Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений у урологических больных средствами микробного антагонизма и иммунологической коррекции

На правах рукописи

УДК 616 6-089 168 1-06, 616 9-085,576 858 9

ПУШКАРЕВ Алексей Михайлович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СРЕДСТВАМИ МИКРОБНОГО АНТАГОНИЗМА И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.40 - урология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003065473

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Павлов Валентин Николаевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Евсей Борисович Мазо

доктор медицинских наук, профессор Леонид Васильевич Шаплыгин

доктор медицинских наук, профессор Олег Валентинович Теодорович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится « Р »октября 2007 г В 14 00 на заседании диссертационного совета Д 208 056 01 при ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (г Москва, 105425, 3-я Парковая улица, дом 51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу г Москва, 105425,3-я Парковая улица, дом 51

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208 056 01, доктор медицинских наук

Перепанова Т. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Одной из сложных проблем урологии на современном этапе является профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) в послеоперационном периоде Вопросы этиологии, патогенеза, особенностей течения и лечения острых воспалительных процессов в раннем послеоперационном периоде остаются малоизученными и плохо освещенными в урологической литературе (Переверзев А С , 2006, Семина Н А , 1995) Инфек-ционно-воспалительные осложнения в урологической практике значительно отягощают течение основного заболевания, ухудшают прогноз, увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, создают условия для вторичного камнеобразования, формирования Рубцовых стриктур, приводят к хрони-зации инфекции, развитию тяжелых септических состояний, необходимости повторных хирургических вмешательств, зачастую приводящих к потере органа или (Лопаткин Н А, 1996, 1998, Борисов И А , 1995, Тиктинский О Л , Александров В П, 2000)

Основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков Наиболее остро проблема антибиотикорезистентности микробных возбудителей проявляется в условиях хирургических стационаров, являясь основой развития тяжелых госпитальных инфекций Урологические больные представляют группу наиболее высокого риска в отношении развития внутрибольнич-ной инфекции По данным ряда авторов, госпитальная инфекция мочевых, путей развивается у 29-44% госпитализированных больных (Еттегвоп АМ, 1995, Перепанова Т С , 2006) Этому способствует длительная катетеризация мочевого пузыря, увеличение доли инвазивных эндоурологических вмешательств, установка эндопротезов и стентов, увеличение объема реконструктивно-пластических операций, вторичные иммунодефицитные состояния больных в послеоперационном периоде, расширение показаний к операции больным пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и полиорганной недостаточностью, (Лопаткин Н А 1998, Лоран О Б, 2002,2004,2007, Аляев Ю Г, 2004)

С другой стороны, использование (чаще эмпирическое) в послеоперационном периоде антибиотиков широкого спектра действия ведет к нарушению колонизационной резистентности облигатной кишечной флоры и развитию вторичного дисбактериоза кишечника Условно-патогенные полирезистентные микроорганизмы активно заселяют кишечник больного, раневые поверхности, катетеры и дренажи, и могут явиться источником вторичного инфицирования и суперинфекции (Бердичевский Б А, 1993, Бухарин О В , 1996, Билибин А Ф , 1970)

Таким образом, большая частота распространения инфекционно-воспа-лительных осложнений в раннем послеоперационном периоде, многофакторность причин их возникновения, высокий риск хронизации инфекции, обусловленный резистентными к большинству антибиотиков возбудителями, требуют поиска новых альтернативных путей профилактики и лечения, разработки адекватных режимов и новых подходов к антимикробной терапии и иммунокоррекции

В этой связи, представляет большой практический интерес возможность использования принципа микробного антагонизма в лечении инфекционно-воспалительных осложнений вызванных антибиотико-резистентными возбудителями, а также применение специфической иммунизации против основных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей

Цель работы. Разработать и обосновать новые способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств на мочевых путях с использованием пробиотиков на основе живых микробных культур В subtilis и специфической иммунизации

Задачи исследования:

1 Изучить этиологическую структуру инфекционно-воспалительных осложнений после операций на верхних мочевых путях, определить уровень ан-тибиотикочувствительности микробных возбудителей в условиях стационара

2 Изучить структуру возбудителей осложненной инфекции после операций на нижних мочевых путях, дать анализ антибиотикочувствительности микробных агентов

3 Конкретизировать состояние иммунного статуса и выявить закономерности изменений иммунных реакций у больных с госпитальной инфекцией верхних мочевых путей

4 Конкретизировать состояние иммунного статуса и выявить закономерности изменений иммунных реакций у больных с госпитальной инфекцией нижних мочевых путей

5 Разработать концепцию применения биологического метода антибактериальной защиты основанного на микробном антагонизме спорообразующих бактерий Bacillus subtilis в лечении инфекционно-воспалительных урологических заболеваний вызванных антибиотикорезистентной госпитальной флорой

6 Оценить эффективность и безопасность применения специфической иммунизации для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных после оперативных вмешательств на почках и мочевых путях

7 Обосновать эффективность комплексного применения пробиотиков и иммунокоррегирующих препаратов и разработать новые подходы в лечении больных с инфекционно-воспалительными осложнениями оперативных вмешательств на мочевых путях

Научная новизна. Впервые изучены в динамике изменения показателей противоинфекционного иммунитета и нарушения колонизационной резистентности кишечника у больных в послеоперационном периоде Уточнены основные этологические факторы и пути инфицирования мочевых путей госпитальной микробной флорой Определены иммунологические критерии, позволяющие прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений после операций на верхних и нижних мочевых путях

Нами впервые разработан комплексный подход к профилактике и лечению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, включающий воздействие на основные патогенетические звенья антибиотикорезистентность госпитальной флоры, вторичный иммунодефицит, вторичный дисбиоз кишечной флоры, заключающийся в использовании микробного антагонизма и иммунокоррекции

Впервые в лечении госпитальной инфекции мочевых путей был применен препарат «Бактиспорин сухой» представляющий лиофилизированную живую культуру В зиЬйЬэ (штамм ЗН) Действие данного препарата основано на принципах микробного антагонизма, что позволило эффективно воздействовать на основных антибиотико-резистентных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей, в том числе в условиях смешанной инфекции Показано влияние метаболитов В эиЫШз на реверсию антибиотикочувствительности у возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей

Впервые в урологической практике применена ассоциированная Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина) с целью вак-цинопрофилактики и вакцинотерапии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений Изучена эффективность вакцины как индуктора специфического иммунитета к наиболее «проблемным» возбудителям госпитальной инфекции мочевых путей

Разработан и обоснован патогенетически ориентированный способ лечения госпитальной инфекции мочевых путей, основанный на комбинированном применении живых спорообразующих культур В эиЬпЬз и специфической иммунизации СПСА-вакциной Изучено влияние данного способа лечения на неспецифический иммунитет, дана клиническая оценка зависимости эффективности способа от исходной активности воспалительного процесса и тяжести состояния больных Практическая значимость работы:

1 На основе изучения показателей противоинфекционного иммунитета и степени дисбиотических нарушений кишечника определены диагностические критерии, позволяющие прогнозировать возможность развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде,

2 Выявленные в работе возбудители нозокомиальной инфекции урологического стационара позволяют проводить рациональную антибактериальную терапию и являются подспорьем клинической эпидемиологии,

3 Разработан и апробирован на большом клиническом материале комплексный подход в профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, предусматривающий воздействие на основные патогенетические звенья развития госпитальной инфекции мочевых путей (ГИМП) антибиотикорезистентность нозокомиальной микрофлоры, вторичный иммунодефицит, вторичный дисбактериоз кишечника,

4 Разработан способ лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы основанный на применении препарата про-биотика «Бактиспорин сухой», представляющего собой культуру В subtilis штамм ЗН Показана клиническая эффективность предложенного способа в лечении инфекций мочевых путей обусловленных антибиотико-резистентными штаммами, в том числе катетер-ассоциированных инфекций

5 Разработаны схемы активной иммунизации против ведущих возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей Дана оценка эффективности профилактической иммунизации Стафило-протейно-синегнойной вакциной при плановых и экстренных оперативных вмешательствах,

6 Показана клиническая эффективность применения СПСА-вакцины в терапии госпитальной инфекции мочевых путей при затяжных вялотекущих воспалительных процессах

7 В раннем послеоперационном периоде при тяжелых состояниях пациентов предложена пассивная иммунизация противосинегнойной плазмой с целью профилактики развития катетер-ассоциированной синегнойной инфекции мочевых путей,

8 Разработан и клинически апробирован способ лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных нозокомиальной флорой, основанный на активной иммунизации против основных возбудителей госпитальной инфекции и применении живых микробных культур В subtilis с высокой антагонистической активностью в отношении условно-патогенной микробной флоры Данный способ лечения позволяет воздействовать на основные патогенетические механизмы развития госпитальной инфекции мочевых путей, повышает резистентность к экзо- и эндогенному инфицированию на фоне дренированных мочевых путей

Положения, выносимые на защиту:

1 Условно-патогенная микробная флора, колонизирующая мочевые пути и дренажные системы, в условиях стационара обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам и достаточно часто представлена микробными ассоциациями с неустойчивой доминирующей флорой Ведущими микробными агентами в развитии тяжелых форм госпитальной инфекции мочевых путей являются полирезистентные штаммы Р aeruginosa, Proteus spp

2 Инфекционно-воспалительные осложнения после операций на верхних и нижних мочевых путях развиваются на фоне вторичной иммунной недостаточности Ведущим иммунологическим критерием, характеризующим возможность развития послеоперационных осложнений, обусловленных госпитальной инфекцией мочевых путей, является уровень функционального состояния нейтрофилов

3 Традиционная схема лечения ГИМП усугубляет дисбиотические нарушения нормальной кишечной микрофлоры и способствует контаминации кишечника госпитальными штаммами, формируя условия для эндогенного пути инфицирования мочевых путей

4 Применение пробиотика на основе В subtilis (Бактиспорин) является эффективным средством подавления антибиотикорезистентных штаммов возбудителей ГИМП, повышения антибактериальной резистентности организма путем активации неспецифического звена иммунитета и нормализации микробной флоры кишечника

5 Специфическая иммунизация СПСА-вакциной обеспечивает повышение резистентности макроорганизма в отношении наиболее проблемных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей (Р aeruginosa, Proteus spp, S aureus) и является достаточно эффективным средством профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после операций на верхних и нижних мочевых путях

6 Разработанный способ профилактики и лечения, послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, включающий комплексное применение специфической иммунизации и препарат Бактиспорин, позволяет воздействовать на основные патогенетические звенья в развитии госпитальной инфекции мочевых путей, повышает эффективность лечения и реабилитации больных с этими осложнениями

Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Башкирского государственного медицинского университета

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы представлены и доложены на 3 Всеармейской конференции с международным участием «Инфекции в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003), III Съезде иммунологов России (Екатеринбург, 2004), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии (Уфа, 2004), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2005), заседаниях Башкирского общества урологов

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, получено 2 Патента Российской Федерации на изобретение (№ 2215534 от 08 01 2002, № 2246273 от 20 02 2005)

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в практической работе врачей урологического отделения Республиканской клинической больницы (Уфа), отделения уронефрологии Республиканской детской клинической больницы (Уфа), урологического отделения ЦРБ г Белорецка Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов лечебного, педиатрического, санитарно-профилактического факультетов, а также курсантов факультета усовершенствования врачей на кафедре урологии БГМУ Полученные в ходе настоящей работы данные вошли в общий отчет клинических испытаний пробиотика «Бактиспорин сухой» в лечении больных с заболеваниями мочевыводящих путей

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, девяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Список литературы включает 504 источника (227 отечественных и 277 зарубежных) Работа иллюстрирована 74 таблицами и 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 674 больных с патологическими процессами верхних и нижних мочевых путей, которым проведено оперативное лечение с целью восстановления уродинамических нарушений Все пациенты поступили в отделение урологии Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова РБ в период с 1997 по 2006 годы Всего за этот период под наблюдением находились 523 больных с заболеваниями верхних мочевых путей (камни почек и мочеточников, стриктуры лоханочно-мочеточникого сегмента и других отделов мочеточника, аномалии развития верхних мочевых путей, гнойно-воспалительные заболевания), а также 151 пациент с инфравезикальной обструкцией и патологией мочевого пузыря Из них 417 пациента поступили в клинику на плановое оперативное лечение, а 257 пациентов были госпитализированы с гнойно-воспалительными осложнениями и требовали выполнения оперативных вмешательств по экстренным или срочным показаниям Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства, которые требовали наружного или внутреннего дренирования мочевых путей в раннем послеоперационном периоде

Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на две большие группы согласно цели исследования У пациентов первой группы была оценена

эффективность иммунобиологических подходов в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений У пациентов второй группы изучена эффективность иммунобиологических препаратов в лечении гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных госпитальной микробной флорой Профилактическая эффективность разработанных методов иммунобиологической коррекции изучена у 254 пациентов с нарушениями уродинамики вследствие обструкции мочевых путей Из них с камнями почек и мочеточников - 110 (43,3%) больных, со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника - 45 (17,7%) больных, с инфравезикальной обструкцией, вследствие заболеваний простаты - 74 (29,1%), постгравматическими стриктурами уретры - 14 (5,5%), нейромышечной дисплазией мочеточников - 5 (2%), расстройствами уродинамики на фоне беременности 6 (2,4%) пациентов

Группу больных с инфекционно-воспалительными осложнениями, развившимися в послеоперационном периоде, составили 420 пациентов Основными заболеваниями, явившимися причиной развития осложненной инфекции мочевых путей, были камни почек и мочеточников 246 (58,6%) случаев, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника - 53 (12,6%) , инфравезикальная обструкция, вследствие заболеваний простаты - 85 (20,2%), инвазивные опухоли мочевого пузыря - 6 (1,4%), стриктуры уретры - 12 (2,9%), детрузорно-сфинктерная диссенергия — 4 (1%), острый гестационный пиелонефрит - 14 (3,3%)

Формирование групп сравнения больных проводили в зависимости от уровня локализации патологического процесса в мочевых путях, от степени тяжести гнойно-воспалительных осложнений, от вида применяемых биологических и иммунных препаратов и цели их назначения (профилактика или лечение) Исследуемые группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, основному заболеванию, виду оперативного вмешательства и способу дренирования мочевых путей

В профилактике и лечении послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений был применен пробиотик «Бактиспорин сухой» и Стафило-протейно-синегнойная вакцина Для изучения эффективности этих препаратов было сформировано несколько групп сравнения (рис 1) Препараты назначались на фоне общепринятой базисной терапии С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде была проведена иммунизация пациентов идущих на плановые и экстренные оперативные вмешательства СПСА-вакциной (группы с «А» по «Г») Эффективность вакцинотерапии на фоне уже развившихся инфекционно-воспалительных осложнений изучена в группах «Д» и «Е» В группах «Ж», «3», «И», «К» дана оценка пассивной специфической иммунизации противосинег-нойной плазмой у больных с тяжелым течением инфекционно-воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде Сравнительный анализ эффективности пробиотика Бактиспорина в лечении гнойно-воспалительных осложнений верхних и

нижних мочевых путей проведен в группах «БС1» и «БС2» Комбинированное применение активной специфической иммунизации СПСА-вакциной и препарата Бак-тиспорин в лечении госпитальной инфекции мочевых путей различной степени тяжести проведено в группах «Л, С, Т» Кроме этого, сравнительный анализ выполнен в группах пациентов, которым проводилась профилактика гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде комбинацией специфической вакцинации и пробиотикотерапии При заболеваниях верхних мочевых путей - группы «ПФ1о» — основная, «ПФ1к» - контрольная, при заболеваниях нижних мочевых путей «ПФ2о» - основная «ПФ2к» - контрольная

Профилактика ПВО при плановых оперативных вмешательствах

Лечение икфекционно-воспалительных осложнений

Лечение ИВО легкой и средней степени тяжести Лечение ИВО тяжелой степени

Рис 1 Дизайн исследования (объяснение в тексте) Примечание АБТ-антибиотикотерапия, стрелками обозначены сравниваемые группы

Идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с требованиями приказа МЗ СССР №535 1985 г «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»

Родовую и видовую идентификацию микроорганизмов осуществляли при посеве их на питательные среды, приготовленные по обычным прописям, и с помощью тест-систем «Enterotest» (Чехия), «API» (Франция) и «СИБ» (Россия) Качественное и количественное определение В subtilis в крови и моче проводили по стандартной методике путем посева материала на картофельный агар

Для оценки иммунологического статуса использовались стандартизированные методы обследования иммунной системы человека Измерение иммунологических показателей проводилось трижды у каждого больного до операции, на 3-5 сутки и на 15-20 сутки после операции Иммунологические анализы выполнялись в иммунологической лаборатории РКБ им Г Г Куватова В интерпретации иммунограмм придерживались рекомендаций К А Лебедева и ИД Понякиной

Иммуногенную активность СПСА-вакцины оценивали путем определения специфических антител в сыворотках крови в реакции пассивной гемагтлютинации (РПГА) с помощью эритроцитарных диагностикумов стафилококкового (Н А Михайлова, 1982), протейного (Ю М Грабарь и др, 1980,1984), синегнойного

Бактериологическое исследование на дисбактериоз проводилось согласно методическим рекомендациям Киевского ГИДУ В от 1984 г Патогенную флору определяли на средах Плоскирева, Эндо и Плоскирева или Левина с антибиотиком, идентифицировали в соответствии с «Методическими указаниями по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями», утвержденными МЗ СССР в 1984 году

Этиология госпитальной инфекции мочевых путей (ГИМП). В этиологии осложненной инфекции мочевых путей основными возбудителями, являлись представители грамотрицательной кишечной флоры, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae (80%) Развитие вторичного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни или аномалий верхних мочевых путей характеризовалось высокой частотой высевания из мочи Е coli (22,6%), Enterobacter spp (20,3%), Proteus spp (15,7%), грамположительных представителей семейства Micrococcaceae (14,2%) В раннем послеоперационном периоде на фоне наружного дренирования верхних мочевых путей развитие инфекционно-воспалительных осложнений сопровождалось достоверным увеличением в микробном спектре представителей Proteus spp (22,5%), Р aeruginosa (16,7%), Enterococcus fecalis (8,8%) При этом значительно возрастала доля смешанной инфекции (34,3%)

При осложненных циститах на фоне инфравезикальной обструкции преобладающими микробными агентами являлись представители рода Proteus (38%), Е coli (21,4%), Enterobacter spp (9,5%) Инфекция нижних мочевых путей в послеоперационном периоде характеризовалась еще большей частотой высевания протейной флоры (40,2%), Р aeruginosa (15%), Enterobacter spp (11,2%) Вместе с этим значительно снижалась доля грамположительной флоры семейства Mi-crococcaceae (2,8%) На фоне наружного дренирования значительно чаще (36,4% случаев) выявлялось сочетание нескольких микробных агентов

Согласно полученным данным была прослежена четкая связь между колонизацией мочевых путей высоковирулентными микробными агентами Proteus spp , Р aeruginosa, Е coli, Enterobacter spp и развитием гнойно-воспалительных осложнений Наружное дренирование значительно облегчало процесс колонизации мочевых путей полирезистентными госпитальными штаммами, способствовало увеличению доли микробных ассоциаций

В среднем, время инфицирования мочевых путей госпитальными штаммами составляло около 7 суток, но при наличии дренирующих систем (нефросто-мических, цистостомических, уретральных) полирезистентные внутрибольнич-ные штаммы высевались уже на 2-5 сутки Причем у 97% больных с дренированными мочевыми путями микробная контаминация в первые 5 суток носила характер асимптоматической бактериурии Клинические проявления ГИМП росли пропорционально количеству дней проведенных в стационаре Для больных, перенесших оперативное вмешательство на мочевых путях (аденомэкто-мия, реконструктивные операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте, пие-лолитотомия и уретеролитотомия с нефростомией), колонизация антибиотико-резистентными госпитальными штаммами приводила к стойкому воспалительному процессу в 65-70% случаев и требовала проведения адекватной этиотроп-ной терапии При этом в процессе проводимой антибактериальной терапии госпитальная флора продолжала видоизменяться, причем характер изменений был направлен в сторону повышения резистентности возбудителя Для госпитальной флоры каждого стационара существуют «проблемные» возбудители, чья устойчивость к применяемым противомикробным препаратам является максимальной В наших условиях к «проблемным» микроорганизмам относились штаммы Р aeruginosa, Proteus spp , Enterobacter spp , Klebsiella spp , Enterococcus spp , доля резистентных форм среди которых составляла 65-95% Высокую частоту выявления полирезистентных микробных культур можно объяснить тем, что в нашем стационаре концентрируются пациенты из лечебных учреждений городов и районов республики, зачастую страдающие хроническими воспалительными заболеваниями и продолжительное время получающие антибактериальную терапию как в поликлинических, так и в стационарных условиях

Особенности иммунного статуса больных с ГИМП. Послеоперационный период у больных с вторичным пиелонефритом характеризуется снижением функционального потенциала нейтрофильных лейкоцитов, количественным и качественным дефицитом Т-клеточного звена иммунитета и изменением процесса антителогенеза Указанные иммунологические сдвиги имеют безусловное патогенетическое значение как один из факторов возникновения и прогрессирования воспалительного процесса верхних мочевых путей Нарушение фагоцитоза, количественная и функциональная недостаточность иммунокомпетентных клеток способствуют инфицированию мочевых путей оппортунистической условно-патогенной микрофлорой, персистенции и дальнейшему размножению бактерий

Общепринятая схема лечения осложненной инфекции верхних мочевых путей в послеоперационном периоде не приводила к нормализации нарушений иммуногомеостаза, наблюдалась диссоциация клинико-лабораторных и иммунологических параметров В конечном счете, несостоятельность иммунологических защитных механизмов вела к хронизации воспалительного процесса в мочевыводящих путях

У больных с инфравезикальной обструкцией выявлялся исходно сниженный уровень иммунологической реактивности вследствие возрастного иммунодефицита и сопутствующих заболеваний Операционная травма и операционный стресс приводили к усугублению количественных и функциональных показателей Т-клеточного звена Отмечалось снижение количества колониеобра-зующих В-лимфоцитов, повышение уровня ^О, снижение уровня ^М в периферической крови, что являлось причиной снижения антительной защиты организма от инфекций

Исходное сниженные показатели фагоцитарной активности лейкоцитов (ФИ, ФЧ, НСТи) и дальнейшее угнетение их функции в послеоперационном периоде способствовали колонизации мочевыводящих путей условно-патогенной микрофлорой и развитию нозокомиальных инфекций

Для определения того, какие иммунологические сдвиги в большей степени ответственны за развитие инфекционных осложнений, нами было проведено сопоставление иммунологических показателей у больных с неосложненным и осложненным течением раннего послеоперационного периода (4—6 сутки) Результаты исследований позволили сделать вывод, что ведущим иммунологическим критерием, характеризующим возможность перехода катетер-ассоциированной инфекции из состояния асимптоматической бактериурии к развитию воспалительного поражения мочевых путей в послеоперационном периоде, является уровень функционального состояния нейтрофилов Снижение количества фагоцитирующих клеток, их функциональной активности и способности к завершенному фагоцитозу увеличивает вероятность развития воспалительного процесса, обусловлен-

ного условно-патогенной внутрибольннчной микрофлорой Таким образом, оценивая фагоцитарную активность нейтрофилов особенно в индуцированном НСТ-тесте, можно прогнозировать развитие инфекционных осложнений у больных уже в ранние сроки послеоперационного периода

Значение дисбактериоза кишечника в развитии ГИМП. Для выявления связи микроэкологического дисбаланса кишечника с развитием послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений обследовано 67 больных оперированных на верхних и нижних мочевых путях по поводу мочекаменной болезни, аномалий почек, инфравезикальной обструкции

Степень выраженности дисбактериоза определялась количественным соотношением микробных ассоциаций аэробов и анаэробов согласно современной классификации дисбактериоза (Броновец И Н, Гончарик И И 1997) Непосредственно после окончания общепринятой схемы лечения ГИМП с включением антибактериальных, дезинтоксикационных средств и витаминов дисбактериоз 2 степени выявлен у 24 (35,8%) больных, дисбактериоз 3 степени у 43 (64,2%) У 55 (83,5%) больных выявлено выраженное снижение количества бифидобактерий -менее 10б КОЭ/г (норма 108 КОЭ/г), которое у 25 больных (37,3%) сопровождалось увеличением числа атипичных форм кишечной палочки, у 43 больных (64,2%), наряду с появлением атипичных форм кишечной палочки, возросла доля условно-патогенной флоры Отмечен рост, как отдельных видов, так и ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов Из отдельно доминирующих штаммов выделялись следующие виды Proteus spp 14 (32,6%), Klebsiella spp 9 (20,9%), Enterobacter spp 12 (27,9%), S aureus 3 (4,5%), Serratia spp 4 (9,3%), Acinetobacter spp 4 (9,3%), Candida alb 12 (17,9%), Enterococcus spp 6 (9,0%), гемолизирующая кишечная палочка 17 (25,4%) Ассоциации микроорганизмов встречались в 22,4% случаев Наиболее частым было сочетание гемолизирующей кишечной палочки с грибами рода Candida, с кокковой флорой, энтерококком, ацинетобактером

Было проведено изучение продолжительности дисбиотических нарушений кишечника после проведенного лечения больных с ГИМП антибиотиками (табл 1) Через месяц после завершения приема антибактериальных препаратов значительные нарушения биоциноза кишечника (3—4 ст) сохраняются При этом среди условно-патогенной флоры выявляются только энтеробактерии и грибы рода Candida По прошествии 2-3 месяцев ожидаемого восстановления биоциноза кишечника не происходит, более того наблюдается более выраженное угнетение облигатной микрофлоры (бифидобактерии до 10б КОЕ/г) и на этом фоне распространение энтеробактерий и вирулентных форм кишечной палочки

Только через четыре месяца начинают проявляться процессы восстановления нормофлоры кишечника При этом достоверно реже фиксируется дисбактериоз 3 степени, увеличивается, но не достигает нормы количество бифидобак-

терий, нормализуется количество кишечной палочки, снижается уровень энте-робактерий

Таблица 1

СТЕПЕНЬ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДИСБИОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГИМП

Дисбиотические нарушения кишечника Сроки обследования

после окончания лечения через 1 месяц через 2-3 месяца через 4 месяца

Количество обследованных 67 34 20 46

абс % абс % абс % абс %

Дисбактериоз 1 ст - - - - 3 15,0±4,9 14 30,4±6,4

Дисбактериоз 2 ст 24 35,8±8,2 15 44,1±6,8 6 30,0±9,9 18 39,1±7,2

Дисбактериоз 3 ст 43 64,2±9,6 19 55,9±12,3 11 55,0±10,9 14 30,4±7,5

На протяжении 4-12 месяцев наблюдения, дисбактериоз 3 степени регистрировался достоверно реже в сравнении с показателями второго-третьего месяцев В этот период наблюдалась тенденция к улучшению состояния кишечной микрофлоры уровень бифидобактерий несколько возрос, при этом уровень УПМ снизился, количество лактозопозитивных кишечных палочек в большинстве случаев приходило в норму

Таким образом, у 95% больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в раннем послеоперационном периоде был выявлен выраженный дис-бактериоза кишечника Дисбиоз приводил к колонизации кишечника условно-патогенной флорой, которая на фоне антибактериальной терапии приобретала атипичные и резистентные формы, это сопровождалось снижением иммунологической резистентности организма и эндогенным распространением нозоко-миальной флоры Продолжение антибактериальной терапии на этом фоне способствовало переходу воспаления в затяжной вялотекущий процесс, создавало условия для персистенции и хронизации инфекции, развитию новых патологических состояний Выраженность нарушений микрофлоры кишечника в процессе терапии ОИМП и их дальнейшее усугубление на протяжении 2-3 месяцев после окончания лечения основного заболевания обосновывает необходимость применения препаратов, корригирующих дисбактериоз

Кроме того, нами были изучены корреляционные связи (КС) между возбудителями мочевой инфекции, кишечной микрофлоры и иммунными показателями Было установлено следующее частота высеваемости стафилококков, высеянных из мочи, обратно коррелировала с КОЕ бифидобактерий (г=-0,30,

Р<0,05) и прямо коррелировала с частотой высеваемости протея толстой кишки (г=0,49, Р<0,05) Кишечная палочка, высеянная из мочи, прямо коррелировала с уровнем IgA (г=0,35, Р<0,05) и энтерококками фекалий (г=0,47, Р<0,05) Полученные результаты свидетельствуют о существовании прямых и обратных связей между показателями микрофлоры мочи, толстого кишечника и иммунологической реактивностью организма больных с ОИМП

Таким образом, в лечении ГИМП вторичные нарушения микрофлоры кишечника, иммунного статуса пациентов и вирулентность госпитальной флоры нужно рассматривать в комплексе, где роль пускового момента может принадлежать в каждом конкретном случае любому из компонентов этой триады Этиотропную терапию ГИМП необходимо проводить с учетом наличия дисбак-териоза кишечника и дисбаланса иммунитета

Применение препарата Бактиспорин в лечении больных с осложненной инфекцией мочевых путей В комплексном лечении осложненной инфекции мочевых путей нами использовался препарат-пробиотик «Бактиспорин сухой» (ГУЛ «Иммунопрепа-рат», Уфа), представляющий собой лиофилизированные спорообразующие бактерии Bacillus subtilis штамм ЗН

Разработанная схема лечения госпитальных инфекций мочевых путей, обусловленных антибиотико-резистентными штаммами, включала применение препарата перорально в количестве 2-15х109 микробных клеток (2-3 дозы) 2-3 раза в день (в зависимости от активности воспалительного процесса) за 30 минут до еды в течение 10-20 дней Пероральный прием при необходимости дополнялся асептическим введением 1 дозы бактиспорина разведенного стерильным изотоническим раствором хлорида натрия по дренажу в полость почечной лоханки в количестве 3-5 мл или мочевого пузыря в количестве 10-20 мл и экспозицией не менее 10 минут Если Бактиспорин применяли на фоне антибактериальной терапии, то введение пробиотика разводили по времени с введением антибиотика, чтобы максимально снизить отрицательное воздействие последнего на живую микробную культуру В subtilis

Терапия Бактиспорином начиналась в раннем послеоперационном периоде при инфицировании дренированных мочевых путей госпитальными антибиоти-корезистентными штаммами и развитии вторичного инфекционного процесса (пиелонефрит, цистит) При инфицировании мочевых путей уже до оперативного вмешательства или при интраоперационном выявлении признаков активного воспалительного процесса Бактиспорин назначался сразу же, не дожидаясь результатов бактериологического анализа мочи Длительность терапии составляла в среднем от 10 до 15 дней Ни в одном случае реакции на введение препаратов В subtilis и побочных действий не отмечено Рост резистентности

возбудителей к антибиотикам или развитие дисбактериоза кишечника являлись основанием для применения пробиотика в виде монотерапии

Применение Ба1сгиспорина в лечении гнойно-воспалительных осложнений после операций на верхних и нижних мочевых путях

Группа, состоявшая из больных с нефролитиазом и аномалиями почек, которым выполнено оперативное лечение с дренированием чашечно-лоханочной системы почки, была разделена на две подгруппы - основную и контрольную Основная подгруппа (БС1о), включавшая 50 пациентов, при лечении инфекции мочевых путей получала помимо традиционной схемы лечения препарат Бак-тиспорин по разработанной нами схеме Подгруппа контроля (БС1к) состояла из 50 пациентов, сопоставимых по половозрастному составу и нозологии с основной группой Оперативное лечение проводилось в плановом порядке под интубационным наркозом

Послеоперационные осложнения в группах были сопоставимыми по виду развившихся инфекционно-воспалительных процессов (табл 2)

Таблица 2

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Основная группа Контрольная группа

Осложнения БС1о БС1к

п, чел % п, чел %

Внутрипочечное кровотечение 3 6 2 4

Острый пиелонефрит 49 98 50 100

Нагноение послеоперационной раны 2 2 3 3

Инфицированная околопочечная 1 2 2 4

гематома

Паранефрит 1 2 1 2

Практически у всех больных включенных в группы послеоперационный период осложнился развитием вторичного пиелонефрита в результате инфицирования верхних мочевых путей госпитальной микробной флорой Наружное дренирование и высокая антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов способствовали упорному течению инфекционно-воспалительного процесса в почках В качестве контроля рассматривались больные, получавшие антибактериальное лечение по традиционной схеме

При сравнительном анализе клинико-лабораторных данных было выявлено, что у больных с ОИМП в основной подгруппе улучшение на фоне дренированных верхних мочевых путей наступало на 2-3 суток раньше чем в контрольной группе

Полная санация мочевых путей в результате лечения была достигнута у 88% больных по сравнению с 30% в контрольной группе При этом в контрольной группе на фоне лечения преобладала смена микробного агента (46%) Купировать вторичный пиелонефрит, и закрыть нефростому в раннем послеоперационном периоде удалось у 88% больных в основной группе, и у 52% в контрольной группе (табл 3)

Остальные больные были выписаны с нефростомическим дренажом на амбулаторное долечивание, где им проводилась антибактериальная терапия от 3 недель до 2-х месяцев с последующей повторной госпитализацией в урологическое отделение Среди пролеченных пациентов у 18% основной группы и у 42% из контрольной в группы течение двух месяцев после выписки из стационара отмечалось по одному эпизоду рецидива инфекции верхних мочевых путей

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Группа Количество пациентов Результаты лечения

излечено закрытие дренажа повторная госпитализация рецидив инфекции в течение 2 мес после выписки

БС1о 50 абс 44 44 6 9

% 88 88 12 18

БС1к 50 абс 26 26 24 21

% 52 52 48 42

Вторую группу составили 36 больных с инфравезикальной обструкцией, по поводу которой проведено радикальное хирургическое лечение в плановом порядке с установлением цистостомического и/или уретрального дренажей Группа контроля состояла из 35 больных, сопоставимых по половому и возрастному составу и видам оперативных вмешательств с основной группой В терапии ГИМП больные контрольной группы получали в послеоперационном периоде традиционную антибактериальную схему лечения

Основными клиническими формами инфекционно-воспалительных осложнений после операций на нижних мочевых путях в группах сравнения были вторичный цистит, восходящий пиелонефрит, уретрит (табл 4)

У пациентов с осложненной инфекцией нижних мочевых путей на фоне лечения Бактиспорином нормализация клинико-лабораторных показателей и

купирование дизурических явлений происходило на 2-3 суток раньше чем в контрольной группе

Таблица 4

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Основная группа Контрольная группа

Осложнения (БС2о) (БС2к)

п, чел % п, чел %

Ранние послеоперационные з 8 4 11

кровотечения

Острый пиелонефрит 16 44 15 43

Нагноение послеоперационной раны 2 5,5 3 9

Вторичный цистит 26 72,2 28 80

Простатовезикулит 5 13 2 6

Уретрит 15 41,7 12 34

Орхоэпидидимит 2 6 3 9

Полная санация мочевых путей при лечении пробиотиком была достигнута у 72,2% больных по сравнению с 28,6% в контрольной группе При этом в контрольной группе преобладала не элиминация микробного агента на фоне лечения, а его смена (45,7%)

Полное купирование воспалительного процесса нижних мочевых путей, позволившее в госпитальных условиях закрыть надлобковый свищ, при использовании Бактиспорина достигнуто у 91,6% больных, в контрольной группе этот процент составил - 40% Остальные больные были выписаны с цистостомиче-ским дренажом на амбулаторное долечивание сроком 2-4 недели, с последующей повторной госпитализацией в стационар (табл 5)

Таблица 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГВО ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Группа Количество пациентов Результаты лечения

излечено закрытие дренажа повторная госпитализация рецидив инфекции в течение 2 мес после выписки

БС2о 36 абс 32 32 4 2

% 91,6 91,6 12 5,6

БС2к 35 абс 14 14 21 9

% 40 40 60 25,7

Антагонистическая эффективность комбинированной терапии с применением Бактиспорина m vivo при лечении КАИ, обусловленной антибиотико-резистентными госпитальными, штаммами представлена в таблице 6 При оценке антагонистической активности мы учитывали, как случаи полной санации мочевых путей, так и случаи смены доминирующей микробной флоры В отношении основных возбудителей госпитальной инфекции антагонистическая активность В subtilis ЗН составила для Р aeruginosa - 85%, для Proteus spp -72,7%, для Enterobacter spp - 92%, Klebsiella spp - 88,8%, для E coli - 62,5%

Таблица 6

АНТАГОНИСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАКТИСПОРИНА В ОТНОШЕНИИ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Возбудитель Количество штаммов Результаты применения Бактериологическая эффективность, %

подавление роста смена микробного агента отсутствие эффекта

Р aeruginosa 21 15 3 3 85,7

Proteus spp 22 6 10 6 72,7

Е coli 8 2 3 3 62,5

Enterobacter spp 13 11 1 1 92

Klebsiella spp 9 8 0 1 88,8

Cedecea davisoe 4 2 2 0 100

Citrobacter spp 5 3 2 0 100

Enterococcus spp 4 3 1 0 100

С другой стороны нами было отмечено, что на фоне применения препарата В зиЬиЬэ происходило изменение антибиотикочувствительности исходной микробной флоры

Исходно антибиотикорезистентные штаммы, выделенные из образцов мочи на фоне ГИМП, через 5-7 суток комплексной терапии с применением живых культур В эиЫлИз приобретали чувствительность к широко распространенным видам антибиотиков (ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефамизин, карбе-нициллин, канамицин и т д) (рис 3)

Подобное расширение спектра чувствительности возбудителей ГИМП к антибиотикам было выявлено в 75% случаев - при использовании культуры В виЬйЬз комбинированно, как внутрь, так и в виде инсталляций в мочевые пути В группе контроля на фоне традиционной терапии ГИМП расширения спектра чувствительности к антибиотикам не выявлено, напротив, отмечено нарастание антибиотикорезистентности

Нами была использована методика определения влияния метаболитов В. subtilis на возбудителен воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. У исходной культуры возбудителя ГИМН до и после воздействия метаболитов Ii. snbtilis определялась антибиотиков У вствител ь ность методом стандартных дисков и рассчитывалась минимальная подавляющая концен трация (МПК) каждого антибиотика. Для исследования нами были взяты грамотр«нательные штаммы рола Proteus и Е. coli, наиболее устойчивые (по нашим данным) к непосредственным факторам антагонизма В. subtilis.

Рис. 3. Изменение спектра антибатериадьной чувствительности возбудителей

ОИМП на фоне лечения препаратом В. subtiUs штамм Щ Примечание; * - различия с контролем статистически достоверны (р<0,Ш)

Согласно полученным результатам, культивирование в течение суток уро-патогенных штаммов рода Proteus на среде, солержашей метаболиты В. subtilis. приводило к повышению чувствительности первых ко всем исследованным антибиотикам (табл. 7).

Достоверное повышение антибйотикочувствитсльности указанных штаммов проявлялось н отношении бензил пени ни л ли на, ампициллина, левомнцсти-ла, стрептомицина, каиамииипа и тетрациклина.

Уропатогенные штаммы Е. coli на фоне метаболитов В. subtilis гакже проявляли тенденцию к снижению степени антибиотикорезистентНОСТИ. Достоверность этих изменений проявляется в отношении бензилпенициллина, стрептомицина, канамицина, гентамицина и тетрациклина.

Таким образом, введение пробиотика Ьактиспорина в комплексную схему лечения инфекции мочевых путей, обусловленной антибиотикорезистенТной

госпитальной флорой, повышает эффективность этиотропной терапии, облегчая и ускоряя процесс элиминации возбудителей

Таблица 7

ИЗМЕНЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ PROTEUS SPP ИЕ COLI ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ МЕТАБОЛИТОВ В SUBTILIS (М±ш)

Антибиотики Proteus sp (n=30) Eschenhia coli (n=30)

МПК исходная (мг/мл) МПК после взаимодействия (мг/мл) МПК исходная (мг/мл) МПК после взаимодействия (мг/мл)

Бензилпенициллин 52,7±2,81 38,1±0,88* 85,8±1,36 60,3±0,79*

Ампициллин 58,8±2,05 44,3 ±0,48* 33,4±1,66 32,5±0,64

Левомицетин 54,3±1,71 41,3 ±0,47* 21,2±1,19 20±0,13

Стрептомицин 47,7±1,31 27,9 ±0,49* 69,1±1,86 42,2±0,45*

Канамицин 50,3±1,39 45,4±0,63* 28,6±2,30 11,7±0,51*

Цефазолин 8,4±2,1 5,98±0,73 5,5±1,99 2,8±0,42

Гентамицин 17,3±2,55 18,3±0,86 23,3±2,15 12,2±0,45*

Тетрациклин 45,5±1,50 38,2±0,89* 27,9±2,56 14,1±0,83*

Примечание МПК - минимальная подавляющая концентрация антибиотика Звездочкой отмечены статистически достоверно отличающиеся показатели МПК после взаимодействия с метаболитами В зиШк (р<0,05)

Высокий потенциал микробного антагонизма В зиЫШв реализуется, очевидно, посредством целого ряда антибиотических веществ и литических ферментов, обладающих непосредственным ингибирующим эффектом на грампо-ложительные и грамотрицательные бактерии, подавляющих их рост и белковый синтез Помимо этого, как следует из нашего исследования, существует другой, опосредованный механизм воздействия на патогенные и условно-патогенные бактерии, характеризующийся возвращением или повышением их чувствительности к антибиотикам В его основе, по-видимому, лежит ингибирование метаболитами В виЬЫк биохимических факторов приобретенной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам

Полученные результаты обосновывают показания к применению пробити-ков на основе В БиЪЫгё в комплексной этиотропной схеме лечения инфекцион-но-воспалительных осложнений, вызванных нозокомиальной флорой, что позволяет расширить спектр «эффективных» антибиотиков, в том числе и за счет широко распространенных, снизить антибиотическую нагрузку на организм, ускорить и удешевить процесс лечения

Коррекция дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры на фоне комплексной терапии ГИМП с применением пробиотика Бактиспорин

Нами проведено сравнение дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника у больных на фоне проводимой стандартной антибактериальной терапии ОИМП и при использовании в лечении пробиотика Бактиспорин С этой целью мы выделили из числа пациентов основных и контрольной групп две подгруппы больных В каждой подгруппе дважды, до лечения и через 14 суток на фоне лечения, проводилось исследование кала на дисбактериоз по стандартной методике В основную подгруппу вошли 36 больных с ОИМП, после оперативных вмешательств на верхних и нижних мочевых путях Пациенты основной подгруппы получали комплексную антибактериальную терапию в сочетании с пробиотиком Бактиспорин Контрольная подгруппа была представлена 35 пациентами с ОИМП, в лечении которых применялась только антибиотики согласно спектру чувствительности микробной флоры по данным уроантибио-тикограммы

По спектру применяемых в этиотропной терапии антибиотиков группы были сопоставимы Основными группами применяемых антибиотиков были цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны В процессе лечения пациентов с ОИМП терапия последовательно включала в среднем три антибактериальных препарата

На фоне применения Бактиспорина показатели микрофлоры улучшились, возросло содержание Bifidobacterium spp и Lactobacillus spp Произошло снижение частоты выделения условно-патогенных микроорганизмов S epidermidis, S aureus, Enterococcus spp, Candida и условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях У подавляющего большинства (66,7%) пациентов этой группы произошло восстановление эубиоза кишечника, что свидетельствует о стабилизации защитных функций слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (рис 4)

Важно отметить, что на фоне проведенного лечения положительные изменения в биоцинозе кишечника произошли у всех пациентов основной группы При этом у 10 (27,7%) наблюдалось изменение степени дисбактериоза на меньшую, у 2 (5,6%) пациентов, хотя степень дисбактериоза осталась прежней - второй, нарушения микрофлоры стали менее выраженными, так как выявлен рост анаэробной нормофлоры и уменьшение представителей аэробной микрофлоры

Микробиологическое исследование у больных контрольной группы после лечения показало отсутствие существенной положительной динамики состояния биоценоза кишечника у всех представителей данной группы При этом выявлено даже ухудшение характера микрофлоры у 12,9% больных (рис 5)

о --1-

ди П1МГШИ поел е лечен ин

Рис. 4. изменение степени дисбактериоза при лечении [ ИМП с применением В.вцЬцШ

>1"..........................^ I

о --1-

печами* гккле лечения

Рис. 5, Изменение степени дисбактериоза при лечении ГИМП в контрольной группе

Таким образом, традиционная антибактериальная терапия усугубляет имеющийся кишечный дисбиоз и приводит к выраженным нарушениям кишечной микрофлоры в течение достаточно короткого промежутка времени. Отсутствие надлежащей коррекции кишечной микрофлоры создает условия для контаминации кишечника госпитальной микрофлорой и формирует источник вторичного эндогенного инфицирования. Применение пробиотиков на основе аэробных спорообразующих бактерии В. киЬпНк в терапии госпитальной ин-

фекций мочевых путей значительно повышает эффективность лечения, за счет комплексного воздействия биопрепарата на ведущие патогенетические механизмы развития нозокомиальной инфекции антибиотикоустойчивость микрофлоры, вторичный иммунодефицит макроорганизма и дисбактериоз

Специфическая иммунизация в профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений Для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде был применен ассоциированный препарат - Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина), (ГУП «Им-мунопрепарат»), имеющая в своем составе альфа-анатоксин и цитоплазматиче-ский антиген Staphylococcus aureus, «химический» антиген Proteus mirabilis и анатоксин Pseudomonas aeruginosa Антигенные компоненты вакцины обеспечивали ее протективные свойства и в отношении аутологичных, близкородственных условно-патогенных микробов (стафилококковый компонент - в отношении и Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, протейный - Proteus mirabilis, и Proteus vulgaris) Таким образом, действие вакцины направлено на наиболее значимых этиологических агентов госпитальной инфекции мочевых путей Учитывая, что всем бактериям, антигены которых входят в состав вакцины, свойственен, чаще всего, внеклеточный тип паразитизма, защита от них обеспечивается индукцией антителогенеза Таким образом, при исследовании иммуногенности вакцины, мы ориентировались, в первую очередь, на показатели уровня антител в серологических реакциях

Для определения эффективности используемых способов иммунокоррек-ции нами проведена сравнительная оценка лабораторных показателей для каждой примененной схемы лечения, а также проанализированы клинические результаты лечения больных

Результаты иммунизации больных СПСА-вакциной и их оценка Стандартная схема профилактической иммунизации больных включала подкожное введение СПСА-вакцины в дозе 0,5 мл в первые 72 часа после поступления в стационар Двукратную иммунизацию проводили в период предоперационной подготовки к плановым оперативным вмешательствам в дозе 0,5 мл с последующей ревакцинацией в дозе 0,5 мл на 14-е сутки При подготовке к расширенным реконструктивно-пластическим оперативным вмешательствам иммунизацию проводили за 10-14 дней до предполагаемой операции Общие реакции организма в ответ на введение 0,5 мл СПСА-вакцины развились в 3,3% случаев иммунизации Они проявлялись в виде общего недомогания, субфеб-рильной температуры тела, умеренной миалгии в течение первых суток после вакцинации и укладывались в допустимые поствакцинальные реакции Местная воспалительная реакция после вакцинации дозой 0,5 мл отмечалась у 94,4%

больных Она выражалась в образовании эритемы на месте инъекции и (или) малоболезненного инфильтрата менее 2,5 см в диаметре

При проведении профилактической иммунизации у больных, готовящихся к плановым оперативным вмешательствам, на момент операции кратность превышения достигнутых титров над исходными составила в среднем для антистафилококковых антител - 5, антипротейных - 2,3, антисинегнойных - 4 раза Преимущество двукратной схемы иммунизации перед однократной проявлялось в дальнейшем нарастании титра специфических антител после ревакцинации Так, в период наиболее опасный для развития катетер-ассоциированной инфекции обусловленной антибиотикорезистентной госпитальной флорой титры антистафилококковых антител в сыворотках привитых достигали 104,33±5,68, антисинегнойных антител - 45,12±5,44, антипротейных -35,83±4,14 Более выраженный иммунный ответ в сочетании с низкой реакто-генностыо вакцины послужили основанием к использованию в дальнейшем этой схемы иммунизации (рис 6)

дни

| Противостафилококковые Прогивосинегнойные Противопрогейные |

Рис 6 Динамика нарастания титров специфических антител при двукратной схеме иммунизации СПСА-вакциной Примечание иммунизация проводилась на 0 день, ревакцинация на 14 день

Достигнутые уровни специфических антител сохранялись после иммунизации в течение 3 месяцев, затем отмечалось медленное снижение значений, но протективный уровень антител сохранялся до 12 месяцев при двукратной схеме вакцинации (максимальный срок наблюдения в нашем исследовании)

При иммунизации пациентов с осложненной инфекцией мочевых путей иммунный ответ на вакцинацию зависел от степени активности воспалительного процесса Наибольший прирост специфических антител при вакцинации СПСА-вакциной отмечался при ОИМП легкой и средней степени тяжести, а ревакцинация приводила к достоверному возрастанию титров антител против всех представленных в вакцине антигенов При тяжелых и крайне тяжелых состояниях пациентов значительного увеличения уровня специфических антител после вакцинации не отмечалось Проведенные исследования показали, что угнетение Т-клеточного звена иммунитета на фоне выраженного воспалительного процесса и снижение иммунорегуляторного индекса ниже 1±0,09 делают проведение активной специфической иммунизации у больных нецелесообразной В этих случаях необходимо использование методов пассивной иммунизации

Сравнение динамики изменения иммунологических показателей в группе, где применялась активная вакцинация с группой, в которой проводилась традиционная схема лечения, показало следующие значимые отличия

1 На фоне вакцинации ускорялась нормализация уровня Т-лимфоцитов по сравнению со стандартной схемой (63,4±2,3 и 53,9±3,4%, р<0,05)

2 При вакцинации достоверно выше были доля фагоцитирующих нейтрофилов (44,9±3,4 и 34,6±2,4%, р<0,05), их функциональная активность, определяемая фагоцитарным числом (6,2±0,5 и 4,1±0,4, р<0,05), а также их метаболическая активность, согласно индуцированному НСТ-тесту (15,7±0,5 и 11,6±0,7%, р<0,05) и индексу активации нейтрофилов (0,2±0,1 и 0,13±0,006, р<0,05)

Таким образом, использование комбинированной схемы лечения (вакцинация + антибиотик) не только приводило к выработке защитного титра специфических антител, но способствовало активации факторов неспецифического противоинфекционного иммунитета Все это приводило к достижению в более короткие сроки клинико-иммунологической ремиссии у больных с ОИМП Активная специфическая иммунопрофилактика осложненной инфекции мочевых путей при плановых оперативных вмешательствах Нами проведен сравнительный анализ результатов профилактической иммунизации пациентов СПСА-вакциной при выполнении плановых и экстренных оперативных вмешательствах, а также применение вакцинации с целью лечения упорных воспалительных процессов обусловленных ГИМП При иммунизации мы использовали две схемы лечения стандартную, предполагающую вакцинацию на фоне проводимой антибактериальной терапии, и сочетание вакцинации с применением пробиотика Бактиспорин и антибиотиктерапии Согласно разработанной схеме лечения проводилась двукратная вакцинация пациентов СПСА вакциной в дозе 0,5 мл на фоне назначения препарата Бактиспорин сухой по 2-5х109 микробных клеток 3 раза в день внутрь в течение 14-20 дней

Исследование проведено в двух группах больных, которым потребовалось выполнение реконструктивно-пластических операций на мочевых путях Группа «А» (контрольная) - 20 больных, которым проведена активная иммунизация Стафило-протейно-синегнойной адсорбированной вакциной по стандартной схеме в течение первых трех дней после поступления в стационар Группа «Б» (основная) - 26 больных, у которых применено сочетание активной иммунизации СПСА-вакциной с пробиотикотерапией препаратом «Бактиспорин сухой»

При стандартной схеме введения вакцины на 7-е сутки титр антител к синег-нойной палочке возрастал в 3,2 раза, тогда как к другим микроорганизмам он достоверно не увеличился Нарастание титров антител в этой группе происходит к 14-м суткам к синегнойной палочке в 9,2 раза, к стафилококку в 2,7 раза После введения СПСА-вакцины на фоне терапии Бактиспорином имеет место увеличение на 7-е сутки после иммунизации титров антител к синегнойной палочке в 6,4 раза, к стафилококку в 2,8 раза, к протею в 4,2 раза На 14 сутки титры антител к этим микроорганизмам оставались высокими, хотя имелась тенденция к их снижению

Проведенный сравнительный анализ двух схем активной иммунизации адсорбированной стафило-протейно-синегнойной вакциной больных с высоким риском развития госпитальной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде выявил преимущество сочетанного с В виЬйЬз способа введения вакцины перед стандартной схемой иммунопрофилактики Это преимущество выявлено во всех звеньях иммунитета, поскольку наиболее выраженная активация как гуморального, так и клеточного звеньев происходит уже к седьмым суткам после иммунизации Активная специфическая иммунопрофилактика осложненной инфекции мочевых путей при экстренных оперативных вмешательствах Одной из наиболее сложных групп пациентов в отношении развития гнойно-воспалительных осложнений в условиях стационара являются больные с ур-гентной урологической патологией, развившейся на фоне уродинамических нарушений Экстренное выполнение оперативного вмешательства с установлением дренирующих систем на фоне активного воспалительного процесса зачастую ведет к нарушению и без того неустойчивого баланса резистентности, сопровождается стойким иммунодефицитным состоянием

Все пациенты поступили в отделение урологии в экстренном порядке и были прооперированы по экстренным или срочным показаниям

Группа «В» (контрольная) - 11 больных, которым активная иммунизация проведена по стандартной схеме в день операции Группа «Г» (основная) — 10 больных, которым специфическая иммунизация проводилась на фоне применения пробиотика Бактиспорина

Выявлено, что при совместном применении вакцинации СПСА с препаратом Бактиспорин сухой, в отличие от схемы, включающей только СПСА-вакцину, уже к 7-м суткам, происходит повышение количества эритроцитов и содержания гемоглобина

Исследование динамики нарастания уровня специфических антител показало, что на 7-е сутки в обеих группах больных не выявлено значимого увеличения количества антител к Pseudomonas spp, Staphylococcus spp и Proteus spp На 14-е сутки содержание специфических антител в основной группе выросло к стафилококку в 21 раз по сравнению с исходным, а к протею в 3,7 раза К этому же сроку в крови больных группы «В» уровень специфических антител к стафилококку увеличился в 4,4 раза, и к протею - в 3,6 раза К 21-м суткам уровень специфических антител был также выше у больных группы «Г» Полученные нами данные лабораторных и иммунологических показателей свидетельствуют об активации иммунной и кроветворной системы организма больных при использовании предложенной нами схемы в более ранние сроки после операционного вмешательства (к 7-м суткам) Нормализация показателей иммунорезистентности приходилась на период максимально неблагоприятный в отношении послеоперационных гнойно-септических осложнений (5-8 сутки) Применение только СПСА-вакцины в схеме лечения данной категории больных приводило к активации факторов противоин-фекционного иммунитета в более поздний период - к 14-21-м суткам

Таким образом, результаты наших исследований показывают целесообразность проведения специфической иммунизации экстренным больным на фоне вторичных инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей Проведение вакцинации перед выполнением экстренных хирургических вмешательств на органах мочевыделительной системы снижает риск развития гнойно-септических осложнений обусловленных нозокомиальной инфекцией При сочетании вакцинации с введением пробиотика, эффективность специфической иммунизации значительно возрастала, при этом число больных с гладким послеоперационным течением и заживлением ран первичным натяжением было выше, что подтверждает эффективность разработанной методики Специфическая иммунотерапия у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде Нами впервые проведено исследование эффективности действия СПСА-вакцины в качестве препарата для вакцинотерапии на фоне уже развившегося инфекционно-воспалительного процесса Исследование проведено в двух группах больных Всем больным выполнено хирургическое вмешательство на мочевых путях с дренированием последних Наличие новых входных ворот для инфицирования и нахождение пациентов в условиях урологического стационара

привело к контаминации дренажей и мочевых путей антибиотикорезистентны-ми госпитальными штаммами синегнойной палочки и протея и развитию стойкого вялотекущего воспалительного процесса Пациентам группы «Д» (20 больных), проведена активная иммунизация СПСА-вакциной по стандартной двукратной схеме, а пациентам группы «Е» (20 больных), двукратный способ активной иммунизации СПСА-вакциной применен на фоне комбинированного введения пробиотика Бактиспорин

Результаты исследований больных в группе «Е» показали, что после введения СПСА-вакцины на фоне комбинированной терапии препаратом Бактиспорин титр специфических антител у пациентов с инфекционно-воспалительными процессами верхних и нижних мочевых путей уже на 7-е сутки вырос в среднем в 5,7 раза (с 40±9 до 226±25 при р<0,01) по сравнению с таковым на 2-е сутки после операции, то есть, в крови больных имеет место раннее многократное увеличение количества специфических антител

Совместное применение СПСА-вакцины и Бактиспорина ускорило активацию гуморального и клеточного звена иммунитета больных Так, уже на 7-е сутки после иммунизации количество Т-лимфоцитов увеличилось с 39,2 до 46±2%, а В-лимфоцитов с 12±1 до 18±1% При этом наблюдалось возрастание концентрации иммуноглобулинов класса й с 9,4±2,0 г/л - до 12,8±1,5 г/л Комбинированная схема иммунизации не только ускоряла, но и усиливала специфический иммунный ответ на 14-е и 21-е сутки после вакцинации

В группе «Е» в ходе лечения была достигнута санация мочевых путей в 87,5% случаев Ускорение элиминации антибиотикорезистентных возбудителей инфекции сокращало и сроки клинического выздоровления В группе «Д» несмотря на достаточно высокую частоту случаев отсутствия микробного роста в результате лечения (62%), достаточно часто происходила смена микробной флоры (31 %) и уменьшение микробного числа возбудителя

Таким образом, у больных, которым иммунизация СПСА-вакциной проводилась по разработанной методике, положительный клинический эффект лечения заключался в сокращении сроков достижения ремиссии и клинического выздоровления, путем усиления элиминации возбудителя

В тех условиях, когда тяжесть состояния больного в послеоперационном периоде требовала проведения интенсивной терапии для профилактики госпитальной синегнойной инфекции, нами применена пассивная иммунизация путем введения противосинегнойной плазмы

В исследование вошло 40 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде в связи с тяжестью состояния риск развития госпитальной синегнойной инфекции был чрезвычайно высок Больные были разделены на

две равные по количеству и сопоставимые по тяжести состояния группы Больным основной группы с целью пассивной иммунизации вводили противоси-негнойную плазму (ПСП), а пациентам контрольной группы - свежезамороженную донорскую плазму Следует отметить, что в обоих случаях плазмы применяли в послеоперационном периоде иммунологически ослабленным пациентам в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

После курса профилактического введения ПСП на фоне проводимой комплексной терапии уже на 7 сутки после оперативного вмешательства у больных отмечена активация иммунной системы Количество НСТ-позитивных нейтро-филов достоверно снизилось с 35,3±3,0 до 19,0±2,0% Содержание иммуноглобулинов класса в увеличилось на 42% Количество Т- и В-лимфоцитов возросло соответственно на 25 и 59% Титр антитоксических противосинегнойных антител увеличился в 2 раза На фоне активации и стабилизации иммунного статуса отмечено улучшение лабораторных показателей Лейкоцитоз снизился с 14,9±1,1х109/л до 7,1±0,5х109/л, возросло на 107% количество лимфоцитов Си-негнойная палочка была обнаружена в моче у 4 из 20 больных

На 14 сутки после начала пассивной иммунизации титр антитоксических антител возрос до 81±2 Синегнойная палочка обнаружена в моче только у 1 больного На 21 сутки после оперативного вмешательства титр специфических антител достиг уровня 162±15 По данным микробиологических исследований синегнойная палочка в моче не выявлялась

Сравнение результатов обследования больных контрольной и основной групп позволило выявить несомненное преимущество профилактической пассивной иммунизации противосинегнойной плазмой тяжелых и ослабленных больных

Таким образом, трансфузионная среда - донорская противосинегнойная плазма с титром антител 1 128 и выше - является эффективным пассивным донатором специфических антител для профилактики осложнений, обусловленных синегнойной палочкой, что подтверждается также результатами клинического исследования

Клинические результаты профилактического применения комплексной схемы иммунобиологической коррекции На основе проведенных исследований нами был разработан метод профилактики и лечения ГИМП в послеоперационном периоде, который предусматривал специфическую иммунизацию пациентов в сочетании с применением пробиотика на основе В виЬцЬв - Бактиспорин (Патент РФ на изобретение № 2246273) Данный метод предполагал воздействие на основные патогенетические механизмы развитии нозокомиальной инфекции после перенесенного оперативного лечения вторичную иммунную недостаточность, антибиотикорезистентность госпиталь-

ной флоры, формирование новых входных ворот для инфекции, дисбиоз кишечника с образованием эндогенных очагов госпитальной инфекции

В группе с высоким риском послеоперационных осложнений мы назначали двукратную иммунизацию СПСА вакциной Первую иммунизацию проводили за 7-10 дней до предстоящего оперативного вмешательства в дозе 0,5 мл, что позволяло уже в раннем послеоперационном периоде достичь в крови пациентов протективного уровня специфических антител Повторная иммунизация проводилась не ранее чем через 14 дней после первой в дозе 0,5 мл Послеоперационная ревакцинация выполнялась в сочетании с приемом пробиотика Бак-тиспорина по схеме 2 дозы 2-3 раза в день перорально и при выраженной бак-териурии — препарат использовался в виде инсталляции по нефростоме в полость лоханки однократно в сутки

Для оценки клинической значимости профилактического применения разработанной иммунотропной схемы лечения были проведены сравнительные исследования в двух группах больных Представителям первой группы (ПФ1о) выполнены плановые оперативные вмешательства на верхних мочевых путях, закончившиеся дренированием последних В качестве контроля была отобрана группа пациентов сходная по половозрастному составу, по нозологии и виду оперативного вмешательства Пациенты контрольной группы (ПФ1к) получали стандартную схему лечения в послеоперационном периоде направленную на купирование воспалительного процесса, предотвращение и/или подавление ГИМП, коррекцию патологических состояний

Применение разработанной схемы лечения позволило у 83,7% пациентов основной группы обеспечить «гладкое» неосложненное течение послеоперационного периода (табл 8) Инфицирование мочевых путей госпитальными штаммами у 24,3% пациентов не проявлялось клинически, протекая в виде бессимптомной бактериурии, не сопровождаясь признаками воспалительного процесса У 16,2% пациентов основной группы были выявлены признаки ГИМП, из них у 5,4% воспалительный процесс протекал латентно, с минимальной клинической симптоматикой

В контрольной группе неосложненное послеоперационное течение отмечено у 40% пациентов а, у 60% в раннем послеоперационном периоде в результате инфицирования верхних мочевых путей антибиотикорезистетной госпитальной флорой развился активный инфекционно-воспалительный процесс в оперированной почке Назначение традиционной антибактериальной схемы лечения не позволило добиться стойкой ремиссии в госпитальных условиях у 53,3% пациентов Это потребовало выписки больных на амбулаторный этап лечения с нефростомическим дренажом и повторную госпитализацию в стационар

Таблица 8

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ГРУПП «ПФЮ» И «ПФ1К» НА ФОНЕ ДРЕНИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Группа пациентов Кол-во, чел Течение послеоперационного периода

неосложнен-ный послеоперационный период активный воспалительный процесс верхних мочевых путей вялотекущий воспалительный процесс верхних мочевых путей асимптома- тическая бактериурия

Основная (ПФ1о) 37 22 4 2 9

% 100 59,4 10,8 5,4 24,3

контрольная (ПФ1к) 30 10 10 8 2

% 100 33,3 33,3 26,7 6,7

Применение схемы иммунобиологической коррекции для профилактики ГИМП позволило сократить длительность послеоперационного периода при операциях на верхних мочевых путях в среднем на 2-3 койко-дня по сравнению с контрольной группой Однако, наиболее важным клиническим показателем защищенности от нозокомиальной КАИ является доля пациентов, выписанных после операции без нефростомического дренажа В основной группе этот показатель составил 91,9%, в группе контроля при традиционной схеме лечения КАИ без нефростомы выписано только 53,3% пациентов

Во вторую группу (ПФ2) составили мужчины, перенесшие плановые оперативные вмешательства на нижних мочевых путях по поводу инфравезикаль-ной обструкции Средний возраст составлял 62,2 года (минимальный - 25 лет, максимальный - 77) В качестве контроля использована группа больных, сходная по возрастному составу, а также по нозологии и виду оперативного вмешательства с основной группой Проводимая в контрольной группе патогенетическая и этиотропная терапия полностью соответствовала современным подходам по ведению послеоперационного периода

На фоне применения разработанной профилактической схемы в основной группе частота развития катетер-ассоциированной инфекции была в 3,6 раз ниже, чем в контрольной группе Соответственно реже в раннем послеоперационном периоде были и клинические проявления воспалительной реакции в основной группе по сравнению с контролем Примененная профилактическая схема обеспечивала достаточно высокую резистентность организма к основным возбудителям госпитальной инфекции Контаминация нижних мочевых путей госпитальными микробными штаммами у 37,5% пациентов основной группы

проявлялось в виде бессимптомной бактериурии и после удаления дренажей наблюдалась самоэлиминация микроорганизмов В контрольной группе после микробного загрязнения мочевых путей только у 10% пациентов отсутствовали клинические проявления воспалительной реакции

По течению послеоперационного периода (табл 9) пациенты основной группы распределялись следующим образом у 19 (47,5%) не отмечалось ин-фекционно-воспалительных осложнений за время пребывания в стационаре, они были выписаны в срок с удаленными дренажами и первичным заживлением послеоперационных ран

У 5 (12,5%) пациентов развился активный воспалительный процесс мочевых путей (цистит, восходящий пиелонефрит, простатит, эпидидимит) обусловленный госпитальной инфекцией

Данное обстоятельство потребовало увеличения сроков пребывания пациента в стационаре и выписки его на амбулаторное долечивание с цистостомиче-ским дренажом

У 1 (2,5%) воспалительный процесс не сопровождался системной воспалительной реакцией, но наличие стойкой пиурии и бактериурии не позволило восстановить самостоятельное мочеиспускание и потребовало увеличения сроков лечения У 37,5% пациентов, несмотря на микробную контаминацию мочевых путей представителями нозокомиальной флоры (Р aeruginosa, Proteus spp , Klebsiella spp , Enterobacter spp , S aureus) послеоперационный период протекал без осложнений После закрытия цистостомы и восстановления самостоятельного мочеиспускания в контрольных бактериальных анализах мочи отсутствовал рост микробной флоры

Таблица 9

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ГРУПП «ПФ20» И «ПФ2К» НА ФОНЕ ДРЕНИРОВАНИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Течение послеоперационного периода

Группа пациентов Кол-во, чел неосложнен-ный послеоперационный период активный воспалительный процесс мочевых путей вялотекущий воспалительный процесс мочевых путей бессимптомная бакте-риурия

Основная (ПФ2о) 40 19 5 1 15

% 100 47,5 12,5 2,5 37,5

контрольная (ПФ2к) 40 14 17 5 4

% 100 22,5 55 12,5 10

В контрольбой группе «ПФ2к» неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 14 (22,5%) пациентов Развитие катетер-ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде у 17 (55%) пациентов проявлялось активной воспалительной реакцией и у 5 (12,5%) в виде вялотекущего воспалительного процесса Бессимптомная бактериурия в послеоперационном периоде отмечена у 4 (10%) пациентов, что не помешало закрытию мочевой стомы и восстановлению самостоятельного мочеиспускания

На фоне предложенной схемы лечения сокращались сроки пребывания в стационаре больных с инфравезикальной обструкцией в зависимости вида перенесенной операции В основной группе «ПФ2о» закрыть цистостомический дренаж и восстановить самостоятельное мочеиспускание удалось у 87,5% (35) пациентов, а в контрольной группе «ПФ2к» - у 45% (18)

Таким образом, профилактическое применение иммунобиологической реабилитации у пациентов, готовящихся к плановым оперативным вмешательствам на верхних и нижних мочевых путях, практически в 2 раза повышало результативность лечения по сравнению с контролем за счет снижения уровня инфекцион-но-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде Предложенный метод повышал устойчивость организма к возбудителям госпитальной инфекции в условиях наружного дренирования верхних и нижних мочевых путей Клинические результаты применения комплексного иммунобиологического метода в лечении осложненной инфекции мочевых путей Для объективизации клинического состояния (ОКС) пациентов при различной степени активности воспалительного процесса, а также для сравнительного анализа течения послеоперационного периода при различных схемах лечения больных, мы применили систему баллирования значимых клинических симптомов ГИМП К значимым симптомам мы относили степень тяжести состояния пациента, наличие анемии, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига в лейкоформуле, увеличение в крови азотистых шлаков, наличие лихорадки, озноба, тахикардии, тахипное, дизурии, болевого синдрома, лекоцитурии, бактериальной колонизации госпитальными штаммами

Клинические признаки оценивали перед началом исследования, на 3-й, 7-е 14-е сутки после начала лечения и перед выпиской из стационара У пациентов с гнойно-септическим процессом тяжелой степени оценка клинических признаков проводилась и на 21-е сутки после начала лечения

В группы Ло и Лк вошли пациенты с вялотекущим малосимптомным течением ГИМП после перенесенных операций на верхних мочевых путях Попытки закрытия нефропиелостомы и восстановления естественной уродинамики приводили к обострению инфекционно-воспалительного процесса, атакам острого пиелонефрита Недостаточная эффективность антибактериальной терапии в отношении

госпитальных штаммов колонизирующих мочевые пути лежит в основе рецидивирующего течения мочевой инфекции. Так при стандартной антибактериальной схеме только в 44% случаев была достигнута санация мочевых путей, у 52% пролеченных больных отмечалась смена лом и пирующей микробной флоры (рис. 7).

Применение разработанного иммунобиологического метода лечения позволило добиться санаций мочевых путей у 85% пациентов, при этом смена микробной флоры была отмечена только в 10,3% случаев. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов инфицированных ГИМП в основной (ЛЬ) и контрольной (Лк) группах представлены на рис, 8.

ум е & ш с ни с микробного числа

группа Л(0)

группа Л (к)

рост (чтутгауйт

см^'д возбудителя

Рис. 7. Сравнительные результаты лечения ГИМП в группах Л(о) и Л(к) по микробиологической эффективности

9,6

дни

—»—группа Ло -в—группа Лк

Рйв. К. Динамика ОКС при .чеченпи ГИМП легкой степени у пациентов основной (Ло)

и контрольной (Лк) групп

Исходные баллы объективизации клинического состояния (ОКС) в группах больных получавших лечение с применением иммунобиологических препаратов и традиционную схему лечения, составил 9,8±0,3 и 9,6±0,4 соответственно, что свидетельствует о равноценности групп сравнения Статистически достоверное снижение баллов ОКС отмечали уже через 3 суток после начала лечения, однако значимых различий в группах не получено Различия в баллах ОКС через 7 суток стали приобретать достоверный характер 4,5±0,3 и 6,5±0,6 (р<0,05) К 14 дню баллы ОКС в основной группе нормализовались и достоверно отличались от показателей ОКС в контрольной группе 0,5±0,01 и 3,1±0,4 (р<0,05) Проведенная бальная оценка эффективности лечения показала, что разработанный иммунобиологический метод ускорял динамику клинической нормализации состояния пациентов с ГИМП При этом на 14-е сутки достигалось практически полное выздоровление в основной группе, а балл ОКС был в 6,2 раза ниже, чем в группе контроля

В основной группе у 32 (94%) пациентов удалось купировать воспалительный процесс, подавить инфекцию и закрыть нефростомический дренаж На амбулаторное долечивание со стомой было выписано 2 (6%) пациента, которым через 2 недели в условиях стационара нефростомические дренажи были удалены без осложнений В группе контроля выздоровление было достигнуто только у 19 (56%) пациентов, а остальные 15 (44%) пациентов были выписаны с дренированными мочевыми путями (табл 10) При этом амбулаторный этап лечения составлял от 2-х недель до 3 месяцев

Таблица 10

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕЧЕНИЕМ ГИМП ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Группа Количество пациентов Результаты лечения

излечено закрытие стомы выписано с дренажом

Ло 34 абс 32 32 2

% 94 94 6

Лк 34 абс 19 19 15

% 56 56 44

Таким образом, применение разработанной схемы в лечении ГИМП с проявлениями воспалительного процесса легкой степени, способствовало повышению эффективности лечения в отношении антибиотико-резистентных возбудителей инфекции в 2 раза и сокращало сроки клинической нормализации и длительности послеоперационного течения

У пациентов в группах Со и Ск присоединение нозокомиальной инфекции в послеоперационном периоде сопровождалось выраженной клинической симптоматикой. Основными клиническими проявлениями ГИМП являлись температурная реакция, лейкоцитоз с палочкоядерньтм сдвигом влево, увеличение СОЗ, пиурия, слабость и недомогание. Применение стандартных схем лечения и смена антибиотиков не давали ожидаемого эффекта на фоне высокой авти-биотикорезистсппости выявляемой флоры. Наибольшей устойчивостью к антибактериальным препаратам обладали штаммы Р.aeruginosa, Proteus spp., Eiitero-coccus spp., Klebsiella spp. При этом устойчивость этих возбудителей ГИМП распространялась даже на антибиотики резерва и их сочетания.

В этой ситуации применение иммунобиологической схемы лечения ГИМП позволило в 72% случаев достичь санации мочевых путей. Этот показатель в 2 раза превышал показатель в группе кон троля (36,7%). При этом в контрольной группе в результате лечения преобладала смена микробного агента (46,7%), что не всегда приводило к купированию воспалительного процесса (рис. 9).

уменьшение микробного числи

Pin;. 9. Сравнительный результаты лечении Г ИМП и группах С{о) и С(к) по эффективйоеггн воздействия на возбудителя инфекции

Прн осложнении послеоперационного периода ГИМП средней степени тяжести (рис. 10) в основной (Со) и контрольной (Ск) группах средний балл ОКС соответственно составил 14,7±0,2 и 14,4±0,3. Достоверных различий между группами не выявлялось. Применение разработанной нами иммунобиологической схемы наряду с применением аитибиотнкотерапии на 3 сутки после начала лечения не приводила к значимым сдвигам в клиническом состоянии больных по сравнению с контрольной группой (9,7±0,5 и 9,5+0,5),

Однако на 7-е сутки после начала лечения к моменту начала синтеза специфических антител в ответ на вакцинацию отмечаются значимые различия клинических проявлений в группах В основной группе купирование острого воспалительного процесса происходило значительно быстрее по сравнению с традиционной схемой лечения (5,4±0,4 и 7,8±0,5 (р<0,05))

Рис 10 Динамика ОКС при лечении ГИМП средней степени тяжести у пациентов основной (Со) и контрольной (Ск) групп

К 14 суткам различия в двух группах нарастают в большей степени (2,2±0,2 и 6,1±0,6 баллов (р<0,05)) При этом в основной группе состояние пациентов позволяло большинство из них уже выписать на амбулаторное долечивание В группе контроля антибиотикорезистентный характер микробной флоры поддерживает воспалительный

Результаты лечения мы оценивали и по возможности восстановления уро-динамики в раннем послеоперационном периоде (табл 11) В основной группе у 23 пациентов удалось полностью подавить возбудителей госпитальной инфекции и купировать воспалительный процесс, что позволило выписать этих пациентов без нефростомического дренажа процесс и требует более длительного пребывания пациентов в стационаре

У 9 пациентов было достигнуто улучшение состояния и в связи с упорным инфекционным процессом верхних мочевых путей больные были выписаны с нефростомическими дренажами на амбулаторный этап долечивания Закрытие нефростомического дренажа было выполнено всем в результате повторной госпитализации в течение месяца В контрольной группе выздоровления в отведенные сроки удалось достичь у 12 (40%) пациентов, а 18 (60%) человек в связи с

продолжающимся воспалительным процессом были выписаны на долечивание по месту жительства с нефростомическим дренажом, с последующей госпитализацией в стационар

Таблица 11

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕЧЕНИЕМ ГИМП

СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Группа Количество пациентов Результаты лечения

излечено закрытие дренажа повторная госпитализация рецидив инфекции в течение 2 мес после выписки

Со 32 абс 23 23 9 3

% 72 72 28 9

Ск 30 абс 12 12 18 17

% 40 40 60 57

В большинстве случаев рецидивирующий характер течения инфекционного процесса в контрольной группе был обусловлен присоединением антибиотико-устойчивых нозокомиальных штаммов синегнойной палочки и протея Проводимая уже вне стационара антибактериальная терапия не приводила к полной элиминации возбудителя и длительное время не позволяла удалить нефростоми-ческий дренаж У всех этих пациентов на фоне проводимого лечения отмечались симптомы щелочного пиелита, фосфатурии, инкрустации дренажных трубок солями При затяжных процессах происходило формирование вторичных струвит-ных камней на дренажах и стентах

В группе пациентов с тяжелыми гнойно-септическими поражениями верхних мочевых путей, нами была применена схема пассивной иммунизации Лечебная схема включала введение антисинегнойной плазмы с титром противо-синегнойных антител не менее 1 128, и препарата Бактиспорин Выраженная интоксикация и большая антигенная нагрузка на организм больного в результате основного заболевания являлись противопоказанием для проведения иммунизации СПСА-вакциной В основной группе в раннем послеоперационном периоде уже в условиях отделения интенсивной терапии наряду с антибактериальной терапией назначались внутривенные трансфузии антисинегнойной плазмы Объем однократно вводимой плазмы составлял 250-500 мл, длительность лечения - 3-5 дней Препарат Бактиспорин назначался per os после купирования послеоперационного пареза кишечника по 1-2 дозы 2 раза в день и при необходимости применялся однократно в день для инсталляции по дренажам в

полость почечной лоханки. В группе контроля пациенты наряду с антибиотико-терапиен получали свежезамороженную донорскую плазмы (СЗП).

Сравнительный анализ результатов лечения на 14 сутки в основной и контрольной группах показал следующее {рис. 11),

Разработанная иммунобиологическая схема лечения позволила в 56% случаев подавить рост синепюйной палочки в моче, В 25% случаев была отмечена смена микробного агента, а в 20% случаен уменьшение КОЕ синепюйной палочки в моче. Применение традиционной антибактериальной схемы лечения позволило лишь в 20% случаев добиться санации мочевых путей.

о

pnci итутсвугг

с чеки коч^улкгелн

уменьшен ite микробного числа

группа Т(К) группа Т(о)

; перЁ.ЧСП

Рис. 11. Сравнительные результаты микробиологической эффективности схем леченая в группах Т(о) и Т(к) в отношении P. aeruginosa

В результате высокой степени устойчивости P.aeruginosa к большинству применяемых антибиотиков в 40% случаев лечение не оказывало значимого влияния на микробную флору, У 25% пациентов происходила смена микробного агента, а в 15% случаев уменьшалась численность колоний синегнойной палочки в моче.

Нами проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода в группах с использованием системы суммирования баллов основных клинических симптомов (ОКС),

Исходные значения баллов ОКС в основной (То) и контрольной (Тк) группах достоверно не отличались (17,7±0,9 и 17,2±1,2) (рис. 12). Через трое суток после начала лечения в основной группе уровень ОКС достоверно снизился по сравнению с контролем f 4,9±0,4 и 15,7^0,3 (р<0,05) На 7-е сутки наблюдения разница в группах стала еще более значимой 9,5±0,6 и 11,4±0,9 (р<0,05). Предварительные

результаты уже на раннем этапе лечения подтвердили роль ПСП в повышении эффективности этиотропной терапии синегнойной инфекции мочевых путей

Однако у одного пациента основной группы и пяти пациентов контрольной группы на этом этапе по данным ультрасонографии был выявлен продолжающийся деструктивный процесс в паренхиме оперированной почки, сопровождающийся септической лихорадкой и нарастанием почечно-печеночной недостаточности

дни

Группа То Группа Тк

Рис 12 Динамика ОКС при лечении ГИМП тяжелой степени у пациентов основной (То) и контрольной (Тк) групп

У всех этих пациентов сопутствующим заболеванием был сахарный диабет Возрастной диапазон составлял 57-68 лет Всем им была произведена неф-рэктомия Один пациент из контрольной группы на фоне полиорганной недостаточности обусловленной септическим процессом экзальтировал

На 14 сутки лечения клиническое выздоровление не достигалось, ОКС в основной и контрольной группах составлял соответсвенно 3,5±0,7 и 5,2±0,4 баллов (р<0,05) К 21-м суткам в основной группе балл ОКС составлял 1,6±0,4, что в 2,3 раза меньше чем в контрольной группе (3,6±0,5)

Таким образом, применение разработанной схемы лечения способствовало сокращению сроков клинической стабилизации состояния больных Более быстрое купирование патологических симптомов приводило к сокращению сроков лечения и пребывания пациентов в стационаре В сравнении с группой контроля сокращение продолжительности стационарного лечения составляло 4-5 суток

При сравнении конечных результатов лечения в группах санацию мочевых путей в основной группе удалось достичь у 21 (84%) пациента, в контрольной - у 10

(50%) (табл 12) Вторичная нефрэктомия по поводу продолжающегося гнойно-деструктивного процесса в почке потребовалась в 1-м случае (4%) в основной группе и в 5 случаях (25%) в контроле Летальных осложнений в основной группе не было, в контрольной группе - 1 случай Рецидив инфекционно-воспалительного процесса в первые 2 месяца после выписки из стационара возник у 4 пациентов (20%) контрольной группы и у 1 пациента (5%) из основной группы

Таблица 12

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ГИМП В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Результаты лечения

Группа Количество пациентов по группам достигнута санация мочевых путей вторичная нефрэктомия умерло рецидив инфекции в течение 2 мес после выписки

абс % абс % абс % абс %

Т(о) 25 21 84 1 4 - 1 4

Т(к) 20 10 50 5 25 1 5 4 20

Таким образом, при тяжелых гнойно-септических состояниях, обусловленных гнойно-деструктивным процессом в почках, и контаминацией мочевых путей госпитальными штаммами синегнойной палочки, применение противоси-негнойной плазмы совместно с Бактиспорином способствовало сокращению сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии у больных, значительно повышало эффективность этиотропной терапии в отношении антибиотико-резистентных штаммов синегнойной палочки, снижало потребность в дорогостоящих антибиотиках резерва

ВЫВОДЫ

1 В этиологической структуре госпитальной инфекции мочевых путей основными возбудителями являются грамотрицательные полирезистентные представители энтеробактерий и синегнойная палочка

2 Развитие инфекционно-воспалительных осложнений, вызванных госпитальной инфекцией мочевых путей, происходит преимущественно на фоне угнетенного неспецифического звена клеточного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов, сопровождается выраженными дисбиотическими нарушениями кишечной микрофлоры

3 Применение пробиотика на основе В subtilis ЗН повышает эффективность противомикробной терапии в отношении антибиотико-резистентных возбудителей ГИМП, а также ассоциаций этих возбудителей, позволяет наряду с повышением этиотропного эффекта воздействовать на патогенетические механизмы нозокомиальной инфекции в виде вторичной иммунной недостаточности и дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры

4 Специфическая иммунизация СПСА-вакциной является эффективным средством профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей обусловленной этиологически значимыми штаммами Р aeruginosa, Proteus spp , S aureus, а также другими перекрестно-зависимыми возбудителями,

5 В лечении пациентов с тяжелыми послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями, на фоне вторичного иммунодефицитного состояния, необходимо использовать методы пассивной иммунизации,

6 Профилактическое применение культуры В subtilis и иммунизация СПСА-вакциной с целью предотвращения катетер-ассоциированной инфекции приводят к сокращению инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений в группе больных с заболеваниями верхних мочевых путей в 3,6 раз, в группе с инфравезикапьной обструкцией - в 5 раз

7 Иммунобиологический метод лечения ГИМП основанный на комплексном применений В subtilis и иммунизации СПСА-вакциной ускоряет элиминацию микробных возбудителей, сокращает длительность лечения, способствует достижению в более короткие сроки клинико-иммунологической ремиссии, снижает вероятность хронизации инфекции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные особенности микробного спектра возбудителей инфекции мочевых путей и характер его изменения на фоне наружного дренирования в послеоперационном периоде должны учитываться при проведении клинико-эпидемиологических мероприятий в стационарах,

2 Оценка уровня функционального состояния нейтрофилов позволяет прогнозировать развитие воспалительных осложнений уже в ранние сроки послеоперационного периода Так снижение показателей индуцированного НСТ-теста ниже 14% должно настораживать в отношении возможного развития клинических форм внутрибольничной инфекции,

3 Введение пробиотика Бактиспорин в антибактериальную схему наиболее показано при затяжных антибиотико-резистенных воспалительных процес-

сах мочевых путей, сопровождающихся вторичным дисбиозом кишечника и угнетением фагоцитарного звена иммунитета,

4 В терапии клинических форм катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей энтеральный прием пробиотика Бактиспорин по 2-3 дозы 2 раза в день следует сочетать с введением 1 дозы разведенного препарата по дренажам в полость мочевого пузыря или почечной лоханки, что позволяет воздействовать на эндогенный и экзогенный факторы инфицирования

5 При реконструктивно-пластических оперативных вмешательствах, а также оперативных вмешательствах требующих длительного наружного дренирования мочевых путей целесообразно применение активной специфической иммунизации СПСА-вакциной против наиболее значимых в развитии инфекци-онно-воспалительных осложнений возбудителей протея, синегнойной палочки, стафилококка Вакцинацию необходимо проводить в дозе 0,5 мл дважды с интервалом не менее 14 дней, вводя препарат подкожно по лопатку или верхнюю треть плеча,

6 В лечении госпитальной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде наиболее эффективно использование Бактиспорина в сочетании с активной специфической иммунизацией СПСА-вакциной,

7 Иммунный ответ на иммунизацию СПСА-вакциной на фоне применения препарата Бактиспорин значительно возрастает, что необходимо использовать для профилактики госпитальной инфекции мочевых путей у пациентов при экстренных оперативных вмешательствах и при терапии уже развившихся инфек-ционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде,

8 При тяжелых состояниях, больных обусловленных гнойно-деструктивным пиелонефритом, профилактика госпитального инфицирования мочевых путей в послеоперационном периоде должна проводиться только средствами пассивной иммунизации (гипериммунная противосиненго-нойная плазма)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пушкарев, А М Микрофлора при гнойно-воспалительных урологических заболеваниях и ее чувствительность к антибиотикам / А М Пушкарев, Т С Корюкова, Р X Кудакаева // 50 лет урологии Башкортостана тез докл на-уч-практ юбилейнойконф -Уфа, 1997 - С 114-117

2 Пушкарев, А М Этиотропная терапия нозокомиальных инфекций у послеоперационных больных в урологическом стационаре / А М Пушкарев, Н Н Ворошилова, Г В Коржавин // Новые технологии в хирургии сб тез 3-й Всерос науч -практ конф - Уфа, 1998 - С 258

3 Пушкарев, А М Эндогенное инфицирование в развитии инфекции мочевых путей / А М Пушкарев // Тезисы докладов научной конференции студентов и молодых ученых медицинских вузов России - Самара, 1999 - С 31

4 Гнойно-воспалительные осложнения хирургического лечения гидронефрозов / А М Пушкарев, В И Максимов, А А Казихинуров, Д В Шемагонов // Сборник научных трудов Республиканской клинической больницы им Г Г Ку-ватова - Уфа, 1999 - С 70-71

5 Особенности этиопатогенеза и пути улучшения лечения уросепсиса / А М Пушкарев, Т И Мустафин, В И Максимов, А А Казихинуров // Сборник научных трудов Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова -Уфа, 1999 - С 57-58

6 Шемагонов, Д В Катетер-ассоциированная нозокомиальная инфекция после реконструктивной пластики гидронефроза / Д В Шемагонов, А М Пушкарев, Р Р Магадеев // Вопросы теоретической и практической медицины тез докл молодежной науч конф - Уфа БГМУ, 1999 - С 69

7 Пушкарев, А М Этиотропная терапия нозокомиальных инфекций мочевых путей в послеоперационном периоде / А М Пушкарев, Г В Коржавин // Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций матер пленума правления российского общества урологов - М , 2000 - С 64

8 Пушкарев, А М Факторы развития госпитальной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде / А М Пушкарев // Неотложные состояния в урологии матер Респ семинара - Уфа Здравоохранение Башкортостана,

2001 -С 118-122

9 Профилактика гнойно-воспалительных осложнений у больных после реконструктивной пластики везико-вагинальных фистул / Г В Коржавин, В Н Павлов, А М Пушкарев, Р Р Магадеев // Неотложные состояния в урологии матер Респ семинара - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2001 -С 18-19

10 Пушкарев, А М Бактиспорин в лечении госпитальной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев, В Н Павлов, Т Н Кузнецова // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины матер 3 Всеармейской конф с международным участием - М , 2002 - С 78-79

11 Вакцинопрофилактика катетер-ассоциированной инфекции после оперативных вмешательств на мочевых путях / А М Пушкарев, В Н Павлов, Т Н Кузнецова, О В Кунягина // Инфекция в хирургии — проблема современной медицины матер 3 Всеармейской конф с международным участием - М,

2002 - С 65-66

12 Специфическая иммунопрофилактика острого пиелонефрита после ДЛТ / В Н Павлов, А М Пушкарев, А Я Ряхов [и др ] // Дистанционная литотрипсия матер пленума правления российского общества урологов -М,2003 -С 238

13 Биологические методы профилактики и лечения инфекции мочевых путей после ДЛТ / А М Пушкарев, В Н Павлов, А Я Ряхов [и др ] // Дистанционная литотрипсия матер пленума правления российского общества урологов - М, 2003 - С 239

14 Бактиспорин в лечении гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения ДГПЖ / ВН Павлов, АМ Пушкарев, ТН Кузнецова, X Аль-Хашаш//Материалы X Российского съезда урологов -М,2002 - С 165

15 Вакцинопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / А М Пушкарев, В Н Павлов, О В Кунягина, В И Максимов //Материалы X Российского съезда урологов -М,2002 - С 153

16 Пушкарев, АМ Вакцинопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений в урологии / А М Пушкарев И Рос журнал иммунологии - 2004 -Т 9, № 1 - С 340

17 Пушкарев, А М Специфическая иммунопрофилактика хронического бактериального простатита / А М Пушкарев, В Н Павлов // Мужское здоровье матер Всерос конф - М , 2003 - С 58

18 Специфическая иммунопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении инвазивного рака мочевого пузыря / В Н Павлов, А М Пушкарев, Т Н Кунягина, X Аль-Хашаш // Актуальные вопросы онкоурологии матер Всерос конф - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2003 -С 59-62

19 Профилактика и лечение внутрибольничной инфекции у детей с урологической патологией / В Н Павлов, А М Пушкарев, Р 3 Ахметшин, А В Степанов // Актуальные вопросы онкоурологии матер Всерос конф -Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2003 - С 168-169

20 Несостоятельность уретероцистоанастомоза при трансплантации трупной почки /РА Аминев, И Р Курбангулов, А М Пушкарев [и др ] // Актуальные вопросы онкоурологии матер Всерос конф - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2003 - С 135-136

21 Вакцинопрофилактика катетер-ассоциированной инфекции в урологической практике / А М Пушкарев, В Н Павлов, О В Кунягина [и др ] // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологи матер Всерос науч конф Уфа, 2004 - С 94-96

22 Специфическая иммунопрофилактика бактериальных гнойно-септических осложнений аллотрансплантации почки / А М Пушкарев, В Н Павлов, О В Кунягина [и др ] // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологи матер Всерос науч конф - Уфа, 2004 - С 96-97

23 Пушкарев, А М К оценке эффективности пробиотика Бактиспорина в лечении госпитальной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев // Урология -2005 -№4 -С 48-53

24 Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в лечении рака мочевого пузыря после илеоцистопластики / В Н Павлов, А М Пушкарев, В 3 Галимзянов, А А Казихинуров // Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии матер Всерос конф - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2003 - С 221

25 Анализ результатов хирургического лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря / В Н Павлов, А М Пушкарев, Р И Сафиуллин, А А Казихинуров // Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии матер Всерос конф - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2003 — С 225

26 Иммунологический статус у больных с инвазивным раком мочевого пузыря после илеоцистопластики / В Н Павлов, А М Пушкарев, Р И Сафиуллин, А А Казихинуров // Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии матер Всерос конф - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2003 - С 228

27 Пушкарев, А М Использование антагонистических свойств бактерий Bacillus subtilis в терапии госпитальной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев, В Н Павлов // Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии матер Всерос конф - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2003 - С 304

28 Пушкарев, AM Лечение острого пиелонефрита беременных / А М Пушкарев // Актуальные вопросы организации оказания экстренной, плановой, консультативной медицинской помощи сб тр Респ конф , посвящ 70-летию санитарной авиации - Уфа Штайм, 2006 - С 20-22

29 Пушкарев, А М Значение дисбактериоза кишечника в развитии осложненной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев // Актуальные вопросы организации оказания экстренной, плановой, консультативной медицинской помощи сб тр Респ конф, посвящ 70-летию санитарной авиации - Уфа Штайм, 2006 - С 115-119

30 Пушкарев, А М Микробный антагонизм бактерий В subtilis в отношении возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев // Актуальные вопросы организации оказания экстренной, плановой, консультативной медицинской помощи сб тр Респ конф , посвящ 70-летию санитарной авиации -Уфа Штайм, 2006 -С 120-121

31 Пушкарев, А М Специфическая иммунизация в профилактике кате-тер-ассоциированной инфекции в урологическом стационаре / А М Пушкарев

// Актуальные вопросы организации оказания экстренной, плановой, консультативной медицинской помощи сб тр Респ конф , посвящ 70-летию санитарной авиации - Уфа Штайм, 2006 - С 122

32 Пушкарев, AM Лечение больных гнойным обструктивным пиелонефритом / А М Пушкарев // Актуальные вопросы организации оказания экстренной, плановой, консультативной медицинской помощи сб тр Респ конф , посвящ 70-летию санитарной авиации -Уфа Штайм, 2006 - С 120-121

33 Пушкарев, А М Вакцинопрофилактика бактериальных гнойно-септических осложнений при заместительных методах лечения почечной недостаточности / А М Пушкарев // Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан матер Респ конф , посвящ 10-летию пересадки почки в РБ -Уфа Штайм,2006 - С 81-82

34 Пушкарев, А М Особенности госпитальной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев // Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан матер Респ конф , посвящ 10-летию пересадки почки в РБ -Уфа Штайм, 2006 - С 142-146

35 Пушкарев, А М Пути преодоления антибиотикорезистентности возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей / AM Пушкарев // Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан матер Респ конф , посвящ 10-летию пересадки почки в РБ - Уфа Штайм, 2006 -С 147-148

36 Пушкарев, А М Иммунобиологические подходы в терапии госпитальной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев, М М Туйгунов // Иммунология Урала -2006 -Т 1,№5 -С 116-117

37 Пушкарев, А М Использование микробного антагонизма Bacillus sub-tilis в лечении осложненной инфекции мочевых путей в стационаре / А М Пушкарев, В Н Павлов//Мед вестн Башкортостана -2007 -Т 2, №2 - С 96-101

38 Пушкарев, А М Некоторые аспекты антагонистического воздействия бактерий В subtilis на возбудителей инфекции мочевых путей / А М Пушкарев, В Н Павлов // Мед вестн Башкортостана - 2007 - Т 2, № 2 - С 102-103

39 Способ лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных нозокомиальной инфекцией / А М Пушкарев, В Н Павлов, ТН Кузнецова, OB Кунягина // Бюллетень изобретения и полезные модели -2005 -№5 -С 437

40 Пушкарев, А М Способ лечения воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы / А М Пушкарев, В Н Павлов, Т Н Кузнецова // Бюллетень изобретения и полезные модели - 2003 - № 31 - С 390

41 Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии мочевых путей методом микробного антагонизма и специфической им-

мунизации /АМ Пушкарев // Вестн Рос военно-медицинской академии -2007 -Т 1,№ 17 - С 654

42 Пушкарев, А М Эндогенное инфицирование в развитии осложненной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде / А М Пушкарев // Вестн Рос военно-медицинской академии - 2007 - Т 1, № 17 -С 652-653

43 Использование антагонистических свойств бактерий Bacillus subtilis в терапии госпитальной инфекции мочевых путей / А М Пушкарев, В Г Туй-гунов, Р Р Зайнуллин [и др ] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии -2007 -№2 - С 90-93

44 Пушкарев, AM Вакцинопрофилактика гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у больных с нефролитиазом / А М Пушкарев, ВН Павлов//Врач -2007 - № 7 - С 17-20

45 Пушкарев, А М Этиотропная терапия нозокомиальной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде поливалентными бактериофагами дис канд мед наук - Уфа, 1999 - 129 с

ПУШКАРЕВ Алексей Михайлович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СРЕДСТВАМИ МИКРОБНОГО АНТАГОНИЗМА И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 04 09 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 3,02 Уч-изд л 2,67 Тираж 100 Заказ № 356

Одной из сложных проблем урологии на современном этапе является профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Вопросы этиологии, патогенеза, особенностей течения и лечения острых воспалительных процессов в ближайшем послеоперационном периоде остаются малоизученными и плохо освещенными в урологической литературе [149, 159, 176]. Подавляющее большинство воспалительных осложнений послеоперационного периода обусловлено активизацией имеющейся инфекции на фоне сниженной иммунной реакции организма, возникновением новых входных ворот для проникновения экзогенной (госпитальной) инфекции при дренировании мочевых путей и формированием условий для эндогенного инфицирования при массивной антибактериальной терапии. При этом инфекционно-воспалительные осложнения развиваются в органах с нарушенным вследствие оперативного вмешательства крово- и лимфообращением, измененной уродинамикой в результате отека уротелия в зоне операции.

Инфекционно-воспалительные осложнения в урологической практике значительно отягощают течение основного заболевания, ухудшают прогноз, увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, создают условия для вторичного камнеобразования, формирования рубцовых стриктур, приводят к хрони-зации инфекции, необходимости повторных хирургических вмешательств, зачастую приводящих к потере органа или развитию тяжелых септических состояний.

Существуют исходно предрасполагающие факторы развития инфекцион-но-воспалительных осложнений. К ним в первую очередь следует отнести наличие у урологических больных различных обструктивных уропатий, в той или иной степени препятствующих нормальному пассажу мочи - это нарушения уродинамики, обусловленные чаще всего аномалиями развития (поликистоз почек, подковообразная почка, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и т. д.), различными заболеваниями (мочекаменная болезнь, стриктуры уретры, мочеточника, аденома предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т. д.). Кроме этого основными факторами риска для возникновения инфекционного поражения мочевых путей считают длительную катетеризацию мочевого пузыря, увеличение доли инвазивных эндо-урологических вмешательств, установку эндопротезов и стентов, увеличение объема реконструктивно-пластических операций, расширение показаний к операции больным пожилого и старческого возраста с ослабленным иммунитетом, сопутствующими заболеваниями, полиорганной недостаточностью [150, 292, 294, 435,458]. При этом достаточно большое число стационарных больных страдает хронической почечной недостаточностью, способствующей прогрес-сированию инфекционно-воспалительного процесса [115, 116, 168].

Урологические больные, из-за вышеуказанных причин, представляют группу высокого риска в отношении развития внутрибольничной инфекции. По данным ряда авторов, она развивается у 29-44% госпитализированных больных [168, 264, 403, 410, 389].

Основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Наиболее остро проблема антибиотикорезистентности микробных возбудителей проявляется в условиях хирургических стационаров, являясь основой развития тяжелых госпитальных инфекций [131, 66, 116, 401,404, 445].

Наряду с этим, современная патология урогенитального тракта характеризуется ростом числа заболеваний, связанных с вторичной иммунной недостаточностью и проявляется частым, вялотекущим, рецидивирующим течением. Трудность лечения госпитальной инфекции связана с селекцией и распространением в хирургических стационарах резистентных к большинству антибактериальных препаратов штаммов возбудителей, а также с вторичным иммуноде-фицитным состоянием больных в послеоперационном периоде. Без восстановления иммунологической реактивности применение антибактериальных лекарственных средств нередко бывает малоэффективным или вообще неэффективным [211]. С другой стороны по мере появления новых антибактериальных препаратов растет невосприимчивость к ним микробной флоры. Становится очевидным, что без применения лекарственных средств с целью коррекции иммунитета трудно (или невозможно) добиться хорошего клинического эффекта, избежать хронизации инфекционно-воспалительного процесса [168].

С другой стороны, широкое (чаще эмпирическое) использование в послеоперационном периоде антибиотиков способствует селекции и распространению полирезистентных штаммов бактерий и изменению их видового состава [62, 116, 150]. Вследствие длительной антибиотикотерапии, ведущей к нарушению колонизационной резистентности облигатной кишечной флоры и дисбактериозу, условно-патогенные полирезистентные микроорганизмы активно заселяют кишечник больного, раневые поверхности, катетеры и дренажи, и могут явиться источником вторичного инфицирования и суперинфекции [26, 29, 39].

Таким образом, большая частота распространения инфекционно-воспалительных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, многофакторность причин возникновения, высокий риск развития тяжелых опасных для жизни осложнений, обусловленных резистентными к большинству антибиотиков возбудителями, требуют поиска новых альтернативных путей и средств профилактики и лечения, разработки адекватных режимов и новых подходов к антимикробной терапии и иммунокоррекции.

Концептуально представляет смысл применить в терапии госпитальной инфекции мочевыводящих путей биологический препарат на основе лиофили-зированных живых бактерий Bacillus subtilis штамм ЗН, которые обладают высокой антибактериальной, ферментативной и иммуномодулирующей активностью, оставаясь безвредными для человека. Бактерии данного вида обладают высокой антагонистической активностью, продуцируя около 200 известных антибиотических веществ пептидной природы и ферментов, подавляющих развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обладают положительным комплексным воздействием на макроорганизм, включающим стимуляцию неспецифических факторов иммунорезистентности, устранение дисбиотических нарушений организма [186, 188, 140].

Другим шагом, в условиях лекарственной устойчивости микробных возбудителей и вторичной недостаточности иммунной системы больных в послеоперационном периоде, является применение лечебных вакцин против ведущих «проблемных» возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей. Использование ассоциированной вакцины (Стафило-протейно-синегиойная адсорбированная) позволяет воздействовать на специфические и неспецифические звенья системы иммунитета, способные подавлять размножение микроорганизмов, нейтрализовать и элиминировать их токсические продукты. За счет существования общих антигенов у составляющих микробных компонентов лечебных вакцин, последние повышают устойчивость также и к другим видам инфекций. В условиях большого разнообразия штаммов условно-патогенных бактерий и постоянной смены их циркуляции применение перекрестно-реагирующих антигенов и соответственно антител к ним для лечения является перспективным направлением [132].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать и обосновать новые способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств на мочевых путях с использованием пробиотиков на основе живых микробных культур B.subtilis и специфической иммунизации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить этиологическую структуру инфекционно-воспалительных осложнений после операций на верхних мочевых путях, определить уровень ан-тибиотикочувствительности микробных возбудителей в условиях стационара.

2. Определить спектр возбудителей осложненной инфекции после операций на нижних мочевых путях, дать анализ антибиотикочувствительности микробных агентов.

3. Оценить состояние иммунного статуса и выявить закономерности изменений иммунных реакций у больных с госпитальной инфекцией верхних мочевых путей.

4. Диагностировать нарушения иммунного статуса у больных с госпитальной инфекцией нижних мочевых путей и выявить закономерности изменений иммунных реакций.

5. Разработать концепцию применения биологического метода антибактериальной защиты основанного на микробном антагонизме спорообразующих бактерий Bacillus subtilis в лечении инфекционно-воспалительных урологических заболеваний вызванных антибиотикорезистентной госпитальной флорой.

6. Оценить эффективность и безопасность применения специфической иммунизации для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных после оперативных вмешательств на почках и мочевых путях.

7. Обосновать эффективность комплексного применения пробиотиков и иммунокоррегирующих препаратов и разработать новые подходы в лечении больных с инфекционно-воспалительными осложнениями оперативных вмешательств на мочевых путях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены в динамике изменения показателей противоинфекционного иммунитета и нарушения колонизационной резистентности кишечника у больных в послеоперационном периоде. Уточнены основные этологические факторы и пути инфицирования мочевых путей госпитальной микробной флорой.

Выявлены иммунологические критерии, позволяющие прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений после операций на верхних и нижних мочевых путях.

Разработан комплексный подход к профилактике и лечению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, включающий воздействие на основные патогенетические звенья: антибиотикорезистентность госпитальной флоры, вторичный иммунодефицит, вторичный дисбиоз кишечной флоры, заключающийся в использовании микробного антагонизма и иммунокоррекции.

Впервые в лечении госпитальной инфекции мочевых путей был применен препарат «Бактиспорин сухой» представляющий лиофилизированную живую культуру В.БиЫШБ (штамм ЗН). Действие данного препарата основано на принципах микробного антагонизма, что позволило эффективно воздействовать на основных антибиотико-резистентных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей, в том числе в условиях смешанной инфекции. Показано влияние метаболитов В.БиЫШБ на реверсию антибиотикочувствительности у возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей.

Впервые с целью вакцинопрофилактики и вакцинотерапии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений применена ассоциированная Стафило-протейно-синегнойная вакцина. Изучена эффективность вакцины как индуктора специфического иммунитета к наиболее «проблемным» возбудителям госпитальной инфекции мочевых путей.

Разработан и обоснован патогенетически ориентированный способ лечения госпитальной инфекции мочевых путей, основанный на комбинированном применении живых спорообразующих культур В.зиЫШэ и специфической иммунизации СПСА вакциной. Изучено влияние данного способа лечения на неспецифический иммунитет, дана клиническая оценка зависимости эффективности способа от исходной активности воспалительного процесса и тяжести состояния больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. На основе изучения показателей противоинфекционного иммунитета и степени дисбиотических нарушений кишечника определены диагностические критерии, позволяющие прогнозировать возможность развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2. Конкретизированные в работе возбудители нозокомиальной инфекции урологического стационара являются подспорьем клинической эпидемиологии.

3. Разработан и апробирован на большом клиническом материале комплексный подход в профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, предусматривающий воздействие на основные патогенетические звенья развития ГИМП: антибиотикорезистентность госпитальной флоры, вторичный иммунодефицит, вторичный дисбиоз кишечной флоры.

4. Разработан способ лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы основанный на применении препарата пробио-тика «Бактиспорин сухой» представляющего собой культуру В.зиЫШэ штамм ЗН. Показана клиническая эффективность предложенного способа в лечении инфекций мочевых путей обусловленных антибиотико-резистентными штаммами, в том числе катетероассоциированных инфекций.

5. Разработаны схемы активной иммунизации против ведущих возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей. Дана оценка эффективности профилактической иммунизации Стафило-протейно-синегнойной вакциной при плановых и экстренных оперативных вмешательствах.

6. Показана клиническая эффективность применения СПСА-вакцины в терапии госпитальной инфекции мочевых путей при затяжных вялотекущих воспалительных процессах.

7. В раннем послеоперационном периоде при тяжелых состояниях пациентов предложена пассивная иммунизация противосинегнойной плазмой с целью профилактики развития катетер-ассоциированной синегнойной инфекции мочевых путей.

8. Разработан и клинически апробирован способ лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных нозокомиальной флорой, основанный на активной иммунизации против основных возбудителей госпитальной инфекции и применении живых микробных культур В.БиЫШБ с высокой антагонистической активностью в отношении условно-патогенной микробной флоры. Данный способ лечения позволяет воздействовать на основные патогенетические механизмы развития госпитальной инфекции мочевых путей, повышает резистентность к экзо- и эндогенному инфицированию на фоне дренированных мочевых путей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Условно-патогенная микробная флора, колонизирующая мочевые пути и дренажные системы, в условиях стационара обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам и достаточно часто представлена микробными ассоциациями с неустойчивой доминирующей флорой;

2. Инфекционно-воспалительные осложнения после операций на верхних и нижних мочевых путях развиваются на фоне вторичной иммунной недостаточности. Ведущим иммунологическим критерием, характеризующим возможность развития послеоперационных осложнений, обусловленных госпитальной инфекцией мочевых путей, является уровень функционального состояния нейтрофилов;

3. Традиционная схема лечения ГИМП углубляет дисбиотические нарушения нормальной кишечной микрофлоры и способствует контаминации кишечника госпитальными штаммами, формируя условия для эндогенного пути инфицирования мочевых путей.

4. Применение пробиотика на основе В. subtilis (Бактиспорин) является эффективным средством подавления антибиотикорезистентных штаммов возбудителей ГИМП, повышения антибактериальной резистентности организма путем активации неспецифического звена иммунитета и нормализации микробной флоры кишечника.

5. Специфическая иммунизация СПСА-вакциной обеспечивает повышение резистентности макроорганизма в отношении наиболее проблемных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей (P. aeruginosa, Proteus spp., S. aureus) и является достаточно эффективным средством профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после операций на верхних и нижних мочевых путях.

6. Разработанный способ профилактики и лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, включающий комплексное применение специфической иммунизации и препарат Бактиспорин, позволяет воздействовать на основные патогенетические звенья в развитии госпитальной инфекции мочевых путей, повышает эффективность лечения и реабилитации больных с этими осложнениями.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре госпитальной инфекции мочевых путей основными возбудителями являются грамотрицательные полирезистентные представители энтеробактерий и синегнойная палочка.

2. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений, вызванных госпитальной инфекцией мочевых путей, происходит преимущественно на фоне угнетенного неспецифического звена клеточного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов, сопровождается выраженными дисбиотическими нарушениями кишечной микрофлоры.

3. Применение пробиотика на основе B.subtilis ЗН повышает эффективность противомикробной терапии в отношении антибиотико-резистентных возбудителей ГИМП, а также ассоциаций этих возбудителей, позволяет наряду с повышением этиотропного эффекта воздействовать на патогенетические механизмы нозокомиальной инфекции в виде вторичной иммунной недостаточности и дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры.

4. Специфическая иммунизация СПСА-вакциной является эффективным средством профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей о обусловленной этиологически значимыми штаммами P. aeruginosa, Proteus spp., S. aureus, а также другими перекрестно-зависимыми возбудителями;

5. В лечении пациентов с тяжелыми послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями, обусловленными госпитальной инфекцией мочевых путей, необходимо использовать методы пассивной иммунизации;

6. Профилактическое применение культуры В. subtilis и иммунизация СПСА-вакциной с целью предотвращения катетер-ассоциированной инфекции приводят к сокращению инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений в группе больных с заболеваниями верхних мочевых путей в 3,6 раз, в группе с инфравезикальной обструкцией — в 5 раз.

7. Иммунобиологический метод лечения ГИМП основанный на комплексном применений В. виЫШв и иммунизации СПСА-вакциной ускоряет элиминацию микробных возбудителей, сокращает длительность лечения, способствует достижению в более короткие сроки клинико-иммунологической ремиссии, снижает вероятность хронизации инфекции;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности микробного спектра возбудителей инфекции мочевых путей и характер его изменения на фоне наружного дренирования в послеоперационном периоде должны учитываться при проведении клинико-эпидемиологических мероприятий в стационарах;

2. Оценка уровня функционального состояния нейтрофилов позволяет прогнозировать развитие воспалительных осложнений уже в ранние сроки послеоперационного периода. Так снижение показателей индуцированного НСТ-теста ниже 14% должно настораживать в отношении возможного развития клинических форм внутрибольничной инфекции;

3. Введение пробиотика Бактиспорин в антибактериальную схему наиболее показано при затяжных антибиотико-резистенных воспалительных процессах мочевых путей, сопровождающихся вторичным дисбиозом кишечника и угнетением фагоцитарного звена иммунитета;

4. В терапии клинических форм катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей энтеральный прием пробиотика Бактиспорин следует сочетать с введением препарата по дренажам в полость мочевого пузыря или почечной лоханки, что позволяет воздействовать на эндогенный и экзогенный факторы инфицирования.

5. При реконструктивно-пластических оперативных вмешательствах, а также оперативных вмешательствах требующих длительного дренирования мочевых путей целесообразно применение активной специфической иммунизации против наиболее значимых в развитии инфекционно-воспалительных осложнений возбудителей: протея, синегнойной палочки, стафилококка;

6. В лечении госпитальной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде наиболее эффективно использование Бактиспорина в сочетании с активной специфической иммунизацией СПСА-вакциной;

7. Иммунный ответ на иммунизацию СПСА-вакциной на фоне применения препарата Бдктиспорин значительно возрастает, что необходимо использовать для профилактики госпитальной инфекции мочевых путей у пациентов при экстренных оперативных вмешательствах и при терапии уже развившихся инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде;

8. При тяжелых состояниях больных обусловленных гнойно-деструктивным пиелонефритом профилактика госпитального инфицирования мочевых путей в послеоперационном периоде должна проводиться только средствами пассивной иммунизации (гипериммунная противосиненгонойная плазма);