Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение вторичных язв желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ '

На правах рукописи

САИДХАНОВ Басит Акаидозич

ДИАГНОСТИКА' И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ' ВТОРИЧНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ/

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 19 92

Работа выполнена б Ташкентском филиале Всесоюзного научного центра хирургии ЛШ СССР Научный руководитель:' академик АН Республики Узбекистан, профессор Вахидов В.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Наджмитдинов Л.Т. Доктор медицинских наук Аталиев Л.Е.

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится ^^±±^±1^:1992 г..

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д.087.09.01 Второго Ташкентского Государственного Медицинского Института (г.Ташкент,700109, ул.фараби,2)

С диссертацией' можно ознакомиться в библиотоке института (г.Ташкент, ул.Фараби,2)

Автореферат разослан

"Л ^«И^АД-^М7 1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Янгибаев 3.

- ' -••'4

. j,

"I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки продолжают оставаться одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем гастроэнтерологии как в нашей стране, так и за рубежом. В последние годы наметилась тенденция к дифференцированному подходу в изучении особенностей язвенной болезни, и на сегодняшний день целесообразность разделения желудочных и дуоденальных язв не вызывает сомнений.

Углубленное изучение типологических особенностей желудочных язв показало, что существуют различные варианты последних, отличающихся по многим характеристикам. Такое стремление к дифференциации 'хронических язв желудка привело к выделению среди них так называемых редких или атипичных вариантов, таких как: каодиаль-ные (Ванцян З.Н., и соэет.,1982; Кулиев Ш.Б. и соавт.,1986; Горбашко А.И. и coaBT.,I990pelfarul D.w. ,1934), сочетанныз (Широков В.А. ,1972; Нечай А.И. и соавт. ,1282;- Кузин Н.М. и со-авт.,1984; Постолов П.LI. и соавт.,1984; Шалимов A.A. и соавт., 1984; Самохвалов А.В.,1984; Johnson ¡I.D. ,1957), пропплорз-

ческпе (Васильев Ю.В. н соавт.,1974; Вилявин Г.Д. и соавт., 1976; Becker Ii.D. et al. .1986). гигантские (ВачевИ.П.. 1982; Николаев И.О. и соавт. ,1990), множественные (Афанасьев Г. Н. и соавт.,1968; Богданов-Березовский А.Г.,1939; Dagradi А.е., , 1974), вторичные (Калиш Ю.И.,1979; Вахидов В.В. и соавт.,1282; Ильясов U.M.,1983; Хачиев Л.Г. и соавт.,1983; Косин В.И. и соавт., 1988; Борисов Б.Ф. и соавт.,1938; Чернышев В.К. и соавт., 1989,1990) язвы желудка. Разделение перечисленных вариантов при язвенной болезни создает преимущества как для изучения их особенностей, так и для определения оптимальной тактики хирургического лечения.

Среди них наимэнее изученными остаются вторичные язвы желудка, в обозначении которых нет единого определения, недостаточно исследованы условия возникновения, особенности клинического течения и нет обоснованной тактики хирургического лечения. Все имеющиеся сообщения в литературе объединяет то, что в возникновении вторичных язв жолудка несомненно ведущее значение придается гастростазу независимо от характера первичной патологии, т.е.

цричины гастростаза. Считают, что вторичные язвы представляют собой одну из самых сложных,- запущенных форм язвенной болезни с тяжелым клиническим течением,' склонны к различным осложнениям, . трудны в диагностике. Вопрос изучения особенностей и определения оптимальной тактики хирургического лечения этой формы желудочных язв представляется актуальным.

Цель исследованиявыявить клинико-патогенетические особен--ности язвенной болезни при вторичных язвах желудка и определить наиболее оптимальную.тактику хирургического лечения этих больных.

Задачи исследования:

1. Определить основные типологические особенности вторичных язв желудка; .•/ ■

2. Изучить состояние основных факторов "агрессии" и "защиты" слизистой обсишки желудка при вторичных язвах;

3. Выявить особенности 'клинического течения и диагностики вторичных язв желудка;

4. Разработать дифференцированный подход в выборе способа операции у больных вторичными язвами желудка.,

Научная новизна. В представленной работе впервые предложено единое определение для вторичных.язв желудка, обобщающее различные возможные клинические формы этого типа язв.

■ Разработана оригинальная классификация вторичных язв же- ._ лудка в зависимости от характера первичной патологии, вызвавшей гастростаз. ;

Установлено, что 'ори вторичных язвах желудка имеет место гиперпродукция желудочного сока с; высокой концентрацией соляной кислоты и пепсина, значительно усиливающая "агрессивные" свойства желудочного содержимого при длительном контакте со слизистой оболочкой в условиях.гастростаза.

Впервые полученные данные регистрации трансмуральной разности потенциалов слизистой оболочки желудка при вторичных язвах доказали несостоятельность "защитного барьера", значительно выраженную в пилороантральном отделе и малой кривизны тела желудка до кардии.. ■' •,'.

Впервые выявлено, что пилорические хеликобактерии в условиях гастростаза'поражают не только пилороантральный отдел, но и тело жолудка преимущественно по малой кривизне до кардии с высокой

степенью.обсеменения. Показано, что хеликобактерии являются фактором, вызывающим ослабление барьерной функции слизистой оболочки желудка.

Установлено, что зона обсеменения пилорическими э: ели ко бактериями и участок наиболее ослабленного "защитного" барьера слизистой оболочки вполне соответствуют топографически области характерной локализации вторичных язв' желудка/

Доказана бесперспективность консервативной терапии больных с вторичными язвами при неустранимом гастростазе с зысокой частотой различных осложнений. Сделан вывод о том, что появление вторичной язвы следует рассматривать 1гак показание к раннему хирургическому вмешательству. -

Определена тактика хирургического.лечения при вторичных язвах с учетом причин гастростаза, осложнений язвы и 'сопутствующей патологии. В частности, обоснована целесообраность применения лестничной резекции келудка-с обязательным унесением язвенного субстрата и, по возможности, с сохранением дуоденального пассажа пищи. ,

Практическая значимость работы:

I. Выделение вторичных язв, как отдельного типа язв келудка, помогает более Глубоко понять" сущность язвенной болезни в обосновать дифференцированный подход в выборе способа лечения.

' 2. Полученный данные о состоянии ¿[акторов "агрессии" и "защиты" желудка, а также результаты исследований патогенетической роли пилорических хеликобактерий расширят существующие представления о механизме ульцерогенеза.

3. Стертость клинических признаков и недостаточно высокая диагностическая точность существующих методов в выявлении вто- • ричных язв желудка диктуют необходимость целенаправленного поиска вторичной язвы при гастростазе, гак при дооперационном обследовании, так и во время операции. • -

4. Доказана бесперспективность консервативной терапии вторичных язв в связи с неустранимым гастростазом, высокая частота различных осложнений (кровотечения, пенетрации,'малигнизации), что требует более активной хирургической.тактики с применением резекционных способов операций, повышенной онкологической настороженности. .'

5. Разработанная классификация вторичных язв и предложенная схема наиболее приешшмых способов операций с учетом характера первичной .».этологии и осложнений язвы, помогают выбрать опти-. ыальный ти:. хирургического вмешательства для больных с вторичными язвами желудка.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты и рекомендации используются в клинической практике Ташкентского научного центра хирургии, хирургической кафедре 1-го Ташкентского государственного медицинского института, используются в процессе подготовки врачей, прибывающих на специализацию, в Ташкентский научный центр хирургии.

Аплобаиия работы. Основные положения работы доложены на У съезде хирургов Сродней Азии и Казахстана (Ташкент, 20-22 мая 1991 г.), на Всесоюзной конференции "Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения" (Харьков, сентябрь 1991 г.) на заседании Учрного Совета Ташкентского научного центра хирургии (октябрь 1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 37 рисунками и фотографиями. Библиография включает 251 источшкоз, из которых 131 отечественных и 120 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Для решения поставленных задач обследованию подвергнуто 208 больных вторичными язвами желудка, находившимися на лечении в Ташкентском научном центре хирургии с 1976 по 1990 годы. Среди 4200 больных с гастродуоде-нальными язвами за исследованный период, больные с вторичными язвами составили 4,9%. Для сравнения использованы данные о 242 больных с типичными язвами желудка, которые соответствуют I-типу язв по известной классификации Johnson н.п.(1957).

Следует отметить, что основным критерием в диагностике вторичных язв желудка считали имеющееся выраженное нарушение эва-

куации желудочного содержимого в виде субкомпенсироваьного (105 больных) или декомпенсированного (103 больных) стеноза, чем они отличались от типичных или сочетанных гастродуоденальных язв.

Раслределе1ше больных по полу и возрасту (таблица I) выявила, что наибольшее число больных было в возрасте 41-50 лет, средний возраст составил 48,4 года, соотношение мужчин и женщин - 3:1.

Таблица I,

Распределение больных вторичными язвами по полу и возрасту.

| . Возраст (в годах)

Пол т-:-1-:-1-1--1-1--

¡21-30 j 31-40 j 41-50 j 51-60 ¡61-70 j ВСЕГО

-L-;-1-!-!--

мужчины .17 34 54 ' 30 12 155

Женщины . I 10 . 14 15" 13 53

ВСЕГО: ' 18 44 68 -53 25 208

Изучение типологических особенностей группы больных с вторичными язвами желудка выявило их неоднородность, зависящую от характера первичного заболевания - причины гастростаза,что и. легло в основу разработанной нами классификации вторичных язв: I. Вторичные язвы желудка при гастростазе

рубцово-язвенного происхождения. Возможные клинические формы:

1. Вторичные язвы желудка при руб-цовом стенозе привратника

2. Вторичные язвы желудка при сте-нозирующей язре двенадцатиперстной кишке

3. Вторичные язвы желудка при гастростазе, вызванном ушиванием прободной язвы пилородуоденальной зоны

4. Вторичные язвы желудка при стеио-

64 больных

47 больных

23 больных

зирущей язве пилорического канала

21 больных

II. Вторичные язвн телудкз при гастростазе неязвенного происхождения. Возможные клинические формы:

I. Вторичный язвы желудка при гастродуоденостазе

28 больных

2, Вторичные язвы желудка при гипертрофическом стенозе пилорического жома

19 больных

3. Вторичные язвы желудка при постваготомном гастростазе

5 больных

4. Редкие формы вторичных язв. желудка (При диафрагмалышх грыжах, безоарах,послеокоговых стриктурах привратника и др.)

I больная

Но характеру выполненных операций больные распределились следующим образом: резекция желудка по второму способу Бильрота про-изведепа 97 больным, резекция желудка с термшшлатеральным гастро-дуоденоанастомозом (в модификации Хачиева Л.Г.) - 54 больным, резекция желудка по Бильрот-1 с прямым гастродуоденоанастомозом -53 больным, 2 больным выполнена гастрэктошш, I больному произведена проксимальная резекция желудка с пилоропластикой по Гей-неке-Шкуличу и 1-й больной при неустановленной вторичной язве желудка наложен гастроэнтароанастомоз. При выявлении значительной гиперсекреторной функции желудка резекция желудка была дополнена двухсторонней стволовой ваготомной 10 больным.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных вторичными язвами желудка прослежена в сроки от I года до 12 лет у 160 больных из 208. Из них в условиях стационара обследованы 82 больных, 50 больных, обследованы амбулагорно, включая гастроскопию, 28 больных обследованы с помощью специальной анкеты.

Характеристика методов исследования. Диагноз ва всех случаях основывался на результатах общеглинического, рентгенологического, эндоскопического исследований и операционных находок. Парад/ с этим изучены:

- секреторная активность желудка Фракционно-зондовим методом с щшюпекпом теста Холлан.дзра-Кея;

- содержание гастрина в сыворотке крови;

- трансмуральная разность потенциалов, как показатель состояния защитного барьера слизистой оболочки желудка с помощью устройства, разработанного сотрудниками кафедры хирургических болезней гё I 1-го лечебного факультета ММИ им.И.М.Сеченова совместно с сотрудниками НШ "фотон" (Рустамов Г.А.,1582);

- степонь обсеменения и распространения пилорическнх хелико-бактерий в слизистой оболочке желудка по экспресс-уреазному тесту, микроскопии, бактериологическим и морфологическим методами. Зти исследования выполнены в бактериологической лаборатории Ташкентского научного центра хирургии совместно с канд.мед,наук Баженовым Л.Г.;

- морфофункциональное состояние слизистой оболочки.желудка по данным.световой микроскопии с морфометрией, трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии. Морфологические исследования выполнены в отделении патологической анатомии Ташкентского научного центра хирургии (руководитель отдела прсф.Байбеков И.М.),.

Полученные результаты подвергались статистической обработке, а достоверность их оценивалас! согласно критериям Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате проведенных анализов выявлены ряд клинических особенностей течения заболевания при вторичных язвах желудка. Прежде всего, было установлено, что появлению вторичной язвы желудка предшествовал длительный гастритический анамнез, средняя продолжительность которого составила 16,3 года. Распределение больных по длительности анамнеза представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Длительность гастритического анамнеза больных вторичными язвами желудка

Продолжатель-( ность анамне-) за (годы) 1 г ДО 5 1 6-Х 0 11-15 \ 16-20 ; 1 21 и более 1

г Число больных. 21(107» 38(187) 60(297») \ 52(25/0 | 37(182)

Следует отметить, что эти больные продолжительное время по-

луч&ла лечение по поводу первичного заболевания, явившегося причиной гастростаэа, а вторичная язва желудка возникла и была выявлена только после -появления выраженных признаков гастростаэа, продолжительность которого составила в среднем 2,6 года.

Длительный гастритдческий анамнез с нарушенной эвакуацией пищи иэ желудка, а также появление в последующем, вторичной язвы желудка привело к значительному ослаблению и истощению больных с дефицитом веса 16 кг в среднем. По анализам крови характерной была гипопротеикемия, гипокалиемия, анемия.

Для вторичных язв желудка оказалась характерной высокая частота различных осложнений: кровотечение (46,6%), пенетрация (54,4$), малигшзация (11,5$). Вторичные язвы желудка были множественными у 24$ болышх, что в 5 раз чаще чем в обследованной группе больных с типичными язвами желудка.

Диагностика вторичных язв желудка по клиническим признакам оказалась затруднительной, так как на первый план выступают проявления гастростаэа со всей характерной ей" симптоматикой. Ретроспективный анализ жалоб больных также не выявил четких'характерных симптомов, которые могли бы указывать на .наличие вторичной язвы.

Рентгенологическим обследованием субкомпенсированное.нарушение эвакуации установлено у 105(50,5/0 больных, декомпенсировэн-ное - у 103 (43,5$). Диагностическая точность метода в выявлении вторичной желудочной язвы составила 67,5$.

В условиях гастростаэа не всегда удается вывести контур язвенной ниши, особенно при высоком его расположении и поверхностных плоских язвах.

Диагностическая точность эндоскопического метода обследования в выявлении вторичной язвы составила 93,8$. По данным эзофагогастрс-дуоденофиброскопии установлено, что для больных с вторичными язвами желудка характерны рефлюкс-эзофагит, недостаточность физиологической кардии, эрозивный и атрофический гастрит. Информативность гистологического исследования гастробиопсийного материала в определении злокачественного перерождения .вторичных язв составила 79,2$, что не позволяет снижать онкологическую настороженность во время операции^

Одной из характерных особенностей вторичных язв было то, что

они значительно чаще располагались-в более'проксимальных отде-■ лах желудка по малой кривизне, чем типичные язвы.

Изучение секреторной функции.желудка при вторичных язвах выявило гиперпродукцию по всем показателям секреции: объему же. лудочного сока, концентрации и дебиту свободной соляной кислоты, пепсинообразования, достоверно превышающие чем показатели желу-. доччой секреции в норме и при типичных язвах желудка. Содержание одного из основных стимуляторов желудочной секреции - гастрина в сыворотке крови в 2 раза превышало показатели нормы, чем и можно объяснить гллерсекреторное состояние в условиях гастростаза при вторичных язвах желудка. Ахлоргидрии не было выявлено ни в одном случае. Дял больных с вторичными язвами оказалось характерным возрастание активности факторов "агрессии" гастродуоденальной системы с пх длительным'контактом со слизистой оболочкой при стазе в желудке.

Полученные результаты измерения разности потенциалов при - вторичных язвах свидетельствуют о значительном ослаблении "защитного барьера" слизистой оболочки желудка и наличии свободной обратной диффузии водородных ионов. Наиболее ослабленным защитные барьерные свойства слизистой в функциональном отношении у больных с вторичными язвами било в пилороантральном отделе и по всей малой кривизне тела желудка до кардии (таблица 3).

Регистрация трансмуралыюй разности потенциалов неизмененной слизистой оболочки здоровых лиц установила сохраненность "защитного барьера", а при типичных язвах желудка - ослабление защитной функции преимущественно и дистальных отделах желудка. Такал распространенность- зоны ослабления защитного барьера слизистой оболочки при вторичных язвах желудка объясняет установленный факт частой локализации язв в более проксимальных отделах желудка и их нередко множественность.

Исследованием микрофлоры слизистой оболочки желудка при вторичных язвах установлена высокая частота присутствия, степени обсеменения и значительная распространенность зоны поражения ни-лоричсскими хеликобактериями - преимущественно пилороантралышй отдел и тело желудка по малой кривизне до кардии.Располагаясь на поверхности мукоцитов, они вызывают альтерацию и снижение общего объема мукоцитов и вырабатываемой ими слизи. Пилорические

хеликсбактерии являются одним из немаловажных факторов ослабления и повреждения защитного барьера слизистой оболочки, что способствует, в условиях гастростаза, свободному воздействию на неё киелслю-пептического фактора, обратной диффузии водородных ионов с возникновением вторичных желудочных язв. Установлено,что зона (топография) поражения калорическими хеликобактериями сопоставляется с участками наиболее частой локализации вторичных язв.

Таблица 3.

Показ ат»зли тралсмураяьнсй разности потенциалов (в мВ) у здоровых, больных типично!! и вторичной язвой желудка (М*м)

Область измерения

т_

!_

!

| здоровые

Группа обследованных

! больные типич-;больные вторич-I ной язвой ¡ной язвой

Пищевод

Кардия

Дно желудка

Большая кривизна

Малая кривизна:

верхняя треть

средняя треть нижняя треть •

Антральный отдел

Язва желудка

-15,411,8 -15,2±1,9 -17,1-2,0 -16,2±2,1

-15,4±1,4

-12,6-1,3 Л2,5±1,4

-Ю,5±1,1

+1,1±0,2 +2, -¿О, 4 +1,9±0,5 +9,8*1,0

+14,2±1,4

+16,4*1,7 +18,4*1,9

+22,3*3,0

+34,2*4,3

+11,3*2,7 +18,4*3,1 +14,211,9 +19,1*2,3

+26,4*3,8

+28,1±4,0 +28,4*4,0

+27,8*3,9

+ 12,6*4,7

Результаты морфологического исследования слизистой желудка свидетельствуют' о значительной функциональной активности главных, париетальных и эндокринных клеток фундальиого отдела при одновременной атрофии, энтеролизации нилорических желез пилороантраль-ного отдела желудка при вторичных язвах. Cai.ui язвы характеризуются слабой наклонностью к заживлению, вялым течением на фоне невыраженных воспалительных изменений и энтеролизации.

Консервативное лечение больных с вторичными язвами желудка оказалось явно бесперспективным в связи с неустранимом гастроста-зом, при котором заболеваний быстро прогрессирует, присоединяются грозные осложнения со стороны желудочной язвы. Исходя из этого, появление вторичной язви желудка рассматривалось как показание к раннему хирургическому вмешательству и предпочтение отдавалось резекционным способам операция.

Характер выполношшх хирургических вмешательств у 208 больных с вторичными язвами желудка приводен в таблице' 4.

Анализ результатов хирургического лечения больных показал, что в ближайшем послеоперационном периоде при вторичных язвах часто наблюдаются осложнения как местного, так и общего характера (25,5%). Послеоперационная летальность составила 2, причиной чего била недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки -2 больных, недостаточность швов гастродуоденоанастомоза - I больной, послеоперационный перитонит - I, профузное кровотечение из неустановленной вторичной язвы у I больной". Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны (18) и пневмония (14). На результатах хирургического лечения отразилось тяжелое исходное состояние больных - ослаблепность, истощение после длительно имевшегося гастростаза, частые осложнения со стороны вторичной язви.

По шкале У1з1ск отличные результаты в отдаленные сроки наблюдения констатировали у 45,0$, хорошие у 33,1%, удовлетворительные у 13,8$, плохие у 3,1$ больных. Поводом для удовлетворительной оценки был демпинг-синдром легкой степени, ре^люко-гаст-рит культи желудка, рефлюкс-озо$агит, а для плохой - сочетание демпинг-синдрома с синдромом приводящей петли (3 больных), пэп-тическая язва гастроэнтероанастомоза (2 больных). Наилучшие результаты были получены после резекции желудка о сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (по способу Еильрот-1 с прямым или терминолатеральнш гастродуоденошгпстомозом).

На основании выявленных особенностей язвенной болезни и опыта хирургического лечения 208 больных с вторичными язвами, определены наиболее приемлимые способы операций для каждой выделенной в классификации клинической вторичных язв нелудка (рис.1).

Таблица 4.

ХАРАКТЕР ВЫПОЛНЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЕЛЕЛАТЕДЪСГВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КШШЧЕСКК ШЕЛАХ ВТОРИЧНЫХ ЯЗВ НЕВДКА

Клинические формы

!. i.

Виды операций

i Резекция ! Резекция ! Резекция ! Проксшлаль-! Гастэкго- ¡Гастро-

вторичных язв келудка ¡нелудка по ¡аелудка по ¡желудка с !ная резек- !шя ¡энтетга-

|Бильрот-П |Ьильрот-1 IТЛ ГДА |цня желудка | ¡анастомоз

ВЯН при рубцовом сте- -нозе привратника (64) 22 20 20 I KP)

ВЯЕ при язЕе двенад7 цатиперстной кишки (47) 19(1*) 7 20 - I - 1 ы м

ЕЯН пои стенозе после ушивания (23) 16 3 4 - - - • 1

E4Z при язве пилори- -ческсго канала (21) 7(1*) 10 ' 4 - - -

EfiZ при дуоденальном стазё" (28) 24(1*) I 3 - - . -

ЕЧ2 ПРИ гипертро(?ичес7 ком стенозе пилоруса (19) 6 10 2 т - - ■

ВЯК при поствагото\шом гастростазе (5) 3 К?) I • - - -

ЕЯ2 при шасрагглальной грыке (I) - I — — — —

Примечание: * - летальный исход; ТЛ ГДА - терминолатералъяый гастродуоденоанаотомоз по

Хачпеву Л.Г.

Широкое применение лестничной или трубчатой резекции желудка при более проксимальном расположении вторичной язвы позволяет: а) в достаточном объеме удалить язвенный субстрат; б) максимально сохранить резервуарную функцию желудка; в) чаще накладывать гастродуоденоанастомоз с целью сохранить пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. '

Дня больных с гипертрофическим стенозом пилорического жома 11 когда гастрсстаз обусловлен язвой пилорического канала наиболее приемлимой операцией является резекция желудка по Бильрот-1 с прямым гастродуоденоанастомозом, что обусловлено отсутствием патологических изменений в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. У больных с рубцовым стенозом привратника с одинаковым успехом может бить применен как прямой, так и терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. Грубая рубцовая деформация и сужение после ушивания гшлородуоденальной язвы у больных с вторичной яэ- „ вой этой формы указывает на необходимость использования териино-латоралыюго соустья или резекции по второму способу Бильрота. Наиболее удачной операцией для больных с вторичными % стенози-рующими язвами двенадцатиперстной кишки оказалась резекция желудка но первому способу. Бильрота с терминолатеральннм гастродуо-' деноанастомозом, так как' воспалительный инфильтрат дуоденальной язвы делает рискованным наложение прямого соустья или формирования культи двенадцатиперстной кишки. Дня больных с вторичной язвой при дуоденальной непроходимости операцией выбора является резекция желудка'по Бильрот-П или с анастомозом по Ру.

После■реконструктивных'резекций желудка при постваготсмных вторичных язвах может быть использован способ наложения термино-латерального гастродуоденоанастомоза или операции по Ру. Нередко, с целью ликвидации непосредственной причины гастродуодевостаза, приходится прибегать к комбинируемым с резекцией хирургическим вмешательствам, таким,' как рассечение связки Трейтца, ушивание. . дефекта'диафрагмы, дренирование или удаление кист брюшной полости, рассечение сдавливающего кольца поджелудочной железы, по-липоктомшг из просвета двенадцатиперстной кишки и др.

Тагам'образом, при вторичных язвах желудка нередко приходится выполнять значительные По объему и сложные в техническом исполнении хирургические вмешателства.

ВЫВОДЫ

1. "Вторичными" следует обозначать всё виды язв желудочной локализации, развившиеся в условиях длительно существовавшего гастростаза различной этиологии. В зависимости от природы гастросгаза целесообразно различать а) вторичные язвы при руб-цовоязвенном стенозе пилородуоденальной зоны; б) вторичные язвы при гастростазе неязвенной этиологии. Характер первичной патологии определяет возможные юшнические формы вторичных язв.

2. В основе патогенеза вторичных язв желудка лежит длительный контакт желудочного сока повышенной "агрессивности", обусловленный гипергастринемией. в условиях гастростаза при одновременном ослаблении "защитного барьера" слизистой оболочки желудка. Наиболее ослаблены защитные свойства слизистой в пнлороантраль-ном отделе и малой кривизны тела. же.яудга до кардии, где чаще всего и образуются вторичныо язвы. , ..'

. 3. К факторам, ослабляющим, "защитный барьер" слизистой оболочки желудка,.относятся микробы типа хеликобактерий, вызывающие альтерацию мукоцитов со снижением секреции слизи. В отличив от типичных язв, хеликобактершг в высокой степени обсеменяют не только пилороантральный отдел, но и тело желудка по малой кривизне до кардии.

4. Характерной-особенностью вторичных язв является упорное прогрессирующее клиническое течение,, склонность к частым осложнениям - кровотечения (46,6$), пенетрашш (54,4/2), малигнизация

. (11,5;?) и бесперспективность консервативного лечения в связи с. неустранимым гастростазом. В отличие от типичных язв,, в 5 раз чаще они бывают множественными и локализуются в более проксимальных отделах желудка.

5. Отсутствие специфической клинической симптоматики, недостаточная выявллемость вторичных язв при рентгенологическом (67,55?) и эндоскопическом (93,8$) исследовании, а также невысокая точность выявления ма'лпгнизации при гистологическом исследовании гастробиопсийного материала (79,2$) диктуют необходимость комплексного дооперационного обследования и повышенной онкологи- , ческой настороженности во время операции.

6. Больным с вторичными язвами желудка показано раннее хи-

рургическое лече1ше. Операция должна быть направлена на обязательное удаление язвенного субстрата и ликвидацию причины гастро-стаза, а при установлении перерождения язвы с соблюдением онкологических принципов.

7. Выбор способа операции у больных с вторичными язвами зависит от типологических особенностей, локализации, вида осложнений и требует индивидуального подхода в каждом случае с учетом характера первичной патологии. Выполнение "лестничной" резекции желудка с наложением гастродуоденоанастомоза (конец в конец пли тершшолатерального), позволяет максимально сохра!шть резервуарную функцию желудка и дает возможность обеспечить дуоденальный пассаж пищи, дающий благоприятный исход в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ■

1. При выявлении гастростаза любой этиологии у больных во время рентгенологического, эндоскопического обследований и в момент операции, следует вести целенаправленный поиск вторичной язви желудка, что позволяет избежать серьезных осложнений в последующем. ...

2. Учитывая бесперспективность консервативного лечения при . неустранимом гастростазе и частые осложнения со стороны вторичной язвы желудка, считаем необходимым раннее хирургическое вмешательство этим больным с обязательным использованием резекционных способов операций и повышенной онкологической настороженности.

3. При вторичных язвах мы рекомендуем применение "лестничной" резекции желудка, что позволяет максимально сохранить желудоч-. ный объем и даёт возможность чаще накладывать более физиологичный прямой или терминолатералышй гастродуоденоанастомоз.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО, ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.Г.Баженов, Б.А.Саидханов, Н.У.ХоджаеЕа. Кампилобак-тер иилоридис у больных о язвенной болезнью// Акт. вопр. реконструктивной и зосстаповительной хирургии. - Иркутск,1939. -

С.141-142.

2. Л.Г.Баженов, Б.А.Саидханов, Н.У.Ходкаева. Определение С.ру^ог! у больных с гастродуоденальной патологией/'/ Лаб. дело. - 1990. - Я' 10. - С.71-73.

3. И.М.Байбеков, Р.Ш.Мавлян-Ходжаев, Б.А.Саидханов. Взаимодействие. Сатру.1оЬас^ег ру1ог!(31о й мукоцитов при язвах желудка// Мед.журн. Узбекистана. - 1990. - 15 5. - С.14-16.

4. Л.Г.Баженов, Б.А.Саидханов, Т.А.Лаптева. Индикация и выделение салмонелла пилори при гастродуоденальной патологии// Профилактика и диагностика инфекционных заболеваний. - Т.: Медицина,1990. - С.29-30.

5. А.М.Худайбергенов, Б.А.Саидханов. Образование вторичной язви в диафрагмальной грыже// Нед. журн.Узбекистана. - 1991.'-

!Ь 4. - С.70. ,

6. Б.А.Саидханов, Р.Ш.Мавлян-Ходжаев, Л.Г.Баженов. Вторичные язвы желудка (асиекты зтиопатогенеза)// У съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: Тез. дока, и сообщ. (20-22 мая 1991г.). - Т., - 4.11. - С.301-302.

7. Р.Ш.Мавлян-Ходжаев, Л.Г.Бажэнов, Б.А.Саидханов. Морфология альторативно-воспалительных.процессов при взаимодействии опителиоцитов с кампилобактерами// Пауч,-практ.конф. "Хрониче-скоо воспаление и.заболевания органов пищеварения": Тез. докл. (6-12 окт.1991г.). - С.17.

Подписано к печати 13.02.92 г. Объем 1,25 п.л..Тираж 100 зкз. '_Заказ 98_ ■ _

Офсетная лаборатория Госкомцен РУз,Ташкент,пл.Мустзкиллик,5