Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в предоперационном периоде

На правах рукописи

МОХАММАД ДАУД

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПФЕВ 2013

Самара — 2013

005050126

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич Официальные оппоненты:

Лещенко Игорь Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн", ведущий хирург;

Рудуш Валерий Эдгардович, доктор медицинских наук, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Тольятгинская городская больница №2 имени В.В. Баныкиеа» заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «/^»/Ч&^^С 2013 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «/Ц » ¿У2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета /I

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и исследования.

Лимфедема — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит поражение лимфатической системы с расстройством лимфообращения. Чаще всего лимфедема встречается на нижних конечностях (80%) в силу прямохождения человека и у молодых женщин (80 - 90%). В основном, больные вторичной лимфедемой нижних конечностей находятся в возрасте, характеризующемся наибольшей трудоспособностью и социальной активностью, что также определяет социальную значимость заболевания. По данным ВОЗ, около 10% населения планеты страдает лимфедемой конечностей, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Прогрессируя, лимфедема приводит к постоянной психологической травме, физическому страданию, а в дальнейшем и к инвалидизации. На фоне лимфедемы нижней конечности значительно возрастает риск развития рожистого воспаления, что зачастую значительно усугубляет состояние больных. Более половины больных лимфедемой нижних конечностей страдают рецидивирующей рожистым воспалением (Столяров Е. А., 2006; Галкин Р. А., Лещенко И. Г., 2008; Жуков Б. Н., 2008). Длительно существующая лимфедема неизбежно приводит к развитию фиброза и деформации конечности. Кроме того, лечение на поздних стадиях заболевания (в том числе хирургическое) приводит к неудовлетворительным результатам, и затрудняет трудовую и социальную реабилитацию больных (Кукольникова Е. Л., 2006). Увеличение объемов конечностей, называемое слоновостью, является достаточно распространенным и тяжелым заболеванием, трудно поддающимся лечению. Предложено большое количество методов консервативного и хирургического лечения, однако их результативность невысока и не превышает 20 - 30 %. За последние годы впервые предложено применение эндолимфатической фотодинамической терапии (Мельников М. А., 2010), а также впервые разработан метод получения и репродукции лимфоидных клеток с последующей их трансплантацией (Яровенко Г. В., 2011). Однако, многие вопросы комплексного лечения в предоперационном периоде остаются нерешенными. Это стало поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения и уменьшение послеоперационных осложнений у больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей путем применения эфферентной и эндолимфатической терапии в предоперационной подготовке.

Задачи исследования

1. Разработать комплексный подход в лечении больных со вторичной лимфедемой нижних конечностей в предоперационном периоде.

2. Оценить функциональное состояние периферического лимфооттока после воздействия разработанного комплексного лечения у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей.

3. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей, характеризующих воспалительную реакцию, у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей до и после использования разработанного комплексного лечения.

4. Оценить изменения системы гемостаза у больных с вторичной лимфедемой при различных способах предоперационной подготовки.

5. Выявить особенности термопрофиля зоны воспаления у больных вторичной лимфедемой при традиционном лечении и разработанном комплексном подходе.

6. Установить эффективность применения комплексного лечения в предоперационном периоде с позиций доказательной медицины.

Научная новизна работы

Доказана положительная роль влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние периферического лимфооттока при вторичной лимфедеме нижних конечностей в предоперационном периоде.

Обоснован патогенетический способ лечения, включающий методы эфферентной и эндолимфатической терапии, у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в предоперационном периоде.

Впервые разработан дифференцированный подход к выбору лечебных мероприятий при вторичной лимфедеме нижних конечностей в зависимости от степени заболевания, и на этой основе создана "Автоматизированная система выбора метода лечения у больных с лимфатическими отёками конечностей" (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2012614350 от 16 мая 2012 г.). Практическая значимость

Разработанные комплексные мероприятия в предоперационном периоде способствуют ускорению регресса основных клинических симптомов заболевания, улучшают подготовку больных к операции, позволяют улучшить переносимость операции и уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений.

Изучение в предоперационном периоде показателей серомукоида, циркулирующих иммунных комплексов и гемостазиограммы служит критерием эффективности комплексного лечения больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей.

Применение автоматизированной системы выбора метода лечения позволяет адекватно определить комплекс мероприятий в зависимости от степени заболевания.

Реализация результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в работу сосудистого отделения клиники госпитальной хирургии Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и работу ММБУ «Городская поликлиника № 9» г. о. Самара. Выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), на 836-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2006), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007) и на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Получено Свидетельство о Государственной регистрации программ для ЭВМ № 2012614350 от 16 мая 2012 г. "Автоматизированная система выбора метода лечения у больных с лимфатическими отёками конечностей".

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 185 литературных источников, из них 101 отечественных и 84 зарубежных авторов. Иллюстрации: 24 таблицы, 35 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанное применение эфферентной и эндолимфатической терапии является эффективным способом лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в предоперационном периоде.

2. При применении комплексного лечения происходит улучшение лимфатического оттока у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей.

3. Обоснованием для применения комплексного лечения в предоперационном периоде являются III и IV степени заболевания, при которых имеется выраженная воспалительная реакция.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 104 пациентов с вторичной лимфедемой конечностей, находившимися на лечении в клинике госпитальной хирургии Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с 2005 по 2010 год.

С целью изучения эффективности применения в предоперационном периоде комплексного лечения при вторичных лимфатических отеках конечностей пациенты до начала лечения были разделены методом случайной выборки на две группы:

1. Больные вторичной лимфедемой нижних конечностей, которым проводилось в предоперационном периоде стандартное лечение (58 человек, контрольная группа).

2. Больные вторичной лимфедемой нижних конечностей, у которых в предоперационном периоде использовалось комплексное лечение, включающее в себя методы эфферентной и эндолимфатической терапии (46 человек, основная группа).

Распределение больных по полу, возрасту и степени заболевания представлены в таблицах 1, 2 и 3. Женщины страдали данным заболеванием в 9,4 раза чаще, чем мужчины. Возраст обследованных больных от 17 до 68 лет. Большинство пациентов - 96 чел. (92,3%) были в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 60 лет, что подтверждает огромную социальную значимость данной проблемы. Самые большие возрастные группы

представлены пациентами от 31 года до 40 лет - 32 (30,8%) больных и от 41 года до 50 лет - 34 (32,7%) больных.

Таблица 1

Распределение больных по полу.

Пол Контрольная группа (п=58) Основная группа (п=46)

Абс. % Абс. %

Мужской 6 10,35 4 8,7

Женский 52 89,65 42 91,3

%2 = 0,38; число степеней свободы V = 1; р > 0,05

Таблица 2

Распределение больных но возрасту.

Возраст Контрольная группа (п=58) Основная группа (п=46)

Абс. % Абс. %

До 20 лет 2 3,5 2 4,3

21-30 7 12,1 5 10,9

31-40 18 31 14 30,4

41-50 18 31 16 34,8

51-60 10 17,2 8 17,4

Более 60 3 5,2 1 2,2

X2 = 0,30; число степеней свободы V = 4; р > 0,05

Таблица 3

Распределение больных по степени заболевания.

Степень заболевания Контрольная группа (п=58) Основная группа (п=46)

Абс. % Абс. %

II степень 33 56,9 27 58,7

III степень 24 41,4 18 39,1

IV степень 1 1,7 1 2,2

X2 = 0,07; число степеней свободы V = 2; р > 0,05

Способствующие развитию вторичной лимфедемы различные этиологические факторы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Этиологические факторы заболевания у пациентов с вторичной лнмфедемой нижних

конечностей в контрольной и основной группах

Этиологические факторы Количество больных

Контрольная группа (п=58) Основная группа (п=46) Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Рожистое воспаление, лимфангоит, лимфаденит 36 62,1 28 60,9 64 61,5

Перенесенные острые тромбозы и тромбофлебиты конечностей •8 13,7 6 13,0 14 13,5

Декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности конечностей 7 12,1 5 10,9 12 11,5

Перенесенные операции и травмы 7 12,1 7 15,2 14 13,5

Всего 58 100 46 100 104 100,0

X2 = 0,24; число степеней свободы V = 3; р > 0,05

У всех обследованных больных лимфатические отеки локализовались на нижних конечностях, с преимущественным поражением правой нижней конечности —у 104 (100%) больных. Анализ представленных таблиц показывает отсутствие статистически значимых отличий между группами по основным показателям исходного состояния.

В качестве объективных критериев для определения функциональных изменений периферического лимфооттока всем больным были проведены следующие методы обследования: определение уровня серомукоида в сыворотке крови и циркулирующих иммунных комплексов, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); расчёт протромбинового индекса (ПТИ); линейные измерения нижних конечностей на уровне стопы, нижней трети голени, средней трети голени, средней трети бедра; фотопигментометрическая проба с лимфотропным красителем (метиленовый синий) с определением коэффициента поглощения света кожей с помощью фоторезистора (ФИАН, Самара); исследование микроциркуляции лазерным биофотометром «Линсор» (ФИАН, Самара).

Для количественной оценки лимфоциркуляции нами применён метод фотопигментометрической пробы, основанный на определении процента поглощения

света кожей с помощью фоторезистора до и после введения лимфотропного красителя через 15 мин., 24 и 48 часов.

Принцип обследования на лазерном биофотометре основан на компенсационной схеме фоторезистора опорного пучка лазерного излучения, отражаемого поверхностью биологического объекта. Методика оценки количественного состояниям микроциркуляции осуществлялась при помощи лазерного индикатора сосудистых реакций, который входит в лазерный комплекс лечения.

Для статистической обработки результатов применялись параметрические (критерий t - Стьюдента) и непараметрические методы (х2). Применён пакет прикладных программ Statistica 6.0 для Microsoft office. Различия считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р < 0,05).

Методы лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в предоперационном периоде Больные вторичной лимфедемой нижних конечностей получали стандартную консервативную терапию, включающую: лимфотонические препараты (детралекс, 500 мг, по 1 таб. 3 раза в день); средства, улучшающие реологические свойства крови и лимфы (трентал 5 мл с раствором NaCl 0,9 %, в/в 1 раз в день, №7), осмотические диуретики (маннит, 200 мл, в/в 2 раза в неделю); нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, 3 мл, в/м через день); антибактериальную терапию (ампициллин 500 мг, в/м 2 раза в день №5). Из физических методов воздействия использовались: лазеротерапия (полупроводниковый лазерный аппарат "СемиконОГ', длина волны излучения - 0,84 мкм, мощность излучения - 40 мВт, диапазон регулирования частоты модуляции мощности излучения - 210 Гц, таймер времени 10-120 сек., количество процедур от 5 до 7 дней), магнитотерапия (аппарат магнитотерапии «Полимаг-01», частота импульсов 8 — 10 Гц.; величина магнитной индукции 2 мТл; продолжительность воздействия постоянным магнитным полем 15-20 минут ежедневно; курс лечения 5-7 процедур), пневмостимуляция (№5).

Разработанная методика комплексного лечения в предоперационном периоде у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей Больные вторичной лимфедемой нижних конечностей в основной группе получали эндолимфатическую терапию. В нашей работе 46 пациентам провели по два сеанса лечения. Методика и техника проведения прямой эндолимфатической терапии осуществляется в 4 этапа.

1 этап - окрашивание лимфатических сосудов. С этой целью внутрикожно в 1 межпальцевый промежуток стопы вводится 0,8 - 1,0 мл 0,5% раствора синего Эванса. После инъекции краситель начинает всасываться сетью лимфатических капилляров.

2 этап - разрез кожи, обнаружение лимфатического сосуда и его пункция. Через 15 -20 мин. от момента введения краски под местной анестезией 0,25% раствором новокаина (5-10 мл) производится разрез кожи в области головок 1 и 2 плюсневых костей. Как правило, в ране обнаруживаются 1 - 3 прокрашенных сосуда диаметром до 1 мм.

3 этап - введение в сосуд лекарственного препарата - цефалоспорин II - III поколения (цефуроксим 1,5 г№3, цефтриаксон 2 г№3).

4 этап — ушивание раны.

Для создания необходимой концентрации препарата одновременно с проведением процедуры в верхней трети голени следует наложить манжетку с давлением до 40 мм рт. ст.

Однако трудоемкость пункции и катетеризации лимфатического сосуда, выраженный патологический процесс в зоне вмешательства (индурация, дерматит, экзема) вынуждают вводить лекарственные препараты лимфотропно с помощью веществ, меняющих условия проницаемости лимфатических капилляров и позволяющих увеличить транспорт лекарства в звене "ткань - лимфатические капилляры" (химопсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза).

Методика и техника проведения лимфотропной терапии осуществляется в 4 этапа.

1 этап - для создания необходимой концентрации препарата в области трофической язвы одновременно с проведением процедуры в верхней трети голени следует наложить манжетку с давлением до 40 мм рт. ст.

2 этап - внутрикожно в области тыла стопы вводится 1,0 мл раствора вещества, меняющего условия проницаемости лимфатических капилляров и позволяющего увеличить транспорт лекарства в звене ткани - лимфатические капилляры (лидаза, химопсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза).

3 этап - в образовавшееся пятно вводится суточная доза антибиотика. Наиболее часто используются цефалоспорины II - III поколения (цефуроксим 1,5 г №3, цефтриаксон 2 г №3).

4 этап - снятие манжетки.

В предоперационном периоде данная методика применялась нами троекратно.

Рис 1. Этапы эндолимфатической терапии.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови выполнялось на аппарате МД-73М «Изольда», количество сеансов 3 - 5 с периодичностью через 1 - 2 дня.

В качестве основного источника ультрафиолетового излучения использовалась малогабаритная кварцевая лампа ДРБ 8-1 мощностью 8 Вт. Электродвигатель аппарата РД-09 позволял провести процедуру в реверсионном режиме; перистальтический насос обеспечивал объемную скорость кровотока в пределах 10-20 мл/мин. Для проведения процедур использовалась стандартная кварцевая кювета с внутренним размером 140 х 25 х 1 мм. Площадь облучаемой поверхности 30 см2. В качестве стабилизатора использовался раствор «Глюгицира».

Внутрисосудистое лазерное облучение крови производится с помощью лазерного аппарата "Креолка" с длиной волны 0,63 мкм и мощностью излучения 2 мВт. Конструкция АЛТ «Креолка» обеспечивает создание выраженного контраста между ярко освещенным участком (место действия лазерного луча) и окружающей кожей, большая площадь которой покрыта корпусом прибора от внешнего освещения.

Для установки катетера использовалась кубитальная вена. Лазерная терапия проводилась один раз в день в течение 3-х дней в предоперационном периоде, согласно рекомендациям ГНЦ "Лазерной медицины" (Гейниц А. В., 2008). Время экспозиции составляло 5 минут.

Все 46 больных основной группы получали одновременно эндолимфатическую, ультрафиолетовую терапию и внутрисосудистое лазерное облучение крови.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Непосредственные результаты лечения

Анализируя данные клинические проявления заболевания при применении традиционной предоперационной подготовки, из 58 пациентов лишь у 39 (67,2%) пациентов отмечалось уменьшение отека. Болевые ощущения и трофические нарушения

оставались неизменными. Использование предлагаемого комплекса лечения в предоперационной подготовке привело к регрессии отека у 40 из 46 пациентов (86,9%). Исчезновение болевых ощущений наблюдалось у 22 пациентов (47,8%) из 46. Характер трофических нарушений практически не изменялся.

Клиническая эффективность оценивалась по степени купирования отечного, болевого, воспалительного синдромов и трофических нарушений.

Одним из положительных эффектов применения лечебного комплекса было улучшение показателей ЦИК и серомукоида (таблица 5).

Таблица 5

Динамика изменения показателей серомукоида и ЦИК в процессе предоперационной подготовки у пациентов контрольной и основной групп

Показатели лабораторны х данных (норма) До лечения После лечения Досто-верность

Контрольна я группа (58) Основная группа (46) Контрольна я группа (58) Основная группа (46)

Серомукоид (160-240 ЕД) 274,1 ±7,08 271,7 ±8,31 188,2 ±6,12 173,9 ±6,96 ^=9,18; р<0,05 1„=9,03; р < 0,05

ЦИК (35-85ЕД) 95,0 ± 1,32 98,3 ± 0,99 93,8 ±1,08 53,6 ±0,56 и=0,70; р > 0,05 ^=39,2; р < 0,05

После проведенного комплексного лечения в основной группе статистически значимо снижались не только показатели серомукоида

(до 173,9 ± 6,96 ЕД), но и циркулирующих иммунных комплексов (до 53,6 ± 0,56 БД), что свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте комплексного лечения.

Положительные изменения произошли и в системе гемостаза (таблица 6). Однако, статистически значимые различия отмечены по показателю протромбинового индекса.

Таблица 6

Изменения показателей свертывающей системы крови до и после лечения у __пациентов обеих групп__

Показатели До лечения После лечения Достовер-ность

Контрольна я группа (58) Основная группа (46) Контрольна я группа (58) Основная группа (46)

Международно е нормализованн ое отношение (0,85-1,15) 1,01 ±0,01 0,99 ±0,05 0,96 ±0,01 1,21 ± 1,58 tK=3,33; р < 0,05 to=0,14; р > 0,05

Активированн ое частичное тромбопласти-новое время (22-36 сек) 27 ± 0,32 31,4 ±2,03 29 ±0,45 36 ± 2,46 tK=3,64; р < 0,05 t0=l,44; р > 0,05

Протромбинов ый индекс (85-115%) 102% ±0,85 105% ± 4,51 98% ±0,92 81% ± 3,86 tK=3,2; р < 0,05 t„=4,0; р < 0,05

Процент гемолиза эритроцитов у больных вторичными лимфостазами конечностей был исходно повышен по сравнению со здоровыми людьми (таблица 7). В группе традиционного лечения он составлял 96,32 ± 1,48 % при концентрации хлорида натрия 0,34 % и 67,42 ± 1,54 % при концентрации 0,48 % и оставался практически неизменным на момент окончания терапии (94,35 ± 1,32 % и 62,78 ± 1,49 % соответственно), что говорит об отсутствии влияния традиционного лечения на показатели осмотической резистентности эритроцитов.

Таблица 7

Сравнительная характеристика процента гемолиза эритроцитов у пациентов

контрольной и основной групп (М±Аш)

Концент ра-ция натрия хлорида (%) Процент гемолизированных эритроцитов Достоверность

норм а До лечения После лечения

Контрольна я группа (58) Основна я группа(4 6) Контрольна я группа (58) Основная группа(46)

0,34% 86,4 ± 0,32 96,32 ±1,48 97,13 ±1,33 94,35 ±1,32 87,91 ±1,45 tK=0,99; р > 0,05 to=4,08; р < 0,05

0,48% 24,3 ±1,8 67,42 ±1,54 69,01 ±1,03 62,71 ± 1,49 42,23 ± 1,36 tK=2,2; р < 0,05 t0=15,66;p< 0,05

Исходное нарушение функциональной активности эритроцитов для основной группы пациентов выражалось в значительном снижении их осмотической резистентности. Процент гемолиза составлял 97,13 ± 1,33 % при концентрации натрия хлорида 0,34 % и 69,01 ± 1,03 % при концентрации натрия хлорида 0,48 % , что выше нормы, соответственно, в 1,12 и 2,8 раза. После применения комплексного лечения он достоверно снижался, достигая нормальных показателей 87,91 ± 1,45 % и 42,23 ± 1,36 % соответственно, что может свидетельствовать об изменении структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов, появлении молодых дисковидных форм, более стойких к гемолизу.

Состояние периферического лимфоотгока оценивали по динамике пробы Мак-Клюра и Олдрича (таблица 8).

Таблица 8

Динамика пробы Мак-Юпора и Олдрича у пациентов

контрольной и основной груип(М±Дт)

Показатели До лечения После лечения Достоверност ь

Время рассасывания кожной папулы (в мин) Контрольна я группа (58) Основная группа (46) Контроль ная группа (58) Основная группа (46)

Стопа 19,2 ±1,15 18,9 ±1,25 21,6 ±1,23 25,1 ±1,03 1к=1,43;р> 0,05 1о=3,83 р< 0,05

Голень 26,4 ± 2,08 25,7 ± 2,01 28,1 ± 1,76 34,6 ±1,24 гк=0,63; р > 0,05 \о=Ъ,П р< 0,05

Бедро 37,1 ± 1,55 35,6 ± 1,31 39,2 ± 2,05 41,6 ±2,34 1к=0,60; р > 0,05 1„=2,24 р< 0,05

Эти данные показывают, что наблюдается некоторая тенденция к удлинению времени рассасывания кожной папулы у пациентов, которым проводили традиционную предоперационную подготовку, хотя эти изменения были статистически незначимыми.

При комплексном лечении больных вторичной лимфедемой нижних конечностей наблюдаются статистически значимые различия в увеличении времени рассасывания кожной папулы на стопе, голени и бедре.

По нашим данным, выделяется три степени изменений проб с витальным красителем. Первая степень характеризуется показателями рассасывания лимфотропного красителя от 23 до 32 часов и означает компенсированное состояние лимфооттока (I степень лимфедемы). При второй степени этот показатель колеблется от 33 до 60 часов, что характеризует субкомпенсированное состояние лимфооттока (II степень лимфедемы). При третьей степени, соответствующей декомпенсации лимфооттока (III - IV степень лимфедемы), этот показатель превышает 60 часов. В контрольной и основной группах наблюдались больные с II, III и IV степенью лимфедемы.

Оперативное вмешательство проводилось пациентам в субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии.

С помощью метода фотопигментометрии проводилась сравнительная оценка показателей интенсивности окрашивания кожи в норме и патологии, и было выделено три варианта результатов. При оценке динамики изменения микроциркуляции в процессе традиционной предоперационной подготовки отмечается отсутствие адаптационно-защитной реакции организма в стадии декомпенсации (рис. 2).

100

90

20 10 О

О

6

9

12

15

Время (мин)

Рис. 2. Динамика отражения света при адаптационно-защитной реакции в стадии

декомпенсации

При оценке динамики изменения микроциркуляции в процессе комплексного лечения в предоперационной подготовке отмечается выраженная адаптационно-защитная реакция организма в стадии субкомпенсации (рис. 3).

Рис. 3. Динамика отражения света при адаптационно-защитной реакции в стадии

субкомпенсации

Методика изучения количественного состояния лимфооттока осуществлялась при помощи оценки динамики изменений лазерной биофотометрии на различных стадиях заболевания.

В контрольной группе при традиционном лечении в предоперационной подготовке, по данным лазерной биофотометрии, отмечается декомпенсация лимфоциркуляторного русла без тенденции к нормализации состояния лимфоциркуляции. До начала лечения отмечались перепады амплитуды сокращения сосудов микроциркуляторного русла от 0,15 до 1,4 отн. ед. в разных частотных характеристиках.

У больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, которым проводилось комплексное лечение, происходило выравнивание частотных и амплитудных характеристик в большей мере, чем у больных контрольной группы (от 0,6 до 0,2 отн. ед. по отношению к 0,5 - 1,2 отн. ед.).

В обследуемой группе при комплексном лечении в предоперационной подготовке, по данным лазерной биофотометрии, отмечается положительная динамика лечения с тенденцией к нормализации состояния лимфоциркуляции.

Тепловизионное исследование проводилось в динамике традиционного лечения 58 пациентам (таблица 9). Исходно у пациентов контрольной группы отмечалась локальная гипертермия в области паховых лимфатических узлов. Повышение инфракрасного

излучения составило в паховой области слева 0°С, справа - 0,47°С. Отмечена также гипертермия в области подколенных узлов: слева - 0,39°С, справа - 0,04°С. Статистически значимых изменений тепловизионной картины в процессе традиционного лечения не было отмечено.

Таблица 9

Динамика термонрофилей пациентов в предоперационном периоде контрольной

группы (М±Ат)

Термопрофиль исследеумой области (в градусах Цельсия) Нормативные данные До лечения (п=58) После лечения (п=58) Достоверность

Паховая область слева 33,02 ±0,12 34,66 ±0,28 34,19 ±0,32 1= 1,09; р> 0,05

справа 32,93 ±0,16 33,14 ±0,28 33,14 ±0,35 1 = 0; р > 0,05

Подколенна я область слева 32,86 ±0,13 32,46 ± 0,27 32,07 ±1,49 1 = 0,26; р > 0,05

справа 33,96 ±0,19 31,73 ±0,26 31,77 ±0,78 г = 0,049; р > 0,05

Площадь гипертермии в проекции лимфатических узлов определяли в пикселах. Исследовательским путем установлено, что соотношение количества пикселей (светящаяся точка, воспринимаемая аппаратом) на 1 см2 равно 22,73. Умножая фильтрационную площадь участка гипертермии на данное число, мы получали площадь исследуемой поверхности, выраженную в см2. Сопоставляя динамику термопрофиля и площади исследуемого участка в проекции паховых лимфатических узлов в процессе традиционного лечения, достоверного изменения показателей также не было отмечено.

Таблица 10

Изменение термопрофиля и площади исследуемой области в проекции паховых

лимфатических узлов у пациентов контрольной группы

Обследование Ппкязятетш

Температура (в градусах) Площадь (в см2)

По лечения 34.66 ± 0.28 14.34 ± 1.52

После лечения 34,19 ±0,32 16,84 ±3,18

Достоверность 1=1.09: р> 0.05 1=0.71: р> 0.05

Исходно у пациентов основной группы отмечается локальная гипертермия в области паховых лимфатических узлов (таблицы 11 и 12).

Таблица 11

Динамика термопрофилей пациентов в предоперационном периоде основной группы

(М±Дт)

Термопрофиль исследеумой области (в градусах) Норма До лечения (п=46) После лечения (п=46) Достоверность

Паховая область слева 33,02 ±0,12 33,72 ±0,15 33,01 ±0,31 1 = 2,09; р < 0,05

справа 32,93 ±0,16 34,36 ± 0,22 33,16 ±0,47 1 = 2,31; р< 0,05

Подколенная область слева 32,86 ±0,13 33,34 ±0,19 33,25 ± 1,02 1 = 0,09; р > 0,05

справа 33,96 ±0,19 34,88 ± 0,23 33,97 ± 0,73 1= 1,18; р> 0,05

Повышение уровня инфракрасного излучения составило в паховой области слева 0,7°С, справа - 1,43°С. Отмечено также локальное повышение температуры в области подколенных узлов справа на 1,92°С, слева - 0,48°С.

Таблица 12

Изменение термопрофиля и площади исследуемой области в проекции паховых лимфатических узлов у пациентов основной группы (М±Аш)

Обследование Показатели

Температура (в градусах) Площадь (в см2)

До лечения 34,36 ±0,29 14,07 ± 1,71

После лечения 33,16 ±0,41 15,83 ±2,86

Достоверность 1 = 2,4 р < 0,05 1 = 0,53 р > 0,05

Изучая динамику термопрофиля и площади исследуемого участка в проекции паховых лимфатических узлов в процессе комплексного лечения, мы отметили, что статистически значимое снижение температуры в паховых и подколенных областях происходило, однако не отмечалось статистически значимое увеличение площади исследуемой области. Это свидетельствует об улучшении макро- и микрогемодинамики и об уменьшении лимфатического стаза.

Таким образом, лечебный эффект в основной группе больных выражается в противовоспалительном действии (снижение уровня серомукоида, циркулирующих иммунных комплексов, глобальных тестов гемостазов и положительное действие на клеточный и гуморальный факторы иммунной системы), устранении склонности к гиперкоагуляции, улучшении свойств мембран эритроцитов.

Отдаленный результат оценивали через 3 года после операции (таблица 13). Благоприятным считали результат, когда у пациентов не наблюдалось рецидивов рожистого воспаления и улучшалось качество жизни. Неблагоприятным считали результат, если отмечались рецидивы рожистого воспаления и снижение качества жизни.

Таблица 13

Сопряженность возможных клинических исходов лечения.

Группа Количество больных

с благоприятным исходом с неблагоприятным исходом всего

Основная группа 24 (80%) 6 (20%) 30(100%)

Контрольная группа 19(63,3%) 11 (36,7%) 30(100%)

В контрольной группе благоприятный результат отмечен у 19 человек (63,3%), неблагоприятный - у 11 человек (36,7%). В основной группе благоприятный результат установлен у 24 человек (80,0%), неблагоприятный - у 6 человек (20,0%). Полученные различия между группами статистически незначимы: критерий согласия х2 составляет 2,05, р > 0,05.

С позиций доказательной медицины применение комплексного лечения в предоперационном периоде у больных вторичными лимфостазами нижних конечностей достоверно ведет к

повышению относительной пользы на 26,32% повышению абсолютной пользы на 50,0%, снижению относительного риска на 45,45% снижению абсолютного риска на 50,0%.

Таким образом, активная предоперационная подготовка, включающая коррекцию иммунной системы, влияние на воспалительный процесс и лимфоциркуляцию, приводит к улучшению послеоперационных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Выводы

1. Разработанный комплексный подход в предоперационном лечении больных со вторичной лимфедемой нижних конечностей заключается в одновременном сочетанном применении эндолимфатической и ультрафиолетовой терапии, а также внутрисосудистого лазерного облучения крови.

2. Применение комплексного лечения больных в предоперационном периоде способствует уменьшению и стабилизации периферического отека, подтвержденных пробой Мак-Клюра и Олдрича, фотопигменто-метрической пробой, тепловизионным исследованием.

3. Разработанное комплексное лечение в предоперационном периоде обладает противовоспалительным эффектом, что проявляется статистически значимым снижением серомукоида с 271,7 ± 8,31 ед. до 173,9 ± 6,96 ед., циркулирующих иммунных комплексов с 98,3 ± 0,99 ед. до 53,6 ± 0,56 по сравнению с показателями при традиционном лечении.

4. Положительным эффектом разработанного лечебного комплекса является улучшение глобальных тестов гемостаза, выражающееся в развитии гипокоагуляционного синдрома, что является важным фактором снижения операционного риска.

5. Применение разработанного лечебного комплекса сопровождается статистически значимым снижением температуры в паховой и подколенной областях с 34,36 ± 0,29°С до 33,16 ± 0,41°С по сравнению с традиционным лечением (с 34,66 ± 0,28°С до 34,19 ± 0,32°С), что свидетельствует об улучшении макро- и микрогемодинамики и уменьшению лимфатического стаза.

6. Использование лечебного комплекса эфферентной и эндолимфатической терапии в предоперационном периоде приводит к улучшению отдаленных результатов хирургического лечения: частота благоприятных исходов увеличивается с 63,3% до 80% (повышение относительной пользы - 26,3%), а частота неблагоприятных результатов снижается с 36,7% до 20% (снижение относительного риска - 45,5%).

Практические рекомендации

1. С целью улучшения результатов хирургического вмешательства следует в предоперационном периоде применять разработанный метод комплексного лечения больных со вторичной лимфедемой нижних конечностей.

2. При назначении предоперационной подготовки у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в предоперационном периоде необходимо учитывать состояние иммунной системы, выраженность воспалительной реакции, показатели глобальных тестов гемостаза.

3. Показанием к проведению комплексного лечения, включающего ультрафиолетовое облучение крови, эндолимфатическую терапию и внутрисосудистое лазерное облучение крови, является субкомпен-сированное и декомпенсированное течение заболевания с рецидивами рожистого воспаления в анамнезе.

4. Комплексное лечение в предоперационном периоде целесообразно применять в течение 3 — 5 дней до оперативного вмешательства, исходя из общего состояния пациента и объема предполагаемого оперативного пособия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жуков, Б. Н. Использование факторов неиопизирующего излучения в предоперационной подготовке больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей / Б. Н. Жуков, С. М. Мусиенко, П. Ф. Кравцов, Д. X. Мохаммад // Регионарное кровообращение и микроцир-куляция. - 2007. - Т.6, №1(21). - С. 64.

2. Жуков, Б. Н. Хирургическая коррекция клапанной недостаточности вен нижних конечностей / Б. Н. Жуков, С. М. Мусиенко, В. Е. Костяев, П. Ф. Кравцов, Д. Мохаммад // Проблемы клинической медицины. Актуальные проблемы флебологии. — Барнаул. — 2007. -С. 28.

3. Жуков, Б. Н. Использование факторов неионизирующего излучения в предоперационной подготовке больных со вторичным лимфостазом нижних конечностей / Б. Н. Жуков, С. М. Мусиенко, В. Е. Костяев, П. Ф. Кравцов, Д. Мохаммад // Проблемы клинической медицины. Актуальные проблемы флебологии. — Барнаул. — 2007. — С. 28 — 29.

4. Жуков, Б. Н. Изучение состояния микроциркуляции при хронической венозной недостаточности вен нижней конечности методом лазерной биофотометрии / Б. Н. Жуков, Д. Мохаммад, Н. Г. Юркова, // Амбулаторно-поликлиническая служба: в развитии - залог успеха! Сборник статей. — Самара, 2010. —С. 100—101.

5. Жуков, Б. Н. Адаптационно-защитный комплекс в предоперационном периоде у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей / Б. Н. Жуков, Д. Мохаммад, Н. Г. Юркова, // Амбулаторно-поликлиническая служба: в развитии - залог успеха! Сборник статей. —Самара, 2010. —С. 101 — 103.

6. Жуков, Б. Н. Использование факторов неионизирующего излучения в предоперационной подготовке больных со вторичным лимфостазом нижних конечностей / Б. Н. Жуков, П. Ф. Кравцов, С. М. Мусиенко Д. Мохаммад // Амбулаторно-поликлиническая служба: в развитии - залог успеха! Сборник статей. — Самара, 2010. — С. 104-105.

7. Жуков, Б. Н. Применение новой технологии в лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей в предоперационном периоде. / Б. Н. Жуков, Д. Мохаммад, Е. Н. Рябова // Морфологические ведомости. — 2012. — № 1. - С. 34 - 38.

8. Каторкин, С. Е. Оценка различных способов оперативной коррекции хронической венозной недостаточности с позиций доказательной медицины // С. Е. Каторкин, Г. В. Яровенко, П. Н. Мышенцев, А. А. Жуков, Е. С.Исаева, Д. Мохаммад // Новости хирургии. — 2012. — Т. 20, № 1. - С. 46 - 53.

Авторские свидетельства, патенты.

Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2012614350 от 16 мая 2012 г. "Автоматизированная система выбора метода лечения у больных с лимфатическими отёками конечностей" (Авторы: Яровенко Г. В., Зеленко Л. С., Загуменнов Д. А., Жуков Б. Н., Каторкин С. Е., Мышенцев П. Н., Мохаммад Дауд).

Подписано в печать 14.12.2012 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92.