Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

Р Г Б ОД

1 5 № ^

На правах рукописи

Астахова Ирина Николаевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Тимербупатов Виль Мамилович Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Каланов Рим Гарипович Официальные оппоненты, доктор медицинских наук,

профессор М АГалееа кандидат медицинских наук Т.И.Мустафин.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного обучения г.Москва.

Защита состоится "_" ноября 1998г. в часов на заседании

диссертационного совета К.084.33.04. по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук по адресу:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "_1996г.

Ученый секретарь диссертационного смета, профессор к я ,,

В.Ш.Вагагюва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ . Проблема заживления и гечения ран была и остается одной из самых актуальных проблем медицины [К. М. Фенчин, 1989]. Внимание к этой проблеме збъясняется широким распространением гнойно-воспалительных »аболеваний, тяжелым течением раневого процесса на фоне снижения ¡ффективности приметаемых лекарственных средств в связи с приспособляемостью мшероограяизмов и снижением ¡сммунореактивносги макроорганнзма {С. Н. Хунафин с соавторами,! 995]. В этих условиях многие признанные и общепринятые методы лечения часто оказываются малоэффективными и возникает настоятельная необходимость в их усовершенствовании, разработке новых методов и средств с использованием новейших наупно-техничесих достижений [С.М. Курбангалеев, 1985].

Хирургическая инфекция осложняет течение послеоперационных ран в 2-12% случаях [С. М. Курбангаллев, 1985]. Значительное количество гнойных ран образуется при вскрытии воспалительных заболеваний мягких тканей /абсцессы, флегмоны, мастит, парапроктит и т.д\. В год страдает более 150000 человек от 20 до 60 лет постиньеасционными абсцессами [В. И, Стручков с соавторами, 1984].

Из них 84000 лечатся в хирургических стационарах /1,2 или. койко-дней/ {А. Л. Федущак с соавт., 1987].

Определенный прогресс в медикаментозном лечении гнойных ран был достигнут созданием и внедрением многокомпонентных мазей на водорастворимой основе [В. А. Коспоченок с соавт., 197.7; Б.М. Даценко с соавт., 1985] и иммобилизованных ферментов [А. С. Коган с соавт., 1982]. Преимущества их очевидны, но иммобилизованные ферменты далеко не всегда доступны для использования в практическом здравоохранении. Кроме того, у определенной части больных наблюдаются различного вида аллергические реакции, непереносимость к водорастворимым мазям. Также при длительном их применении появляется устойчивость микроорганизмов к содержащимся в их составе антибиотикам [В. Н. Калиннченко, 1983].

Лекарственные растения занимают важное место в лечении различных заболеваний. Растительные лекарственные средства обладают рядом преимуществ перед синтетическими, тах как были и остаются естественными для человека, тогда как ко многим синтетическим препаратам человеческий организм в процессе эволюции не успел приспособиться [Б. М. Пухляк, 1989].

Изменение свойств микрофлоры, рост ее

анибиотикорезистентносги диктуют необходимость поиска новых лекарственных средств, в том числе растительного происхождения для лечения гнойных ран. Необходимо обоснование применения комбинаций медикаментозного и физиотерапевтического воздействий на разных стадиях течения раневого процесса. Решение некоторых из этих вопросов легло в основу настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения гнойных ран путем разработки дифференцированного подхода к местному медикаментозному и физиотерапевтическому лечению в разные фазы раневого процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения цеди были поставлены следующие задачи.

1. Оценить значение сочеганного применения масла калины и магнито лазеротерапии в лечении гнойных ран.

2. Изучить влияние на течение раневого процесса линимента комбинированного поливалентного пиобактериофага.

3. Определить оптимальные комбинации лекарственных веществ и физиопроцедур на разных стадиях раневого процесса.

4. Оцешпь результаты комплексного лечения гнойных ран.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые обосновано совместное применение масла калины и магнитолазеротерапни в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Изучено влияние линимента комбинированного пиобактериофага на течение раневого процесса. Разработаны оптимальные комбинации лекарственных веществ и физиопроцедур для лечения гнойных ран, изучено их влияние на раневой процесс путем бактериологических, морфологических, цитологических и гистохимичесих исследований.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработанный комплексный метод лечения гнойно-восшиштепышх заболеваний мягких тканей, включающий местное щмшенние масла калины, антибактериальную и сочетанную физиотерапию позволяет ускорить очищение ран и стимулировать процессы грануляции.

Применение бактериофагов, разработаных Уфимским НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова не исключает применение других лекарственных препаратов, хорошо сочетается с различными видами физиотерапевтического воздействия н ускоряет очищение ран.

Предложенный метод лечения доступен для широкого применения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ.

1. Комбинированное использование масла калины и магнитолазеротерзпии значительно сокращает число микроорганизмов в ране, что ведет к сокращнию сроков заживления ран и пребывания больных в стационаре.

2. Применение пиобактериофага не исключает применение других лекарственных препаратов и хорошо сочетается с различными видами физиотерапевтического воздействия.

3. Только комплексный подход к лечению гнойных ран, включающий местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, дает возможность сократить сроки заживления ран и реабилитации больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на 2-ой международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплзятатов" \ Москва 1995 \; на 60-ой научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ \ Уфа 1995 обсуждены на конференции БСМП г. Уфы \ Уфа 1996 \; проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" и межжзфедералънон

конференции кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, хирургии ФУВ, педиатрии, детской хирургии с курсом анестезиологии ФУВ БГМУ \ Уфа 1996

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 работы, получено 3 удостоверения на рацияализаторские предложения.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Разработанный метод комплексного лечения лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей внедрены в отделениях хирургических инфекций БСМП г. Уфы, ГКБ № 21 г. Уфы, Нефгекамской ЦРБ, МСЧ АО "Каучук" г. Стерлитамака.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста в традиционном стиле и состоит из обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 216 отечественных и 61 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 115 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, проходивших лечение в отделении хирургических инфекций больницы скорой медицинской помощи г. Уфы в период с ноября 1992 года по март 1996 года.

Больные были разделены на три группы. В первую группу вошли 46 больных, лечившихся традиционным способом, включающим вскрытие и дренирование гнойника и лечение раны с применением 10% раствора хлористого натрия, БАЛИЗ, экетерицид, водорастворимых мазей (левосин, левомиколь, и т.д.), один из методов физиолечения (УФО, УВЧ, лазеротерапию и т.д.), применение сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, дезинтаксшсационые мероприятия. Во вторую группу вошли 33 больных, в лечении которых наряду с хирургическим лечением, антибактериальной и детоксикационной терапией применяли местное лечение ран линиментом комбинированного пиобактериофага и сочетанное физиолечение. Третью группу составили 36 больных, им проводилось комплексное лечение, с применение местного лечения маслом калины в качестве масляных повязок, сочеганного физиолечения - магнитолазеротерапии и УФО.

Большее число наблюдений - 73,1% составили больные с

посптъшюнньтп абсцессами, 26,9% - больные с флегмонами конечностей.

Постинъекционные гнойные осложнения чаще всего развивались после введения анальгина и баралгина у 36 (42,8%) больных, на втором месте по частоте среди лекарственных препаратов стоит 25% раствор Магния-сульфата, введение которого привело к развитию гнойных постиньекционных осложнений у 14(16,7%) больных и даже введение антибиотиков (канаиицин, стрептомицин) вызвало возникновение постиньекционных абсцессов у 2(2,3%) больных.

Основной причиной развития флегмон конечностей явились травматические повреждения. У 20 ( 64,5 %) больных - это были колотые и резаные раны мягких тканей, у 2 (6,3 %) больных причиной развития флегмон явились открытые переломы костей конечностей, у 5 (16,3 %) - это были ушибы мягких тканей и инфицированные гематомы и у 4 ( 12,9%) больных флегмоны были вызваны термическими повреждениями (ожоги и отморожения).

Из 115 больных мужчин было 49 (42,6 %), женщин • 66 (57,4 %). Возраст больных колебался от 15 до 85, большинство из них - 87 ( 75,6 % ) - было трудоспособного возраста до 60 лет, что подчеркивает социально - экономическую значимость проблемы.

16 (13,9%) больных в основной, 12 (10,5 %) в сравнительной и 14 (12,2 %) пациентов в контрольной страдали выраженными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь 11-111 степени, ншемическая болезнь сердца и др).

Большое значение в исходе лечения играют сроки госпитализации больных. В течение первой недели с момента заболевания в стационар поступили 53(46,0%) больных, 61(5361%) больных поступила в сроки от 8 до 30 дней и один больной (0,8%) поступил в стационар позднее 30 суток с момента заболевания. Позднее поступление больных в стационар связано: с ареактивностыо организма, с длительным и безуспешным консервативным лечением в поликлинике, а также, возможно с глубоким расположением гнойника. Немаловажное значение при этом имеет и позднее обращение больных к врачу.

У больных всех групп при поступлении клиническая картина была идентичной и типичной доя острого течения гнойного процесса или первой фазы заживления. Исходное состояние бальных расценивалось следующим образом: удовлетворительное - 54 ( 46,9 %), средней тяжести 57(49,6 %) и тяжелое 4(3,5%). В наших исследованиях встречались гнойники размерами от 8x8x6 см до 23x21 х 10см. Количество отделяемого варьировало от 30-50 мл до 500-800мл и в среднем составляло 100-200 мл.

Все больные в исследуемых группах проходили обследование по установленной в клинике схеме.

Микробилогичекое исследование раневых поверхностей включало качественное и количественное определение микроорганизмов.

Материал доя качественного микробиологическом исследовании брали у всех больных, при этом у 78(84,8%) больных выявлена монокультура, у 17(15,2%) имелись мшсорбные ассоциации. В 20 случаях посев роста не дал, что может быть связано со сложностью культивирования анаэробов. Грамположительными оказались 61 выделенных штаммов, 34 - грамотрнцательными, В трех случаях выделена культура неспорообразующих анаэробов - бактероиды. Подавляющее большинство штаммов стафилококка обладали гемолитическими и плазмокоагулируюидами свойствами. Анализ чувсвителыюсти микроорганизмов к антибиотикам показал, что наибольшей резистентностью выделенные микробы обладали к пенициллину, лишь в одном случае определялась к нему чувствительность. Наименьшей резистентностью мнкорбы обладали к гентамищшу, линкомицину и ципробаю.

Количественный бактериологический контроль - подсчет числа микробов на 1 мл раневого содержимого проведен в динамике, в 1-е,3,5,7,9 сутки у 60 бальных. В общей сложности было изучено 190

шализов. В 1-е сутки титр обсемененности был высок во всех исследуемых группах. На фоне проводимого лечения этот показатель на 5- е сутки у больных основной и сравнительной групп становился ниже критического уровня и состовил в основной группе 5,0x103 + -0,7х.10*\мп, в сравнительной - 10х103+- 0,6 х10\мл. У больных контрольной группы снижение этого показателя ниже критического происходило в среднем только па 7-е сутки. Это оъяснимо повышенной выработкой и секрецией, лизосомальньгх гидролаз и бактерицидных катионных белков под влиянием масла калины. Снижение титра обсемененности у больных сравнительной группы указывает на бактерицидное действие пиобажтериофага. Динамика количественного содержат« микробов в раневом содержимом оказывается наиболее показательной.

Иммунологические исследования включали изучение уровня основных классов иммуноглобулинов. Иммуноглобулины А,М,С определяли методом одномерной радиальной яммунодиффузии в агаровом геле по Д.Машлш (1965). Анализы проводили в 1-е сутки и через 5,10,15 и т.д. суток. Изучение динамики изменений иммунологического статуса проведено у 56 больных, оно показало, что повышение иммуноглобулинов у больных основной и сравнительной групп происход ит интенсивнее, чем у больных контрольной группы, а в основной группе на 10-е сутки лечения они сгановитятся выше чем у

здоровых доноров. В сравнительной группе уровень

иммуноглобулинов на 10-е сутки лечения приближался к показателям здоровых доноров.

Использование в клинической практике цитологичеких, цитохимических, гистохимических методов исследования позволяют судить о репоративной регенерации ран. Материалом для цитоморфологических и цитохимических исследований служили "поверхностные" биопсии по М.Ф.Камаеву, взятые на 1-е,3,5,7,9,11-ые сутки после операции. Для цитоморфологических исследований препараты после фиксации окрашивались ло Гымза-Романовскому, после чего проводился сравнительный анализ динамики изменений клеточного состава в ранах у больных основной и контрольной групп. Нами изучено в общей сложности 160 препаратов. При сравнительном анализе выяснилось, что смена фаз у больных основной группы происходит в 1,5 раз быстрее, чем в контрольной, а в сравнительной группе - в 1,2 раза быстрее.

Одним из достоверных критериев стихания воспалительного процесса является уровень неферментных катионных белков нейтрофияов. В своей практике мы пользовались методикой В.Е.Пигаревского [1981}. Для количественного определения катионных белков был определен средний цитохимический коэффициент (СЦК) по формуле Астальди и Верга в модификации

В.Е.Пигаревского и соавт. С целью определения уровня гликогена, препараты окрашивались по Мак-Манусу (Шик-реакция). Уровень лизасомальио - катионных белков изучен у 52 больных, гликогена - у 48 больных всех групп. Под воздействием комплексного лечения, предложенного нами, в ранние сроки повышается содержание гликогена и лизосомально - катионных белков лейкоцитов, что говорит о нормализации энергетического объмена, микроциркуляции в тканях, окружающих рану и повышении бактериционой активности клеток. Это приводит к раннему очищению ран от некротических тканей и резкому снижению титра обсемененности. Лппиды и их компоненты - жирные кислоты являются источником и ыормой хранения энергии [А. Е. Смтепанов, 1991]. Этим объясняется нормализация энегретического баланса в очаге гнойного процесса.

Для измерения рН раневого содержимого нами был использован "милливольтметр 5170 А1 ШГО", снабженный контактным электродом. Измерение рН в ранах производилось на 1,3,5,7,9,11 и т.д. сутки после операции, пугем укладывания электрода на дно раны и сближения ее краев. Изменение среды раневого отделяемого определены у 60 больных. Непосредственно после вскрыта у больных всех исследуемых групп рН = 7,8 +-0,4. Под влиянием масла калины реакция раневого содержимого смещаетмся в кислую сторону. Закисление раневого отделяемого указывает на изменение ионной

проницаемости мембран тканей, окружающих рану и снижение ацидоза в них и создает благоприятные условия для работы лизосомальных ферментов в ране, так как оптимальный уровень рН лизосомаяьных гидролаз находите? в диапазоне от 3 до 6 [А. А. Покровский с соавт., 1976], что также способствует раннему очищению раны. Это происходит под действие продуктов окисления линояевой кислоты (К. И. Трухманова с соавт., 1976]. Бакгерифаг не рказывае особого влияния на рН раневого содержимого. В контрольной группе реакция среды вране в процессе лечения оставалась слабощелочной.

Содержание общего белка в сыворотке крови определены у 72 больных. В момент поступления больных в стационар содержание общего белка в среднем составляли 61,0+-0,б г\л. Повышение уровня общего белка в основной и сравнительной группах происходит интенсивнее, чем в сравнительной, и на 10-е сутки отмечается значительной его повышение. Это связано с ранним очищением ран от некротических тканей, малым и кратковременным гноетечением. Кроме того, маппгголазеротералия оказывает стимулирующее действие на синтез белка.

Для анализа скорости заживления ран проводилось динамическое измерение площади раневой поверхности и объема раны. Процесс контракции под воздействием комплексного лечения в основной

|уипе по сравнением с традиционным способом

эоисходит почти б 2 раза быстрее, а в сравнительной - в 1,5 раза острее.

Средние сроки лечения больных основной группы составили 10,2 эйко - дней, в сравнительной -10,8, а в кнтрояьной -11,8.

Таким образом, применение комплексного воздействия на аневой процесс, включающего местное применение масла калины, нтибактериальпой терапии и сочетаннной физиотерапии позволяет в анние сроки купировать болевой синдром, устранить бактериальную агрязненяость ран, ускорить стихание воспалительных явлений, ократать сроки лечения.

Комплексное лечение больных основывали на принципах наивного хирургического лечения гнойных ран [М. И. Кузин, М. И. Соепоченок, 1981]. В разработанной нами модификации оно «опочило:

1. Хирургическую обработку гнойной раны или гнойного очага с ¡гссечением некротических тканей.

2. Адекватное дренирование гнойных затеков.

3. Медикаментозное лечение гнойных ран маслом калины в виде масляных повязок.

4. Антибактериальную терапию.

5. Магнитолазеротерапию. 6. Раннее закрытие раны.

Машитолалеротерашго проводили начиная, с первых суток после вскрытия гнойника. При наличии глубоких гнойных затеков проводили внугрираневое облучение гелий - неоновым лазером. Таким образом было пролечено 14 больных основной и сравнительной групп. Юольные получади 6-8 сеансов машитолазеротерашш, затем 5-7 сеансов УФО.

Местное лечение больных основной группы проводили, применяя повязки с маслом калины, начиная с первых суток после вскрытия гнойника. Повязки меняли 1 раз в сутки, при необходимости 2 раза. Масло из семян калины разработано лабораторией новых лекарственных средств Института Органической химии УНЦ РАН. Препарат'представляет собой маслянистую жидкость красно-бурого цвета. Сырьем для производства препарата являются отходы пищевой промышленности. Масло полученное из жома калины содержит в среднем 45% олеиновой кислоты и 45% линолевой кислоты. По содержанию каротина до 2,9 мг% не уступает маслу облепихи и шиповника. Содержит токоферолы и каратиноиды, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты. На 90% масло калины состоит из жирных кислот.

В сравнительной группе местное лечение проводили комбинированным поливалентным пиобактериофагом. Линимент,

азработанный уфимским научно - производственным оъедикением Иммунопрепарат", представляет собой новую лекарственную форму ысокозффективного препарата пиобактериофага комбинированного чищенного концентрированного. Данный препарат специфического ействия предназначен для лечения гнойно - воспалительных аболеваний, вызванных стафилококком, стрептококком, кишечной и инегнойной палочкой, протеем видов вульгарно и мирабилис, В осгав препарата наряду с пиобактериофагом входят компоненты •асгагельного и животного происхождения, оказывающие ¡лагоприятное воздействие на рану.

Раны закрывали путем сближения краев подосками липкого шастыря или с применением свободного перфорированного лоскута. ЗЫВОДЫ.

1. Улучшения результатов лечения гнойно - воспалительных шболеваний мягких тканей возможно только путем дифференцированного подхода к местному медикаментозному и физиотерапевтическому воздействию в разные фазы раневого процесса.

2. Применение масла калины и магшпотазеротерапии в комплексном лечении гнойных ран позволяет значительно сократить число микробов в ранах и ускоряет процессы заживления ран.

3. Применение линимента комбинированного пиобактериофага дает высокий эффект лечения в случаях стойкой резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

4. В первой фазе гнойного раневого процесса применение масла калины и мапштолазеротерапи дает положительный эффект за счет увеличения концентрации в сыворотке крови гидролаз и бактерицидных катионных белков, во второй фазе - масло калины в сочетании с УФО благоприятно воздействует на раневой процесс, оживляя бледные рыхлые грануляции и активируя рост эпителия. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эффективность лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса во многом зависят от доступа при вскрытии гнойника, достаточного для ревизии полости гнойника, удаления явных нежизнеспособных тканей, направление разреза должны быть по ходу кожных силовых линий.

2. После выполнения хирургической обработки гнойной раны (или гнойного очага) показано применение комплексной терапии, включающей местное медикаментозное лечение маслом калины, антибактериальную терапию и сочетанную физиотерапию, включающую магнитолазеротерапию в первой фазе гнойного процесса и УФО - во второй.

3. Масло калимы в виде масляных повязок рекомендуется применять, начиная с первых суток после вскрытия гнойника. Перевязки можно выполнять 1 раз в сутки, при необходимости 2 раза, а по мере очищения ран 1 раз в 2-е суток.

4. Проводить оценку течения раневого процесса и выставлять показания к закрытию раны следует на основании клинических наблюдений и данных цитологических, бактериологических, морфологических и иммунологических исследований.

5. Закрытие ран при наличии условий рекомендуется проводить путем сближения их краев с помощью полосок липкого пластыря, а при обширных поверхностных ранах с применением аутодермопласгики свободным перфорированным лоскутом.

7. Бактериофаг следует назначать после определения чувствительности к нему. Однако в тех случаях, когда состояние больного не позволяет ждать результатов лабораторного анализа, допустимо назначать полифаг.

СПИСОК ОПУБЛИКРВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с применением масла калины. \\ Здравохраиение Башкортостана. - Уфа. - 1996. (соавторы: В. М. Тимербулатов, Р. Г. Каланов, А. Г. Хасанов).

2. Применение масла калины в комплексе лечения гнойных ран. \\ Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных лмплантатов \ Тезисы докладов 2-ой международной конференции. - М. - J995. - С. 115 (соавторы: В. М. Тимербулатов, Р. Г. Каланов, А. Г. Хасанов, М. С. Кунафин).

3. Комплексное лечение гнойных ран с применением масла калины. / Материалы 60-ой научноу конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского шститута. - Уфа. - 1995. - С. 108. (соавтор: В.М. Лукашов).

4. Практические рекомендации по применению бактериофага против гнойно-воспалительных заболеваний. - Уфа. - 1996. (соавторы: Р.Г.Каланов, А.Н. Васильев, Т.Г. Нигматуллин, И. X. Насибуллнн. Ф.А. Байгузина, P.A. Батыр шин). РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ лечения ран. Удостоверение № 1697 от 03.06.96г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.

2. Способ взятая материала для цитологического исследования раневого отделяемого. Удостоверение 1695 от 03.06.96г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.

3. Способ комплексного лечения гнойных ран. Удостоверение № 1698 от 03. 1.96г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.

БГМУ МЗ РФ Заказ Na 24 от 14. tú 9ег. Подписано к печати 23.10.96г. Тираж -100 экз. Ротапринт БГМУ.