими и хи-лезными мальформациями, лимфовенозной недостаточностью, ятро-генным повреждением лимфатических сосудов (лимфорея, лимфоцеле) было произведено 703 исследования. Из них контрастная лимфография выполнена у 192 пациентов, а радиоизотопная у 511 больных. Таким образом, все больные были обследованы с помощью специальных методов исследования.

Рентгеноконтрастные исследования в нашей работе производились в 3 вариантах в зависимости от поставленных задач и лимфатической патологии: Антеградная лимфография нижних и верхних конечностей Ретроградная и антеградная дуктография. Дистально-пункционная лимфография (собственная методика), которая выполнялась через лимфангиэктатический пузырек (Рац. предложение № 318 от 07.02.01.)

Основными количественными критериями лимфосцинтиграфии являются время периода полувыведения радиофармакопрепарата (РФП) из депо и степень накопления его в паховых лимфатических узлах. Первый характеризует резорбционную способность инициального

отдела лимфатической системы, а другой транспортную функцию лимфатических сосудов и узлов.

В норме время Т|д периода полувыведения РФП из депо был равен 50±8,6 минутам, а накопление РФП в регионарных лимфатических узлах составило 12,5±4,7%.

Анализ радиоизотопных исследований у больных с лимфедемой позволил выявить три степени нарушения лимфодинамики - легкую среднюю и тяжелую.

Сравнительная характеристика клинических проявлений и радиоизотопных критериев диагностики показало, что показатели времени периода полувыведения РФП из депо менее показательный параметр, чем накопление его в регионарных лимфатических узлах.

Нарушение транспортной функции с частичным или полным блоком лимфатического оттока по данным распределения РФП в покое и динамике мы подразделили на механический и функциональный. Механический блок был обусловлен облитерацией или врожденным недоразвитием лимфатических сосудов или узлов. Функциональный тип нарушения оттока лимфы характеризовался развитием недостаточности лимфодинамики в результате нарушения сократительной функции лимфангионов лимфатических сосудов и их клапанной недостаточности.

По нашим данным для венозной патологии характерно нормальное накопление РФП в паховых лимфоузлах, которое может незначительно превышать пределы нормы. Период полувыведения РФП, свидетельствующий о резорбционной функции лимфатических капилляров, при венозной недостаточности также не изменяется. В некоторых случаях наблюдается ускорение резорбции интерстициальной жидкости, что объясняется увеличением ультрафильтрации, которая характерна для начальной стадии ХВН.

Радиоизотопная лимфография в качестве дифференциальной диагностики позволяет выявить скрытые формы патологии лимфатической системы, которые в обычных условиях клинически не проявляются, и определить дальнейшую тактику лечения больного.

По данным радиоизотопной и контрастной лимфографии из 602 больных с первичной и вторичной формой лимфедемы гиперплазия лимфатической системы имелась у 35,4%, гипоплазия у 51,3% и аплазия у 13,3% больных. Раздельный анализ поражения лимфатической системы показал, что в группе больных с первичной лимфедемой гипо-аплазия выявляется у 91,8%, а у пациентов с вторичными отеками, наоборот, в 67,9% случаев имеется гиперплазия лимфатических сосудов. Это согласуется с тактикой консервативного и хирургического лечения у больных с первичной и вторичной формой поражения.

Анализируя клинические проявления локального или сегментарного типа лимфедемы, а также на основании результатов радиоизотопной и контрастной лимфографии нами были выявлены 4 варианта распространения отеков по локализации с образованием зон ретроградного кожного тока лимфы. Основным патофизиологическим критерием разделения таких отеков является наличие рефлюкса лимфы в глубокие и поверхностные сети кожи. Классификация лимфедемы по локализации зон «кожного тока» лимфы разделена нами на следующие типы:

1 тип - проксимальный (от паховой складки до средней трети бедра).

2 тип - средний (н/з бедра и область коленного сустава).

3 тип - дистальный (голень и стопа).

4 тип - тотальный (распространяется на всю нижнюю конечность).

Патогенез развития локальных форм лимфедемы объясняется обратным кожным током лимфы, который формируется при динамических и ортостатических нагрузках. Повышение периферического давления лимфы при недостаточности клапанов второстепенных лимфа-

22

тических сосудов создает лимфатическую гипертензию в кожных лимфатических сетях, что приводит к дисбалансу между количеством образующейся жидкости в интерстициальном пространстве и ее оттоком. Зоны патологического кожного тока лимфы обуславливают лимфатическую недостаточность с низким выбросом, образуя области стаза лимфы, что клинически проявляется отеком данного сегмента конечности.

В заключении можно сделать вывод, что совместный многофакторный анализ двух специальных методов диагностики позволяет представить и понять суть анатомо-функциональных изменений лимфатической системы. На основании полученных результатов обследования мы сделали вывод о том, что имеется многообразие различных видов поражения лимфатической системы, под которым мы понимаем существование нескольких вариантов патологического оттока лимфы и локальных типов поражения.

Другой стороной этого вопроса является определение механизмов развития компенсации лимфатического оттока при его нарушении. Пути развития компенсации заключаются в строении лимфатической системы, которая состоит из огромного количества лимфатических сосудов различного диаметра и сетей, имеющих многоуровневые, многоплоскостные, межзональные и межтерриториальные соединения. В результате коллатеральный отток развивается исходя из принципа перераспределения потоков лимфы по пути наименьшего сопротивления.

На основании результатов гистологических исследований, импрегнации, интерстициальной инъекции цветных масс, анализа результатов контрастной и радиоизотопной лимфографии мы смоделировали и изучили всевозможные пути компенсации лимфатического дренажа. В том числе морфологические изменения микролимфоциркуляторного

русла при развитии ретроградного, коллатерального лимфатического оттока по типу обратного кожного тока лимфы (dermal back flow).

Таким образом, лимфатическая система конечностей имеет многоуровневые системы развития коллатерального оттока лимфы и обладает большим резервом для компенсации лимфатического дренажа При адекватном формировании коллатерального оттока лимфатический отек может перейти в латентную стадию без клинических проявлений лимфедемы. Наша концепция предполагает возможность существования локальных форм поражения лимфатических путей оттока в стадии клинической компенсации. Такие поражения выявляются в качестве диагностических находок при одновременном обследовании обеих конечностей в случае односторонней лимфедемы. Переход отека в стадию стабильной лимфедемы происходит после исчерпания всех компенсаторных возможностей естественной декомпрессии лимфатического стаза. От обширности поражения лимфатической системы зависят сроки появления отека и его прогрессирование. Отсутствие способности к регенерации лимфатических структур при врожденных, ги-попластических формах лимфедемы и порочность имеющихся путей оттока определяют тяжесть отека при этих формах поражения. Обширность поражения лимфатических путей оттока первичного и вторичного генеза на различных уровнях компенсации коррелируют с выраженностью отека. Следует признать, что в крайних случаях, кожный ток лимфы по поверхностным лимфатическим сетям кожи является единственным путем деблокирования лимфатического стаза.

Проведенные исследования позволяют констатировать факт возможности развития компенсации лимфодренажа через различные уровни коллатерального оттока лимфы и объяснить физиологическую обоснованность комплексной консервативной терапии, как самостоятельного метода лечения.

Лимфедема наружных гениталий и хилезные мальформаиии в нашей работе имелась у 5,5% в общей структуре первичных отеков. Тактика лечения этой категории больных должна определяться видом поражения лимфатической системы наружных половых органов.

Пороки развития лимфатической системы в области наружных гениталий имелись у 18 больных. Из них у 17 пациентов мужского пола выявлены различные поражения лимфатической системы мошонки и полового члена и у одной пациентки хилезная мальформация промежности и наружных половых органов с хилометрорреей.

Анализ данных специальных методов исследования лимфатической системы показал, что существует три вида поражения лимфатической системы наружных гениталий это:

1 .Лимфедема наружных гениталий с отеком полового члена и мошонки с поражением периферической лимфатической системы.

2.Хилезные мальформации в коже мошонки без отека наружных половых органов.

3.Смешанное поражение, которое заключается в сочетании хилез-ных мальформаций с лимфедемой наружных гениталий.

Третий вид поражения лимфатической системы наружных гениталий подразделяется на два типа в зависимости от наличия лимфатического отека мягких тканей кожи и подкожной жировой клетчатки мошонки.

Лимфографическая картина позволила нам определить основные типы компенсации лимфатического дренирования, отличающиеся друг от друга различными путями развития коллатерального оттока лимфы.

В патогенезе поражения лимфатической системы наружных гениталий мы выявили несколько вариантов нарушения оттока лимфы.

В соответствии с этим делением нами разработана классификация поражений лимфатической системы наружных гениталий по видам и типам поражения.

I. Лимфатическая гипоплазия:

1. Магистральный (коллекторный) тип лимфатического оттока с явлениями частичного проксимального блока и признаками периферической лимфогипертензии.

2. Коллекторный тип лимфатического оттока с крайней гипоплазией лимфатических узлов.

3 Преколлекторный, кожный тип оттока лимфы в сочетании с выраженной гипоплазией регионарных лимфатических узлов.

4. Капиллярный, кожный, отток лимфы с полной аплазией регионарных лимфатических узлов.

II. Лимфатическая гиперплазия:

! .Гиперплазия лимфатических сосудов в области мошонки с проксимальной, выраженной гипоплазией регионарных лимфатических узлов.

III. Хилезные мальформации:

1 .Гиперплазия лимфатических сосудов гениталий с ретроградным заполнением хилезной жидкостью (блок оттока на уровне грудного протока выше цистерны хили):

А. Изолированный тип хилезного поражения.

(Лимфатический отек наружных половых органов - отсутствует).

Б. Смешанный тип поражения лимфатической системы.

(Имеется лимфедема наружных гениталий).

Таким образом, наша классификация основана на разделении всех видов путей оттока лимфы в зависимости от локализации, распространенности, уровня и степени поражения лимфатических структур.

Проведенный анализ результатов контрастной лимфографии позволил выявить основные закономерности изменений в лимфатической системе, которые характерны для общих патологических процессов формирования различных вариантов коллатерального оттока лимфы.

Тактика и результаты лечения лимфедемы.

Стратегия лечения лимфедемы строится на создании комплексной программы, суть которой в использовании различных, хирургических микрохирургических, физиотерапевтических, фармакологических и реабилитационных мероприятий. В результате чего реализуется основной принцип комплексного лечения, суть которого заключается в многофакторности воздействия одновременно на различные патогенетические звенья лимфедемы.

Согласно основным положениям патогенеза лимфедемы нами разработана собственная программа комплексной терапии лимфатических отеков (КТЛО) (Рис.2), которая позволяет не только уменьшить клинические проявления отека у пациента, но и стимулировать развитие новых коллатеральных путей лимфатического оттока, что дает возможность добиться длительной ремиссии.

Основная программа комплексного лечения лимфедемы в нашей работе построена на преемственности двух основных этапов лечения:

- Стационарной КТЛО;

- Профилактической консервативной терапии (КТ).

Стационарная КТЛО предполагает многокомпонентное консервативное лечение в условиях стационара Срок одного курса такой терапии обычно не превышает одного месяца и зависит от стадии лимфедемы и эффективности проводимого лечения.

Профилактическая (индивидуальная) консервативная терапия (рис.2) включает в себя отдельные компоненты КТЛО, проводится между курсами основной, стационарной КТЛО в постоянном режиме и

27

является неотъемлемой частью жизни больного Она направлена на предотвращение рецидивов отека и инфекционных осложнений, реабилитацию пациента и адаптацию его к работе и повседневной жизни.

(Рис.2) Комплексная терапия лимфатических отеков (КТЛО)

I. Стационарная КТЛО.

-Прерывистая пневматическая компрессия (ППК). -Мануальный лимфатический дренаж.

-Компрессионно-эластичные бандажи (эластичные бинты, чулки).

-Электромагнитная терапия.

-Инфракрасная лазерная терапия.

-Электростимуляция.

-Медикаментозная терапия

-Лечебная гимнастика.

-Обучение больного основным принципам профилактики рецидива отека.

^Профилактическая консервативная терапия.

(индивидуальная, проводится постоянно) -Гигиенические мероприятия -Лечебная гимнастика -Уклад жизни -Эластичное бинтование

-Медицинские эластично- компрессионные изделия (МЭКИ) -Прерывистая пневматическая компрессия (ППК) -Медикаментозная терапия (курсами) Основным принципом профилактической консервативной терапии

является правильное и постоянное использование всех ее пунктов, каждый из которых имеет большое физиологическое значение. Длительность профилактического этапа продолжается в течение всей жизни пациента. Программа КТЛО использовалась нами в двух вариантах: Первый - КТЛО как самостоятельный метод лечения лимфедемы. Второй - КТЛО в сочетании с хирургическими операциями. В первом варианте КТЛО применялась как самостоятельный метод консервативного лечения больных с лимфедемой и состояла из курсов стационарного и профилактического лечения. Повторные курсы

стационарной КТЛО проводились 1-4 раза в год, исходя из степени лимфедемы и эффективности проводимого лечения.

Во втором варианте КТЛО использовалась в варианте сочетанного лечения для потенцирования эффективности хирургических операций по схеме курса предоперационной подготовки, послеоперационного восстановительного и длительного профилактического лечения, а при необходимости с курсами стационарной КТЛО.

Эластическая компрессия является одним из способов купирования отека. Класс компрессии МЭКИ назначается врачом, исходя из стадии и «агрессивности» течения лимфедемы. В зависимости от эффективности компрессионной терапии класс компрессии МЭКИ уменьшается или наоборот увеличивается. При тяжелых, плохо корригируемых, прогрессирующих формах лимфедемы рекомендуется использовать эластичное бинтование, как более эффективный способ компрессии. Под укладом жизни понимается работа без длительного стояния на ногах, подъема тяжестей и других вредностей Пациент должен организовать свою жизнь таким образом, чтобы ежедневно отводить время для противорецидивного лечения. При этом основными факторами профилактики рецидива отека являются: эластичное бинтование, а также использование эластичных чулок и индивидуальная пневматическая компрессия в домашних условиях или мануальный лимфатический дренаж.

Последнему пункту стационарной КТЛО (обучению больных основным принципам профилактики рецидива отека) уделяется наибольшее значение потому, что в конечном итоге от его выполнения зависят отдаленные результаты лечения.

В нашей работе были использованы три варианта лечения лимфедемы, которые в последующем подлежали сравнительной характеристике. Последовательные этапы каждого из вариантов лечения лимфе-

29

демы представлены на рис.3. Сочетанное лечение с использованием операций и КТЛО является многоэтапным способом лечения и требует много времени, усилий врача и самого пациента.

Профилактический этап выполняется в домашних условиях самим пациентом самостоятельно, а у детей их родителями и является основным элементом реабилитационного лечения (рис.3). Другими составляющими реабилитации пациентов с лимфатическими отеками является социальная и психологическая адаптация в обществе, которая осуществляется с помощью лечащего врача.

Рис.З.Этапы лечения при самостоятельном КТЛО, хирургическом и сочетанном варианте лечения лимфедемы.

Врач объясняет пациенту основные условия его жизни и работы, определяет стратегию консервативного лечения, дает советы и предупреждает о причинах возможного рецидива отека и осложнениях.

Пациенты, проходящие стационарные курсы КТЛО одновременно обучаются основным методам лечения и профилактики отека в домашних условиях, которые затем самостоятельно используют в повседневной жизни.

Основным показанием для программы консервативного лечения (стационарной КТЛО и профилактической КТ), как самостоятельного вида лечения лимфедемы являются хронические лимфатические отеки первичного происхождения или врожденные пороки развития лимфатических сосудов гипо- и апластического типа, когда создание лимфо-венозных анастомозов нецелесообразно в виду недоразвития стенки лимфатического сосуда и нарушения сократительной функции лим-фангионов.

Использование оперативных методов первичной лимфедемы, включающих пересадку лимфатических лоскутов, лимитируется возрастом пациента и рекомендуется выполнять по достижению 16 летнего возраста, когда стабилизируются гормональные процессы пубертатного периода, а консервативное лечение не дает стабильного положительного эффекта.

Прямыми показаниями для хирургического лечения являются вторичные лимфатические отеки с полным проксимальным блоком оттока после радиационного поражения или хирургического удаления лимфатических узлов. В этих случаях оптимальной тактикой является применение дренирующих операции прямого вида с активным механизмом дренажа лимфы (лимфовенозные анастомозы, аутотрансплантация лимфатических сосудов) и операции непрямого вида с активным механизмом дренирования лимфы («лимфатические» лоскуты).

Дифференцированная тактика лечения при различных формах лимфедемы представлена на рис.4. При схожести клинических симптомов отека при первичной и вторичной лимфедеме, тактика лечения

31

значительно отличается, что объясняется врожденным недоразвитием лимфатических структур и соединительной ткани у этих больных.

Первичная лямфедема

Вторичная лимфедема

и-5-

Хирургическое лечение не показано

Хирургическое лечение показано

1

Предоперационный курс подготовки 2-3 нед.

Стационарная КТЛО курсами

Профилактическая индивиду' альная консервативная терапия

Рекон зекци ^- структивиая или ре-знная операция

■

Послеоперационная вос-з становительная терапия 2-3 нед.

Рис.4. Дифференцированная тактика консервативного и сочетан-ного лечения лимфедемы.

Показанием для операций дренирующего направления с прямым переключением лимфы в венозное русло является сохранность сократительной способности лимфангионов лимфатических сосудов. Для ее определения проводилось радиоизотопное и прямое лимфографическое исследование. По нашим данным первый способ диагностики имеет ряд преимуществ и в первую очередь потому, что может проводиться многократно без риска повреждения лимфатической системы.

Анализ результатов лимфосцинтиграфии позволяет установить показания для применения дренирующих операций (лимфовенозных анастомозов, аутотрансплантации лимфатических лоскутов и др.) или целесообразности консервативного лечения.

Тактика лечения лимфедемы определялась в зависимости от многих факторов, включающих возраст пациента, анамнез заболевания, форму лимфедемы, вид и степень поражения лимфатической системы,

стадию лимфедемы и других параметров, которые позволяют выбрать

32

способ консервативного и оперативного или сочетанного лечения для каждого конкретного пациента.

Программа консервативного лечения предполагала многолетнее проведение курсов стационарного КТЛО. В результате отдаленные результаты комплексного консервативного лечения были прослежены у всех этих больных.

Из 340 больных с хирургическим лечением отдаленные результаты изучены у 271(79,7%) пациента. Среди них у 73 больных с первичной и у 198 пациентов с вторичной формой лимфедемы.

В тоже время в группе больных с использованием хирургических операций у 114 пациентов проведено сочетанное лечение, которое предполагало совместное применение комплексной программы консервативного лечения в предоперационном и различных этапах послеоперационного периода.

В табл. 3. мы приводим сравнительные результаты различных вариантов лечения в зависимости от направлений оперативного лечения и их сочетания с КТЛО. Суммарно при различных вариантах консервативного, хирургического и сочетанного лечения положительный результат был получен у 74,3% больных, а у 25,7% отдаленные результаты лечения были отрицательными (табл.3).

При использовании КТЛО, как самостоятельного способа лечения положительные результаты в отдаленном периоде выявлены у 85,2% больных с первичными отеками. Отрицательные результаты наблюдались у 14,8%), среди которых преобладали больные с плотными фиброзными отеками.

Стабильной значительной редукции отека у этих больных в отдаленном периоде не наступало. Кратковременное улучшение состояния у них удавалось получить только после стационарного курса КТЛО.

Схожие результаты (положит{ё}рда^Х1?#*Ш^1,Шда?тельные У 21,9%)

ДОБЛИОТЕКЛ С Петербург ( 09 ИЛ мт ]

были получены при консервативном лечении вторичных лимфатических отеков конечностей.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика отдаленных результатов КТЛО,

хирургического и сочетанного лечения лимфедемы

Форма Тактика лечения Результаты лечения Всего:

Первичная Положительные Отрицательные

КТЛО без операции 196(85,2%) 34(14,8%) 230

Резекционные операции +КТЛО 5(45,5%) 6(55,5%) 11

Резекционные операции без КТЛО 2(25%) 6(75%) 8

Дренирующие операции +КТЛО 11(61,1%) 7(38,9%) 18

Дренирующие операции без КТЛО 10(27,8%) 26(72,2%) 36

Вторичная КТЛО без операции 25(78,1%) 7(21,9%) 32

Резекционные опе-рации+КТЛО 6(85,7%) 1(14,3%) 7

Резекционные без КТЛО 2(66,7%) 1(33,3%) 3

Дренирующие опе-рации+КТЛО 71(91%) 7(9%) 78

Дренирующие операции без КТЛО 68(61,8%) 42(38,2%) 110

Итого: - 396(74,3%) 137(25,7%) 533

При сочетании КТЛО и хирургических операций дренирующего

направления при вторичной лимфедеме положительные результаты были получены у 91% у больных в основном при применении «лимфатических» лоскутов и лимфо-венозных анастомозов, несмотря на то, что в этой группе преобладали пациенты с 3-4стадией заболевания.

Наихудшие отдаленные результаты были получены у больных с первичной лимфедемой при использовании резекционных и дренирующих операций без КТЛО. Положительные результаты в этом слу-

чае имелись только в 25% и 27,8% случаев соответственно (табл 3) В тоже время при лечении вторичной лимфедемы положительных результатов было более чем в 2 раза больше, чем при лечении первичных отеков, которые составили при использовании резекционных и дренирующих операций без КТЛО 66,7% и 61,8% соответственно.

При сочетании оперативного лечения и КТЛО положительные результаты получены у 81,6% больных, а при операциях без КТЛО у 52,2% пациентов.

При всех видах хирургического и сочетанного лечения при вторичной форме лимфедемы положительных результатов было в 1,9 раза больше, чем при лечении больных с первичной этиологией отека.

Наши исследования позволяют присоединиться к мнению, что эффективность ЛВА определяется не количеством имплантируемых в вену лимфатических сосудов, а сохранением их сократительной способности. На практике наибольшее значение следует уделять не количеству имплантируемых в вену лимфатических сосудов, а их принадлежности к коллекторным сосудам.

Результаты лечения повреждений лимфатических сосудов.

Из 57 больных с повреждением периферических отделов лимфатической системы у 77,2% больных лимфатические осложнения развились после операций на артериальных сосудах и у 12,8% после операций по поводу венозной и лимфатической патологии.

В патогенезе лимфатических осложнений основную роль играет повреждение лимфатических структур в сочетании с увеличением объёма циркулирующей лимфы при различных патологических и функциональных состояниях. Сопоставляя полученные данные, считаем, что в патогенезе развития лимфоцеле основную роль играют три фактора.

Первый - повреждение лимфатических сосудов или лимфоузлов с истечением лимфы в замкнутую полость.

Второй - постоянное поступление большого количества лимфы (увеличение ультрафильтрации и образования лимфы, в результате ре-перфузионного синдрома, венозной гипертензии, тромбоза вен и др.). Это приводит к повышению давления в замкнутом пространстве и разъединению стенок полости.

Третий фактор - содержимое полости (лимфа, лимфатический сгусток) препятствуют образованию грануляций, что исключает зарастание полости.

Для систематизации периферических лимфатических осложнений нами разработана классификация, подразделяющая лимфатические осложнения в зависимости от клинических проявлений, формы, уровня, области, типов и объема повреждения.

Классификация лимфатических осложнений:

I.Форма лимфатической полости: Открытая -наружное лимфоисте-чение. Закрытая -внутреннее лимфоистечение.

П.Клинические проявления: Лимфатический свищ. Лимфоцеле.

Ш.Уровень повреждения: 1. Аорто-подвздошная область. 2. Бедро от паховой связки до с\з бедра. 3. Бедро от с/з - до коленного сустава. 4. Голень.

IV. Локализация повреждения лимфатических структур: Поверхностных; Глубоких; Сочетанное.

V.Типы повреждения лимфатических узлов: Поперечное; Продольное; Капсульное (краевое).

VI-Типы повреждения лимфатических сосудов: Приносящих; Отводящих.

VII.Объем повреждения лимфатических сосудов в коллекторе:

Пересечение всех лимфатических сосудов. Частичное пересечение

36

На основании накопленного опыта клинические проявления лимфатических осложнений подразделены нами на Зстадии:

1 стадия - острая лимфорея (до 7 суток), так как в эти сроки возможно самопроизвольное купирование лимфореи;

2 стадия- подострая лимфорея (до 3-недель). В этот период, возможно. купировать лимфорею консервативными способами лечения

3 стадия - хроническая (более 3 недель), которая характеризуется образованием лимфоцеле, так как именно в этот период образуется фиброзная капсула лимфатической полости.

Все методы лечения лимфатических осложнений в зависимости от сложности были разделены нами на три вида: консервативные, мало-инвазивные и хирургические.

В нашей работе лимфовенозные анастомозы при лимфатических осложнениях выполнены у 31 больного ниже места повреждения лимфатических сосудов. Полное купирование лимфореи или лимфоцеле получено в 90,3% случаев.

Результаты лечения с использованием другими методов хирургического лечения распределились следующим образом: ревизия раны с лигированием лимфатических сосудов или прошивание мест лимфои-стечения была успешной в 80% случаев, при тампонировании лимфатической полости портняжной мышцей на ножке в 40% и при дренировании лимфы из лимфоцеле с помощью перфорированных трубок у 60% больных. Однако количество наблюдений при этих видах лечения было незначительным.

Как показывает наш опыт использования различных методов лечения лимфатических осложнений, уровень сложности предлагаемых методов, соответствует их эффективности.

При анализе эффективности всех видов лечения периферических лимфатических осложнений было выявлено, что ликвидация лимфореи

37

и выздоровление при использовании консервативных методов получено в 43,8%, при малоинвазивных методах в 38,5%) и при хирургическом лечении в 80,9% случаев. Таким образом, хирургические методы лечения периферических лимфатических осложнений в два раза эффективнее, чем консервативное и малоинвазивное лечение.

Повреждение грудного протока и его притоков с развитием наружной или внутренней хилореи с образованием хилоторакса, хиломе-диастинума, хилоцеле в надключичной области наблюдалось у 23 больных. Все эти повреждения по нашему мнению целесообразно подразделить на экстра- и интраторакальные, что отражает локализацию, сложность и тактику лечения. Повреждение центральных отделов лимфатической системы после реконструктивных операций в сердечно-сосудистой хирургии является крайне нежелательным осложнением. В тоже время они могут быть причиной более тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. Консервативное лечение различных видов хилореи проведено у 60,9% пациентов. При этом его эффективность составила 75%, а летальность в этой группе 0,77%. Хирургическое лечение выполнено у 39,1% больных, при котором купирование хилореи было достигнуто в 100% случаях как при экстраторакальном, так и при интраторакальном повреждении лимфатических структур.

Таким образом, реализована программа комплексного дифференцированного подхода к лечению различных форм лимфедемы, лимфатических и хилезных мальформаций, а также повреждений периферических отделов лимфатической системы, грудного протока и его притоков в экстра- и интраторакальном отделе.

Выводы:

1. Патофизиология лимфедемы обусловлена снижением транспортной емкости лимфатического русла с развитием периферической лим-

фогипертензии, приводящей к нарушению метаболических процессов в

38

интерстициальном пространстве. Обратный кожный ток лимфы является причиной развития локальных форм лимфедемы и патологическим приспособительным механизмом компенсации лимфатического оттока. Программа комплексной терапии лимфатических отеков основана на принципе одновременного воздействия на различные звенья патогенеза лимфедемы.

2. Экспериментальные исследования показали, что простагландин Е( (вазапростан) является фармакологическим стимулятором лимфан-гиогенеза, что приводит к увеличению общей всасывающей площади, повышению объёма реабсорбции интрестициальной жидкости и увеличению транспортной емкости лимфатических капиллярных сетей. По данным лимфосцинтиграфии при клиническом использовании ваза-простана резорбционная способность лимфатических капиллярных сетей увеличиваются в 2 раза, а транспортная функция коллатеральных лимфатических сосудов и лимфатических коллекторов возрастает в среднем с 3,24±3,13% до 7,08±4,7%.

3. Чрезкожное лазерное облучение инфракрасным лазером увеличивает пролиферацию иммунокомпетентных клеток на 35% и на 78,8% их рециркуляцию, что повышает эффективность иммунологических реакций в регионе воздействия, замедляя дегенеративные и воспалительные процессы. Электромагнитная и электрическая стимуляция, воздействуют на миоциты лимфангионов, что приводит к повышению частоты и силы их сократимости, увеличению объема транспорта лимфы, а также происходит улучшение реологических свойств лимфы в результате снижения вязкости на 53%.

4. По данным контрастной и радиоизотопной лимфографии выявлены варианты порока развития путей лимфатического оттока конечностей, наружных половых органов и промежности, которые представлены проксимальной и дистальной формой гипоплазии, вплоть до

39

аплазии, а также гиперплазией лимфатических сосудов с гравитационным рефлюксом лимфы или хилюса

5 При сравнительном анализе прямой контрастной и радиоизотопной лимфографии установлены и классифицированы анатомо-топографические варианты поражения лимфатической системы при лимфедеме конечностей, наружных половых органов, хилезных маль-формациях, а также виды повреждений лимфатических структур при лимфоцеле и лимфореи. Радиоизотопная лимфография является методом выбора при дифференциальной диагностике венозной и лимфатической этиологии хронического лимфатического отека и при их сочетании.

6. Комплексная терапия лимфатических отеков как самостоятельный способ лечения является методом выбора у больных с первичной формой лимфедемы 1-2 стадии, позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование отека. Положительные результаты в отдаленном периоде выявлены у 85,2% с первичной и у 78,1% больных с вторичной лимфедемой при условии использования профилактического этапа лечения.

7. Основными видами хирургического лечения лимфедемы конечностей являются операции дренирующего направления, среди которых лимфо-венозные анастомозы применены у 69,1%, а микрососудистая аутотрансплантация «лимфатических лоскутов» у 20,3% пациентов. У больных с лимфедемой наружных половых органов преобладают резекционные операции, которые при показаниях комбинируются с операциями дренирующего направления. При использовании лимфо-венозных анастомозов у больных с вторичной лимфедемой верхних и нижних конечностей в отдаленном периоде положительные результаты получены у 67,2%, а при первичной лимфедеме только у 34,3% больных

8. Сочетанный способ лечения с использованием хирургических операций дренирующего направления и комплексной программы консервативной терапии позволяет увеличить количество положительных результатов лечения в 1,56 раза, по сравнению с применением операций без КТЛО. Сочетанный способ применения КТЛО и операций дренирующего направления при вторичной лимфедеме позволяет получить положительные результаты у 91% больных.

9. Тактику лечения лимфореи и лимфоцеле определяет диагностика, характер первичного заболевания, объем и уровень расположения хирургического доступа. Методы хирургического лечения периферических лимфатических осложнений в два раза эффективнее, чем консервативные и малоинвазивные способы лечения. При лечении лимфоцеле и лимфореи с использованием тактики микрохирургического формирования лимфовенозных анастомозов в территориальных зонах повреждения лимфатических сосудов и узлов позволяет ликвидировать лимфоистечение в 90,3% случаях.

Ю.Тактика лечения лимфатических осложнений при экстраторакальном повреждении центральных отделов лимфатической системы заключается в лигировании мелких лимфатических притоков, а при пересечении грудного протока микрохирургическая пластика. При ин-траторакальном повреждении, оперативное лечение позволяет во всех случаях провести одномоментное устранение источника хилореи.

11 .Профилактический этап программы комплексного лечения лим-федемы включает основные принципы реабилитации, что позволяет пролонгировать результаты, достигнутые при стационарной КТЛО и хирургических операциях. При самостоятельном или сочетанном варианте лечения профилактическая консервативная терапия должна проводится постоянно, что является единственным способом улучшить результаты лечения и избежать инвалидизации больных.

41

Практические рекомендации.

1. Периодичность стационарных курсов КТЛО определяется в зависимости от эффективности и длительности ремиссии и должна проводится 1-4 раза в год.

2 Выбор вида «лимфатического» лоскута зависит от объема поражения конечности. Большой сальник, имеющий большую резорбционную площадь, чем другие «лимфатические» лоскуты, нужно использовать при лимфедеме всей конечности.

3. Аксиллярный лоскут следует применять при сегментарных лим-фостазах нижней или всей верхней конечности при постмастэктомиче-ском отеке, а большой сальник при лимфедеме всей нижней конечности.

4. Пересадка «лимфатических» лоскутов должна сочетаться с длительным профилактическим консервативным лечением, что позволяет перестроить метаболизм тканей, создать условия для лучшей регенерации сосудов и тем самым значительно улучшить результаты лечения.

5. При наличии в анамнезе венозной патологии, а также при сочетании врожденной лимфатической и приобретенной венозной недостаточности лимфосцинтиграфия является дифференциальным методом диагностики, которая позволяет определить приоритет этиологии отека и тактику лечения.

6. При выявлении во время операции гиперплазии лимфоидной ткани или поврежденных лимфатических структур рекомендуется превентивное прошивание возможных источников лимфо- или хилореи.

7. Использование дистально-пункционной методики прямой контрастной лимфографии позволяет провести катетеризацию периферических отделов лимфатической системы и получить детальное контрастирование лимфатических структур наружных половых органов, промежности и центральных отделов.

8. При хилезных и лимфатических мальформациях наружных половых органов с гравитационным рефлкжсом целесообразно выполнять двунаправленный лимфо-венозный анастомоз для одновременного дренирования проксимальных и дистальных отделов лимфатической системы.

9. В случае тотальной гипо- или аплазии лимфатических сосудов и регионарных узлов мошонки резекционные вмешательства являются операцией выбора и могут комбинироваться с микрохирургической ау-тотрансплантацией «лимфатического» лоскута.

Ю.При лимфедеме 3-4 стадии профилактический этап КТЛО нужно проводить с применением прерывистой пневматической компрессии в домашних условиях с постоянным использованием эластичных бандажей или компрессионных чулок.

11 .Простагландинн Е] следует использовать при гипопластических формах лимфедемы с недоразвитием лимфатических структур.

12.0перацию иссечения полости лимфоцеле следует комбинировать с формированием лимфо-венозных анастомозов ниже области повреждения лимфатических структур.

13.При консервативной тактике лечения хилоторакса, обусловленно-1 о интраторакальным повреждением грудного протока и его ветвей во всех случаях необходимо дренировать плевральную полость с постоянной активной аспирацией хилезной жидкости.

14.При хирургическом лечении хилоторакса следует проводить лиги-рование обеих концов поврежденного грудного протока или прошиванием мест лимфоистечения в парааортальной клетчатке.

15.Хилотракс, обусловленный спонтанным хилезным истечением при центральной флебогипертензии следует лечить, используя декомпрессию грудного протока путем его дренирования с реинфузией хилуса.

16.При экстраторакальном повреждении грудного протока и его притоков предпочтительна хирургическая тактика с лигированием мелких лимфатических притоков, а при повреждении грудного протока целесообразна микрохирургическая пластика по типу лимфо-лимфатического или лимфо-венозного анастомоза. При выявлении во время операции гиперплазии лимфоидной ткани рекомендуется превентивное прошивание возможных источников хилореи.

17.При отсутствии эффекта от консервативной терапии и при потере более 1 ООО мл/сутки хилезной жидкости показана реторакотомия с целью оперативного купирования источника хилореи.

Список опубликованных работ.

По теме диссертации опубликовано 86 научных трудов. Основные материалы диссертации изложены в следующих публикациях:

1. Абалмасов К.Г., Малинин A.A., Егоров Ю.С., Морозов K.M., Кузов-кина A.B., Комплексная программа в лечении больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.- N 2.- С. 87-93

2. Спиридонов A.A., Абалмасов К.Г., Тутов Е.Г., Малинин A.A., Морозов K.M., Исаева И.В., Чернышов А.И., Кузовкина A.B. Лечение лимфатических осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах// Анналы хирургии.- 1997.- №1,- С. 33-37.

3. Абалмасов К.Г., Выренков Ю.Е., Малинин A.A. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей // Флеболимфология. - 2000.-№12.-С.13-1б

4. Малинин A.A. Хирургическая и микрохирургическая коррекция заболеваний лимфатической системы // Анналы хирургии.- 2001 .-№2.-С.16-19

5. Шиманко А.И., Малинин A.A., Иванов К.А. Лечение больных с вторичными лимфатическими отеками конечностей // В кн. Руководство по клинической лимфологии. М.: РМАПО.- 2001.-С.143-149

6 Малинин A.A., Шишло В.К. Стимуляция лимфангиогенеза простаг-ландином Ei // Флеболимфология.-2001.-№14,- С.10-12.

7. Шишло В.К., Малинин A.A. Криофрактографические исследования лимфатического эндотелия при воздействии простагландина Е] // Успехи теоретической и практической медицины,- 2001.-Выпуск 4.-С.16-17.

8. Малинин A.A., Быстрое A.B., Абалмасов К.Г. Новый способ резек-ционно-крио-пластической операции при первичной лимфедеме и лимфатических мальформациях нижних конечностей // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003.-Tom.3.-N 6- C.l 114.

9. Абалмасов К.Г., Малинин A.A., Егоров Ю.С. Перспективы микрохирургического лечения лимфедемы конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-2003.-T.9.-N З.-С. 66-79.

Ю.Малинин A.A. Микрохирургическая трансплантация «лимфатических лоскутов»//Ангиология и сосудистая хирургия.-2003 .-T.9.-N4.-С.111-117.

11.Малинин A.A., Прядко С.И., Быкова Н.В. Компрессионная терапия трофических венозных язв нижних конечностей и лимфедемы // Медицинская кафедра,- 2004.-№ 4,- С.22-28.

12.Николаев С. Н., Бурков И. В., Абалмасов К. Г., Притыко А Г., Быстрое А. В., Малинин А. А., Лебедев К. Г. Хирургическое лечение трофических язв нижних конечностей и промежности у детей с мие-лодисплазией // Анналы хирургии,- 1996,- N 4,- С. 44-47.

13.Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Абрамов Ю.А., Дрожжин Е.В., Манвелян Р.Л., Оганесян Г.К., Вакула С.А. Варианты

45

аномального строения венозных клапанов и методы их реконструкции //Анналы хирургии.- 1999,- №4,- С. 25-28.

14.Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Кузовкина A.B..Федорович A.A., Манвелян P.JL, Нисевич Э.Д. Микрохирургическая пластика венозных клапанов// Анналы хирургии,- 2000.-№1,-С.60-69.

15.Бокерия JI.A., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Малинин A.A. Экстра- интраторакальные повреждения грудного протока при операциях на сердце и грудной аорте// Ангиология и сосудистая хирургия. -2004.-№2.-С.40.

16.Шишло В.К. Малинин A.A. Влияние стимуляции лимфодинамики на продолжительность работы лимфовенозных анастомозов // Успехи теоретической и практической медицины. - Выпуск 5.- 2003.-С.64-65.

17.Малинин A.A. Микроциркуляторное русло кожи. В кн. «Микроциркуляция и способы ее коррекции» М.: РМАГ10.-2003.-С.24-28

18.Малинин A.A., Абалмасов К.Г. Нарушение микроциркуляции и образование отеков // В кн. «Микроциркуляция и способы ее коррекции» М.: РМАГ10.-2003 .-С.86-89.

19.Абалмасов К.Г., Малинин A.A., Морозов K.M., Ершова E.H., Карал-кин A.B. Клиническая эффективность аутотрансплантации «лимфатического лоскута» при комплексном лечении lymphedema praecox //Анналы хирургии. - 2003,- №1 .-С.73-75.

20.Малинин A.A. Системы прерывистой пневматической компрессии для лечения хронических лимфатических отеков в практической медицине // Поликлиника.-2002.- N 2. - С.18-19.

21.Малинин A.A. Лечение лимфедемы и трофических венозных язв конечностей // Поликлиника.-2002.- N 3.- С.46.

22 Абалмасов К.Г., Малинин A.A. Патогенез и тактика лечения лифо-реи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях // Хирургия им. Н. И. Пирогова,- 2004.-МЗ,- С. 23-30.

23.Спиридонов A.A., Аракелян B.C., Малинин A.A., Пирцхалаишвили З.К., Абалмасов К.Г. Тактика лечения экстра- и интраторакальных повреждений грудного протока и его притоков в сердечнососудистой хирургии // Анналы хирургии.- 2003.-№ 2.-С.39-46.

24.Абалмасов К.Г., Малинин A.A., Морозов K.M., Абдулгасанов P.A., Ершова E.H. Микрохирургическое лечение лимфатических осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2002.-N 4,-С.27-30.

25.Егоров Ю.С., Бурков И.В., Малинин A.A. Лечение лимфостаза у детей // Респуб. сборник научных трудов. «Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии»». М.: 1989.- С. 78-81.

26.Малинин A.A., Кузовкина A.B., Морозов К.М.Способ дифференциальной диагностики клапанной недостаточности глубоких вен. Рац. предложение.-1997.- №269.

27.Малинин A.A., Морозов K.M. Способ одномоментного восстановления лимфодренажа.- Рац. предложение1997.- №271.

28.Малинин А.А.Метод диагностики пороков развития лимфосистемы наружных половых органов, промежности и брюшного отдела лимфосистемы при хилезном рефлюксе. -2001.- № 318.

29.Аракелян B.C. Малинин А.А.Тактика лечения хилоторакса при операциях на грудной аорте // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.- 2003.-Том 4.-№5.-С.91.

30 Абалмасов К.Г., Малинин A.A. Классификация методов оперативного лечения лимфедемы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.- 2003.-Том 4.-№5.-С.126.

31.Малинин A.A. Системы прерывистой пневматической компрессии (ЛПК) Green Press и Лимфа-Э в комплексном лечении лимфедемы конечностей // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.- 2003,- Том.4.-№11.- С. 139.

32.Абалмасов К.Г. Малинин A.A. Клинико-симптоматическая классификация лимфедемы // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева.-2004.-Т.5,-№5,- С.128.

33.Малинин A.A. Некоторые аспекты этиопатогенеза и способов диагностики пороков развития лимфатической системы наружных половых органов и промежности // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.-2003.-Том 4.-№5.-С.13.

34.Каралкин A.B., Выренков Ю.Е., Малинин A.A., Асланиди И.П. Лимфосцинтиграфическое выявление различных вариантов поражения лимфатической системы конечностей. // Бюлл. НЦССХ А.Н. Бакулева. -2000.-№2,- С. 122.

35.Коваленко В.И., Абалмасов К.Г., Овчинников С.И., Малинин A.A. Использование препарата вазапростан в лечении хронических лимфатических отеках конечностей // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.-2003.-Том 4.-№5.-С.121.

36.Спиридонов A.A., Абалмасов К.Г. Малинин A.A. Лимфовенозные анастомозы при лечении лимфореи в хирургии магистральных сосудов / /Матер. Конгресса лимфологов России. -2000.-С.221.

р-1005

РНБ Русский фонд

2006-4 3187

Проблема лечения лимфедемы, повреждений лимфатических сосудов и пороков развития сосудистой системы была и до настоящего времени не потеряла своей актуальности (Москаленко Ю. Д., 1970, Покровский А.В. с соавт., 1971, Абалмасов К.Г., 1992, Кунгурцев В.В. с соавт., 1997, Спиридонов А А с соавт., 1997, Поташов JI.B. с соавт., 2000, Бубнова Н.А. с соавт., 2003, Kinmonth J.B., 1954, Foldi М., 1977, Witte М Н. et al., 2003). В первую очередь это связано с обширностью и тяжестью поражения транспортных путей лимфатического оттока, как в количественном, так и в качественном отношении (Бенда К. с соавт., 1987, Kinmonth. J.B., 1982, Foldi М., Kubik S., 1991, Campisi С., Boccardo F., 1995, Casley-Smith J.R. et al., 1998, Olszewski W.L. et al., 2001). Труднодоступность лимфатической системы для диагностики и лечения в силу своей природной миниатюрности, раннее появление фиброзных изменений в тканях и развитие аутоиммунных процессов делает эту проблему трудноразрешимой даже при современном развитии научно-технического прогресса (Бардычев М.С. с соавт., 2003, Franzeck U.K. et al.,1998, Witte C.L. etal., 2000, Allegra C. et al., 2001).

По данным ВОЗ в мире лимфедема конечностей встречается у 10% населения земного шара (Casley-Smith J.R., Foldi М., Ryan T.J., 1985, Michelini S. et al., 2001). Среди них 65 млн. человек с первичной и более 25 млн. человек с вторичной формой лимфедемы. Около 10 млн. человек отеки конечностей обусловлены посттромбофлебитическим синдромом (Michelini S. et al., 2001). Клиническая картина посттромбофлебитического синдрома связана с постоянным отеком, что требует проведения дифференциальной диагностики с другими формами отеков (Гавриленко А.В. 1999, Золоторевский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н., с соавт., 1999, Алекперова Т.В., 2002).

Пороки развития лимфатических сосудов с хроническими лимфатическими отеками конечностей занимают от 8,5% до 15,2% в общей структуре заболеваемости периферических сосудов (Москаленко Ю.Д., 1970, Горшков С.З., Караванов Г.Г., 1972, Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А, 1974, Баиров Г.А. с соавт., 1993, Mortimer P.S., 1998). Количество больных с различными формами лимфедемы постоянно увеличивается (Michelini S. et al., 2001).

Количество больных, страдающих лимфатическими отеками конечностей, велико и не имеет тенденции к снижению. Эти пациенты составляют категорию, так называемых "трудных больных" (Миланов Н.О., 1984, Абалмасов К.Г., 1992, Шевела А.И. с соавт., 2002).

Лечение лимфедемы как заболевания лимфатической системы является одной из наиболее трудных проблем стоящих перед медициной (Абалмасов КГ. с соавт., 2000, Поташов Л В. с соавт., 2000, Бардычев МС., 2003, Kinmonth J.B., 1982, Casley-Smith Judith. R., Casley-Smith J.R., 1998, Witte M H. et al., 2003). Одни авторы считают, что хирургическое лечение лимфедемы с использованием реконструктивных лимфодренирующих операций наиболее перспективным решением этой проблемы (Покровский А.В., Спиридонов А.А., Тхор С.Н., 1971, Лохвицкий С.В. ссоавт., 1980, Миланов Н.О., 1984, Крылов B.C., Абалмасов К.Г., 1985, Золоторевский В.И. с соавт., 1990, Луцевич Э. В., Чепеленко Г.В., Стаханов М.Л., 1998, Кунгурцев В.В. с соавт.,

1997, Goldsmith H.S., 1974, Gilbert А., 1976, Clodius L., 1982, Nieuborg L., 1982, Campisi C., 1997). Другие предпочитают только консервативное лечение (Foldi М., Kubik S., 1991, Hutzschenreuter P., Herperttz U., 1994, Franzeck U.K. et al., 1998). Однако наиболее рациональным является комплексное направление, суть которого заключается в комбинировании консервативных методов лечения, а также использования оперативных вмешательств и консервативной терапии, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным и реабилитационным лечением (Седов В.М. с соавт., 1999, Поташов А.В. с соавт., 2000, Егоров Ю.С., 2000, Мясникова М.О., 2002, Zelikovski A. et al., 1995, Casley-Smith Judith R., Casley-Smith J.R., 1998).

Основная стратегия современного развития лечения лимфедемы заключается в совершенствовании комплексных программ, а также обучении больных основным принципам профилактики рецидивов отеков (Абалмасов К.Г. с соавт., 2000).

Считается, что наиболее информативными методами диагностики лимфедемы и повреждений лимфатической системы являются радиоизотопная и прямая контрастная лимфо-графия (Поташов Л.В. с соавт., 2000, Золоторевский В.Я., Савченко Т.В., Дан В. Н с соавт., 1999, Cambria R.A. et al., 1993, Witte C.L. et al., 2000). Количественный анализ лимфосцинтиграфии успешно используется для динамического наблюдения за пациентами после микрохирургических лимфатических операций (Kleinhans E.,et.al., 1985). В тоже время прямая контрастная лимфография до настоящего времени не утратила своего диагностического значения (Бубнова Н.А. с соавт., 2003).

Лимфорея и хилоторакс являются одним из специфических ранних осложнений при повреждении лимфатических сосудов, грудного протока или гиперплазированных и лимфоидных тканей при операциях в сердечно-сосудистой хирургии (Перельман М. И. с соавт., 1984, Спиридонов А А с соавт., 1997, Фокин АА с соавг., 2001, Петров С.В. с соавт., 2003, Seelig М.Н. et al.,

1998, Guzman A.F., Rossi L., 2001, Kaufman H. L., Gargiulo N.J., 2001).

Частота послеоперационной лимфореи, связанной с повреждением периферических отделов лимфатической системы колеблется в пределах 1,5—8,6% (Спиридонов АА с соавт., 1997, Фокин А.А. и соавт., 2001, Roberts J.& et al., 1993, Tyndall S. H. et al., 1994, al-Salman M. M. et al., 1997).

Хилоторакс, развившийся вследствие повреждения центральных отделов лимфатической системы после различных операций на органах грудной клетки, аорте и сердце встречается в 0,2-1,9% % случаев (Петровский Б.В., 1976, Аракелян B.C. с соавт., 2000, Le Coultre С. et al., 1991, Pratap U. et al., 2001). Особое значение приобретает лечение хилоторакса, обусловленного центральной флебогипертензией после операций по поводу врожденного порока сердца (Бокерия JI.A. с соавт., 1997).

Мальформации лимфатической системы с хилезным рефлюксом и развитием спонта-ного хилоторакса или хилоперитонеума относятся к редким заболеваниям. Они требуют дифференцированного использования методов хирургической коррекции порока или консервативного лечения с длительной реабилитацией (Zelikovski A. et. al., 1989, Fox U., Lucani G., 1993, Campisi C. et.al., 1995, Cariati A. et.al., 1995).

Таким образом, проблема диагностики и лечения лимфедемы, лимфатических маль-формаций, лимфо - хилореи при заболеваниях и повреждениях лимфатической системы продолжает разрабатываться как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и различных лимфодрени-рующих операций результаты лечения не являются оптимальными, остается много нерешенных проблем. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы в этом направлении по совершенствованию диагностики, разработке новых, патогенетически обоснованных операций при лимфедеме и повреждениях лимфатических сосудов, созданию комплексных программ лечения и реабилитации больных с лимфатической патологией. Цель исследования:

Улучшить результаты лечения лимфедемы и повреждений лимфатических сосудов, путем создания комплексной программы лечения, внедрения хирургических, микрохирургических и консервативных методов, разработки новых диагностических и лечебных мероприятий. Задачи:

1 .Разработать и внедрить программу комплексной терапии лимфатических отеков на основании изучения патофизиологических изменений в тканях при лимфедеме.

2.Изучить в эксперименте механизмы воздействия физиотерапевтических и медикаментозных способов лечения на различные патогенетические звенья лимфедемы.

3.На основании сравнительной характеристики радиоизотопной и прямой контрастной лим-фографии провести дифференциальную диагностику у больных с лимфедемой, хилез-ными мальформациями, венозными отеками и повреждениями лимфатических сосудов.

4.Определить основные виды оперативного лечения лимфедемы конечностей, наружных половых органов и промежности на основании уточненной классификации.

5.Дать оценку отдаленным результатам микрососудистых операций при различных формах лимфедемы и определить роль «лимфатических» лоскутов в общей структуре хирургического лечения лимфедемы.

6.Провести сравнительный анализ результатов операций дренирующего и резекционного направлений при хирургической и сочетанной тактике лечения лимфедемы.

7.Разработать тактику лечения лимфореи и хилореи при повреждении лимфатических сосудов и узлов после операций на сердце, аорте и магистральных сосудах.

8.Дать оценку различным вариантам лечения больных с повреждениями центральных и периферических отделов лимфатической системы.

9.Разработать общие принципы профилактического и реабилитационного лечения больных с различными формами лимфедемы.

Научная новизна работы.

Создана собственная комплексная программа лечения различных форм лимфедемы исходя из принципа потенцирования эффективности лечения при многофакторности лечебного воздействия на различные звенья патогенеза лимфедемы. Экспериментальные исследования впервые позволили выявить механизмы терапевтического действия каждого из входящих в комплексную программу методов консервативного лечения. На основании гистологических исследований биоптатов кожи выявлены патологические изменения в инициальных отделах лимфатической системы. Разработаны этапы и методы длительной реабилитации больных с лимфедемой. При проведении сравнительного анализа радиоизотопной и прямой контрастной лимфографии конечностей установлены уровни рефлюкса в подкожные и кожные лимфатические сосуды. Впервые предложена классификация лимфедемы в зависимости от уровня и распространенности обратного кожного тока лимфы.

Разработана классификация хирургических методов лечения лимфедемы, которая подразделяет их в зависимости от направления, типа дренирования или редукции тканей, а также видов пластики кожного дефекта или механизмов дренирования лимфы.

Определена роль отечественных микропроцессорных систем прерывистой пневматической компрессии («Лимфа-Э») в структуре реабилитации больных с лимфедемой. Впервые проведены исследования внешнего компрессионного давления на ткани эластичных бинтов с различной растяжимостью и компрессионными свойствами. Предложен собственный метод компрессионно-эластичного бандажа, способы стимуляции регенерации капиллярных лимфатических сетей. Определены сосудистые и лимфатические составляющие при аутотрансплан-тации различных лимфатических лоскутов на микрососудистых анастомозах. Впервые разработана крио-пластическая резекционная операция при тяжелых формах лимфедемы. Предложен способ купирования лимфореи с использованием лимфо-венозных анастомозов (рац. предложение №271 от.22.04.97).

Проведено усовершенствование методов диагностики лимфедемы наружных половых органов и промежности, а также разработана тактика оперативного лечения. Для дифференциальной диагностики лимфедемы и хилезных мальформаций наружных половых органов и промежности впервые разработан метод дистально-пункционной лимфографии через лимфангиоэктатический пузырек (рац. предложение № 318 от 07.02.01). На основании анализа полученных результатов разработана классификация различных форм поражения лимфатической системы наружных половых органов и промежности. Для объективизации диагностики проведена сравнительная характеристика между результатами прямой контрастной и радиоизотопной лимфографии.

Проанализированы отдаленные результаты консервативного, хирургического, микрохирургического и сочетанного лечения лимфедемы при использовании операций резекционного и дренирующего направления и определена их эффективность.

Практическая значимость.

Ценность работы заключается в создании и внедрении в практическое здравоохранение собственной комплексной программы лечения - сочетания комплексной терапии лимфатических отеков с хирургическими и микрохирургическими операциями. Реабилитация определяется профилактическим этапом лечения, который снижает риск инвалидизации пациентов.

Внедрена дифференцированная тактика хирургического и сочетанного лечения больных с первичными и вторичными лимфатическими отеками. На основании разработанной классификации лимфедемы и хилезных мальформаций наружных половых органов и промежности разработаны показания для выбора метода хирургической или микрохирургической коррекции.

Внедрены количественные критерии радиоизотопных методов исследования, разработана классификация локальных форм лимфедемы.

Определена эффективность различных способов лечения повреждений лимфатических сосудов и предложена классификация периферической лимфореи. Разработаны и внедрены в клиническую практику крио-пластический способ оперативного лечения лимфедемы, дис-тально-пункционный метод диагностики лимфатических мальформаций, оригинальный микрохирургический метод лечения лимфореи при повреждениях периферических лимфатических структур, а также способ купирования послеоперационного хилоторакса.

Внедрены новые отечественные системы прерывистой пневматической компрессии «Лимфа-Э» для предоперационной подготовки, восстановительного лечения и длительной реабилитации, больных при индивидуальном использовании в домашних условиях.

Разработаны и внедрены в практику новые отечественные эластичные бинты средней растяжимости 3-4 класса компрессии, использование которых дает оптимальный процент редукции отека и позволяет проводить длительную профилактику рецидива отека.

Внедрен метод лимфотропной, фармакологической стимуляции регенерации капиллярных лимфатических сетей и лечения инфекционных осложнений. Даны практические рекомендации по использованию комплексной терапии лимфатических отеков в сочетании с oneрациями резекционного и дренирующего направления. Определена роль внедрения отечественных систем прерывистой пневматической компрессии, эластичных бандажей, метода стимуляции резорбционной и сократительной способности лимфангионов в сочетании с микрохирургическими лимфодренирующими операциями. Предложенная программа стационарной и профилактической консервативной терапии предоставляет практическому врачу новые возможности и средства для лечения лимфедемы в масштабах всей страны.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 .Эффективность комплексной консервативной терапии при лечении хронических отеков определяется многофакторностью лечебного воздействия на основные звенья патогенеза лимфедемы.

2.«Лимфатические» лоскуты являются прогрессивным методом восстановления лимфатического дренажа пораженной лимфатической системы при лимфедеме.

3.Интактные лимфатические структуры «лимфатических» лоскутов включаются в систему лимфатического дренажа конечности, осуществляя лимфатический дренаж из пораженных отделов конечностей.

4.Обратный кожный ток лимфы обусловлен первичной или вторичной недостаточностью клапанов коллекторных и второстепенных лимфатических сосудов вплоть до кожных лимфатических сетей.

5.Формирование локальных зон обратного кожного тока лимфы приводит к нарушению периферического оттока, динамической лимфогипертензии и лимфедеме.

6.Развитие компенсаторных путей оттока лимфы происходит в различных направлениях и уровнях с участием всех сохраненных лимфатических структур.

7.Сочетанная тактика комплексного консервативного лечения и хирургических операций дренирующего направления позволяет получить наилучшие результаты лечения вторичной лимфедемы.

8.В развитии послеоперационной лимфореи основную роль играют два основных фактора: повреждение лимфатических сосудов или узлов, а также увеличение ультрафильтрации и нагрузки на пути лимфатического оттока.

9.Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при первичной и вторичной лимфедеме является динамическим методом исследования, позволяющим выявить функциональные и анатомические варианты поражения лимфатической системы и определить тактику лечения.

10. Контрастная лимфография является необходимым методом диагностики при хилезных и лимфатических мальформациях наружных половых органов, промежности и других частей тела.

11. Устранение лимфореи из послеоперационной раны возможно путем переключения лим-фотока из поврежденного пучка лимфатических сосудов в венозное русло ниже места их пересечения.

Реализация результатов работы: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии НЦССХ им. А.Н.Бакулева, отделения микрохирургии центральной клинической больницы МО РАН, центра сосудистой, реконструктивной и пластической микрохирургии Российской детской клинической больницы, отделения лимфофлебопатологии Российского реабилитационного центра «Детство» МЗ РФ.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск 1996), открытой регионарной научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической флебологии" (Новосибирск 1998), Конгресе лимфологов России (Москва 2000), Первом съезде лимфологов России (Москв2003), на 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, б-й, 7-й, 8-й сессии сердечнососудистых хирургов (Москва 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004), на 3-м, б-м, 7-м, 8-м, 9-м съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1996, 2000, 2001, 2002, 2003), 5 съезде научного центра сердечно-сосудистой хирургии (Новосибирск 1999), 2-м съезде российского общества ядерной медицины. (Обнинск 2000), Х1П международной конференции. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль 2002), симпозиуме "Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва 1999), международной конференции «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении заболеваний сосудов» (Москва 2000), на 1-й конференции ассоциации флебологов России (Москва 1998), второй конференции ассоциации флебологов России (Москва 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 86 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, главы в 2 монографиях, получены удостоверения на 3 рац. предложения.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 327 страницах, состоит из оглавления, введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 71 таблицей и 107 рисунками. Библиографический список содержит 493 источника, в том числе 138 отечественных и 355 зарубежных авторов.

293 Выводы:

1. Патофизиология лимфедемы обусловлена снижением транспортной емкости лимфатического русла с развитием периферической лимфогипертензии, приводящей к нарушению метаболических процессов в интерстициальном пространстве. Обратный кожный ток лимфы является причиной развития локальных форм лимфедемы и патофизиологическим приспособительным механизмом компенсации лимфатического оттока. Программа комплексной терапии лимфатических отеков основана на принципе одновременного воздействия на различные звенья патогенеза лимфедемы.

2. Экспериментальные исследования показали, что простагландин Ei (вазапростан) является фармакологическим стимулятором лимфангиогенеза, что приводит к увеличению общей всасывающей площади, повышению объёма реабсорбции интерстициальной жидкости и увеличению транспортной емкости лимфатических капиллярных сетей. По данным лим-фосцинтиграфии при клиническом использовании вазапростана резорбционная способность лимфатических капиллярных сетей увеличиваются в 2 раза, а транспортная функция коллатеральных лимфатических сосудов и лимфатических коллекторов возрастает в среднем с 3,24±3,13% до 7,08±4,7%.

3. Чрезкожное лазерное облучение инфракрасным лазером увеличивает пролиферацию иммунокомпетентных клеток на 35% и на 78,8% их рециркуляцию, что повышает эффективность иммунологических реакций в регионе воздействия, замедляя дегенеративные и воспалительные процессы. Электромагнитная и электрическая стимуляция, воздействуют на миоциты лимфангионов, что приводит к повышению частоты и силы их сократимости, увеличению объема транспорта лимфы, а таюке происходит улучшение реологических свойств лимфы в результате снижения вязкости на 53%.

4.По данным контрастной и радиоизотопной лимфографии выявлены варианты порока развития путей лимфатического оттока конечностей, наружных половых органов и промежности, которые представлены проксимальной и дистальной формой гипоплазии, вплоть до аплазии, а также гиперплазией лимфатических сосудов с гравитационным рефлюксом лимфы или хилюса.

5. При сравнительном анализе прямой контрастной и радиоизотопной лимфографии установлены и классифицированы анатомо-топографические варианты поражения лимфатической системы при лимфедеме конечностей, наружных половых органов, хилезных мальформациях, а также виды повреждений лимфатических структур при лимфоцеле и лимфореи. Радиоизотопная лимфография является методом выбора при дифференциальной диагностике венозной и лимфатической этиологии хронического лимфатического отека и при их сочетании.

6. Комплексная терапия лимфатических отеков как самостоятельный способ лечения является методом выбора у больных с первичной формой лимфедемы 1-2 стадии, позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование отека. Положительные результаты в отдаленном периоде выявлены у 85,2% с первичной и у 78,1% больных с вторичной лимфедемой при условии использования профилактического этапа лечения.

7. Основными видами хирургического лечения лимфедемы конечностей являются операции дренирующего направления, среди которых ЛВА применены у 69,1%, а микрососудистая аутотрансплантация «лимфатических лоскутов» у 20,3% пациентов. У больных с лимфедемой наружных половых органов преобладают резекционные операции, которые при показаниях комбинируются с операциями дренирующего направления. При использовании ЛВА у больных с вторичной лимфедемой верхних и нижних конечностей в отдаленном периоде положительные результаты получены у 67,2%, а при первичной лимфедеме только у 34,3% больных.

8. Сочетанный способ лечения с использованием хирургических операций дренирующего направления и комплексной программы консервативной терапии позволяет увеличить количество положительных результатов лечения в 1,56 раза, по сравнению с применением операций без КТЛО. Сочетанный способ применения КТЛО и операций дренирующего направления при вторичной лимфедеме позволяет получить положительные результаты у 91% больных.

9. Тактику лечения лимфореи и лимфоцеле определяет диагностика, характер первичного заболевания, объем и уровень расположения хирургического доступа. Методы хирургического лечения периферических лимфатических осложнений в два раза эффективнее, чем консервативные и малоинвазивные способы лечения. При лечении лимфоцеле и лимфореи с использованием тактики микрохирургического формирования лимфовеноз-ных анастомозов в территориальных зонах повреждения лимфатических сосудов и узлов позволяет ликвидировать лимфоистечение в 90,3% случаях.

10. Тактика лечения лимфатических осложнений при экстраторакальном повреждении центральных отделов лимфатической системы заключается в лигировании мелких лимфатических притоков, а при пересечении грудного протока микрохирургическая пластика. При выявлении во время операции гиперплазии лимфоидной ткани рекомендуется превентивное прошивание возможных источников хилореи. При интраторакальном повреждении, оперативное лечение позволяет во всех случаях провести одномоментное устранение источника хилореи.

11. Профилактический этап программы комплексного лечения лимфедемы включает основные принципы реабилитации, что позволяет пролонгировать результаты, достигнутые при стационарной КТЛО и хирургических операциях. При самостоятельном или сочетайном варианте лечения профилактическая консервативная терапия должна проводится постоянно, что является единственным способом улучшить результаты лечения и избежать инвалидизации больных.

1. Периодичность стационарных курсов КТЛО определяется в зависимости от эффективности и длительности ремиссии и должна проводиться 1-4 раза в год.

2. Выбор вида «лимфатического лоскута» зависит от объема поражения конечности. Большой сальник, имеющий большую резорбционную площадь, чем другие «лимфатические лоскуты», нужно использовать при лимфедеме всей конечности.

3. Аксиллярный лоскут следует применять при сегментарных лимфостазах нижней или всей верхней конечности при постмастэктомическом отеке, а большой сальник при лимфедеме всей нижней конечности.

4. Пересадка «лимфатических лоскутов» должна сочетаться с длительным профилактическим консервативным лечением, что позволяет перестроить метаболизм тканей, создать условия для лучшей регенерации сосудов и тем самым значительно улучшить результаты лечения.

5. При наличии в анамнезе венозной патологии, а также при сочетании врожденной лимфатической и приобретенной венозной недостаточности РИЛСГ является дифференциальным методом диагностики, которая позволяет определить приоритет этиологии отека и тактику лечения.

6. При выявлении во время операции гиперплазии лимфоидной ткани или поврежденных лимфатических структур рекомендуется превентивное прошивание возможных источников лимфо- или хилореи.

7. Использование дистально-пункционной методики прямой контрастной лимфографии позволяет провести катетеризацию периферических отделов лимфатической системы и получить детальное контрастирование лимфатических структур наружных половых органов, промежности и центральных отделов.

8. При хилезных и лимфатических мальформациях наружных половых органов с гравитационным рефлюксом целесообразно выполнять двунаправленный лимфо-венозный анастомоз для одновременного дренирования проксимальных и дистальных отделов лимфатической системы.

9. В случае тотальной гипо- или аплазии лимфатических сосудов и регионарных узлов мошонки резекционные вмешательства являются операцией выбора и могут комбинироваться с микрохирургической аутотрансплантацией «лимфатического» лоскута.

Практические рекомендации.

10. При лимфедеме 3-4 стадии профилактический этап КТЛО нужно проводить с применением прерывистой пневматической компрессии в домашних условиях с постоянным использованием эластичных бандажей или компрессионных чулок.

11. Простагландинн Е1 следует использовать при гипопластических формах лимфедемы с недоразвитием лимфатических структур.

12. Операцию иссечения полости лимфоцеле следует комбинировать с формированием лимфо-венозных анастомозов ниже области повреждения лимфатических структур.

13. При консервативной тактике лечения хилоторакса, обусловленного интраторакальным повреждением грудного протока и его ветвей во всех случаях необходимо дренировать плевральную полость с постоянной активной аспирацией хилезной жидкости.

14. При хирургическом лечении хилоторакса следует проводить лигирование обеих концов поврежденного грудного протока или прошиванием мест лимфоистечения в парааор-тальной клетчатке.

15. Хилотракс, обусловленный спонтанным хилезным истечением при центральной флебогипертензии следует лечить, используя декомпрессию грудного протока путем его дренирования с реинфузией хилуса.

16. При экстраторакальном повреждении грудного протока и его притоков предпочтительна хирургическая тактика с лигированием мелких лимфатических притоков, а при повреждении грудного протока целесообразна микрохирургическая пластика по типу лимфо-лимфатического или лимфо-венозного анастомоза.

17. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и при потере более 1000 мл\сутки хилезной жидкости показана реторакотомия с целью оперативного купирования источника хилореи.