Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Профилактика и лечение госпитальной инфекции мочевых путей при малоинвазивных урологических вмешательствах

На правах рукопис.1 УДК 616. 6. 619. - 03

003491038

САРКУЛОВА МАРЬЯШ НУКИНОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 1 ЯНВ23!0

Москва - 2010

003491038

Работа выполнена в Национальном научном медицинском центре г. Астаны Научный консультант:

Доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Раппопорт Леонид Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Анкирская Алла Семеновна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится « » февраля 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.056.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51). Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Перепанова Т.С.

Актуальность темы

Госпитальные инфекции представляют одну из актуальных проблем современного здравоохранения во всем мире.

Среди всех их видов госпитальная инфекция мочевых путей (40%) является одной из ведущих инфекций, влияющих на эффективность лечения, прогноз заболевания и обуславливающие большие экономические затраты.

Основными причинами госпитальной инфекции мочевых путей являются восходящий путь инфекции через уретральные катетеры и дренажи; резистентность возбудителей к антимикробным препаратам, несоблюдение санитарно-гигиенических требований (K..G. Naber, М.С. Bishop et al.,2008).

Большинство публикаций о госпитальной инфекции мочевых путей относятся к отделениям интенсивной терапии и реанимации.

В урологической же практике частота инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы по данным пан- европейского и пан-евроазитского исследований (PEP и РЕАР) составляют 11%. Однако, трудности лечения обусловлены осложняющими факторами: обструкцией мочевых путей, наличием конкрементов, снижением выделительной функции почек и полирезистентными штаммами возбудителей мочевой инфекции (Truls Е., Bjerklund Johansen, 2006).

Широкое внедрение в урологическую практику малоинвазивных оперативных вмешательств, доля которых в объеме оперативного лечения достигает 75% - 90%, открывают новые «входные ворота» инфекции.

Специфика проведения этих методов увеличивает риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы:

- повышение внутрилоханочного давления из-за постоянной ирригации жидкости;

- многократное введение инструментов в мочевые пути;

- необходимость дополнительного дренирования мочевых путей;

- сложность конструкции малоинвазивной аппаратуры, затрудняющей её стерилизацию;

- неоднократное применение в силу их малой инвазивности;

а также, увеличение числа пожилых пациентов с множеством интеркуррентных заболеваний, со сниженным иммунитетом.

Изучение структуры и спектра антибиотикорезистентности возбудителей, проведение клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков является одной из важных задач при лечении госпитальной инфекции мочевыводящих путей и предполагает не только коррекцию антибактериальной терапии, но и выработку стратегии и тактики их рационального применения в клинике.

Известно, что риск возникновения госпитальной инфекции мочевыводящих путей у больных в послеоперационном периоде и эффективность ее лечения в значительной степени зависят от состояния иммунной реактивности организма (Петров Р.В., 1994; Игнатов П.Е., 2002). Низкий исходный уровень иммунитета у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, обусловленный хроническим воспалительным процессом, длительной антибактериальной терапией, оперативным стрессом предполагает развитие инфекционно-восиалительных осложнений, которые в свою очередь, приводят у таких больных к вторичному иммунодефициту (Хаитов P.M., Пинегин Б.В.,1999). Необходимо совершенствование методов диагностики и лечения вторичного иммунодефицитного состояния, усугубляющего течение основного заболевания у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей.

Широкое и длительное применение антибиотиков у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно у лиц пожилого возраста с ослабленным иммунитетом, послеоперационный период, которых осложняется госпитальной инфекцией

мочевых путей, может привести к развитию дисбактериоза кишечника. Последний, в свою очередь, усугубляет иммунную недостаточность организма и создает условия для эндогенного инфицирования мочевых путей, являясь потенциальным резервуаром патогенных возбудителей (Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., 1995; Перепанова Т.С., 1996). В связи с этим, у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей возникает необходимость изучения состава микрофлоры кишечника с целью диагностики дисбактериоза и его коррекции.

Большое значение имеют и вопросы, связанные с финансовыми расходами на диагностику и лечение госпитальной инфекции. Экономический ущерб, ежегодно причиняемый внутрибольничными инфекциями в Соединенных Штатах Америки составляет до 4,0 млрд. долларов (Ни5ктя \V.S-, 1996), а в Европе годовые затраты на госпитальную инфекцию мочевыводящих путей превышают 1 млрд. евро (Тгик Е. Bjerklund .ГоЬашеп, 2006).

В России ежегодно регистрируют 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Внутрибольничная инфекция увеличивает на 6-8 дней пребывание пациента в стационаре (Бурганская Е.А., 1997).

До настоящего времени исследований, изучающих вопросы финансовых затрат, связанных с госпитальной инфекцией недостаточно, а в клинической урологии такие работы вообще не проводились.

Хотя в последние годы проблеме госпитальной инфекции мочевыводящих путей уделяется должное внимание, но в большинстве стран СНГ, в том числе Казахстане, комплексные исследования, направленные на её изучение единичные, а работ, посвященных вопросам профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей в урологических

стационарах в условиях применения малоинвазивных технологий вообще нет.

Таким образом, все вышеизложенное отражает актуальность выбранной темы диссертации.

Цель исследования

Снижение частоты инфекционно-воспалительных осложнений после малоинвазивных урологических вмешательств у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты путем разработки организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Анализ частоты, характера, источников и путей распространения госпитальной инфекции мочевых путей, оценка различных факторов, влияющих на ее развитие у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях применения малоинвазивной технологии.

2. Изучение этиологической структуры, особенностей и динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при малоинвазивных урологических вмешательствах.

3. Разработка системы рациональной и оптимальной антибактериальной политики в урологическом стационаре на основе бактериологического мониторинга с использованием клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков.

4. Изучение состояния иммунного статуса, разработка критериев ранней диагностики вторичного иммунодефицита и оценка эффективности иммунокорригирующей терапии у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с инфекционно-

воспалительными осложнениями мочевыводящих путей после применения малоинвазивных методов лечения.

5. Изучение дисбиотических изменений кишечника и возможностей их коррекции у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекцией мочевых путей.

6. Определение экономической эффективности профилактики госпитальной инфекции мочевых путей у урологических больных в условиях применения малоинвазивной технологии.

Научная новизна

Разработаны способы и меры профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных мочекаменной болезнью при уретероскопии с литотрипсией и при оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Проведен клинико-экономический анализ потребления антибактериальных препаратов в урологическом стационаре в условиях применения малоинвазивной технологии. Разработаны принципы рациональной антибактериальной политики.

Предложено комплексное лечение госпитальной инфекции мочевых путей с включением иммунокорректора - полиоксидония у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Изучена и определена роль дисбиотических изменений кишечника у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекцией мочевых путей в условиях применения малоинвазивных технологий; рекомендовано применение пробиотика - бифиформа.

Определена экономическая эффективность профилактики госпитальной инфекции мочевых путей в урологическом стационаре.

Практическая значимость

1. Выявление и установление факторов, предрасполагающих развитию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при малоинвазивных вмешательствах позволяют научно обосновать подходы к их профилактике. Определение микрофлоры и антибиотикограмм в тканях простаты и конкрементах в до- и послеоперационном периодах являются определяющим в выборе этиотропной антибактериальной профилактики и терапии.

2. Способ профилактики инфекционно - воспалительных осложнений при контактной уретеролитотрипсии с использованием баллонного мочеточникого катетера у больных камнем мочеточника позволяет сократить частоту инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 6 раз.

3. На основании данных комплексного клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков, данных микробиологического мониторинга разработана рациональная политика их применения в урологическом стационаре, составлен формуляр антибактериальных препаратов.

4. Предложен способ ранней диагностики вторичного иммунодефицита -определение рецепторов иммунных клеток, позволяющий своевременно и адекватно проводить иммунокоррекцию у урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

5. Выявление дисбиотических нарушений у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде, позволяет проводить целенаправленную коррекцию, способствовать улучшению их

состояния и препятствовать формированию потенциальных источников возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При малоинвазивных вмешательствах у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы источниками инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей являются эндогенные и экзогенные очаги инфекций.

2. Эффективными методами профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных камнями мочеточника при трансуретральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции являются антибактериальное лечение в соответствии с данными бактериологического анализа мазков с конкремента и применение баллонного мочеточникового катетера.

3. Эффективными методами профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией простаты является этиотропная антибактериальная терапия с использованием данных бактериологического исследования пунктата и срезов ткани простаты в до- и послеоперационном периодах.

4. Комплексный клинико-экономический анализ потребления антибактериальных препаратов больными с инфекционно-воспалительными заболеваниями и осложнениями мочевых путей определяет тактику их закупа и рационального использования, способствует оптимизации антибактериальной терапии в урологической клинике.

5. Дисбиотические изменения кишечника в некоторых (редких) случаях могут быть источником эндогенного инфицирования мочевых путей.

6. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей является экономически выгодной, клинически оправданной и позволит сократить финансовые расходы стационара.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения урологии Национального научного медицинского центра г. Астаны, Научного центра урологии г. Алматы, 1-й городской больницы г. Астаны, Научного центра неотложной медицинской помощи г. Астаны, урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Актобе.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях Научного центра урологии г. Алматы и Казахской государственной медицинской академии г. Астаны (2000-2007гг), заседаниях научного общества урологов г. Астаны (2000-2007гг), Международных и Республиканских научно-практических конгрессах и конференциях в городах Барнаул (2004г), Москва (2004 - 2007гг), Актобе (2003 - 2006гг), Астана (2003 - 2007гг), Алматы (2000-2006гг), X сьезде урологов России в Москве (2003г), на заседании Научно-координационного совета научно-исследовательского института урологии МЗ СР РФ, г. Москва, 09.06.2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах России - 7 статей, Республике Казахстан - 16, методические рекомендации - 2, получены 4 предварительных патента на изобретение Республики Казахстан.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 204 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 отечественных и 95 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 60 таблицами.

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексных клинических исследований 306 больных с госпитальной инфекцией мочевых путей. Всего было обследовано 2022 оперированных пациентов, в том числе: 1392 -мочекаменной болезнью и 630 - доброкачественной гиперплазией предстательной железы, пролеченные в клиниках урологии Национального научного медицинского центра, 1-й городской больницы г. Астаны и Научного центра урологии г. Алматы за период с 1997 по 2007 гг. Мужчины составляли 55,2%, женщины - 44,5%, в возрасте от 16 до 87 лет.

Для выполнения поставленных задач были использованы общеклинические, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические, микробиологические (посевы проб мочи, мазков с конкрементов, из ткани простаты, секрета простаты, уретрального катетера, кал на дисбиоз), эндоскопические методы исследования, а также клинико-экономический анализ с использованием ABC, VEN, DDD методологии, количественный расчета и фармако-экономические расчеты профилактики госпитальной инфекции мочевых путей.

Общеклинические методы исследования включали: анализы крови, мочи, биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, клиренс креатинина, билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, электролиты, глюкоза), показатели свёртывающей системы (свертываемость и длительность кровотечения, тромбоциты, протромбиновое время и индекс, фибриноген).

Ультразвуковые исследования (эхография) почек, мочевого пузыря, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы выполняли на аппарате «ALOKA SSD-630», Япония.

Рентгенологические методы исследования: обзорная и экскреторная урография, пиелография, цистография, уретрография, ангиография с

использованием высокоатомных йодсодержащих контрастных веществ (ультравист, омнипак); компьютерная томография, ядерная магнитно-резонансная томография органов мочеполовой системы проводились по показаниям на аппаратах «Diagnost» фирмы «Philips» (Германия).

Эндоскопические методы исследования: уретроскопию, цистоскопию, уретеропиелоскопию проводили с применением аппаратуры фирмы «Karl Storz». Для ирригации жидкости полости мочевого пузыря и почек использовали аппарат «UROMAT» той же фирмы.

Бактериологическое иссследование мочи включало определение микрофлоры и чуствительности их к антибактериальным препаратам, степени бактериурии посевом проб мочи на твердые питательные среды. Микробиологическим анализатором "МикроТакс" (фирма "SYLAB", Австрия), осуществляли автоматизированный скрининг мочи на выявление бактериурии.

Проведены микробиологические исследования различных биоматериалов с возможных очагов инфекции: 130 мазков из ткани предстательной железы (по 65 - из пунктата и срезов), 60 смывов с уретрального катетера и уретры,, 114 проб секрета простаты, 54 смыва с поверхности и ядра конкрементов почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Исследование пунктата из ткани предстательной железы осуществлялось по разработанной нами методике «Способ определения микрофлоры ткани предстательной железы» (предпатент №16121 на изобретение Республики Казахстан), которая проводилась следующим образом:

с помощью трансректального датчика фиксируется участок ткани простаты, из которого необходимо взять пунктат, затем по адаптеру, укрепленному на датчике по направлению к намеченному участку предстательной железы продвигается игла с мандреном на нужную глубину. Место нахождения иглы контролируется по изображению на экране

монитора. После появления кончика иглы в нужном участке ткани мандрен извлекается, надевается шприц, оттягиванием его поршня удается получить пунктат, который погружается в пробирку со средой для бактериологического исследования (5% кровяной агар). Больному накануне за сутки ставится очистительная клизма и предварительно перед пункцией простаты проводится орошение раствором антисептика слизистой прямой кишки для профилактики контаминации. Кроме анализа пунктата проводили бактериологическое исследование ткани аденоматозно измененной предстательной железы, удаленной после аденомэктомии или трансуретральной резекции простаты взятием мазков из толщи ткани или срезов стерильным ватным тампоном в стерильные пробирки в операционной.

Микробиологическое исследование конкрементов, удаленных во время оперативного вмешательства проводили взятием мазков стерильным ватным тампоном в стерильные пробирки с их поверхности и ядра (конкремент раскалывали зажимом Микулича на операционном столе). Посев и идентификацию возбудителя проводили по общепринятой методике.

В качестве дополнительных методов изучения госпитальных штаммов проводили серотипирование выделенных штаммов Ps.aeruginosa (22 пробы), набором диагностических О-сывороток Центрального НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (г. Москва).

Для оценки иммунного статуса определяли следующие показатели: абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов. субпопуляции лимфоцитов с фенотипами CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD 16 (клетки - киллеры) методом иммунофлюоуресценции набором моноклональных антител с использованием реактивов «Колоноспектр» (Россия) на люминесцентном микроскопе «Люмам» (ЛОМО, С-Петербург).

Фагоцитарную активность определяли по количеству фагоцитов, поглотивших латексные частицы, а фагоцитарное число (ФЧ) путем подсчета среднего количества поглощенных частиц. Активность кислород-зависимых бактерицидных систем нейтрофилов оценивали по данным спонтанного и индуцированного НСТ-теста и индекса активации (ИА) нейтрофилов.

Иммуноглобулины трёх основных классов: A, G и M определяли методом иммуноферментного анализа, используя тест-систему «Вектор» (Россия).

Исследование рецепторного аппарата клеток иммунной системы (В-лимфоцитов) к иммуноглобулинам IgG (ЕА) проводили реакцией розеткообразования с инертными эритроцитами (Е-РОК), а также эритроцитами, нагруженными кроличьей антисывороткой. Для выявления рецепторов к СДЗ-третьему компоненту комплемента на В-лимфоцитах (ЕАС) использовали эритроциты, сенсибилизированные антителами и нагруженные комплементом (ЕАС-РОК).

При определении дисбактериоза кишечника руководствовались методическими указаниями МЗ РК №10.05.044.03 от 2004 года: «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника.

Для клинико-экономического анализа закупа и потребления антибактериальных препаратов применяли ABC,VEN, DDD методологии.

Дизайн определения экономической эффективности профилактики госпитальной инфекции мочевых путей включал использование достоверных данных и модельных расчетов.

Результаты исследования обработаны прикладной компьютером программой Microsoft Office 2003 с использованием критерия Стьюдента с вычислением средней арифметической и стандартной ошибки (М±м). Достоверность различий средних величин оценивали с применением таблицы значений доверительного коэффициента t.

Результаты собственных исследований

При анализе различных методов оперативного лечения больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты выявлено превалирование частоты малоинвазивных вмешательств над традиционными в 3,8 раза, что составило 79,1% и 20,9% (рис. 1).

□ традиционные в малоинвазиные

79,1%

Рис. 1. Методы оперативного лечения больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

При лечении больных мочекаменной болезнью из малоинвазивных методов наиболее чаще применялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней почек и мочеточника, составившая 49,2% случаев, уретеролитотрипсия с литоэкстракцией была проведена в 33,0%.

А у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы чаще применялась трансуретральная резекция простаты - 41,9%, в том числе: трансуретральная резекция простаты с контактной цистолитотрипсией с литоэкстрацией, резекция склероза шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры (таблица 1).

_ 20,9%

Таблица 1

Удельный вес различных видов оперативного лечения больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Виды операций Количество больных

МКБ ДГПЖ

абс. % абс. %

Малоинвазивные операции

Дистанционная литотрипсия камней почек 551 39,6

Дистанционная литотрипсия камней мочеточника 134 9,6

Перкутанная нефролитотомия 28 2,0

Уретероскопия с литоэкстракцией без установки стента 284 20,4

Уретероскопия, контактная литотрипсия с литоэкстракцией с стентированием почки 176 12,6

Контактная цистолитотрипсия с литоэкстракцией 46 3,3

Трансуретральная резекция ДГПЖ 264 41,9

Трансуретральная резекция склероза шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры 30 4,8

Трансуретральная резекция ДГПЖ с контактной цистолитотрипсией с литоэкстрацией 20 3,2

Трансуретральная термотерапия ДГПЖ 72 11,4

Открытые операции

Нефрэктомия 10 0,7

Пиелолитотомия 64 4,6

Нефролитотомия, пиелолитотомия с нефростомией 42 3,0

Уретеролитотомия 44 3,2

Цистолитомия 14 1,0

Аденомэктомия 212 33,6

Эпицистостомия / цистолитотомия 32 5,1

Всего 1392 100,0 630 100,0

Традиционные оперативные вмешательства выполнены были 12,0% больным мочекаменной болезнью, а при лечении пациентов доброкачественной гиперплазией простаты - 33,6%.

Из 2022 обследованных пациентов госпитальная инфекция мочевых путей в послеоперационном периоде была выявлена у 306 больных, что составило 15,1%, при этом, после эндоскопических вмешательств - 11,6%, открытых -

27,9%. Но, несмотря на малую инвазивность эндоскопических методов, удельный вес госпитальной инфекции после контактной уретеро- и цистолитотрипсии с литоэкстракцией у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты оставался на достаточно высоком уровне - 22,6 %.

Инфекционно-воспалительные осложнения были представлены: острым пиелонефритом (обострением) в 32,4% случаях, острым уретритом - 20,6%, острым циститом (обострением) - 16,7%, острым орхоэпидидимитом -16,7%, острым простатитом (обострением) - 8,8%, нагноением послеоперационной раны - 4,9% (рис. 2).

Нагноеннс послеоперационной раны, 4,9%

Острый простатит, 8,8%

Острый орхоэпидидимнт,-16,7%

Острый цистит, 16,7%

Острый (обострение) пиелонефрит, 32,4%

Острый уретрит, 20,6%

Рис. 2. Нозологические формы госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Спектр возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной

17

гиперплазией предстательной железы представлен в основном, грамотрицательной флорой (56,6% и 71,7%). После дистанционной литотрипсии и трансуретральной резекции простаты в моче больных E.coli выделена, соответственно в 29,7 и 23,2% случаях, Ps. aeruginosa в - 15,9 и 29,3%, Proteus spp. - 4,9 и 5,6%.

Из грамположительных возбудителей превалировал Staphylococcus spp. (16,7 и 31,0%. При этом, воспалительные процессы верхних мочевых путей были обусловлены грамотрицательной флорой, а нижних мочевых путей -грамположительными микроорганизмами.

Возбудители мочевой инфекции, выделенные в послеоперационном периоде в моче у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, которые расценены как госпитальные штаммы, были представлены в подавляющем большинстве случаев грамотрицательной флорой (91,5%), из них Ps. aeruginosa составила- 56,5%, E.coli - 13,4%, Proteus spp. - 12,4%, Enterobacter cloacae - 8,2%, Klebsiella spp. - 0,7%, грамположительная флора выделена в 4,6% случаях, ассоциации - 3,9%.

Экзогенные и эндогенные источники инфекционно-воспалительных

осложнений мочевых путей Для выявления экзогенных источников, факторов и путей распространения госпитальной инфекции мочевых путей нами регулярно с 1997 года 2 раза в месяц проводилось бактериологическое исследование смывов с аппаратуры, инструментария, дезинфицирующих средств, перевязочного материала, рук и одежды медицинского персонала, с катетеров, дренажей, мочеприемников, объектов в перевязочной, цистоскопической, процедурных кабинетах, операционных, палатах, санитарных узлах, стен помещений, ручек дверей. В случаях, когда высевался госпитальный штамм, проводили контрольные посевы в динамике

после проведенных санитарно-гигиенических, противоэпидемиологических мероприятий.

В 39,2% случаях (у 120 пациентов), в том числе, 38,1% (48 больных) -мочекаменной болезнью и 40,0% (72 пациента) доброкачественной гиперплазией простаты установлены источники, факторы, пути и места передачи возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы.

В 87,5% источниками инфекции были экзогенные причины: уретральные катетеры (6,7%); дренажи: нефростомические, раневые, цистостомические (8,3%); мочеприемники (5,8%); дезинфицирующие растворы (фурацилин -5,8%); перевязочный материал (0,8%); одежда медицинского персонала: бахилы, фартуки, костюмы (12,5%); перчатки (12,5%); раковины, краны (6,9%>); мебель: кушетка, цистоскопическое кресло и др. (12,5%); раны (6,7%). При этом, руки медицинского персонала в 20,5% случаях были как источниками, так и факторами передачи инфекции.

В 12,5 % случаях установлены эндогенные факторы (источники) инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей - конкременты, ткань простаты.

Местами передачи возбудителей инфекции в 37,5% случаях был перевязочный, в 15,6% - цистоскопический кабинет, в 5,0% - палата.

Для анализа роли эндогенных очагов инфекции в возникновении послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы нами проведены комплексные бактериологические исследования смывов с конкрементов (поверхности и ядра) и ткани (срезов, пунктата) предстательной железы.

Результаты исследования смывов с конкрементов, удаленных во время операции, проб пузырной и лоханочной мочи у 54 больных камнями почек и мочеточника приведены в таблице 2.

Таблица 2

Характер микрофлоры мочи и смывов с конкрементов (поверхности и ядра) у больных мочекаменной болезнью

Микроорганизмы Количество микроорганизмов %)

Моча Моча Поверхность Ядро

самостоят из конкремента конкремен

ельно лоханки та

Е. coli 28,2 31,6 33,7 31,7

Enterobacter spp. 11,1 9,1 7,0 5,7

Ps. aeruginosa 19,1 16,2 12,2 7,7

Proteus spp. 5,6 5,6 7,1 6,9

Staphylococcus spp. 26,1 27,7 29,6 30,1

Staph, spp. + E. coli 3,7 2,0 4,3 8,7

E.coli +Ps. aeruginosa 2,6 2Д 6,1 3,0

Staph, spp. + Strept. spp. 5,6 6,7 1,0 6,0

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0

При бактериологическом исследовании проб мочи (из мочевого пузыря и лоханки) и смывов с конкрементов (поверхности и ядра) у больных мочекаменной болезнью рост микрофлоры отмечен соответственно в 66,7%, 62,9%, 51,8%, 44,4% случаях, при этом, грамотрицательная флора выделена у 66,0%о пациентов; грамположительная - 29,0% и смешанная флора - 8,5%.

При исследовании смывов с поверхности камня - флора выделена в 55,9% случаях, с ядра камня - в 51,6%. При этом у 12,6% больных микрофлора высеяна из конкрементов (ядра) при стерильной моче.

Очевидно, что выделение микроорганизмов из смывов с ядра конкрементов при отсутствии бактериурии может свидетельствовать о формировании в них биопленок - специфически организованных, прикрепленных к субстрату скоплений микроорганизмов, которые не выявляются обычными бактериологическими исследованиями проб мочи (Rodney М. Donlan, J.W. Costerton, 2002). В 12,6% случаях инфицированные

конкременты были эндогенным источником инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей после применения малоинвазивной технологии (контактной литотрипсии с литоэкстракцией) у больных камнями мочеточника.

Нами предложен способ профилактики этих осложнений у больных мочекаменной болезнью при контактной уретеролитотрипсии и литоэкстракцией (предварительный патент на изобретение №17179 РК), который осуществляется следующим образом: после введения уретеропиелоскопа в мочеточник и обнаружения конкремента, через уретеропиелоскоп вводят баллонный мочеточниковый катетер №4, который устанавливают выше уровня конкремента. Баллон катетера с помощью шприца заполняют антисептической жидкостью в количестве 2,0 - 3,0 мл. Проводят дробление и извлечение конкремента мочеточника при постоянном введении и отведении промывной жидкости под давлением 75-80 мм рт.ст., со скоростью 400 мл/мин. При выполнении основного этапа операции баллон мочеточникового катетера прекращает активный ретроградный ток жидкости в чащечно-лоханочную систему почки, тем самым предотвращает возможный пиеловенозный рефлюкс, бактериемию, диссеминацию микроорганизмов, выделяющихся из ядра разрушаемого инфицированного конкремента. Кроме того, баллон мочеточникового катетера препятствует миграции фрагментов камня в полостную систему почки. После удаления конкремента, баллон мочеточникового опорожняют и последний удаляют вместе с уретеропиелоскопом (рис. 3).

Рис.3. Применение мочеточникового баллонного катетера у больных камнями мочеточника при трансуретральной уретеролитотрипсии с

литоэкстракцией

Примечание: 1 - баллон катетера, 2 - конкремент в мочеточнике, 3 - мочеточнико вый баллонный катетер, 4 - 5 - подача и отток промывной жидкости, б -уретеропиело скоп

По предложенному нами способу удалось снизить послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения мочевых путей с 15,7% до 2,6%.

Для выявления степени инфицированности ткани простаты и оценки ее роли как эндогенного источника инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей, с целью проведения адекватной профилактики и этиотропного лечения этих осложнений в послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией простаты проведены бактериологические исследования ткани предстательной железы у 65 больных, взятой при трансректальной пункции и - 65 пациентов во время трансуретральной резекции и аденомэктомии, всего - 130 исследований (см. материалы и методы).

Рост микрофлоры отмечен в пробах мочи, мазках из пунктата и ткани простаты в 58,5%, 36,9% и 43,1% случаях. При сравнении микрофлоры мочи, ткани и пунктата ткани предстательной железы совпадение результатов было в 44,7%. При стерильной моче в ткани простаты обнаружена микрофлора в 11,8% случаях.

Следует отметить, что в моче Ps. aeruginosa выделена у 2 пациентов, тогда как в ткани простаты у - 4, при этом у одного была эпицистостома, остальным проводились эндовезикальные манипуляции (катетеризации, цистоскопия и др.) накануне поступления или в анамнезе. Эти данные также могут свидетельствовать о существовании биопленок, не выявляемых обычными бактериологическими исследованиями проб мочи и целесообразности проводить в некоторых случаях (по показаниям) забор и посев пунктата простаты до операции с целью проведения адекватной этиотропной предоперационной подготовки.

Для борьбы с экзогенными факторами нами внедрены применение одноразовых ёмкостей с антисептическими растворами для ирригации жидкости во время эндоскопических операций, исключение раствора фурацилина и кружки Эсмарха из клинической практики, стерилизация инструментов в центральной автоклавной и парами формалина

мочеточниковых катетеров, стентов, применение одноразовых мочеприемников и шприцов Жанэ, закрытых дренажных систем, одноразовых салфеток для рук персонала вместо полотенец. Проводилось тщательное выполнение противоэпидимиологических мер: изоляция больных с синегнойной инфекцией в отдельные палаты, исключение перекрещивания инфицированных больных со здоровыми, регулярный микробиологический мониторинг со строгим соблюдением санитарно-гигиенических правил: работа медицинского персонала в перчатках; регулярная смена халата, масок, бахил, обработка антисептическими растворами ручек дверей палат больных с синегнойной инфекцией

В результате проведенных мероприятий в последующие годы ликвидировали контаминацию лекарственных форм, материала, аппаратуры, инструментария и уменьшение выделения в моче синегнойной палочки в динамике (таблица 3, рис. 4).

Таблица 3

Результаты бактериологических исследований на стерильность различных

материалов, аппаратуры

Виды исследований на стерильность Количество положительных смывов по годам

2001 2003 2006

абс % абс % абс %

Лекарственные формы 306/6* 2,0 374/4 1,1 138/0 -

Материалы 112/56 50,0 417/41 9,8 249/0 -

Аппаратура, инструментарий 902/28 3,1 793/23 2,9 789/0 -

Примечание: * - в числителе - общее количество смывов,

в знаменателе - количество положительных высевов

Так, при бактериологическом исследовании лекарственных форм (фурацилин), смывов с различных материалов (емкости для промывания мочевого пузыря, мочеприемников, кружки Эсмарха, судна, кранов, раковин, ручек дверей) и эндоскопической аппаратуры с инструментарием

24

положительные результаты в 2001 г. были получены соответственно - в 2%, 50% и 3,1%; в 2003 г. соответственно в 1,1%, 9,8% и 2,9%; а в 2006 г. посевы были стерильными.

Частота выделения синегнойной палочки снизилась с 30,3% в 1997г. до 14,2% случаев в 2007г. (рис. 4).

Enterobacter Ps. aeruginosa Proteus spp. spp.

Staph, epidermidis

Q 1997 a 2002 □ 2007

Рис.4. Микрофлора мочи урологических больных за период с 1997-2007гг.

При изучении особенностей развития госпитальной инфекции органов мочеполовой системы при применении малоинвазивной технологии была выявлена зависимость их частоты с её объективными клиническими факторами, которые свидетельствовали, что современные эндоскопические технологии, несмотря на малую инвазивность опасны в возникновении инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей.

Так, при исследовании двух групп больных мочекаменной болезнью

послеоперационный период которых: в 1-й группе (50 пациентов) протекал

без осложнений, во 2-й группе (46 пациентов) отмечались инфекционно-

воспалительные осложнения мочевых путей было выявлено, что

длительность операции у пациентов 2 группы были в 1,6 раза; время

ирригации жидкости в 1,7 раза дольше, чем в 1-й (<0,05). Кратность

25

введения резектоскопа во 2 группе в 1,6 раза была чаще, чем в первой группе (р<0,05). Длительность дренирования мочевых путей у больных 2 группы достоверно на 8,9±1,9 дней превышала идентичные показатели пациентов 1 группы.

Аналогичные результаты получены у больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Таким образом, риск возникновения госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты нарастает по мере увеличения длительности операции и ирригации жидкости более 1 часа, кратности введения цистоскопов в нижние и верхние мочевые пути более 9 раз.

Нами проведено изучение зависимости частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы в группах больных с различными размерами камней мочеточника и объёмом простаты. В 1-й группе были пациенты мочекаменной болезнью с размерами камня мочеточника в диаметре от 0,5 до 1,5 см и больные доброкачественной гиперплазией простаты с объемом железы до 90 см3, во 2-й - с камнями мочеточника в диаметре более 1,5 см и объемом простаты более 90 см3.

Результаты исследований показали, что в первых группах пациентов при обеих нозологиях камнем мочеточника не более 1,5 см и объемом железы не выше до 90 см3 частота инфекционно-воспалительных осложнений была меньше, чем у пациентов вторых групп и составляла соответственно, у больных мочекаменной болезнью: 6,6 % - 13,3 %, у пациентов доброкачественной гиперплазией предстательной железы: 3,7 % - 25,0 %.

Вышеприведенные данные свидетельствовали о зависимости частоты возникновения госпитальной инфекции мочевых путей от размеров камня мочеточника и объёма простаты. Оптимальными размерами для

малоинвазивных операций является диаметр камня не более 1,5сми и объем железы не более 90 см.3

Роль дисбактериоза кишсчиика как эндогенного фактора инфекционно-воспалигольных осложнений мочевых путей

С целью выявления возможности эндогенного инфицирования мочевых путей и проведения адекватной их коррекции нами проведены исследования характера сдвигов в составе кишечной микрофлоры у урологических больных, послеоперационный период которых осложнился госпитальной инфекцией мочевых путей/

Бактериологическому исследованию подвергнуты моча и фекалии 72 пациентов (когортная группа): 34 - мочекаменной болезнью и 38 -доброкачественной гиперплазией простаты с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями. Мужчин было - 46, женщин -26. Средний возраст составил 58,0 ±1,4 лет.

Анализ кала проводился до операции (при поступлении) и после операции (5-6 сутки), на фоне присоединившейся госпитальной инфекции мочевых путей (таблица 4). Как видно из таблицы 4, у 28 (38,9 %) больных отмечались изменения в микрофлоре кишечника в дооперационном периоде, тогда как на фоне госпитальной инфекции мочевых путей дисбактериоз возник у 70 (97,2%) пациентов.

При этом повышение содержания условно-патогенной флоры (Candida и Enterococcus spp.) без нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника обнаружено до операции лишь у 2 (2,8%) больных, после операции на фоне госпитальной инфекции мочевых путей у 6 (8,6%). Снижение содержания нормальной микрофлоры кишечника: лактобактерий, бифидумбактерий, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью отмечено соответственно у 18 (25,0%) и 24 (33,3%) больных.

Таблица 4

Характер и частота дисбиотических изменений кала у урологических больных до и после операции на 5-6 сутки

Дисбиотические изменения кишечника Число больных, п -72

до операции после операции (5-6с)

абс. % абс. %

Повышение содержания условно-патогенных бактерий 2 2,8 6 8,6

Снижение содержания нормальной микрофлоры 18 25,0 24 33,3

Одновременное повышение содержания

условно-патогенных бактерий и снижение 8 11,1 40 55,5

содержания нормальной флоры

Всего 28 38,9 70 97,2

Одновременное повышение содержания условно-патогенной флоры (Proteus vulgaris, Ps. aeruginosa, Enterococcus spp., St. saprophyticus, Citrobacter, Candida alb., Enterobacter agl., Klebsiella spp.), в том числе ассоциаций со значительным снижением содержания бифидум- и лактобактерий отмечено у 55,6% больных на фоне госпитальной инфекции мочевых путей.

Данные исследований показывают, что у больных на фоне хронического пиелонефрита с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде дисбиотические нарушения обнаружены в 97,2% случаях различной степени выраженности.

В 3 случаях отмечено совпадение результатов бактериологических анализов проб мочи и кала. При этом по 1 (1,4%) случаю в моче и кале выделены Ps. aeruginosa, Proteus spp. и Ps. aeruginosa + Candida alb. с аналогичными антибиотикограммами, полирезистентные (таблица 5).

Таблица 5

Микрофлора мочи и кишечника у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты (случаи совпадения)

Микрофлора мочи

Микрофлора кишечника Ps.aeruginosa Proteus spp. Ps.aeruginosa + Candida alb.

Ps. aeruginosa 1

Proteus spp. 1

Ps.aeruginosa + Candida alb. 1

Эффективность лечения и прогноз основного заболевания во многом зависят от адекватной и своевременной коррекции дисбактериоза.

Нами проведено комплексное лечение дисбактериоза 54 больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей с применением пробиотика -бифиформа, противогрибкового препарата - микосиста. Последний назначался при повышении содержания в кале Candida >104 (таблица 6).

Комплексное лечение урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей и с дисбиотическими нарушениями кишечника в послеоперационном периоде с применением бифиформа привело к значительному улучшению.

Таблица 6

Динамика микрофлоры кишечника у больных с госпитальной инфекцией

мочевых путей до и после лечения бифиформом (%)

Микроорганизм Частота отклонений от нормы, п - 54

до лечения после лечения, на 14 с

Гемолитическая кишечная палочка 44,4±0,7 3,3±1,0 *

Микробы рода Proteus 13,9±0,1 -

Клебсиеллы 8,0±1,1 -

Псевдомонады 22,2±0,4 6,7±0,5 *

Дрожжевые грибы 30,5±0,8 3,3±0,3*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными показатели (р < 0,05).

Клиническая и бактериологическая эффективность составила 77,8% и 68,5%. Однако, полного излечения дисбактериоза кишечника в стационаре не наступило у 22,2% больных, их лечение продолжалось амбулаторно до выздоровления пациентов.

Этиологическая структура инфекционно-воспалительных урологических заболеваний и осложнений Нами с 1997 по 2007 гг. проводилось бактериологическое исследование 17880 проб мочи урологических больных.

По данным этих исследований установлено, что ведущей микрофлорой, вызывающей инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы являлись грамотрицательные микроорганизмы (69%), среди которых превалировали E.coli (30,0%), Ps. aeruginosa (14,2%), далее следовали Proteus spp. - 8,4%, Enterobacter agl. - 6,0%; грамположительные составили 28,5%.

Спектр же возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей у исследуемых больных (306) в 91,6%) случаях был представлен грамотрицательными микроорганизмами при этом, Ps. aeruginosa составляла 56,5 %.

Проведенное нами изучение антибиотикорезистентности микроорганизмов в динамике в течение 10 лет (1997-2007гг) показало её нарастание в 4 раза по мере их потребления, что связано с ростом числа резистентных штаммов (рисунки 5-7).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

-Е. Coli

.....Proteus spp.

---Ps. aeruginosa

---St. epidermidis

1997 2002 2005 2007

годы

Рис. 5. Динамика резистентности к цефотаксиму возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений за период с 1997 - 2007 гг.

100 90 80 70

| 50 Е. 40' с 30

-Е. CX.lL

---Proteus spp.

---Ps. aeruginosa

.....St. epidermidis

20 10 0-

1997

2002

2005

2007

годы

Рис. 6. Динамика резистентности к ципрофлоксацину возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений за период с 1997-2007 гг.

---Е.Сс«

.....Рго1еизгрр.

-Рг. аегидпога

----а. еис1ет)1<Д5

1997 2002 2Ю5 2007

поды

Рис. 7. Динамика резистентности к гентамицину возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений за период с 1997 - 2007 гг.

Поэтому необходим постоянный бактериологический мониторинг за процессом нарастания их устойчивости для оперативного изменения тактики антибактериальной терапии.

Клинико-экономический анализ закупа и потребления антибактериальных препаратов Клиническая практика ставит проблемы антибиотикотерапии на одно из ведущих мест в системе медикаментозного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний и осложнений органов мочеполовой системы.

В связи с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, арсенал антибактериальных препаратов постоянно расширяется и обновляется. Одновременно, это - одна из наиболее динамичных групп лекарственных средств, которую почти в 50% случаях, по мнению ведущих мировых экспертов, применяют необоснованно.

В связи с этим, актуальным является изучение комплекса вопросов, связанных с антибиотикотерапией и антибиотикопрофилактикой: клинико-

экономическим анализом закупа и потребления антибиотиков, составлением и внедрением формулярного перечня антибактериальных препаратов.

Проведенный нами клинико-экономический анализ включал ABC, VEN, DDD-методологии и количественный анализ.

АВС-анализ или стоимостный, определялся по объему финансовых затрат на антибактериальные препараты. По этой методологии в класс «А» вошли цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, составляющие 80% финансовых расходов; в класс «В»: пенициллины, фторхинолоны (15%), а остальные группы антибиотиков составили класс «С» (5%). По данным АВС-анализа расходы на приобретение антибиотиков в 2005г. составили 34% от всего бюджета. Из них: 72,5%> израсходовано на закуп цефалоспоринов, 14,1% - аминогликозидов, 6,7% - пенициллинов, 4,3% -фторхинолонов, 0,8% - макролидов, 1,1% - на антибиотики разных групп (тетрациклины, линкосамиды и др. (рис. 8).

Рис. 8. Структура финансовых затрат на антибиотики (АВС-анализ,2005г.)

Как видно из рисунка, безусловленными лидерамив среди закупаемых препаратов являлись цефалоспорины. Возможно, многообразие этих

препаратов, доступность цен и широкие показания определили рейтинг этих препаратов в клинической практике.

По данным ABC - анализа, проведенного внутри групп антибактериальных препаратов выявлено, что из цефалоспоринов наиболее используемым препаратом был цефазолин (45%), антибиотик 1 поколения цефалоспоринов, спектр действия которого направлен, в основном, на грамположительную флору и он не эффективен при грамотрицательной флоре. Далее следовали цефотаксим (30%), цефтазидим (15%), цефуроксим (10%), цефоперазон (0,9%), цефтриаксон (0,5%), рис. 9.

45 -40 - 35 -

-

30 -S? 25 - - -

20 -15 - - - ,

10 - i | |! - - - -

0 - ■é <Г / —i— / вР 4 —i—ваш—,—i__i—t—=—,—_—■—t---1 </ r^ jf Ж Ж J" d? rff <p # /

Рис. 9. Структура годового потребления препаратов группы цефалоспоринов (АВС-анализ, 2005 г.)

Данные проведенного АВС-анализа групп антибиотиков аминогликозидов и фторхинолонов представлены на рис. 10,11.

Наиболее применяемым препаратом в группе аминогликозидов был гентамицин (65%), обладающий высокой нефро- и ототоксичностью в сравнении с амикацином, на долю которого пришлось 34,4% (рис. 10).

гентамицин

амикацин

нетилмицин

Рис. 10. Структура годового потребления препаратов группы аминогликозидов (АВС-анализ, 2005 г.)

При этом, амикацин является более активным по спектру действия и менее токсичным препаратом, чем гентамицин и относится к аминогликозидам 3-го поколения, эффективен в комбинированной терапии при тяжелых инфекциях органов мочеполовой системы. Ассортимент используемых препаратов из этой группы служит критерием компетентности врачей, так как эта наиболее нежелательная группа для бесконтрольного применения из-за побочных действий.

Среди фторхинолонов лидирующие позиции занимал ципрофлоксацин (42,8%), за ним следовали офлоксацин (27,2%), норфлоксацин (24,4%), пефлоксацин (5,6%), левофлоксацин (0,2%) (рис. 11).

Учитывая, данные структуры инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы и данные микробиологического мониторинга в последующие годы изменили качественный состав, соответственно долю финансовых расходов на антибактериальные препараты.

Рис. 11. Структура годового потребления препаратов группы фторхинолонов (АВС-анализ, 2005 г.)

Данные сравнительного АВС-анализа потребления антибактериальных препаратов на протяжении трех лет (2005-2007 гг.) отражены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительный ABC - анализ финансовых затрат за с 2005 - 2007 годы

Название препаратов Доля шнансовых затрат (%)

2005 г. 2006 г. 2007 г.

Цефалоспорины 72,5 71,6 60,5

Аминогл икозиды 14,1 11,7 7,2

Пенициллины 6,1 5,5 1,8

Фторхинолоны 4,3 6,1 19,8

Макролиды 0,4 3,4 6,6

Тетрациклины 0,3 0,6 0,7

Карбапенемы 0,2 1,1 2,4

Гликопептиды - - 0,2

Метрогил 0,1 - 0,8

Как видно из таблицы, в последующие (2006-2007) годы изменили долю затрат на некоторые группы препаратов: уменьшили финансовые расходы на аминогликозиды (14,1%, 11,7%, 7,2%), пенициллины (6,1%, 5,5%, 1,8%),

цефалоспорины с 72,5% до 60,5%, в то же время увеличили расходы на фторхинолоны с 4,3% до 19,8%, макролиды с 0,4% до 6,6%.

На основании данных ABC-анализа определены проблемные группы антибиотиков (цефалоспорины и аминогликозиды)., высокий уровень потребления которых небезопасно в плане ухудшения эпидемиологической ситуации и возможности появления резистентных к ним микроорганизмов, особенно госпитальных штаммов Ps. aeruginosa, E.coli. Фторхинолоны высоко активные при инфекционно-воспалительных осложнениях органов мочеполовой системы отодвинуты на четвертое место, что не соответствует данным микробиологического мониторинга, это позволило сделать вывод о недостаточном их использовании.

ABC-анализ позволил выявить недостатки в вопросах обеспечения и потребления антибактериальных препаратов, приоритетность финансовых затрат на отдельные группы препаратов, их целесообразность.

Количественный анализ структуры общего веса антибиотиков (граммы) показал, что цефалоспорины занимают 1-ю позицию и составляют 42,3% от общего веса использованных антибактериальных препаратов в течении года, далее следовали пенициллины (28,33%), аминогликозиды (13,4%), фторхинолоны (12,1%). При проведении более подробного количественного анализа в группе цефалоспоринов используемым препаратом был цефазолин, за ним следовали цефтриаксон, цефоперазон. Среди пенициллинов -аминопенициллины, аминогликозидов - гентамицин, из фторхинолонов -ципрофлоксацин.

По наиболее проблемным группам препаратов для системного применения и ряду других препаратов на основании данных количественного анализа рассчитаны DDD показатели, которые соответствуют средней суточной дозе (граммах) антибиотика в расчете на 100 койко - дней.

Мониторинг DDD показателей антибактериальных препаратов с 2005 по 2007гг. представлен в таблице 8.

По данным DDD анализа в группу нежелательных для активного применения антибактериальных средств вошли пенициллины (ампициллин), цефалоспорины (цефазолин), аминогликозиды (гентамицин).

Мониторинг DDD показателей в течение последующих трех лет позволил определить достоверное снижение уровня потребления ампициллина с 3,8 до 2,4 г, цефазолина с 2,05 до 1,4 г., гентамицина с 1,14 до 0,35 г., цефоперазона с 1,1 до 0,8 г.

Таблица 8

Динамика DDD показателей антибактериальных препаратов _ за период с 2005 по 2007 годы_

Название препарата Показатели DDD

2005 г. 2006 г. 2007 г.

Цефазолин 2,05 1,90 1,4

Ампициллин 3,81 3,91 2,4

Цефтриаксон 1,8 1,8 2,3

Цефоперазон 1,1 1,0 0,8

Гентамицин 1,14 0,89 0,35

Амоксиклав 1,0 1,21 0,61

Карбенициллин 0,02 0,02 0,01

Спирамицин 0,01 0,34 0,26

Цефтазидим 1,41 1,82 2,48

Цефотаксим 0,92 1,25 2,82

Ципрофлоксацин 0,21 1,36 2,51

Цефуроксим 0,31 0,28 0,39

Норфлоксацин 0,36 1,41 2,46

Доксициклин 0,19 0,21 0,19

Азитромицин 0 - 0,16

Офлоксацин 0,9 1,37 2,40

Цефепим - - 0,01

Пефлоксацин - 0,29 1,39

Левофлоксацин - - 0,9

Амикацин - 0,87 1,91

Рокситромицин - - 0,26

Кларитромицин - - 0,21

Нетилмицин - 0,03 0,65

Результаты сравнительного ОБО анализа внутри групп антибактериальных препаратов (цефалоспоринов) отражены на рис. 12.

Как видно из рисунка, снижение уровня потребления цефазолина, цефоперазона сопровождалось повышением уровня других цефалоспоринов: цефотаксима с 0,9 до 2,82 г, цефтриаксона с 1,8 до 2,3 г, обладающих широким спектром действия, эффективных при инфекциях мочевыводящих путей и цефтазидима с 1,41 до 2,8 г - антисинегнойного препарата.

В группе аминогликозидов отмечено изменение соотношения антибактериальных средств в пользу амикацина. Отмечается снижение уровня потребления гентамицина с 1,14 до 0,35 г., увеличение потребления амикацина с 0,87 до 1,9 г. и в 2007 г. стали применять нетилмицин (рис. 13).

Несмотря на то, что в целом, на группу аминогликозидов финансовые расходы снизились, показатель по количеству суммарной БОО гентамицина, амикацина, нетилмицина не превышает первоначальный уровень за первый год анализа.

□ 2005

□ 2006 □ 2007

Рис.12. Динамика изменений ЭЭО показателей в группе цефалоспоринов за период с 2005-2007 гг.

4

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

г

□ 2005

□ 2006 □ 2007

Рис. 13. Динамика изменений ООБ показателей в группе

аминогликозидов за период с 2005-2007 гг.

За анализируемый период времени (2005-2007 гг.) значительно изменился количественный и качественный состав группы фторхинолонов (рис. 14).

0,450,40.35 0,30,250,2' 0,15' 0,1 0,050-

(—

»

-

-

□ 2005

□ 2006 □ 2007

Рис. 14. Динамика изменений БОБ показателей в группе

фторхинолонов за период с 2005-2007 гг.

Достоверно увеличилось потребление всех фторхинолонов: норфлоксацина, ципрофлоксацина, пефлоксацина, которые продолжают оставаться актуальными в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний и осложнений у урологических больных. Увеличилось

потребление ципрофлоксацина с 0,21 до 2,51г., офлоксацина с 0,9 до 2,4 г., норфлоксацина с 0,26 до 2,46 г. С 2006г стали применять пефлоксацин, его доза увеличилась с 0,29 до 1,39 г. К числу рекомендованных в современных стандартах лечения урологических инфекций стал относиться левофлоксацин, уровень потребления которого в 2007 г составил 0,9 г. Критерием его выбора, кроме клинического состояния больного, были аллергия на бета-лактамные препараты, предполагаемая вероятность их неэффективности при тяжелых внебольничных и госпитальных инфекциях.

Мониторинг DDD показателей позволил контролировать и регулировать объемы применяемых антибактериальных препаратов.

Таким образом, результаты проведенного нами клинико-экономического исследования закупа и потребления антибактериальных препаратов, включающего ABC, количественный и DDD анализы используемых антибиотиков с учетом результатов микробиологического мониторинга, позволили выявить недостатки в вопросах их обеспечения и применения. Уровень потребления некоторых групп антибактериальных препаратов оказался необоснованно высоким, особенно-проблемных групп.

На основании полученных данных были перераспределены финансовые средства с улучшением их ассортимента и качества, обеспечено постоянное наличие безопасных и эффективных антибактериальных средств. Все вышеперечисленные факторы позволили формировать политику более рационального использования антибактериальных препаратов в клинике, в целом, способствовало повышению уровня оказания лечебной помощи пациентам.

Формуляр антибактериальных средств для урологического стационара

Результаты комплексного клинико-экономического анализа потребления антибактериальных препаратов в клинике за 2005 г. позволили внедрить ряд

организационных мероприятий по оптимизации их применения в последующие годы (2006-2007).

Так, в 2006 г. введена должность клинического фармаколога. Вопросами составления заявок на закуп антибактериальных препаратов начала заниматься созданная формулярная комиссия в составе: клинического фармаколога, эпидемиолога, микробиолога.

В 2005 году в нашей клинике закуплено практическое руководство по антибактериальной терапии (под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.), создана школа «Рациональная антибактериальная терапия», в рамках которой проводились тематические семинары, конференции.

Знание структуры инфекционно-воспалительных осложнений в урологическом стационаре и данные микробиологического мониторинга (спектр возбудителей, их чувствительность к антибиотикам) позволили составить и внедрить формулярный перечень (формуляр) антибактериальных препаратов, назначаемых урологическим больным с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы.

По данным формуляра для стартовой терапии могут применяться: фторхинолоны - ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин (парентеральные формы), цефалоспорины 2-3 поколений, аминогликозиды (нетилмицин, амикацин). К ранее хорошо применявшимся антибиотикам, как ампициллин, карбенициллин, гентамицин в настоящее время выявляется большая частота резистентных штаммов возбудителей мочевой инфекции. Препаратами для эмпирического лечения впервые возникших пиелонефритов являются ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины, таблица 9.

В качестве препаратов второго ряда, для этиотропного лечения воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы могут быть использованы цефалоспорины (2-4 поколений), фторхинолоны,

аминогликозиды последнего поколения, монобактамы, макролиды, тетрациклины (доксициклин), рифампицин, метронидазол, противогрибковые препараты в зависимости от клинической ситуации или по результатом бактериологического исследования. Но в ряде случаев аминогликозиды (амикацин), могут быть и препаратами первого ряда или обязательным препаратом в комбинированной терапии, например в отношении Ps. aeruginosa.

Таблица 9

Формулярный перечень антибактериальных препаратов для больных урологического стационара

Препараты выбора Препараты 2 ряда Препараты резерва

АмоксициллинУклавуланат Цефотаксим Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин в/в Левофлоксацин Амикацин Противогрибковые Фторхинолоны 2 - 3 п. Цефалоспорины 2 - 4 п. Аминопенициллины/ ингибиторзащищенные Аминогликозиды 3 п. Макролиды Доксициклин Рифампицин Азтреонам Метронидазол Противогрибковые (флуконазол, натамицин, амфотерицин В) Цефепим Имипенем/циластин Карбапенем Ванкомицин Линезолид

К антибактериальным препаратам резерва, предназначенным для лечения тяжелых, жизнеопасных инфекций, в том числе госпитальных, отнесены: цефалоспорины 4 поколения (цефепим, цефпиром), карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин), оксазолидиноны (линезолид-зивокс).

Для предоперационной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы могут использоваться: ципорфлоксацин, левофлоксацин, цефуроксим, цефтриаксон.

Внедрение данного формуляра привело к оптимизации проведения антибактериальной терапии и дало возможность проводить целенаправленную профилактику антибиотикорезистентности, а именно: возможность выбора эффективного препарата и проведения их ротации при неблагоприятных эпидемиологических ситуациях.

Показатели иммунной системы организма урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей

Сложность профилактики и лечения госпитальной инфекции органов мочеполовой системы у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты на фоне хронического пиелонефрита побудила нас к изучению иммунологических аспектов этой проблемы.

При исследовании показателей иммунного статуса организма больных с госпитальной инфекцией мочевых путей были выявлены изменения, которые свидетельствовали о развитии вторичного иммунодефицитного состояния со снижением функциональной активности основных её компонентов.

Анализ субпопуляций лимфоцитов свидетельствовал об угнетении реакции клеточного звена иммунитета у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей, проявляющееся наиболее наглядно на 5-6 сутки послеоперационного периода: снижение СБЗ+ на 37,9%, СБ4+ на 22,4%, повышение содержания СБ8+ на 7.4%, при этом, уровень СБ 16+ и С022+ имел лишь тенденцию к снижению по сравнению с показателями иммунограммы конторольной группы (здоровые лица).

Угнетение системы неспецифического звена иммунитета выразилось в снижении фагоцитарной активности нейтрофилов на 26% по сравнению с контрольной группой, фагоцитарного числа - в 1,6 и индекса активации фагоцитов в 3,3 раза. Окислительно - восстановительные процессы в нейтрофилах отражали угнетение их резервных способностей, что

выразилось в достоверном снижении показателей: НСТ-с до 5,9 ± 0,6% и НСТи - 38,8 ± 0,6%.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов оставалась практически на одном уровне, за небольшим снижением показателя ^М.

Учитывая, что исследования цитокинов, участвующих в активации клеток воспаления приобретают особую ценность при определении сдвигов иммунного статуса, нами были исследованы цитокины: интерлейкин - 1 (ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНОа), которые в основном стимулируют пролиферацию стволовых клеток - предшественников Т и В - лимфоцитов, а также индуцируемый ответ. Кроме того, были определены уровни интерлейкин - 4 (ИЛ-4) и интерлейкин - 6 (ИЛ-6), участвующие в активации синтеза антител совместно с ИЛ-1, а ИД-6 является одновременно противовоспалительным цитокином.

При этом, уровни всех исследуемых цитокинов достоверно резко увеличились на 5-6 сутки послеоперационного периода: ФНОа в 4,3 раза, ИЛ-1 в 2,6 раза, ИЛ-6 в 1,5 и ИЛ-4 в 6,1 раза, что свидетельствовало о мобилизации защитных сил организма больных, направленных на ограничение воспалительного процесса.

С целью раннего выявления вторичного иммунодефицита и проведения своевременной и адекватной иммунокоррекции у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей нами проведено исследование состояния рецепторного аппарата клеток иммунной системы: В-лимфоцитов (Е), имеющих рецепторы к иммуноглобулину - (ЕА) и СЗ - третьему компоненту комплемента (ЕАС). Они претерпевали выраженные изменения на 2 сутки послеоперационного периода у 96% пациентов, тогда как унифицированные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в эти сроки оставались в пределах нормы или подвергались незначительным изменениям. При поступлении показатели рецепторного

аппарата иммунных клеток у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты были в пределах результатов иммунограммы контрольной группы. Выявлено, что на 2 сутки показатели ЕА-РОК снизились в 1,7 раза, ЕАС-РОК - 2,3 раза в группе больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, определение рецепторов иммунных клеток позволило выявить вторичный иммунодефицит у пациентов с госпитальной инфекцией мочевых путей уже на 2 сутки послеоперационного периода.

Выявленные изменения требовали комплексного подхода к лечению больных, а именно: включение в базисную терапию иммунокорригирующих препаратов.

Для этих целей, исходя из патогенеза антиинфекционной защиты мы применили иммуномодулятор - полиоксидоний, который оказывает прямое воздействие на фагоцитирующие клетки, естественные киллеры и таким образом стимулирует всю совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции. Его биодоступность - 89%, период полувыведения составляет 25,4 часа, выводится преимущественно почками. Препарат хорошо переносится, обладает детоксикационной, мембранопротекторной, антиоксидантной и противовоспалительной активностью.

Применение полиоксидония позволило сократить сроки клинико-лабораторного улучшения (снижение температуры, купирование болей, слабости, дизурии, нормализацию показателей РОЭ, лейкоцитоза, иммунограммы) на 10-12 дней по сравнению с традиционным лечением.

При оценке динамических изменений иммунологических показателей в группах больных с инфекционными воспалительными осложнениями

мочевых путей, которым применялся полиоксидоний отмечалось повышение СЭЗ, С04, достигавшее нормы (таблица 10).

Таблица 10

Динамика показателей иммунограммы до и после иммунокоррекции у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей

Показатели иммунограммы До лечения, (п-52) 1 группа (п - 28) 2 группа (п-30)

CD3, % 22,1 ±0,6 38,0 ± 0,6* 51,8 ±0,8*

CD4, % 19,6 ± 1.4 28,0± 1,1* 42,0 ± 0,7*

CD8, % 44,3 ± 0,6 18,0 ±0,8* 22,0 ± 0,2*

Фагоцитоз, % 38,6 ± 1,3 55,0 ± 0,8* 65,0 ± 1,2*

ФЧ 2,8 ± 0,2 4,3 ± 0,3* 6,0 ± 0,2*

HCT- с, % 12,9 ±0,1 14,9 ± 0,6* 16,0 ±0,9*

НСТ-и, % 14,8 ± 0,8 11,3 ±0,9* 13,7 ±0,5*

ФНОа, пкг/мл 510,0 ±7,5 201,7 ±4,1* 90,0 ± 4,6*

ИЛ-lb, пкг/мл 118,8 ±5,7 93,2 ±3,1* 46,1 ± 1,2*

ИЛ- 6, пкг/мл 65, 9 ± 1,6 56,0 ± 1,1* 43,6 ± 0,9*

ИЛ- 4, пкг/мл 198,6 ±3,7 127,6 ± 1,4* 63,5 ±0,7*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями

(р < 0,05).

Как видно из таблицы, достоверно повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов: фагоцитоз в 1,7 раза, фагоцитарное число в 2,2 раза, а их функциональная активность повышалась: НСТс - 16,0 ± 0,9 (р < 0,05).

Что касается динамики показателей рецепторов на В-лимфоцитах к иммуноглобулину ^С (ЕА-РОК) и третьему компоненту комплемента (ЕАС-РОК), то в группе больных, получавших традиционную терапию (антибиотики) они улучшились (48,6% и 16,2%), но не достигли нормы: В то время, как во 2-й группе пациентов, получавших в составе базисной терапии -полиоксидоний отмечалась их нормализация, составившие соответственно 70,9% и 23,3%.

Таким образом, применение полиоксидония в комплексном лечении больных с госпитальной инфекцией мочевых путей показало высокую клиническую и бактериологическую эффективность - 90% и 92%.

47

Фармакоэкономический анализ профилактики госпитальной инфекции мочевых путей

Одним из основных направлений профилактики внутрибольничных инфекций является оценка экономической эффективности мероприятий по ее профилактике.

Нами проведен сравнительный анализ прямых и непрямых финансовых затрат на больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с осложнением в виде госпитальной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде, лечившихся в стационаре в течение 2007г, а также на реабилитацию пациентов из их числа, поступавших в течение последующего года с различными рецидивами госпитальной инфекции мочевых путей. Аналогичный расчет проведен в отношении такого же количества пациентов с обычным - гладким послеоперационным течением.

Далее нами проведен анализ финансовых расходов на предусмотренные надлежащие меры профилактики госпитальной инфекции мочевых путей (дезинфекционно-стерилизационные и антибактериальные) в течение 2007 года. Стоимость лекарственных препаратов, использованных при лечении взята из расчета их средней розничной стоимости. Расчеты выражены в рублях (2007г.).

Прямые финансовые затраты (проживание, питание, обследование, лечение) на реабилитациию больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей, а также затраты на пациентов, поступавших с дополнительными осложнениями (рецидивами) госпитальной инфекции в течение наблюдаемого года составили - 4 256 510 руб. (таблица 11).

Непрямые затраты - потеря дней нетрудоспособности после выписки из стационара в течение года составили 3300 (110 мес.) дней.

Таблица 11

Финансовые затраты, связанные с госпитальной инфекцией мочевых путей в рублях

Виды расходов Стоимость

На реабилитацию

Прямые затраты на больных 4256510,0

Непрямые затраты 550000,0

Всего 4806510,0

На профилактику

Затраты на дезинфекционные средства 473366,0

Затраты на проведение стериализационных мероприятий 276667,2

Затраты на антибиотикопрофилактику 26577,6

Всего 779610,8

Экономия финансовых средств 4 020 899,0

Расчет производился, исходя из средней месячной зарплаты по Казахстану, которая составила в 2006 г.- 5000 руб.

Итого, непрямые затраты составили 550 000 руб.

Всего на профилактику инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с госпитальной инфекцией мочевых путей предусмотрено 776 616,2 руб. (дезинфекционно-стерилизационные мероприятия и антибиотикопрофилактику).

Эффективность профилактики госпитальной инфекции мочевых путей определяли по формуле: А= В - (С + Б), где: А - экономическая эффективность профилактики госпитальной инфекции; В - финансовые затраты на все случаи госпитальной инфекции мочевых путей; С - финансовые затраты на лечение больных без осложнений (госпитальной инфекции); Э - сумма финансовых затрат на профилактику госпитальной инфекции мочевых путей.

Таким образом, экономия финансовых средств при надлежащей профилактике госпитальной инфекции мочевых путей составила бы 4 026 899 рублей (59,9%).

Выводы

1. Частота инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы в после малоинвазивных урологических вмешательств составили 11,8%, открытых операций - 27,9%. При некоторых видах малоинвазивных вмешательств частота инфекционно-воспалительных осложнений достигала 22,6%.

2. Источниками инфекционно-воспалительных осложнений при малоинвазивных урологических вмешательствах в 12,5% являются эндогенные очаги: конкременты -12,7%, ткань простаты - 11,6%.

3. Использование баллонного мочеточникового катетера при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией уменьшает частоту развития восходящей инфекции с 15,6% до 2,6%. Бактериологическое исследование пунктата из ткани простаты в дооперационном периоде позволяет снизить риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 5 раз (2,3%), за счет адекватной предоперационной антибактериальной терапии и профилактики.

4. Ведущими возбудителями госпитальной инфекции органов мочеполовой системы в 91,6% являются грамотрицательные микроорганизмы, представленные в 56,5 % синегнойной палочкой.

Постоянный микробиологический мониторинг определяет этиологическую структуру инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы в условиях применения малоинвазивных технологий и является основополагающим в выборе тактики антибактериальной терапии.

5. Комплексный клинико-экономический анализ закупа и потребления антибиотиков с применением ABC, DDD методологий, количественного расчета, составление и внедрение формулярного перечня позволили выявить недостатки в их обеспечении и применении, оптимизировать

антибактериальную терапию инфекционно-воепалительных осложнений мочевых путей.

6. У больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде выраженные изменения иммунного статуса организма затрагивают все звенья иммунной системы со снижением показателей CD3 до 22,1%, CD4 - 19,6%, CD22 - 10,9%, фагоцитоза до 38,6%, IgM до 1,1 г/л с повышением ИЛ-1 до 118,8 и ИЛ-6 до 65,9 пкг/мл. Полиоксидоний в комплексном лечении госпитальной инфекции показал увеличение показателей клеточного, неспецифического (фагоцитоза) звеньев иммунитета, рецепторов ЕА-РОК и ЕАС-РОК до нормальных величин и снижение уровня цитокинов.

7. Дисбактериоз кишечника у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей на фоне хронического пиелонефрита диагностирован в 97,2%, но лишь в 4,2% он являлся эндогенным очагом инфекции.

8. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей у больных с мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты позволит сократить финансовые расходы 60 коечного отделения на 4.026.899.0 рублей.

Практические рекомендации

1. С целью снижения частоты послеоперационных инфекционно-воепалительных осложнений мочевых путей и повышения эффективности лечения у больных камнем мочеточника при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией рекомендуется применение баллонного мочеточникового катетера. Для уретеролитотрипсии с литоэкстракцией оптимальными размерами конкремента является их диаметр не более 1,5 см.

2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы рекомендуется бактериологическое исследование ткани (пунктата) простаты в дооперационном периоде для проведения этиотропной антибактериальной профилактики и терапии. При проведении трансуретральной резекции простаты необходимо учитывать её размеры, при объёме железы не более 90 см3 уменьшается частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей на 25%.

3. Для улучшения качества лечения урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями рекомендуется:

а) проведение клинико-экономического анализа с использованием ABC, DDD методологии, позволяющие выявить недостатки и ошибки в обеспечении и потреблении антибактериальных препаратов;

б) составление и внедрение формулярного перечня антибактериальных препаратов, оптимизирующего лечебный процесс и профилактику антибиотикорезистентности микроорганизмов.

4. Способ определения рецепторов на В-лимфоцитах у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей позволяет провести раннюю диагностику вторичного иммунодефицита, а также своевременно и обоснованно проводить иммунокоррекцию. Использование полиоксидония в дозе 6 мг внутримышечно (на курс - 60 мг) в комплексном лечении госпитальной инфекции мочевых путей способствует нормализации иммунной недостаточности, повышает эффективность проводимой терапии.

5. Пробиотик-бифиформ в комплексном лечении больных с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей повышает эффективность лечения, способствует нормализации микрофлоры кишечника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куралбаев Б.С., Искаков А.И., Саркулова М.Н. Гипертермальная терапия аденомы предстательной железы аппаратом «Термекс-11». // Методические рекомендации - Алматы, 1997. -Юс.

2. Искаков А.И., Саркулова М.Н. и др. Гипертермальная терапия аденомы предстательной железы аппаратом «Термекс-11». // Здравоохранение Казахстана, 1997. №9. С. 59-60.

3. Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С. и др. Особенности и осложнения гнойно-воспалительных заболеваний в урологическом стационаре // Астана медициналык журналы - Астана, №4. - 2001. - С. 125 - 127.

4. Мамбеталин Е.С., Саркулова М.Н. и др. Внутрибольничные инфекции мочевых путей // Методические рекомендации - Алматы, 2002. - 12 с.

5. Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С. и др. Бактериологическая характеристика инфекций мочевой системы // Астана медициналык журналы - Астана, №1. - 2002. - С. 124 - 125.

6. Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С. и др. Характер микрофлоры мочи и её чувствительность к антибиотикам при некоторых урологических заболеваниях // Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Барнаул, 2003. - С. 12 -13.

7.Саркулова М.Н., Жиенбаев Е.Р. и др. Этиологическая структура и чувствительность микробов к антибиотикам у больных урологического отделения // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология - Алматы, №2. -2003.-С. 125- 127.

8. Шолох П.И., Саркулова М.Н. и др. Трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии простаты у больных с выраженной интеркурентной патологией // Современные проблемы теоретической и клинической медицины - Алматы, № 5. - 2003. - С. 348 - 350.

9. Саркулова М.Н., Шолох П.И. и др. Сравнительная характеристика осложнений после ТУР, ТУМТ при ДГПЖ // Медицина - Алматы, №6. -

2003.-С. 16-20.

10. Жиенбаев Е.Р., Саркулова М.Н. и др. Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита // Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири - Барнаул, 2003. - С. 107 - 109.

11. Хайрли Г.З., Саркулова М.Н. и др. Инновации в урологии // Клиническая медицина Казахстана - Астана, №4. - 2004. - С. 55 - 58.

12. Саркулова М.Н. Частота и характер инфекционно-воспалительных осложнений у урологических больных при различных методах лечения // Вестник национальной академии наук Республики Казахстан - Алматы, №6. -

2004. - С. 74 - 79.

13. Саркулова М.Н., Саркулов М.Н. Комплексная бактериологическая диагностика инфекции при доброкачественной гиперплазии простаты //Медицинский журнал Западного Казахстана - Актобе, №2-3. -2004.-С.37-39.

14. Бисенова Н.М., Саркулова М.Н. и др. Этиологическая структура гнойно-воспалительных процессов в урологической практике. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. II Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции - Москва, 2004. - С. 15.

15. Саркулова М.Н., Шолох П.И. и др. Микробиологический мониторинг инфекций мочевых путей в лечебных учреждениях г. Астана. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. // Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции - Москва, 2004. - С. 79.

16. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Инфекция мочевых путей у больных ДГПЖ // Материалы 10 съезда Урологов России -Москва, 2004.-С.120- 121.

17. Алчинбаев М.Н., Саркулова М.Н., Цой О.Г. Возбудители виутрибольничиой инфекции у урологических больных. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием // Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции - Москва, 2004. - С.78.

18. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Летальность после аденомэктомии // Мат. Юсъезда Уролог. России. Москва. 2004,- С. 119.

19. Саркулова М.Н. Возбудители внутрибольничной инфекции у урологических больных // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика - Москва, №4. - 2005. -С. 35 - 36.

20. Саркулова М.Н. Санитарно-бактериологичеекая характеристика объектов окружающей среды в урологической клинике // Поиск. Научный журнал Министерства образования и науки - Алматы, .№1. - 2005.-С.138-141.

21. Иманкулов С.Б., Саркулова М.Н. Малоинвазивные методы лечения полостных заболеваний простаты II Медицина. № 6. - 2005. - С. 72 - 73.

22. Миненко Н.И., Саркулова М.Н. и др. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни // Клиническая медицина Казахстана - Астана, №2. - 2005. - С. 30 - 33.

23. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура при хроническом простатите // Врач - Москва, № 5. - 2005. - С. 19-21.

24. Саркулова М.Н. Микробиологическая характеристика возбудителей внутрибольничной инфекции у урологических больных // Микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии - Москва, №5. 2005- С. 19.

25. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура внутрибольничной инфекции у урологических больных // Урология - Москва, № 5.- 2006. - С. 19 - 21.

26. Хайрли Г.З., Саркулова М.Н. и др. Инновационные технологии в диагностике урологических заболеваний // Клинич. медицина Казахстана. № 2. 2006. С. 73 - 76.

27. Саркулова М.Н. Использование клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков для повышения эффективности лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы Н Матер. Всерос. научно-практ. конф. Москва. 2008.- С. 102.

55

28. Саркулова М.Н. Бактериологическая характеристика операционного поля в урологии //Синграальная хирургия. Нижнекамск, № 5.-2007. - С. 19-21.

29. Саркулова М.Н. Наш опыт лечения мочекаменной болезни. Уретероскопии // Урология - Москва, №5. - 2007. - С. 19-21.

30. Саркулова М.Н. Санитарно-эпидемиологическая характеристика объектов внешней среды // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика -Москва, №4. - 2008. - С. 35 - 36.

31. Саркулова М.Н. Рецепторный аппарат иммунных клеток при внутрибольничной инфекции у урологических больных // Инфекционные болезни - Москва, №2. - 2009. - С. 35 - 36.

32 Саркулова М.Н., Касимов Н.К. и др. Способ профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных с камнями мочеточника при трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и литоэкстракции // Предварительный патент № 12179 - Астана, - 2006.

33. Саркулова М.Н., Сабитов М.К. и др. Способ комплексного лечения внутрибольничной инфекции у урологических больных // Предварительный патент № 0043.1 - Астана, - 2006.

34. Саркулова М.Н., Зуева О.М. и др. Способ ранней диагностики вторичного иммунодефицита у урологических больных с внутрибольничной инфекцией // Предварительный патент № 19330 - Астана, - 2008.

35. Саркулова М.Н., Бисенова Н.М. Способ определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам при доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Предварительный патент № 18863 - Астана, -2008.

Подписано в печать 05. 01.10 Формат 60х80\16. Бумага офсетная. Объем 2,5 печ.л. Тираж 120 экз. Заказ № 3 Отпечатано в типографии «Стиль»

Госпитальные инфекции представляют одну из актуальнейших проблем современного здравоохранения во всем мире.

Прежде всего, это связано с высокой заболеваемостью и летальностью среди больных с внутрибольничными инфекциями, которые продолжают оставаться на высоком уровне - 3,5% - 60% (Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989; Лившиц М.Л., Брусина Е.Б., 1992; Генчиков Л.А.,1993; Покровский В.И.,1998).

По данным Всемирной Организации здравоохранения госпитальные инфекции мочевых путей (ГИ МП) занимают первое место в мире в структуре среди всех внутрибольничных инфекционно-воспалительных осложнений и возникают у 29% - 44% госпитализированных больных. Большинство публикаций о госпитальной инфекции мочевых путей относятся к отделениям интенсивной терапии и реанимации (Garibaldi R.A.,1993; Emmerson A.M., 1995).

Данные паневропейского и пан-евроазиатского исследований (PEP и РЕАР-study, 2006) отмечают средний уровень госпитальных инфекций мочевых путей в урологических стационарах - 11%, однако трудности лечения обусловлены осложняющими факторами: обструкцией мочевых путей, наличием конкрементов, снижением функции почек и полирезистентными штаммами возбудителей мочевой инфекции (Truls Е. Bjerklund Johansen, 2006).

По мнению K.G. Naber, М.С. Bishop et al. (2008), основными причинами госпитальной инфекции мочевых путей являются восходящий путь инфекции через уретральные катетеры и дренажи, несоблюдение санитарно-гигиенических требований, высокая резистентность возбудителей к антимикробным препаратам.

Активное внедрение в современную урологическую практику малоинвазивных лечебных технологий, приобретающих приоритетное развитие в диагностике и лечении урологических заболеваний, помимо положительных сторон имеют недостатки в том, что открываются новые "входные ворота" инфекции. Удельный вес малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни (МКБ) составляет 70% - 89%; доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) — до 95,0% (Lingeman J.E., 1986; Fuchs G.J., Chaussy C.G., 1987; Трапезникова М.Ф. и др., 1976; Лопаткин H.A., 1976, 1996, 1998; Мартов А.Г., 1997). В клиниках Германии доля открытых оперативных вмешательств при мочекаменной болезни составляет лишь 1,9% (Schmiedt Е., 1984; Schmidt А., 1987).

Применение малоинвазивных технологий в диагностике и лечении мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы сопровождается необходимостью длительного послеоперационного дренирования мочевых путей, преобладанием лиц пожилого и старческого возраста со сниженной сопротивляемостью к инфекциям и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Fowler Е., 1983; Танеева Н.Ф., Архангельский А.И.,1989; Roberts J.А., 1991; Перепанова Т.С., 1996; Мартов А.Г., 1997; Лопаткин H.A., 1998).

Использование малоинвазивной технологии предполагает неоднократное введение эндоскопов, зачастую превышающих диаметр уретры, мочеточника, что ведет к травматизации и ишемии слизистой оболочки этих органов, способствующих активному внедрению и адгезии возбудителей с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительного процесса.

Большинство возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей являются полиантибиотикорезистентными, что вызывает большие проблемы в подборе и проведении антибактериальной терапии.

Изучение структуры и спектра резистентности возбудителей, проведение клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков является одной из важных задач при лечении госпитальной инфекции мочевых путей и предполагает не только коррекцию антибактериальной терапии, но и выработку стратегии и тактики ее рационального применения в клинике.

Известно, что риск возникновения госпитальных инфекций у больных в послеоперационном периоде и эффективность их лечения в значительной степени зависят от иммунной реактивности организма (Петров Р.В., 1994;

Игнатов П.Е., 2002). Пониженный исходный уровень иммунитета у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, обусловленный хроническим воспалительным процессом, длительной антибактериальной терапией, оперативным стрессом способствует развитию инфекционно-воспалительных осложнений, которые в свою очередь, приводят к вторичному иммунодефициту (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1999).

Однако, изучению состояния иммунной системы организма, ее роли в развитии госпитальных инфекциий мочевых путей у урологических больных посвящены лишь единичные работы, что является основанием для изучения иммунного статуса, своевременной диагностики и лечения вторичного иммунодефицитного состояния, усугубляющего течение основного заболевания у больных с госпитальной инфекции мочевых путей.

Широкое и длительное применение антибиотиков у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно у лиц пожилого возраста с ослабленным иммунитетом, послеоперационный период, которых осложняется госпитальной инфекцией мочевых путей может привести к развитию дисбактериоза, который в свою очередь, усугубляет иммунную недостаточность организма и создает условия для эндогенного инфицирования мочевых путей, являясь потенциальным резервуаром патогенных возбудителей ВБИ (Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е., 1993; Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., 1995; Перепанова Т.С., 1996).

В связи с этим, у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей возникает необходимость изучения состава микрофлоры кишечника с целью диагностики дисбактериоза и его коррекции.

Огромное значение имеют и вопросы, связанные с финансовыми расходами на диагностику и лечение госпитальной инфекции.

Экономический ущерб, ежегодно причиняемый внутрибольничными инфекциями в Соединенных Штатах Америки составляет от 1,4 до 4,0 млрд. долларов (Huskins W.S., 1996), а в Европе он превышает 1 млрд. евро при увеличении затрат на 500 евро/день и периода госпитализации на 3 дня (ТгаЬ Е. В]егк1ипс11оЬапзеп, 2006).

В России ежегодно регистрируют от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Присоединение внутрибольничных инфекций к основному заболеванию увеличивают в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре (Бурганская Е.А., 1997).

Однако, до настоящего времени исследований, направленных на изучение вопросов экономических затрат, связанных с госпитальными инфекциями мочевых путей в практической медицине недостаточно, а в клинической урологии такие работы вообще не проводились.

Хотя в последние годы интерес к проблеме госпитальной инфекции мочевых путей увеличивается, но в большинстве стран СНГ, в том числе Казахстане, достоверные сведения о заболеваемости госпитальной инфекцией также ограничены, а исследования, посвященные её изучению единичные.

Таким образом, проблема госпитальной инфекции в урологических стационарах в условиях активного применения малоинвазивных технологий является весьма актуальной, требует пристального внимания и дальнейшего комплексного изучения.

Цель исследования

Снижение частоты инфекционно-воспалительных осложнений после малоинвазивных урологических вмешательств у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты путем разработки организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Анализ частоты, характера, источников и путей распространения госпитальной инфекции мочевых путей, оценка различных факторов, влияющих на ее развитие у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях применения малоинвазивной технологии.

2. Изучение этиологической структуры, особенностей и динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при малоинвазивных урологических вмешательствах.

3. Разработка системы рациональной и оптимальной антибактериальной политики в урологическом стационаре на основе бактериологического мониторинга с использованием клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков.

4. Изучение состояния иммунного статуса, разработка критериев ранней диагностики вторичного иммунодефицита и оценка эффективности иммунокорригирующей терапии у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевыводящих путей после применения малоинвазивных методов лечения.

5. Изучение дисбиотических изменений кишечника и возможностей их коррекции у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекцией мочевых путей.

6. Определение экономической эффективности профилактики госпитальной инфекции мочевых путей у урологических больных в условиях применения малоинвазивной технологии.

Научная новизна

Разработаны способы и меры профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных мочекаменной болезнью при уретероскопии с литотрипсией и при оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Проведен клинико-экономический анализ потребления антибактериальных препаратов в урологическом стационаре в условиях применения малоинвазивной технологии. Разработаны принципы рациональной антибактериальной политики.

Предложено комплексное лечение госпитальной инфекции мочевых путей с включением иммунокорректора - полиоксидония у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Изучена и определена роль дисбиотических изменений кишечника у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекцией мочевых путей в условиях применения малоинвазивных технологий; рекомендовано применение пробиотика - бифиформа.

Определена экономическая эффективность профилактики госпитальной инфекции мочевых путей в урологическом стационаре.

Практическая значимость

1. Выявление и установление факторов, предрасполагающих развитию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при. малоинвазивных вмешательствах позволяют научно обосновать подходы к их профилактике. Определение микрофлоры и антибиотикограмм в тканях простаты и конкрементах в до- и послеоперационном периодах являются определяющим в выборе этиотропной антибактериальной профилактики и терапии.

2. Способ профилактики инфекционно - воспалительных осложнений при контактной уретеролитотрипсии с использованием баллонного мочеточникого катетера у больных камнем мочеточника позволяет сократить частоту инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 6 раз.

3. На основании данных комплексного клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков, данных микробиологического мониторинга разработана рациональная политика их применения в урологическом стационаре, составлен формуляр антибактериальных препаратов.

4. Предложен способ ранней диагностики вторичного иммунодефицита -определение рецепторов иммунных клеток, позволяющий своевременно и адекватно проводить иммунокоррекцию у урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

5. Выявление дисбиотических нарушений у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде, позволяет проводить целенаправленную коррекцию, способствовать улучшению их состояния и препятствовать формированию потенциальных источников возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При малоинвазивных вмешательствах у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы источниками инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей являются эндогенные и экзогенные очаги инфекций.

2. Эффективными методами профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных камнями мочеточника при трансуретральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции являются антибактериальное лечение в соответствии с данными бактериологического анализа мазков с конкремента и применение баллонного мочеточникового катетера.

3. Эффективными методами профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией простаты является этиотропная антибактериальная терапия с использованием данных бактериологического исследования пунктата и срезов ткани простаты в до- и послеоперационном периодах.

4. Комплексный клинико-экономический анализ потребления антибактериальных препаратов больными с инфекционно-воспалительными заболеваниями и осложнениями мочевых путей определяет тактику их закупа и рационального использования, способствует оптимизации антибактериальной терапии в урологической клинике.

5. Дисбиотические изменения кишечника в некоторых (редких) случаях могут быть источником эндогенного инфицирования мочевых путей.

6. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей является экономически выгодной, клинически оправданной и позволит сократить финансовые расходы стационара.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику отделения урологии Национального научного медицинского центра г. Астаны, Научного центра урологии г. Алматы, 1-й городской больницы г. Астаны, Научного центра неотложной медицинской помощи г. Астаны, урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Актобе.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях Научного центра урологии г. Алматы и Казахской государственной медицинской академии г. Астаны (2000-2007гг), заседаниях научного общества урологов г. Астаны (2000-2007гг), Международных и Республиканских научно-практических конгрессах и конференциях в городах Барнаул (2004г), Москва (2004 - 2007гг), Актобе (2003 - 2006гг), Астана (2003 -2007гг), Алматы (2000-2006гг), X сьезде урологов России в Москве (2003г), на заседании Научно-координационного совета научно-исследовательского института урологии МЗ СР РФ, г. Москва, 09.06.2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах России — 7 статей, Республике Казахстан - 16, методические рекомендации - 2, получены 4 предварительных патента на изобретение Республики Казахстан.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 204 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 отечественных и 95 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 60 таблицами.

Выводы

1. Частота инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы в после малоинвазивных урологических вмешательств составили 11,8%, открытых операций — 27,9%. При некоторых видах малоинвазивных вмешательств частота инфекционно-воспалительных осложнений достигала 22,6%.

2. Источниками инфекционно-воспалительных осложнений при малоинвазивных урологических вмешательствах в 12,5% являются эндогенные очаги: конкременты - 12,7%, ткань простаты - 11,6%.

3. Использование баллонного мочеточникового катетера при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией уменьшает частоту развития восходящей инфекции с 15,6% до 2,6%. Бактериологическое исследование пунктата из ткани простаты в дооперационном периоде позволяет снизить риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 5 раз (2,3%), за счет адекватной предоперационной антибактериальной терапии и профилактики.

4. Ведущими возбудителями госпитальной инфекции органов мочеполовой системы в 91,6% являются грамотрицательные микроорганизмы, представленные в 56,5 % синегнойной палочкой.

Постоянный микробиологический мониторинг определяет этиологическую структуру инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы в условиях применения малоинвазивных технологий и является основополагающим в выборе тактики антибактериальной терапии.

5. Комплексный клинико-экономический анализ закупа и потребления антибиотиков с применением ABC, DDD методологий, количественного расчета, составление и внедрение формулярного перечня позволили выявить недостатки в их обеспечении и применении, оптимизировать антибактериальную терапию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей.

6. У больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде выраженные изменения иммунного статуса организма затрагивают все звенья иммунной системы со снижением показателей CD3 до 22,1%, CD4 -19,6%, CD22 - 10,9%, фагоцитоза до 38,6%, IgM до 1,1 г/л с повышением ИЛ-1 до 118,8 и ИЛ-6 до 65,9 пкг/мл. Полиоксидоний в комплексном лечении госпитальной инфекции показал увеличение показателей клеточного, неспецифического (фагоцитоза) звеньев иммунитета, рецепторов ЕА-РОК и ЕАС-РОК до нормальных величин и снижение уровня цитокинов.

7. Дисбактериоз кишечника у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей на фоне хронического пиелонефрита диагностирован в 97,2%, но лишь в 4,2% он являлся эндогенным очагом инфекции.

8. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей у больных с мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты позволит сократить финансовые расходы 60 коечного отделения на 4.026.899.0 рублей.

Практические рекомендации

1. С целью снижения частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей и повышения эффективности лечения у больных камнем мочеточника при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией рекомендуется применение баллонного мочеточникового катетера. Для уретеролитотрипсии с литоэкстракцией оптимальными размерами конкремента является их диаметр не более 1,5 см.

2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы рекомендуется бактериологическое исследование ткани (пунктата) простаты в дооперационном периоде для проведения этиотропной антибактериальной профилактики и терапии. При проведении трансуретральной резекции простаты о необходимо учитывать её размеры, при объёме железы не более 90 см уменьшается частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей на 25%.

3. Для улучшения качества лечения урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями рекомендуется: а) проведение клинико-экономического анализа с использованием ABC, DDD методологии, позволяющие выявить недостатки и ошибки в обеспечении и потреблении антибактериальных препаратов; б) составление и внедрение формулярного перечня антибактериальных препаратов, оптимизирующего лечебный процесс и профилактику антибиотикорезистентности микроорганизмов.

4. Способ определения рецепторов на В-лимфоцитах у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей позволяет провести раннюю диагностику вторичного иммунодефицита, а также своевременно и обоснованно проводить иммунокоррекцию. Использование полиоксидония в дозе 6 мг внутримышечно (на курс - 60 мг) в комплексном лечении госпитальной инфекции мочевых путей способствует нормализации иммунной недостаточности, повышает эффективность проводимой терапии.

5. Пробиотик-бифиформ в комплексном лечении больных с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей повышает эффективность лечения, способствует нормализации микрофлоры кишечника.

177