Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное исследование эффективности применения траскодента в комплексной терапии больных пародонтитом

На правах рукописи

ГОЛОМАЗОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАСКОДЕНТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

ПАРОДОНТИТОМ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г в ноя 2013

Саратов-2013

005540007

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Булкина Наталия Вячеславовна.

Официальные оппоненты:

Фирсова Ирина Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; заведующая кафедрой.

Коннов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; кафедра стоматологии ортопедической; заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится (чКдекабря 2013 года в -0часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан «7 г»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Современная концепция пародонтологического лечения предусматривает комплексный подход, который заключается в проведении подготовительного этапа, направленного на снижение бактериальной нагрузки в тканях пародонтального комплекса при сохранении «полезных» бактерий, купировании воспалительного процесса, повышении иммунологической реактивности [Белокрицкая Г.Ф., 2010; Булкина Н.В., 2010; Ведяева А.П., 2011; Сохов С.Т., 2011; Моргунова В.М., 2013]. От качества проведения предоперационной подготовки во многом зависит эффективность основного этапа - хирургического устранения пародонтального кармана и восполнение костных дефектов с целью полноценной регенерации поврежденных структур пародонта [Немецкая Т.И., 1998; Барер Г.М., Овчинникова И.А. и соавт., 2001; Аболмасов H.H., 2009; Цепов JI.M. и соавт., 2009; Noguchi К, Ischikawa I., 1997; Hammarstrom L, 2007].

В настоящее время продолжают изучать механизмы гомеостаза, которые участвуют в развитии хронического генерализованного пародонтита. Метаболиты зубной бляшки вызывают лавинообразное высвобождение в краевом эпителии и в десневую жидкость провоспалительных цитокинов (IL-lß , IL-6, IL-8, фактор некроза опухоли-альфа), которые вызывают деструкцию соединительной ткани периодонтального прикрепления и стимулируют активность остеокластов, напрямую или опосредованно инициируя костную резорбцию [Орехова Л.Ю. с соавт., 2005; Ковальчук Л.В. с соавт., 2006; Мельничук Г.М., 2006; Вавилова Т.П., 2009; Prabhu А. et al„ 2004]. Перечисленные факторы также способствуют развитию вазодилатации, избыточному поступлению жидкости во внеклеточное пространство и нарушению микроциркуляции в тканях пародонтального комплекса, тем самым углубляя повреждение тканей.

Комплексный подход в лечении воспалительных заболеваний пародонта предполагает проведение мероприятий, направленных на быстрое купирование воспалительной реакции в тканях. Помимо механической санации и традиционной антибактериальной терапии, рекомендуется использование специализированных противовоспалительных препаратов, позволяющих в сжатые сроки купировать воспалительный процесс и восстанавливать полноценное кровоснабжение тканей за счет активации естественных механизмов саногенеза [Григорьян A.C. с соавт., 2007; Дмитриева Л.А., 2007; Грудянов А.И., 2009].

Стоматологический гель «Траскодент» представляет собой препарат на основе апротинина, который является поливалентным ингибитором протеиназ, а также ингибитором фибринолиза. Доказаны его гемостатический и противовоспалительный

эффекты при удалении зубов и при хирургической обработке ран и травм полости рта [Ьеууагкк^вЫ В., 2007; ХУкМииЫ Д., Касгтаггук Т. е1 а1., 2008].

Анализ данных литературы показал отсутствие исследований, посвященных оценке эффективности применения «Траскодента» в комплексной терапии генерализованного пародонтита на основе изучения молекулярных патогенетических механизмов его влияния на ткани пародонта в норме и при патологии. Проведение данных исследований позволит разработать новую схему комплексного лечения генерализованного пародонтита, что является актуальной задачей современной стоматологической практики.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта путем применения в комплексной терапии препарата «Траскодент».

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность применения препарата «Траскодент» в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

2. Оценить уровень провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1[5, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-1РА, ИЛ-10) цитокинов и фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР) в жидкости пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом до лечения и изучить характер изменения цитокинового профиля при применении препарата «Траскодент».

3. Изучить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии влияние препарата «Траскодент» на состояние гемодинамики в капиллярном звене микроциркуляторного русла тканей пародонта в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.

4. Разработать оптимальную схему применения препарата «Траскодент» в до- и послеоперационном периодах у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

5. Оценить возможность применения стоматологического геля «Траскодент» в комплексе средств поддерживающей терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме исследования.

Автор лично провел клинические наблюдения, выполнил разнообразные в методическом плане исследования (клиническое исследование состояния тканей пародонта, хирургическое лечение генерализованного пародонтита, исследование

микроциркуляции, забор материала для иммуноферментного анализа, статистическую обработку результатов), на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение в виде диссертационной работы, сформулировал выводы и дал практические рекомендации.

Научная новизна

В работе впервые:

- изучена с помощью иммуноферментного анализа динамика колебаний уровней про-и противоспалительных. цитокинов и фактора роста эндотелия сосудов в жидкости пародонтальных карманов у больных генерализованным пародонтитом на фоне применения препарата «Траскодент»;

- исследовано влияние препарата «Траскодент» в комплексной терапии генерализованного пародонтита на состояние гемодинамики в капиллярном звене микроциркуляторного русла тканей пародонта с помощью лазерной допплеровской флоуметрии;

- дана клиническая оценка эффективности применения препарата «Траскодент» в предоперационной подготовке пациентов хроническим генерализованным пародонтитом, в послеоперационном периоде и в качестве компонента под держивающей терапии.

Практическая значимость

Для стоматологической практики обоснована возможность применения «Траскодента» в качестве компонента патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита и изучена его эффективность в предоперационной подготовке, в послеоперационном периоде и в составе поддерживающей терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

На основании клинико-лабораторных критериев разработана и внедрена в клиническую практику оптимальная схема применения препарата «Траскодент» в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Положения, выносимые на защиту: 1. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определен характер взаимосвязей между тяжестью клинического течения заболевания, характером микробиологического пейзажа содержимого пародонтальных карманов, уровнем про- и противовоспалительных цитокинов десневой жидкости, степенью нарушений гемодинамики в капиллярном звене микроциркуляторного русла и степенью деструкции тканей пародонтального комплекса.

2. Аппликации препарата «Траскодент» в до- и послеоперационном периодах обеспечивают быстрые темпы нормализации тканевого кровотока в пародонте, что позволяет существенно улучшить результаты лечения.

3. Препарат «Траскодент» ускоряет заживление послеоперационной раны благодаря способности быстро купировать воспалительные процессы в пародонте путем супрессии продукции провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-8. Уровень фактора VEGF зависит от степени тяжести воспаления в тканях пародонта.

4. Клинико-лабораторная оценка применения стоматологического геля «Траскодент» в комплексном лечении ХГП различной степени тяжести показала высокую эффективность его противовоспалительного действия на этапе предоперационной подготовки, в послеоперационном периоде и в составе поддерживающей терапии, что обеспечивает достижение стабильной ремиссии у пациентов с генерализованным пародонтитом. Эффективность противовоспалительного действия препарата «Траскодент» в комплексном лечении ХГП легкой степени составляет 91,8%; ХГП средней и тяжелой степеней - 91,9%.

Внедрение в практику. Материалы исследования опубликованы в методических рекомендациях для врачей-стоматологов «Актуальные вопросы комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта» (Саратов: Изд-во СГМУ, 2012).

Разработанный алгоритм лечения больных генерализованным пародонтитом внедрен в практику работы ГБУЗ СО СГ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Самары, стоматологической клиники «LEGE ARTIS», г. Самары, ММУ «Стоматологическая поликлиника №8» г. Саратова, стоматологической клиники «Центр стоматологического здоровья» г. Саратова, учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); на 72-й научно -практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2011); совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» (Саратов, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей объекты и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 183 источников, из них 105 отечественных и 78 иностранных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические методы обследования

Стоматологическое обследование и лечение пациенты получали на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» им. В.И. Разумовского Минздрава России, ГБУЗ СО СГ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Самары, стоматологической клиники «LEGE ARTIS», г. Самары в период с 2009-2012гг.

Контингент обследованных составил 120 пациентов, из них 100 больных хроническим генерализованным пародонтитом: 34 - легкой, 36 - средней и 28 - тяжелой степени. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. Распределение обследованных больных по полу и возрасту, представленное в таблице 1, соответствует критериям репрезентативности [Лоллард Дж.,1982].

Таблица 1

Распределение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести по возрасту и полу

Показатель Группа обследованных

ХГПл, п=34 ХГПс, п=36 ХГПт, п=30 здоровые, п=20

п % п % п % п %

Пол М 27 48,2 25 41,6 31 48,4 10 50

Ж 29 51,8 35 58,4 33 51,6 10 50

Возраст 30-39 19 33,9 16 26,6 24 37,5 6 30

40-49 23 41,1 33 55,0 33 51,6 6 30

Критерии включения пациентов в исследование: возраст - от 30 до 49 лет, достоверный диагноз ХГП, отсутствие антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 6 месяцев перед данным исследованием; информированное согласие

пациента. Критериями исключения пациентов из исследования будут служить: наличие острой коронарной патологии, онкологические заболеваниями любой локализации, отказ больного от обследования. Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Исследования у здоровых и больных людей выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association of Helsinki, 2000г., ред.).

В диагностике заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Оценка стоматологического статуса проводилась в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова (1989). Всем больным выполняли комплексное обследование. Анамнестические и клинические данные пациентов с заболеванием тканей пародонта регистрировали в истории болезни по форме № 043/у и разработанной нами индивидуальной карте обследования.

Лабораторные методы обследования Метод забора десневой жидкости. Забор десневой жидкости осуществляли с помощью бумажных штифтов 15-го размера, которые вводили на всю глубину десневой борозды при интактном пародонте и на всю глубину пародонтального кармана при пародонтите на 3-5 минут. Собирали десневую жидкость или экссудат пародонтальных карманов в области резцов, клыков, премоляров и моляров.

Иммунологические методы исследования десневой жидкости и жидкости пародонтальных карманов. В качестве объекта исследования были использованы десневая жидкость (ДЖ) 20 здоровых доноров-добровольцев и жидкость пародонтальных карманов (ЖПК), полученная от 75 пациентов с воспалением тканей пародонта разной степени тяжести, по 25 пациентов с ХГП легкой, средней и тяжелой степеней. Забор материала осуществляли до начала лечения, до и после проведения предоперационной подготовки и в динамике послеоперационного ведения.

Контроль за динамикой изменения концентрации цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-1РА, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, VEGF) в содержимом пародонтальных карманов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно инструкциям, прилагаемым к наборам реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия).

Лазерная допплеровская флоуметрия. Состояние микроциркуляции в тканях проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора J1AKK-02 в исполнении 4 (НПП Лазма, Москва). Определяли величину среднего потока крови в интервале времени (М), характеризующую увеличение или

уменьшение перфузии; коэффициент вариаций (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов; параметр, определяющий колебания потока эритроцитов (с).

Методы лечения. Всем пациентам проводили комплексное лечение генерализованного пародонтита. Предоперационная подготовка включала в себя нормализацию индивидуальной гигиены полости; проведение профессиональной гигиены; функциональное избирательное пришлифовывание зубов; антисептическую и антибактериальную обработку пародонтальных карманов. Пациенты с ХГП по способу лечения были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа - 60 человек, в комплексном лечении которых применялся препарат траскодент (у 30 человек - на этапе предоперационной подготовки, у 30 - в до- и послеоперационном периоде и в составе средств поддерживающей терапии); 2-я группа (сравнения) - 30 пациентов, терапия которых не включала траскодент.

В качестве компонента патогенетической терапии использовался стоматологический гель «Траскодент» (Jelfa), содержащий апротинин, на этапе предоперационной подготовки: после удаления зубных отложений наносили на десневой край и вводили в пародонтальные карманы 3 раза в день, в течение 7 дней; в послеоперационном периоде он наносился на десневой край 2 раза в день, 7 дней, и в составе средств поддерживающей терапии 1 раз в 3-6 месяцев 2 раза в день, 7 дней. Противовоспалительное действие препарата рассматривали как редукцию индекса РМА и определяли по формуле:

Э = 100 х [РМА(1) - РМА(2)] / РМА(1), (%),

где Э — эффективность противовоспалительного действия; индексы РМА(1) и

РМА(2) относятся к осмотру до и после терапии. Хирургическое устранение пародонтального кармана - проводили открытый юоретаж способом Лемецкой-Козловской (1981) и лоскутные операции по методу, предложенному А. Цешинским, Р.Видманом, Р.Нейманом (1974) в модификации с применением техники направленной тканевой регенерации.

Общее лечение больных ХГП средней и тяжелой степеней включало назначение противовоспалительных нестероидных препаратов - «Ибупрофен», «Напроксен», по 0,2 г 3 раза в день, а также в до- и послеоперационном периодах назначали «Ципролет А» по 500 мг 1 раз в день на протяжении 7-10 дней (в зависимости от клинической динамики).

Поддерживающая терапия включала в себя профессиональную гигиену полости рта; устранение местных факторов; функциональное избирательное пришлифовывание, назначение антибактериальных и иммунокорригирующих препаратов.

Оценку эффективности комплексной терапии проводили после предоперационной подготовки, через 14 дней после хирургии пародонта; отдаленные результаты оценивались через 1, 6 месяцев и 1 год.

Методы статистической обработки данных. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью параметрического и непараметрического анализов с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 8.0 for Windows» (StatSoft-Russia) и Microsoft Office Exelle 2007. Количественные показатели представлены в виде M ± m, где M - среднеарифметическое значение, m - стандартная ошибка средней. Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении переменных) и U-критерия Манна-Уитни (в случае отсутствия согласия данных с нормальным распределением). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова-Смирнова. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента корреляции рангов Спирмена (г). Критический уровень значимости был принят р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка противовоспалительной эффективности применения траскодента в комплексной терапии больных ХГП

34 пациента с ХГП легкой степени были рандомизированы на две группы: в 1-й группе (17 человек) больным проводили традиционную предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациентов; во 2-й группе (17 человек) на этапе предоперационной подготовки применяли в качестве компонента патогенетической противовоспалительной терапии стоматологический гель «Траскодент».

Эффективность лечебных мероприятий оценивали с помощью индексных показателей, представленных в таблице 2. У пациентов с ХГП легкой степени, лечение которых осуществлялось традиционным способом (группа 1), наблюдали достоверно худшие результаты по сравнению со 2-й группой больных, получавших помимо традиционного лечения еще и курс аппликаций геля «Траскодент».

Таблица 2

Индексная оценка состояния пародонта у пациентов с ХГП легкой степени в

динамике лечения

Сроки наблюдения I. Silness-Loe, (ед.) РМА, (%) I. Rüssel, (ед.) I.Muhlemann, (ед.) I.Tamow -Fletcher, (ед.)

1-я группа, традиционное лечение, (п=17)

До лечения 2,2±0,4 50,1±7,3 3,6±0,5 2,1 ±0,7 1,2±0,2

Предоперац. подготовка 1,3±0,5* 17,2±1,9* 3,6±0,3 1,3 ±0,1» 1,2±0,1

Через 1 ыес. 1,5±0,2* 10,8±1,7* 2,1±0,3 1,1±0,6* 0,9±0,1

Через 6 мес. 1,6±0,3* 12,5±1,4* 2,5±0,1 1,5±0,3* 1,0±0,2

Через I год 1,7±0,2 14,4±2,7* 2,8±0,5 1,8±0,4 1,1±0,1

2-я группа, традиционное лечение + «Траскодент», (п=17)

До лечения 2,2±0,6 49,8±6,5 3,7±0,2 2,1 ±0,3 1,2±0,1

Предоперац. подготовка 1,2±0,1* 4,1±0,7*'" 3,5±0,1 0,б±0,1«-" 1,1±0,1

Через 1 мес. 1,3±0,4* 5,7±0,9*'' 1,7±0,3«'* 0,7±0,2*'* 0,7±0,1*

Через 6 мес. 1,4±0,5* 9,0±1,0*-' 2,1±0,4*'* 0,8±0,3*'* 0,8±0,2

Через 1 год 1,6±0,2* 10,1±1,2»'* 2,4±0,3*'" 1,0±0,2»'' 0,8±0,3'*

Примечание: * - статистически значимое различие с соответствующим показателем до лечения (и-критерий Манна-Уитни, р<0,05); # - статистически значимое различие с соответствующим показателем в группе 1 (и-критерий Манна-Уитни, р<0,05).

Эффективность проведенных противовоспалительных мероприятий в группах 1 и 2 составила 65,7% и 91,8% соответственно.

Быстрое купирование воспалительного процесса и нормализация состояния тканей пародонта во 2-й группе пациентов с ХГП легкой степени позволили при более оптимальных условиях перейти от предоперационной подготовки к хирургическому этапу, что в конечном итоге обеспечило полноценную регенерацию.

Важно отметить стабильность противовоспалительного эффекта, достигнутого при использовании геля «Траскодент», что подтверждается данными индексных показателей в отдаленные сроки наблюдения (табл. 2). В группе 2 через 6 месяцев после проведения комплексной терапии значения всех клинических индексов оставались более близкими к показателям, зарегистрированным через 1 месяц после лечения, чем в группе 1. При дальнейшем динамическом наблюдении (через 1 год) у пациентов 2-й группы не было выявлено существенного ухудшения состояния пародонта: значения клинических индексов PMA, I. Silness-Loe, I. Rüssel и I.Muhlemann оставались статистически значимо (р<0,05) ниже зарегистрированных до лечения и были ниже аналогичных во 2-й группе (р>0,05).

Таким образом, при ХГП легкой степени проведение комплексного лечения с применением аппликаций стоматологического геля «Траскодент» позволяет быстро купировать клинические проявления воспаления у подавляющего большинства пациентов как в предоперационный, так и в послеоперационный периоды, что подтверждается показателями клинических индексов.

Анализ динамики изменения уровня базального кровотока в микроциркуляторном русле десны пациентов в двух исследуемых клинических группах изучали методом ЛДФ в пред- и послеоперационном периодах и в отдаленные сроки (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменений параметров микроциркуляцни у пациентов ХГП легкой степени в процессе лечения

Сроки наблюдения М, (усл. ед.) о, (усл. ед.) Кг(%)

1-я группа (п=17), традиционное лечение

До лечения 14,08±0,37* 2,02±0,19* 14,35±1,01

Предоперац. подготовка 15,81±1,17* 2,15±0,50* 14,34±0,92

14-е сут. после операции 19,74±2,50 3,92±0,12* 19,86±0,97*

Через 1 мес. 16,76±1,10» 2,55±0,61 15,21±1,15

Через 6 мес. 16,10±0,95* 2,47±0,35* 15,34±0,74

Через 1 год 15,35±0,83* 2,40±0,24* 15,63±0,87

2-я группа (п=17), традиционное лечение + «Траскодент»

До лечения 14,15±0,70* 2,00±0,45» 14,13±0,88

Предоперац. подготовка 16,60±1,51* 2,35±0,38* 14,16±1,Ю

14-е сут. после операции 19,53±1,96 3,35±0,42» 17Д5±1,25*-'

Через 1 мес. 18,61±0,72' 2,97±0,22* 15,96±0,83*

Через 6 мес. 17,89±0,38" 2,76±0,54" 15,4 2± 1,22

Через 1 год 17,10±0,24" 2,55±0,60 14,91±0,93'

Практически здоровые, (п=20) 18,78±0,34 2,80±0,12 14,92±0,72

Примечание: * - статистически незначимые различия с соответствующим показателем в группе здоровых лиц, (и-критерий Манна-Уитнн, р<0,05); #- статистически незначимые различия с соответствующим показателем в 1 -й группе (и-критерий Маииа-Уитни, р<0,05).

Как видно из таблицы 3, у пациентов обеих групп до лечения средние диагностические показатели тканевого кровотока были статистически значимо ниже аналогичных показателей, полученных при обследовании здоровых лиц, что свидетельствовало о застое крови в микроциркуляторном русле десны.

После проведенной предоперационной подготовки проявления острого воспалительного процесса в тканях отсутствовали: в 1-й группе - РМА=17,2±1,9 и

1.МиЫетапп=1,3±0,1; во 2-й группе - РМА=4,1±0,7 и 1.МиЫетапп=0,6±0,1 (табл. 2). В тканях пародонта также отмечали некоторые сдвиги в сторону улучшения гемодинамики. В частности, показатель микроциркуляции (М) в 1-й группе вырос на 12,3% (р>0.05), а во второй - на 14,8% (р>0.05) относительно этого показателя до лечения, что свидетельствовало о некотором улучшении перфузии тканей кровью. Также наблюдалось небольшое повышение показателя среднеквадратичного отклонения (о), что характерно при активизации тканевого кровотока.

Через 14 дней после хирургического вмешательства (открытый юоретаж способом Лемецкой-Козловской, 1981) средние арифметические значения показателя М составили: в 1-й группе - 19,74±2,50, во 2-й группе - 19,53±1,96. Обе величины были статистически значимо выше как исходного показателя, так и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р<0,05). Средние значения показателя о в 1-й и во 2-й группах увеличились на 45,2% и 29,9%, соответственно. Рост значений обоих показателей свидетельствует о затрудненном оттоке крови в зоне операции при продолжающемся ее поступлении. Выраженный застой в артериоло-венулярном русле десны вызван повреждением структурных элементов - микрососудов при хирургических манипуляциях. Повышение значений коэффициента вариации (Ку) в 1-й группе в 1,4 раза (с 14,34%±0,92 в день операции до 19,86%±0,97 на 14-е сут. после операции) и во 2-й группе в 1,2 раза (с 14,16%±1,10 до 17,15±1,25) подтверждает сделанный вывод. Однако статистически значимое различие между значениями Ку говорит о том, что нарастание капиллярного стаза у пациентов в 1-й группы шло более активными темпами, и это привело к накоплению в тканях вазоактивных веществ, усугубивших гемодинамический сдвиг.

При дальнейшем динамическом наблюдении (через 1, 6 и 12 месяцев) у пациентов 2-й группы показатели М, а и К, оставались близкими к показателям в норме (р>0.05). В то же время у пациентов 1-й группы наблюдалась устойчивая тенденция снижения всех показателей микроциркуляции к значениям до лечения.

В дооперационном периоде 64 пациента с ХГП средней и тяжелой степеней были рандомизированы на две группы: в 3-й группе (32 человека) больным проводили традиционную предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациентов; в 4-й группе (32 человека) на этапе предоперационной подготовки применяли в качестве компонента патогенетической противовоспалительной терапии стоматологический гель «Траскодент».

Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с помощью индексных показателей, представленных в таблице 4.

Таблица 4

Индексная оценка состояния пародонта у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней в динамике лечения

Сроки наблюдения І. Зііпезв-Ьое (ад.) РМА (%) І. Кшбєі (ед.) ГМиЫеталп (ед.) I.Taшow -П^сИег (ед.)

3-я группа, традиционное лечение, (п=32)

До лечения 2,4±0,5 78,б±7Д 5,6±0,6 2,4±0,8 1,6±0,3

Предоперац. подготовка 1,3±0,7* 19,6±2,0* 5,3±0,4 1,4±0,1* 1,5±0,2

Через 1 мес. 1,4±0,3* 13,8±1,9* 2,7±0,5* 1,3±0,5* 1,4±0,1*

Через 6 мес. 1,6±0,4* 15,5±2,4* 3,1±0,4» 1,6±0,5* 1,5і0,2

Через 1 год 1,9±0Д 18,9±3,7» 3,4±0,3* 1,8±0,5 1,6±0,4

4-я группа, традиционное лечение + «Траскодент», (п-32)

До лечения 2,4±0,6 76,5±4,4 5,7±0,2 2,4±0,6 1,6±0,5

Предоперац. подготовка 1,3±0,4* 6,2±1,7*-' 5,3±0,1 0,2±0Д»'' 1,5±0,3

Через 1 мес. 1,3±0,5* 5,9±1,0»'' 2,5±0,6» О.біО.І*1" 1,1±0,1*''

Через 6 мес. 1,5±0,3* 10,2±1,1*-' 2,7±0,3* 0,8±0,3*-' 1,3±0,2»

Через 1 год 1,7±0,3* 11,1±0,9*-' 2,8±0,1*'* 1,1±0,3«'' 1,4±0,2*

Примечание: * - статистически значимое различие с соответствующим показателем до лечения (и-критерий Манна-Уитни, р<0,05); # - статистически значимое различие с соответствующим показателем в 3-й группе (и-критерий Манна-Уитни, р<0,05).

Как видно из таблицы 4, у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней, лечение которых осуществлялось традиционным способом (3-я группа), наблюдались достоверно худшие результаты по сравнению с 4-й группой больных, получавших совместно с традиционным лечением аппликации геля «Траскодент». Эффективность противовоспалительных мероприятий в период предоперационной подготовки в 3-й и 4-й группах составила 75,1% и 91,9%, соответственно. Противовоспалительное действие препарата «Траскодент» позволило быстро нормализовать состояние тканей пародонта пациентов в 4-й группе и при более оптимальных условиях перейти к хирургическому этапу, что в конечном итоге обеспечило полноценную регенерацию.

Мониторинг индексных показателей в обеих группах в отдаленные сроки наблюдения подтвердил стабильность противовоспалительного эффекта, достигнутого при использовании геля «Траскодент» (табл.5). Так, в отличие от пациентов из группы сравнения, у больных, получивших традиционное лечение в сочетании с противовоспалительным гелем (4-я группа), не было выявлено существенного ухудшения

состояния пародонта: значения клинических индексов PMA, I. Silness-Loe, I. Rüssel и I.Muhlemaim оставались статистически значимо (р<0,05) ниже зарегистрированных до лечения и были ниже аналогичных в 3-й группе (р>0,05).

Следует заметить, что в послеоперационный период также важными являются раннее купирование боевого синдрома, ускорение процессов эпителизации десны и восстановление микроциркуляции в тканях пародонта. На рис. 1 представлены данные о частоте встречаемости и динамике купирования основных признаков в послеоперационный период.

Рис. 1. Динамика купирования болевого синдрома (по ВАШ, 0-100 баллов) и отечности десны (по ВАШ, 0-15 баллов) в послеоперационный период у больных ХГП средней и тяжелой степеней, леченных без (3-я группа) и с (4-я группа) применением геля «Траскодент».

В 3-й группе коллатеральный отек мягких тканей лица в области оперативного вмешательства развивался по классическому варианту с пиком на 2 - 3-й сутки и постепенным снижением к 5-м суткам (рис. 1). В 4-й группе отек тканей лица проходил быстрее, чем в 3-й группе, - примерно к 3-м суткам, причем выраженность отека была невысокой и не превышала 2 мм.

Результаты анализа динамики изменения уровня базального кровотока в микроциркуляторном русле десны пациентов из клинических 3-й и 4-й групп в пред- и послеоперационном периодах и в отдаленные сроки представлены в таблице 5.

У всех пациентов до лечения средние диагностические показатели тканевого кровотока были статистически значимо ниже аналогичных показателей, полученных при обследовании здоровых лиц, что свидетельствовало о выраженном нарушении микроциркуляции крови в артериоло-венулярном русле десны, сопровождающемся дистрофией и гипоксией тканей.

В день операции после проведенной предоперационной подготовки отмечались отсутствие острого воспалительного процесса в тканях пародонтального комплекса (индексы РМА и I.Muhlemann), а также некоторые сдвиги в сторону улучшения гемодинамики.

Таблица 5

Динамика изменения параметров микроциркуляции у пациентов с XI II средней и тяжелой степеней в процессе лечения

Сроки наблюдения М, (усл. ед.) я, (усл. ед.) К„(%)

3-я группа, традиционное лечение, (п=32)

До лечения 13,96±0,44* 1,52±0,17* 10,89±0,82*

Предоперац. подготовка 15,62±1,08* 2,03±0,33* 12,99±1,00*

14-е сут. после операции 27,40±2,41* 5,01±0,52* 18,11±0,87*

Через 1 мес. 16,59±1,27 2,59±0,46 15,61±1,43

Через 6 мес. 15,54±0,81* 2,05±0,35* 13,19±0,88

Через 1 год 14,02±1,13* 1,83±0,39* 12,89±0,69*

3-я группа, традиционное лечение + «Траскоденг», (п=32)

До лечения 13,85±0,52* 1,50±0,34* 9,24±0,78*

Предоперац. подготовка 16,23±1,45 2,34±0,40 14,35±1,07

14-е сут. после операции 24,98±1,80*'* 4,53±0,29*'" 18,13±0,79*

■Через 1 мес. 17,87±1,65 2,6Ш=0,31 14,54±1,49

Через б мес. 17Д1±0,73' 2,55±0,33 14,82±1,37

Черс? 1 ГОД 16,96±0,51" 2,50±0,2б' 14,74±0,55

Практически здоровые, (п=20) 18,78±0,34 2,80±0,12 14,92±0,72

Примечание: * - статистически незначимые различия с соответствующим показателем в группе здоровых лиц, (и-критерий Манна-Уитни, р<0,05); #- статистически незначимые различия с соответствующим показателем в 3-й группе (11-критерий Манна-Уитни, р<0,05).

В 3-й группе показатель микроциркуляции (М) в этот период вырос на 10,6% (р>0.05), а в4-й группе - на 16,8% (р<0.05) относительно этого показателя до лечения, что свидетельствовало об улучшении перфузии тканей кровью. Повышение показателя среднеквадратичного отклонения (о) в обеих группах также указывает на некоторую активизацию тканевого кровотока после подавления воспалительного процесса.

Через 14 дней после хирургического вмешательства средние арифметические значения показателя М составили: в 3-й группе - 27,40±2,41, в 4-й группе — 24,98±1,80. Обе величины были статистически значимо выше как исходного показателя, так и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р<0,05). Средние значения показателя ст в 3-й и в 4-й группах возросли на 69,7% и 66,9%, соответственно. Рост значений обоих показателей свидетельствует о затрудненном оттоке крови в зоне операции при продолжающемся ее поступлении. Выраженный застой в артериоло-16

венулярном русле десны вызван повреждением структурных элементов - микрососудов при хирургических манипуляциях. Повышение значений коэффициента вариации (Ку) в 3-й группе в 1,4 раза (с 12,99%±1,00 в день операции до 18,11%±0,87 на 14-е сут. после операции) и в 4-й группе в 1,3 раза (с 14,35%±1,07 до 18,13±0,79) подтверждает сделанный вывод.

При дальнейшем динамическом наблюдении (через 1, 6 и 12 месяцев) у пациентов 4-й группы показатели М,оиК, оставались близкими к показателям в норме (р>0.05), тогда как у пациентов 3-й группы наблюдалась устойчивая тенденция снижения всех показателей микроциркуляции к значениям до лечения.

Контроль за динамикой изменения концентрации цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-1РА, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, УЕвР) в содержимом пародонтальных карманов осуществляли до начала лечения, до и после проведения предоперационной подготовки и в динамике послеоперационного ведения.

Как видно из таблицы 6, до лечения у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени статистически значимо были повышены только уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНО-а. Уровни противовоспалительных цитокинов ИЛ-1РА и ИЛ-10 были лишь слегка ниже нормы, но разница была статистически незначимой (р>0,05).

Таблица 6

Содержание цитокинов в ЖПК пациентов с ХГП средней и тяжелой степени на этапе предоперационной подготовки

Цитокин Концентрация цитокина в ЖПК больных ХГП Практически здоровые (п=20)

Группа№3 (п=32) Группа №4 (п=32)

до лечения после лечения до лечения после лечения

ФНО-а (пг/мл) 47,2±1,5* 11,5±0Д* 46,9±1,7» 7,6±0,1** 7,2±0,6

ИЛ-1Р(пг/мл) 2441,7±175,4* 1937,6±134,3* 2451,7±195,1* 1795^154,5*' 541 ^±37,1

ИЛ-8 (нг/мл) 19,6±1,4* 18,0±1,7* 19,7±1,5* 11,7±1,3***° 7,8±0,9

ИЛ-10 (пг/мл) 27,&2,8 26,9±2,8 27,5±3,3 26,0±3,0 34,7±5^

ИЛ-1РА(нг/мл) 64,5±ЗД 79,1±6,2 63,5±б,0 81,0±5,3 83,5±11,4

Примечание: * - статистически значимое различие с показателем у здоровых лиц, (11-критерий Манна-Уитни, р<0,05); # - статистически значимое различие с показателем до лечения, (^критерий Вилкоксона, р<0,05); ## - статистически значимое различие с соответствующим показателем в группе №3, (ЦТ-критерий Манна-Уитни, р<0,05).

После проведенного курса лечения в предоперационный период среднее значение концентрации цитокина ФНО-а у пациентов в 3-й группе снизилось в 4,1 раза (р<0,05), а в 4-й группе - в 6,2 раза (р<0,05), практически достигнув показателя в группе здоровых людей. Уровень цитокина ИЛ-1Р изменился не столь стремительно: в 3-й группе он

снизился в 1,3 раза (р<0,05), а в 4-й группе - в 1,4 раза (р<0,05). Однако в обеих группах он остался выше нормы в 3,3 - 3,6 раза. Среднее значение концентрации цитокина ИЛ-8 в 3-й группе понизилось статистически незначимо на 8,2% и оставалось в 2,3 раза выше нормы. В то же время в 4-й группе понижение этого показателя бьио более существенным - на 40,6% (р<0,05) по сравнению со значением до лечения, но, тем не менее, оно также было в 1,5 раза выше нормы.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в обеих группах проведенная в предоперационный период терапия оказала противовоспалительное действие. Однако более эффективное снижение воспаления в тканях пародонта наблюдалось у пациентов из 4-й группы, лечение которых включало сочетанное применение антибактериального и противовоспалительного препаратов. Так, после лечения средний уровень ФНО-а в ЖПК у пациентов 4-й группы был в 1,5 раза ниже (р<0,05), чем аналогичный показатель у пациентов из 3-й группы, средние концентрации ИЛ-lß и ИЛ-8 — в 1,1 (р>0,05) и 1,5 (р<0,05) раз, соответственно. Эти данные вполне согласуются с результатами клинической индексной оценки состояния пародонта у пациентов: индексы РМА и кровоточивости десневого края (I.Muhlemann) в 4-й группе были статистически значимо ниже соответствующих показателей в 3-й группе; в 3,2 и 7 раз, соответственно.

В научной литературе также имеются многочисленные сведения о способности апротинина, входящего в состав «Траскодента», супрессировать выброс ФНО-а и таким образом подавлять воспалительный процесс [Hsia T.-Y. et. al., 2010; Graham E.M. et. al., 2012]. Кроме того, было показано, что апротинин способен тормозить трансмиграцию лейкоцитов, вызывающих воспалительную инфильтрацию тканей, и уменьшать продукцию ИЛ-8, приостанавливая воспалительную аккумуляцию нейтрофилов [Young R.E. et. al., 2007]. В наших исследованиях в нашем исследовании данный феномент проявился в том, что у пациентов из группы №4 снижение уровня ИЛ-8 также было более существенным по сравнению с аналогичным показателем в группе №3 - в 1,5 раза (р<0,05) (табл. 6). Повышение уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ-1РА и ИЛ-10 в ЖПК пациентов обеих групп после проведенного курса лечения было статистически незначимо (р>0,05).

Анализ динамики колебания уровней цитокинов (ИЛ-Iß, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, VEGF) в десневой жидкости больных ХГП средней и тяжелой степени в послеоперационном периоде показал, что изменения концентраций ИЛ-lß, ИЛ-8 и ИЛ-10 в 3-й и 4-й группах не имели существенных различий (р>0,05). Цитокин ИЛ-6

детектировался только в 25% проб и его концентрации были крайне низкими. В связи с этим, на рисунке 2 представлены результаты измерения концентраций цитокинов ФНО-а и УЕОР в динамике лечения.

Прежде всего следует отметить, что в 4-й группе уровень ФНО-а во всех точках измерения был статистически значимо ниже, чем в 3-й группе (р<0,05), а характер динамики колебаний этого цитокина имел близкий характер. Так, в обеих группах наблюдались 2 пика подъема концентрации ФНО-а : на 7-е сутки и через 12 месяцев. Первый пик уровня ФНО-а был вызван воспалительным процессом в тканях в результате их повреждения во время оперативного вмешательства. При этом концентрация ФНО-а в десневой жидкости у пациентов из группы №3 была в 2,4 раза выше (р<0,05) аналогичного показателя в 4-й группе. Второй подъем уровня ФНО-а произошел через 1 год, по всей видимости, из-за возобновления воспалительных процессов в пародонте. Однако и в этом случае концентрация цитокина ФНО-а в группе №3 была выше в 2,3 раза (р<0,05).

: зо ■ ® 25

□ Группа N»3 ■ Группа №<

| 10 -

! 6 -

140 120 100

тШЕ1

До 7 сут 1 мес 6 мес 12 мес

операции

£ 60 I <0 £ 20

|Т □ Группа №3

01 Группа N24

До 7 сут 1мк 6 мае 12 мес

операции

Рис. 2. Динамика изменения концентрации ФНОа и УЕвР в десневой жидкости пациентов с ХГП средней и тяжелой степени, получавших в послеоперационном периоде традиционное лечение (группа №3) н с применением геля «Траскодент» (группа №4).

Динамика изменения уровня цитокина УПСН- в десневой жидкости пациентов обеих групп также имела сходный характер (рис.2). Как известно, белок УНОР является частью системы, отвечающей за восстановление подачи кислорода к тканям в ситуации, когда циркуляция крови недостаточна [Сооке .!.№'. й а1., 2006]. Этот сигнальный белок вырабатывается клетками для стимулирования ангиогенеза - роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе, а также индуцирует протеиназы, ремоделирующие межклеточное вещество.

Как видно из рисунка 2, до операции в ЖПК пациентов обеих групп концентрация УЕОР была выше нормы - в 4,4 раз (р<0,05) у пациентов 3-й группы и в 2,1 раз у пациентов 4-й группы (р<0,05). По всей видимости, проведенная в предоперационный период терапия привела к купированию воспалительных процессов, однако при этом не была восстановлена полноценная перфузия тканей кровью.

Через 7 дней после операции уровень УЕСБ резко вырос в 2,9 раз в 3-й группе (по сравнению с состоянием до операции) и в 6,2 раза в 4-й группе, однако значения этого показателя различались несущественно - на 6,1% (р>0,05). Это обусловлено тем, что после оперативного вмешательства сигнальный белок УЕвИ необходим для инициации процессов ремоделирования капиллярной сети, заключающихся в изменении количества микрососудов, плотности расположения функционирующих капилляров, увеличении их длины и диаметра, совершенствовании гемодинамических отношений.

Через 1, 6 и 12 месяцев значения уровня УЕвЕ в десневой жидкости пациентов обеих групп постепенно снижались и эти изменения шли практически синхронно, с той лишь разницей, что концентрации этого цитокина в 4-й группе были несколько ниже, что свидетельствует о более успешном восстановлении микроциркуляции в поврежденных тканях

Таким образом, полученные результаты клинико-лабораторной оценки применения стоматологического геля «Траскодент» в комплексном лечении ХГП различной степени тяжести показало высокую эффективность его противовоспалительного действия. Аппликации «Траскодента» в до- и послеоперационном периодах обеспечивают более быстрые темпы ликвидации венозного застоя в микроциркуляторном русле и нормализацию тканевого кровотока, что позволяет существенно улучшить результаты лечения. Средний срок заживления составил (п=49): у 45,5% пациентов - 5,1±1,5 сут.; у 47,8% пациентов - 8,3±1,8 сут.; более 11 сут. - у 6,7% пациентов. У 3 (6,1%) пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения. В группах с традиционным лечением (п=49) средний срок заживления у 50% пациентов составил 10,3±1,8 дня, а у 6 (15,4%) пациентов развились осложнения.

Учитывая прогрессирующее течение заболевания у некоторых больных и в некоторых случаях нестабильность полученного результата, считаем целесообразным проведение повторного курса противовоспалительной терапии с использованием геля «Траскодент» каждые 3 месяца после проведения хирургического лечения в качестве поддерживающей терапии.

выводы

1. Результаты клинической оценки применения стоматологического геля «Траскодент» в комплексном лечении ХГП различной степени тяжести показали высокую эффективность его противовоспалительного действия. Эффективность противовоспалительных мероприятий у пациентов с легкой степенью пародонтита составила 91,8% в основной группе и 65,7% в группе сравнения; у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней 91,9% и 75,1% соответственно

2. Применение препарата «Траскодент» на этапе предоперационной подготовки вызывает снижение воспаления в тканях пародонта: средний уровень ФНО-а в ЖПК у пациентов основной группы был в 1,5 раза ниже (р<0,05), чем аналогичный показатель у пациентов группы сравнения, средние концентрации ИЛ-1Р и ИЛ-8 - в 1,1 (р>0,05) и 1,5 (р<0,05) раза ниже соответственно.

3. В послеоперационном периоде изменения концентраций ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ИЛ-10 в основной группе и группе сравнения не имеют существенных различий (р>0,05); уровень ФНО-а во всех точках измерения был статистически значимо ниже в группе с применением траскодента (р<0,05), концентрация УЕСР в 1,5 (р<0,05) раза ниже, что свидетельствует об отсутствии воспаления и более успешном восстановлении микроциркуляции в поврежденных тканях.

4. Аппликации траскодента в до- и послеоперационном периодах обеспечивают более быстрые темпы ликвидации венозного застоя в микроциркуляторном русле и нормализацию тканевого кровотока, что позволяет существенно сократить сроки лечения. Средний срок заживления в основной группе составил: у 45,5% пациентов - 5,1±1,5 сут.; у 47,8% пациентов - 8,3±1,8 сут.; более 11 сут. - у 6,7% пациентов; в группе с традиционным лечением средний срок заживления у 50% пациентов составил 10,3±1,8 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве компонента патогенетической терапии рекомендуется использовать препарат «Траскодент» на этапе предоперационной подготовки: после удаления зубных отложений наносить на десневой край и вводить в пародонтальные карманы 3 раза в день в течение 7 дней; в послеоперационном периоде наносить на десневой край 2 раза в день, 7 дней;

2. Учитывая прогрессирующее течение заболевания у некоторых больных и в некоторых случаях нестабильность полученного результата, считаем целесообразным

использование препарата «Траскодент» в составе средств поддерживающей терапии -через 3-6 месяцев наносить на десневой край 2 раза в день в течение 7 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голомазова Е.А., Булкина Н.В., Хайкин М.Б. Цитобактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов в оценке эффективности комбинированного лечения больных хроническим пародонтитом // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды X Всерос. пауч.-практ. конф. с междунар. участием. Саратов,2010. С.263-265.

2. Нарыжная Е.В., Голомазова Е.А., Савина Е.А. Влияние социологических параметров на качество жизни стоматологических пациентов // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды X Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Саратов,

2010. С.255-257.

3. Булкина Н.В., Голомазова Е.А., Хайкин М.Б. Цитобактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов больных хроническим пародонтитом в оценке эффективности физиотерапевтического лечения // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2011. №4.С. 22-24.

4. Моргунова В.М, Голомазова Е.А. Оптимизация антибактериальной терапии больных генерализованным пародонтитом // Молодые ученые — здравоохранению региона: Материалы 72-й научно - практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ им. В.И.Разумовского. Саратов, 2011. С. 432-433

5. Моргунова В.М, Голомазова Е.А. Клиническая оценка антибактериального препарата Ципролет А в терапии больных генерализованным пародонтитом // Вестник Смоленской медицинской академии . 2011. С. 40.

6. Н.В. Булкина, Е.А. Голомазова, М.Б. Хайкин Оценка клинической эффективности применения траскодента в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом // Саратовский научно-медицинский журнал.

2011. Том 7. № 1. С.278-279.

7. Состояние микрофлоры пародонтальных карманов у больных хроническим пародонтитом / Н.В. Булкина, В.М. Моргунова, Е.А. Голомазова и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского ГМУ. Волгоград,2011.С. 39-41.

8. Зависимость качества жизни пациентов от тяжести течения заболеваний полости рта: оптимизация подходов к лечению / Е.В. Турусова, Н.В. Булкина, Е.А.

Голомазова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7. №1. С. 135-138.

9. Оценка изменения качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов и заболеваниями пародонта до и после проведения протезирования и имплантации зубов / Б.В. Турусова, Е.А. Голомазова, Н.В. Булкина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том. 7. №3. С. 689-692.

10. Актуальные вопросы комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта: Методические рекомендации / Е.А. Голомазова, Н.В. Булкина, Ю.Л. Осипова. Саратов: Изд-во СГМУ. 2012,- 45 с.

Подписано в печать 14.11.13 г. Объем - 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № 93

Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A. по адресу: 410071, Саратов, ул. Рабочая, 190