Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени с применением кальцийсодержащего препарата Osteoinductal#2R#1

На правах рукописи

БУРДИНА ГАЛИНА АНАТОЛЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕЛЕЧЕНИЕХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КАЛЬЦИЙСОДЕРЖАЩЕГО ПРЕПАРАТА OSTEOINDUKTAL®

14.00.21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004 Йк

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Губина Лидия Константиновна

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Российской Федерации

Защита состоится 20 декабря 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01. ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н..Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000 Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, (0732)-59-89-52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВХМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан 20 ноября 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Струков М.А.

Актуальность проблемы обусловлена не только значительным числом больных, но и недостаточной эффективностью терапии данной патологии.

По результатам статистики очевидно, что эффективность традиционного медикаментозного лечения не оптимальна, нередки рецидивы и обострения. Это связано с недостатком в арсенале практикующего стоматолога доступных и высокоэффективных препаратов для терапии пародонтита (Г.М.Барер,2000, А.И.Булгакова,1999). Значительным успехом пародонтологии является развитие хирургического направления в комплексной терапии заболеваний пародонта. Но хирургическое лечение целесообразно проводить после нормализации обменных процессов и микроциркуляции в тканях пародонта, что делается не всегда (А.А.Кунин,1997, Л.Л.Хитрина, 1999).

Несмотря на успехи пародонтологии, проблема регенерации костной ткани как критерия излечения пародонтита остается открытой. Анализ публикаций о современных способах и материалах для направленной костной регенерации показал, что наиболее часто используемым материалом для восстановления костной структуры, в настоящее время являются препараты на основе синтетического гидроксилапатита (В.П.Орловский,1996, M.S.Block,2000). На сегодняшний день в нашей стране разработаны и производятся несколько видов композиций на основе гидроксилапатита. «Колапол» и «Гидроксиапол», разработаны в ТОО «Полистом», мелкодисперсный порошок «Остам» и «Остим-100» (ТОО «Остим»), «Колап» и «Синтос», (ЦНИИС), «КоллапАн» в двух модификациях: «КоллапАн-Л», содержащий линкомицина гидрохлорид и «КоллапАн-Г», содержащий гентомицина сульфат, разработан фирмой «Интермедапатит», Москва. (Безруков В.М., Григорьян А.С.,1999, В.В.Трофимов и соавт. 1996, В.П.Орловский и соавт. 1996, Р.К.Абоянц и соавт. 1996, И.А.Романов и соавт 1996). Морфологические исследования препаратов на основе гидроксилапатита показали, что процесс заживления костных дефектов подчиняется общим закономерностям регенерации костной ткани, отмечено активное образование в костных дефектах мягкотканого регенерата и формирование на его основе костной мозоли (О.О.Янушевич 1996, А.С.Григорьян, А.И.Воложин и соавт. 1999, J.W.Ferraro 1979, R.B.Martin et al 1989, P.Kessler, N.Hardt 1996).

Однако, несмотря на широкую популярность гидроксилапатита отдаленные результаты его применения недостаточно изучены (В.Н.Балин, В.Ф.Черныш и соавт. 1996).

Последние годы внимание пародонтологов направлено на исследование воздействия препаратов кальция на ткани пародонта. Так, по данным некоторых авторов, использование гидроокиси кальция при введении её в пародонтальные карманы приводит к более быстрому и полноценному восстановлению структур кости, чем при применении других препаратов (Л.И. Аксенова, 1997). Однако

имеет место недостаток информации, касающейся широкого клинического использования препаратов кальция в терапии воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта.

Использование Osteoinductal® в стоматологии началось в 1981 году как материала для заполнения канала корня зуба. Этот препарат на основе гидроокиси кальция хорошо зарекомендовал себя в хирургической практике как покрытие кости с остеоиндуктивным эффектом (А.А.Кунин, 2000, G.Dietz, 1998).

Актуальность темы заключается в том, что необходимо разработать методику применения Osteoinductal® на пародонтологическом приеме в рамках программы комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита.

Цель работы - повышение эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени ^ГП) с использованием препарата Osteoinductal®.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических особенностей генерализованного пародонтита средней степени.

2. Разработать рациональный комплекс методов клинико-лабораторной диагностики хронического генерализованного пародонтита средней степени.

3. Провести исследование гистохимических изменений десны при средней степени пародонтита.

4. Разработать методику использования Osteoinductal® в комплексной терапии средней степени пародонтита.

5. Провести анализ эффективности лечения пародонтита с использованием Osteoinductal®.

6. Дать практические рекомендации для проведения комплексной терапии пародонтита с использованием Osteoinductal®.

Научная новизна

Впервые определены показания к использованию препарата Osteoinductal® в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени на основании разработанного рационального комплекса методов диагностики.

Разработана и применена методика использования Osteoinductal® с целью лечения пародонтита средней степени (рацпредложение №2642 от 20.10.2004). Проведена оценка эффективности препарата Osteoinductal® как средства репаративной регенерации костной ткани пародонта.

Проведен сравнительный анализ эффективности лечения хронического пародонтита средней степени с применением традиционных методик и с использованием Osteoinductal®.

Практическая значимость работы

Определены показания к использованию Osteoinductal® на основании данных клинико-лабораторных исследований (визуальный осмотр, пальпация, инструментальные методы, гингивоскопия, цитология, бактериоскопия, бактериология, рентгенология).

Разработана и применена методика использования Osteoinductal® в ХГП средней степени. Доказано его преимущество по сравнению с традиционными методами.

Доказана возможность регенерации костной ткани пародонта благодаря использованию Osteoinductal .

Реализация результатов исследования.

Разработанные в настоящей диссертационной работе методы терапии воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта применяются в повседневной практической деятельности стоматологических поликлиник и пародонтологического центра стоматологической клиники ВГМА. Теоретические данные, полученные в результате исследований, используются в лекционном курсе кафедры терапевтической стоматологии ВГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

1. на конференции молодых ученых «Новые технологии в стоматологии», октябрь 2003 г.

2. на клиническом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии», проводимом СтАР, Краснодар, май 2004.

3. на конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине», Воронеж, май 2004

4. на научной сессии «Современные технологии в терапевтической стоматологии», Воронеж, 2004

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками. Цифровой материал представлен в 12 таблицах. Указатель литературы включает 245 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Влияние различных методов лечения на течение воспалительно-деструктивного процесса в пародонте было изучено на базе стоматологической поликлиники ВГМА. С этой целью было осмотрено 600 человек. Из общего числа осмотренных было отобрано 120 человек: 66(55%) женщин и 54(45%) мужчины в возрасте от 25 до 54 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Больные в качестве сопутствующей патологии имели заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии. В ходе обследования был проведен анализ клинических проявлений и диагностические исследования с целью определения показаний к различным видам лечения с последующей оценкой их эффективности (таблица1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу_

Нозологическая форма заболевания Возраст и пол больного

25-34 35-44 45-54 Итого

М Ж М Ж М Ж

ХГП средней степени 16 (13,3%) 21 (17,5%) 28 (23,3%) 34 (28,3%) 10 (8,3%) И (9,2%) 120 (100%)

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что наибольшее число пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени относится к возрастной группе от 35 до 44 лет. Женщины обращаются за помощью чаще мужчин.

В зависимости от выбранной тактики лечения пациенты были разделены на три группы по 40 человек: 1 группу составили больные, которым проводилось традиционное медикаментозное лечение, для лечения пациентов 2 группы использовался кальцийсодержащий препарат Osteoinductal®, в третьей группе применяли Колапол на основе гидроксилапатита (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных по группам в зависимости от пола и возраста.

Пол Возраст\ 1 группа 2 группа 3 группа

М Ж М Ж М Ж

25-34 года 6 (15,0%) 7 (17,5%) 5 (12,5%) 7 (17,5%) 5 (12,5%) 7 (17,5%)

35-44 года 9 (22,5%) 11 (27,5%) 10 (25,0%) 11 (27,5%) 9 (22,5%) 12 (30,0%)

45-54 года 3 (7,5%) 4 (10,0%) 4 (10,0%) 3 (7,5%) 3 (7,5%) 4 (10,0%)

Итого 18 (45%) 22 (55%) 19 (47,5%) 21 (52,5%) 17 (42,5%) 23 (57,5%)

Предварительно всем пациентом оказывалось помощь по улучшению гигиенического состояния полости рта. Проводились все необходимые мероприятия по санации полости рта: пломбирование кариозных зубов, замена некачественных пломб и протезов. Была произведена замена и постановка 45(37,5%) ортопедических конструкций: 11(9,2%) одиночных коронок, 24 (20%) мостовидных протеза, 10(8,3%) частичных съемных протезов (6-пластиночных, 4-бюгельных).

Необходимым этапом в предварительной подготовке пациентов всех групп было временное шинирование подвижных зубов ортодонтической сеткой «Fiber splint» или «Retener», которая фиксировалась с помощью композиционных материалов у 27(22,5%) пациентов. Выявлялись участки травматической окклюзии и в последующем поэтапно устранялись суперконтакты. Все пациенты прошли курсы витамино- и диетотерапии.

По показаниям пациентам проводился закрытый кюретаж.

Из обследованных пациентов 69 (57,5%) имели те или иные варианты нарушения физиологического соотношения зубных рядов: 7(5,8%) пациентов имели глубокое резцовое перекрытие, 12(10,0%) -веерообразное расхождение зубов, 4(3,3%)- прогнатию, 6(5,0%) - прогению, перекрестный прикус у 3-х пациентов (2,5%), скученность зубов у 12 (10,0%) человек, дистопированные

зубы имелись у 25 (20,8%) пациентов. У 5(4,2%) больных диагностировали короткие уздечки губ.

У этих пациентов указанная патология не выступала как этиологический фактор воспалительно-деструктивных изменений в пародонте, а лишь являлась отягощающим моментом, ухудшающим гигиеническое состояние полости рта.

Для наблюдения за состоянием пародонта до и после лечения использовались общепринятые клинико-лабораторные исследования.

Клиническое обследование включало: опрос больного и выяснение жалоб, визуальный осмотр челюстно-лицевой области и полости рта, консультации и обследования внутренних органов и систем, проводимые врачами-терапевтами по показаниям.

Опрос больных проводился по схеме, принятой в пародонтологической практике: жалобы больного, развитие настоящего заболевания, анамнез жизни, перенесенные и сопутствующие заболевания, наследственная патология, профессиональные вредности, проведенное ранее лечение и используемые при этом методы и средства, соблюдение гигиены полости рта. Все полученные данные были занесены в историю болезни.

Из сопутствующей патологии нами не исключались воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания в стадии ремиссии. Остальные пациенты по заключению врача-тарапевта не имели серьезных общих заболеваний.

При внешнем осмотре пациентов обращали внимание на настроение больного, его поведение. Отмечали цвет кожных покровов, состояние регионарных лимфатических узлов. Определяли пропорции лица в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. Оценивался тонус жевательных и состояние мимических мышц.

При осмотре полости рта отмечали вид прикуса, аномалии развития челюстей, положение зубов в зубной дуге, состояние окклюзионных контактов, обращали внимание на наличие кариозных и некариозных поражений зубов, качество пломб и зубных протезов, наличие мягких и твердых зубных отложений.

Обследование тканей пародонта начинали с преддверия полости рта: отмечали его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек и тяжей, места их прикрепления на альвеолярном отростке, ширину прикрепленной десны.

Следующим этапом в оценке местного статуса было пальпаторное или инструментальное определение степени подвижности зубов. Различали три степени подвижности зубов по А.И.Евдокимову:

I степень - смещение зубов не более 1 . мм в вестибулооральном направлении по отношению к коронке соседнего зуба.

II степень - смещение зубов более чем на 1 мм в вестибулоральном или появляется подвижность в медиадистальном направлении.

III степень - смещение во всех направлениях.

Для определения степени кровоточивости десен проводили зондирование. Степень вызванной кровоточивости определялась по времени (сразу или спустя некоторое время (с)) и интенсивности (слабая, умеренная, значительная).

Глубина пародонтального кармана измерялась с помощью градуированного зонда с четырех сторон зуба (дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной или небной). Наиболее глубокий карман определял окончательную оценку исследования.

Окклюзионные взаимоотношения верхнего и нижнего зубных рядов изучали по отпечаткам зубов на восковых пластинах. Восковую пластину вводили в полость рта и предлагали больному сомкнуть челюсти в состоянии центральной, трансверсальной и сагиттальной окклюзии. Полученные на пластине отпечатки переносили в зубную формулу с использованием обозначений: (+) - наличие контактов, (-) - отсутствие контакта.

Для детального изучения состояния краевого пародонта использовали простую гингивоскопию с помощью лупы с увеличением в 20 раз.

Для уточнения диагноза и характера воспалительного процесса в пародонте использовали расширенную гингивоскопию. Проба Шиллера-Писарева, основанная на выявлении гликогена в эпителиоцитах десны, заключалась в предварительном окрашивании десны видоизмененным раствором Люголя (иодид калия - 2,0; йод кристаллический - 1,0; вода дистиллированная - 4,0). По интенсивности окрашивания различали отрицательную пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабо положительную (светло-коричневое) и положительную (темно-бурое). Проба проводилась с использованием лупы с 20 - кратным увеличением. Окрашивание десны с помощью 1% водного раствора толуидинового голубого было либо слобоголубым, что соответствовало нормальному состоянию эпителия десны, либо синим, что характерно для фазы острого воспаления.

Для оценки гигиенического состояния использовали индекс по Федорову-Володкиной. Площадь воспаления оценивалась с помощью индекса РМА, глубина поражения - с помощью пародонтального индекса -ПИ (Рассел, 1956 г.).

Для полного представления о состоянии костной ткани пародрнта до и после лечения нами использовался рентгенологический индекс (РИ). По показаниям больным проводили исследование крови, мочи и кала.

С целью уточнения характера патологического процесса в пародонте и определения клеточного состава содержимого пародонтальных карманов проводился цитологический метод исследования. Забор материала проводился с помощью стерильной гладилки, которую вводили в пародонтальный карман. Содержимое тонким слоем распределяли по поверхности предметного стекла, мазок высушивали, окрашивали 1-% раствором метиленового синего в течение 30 секунд. Готовый препарат подвергался фазово-контрастной микроскопии с иммерсией при увеличении 7x90 (А.А.Кунин, 1973 г.). В жидкости пародонтального кармана определяли клетки эпителия, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги.

Учитывая, что заболевания пародонта имеют микробную природу, производились бактериоскопические исследования. Забор материала проводился натощак по описанной выше методике. Подсчет проводился в 7 полях зрения с вычислением процентного соотношения кокков, неподвижных и подвижных палочек, извитых микроорганизмов и филаментов.

Для более детального и точного изучения микрофлоры пародонтальных карманов проводили бактериологическое исследование. Забор материала проводили платиновой петлей и сразу помещали в пробирки с питательными средами (тиогликолевая среда-СКС и 1-% глюкозный бульон) с целью выявления аэробной и анаэробной флоры.

Для оценки энергетического потенциала тканей десны проводили гистохимическое исследование биоптата десны. При гистохимическом исследовании биопсированный кусочек слизистой оболочки десны после фиксации в смеси Карнуа заливали в парафин. Изучали величину плоидности ядер эпителиоцитов слизистой оболочки, топографию рибосомальной РНК. Для выявления ДНК проводили холодный гидролиз в 5-п HC1 с последующим окрашиванием по Томази. Выявление РНК проводили окрашиванием препарата Азуром-Б после ацетилирования конкурентных аминогрупп белка. Особенностью гистохимической техники явилось применение холодного гидролиза для более полного выявления ДНК за счет идентификации ее фракций.

Рентгенологический метод являлся наиболее информативным в оценке состояния костной ткани при генерализованном пародонтите средней степени. Всем обследуемым пациентам проводили внутриротовую рентгенографию в области резцов нижней челюсти, моляров верхней и нижней челюстей. Кроме того, всем пациентам проводили ортопантомографию с целью получения одномоментного изображения всей

зубочелюстной системы как единого функционального комплекса и подтверждения наличия генерализованного процесса в пародонте.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических результатов лечения ХГП, индексных показателей, рентгенологических исследований 120-ти пациентов спустя 6 месяцев с начала лечения позволил нам установить, что при комплексном лечении заболевания положительная динамика в течение воспалительного процесса в пародонте наблюдалась у подавляющего числа пациентов: в 85% в 1 группе, в 95% - во второй и в 92,5% - в третьей. При осмотре пациентов всех групп через 6 месяцев после проведенного комплекса лечебных мероприятий у большинства больных отмечалась ремиссия в течение заболевания.

Большинство пациентов в каждой группе жалоб не предъявляло. Тем не менее, 10(25,0%) человек 1 группы жаловались на повышенную чувствительность зубов при воздействии температурных и механических факторов, что не наблюдалось во второй и третьей группах, и вновь появившуюся спорадическую кровоточивость при чистке зубов. При объективном осмотре пациентов 1 группы у 28(70%) десна бледно-розового цвета, плотно прилегает к поверхности зубов, при зондировании не кровоточит. Подвижность зубов значительно уменьшилась или исчезла, глубина пародонтальных карманов составила 1-2 мм. Гигиена полости рта большинством пациентов соблюдалась хорошо. Исключение составили больные с жалобами на повышенную чувствительность зубов и кровоточивость десен. При объективном осмотре у 12(30%) пациентов обнаруживались очаги мягкого зубного налета, что достоверно отражали цифры индексов гигиены (1,6 ± 0,02). Слизистая оболочка на этих участках была гиперемирована и отечна, что подтвердили данные гингивоскопии и проба Шиллера-Писарева (светло-коричневое окрашивание).

При объективном осмотре пациентов 2 и 3 группы десна у 35(87,5%) и 32(80%) пациентов соответственно десна была бедно-розового цвета, плотная, влажная, упругая, плотно прилегала к поверхности зубов, не кровоточила при зондировании, форма десневых сосочков была остроконечная или их вершины были слегка сглажены. Подвижности зубов не наблюдалось. Локализованная рецессия десневого края наблюдалась в 10(25%) случаях во второй группе и в 12(30%)случаях в третьей и касалась преимущественно области фронтальных зубов нижней челюсти и моляров верхней челюсти. Пародонтальные карманы или

отсутствовали, или составляли 0,5-1 мм. Гигиена полости рта соблюдалась хорошо, что подтвердили гигиенические исследования (1,2 ± 0,02). Исключение составили 5(12,5%) пациентов во второй группе и 8(20%) пациентов в третьей, у которых при объективном осмотре обнаружилась гиперемия свободной десны у зубов с наличием мягких зубных отложений. Значения гигиенических индексов составили 1,4 ± 0,03.

У больных, перенесших закрытый кюретаж пародонтальных карманов с последующим введением в них 081ео1ш1ис1а1® и Колапол, развития воспалительной реакции и других осложнений кюретажа (болезненная перкуссия, лимфаденит, ретроградный пульпит, кровотечения, повышенная чувствительность зубов к температурным и тактильным раздражителям) нами обнаружено не было.

Результаты бактериологических исследований у пациентов 2 и 3 групп наглядно демонстрировали, что не только значительно уменьшилась обсеменённость пародонтальных карманов, но и благоприятно изменился микробиологический состав: гибли микробы-ассоцианты, разрушались ассоциативные связи. Лечение же традиционными методами оказало менее существенное влияния на качественный и количественный состав микрофлоры пародонтальных карманов, хотя в большинстве случаев отмечался разрыв ассоциативных связей, и имелась тенденция к снижению общей обсеменённости пародонтальных карманов. На рисунке 1 продемонстрирована сравнительная высеваемость микроорганизмов из пародонтальных карманов всех групп до и после проведенного лечения.

Рис. 1. Сравнительная высеваемость микроорганизмов пародонтальных карманов у пациентов 3-х групп после лечения.

По данным рентгенографии через 6 месяцев после начала лечения у большого числа больных были обнаружены признаки стабилизации деструктивного процесса в костных структурах пародонта: исчезли обратимые рентгенологические признаки пародонтита - остеопороз, расширение периодонтальных щелей, появилась четкость контуров самих перегородок и появились признаки восстановления кортикальных пластинок. Подобные признаки стабилизации были диагностированы у 15(37,5%) пациентов первой группы, 21(52,5%) - второй и 19(47,5%) -третьей.

Если рентгенологические признаки соответствовали таковым на момент первичной диагностики, то есть не претерпевали значительных изменений, нами использовался, критерий «без изменений», что так же характеризовало стадию ремиссии воспалительного процесса в пародонте. Однако, через 6 месяцев после проведенного курса лечения на рентгенограммах 6(15,0%) пациентов первой группы, 2(5,0%) - второй и 3(7,5%) - третьей были обнаружены признаки усугубления патологических изменений в костных структурах пародонта: прогрессирование очагов деструкции, формирование новых костных карманов, «изъеденность» контуров деструктивных зон, отсутствие четкости границ сохранившейся и разрушенной кости. При объективном осмотре этих больных клиническая картина соответствовала стадии обострения воспалительного процесса: гиперемия и отечность слизистой оболочки десны, цианоз и изменение формы десневых сосочков, кровоточивость при зондировании, наличие мягких и твердых зубных отложений, нарушение контура десневого края, неплотное прилегание десны к поверхностям зубов (таблица 3), что оценивалось как прогрессирование воспалительного процесса в пародонте.

Таблица 3.

Оценка состояния тканей пародонта спустя 6 месяцев после проведенного курса лечения.

^\Критерии Группы Стабилизация Без изменений Прогрессирование Конвалес-ценция РИ

1 15(37,5%) 19(47,5%) 6(15,0%) - 2,88±0,01

2 21(52,5%) 17(42,5%) 2(5,0%) - 2,88±0,02

3 19(47,5%) 18(45,0%) 3(7,5%) - 2,87±0,02

где р < 0,05

Спустя 6 месяцев после проведенного лечения ни у одного из 120 пациентов не было рентгенологически диагностировано прироста кости межзубных перегородок, что достоверно отражали цифры рентгенологического индекса (таблица 3), поэтому нами было принято решение о проведении повторного курса лечения в соответствии с правилами диспансеризации пародонтологических больных.

Окончательная оценка результатов лечения давалась через 6 месяцев после повторного курса лечения. Основное внимание уделялось рентгенологическому исследованию в связи с его наибольшей информативностью в плане оценки состояния костных структур пародонта (таблица 4).

Таблица 4.

Оценка состояния тканей пародонта спустя 12 месяцев после проведенного курса лечения.

N. Критерии Группы Стабилизация Без изменений Прогрес-сирование Конвалес-ценция РИ

1 23(57,5%) 10(25,0%) 2(5,0%) 5(12,5%) 2,68±0,01

2 20(50,0%) 4(10,0%) - 16(40,0%) 2,40±0,02

3 22(55,0%) 6(15,0%) - 12(30,0%) 2,42±0,02

где р < 0,05

У большинства пациентов всех групп наблюдалась стойкая ремиссия. Критерий «стабилизация» использовали при объективной оценке состояния тканей пародонта у 23(57,5%) пациентов первой группы, 20(50%) второй и 22(55%) третьей. Количество больных без изменений в пародонтальной кости значительно уменьшилось и составило 10(25%) больных в первой группе, 4(10%) во второй и 6(15%) в третьей. У всех этих пациентов была констатирована ремиссия воспалительного процесса в пародонте. Тем не менее, у 2(5%) больных первой группы были обнаружены рентгенологические признаки прогрессирования воспалительно-деструктивного процесса, что было связано с недостаточной гигиеной полости рта, сохранившимися вредными привычками. Однако, что несомненно является позитивным моментом в терапии пародонтита, нами

наблюдался прирост костной ткани межальвеолярных перегородок во всех группах с явным преимуществом во второй и третьей. Так, прирост костной ткани в среднем составлял 1-3 мм от высоты альвеолярной кости, зафиксированной на момент начала лечения, что отражается в показателях рентгенологического индекса (таблица 4). Прирост кости, преимущественно, наблюдался в областях с вертикальным и кистообразным типами резорбции кости, а также у групп зубов, в пародонтальных карманах которых был проведен закрытый кюретаж. На рисунке 2 демонстрируется разница в общих показателях остеоиндуктивного эффекта применяемых медикаментозных средств в терапии пародонтита.

до лечения после лечения

Рис. 2. Сравнительная оценка прироста кости межальвеолярных перегородок у пациентов 3-х групп.

В среднем прирост костной ткани межальвеолярных перегородок составил 8,6% в первой группе, 28,2% - во второй и 26,4% - в третьей.

При объективном осмотре после проведенного комплекса лечебных мероприятий было обнаружено, что рациональное протезирование и шинирование подвижных зубов позволили устранить травматическую окклюзию и создать оптимальные условия для репаративных процессов в пародонте. Ни один больной не предъявлял жалоб на качество изготовленных ортопедических конструкций и шин, что позволило беспрепятственно соблюдать гигиену полости рта и устранить патологическую подвижность зубов, что в свою очередь позволило повысить эффективность проведенного лечения и создать условия, оптимальные для выздоровления.

Таким образом, не вызывает сомнения преимущество использования Osteoinductal® как стимулятора остеопластических процессов в пародонте. Клиническим путем было доказано, что препарат успешно используется как противовоспалительное, обезболивающее, антибактериальное средство. Это,

несомненно, выгодно с точки зрения оптимизации сроков лечения, уменьшения травматичности вмешательства на тканях пародонта. Использование ОйеоЫиСа!® позволило отказаться от применения сильнодействующих препаратов (антибиотики, гормоны и др.). Очевидный противовоспалительный эффект, уменьшение гиперестезии зубов и их подвижности позволило создать комфортную для пациентов психоэмоциональную обстановку и вселить в них уверенность в выздоровлении. Данные лабораторных исследований позволяют говорить о высоком бактерицидном эффекте 0$1еот(!ис1а1® и Колапола. Отдаленные результаты свидетельствуют не только об отсутствии осложнений, но и о создании в пародонте условий для успешной регенерации костной ткани, утраченной в результате патологического процесса, что подтверждается данными рентгенологического исследования.

Все вышеуказанные преимущества позволяют судить об 0$1еот(!ис1а1® как об универсальном препарате в лечении пародонтита как воспалительно-деструктивного процесса. А восстановление всех структур пародонта и в первую очередь альвеолярной кости дает возможность говорить об успешном и полном излечении ХГП средней степени.

Выводы

1. Проведен анализ клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней степени и определены методы идентификации патологического процесса.

2. Разработан рациональный комплекс методов диагностики средней степени хронического генерализованного пародонтита, включающий клинические (опрос, осмотр, консультации смежных специалистов) и лабораторные (цитология, бактериоскопия, бактериология, макрогистохимия) исследования.

3. Результаты проведенного гистохимического исследования с определением содержания ДНК и РНК эпителиоцитов не только выявило их содержание, но и подтверждало наличие активного воспалительного процесса в мягких тканях пародонта (уровень содержания ДНК превышал норму в 1,5-2 раза, концентрация РНК в 2-2,5 раза).

4. Разработан метод использования высокоэффективного кальцийсодержащего препарата 0в1штс1ис1а1® в комплексной терапии пародонтита средней степени, основанный на введении препарата в пародонтальный карман с последующей его изоляцией от внешних воздействий.

5. Проведен анализ эффективности использования 0$1еот(Сис1а1® и доказано его преимущество перед традиционными методами, особенно по результатам

рентгенологического исследования. Доказана безопасность и высокая эффективность препарата Osteoinductal® с точки зрения стимуляции репарации костных структур пародонта, разрушенных в результате воспалительно-деструктивного процесса.

6. На основании полученных результатов были даны практические рекомендации по использованию Osteoinductal® на пародонтологическом приеме в рамках комплексной программы лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с патологией пародонта необходимо ориентироваться на комплекс диагностических мероприятий с целью определения показаний к различным методам лечения, в том числе к терапии кальцийсодержащими препаратами.

2. Применение Osteoinductal® в лечении пародонтита по наилучшим результатам возможно в сочетании с хирургическими и ортопедическими методами.

3. Сроки лечения препаратом Osteoinductal устанавливаются в зависимости от области применения и поставленных задач.

4. Учитывая особенности возрастных изменений в пародонте, психологического статуса пациента, характера и распространенности патологического процесса, а также с целью достижения регенераторного эффекта в костных структурах пародонта рекомендуется использование Osteoinductal® в возрастной группе от 25 до 44 лет каждые 6 месяцев.

Список научных работ по теме диссертации

1. Бурдина Г.А. Реминерализирующее действие препарата Osteoinductal® на ткани зуба /Г.А. Бурдина, А.Г.Решетин // Сб. науч. тр. «Современная медицина: проблемы и перспективы»,- Воронеж, 2002.-С.23-26.

2. Бурдина ГА. Комплексное лечение пародонтита средней степени тяжести с использованием кальцийсодержащего препарата Osteoinductal®/ Г.А.Бурдина, Ю.Э.Осипова, А.Ю. Рыжков, Н.В. Скурятин//Сб., посвященный 85-летию ВГМА. - Воронеж, 2003.С- 46-53.

3. Прогнозирование исследований в терапевтической стоматологии на основе достижений науки в области диагностики и лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта./ А.А.Кунин, Ю.А.Ипполитов,

ГАБурдина и др. // Материалы II научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Е.Е. Платонова.- М., 2004. - С.67-69.

4. Бурдина Г.А. Изучение влияния кальцийсодержащего препарата Osteoinductal® на репаративный остеогенез костной ткани межзубных перегородок в комплексном лечении хронического пародонтита средней степени /ГАБурдина// Материалы клинического симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Краснодар, 2004.- С. 83-85.

5. Бурдина Г. А. Опыт лечения хронического генерализованного пародонтита с применением ультразвуковой системы Vector и медикаментозной терапии / ЮА.Ипполитов, ГАБурдина // Материалы конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине».-Воронеж, 2004.-С.23-25.

6. Этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения заболеваний пародонта / С.В.Ерина, Л.И. Лепехина, ГАБурдина и др. // Сб., посвященный 45-летию кафедры терапевтической стоматологии ВГМА. Материалы научной сессии: «Современные технологии в терапевтической стоматологии».- Воронеж, 2004,- С.34-37.

7. Бурдина Г.А. Применение Osteoinductal® в терапии воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта / Г.А.Бурдина // Юбилейный сборник «Морфофункциональные аспекты заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта».- Воронеж, 2004.-С.72-74.

8. Пародонтиты/ ААКунин, С.В.Ерина, ГЛА.Бурдина и др. // Учебно-методическое пособие.- Воронеж, 2003. - С. 81.

Рационализаторские предложения Бурдина Г.А. Методика применения кальцийсодержащего препарата 0$1еот(1ис1а1 в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени: Рацпредложение -№2642 от 20.10.2003./ГАБурдина, А.А. Кунин./ ВГМА.- Воронеж, 2003.

Типография ВАСО. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Зак. 2784. Тираж 100.

12478 î

Среди актуальных проблем современной стоматологии терапия заболеваний пародонта занимают одно из ведущих мест. Актуальность проблемы обусловлена не только значительным числом больных, но и несовершенством методов диагностики и лечения данной патологии [70,74,209].

По результатам анализа данных ВОЗ, собранных в 35 странах у лиц в возрасте 35-44 лет в 7 странах отмечена очень высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта (свыше 75%), в 13 странах высокая (4075%), и в 15 странах - умеренная (менее 40%) [172,188,209].

Научный и практический опыт стоматологов накопил большое количество различных способов терапии воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, но неудовлетворенность качеством, сроками и отделенными результатами лечения приводит к поиску новых методов и методик и их совершенствованию [128,144,167].

По результатам статистики становится очевидно, что эффективность традиционного медикаментозного лечения не оптимальна, нередки рецидивы и обострения. Это связано с недостатком в арсенале практикующего стоматолога высокоэффективных препаратов для лечения пародонтита, увеличением количества случаев заболеваний внутренних органов и систем, изменением условий развития патологического процесса и ответной реакции организма на проведенное лечение [155,159,180,161,229].

Значительным успехом пародонтологии является развитие хирургического направления. Но зачастую показания к хирургическим методам определяются лишь визуально и рентгенологически. Кроме того, не решается проблема бактериальной обсемененности и не всегда создаются условия для регенерации костной ткани. Более того, хирургическое лечение целесообразно проводить после нормализации обменных процессов в тканях пародонта и микроциркуляции, что делается не всегда [19,171,223,245 ].

Развитие лазерной техники и успешное применение лазеров в стоматологии позволило решить многие проблемы. 20 лет с успехом применяется низкоинтенсивная лазеротерапия для ликвидации воспаления десны (А.А.Прохончуков с соавт.,1981), а также для достижения бактерицидного эффекта (А.А.Кунин с соавт.,1996). Хорошо зарекомендовали себя лазеры и в хирургической практике лечения пародонтита (высокоинтенсивные лазеры: NdrYAG и Ho:YAG). Однако их высокая себестоимость не позволяет сделать лазеротерапию общедоступной[98,154,168,187].

Несмотря на все успехи пародонтологии, проблема регенерации костной ткани как критерия излечения пародонтита остается открытой. В связи с этим в современной стоматологии наметилась тенденция к поиску эффективных и безопасных средств, призванных стимулировать остеопластические процессы в костных структурах пародонта. К их числу относятся сукцинат натрия, гидроксилапатит, хитозан-гидроксиапатит, фибробластобразующий фактор, флюориды, протеиновые агенты, ингибиторы фосфодиестеразы и др. В настоящее время все более широкое распространение получают синтетические биоматериалы, применяемые с целью улучшения процессов заживления и восстановления костной ткани в области дефектов челюстей. [165,184,225,232,240].

Анализ публикаций о современных способах и материалах для направленной костной регенерации показал, что наиболее часто используемым материалом для восстановления костной структуры, в настоящее время являются препараты на основе синтетического гидроксилапатита. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что гидроксилапатит характеризуется достаточно высокой биосовместимостью, не вызывает аллергических реакций, не обладает эмбриотоксическим и мутагенным свойствами. Этот материал является носителем иммунокоррегирующих свойств и не вызывает лимфоцитарной реакции [3,20,179,217].

На сегодняшний день используются несколько видов гидроксилапатитов, но все они используются либо в виде пористой керамики, которая представляет собой временный каркас и постепенно резорбируется по мере прорастания новообразованной костной ткани, либо представлена нерезорбируемой керамикой, применяемой для контурной пластики (M.Jarcho, R.L.Salabury et al. 1979).

На сегодняшний день в нашей стране разработаны и производятся несколько < видов композиций на основе гидроксилапатита. Колапол и гидроксиапол, разработаны в ТОО «Полистом», мелкодисперстный порошок «Остим» и «Остим-100» (ТОО «Остим»), колап и синтос, (ЦНИИС), КоллапАн в двух модификациях: КоллапАн-JI, содержащий линкомицина гидрохлорид и КоллапАн-Г, содержащий гентомицина сульфат, разработан фирмой «Интермедапатит», Москва[197].

Морфологические исследования препаратов на основе гидроксилапатита показали, что процесс заживления костных дефектов подчиняется общим закономерностям регенерации костной ткани, отмечено активное образование в костных дефектах мягкотканного регенерата и формирование на его основе костной мозоли (О.О. Янушевич 1996, А.С. Григорьян, А.И. Воложин и соавт. 1999, J.W.Ferraro 1979, R.B.Martin et al. 1989, P.Kessler, N.Hardt 1996 и др.).

Гидроксилапатиты находят все большее распространение в хирургической стоматологии для устранения внутрикостных полостей, в качестве стимулятора репаративного остеогенеза при лечении больных с переломами челюстей, для устранения перфораций дна верхнечелюстной пазухи (JI.A. Григорьянц и соавт. 1998, И.А.Романов 1998, В.А.Бадалян 2000, В.В. Лузина и Ю.И. Чергештов 2001). Значительное количество работ посвящено применения гидроксилапатитной керамики для восстановления атрофированного альвеолярного отростка челюстей, улучшения условий для последующего зубного протезирования (MJarcho et al. 1979,D.A.Lew 1985, D.E.Bach, R.H.Down et al. 1988,P.L.Maloney et al. 1990, S.Schendel et al. 1997 и др.). Однако, несмотря на широкую популярность гидроксилапатита отдаленные результаты его применения недостаточно изучены (В.Н. Балин, В.Ф.Черныш и соавт. 1996). По данным ряда авторов (М.М.Соловьев и соавт. 1992, В.М.Безруков, А.С. Григорьян 1996) вопреки описанному остеостимулирующему эффекту, в ряде случаев наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация в области введения препарата, а также образование фиброзной соединительной ткани вместо полноценной костной.

Таким образом, поиск новых биологических композиционных препаратов, остается актуальной проблемой клинической практики. Создание адгезивных препаратов для костей, стимулировало развитие проблемы использования в реконструктивной хирургии медицинских клеящихся композиций (В.Г. Головин, 1964). Наиболее перспективными для применения в медицине являются композиции на основе цианакрилатов (В.В. Коршак с соавт. 1969). Вызывает интерес использование клеевой композиции МК-9М в эксперементальной и клинической медицине. Однако многие из вышеперечисленных препаратов находятся на стадии клинических испытаний.

Последние годы внимание пародонтологов направлено на исследование воздействия препаратов кальция на ткани пародонта. В настоящее время некоторые авторы [5,88,203] детально представляют себе последовательность тех превращений, которые претерпевают ионы кальция при функционировании клетки. Первопричина этих превращений - резко ассиметричное распределение кальция между внеклеточной средой и цитоплазмой — является фундаментальной характеристикой живого состояния. Движимые постоянно существующим электрохимическим градиентом, потоки ионов кальция внутрь клетки через поверхностную мембрану являются неотъемлемым компонентом каждого цикла клеточной активности. Пути движения ионов кальция в мембране клетки изучены весьма обстоятельно. Известны основные характеристики кальциевых ионных каналов, плотность их размещения, принципы управления этими каналами. Определены и основные механизмы обратного выведения избытка кальция из клетки во внеклеточную среду. Обмен ионов кальция играет ведущую роль в поддержании интегративных функций возбудимой клетки. Подробно изучено влияние ионов кальция на запуск клеточной секреции (выработка медиаторов воспаления) и сокращения. Не вызывает сомнений тот факт, что ионы кальция неизбежно вовлекаются в течение всех внутриклеточных обменных процессов, конформационных превращений сложных органических макромолекул; эффекты при этом оказываются весьма разнообразными, направленными как в сторону активации реакций, так и их угнетения. Изучается роль кальция в клеточном делении и клеточной дифференцировке, имеются указания на то, что ионы кальция причастны и к клеточной смерти, что несомненно важно для исследований в области бактериостатического и антибактериального влияния ионов кальция [142,143,203].

Успехи применения кальцийсодержащих препаратов в кариесологии и хирургической практике позволяют надеяться на высокий эффект при их применении и в пародонтологии с целью регенерации костной ткани межзубных перегородок. Так, по данным некоторых авторов, использование гидроокиси кальция при введении её в пародонтальные карманы приводит к более быстрому и полноценному восстановлению структур кости, чем при применении других препаратов. Подобные исследования проводятся во многих странах, однако, литературных данных по освещению этого направления недостаточно. Кроме того, имеет место недостаток информации, касающейся широкого клинического использования препаратов кальция в терапии воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта [5,18,20,242].

Использование Osteoinductal® в стоматологии началось в 1981 году как материала для заполнения канала корня зуба. Этот препарат на основе гидроокиси кальция хорошо зарекомендовал себя в хирургической практике как покрытие кости с остеоиндуктивным эффектом [143,203].

Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы - повышение эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени с использованием кальцийсодержащего препарата Osteoinductal®. Задачи исследования

1. Провести анализ клинических особенностей хронического генерализованного пародонтита средней степени.

2. Разработать рациональный комплекс методов клинико-лабораторной диагностики хронического генерализованного пародонтита средней степени.

3. Провести исследование гистохимических особенностей десны при средней степени хронического генерализованного пародонтита.

4. Разработать методику использования Osteoinductal® в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени.

5. Провести анализ эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени с использованием Osteoinductal®.

6. Дать практические рекомендации для проведения комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени с использованием Osteoinductal®.

Научная новизна

Впервые определены показания к использованию препарата Osteoinductal® в комплексной терапии средней степени хронического генерализованного на основании разработанного рационального комплекса методов диагностики.

Разработана и применена методика использования Osteoinductal® с целью лечения средней степени хронического генерализованного пародонтита.

Проведена оценка эффективности препарата Osteoinductal® как средства репаративной регенерации костной ткани пародонта.

Проведен сравнительный анализ эффективности лечения средней степени хронического генерализованного пародонтита с применением традиционных методик, Колапола и с использованием Osteoinductal®.

Практическая значимость работы

Определены показания к использованию Osteoinductal® на основании данных клинико-лабораторных исследований (визуальный осмотр, пальпация, инструментальные методы, гингивоскопия, цитология, бактериоскопия, бактериология, гистохимия, рентгенология).

Разработана и применена методика использования Osteoinductal® в комплексном лечении средней степени хронического генерализованного пародонтита (ХГП). Доказано его преимущество по сравнению с традиционными методами.

Доказана возможность регенерации костной ткани пародонта благодаря использованию Osteoinductal®.

Основные положения выносимые на защиту

1. Анализ клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней степени позволяет разработать рациональный комплекс клинико-лабораторной диагностики пародонтита.

2. Показания к применению традиционных методов, Колапола и использованию Osteoinductal® определяются на основании клинико-лабораторных методов исследования.

3. Разработанная методика применения Osteoinductal® соответствует всем принципам комплексной терапии пародонтита.

4. Полученные данные из анализа ближайших и отдаленных результатов лечения средней степени хронического генерализованного пародонтита с использованием Osteoinductal® позволяют говорить о препарате как о высокоэффективном средстве терапии пародонтита.

5. Анализ гистохимических особенностей десны при средней степени хронического генерализованного пародонтита позволяет дополнить диагностическую картину заболевания и дать оценку эффективности его лечения с использованием традиционных методик и Osteoinductal®.

6. Разработанные практические рекомендации по применению Osteoinductal® позволяют максимально индивидуально подходить к терапии средней степени хронического генерализованного пародонтита.

ВЫВОДЫ

1. Проведен анализ клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней степени и определены методы идентификации патологического процесса: визуальный, пальпаторный, инструментальный, лабораторные методы.

2. Разработан рациональный комплекс методов цитологический и бактериологический диагностики средней степени пародонтита, включающий клинические (опрос, осмотр, консультации смежных специалистов) и лабораторные (цитология, бактериоскопия, бактериология, гистохимия) исследования.

3. Разработан метод использования высокоэффективного кальцийсодержащего препарата Osteoinductal® в комплексной терапии пародонтита средней степени, основанный на введении препарата в пародонтальный карман с последующей его изоляцией от внешних воздействий.

4. Проведен анализ эффективности использования Osteoinductal® и доказано его преимущество перед традиционными методами, особенно по результатам рентгенологического исследования. Доказана безопасность и высокая эффективность препарата Osteoinductal® с точки зрения стимуляции репарации в костных структурах пародонта, разрушенных в результате воспалительно-деструктивного процесса.

5. Результаты проведенного гистохимического исследования с определением содержания ДНК и РНК эпителиоцитов не только выявило их содержание, но и подтверждало наличие активного воспалительного процесса в мягких тканях пародонта (уровень содержания ДНК превышал норму в 1,5-2 раза, концентрация РНК в 2-2,5 раза).

6. На основании проведенных исследований были даны практические рекомендации по использованию Osteoinductal® на пародонтологическом приеме в рамках комплексной программы лечения XI11.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с патологией пародонта необходимо ориентироваться на комплекс диагностических мероприятий с целью определения показаний к различным методам лечения, в том числе к терапии кальцийсодержащими препаратами.

2. Применение Osteoinductal® в лечении пародонтита по наилучшим результатам возможно в сочетании с хирургическими и ортопедическими методами (закрытый юоретаж) и по индивидуальной схеме.

3. Сроки лечения препаратом Osteoinductal® устанавливаются в зависимости от области применения и поставленных задач.

4. Учитывая особенности возрастных изменений в пародонте, психологического статуса пациента, характера и распространенности патологического процесса, а также с целью достижения регенераторного эффекта в костных структурах пародонта рекомендуется использование Osteoinductal® в возрастной группе от 25 до 44 лет каждые 6 месяцев.