Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Клинико-лабораторное обоснование комбинированной фармакологической иммунотерапии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

<У с-

НОВОСЕЛЬЦЕВА Татьяна Дмитриевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 2 МДР 2012

Белгород-2012

005012485

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Земсков Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты: Артюшкова Елена Борисовна

доктор биологических наук, директор НИИ экологической медицины ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Покровский Михаил Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии и фармацевтических дисциплин Института последипломного медицинского образования ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Ведущая организация: Открытое акционерное общество «Все-

российский научный центр по безопасности биологически активных веществ»

Защита состоится 2012 г. в часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.015.13 при Белгородском государственном национальном исследовательском университете по адресу: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Белгородского государственного национального исследовательского университета.

Автореферат разослан «

2012 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор биологических наук

В.И. Кочкаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы наблюдается прогрессивное увеличение частоты инфекционных заболеваний вообще и гнойно-воспалительных в частности. В принципе, это является маркером снижения коллективного иммунитета человечества в целом. В основе этой закономерности лежат: накопление в популяции неполноценного потомства и пожилых лиц с возрастными изменениями иммунологической реактивности, частой заболеваемостью, длительным лечением; агрессивная внешняя среда; изменчивость микроорганизмов, их высокая поливалентная резистентность к лекарственным препаратам; широкий спектр диагностических и лечебных воздействий (более 300 видов); иммуносупрессивный эффект традиционных лекарственных средств и др. (А.В. Караулов и соавт., 2003; А.М.Земсков и соавт., 2008, 2010).

Негативный вклад в общую заболеваемость вносят, так называемые, внутрибольничные инфекции (ВБИ), убивающие значительно больше (в десятки и сотни раз) больных, чем СПИД. ВБИ - это любые клинически распознаваемые или бессимптомные инфекционные заболевания, возникающие у больных в результате их поступления в лечебно-профилактическое учреждение либо обращения в него за медицинской помощью, а также у медицинского персонала, реализующего свои служебные обязанности в ЛПУ (К.И. Григорьев, 2010; Gamelli R.L., et al., 2000).

Они встречаются в любых лечебных стационарах. Через каждые 7 дней госпитализации количество инфицированных лиц возрастает на 10%. В хирургических клиниках частота патологии составляет 46,7 случаев на 1000. ВБИ возникают у 2-30% госпитализированных лиц с летальностью от 3,5 до 60%, при генерализованных формах смертность может достигать 100% (Б.В. Ерюхин и соавт, 2006; P.M. Хаитов, 2010).

Таким образом, лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, как варианта ВБИ, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, поскольку число больных, находящихся на стационарном лечении с гнойными ранами, не имеет тенденции к уменьшению (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1990; К.И. Григорьев, 2010; Б.С. Брискин, 2005; A.S. Breathnach, 2005) со значительным риском генерализации патологического процесса, утратой трудоспособности на длительный срок, общим снижением качества жизни и здоровья пациентов (А.И. Токмаков, 2009; В.П. Сажин и соавт., 2003; М.Ю. Патютко, 1996; С.М. Курбангалеев, 1985; Blumherg N., 1997; Gamelli R.L., et al., 2000).

Открытие и широкое применение новейших антибактериальных средств не только не разрешило проблему, но напротив, обострило ее, поскольку привело к росту числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, появлению различного рода токсико-аллергических реакций, микстинфицированию и распространению госпитальных инфекций, обусловленных облигатной патогенной и условно-патогенной микрофлорой.

Поскольку сложившаяся идеология лечения инфекций путем воздействия в основном на микробный компонент патологического процесса устарела, требуется разработка новых методов лечения.

Одним из путей решения заявленной проблемы является дополнительное назначение больным, так называемых, иммунокорригирующих фармакологических препаратов. При этом, для доказательства позитивного эффекта предлагаемых вариантов лечения заболеваний необходима строгая объективная оценка изменений показателей не только лабораторного, но и клинического статуса у больных, разработка конкретных показаний для выбора тех или иных фармакологических модуляторов или их сочетаний, использование современных информативных методов оценки клеточных, гуморальных, фагоцитарных, цитокиновых и других составляющих защитных реакций, применение адекватной математической обработки полученных данных, возможное воспроизведение естественных, эволюционно отработанных механизмов восстановления иммунологического гомеостаза, то есть создание современной идеологии направленной его регуляции.

Ранее при гнойных инфекционных поражениях кожи и мягких тканей с определенным успехом уже применялись: полиоксидоний, ридостин энтеральные сорбенты, аутогемотерапия, тимусные производные, гаммаглобулин, цыгапан, суперлимф, озонотерапия, гипоксен и их различные сочетания (Р.В. Тонких, 2003; М.А. Земсков, 2003; C.B. Старцева, 2009; А.И. Токмаков, 2009; А.М.Земсков и соавт., 2011). Однако, проблема лечения этой распространенной патологии окончательно не решена, а имеющиеся достижения, полученные в крупных научных центрах, в широкую лечебную практику не внедрены.

Исходя из изложенного, на разрешение была поставлена проблема изучения клинико-лабораторной эффективности ликопида, дерината, их комбинации, как метода оптимизации лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (ГВЗМТ).

Цель исследования

Исследовать в сравнительном аспекте клинико-лабораторные эффекты дополнительной моно- и комбинированной фармакологической иммунотерапии ликопидом, деринатом, их комбинации, как метода оптимизации базового лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Задачи исследования:

1. Оценить состояние клинико-лабораторного статуса у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей с установлением, с помощью коэффициента диагностической значимости, ключевых параметров формулы расстройств иммунной системы (ФРИС).

2. Охарактеризовать клинико-лабораторную эффективность традиционного неиммунотропного лечения заболевания.

3. Изучить активность дополнительного использования в комплексном (терапевтическом и хирургическом) лечении больных с ГВЗМТ моноиммунотерапии ликопидом или деринатом с определением формул мишеней иммунокоррекции (ФМИ).

4. Исследовать действенность комбинированной двухкомпонентной фармакологической иммунокоррекции ликопидом и деринатом в лечении пациентов с гнойной инфекцией мягких тканей и выявить ключевые лабораторные параметры модуляции.

5. Определить ранговым методом рейтинг клинико-лабораторной эффективности многовариантной комплексной фармакологической

иммунокоррекции больных с ГВЗМТ.

Научная новнзна

Документировано повышение клинико-лабораторной эффективности стандартного базового лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей за счет проведения дополнительной адресной иммунотерапии ликопидом, деринатом, их комбинацией.

Определены механизмы действия фармакологических препаратов (формулы мишеней иммунокоррекции) на иммунную систему пациентов с гнойной инфекцией мягких тканей.

Впервые установлены лабораторные показания для выбора вариантов дифференцированной фармакологической иммунотерапии ГВЗМТ.

Практическая значимость результатов исследования

Обоснована оптимизация традиционного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей за счет проведения дифференцированной моно- и комбинированной фармакологической иммунотерапии.

Установлен рейтинг клинико-лабораторной эффективности многовариантного лечения ГВЗМТ.

Разработаны рекомендации (показания) для проведения фармакологической иммунокоррекции больных с гнойной инфекцией мягких тканей.

Личный вклад диссертанта в выполнение данной работы

Автором проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертационного исследования, проведено лабораторное обследование 100 больных с ГВЗМТ для оценки иммунного статуса и микробной обсемененности ран до и после дифференцированного лечения, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение результатов научных исследований

Материалы диссертационного исследования используются в чтении лекций по общей хирургии и клинической иммунологии на кафедрах ВГМА им. H.H. Бурденко, разработанный способ дифференцированной модуляции деринатом и ликопидом при ГВЗМТ внедрен в лечебную работу научно-исследовательского института «Хирургической инфекции».

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном расширенном межкафедральном совещании кафедр и центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России, ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный университет», иммунологической лаборатории Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра, иммунологической лаборатории Воронежской областной клинической больницы № 1 (2011); III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и Курским государственным медицинским университетом (2009); заседании проблемной комиссии по общей и прикладной иммунологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (2010).

Основные положения и выводы диссертации представлены в 12 печатных статьях, 4 работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доказательство низкой иммунотропной активности традиционного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

2. Повышение клинико-лабораторной эффективности базового лечения ГВЗМТ за счет дополнительного назначения пациентам фармакологических препаратов - ликопида, дерината, их комбинации, с определением состава формул мишеней иммунокоррекции.

3. Определение рейтинга снижающейся клинико-лабораторной эффективности вариантов иммунотерапии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей ранговым методом.

4. Разработка на основе анализа состава формул мишеней действия фармакологических корректоров конкретных лабораторных показаний для их выбора.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками, 13 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 164 отечественных и 45 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 100 больных в возрасте от 20 до 52 лет, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (флегмонами различной локализации), из них - 49% мужчин и 51% женщин (табл. 1)

Таблица 1.

Распределение больных с ГВЗМТ в группы по локализации патологии и полу в зависимости от проведённой терапии

Локализация т/т +Ликопид +Деринат +Ликопид

флегмон +Дерииат

Голени 5 6 5 5

Бедра 5 6 5 4

Подмышечной 4 4 3 5

области

Ягодичной 4 4 6 4

области

Кистей и 7 5 6 7

предплечий

Всего 25 25 25 25

Мужчин 13 11 13 12

Женщин 12 14 12 13

Обозначения: т/т - традиционная терапия

Все пациенты были разделены на 4 рандомизированные по полу, возрасту,

локализации патологического процесса группы, по 25 человек в каждой, что обеспечило необходимую репрезентативность выборки.

Больные из первой группы иммунокорректоров не получали и служили контролем базового лечения. Пациентам из второй группы к традиционной терапии дополнительно назначали ликопид по 10 мг под язык 1 раз в сутки в течение 10 дней, пациентам из третьей группы - деринат по 5 мл (15 мг) в/м один раз в сутки 3-5 дней подряд, пациентам из четвертой группы - их комбинацию в тех же дозировках. Группой сравнения служили 30 здоровых лиц аналогичного возраста и пола, у которых не были диагностированы острые и хронические заболевания данной патологии.

Местное леченне пациентов, страдающих ГВЗМТ было стандартизовано и включало: малую хирургическую обработку, использование антисептиков.

Общее - заключалось в назначении антибактериальной (цефалоспорины III, IV поколения, гентамицин, амикацин), трансфузионной, общеукрепляющей и симптоматической терапии.

В качестве показателей ГВЗМТ для оценки клинического статуса пациентов использовали: продолжительность (в сутках) лихорадочного периода, наступления улучшения самочувствия, очищения ран, появления краевой эпителизации, госпитализации; микробную обсемененность ран (КОЕ/г), стерильность высевов из очагов (в %).

Иммунологическое обследование пациентов проводилось до и после дифференцированного лечения. Оно включало определение: популяций и субпопуляций лимфоцитов, поглотительной способности нейтрофилов методом лазерной проточной цитометрии по принципу иммунофенотипирования (P.M. Хаитов и соавт., 2009; Van Eeden S.F. et al, 1999); кислородзависимого метаболизма нейтрофилов с помощью спонтанного и активированного теста с нитросиним тетразолием; концентрации циркулирующих иммунных комплексов спектрофотометрическим методом (по MaskovaJ; сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле (по G. Mancini); концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel for MS Windows и включала: рандомизацию и репрезентативность групп больных; выравнивание цифровых рядов с помощью поправки Иетса; выбор статистических критериев в зависимости от нормальности распределения показателей; анализ динамики средних арифметических значений клинико-лабораторных параметров, использование частотного, графического, корреляционного, рангового анализов; определение с помощью коэффициента диагностической ценности слагаемых формул расстройств иммунной системы, мишеней иммунокоррекции, «собственного» эффекта модуляторов, выстраивание рейтингового алгоритма общей эффективности вариантов модуляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-лабораторная характеристика больных с ГВЗМТ до лечения

Для оценки исходного клинико-иммунологического статуса формировали объединенную группу пациентов с ГВЗМТ.

В остром периоде у больных с ГВЗМТ в 100% случаев отмечалось наличие болей и отека тканей, в 89% - фебрильной температуры.

Исходная бактериальная обсемененность ран составляла Ю'°-10'2 микробных тел в 1 г тканей. Основными возбудителями гнойной инфекции явились: Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus. S.aureus высеян у 35% больных, Streptococcus - у 24%, P.aeruginosa -у 17%, E.coli - у 8% и Proteus - у 16%; у 67% пациентов наблюдались ассоциации микроорганизмов.

CD8*

ФРИС:СЭ83+ Э3+ СЭ192".

Рис. 1. Динамика показателей иммуно-лабораторного статуса у больных ГВЗМТ от уровня нормы до лечения

Обозначения: Л - лейкоциты, Лф - лимфоциты, Н - нейтрофилы, Э - эозинофилы, М -моноциты, СО - кластеры дифференцировки, 1%А, 1%М, - иммунные глобулины в сыворотке крови соответствующих классов, ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, ФП -фагоцитарный показатель, ФЧ - фагоцитарное число, НСТс„, НСТак - спонтанный и активированный тесты с нитросиним тетразолием, МСМ - молекулы средней массы, И -интерлейкины, * - достоверность различий от заданного уровня при р < 0,05, окружность -нормализованные параметры.

Как следует из данных рис. 1, у пациентов наблюдаются достоверные изменения от уровня нормы 12 лабораторных показателей из 22 изученных: снижение уровня Т-, В-клеток и Т-хелперов, ^(З, увеличение содержания Т-супрессоров, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, провоспалительного -ИЛ-8, избыток маркеров аутоагрессивных реакций и токсикоза - ЦИК, МСМ, угнетение поглотительной функции фагоцитов (фагоцитарный показатель).

Таким образом, в остром периоде у пациентов с ГВЗМТ отмечается подавление Т- и фагоцитарного звеньев иммунитета, дисбаланс гуморальных защитных реакций, стимуляция маркеров воспаления - ИЛ-8, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов. Коэффициент диагностической ценности позволяет отобрать из совокупности достоверно измененных показателей ключевые и составить формулу расстройств иммунной системы (ФРИС): СЭ83+ Э3+ С0192".

Клинико-лабораторная эффективность традиционной терапии больных с ГВЗМТ

Клинический эффект традиционной терапии оказался следующим: лихорадочный период у больных ГВЗМТ продолжался 5,8±0,7 суток, улучшение общего самочувствия наступало через 6,9±1,1 суток, очищение ран - 9,7±1,4 суток, появление краевой эпителизации - 10,2±0,9 суток. Госпитализация составляла 17,3±2,5 суток. На 6-7 день микробная обсеменность ран составила 108 и 1010 микробных тел в 1 г ткани, микстинфицирование в этот период составило 44%, стерильные высевы из очагов - 16,0% (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика клинических показателей у больных с ГИМТв процессе

дифференцированного лечения

Показатели Лечение

т/т +Ликопид +Деринат +ЛИКОПИД +Деринат

Лихорадка (сутки) 5,8±0,7 5,6±0,8 4,9±0,8" 4,8±0,б"

Улучшение самочувствия (сутки) 6,9±1,1 5,6±0,9* 5,2±1,3* 3,7±1,0*

Очищение ран (сутки) 9,7±1,4 8,3±1,2" 7,6±1,5* 7,1*1,8*

Краевая эиителизация (сутки) 10,2±0,9 9,3±1,2 8,7±1,4* 8,7±0,9*

Госпитализация (сутки) 17,3±1,0 15,3±1,0* 14,3±1,б" 11,9±1,2*

Микробная обсемененность (КОЕ/г) 108-Ю10 103-104' 103-104* 0*

Ассоциации микробов (%) 44,0 16,0' 28,0 0'

Стерильность (%) 16,0 24,0 40,0" 100,0*

Сумма достоверных отличий - 5 7 8

Уровень эффективности IV III II I

Обозначения: т/т - традиционная терапия, * - достоверность различий от т/т при р < 0,05

Лабораторный количественный эффект базового лечения оценивался: мобильностью слагаемых лабораторного статуса - по достоверной динамике средних значений показателей от исходного уровня и их нормализацией -достижением величин параметров здоровых лиц по абсолютным значениям, частотному и результирующему частотному анализам (рис. 2).

Традиционное неиммунотропное лечение заболевания обусловило снижение от фонового уровня содержания общих лейкоцитов, недифференцированных лимфоцитов, эозинофилов, увеличение количества СЭЗ, С04-позитивных клеток, концентрации что характеризует позитивное

противовоспалительное и стимулирующее клеточные защитные реакции действие базового лечения.

CD8

CD3*, _ у ,/' CD19

Н-----'<У4 _____r--< IgM

Лф- ' \ ' ^ п" ' 7 ЦИК

л* i \ ■ • >» мсм

ИЛ-8 / | N CD11Ь

ИЛ-4' / f \ ФП

ФМИ: С042+ 1§С2+ Э2" Рис. 2. Динамика показателей иммуно-лабораторпого статуса у больных ГВЗМТот исходного уровня после традиционной терапии

Обозначения: см. рис. 1

Ключевыми мишенями традиционной терапии (ФМИ) оказались: С042+

Э2' — стимуляция количества регуляторных клеток, образования иммунных глобулинов основного класса и эозинопения второй степени иммунологических расстройств во всех случаях.

Таким образом, клинико-лабораторный эффект базового лечения ГВЗМТ оказался невысоким, что явилось основанием для дополнительного назначения пациентам иммунокорректоров.

Клинико-лабораторная эффективность ликопида

Для этой цели был выбран ликопид - синтетический мультипотентный модулятор иммунологических реакций, поскольку механизм его действия соотносится с характером нарушений антиинфекционной резистентности у пациентов с данной патологией.

Установлено, что под влиянием комплекса традиционного лечения с ликопидом продолжительность периода фебрильной температуры у больных практически не изменилась от контрольного уровня традиционного лечения -5,6±0,8 суток. В то же время наступление улучшения общего самочувствия и очищение ран достоверно ускорились - 5,6±0,9 и 8,3±1,2 суток. Образование краевой эпителизации ран наступило через 9,3±1,2 суток. Период госпитализации статистически значимо снизился до 15,3±1,0 суток, при р <0,05 относительно базовой терапии.

Микробиологическая обсемененность ран у пациентов, получавших модулятор, достоверно уменьшилась до 103 - 104, микстинфицирование - до 16%. Количество стерильных высевов из гнойных очагов (24%) статистически не отличалось от аналогичного результата, полученного под влиянием неиммунотропного базового лечения.

Комплексное воздействие базовой терапии и ликопида на больных с ГВЗМТ способствовало снижению уровня маркеров воспаления - нейтрофилов, моноцитов, увеличению - количества иммунных глобулинов класса в, периферических фагоцитов (носителей дифференцировочного антигена СЭПЬ), величины фагоцитарного показателя (рис 3).

сое

НСТсп

ФМИ: С011Ь2+ ФП2+ ^в/ Рис. 3. Динамика показателей иммуно-лабораторного статуса у больных ГВЗМТ от исходного уровня после традиционной терапии с ликопидом

Обозначения: см. рис. 1

Ключевыми мишенями комплекса традиционных лекарственных средств с ликопидом в иммунной системе оказались следующие параметры: С011Ь2+ ФП2+ - два фагоцитарных и один гуморальный показатель, все со стимулирующим вектором средней выраженности.

Клинико-лабораторная эффективность дерината

Деринат является препаратом высокомолекулярной ДНК, наделенный способностью индуцировать образование эндогенного интерферона, обусловливать невосприимчивость против вирусов, хламидий, других внутриклеточных паразитов, регулировать (модулировать) иммунологические реакции, стимулировать регенерацию тканей и реализовать детоксицирующий, противовоспалительный эффекты. Эти свойства модулятора в определенной мере соотносятся с картиной иммунопатологических расстройств при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей.

Так, у больных из этой группы сократилось время лихорадочного периода до 4,9±0,8 суток, улучшения общего самочувствия - до 5.2±1,3 суток, очищения ран - до 7,6±1,5 суток, появления краевой эпителизации - до 8,7±1,4 суток. Продолжительность койко-дней составила 14.3±1,6 суток.

При этом общая микробная обсеменность раневых дефектов составила 103 -104 микробных тел, что было значительно меньше, чем в исходном периоде и после базового лечения. Ассоциация возбудителей была обнаружена у 28% больных. Стерильные высевы из ран оказались предельно большими - у 40% пациентов с ГВЗМТ.

Как следует из данных рисунка 4, мобильный эффект комбинации традиционного набора лекарственных препаратов с деринатом измерялся

СР8'

С04

,С016'

Лф'

Н'

С019

"СРПЬ

Лдв

- 1дА

- 1дМ

ЦИК'

ИЛ-4"

ФП

НСТак

*ФЧ

НСТсп'

ФМИ: Лфз+ С032+ НСТсп2+ Рис. 4. Динамика показателей иммуно-лабораторного статуса у больных ГИМТ от исходного уровня после традиционной терапии с деринатом

Обозначения: см. рис. 1

достоверными отличиями от исходных значений 7 лабораторных показателей.

Детальный анализ вариаций слагаемых иммуно-лабораторного статуса показал, что комплексное воздействие на больных с ГВЗМТ обусловило накопление недифференцированных лимфоцитов, общих Т-клеток, Т-супрессоров, естественных киллеров, активацию спонтанного теста с нитросиним тетразолием на фоне уменьшения содержания нейтрофильных лейкоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.

Коэффициент диагностической ценности позволил составить формулу мишеней иммунокоррекции комплексного с деринатом воздействия на больных: Лф3+ С032+ НСТсп 2- Расшифровка ФМИ дерината выявляет преимущественный лимфопоэтический эффект, стимуляцию клеточного звена иммунитета и «сиюминутной» метаболической способности нейтрофилов периферической крови.

Следует признать, что моноиммунотерапия гнойных инфекций мягких тканей ликопидом и деринатом не обусловила выраженного повышения эффективности лечения заболевания, что явилось причиной проведения комбинированной иммунотерапии.

Клинико-лабораторная эффективность комбинации ликопида с деринатом

Под комбинированной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное назначение больным нескольких иммуномодуляторов различного происхождения и механизма действия. В данном случае одновременное использование ликопида и дерината является примером подобного вмешательства. Оно обосновано свойствами корректоров, характером иммунологических расстройств у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, недостаточной эффективностью моноприменения синтетического модулятора и естественного нуклеинового препарата.

Как свидетельствуют данные таблицы 2, комбинированная иммунокоррекция обусловливала предельную клиническую эффективность от уровня базового лечения, поскольку у больных позитивно изменились все изученные параметры.

Продолжительность периода фебрильной температуры составила 4,8±0,6 суток, улучшение общего самочувствия наступило через 3,7±1,0 суток, очищение ран - 7,1±1,8 суток, появление краевой эпителизации - 8,7±0,9 суток, выписка из стационара произошла через 11,9±1,2 суток. Микробная обсемененность ран была устранена полностью через 3-5 дней со 100% стерильностью высевов из очагов, выделение ассоциаций микроорганизмов снизилось до 0%.

При оценке качественных характеристик действия комбинированной модуляции на лабораторный статус больных так же был установлен предельный эффект: число параметров статистически значимо измененных от исходного уровня соответствовало 9 показателям, отличающимся от уровня нормы по трем видам анализа — соответственно 6, 8, 6.

CD8

CD4* - CD16

ФМИ: Лф3+ МСМ2" ФП3+ Рис. 5. Динамика показателей иммуно-лабораторного статуса у больных

ГВЗМТ от исходного уровня после традиционной терапии с деринатом

иликопидом

Обозначения: см. рис. 1

Из данных рисунка 5 следует, что достоверное мобильное действие сочетания ликопида с деринатом было ориентировано на лимфоциты, клетки-носители маркеров СЭЗ, СЭ4, фагоцитарный показатель - со

стимулирующим вектором и на нейтрофилы, эозинофилы, циркулирующие иммунные комплексы и молекулы средней массы - с супрессирующим.

Налицо устойчивый противовоспалительный, стимулирующий Т- и модулирующий В-звенья иммунитета эффект. Основными мишенями комплекса корригирующих препаратов с традиционными лекарственными средствами оказались: Лф3+ МСМ2" ФП3+.

Сравнительная эффективность дифференцированной иммунотерапии

заболевания

Для определения активности различных вариантов иммунотерапии ГВЗМТ

13

оценивались клинический, иммуно-лабораторный (количественный и качественный) и интегральный эффекты.

В таблице 2 приведены изменения 8 клинических и бактериологических показателей у пациентов из различных групп при выписке из стационара. На первом месте по выраженности действия расположилась комбинация базового лечения с ликопидом и деринатом, на втором - то же с препаратом высокомолекулярной ДНК - деринатом, на третьем - то же с синтетическим стимулятором ликопидом, на последнем - одно традиционное лечение.

Количественный лабораторный эффект характеризовался мобильностью достоверной динамикой средних значений параметров от исходного уровня нормализацией - достижением абсолютных величин изученных показатели нормативного уровня по средним значениям и по результатам частотного результирующего частотного анализов (табл. 3).

Таблица 3.

Рейтинг количественных изменений лабораторных показателей у больных с ГВЗМТ в процессе лечения

Лечение Мобильность Нормализация Сумма рангов Уровень эффективности

По средним значениям По частотному анализу По результирующему частотному анализу

Р Р Р Р

т/т 6 3 8 3 9 2 8 2 10 ш

+ЛИКОПИД 6 3 8 3 11 3 10 4 13 IV

+Деринат 7 2 7 2 9 2 9 3 9 II

+ЛИКОПИД +Деринат 9 1 6 1 8 1 6 1 4 I

Обозначения: Р-ранг, т/т - традиционная терапия

Общий снижающийся рейтинг количественной лабораторной активности вариантов иммунотерапии оказался следующим: базовое лечение с ликопидом и деринатом, традиционная терапия с деринатом, одно терапевтическое пособие, его комбинация с ликопидом.

Для характеристики качественного действия дифференцированной иммунокоррекции определяли: изменения отдельных звеньев иммунитета и воспаления в целом по проценту и рейтингу изменений сгруппированных показателей от уровня нормы, ключевые мишени модуляторов в комбинации с базовыми лечебными средствами (ФМИ), собственно корректора (ФМИСОб), количество корреляционных связей диагностически значимых слагаемых формул расстройств иммунной системы до и после лечения с другими слагаемыми лабораторного статуса при сопоставлении по определенной методике составляющих ФРИСис, ФРИС„Т, ФМИ, ФМИсоб.

При изменении Т-звена иммунитета наиболее активным оказалось сочетание традиционной терапии с ликопидом, В-звена - базовое лечение с деринатом и тоже с ликопидом и деринатом, фагоцитарного - одинаково комплекс традиционного лечения с деринатом и ликопидом и одно терапевтическое пособие, воспаления - базовая терапия с ликопидом и комплекс традиционной терапии с двумя модуляторами.

Итоги определения ключевых параметров исходных иммунологических расстройств и мишеней коррекции оказались следующими.

В остром периоде заболевания диагностически значимыми параметрами были: С083+ Э3+ С0192\ ФМИ различных видов лечения заболевания оказались следующими: традиционного (т/т) - С042+ Э2"; т/т + ликопид - СОЇ 1Ь2+ ФП2+ І§Сі2+; т/т + деринат - Лф3+ С033+ НСТсп 2+; т/т + оба препарата - Лф3+ МСМ2" ФП3+.

Приведенные данные выявляют следующие закономерности: изменения вариаций иммуно-лабораторного статуса от нормативного уровня здоровых лиц, дифференцированные механизмы действия различных корректоров, модификация их эффектов при комбинации с традиционной терапией, появление нового качества при сочетании модуляторов.

В таблице 4 приведен итоговый рейтинг качественного эффекта четырех вариантов лечения заболевания, оцененный ранговым методом.

Таблица 4.

Рейтинг качественных изменений лабораторных показателей больных ГВЗМТ в процессе лечения

Лечение Изменения звеньев иммунитета Корреляционные связи К 5 е •— сі к Ои, © Ё и к а, © и1 Я Си © ю о X 2 © '—. о я Си © Сумма рангов Уровень эффективности

Рі Р2 общие Р Д от нормы р р Р р

т/т 7 11 5 4 6 4 0 1 1 2 0 1 30 III

+Ликопид 7 8 9 2 2 2 0 1 0 1 0 1 22 I

+Деринат 6 9 13 1 0 1 0 1 1 2 1 2 22 I

+ЛИКОПИД +Деринат 7 8 8 3 3 3 0 1 1 2 0 1 25 II

Обозначения: Рі - динамит изменений звеньев иммунитета в целом

Р2 — то же по рейтингу изменений лабораторных параметров.

Р - ранг,

т/т — традиционная терапия

Д — динамика величины параметра от нормы

Учитывались: общее количество сильных корреляционных связей ключевых параметров ФРИС с другими слагаемыми иммуно-лабораторного статуса, тех же показателей у здоровых лиц; совпадения состава исходной ФРИС с ФМИ, с ФМИсо6, с ФРИСит соответственно шкале оценки по А.М.Земскову и соавт.(2010). Наибольшие позитивные изменения оценивались 1 рангом, далее 2,3 и т.д. Минимальная сумма рангов соответствовала максимальному эффекту воздействия или отклонения от заданного уровня (исходного, базисного после традиционного лечения, здоровых лиц) и др. (А.М.Земсков и соавт., 2005, 2008).

Как следует из данных таблицы 5, наибольшая клинико-лабораторна активность установлена при комбинации базового лечения патологии с

Таблица 5.

Итоговый рейтинг эффективности лечения ГВЗМТ

Лечение Показатели Итоговый рейтинг

Лабораторные Клинические

количественные качественные

т/т III III IV 10

+ЛИКОПВД IV I III В

+Деринат II I II 5

+ЛИКОПИД +Деринат I II I 4

Обозначения: т/т - традиционная терапия

ликопидом и деринатом, несколько менее действенным оказалось дополнительное введение больным дерината или ликопида, минимальная коррекция изученных показателей была достигнута при назначении больным одного набора традиционных неиммунотропных лекарственных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей пациентов обнаружено наличие характерной клинической картины заболевания наличие болей и отека тканей, в 89% - фебрильной температуры, бактериально" обсеменности очагов (Ю10-1012 КОЕ/г), подавление Т- и фагоцитарного звенье иммунитета, дисбаланс гуморальных защитных реакций, стимуляция маркеро воспаления - ИЛ-8, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов с типовой формул о" расстройств иммунной системы: CD83+ Э3+ CD192\

2. Традиционное комплексное (фармакологическое и местно хирургическое) лечение заболевания обусловило у больных определенный клинический эффект: сокращение лихорадочного периода, улучшение общего самочувствия, очищение ран, появление краевой эпитализации, 100-кратное снижение микробной обсеменности ран до 108-10ш КОЕ/г, что сочеталось с формированием лейко-, лимфо-, эозинопении, раздражением клеточных и гуморальных иммунных реакций, со следующими ключевыми мишенями (ФМИ): CD42+ IgG2+32"

3. Дополнительное назначение лицам, страдающим гнойно-воспалительным процессами фармакологических монокорректоров ликопида и дерината способствовало повышению клинического эффекта - ускорению наступления улучшения общего самочувствия, санации, эпителизации гнойных очагов, достоверному уменьшению их микробной обсемененности до 103—104 КОЕ/г и преимущественному устранению иммунологических расстройств со следующими ключевыми параметрами действия (ФМИ препаратов) соответственно: CDllb2+ ФП2+ IgG2+ и Лф3+ CD3/ НСТсп 2+

4. Проведение двухкомпонентной фармако-стимулирующей терапии больных с ГВЗМТ ликопидом и деринатом обеспечило предельный клинический (полное устранение микробной контаминации, микстинфицирования ран и др.), активирующий Т-, модулирующий B-звенья иммунитета эффекты с модификацией мишеней комбинации препаратов относительно моновоздействий

16

- Лф3+ МСМ2"ФП3+.

5. Ранговым методом определен рейтинг снижающейся клинико-лабораторной эффективности дифференцированной иммунотерапии ГВЗМТ: наивысшая эффективность при сочетании общепринятого лекарственного пособия с двумя модуляторами, на втором месте - комбинация традиционной терапии с деринатом, на третьем - с ликопидом, на четвертом - одно базовое лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Многокомпонентная иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей / М.А. Земсков, Т.Д. Новосельцева, O.A. Домнич, C.B. Старцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2009. -Т. 8, № 4. - С. 994-997.

2. Иммунологические расстройства и их дифференцированная фармакологическая коррекция при гнойно-воспалительных заболеваниях / A.M. Земсков, В.А. Земскова, Т.Д. Новосельцева, C.B. Старцева, С.С. Земскова, А.И. Токмаков, Ю.А. Деева // Вестник экспериментальной клинической хирургии. -2009.-Т. 2, № 3,- С. 207-213.

3. Особенности иммунологических расстройств и их коррекции при инфекциях различного генеза / М.А. Земсков, Е.В. Ильина, Т.Д. Новосельцева, A.A. Хорошилов, A.B. Корякин, O.A. Домнич, JI.B. Гертнер // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - T. XVIII, № 3. С. 162-165.

4. Новосельцева Т.Д. Оптимизация лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей за счет дифференцированной иммунокоррекции / Т.Д. Новосельцева//Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - T. XVIII, № 3. С. 165-168.

5. Лимфоидные и нелимфоидные механизмы иммунопатологии / В.А. Земскова, Т.Д. Новосельцева, Ю.А. Деева, C.B. Старцева, С.С. Земскова, Л.В. Гертнер // Журнал теоретической и практической медицины.-М.,2008.-Т.6,№ 4-С. 449-453.

6. Проблемы комбинации иммунологии / В.А. Земскова, Л.В. Гертнер, Ю.А. Деева, Т.Д. Новосельцева, C.B. Старцева, С.С. Земскова // Журнал теоретической и практической медицины.-М., 2008-Т. 6,№ 4,-С. 428-441.

7. Иммунологические расстройства и их коррекция базовым лечением при гнойно-воспалительных заболеваниях / В.А. Земскова, Т.Д. Новосельцева, C.B. Старцева, С.С. Земскова, А.И. Токмаков, Ю.А. Деева // Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. - Воронеж, 2009. - Т. 2. - С. 34-40.

8. Дифференцированная фармакологическая коррекция иммунологических расстройств при гнойно-воспалительных заболеваниях / В.А. Земскова, Т.Д. Новосельцева, C.B. Старцева, С.С. Земскова, А.И. Токмаков, Ю.А. Деева // Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и

Курским государственным медицинским университетом. - Воронеж, 2009. - Т.

- С. 29-34.

9. Фармакологическая иммунокоррекция в комплексном лечении гнойн воспалительных заболеваний / М.А. Земсков, Ю.А. Деева, А.И. Токмаков, JI. Гертнер, Т.Д. Новосельцева, Т.Н. Усачева // Научно-медицинский вестни Центрального Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. - 200

- №31,-С. 23-27.

10. Исследование дифференцированной иммунокоррекции глубоког пиодермита / М.А. Земсков, C.B. Старцева, Т.Д. Новосельцева, Т.И. Усачева Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальны научно-практический журнал. -2008. - № 31. - С. 28-30.

11. Исследование дифференцированной иммунокоррекции гнойно инфекции мягких тканей / М.А. Земсков, А.И. Токмаков, Т.Д. Новосельцева, Т. Усачева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземь ежеквартальный научно-практический журнал. -2008. - № 31. - С. 31-34.

12. Закономерности формирования направленной коррекции иммунологи при гнойно-воспалительных заболеваниях / М.А. Земсков, C.B. Старцева, А. Токмаков, Е.В. Бабурина, A.B. Маланчук, Т.Д. Новосельцева // Научно медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальный научно практический журнал. -2008. -№ 31. - С. 35-39.

Список сокращений

ГИС - гиперфункция иммунной системы ИЛ - интерлейкины Л - лейкоциты Лф - лимфоциты M - моноциты H - нейтрофилы

НСТак - тест с нитросиним тетразолием активный НСТсп - тест с нитросиним тетразолием спонтанный Р - ранг

СИН - иммунологическая недостаточность

Т/Т - традиционная терапия

ФМИ - формула мишеней иммунокоррекции

ФМИСОб - «собственные» мишени модуляторов

ФП - фагоцитарный показатель

ФРИС - формула расстройств иммунной системы

ФРИСис - исходная формула расстройств иммунной системы

ФРИСит - итоговая формула расстройств иммунной системы

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Э - эозинофилы

CD - кластеры дифференцировки

Подписано в печать 10.02.2012 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 1486

Отпечатано в типографии ВГУ

адрес: 394000, г. Воронеж, Университетская площадь 1