Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых пузерей

Перепанова, Тамара Сергеевна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых пузерей

АВТОРЕФЕРАТ

Перепанова, Тамара Сергеевна Москва 1996 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых пузерей

Р Г Б ОД 1 С ОКТ Ш6

На правах рукописи УДК - 61i.6-002-085-036.8-07

перепанова Тамара Сергеевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

14.00.40 -Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в научно-исследовательском институ те урологии МЗМП РФ

Научный консультант

• доктор медицинских наук, профессор Я цепко Э.К. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Родоман В.Е.

- доктор медицинских наук, профессор Лоран О.Б.

- доктор медицинских наук, профессор Мельникова В.М.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного обучения

Защита диссертации состоится^

в.....часов утра на заседании Диссертационного совета Д 084.46.01

при научно-исследовательском институте урологии МЗМП РФ (105425, Москва, 3-я Парковая ул.д.51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗМП РФ.

Автореферат разослан ,1996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 084.46.01, кандидат мед.наук.с.н.с.,

Т.С.Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и состояние проблемы.

Внутрибольничная или госпитальная, нозокомиальная инфекция-это любое клинически - значимое инфекционно -воспалительное заболевание, развивающееся в результате пребывания больного в стационаре или после обращения его в поликлинику,а также у медицинского персонала, работающего в них.

( Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979г. )

Госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) занимает первое место в мире среди всех видов госпитальной инфекции - от 29% до 44%. [ Feingold D. S., 1970, Garribaldi R. А., 1993г., Emmerson A.M., 1995г.].

Основными факторами риска для возникновения ГИМП считают введение катетеров в мочевой пузырь и эндоскопические вмешательства, посредством которых потенциально-патогенные микроорганизмы могут проникать в уретру и мочевой пузырь. Широкое внедрение эндоскопических, инвазивных вмешательств в урологическую практику, кроме положительных сторон породило ряд проблем. Открылись новые "входные ворота инфекции", расширились показания к операции больным пожилого и старческого возраста с ослабленным иммунитетом и наличием сопутствующих заболеваний. Необходимость дренирования мочевых путей после операций, трудность стерилизации сложного эндоскопического инструментария увеличивают риск развития госпитальной мочевой инфекции.

Катетеризация уретры приводит к бактериурии в 28% - 69% случаев. [Garribaldi R.A.,1974., Platt R„ 1983]. Из них, у 30% больных возникают

симптомы инфекции мочевых путей, а у 3% развивается вторичная бактериемия [Krieger J.N., 1983]. Упациентов с постоянным уретральным катетером частота бессимптомной бактериурии приближается к 100%. Частое применение постоянных уретральных катетеров не только в урологических, но и в отделениях интенсивной терапии и реанимации, хирургических и терапевтических отделениях с развитием "катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей" делает проблему борьбы с госпитальной инфекцией мочевых путей чрезвычайно актуальной.

При полимикробной бактериурии у больных с постоянными уретральными катетерами и дренажами в мочевых путях отмечается частая смена, неустойчивость доминирующей микрофлоры, обуславливающей клиническую картину заболевания. Отсутствие четких клинико-бактериологических критериев у больных с "катетер-ассоциированной бактериурией" ставит перед клиницистами вопрос о целесообразности длительного антибактериального лечения этих пациентов.

Вследствие нерациональной антибиотикотерапии, ведущей к дисбактериозу и нарушению колонизационной резистентности, патогенные полирезистентные микроорганизмы активно заселяют кишечник больного, носоглотку, раневые поверхности, катетеры и дренажи и могут явиться источником вторичного инфицирования - суперинфекция [ Давыдовский И.В., 1956г., Смольянников A.B., 1982г., Красовская Т.В.,Белобородова Н.В., 1992r!,Tancrede С., 1992., Neu Н.С., 1990г.]. Правильное понимание роли экзо- и эндогенной микрофлоры в возникновении и поддержании инфекции имеет принципиальное значение для определения основных мероприятий: эпидемиологических, организационных и химиотерапевтических.

В последнее время работы отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют об уменьшении роли экзогенной и увеличении значения эндогенной микрофлоры, как источника возбудителей госпитальной инфекции.

Многообразие современных антибактериальных препаратов (свыше 600) во многом затрудняет адекватную терапию. Широкое применение антибиотиков способствуют селекции и распространению полирезистентных штаммов бактерий и изменению видового состава патогенных возбудителей, спектр и уровень которых увеличиваются по мере длительного применения старых и внедрения новых антибиотиков.

Рост инфекционно-воспалительных заболеваний моче-половых органов, гнойно-септические осложнения, вызванные резистентными к большинству антибиотиков возбудителями требуют поиска новых лечебных препаратов, разработки адекватных режимов и новых подходов к антимикробному лечению.

Высокая клиническая эффективность препаратов бактериофагов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии, педиатрии, терапии [ Меладзе Г.Д.,1984г., Кисляк Н.С., 1984г., Воротынцева Н.В.,1991г.], строгая специфичность действия усилили к ним интерес урологов.

За последние годы важное значение приобрели иммунологические методы борьбы с инфекцией - специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов и иммуномодуляторов.

Таким образом, большая частота распространения ГИМП, многофакторность причин возникновения, высокий риск развития тяжелых, жизненно - опасных осложнений требуют поиска новых средств профилактики и лечения, оптимизации антимикробной терапии , что определяет актуальность и важность решения данной проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработать принципы комплексного подхода к профилактике и лечению госпитальной инфекции мочевых путей на основе изучения особенностей ее развития и определения факторов, способствующих ее распространению.

ЗАДАЧИ.

1. На основе изучения особенностей видового состава микроорганизмов и их характеристики разработать стратегический подход к проведению антибиотикотерапии госпитальной мочевой инфекции.

2. Определить факторы, способствующие развитию "катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей", разработать меры по их уменьшению и установить оптимальные сроки катетеризации мочевых путей.

3. Создать новое лекарственное средство, обладающее анальгезирующим и противовоспалительным действием для профилактики "катетер ассоциированной инфекции мочевых путей" и лечения инфекционно-воспалительных осложнений.

4. Оценить эффективность лечения при использовании некоторых групп антибактериальных препаратов, различных схем применения антибиотиков, определить оптимальные сроки бактериологического мониторинга в ходе лечения.

5. Определить место и особенности бактериофаготерапии, разработать оптимальные схемы лечения препаратами бактериофагов госпитальной мочевой инфекции.

6. Установить показания к вакцинотерапии и вакцинопрофилактике синегнойной инфекции мочевых путей.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дренирование мочевых путей катетерами и дренажами ведет к развитию "катетер - ассоциированной бактериурии и инфекции мочевых путей ", вследствие нескольких причин:

- цитотоксического действия на подлежащие ткани материала, из которого изготовлен катетер;

- колонизации микроорганизмами дренажей;

- формирования биофильмов на поверхности дренажей.

2. Новое лекарственное средство - гель Лигентэн обладает выраженным анальгезирующим, противовоспалительным действием и способствует профилактике гнойно-воспалительных осложнений при катетеризации уретры и лечению ГИМП.

3. Микробиологический мониторинг эффективности антибактериального лечения ГИМП обусловлен неустойчивостью доминирующей микрофлоры в моче. Бактериологический контроль должен осуществляться каждые 3-4 дня с последующей сменой на этиотропные антимикробные средства.

4. Бактериофаготерапия воспалительных урологических заболеваний является самостоятельным противомикробным методом лечения и может применяться как метод селективной деконтаминации. Эффективность лечения зависит от их адаптации к возбудителям.

5. Иммунизация синегнойной вакциной должна производиться в зависимости от показателей исходного иммунного статуса больного. Значения иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) определяют кратность вакцинации. Отсутствие иммунологического контроля может усугубить иммуносупрессию. Повышение титра антисинегнойных тел в крови способствует снижению микробного числа синегнойной палочки в моче.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клинико-экспериментальном материале доказано, что уретральные катетеры и дренажи в мочевых путях (нефростомические,цистостомическ:ие,мочеточниковые -"Stent") служат: а) фактором передачи госпитальной инфекции (быстрая колонизация патогенными микроорганизмами, в течение 1-х суток); б) вызывают морфологический

дисбаланс в подлежащих тканях; в) способствуют формированию биофильмов на поверхности катетеров. Наибольшее цитотоксическое действие на подлежащие ткани оказывают катетеры, сделанные из латекса и силикона.

(/ Создан новый лекарственный препарат- гель Лигентэн. Сочетание антибиотика гентамицина сульфат, антисептика этония и местного анестетика лидокаина гидрохлорида привело к усилению антибактериального и местноанестезирующего эффекта. Применение указанных активных веществ обеспечило профилактическое действие и терапевтический эффект. Низкие концентрации лекарственных веществ (гентамицина и лидокаина) в геле Лигентэн привели к снижению неблагоприятных побочных действий.

Разработаны и апробированы режимы эффективной антибактериальной . терапии для ряда новых препаратов широкого спектра действия (бета-лактамные антибиотики + ингибиторы бета-лактамаз; аминогликозиды; фторхинолоны).

Предложена методика бактериофаготерапии путем регулярного пассажа специфических монофагов через свежевыделенные антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Подобная тактика позволила получить адаптированные поливалентные бактериофаги к госпитальным штаммам и улучшила лечебный эффект.

Впервые обоснована вакцинотерапия хронической синегнойной инфекции мочевых путей. Определены критерии иммунорегуляторных показателей для прогнозирования иммуномодулирующего эффекта синегнойной вакцины.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение в практику полученных результатов по цитотоксическому действию различных материалов , из которых изготовлены уретральные катетеры позволяет пересмотреть сроки их установки (не более 3-х дней) и продолжать поиск альтернативных катетеризации уретры методов.

Формирование биофильмов на внутренней поверхности катетеров и дренажей требует пересмотра ухода за ними ( опасность промывания, замена дренажей без промывания при нарушении оттока мочи по ним).

Для контроля за эффективностью антибактериальной химиотерапии ГИМП, диагностике и уменьшению суперинфекции полирезистентными микроорганизмами предложена методика микробиологического мониторинга каждые 3-4 дня.

Предложены апробированные режимы применения амикацина в виде однократного введения суточной дозы с увеличением эффективности лечения, уменьшением побочных действий и снижением трудозатрат. Рекомендовано применение фторхинолонов под бактериологическим контролем за динамикой развития резистентности. Даны рекомендации по эффективному применению комбинированных препаратов: антибиотиков широкого спектра действия и ингибиторов бета-лактамаз.

Показана клиническая эффективность созданного геля Лигентэн при профилактике воспалительных осложнений после цистоскопии, катетеризации, бужировании уретры. Гель способствует выраженным репаративным процессам при язвенных циститах, цисталгиях, шеечном цистите, воспалительных заболеваниях женских половых органов.

Разработаны принципы бактериофаготерапии, которые способствуют улучшению результатов лечения ГИМП, уменьшают селекцию и распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Предложена вакцинотерапия синегнойной инфекции мочевых путей, которая уменьшает послеоперационные воспалительные осложнения и улучшает результаты оперативного лечения (дистанционное дробление камней ,трансуретральные операции, эндоскопические .манипуляции).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

- международном симпозиуме: "Достижения антибиотиковой терапии -Ципрофлоксацин", 1989г.,Москва

- международном симпозиуме:" Ципробай - новый фторхинсшоновый антибиотик", 1990г., Тюмень

международном симпозиуме :" Абактал (пефлоксацин)- новые возможности в антибактериальной терапии", 13 декабря 1990г.,Москва

- международном симпозиуме "Уназин в/в,в/м (натрий сульбактам+натрий ампициллин) в широкой клинической клинической практике." 12 октября 1990, ВНЦХ АМН СССР, Москва

- 4 всесоюзном сьезде урологов ,10-12 октября 1990г.,Москва

- всесоюзном семинаре: "Клинико-лабораторные проблемы современной химиотерапии и профилактики инфекции", 23-24 января 1990г, Москва

всесоюзном семинаре: "Актуальные вопросы сепсисологии", 1990г.,Тбилиси

- международном симпозиуме:" Новые возможности химиотерапии -результаты изучения нового антибиотика Сумамед (азитромицин)", 14 мая 1991г.,Москва

международном симпозиуме:" Новые методы эндоскопической диагностики и лечения", 6-8 мая 1991г.," Курск

международном симпозиуме:" Уназин (сульбактам/ампициллин) в клинической практике", 21 июня 1991г., Киев

- всесоюзной конференции по химиотерапии бактериальной инфекции, ВНЦА, октябрь 1991г., Москва

- 5-ом Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, 1991, Осло, Норвегия

- симпозиуме :" Ципринол - шаг вперёд в антимикробной терапии" , 25.02.1992, Москва

- I Российском конгрессе "Человек и лекарство", 14.04.1992, Москва

16 международной конференции по клинической фармакологии: "Совершенствование преподавания клинической фармакологии в медицинском вузе", 1 июля 1992г., Алма-Ата

- 1 Всероссийском симпозиуме по дистанционной литотрипсии в урологии, октябрь 1992г., Москва

- 4-ой конференции урологов Республики Казахстан: "Актуальные вопросы уроандрологии", декабрь 1992г.,Алма-Ата

- пленуме Всероссийского научного общества урологов, 27-28 мая 1993г, Курск

- международном семинаре, посвященного клиническому изучению и применению препарата "Цефметазон" 5 июля 1993г., Москва

- 18 международном конгрессе по химиотерапии, 27 июля 1993, Стокгольм, Швеция

- пленуме правления всероссийского общества урологов "Воспалительные заболевания мочевого пузыря, предстательной железы и уретры", Пермь, 1994

- 3-ей международной конференции по госпитальной инфекции, 4-8 сентября 1994г.,Лондон

- научно-практическом семинаре главных специалистов дерматовенерологов и акушеров-гинекологов России по проблеме "Бактериальный вагиноз. Урогенитальный кандидоз", 6-8 декабря 1994г., Звенигород

- презентации: "Новое лекарственное средство -гель Лигентэн" - февраль 1995 г., Москва

- II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" 10-15 апреля 1995г, Москва

- 19 международном конгрессе по химиотерапии, июль 1995г., Монреаль, Канада

- III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 16-20 апреля 199бг, Москва

- республиканском семинаре "Современные методы диагностики и лечения урологических заболеваний. Проблемы госпитальной инфекции мочевых путей", 10-11 июля 1996г.,г.Улан-Удэ

- заседаниях Московского общества урологов 1989г.,1991г.,1992., 1993г.

заседаниях Ученого совета НИИ урологии МЗМП РФ 1991,1993,1995,1996г.,Москва

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику городской клинической урологической больницы N 47 г. Москвы;1 научно исследовательского института урологии МЗМП РФ,г.Москвы; городской больницы N 6 г. Казани; Республиканской больницы г.Улан-Удэ; детской больницы N 2 г.Улан-Удэ; городской клинической больницы N 2 г.Алма-Ата; Смоленской областной клинической больницы, Харьковского нефроурологического центра. Успешная клиническая апробация геля Лигентэн проведена в урологических клиниках НИИ урологии МЗМП РФ, Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко(ММСИ), кафедре акушерства и гинекологии ММСИ, кафедре акушерства и гинекологии РГМУ им.Н.И.Пирогова, центральном кожно-венерологическом институте, кафедре клинической фармакологии Смоленского государственного медицинского института. С 1994 года начато промышленное производство геля Лигентэн (ФАО "Ферейн"). По теме диссертации опубликовано 7 методических рекомендаций. Результаты диссертации включены в учебную программу для студентов, клинических ординаторов и врачей-курсантов ФУВ НИИ урологии

МЗ Казахстана н кафедры урологии Казахскою медицинского института, кафедры урологии Харьковского института усовершенствования врачей, кафедры урологии Харькоского государственного медицинского университета и НИИ урологии МЗМП РФ.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ ИНСТИТУТА, ОТРАСЛЕВЫХ ПРОГРАММ.

Диссертация 'выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗМП РФ, N гос. регистрации 01.9.30 006061, а также в соответствии с планом НИР Межведомственных научных советов по "Уронефрологии" (К 36) и по "Внутрибольничным инфекциям" ^ 03) Российской академии медицинских наук, Министерства здравоохранения и мед.промышленности Российской Федерации и Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация написана на страницах машинописного текста, состоит

из введения, обзора литературы по проблеме, 6 глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Библиографический список содержит 108 отечественных и 139 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основу работы составляют клинические исследования 797 больных, находившихся на лечении в НИИ урологии МЗМП РФ с 1985г по 1995г по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний моче-половых органов. Возраст больных от 1 года 8 месяцев до 81 года".

Экспериментальные исследования проведены на 952 животных: 81 собаке, 430 мышах, 225 крысах, 204 кроликах и 12 морских свинках.

Исследования проводились в научно-исследовательском институте урологии МЗМП РФ, Российском научном центре по антибиотикам МЗМП РФ (РНЦА); НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов имЛ.А.Тарасевича (Контрольный институт); НПО "Иммунопрепарат"(г.Уфа); НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалея (НИИЭиМ).

Для оценки и характеристики видового состава микрофлоры урологического стационара проведен анализ данных идентификации свыше 60 тысяч культур микроорганизмов (1985-1995гг.).

Проводились общеклинические анализы мочи и крови, биохимические исследования крови: мочевина сыворотки крови, азот,белок, креатинин,клиренс креатинина, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза.Изучались показатели свертывающей системы крови (тромбоциты, время протромбина, тест Квика).

Чувствительность клинических штаммов к антибиотикам определяли на автоматизированной микробиологической системе MS - 2 фирмы "Abbott Laboratories" (США) и методом диффузии в агаре с использованием стандартных дисков.

Определение минимальной ингибирующей концентрации антибиотиков проводились стандартным диско-диффузионным методом (Приказ N 250 МЗ СССР от 13 марта 1975г.).

Бета-лактамазную активность микроорганизмов определяли с помощью теста с нитроцефином фирмы "Glaxo".

Концентрацию некоторых антибиотиков в крови и моче (сульбактам/ампициллин,фторхинолоны) определяли методом жидкостной хроматографии. Для определения концентрации амикацина в крови исследование фармакокинетики лидокаина и гентамицина

использовали метод иммунофлюоресцентиого поляризационного анализа с помощью китов и прибора ТДХ фирмы "Abbott Laboratories",США.

Фагочувствительность микроорганизмов определяли по зоне лизиса культуры микроорганизмов (Контрольный институт).

Серопитипирование выделенных штаммов синегнойной палочки выполняли по схеме типирования Habs ( НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалея). Титры антисинегнойных антител определяли реакцией пассивной гемагглютинации, определяли субпопуляции иммунокомпетентных клеток.

При создании геля Лигентэн мы изучали в эксперименте:

- химиотерапевтическую эффективность геля;

- фармакологическую активность;

- общетоксические свойства;

- местноанестезирующие свойства;

- местнораздражающее действие;

- органотропные свойства;

- ЭКГ;

- гистологическое исследование внутренних органов;

- аллергизирующие свойства геля;

- фармакокинетику геля: гентамицина, лидокаина в крови, моче и тканях;

При изучении стерильности, биосовместимости, полимерной морфологии поверхностей уретральных катетеров,степени колонизации микроорганизмами 147 различных катетеров и дренажей использована серия экспериментов на животных (59),проведены бактериологические , цитологические, гистологические исследования, а также светооптическое исследование тканей и электронная сканирующая микроскопия катетеров и дренажей.При электронно-микроскопическом исследовании препараты изучали под электронным микроскопом ЕМ 109. Морфометрический анализ проводился на приборе +МОР-видеоплан, фирмы "Contron" (Австрия).

При исследовании формирования биопленок (biofilms) на поверхностях катетеров мы применяли бактериологические методы смыва и отпечатков.

Математическая обработка данных производилась на персональном компьютере типа IBM PC AT с использованием системы управления базами данных (СУБД) PARADOX.

При статистической обработке полученных данных использовался критерий Стьюдента с использованием метода вычисления средней арифметической и стандартной ошибки (М+ш).Достоверность различий средних величин оценивали с применением таблицы значений доверительного коэффициента t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

I. Характеристика возбудителей госпитальной мочевой инфекции.

Видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителей мочевой инфекции со временем в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного микробиологического мониторинга. За последние годы возросла роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии госпитальной мочевой инфекции.

Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у урологических больных за последние 2 года представлена в таблице N 1.

Грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae являются наиболее частыми возбудителями ГИМП. Из неферментирующих грамотрицательных бактерий ведущим патогенным возбудителем является синегнойная палочка - Pseudomonas aeruginosa. Грамположительные бактерии наиболее часто обнаруживались у больных с простатитом и эпидидимитом.

Анализ данных антибиотикочувствительности бактерий в нашей клинике на протяжении 10 лет ( 1985 - 1995гг.) свидетельствует о том, что по мере

длительности применения антибиотика происходит селекция резистентных и значительное уменьшение чувствительных к нему штаммов бактерий. Так, частое использование ампициллина привело к снижению чувствительных к нему микроорганизмов на 20-40% (рисунок N 1). Таблица N 1.

Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний урологических больных (1994 -1995 гг).

Частота встречаемости микроорганизмов при различных нозологических формах(%).

микроорганизм пиело- цистит проста прос- пиело- другие

нефрит после ТИТ, татит нефрит заболе

+МКБ ТУР+ка эпиди- после +ХПН вания

тетер димит ТУР

E.coli 1994 10.2 37.2 - 3.2 7.3 8

1995 3.3 - 2.1 0.9 - 5.6

Enterobacter 19.9 23.2 - 20.9 31.7 26.8

agglomerans 15.5 10.0 2.1 23.1 - 17.0

Proteus spp. 20.8 11.6 6.6 25.8 - 10.8

13.7 - 4.2 12.9 - 8.8

Pseudomonas 28.6 4.6 9.9 27.4 29.3 31.8

aeruginosa 30.3 30.0 8.3 32.1 30.1

Staph. 11.3 11.6 43.3 9.7 9.8 10.8

epidermidis 5.2 15.0 16.0 2.8 8.8

Staph. 3.7 - 20 6.5 - 2.7

aureus 0.7 - 4.2 3.7 - 1.2

Streptococcus 6.5 11.6 20 6.5 21.9 9.2

faecalis 6.7 10.0 8.3 4.6 - 8.1

Примечание: общее число изолятов в 1994 г= 835,в 1995 = 1622.

Рисунок №1

Процент чувствительности микроорганизмов к ампициллину (1985-1995 гг.)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

I ЕгИ:егоЬас 1E.coM □ Рго1 Ш1гаЬ 181гер1ос. I в^аигеиг

1985 1987 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Рисунок №2

Процент полирезистентных культур (резистентность более чем к 50% исследованных антибактериальных препаратов) в НИИ урологии за 1994-1995 гг.

11 Ргс^еив ер. ■ 81ар11.ер1с1ег. В вегга^а

Для проблемных микроорганизмов в нашей клинике - Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Proteus mirabilis сохраняется хорошая чувствительность к аминогликозидам ( амикацин - 50-71%), цефалоспоринам II

III поколения (цефуроксим,цефотаксим, цефтазидим - 56-78%), фторхинолонам (ципрофлоксацин - 62%), а также к комбинированным препаратам, содержащим антибиотик широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин) и ингибитор бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам).

Трудность лечения госпитальной ИМП обусловлена высоким процентом полиантибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов- возбудителей мочевой инфекции в клинике (рисунок N 2).

Процент полирезистентных культур синегнойной палочки и энтеробактера достаточно высок (62.7% и 52.4%).

Наши исследования показали, что наиболее частыми возбудителями госпитальной мочевой инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и синегнойная палочка. Госпитальные штаммы бактерий характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. По мере длительности применения антибиотика в клинике уменьшается число чувствительных и происходит селекция резистентных к нему штаммов микроорганизмов.

КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННАЯ БАКТЕРИУРИЯ И ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ.

" Катетер-ассоциированная бактериурия" - наличие микроорганизмов в бактериологическом анализе мочи, без выраженной клинической

симптоматики, у больных с постоянными уретральными катетерами или дренажами в мочевых путях в микробном титре > 10 2 - 10 5 КОЕ/мл.

Имеется несколько путей восходящего инфицирования моче-половых органов. Микроорганизмы могут внедриться в мочевой пузырь:

- непосредственно с катетером или инструментом;

- по просвету между слизистой уретры и наружной поверхностью катетера;

- по внутреннему просвету катетера.

Обнаружено, что бактерии, колонизирующие различные медицинские материалы могут адгезироваться и формировать скопления - биофильмы (ЫоЛ1гт). Вырабатывая полисахаридный комплекс, который полностью покрывает их тонкой пленкой, они защищаются от действия антибиотиков, антисептиков и факторов защиты хозяина. Микроорганизмы различных родов и семейств, объединяясь в биофильмах, продвигаются восходящим путем и достигают мочевого пузыря.

Литературные данные противоречивы в оценке воздействия различных материалов, из которых изготовлены катетеры, на развитие воспалительной реакции в уретре и мочевом пузыре.

Проведенные нами клинико-экспериментальные исследования (всего 130) по изучению влияния уретральных и мочеточниковых катетеров из различных материалов на степень уретрального воспаления показали, что наиболее существенное различие при морфологическом исследовании тканей уретры и мочеточника отмечается при использовании латексных и силиконовых катетеров, что четко прослеживается при морфометрическом сопоставлении (таблица N 2).

Таблица N 2

Морфометрическая характеристика морфологических изменений слизистой оболочки уретры и мочеточника при применении катетеров из различных материалов (3 сутки)

Морфологические изменения

Тип катетера дистрофия относит. относит. выражен- средний

паренхимы площадь площадь ность диаметр

(% от сохр. некроза воспаления отека капилляров

клеток) (усл.ед.) (усл.ед.) (+) (мкм)

латекс 83.7+0.2 256.81 + 352.53+ +++ 12.83+0.21

5.36 2.24

силикон 63.8+0.1 168.72+ 180.34+ +++ 10.28+0.38

8.12 9.17

латекс+ 68.3+0.7 150.39+ 152.81+ + 10.93+0.24

гидрогель 9.24 8.19

латекс+ 56.8+0.5 143.56+ 150.37+ + 9.84+0.13

серебро 5.16 6.14

силиконовый 53.8+0.4 148.13+ 154.28+ + 10.21+0.18

Stent 9.18 3.86

латекс+ 79.4+0.6 203.87+ 285.34+ ++ 12.02+0.4

силикон 6.58 5.07

Реакция со стороны тканей на 3 сутки нахождения катетеров, выражалась в паренхиматозной дистрофии, явлений некробиоза и некроза, отёке подслизистого слоя и величины воспалительной инфильтрации.

использовании латексных катетеров дистрофические процессы в эпителиальных клетках найдены в 83,7% клеточных элементов, силиконовых - в 63,8%.Наименьшим повреждающим действием обладают катетеры с серебряным покрытием и мочеточниковые силиконовые катетеры' типа "Stent". Покрытие латексных катетеров гидрогелем приводит к значительному снижению повреждающего действия.

На I - 2 сутки катетеризации уретры принципиальных изменений в морфологических данных не было.

При сканирующей электронной микроскопии вышеперечисленных катетеров обнаружено, что в зависимости от времени нахождения уретрального катетера увеличивается колонизация микроорганизмов на единицу площади, как кокков, так и палочек, что представлено на рисунке N 3.

Исследования показали, что, несмотря на материал, из которого сделан катетер, отмечается общая закономерность: степень колонизации внутренней поверхности микробными телами всегда выше, чем наружной. При равной степени колонизации микроорганизмами различных катетеров тканевая реакция более выражена при латексном катетере.

Анализ клинического материала подтвердил более интенсивную колонизацию микроорганизмами внутренней поверхности нефро- и цистостомических дренажей.

Заметного различия доминирующих возбудителей в бактериологическом анализе мочи у больных с различными видами дренажей, находящихся длительное время (свыше 10 суток) в мочевых путях мы не отметили. Наиболее часто встречалась Pseudomonas aeruginosa (45%) и Enterobacter agglomerans (32%).

При исследовании силиконовых уретральных катетеров мы обнаружили несоответствие микроорганизмов, выделенных при бактериологических анализах мочи и полученных методом отпечатка катетера на питательную

Рисунок №3

Количество адгезированных возбудителей (колонизация) на единицу площади

поверхности катетера (микр.тел/мкм)

¡гй ех!

В 1а1ех □ вШсоп И lat+hydrogel

■ 1а1+вШкоп

■ Ы+вНуег

■ 51'|1'коп

среду. В анализах мочи у этих пациентов часто высевается один микроорганизм из ассоциаций, биофильмов. Синегнойная палочка, проявляя большую адгезивную способность, может остаться нераспознанной и была обнаружена только методом отпечатка.

Таким образом, проведенные нами клинико-экспериментальные исследования обнаружили быструю (в течение 1-х суток) колонизацию микроорганизмами различных катетеров и дренажей, установленных в мочевые пути. Помимо самого факта-наличия возбудителей, в формировании воспалительной реакции имеет значение и токсическое действие материала, из которого изготовлен катетер, на ткани уретры и мочевого пузыря.Наиболыцим повреждающим действием обладают латекс и силикон.

Наличие ассоциаций микроорганизмов (биофильмов) на поверхностях дренажей и катетеров, покрытых защитной пленкой, может объяснять постоянную бактериурию и неэффективность антибактериальной терапии. Любая обтурация дренажей,промывание их стерильными растворами или рентгеноконтрастным неществом чревато вымыванием адгезированных колоний микроорганизмов, инфицированием мочевых путей и бактериемией. Длительная антибактериальная терапия не ограничивает инфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов. Применение полностью закрытых дренажных систем, катетеров с "серебряным" или антимикробным покрытием снижает уровень колонизации микроорганизмов.Местное применение таких препаратов как "Инстиллягель"," Эндосгель", "Уростиллозон", "Ксилокаин-гель" (ФРГ). "Нефлуан" (Италия) во многом улучшает процесс лечения.

Совместно с Российским научным центром по антибиотикам, нами создан первый отечественный препарат аналогичного назначения - гель Лигентэн (патент Российской Федерации N 1824727 от 24.12. 1993г).

НОВОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО - ПЕЛЬ ЛИГЕНТЭН

Прототипом нашего геля послужил известный лекарственный препарат "Instillagel" фирмы "Farco Farma" (Германия), содержащий: лидокаина гидрохлорид - 2,0г, хлоргексидина глюконат 0,05г, метил-4-гидроксибензоат-0,06г и пропил-4-гидроксибензоат - 0,025г в 100г геля. Данный препарат может использоваться только как профилактическое средство, обладающее дезинфицирующим действием.

Гель Лигентэн содержит следующие компоненты: антибиотик-гентамицина сульфат, антисептнк-этоний, анестетик лидокаина гидрохлорид, консерванты-нипагин и эфир пропиловый-п-оксибензойной кислоты; в качестве вспомогательных веществ - поливинилпирролидон, натрий-карбоксиметилцеллюлозу и глицерин. В 1 г. геля содержится 0,62 мг гентамицина, 18 мг лидокаина, 0,0125 мг этония.

Сочетанное использование гентамицина и этония приводит к усилению антибактериального эффекта, причем в значительной степени снижается минимальная подавляющая концентрация (МПК) гентамицина, в отношении стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов (в 8-32 раза). При экспериментальном изучении лечебно-профилактического действия геля у мышей, внутриуретрально зараженных стафилококком, кишечной палочкой и протеем выявлена зависимость эффективности препарата от сроков начала и кратности введения геля.

При изучении фармакологической активности, общетоксических, органотропных, местноанестезирующих свойств и местнораздражающего эффекта неблагоприятных побочных действий препарата не вьивлено.

Фармакокинетические исследования позволили подобрать минимальные концентрации в геле лекарственных препаратов, обеспечивающих необходимый антибактериальный и местноанестезирующий эффект. Использование в геле этония позволило в несколько раз снизить концентрацию гентамицина (до 0,06%), по сравнению с концентрациями, обычно используемыми при местном его применении (0,1%, 0,3%,0,5%). Концентрация лидокаина в геле равна 1,8% (вместо общепринятой -2%). Снижение концентрации лидокаина не выявило существенных различий в степени и длительности обезболивающего действия , но снизило опасность токсических осложнений.

Полученный эффект свидетельствует об усилении действия примененных веществ, в концентрациях ранее не применяемых в клинике и обеспечивает не только профилактическое, но и лечебное действие.

Клиническое применение лигентэна показало, что гель лигентэн обладает выраженным местным анальгезирующим действием, проявляет высокую противовоспалительную активность в отношении большинства возбудителей мочевой инфекции (E.coli, Pr. mirabilis, St.epidermidis, Enterobacter aggl., Streptococcus, St.saprophyticus). Достигнута высокая лечебно-профилактическая эффективность геля в 87% - 90% случаев.

Таким образом, по сравнению с зарубежными аналогами отечественный гель Лигентэн может использоваться не только в качестве эффективного профилактического средства, но и при лечении воспалительных урологических и гинекологических заболеваний.

■г

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Бактериологическая характеристика стационара, высокая чувствительность госпитальных штаммов микроорганизмов,данные литературы,спектр действия и

фармакокинетические характеристики антибиотиков позволяют считать наиболее активными антибактериальными препаратами для лечения ГИМП бета-лактамные антибиотики (цефалоспорины II-III-IY поколения; карбапенемы; комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз), аминогликозиды и фторхинолоны.

Проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов является одной из важнейших в борьбе с госпитальной инфекцией.Широкое распространение полирезистентных ¡штаммов бактерий, в результате неадекватной антибиотикотерапии диктует необходимость контроля за" применением антибиотиков в клиниках. Антибактериальная политика включает в себя ограничение применения антибиотика, к которому регистрируется значительное снижение чувствительных штаммов микроорганизмов на 1-2 года, с последующим возвратом его в клиническую практику, строго этиотропный подход к назначению антибиотиков. Опасность быстрого распространения устойчивости к новейшим антибиотикам, обуславливает назначение их по строгим показаниям.

Фактически, все грамотрицательные микроорганизмы имеют бета-лактамазную резистентность, как хромосомальную, так и плазмидную (приобретенную). Наши исследования показали, что процент микроорганизмов, обладающих бета-лактамазной активностью, варьировал от 36% до 75%, в зависимости от видовой принадлежности возбудителя.

Применение препаратов, представляющих комбинацию ингибитора бета-л акт ам a'j: су л ьб актам а и антибиотика ампициллина в соотношении 1:2 (Уназин,Сультамициллин фирмы "Pfizer",США и отечественный Сулациллин) показал их высокую клинико-бактериологическую эффективность. Отмечено возрастание чувствительности к уназину, по сравнению с ампициллином для E.coli и Staph.sp на 10-20%, а для микроорганизмов рода Proteus, Serratia, Klebsiella чувствительность возросла в 2-4 раза.

Клиническое применение лигентэна показало, что гель лигентэн обладает выраженным местным анальгезирующим действием, проявляет высокую противовоспалительную активность в отношении большинства возбудителей мочевой инфекции (E.coli, Рг. mirabilis, St.epidermidis, Enterobacter aggl., Streptococcus, St.saprophyticus). Достигнута высокая лечебно-профилактическая эффективность геля в 87% - 90% случаев.

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов является одной из важнейших в борьбе с госпитальной инфекцией.Широкое распространение полирезистентных штаммов бактерий, в результате неадекватной антибиотикотерапии диктует необходимость контроля за применением антибиотиков в клиниках. Антибактериальная политика включает в себя ограничение применения антибиотика, к которому регистрируется значительное снижение чувствительных штаммов микроорганизмов на 1-2 года, с последующим возвратом его в клиническую практику, строго этиотропный подход к назначению антибиотиков. Опасность быстрого распространения устойчивости к новейшим антибиотикам, обуславливает назначение их по строгим показаниям.

Применение препаратов, представляющих комбинацию ингибитора бета-лактамаз:сульбактама и антибиотика ампициллина в соотношении 1:2 (Уназин,Сультамициллин фирмы "Pfizer",США и отечественный Сулациллин) показал их высокую клинико-бактериологическую эффективность. Отмечено возрастание чувствительности к уназину, по сравнению с ампициллином для E.coli и Staph.sp на 10-20%, а для микроорганизмов рода Proteus, Serratia, Hebsieila чувствительность возросла в 2-4 раза.

Удовлетворительная бактериологическая эффективность лечения 113 больных с острыми и хроническими воспалительными урологическими заболеваниями достигнута в 92% случаев, клиническая в 95%. Суточная доза 69-12 г в сутки, курс 7-14 дней. Однако, при лечении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний моче-половых органов на фоне дренажей и камней в мочевых путях уже на 3-й сутки лечения в 40% случаев отмечалась суперинфекция полирезистентной синегнойной палочкой. Рекомендуем бактериологический контроль лечения осуществлять через 3 суток от начала терапии. Продолжительность антибактериальной терапии необходимо решать индивидуально.

Для достижения максимального химиотерапевтического эффекта при минимальном токсическом, учитывая дозозависимый эффект аминогликозидов и длительный постантибиотический эффект (до 3-7часов) мы подбирали различные режимы дозирования амикацина. На основании фармакокинетических исследований, используя различные одноразовые дозы амикацина в сутки: 7,5мг/кг,10мг/кг,15мг/кг веса внутривенно или внутримышечно, нами подобран оптимальный режим однократного применения амикацина - 1г в сутки (15мг/кг веса) внутривенно, в виде 30 минутной инфузии. При таком режиме дозирования пик концентрации амикацина в сыворотке крови - С тах достигал 38мкг/мл, превышающий МИК для большинства микроорганизмов в 5 и более раз. С min (перед введением следующей дозы) не превышала 2-2,5 мкг/мл.(рисунок N 4)

Режим однократного применения амикацина является более удобным, высокая концентрация амикацина в сыворотке крови удерживается в течение 8 часов после введения. В течение третьих суток применения амикацина кривая концентрации в сыворотке крови аналогична первым суткам применения, что свидетельствует об отсутствии токсического накопления антибиотика. Однодозовый режим значительно экономичнее и при сочетании с бета-

Рисунок №4 Концентрация амикацина в сыворотке крови.

Для достижения максимального химиотерапевтического эффекта при минимальном токсическом, учитывая дозозависимый эффект аминогликозидов и длительный постантибиотический эффект (до 3-7часов) мы подбирали различные режимы дозирования амикацина. На основании фармакокинетических исследований, используя различные одноразовые дозы амикацина в сутки: 7,5мг/кг, 10мг/кг, 15мг/кг веса внутривенно или внутримышечно, нами подобран оптимальный режим однократного применения амикацина - 1г в сутки (15мг/кг веса) внутривенно, в виде 30 минутной инфузии. При таком режиме дозирования пик концентрации амикацина в сыворотке крови - С max достигал 38мкг/мл, превышающий МИК для большинства микроорганизмов в 5 и более раз. С min (перед введением следующей дозы) не превышала 2-2,5 мкг/мл.(рисунок N 4)

Рисунок №4 Концентрация амикацина в сыворотке крови.

лактамными антибиотиками не происходит инактивации амикацина. Токсических побочных эффектов мы не наблюдали.

Результаты лечения 26 пациентов амикацином в дозе 15 мг/кг веса х 1 раз в сутки, в среднем 3-7-10 дней показали, что в случаях "катетер-ассоциированной ИМП" в 55,6% случаев достигнута полная ликвидация первичного патогенного возбудителя. У больных без дренажей стерилизация мочи достигнута в 62,5%. Общий уровень бактериологической эффективности равен 84,6%. В контрольной группе больных, при двукратном дозировании амикацина в сутки уровень бактериологической эффективности лечения равен 72,6%.

Фторхинолоновые (ФХ) антибиотики широко применяются в урологической практике. Чрезвычайная активность ФХ против ЕтегоЬас1епасеае и Р.аеа^шоза, включая штаммы ,устойчивые к бета-лактамным антибиотикам, хорошие фармакокинетические показатели (хорошее проникновение их в органы и ткани, высокая биодоступность,возможность их применения 1 или 2 раза в сутки, высокий пик концентрации ФХ в моче-от 100 до 650мг/мл) обуславливает их высокую эффективность при лечении мочевой инфекции.

Мы изучали клинико-бактериологаческую эффективность некоторых ФХ: ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина и ломефлоксацина с 1988 года.

Особенно сильным антибактериальным действием обладал ципрофлоксацин: от 70 до 100% микроорганизмов различных родов были чувствительны к нему. МИК-50 и МИК-90 (минимальная ингибирующая концентрация антибиотика, при которой гибнут 50% или 90% микроорганизмов) препаратов группы ФХ колебались в пределах 0,1 - 1,6 мкг/мл.

Положительные результаты лечения острых ИМП были достигнуты в 93% случаев (67 больных). Дозы от 200 до 400-500 мг в сутки, при продолжительности лечения 3-5 дней. Реактивации процесса не регистрировалось до 3-х месяцев наблюдения. Эффект применения ФХ у больных с хронической мочевой инфекцией был неоднозначньм. Так, при

хроническом пиелонефрите положительные результаты лечения составляли 7885%, а на фоне обструктивных уропатий, при наличии дренажей в мочевых путях -67-74%. Через 2-3 недели после окончания лечения возобновление бактериурии было зарегистрировано у каждого 3-го пациента. Ликвидировать бактериурию у них удалось только после удаления дренажей и восстановления нормального оттока мочи.

Учитывая длительность применения ципрофлоксацина мы провели сравнительный анализ данных его антибактериальной активности против возбудителей, выделенных в 1988г. и в 1995г. К 1995 году имеет место снижение чувствительных штаммов бактерий к ципрофлоксацину, особенно синегнойной палочки, энтеробактера, серрации и протея. Хотя процент чувствительных штаммов сравним с таковым к амикацину и цефотаксиму: 63,6%,71,6%,64% -для Enterobacter aggl. и 63,6%,70%,48% - для Serratia, соответственно. В целом, процент чувствительных к ципрофлоксацину микроорганизмов, в среднем равен 64,5%. Учитывая дозозависимый эффект у ФХ увеличение суточной дозы до 750 - 1000 мг при лечении ГИМП способствовали улучшению результатов лечения.

Всего из 368 случаев применения ФХ неблагоприятные побочные действия (аллергическая сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гипертермия, кандидозный вагинит) отмечены только в 14 случаях (3,8%).

Таким образом, длительный опыт применения фторхинолонов в урологической практике позволяет заключить, что по мере увеличения применения этих относительно новых антибактериальных препаратов довольно быстро происходит селекция и распространение резистентных к ним штаммов бактерий. ФХ рекомендуется использовать как препараты резерва (2-ой очереди), антибактериальная профилактика ФХ нецелесообразна.

Поиск новых антимикробных препаратов в борьбе с антибиотикорезистентными микроорганизмами обусловил возврат к препаратам бактериофагов, но уже с современных позиций.

БАКТЕРИОФАГОТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ.

Строгая специфичность действия (лизис), отсутствие противопоказаний и осложнений при применении препаратов бактериофагов, отсутствие влияния на нормальную микрофлору кишечника, возможность их использования с другими лекарственными препаратами, а также адаптации их к антибиотикорезистентным штаммам бактерий усилили к ним интерес.

Регулярный пассаж специфических монофагов через свежевьщеленные от урологических больных антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов позволил получить адаптированные к условиям нашего стационара поливалентные бактериофаги, усилить их бактериолитическую активность и таким образом повысить лечебный эффект. Важным условием, обеспечивающим результативность лечения фаговыми препаратами является определение чувствительности к ним возбудителя.

На рисунке N 5 представлена фагочувствительность микроорганизмов, выделенных от урологических больных. Всего изучено 590 культур.

Проведенные исследования показали высокую чувствительность бактерий к бактериофагам. Так, фагочувствительность Enterobacter agg. - 48,5%, сравнима с чувствительностью к аминогликозидам (45,7-59,7%) и значительно превышает чувствительность к гентамицину (33,8%), карбенициллину (16,9%), налидиксовой кислоте (27,4%). Чувствительность синегнойной палочки к монобактериофагу равна 57,6%, что сопоставимо с чувствительностью к аминогликозидам и фторхинолонам (43-58%).

Рисунок №5

Чувствительность различных видов микроорганизмов к

монобактериофагам

□ Ргс^еиэ ер

■ Е.соП

■ Еп1ег.адд И Рб. аегид

100

В результате адаптации некоторых препаратов бактериофагов к условиям урологического стационара нам удалось увеличить фагочувствительность возбудителей, что особенно заметно при сравнении фагочувствительности E.coli и Proteus mirabilis в 1993г.и 1994г.- с 78,3% и 45,5% до 88% и 85%, соответственно.

На примере лечения бактериофагами протейной и энтеробактерной инфекции показана возможность снижения полиантибиотикорезистентных культур в течение одного года. В 1994 году практически все выделенные от урологических больных штаммы Enterobacter aggl. и Proteus spp. были исследованы на фагочувствительность и соответственно проводили бактериофаготерапию, что привело к уменьшению антибиотикорезистентных культур микроорганизмов на 24-31%.

Удовлетворительные результаты лечения получены уже на 2-4 день лечения фагами: уменьшение интоксикации, дизурии, снижение температуры тела, улучшение работы кишечника. При сравнении результатов лечения больных с дренажами, леченных только фагами и фагами вместе с антибиотиками отмечалось незначительное улучшение при лечении только фагами-77,7% и 73,3%. Фаготерапия больных без дренажей была эффективна в 85,3%, что сопоставимо с лечением мощными антибиотиками фторхинолонами (ципрофлоксацином - 88%). Клинико-бактериологическая эффективность 1ечения колибациллярной, протейной и стафилококковой мочевой инфекции )ыла в наших наблюдениях на уровне 86-93%. При синегнойной этиологии шчевой инфекции положительный бактериологический результат достигнут в 11%, энтеробактерной- в 77% случаев.

Такой высокий результат лечения препаратами бактериофагов может быть остигнут при адаптации их к. возбудителям конкретного стационара. !озможность адаптации дает препаратам бактериофагов значительные :реимущества, по сравнению с антибактериальной химиотерапией и ведет к

уменьшению полиантибиотикорезистентных культур микроорганизмов в клинике.

ПРИНЦИПЫ ВАКЦИНОТЕРАПИИ И ВАКЦИНОГ1РОФИЛАКТИКИ СИНЕГНОЙНОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Состояние иммунной системы при хронических инфекциях характеризуется иммуносупрессией, выраженной сенсибилизацией макроорганизма и развитием аутоиммунных процессов. Задача вакцинотерапии - активизировать развитие полноценного иммунного ответа для элиминации возбудителя и выздоровления. Мы изучали иммунологическую активность и клиническую эффективность синегнойной, поливалентной, убитой, корпускулярной, жидкой вакцины, изготовленной в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея у больных с хронической синегнойной мочевой инфекцией. С целью профилактики обострения воспалительного процесса, иммунизацию проводили трижды с интервалом в 7 суток (0,5 мл подкожно) у больных перед трансуретральными операциями (10), дистанционной литотрипсией (14) и перкутанной литолапаксией (6).

С возрастанием титра антисинегнойных антител в крови больных отмечалось снижение микробного числа P. aeruginosa в моче, в среднем, при увеличении титра антител в 4-8 раз, отмечалось снижение уровня микробного числа синегнойной палочки на 2- 3 порядка. При возрастании титра специфических антител до 1:2560 в сыворотке крови больных отмечалось снижение микробного числа на 5-6 порядков ( рисунок N 6).

В ходе вакцинального процесса у больных отмечался разный уровень антителообразования, независимо от его исходного уровня.

Анализ показателей иммунного ответа показал, что иммунная система больных с хроническими воспалительными урологическими заболеваниями

Рисунок №6

Титр антисинегнойных антител в сыворотке крови в дт ходе вакцинации

реагируем на применение синегнойной вакцины перестройкой, отвечая на это антигенное воздействие по разному, в зависимости от исходного иммунного статуса. Больные, у которых не наблюдалось значительного повышения титра антисинегнойных антител (выше 1:640, при исходном уровне 1:160) отличались исходными данными, характеризующимися повышенным содержанием Т -супрессоров (С08+ 34 + 6,5%) и снижением иммунорегуляторного индекса до 1 + 0.09. Разовая вакцинация приводила к повышению содержания субпопуляций Т-лимфоцитов у этих больных. Трехкратное применение вакцины сопровождалось нарастанием иммуносупрессии, выраженной в дальнейшем снижении иммунорегуляторного индекса, в основном за счет падения Т-хелперов, а также в развитии Т-иммунодефицита. Хроническая стимуляция антигенным материалом микробного происхождения у этой группы больных приводит к истощению Т-клеточного звена иммунитета, что при добавочной стимуляции трехкратным применением вакцины приводит к дефициту пан-Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-хелперов.

У больных с повышением титра антител до 1:2560, исходный иммунорегуляторный индекс приближался к контрольным величинам. Применение вакцины не сопровождалось развитием Т-дефицита, но приводило к появлению в периферической крови больных незрелых форм Т-клеток (лимфоцитов с двойным негативным фенотипом). Это указывало на сохранность резервов Т-клеточного звена и на возможность применения 3-х кратной вакцинации у больных с исходным иммунорегуляторным индексом выше 1.43+ 0.2.

ВЫВОДЫ.

1. Частота, трудность профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей обусловлены "катетер-ассоциированной" инфекцией.

2. Материал для изготовления катетеров (латекс, силикон, тефлон и т.д.) является основным фактором, вызывающим цитотоксическое действие на подлежащие ткани уретры.

3. Формирование биофильмов на поверхности катетера усугубляет течение инфекционного процесса.

4. Основными возбудителями ГИМП являются грамотрицательные полирезистентные микроорганизмы кишечной группы и синегнойная палочка.Для контроля за динамикой антибиотикорезистенгных штаммов и выбора рациональной антибиотикотерапии рекомендуется широкое применение бактериологического мониторинга.

5. Фторхинолоны, аминогликозиды, комбинированные (с ингибиторами бета-лактамаз ) антибактериальные препараты являются наиболее эффективными при лечении ГИМП.

V 6. Гель Лигентэн является эффективным средством , обладающим анестезирующей и противовоспалительной активностью.

7. Бактериофаготерапия способствует снижению полирезистентных штаммов микроорганизмов и во многом зависит от адаптации фагов к "местным"' штаммам бактерий.

8. Успех лечения синегнойной ГИМП при иммунизации синегнойной вакциной зависит от исходного иммунного статуса больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексный подход к контролю за госпитальной мочевой инфекцией выявил необходимость постоянного бактериологического мониторинга, изучения антибиотикорезистентности урологических штаммов возбудителей в динамике и в зависимости от этого, применение стратегии антибактериальной терапии и профилактики:

- периодическая замена одних препаратов другими по мере увеличения резистентных штаммов бактерий; возврат к ранее применявшимся антибиотикам, после того как частота встречаемости резистентных к ним микроорганизмам значительно снизится;

- для преодоления проблемы перекрестной резистентности замена одной группы препаратов должна производится препаратами с принципиально новым механизмом действия и резко отличающейся химической структурой;

антибиотикопрофилактика мощными антибиотиками(в частности фторхинолонами) нецелесообразна.

Оптимизация схем антибиотикотерапии должна проводится под контролем службы антибиотико/химиотерапии вместе с бактериологической и иммунологической лабораториями.

2. Учитывая этиологическую характеристику урологического стационара -грамотрицательная микрофлора, увеличение полиантибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, широкого распространения ферментов бета-лактамаз для лечения серьезных госпитальных инфекций моче-половых органов рекомендуется использовать антибактериальные препараты, обладающие высокой антибактериальной активностью: фторхинолоны, аминогликозиды, бета-лактамные антибиотики, макролиды, комбинированные препараты (антибиотик широкого спектра действия + ингибиторы бета-лактамаз).

3. Предложенные и апробированные схемы лечения различных групп антибиотиков и методы бактериологического мониторинга за эффективностью антибактериального лечения способствуют улучшению результатов лечения госпитальной мочевой инфекции:

обязательный бактериологический мониторинг при лечении ГИМП (оптимально- через 3-4 дня);

- амикацин в разовой суточной дозе 1.0гх1раз в/в превышает или равен по эффективности лечения двукратное его введения с уменьшением токсичности;

- фторхинолоны (ФХ) с увеличением дозы до 750-1000мг в сутки высокоэффективны, без увеличения побочных эффектов;

бета-лактамные антибиотики с ингибиторами бета-лактамаз высокоэффективны при лечении ГИМП.

4. У больных с постоянными уретральными катетерами, длительно находящимися дренажами в мочевой системе (нефростомы, цистостомы^еШ) необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований: обязательное мытье рук пациентом и медицинским персоналом при каждом контактировании с катетером или дренажной системой; меры, ограничивающие использование общих ирригационных систем; избегать разьединения закрытых дренажных систем, соблюдать их правильное расположение на постели больного (ниже уровня мочевого пузыря). При нарушении оттока мочи по дренажам рекомендуется смена дренажа, а не промывание его, из-за опасности смыва адгезированных к внутренней поверхности ассоциаций микроорганизмов (ЫоШт) и дальнейшему инфицированию как мочевых путей , так и развитию бактериемии. Перед удалением дренажей, катетеров, перед проведением рентгено-контрастного исследования по дренажам рекомендуется системная антибиотикопрофилактика для предотвращения обострения воспалительного процесса и/или бактериемии. Длительное системное антибактериальное лечение неэффективно при колонизации дренажей и катетеров микроорганизмами; оно необходимо только при клинически выраженной инфекции мочевых путей. Высокоэффективно местное введение препаратов бактериофагов по дренажам. Рекомендуется удалять катетеры и дренажи так быстро, как это только возможно.

5. Перед и после катетеризаций мочевого пузыря, цистоскопий, бужирований уретры, эндоуретральных операциях рекомендуется эндоуретральное введение геля Лигентэн в разовой дозе 10,0-20,0мл, который обладает как противовоспалительным, так и обезболивающим действием и смазывающим

эффектом. Для лечения хронических циститов, цисталгий, уретритов,уретральных синдромов, бактериальных вагинитов, эрозий шейки матки высокоэффективно местное применение геля Лигентэн в течение 7-10 дней.

6. При хронических инфекционно-воспалительных процессах в моче-половых органах, особенно когда требуется длительное долечивание больных; у больных с дренажами в мочевых путях, а также с целью селективной деконтаминации рекомендуется терапия препаратами бактериофагов. Основной курс лечения 7 -10 дней, возможно удлинение до 15-20 дней, а также возможность повторных курсов -при снижении микробного числа. Препараты бактериофагов могут применяться как монотерапия, так и вместе с антибиотиками; per os (суточная доза 100 мл) и местно (5мл -в нефростому, 10-20 мл в рану, 50мл- в мочевой пузырь 1-2 раза в сутки). Для повышения эффективности бактериофаготерапии рекомендуется адаптировать коммерческие препараты бактериофагов к возбудителям конкретного стационара, путем пассирования фагов через свежевыделенные от больных культуры микроорганизмов на различных предприятиях, производящих препараты бактериофагов (НПО "Иммунопрепарат"г.Уфа, Нижний Новгород, Саратов,Пермь,Хабаровск).

7. У больных с хроническими, вяло текущими воспалительными урологическими заболеваниями синегнойной этиологии, персистирующими на фоне камней в мочевых путях, дренажей, обструктивных уропатий, не

поддающимися антибактериальной терапии, с целью профилактики обострения

и/или генерализации синегнойной инфекции перед трансуретральными операциями, дистанционной литотрипсией и перкутанной литолапаксией проведение иммунизации синегнойной вакциной необходимо проводить в зависимости от исходного иммунологического статуса. У больных с иммунорегуляторным индексом выше 1.43+0.2 показана трехкратная иммунизация синегнойной вакциной (по 0,5мл подкожно в подлопаточную

область, с 7-дневным интервалом). Больным с иммунорегуляторным индексом ниже 1 + 0.09 вакцинотерапия не показана или возможно однократное введение вакцины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воспаление мочевого пузыря// журнал "Здоровье".-1985.^ 8.-с.22.

2. Профилактика и лечение острого пиелонефрита беременных // в кн: Материалы УП Пленума ВНОУ.- г.Казань.-1986.-е.116-117 (соавторы: Шабад

A.Л.,Коткин Л.Ю.).

3. Гормональные ритмы у больных хроническим пиелонефритом// в кн: Материалы УН Пленума ВНОУ.-г.Казань.-1986.-е.167-168.(соавторы Горюнов

B.Г.,Голод Е.А.,Балчи Д.К.,Дрожжева В.В.).

4. Бактериотоксическии шок при урологических заболеваниях// Методические рекомендации.-М.-1989.- 22с (соавт. Лопаткин Н.А.,Шабад А.Л., Румянцев В.Б.,Букаев Ю.Н., Ухин А.В..Климова Т.З.,Кобяшов В.А.).

5. Антибиотик "Ципробай"в лечении урологических заболеваний воспалительной природы// в кн: "Достижения антибиотиковой терапии -Ципрофлоксацин".-Материалы симпозиума фирмы Байер. Сборник докладов.-Москва,- 1989.-е.51-55.

6. Клиническая эффективность препарата Абактал в лечении воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов // Урология и нефрология.Материалы симпозиума :Абактал (пефлоксацин)- новые возможности в антибактериальной терапии// Москва.- 13 декабря 1990.-С.41-44 (соавт. Лопаткин Н.А.Даренков А.Ф.Деревянко И.И.,Котлярова Г.А.,Носова Т.А. )

7. Экстракорпоральное применение криоконсервированных фрагментов ткани ксеноселезенки у больных с гнойно-септическими состояниями// в кн: "Тезисы докладов XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов.-Львов.-1990.-с.102-103.(соавт.Коблов HJL,Данилков А.П.,Онищенко H.A.).

8. Использование Уназина при лечении воспалительных урологических заболеваний// в кн:Материалы симпозиума "Уназин в/в,в/м (натрий сульбактам+натрий ампициллин) в широкой клинической клинической практике,- 12 октября 1990,- ВНЦХ АМН СССР, Москва.

9. Антибактериальные препараты хинолоновой группы в лечении урологических воспалительных заболеваний// в кн: "Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов".-Москва.-1991.-с.26-32 (соавт.Котлярова Г.А., Кондратьева Е.М.,Синюхин В.Н., Деревянко И.И.).

10. Опыт применения фрагментов ксеноселезенки в лечении гнойно-септических состояний у урологических больных//в кн:"Воспалительные заболевания почек, мочевых путей, мужских половых органов.-1991.-Москва,-с.37-45 (соавт.Коблов H.H., Данилков А.П., Ходырева JI.A.).

11. Использование Уназина при лечении воспалительных урологических заболеваний//" Антибиотики и химиотерапия".-N 6.-т.З-с.21-25.-1991г. (соавт. Кондратьева Е.М.,Синюхин В.Н.).

12. Применение эфферентных методов детоксикации в лечении гнойно-септических состояний в урологии и перспективы их развития// в кн: "Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний.- Москва.-1989.-с.76-81 (соавт. Лопаткин H.A., Козлов В.А., Данилков А.П., Халатов A.C.)

13. Способ получения и консервации фрагментов ткани селезенки для экстракорпорального лечения гнойно-воспалительных заболеваний//

Методические рекомендации.-М.-1991г.-11с. (соавт. Коблов H.JI., Онищенко H.A.)

14. Антибиотик Ципробай в лечении урологических заболеваний// Антибиотики и химиотерапия.-N 10-1990-с.14-16.(соавт. Кондратьева Е.М.,Синюхин В.Н.,Ухин A.B.)

15. Биогемосорбция влечении гнойно-септических состояний в урологии// в кн: "Материалы 4 всесоюзного сьезда урологов (10-12 октября 1990г.).-Москва.-с.337-338.(соавт. Коблов Н.Л.,Онищенко H.A.).

16. Новые хинолоны при урологических заболеваниях воспалительной природы//Антибиотики и химиотерапия.-N 5.-Т.36.-1991.-с.36-38.(соавт.Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,Синюхин В.Н-)-

17. Лечение гнойно-септических состояний у урологических больных методом гемоперфузии через взвесь криоконсервированных ксеноспленоцитов// в кн: "Актуальные вопросы сепсисологии".-т. 1-2.-г.Тбилиси.- 1990-с.536-538.(соавт. Коблов Н.Л.Данилков А.П.)

18. Физические факторы в медицинской реабилитации больных аденомой предстательной железы//Методические рекомендации.-Москва.-1991.-18с.(соавт. Нестеров H.H., Даренков А.Ф.).

19. Лечение инфекционно-воспалительных урологических заболеваний и их осложнений эфферентными методами детоксикации//Урология и нефрология.-N 4_-1990.-c.3-9.(соавт. Лопаткин H.A., Данилков А.П.,Козлов В.А.,Халатов A.C.).

20. Гемоперфузия через криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки при гнойно-септических состояниях в урологии// Урология и нефрология.-N 3.-1990.-с. 10-13.(соавт.Коблов Н.Л., Онищенко Н.А.Данилков А.П.)

21. Использование препарата Сумамед (азитромицин) в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и мужских половых

- органов// в кн: Новые возможности химиотерапии (результаты изучения нового

антибиотика Сумамед (азитромицин) .-Москва.-14 мая 1991 г (соавт.Деревянко И.И.,Кондратьева Е.М.).

22. Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных воспалительных осложнений в трансуретральной хирургии// "Новые методы эндоскопической диагностики и лечения".Материалы международного симпозиума.-Курск,- 6-8 мая 1991г.-с.7-9.

23. Сульбактам/ампициллин в лечении и профилактике урологических воспалительных заболеваний// Материалы симпозиума: "Уназин (сульбактам/ампициллин) в клинической практике".-Киев.-21 июня 1991г.

24. Лечение мочевой инфекции сультамициллином// Материалы всесоюзной конференции по химиотерапии бактериальной инфекции.-Москва.- октябрь 1991г.

25. The Use of Antibiotic Unasyn in the Treatment of Urinary Tract Infections// in the book of Abstracts 5th European Congress of Clinical Microbiology and Infections Diseases.-N 200 l.-p.205.-Oslo,Norvay.-1991 (Kondratyeva E.M., SinukhinV.N.).

26. The Use of Antibiotic Unasyn in the Treatment of Urinary Tract Infections.-in the book of Abstracts 2 International Symposium on Clinical Evaluation of Drug Efficacy in Berlin.-June 28-29.-199Ц Kondratyeva E.M., Sinukhin V.N.).

27. Фторхинолоны в лечении инфекции мочевых путей// в кн:"Актуальные вопросы уроандрологии".-г.Алма-Ата.-1992.-с.76-81.

28. Ципринол в лечении мочевой инфекции// в кн: Ципринол-шаг вперёд в антимикробной терапии.Материалы симпозиума.-25.02.1992.-Москва,ВНЦХ (соавт. Кондратьева Е.М.Деревянко НИ.).

29. Новое лекарственное средство - гель Лигентэн для профилактики и лечения воспалительных осложнений эндоурологических операций// в кн: Материалы I Республиканского сьезда урологов Узбекистана 25-28 ноября 1992,-

Ташкент.с.205.(соавт. Каган Э.В.,Фомина И.П., Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,Синюхин В.Н.,Кудрявцев Ю.В.).

30. Лечение мочевой инфекции новыми фторхинолонами// в кн: Материалы I Республиканского сьезда урологов Узбекистана, 25-28 ноября 1992г.-Ташкент,-с.206.(соавт. Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,СинюхинВ.Н.).

31. Антибиотик Ципробай (ципрофлоксацин) в лечении урологических заболеваний воспалительной природы// в кн: Метариалы I Российского конгресса "Человек и лекарство", 14.04.1992.-N 501(соавт. Кондратьева Е.М.,Синюхин В.Н.).

32. Применение нового антибиотика "Сумамед" в лечении мочевой инфекции// в кн: Актуальные вопросы уроандрологии.-Алма-Ата.-1992.-с.116-119.(соавт. Деревянко И.И.,Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.).

33. Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений эндоурологических операций новым лекарственным средством - гель Лигентэн// в кн: "Экологические проблемы урологической патологии", материалы IY конференции урологов Республики Узбекистан, 2-3 декабря 1992г.-с.86-88. ( соавт.Даренков А.Ф.,Каган Э.В.,Фомина И.П.,Синицына Н.И.,Кондратьева Е.М.).

34. Комплексная профилактика инфекционных осложнений эндоуретральных манипуляций// Методические рекомендации.-Москва.-1992.- 12стр. (соавт.Деревянко И.И..Кудрявцев Ю.В., Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,СинюхинВ.Н., Ширшов В..А.,Чиненный В.Л.,Фомина И.П.,Ухин A.B.).

35. Комбинированное лечение гнойно-септических заболеваний и осложнений в уронефрологии//Методические рекомендации.-Москва.-1992.-11с.

36. Гентацикол - пролонгированная лекарственная форма гентамицина в лечении гнойной инфекции// "Антибиотики и химиотерапия".-N 7.-Т.37.- с.40-43.-1992.(соавт.Ширшов В.А., Фомина И.П.,Кондратьева Е.М.).

37. Регуляция иммунного гомеостаза методом биогемосорбции при гнойно-септических состояниях в урологии // в кн:"Тезисы докладов II областной научно-практической конференции урологов Московской медицинской академии",- Тула,-1992.-с.137-142.(соавт.Коблов НЛ.Данилков А.П.)

38. Новые хинолоны в лечении инфекции мочевыводящих путей// в кн:"Тезисы докладов II областной научно-практической конференции урологов Московской медицинской академии".-Тула.-1992.-с.142-146.

39."Antimicrobial prorhylaxis with Azithromycine prior to transurethral prostatectomy"// in book of Abstracts 8-th Mediterranean Congress of Chemotherapy, 24-29 may 1992,-Athens, Greece.- N 128.( Kondratyeva E.M.,Derevyinko 1.1.).

40. The use of antibiotic Ciprofloxacin in the treatment of urinary tract infections// in book of Abstracts 2nd International Conference of the Prevention of Infection. Nice-France. 4-5 may 1992.-N 124.

41. Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей в амбулаторной практике новым лекарственным средством -гель Лигентэн// в кн: Сборник научных трудов НИИ урологии МЗ РФ. Амбулаторная урология.-Москва.- 1994.-е.68-73. (соавторы: Даренков А.Ф.,Каган Э.З.,Синицына Н.И.,Фомина И.П.Даренков А.Ф.,Перепанова Т.С.Кудрявцев Ю.В. Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.)

42. Новое лекарственное средство - гель Лигентэн для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений трансуретральной аденомэктомии// в кн: Материалы Пленума Всероссийского научного общества урологов, 27-28 мая 1993г.-Курск.-с.151.

43. Antibiotic Ciprofloxacin in the treatment of urinary tract infections// in the book of Abstracts 6 European Congress Clinical Microbiology and Infectious Diseases.-Seville, 28-31 March 1993,- N 667. 44.The use of antibiotic Azitromycine in the treatment of urinary tract infections// in book of Abstracts 18 International Congress

of Chemotherapy, 27 july 1993.-Sweden.-Stockholm.-N 129.-p.l44.(Derevyinko I.I.,Kondratyeva E.M.).

45. Effectivenes of Aztreonamin the treatment of serious urinary tract infections // in book of Abstracts 18 International Congress of Chemotherapy, 27 july 1993.-Sweden.-Stockholm.-N 128.-p.144.

46. "Результаты' клинического испытания препарата "Цефметазон" (Sankyo,Япония) ' при лечении ^нфекционно- воспалительных заболеваний верхних и нижних мочевыводящих путей"// в кн:" Материалы семинара, посвященного клиническому изучению и применению препарата "Цефметазон",- Москва.- 1993.- с.11-16.(соавт. Деревянко И.И.)

47. Эффективность сулациллина при инфекционно-воспалительных заболеваниях (результаты многоцентрового испытания). // Клиническая фармакология и терапия,- Москва.- 1994.- том 3.-N 2.- с.34-36.( соавт. Анкирская А.С., Богомолова Н.С., Белова О.Н., Васильев М.М., Комиссаров Б.П., Никонов А.П., Новикова Ю.А., Панкова Г.Ф., Перепанова Т.С., Соколова В.И., Страчунский Л.С., Шандуренко И.Н., Фомина И.П., Позднякова В.П.).

48. Клиническая эффективность нового лекарственного средства Лигентэна у урологических больных"// Урология и нефрология,- 1994.-N 3-е. 14-17.( соавт. Даренков А.Ф., Каган Э.В., Фомина И.П., Синицина Н.И., Котлярова Г.А., Кондратьева Е.М., Лавринова Л.Н., Гришкова Н.В.,Синюхин В.Н.)

49. "Катетер-ассоциированная бактериурия и инфекция мочевых путей (ИМП)" ( обзор литературы)// Урология и нефрология.-N 5.-1994- 19 с.

50. "The importance of Fluoroquinolones (EQ) in treatment and prophylaxis of urinary tracts infection (UTI)"// in book of abstracts 9-th Mediterranean Congress of Chemotherapy (Milan,Italy).- 1994,- June 12-17. (Kotljarova G., Kondratjeva E., Sinukhin V.)

51. "Vaccine therapy of Ps. aeruginosa urinary tracts infection (PsUTI).'7/in: International jornal of immunorahabilition - Abstracts of the 1-Int.Congress on

immunorehabilitation.- 1994,- 1 Suppl.- s.269.( Khamaganova E., Lubarskaya S., Kondratjeva E., Grishkova N., Moroz A.).

52. "Использование препарата "Цефметазон" (Sankyo, Япония) в лечении цистита и хронического простатита// в кн.: Тезисы докладов Пленума правления ВОУ "Воспалительные заболевания мочевого пузыря, предстательной железы и уретры",- Пермь.- 1994.- с.62-64.( соавт. Деревянко И.И., Котлярова Г.А., Кондратьеа Е.М., Ширшов В.А.).

53. "Efficacy and Safety of a new drug "Legenten" gel in Prophylaxis and Treatment of Urinary Tracts Infection (UTI)//in book of Abstracts 3rd International Conference of the Hospital Infection, 4-8 sept., London.- 1994.- N5.- P 232.- poster N 344 .-стр.86.( Darenkov A., Kaghan E., Kotljarova G., Kondratjeva E., Sinukhin V., Grishkova N.).

54. The importance of Fluoroquinolones (FQ) in Treatment and Prophulaxis of Urinary Tracts Infection (UTI)// in book of Abstracts 3rd International Conference of the Hospital Infection, 4-8 sept., London.- 1994.-N 5.-Р.234,- poster N 344,-CTp.86.(Kotlyarova G., Kondratyeva E., Sinukhin V.)

55. Vaccine therapy in Ps.aeruginosa urinary tracts infection (PsUTI)// in book of Abstracts 3rd International Conference of the Hospital Infection, 4-8 sept., London.-1994.- N 5 .-Р.246.-стр.90._( Khamaganova E„ Lubarskaja S., Kondratjeva E., Grishkova N., Moroz A.).

55. Рациональная антибиотикотерапия и профилактика в урологии. П Методические рекомендации,- Москва.- 1994,- 15 с.( соавт. Деревянко И.И., Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М., Синюхин В.Н.)

56. Лигентэн - комбинированный препарат с анестезирующим и антибактериальным действием для местного применения в урологии и гинекологии// Антибиотики и химиотерапия.-N 8.-т.39.-1994.-с.44-48. (соавторы:Даренков А.Ф.,Котлярова Г.А.,Страчунский Л.С., Цибина Л.В.,Жаров

E.B..Лебедь С.В..Макаров О.В..Савченко Т.Н..Васильев М.М.,Дмитриев Г.А.,Фомина И.П..Позднякова В.П.,Каган Э.В.,Синицына Н.И.).

57. Применение цефметазона при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних мочевыводящих путей// Урология и нефрология.- N 5.-1995.-с.17-19. ( соавт. Котлярова Г.А., Кондратьева Е.М., Гришкова Н.В.).

58. Использование бактериофагов в лечении инфекции мочевых путей// в кн: Тезисы докладов II Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 10-15 апреля 1995.-Москва.-с.263.(Соавторы:Дарбеева О.С..Котлярова Г.А., Майская Л.М.Кондратьева Е.М.,Гришкова Н.В.).

59. Новое отечественное лекарственное средство - гель Лигентэн в лечении инфекции мочевых путей// в кн: Тезисы докладов II Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 10-15 апреля 1995г.-Москва.-с.263.(соавторы: Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М., Каган Э.В..Фомина И.П.,Позднякова В.П.).

60. Современные вопросы профилактики и лечения госпитальной мочевой инфекции// в кн: Тезисы докладов II Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 10-15 апреля 1995г.-Москва.-с. 263.(соавторы:Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.).

61. Vaccine therapy of Pseudomonas aeruginosa Urinary Tract Infections// in the book of Abstracts 19 International Congress of Chemotherapy, July 16-21.-1995,-Montreal, Quebec,Canada.-N 3213.

62. Ломефлоксацин при лечении и профилактике инфекций моче-половых органов// Урология и нефрология.-N 3.-1995.-С.31-33 (соавторы: Даренков А.Ф.,Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,Синюхин В.Н.,Бешлиев Д.А.)

63. Эффективность цефметазола при лечении инфекционно-воспалительных урологических заболеваний// Антибиотики и химиотерапия.-N I.-T.40.-1995.-с.37-40 (соавторы: Деревянко И.И.,Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.).

64: Эффективность препаратов бактериофагов при лечении воспалительных урологических заболеваний// Урология и нефрология.^5.-1995.-с.14-17 (соавт. Дарбеева О.С.,Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,Майская II.М.,Малышева В.Ф., Байгузина Ф.А.).

65. Опыт применения цифрана (ципрофлоксацин,Ранбакси,Индия) в лечении мочевой инфекции// "Медико-фармацевтический вестник".-Москва,- N 1.-1996. (соавтор ы: Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,Нефедова Л.А.,Гришкова Н.В.,Мамаев В.А.).

66. Бактериофаготерапия урологической инфекции// Методические рекомендации.-Москва.- 1996.-9с. (соавторы:Дарбеева О.С.,Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.,Майская JI.M..Малышева В.Ф.,Байгузина Ф.А.,Гришкова Н.В.).

67. Применение бактериальных биологических препаратов в комплексном лечении урогенитальных инфекций у больных с дисбактериозом кишечника// Информационный лист.-Вестник дерматологии и венерологии.-N 2.-1996.-е. 76 (соавторы: Кисина В.И.,Погорельская Л. В. ,БедноваВ.Н., Васильев М.И.,Дмитриев Г.А.,Новолоцкая Т.И.)

68. Antibiotic prophylaxis and therapy of urinary tract infections (UTI) with fluoroquinolones (FQ)//in the book of Abstracts 4th International Conference on the Prevention of Infection. Nice-France.May 6-7 ,1996.-N 26. (соавторы: Kotlyarova G.,Kondratyeva E.).

69. Применение цифрана (ципрофлоксацина,Ранбакси,Индия) в лечении мочевой инфекции// в кн: III Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов.-Москва.-16-20 апреля 199бг.-стр.184 (соавторы Котлярова Г.А.,Кондратьева Е.М.).

ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

70. Патент на изобретение: "Антибактериальная композиция" N 1824727. Патентообладатели: Государственный научный центр по антибиотикам и научно-исследовательский институт урологии. Страна:Российская Федерация. Авторы: Каган Э.З.,Синицына Н.И.,Граковская Л.К.,Фомина И.П..Самойлова Л.Н.,Бережинская В.В.Долгова Г.В.Даренков А.Ф.,Перепанова Т.С.Кудрявцев Ю.В. Приоритет изобретения 2 апреля 1991г.Дата поступления заявки в Роспатент 2 апреля 1991г.3аявка N 4941092. Зарегистрирована в Государственном реестре изобретений 24 декабря 1993 г. Действует с 24 декабря 1993г.

Кандидатская диссертация на тему: "Венокаваренография в диагностике урологических заболеваний" защищена в 1982 г.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых пузерей

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых пузерей

Похожие научные работы

Каталог диссертаций