Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль хеликобактериоза в возникновении рецедивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии

• '' ■ - л РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЩЩШГСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени Л.В.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ШТРОХИНА Татьяна Владимировна

РОЛЬ ХЕЛИК0БАКТЕРИ03А В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТСЙШ.

14.00.27 - хирургия 1*1.00.05 - внутренние Оолезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на со,часа"че ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА.- 1994

/О/

/ </ и

Работа выполнена в Институте хирургии им.Л.В.Вклшевсгсого РАКШ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор кедвдннских наук Фптипов С.Б.

НАУЧНЬЯ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Помедои B.C.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук йурамеа А.К.

доктор медицинских наук, профессор ШфоО О.С.

Ведущая организация - Центральный научко-исследоБательсшй институт гастроэнтерологии ГШ Москвы

( Д.001.19.01.) Института хирурпш ш.л.В.Вп-ноеского PAl.'ii по адресу: 113811, г.Ыоскаа, Б.Серпуховская ул..д.27.

С диссертацией майю ознакомиться в библиотек© Института Ktipyprutt ш.А.З.Вилиевсюэго РАМН.

Запита диссертации состоится

в часов на заседании диссертационного совета

Автореферат разослал

1694 Г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА канд.иед.наук

Пумьпша ИЛ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема адекватного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кипки остается до настоящего времени одной из основных в клинике внутренних болезней, что обусловлено широкой распространённостью язвенной болезни в мире среди людей разных возрастных групп населения (5-10Х) и тенденцией к её росту (Логинов A.C. де89;Рысс Е.С. ,1990;Blaser M.J. ,1087).

В связи с частым рецидивированием, а такие из-sa возникновения осложнений заболевания до 30Z больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки подвергаются оперативному лечению (Кузик М.й.,1981;Мып В.Г.,1988).

Внедрение в хирургическую практику селективной проксимальной ваготомии (СПВ) дало значительное улучшение функциональных результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, значительно снизило летальность и инвалидивацию больных (Буянов В.М.,1987;Панцирев Ю.М.1989;Arnold R.,1990).

Несмотря на это рецидивы язвы после СПВ достигают 30% (Маят B.C.,1982;Помелов B.C.,1990;Чернышев В.Н.,1990;Faxen А., 1978).

Наряду с кислотностью важным этиологическим фактором в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является Helicobacter pylori (хедикобактер пилори - HP), выделенная на слизистой оболочке желудка Уоренном и Маршаллом в 1981г. HP инициирует развитие гастрит, ассоциированного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что подтверждается почти 100Z поражением этой бактерией слизистой оболочки желудка у больных

с дуоденальной язвой (Григорьев П.Я. ,1994;Рохавин М.А.,1989; ВегесЬ 3. ,1989;СгаЬ5П1 О.Л.,1989;Не1п21 $.,1988).

Хотя со времени открытия хеликобактеров прошло более десятилетия, её роль в условиях исключения из патогенеза заболевания фактора кислотности (т.е. после выполнения СПВ) недоста-. точно изучена. Проводились единичные исследования по выявлений хеликобактериоза у Сольных после операций на желудке, в основном они касались резекционных методов лечения (Ашурова М.Р., 1991; Аруин Л.И.,1992).

' На изучалась взаимосвязь между наличием и выраженность» хронического гастрита и хелккобактериозом у Сольных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в различные сроки после ва-гогомии. Не проводилось сопоставление кислотности желудка и хеликобактериоза до- и после органосохраняющих операций на желудке.

Дедь работы: изучить рель хеликобактериоза в возникновении рецидивов дуоденальных язв у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после СПВ.

Задачи исследования:

1. Исследовать течение хеликобактериоза у больных язвенной болезнью до и на протяжении трех дет после ваготомии.

2. Определить зависимость выраженности и активности хронического гастрита от степени оОсеменбнности слизистой хелико-бактерами у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить соотношение »елудочной секреции и показателей гуморального иммунитета с хеликобактериозом у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

- О -

4. Изучить клинические и функциональные результаты протй-вохеликобактерного лечения в ближайшем и отдаленных периодах после СПВ.

5. Выявить влияние хеликобактериова на частоту возникновения рецидива дуоденальной язвы после ваготоши.

Научная новизна. Проведена многоплановая высокоинформативная диагностика частоты и степени хеликобактерного обсеменения слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и в различные сроки после СПВ. Изучены морфологические изменения слизистой оболочки желудка у данной категории больных и доказана зависимость морфологических- изменений слизистой оболочки желудка от наличия и степени хеликобактериова.

Показано, что средняя и тяжелая степень инфицирования слизистой оболочки желудка хеликобактерами у больных, перенесши ваготомио, влечёт за собой более частое развитие рецидива дуоденальной язвы, а проведение противохелгаюбактерного. лечения до и в ближайшем периоде после СПВ значительно снижает частоту рецидивирования и улучшает результаты хирургического лечения язвенной болезни методом ваготомии.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований определен наиболее доступный, быстроЕыполнимый'и информативный метод выявления хеликобактериова - уреазныЛ тест, который является оптимальным, в условиях хирургического стационара, где применение гастроскопии обязательно для всех гастроэнтерологических больных.

Разработана схема противохеликобактерного лечения для больных язвенной болезныо-двенадцатиперстной кишки до операции

u ближайшем периоде после СПВ, которая позволяет ускорить сроки зачшвления дуоденальных язв, значительно уменьшить воспаление слизистой оболочки хселудка в ближайшем послеоперационном периоде, а также значительно снизить риск возникновения рецидива язвы в отдаленные сроки после СТО.

Более широкое внедрение в клиническую практику этого вида лечения в сочетании с выполнением СПВ значительно улучшит результата хирургического лечешш болышх язвенной болезнь» двенадцатиперстной кишки.

Реализация результатов работы. Комплексная диагностика хеликобактериоза у больных язвенной болевньо, а такие курсовое противохеликобактерное лечение в до- и послеоперационных периодах после СПВ внедрены в практическую деятельность Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы. Материалы» основные положения и выводу работы долояены при выступлении в прениях по докладу профессора В.М.Буянова " Helicobacter pylori и посгрезекциошшй синдром" на хирургическом обществе ( Москва,1991г.) и на научной конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии" ( Москва. 1993г.).

Публикации: материалы исследований, вошедших в диссерта-циошгую работу, опубликованы в 6 печатных работах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 11 схемами и 7 рисунками. Список литературы включает 225 источников, из них 106 -щюстрашшх авторов.

- Б -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. Работа основана на анализе данных комплексного до- и послеоперационного обследования в ближайшем и отдаленных сроках 166 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым с 1989 по 1992 г.г. была выполнена СПВ в изолированном, виде и в сочетании с дренирующими желудок операциями. Для профилактики возникновения ре-Шадивных дуоденальных язв 82 больным (основная клиническая группа) проведен курс лечения, направленного на элиминацию Helicobacter pilori.

• Применялась схема противохеликобактерного лечения, вклп-чаовдя 3 препарата различных фармакологических групп: висмут-, содержащий препарат де-нол (De-nol), антимикробный препарат метронидазол (Metronlda2olum) и полусинтегический пенициллин -оксациллин (Oxacllllnum-natrium). Лечение проводилось в дозах: де-нол по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 3 раза в день, оксациллин по 500 мг 4 раза в день.

В связи с тем, что диоперационный период пребывания больного в институте составлял около 7-10 дней курс противохеликобактерного лечения был разбит на два этапа и проводился 7 дней до операции и 7 дней после оперативного вмешательства, начиная со второго послеоперационного дня. В^целом курс лечения составил 2 недели.

Больным тонтролыгай клинической группы ( 84 пациента) о язвенной болеэныо двенадцатиперстной кишки выполнена СПВ без проведения противохеликобактерного лечения. Для сравнения эффективности противохеликобактерного лечения проводилось дина-

ыическое наблюдение ва всеми оперированными больными в течение трех лет после ваготомии.

Большинство обследованных больных были трудоспособного возраста ( от 20 до 60 лет), наибольшее количество пациентов было в возрасте 30-39 лет (312). Число женщин, страдающих ЯВД было значительно ниже числа мужчин ( 13Х и 87% соответственно).

Заболевание, как правило, имело длительное течение. У 83Х больных длительность страдания яэвенной болезнью превышала б лет,' причём наиболее часто анамнез составлял от 10 до 15 лет (28Х). Средний показатель продолжительности течения ягвенной Солеени двенадцатиперстной кишки составил 13,5 года, с крайними вариантами от 1 до 36 лет. Все больные имели многократные, чаще сезонные обострения. Более чей у половины больных в анамнезе были осложнения заболевания в виде перфорации язвы, желудочно-кишечного кровотечения, язвенного стенова.

Наиболее характерными жадобами были боли в верхних отделах живота (90%), тяжесть в эпигастрии после еды (77Х) и тошнота (72%).

Методы обследования больных. Комплексное обследование больных до операции и в различные сроки после неё включало в себя, помимо анализа клинической картины, эндоскопическое исследование, определение НР параллельно тремя независимыми методами ( уреазный тест, бактериологическое и гистологическое исследования), морфологическое исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка, определение желудочной секреции и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. .

Эндоскопическое исследование позволяло определить актив-

ность и локализацию язвенного процесса, оценить изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной юшки, выявить наличие осложнений язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кипки проводилось по общепринятой методике. Особое внимание обращали на наличие эзофагита, состояние пищеводно-карднального перехода, увеличение размеров желудка, наличие в нем жидкости и пищи натощак, выявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, явления гастрита, форму и функцию привратника, наличие дуоденита и дуоденогастрального рефлюкса, выявление сужения пилородуоденалыюй зоны, наличие, локализации и размеры активной левы.

Большое значение эндоскопическое исследование приобретает при оценке активности язвенного процесса, степени зпителизации или рубцевания язвы после проведенного противоязгенного лечения. В послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции динамическое эндоскопическое наблюдение способствует своевременной диагностике рецидивных ябв.

Определение НР осуществляли параллельно тремя различными методами, независимо друг от друга - уреазным тестом, бактериологическим и гистологическими методами.

Уреазный тест основан на способности бактерии выделять уреазу, расщепляющую мочевину желудочного coica. Тест проводили

а

следующим образом - свежие биоптаты слизистой оболочки ант-рального отдела гселудка полученные при гастроскопии помещали в уреазный бульон, содержащий 27. мочевины и 0,001% фенолового красного и немедленно инкубировали в термостате при температуре 37~С. После 30 мин. инкубации исследовали изменение цвета

среды. Розовое или красное окрашивание свидетельствовало о наличии бактерии HP (положительная реакция), жёлтый цвет указывал на отсутствие бактерии (отрицательный результат).

Степень инфицированности слизистой оценивали по шкале от и+++" до "-" по уреазному тесту : "+++" - реакция в течение 30 минут, "++" - реакция до 2-х часов, "+" - реакция'до 24-х часов, "-" - нет реакции.

Бактериологическое исследование: биоптаты антрального отдела желудка, полученные при гастроскопии помешали в полухид-кий анаэробный бульон. Посев проводили сразу же на плотные питательные среды - агар Мюлер-Хинтон с добавление« ЮТ. донорской крови и культивировали в микроаэростатах фирмы "Oxoid" в атмосфере следующего состава: CQ2 - 10Z, 02 - 57., N2 - 85Х.Через 48-72 часа роста культуры при't » 37~С в микроаэрофильиых условиях eö окрааивали по Граму и проводили исследование на наличие HP.

Гистологическое исследование на наличие HP и морфологическое исследование с изучением изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка получали при эндоскопическом исследовании: по 2 кусочка из области малой кривизны и передней стенки на 2-4 см выше привратника. Кусочки ткани фиксировали в 4Х забуференном растворе па-раформальдегида (РН-7,4) при 4~С и ориентировали при заливке в парафин. Препараты красили гематоксилином и эозином и по Гимае для выявления Helicobacter pylori, проводили ШИК-реакцию.

Для характеристики состояния слизистой оболочки желудка оценивали выраженность следуюцих морфологических параметров:

высота валиков, атрофия слизистой оболочки, уплощение и лейкоцитарная инфильтрация поверхностного эпителия, его кишечная метаплазия, лимфо-плаэмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, наличие в ней сосудов и лимфатических фолликулов, интенсивность обсеменения НР. По степени выраженности морфологических изменений каждый показатель оценивался следуюг^км образом: морфологические изменения отсутствуют (-), незначительны (+), умеренно (++) и резко выражены (+++•). Степень колонизации НР определялась по их количеству в поле зрения: до 20 бактерий в поле зрения О-), до 60 (++), Солее 60 (+++).

Гастрита классифицировали согласно "Сиднейской системы", 1990 г. Гистологический раздел этой классификации помимо этиологии и топографии отражает выраженность и активность воспали-_ тельных изменений, степень атрсфии и килечной метаплазии, интенсивность обсеменения хеликобактзрами.

Кислотопродуцирующая функция желудка определялась аспира-ционно-титрационным методом (тест Кея). Методика предусматривает постоянную аспирацию желудочного содержимого в течение одного часа двумя порциями по 30 минут, затем для определения максимальной (стимулированной) продукции кислоты (МПК) больному подкожно вводится пентагастрин из расчета 0,06 мг на 1 кг массы тела-с последующей аспирацией желудочного сока в течение второго часа двумя порциями по 30 минут каждая. Полученный желудочный сок титруется с определением количества сока в каждой из 4-х порций в миллилитрах, общей кислотности и свободной соляной кислоты.

Для оценки функциональной способности слизистой оболочки желудка все наблюдаемые нами больные были распределены по ти-

пам желудочной секреции согласно классификаций Ю.К.Фишзон-Рысс (1872).

Факторы гуморального механизма неспецифической защиты организма (НЗО) исследовались по стандартной методике в лаборатории бактериологии и иммунологии института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Изучались: антигенонеспецифические ыакромолекулярные циркулирующие иммунные комплексы, лизоцим, Ь-лизин, al-антитрипсин, церулоплазмин, иммуноглобулины Е, 6, А и М.

' Для определения факторов гуморального механизма неспецифической защиты организма у больных натощак брали б мл венозной крови.

Статистическая обработка полученных показателей проводилась с использованием Г-парного коэффициента Вилкоксона.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на серошкальных ультразвуковых сканнерах "Aloka -250" (Япония) и "Sonolaer Sal - 32 В" "Siemens" (ФРГ). Его задачей в первую очередь являлось выявление патологических изменений со стороны печени, желчного пузыря и внепеченочных келч-ных протоков, поджелудочной железы и почек с целью их коррекции перед операцией, во время операции и послеоперационном периоде.

Статистическая обработка информации проводилась в лаборатории кибернетики института хирургии им.А.В.Вишневского. С этой целью использовались электронно-вычислительные машины лаборатории. Сопряженность признаков проверяли по критерию Х2, связь между признаками считали достоверной при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическое исследования позволяло определить активность и локализацию язвенного процесса, оценить изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить наличие осложнений язвенной болезни.

В наших наблюдениях у 83% больных основной группы и у 82* больных контрольной группы имелась Я8ва двенадцатиперстной кишки. Две язвы одновременно были у 13% в основной группе и у 12Х - в контрольной группе. Наиболее часто язвы локализовались на передней стенке двенадцатиперстной кишки ( до 82%). Размеры язв чаще составляли до 1 см, лишь у четверти больных они превышали 1 см. По данным эзофагогастродусдекоскопии гастрит имелся более чем у 90% больных обеих клинических групп, дуоденит - у более чем 807..

Частота обсеменения•слизистой оболочки HP у обследованных больных составила 98%. Большинство больных (2/3) имели среднюю и 'тяжёлую степень хеликобактериоза. Бактериологический метод определения HP по нашим данным уступал уреазному тесту в выявляемое™ HP (94% положительных результатов) И был более трудоёмким и длительным. При гистологическом методе выявления HP было получено наименьшее количество положительных результатов - 84%. При сопоставлении данных трёх, различных исследований по выявлению HP мы отметили, что наиболее информативным, легко выполнимым и быстрым методом является уреазный тест.

Сопоставив результаты эндоскопического исследования и данных уреазного теста мы выявили прямую зависимость наличия антрального гастрита и дуоденальной язвы от частоты и степени

хеликобактериова. В отсутствии хеликобактеров 'явления гастрита наблюдались лииь у 1 пациента, дуоденальные язвы во всех случаях наблюдались у больных, имевших хеликобактериоз (в 75Х случаев - средней и тяжелой степени).

Морфологическое исследование позволяло достаточно полно оценить состояние слизистой оболочки антрального отдела желудка: наличие и степень выраженности воспаления, реакция местной иммунной системы, наличие атрофии и кишечной метаплазии. Исследование давало возможность классифицировать тип хронического гастрита, степень его выраженности и активности.

В нашем исследовании была выявлена прямая взаимосвязь показателей воспаления слизистой оболочки желудка с наличием и степенью выраженности хеликобактеркой инфекции. Величина местного иммунного ответа прямо пропорционально нарастала с увеличением степени хеликобактериоза. Большинство обследованных (до 70%) имели по морфологическим данным хеликобактерный гастрит. Отмечена корреляция между выраженность и активностью воспалительного процесса, которая наиболее четко прослеживалась у пациентов с хеликобактерным гастритом.

При исследовании дооперационного уровня желудочной секреции 74% обследованных имели повышенную кислотопродукция. Большинство пациентов (571) были отнесены к пангиперхлоргидричес-кому типу секреции.

Мы провели сопоставление данных желудочной секреции с наличием ^степенью выраженности хеликобактериоза. Было выявлена, что всо больные, не имевшие НР-инфекции страдали панги-пер&доргкдраей. Тякелого поражения слизистой оболочки желудка хеликобадаераш при этой типе гедудочной секреции не встреча-

лось. Наиболее часто тяжелый хеликобактериоз был у пациентов с , гиперреактивным и нормальным типами секреции. В нашем исследовании наблюдалось увеличение количества больных тяжёлым хели-кобактериозом с понижением цифр желудочной секреции.

После выполнения СПВ и проведения курса противохеликобак-терного лечения в основной группе болышх проводилось нвблмде-ния за всеми пациентами в течение трёх лет.

Было проведено изучение динамики хеликобактериоза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кивки после выполнения СПВ. Дооперационный уровень НР-инфицированности составлял 98%. На протяжении.первого года после операции этот показатель у больных контрольной группы не изменялся. Через год после СПВ отмечалось возрастание уроеня иефицированности до 99% а через 3 года - до 100Х. Отмечено постепенное утяжеление хеликобактериоза начиная о 15 дня после операции с максимальным нарастанием тяжести НР-инфекции к 2-3 годам после ваготсмии. Число инфицированных к концу 1-го года превышало дооперационный уровень, а к 3-му году наблюдения все больные контрольной группы имели НР-инфекшго. Явлений самопроизвольного освобождения от хеликобактериоза не отмечено ни в одном случае.

Проведенное на 15-й день после ваготомии эндоскопическое исследование дало возможность составить представление об изменениях, происшедших в результате оперативного вмешательства и об эффективности противохеликобакгерного лечения.

По данным эзофагогастродуоденсскопии в ближайшем послеоперационном периоде в основной группе больных мы выявили уменьшение числа больных с явлениями гастрита до 85% ( в контрольной - 95%), снижение числа эрозий желудка до 5% ( в конт-

рольной - 12%), резкое уменьшение количества незаживших язв до 2% ( в контрольной группе - 35%).

В наших исследованиях число заживших дуоденальных язв к 15-му дню после ваготомии у больных основной группы достигло 98Х, по данным литературы при консервативном противохеликобак-терном лечении пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот показатель составляет 80Х.

Нами был проведен анализ взаимосвязи наличия незажившей дуоденальной язвы в ближайшем- послеоперационном периоде от степени инфицированное«! слизистой оболочки желудка НР. В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе 2 больных имели незажившую язву . у них же сохранялись НР на слизистой оболочке желудка. В контрольной группе незажившие дуоденальные язвы были у 29 больных (352), у этих пациентов была средняя и тяжелея степень хедикобакгериоза.

Незажившкэ язви дошшддаптерсткоЯ гаетш на 15-й день п/о СЯШ.

Резкое уменьшение количества незаживших язв в ближайшем послеоперационном периоде в основной группе По сравнению с контрольной, а также значительное снижение гастритических изменений слизистой оболочки желудка свидетельствовало об эффективности элиминирующего противохеликс5актерного лечения в отношении заживления дуоденальных яэв и уменьшения воспалительных изменений слизистых оболочек у оперированных больных, а также • рациональности применения данного лечения сразу после оперативного вмешательства.

У всех обследованных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при дооперационном исследовании отмечались повышенные значения факторов гуморального механизма НЗО. Изучались : антигенонеспецифические макромолекулярные циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), сывороточный лизоцим, Ь-лизин, а1-антитрипсин, церулоплавмин, Е, 1д 6, А, М.

Наиболее высокими были показатели ЦИК ( на ИСК выше нормы), 1г Е ( на 138% выше нормы) и 1г в ( на 219% выше нормы). Высокие показатели иммуноглобулинов класса 6 и Е свидетельствовали о напряженности иммунного ответа обследованных больных.

Была выявлена взаимосвязь между показателями гуморального механизма неспецифической защиты организма и наличием и степенью тяжести хеликобактериоза. При наличии обострения заболевания отмечено повышение факторов гуморального иммунитета в 1,5-3 раза. После проведения противохеликобактерного лечения отмечено снижение этих показателей. Иммуноглобулины класса в могут служить маркером наличия и степени тяжести хеликобактериоза у больных язвенной болезнью до и после выполнении СТО.

Взаимосвязь хвлаиобаятергкгга u Ig в у болйшг

язвошюЯ бохегеьп даенз«цахцперстнаа гапзог.

Динамическое наблюдение ва больными в сроки 3 и 6 месяцев, 1, 2, и 3 года после ваготомии выявило, что большинство больных через 3 месяца после органосохраняющкх операций на желудке по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чувствовали себя удовлетворительно и не предъявляли никаких жалоб ( более 80% основной и контрольной групп). У больных основной группы отсутствовали жалобы на боли в зпигастрии вплоть до 2-х лет после операции. На 2 год после СПВ 2 больных предъявляли жалобы на боли в зпигастрии, на 3 год - 7' Сольных. В контрольной группе жалобы на боли в эпигастральной области оставались в течение всего времени наблюдения: через 3 мес. - у 7 больных, через 6 мес. - у 3, через 1-3 года - у 10-25 боль-jrsx. Тяжесть в зпигастрии и тошнота беспокоили за все время наблюденгя больных контрольной группы в 2 раза чаще, чем паци-

ентов основной группы. Изжога и периодическая рвота наблюдались одинаково редко в обеих обследуемых группах К в 2-8X случаев).

Нами было проведено сравнение наличия и степени выраженности хедякобактериоза у больных основной и контрольной групп в сроки до 3-х лет после ваготоши. По данным уреазного теста процент инфицированности хелккобактериозом больных контрольной группы был равен 98 и сохранялся на этом уровне в течение года после СПВ. Через год после операции 992 больных кон.рольне." группы имели хеликобактернуга инфекция, а через 3 года - 100Я.

. В основной группе больных к 3 мес. после операции 197. больных имели хеликобактеры нг слизистой оболочке яелудка, к 6 мес. - 302, к 1 году - 76Х, к 2 годам - 96Х. Лишь к 3 годам после СПВ 98Х больных основной группы имели хеликобактериоз, т.о. уровень инфицирования достиг дооперационного.

Тяжелого инфицирования в основной группе мы нэ наблюдали до 2-го года после операции, тогда как в контрольной группе более трети больных постоянно имели тяжелую степень хеликобак-териеза.

Было выявлено прогрессивное нарастание количества рецидивных дуоденальных язв с течением времени после выполнения СПВ по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В контрольной группе больных рецидивы дуоденальных язв имела место через 3 месяца после операции, в основной группа рецидивы. язв двенадцатиперстной кинки выявлены через 2 года после выполнения ваготомии.

Рецидивные дуоденазышэ язви посдае СПВ.

Количество рецидивов дуоденальных явв в основной группе было в 9 раз меньше, чем в контрольной группе через 2 года после операции;, и в 3 раза меньше, чем в контрольной через 3 года после операции. Все рецидивы дуоденальных язв отмечены при тяжелом хеликобактериозе, лишь в одном случае при хелико-бактериозе средней тяжести.

Нами был проведён анализ морфологических изменений слизистой оболочки ангрального отдела желудка через 3 мес. и 1 год после ваготомии. При сравнении исходных данных морфологического исследования с данными раннего послеоперационного периода было выявлено, что показатели в контрольной группе больных практически не изменились. Это свидетельствует о том, что сама по себе ваготомия не влияет на слизистую оболочку желудка в раннем послеоперационном периоде.

Через год после выполнения СПВ показатели воспаления (лимфо-плазматическая и лейкоцитарная инфильтрация) в основной н контрольной группах были различны: более высокие цифры наличия и активности воспалительного процесса отмечены в контрольной группе.

До операции большинство обследованных больных (70%) имели хеликобактерный гастрит. Через 3 месяца после ваготомии у 2/3 больных основной группы признаков гастрита не было, в контрольной группе - лишь у 5 больных. Через год после ипераци., нами было отмечено отсутствие гастрита у 25% больных основной группы и лишь у 27. больных контрольной группы. Рефлюкс-гастрит встречался с одинаковой частотой у больных обеих клинических групп в до- и послеоперационном периоде и составлял 7-11%. Смешанный гастрит до операции отмечен у 17% больных. Через 3 месяца после ваготомии оч был в 3,5 раза чаще, а через год после операции - в 2 раза чаще у больных контрольной группы.

Степень подавления кислотопродукции желудка является одним из критериев оценки эффективности органосохраняющих операций на желудке по поводу язвенной болезни . двенадцатиперстной кишки.

В ближайшем послеоперационном периоде уроиень снижения кислотопродукции у всех обследованных больных превышав 70%.

Назальная продукция кислоты снизилась 74-90%, наибольшее ей снижение отмечено при исходном гиперреактивнрм типе секреции, а наименьшее - при пангиперхлоргидрическом. Максимальная продукция кислоты снизилась на 84-96%. Наибольшее снижение МПК цаблюдалось при исходном нормальной типе секреции, а наимень-

шее - при исходном гиперреактивном типе желудочной секреции.

Через год после СПВ отмечалось возрастание продукции соляной кислоты, которое в большей степени касалось базальной продукции. Показатели ВПК при различных исходных видах секреции были снижены после операции более чем на 70%, а через год после операции снижение БПК составило 33-63%.

Отмечалось также некоторое возрастание стимулированной продукции соляной кислоты,- через год после ваготомии ШК снижено на 72-93Х от исходных показателей при различных видах секреции.

Следует отметить, что данные секреции в отдалённый период после СПВ - снижение МПК более чем на 70%. - свидетельствовали об адекватности выполненной СПВ у всех обследованных нами больных как основной так и контрольной групп.

Нами было проведено сопоставление данных желудочной секреции со степенью обсеменения слизистой оболочки желудка HP на 15 день и через 1 год после ваготомии.

Показатели инвазии слизистой оболочки желудка у контрольной группы больных в ближайшем послеоперационном периоде при исходных различных типах секреции мало отличались от доопера-ционных данных. Нами было выявлено, что с течением времени после ваготомии увеличивается обсемененность HP в условиях исключения фактора секреции. Мы отметили, что обсеменение слизистой желудка хеликобьктерами после СПВ одинаково затрагивает больных с исходно различными типами секреции. Было выявлена утяжеление инфицированности больных, имевших до операции высо-

кую желудочную секрецию и низкую степень хеликобактериоза. Нами отмечено появление НР инфекции у больных ранее не имевших ее, что связано с исключением фактора гиперсекреции при выполнении ваготомии.

Таким образом, проведение курса противохеликобактерного лечения непосредственно после ваготомии является патогенетически обоснованным и наиболее оптимальным в лечении больных, подвергающихся оперативному вмешательству ( СТО).

Элиминирующее хедакобактеры лечение в условиях ис.люченич фактора кислотопродукции способствует быстрейшему заживления дуоденальной язвы в ближайшем послеоперационном периоде и позволяет улучшить отдалённые резу."ътаты хирургического лечения этой категории больных.

- 22 -ВЫВОДЫ.

1. у больных.язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки частота обсеменения слизистой оболочки желудка хеликобактерами достигает 982. Ваготомия не влияет на частоту и степень выраженности хеликобактериоза.

2. Воспалительное изменения слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки непосредственно связаны со степенью ее хеликобактерной инвазии. С увеличением степени хеликобактериоза возрастает выраженность и активность гастритических явлений.

3. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечена отчетливая корреляция между кислотопродукцией и хели-кобактерным поражением слизистой оболочки желудка: чем выше уровень желудочной секреции, тем ниже степень хеликобактериоза.

4. Хеликобактериоз вызывает активизацию гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Повышение иммуноглобулина 8 является, маркером хеликобактерного поражения.

5. Противохеликобактерное лечение ( де-нол, метронидазол и оксацшьлин) вызывает уменьшение воспалительных изменений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоря-. ет процесс рубцевание дуоденальных язв в ближайшем послеоперационном периоде, и, тем самым, улучшает непосредственные клинические и функциональные результаты СИВ.

6. Высокая и средняя степень хеликобактериоза после СП° приводит к достоверно более частому и раннему рецидивировали» дуоденальных язв после СПВ, что говорит об участии бактерии в патогенезе рецидивных дуоденальных язв.

7. Проведение превентивного противохеликобачтерного курса лечения в сочетании с СПВ снижает частоту возникновения рецидивных дуоденальных язв у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 3 раза.

- 24 -

.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подготовке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной юшки к хирургическому лечению необходимо учитывать наличие хеликобактериоза и гастритических изменений слизистой оболочки желудка. Уреазный тест, гастроскопическое и морфологическое исследования позволяют быстро и точно оценить степень хеликобактерной инфекции и выраженность воспалительных изменений.

2. При обследовании больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на наличие хеликобактериоза рекомендуется использовать в качестве маркера хеликобактерной инфекции показатели гуморального" иммунитета как до так и после СПВ.

3. Наличие выраженных воспалительных изменений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с хе-ликобактериозом у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки как до так и после ваготомии должно служить показанием к назначению препаратов, уничтожающих хеликобактеры.

4. Несмотря на проведенное противохеликобактерное лечение в сочетании с СПВ через год после однократного курса лечения возникает хеликобактерное реинфицирование, что повышает риск рецидивного яавосбразования после СПВ. Учитывая это, больным е- егодно после СПВ рекомендуется повторять курсы лечения про-тивохеликобактерньми препаратами.

5. Больных с реьддивными дуоденальными яввами после СПВ следует обследовать на наличие и степень выраженности хедико бактериоза с последующим патогенетическим лечением, что ускорит заживление язвы, обеспечит более длительную ремиссию, снизит риск повторного язвообразования»

- 25 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение определения Helicobacter pylori в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки./ В сб. тезисоз докладов Y1I съезда хирургов Молдовы, Chlslnau/'Stllnta", 1991г. (соавторы-.Графская Н.Д. .Павлова М.В. .Лысенко (V.O.).

2. Роль Helicobacter pylori в возникновении рецидивов яа-8виной болезни двенадцатиперстной юепш. / В сб. тезисов докладов и работ участников региональной научно-практической конференции хирургов. Барнаул, 1991г.( соавторы: Графская Н.Д., Борисова O.K., Павлова М.В.).

3. Протокол заседания хирургического общества г.Москвы N 2329 12.09.1991г., выступление в прениях по докладу проф.В.М.Вуянова "Helicobacter illorl и пострезекдаонный синдром"./ М.. Хирургия, 1991г., N 12.

4. Роль Helicobacter pylori в возникновении рецидивов дуоденальной язвы после селективной проксимальной ваготомии./ В сб.: материалы конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в гастроэнтерологии", М., 1993г., Тем II. ( соавторы: Помелов B.C., Фитилсв С.Б., Графская »'.В., Павлова М.В.).

5. Новые подходы в профилактике рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после ваготеши. / В сб. материалов ганференцни "Перспективные направления в развитии гастроэнтерологии".М. ,1994г.Том II.(соавторы:Елагина Л.В.,Булгаков Г.А.)

6. Хеликобактериоз и факторы гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью двевадца!гкперсттай rcrnct до и после ваготомии./ В сб. материалов KKiJopsacst, сосзззмшоЗ 76-дгетиз со дня рождения проф. И. Д. В-лтсСсгого " Совре^ашша проблем гастроэнтерологи!". Курган, 1994. (соавторы: Елагина Л. В.. Павлова М.В.. йгеепко A.Q.).

7. Роль Helicobacter pylori в- возникновении рецидивов яв-венной оолевни двенадцатиперстной киики после селективной проксимальной ваготошш./ Хирургия, сдана в печать ( соавторы: Фитидев С.Б., Графская Н.Д., Павлова U.B.).

8. Роль факторов гуморального шмунитета и хедикобагегери-оа у больных яавенкэй болезнью двенадцатиперстной пиши ко и после ваготомии./ Клиническая медицина, сдана в печать ( соавторы: Елагина Л.В.. Булгаков Г.А.Г Павлова М.В., Льгсенко