Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование комбинированного использования новых некролитических препаратов и физических методов в лечении гнойных ран

На правахрукописи

ОНДАР

Светлана Оюн-ооловна

ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ НЕПОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Диссертационная работа выполнена в Московской медицинской академии им. ИМ Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Афанасьев

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Алексей Михайлович Светухин

доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Чадаев

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «^р» /Г/ 2005 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан // 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Актуальность проблемы. История хирургии неразрывно связана с лечением ран Ранения, травмы, гнойно - воспалительные заболевания мягких тканей, послеоперационные гнойные осложнения — вот те основные причины, которые и сегодня определяют спектр больных с гнойными ранами (Стручков В И и соавт, 1975, Кузин МИ, Костюченок БМ, 1990, Давыдов ЮА, Ларичев АБ, 1999, Гостищев В К , 2000, Федоров В Д, Светухин А М, 2003)

За последние годы произошли существенные изменения методологии лечения гнойных процессов (Чадаев А Пи соавт 2003) Неправильно выбранная стратегия и тактика, отсутствие комплексного подхода и длительная консервативная терапия определяют неблагоприятное течение и исход заболевания Поэтому, по мнению В Д Федорова и А М Светухина (2003), главным является разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран

На сегодняшний день не вызывает никаких сомнений тот факт, что основным методом лечения гнойных ран является хирургический, позволяющий в короткие сроки удалить некротизированные ткани и создать условия для адекватного дренирования (Кузин М И, 1990, Гостищев В К , 1996, Амирасланов Ю А и соавт, 1996) Однако в большинстве случаев только хирургического вмешательства оказывается недостаточно (Светухин AM и соавт, 1996) Как правило, хирургическая обработка гнойно-некротического очага в мягких тканях дополняется последующим местным лечением с целью полного очищения раневой поверхности, ликвидации воспалительных явлений и стимуляции развития грануляционной ткани (Гостищев В К и соавт, 1989, Толстых М Пи соавт, 1997) Все это в целом создает условия для ликвидации раневой инфекции и заживления раны

И если на сегодняшний день основные принципы выполнения хирургической обработки гнойной раны уже определены, то методы ее местного лечения отличаются наибольшим разнообразием

Одним из современных и перспективных направлений в лечении ран является использование биологически активных раневых покрытий, к числу которых относятся комбинированные препараты на коллагеновой основе Экзогенный коллаген, лизируясь в ране, способствует стимуляции роста грануляционной ткани, т.е. заживлению раны На основании изучения структурных особенностей коллагена было доказано, что в качестве раневого покрытия наиболее эффективно его применение в виде губки, позволяющей сорбировать значительное количество экссудата Иммобилизация на коллагеновой основе протеолитических ферментов и антисептиков создает условия для использования подобных раневых покрытий в I

фазу раневого процесса Репаративную же функцию экзогенного коллагена можно усилить введением в состав препарата лекарственных стимуляторов регенерации

В последние годы наибольшее внимание хирургов привлекает возможность использования при лечении гнойных ран экзогенного оксида азота (N0) (Шехтер А Б и соавт, 1998) Основанием для этого явилось открытие роли эндогенного N0 в регуляции разнообразных биологических процессов, в том числе и при заживлении гнойных ран (Ванин А Ф , 1998, Bauer J А, 1998, Stallmeyer В et al, 1999) Работы последних лет в этой области позволяют считать, что сформировалось и динамично развивается новое направление в хирургии NO-терапия ран и воспалительных процессов (Кабисов Р К и соавт, 2000, Решетов И В и соавт, 2000, Марахонич Л А и соавт, 2001, Липатов К В и соавт, 2002, Шулутко А Ми соавт 2003)

Однако, несмотря на многочисленные достоинства, экзогенный оксид азота в применяемых концентрациях обладает слабой некролитической и непосредственной антимикробной активностью, что позволило предположить целесообразность сочетания NO-терапии с раневыми покрытиями, включающими протеолитические ферменты и антисептики, иммобилизованные на биологически активных матрицах Практически нет данных, касающихся сочетанного использования биологически активных раневых покрытий и NO-терапии, что и послужило основанием для проведения дальнейших исследований в этом направлении

Цель исследования. Доказать целесообразность комбинированного применения новых биологически активных раневых покрытий на основе коллагена и экзогенного оксида азота при местном лечении гнойных ран

Задачи исследования:

1 Изучить с помощью клинико-морфологических методов некролитическую и сорбционную активность раневого покрытия «Дигестол-А»

2 Оценить динамику бактериальной обсемененности гнойных ран в процессе комплексного хирургического лечения с использованием биологически активных препаратов «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» и воздействием оксида азота

3 Провести сравнительную оценку динамики микроциркуляторных изменений в

тканях раневой зоны при лечении гнойных ран в исследуемых группах

4 Выявить цитологические и патоморфологические особенности течения раневого процесса при местном лечении ран с помощью новых биологически активных раневых покрытий и NO-терапии

5 Сравнить оптимальные сроки подготовки гнойных ран к восстановительным операциям в исследуемых группах пациентов

Научная новизна.

1 Впервые произведено патоморфологическое изучение течения раневого процесса в условиях сочетанного применения биологически активных раневых покрытий на коллагеновой основе и экзогенного оксида азота

2 Изучены в клинике некролитическая активность препарата «Дигестол-А» и прорегенераторный эффект раневого покрытия «Хитоскин-супер»

3 Уточнен характер микроциркуляторных нарушений в тканях раневой зоны и определены пути коррекции этих изменений

4 Патогенетически обоснована целесообразность комплексного применения биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» в сочетании с КО-терапией гнойных ран

Практическая ценность.

1 Доказано, что высокий некролитический потенциал препарата «Дигестол-А» делает оптимальным его использование в I фазе раневого процесса

2 Комбинированный коллаген-хитозановый комплекс «Хитоскин-супер» благодаря свойствам, стимулирующим регенерацию тканей, является эффективным средством для местного лечения ран во П фазе раневого процесса

3 Установлено, что обработка ран КО-содержащим газовым потоком может использоваться как в I, так и во II фазах раневого процесса с соответствующей коррекцией дозы

4 Доказано, что сочетание экзогенного оксида азота с местным использованием иммобилизованного на коллагеновой основе протеолитического фермента дигестазы позволяет преодолеть один из основных недостатков КО-терапии ее слабую некролитическую активность

Положения, выносимые на защиту.

1 Сочетанное использование новых биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А», «Хитоскин-супер» и КО-содержащего газового потока патогенетически обосновано при местном лечении гнойных ран в различных фазах раневого процесса

2. Дигестаза, иммобилизованная на коллагеновой основе, обладает выраженным некролитическим эффектом, что позволяет использовать препарат в I фазе раневого процесса.

3. Характер местных микроциркуляторных изменений в околораневых тканях четко коррелирует с фазами раневого процесса, являясь объективным критерием его течения. Анализ динамики показателей микроциркуляции позволяет судить об эффективности проводимого лечения и на ранней стадии выявлять раневые осложнения, требующие незамедлительной хирургической коррекции.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции: «NO-терапия теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, 4-5 декабря 2001 г.), на IV всероссийском симпозиуме: «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 14-16 мая 2002 г.) и на Ш всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии — проблема современной медицины» (Москва, 30 октября-1 ноября 2002 г.).

Внедрение результатов работы.

Предложенная методика комплексного лечения гнойных ран с использованием новых биологически активных раневых покрытий и экзогенного оксида азота внедрена в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд».

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах печатного текста, проиллюстрирована 14 таблицами, 25 рисунками и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 96 отечественных и 32 зарубежных источников.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная диссертационная работа базируется на материалах лечения 214 пациентов с гнойными ранами мягких тканей, находившихся на лечении в отделении ран и раневой инфекции 23-ей городской клинической больницы им «Медсантруд» с 1999 по 2003 годы

По своей форме проведенное исследование является рандомизированным Нами были сформулированы следующие критерии включения и исключения больных из исследования

Критерии включения:

- гнойные раны после хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей,

- посттравматические нагноившиеся раны,

- послеоперационные гнойные осложнения,

- возраст больных от 15 до 70 лет,

- площадь ран до 300 см2 Критерии исключения:

- раны после хирургического лечения флегмонозно-некротической рожи,

- трофические язвы,

- пролежни,

наличие у больных сахарного диабета и системных васкулитов,

- сопутствующие тромбоблитерирующие заболевания сосудов конечностей (при соответствующей локализации ран),

сепсис, полиорганная недостаточность

Большую часть больных составляли лица средних и старших возрастных групп, причем несколько чаще встречались женщины Гнойные процессы в мягких тканях несколько чаще наблюдались у мужчин в сравнительно молодом возрасте, а у женщин в более старшем (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возрастная группа (лет) ВСЕГО

пациентов 15-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Мужчины 15 23 29 18 И 96

(7%) (10,7%) (13,6%) (8,4%) (5,2%) (44,9%)

Женщины 12 21 32 37 16 118

(5,6%) (9,8%) (14,9%) (17,3%) (7,5%) (55,1%)

ИТОГО 27 44 61 55 27 214

(12,6%) (20,6%) (28,5%) (25,7%) (12,6%) (100%)

Наиболее частой причиной образования гнойных ран явилось хирургическое лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей (76%). Значительно реже встречались постгравматические гнойные раны и гнойные осложнения после «чистых» хирургических вмешательств (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от причины возникновения ран.

ПРИЧИННЫЙ ФАКТОР ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

Травма 33 15,5

Хирургическое лечение:

абсцесса, 37 17,3

флегмоны, 94 43,9

мастита, 14 6,5

гидраденита 19 8,9

Послеоперационные гнойные

осложнения 17 7,9

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 214 100

Локализация гнойных ран отличалась существенным разнообразием, хотя в большинстве случаев отмечалось поражение нижних конечностей (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных по локализации ран.

Локализация ран Количество больных %

Стопа 7 3,3

Голень 73 34,1

Бедро 51 23,8

Верхняя конечность 11 5,1

Голова, шея 4 1,9

Молочная железа 12 5,6

Передняя брюшная стенка 19 8,9

Ягодичная область 37 17,3

ВСЕГО 214 100

Размеры ран варьировали в достаточно широких пределах. При этом следует отметить, что наиболее часто площадь раневой поверхности составляла от 51 до 200 см2. Как правило, после проведенной хирургической обработки и этапных (по показаниям) некрэктомий имело место увеличение размеров ран (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от площади ран.

Площадь раны, см2 Количество больных

До ХО* После ХО*

До 50 34 (15,9%) 22 (10,3%)

51-100 103 (48,1%) 109(50,9%)

101-200 64 (29,9%) 69 (32,3%)

201-300 13 (6,1%) 14 (6,5%)

ВСЕГО 214 (100%) 214(100%)

* ХО - хирургическая обработка.

Во многих случаях распространенность гнойного процесса зависела не только от тяжести повреждения (в случае травматических ран), но и от сроков обращения пациентов за стационарной помощью с начала заболевания. Анализ ситуации показал, что у большинства пациентов анамнез заболевания составлял более 3-х суток, что способствовало распространению патологического процесса.

34 больных (15,9%) были ранее оперированы на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения Наиболее часто это были первичная хирургическая обработка травматических ран, а также вскрытие гнойников, расположенных в подкожной жировой клетчатке.

Состояние 147 больных (68,7%) при поступлении расценивалось как удовлетворительное. В этих случаях преобладали симптомы местного воспалительного процесса. Состояние остальной части больных было средней тяжести (59 - 27,6%) и тяжелым (8 - 3,7%). В этих случаях были четко выражены симптомы интоксикации и гнойно-резорбтивной лихорадки, потребовавшие помимо хирургического и антибактериального лечения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.

Представленная характеристика клинических наблюдений показала, что разработанные критерии включения и исключения больных из исследования позволили сформировать сравнительно однородную группу пациентов, в которой можно с высокой степенью достоверности сравнивать результаты различных методов местного лечения ран.

Методы исследования.

В процессе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей нами был определен оптимальный и необходимый комплекс объективных методов исследования, позволяющий контролировать течение раневого процесса, а также сравнивать эффективность проводимого лечения в различных группах пациентов.

Микробиологические исследования проведены совместно с лабораторией клинической микробиологии ГКБ N23 им. «Медсантруд» (зав. лаб. - Н.М. Фурлетова). Выполняли качественное и количественное исследование, определяя видовой состав микрофлоры и

степень микробной обсемененности. Параллельно для проведения рациональной антибиотикотерапии методом дисков определяли чувствительность выделенной флоры к различным препаратам.

Цитологическую диагностику ран проводили по методу М.И.Покровской и М С.Макаровой (1942) в модификации В.Ф.Камаева (1971). Выполнено 220 исследований в динамике. Забор материала производили до начала лечения и на 3, 5, 7 сутки после начала лечения.

Для патоморфологических исследований тканевые биоптаты брали из краев и дна раны до начала лечения (во время хирургической обработки) и на 6 сутки после начала лечения. Всего проведено 46 исследований в динамике.

Комплексная оценка микроциркуляции в раневой зоне включала в себя лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) и чрескожную оксигенометрию (ЧКО) с последующей компьютерной обработкой полученных данных.

Метод ЛДФ представляет собой неинвазивную методику оценки кровотока по сосудам микроциркуляторного русла. Для регистрации использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (производитель: НПП «Лазма», Россия).

Исследование парциального напряжения кислорода в тканях раневой зоны проведено на чрескожном оксигенометре ТСМ-400 (фирма «Radiometer», Дания).

Все измерения параметров микроциркуляции проводили, отступя 1-1,5 от края раны. В качестве референтной выбиралась точка на симметричном непораженном участке тела. Исследования выполняли на 1, 3, 5, 7 сутки, продолжая проводить их после хирургического закрытия раневой поверхности.

Планиметрические исследования. Площадь ран определяли по формуле, разработанной В.Ф. Хотиняном (1983):

где S - площадь раны, L - периметр раны,

К - коэффициент регрессии (для ран по форме ближе к квадрату он равнялся 1,013, для ран неправильной формы - 0,62),

С - константа (соответственно - 1,29 и 1,016).

Комплексное хирургическое лечение больных с гнойными ранами с использованием биологически активных раневых покрытий и экзогенного оксида азота.

Лечение больных с гнойными ранами включало в себя хирургическую обработку ран и гнойно-некротических очагов, дальнейшее применение биологически активных раневых покрытий и КО-содержащего газового потока до полного очищения раневой поверхности и активного роста грануляционной ткани, восстановительные операции. Кроме того, проводилось также и общее лечение, состоящее, как правило, из антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунной (по показаниям) терапии. Однако, в соответствии с целью исследования и поставленными задачами мы остановились только на вопросах местного лечения ран.

Хирургическая обработка ран была выполнена 214 больным в ближайшие часы после поступления. Объем хирургической обработки определялся характером гнойно-некротического поражения тканей и анатомической областью, где располагался процесс.

У 16 (7,5%) пациентов в связи с прогрессирующим гнойно-некротическим процессом в ближайшие 2-е суток были выполнены этапные некрэктомии, позволившие остановить распространение инфекции.

Эффективность выполнения хирургической обработки гнойно-некротического очага оценивалась на следующие сутки после операции. Положительными моментами считали уменьшение количества раневого отделяемого и изменение его характера из гнойного в серозно-гнойное или серозно-геморрагическое, отсутствие в ране некротизированных тканей, уменьшение перифокального воспаления, что подтверждалось микробиологическими и цитологическими исследованиями.

Именно на этапе после выполнения хирургической обработки патологического очага в местном лечении гнойных ран определились различия, которые в соответствии с поставленными задачами исследования послужили основанием для разделения больных на группы

1 основная группа («БАП+КО») - 62 больных - в местном лечении гнойных ран использованы биологически активные раневые покрытия «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» в сочетании с КО-содержащим газовым потоком.

2 контрольная группа («N0») - 73 больной - местное лечение ран включало в себя обработку КО-содержащим газовым потоком и растворы антисептиков, либо многокомпонентные мази на полиэтиленгликолевой основе.

3 контрольная группа (группа сравнения) — 79 пациентов - в местном лечении применялись только растворы антисептиков или многокомпонентные мази на полиэтиленгликолевой основе.

Общая характеристика используемых препаратов и методики лечения ран в исследуемых группах пациентов

«Дигестол-А» - комбинированное раневое покрытие на основе природного биополимера коллагена - представляет собой мелкопористые сухие пластины желтовато-белого цвета со специфическим запахом. В состав повязки входят иммобилизованный на коллагеновой основе фермент дигестаза (коллагеназа краба - комплекс коллагенолитических трипсиноподобных протеаз) и сангвиритрин (антисептик растительного происхождения, обладающий широким спектром антибактериального действия).

Препарат «Дигестол-А» использовали только в I фазу раневого процесса. Перевязки производили ежедневно, удаляя остатки губки и промывая рану антисептиками. После этого имплантировали новую пластину. При очищении ран и переходе раневого процесса во II фазу переходили на использование покрытия «Хитоскин-супер».

«Хитоскин-супер» представляет собой биодеструктируемое раневое покрытие, состоящее из смеси хитозана с коллагеном, в виде пористой лиофилизированной пластины. Полимерная матрица включает в себя антисептик хлоргексидина биглюконат и антиоксидант супероксиддисмутазу.

Техническаяхарактеристика воздушно-плазменного аппарата «Плазон» иметодика проведенияNO-mepanuuран.

Принцип действия аппарата заключается в том, что атмосферный воздух, проходя через электрическую дугу манипулятора, переходит в плазменное состояние и истекает в окружающее пространство в виде ярко светящегося факела. Температура плазмы на выходе из манипулятора достигает 3000 С. При удалении от плазменного факела температура быстро уменьшается, и уже на расстоянии 3 см имеет место горячий газовый поток, содержащий молекулы оксида азота, образующиеся в соответствии с плазмохимической реакцией.

Обработка ран проводилась ежедневно: первый раз после завершения хирургической обработки, а затем во время выполнения перевязок. Экспозиция КО-содержащего газового потока на рану составляла в среднем 15-30 сек на 10 см2 поверхности, причем в I фазу раневого процесса она была максимальной, уменьшаясь во П фазе (Липатов К.В., 2002).

Клиническая оценка эффективности местного лечения гнойных ран в исследуемых группах пациентов.

Использование ферментсодержащего препарата «Дигестол-А» и NO-терапии в 1 основной группе пациентов приводило к тому, что уже на 3-4 сутки лечения раневая поверхность у большей части пациентов (52 - 83,9%) почти полностью очистилась и лишь местами сохранялся налет фибрина. Стихало перифокальное воспаление, в ране появлялись островки грануляционной ткани. К 5 суткам лечения у 49 больных (79%) раны активно гранулировали по всей поверхности.

Во 2 контрольной группе, где применялся NO-содержащий газовый поток, картина ран при местном лечении была двоякой. В тех случаях, когда в результате проведенной хирургической обработки в ране практически не осталось нежизнеспособных тканей, а сохранялся лишь налет фибрина (у 39 больных - 53,4%), отмечалось активное стихание воспалительных явлений и появление на большей поверхности раны мелкозернистой грануляционной ткани уже к 5-6 суткам лечения. У остальных же больных их этой группы (34 - 46,6%) очищение ран было замедлено по сравнению с пациентами 1 основной группы, а экссудат большее время сохранял гнойно-серозный характер. В этих наблюдениях мы отмечали преобладающие явления II фазы раневого процесса на сутки-двое позже.

В 3 контрольной группе, где при местном лечении ран использовались только растворы антисептиков и мази на водорастворимой основе раны очищались значительно медленнее по сравнению с больными первых двух групп, дольше сохранялись воспалительные изменения околораневых тканей. Так к 5 суткам проводимого лечения лишь у 27 (34,2%) пациентов отмечалось очищение раневой поверхности, а активные грануляции у них появились на 6-7 сутки. И только на 8-9 сутки лечения мы отметили у большинства больных этой группы (68 - 86,1%) характерные признаки для II фазы раневого процесса.

Проведенная хирургическая обработка гнойных ран и гнойно-некротических очагов позволила существенно снизить их бактериальную обсемененность. Так посевы из ран, проведенные до и через сутки после выполнения хирургической обработки свидетельствовали о том, что у большей части больных (176 - 82,2%) количество раневой микрофлоры снизилось с 4,7хЮ7±52 (р<0,05) м.тел/1 г ткани до уровня 9,4х104±46 (р<0,05) (рис. 1.)

До ХО После ХО

Рис. 1. Гистограмма микробной обсемененности ран до и после выполнения хирургической обработки

Дальнейшее снижение обсемененности ран явилось следствием проводимого местного лечения и различалось в исследуемых группах (рис. 2)

Рис. 2. График изменения микробной обсемененности ран в процессе лечения.

61

5-

-Э 43 •

2 1 I ||||

0 1 2 3 4 5

День лечения

БАП+МО N0 -Группа сравнения

При цитологическом исследовании через 3 суток проводимого лечения количество микрофлоры в раневом экссудате значительно снизилось в 1 основной и 2 контрольной группах, оставаясь сравнительно высоким в 3 контрольной группе. При этом нередко отмечалась внутриклеточная флора. Однако незавершенный фагоцитоз был наиболее выражен в 3 контрольной группе, где использовали только растворы антисептиков или мази

на водорастворимой основе. Лучшие же показатели, характеризующие активность фагоцитоза были отмечены в случае комбинированного использования биологически активных покрытий и КО-терапии. В этой же группе минимальным было и количество некротического детрита, что свидетельствовало о лучшем очищении ран.

К 5 суткам лечения цитологическая картина ран в 1 основной и 2 контрольной группах приобрела еще большую положительную динамику. В группе «БАП+КО» некротический детрит и микрофлора практически исчезли, сохраняясь в небольшом количестве в группе «КО». Еще больше снизился процент нейтрофилов, особенно их дистрофически измененных форм (38,9%). В целом это свидетельствовало о переходе цитограмм у большей части больных в группах «БАП+КО» и «КО» к регенераторно-воспалительному и регенераторному типам.

В противовес этому в 3 контрольной группе к 5 суткам местного лечения сравнительно высоким оставалось общее содержание нейтрофилов, причем число дистрофически измененных форм составляло около 2/3 от них (54,7%). Количество макрофагов и фибробластов к этому сроку увеличилось, однако существенно меньше, чем в остальных группах.

Таким образом, цитологическая диагностика свидетельствовала о наилучшей динамике течения раневого процесса в 1 основной группе. Несколько худшие результаты цитологического анализа были получены у больных, получавших только КО-терапию, и существенно худшие в группе больных, у которых БАЛ и оксид азота в лечении ран не использовались.

Морфологическая картина гнойных ран до начала лечения характеризовалась в большинстве случаев некротическими и резко выраженными воспалительными изменениями тканей.

При патоморфологическом исследовании на 5-6 сутки проводимого лечения у большей части больных 3 контрольной группы дно раны было представлено фибринозно-лейкоцитарным слоем, покрывающим подлежащие ткани. Этот слой содержал фибрин, распадающиеся и целые нейтрофилы, а также остатки некротизированных тканей. Количество микробных колоний существенно уменьшилось, превышая однако этот показатель в двух других группах. Оставались выраженными нарушения микроциркуляции, хотя и существенно уменьшившиеся по сравнению с предыдущим сроком. Сохранялись также такие проявления воспалительной реакции, как отек, фибринозная экссудация, иногда выявлялись микроабсцессы и очаги вторичных некрозов.

Во 2 контрольной группе больных на 5 сутки лечения раневая поверхность также была покрыта фибринозно-лейкоцитарным слоем. Однако он был более тонким по

сравнению с 3 контрольной группой, содержал меньшее количество нейтрофилов и большее макрофагов и фибробластов, что соответствовало результатам цитологического исследования

В 1 основной группе, где сочеталось использование биологически активных раневых покрытий и NO-терапии, на 5-6 сутки проводимого лечения в биоптатах выявлялись признаки наиболее эффективной стимуляции раневого процесса

Морфологическое изучение процессов заживления гнойных ран подтвердило результаты цитологического исследования о высокой эффективности местного лечения ран с использованием биологически активных раневых покрытий и экзогенного оксида азота

При комплексной оценке микроциркуляции в тканях раневой зоны исходные воспалительные изменения в ранах и околораневых тканях протекали на фоне выраженных микроциркуляторных расстройств, взаимно усугубляя друг друга При ЛДФ нарушения микроциркуляции выражались в резком изменении ее параметра ПМ, который возрастал в среднем до При этом нормальные значения ПМ, регистрируемые в

симметричной зоне, составляли в среднем т е были почти в 5 раз

ниже Подобные изменения ЛДФ-граммы характеризуют расстройства микроциркуляции по гиперемическому типу, когда отмечается паретическое расширение микрососудов и застой крови в тканях, приводящий к нарушениям газообмена Об этих тенденциях свидетельствовало и резкое снижение оксигенации околораневых тканей Так парциальное напряжение кислорода в околораневой коже снижалось на пике воспаления до средних значений 4,б±1,4 мм рт ст (р<0,05), достигая в отдельных случаях критического уровня в 1-2 мм рт ст

И Раны Ш Норма

Рис. 3. Гистограмма напряжения кислорода в околораневой коже до началалечения

Уже на следующие сутки после выполнения хирургической обработки раны или гнойно-некротического очага у большинства больных регистрировались положительные изменения в состоянии микроциркуляторного кровообращения, которые выражались в некотором снижении параметра микроциркуляции до 19,8±2,1 пф.ед. и увеличении напряжения кислорода до мм рт.ст.

К 3 суткам проводимого лечения уже определились статистически достоверные групповые различия значений показателей микроциркуляции, которые имели общую положительную тенденцию во всех трех группах (рис. 4 и 5).

Рис. 4. График изменения среднихзначений параметрамикроциркуляции (по даннымЛДФ).

2 I ■' I-----1-1-

О 1 2 3 4 5

Даиыючамия

БАП+NO - " N0 -Группа сравнения

Наилучшие показатели кровотока по микрососудам были зарегистрированы в группе «БАП+NO», где параметр микроциркуляции по данным ЛДФ был наиболее близок к среднефизиологическим величинам и составлял 9,5±1,9 пф.ед., а напряжение кислорода равнялось 30,1±2,9 мм рт.ст. В группе «NO» значения этих показателей были несколько хуже и составляли: ПМ - Ю,9±2,1 п ф№.-д 28,3^,& м рт.ст. В группе сравнения (3 контрольная группа) восстановление микроциркуляции происходило значительно медленнее, чем в остальных группах, а ее показатели имели следующие значения: ПМ -

мм рт.ст.

о -1-1-,-1-1-

0 1 2 3 4 5

День лечения

БАП+МО " " N0 -Группа сравнения

Рис. 5. График динамики значенийнапряжения кислорода враневой зоне (IсрО

5 сутки проводимого лечения характеризовались еще лучшими по сравнению с предыдущим сроком показателями микроциркуляции. При этом их значения в группе «БАП+NO» практически не отличались в большинстве наблюдений от нормальных величин, составляя: ПМ — 5,6*1,1 пф.ед.; 1с рОг - 52±2,9 мм рт ст. Значения показателей микроциркуляции в группе «N9» были несколько хуже, однако, оставаясь все же в пределах нормальных величин

В группе сравнения (3 контрольной группе) к этому времени регистрировались показатели микроциркуляции (ПМ - 10,7±1,9 пф.ед.; 1с рОг - 38,4±2,2 мм рт.ст.),

свидетельствующие о стихающем воспалении, что соответствовало данным клинического наблюдения и остальным объективным методам контроля за течением раневого процесса.

Считаем необходимым отметить, что приведенная выше тенденция динамики показателей микроциркуляции в околораневых тканях явилась общей.

Таким образом, комплексная оценка микроциркуляции в тканях раневой зоны методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной оксигенометрии показала, что раньше всего микроциркуляция восстанавливалась при местном лечении ран с использованием БАП и NO-терапии, существенно опережая в этом плане 3 контрольную группу, в которой эти методы не применялись.

Эффективность проводимого лечения гнойных ран в исследуемых группах оценивалась по комплексу критериев. Итоговым же показателем явилась длительность подготовки ран к хирургическому закрытию. Статистическая обработка результатов

проведенных исследований показала, что сроки подготовки ран к восстановительным операциям (табл. 5) в различных группах достоверно различались (р<0,05).

Таблица 5.

Характеристика средних сроков подготовки ран к восстановительным операциям.

Группа больных Время подготовки ран (сутки)

Результаты проведенных исследований и данные таблицы 5 свидетельствуют о том, что сочетание полноценной хирургической обработки гнойной раны с местным применением новых биологически активных раневых покрытий и экзогенного оксида азота позволило в наименьшие сроки ликвидировать инфекцию, очистить раневую поверхность и подготовить ее к хирургическому закрытию.

Восстановительные операции как важный элемент комплексного лечения гнойных ран.

Результатом проведенного лечения явилось создание условий для заживления раны. Проявлялось это в том, что стихли воспалительные явления, раневая поверхность полностью очистилась и покрылась мелкозернистой грануляционной тканью, экссудат приобрел серозный характер, определялась краевая регенерация эпителия.

Вопрос о дальнейшем лечении раны решался индивидуально и зависел от ее размеров, глубины, локализации, возраста, а также сопутствующих заболеваний.

У 136 (63,5%) больных раневая поверхность закрыта одним из хирургических способов (табл. 6).

Таблица 6.

Характер восстановительных операций у больных.

Вид операции Число больных %

Наложение вторичных швов Аутодермопластика 98 45,8

расщепленным лоскутом Пластика ран местными тканями, в 14 6,5

т.ч. и методом ДРТ 18 8,4

Пластика ран полнослойными

перемещенными кожными лоскутами 6 2,8

ВСЕГО 136 63,5

Анализ трудностей и осложнений, возникших в процессе лечения больных с гнойными ранами.

Первый аспект касается сорбционных свойств раневых покрытий на коллагеновой основе, в первую очередь препарата «Дигестол-А», который использовался в I фазу раневого процесса. У 6 больных из 1 основной группы даже после адекватной хирургической обработки наблюдалась выраженная экссудация. Коллагеновая губка в этих случаях не обеспечивала впитывания всего объема отделяемого, которое скапливалось в ране, способствуя пролонгированию воспалительных изменений. Мы использовали два пути преодоления этой проблемы: увеличенная частота перевязок — дважды в сутки, либо отказ от применения покрытия «Дигестол-А» до уменьшения экссудации (обычно первые двое суток после операции при этом использовали марлевые тампоны с растворами антисептиков, как во 2 и 3 контрольных группах)

Другой негативный момент касался развития местных аллергических реакций при применении биологически активных раневых покрытий. Подобные явления мы отметили в 1 (1,6%) случае при имплантации в рану препарата «Дигестол-А» и в 2 (3,2%) наблюдениях при использовании покрытия «Хитоскин-супер».

Дальнейший анализ касается осложнений, отмеченных при лечении гнойных ран (табл. 7).

Таблица 7.

Характеристика раневых осложнений.

ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ

Группа пациентов

«БАП+Ж)» (п=62)

«N0» (п=73)

Группа сравнения

Раннее вторичное кровотечение

Прогрессирующий гнойный процесс в жировой клетчатке

4 (6,5%)

2 (2,7%) 5 (6,8%)

4(5,1%) 7 (8,9%)

Анализ данных из таблицы 7 позволяет считать, что отсутствие ранних вторичных кровотечений в группе «БАП+NO» связано с выраженными гемостатическими свойствами коллагена, использующегося в качестве основы раневых покрытий.

Прогрессирующий гнойный процесс в жировой клетчатке был связан с неадекватностью хирургической обработки гнойной раны или гнойно-некротического очага и не имел существенных групповых различий. Произведенная повторная хирургическая обработка патологического очага позволила во всех случаях ликвидировать это осложнение.

Характеристика гнойных осложнений после восстановительных операций (табл. 8).

Таблица 8.

ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ Группа больных

«БАП+КЮ» (п=30)* (п=4)** «N0» (п=33)* (п=3)** Группа сравнения (п=35)* (п=7)**

Нагноение раны после наложения швов Отторжение и лизис кожного трансплантата 1 (2,3%) 2(4,5%) 6 (12,2%) 1 (14,3%)

(п=х)* - количество больных, которым произведено наложение вторичных швов; (п=х)** - количество больных, которым выполнена аутодермопластика раны расщепленным лоскутом.

Как видно из таблицы 8, частота развития послеоперационных гнойных осложнений была статистически достоверно выше в группе больных, где в местном лечении ран

использовались только растворы антисептиков и мази на полиэтиленгликолевой основе. Групповые различия по гнойным осложнениям после аутодермопластики ран статистически недостоверны (р>0,1) из-за малого числа наблюдений.

Нами сформулированы показания и противопоказания к применению изученных биологически активных раневых покрытий и КО-содержащего газового потока (табл. 9).

Таблица 9.

Показания и противопоказания к применению новых БАП и экзогенного оксида азота.

Лечебный фактор ПОКАЗАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Раневое покрытие «Дигестол-А» Раневое покрытие «Хитоскин-супер» Экзогенный оксид азота Раны в I фазе раневого процесса после проведения их хирургической обработки Раны во П фазе раневого процесса, в т.ч. с остаточным уровнем микробной Обсемененности (<103) Раны после выполнения хирургической обработки в I и II фазах раневого процесса Выраженный экссудативны процесс Индивидуальная неперенос мость компонентов БАП Индивидуальная неперенос мость компонентов БАП Выраженный гнойный процесс со значительным количеством фибринозного и некротического детрита, ми робной обсемененностью ра ны >105

Таким образом, проведенные клинические исследования позволили нам сделать вывод о том, что комплексное использование новых биологически активных раневых покрытий на коллагеновой основе «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» при лечении гнойных ран является патогенетически обоснованным. А сочетание их с NO-терапией при проведении местного лечения гнойных ран позволило наилучшим образом оптимизировать течение раневого процесса, уменьшить количество послеоперационных осложнений, создавая тем самым благоприятные условия для скорейшего заживления ран

выводы

1. Раневое покрытие «Дигестол-А» обладает выраженной некролитической и умеренной сорбционной активностью, что делает обоснованным его использование в I фазе раневого процесса.

2 Использование в комплексном местном лечении гнойных ран биологически активных раневых покрытий в сочетании с экзогенным оксидом азота позволило обеспечить наилучшую среди исследованных групп санацию раневой поверхности, определив снижение к 5 суткам уровня ее бактериальной обсемененности до 2,9х102 микробных тел на 1 г ткани.

3. Комплексная оценка микроциркуляции в тканях раневой зоны является объективным экспресс-методом оценки течения раневого процесса и эффективности проводимого лечения, позволяющим на ранней стадии выявлять развивающиеся гнойные осложнения.

4 По данным сравнительной оценки микроциркуляторных изменений в раневой зоне доказано, что при использовании БАЛ в сочетании с NO-терапией отмечалось наиболее быстрое среди исследованных групп восстановление кровотока по микрососудам, сопровождающееся улучшением оксигенации тканей (на 5 сутки лечения: мм рт.ст.) и уменьшением застоя крови в венулярном отделе микроциркуляторного русла (на 5 сутки лечения: ПМ - 5,6±], 1 пф.ед )

5 Использование NO-терапии, особенно в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями на коллагеновой основе, по данным цитологического и патоморфологического исследований приводит к ускорению очищения гнойных ран от микрофлоры и некротического детрита, способствует ликвидации воспалительных проявлений, активизации макрофагальной и фибробластической реакции, а также росту и созреванию грануляционной ткани и краевой эпителизации. Все это доказывает патогенетическую обоснованность использования этих методов в комплексном лечении гнойных ран.

6. Сочетанное применение новых биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А», «Хитоскин-супер» и экзогенного оксида азота позволяло в 1,5 раза (на 3,3 дня) сократить сроки подготовки гнойных ран к восстановительным операциям по сравнению с больными 3 контрольной группы, у которых эти методы не использовались.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новые изученные раневые покрытия целесообразно использовать после выполнения адекватной хирургической обработки и со строгим учетом фазности раневого процесса. При этом препарат «Дигестол-А» лучше использовать в I фазе, а покрытие «Хитоскин-супер» - во II фазе раневого процесса.

2. Использование NO-терапии гнойных ран обосновано в I и П фазах раневого процесса. При этом в фазу экссудации необходимо использовать максимальные дозы оксида азота, а в фазу пролиферации - умеренные и минимальные.

3. Целесообразно сочетать применение раневых «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» и экзогенного оксида азота при лечении гнойных ран.

4. Исследование микроциркуляции в тканях раневой зоны методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной оксигенометрии с целью ранней диагностики гнойных осложнений лучше всего выполнять до проведения хирургической обработки раны и в ближайшие 2 суток после нее.

5. Оценка микроциркуляции указанными методами при наличии клинических критериев перехода раневого процесса во П фазу помогает доказать наличие условий для выполнения восстановительных операций.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гостищев В.К., Липатов К.В., Емельянов А.Ю., Фархат ФА, Ондар СО. Новые технологии на основе использования оксида азота в лечении гнойных ран. // В сб. докладов Ш Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины». М., 2002. С. 15-18

2. Липатов К.В., Емельянов А.Ю., Фархат ФА, Ондар СО. Комбинированное использование оксида азота и биологически активных полимеров в лечении гнойных ран. // В сб научных трудов межрегиональной конференции «Современные подходы науки и практики в хирургии» Воронеж, 2002. С. 332335

3 Липатов К В , Емельянов А Ю, Фархат Ф А, Ондар С О Роль лазерной допплеровской флоуметрии в комплексной оценке микроциркуляторных нарушений в локтевой зоне // сб «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» М, 2002. С 40-42

4 Афанасьев А Н, Ондар С О Изменения цитологических характеристик гнойных ран при использовании препаратов «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» в сочетании с экзогенным оксидом азота // сб «Неотложная хирургия» под ред А Б Ларичева, Ярославль, 2004 С 98-100

5 Афанасьев А Н , Шехтер А Б , Ондар С О Патоморфологическая динамика

гнойного процесса при использовании некролитических препаратов и NO-терапии // сборник «Неотложная хирургия» под ред А Б Ларичева, Ярославль, 2004 С 100-102

Принято к исполнению 16/02/2005 Исполнено 17/02/2005

Заказ № 618 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

t \

22 f*:,32033

История хирургии неразрывно связана с лечением ран. Ранения, травмы, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, послеоперационные гнойные осложнения — вот те основные причины, которые и сегодня определяют спектр больных с гнойными ранами (Стручков В.И. и соавт., 1975; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Гостищев В.К., 2000; Федоров В.Д., Светухин A.M., 2003).

За последние годы произошли существенные изменения методологии лечения гнойных процессов (Чадаев А.П. и соавт. 2003). Неправильно выбранная стратегия и тактика, отсутствие комплексного подхода и длительная консервативная терапия определяют неблагоприятное течение и исход заболевания. Поэтому, по мнению В.Д.Федорова и А.М.Светухина (2003), главным является разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран.

Широкое применение антибиотиков определило появление устойчивых штаммов микроорганизмов, участие которых в гнойно-воспалительном процессе создавало существенные трудности в лечении (Никитин A.B. и соавт., 1996; Луцевич Э.В. и соавт., 2001). В последние годы появились сообщения об иммуносупрессивном действии антибактериальных препаратов, что в ряде случаев в еще большей степени ухудшало результаты лечения гнойных ран (Хмелевская И.Г. и соавт., 2000).

На сегодняшний день не вызывает никаких сомнений тот факт, что основным методом лечения гнойных ран является хирургический, позволяющий в короткие сроки удалить некротизированные ткани и создать условия для адекватного дренирования (Кузин М.И., 1990; Гостищев В.К., 1996; Амирасланов Ю.А. и соавт., 1996). Однако в большинстве случаев только хирургического вмешательства оказывается недостаточно (Светухин A.M. и соавт., 1996). Даже по оценкам самых радикально настроенных авторов завершить хирургическую обработку гнойной раны наложением первичных швов удавалось лишь в 20-25% наблюдений. В повседневной же практике даже эти цифры являются сильно завышенными. Как правило, хирургическая обработка гнойно-некротического очага в мягких тканях дополняется последующим местным лечением с uez^ полного очишения оаневой повеохности. ликвидации воспалительных явлений и стимуляции развития грануляционной ткани (Гостищев В.К. и соавт., 1989; Толстых М.П. и соавт., 1997). Все это в целом создает условия для ликвидации раневой инфекции и заживления раны.

И если на сегодняшний день основные принципы выполнения хирургической обработки гнойной раны уже определены, то методы ее местного лечения отличаются наибольшим разнообразием.

Известно, что местное лечение ран должно проводиться в строгом соответствии с фазами раневого процесса. В этой связи бесполезно искать универсальный препарат для местного лечения. При этом выбор оптимального средства основывается на тех задачах, которые приходится решать при проведении местного лечения. Среди них можно выделить очищение раны от остатков некротизированных тканей, борьбу с инфекцией, восстановление нарушенной микроциркуляции и стимуляцию роста и созревания грануляционной ткани.

Наиболее современным и перспективным в этом плане можно считать использование биологически активных раневых покрытий, а также ряда факторов физического воздействия на раневую поверхность. Среди последних в последние годы наибольшее внимание хирургов привлекает возможность использования при лечении гнойных ран экзогенного оксида азота (N0) (Шехтер А.Б. и соавт., 1998). Основанием для этого явилось открытие роли эндогенного NO в регуляции разнообразных биологических процессов, в том числе и при заживлении гнойных ран (Ванин А.Ф., 1998; Bauer J.A.,1998; Stallmeyer В. et al., 1999). Работы последних лет в этой области позволяют считать, что сформировалось и динамично развивается новое направление в хирургии: NO-терапия ран и воспалительных процессов (Кабисов Р.К. и соавт., 2000; Решетов И.В. и соавт., 2000; Марахонич JI.A. и соавт., 2001; Липатов К.В. и соавт., 2002; Шулутко А.М. и соавт. 2003).

Однако, несмотря на рост публикаций по этой проблеме, многие вопросы, касающиеся использования экзогенного оксида азота в лечении раневой инфекции остаются без ответа или являются спорными. Практически нет данных, касающихся сочетанного использования биологически активных раневых покрытий и NO-терапии. Все это и послужило основанием для проведения наших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: доказать целесообразность комбинированного применения новых биологически активных раневых покрытий на основе коллагена и экзогенного оксида азота при местном лечении гнойных ран.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить с помощью клинико-морфологических методов некролитическую и сорбционную активность раневого покрытия «Дигестол-А».

2. Оценить динамику бактериальной обсемененности гнойных ран в процессе комплексного хирургического лечения с использованием биологически - активных препаратов «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» и воздействием оксида азота.

3. Провести сравнительную оценку динамики микроциркуляторных изменений в тканях раневой зоны при лечении гнойных ран в исследуемых группах.

4. Выявить цитологические и патоморфологические особенности течения раневого процесса при местном лечении ран с помощью новых биологически активных раневых покрытий и МО-терапии.

5. Сравнить оптимальные сроки подготовки гнойных ран к восстановительным операциям в исследуемых группах пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые произведено патоморфологическое изучение течения раневого процесса в условиях сочетанного применения биологически активных раневых покрытий на коллагеновой основе и экзогенного оксида азота.

2. Изучены в клинике неполитическая активность препарата «Дигестол-А» и прорегенераторный эффект раневого покрытия «Хитоскин-супер».

3. Уточнен характер микроциркуляторных нарушений в тканях раневой зоны и определены пути коррекции этих изменений.

4. Патогенетически обоснована целесообразность комплексного применения биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» в сочетании с МО-терапией гнойных ран.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

1. Доказано, что высокий неполитический потенциал препарата «Дигестол-А» делает оптимальным его использование в I фазе раневого процесса.

2. Комбинированный коллаген-хитозановый комплекс «Хитоскин-супер» благодаря свойствам, стимулирующим регенерацию тканей, является эффективным средством для местного лечения ран во П фазе раневого процесса.

3. Установлено, что обработка ран МЭ-содержащим газовым потоком может использоваться как в I, так и во П фазах раневого процесса с соответствующей коррекцией дозы.

4. Доказано, что сочетание экзогенного оксида азота с местным использованием иммобилизованного на коллагеновой основе протеолитического фермента дигестазы позволяет преодолеть один из основных недостатков ИО-терапии: ее слабую неполитическую активность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетанное использование новых биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А», «Хитоскин-супер» и N0-содержащего газового потока патогенетически обосновано при местном лечении гнойных ран в различных фазах раневого процесса.

2. Дигестаза, иммобилизованная на коллагеновой основе, обладает выраженным некролитическим эффектом, что позволяет использовать препарат в I фазе раневого процесса.

3. Характер местных микроциркуляторных изменений в околораневых тканях четко коррелирует с фазами раневого процесса, являясь объективным критерием его течения. Анализ динамики показателей микроциркуляции позволяет судить об эффективности проводимого лечения и на ранней стадии выявлять раневые осложнения, требующие незамедлительной хирургической коррекции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «ЫО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, 4-5 декабря 2001 г.), на IV всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 14-16 мая 2002 г.) и на III всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 30 октября — 1 ноября 2002 г.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ:

Новые технологии на основе использования оксида азота в лечении гнойных ран.//сборник докладов П1 Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии — проблема современной медицины». Москва, 2002. с.15-18 (соавт. В.К.Гостищев, К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов, Ф.А.Фархат)

Комбинированное использование оксида азота и биологически активных полимеров в лечении гнойных ран.// сборник научных трудов межрегиональной конференции «Современные подходы науки и практики в хирургии» Воронеж, 2002. с. 332-335. (соавт. К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов, Ф.А.Фархат)

Роль лазерной допплеровской флоуметрии в комплексной оценке микроциркуляторных нарушений в локтевой зоне.// сборник «применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» Москва, 2002. с. 40-42. (соавт. К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов, Ф.А.Фархат)

Изменения цитологических характеристик гнойных ран при использовании препаратов «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» В сочетании с экзогенным оксидом азота.// сборник «Неотложная хирургия» под ред. А.Б. Ларичева, Ярославль. С.98-100 (соавт. А.Н.Афанасьев).

Патоморфологическая динамика гнойного процесса при использовании некролитических препаратов и МО-терапии.// сборник «Неотложная хирургия» под ред. А.Б.Ларичева, Ярославль. С. 100-102 (соавт. А.Н.Афанасьев, А.Б.Шехтер)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Предложенная методика комплексного лечения гнойных ран с использованием новых биологически активных раневых покрытий и \ экзогенного оксида азота внедрена в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах печатного текста, проиллюстрирована 14 таблицами, 25 рисунками и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 96 отечественных и 32 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Раневое покрытие «Дигестол-А» обладает выраженной неполитической и умеренной сорбционной активностью, что делает обоснованным его использование в I фазе раневого процесса.

2. Использование в комплексном местном лечении гнойных ран биологически активных раневых покрытий в сочетании с экзогенным оксидом азота позволило обеспечить наилучшую среди исследованных групп санацию раневой поверхности, определив снижение к 5 суткам уровня ее бактериальной обсемененности до 2,9x1 (Г микробных тел на 1 г ткани.

3. Комплексная оценка микроциркуляции в тканях раневой зоны является объективным экспресс-методом оценки течения раневого процесса и эффективности проводимого лечения, позволяющим на ранней стадии выявлять развивающиеся гнойные осложнения.

4. По данным сравнительной оценки микроциркуляторных изменений в раневой зоне доказано, что при использовании БАП в сочетании с ЫО-терапией отмечалось наиболее быстрое среди исследованных групп восстановление кровотока по микрососудам, сопровождающееся улучшением оксигенации тканей (на 5 сутки лечения: Ьс рС>2 - 52±2,9 мм рт.ст.) и уменьшением застоя крови в венулярном отделе микроциркуляторного русла (на 5 сутки лечения: ПМ — 5,6±1,1 пф.ед.).

5. Использование МЭ-терапии, особенно в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями на коллагеновой основе, по данным цитологического и патоморфологического исследований приводит к ускорению очищения гнойных ран от микрофлоры и некротического детрита, способствует ликвидации воспалительных проявлений, активизации макрофагальной и фибробластической реакции, а также росту и созреванию грануляционной ткани и краевой эпителизации. Все это доказывает патогенетическую обоснованность использования этих методов в комплексном лечении гнойных ран.

6. Сочетанное применение новых биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А», «Хитоскин-супер» и экзогенного оксида азота позволило в 1,5 раза (на 3,3 дня) сократить сроки подготовки гнойных ран к восстановительным операциям по сравнению с больными 3 контрольной группы, у которых эти методы не использовались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Новые изученные раневые покрытия целесообразно использовать после выполнения адекватной хирургической обработки и со строгим учетом фазности раневого процесса. При этом препарат «Дигестол-А» лучше использовать в I фазе, а покрытие «Хитоскин-супер» - во II фазе раневого процесса.

2. Использование МО-терапии гнойных ран обосновано в I и II фазах раневого процесса. При этом в фазу экссудации необходимо использовать максимальные дозы оксида азота, а в фазу пролиферации — умеренные и минимальные.

3. Целесообразно сочетать применение раневых «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» и экзогенного оксида азота при лечении гнойных ран.

4. Исследование микроциркуляции в тканях раневой зоны методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной оксигенометрии с целью ранней диагностики гнойных осложнений лучше всего выполнять до проведения хирургической обработки раны и в ближайшие 2 суток после нее.

5. Оценка микроциркуляции указанными методами при наличии клинических критериев перехода раневого процесса во II фазу помогает доказать наличие условий для выполнения восстановительных операций.