Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексная диагностика и лечение пародонтита с использованием остеопластических материалов

На правах рукописи

Куприн Петр Владимирович

Комплексная диагностика и лечение пародонтита с использованием остеопластических материалов

14.01.14-Стоматология (мед. науки) 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005539775

21 НОЯ 2013

Москва-2013

005539775

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Максимовская Людмила Николаевна Заслуженный деятель науки РФ, Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Иванова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Лубашев Яков Александрович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, начальник отдела лучевой диагностики поликлиники ОАО «Газпром»

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Защита состоится « // » ^^ийЬ}^ 2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

20/1

Автореферат разослан Н _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Общая характеристика работы

Актуальность

Пародонтит на сегодняшний день остается очень широко распространенным стоматологическим заболеванием, прогрессирование которого приводит к потере зубов и резорбции костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярного гребня нижней челюсти. Несмотря на достижения современной медицины, лечение пародонтита на стадии поражения костной ткани остается чрезвычайно сложной задачей [Григорьян A.C. и соавт., 2004; Ахкамова Т.М., 2007; Карлаш А.Е., 2007; Аветисян A.A., 2008; Del Pelso R.E. et al. 2008; Feres M., 2008].

Многими авторами отмечается, что успех лечения во многом определяет комплексный подход к диагностике и подготовке пациента к предстоящему хирургическому вмешательству. При этом на этапах подготовки большое значение имеет использование объективных диагностических данных, которые позволят назначить адекватное лечение, а также оценить его эффективность [Грудянов А.И. и соавт., 2001; Васильев А.Ю. и соавт., 2007,2010; Перова Н.Г. и соавт., 2012; Garg А.К., 2004; Lang N.P. et al., 2008; Browning E.S. et al., 2009]. На этапе хирургического вмешательства, результаты лечения во многом определяют как собственном методика выполнения операции, так и костно-пластический материал, который используется для заполнения костных дефектов. Однако до настоящего времени вопрос выбора того или иного остеопластического материала остается достаточно сложным.

Ввиду вышеизложенного, в рамках данного исследования анализируется комплексный подход к диагностике, подготовке и лечению пациентов с пародонтитом различной степени тяжести с использованием различных остеопластических материалов.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени с применением остеопластических материалов. Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку дентальной объемной томографии и ортопантомографии на этапах диагностики и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

2. Определить особенности рентгенологических признаков хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени по данным дентальной объемной томографии.

3. Провести анализ характера внутрикостных дефектов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени с использованием дентальной объемной томографии.

4. На основании данных клинических и рентгенологических методов обследования определить эффективность использования нового отечественного биокомпозиционного остеопластического материала ИНДОСТ в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

5. Разработать практические рекомендации по комплексной диагностике и лечению пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

Научная новизна

Впервые в отечественной стоматологии проводен анализ методов лучевой диагностики и комплексной подготовки пациентов к выполнению оперативного лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

Впервые на основании полученных результатов с использованием принципов доказательной медицины дана сравнительная характеристика различных методов лучевой диагностики пациентов с хроническим

генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, дополнена и уточнена семиотика этого заболевания.

Впервые с использованием дентальной объемной томографии дана характеристика внутрикостных дефектов при хроническом генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени.

Впервые в отечественной стоматологии проведена оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени с применением остеопластического материала ИНДОСТ.

На основании полученных результатов исследования разработаны практические рекомендации по лучевой диагностике и лечению пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени с применением остеопластического материала ИНДОСТ.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий с использованием дентальной объемной томографии для выбора оптимальных методов хирургического лечения и контроля их эффективности у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени. Доказана эффективность применения остеопластического материала ИНДОСТ и разработан алгоритм его использования при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени. Основные положения, выносимые на защиту

1. Лучевое обследование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени целесообразно проводить с применением дентальной объемной томографии, обладающей высокой диагностической информативностью, что позволяет тщательно спланировать проведение хирургических вмешательств и контролировать их эффективность, что способствует повышению эффективности лечения в целом.

2. Новый остеопластический материал ИНДОСТ эффективен при применении в ходе оперативного лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени и позволяет получить результаты, сопоставимые с таковыми при применении материала КоллапАн.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены на XII Международной стоматологической конференции (Санкт-Петербург, май 2009), а также на симпозиуме «Тканевая и клеточная инженерия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, сентябрь 2011).

Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании кафедр лучевой диагностики, стоматологии общей практики, терапевтической и ортопедической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 24 декабря 2012 года (протокол №5).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в лечебную работу отделения стоматологии общей практики стоматологической поликлиники ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», в учебный процесс на кафедрах лучевой диагностики и стоматологии общей практики ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова».

Личный вклад автора

Автором лично было проведено клинико-рентгенологическое обследование и лечение 140 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, а также их наблюдение в отдаленные сроки реабилитации. Все пациенты были прооперированы лично автором. Расшифровка рентгенограмм и компьютерных томограмм автором осуществлялась лично, как и статистическая обработка полученных данных.

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследований, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 146 страницах компьютерного текста, библиографический список использованной литературы содержит 230 источников, из них 137 отечественных и 93 иностранных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 17 таблицами и 44 рисунками.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование и лечение 140 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в возрасте от 35 до 65 лет. Основная группа включала 70 человек (28 мужчин и 42 женщины), у которых в ходе оперативного вмешательства применяли остеопластический материал ИНДОСТ.

По степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов в пародонте пациенты основной группы были распределены на две подгруппы: 1 подгруппа - 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, из них 13 мужчин и 22 женщины; 2 подгруппа - 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, из них 11 мужчин и 24 женщины.

В группу контроля были включены 70 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (25 мужчин и 45 женщин), у которых при проведении хирургического вмешательства применяли остеопластический материал КоллапАн. Все пациенты контрольной группы были также разделены на две подгруппы с учетом тяжести хронического генерализованного пародонтита: 1 подгруппа - 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, из них 15 мужчин и 20

женщин; 2 подгруппа - 35 больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, из них 13 мужчин и 22 женщины.

Нами было проведено комплексное стоматологическое обследование и постановка диагноза — хронический генерализованный пародонтит средней или тяжелой степени. Стоматологическое обследование пациентов выполнялось по единой схеме и включало выяснение жалоб, сбор данных анамнеза, внешний осмотр и полный осмотр полости рта, а также определение состояния гигиены и индексную оценку степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в тканях пародонта.

В ходе выяснения жалоб особое внимание обращали на наличие болевых ощущений и кровоточивости десен. При сборе анамнеза отмечали время появление первых симптомов в полости рта и длительность их существования, частоту рецидивов, а также проводимое ранее пародонтологическое лечение и его эффективность.

Определение пародонтологического статуса у пациентов осуществлялось с использованием системы «Флорида Проуб», которая представляет собой авторизированную компьютерную систему клинической диагностики и анализа состояния тканей пародонта, позволяющую регистрировать следующие клинические проявления: глубину пародонтального кармана; наличие кровотечения и гноетечения; состояние фуркаций многокорневых зубов; подвижность зубов; рецессию десны; наличие зубных отложений на каждой поверхности зуба.

Гигиеническое состояние полости рта у каждого больного оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены (OHI-S) по Green-Vermillion. Интенсивность и распространенность воспалительной реакции при гингивите определяли с помощью индекса РМА, модифицированного C.Parma. Для определения распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта пользовались пародонтальным индексом (PI) по Russel. С целью определения кровоточивости десны применяли индекс кровоточивости PBI (papilla bleeding index) Муллемана-

Саксера. Для определения степени подвижности зубов использовали шкалу Miller в модификации Fleszar.

Лучевое обследование пациентов включало ортопантомографию и дентальную объемную томографию. Исследование проводилось по стандартной методике. Ортопантомографию выполняли на аппарате фирмы Planmeca (Finland). Дентальная объемная томография была выполнена на приборе I-CAT (Imaging Sciences International,США), который представляет собой трехмерную систему стоматологической томографии для получения объемных изображений нужных анатомических участков.

В ходе проведения лучевого обследования проводили оценку следующих параметров: состояние периодонтальной щели, наличие и размеры костных карманов, изменение положения зубов в зубном ряду в вестибуло-оральном направлении, уменьшение высоты межзубных перегородок, очаги остеопороза вершин межзубных перегородок.

Критерии включения пациентов для проведения регенеративных хирургических вмешательств на тканях пародонта: (1) хороший уровень гигиены полости рта; (2) отсутствие острого воспаления в десне; (3) полость рта санирована; (4) отсутствие супраконтактов; (5) подвижные зубы шинированы; (6) наличие пародонтальных карманов глубиной более 5 мм; (7) наличие костных дефектов шириной более 3 мм.

В ходе хирургического лечения пациентам было выполнено регенеративное оперативное вмешательство - лоскутная операция в модификации Рамфьорда в сочетании с применением остеопластического материала ИНДОСТ (основная группа) или КоллапАн (контрольная группа).

ИНДОСТ представляет собой остеопластический материал, в состав которого входит гидроксиапатит (50%), трикальцийфосфат (50%), а также неколлагеновые белки. Данный материал представляет собой гранулы круглой или неправильной формы белого цвета размером 0,25-2 мм. ИНДОСТ характеризуется хорошей биосовместимостью с тканями человека и не вызывает реакции отторжения, стимулирует остеогенез, способствует

адсорбированию на своей поверхности собственных морфогенетических белков человека. После заполнения костных полостей ИНДОСТ резорбируется, замещаясь костной тканью.

В группе контроля при проведении оперативных вмешательств был использован остеопластический материал КоллапАн, в состав которого входят искусственный гидроксиапатит, коллаген, а также антимикробное средство.

В исследовании с целью анкетирования был использован индекс OHIP-14 — «индекс оценки качества жизни», который содержит 14 вопросов, касающихся таких критериев, как состояние зубов, протезов или слизистой оболочки рта сказывается на способности респондента выполнять повседневные обязанности, пережевывать пищу, общаться с другими людьми. Вопросы анкеты позволяли оценивать влияние состояния полости рта на качество жизни пациентов.

Статистическая обработка полученных данных включала вычисление количества и процента для каждого значения показателя. Описательная статистика для количественных показателей вычислялась как число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего. Сравнение средних для количественных показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, затем находили величину (Р) - вероятность ошибки. В нашем исследовании достоверными считались результаты при Р<0,05.

Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Epsilon X), чувствительности (Se) и специфичности (Sp). За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом. За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

Результаты собственных исследований

Как показали результаты исследования, у пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени (2 подгруппа основной группы) до начала лечения все вышеуказанные жалобы встречались достоверно чаще, чем у пациентов 1 подгруппы основной группы, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Так, запах изо рта был выявлен в 85,5% случаев у пациентов 2 подгруппы и в 2,1 раз реже у пациентов 1 подгруппы основной группы (40%) (Р<0,05).

Боль в области десен была отмечена у 25,8% пациентов 2 подгруппы, у которых была диагностирована тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита, и только в 14,3% случаев у пациентов 1 подгруппы основной группы, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Кровоточивость десны до начала лечения была выявлена в 82,9% случаев у пациентов 1 подгруппы и в 100% случаев у пациентов 2 подгруппы основной группы.

Повышенная чувствительность зубов отмечалась в 28,5% случаев у пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, и в 2,2 раза чаще (62,8% случаев) у пациентов с тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита (Р<0,05).

После завершения подготовительного этапа лечения частота встречаемости вышеуказанных жалоб достоверно уменьшалась в обеих подгруппах, по сравнению с исходными показателями (Р<0,05). Достоверных различий между первыми подгруппами, а также между вторыми подгруппам основной и контрольной групп по частоте встречаемости вышеуказанных жалоб нами выявлено не было (Р>0,05).

Таблица 1

Основные клинические показатели состояния тканей пародонта у пациентов _основной группы до и после пародонтологического лечения_

Клинические показатели До После лечения

лечения 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Индекс гигиены OHI-S 2,5±0,5» 0,6±0,7* 0,6±0,8» 0,7±0,8*

2,9±0,6" 1,0±0,5" 1,0±0,7** 1,2±0,9**

Глубина пародонтальных карманов, мм 6,8±0,6» 9,3±0,8** 4,7±0,4» 5,6±0,5** 4,9±0,5» 5,7±0,6" 5,1±0,5» 5,9±0,6»»

Индекс РМА (%) 58±7* 8±5" 10±6* 11±7»

67±8** 9±5" 11±7" 11±8**

Пародонтальный индекс PI 6,2±1,2* 7,9±1,1"» 1,3±0,9* 2,5±0,8*» 1,2±0,8» 2,4±0,9" 1,1±0,7» 1,2±0,8**

Индекс кровоточивости при зондировании РВТ 48,0±2,8* 49,5±2,1** 6,2±0,9» 8,5±1,1** 10,7±0,7* 11,1±0.9** 11,5±0,9* 14,0±1,0**

Примечание: * -1 подгруппа пациентов - ХГП средней степени (п = 35); ** - II подгруппа пациентов - ХГП тяжелой степени (п = 35)

Как показали полученные результаты, до начала лечения у пациентов основной группы превалировал удовлетворительный и плохой уровень гигиены полости рта (табл. 1). У пациентов 1 подгруппы основной группы, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, величина индекса гигиены при первичном осмотре составляла 2,5±0,5, у пациентов 2 подгруппы данной группы, у которых был выявлен хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени - 2,9±0,6.

Через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения у пациентов как 1, так и 2 подгруппы основной группы было отмечено улучшение гигиенического состояния полости рта (Р<0,05). Так, в первой подгруппе индекс гигиены не превышал 0,7±0,8, а во второй - 1,2±0,9, что соответствовало преимущественно хорошему уровню гигиены.

Глубина пародонтальных карманов у пациентов 1 подгруппы основной группы, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, при первичном осмотре составляла 3,8+0,6 мм, у пациентов 2 подгруппы, у которых был диагностирован хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, — 7,3+0,8 мм (табл. 1). После проведения оперативного лечения в обеих подгруппах основной группы отмечено уменьшение глубины пародонтальных карманов: в первой подгруппе до

1,1+0,3 мм, а во второй подгруппе до 1,9+0,4 мм по истечении 12 месяцев наблюдения (Р<0,05).

Индекс РМА при первичном осмотре у пациентов 1 подгруппы основной группы составил 58+7%, что свидетельствовало о средней степени выраженности воспалительной реакции в тканях десны, а у пациентов 2 подгруппы - 67+8%, что подтверждало наличие у них тяжелой степени воспалительной реакции в тканях десны (табл. 1). После завершения оперативного лечения было отмечено достоверное снижение величин индекса РМА, которые у пациентов обеих подгрупп основной группы не превышали 11% по истечении 12 месяцев наблюдения, что свидетельствовало о легкой степени воспалительной реакции в тканях десны (Р<0,05).

Пародонтальный индекс (PI) при первичном осмотре у пациентов 1 подгруппы основной группы составил 6,2+1,2, у пациентов 2 подгруппы -7,9+1,1 (табл. 1). После завершения оперативного лечения было отмечено достоверное снижение величин индекса PI, которые у пациентов 1 и 2 подгрупп основной группы составляли 1,1+0,7 и 1,2+0,8, соответственно, по истечении 12 месяцев наблюдения (Р<0,05).

Индекс кровоточивости тканей зубодесневых сосочков (PBI) при первичном осмотре у пациентов 1 подгруппы основной группы составил 48,0+2,8%, а у пациентов 2 подгруппы - 49,5+2,1%, что соответствует 2-3 степени кровоточивости. После завершения оперативного лечения было отмечено снижение величин индекса PBI, которые у пациентов 1 и 2 подгрупп основной группы составляли 11,5+0,9 и 14,0+1,0, соответственно, по истечении 12 месяцев наблюдения, что свидетельствовало о I степени кровоточивости тканей десны (Р<0,05).

У пациентов 1 и 2 подгрупп контрольной группы в ходе индексной оценки состояния тканей пародонта нами были получены результаты, сходные с таковыми в основной группе. Достоверных различий между

первыми, а также между вторыми подгруппами основной и контрольной групп нами выявлено не было (Р>0,05).

Определение степени подвижности зубов у пациентов основной и контрольной групп мы проводили до начала лечения, а также через 12 месяцев после его окончания. Как показали полученные результаты, у пациентов первых подгрупп основной и контрольной группы, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, подвижность зубов I степени при первичном осмотре встречалась в 81-82% случаев, II степени - в 62-64% случаев, III степени - в 10-11% случаев. Достоверных различий по данному признаку между первыми подгруппами основной и контрольной групп нами выявлено не было (Р>0,05).

У пациентов вторых подгрупп основной и контрольной группы, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, подвижность зубов I степени при первичном осмотре встречалась в 98-99% случаев, II степени — в 83-84% случаев, III степени - в 38-40% случаев. Достоверных различий между вторыми подгруппами основной и контрольной групп нами выявлено не было (Р>0,05).

Через 12 месяцев после завершения лечения нами было отмечено уменьшения частоты встречаемости подвижности зубов II и III степени в обеих подгруппах как основной, так и контрольной группы, тогда как число случаев, в которых выявлена патологическая подвижность зубов I степени существенно не уменьшилось. Это обусловлено, по-видимому, тем, что при уменьшении степени подвижности зубов вследствие репаративных процессов в зоне операции более тяжелая степень подвижности переходит в менее выраженную, о чем свидетельствует уменьшение частоты встречаемости патологической подвижности зубов II и III степени при относительно неизменных показателях патологической подвижности I степени.

Анкетирование пациентов основной и контрольной групп после проведенного лечения показал снижение значений индекса ОН1Р-14 в обеих

подгруппах, что подтверждает факт эффективности описанного нами протокола диагностики и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, а также свидетельствует в пользу сходной эффективности применения в качестве остеопластического материала ИНДОСТа и КоллапАна.

Результаты лучевого обследования

Сравнительный анализ результатов лучевой диагностика и данных интраоперационного обследования выявил, что количество ложноотрицательных случаев для ортопантомографии равнялось 8 в группе пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени и 20 - в группе пациентов с тяжелой степенью заболевания. Несовпадение сведений, полученных при использовании ортопантомографии и дентальной объемной томографии, можно объяснить особенностью метода ортопантомографии, который не позволяет получить достоверной информации о состоянии костной ткани альвеолярных отростков с оральной поверхности, где локализация костных карманов составляла 44,8% всех обследуемых пациентов. Использование ортопантомографии также не позволяет обнаружить степень вовлечения в патологический процесс межкорневых перегородок моляров и премоляров верхней челюсти, что связано с наложением небного (щечного) корня на область фуркации.

Как показали результаты обследования, в основной группе ортопантомография позволила диагностировать хронический генерализованный пародонтит средней степени в 76,0% случаев, тяжелой степени - в 77,5% случаев (табл.2).

Отсутствие ложноположительных результатов по данным ортопантомографии соответствовало 83,0% у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени и 82,6% в подгруппе обследованных с тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита.

Оценка прогностичности положительного результата показала, что вероятность наличия у пациента хронического генерализованного пародонтита при положительных результатах исследования методом ортопантомографии составляла 86,3% при средней степени тяжести заболевания и 94,5% - при тяжелой степени. Прогностичность отрицательного результата выявила низкую вероятность отсутствия хронического генерализованного пародонтита при наличии отрицательных результатов исследования.

Как показали результаты нашего исследования, дентальная объемная томография превосходила ортопантомографию по всем показателям диагностической эффективности. Так, чувствительность дентальной объемной томографии составила 97,4% случаев в обеих подгруппах, точность - 98,4% случаев у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (1 подгрупп) и в 97,9% - при тяжелой степени заболевания (2 подгруппа).

Таблица 2

Оценка эффективности методов лучевой диагностики _у пациентов основной группы._

хгп Ортопантомографии Дентальная объемная томог рафия

ве, % вр, % ЕХ, % РУР, % РУК, % ве, % Яр, % ЕХ, % РУР, % РУХ, %

Средняя степень 76,0 83,0 78,9 86,3 70,9 97,4 100,0 98,4 100,0 96,1

Тяжелая степень 77,5 82,6 78,5 94,5 48,8 97,4 100,0 97,9 100,0 89,4

Высокая специфичность дентальной объемной томографии определила тот факт, что положительные результаты обследования подтверждали диагноз хронический генерализованный пародонтит в 100,0% случаев у всех пациентов основной группы. Прогностичность отрицательного результата составила 96,1% при средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита (1 подгруппа) и 89,4% - при тяжелой степени (2 подгруппа), что свидетельствовало о большой вероятности отсутствия у пациента хронического генерализованного пародонтита при отрицательных

результатах лучевого обследования методом дентальной объемной томографии.

Результаты лучевого обследования пациентов группы контроля не имели достоверных отличий от тех, которые были получены при проведении лучевой диагностики у пациентов основной группы (Р>0,05).

а) б) в)

Рис. 1. Дентальная объемная томограмма. Одноетеночный костный дефект на уровне 1/3 длины корня (а) в саггитальной, (б) аксиальной и (в) корональной

плоскости.

Как показали результаты проведенного обследования с использование дентальной объемной томографии, в подавляющем большинстве случаев косные дефекты носят смешанный характер. Так, на уровне 1/3 корня может присутствовать одна костная стенка (рис. 1), тогда как на уровне 1/2 длины корня имеется две, а на уровне 2/3 длины корня - три костные стенки. В иных клинических ситуациях на уровне 1/3 длины корня имелось две костные стенки, а на уровне !4 и 2/3 - три костные стенки (рис. 2).

а) б) в)

Рис. 2. Дентальная объемная томограмма. Трехстеночный костный дефект на уровне 1/2 длины корня (а) в саггитальной, (б) аксиальной и (в) корональной плоскости, результаты.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени нами было выявлено два типа костных дефектов. I тип костных дефектов характеризовался наличием двух костных стенок на уровне 1/3 длины корня и трех стенок - на уровне Уг длины корня. Для костных дефектов II типа было свойственно наличие 3 стенок как на уровне 1/3, так и У-1 длины корня зуба (табл. 3).

Таблица 3.

Вид костных дефектов у пациентов, страдающих хроническим

генерализованным пародонтитом средней степени, по данным ДОТ.

Уровень локализации Число сохраненных костных стенок

I тип (п=195) II тип (п=145)

1/3 длины корня 2 стенки 3 стенки

Уг ДЛИНЫ корня 3 стенка 3 стенки

Заполнение костной тканью (%) Основная группа (ИНДОСТ) 81+6* 90+9

Группа контроля (КоллапАн) 68+5* 79+6

Примечание: * - Р<0,05

При сравнительном исследовании степени заполнения вышеуказанных костных дефектов новообразованной костной тканью (в процентах от исходного объема костного дефекта, по данным дентальной объемной томографии) через 12 месяцев после хирургического лечения было установлено достоверно более высокая степень заполнение костной тканью дефектов I типа в основной группе, где в ходе операции был использован остеопластический материал ИНДОСТ, по сравнению с контрольной

группой, где применялся КоллапАн (Р<0,05). Тогда как для дефектов II типа достоверных различий между основной и контрольной группами нами установлено не было (Р>0,05).

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени нами было выявлено три типа костных дефектов. Для костных дефектов I типа характерно наличие 1 костной стенки на уровне 1/3 и 'Л длины корня и 2 стенок на уровне 2/3 длины корня зуба. Дефекты II типа характеризуются наличием 1 костной стенки на уровне 1/3 длины корня, 2 стенок — на уровне и 3 стенок — на уровне 2/3 длины корня зуба. Для дефектов III типа свойственно наличие 2 костных стенок на уровне 1/3 длины корня и 3 стенок — на уровне и 2/3 длины корня зуба (табл. 4).

Таблица 4.

Вид костных дефектов у пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, поданным ДОТ._

Уровень локализации Число сох раненных костных стенок

I тип (п=126) Итип(п=108) Штип(п=106)

1/3 длины корня 1 стенка 1 стенка 2 стенки

Уг ДЛИНЫ корня 1 стенка 2 стенки 3 стенки

2/3 длины корня 2 стенки 3 стенки 3 стенки

Заполнение костной тканью (%) Основная группа (ИНДОСТ) 40+6* 53+8* 80+7

Группа контроля (КоллапАн) 23+7* 39+4* 78+6

Примечание: * - Р<0,05

При сравнительном исследовании степени заполнения вышеуказанных костных дефектов новообразованной костной тканью (в процентах от исходного объема костного дефекта, по данным дентальной объемной томографии) через 12 месяцев после хирургического лечения было установлено достоверно более высокая степень заполнение костной тканью дефектов I и II типов в основной группе, где в ходе операции был использован остеопластический материал ИНДОСТ, по сравнению с контрольной группой, где применялся КоллапАн (Р<0,05). Тогда как для дефектов III типа достоверных различий между основной и контрольной группами нами установлено не было (Р>0,05).

Наряду с этим, с целью рандомизирования исследований при классификации костных дефектов и проведении сравнительной оценки

эффективности оперативного лечения мы брали за ориентир число стенок на уровне '/2 длины корня. В соответствии с этим, все костные дефекты нами были условно разделены на три группы, в зависимости от количества сохраненных стенок на уровне !4 длины корня зуба: (1) одностеночные; (2) двухстеночные и (3) трехстеночные.

Перед хирургическим лечением по дентальным объемным томограммам измеряли в миллиметрах наибольшую величину костного кармана по вертикальной его оси для каждого вида костного дефекта (табл. 5). Статистически значимых различий в глубине костных карманов между основной и контрольной группой на предоперационном этапе обнаружено не было (Р>0,05).

Таблица 5

Глубина костных карманов и величина прироста костной ткани при различных _видах дефектов_

Вид дефекта Основная группа Группа контроля

Глубина костного кармана до операции (мм) Прирост костной ткани через 12 месяцев после аугментации (мм) Глубина КОСТНОГО кармана до операции (мм) Прирост костной ткани через 12 месяцев после аугментации (мм)

Одностеночный 6,8±1,2 0,5±0,2* 6,9±1,1 0,2±0,1*

Двухстеночный 4,9±1,0 1,3±0,3** 4,8±1,1 0,9±0,2**

Трехстеночный 3,9±0,9 2,2±1,6 3,8±0,9 2,3±1,7

Примечание: *,** - Р<0,05

Через 12 месяцев, по данным дентальной объемной томографии, у пациентов основной и контрольной групп было отмечено уменьшение костных дефектов альвеолярной кости.

При исследовании прироста костной ткани через 12 месяцев после операции, по результатам дентальной объемной томографии, для трехстеночных костных дефектов данная величина составила 56% (2,2±1,6 мм) в основной группе и 61% (2,3±1,7 мм) - в контрольной группе. Различия между двумя группами были статистически незначимы (Р>0,05).

Совершенно иная картина была отмечена при исследовании двухстеночных и одностеночных костных дефектов. В тех случаях, когда двухстеночные костные дефекты заполнялись ИНДОСТом (основная

группа), прирост костной ткани составил 27% (1,3±0,3 мм), а в тех случаях, когда применялся КоллапАн (контрольная группа) — 19% (0,9±0,2 мм). При заполнении одностеночных костных дефектов ИНДОСТом прирост костной ткани составил 7% (0,5±0,2мм), при заполнении КоллапАном — 3% (0,2±0,1мм). Различия между основной и контрольной группой имели статистически достоверный характер (Р<0,05).

Выводы

1. Анализ результатов применения лучевых методов диагностики у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени показал, что дентальная объемная томография по своей диагностической эффективности превосходит ортопантомографию, так как позволяет оценить с высокой степенью информативности характер имеющихся костных дефектов. Поэтому дентальная объемная томография может рассматриваться в качестве метода выбора при проведении лучевой диагностики на этапе обследования данной категории пациентов перед хирургическим лечением, а также с целью контроля его эффективности.

2. В ходе изучения степени заполнения костных дефектов новообразованной костной тканью (в процентах от исходного объема костного дефекта, по данным дентальной объемной томографии) у пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, через 12 месяцев после хирургического лечения было установлено достоверно более высокая степень заполнение костной тканью дефектов I типа (при наличии двух костных стенок на уровне 1/3 длины корня и трех стенок — на уровне длины корня) в основной группе, где в ходе операции был использован остеопластический материал ИНДОСТ, по сравнению с контрольной группой, где применялся КоллапАн (Р<0,05).

3. При сравнительной оценке степени заполнения костных дефектов новообразованной костной тканью (в процентах от исходного объема костного дефекта, по данным дентальной объемной томографии) у

пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, через 12 месяцев после хирургического лечения было установлено достоверно более высокая степень заполнение костной тканью дефектов I (1 костная стенки на уровне 1/3 и Уг и 2 стенка на уровне 2/3 длины корня зуба) и II (1 костная стенка на уровне 1/3, 2 стенки — на уровне Уг и 3 стенки - на уровне 2/3 длины корня зуба) типов в основной группе, где в ходе операции был использован остеопластический материал ИНДОСТ, по сравнению с контрольной группой, где применялся КоллапАн (Р<0,05).

4. При заполнении костных дефектов, имеющих 2 стенки на уровне Уг длины корня зуба, ИНДОСТом (основная группа), прирост костной ткани составил 27% (1,3±0,3 мм), а в тех случаях, когда применялся КоллапАн (контрольная группа) - 19% (0,9±0,2 мм) (Р<0,05). При заполнении костных дефектов, имеющих 1 стенку на уровне Уг длины корня зуба, ИНДОСТом прирост костной ткани составил 7% (0,5±0,2мм), при заполнении КоллапАном - 3% (0,2±0,1мм) (Р<0,05). При наличии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени костных дефектов, имеющих три стенки на высоте Уг корня (трехстеночные костные дефекты) применение в качестве остеопластического материала ИНДОСТа и КоллапАна позволяет получить сходные результаты (Р>0,05).

5. Разработаны практические рекомендации по применению дентальной объемной томографии на этапах диагностики и лечения пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, а также по использованию остеопластического материала ИНДОСТ при операции у данной категории пациентов.

Практические рекомендации

1. На этапе обследования пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, необходимо руководствоваться данными не только клинических, но и рентгенологических методов обследования, таких как дентальная объемная

томография, обладающих высокой диагностической информативностью, что позволяет тщательно спланировать проведение хирургических манипуляций и, в конечном счете, повысить их эффективность.

2. У пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, при наличии костных дефектов I типа (две костные стенки на уровне 1/3 и три стенки - на уровне 'А длины корня) в ходе хирургического лечения рекомендуется применение остеопластического материала ИНДОСТ (Р<0,05).

3. У пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, при наличии костных дефектов 1(1 костная стенки на уровне 1/3 и !4 и 2 стенка на уровне 2/3 длины корня зуба) и II (1 костная стенка на уровне 1/3, 2 стенки — на уровне 1А и 3 стенки — на уровне 2/3 длины корня зуба) типов в ходе хирургического лечения рекомендуется применение остеопластического материала ИНДОСТ.

4. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени и наличии костных дефектов, имеющих три стенки на уровне Уг длины корня, при проведении лоскутной операции эффективно применение в качестве остеопластического материала как ИНДОСТа, так и КоллапАна, тогда как при наличии костных дефектов с одной и двумя стенками на уровне Уг длины корня целесообразно использовать в качестве остеопластического материала ИНДОСТ.

5. На послеоперационном этапе, а также в отдаленные сроки наблюдения применение дентальной объемной томографии, ввиду ее высокой информативности, способствует повышению точности оценки результатов проведенного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Максимовская Л.Н., Робустова Т.Г., Гребенникова И.П., Куприн П.В. Стимуляция репаративного остеогенеза при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта//Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса.-М.,2007.-С.73-74.

2. Куприн П.В., Алейников A.C. Комплексное лечение пародонтита с использованием «ИНДОСТ-геля»//Стоматолог-практик.-2010.-№2.-С.82-83.

3. Куприн П.В., Алейников A.C. Применение остеопластического материало «Индост» при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом//Материалы XXV и XXVI Всероссийских научно-практических конференций.-М.,2011.-С.70-72.

4. Николаев C.B., Скорова A.B., Куприн П.В. Современные аспекты клинико-лабораторной оценки эффективности комплексного подхода к диагностике и лечению воспалительных заболеваний пародонта// Dental Forum.-2011 .-Т.41,№5 .-С.89-90.

5. Куприн П.В. Оценка клинической эффективности применения остеполастических материалов при лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой CTeneHii//Dental Forum.-2012.-T.46,№5.-С.77-78.

6. Куприн П.В. Особенности лучевых методов диагностики при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени с использованием остеопластических материалов/VDental Forum.-2012.-T.46,№5.-C.77-78.

7. Васильев А.Ю., Максимовская Л.Н., Куприн П.В., Соколова М.А. Клинические аспекты использования дентальной объемной томографии для диагностики вида костных дефектов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом//Стоматология для всех.-2013.-№3.-С.56-60.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 329. Тираж 100 экз.