Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Адаптивные механизмы и коррекция лимфо-и кровотока при комплексной консервативной терапии лимфедемы верхних и нижних конечностей (клинико-патофизиологическое исследование)

На правах рукописи

ДРЕМОВ Роман Иванович

АДАПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И КОРРЕКЦИЯ ЛИМФ О- И КРОВОТОКА ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (Клинико-патофизиологическое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 г:з

Санкт-Петербург 2009

003470995

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Лытаев Сергей Александрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович,

доктор медицинских наук профессор Васильев Андрей Глебович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита состоится 09 июня 2009 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 05 мая 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ . РАБОТЫ. Лимфатическая система с физиологических позиций многие века оставалась одной из самых малоизученных систем организма. Не менее загадочными являются и механизмы патогенеза заболеваний лимфатической системы. Среди них самой распространенной формой оставалась и остается лимфедема конечности или отечный синдром.

По данным М. Фелди (2003) в мире «лимфатической слоновостью» страдают не менее 100 млн. человек. Большинство из них живут в странах Африки и Азии. Эта форма слоновости рассматривается как эндемическая, развивающаяся вследствие укуса особого вида комара — мансония. В странах с умеренным климатом этот вид слоновости конечностей и наружных половых органов не наблюдается. По другим данным (Горшков С.З., 2002) лимфсдемой страдают 10 % населения земного шара.

Значение проблемы лечения и реабилитации больных с различными формами хронического лимфатического отёка определяется следующими обстоятельствами. С одной стороны — распространённость заболевания - в общей структуре сосудистой патологии лимфатические отеки занимают до 9 % (Абалмасов К .Г., 1992). С другой стороны следует учитывать разнообразие и многогранность целого комплекса медико-социальных мероприятий (Поташов Л.В.,2002). '

Количество пациентов с лимфедемой неуклонно растет как в нашей стране, так и других (Абалмасов К.Г., 1992; Поташов Л.В., 2002; Ро1сП Е., 2003). При этом растет количество пациентов как с первичной лимфедемой, так и с вторичной формой, главным образом, за счет пациентов с онкологической патологией, перенесших радикальное оперативное или оперативно-лучевое лечение злокачественных новообразований. Увеличилось количество пациентов с вторичной формой лимфедемы верхней конечности или постмастэктомической лимфедемой. По различным сведениям лимфатический отек верхней конечности возникает после радикальной мастэктомии. в 10-46,1 % случаев, а при ее сочетании с лучевой терапией - в 58,9-87,5 %, причем в 15,0-17,1 % случаев встречается лимфатический отек тяжелой степени (Грушина Т.Н., 2001).

Лимфедема конечностей представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Поскольку лимфатические отеки возникают в раннем и зрелом возрасте, это приводит к снижению трудоспособности, ухудшает качество жизни, приводит к психологической дезадаптации (Сауегл А., 1998; Ро1сП Е., 2003).' Слоновость наружных половых органов мужчин занимает второе место, и нередко сочетается с лимфедемой нижних конечностей (Горшков С.З., 2002). Являясь прогрессирующим заболеванием, лимфедема часто вызывает раннюю .инвалидизацию. Самостоятельное возвращение к труду без специальных лечебных мероприятий является возможным не более чем для 53,2 % больных (Абалмасов К.Г., 1992; Поташов Л.В., 2002; Горшков С.З., 2002). Зачастую заболевание полностью излечить невозможно.

По этой причине пациентам необходимо пожизненное лечение и психосоциальная реабилитация.

Анализ мирового опыта поиска решения задачи лечения лимфатических отеков оперативным путём показал, что все попытки преодолеть эту проблему лишь с помощью создания новых и усовершенствования старых методик не дали желаемого результата (Абалмасов К.Г., 1992; Бубнова H.A., 1995; Березина С.С., 2002; Кириенко А.И., 2005; Жуков Б.Н., 2008). Объясняется это тем, что в патологический процесс при лимфатическом отеке вовлечен не отдельный орган, а целая система, выполняющая важную роль поддержания гомеостаза в тканях.

Нарушение функции лимфатической системы влечёт за собой целый ряд серьёзных патофизиологических изменений в тканях, что, в конечном итоге, приводит "к необратимым, фиброзно-индуративным изменениям и хроническим рожистым воспалениям (Абалмасов К.Г., 2002; Поташов JI.B, 2002; Жуков Б.Н., 2008). Особенности подходов к диагностике и лечению лимфатических отеков заключаются в уникальности строения лимфатической системы, что резко осложняет и ограничивает круг проводимых исследований (Борисов A.B., 1990; Поташов JI.B., 2002).

В последние годы на одно из первых мест выдвинулась проблема реабилитации таких больных (Любарский М.С., 2003; Жуков Б.Н., 2006). Десятилетия в нашей стране акцент ставился на оперативные методы лечения. В то время как во многих развитых странах в подавляющем большинстве использовались консервативные методы лечения лимфедемы конечностей, и, в частности, физиотерапевтическое воздействие (Cavezzi А., 1997; Foldi Е., 2003; Schingale F.-J., 2003). Роль консервативной терапии в общей структуре лечения лимфатических отеков до Последнего времени была неоправданно занижена, что не могло отразиться на отдаленных результатах. Скептическое отношение к консервативному лечению в период бурного развития микрохирургических методов сменилось дифференцированным . отбором больных для использования терапевтических мероприятий, осмыслением значимости этого направления . лечения лимфедемы (Малинин A.A., 2005).

Радикального метода лечения лимфедемы на сегодняшний день не существует (Поташов JI.B., 2002.; Абалмасов А.Г., 2003). Дальнейшее развитие клинической лимфологии ставит перед исследователями задачи, важнейшими из которых, выступают методы исследования лимфатического русла, а также разработка и внедрение в клиническую практику новых методов оперативного и консервативного лечения.

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать дальнейшую разработку и усовершенствование модели консервативной физикальной терапии лимфедемы конечностей своевременной, является обоснованием актуальности выбранной, темы, а также предопределяет цель и задачи исследования. Ее разработка .должна привести к существенным функциональным, косметическим улучшениям конечности, ускорить сроки реабилитации, уменьшить или исключить инвалидизацию пациентов,

избежать наступления осложнений лимфедемы, избежать хирургических методов лечения, и, связанных с ними потенциальных осложнений.

На основании вышесказанного целью настоящего исследования явилось изучение адаптивных возможностей лимфатической системы с применением современного лечебно-диагностического комплекса в зависимости от вовлеченности ее в патологический процесс.

Для достижения, поставленной цели предполагалось решение следующих задач:

1. Проанализировать современные представления об этиопатогенезе лимфатических отеков конечностей.

2. Оценить валидность и алгоритм современного диагностического комплекса при патологии лимфатической системы.

3. Изучить патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей в зависимости от степени развития патологического процесса.

Научная новизна. Предложен диагностический алгоритм для оценки адаптивных возможностей лимфатической системы, состоящий из лимфосцинтиграфии, ультразвукового исследования сосудов, данных протромботических факторов, динамики показателей свертывания крови, а также исследования качества жизни. Установлено, что патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей определяются локализацией, степенью развития и качественной характеристикой отека. Редукция отека под действием перемежающейся пневмокомпрессии и базовой терапии находится в обратной зависимости от степени тяжести - чем тяжелее патологический процесс, тем больше потеря жидкости.

Практическая значимость. Определены роль и значение специальных методов исследования - лимфосцинтиграфии, плетизмографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования в диагностике адаптивных возможностей лимфатической системы при различной локализации и степени тяжести лимфатических отеков в целях создания индивидуальных программ консервативной терапии. Рассчитана динамика качества жизни в зависимости от тяжести и локализации патологического процесса. Разработан диагностический алгоритм при лимфедеме. Сформированы оптимальные схемы комплексного терапевтического лечения и последовательность выполнения отдельных его этапов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лимфедема является прогрессирующим, сложным, системным заболеванием с комплексом патогенетических механизмов. Звенья патогенеза сведены к формированию высокобелкового отека, обусловленного снижением транспортной емкости лимфатических сосудов и протеолиза в тканях. Болезнь развивается вследствие взаимодействия полиэтиологических и полипатогенетических факторов врожденного,

конституционального й приобретенного характера, приводящих к нарушениям тканевого белкового обмена, и, вызывающих перманентно нарастающее развитие грубоковолокнистой соединительной ткани.

2. Предлагается диагностический алгоритм для оценки адаптивных возможностей лимфатической системы. Лимфосцинтиграфия является ведущим методом диагностики лимфатических отеков, показывающим изменения кожного обратного оттока, радиоизотопного оттока лимфатическими сосудами,; а также радиоизотопного оттока/накопления в лимфатических узлах после консервативной физикальной терапии. Состояние клапанных структур при ультразвуковом исследовании позволяет судить о степени их несостоятельности. Оценка протромботических факторов, динамика показателей свертывания крови связаны с давлением и содержанием лимфы в сосудах и межуточном пространстве, с тканевой гипоксией, воспалительными реакциями, реологией крови и лимфы. Оценка качества жизни имеет диагностическое и медико-социальное значение.

3. Патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей определяются локализацией, степенью развития и качественной характеристикой отека. Современная комплексная этапная физикальная терапия лимфедемы конечностей для достижения оптимального результата должна следовать следующим принципам - комплексность, последовательность, обязательность, невысокое давление при выполнении мануального лимфодренажа. Перемежающая пневмокомпрессия в добавлении к основному лечению обеспечивает дальнейшую редукцию отека, которая находится в обратной зависимости от степени тяжести - чем тяжелее патологический процесс, тем больше потеря жидкости.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в осуществлении аналитического обзора данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также в составлении программы исследования (доля участия 85 %). Разработаны карты обработки параметров крови, комплекса психологического тестирования, математического измерения объема конечности (личное участие 100%). Автор непосредственно участвовал в обследовании испытуемых исследуемых групп, в сборе материала и составлении базы данных, а также полностью выполнил статистическое исследование полученного материала в рамках описательной статистики и многофакторной статистической обработки. В целом вклад автора в исследование превысил 90 %.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные результаты исследований доложены на 1-м съезде лимфологов России (Москва, Россия, май 2003), на И-м съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, Россия, май • 2005), на VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, Россия, май 2006), на V Международной ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, Россия; июнь 2008), на XXI Международном конгрессе

лимфологии. (Шанхай, Китай, июнь 2007), на 14-м Мировом конгрессе по психофизиологии (Санкт-Петербург, сентябрь 2008).

Основные теоретические и практические результаты исследования внедрены:

- в учебном процессе и научных исследованиях на кафедрах нормальной физиологии, лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля СПбГПМА и клинике Центр Флебологии.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Из них 1 из списка ВАК. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержит 27 рисунка и 27 таблиц.

В работе приведены ссылки на 105 отечественных и 98 иностранных литературных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использовали общеклинические методы исследования - клинический, биохимический анализ, крови, общий анализ мочи, ЭКГ и другие. Исследовали внутрисосудистую активацию тромбоцитов (по Шишковой), коагулограмму. У пациентов с сочетанной патологией лимфатической и венозной систем определяли уровень гомоцистеина плазмы, осуществляли молекулярно-генетческое тестирование на предмет выявления тромбофилии (8-ми ключевых генов гемостаза: мутация в гене V (FV Leiden), мутация 20210 G-A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G-5G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм 455G-A в гене фибриногена, полиморфизм 1565 T-C.(A1YA2) в гене гликопротеина GP III а (НРА-1), полиморфизм 434. Т-С (2А\2В) в гене гликопротеина GP Ib (НРА-2), полиморфизм 807 С-Т (2А\2В) в гене гликопротеина Gpla и полиморфизм 677 С-Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR). Эти исследования проводили в лаборатории свертывания крови Российского НИИ гематологии и грансфузиолотии, Санкт- Петербург.

Также методами исследования были выбраны ультразвуковая допплерография, фотоплетизмография, дуплексное сканирование сосудов и УЗИ мягких тканей конечностей, лимфосцинтиграфия (радиоизотопное обследование лимфатической системы конечности). Исследования проводили в Центре флебологии и на кафедре рентгенологии и радиологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова Росздрава» (лимфосцинтиграфия).

Качество жизни оценивали при помощи опросника «Q-данных» для пациентов с лимфедемой верхних конечностей. Использовали шкалу качества жизни, предложенную французскими авторами R. Launois, F. Allio

(2000). Для определения качества жизни пациентов с лимфедемой нижних конечностей использовали опросник CIVIQ в модификации A.Cavezzi

(2001). Опросник содержит 27 вопросов, позволяющих оценить физический

статус, психологический статус и социальный статус. Оценивали состояние по 5-ти бальной системе. Далее оценку факторов, образующих интегральный показатель качества жизни, вычисляли по следующей формуле:

Х=(а-Ъ) / (с-Ь) х 100, где X - индекс качества жизни; а - реальная - сумма баллов; b — теоретически минимальная сумма баллов; с - теоретически максимальная сумма баллов.

С учетом вышеперчисленных методических приемов с 2000 по 2008 гг. было обследовано 609 пациентов и проведено 2941 челУ исследований (табл. 1).

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от поставленных задач и текущего метода исследования. Использовали пакет прикладных программ Statistica 5.0.

Статистическую достоверность различных количественных показателей при морфологических исследованиях определяли с помощью непараметрического критерия Вилкинсона-Манна-Уитни, позволяющего изучать биологические й медицинские процессы, в том числе и при сравнении выборок с небольшим количеством наблюдений.

Таблица 1

Общая количественная характеристика проведенного исследования

№№ п/п Название Исследования Группы пациентов

1 II III IV

1. Ультразвуковая допплерография 368 83 112 46

2. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей и УЗИ мягких тканей 368 83 112 46

3. Плетизмография . 247 51 0 39

4. Лимфосцинтиграфия 74 39 47 8

5. Лабораторное ' исследование крови 368 83 112 46

6. Оценка качества жизни 368 83 112 46

Итого 1793 422 495 231

Общее количество: 2941 чел./ исследований

Среди 609 пациентов было 511 женщин и 98 мужчин. Возраст пациентов колебался от 17 до 77 лет, в среднем составил 46,51±0,4.

В зависимости от формы, локализации, наличия венозной патологии прослеживалось 4 основных групп больных:

1. С лимфедемой обеих нижних конечностей, где основной формой является первичная патология.

2. С лимфедемой одной нижней конечности, где превалирует вторичная форма степень поражения и, следовательно, степень результата лечения можно сравнить с контрлатеральной конечностью

3. С лимфедемой верхней конечности, которую в подавляющем большинстве составили женщины с постмастэктомической лимфедемой.

4. С отечным синдромом конечности в результате патологии лимфатической и венозной патологии. Нозологической формой патологии вен был Еосттромбофлебитический синдром.

Как видно из табл. 2 основное количество составили пациенты с лимфедемой обеих нижних конечностей (60 %), на втором месте пациенты с лимфедемой верхней конечности (18 %), с лимфедемой одной нижней конечности к нам обратилось около 13 %, и, минимальная группа это пациенты с лимфедемой конечности венозной патологией (9 %).

Таблица 2

Количественная характеристика обследуемых категорий пациентов

Группа ' Характер патологии Количество пациентов

Группа I Лимфедема обеих нижних конечностей 368

Группа II Лимфедема одной нижней конечностей 83

Группа III Лимфедема верхних конечностей 112

Группа IV Лимфедема конечности и посттромбофдебитический синдром вен нижней конечности 46

Итого 609

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты получали комплексную физикальную терапию (КФТ), включающую мануальный лимфодренаж, перемежающую

пневмокомпрессию, банд'ажирование и подбор компрессионного трикотажа.

Основным критерием успешности проводимой КФТ является степень редукции отека. Одним из основных методов измерения объема пораженной конечности в лимфологии выступает метод водоизмещения пораженной

конечности, когда конечность опускается, заполненный водой, и по количеству вытолкнувшейся жидкости судилось об объеме конечности.

В 2002 г. Antoinette Р Sander и соавторами было доказано, что с этим методом сопоставим геометрический метод цилиндра:

Lici®cmci+i®a+1 > где

п - число долей, L - длина каждой доли, Ci, Ci-1 - окружность начала и конца каждой доли.

Мы использовали . этот метод определения объема конечности, поскольку он достаточно прост в использовании и, кроме того, максимально приближен к реальным диагностическим находкам. Мы предполагали, что возможна погрешность измерения, и несколько искажен объем конечности, но поскольку этот метод используется до и после лечения, считаем, что степень редукции отека (аппроксимации) остается точной.

На рис. 1 показана динамика отека у пациентов 1-й группы. Редукция отека составила от 20 до 38% в зависимости от стадии заболевания.

25000

20000 15000

1000050000-

Рис. 1. Динамика отека конечностей в ближайшем периоде. По оси ординат — мл. р - сравнение результатов до и после лечения.

На десятый сеанс терапии (рис. 1) отмечается редукция отека конечности. У пациентов на 1-й стадии происходило уменьшение отека на 20 %, на 2-й стадии - на 26 % и на 3-й стадии - соответственно на 30 %. Динамика объема конечности соответствует стадии процесса. На 1-й стадии всегда имеется незначительное увеличение конечности за счет лимфостаза. Следовательно, редукция отека выражена в меньшей степени. Соответственно у пациентов на 3-й стадии при значительных обемах

II

■ до лечения II после лечения

конечности (до 36543 мл) имелось большее количество лимфы, и, следовательно, объем конечности уменьшался с большими абсолютными цифрами за счет значительного содержания лимфы.

Рис. 2. Динамика выраженности отека верхней конечности, по оси ординат - мл. р<0,03 - сравнение со здоровой конечностью.

На рис. 2 показана динамика отека у пациентов III группы - с лимфедемой верхней конечности (постмастэктомическая лимфедема). Обращает внимание, что До лечения объем конечности составлял 5620 мл, после - 4055 мл, редукция отека конечности составила 28 %. По сравнению со здоровой конечности (3455 мл), если до лечения объем пораженной превышал на 61,5 %, то после лечения всего на 15 %.

Следует подчеркнуть, что цифры отражают не объем отека, а объем всей конечности. Редукция объема конечности возможна только за счет уменьшения отека, в данном случае за счет лимфатического. Поэтому важным моментом является сравнение объема конечности в результате лечения и здоровой конечности.

50-1 у

45 /

40 /

35 /

30 / Н после лечения

25 у

20 У я ж 0 через год

15-1 у

10 /

5 У 1Ш

0

индекс

Рис. 3. Динамика индекса качества жизни у пациентов с лимфедемой Нижних конечностей. По оси ординат - баллы. р<0,02 -по сравнению с результатами до лечения.

Поскольку для пациентов существенную помощь в обосновании и определении успешности проводимой комплексной терапии оказывали методы оценки качества жизни пациентов, этим данным придавалось важное значение.

Индекс качества жизни (рис. 3) до лечения составил 46,9, после - 28,2. Таким образом, произошло улучшение качества жизни на 66 %. Отдаленные результаты говорят о том, что происходит ухудшение качества жизни на 28 %. Этот факт объясняется, прежде всего, тем, что хорошие результаты по окончанию лечения обусловлены значительным улучшением, появлением надежды на излечение,, нормализацией повседневной деятельности и т.д. Через год происходит ухудшения качества жизни, поскольку пациент «привыкает» к уменьшенному объему конечности, понимает, что это неизлечимое заболевание, необходимо пожизненное использование компрессионного трикотажа и т.д.

индекс

Ш до лечения @ после лечения через год

Рис. 4. Динамика индекса качества жизни у пациентов с лимфедемой верхних конечностей. По оси ординат - баллы. Р<0,03 - по сравнению с результатами до лечения.

При патологии верхних конечностей (рис. 4) индекс качества жизни до лечения составлял 96,4, после лечения — 45,5. Таким образом, зарегистрировано улучшение качества жизни на 52,8 %. По сравнению с I и II группами (пациенты с лимедемой нижних конечностей) можно отметить, что в III группе исходно 'были высокие цифры индекса качества жизни. Это обусловлено, во-первых, составом группы - только женщины в большинстве случаев работоспособного возраста. Во-вторых, данная группа представлена только вторичной лимфедемой. Причем в 100 % случаев причиной патологии являлась злокачественная опухоль молочной железы и терапия по поводу последней. Следовательно, психоэмоциональное состояние пациентов зависело от переживаний по поводу онкологического заболевания. Кроме того, было установлено, 'что физическая сфера женщин беспокоила меньше всего - 2,57 балла. В большей степени беспокоила психологическая сфера -3,28 балла, а также социальная - 4,03 балла, когда при исследовании качества жизни пациентов с лимфедемой нижней конечности все сферы имели приблизительно равные доли.

Таблица 3

Динамика качества жизни в исследуемых группах

Группы Качество жизни до лечения Качество жизни после лечения Качество жизни через год

Группа 1 46,9 ДИ 0,95 46,90±1,62945 28,2 | (66%) ДИ 0,95 28,2±1,945 28% |

Группа 2 54,9 ДИ 0,95 54,9±4,29 33,2 | (40%) 1 ДИ 0,95 33,2±2,45 20% |

Группа 3 96,4 ДИ 0,95 96,4±3,451 45,5 (52,8%)Т ДИ 0,95 45,5±4,249 23% |

Группа 4 38,2 ДИ 0,95 38,2±9,32 27,5 . (28%) Т ДИ 0,95 27,5±1,233 14%

Как показано в табл. 3 повышение качества жизни в процессе лечения изменялось от 28 до 66 %. Вместе с тем через год по вышеуказанным причинам происходило ухудшение, но, несмотря на это, все пациенты отмечали качество жизни не меньше как «удовлетворительное».

IV группу составили 46 пациентов с сочетаиной патологией венозной и лимфатической систем - 34 женщины и 12 мужчин. У всех пациентов диагностирована лимфедема конечности 2-й стадии и поепромбофлебитический сивдром (1ТГФС) верхней или нижних конечностей. Причем 42 пациента были с поражением нижних конечностей и только 4 человека с лимфедемой верхней конечности и посттромбофлебитическим синдромом верхней конечности. В данную группу были отобраны пациенты только с ГГГФС. Мы исключили магистральные формы варикозной болезни, подострые тромбозы и ретромбозы.

Данные локализации патологического процесса в глубоких венах представлены на рис. 5.

Рис. 5. Распределение пациентов (по оси ординат) в зависимости от локализации патологического очага

Как видно из рис. 5 наиболее частая отмечена локализация посттромбофлебитического процесса в системе тибиальных вен (45,6 %). Три другие локализации (илеофеморальная, тотальная и подколенная) представлены практически в равных долях.

Таблица 4

Результаты проведенного лечения в «остром периоде»

Стадия заболевания 1-я 2-я 3-я

До лечения (мл) 8641,2 ДИ 0,95 8641,2±23,32 14364,7 ДИ 0,95 14364,7±43,45 23567,2 ДИ 0,95 23567,2±48,68

После лечения (мл) 6441,2 ДИ 0,95 6441,2±13,82 10084,1 ДИ 0,95 10084,1±51,12 14223,8 ДИ 0,95 14223,8±41,62

Редукция отека через 10 сеансов, % 25 30 40

Табл. 4 показывает, что степень редукции отека конечности при сочетанной патологии (группа 4)была выше, чем в группах I, II и III. Объясняется это тем, что генез отека был не только лимфатический, но и венозный, регресс которого в силу биохимичского компонента легче, чем лимфатического.

При исследовании генетических маркеров нарушения свертываемости крови, генетических маркеров активации тромбоцитов и определения уровня

гомоцистеина плазмы установлено, что зачастую пациенты, перенесшие острый тромботический процесс венозной системы имеют нарушения гемостаза, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбоза, так называемые тромбофилии.

Обращает внимание, что у 43,5 % пациентов обнаружено повышенное содержание гомоцистеина плазмы - в среднем 22,3 мкмоль/л (при норме 13,5 мкмоль/л). Гипергомоцистеинемия напрямую связана с дефектом фермента 5>10-метилентетрагидрофолатредуктаза (МТНИ1), участвующей в превращении аминокислоты гомоцистеина в метионин. Снижение уровня активности этого фермента приводит к избыточному накоплению гомоцистеина в плазме. Гипергомоцистеинемия является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе острых венозных тромбозов, и как следствие ПТФС.

Таблица 5

Генетические маркеры нарушения свертываемости крови, генетические маркеры активации тромбоцитов и уровень гомоцистеина плазмы

Генетические маркеры нарушения свертывания крови

1 Мутация в гене V (FV Leiden) 4 пациента 17,4%

2 Мутация 20210 G-A в гене протромбина 1 пациент 2,2%

3 Полиморфизм 675 4G-5G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) 7 пациентов 30,4%

4 Полиморфизм 455G-A в гене фибриногена 7 пациентов 30,4%

Генетические маркеры активации тромбоцитов

5 Полиморфизм 1565 Т-С (А1\А2) в гене гликопротеина GP III а (НРА-1 7 пациентов 32,6%

6 Полиморфизм'434 Т-С (2А\2В) в гене гликопротеина GP Ib (НРА-2) 3 пациента 15,2%

7 Полиморфизм 807 С-Т (2А\2В) в гене гликопротеина Gpla 3 пациента 10,8%

Генетический маркер гипергомоцистеинемии

8 Полиморфизм 677 С-Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) 9 пациентов 39,1%

9 Повышенный уровень гомоцистеина плазмы 20 пациентов 43,5%

Как видно из табл. 5, 17,4% пациентов IV группы имели мутацию в гене V (FV Leiden) свертывающей системы крови, способствующего формированию протромбиназного комплекса и образованию тромбина -фермента, отвечающего за превращение фибриногена в фибрин.

Сходные по количеству пациентов подгруппы по 30,4% имели дефект в виде полиморфизма 675 4G-5G в гене ингибитора, активатора гшазминогена (PAI-1), что вызывало дефект фибринолитической системы и полиморфизм 455G-A в гене фибриногена, что приводит к гиперфибриногенемии.

У 32,6% пациентов наблюдался полиморфизм 1565 Т-С (А1\А2) в гликопротеина GP III а (НРА-1), у 15,2% полиморфизм 434 Т-С (2А\2В) в гене гликопротеина GP Ib (НРА-2) 15,2% и полиморфизм 807 С-Т (2А\2В) в гене гликопротеина Gpla был у 10,8%, все приводит к повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов, что в конечном счете нарушает микроциркуляцию мелких сосудах и усугубляет течение лимфедемы нижних конечностей.

Всем пациентам выполнено обследование свертывающй системы крови в виде расширенной коагулограммы и внугрисосудистой активации тромбоцитов до и после терапии (табл. 7).

Таблица 6

Показатели коагулограммы пациентов I, П и III групп

Показатели Норма Результаты исследования до лечения Результаты исследования после лечения

Индекс АПТВ 0,8-1,1 0,92 ДИ 0,95 0,92±0,024 1,08 ДИ 0,95 0,92±0,024

Фактор VIII, % 58-180 176 ДИ 0,95 176±1,133 162 ДИ 0,95 162±0,833

Фактор Виллебранда,% 55-165 172 ДИ 0,95 172±0,738 146 ДИ 0,95 146±3,105

Протромбиновый тест по Квику,% 86-114 100,4 ДИ 0,95 100,4±2,738 98,2 ДИ 0,95 98,2±1,118

Концентрация фибриногена, г/л 1,8-4,0 3,52 ДИ 0,95 3,52±0,938 3,13 ДИ 0,95 3,13±0,88

Антитромбин Ш,% 80-120 119,6 ДИ 0,95 119,6±0,093 117,3 ДИ 0,95 119,6±0,105

Как видно из табл. 7 отмечается улучшение показателей коагулограммы. Особенно обращает внимание уменьшение содержания фактора Виллебранда (у'Ш1) на 15%. Возможно, это объясняется тем, что фактор Виллебранда образуется в эндотелиоцитах и является маркером нарушения функции последних. Лимфостаз приводит к гипоксии эндотелиоцитов лимфатической системы. Сдавление кровеносных сосудов вследствие застоя лимфы приводит к повреждению эндотелиоцитов. При дисфункции эндотелиоцитов происходит

выброс различных факторов, в том числе и vWF, которые усиливают адгезию и агрегацию тромбоцитов, приводящих в свою очередь к тромбообразованию.

Таблица 7

Параметры внутрисосудисгой активации тромбоцитов пациентов в I, II и III группах

Показатели Пределы нормальных колебаний и среднее значение До лечения После лечения

Число тромбоцитов в венозной крови, 10*9/л 142,7 - 223,7 -324,7 298 ДИ 0,95 298±2,1 281 ДИ 0,95 281±2,33

Различные формы ТРЦ Дискоциты % 81,5-86,5-91,6 45 ДИ 0,95 45±8,9 70,5 ДИ 0,95 45±10,3

Дискоэхиноциты % 5,4-9,8-14,2 27 ДИ 0,95 27±3,19 23,5 ДИ 0,95 23,5±5,22

Сфероэхиноциты % 0,5-1,7-3,0 11 ДИ 0,95 11±1,9 4 ДИ 0,95 4±0,19

Сфероэхиноциты % 0-1,3-2,6 4 0

Биполярные формы 0 - 0,3 - 2,0 0 0

Сумма активных форм тромбоцитов 7,9-12,8-1 7,7 38 ДИ 0,95 38±2,81 28,5 ДИ 0,95 28,5±5,2

Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, % 6,1-6,8-7,4 13,8 ДИ 0,95 13,8±3,5 8,8 ДИ 0,95 8,8±2,9

Число малых агрегатов (2-3 тромбоцита) На 100 свободных тромбоцитов 2,81-3,16-3,51 16 ДИ 0,95 16±5,29 4,9 ДИ 0,95 4,9±1,109

Число средних и больших агрегатов (по 4 и более тромбоцита). 0,03-0,13-0,23 2 ДИ 0,95 2±0,912 0,5 ДИ 0,95 0,5±0,07

Таблица 8

Внутрисосудистая активация тромбоцитов при сочетанной венозно-лимфатической патологии

Показатели Пределы нормальных колебаний и среднее значение До лечения После лечения

Число тромбоцитов в венозной крови, 10*9/л 142,7 -223,7- . 324,7 278 ДИ 0,95 278±25,9 279 ДИ 0,95 2791-38,9

Разли чные формы ТРЦ Дискоциты % 81,5-86,5-91,6 45 ДИ 0,95 45±11,9 60,5 ДИ 0,95 60,5±12,7

Дискоэхиноциты % 5,4- 9,8-14,2 28 ДИ 0,95 28±3,9 24,5 ДИ 0,95 24,5±10,2

Сфероэхиноциты % 0,5-1,7-3,0 25 ДИ 0,95 25±8,239 14 ДИ 0,95 14±7,9

Сфероэхиноциты % 0-1,3-2,6 4 2

Биполярные формы 0 - 0,3 - 2,0 3 0

Сумма активных форм тромбоцитов 7,9-12,8-17,7 45 ДИ 0,95 45±11,59 31,3 ДИ 0,95 31,3±10,2

Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, % 6,1-6,8-7,4 15,2 9,7

Число малых агрегатов (23 тромбоцита) На 10.0 свободных тромбоцитов 2,81-3,16-3,51 16 ДИО,95 16±69 4,9 ДИ 0,95 4,9±1,2

Число средних и больших агрегатов (по 4 и более тромбоцита) 0,03-0,13-0,23 1 0,5

Таким образом, происходит положительная динамика внутрисосудистой активации тромбоцитов. Особенно важно, что отмечается снижение в периферической крови таких форм, как дискоэхиноциты и сфероэхиноциты, обладающих большей степенью к агрегации. В конечном итоге уменьшается на 25% сумма активных форм тромбоцитов, интегрально отражающая повышенную активацию тромбоцитов.

Положительная динамика показателей коагулограммы и внутрисосудистой активации тромбоцитов при сочетанной венозно-лимфатической патологии определяется тем, что при КФТ улушается реология крови, увеличивается фибринолитическая аттивность крови, улучшается метаболизм тканей и сосудов. Все это приводит к мембраностабилизирующему эффекту тромбоцитов и эндотелиоцитов и является существенным фактором профилактики прогрессирования лимфедемы и тромботических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Определены роль и значение специальных методов исследования лимфосцинтифафии, плетизмографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования у различны 1рупп больных с лимфедемой, позволяющие индивидуализировать методы обследования и подбора комплексной физикальной терапии.

2. Разработаны наиболее оптимальные схемы комплексного терапевтического лечения и последовательность выполнения отдельных этапов мануального лимфодренажа, перемежающейся пневмокомпрессии, бандажирования и компрессионного трикотажа. Тем самым, за счет использования различных вариантов комплексной физикальной терапии, улучшены результаты консервативных методов лечения больных с лимфатическими отеками.

3. Снижение содержания фактора Виллебранда (ФВ), образующегося в эндотелиоцитах сосудов, является положительной характеристикой проводимой терапии. Лимфостаз приводит к гипоксии эндотелиоцитов лимфатической системы. Сдавление кровеносных сосудов вследствие застоя лимфы также приводит к повреждению эндотелиоцитов. При дисфункции эндотелиоцитов происходит выброс различных факторов, в том числе и ФВ, усиливающих адгезию и агрегацию тромбоцитов, т.е. тромбообразование.

4. После комплексной физикальной терапии лимфатических отеков отчетливо определяется уменьшение активных форм тромбоцитов (до 31 %) за счет увеличения дискоцитов и уменьшения дискоэхиноцитов и сфероэхиноцитов. Таким образом, форма тромбоцитов стремится к нейтральной (невозбужденной) формации. В свою очередь, это связывается с улучшением реологических свойств лимфы и крови, уменьшением ФВ.

5. Показано, что добавление перемежающей пневмокомпрессии (ПГЖ) в процессе лимфодренирующей терапии обеспечивает редукцию отека в среднем на 45-50 % больше по сравнению с базовой терапией или в объеме в среднем от 90 до 200 мл..

6. Лимфосцинтжрафия отражает увеличение активности лимфатической функции после комплексной физикальной терапии. Среди них - уменьшение кожного обратного оттока (75,6 %), увеличение радиоизотопного оттока лимфатическими сосудами (26,2 %), а также увеличение радиоизотопного (оттока/накопления) в лимфатических узлах (11,2 %). В 83,8 % случаев

установлено повышение лимфатической функции, в 8,2 % случаев — отсутствие изменений, в 8,0 % случаев зарегистрировано ухудшение.

7. Комплексная программа лечения и реабилитации позволила получить положительный результат у 94,4 % больных с первичными лимфатическими отеками. В сочетании с оперативным лечением отрицательные результаты составили 18,5 %, что свидетельствует о меньшей эффективности оперативного лечения при врождённой патологии лимфатических структур на всех уровнях. В целом, отрицательный результат отмечен лишь у 7,6 % больных, что, практически в три раза меньше чем в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используемая нами сочетанная комплексная этапная физикальная терапия лимфедемы конечностей (мануальный лимфодренаж, перемежающаяся пневмокомпрессия, бандажирование, компрессионный трикотаж) с использованием полноценной медикаментозной терапии приводит к полноценной и стойкой трудовой и социально-психологической реабилитации больных со средней и тяжелой степенью лимфедемы конечности. В этой связи, апробированные нами подходы и методы, могут быть широко рекомендованы к практическому использованию в клинике.

2. С целью кратчайшего и более точного выбора оптимальной стратегии и тактики лечения лимфедемы, клиницисту, прежде всего с практической точки зрения следует опираться на достоверность оценки степени отека и его качественных характеристик. Оба этих параметра служат критерием выбора наиболее адекватного терапевтического метода и оптимальных сроков лечения.

3. Установленные факты того, что в механизме лимфедемы ведущее значение имеют нарушение макро- и микроциркуляции, выраженный отек всех тканей конечностей; гипоксия тканей, нарушение нервной регуляции, которые приводят к стойкому нарушению лимфотока и отеку, позволяют рекомендовать шире внедрять в практику именно те лечебные подходы, которые ограничивают роль вышеназванных патогенетических механизмов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дремов Р.И. Комплексная консервативная терапия пациентов с лимфедемой нижних конечностей. /Ларионов A.A., Дремов Р.И.// Материалы 1 съезда лимфологов России. - Москва, 22-23 мая 2003. -С. 108.

2. Дремов Р.И. Комплексная консервативная терапия пациентов с лимфедемой конечностей.// Амбулаторная хируршя. - 2005. - №4 (20).-С. 115-118.

3. Дремов Р.И. Амбулаторные операции при варикозной болезни вен нижних конечностей / Ларионов A.A., Дремов Р.И., Прозоровский

С.Т., Париков М.А. и соавт. // Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. Москва. - 23-25 мая 2006. - С. 119.

4. Дремов Р.И. Малоинвазивные венэктомии у пациентов с лимфедемой и варикозной болезнью нижних конечностей / Дремов РИ., Париков М.А. // Материалы II съезда лимфологов России, 23-25 мая, 2005. -Санкт-Петербург, f С.170-172.

5. Дремов РИ. Комплексная консервативная терапия и реабилитация

пациентов с лимфедемой нижних конечностей /ДреМов Р.И.// Материалы II съезда лимфологов России, 23-25 мая, 2005. - Санкт-Петербург.-С. 172. ,

6. Дремов Р.И. Использование озонотерапии в коррекции иммунного

статуса пациентов с лимфедемой конечности / Дремов РИ., Ларионов А.А. // Материалы II съезда лимфологов России, 23-25 мая, 2005. -Санкт-Петербург. - С. 174.

7. Дремов РИ., Комплексная консервативная терапия пациентов с

постмастэктомической лимфедемой. / Ларионов А.А. Дремов РИ // Материалы II съезда лимфологов России, 23-25 мая, 2005. - Санкт-Петербург. - С. 176.

8.Dremov R. Combined therapy in patients with varicose veins and lower extremities lymphedema. / Dremov R., LarionovA., Chemookov A. // XXI International Congress of lymphology. - 26-29 September, 2007, Shanghai, China. - P. 90.

9. Dremov R.I. Adaptive reactions of lymphatic arid vascular systems and their

correlation with quality of life and psychological features. /Dremov R.I., Lytaev S.A. 11Ы-. J: Psychophysiol. 2008. - Vol.69, №3. - P. 300.

10.Дремов Р.И. Комплексная консервативная терапия лимфедемы нижних, конечностей. / Дремов Р.И., Лытаев С.А. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. № 2. -Приложение. 4.IL

Формат 60x84/16 Заказ №415

Подписано в печать 3004.09

Объем 1 п.л. Тираж too экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность работы. Лимфатическая система с физиологических позиций многие века оставалась одной из самых малоизученных систем организма. Не менее загадочными являются и механизмы патогенеза заболеваний лимфатической системы. Среди них самой распространенной формой оставалась и остается лимфедема конечности или отечный синдром.

По данным М. Фелди [139] в мире «лимфатической слоновостью» страдают не менее 100 млн. человек. Большинство из них живут в странах Африки и Азии. Эта форма слоновости рассматривается как эндемическая, развивающаяся вследствие укуса особого вида комара - мансония. В странах с умеренным климатом этот вид слоновости конечностей и наружных половых органов не наблюдается. По другим данным [46] лимфедемой страдают 10 % населения земного шара.

Значение проблемы лечения и реабилитации больных с различными формами хронического лимфатического отёка определяется следующими обстоятельствами. С одной стороны - распространённость заболевания - в общей структуре сосудистой патологии лимфатические отеки занимают до 9 % [1, 3]. С другой стороны следует учитывать разнообразие и многогранность целого комплекса медико-социальных мероприятий [54, 95].

Количество пациентов с лимфедемой неуклонно растет как в нашей стране, так и других [1,3, 95]. При этом растет количество пациентов как с первичной лимфедемой, так и с вторичной формой, главным образом, за счет пациентов с онкологической патологией, перенесших радикальное оперативное или оперативно-лучевое лечение злокачественных новообразований [50]. Увеличилось количество пациентов с вторичной формой лимфедемы верхней конечности или постмастэктомической лимфедемой (ГТМЭЛ). По различным данным, лимфатический отек верхней конечности возникает после радикальной мастэктомии в 10-46,1 % случаев, а при ее сочетании с лучевой терапией - в 58,9-87,5 %, причем в 15,0-17,1 % случаев встречается лимфатический отек тяжелой степени [50].

Лимфедема конечностей представляет собой актуальную медико-социальную проблему [1, 3, 95]. Поскольку лимфатические отеки возникают в раннем и зрелом возрасте, это приводит к снижению трудоспособности, ухудшает качество жизни, приводит к психологической дезадаптации [127, 139]. Слоновость наружных половых органов мужчин занимает второе место, и нередко сочетается с лимфедемой нижних конечностей [46]. Являясь прогрессирующим заболеванием, лимфедема часто вызывает раннюю инвалидизацию. «Самостоятельное» возвращение к труду без специальных лечебных мероприятий, возможно, не более чем для 53,2 % больных [1, 3, 46, 95]. Зачастую заболевание полностью излечить невозможно. По этой причине пациентам необходимо пожизненное лечение и психосоциальная реабилитация [95].

Анализируя мировой опыт поиска одномоментного решения задачи лечения лимфатических отеков оперативным путём [1, 3, 8, 24, 61, 74], необходимо отметить, что все попытки преодолеть эту проблему лишь с помощью создания новых и усовершенствования старых методик не дали желаемого результата. Объясняется это тем, что в патологический процесс при лимфатическом отеке вовлечен не отдельный орган, а целая система, выполняющая важную роль поддержания гомеостаза в тканях.

Нарушение функции лимфатической системы влечёт за собой целый ряд серьёзных патофизиологических изменений в тканях, что, в конечном итоге, приводит к необратимым, фиброзно-индуративным изменениям и хроническим рожистым воспалениям [3, 61, 95]. Особенности подходов к диагностике и лечению лимфатических отеков заключаются в уникальности строения лимфатической системы, что резко осложняет и ограничивает круг проводимых исследований [15, 95].

В последние годы на одно из первых мест выдвинулась проблема реабилитации таких больных [33, 62, 86]. Десятилетия в нашей стране акцент ставился на оперативные методы лечения. В то время как во многих развитых странах в подавляющем большинстве использовались консервативные методы лечения лимфедемы конечностей, и, в частности, физиотерапевтическое воздействие [55, 127, 139, 192].

Роль консервативной терапии в общей структуре лечения лимфатических отеков до последнего времени была неоправданно занижена, что не могло отразиться на отдаленных результатах. Скептическое отношение к консервативному лечению в период бурного развития микрохирургических методов сменилось дифференцированным отбором больных для использования терапевтических мероприятий, осмыслением значимости этого направления лечения лимфедемы [86].

Радикального метода лечения лимфедемы на сегодняшний день не существует [3, 95]. Дальнейшее развитие клинической лимфологии ставит перед исследователями задачи, важнейшими из которых выступают методы исследования лимфатического русла, а также разработка и внедрение в клиническую практику новых методов оперативного и консервативного лечения.

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать дальнейшую разработку и усовершенствование модели консервативной физикальной терапии лимфедемы конечностей своевременной, является обоснованием актуальности выбранной темы, а также предопределяет цель и задачи исследования. Ее разработка должна привести к существенным функциональным, косметическим улучшениям конечности, ускорить сроки реабилитации, уменьшить или исключить инвалидизацию пациентов, избежать наступления осложнений лимфедемы, избежать хирургических методов лечения, и, связанных с ними потенциальных осложнений.

На основании вышесказанного целью настоящего исследования явилось изучение адаптивных возможностей лимфатической системы с применением современного лечебно-диагностического комплекса в зависимости от вовлеченности ее в патологический процесс.

Для достижения поставленной цели предполагалось решение следующих задач:

1. Проанализировать современные представления об этиопатогенезе лимфатических отеков конечностей.

2. Оценить валидность и алгоритм современного диагностического комплекса при патологии лимфатической системы.

3. Изучить патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей в зависимости от степени развития патологического процесса.

Научная новизна:

Предложен диагностический алгоритм для оценки адаптивных возможностей лимфатической системы, состоящий из лимфосцинтиграфии, ультразвукового исследования сосудов, данных протромботических факторов, динамики показателей свертывания крови, а также исследования качества жизни. Установлено, что патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей определяются локализацией, степенью развития и качественной характеристикой отека. Редукция отека под действием перемежающейся пневмокомпрессии и базовой терапии находится в обратной зависимости от степени тяжести — чем тяжелее патологический процесс, тем больше потеря жидкости.

Практическая значимость:

Определены роль и значение специальных методов исследования -лимфосцинтиграфии, плетизмографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования в диагностике адаптивных возможностей лимфатической системы при различной локализации и степени тяжести лимфатических отеков в целях создания индивидуальных программ консервативной терапии. Рассчитана динамика качества жизни в зависимости от тяжести и локализации патологического процесса. Разработан диагностический алгоритм при лимфедеме. Сформированы оптимальные схемы комплексного терапевтического лечения и последовательность выполнения отдельных его этапов.

Положения, выносимые на защиту: 1. Лимфедема является прогрессирующим, сложным, системным заболеванием с комплексом патогенетических механизмов. Звенья патогенеза сведены к формированию высокобелкового отека, обусловленного снижением транспортной емкости лимфатических сосудов и протеолиза в тканях. Болезнь развивается вследствие взаимодействия полиэтиологических и полипатогенетических факторов врожденного, конституционального и приобретенного характера, приводящих к нарушениям тканевого белкового обмена, и, вызывающих перманентно нарастающее развитие грубоковолокнистой соединительной ткани.

2. Диагностический алгоритм для оценки адаптивных возможностей лимфатической системы основывается на лимфосцинтиграфии, которая является ведущим методом диагностики лимфатических отеков, показывающим изменения кожного обратного оттока, радиоизотопного оттока лимфатическими сосудами, а также радиоизотопного оттока/накопления в лимфатических узлах после консервативной физикальной терапии. Состояние клапанных структур при ультразвуковом исследовании позволяет судить о степени их несостоятельности. Оценка протромботических факторов, динамика показателей свертывания крови связаны с давлением и содержанием лимфы в сосудах и межуточном пространстве, с тканевой гипоксией, воспалительными реакциями, реологией крови и лимфы. Оценка качества жизни имеет диагностическое и медико-социальное значение.

3. Патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей определяются локализацией, степенью развития и качественной характеристикой отека. Современная комплексная этапная физикальная терапия лимфедемы конечностей для достижения оптимального результата должна следовать следующим принципам - комплексность, последовательность, обязательность, невысокое давление при выполнении мануального лимфодренажа. Перемежающая пневмокомпрессия в добавлении к основному лечению обеспечивает дальнейшую редукцию отека, которая находится в обратной зависимости от степени тяжести - чем тяжелее патологический процесс, тем больше потеря жидкости.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в осуществлении аналитического обзора данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также в составлении программы исследования (доля участия 85 %). Разработаны карты обработки параметров крови, комплекса психологического тестирования, математического измерения объема конечности (личное участие 100%). Автор непосредственно участвовал в обследовании испытуемых исследуемых групп, в сборе материала и составлении базы данных, а также полностью выполнил статистическое исследование полученного материала в рамках описательной статистики и многофакторной статистической обработки. В целом вклад автора в исследование превысил 90 %.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные результаты исследований доложены на 1-м съезде лимфологов России (Москва, Россия, май 2003), на П-м съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, Россия, май 2005), на VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, Россия, май 2006), на V Международной ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы»

Санкт-Петербург, Россия, июнь 2008), на XXI Международном конгрессе лимфологии. (Шанхай, Китай, июнь 2007).

Основные теоретические и практические результаты исследования внедрены:

- в учебном процессе и научных исследованиях на кафедрах нормальной физиологии, лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля СПбГПМА и клинике Центр Флебологии.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ. Из них 1 опубликована в публикациях, рекомендованных ВАК. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержит 27 рисунка и 27 таблиц.

В работе приведены ссылки на 105 отечественных и 98 иностранных литературных источников.

выводы

1. Определены роль и значение специальных методов исследования лимфосцинтиграфии, плетизмографии, флоуметрии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования у различны групп больных с ЛОК, позволяющие индивидуализировать методы обследования и подбора комплексной физикальной терапии.

2. Разработаны наиболее оптимальные схемы комплексного терапевтического лечения и последовательность выполнения отдельных этапов мануального лимфодренажа, перемежающейся пневмокомпрессии, бандажирования и компрессионного трикотажа. Тем самым, за счет использования различных вариантов комплексной физикальной терапии, улучшены результаты консервативных методов лечения больных с лимфатическими отеками.

3. Снижение содержания фактора Виллебранда (ФВ), образующегося в эндотелиоцитах сосудов, является положительной характеристикой проводимой терапии. Лимфостаз приводит к гипоксии эндотелиоцитов лимфатической системы. Сдавление кровеносных сосудов вследствие застоя лимфы также приводит к повреждению эндотелиоцитов. При дисфункции эндотелиоцитов происходит выброс различных факторов, в том числе и ФВ, усиливающих адгезию и агрегацию тромбоцитов, т.е. тромбообразование.

4. После комплексной физикальной терапии лимфатических отеков отчетливо определяется уменьшение активных форм тромбоцитов (до 31 %) за счет увеличения дискоцитов и уменьшения дискоэхиноцитов и сфероэхиноцитов. Таким образом, форма тромбоцитов стремится к нейтральной (невозбужденной) формации. В свою очередь, это связывается с улучшением реологических свойств лимфы и крови, уменьшением ФВ.

5. Показано, что добавление перемежающей пневмокомпрессии (ППК) в процессе лимфодренирующей терапии обеспечивает редукцию отека в среднем на 45-50 % больше по сравнению с базовой терапией или в объеме в среднем от 90 до 200 мл.

6. Лимфосцинтиграфия отражает увеличение активности лимфатической функции после комплексной физикальной терапии. Среди них - уменьшение кожного обратного оттока (75,6 %), увеличение радиоизотопного оттока лимфатическими сосудами (26,2 %), а также увеличение радиоизотопного (оттока/накопления) в лимфатических узлах (11,2 %). В 83,8 % случаев установлено повышение лимфатической функции, в 8,2 % случаев -отсутствие изменений, в 8,0 % случаев зарегистрировано ухудшение.

7. Комплексная программа лечения и реабилитации позволила получить положительный результат у 94,4 % больных с первичными лимфатическими отеками. В сочетании с оперативным лечением отрицательные результаты составили 18,5 %, что свидетельствует о меньшей эффективности оперативного лечения при врождённой патологии лимфатических структур на всех уровнях. В целом, отрицательный результат отмечен лишь у 7,6 % больных, что, практически в три раза меньше чем в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используемая нами сочетанная комплексная этапная физикальная терапия лимфедемы конечностей (мануальный лимфодренаж, перемежающаяся пневмокомпрессия, бандажирование, компрессионный трикотаж) с использованием полноценной медикаментозной терапии приводит к полноценной и стойкой трудовой и социально-психологической реабилитации больных со средней и тяжелой степенью лимфедемы. В этой связи, апробированные нами подходы и методы, могут быть широко рекомендованы к практическому использованию в клинике.

2. С целью кратчайшего и более точного выбора оптимальной стратегии и тактики лечения лимфедемы, клиницисту прежде всего с практической точки зрения следует опираться на достоверность оценки степени отека и его качественных характеристик. Оба этих параметра служат критерием выбора наиболее адекватного терапевтического метода и оптимальных сроков лечения.

3. Установленные факты того, что в механизме лимфедемы ведущее значение имеют нарушение макро- и микроциркуляции, выраженный отек всех тканей конечностей, гипоксия тканей, нарушение нервной регуляции, которые приводят к стойкому нарушению лимфотока и отеку, позволяют рекомендовать шире внедрять в практику именно те лечебные подходы, которые ограничивают роль вышеназванных патогенетических механизмов. является самостоятельным и основным способом лечения лимфедемы конечности согласно патофизиологическим механизмам этого заболевания.

Эта методика лечения лимфедемы давно применяется в разных странах. В России КФТ стала развиваться только в последние годы. Лечение состоит, как правило, из двух этапов. На первом этапе проводят мануальный лимфодренаж, курс перемежающей пневмокомпрессии, бандажирование. На втором этапе, который сразу начинается после первого, закрепляются и поддерживаются полученные результаты. Для этого используют компрессионный трикотаж, мануальный лимфодренаж, лечебную физкультуру.

КФТ подразумевает участие специалистов-лимфологов, врачей и медицинских сестер, имеющих опыт проведения такого лечения. Следует особо подчеркнуть, что при неправильном проведении компрессионная терапия становится не только ненужной, но и вредной, поэтому этот вид лечения должен проводиться только опытным персоналом. (Диагностика и лечение периферической лимфедемы. Согласительный документ исполнительного комитета Международного общества лимфологов, 2004).

Проведенный нами теоретический и практический анализ результатов КФТ показал, что используемые подходы и алгоритмы позволяют получить:

- существенные функциональные и косметические улучшения в конечностях;

- снижение сроков реабилитации;

- уменьшение (полное исключение) инвалидизации пациентов;

- формирование осложнений лимфедемы;

- отсрочку (отказ) от хирургических методов лечения, и, связанных с ними, потенциальных осложнений.

На основании изложенного можно заключить, что методы и результаты, используемые в нашей работе, с уверенностью могут быть рекомендованы к практическому применению и широкому внедрению в практику флебологических центров.