Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Комплексное лечение хеликобактер-пилори зависимыхкровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Міністерство охорони здоров’я України Тернопільська державна медична академія імені І. ІІ. Горбачевського

, , о ^ ' 1

. . , І, л О ' '

■] 0 Ч,

КУЧІРКА ЯРОСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

У ДК[616.33-002.44+616.33-005.1+616.342]:616-078

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХЕЛЖОБАКТЕР-ПІЛОРІ ЗАЛЕЖНИХ КРИВАВЛЯЧИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03. - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тернопіль - 1999

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри хірургії стоматфакультету з курсом урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор '

Боровий Євген Максимович,

Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського, професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович,

Буковинська державна медична академія, професор кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Інститут клінічної і експериментальної хірургії

АМН України , м. Київ.

Захцсх. дисертації відбудеться “ /$ ” £^<{7-4 1999 року

о^7? -годині на засіданні спеціалізованої вченоїфади К.58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім.І.Я.Горбачевського (46001 ,м.Тернопіль , Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського (46001 м.Тернопіль , вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий “ /£ 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради К5 8.601.01, доктор медичних наук, професор

О.М. Кіт

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки страждає 5-10% дорослого населення /Е.М.Нейко, В.Е.Нсйко та ін., 1996; Л.Я.Кокальчук та ін.,1997; М.Д.Василюк та m.,1998;G.Battaglia et al.,1992 /. Незважаючи на велике медико-соціальне значення цієї недуги, багато принципових питань етіології, патогенезу, клініки та лікування її залишаються суперечливими та до кінця не з’ясованими /АППелещук та ін.,1995; ВА.Хараберюиг я др., 1997, О.В.Фільц та in.,1998;M.Z.Panos et al.,1993 /. Мало відомі причіпні і фактори, які зумовлюють розвиток її ускладнень. Серед них основне місце займає кровотеча,яка спостерігається у 13,7% - 42,3% хворих /А.А.Шалимов,1997; ПЯ.Григорьев и др.,1996; Е.М.Боровий, та ін.,1997; ІЯ.Дзюбановський та ін.,1998;І.В.Титег et аі.,1991 /. Це спонукає на пошуки нових аспектів егіопатогенезу, більш ефективних методів їх лікування та профілактики як виразкової хвороби в цілому, так і її геморагічних ускладнень.

Одним з найбільш вагомим досягненням гастроентерології в останні роки є те, що причиною виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки може бути мікробний фактор, таї; званий Helicobacter pylori /Н.руїогі/ В.Ф.Саєнко и др.Д996; Е.М. Стародуб и др.,1998;

0.1.Волошнн та iH.,1997;A.T.Axon,1993;M.I.G.Fartbing,1998 /.

Дослідження деяких вчених /М.Г.Гончар та ін.,1996,1997;

1.ГІ.Катеринчук, 1996; В.Г.Передерий и др.,1997 /дозволили виявляти Нр у хворих виразкового хворобою дванадцятипалої кишки майже у 100% випадків, що дало підставу серед причин виникнення та розвитку цього захворювання та окремих його ускладнень, враховувати і Н.ру1огі.

Питання хірургічної тактики та лікування гасіродуоденальних кровотеч виразкового генезу залишається одним з найбільш актуальних у невідкладній хірурги органів черевної порожнини. За останні роїш досягнуті значні успіхи у лікуванні кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки /В.ДБратусь и др.,1991,1997; В.Т.Зайцев та ін.,1994; В.И.Мамчич и др.,1997; М.Г.Шевчук та ін.,1998;

Н.Н.Велигоцкий и др.,1999; R.Bumm et al.,1989 /.Однак питання такти-

ки, показів до оперативного чи консервативного лікування залишаються дискутабельними та до кінця не вирішеними. На думку окремих авторів /В.П.Хохоля и др.,1988; В.А.Хараберюш и др.,1994; М.Г.Гончар та ін.,1998;М.ТіуЬо еі аі.,1992;І.Р.Вгеиг^пс,1995 / хірургічну тактику при виразкових гастродуоденальних кровотечах недоцільно будувати на пршщипах тонального захоплення хірургічною активністю. Тому акіу-альшіми залишаються питання консервативної терапії виразкових кровотеч/О.Я.Бабак, Г.Д.Фадеєнко)199б/в гострому періоді з послідуючим плановим оператившш оздоровленням.

Враховуючи появу ще одного фактора /Н.руїогі/, який впливає на виникнення та перебіг виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, відкриваються нові перспективні напрямки пошуку причин розвитку її геморагічних ускладнень. Це спонукає до більш глибокого вивчення цієї “білої плями” в гастроентерології з послідуючим виробленням адекватного комплексного лікування цього грізного ускладнення виразкової хвороби, асоційованої Нр-інфекцією.

Зв’язок роботи з науковим» програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики академічної групи академіка АМН України Е.М.Нейко та згідно з планами науково-дослідницьких робіт Івано-Франківської державної медичної академії “Розробка нових медичних технологій та стандартів якості діагностики, профілактики і лікування неінфекцінних та інфекційних захворювань /№ державної реєстрації 01,02.032.96л/.

Мета дослідження. Вивчити особливості клініко - біохімічних та функціонально - морфологічних змія слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у взаємозв’язку з інфікуванням Н.руїогі та обгрунтувати вибір методу лікування Н.руїогі -залежних кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості інфікування Н.ру1огі слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих з шлунково-кишковими кровотечами виразкового генезу.

2. Показати взаємозалежність ступеня засіювання Н.ру1огі слизової оболонки шлунка від ступеня крововтрата.

3. З’ясувати стан окремих факторів згортальної системи крові, її рео-

з

логічні властивості, вміст сечовини та білку крові в залежності від ступеня крововтрата та наявності Н.руїогі .

4. Встановити особливості секреторної функції шлунка в залежності від ступеня крововтрати та ступеня обсіювання Н.ру1огі .

5. Вивчити характер гістострукгури біопсійного та операційного матеріалів стінки шлунка у хворих з гастр оду од анальними кровотечами виразкового генезу, асоційованих Н.руїогі-інфекцією.

6. Розробити та обгрунтували лікувальну тактику кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки в залежності бід ступеня крововтрати та ступеня обсіювання слизової оболонки шлунка Н.ру1огі-ікфекцією.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше встановлена наявність Н.ру1огі при геморагічних ускладненнях виразкової хвороби в залежності від локалізації виразкового процесу і важкості крововтрати. Вперше вивчено особливості впливу Н.ру1огі-шфскції на реологічні властивості крові та мікроциркуляторне русло шлунка, секреторну здатність його залоз та морфоструктуркі зміни слизової оболонки у хворих з виразковими кровотечами. Науково обгрунтовано і доведено ефективність і доцільність застосування антибактеріальних середників, направлених иа знищення Н.руїогі при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Доповнено покази до консервативного та оперативного лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу, в залежності від ступеня крововтрати та ступеня обсіювання слизової оболонки шлунка Н.руїогі.

Практичне значення одержаних результатів. Доказана доцільність визначення наявності Н.руїогі на слизовій оболонці антрального відділу шлунка у хворих з геморагічними ускладненнями виразкової хвороби. Модифікована та удосконалена класифікація ступеня обсіювання Н.руїогі слизової оболонки шлунка з приведенням до 4 ступеней крововтрати при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Встановлено причинний зв'язок наявності та ступеня вираже-ності хелікобактеріозу антрального відділу шлунка у розвитку рецидивів геморагічних ускладнень виразкової хвороби. 3”ясована особливість та вираженість порушень реологічних властивостей крові та секреторної функції шлунка в залежності від ступеня крововтрати та наявності Н.руїогі -інфекції. Розроблено комплекс консервативної анти-

хелікобактерної терапії Н.руїогі -залежних гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу в залежності від ступеня засімешння Н.руїогі . Доповнено покази до оперативного лікування хворих з Н.ру1огі -залежними кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки-[V сг обсіювання Н.руїогі . З урахуванням виробленої та застосованої тактики лікування хворих даної патології, загальна та післяопераційна летальність знижена відповідно до 2,17% та 6,25%.

Отримані результати впроваджені б терапевтичному та хірургічному відділеннях ЦКЛ мІвано-Франківська, обласної клінічної лікарні, хірургічних відділеннях центральних районних лікарень. Вони використовуються в педагогічному процесі на кафедрах Івано-Франківської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних та практичних положень роботи. Автор оволодів сучасними методами виявлення Нр-інфекції, визначення стану іранс-калілярного обміну, агрегації тромбоцитів, секреторної функції шлунка. Самостійно провів літературний огляд з цієї проблеми. Призначав лікування, проводив діагностичні обстеження 163 тематичним та 27 контрольним хворим . Провів 17 оперативних втручань, в якості першого асистснга-12. Виготовлення та інтерпретацію результатів гістологічного та елекфошю-мікроскопічного дослідження матеріалу проводив на кафедрі гістології та ембріології (зав.кафедри - д.м.н., проф.Дєльцова О.І.) та на кафедрі патологічної анатомії (зав.кафедри -д.м.н.,проф. Михайліок І.О.), а також сумісно з доцентом кафедри патологічної анатомії к.м.н.Геращенко С.Б. Івано-Франківської державної медичної академії.

Автор самостійно провів систематизацію та аналіз отриманих результатів, порівняв їх з даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, сформулював висновки та практичні рекомендації. Впровадив розроблені методики в практику.

Апробація результатів дисертації. Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні наукової комісії та хірургічних кафедр медичної академії (Івано-Франківськ, 1998). Основні теоретичні та практичні положення дисертації доповідалися на Міжнародному конгресі молодих вчених-українців (Івано-Франківськ, 1995), засіданнях обласно-

го пауков ого товариства у 1995, 1996, 1997, 1998 роках, в матеріаалах науково-практичної конференції ендоскопістів України “Актуатьні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії” ( Київ, 1996 ), матеріалах 1-ої та 2-ої ювілейної навчально-методичної та наукової конференцій завідуючих кафедрами хірургічних хворіб стоматфакультетів медичних вузів Україїїй (Полтава, 1997,1998), збірнику наукових праць, присвячених 75-річчю кафедри хірургії КМА післядипломної освіти МОЗ України (Київ 1997), матеріалах української наукової конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 19-21 травня 1999 року), матеріалах Всеукраїнської наукової конференції хірургів “Проблеми імунології в хірургії” (Івано-Франківськ 22-24 вересня 1999 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць: 5 наукових статей у фахових наукових виданнях (1 - в іноземному (Росія)), 2 у збірниках наукових праць, 4 у матеріалах і 1 у тезах наукових конференцій, конгресів. Подано заявку на винахід. Отримано посвідчення на 1 раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 175 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 26 таблицями і 28 рисунками. У списку літератури 345 джерел, з яких 190 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. В основу клініко-лабораторно-інструментапьного дослідження покладено аналіз результатів обстеження 189 хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею з різним ступенем крововтрати та 39 пацієнтів з виразковою хворобою без ускладнень (контроль). Дія вибору адекватної лікувальної тактики та достовірності результатів дослідження користувалися 4 сіупеневою системою важкості крововтрати та модифікованою нами (раціоналізаторська пропозиція №20/2309 від 21.04.1996 р.) 4 ступенс-вою системою оцінки обсіювання слизової оболонки шлунка хеліобактеріями.

Усі хворі були поділені на клінічні групи: 1- з крововтратою 1 ступеня; 2-11 ступеня; 3-111 ступам; 4-1V ступеня; 5-хворі з різним ступенем крововтрати, яким проводилося оперативне втручання. Серед обстежуваних пацієнтів були : з виразкою шлунка - 54 чол., з виразкою дванадцятипалої кишки - 135 чол. Вік пацієнтів коливався від 17 до 84 років. З них: ясінок- 68, чоловіків - 160.

Матеріалом дослідження служили біоптати слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, перифирійна кров, шлунковоий сік та операційний матеріал обстежуваних органів. Аналіз основних клінічних: показників проводився при п оступлені, в процесі лікування ( 4-5 доба ) та в кінці курсу консервативного чи оперативного лікування (12-15 доба). Робота проводилась на базі хірургічного та терапевтичного відділень ЦКЛ м. Івано-Франківська.

В роботі був застосований комплексний підхід з більш детальним дослідженням мікробного фактору (Н.руїогі ). При цьому використовувалися сучасні методи і методики дослідження хворих з даною патологією:

1) клінічні спостереження та дослідження крові проводились по за-гально-прийнятих методиках;

2) визначення біофізичних властивостей крові : транскапілярний обмін вивчали за методом В.П. Казначеєва та А.А. Дзізінського (1975 ); агрегацію тромбоцитів визначали на ФЕК-56 по методу

В.Р. Борна в модифікації Е.А. Захарія і М.В.Кінах (1986);

3) секреторну функцію шлунка досліджували методом фракційного зондування з послідуючим титруванням шлункового соку;

4) езофагогастродуоденоскопію виконувати при поступленні хворих та в різні терміни лікування у стаціонарі (контрольні дослідження). При цьму проводили забір біопсійного матеріалу слизової оболонки з метою виявлення Нруїогі методом постановки біохімічної реакції на уреазу при допомозі стандартних СЬО-тестів та мікроскопії мазків для визначення наявності та ступеня обсіювання Н.ру1огі;

5) морфологічне дослідження біопсійного та операційного матеріалів проводили після забарвлення гематоксилін - та азур- еозином та електронно-мікроскопічного дослідження, після занурення шматочка

тканини (1x1 мм) у 2 %розчіш чотирьох окису осмію і заключення в суміш епону з гральдітом при збільшенні у 8-17 тисяч раз;

6) статистичну обробку одержаних даних проводили загальноприйнятими методами, оцінюючи вірогідність на рівні значимості тю менше 95 % (Р<0,05) за критерієм Стьгодента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При аналізі захворюваності кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки констатовано домінування патологічного процесу у дванадцятипалій кишці - у 2,6 рази більше , ніж у шлунку та у чоловіків - у 2,4 рази більше .ніж у лсінок. Основні скарги хворі пред’являли на наявність “мелени” (97,76%) загального нездужання (73.24%), приступу немочі з головокружінням (47,87%). У 20,47% пацієнтів 3-4 клінічних груп вказані ознаки супроводжувались потьмаренням свідомості та непритомністю . Блювотні маси кольору “кофейної гущі” виявлено у кожного 5 з виразкою шлунка та у кожного 10 з виразкою дванадцятипалої кишки.

Біохімічними дослідженнями виявлено, що кількість сечовини сироватки крові у хворих І клінічної групи на 19,72% більша при виразці дванадцятипалої кишки і на 20,45% більша у хворих з Н.руїогі . З наростанням крововтрати збільшується кількість сечовини зі значного перевагою у хворих з хелікобактеріозом. Особливо це проявляється у пацієнтів 4-5 клінічних груп, де Н.руїогі виявлено у 100% випадків 111-IV ступеня обсіювання.

При вивченні порушень мікроциркуляції доведено ,що у хворих 1 клінічної груші адекватна реакція компенсаторно-пристосувальних механізмів привела до пониження гематокриту артеріальної та венозної крові з перевагою в артеріальній ланці гсморусла при наявності Н.ру1оті -інфекції на 9-10% при виразках шлунка і на 15-18% при виразка:: дванадцятипалої кишки. У хворих 2 клінічної групи переважає “венулярний” тип проникності та в”язкості крові. Триваюча кровотеча викликає порушення в артеріальній ланці геморусла, особливо у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки при наявності Н.руІогі . На що вказують отримані наші дані у пацієнтів з Ш ступенем крововтрати при

виразках шлунка,де проникність гемокапідярів з Н.ру1огі на 90% більша, ніж без Н.ру1огі . У хворих 4-5 клінічних груп проникність капілярів навпаки, превалює при виразках дванадцятипалої кишки, де судинне русло втрачає рідину та білки на 50-70% більше, ніж у хворих без кровотечі. Виражені зміни встановлено і при дослідженні агрегації тромбоцитів, жі характеризувалися глибшими змінами при гастральних виразках у хворих з Н.руїогі.

Виявлена нами різниця порушень проникності капілярів з переважанням у хворих з хелікобактеріозом, наводить на думку про певний вплив Н.руїогі -інфекції на реологічні властивості крові.

Таблиця 1.

Результати виявлення Helicobacter pylory

Клінічні Позитивний уреазний тест Цистологічне дослідження

групи ВХ шлунка ВХДПК ВХ шлунка ВХДПК

1 тої 37/41/ 7/10/ 38/41

2 8/12 30/35/ 9/12/ 32/35

3 8/11/ 24/27/ 7/11/ 25/27/

4 6/6/ 10/10/ 6/6/ 10/10/

5 7/7/ 13/13/ 7/7/ 13/13/

Середнє 35/46/ /76,08%/ 114/126/ /90,48%/ 36/46/ /78,26%/ 118/126/ /93,65%/

Контроль 6/11/ 20/27/ 7/11/ 22/27/

/54,55%/ /74,07%/ /63,64%/ /81,48%/

Примітка: в дужках - абсолютна кількість хворих

Дослідження секреторної функції шлунка показали, що уже иря крововтраті 1 ступеня об”єм шлункового соку в усіх порціях на 6-10% менший, ніж у хворих контрольної групи. У пацієнтів інших клінічних груп продовжується достовірне зменшення об”єму секрету залоз шлунка приблизно на 20-30%. Аналогічна картина спостерігається при дослідженні титраційної кислотності,яка в усіх порціях достовірно нижча у тематичних хворих. Різниця вказаних показників коливається в межах 40,72% - 48,73% з перевагою у хворих з дуоденальними виразками при наявності Н.руїогі . Це підтверджується і даними А.С.Єрмолова та

Ш./1998/. При ендоскопічному огляді порожніти шлунка виявляється ряд специфічних ознак хелікобакгеріозу: в усіх пацієнтів встановлений, Н.руїогі -асоційований гастрит; у 95% хворих виявлена наявність мутного слизу; у 87,45% осіб наявні потовщені складки шлунка, набряк та гіперемія слизової оболонки; у 37,29% пацієнтів констатовано поєднання виразкового процесу з ерозивним.

Отримані результати виявлення Н.руїогі ири допомозі уреазного тесту та цитологічного дослідження мазка-матрички біоптатів слизової оболонки шлунка показали високий відсоток їх персистенції, особливо при дуоденальній локалізації виразки.

Таким чином, встановлено пряму залежність ступеня обсіювання Нруїогі від ступеня крововтрати.

При морфологічному дослідженні матеріалу хворих з хелікобактеріозом в усіх випадках діагностовано поверхневий ашраль-ний гастрит та дуоденіт різного ступеня пиражепості. У пацієнтів з 1-11 ступеня обсіювання Н.руїогі спостерігалися ознаки хронічного запалення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки з перевагою гіпсрпластичних процесів, особливо у осіб похилого віку. Вираженість запальних змін корелювала зі ступенем обсіювання Н.руїогі . Глибина структурних порушень залежала від ступеня крововтрати та інтенсивності інвазії хелікобакгерій. Так, якщо у хворих 1-2 клінічних груп спостерігалися зміни, характерні тільки для поверхневих шарів епітелію із злегка вираженою нейтрофільною інфільтрацією, то у хворих 3-4 клінічних груп наступала виражена деструкція: слизової оболонки та її власної пластинки, що поширювалася поза базальну мембрану із значною інфільтрацією нейтрофілами, лімфоцитами, плазматичними клітинами з утворенням окремих вогнищ цих клітин. Встановлено також, що при 1-11 ступенякрововтрати та обсіювання Нр переважають гіперпластичні процеси, а при 111-1V ступеня - атрофічні зміни, які поширюються і на глибші шари стінки шлунка. Ультраструктурні зміни характеризувалися різним ступенем деструкції, аж до повного знищення мікроворсинок апікальної частини епітеліоцитів, яка мала пряму залежність від ступеня крововтрати та ступеня обсіювання Н.руїогі . Особливістю цих змін було і те, що з наростанням інвазії Н.ру1огі прогресували структурні порушення органел клітин, зокрема енергетичного

ряду. Крім того, встановлені виражені зміни мікроциркуляторного русла, які проявлялись набряком цитоплазми ендотеліоцитів, різного роду вигї’ячуванням останньої у просвіт капіляра, дистрофією клітинних ор-ганел. Глибина цих порушень також залежала від ступеня крововтрати та ступеня обсіювання Н.ру1огі. . „

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ

Результати лікування хворих І клінічної групи, жим застосовували подвійну (амоксицилін + метронідазол або ішарітроміцин +• мет-ронідазол) антихелікобаїсгерну терапію показали, що після одного такого курсу лікування гастрольних кровотеч у 20% пацієшів зберігаються Н.руїогі. Така ж терапія в поєднанні з антиеєкреторними середниками (амоксицилін + метронідазол + ранітідін) або (ішарітроміцин + метронідазол + квамател) у хворих дуоденальними кровотечами привела до знищення Н.руїогі у 100% осіб.

При лікуванні хворих 2 клінічної групи, оскільїш у них встановлені усі 4 ступені обсіювання Н.ру1огі , об”єм терапії визначала ступінь інвазії Н.руїогі . Контрольне ендоскопічно дослідження дало можливість у 4 хворих, після одного курсу прогавиразшвої терапії виявити Н.ру1огі 1-11 ступеня обсіювання. У зв,:язку з цим, ш призначено повторний курс ашихеяікобактерної терапії, який привів до повного знищення Н.руїогі в усіх випадках.

Важка крововтрата та знатна ступінь обсіювання Нруїогі у хворих З клінічної групи була показана до призначення 3 компонентної анти-хелікобакіерної терапії (амоксицилін -і- метронідазол + омспразол), (амоксицилін + кларітроміцщі + ранітідін);, (амоксицилін + квамател + де-нол). При контрольній езофагогастродуоденоскопії Н.руїогі І-П ступеня виявлено у 12,5 % пацієнтів, які приймали амоксицилін+кваматед+де-нол.

При консервативному лікуванні хворих 4 клінічної групи застосовувалася 4 компонентна (амоксицилін +кларитроміцші + мст-ронідазол+омепразол або ам:оксицилін+кларитроміцин+де-нол+ ранітідін) ангихелікобакгерна терапія. У 3 з них з виразкою дванадцятипалої кишки наступив рецидив кровотечі, де при ендоскопічному дослідженні встановлено наявність Н.ру1огі І-ІІ ступеня обсіювання. Цим пацієнтам, у зв”язку з високою кислотністю, в курс лікування були

включені антисекреторні серединки.

П’яту клінічну групу склали 32 оперовані пацієнти, що становить 16,93% хірургічної активності і співпадає з даними інших дослідників(О.В.Фільц та ін.,1998): з виразкою шлунка - 17(26%), з виразкою дванадцятипалої кишки - 15 (9,09%). Частина - 7 (21,88%) пацієнтів оперована на висоті кровотечі. Померло двоє хворих: l-з IV ступеиню крововтрати після резекції шлунка впісляопєраційному періоді на фоні розвиненого ДВЗ-синдрому; 2- з III ступенню крововтрати після висічення виразки з селективною проксимальною ваготам ієго та пілоропластикою на грунті профузної кровотечі. Майже в усіх оперованих хворих було обсіювання Н.руїогі ПІ-IV ступеня Так, якщо при 1 ступеня обсіювання оперовано 2 хворих, а при її- 3, то уже при Ш ст- 12, а при IV сг - 15.Серед оперативних втручань віддавали перевагу резекції шлунка по Більрот-її в модифікації Гофмєйсгера-Фінстерера на довгій петлі з співусгям по Брауну. Цим вирішувалися слідуючі завдання: зупинка кровотечі, усунення причин виникнення виразкової хвороби (місце найбільшої локалізації шлункових залоз та персисгенції Н.руїогі -інфекції), запобігання рефлгоксу дуоденального вмісту у шлунок, як профілактика реінфекції. Контрольна езофагогаст-родуоденосколія, виконана у оперованих нами хворих в ранньому післяопераційному періоді, показала,що у 17 пацієнтів після резекції шлунка по Більрот-П Н.руїогі відсутні.В той же час з 6 пацієнтів ,яким проведені органозберігаючі операції та з 9 , яким зроблено резекцію шлунка по Більрот-І, Н.руїогі виявлено у 40% випадків. Усім їм призначено повторний 3 компонентний курс антихелікобактерної терапії.

Таким чином, при лікуванні 189 хворих з кривавлячими виразками шлунка і 12-палої кишки консервативне лікувати застосовувалось у 157 (83,07%). Оперативне втручання виконано 32 (16,93%) пацієнтам з різним ступенем крововтрати та 111-1V ст обсіювання слизової оболонки шлунка

Н.руїогі. Легальність при консервативному лікуванні склала 1,27 %, після оперативного втручання - 6,25 %. Загальна смертність становила 2,17 %.

Приведені дані хірургічної тактики при Н.руїогі -залежних кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки із застосуванням ком-плесної антихелікобактерної терапії свідчать про високу ефективність та перевага запропонованого методу лікування.

ВИСНОВКИ

1. Хелікобактсрії виявляються у переважній більшості хворих виразковою хворобою, ускладненою кровотечею, найчастіше при локалізації патологічного процесу у дванадцятипалій кишці і дещо рідше

- у шлунку. Так, визначення наявності Н.руїогі за допомогою урсазного тесту показало позитивні результати при шлункових виразках у 76,08% випадків, при дуоденальних - у 90,48% хворих; щпологічі-іим методом Круїогі виявлено відповідаю у 78,26% та 93,65% хворих.

2. Ступінь інфікування слизової оболонки шлунка бактеріями Н.руїогі при обох формах виразкової хвороби знаходиться в прямій залежності від інтенсивності та важкості крововтрати. При І ступеня крововтрати спостерігається І-ІІ ст обсіювання Н.руїогі ; при П ступеня

- П-ІЇЇ сг ; при Ш - IV ступеня; крововтрати - відповідна ступінь

обсіювання Н.руїогі. .

3. У хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею, порушення реологічних властивостей крові залежать не тільки від ступеня крововтрати, але й від наявності Н.ру1огі -інфекції та ступеня її обсіювання. При цьому спостерігається збільшення проникності мікросудіїн, зниження показника гематокриту та кількості білка сироватки крові. Коагуляційна здатність крові підвищується у пацієнтів з І-ІП ступеня крововтрати з загрозою розвитку ДВЗ-сіщдрому, тоді як при IV ступеня переважає протизгортальна система крові та її фібринолітична активність з переходом у окремих пацієнтів ДВЗ-синдромуукоагулопатію споживання.

4. При гасіродуоденальних кровотечах виразкового генезу зменшується об’єм шлункового соку та продукція соляної кислоти у хворих з наявною Н.руїогі -інфекцією. Це особливо проявляється в стимульованих порціях шлункової секреції при локалізації патологічного процесу в шлунку.

5. Гістострукіурні зміші слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки залежать від ступеня крововтрати та ступеня обсіювання

Н.руїогі . При І-ІІ ст крововтрати і І-П сг обсіювання Нруїогі -інфекцією патологічні зміни локалізуються у поверхневих шарах слизової оболонки /вогнищевий розпад мікроворсинок епітеліоцитів, поліморфноклітинна

інфільтрація власної пластинки /. У пацієнтів з ІІІ-ІУ ст крововтрати та Щ-ІУ ст обсіювання Н.руїогі мікроструктурні зміни більш виражені з майже повним знищенням мікроворсинок, розпадом мітохондрій в епітеліоцитах Виразковий процес прогресує з проявами значної декомпенсації локальної гемодинаміки.

6. Лікувальна тактика при кривавлячих виразках шлунка і два-

надцятипалої кишки потребує індивідуального підходу з урахуванням ступеня крововтрати та ступеня обсіювання слизової оболонки шлунка

Н.руїогі . Лікування повинно буш комплексне з обов’язковим включенням днтихелікобактерної терапії в залежності від ступеня

обсіювання Н.руїогі При І-ІІ ст - консервативна терапія; при Ш ст -консервативна, а при триваючій кровотечі - оперативне лікування; при IV ст - оперативне втручання в терміновому або плановому порядку, з обов’язковим призначенням аитихелікобакгерних препаратів в післяопераційному періоді.

7. Запропонований метод лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу дозволив знизити кількість оперативних втручань з 33,62% до 16,93%, запобігти вишпшепню ранніх рецидивів кровотечі до 6,63%, знизити летальність при консервативному лікуванні з 9,24% до 1,27%, а при оперативному -з 10,45% до 6,25%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з гастродуоденальвими кровотечами виразкового генезу під час проведення ендоскопічного дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки необхідно проводити діагностику Нруїогі -інфекції з використанням двох методів : постановка біохімічної реакції на уреазу за допомогою стандартних СЬО-тесгів та цитологічне дослідження біоптату слизової оболонки шлунка після забарвлення мазка-матрички по Граму або Романовському-Гімза.

2. Лікування кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованих з Н.руїогі -інфекцією доцільно починати з призначення консервативних заходів /місцевий і загальний гемостаз, корекція гіповолемічних порушень, направлених на поповнення об’єму циркулюючої плазми, виходячи з наявного ступеня крововтрати -відновлення глобулярного об’ємуІ. Таку терапію треба поєднувати з

антихелікобактерним лікуванням. Доза і комбінація препаратів повинна відповідати ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка Н.руіоіі і включати не менше два ангихелікобактерні середнпки.

3. Одним з основних критеріїв таїсшки лікування виразкових га-стродуоденальних кровотеч є врахування ступеня обсіювання Н.руїоіі . Так, приІ-ІІ ст - показано консервативне лікування, дри ПІ ст - консервативне, а у хворих з триваючою кровотечею - оперативне, при IV ст -оперативне лікування.

4. Операцією вибору при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованих з Н.руїогі -інфекцією є резекція шлунка. Враховуючи шляхи поширення Н.ру1огі -інфекції, слід віддавати перевагу резекції шлунка по Більрот-ІІ. В післяопераційному періоді необхідно продовжувати антихелікобактерну терапію протягом 7-10 діб.

СПИСОК РОБГГ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Співвідношення секреторної функції шлунка та морфологічних змін слизової оболонки при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею /ЛСлін. хірургія. - 1998. - №9-10. - С.28-30.

2. Морфологічні зміни шлунка і дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі з хелікобактеріозом /ЛСлін. хірургія. - 1998. - №12. -

С.5-6. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова.

3. Морфофункціональні прояви порушень імунного статусу при Нр-залежних кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки /Матеріали Всеукраїнської конференції хірургів, м.Івано-Фрашсівськ, 22-24 вересня 1999 року. Галицький лікарський вісник.- Т.6- число 3 -1999, - С.11-13. Стіівавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова.

4. Обгрунтування хірургічної тактики лікування кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. /Матеріали Всеукраїнської наукової конференції хірургів, м.ївано-Франківськ, 22-24 вересня 1999 року. Галицький лікарський вісник. - Т.6. - число 3. - 1999. - С.90. Співавт. :М.Г.Гончар, Л.І. Дмитрів.

5. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 25-26. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова, Р.ІЦимбалістий, І.В.Мельник.

6. Ендоскопічне підтвердження інфекційного фактору як при-

чини виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали науково-практичної конференції ендоскопісгів України «Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії»,- Київ. 23-24 травня 1996р. - С. 12-13. Співавт.: МГ.Гончар, В.МШеремета,

Р.І.Цимбалісгіт, І.В.Мельник.

7. Причини виникнення післярезекційних ускладнень у хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки /попереднє повідомлення/. //Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов,посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования М3 Украины. Под общей редакцией проф. В.И.Мамчича. Киев: Арт График, 1997. - С. 18-19. Співавт.: М.Г.Гончар,І.В.Мельніік,Р.І Цнмбалістий.

8. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки при хелікобактерзалежнгіх кривавлячих виразках //як попередня. - С.27-28. Співавт.: М.Г.Гоичар, О.І.Дельцсва, М.П.Збирак.

9. Хірургічна тактика при хелікобакгер-залежних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали 1-ої навчально-методичної та наукової конфереіщії завідувачів кафедр хірургічних хворіб стоматологічних факультетів медичних ВУЗів України . - Полтава, 5-6 червня 1997р. - С.9-10. Співавт.: М.Г.Гоичар. АМ.Федорчук, Р.В.Куриш.

10. Хірургічна тактика при кривавлячих хелікобакгер-залежпих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки //Вопросы клинической медицины /Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летнему юбилею проф. Е.И.Захарова. - Симферополь. -1997. -С. 53-55. Співавт.: М.Г.Гончар.

11. Реологічні властивості крові хворих старшого віку з Нр-залежними кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки // Мікроциркуляція та її вікові зміни /Матеріали Української наукової конференції з міжнародною участю /Київ, 19-21 травня 1999р./ - Київ. -1999. - С.29. Співавт.: М.Г.Гончар

12. Деякі аспекти патогенезу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею /Актуальні питання медицини. Тези доповідей Міжнародного конгресу Молодих Вчених Українців, м.Івано-Франківськ, 25-28 жовтня 1995 року/.-Івано-Франківськ. - 1995.-С.91

АНОТАЦІЯ

Кучірка Я.М. Комплексно лікування хелікобагсгер-пілорі залежних кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої книші. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Івано-Франківська державна медична академія. Івано-Франківськ. 1999 р.

В дисертації проведено дослідження по виявленню Н. pylori на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих з геморагічними ускладненнями виразкової хвороби. Розроблено 4-ох ступе-неву класифікацію обсіювання Н. руїоіі.Виявлено залежність ступеня обсіювання Н.ру1огі від ступеня крововтрата. Встановлено, що глибина порушень транскапілярного обміну залежить від ступеня крововтрати та ступеня обсіювання Н.ру1огі. При морфологічному дослідженні біопсійного матеріалу шлунка та дванадцятипалої кишки встановлена залежність глибини гісгоструктурних порушень від ступеня крововтрати та ступеня обсіювання Н.руїогі . Розроблено комплексне лікування гасгродуоденальних кровотеч виразкового генезу, асоційованих з Н.руїогі -інфекцією. Доказана доцільність призначення багатокомпонентної антихелікобактерної терапії, адекватно ступеня обсіювання Нруїогі при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Встановлено, що 1ТП ст крововтрати при аналогічній ступені обсіювання Н.руїогі можна ефективно лікувати консервативними методами, а IV сг обсіювання Нруїогі е одним з критеріїв оперативного лікування. Операцією вибору при гасгродуоденальних кровотечах виразкового генезу, асоційованих з H.pylori-інфекцією з ПІ-IY ст обсіювання є резекція шлунка. Основні результати роботи знайшли практичне застосування.

Ключові слова: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, кровотеча, Нруїогі, діагностика, лікування.

ABSTRACT

Kuchirka Ya. M. The complex treatment of the Helicobacter pylori dependent bleeding ulcer of the stomack and duodenum.

The thesis for master’s scientific degree of medicine, speciality 14.01.03 surgery. Temopil State Medical Academy, n. I.J.Gorbachevsky, Temopil, 1999.

Hie investigation on revealing H. pylori on the mucous membrane of the stomach and duodenum in the patients with the haemorrages complica-tioas of ulcer diseas was held in the thesis. The 4 degrees clfssification of covering-ofH. pylori was established. Using the morphological investigation of the biopsy of the stomach and the duodenum the main dependence of the depth of the histostructural abnormalities upon the stage of bleeding and the stage of covering H. pylori was established. The complex treatment of the gastroduodenal haemorrhages of the ulcer genesisassociated with the H. py-lori-infection was worked out. The reason for prescription of numerous anti-helicobacteriosis Therapy adequate to the stage of the covering H. pylori by the bleeding ulcer of the stomach and the duodenum was proved. It was established that it is possible to treet effectively using conservative treatment the 1 st-3rJ stages of bleeding with the same stages of covering H. pylori, but the 4th stage of covering H. pylori - is one of main criterion for the operative treatment. The resection of the stomach is the operation of the choice in the gastroduodenal haemorrhages ulcer genesis, associated with the H. pylori-infection with O-IV stages of covering. The main results of the work have been of practical use.

Key words: ulcer disease of the stomach and duodenal, haemorrhages, H. pylori, diagnostric, treatment. •

АННОТАЦИЯ

Кучнрка Я.М. Комплексное лечениехеликобакгер-пилори зависимых кровоточащих ив желудка и двенадцатиперстной кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 1999.

В диссертации прос едено исследование по выявлению Н.ру1оп на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза. Разработана 4-х ступенчатая классификация обсеменения Н.ру1оп слизистой оболочки желудка. Установлена прямая корреляционная связь между степенью кровопотери и степенью обсеменения Н.ру1оп. При исследовании реологических свойств кровн установлено, что при повышении степени обсеменения Н.руЪп , углубляется проницаемость капилярной стенки. При морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала желудка и двенадцапшерстной кишки установлена зависимость глубины гастосгруктурньгх нарушений от степени кровопотери и степени обсеменения Н.ру1оп . Разработано комплексное лечение гаст-родуодсналышх кровотечений язвенного генеза, ассоциированных с Н.ру1оп-инфекцией, в зависимости от интенсивности кровотечения и степени обсеменения. Доказана целесообразность назначения антимикробных средств при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в до- и послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива как язвенной болезни, так и ее геморрагических осложнений. Установлено, что ГУ ст обсеменения Н.ру1оп является показанием к оперативному вмешательству, а также, что наиболее оптимальной операцией при гастродуоденальных кровотениях язвенного генеза с Ш-1Уст обсеменения Н.ру1оп , является резекция желудка по Бильрот-П. Основные результаты работы нашли свое практическое применение.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, Н.ру1оп, диагностика, лечение.