Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комплексное лечение гнойно-септических осложнений у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности с урологическими заболеваниями

на правах рукописи

ТРУХМАНОВ Роман Сергеевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

14.00.40 - Урология 14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Астахов Павел Валерьевич

Круглов Евгений Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Уренков Сергей Борисович Горяйнов Виктор Андреевич

Ведущее учреждение:

ФГУ НИИ урологии Росздрава

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского: Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан «_» _2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Лобаков А.И.

Введение

Актуальность проблемы:

На протяжении последних десятилетий число больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) прогрессивно увеличивается и в среднем составляет 60-65 человек на 1 млн. населения. На сегодняшний день в мире количество больных, страдающих терминальной стадией ХПН (ТХПН), приближается к 3 млн. человек. В настоящее время в мире по поводу почечной недостаточности (ТХПН) заместительное лечение получают более 700 ООО больных, соотношение больных на гемодиализе и перитонеальном диализе составляет 6:1 (БЭТА -2000).

Пересадка почки наряду с гемо- и перитонеальным диализом, является одним из эффективных методов лечения больных с ТХПН, а существенное улучшение результатов операции привело к расширению показаний к трансплантации почки.

На сегодняшний день в мире выполняется около 28000 трансплантаций почки в год.

Если еще два десятилетия назад пересадка почки производилась в основном при ТХПН причиной формирования которой являлся хронический гломерулонефрит, то в последние годы она стала выполняться и у таких больных причиной почечной недостаточности которых явились такие заболевания, как хронический пиелонефрит, полтсистоз почек, мочекаменная болезнь и даже системные заболевания: амилоидоз, системная красная волчанка и узелковый периартериит.

В ожидании проведения трансплантации почки реципиент, как правило, получает заместительное лечение гемо- или перитонеальным диализом. Проведение этих мероприятий больным ТХПН с урологическими заболеваниями сопряжено с целым рядом проблем. Наиболее серьезной из которых является наличие хронического воспалительного процесса в мочевых путях. Решение этой проблемы зачастую сложно осуществить у больных с урологическими заболеваниями даже при нормальной почечной функцией, а на фоне полной потери функции почек она становится подчас неразрешимой (Т)'Ап§е1о А. й а1., 2000; Иаппии Э. Е1 а!., 2001; Ватазин А.В. с соавт., ЬНаяТ' 200

библиотека

Эффективность лечебных мероприятий направленных на коррекцию гнойно-септических осложнений больным ТХПН с урологическими заболеваниями на фоне гемодиализа до настоящего времени остается далекой от желаемого. Лечение и профилактика подобных осложнений у больных получающих перитонеальный диализ, широкое применение которого в нашей стране началось в конце XX века, также имеет несомненную актуальность.

Эффективность лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологическими заболеваниями во многом влияет и на результаты раннего послеоперационного периода и долгосрочность функционирования почечного трансплантата (В.И. Шумаков, 1983; О.С. Белорусов, 1992; М.Ф. Трапезникова; Д.В. Перлин, 1994; С. Б. Уренков, 1999; R. Shapiro и соавт., 1997)..

В этой связи разработка комплекса мероприятий, направленных на адекватную предоперационную подготовку больных в плане лечения и профилактики гнойно-септических осложнений, связанных с предшествующими урологическими заболеваниями позволит улучшить уровень реабилитации пациентов находящихся на лечении почечнозаместительной терапией и результаты трансплантации почки. Все вышеизложенное предполагает высокую актуальность данного исследования, для успешной реализации которого нами поставлена следующая цель и задачи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшение результатов лечения гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологическими заболеваниями до и после аллотрансплантации почки.

Задачи исследования. Для реализации цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. изучить распространенность и выявить основные гнойно-септические осложнения у больных с урологическими заболеваниями на гемо- и перитонеальном диализе, а также после аллотрансплантации почки;

2. определить целесообразность применения автоматизированного перитонеального диализа при развитии диализного перитонита;

3. разработать тактику малоинваз явного оперативного лечения диализного перш-оннта;

4. определить лечебную тактику направленную на коррекцию гнойно-септических осложнений развивающихся после аллотрансплантации почки;

5. оценить результаты лечения гнойно-септических осложнений у больных с урологической патологией до и после аллотрансплантации почки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Проведено изучение распространенности и частоты развития почечной недостаточности у больных с урологическими заболеваниями. Впервые проанализированы частота и характер гнойно-септических осложнений у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности причиной развития которой явились урологические заболевания. На основании оценки эффективности применения методов экстракорпоральной дегоксикации определена их роль и место в лечении гнойно-септических осложнений у данной категории больных. Разработан комплекс мероприятий лечения диализного перитонита с применением автоматизированного перитонеального диализа, методов экстракорпоральной дегоксикации и малоинвазивных хирургических технологий. Изучены этиологические факторы различных бактериальных инфекций и определены наиболее эффективные антибактериальные препараты при различных гнойно-септических осложнениях у больных с урологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Проведенное исследование позволило изучить частоту развития и особенности течения основных гнойно-септических осложнений развивающиеся у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности с урологическими заболеваниями до и после аллотрансплантации почки. Изучена целесообразность применения автоматизированного перитонеального диализа в лечении диализного перитонита. Определена хирургическая тактика в лечении неподдающихся традиционной терапии случаев диализного перитонита у этой категории больных. Определена эффективность применения методов экстракорпоральной дегоксикации в лечении гнойно-септических осложнений до и после аллотрансплантации почки. Изучен характер чувствительности возбудителей гнойно-септических осложнений до и после аллотрансплантации почки к антибактериальным препаратам. Результаты проведенных исследований позволили улучшить качество диагностики и лечения гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологической патологией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. Материалы исследования используются в педагогической деятельности на курсе «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции посвященной 90-летию ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «Российские железные дороги», Москва, апрель 2004г.

Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении», Московская область, г. Мытищи, май 2004г.

Ежегодной научной конференции больницы №70 «Актуальные вопросы практической медицины», Москва, апрель 2005г.

Научной конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, РНЦХ, апрель2005г.

Совместной конференции сотрудников урологического отделения №2, отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации, курса «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. МФ. Владимирского апрель 2005 г.

ПУБЛИКАЦИЙ: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: диссертация изложена на 179 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 27 рисунков, 34 таблицы, библиографический указатель, в котором содержится 230 работ (49 -отечественных авторов и 181 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

В основу нашего исследования положены результаты обследования и

лечения больных, находившихся на лечении в отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 1993 по 2004 гг. Анализу подвергнуты результаты лечения 960 больных, страдающих терминальной стадией ХПН различной этиологии, получавших программный гемодиализ, 124 больных, находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) и 1122 реципиентов почечных трансплантатов. Группу больных с урологическими заболеваниями составили 290 пациентов с хроническим пиелонефритом, 194 больных поликистозом почек, 297 с мочекаменной болезнью и 207 больных с другими нозологическими формами. В качестве группы сравнения больным с урологическими заболеваниями была выделена группа больных ТХПН у которых развилась на фоне нефрологических заболевания, которая составила 1218 пациентов.

Таблица №1

Распределение больных по группам.

1 Обследованные Нефрологические Урологические |

1 больные

1 Количество 1224 982 |

Всего 2206 |

(Возраст 31,7+9,3 40,9+9,7 I

После проведенного анализа групп исследуемых больных с учетом пола и возраста были получены следующие данные. Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1.

Гнойно-септические осложнения у урологических больных с ТХПН находящихся на лечебной программе постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) являются серьезной проблемой приводящей к частичному или полному прекращению данной программы почечнозаместительной терапии. Наиболее тяжелым из них является диализный перитонит.

Нами проанализированы результаты проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 124 больных, среди которых было 23 пациента с урологическими заболеваниями.

Частота диализных перитонитов в среднем колеблется в диапазоне 1 случай на 36-38 диализо-месяцев. В группе больных с хроническими урологическими заболеваниями она составила 1 случай на 31±1,6 диализо-месяца.

Нами была проанализирована чувствительность микрофлоры диализирующего раствора к антибиотикам у урологических больных с ТХПН Выявлено, что у этих больных даже при применении гликопептидов, часто встречаются резистентные штаммы.

Так, как большинство больных с диализным перитонитом поступали в клинику уже с явлениями гипергидратации на фоне неадекватной программы перитонеального диализа, одной из основных задач являлась необходимость быстрой коррекции объемов жидкостных сред организма. Во всех случаях развития диализного перитонита у урологических больных помимо общепринятых мероприятий (интраперитонеальное введение антибиотиков, гепарина) мы переходили на автоматизированный перитонеальный диализ в режиме Tidal.

250

200 •

150 --

100 --

50 ■•

(i\ J^Wi í\

H-h*-H-1-"-Ч-1-И-Ч-1-"-Ч-!-■-

До лечения Залив Экспозиция Слив Tidal Залив Tidal Слив норма — ОЦК с=д ОИЖ —- ОЦП

Рис. 1. Динамика объемов циркулирующей крови, плазмы и интерстициальной жидкости при автоматизированном перитонеальиом

диализе

Для проведения автоматизированного перитонеального диализа использовали аппарат «Ноте Choice» и раствор «экстранил» компании «Baxter», не содержащий глюкозы.

Автоматизированный перитонеальный диализ в режиме Tidal позволяет непрерывно в течение суток осуществлять обмен перитонеального раствора, что фактически моделирует закрытый перитонеальный лаваж, применяемый при

перитоните в общей хирургии; раствор «экстранил» не содержит питательного субстрата для микрофлоры; интенсификация программы позволяет добиться адекватного клиренса уремических токсинов и достаточной ультрафильтрации; использование постоянного замкнутого контура магистралей препятствует дополнительной контаминации брюшной полости.

Таким образом, интенсификация программы перитонеального диализа у урологических больных с диализным перитонитом является патогенетически обоснованной и позволяет достаточно быстро добиться адекватности заместительной почечной терапии.

При неэффективности общепринятой терапии диализного перитонита в комплекс лечебных мероприятий мы включали фильтрационный обменный плазмаферез (ФОП) в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением аутокрови (ЭКЛОК).

Исследования проведены у 18 больных, которым было выполнено 54 сеанса экстракорпорального лазерного облучения крови (ЭКЛОК). Группу сравнения составили 22 больных, получавших традиционное лечение (гипериммуная плазма направленного действия, тималин или тактивин, гамма-глобулин и др.).

70 60 50

30 20 10 0

До ЭКЛОК ФОЛ Чар« суки поста Прцгерыи (—нем 7-9е»яи 1214е>**и

ЭКЛОК+ФОП (3-5 ерш)

| 4 Основная группа ■ Группа сравнения \

Рис. 2. Динамика Е-РОК общих при проведении ЭКЛОК в сочетании с ФОП.

Динамическое наблюдение за состоянием иммунной системы показало, что проведение ФОП в сочетании с ЭКЛОК способствует более выраженному положительному эффекту по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение

Так, уже после первого сеанса ЭКЛОК в сочетании с ФОП количество циркулирующих Е-РОК общих и Е-РОК активных лимфоцитов возрастало соответственно на 45,2+3,0% и 47,7+1,5%. Эта тенденция сохранялась и после второго сеанса, а также к 3-5 суткам после процедуры.

Таким образом, нарушения в иммунной системе у урологических больных с диализным перитонитом диктуют целесообразность применения в комплексе лечебных мероприятий иммуностимулирующих воздействий.

Кроме этого мы считаем целесообразным обязательно сочетать экстракорпоральное лазерное облучение крови с фильтрационным обменным плазмаферезом, что приводит к снижению уровня средних молекул.

Применение экстракорпорального лазерного облучения крови в сочетании с фильтрационным обменным плазмаферезом при диализном перитоните у урологических больных позволяет добиться некоторой коррекции вторичного иммунодефицита, что, безусловно, целесообразно и патогенетически оправдано у этой категории больных.

В случаях рецидивирующего, или упорно неподдающегося лечению диализного перитонита мы применяли лапароскопическую санацию брюшной полости с введением в брюшную полостъот 2 до 5 л стерильного раствора с добавлением антисептика (раствор фурацилин, 0,02% водный раствор хлоргексидина, раствор гипохлорида натрия). Эта манипуляция применена у 8 урологических больных. Контрольный лаваж проводился не позднее 24 часов. Общее число процедур не превышало 3. Применение этой методики позволило нам не только визуально оценивать тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости и оценивать прогноз заболевания и возможность продолжения программы перитонеального диализа. Для этого при первичной лапароскопии мы, как правило, производили биопсию брюшины. Гистологическая оценка бнопсийного материала брюшины позволяет прогнозировать течение воспалительного процесса. Так при выявлении картины фибринозного перитонита продолжение программы перитонеального диализа мы считаем нецелесообразным. У 6 из 8 больных, которым произведена лапароскопическая санация брюшной полости, программа перитонеального диализа была успешно продолжена.

Мы изучили характер гнойно-септических осложнений, развивающихся в процессе проведения гемодиализа как базисного вида заместительной почечной терапии. Анализу были подвергнуты результаты лечения 960 пациентов на программном гемодиализе, гнойно-септические процессы были отмечены 116 больных (12,083%).

Наиболее частым осложнением являлось нагноение сосудистых доступов (артериовенозные шунты, фистулы, катетеры), которые имели место у 64 больных, что составило 55,17%. Гнойно-воспалительные процессы в легких наблюдались в 19 случаях (16,4%), абсцессы мягких тканей в 18 случаях (15,5%). Наиболее тяжелым гнойным осложнением у рассматриваемой группы больных был ангиогенный сепсис, развившийся у 15 (12,93%) пациентов.

Пациентов, у которых причиной развития ТХПН явились урологические заболевания было 145, т.е. 15,1% от общего количества обследованных пациентов. Из них гнойные осложнения были отмечены у 18 больных (12,4%). Наиболее частым осложнением являлось нагноение сосудистых доступов (артериовенозные шунты, фистулы, катетеры). Эти осложнения отмечены 9 больных, что составило 50,0%. Гнойно-воспалительные процессы в легких наблюдались в 3 случаях (16,7%), абсцессы мягких тканей в 2 случаях (11,1%). При этом сепсис развился у 4 больных, что составило 22,2%.

Микробиологические исследования проведены у 58 урологических больных ТХПН с различными гнойно-воспалительными процессами.

Основное место в этиологии гнойных осложнений у данной категории больных занимали патогенный стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы: представители ЕШегоЬайепасеае (клебсиелла-энтеробактер, кишечная палочка, протей) и синегнойная палочка. Патогенный стафилококк чаще выявлялся при инфицировании сосудистых доступов и в случае развития абсцессов мягких тканей (от 66 до 100%). При раневой инфекции данная микрофлора проявлялась в 42,9%, а в случае сепсиса в 81,8% случаев. Возбудителем раневого сепсиса у 83,4% больных были грамотрицательные микроорганизмы. Грибковая инфекция отмечалась в единичных случаях. Параллельно с выявлением возбудителя инфекционного процесса проводилось определение чувствительности этих микроорганизмов к антибиотикам.

Большинство штаммов патогенных стафилококков характеризовалась высокой чувствительностью к ципрофлоксацину, офлоксацину, имипинему и ванкомицину. Грамотрицательная флора значительно менее чувствительна к антибиотикам. Наибольшая чувствительность отмечена к современным антибактериальным препаратам, вошедшим на медицинский рынок не так давно, что свидетельствует о постоянном процессе формирования резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Наибольшие сложности возникали при лечении сепсиса. Как правило, сепсис был ангиогенным. Клиническая картина системной воспалительной реакции у урологических больных была не так ярко выражена. Положительная гемокультура была только у одного больного. В клиническом анализе крови у этих пациентов не отмечалось существенных изменений. При этом продолжительность течения септического процесса колебалась от 14 дней до 9 месяцев. Хронизация септического процесса сопровождалась прогрессирующим истощением больного, развитием множественных метастатических гнойных отсевов, стойкой анемией, гипер-у-глобулинемией, ростом азотемии.

В комплексном лечении сепсиса у урологических больных, получающих гемодиализ, мы применяли фильтрационный обменный плазмаферез в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением крови.

В самых тяжелых случаях ангиогенного сепсиса мы применяли разработанный проф. Ватазиным A.B. и соавт. бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез (БиФКОП), при котором помимо фильтрационного плазмафереза осуществляется отмывание и оксигенация эритроцитов.

Детоксикационную эффективность БиФКОП оценивали по динамике таких общепринятых показателей тяжести эндотоксикоза, как концентрация СМ, токсичность крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Концентрацию СМ изучали в крови больных до и после плазмафереза, а также для определения коэффициента просеивания в первичном и вторичном фильтратах. После БиФКОП концентрация СМ снизилась на 42,8+1,4% (Е254) и на 51,3+4,1% (Е280) (Табл.№2). При стандартной методике фильтрационного обменного плазмафереза концентрация СМ по нашим данным снижается соответственно на 28,6+1,3% и на 26,5+-2,9% соответственно.

Более выраженное снижение концентрации СМ в основной группе по сравнению со стандартной методикой ФОП, на наш взгляд, обусловлено не только дополнительной фильтрацией токсинов, отмытых с мембран эритроцитов, что подтверждается высоким коэффициентом просеивания, но и функцией резервного депонирования, которую играют отмытые эритроциты в сосудистом русле.

Таблица 2.

Динамика средних молекул в крови больных при проведении бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛИНА ВОЛНЫ

Е254 Е280

ДоБиФКОП 0,50+0,012 0,43+0,013

После БиФКОП 0,28+0,020* 0,21+0,024*

Коэффициент просеивания 1,25+0,060 1,04+0,017

До ФОП 0,45+0,043 0,41+0,050

После ФОП 0,32+0,026* 0,30+0,025*

Коэффициент просеивания 0,79+0,068 0,74+0,038

* - Р<0,05 по сравнению с исходными значениями

Этим объясняется и пролонгированный детоксикационный эффект БиФКОП по сравнению со стандартной методикой плазмафереза. Так, к третьим суткам после БиФКОП концентрация СМ возросла только на 6,7+1,3%, в то время, как после ФОП их содержание увеличилось на 19,5+1,5%.

В качестве одного из критериев эффективности БиФКОП при сепсисе мы исследовали динамику токсичности крови, которую определяли парамецийным тестом. В целом, токсичность крови после БиФКОП снизилась на 52,7+/-б,4%.

Установлено также, что после БиФКОП происходят изменения в лейкоцитарной формуле с тенденцией к уменьшению сдвига лейкоцитарной формулы влево. Через сутки после БиФКОП лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) снизился с 3,1+0,5 до 2,1+0,8 (Р>0,05). Вместе с тем ЛИИ продолжал снижаться в последующие дни и к 3-5 суткам после БиФКОП составил 1,8+0,4 (Р<0,05). В группе сравнения после плазмафереза ЛИИ снизился с 3,8+0,9 до 1,5+0,8 (Р<0,05), однако в течение последующих 5 суток возрос до 2,6+0,6, что соответствует динамике СМ в основной труппе и в группе сравнения.

Таким образом, обменный плазмаферез является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации. При угрожающих проявлениях синдрома эндогенной интоксикации у урологических больных с ангиогенным сепсисом предпочтение, на наш взгляд, следует отдавать бифильтрационному каскадному обменному плазмаферезу.

Аллотрансплантация почки на сегодняшний день является самым оптимальным способом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Но в тоже время идеально выполненная операция не гарантирует полноценное функционирование трансплантата. Это может быть вызвано как иммунологическими проблемами, проявляющими себя в виде криза отторжения, так и присоединившимися разнообразными осложнениями среди которых особое место по тяжести течения и сложности лечения занимают гнойно-септические осложнения.

Развитие гнойно-септических осложнений после аллотрансплантации почки зависит от множества факторов, среди которых особое значение, на наш взгляд, имеют следующие. Прежде всего, трансплантация почки является достаточно травматичным и продолжительным оперативным вмешательством, донорская почка может быть конгаминирована при эксплантации, катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, установка стента, дренирование раны создают дополнительные предпосылки для развития инфекции. Помимо этого исходная уремия в значительной степени изменяет иммунный статус пациентов, а проведение иммуносупрессивной терапии создает условия для снижения противоинфекционной защиты.

Нами проанализированы результаты 1122 трансплантаций почек. Гнойно-септические осложнения развились у 163 (14,52%) больных в их числе у 85 пациентов с урологической патологией. Из числа больных с урологическими заболеваниями с раневой инфекцией было 5 пациентов (5,88%). Число случаев бактериальной инфекции и, в первую очередь, легочной и мочевой отмечено у 19 (22,35%) и 61 (71,77%) пациентов соответственно.

Пациенты с хроническими урологическими заболеваниями представляют собой группу риска в плане развития гнойных осложнений. Это обусловлено наличием хронического очага гнойной инфекции, что на фоне иммуносупрессии с одной стороны приводит к обострению, основного заболевания (гнойный

пиелонефрит, нагноение кист почек и др.), с другой - способствует развитию гнойных осложнений со стороны раны в связи с исходными нарушениями общей противоинфекционной защиты организма.

С целью подтверждения этих заключений мы провели исследование состояния иммунной системы у 25 больных ТХПН, получающих программный гемодиализ и у 27 больных с урологическими заболеваниями, перенесших трансплантацию почки.

Проведенные исследования подтвердили существенную депрессию поглотительной и бактерицидной функций лейкоцитов у больных после АТТП, о чем свидетельствовали достоверное снижение индекса фагоцитоза 1,5+0,1, показателя фагоцитоза 27,4±1,4 и завершенности фагоцитоза 0,92±0,05, в группе сравнения эти показатели составили 2,6±0,2, 36,8±1,4, 1,5±0,1 соответственно. При исследовании уровня антител к стафилококку и кишечной палочке получены данные, свидетельствующие об относительном истощении не только клеточного, но и гуморального иммунитета.

Осложнения связанные с нагноением послеоперационной раны продолжают оставаться серьезной проблемой раннего пострансплантационного периода. Количество данных осложнений напрямую связано с необходимостью строгого соблюдения асептики, максимально щадящего подхода при выполнении оперативного вмешательства, сроками стояния дренажей и, наконец, проведения превентивных курсов антибиотикотерапии. Сепсис является в настоящее время нечастым, но по-прежнему потенциально фатальным осложнением, особенно для больных с иммуносупрессией. Поэтому чрезвычайно важное значение имеет ранняя диагностика, лечение этих септических осложнений у пациентов после аллотрансплантации почки.

Мы имеем опыт 5 подобных случаев. Интервал между трансплантацией и развитием гнойной инфекции в забрюшинном пространстве составил от 18 до 124 месяцев. Выздоровление и сохранная функция трансплантата отмечена только у 2 из 5 больных. Двое больных, несмотря на интенсивную комплексную терапию, погибли от сепсиса с функционирующим трансплантатом, и один вернулся на гемодиализ и также погиб от сепсиса. Таким образом, даже в позднем посттрансплантационном периоде существует вероятность развития инфекционно-гнойного поражения тканей. Эти осложнения отличаются тяжелым течением,

частым развитием сепсиса и высокой летальностью. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика и раннее начало лечения, в том числе - хирургическая санация очага инфекции.

Успешное лечение раневой инфекции во многом зависит от своевременного и полноценного микробиологического исследования раневого содержимого. Мы проанализировали состав высеянных возбудителей раневой инфекции у больных после АТТП. Выявлено, что наиболее часто встречаются грамположительные кокки: частота их обнаружения составляла от 40,0% до 64,3%. Грамотрицательные палочки занимало второе место по частоте обнаружения, но также обнаруживались в раневом отделяемом с частотой, одинаковой с грамположительными кокками. Важным этиологическим фактором раневой инфекции у обследованных больных является синегнойная палочка, частота ее обнаружения в раневом отделяемом составляла от 6,7% до 16,7%. Значительно реже выявляются грибы.

Ампициллин Ципрофлоксацин^-^-^Т^----.Цефамандол

Офлоксацин Рифампицин

Ванкомицин

Гентам ицин

Амика

Цефтазидим Цефпиром

Цефепим

мипенем еропенем

—»—Энтерококки Стрептококки —ж—Энтеробактерии —I-Все грам отрицательные палочки

Стафилококки

Все грамположительные кокки НГОБ

Рис.3. Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей раневой инфекции.

Анализ чувствительности к антибиотикам возбудителей раневой инфекции у

больных с почечным трансплантатом показал, что микроорганизмы, высеянные из раневого отделяемого, проявили устойчивость к большому числу препаратов. В отношении грамположительных бактерий наибольшая эффективность была отмечена у гликопептидов, цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов, в

отношении грамотрицательных палочек - у цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов и фторхинолонов.

Не подлежит сомнению, что большое значение имеет хирургическая санация гнойного очага и местное медикаментозное лечение гнойной раны.

Немаловажным фактором в коррекции септического состояния у больных ТХПН является применение таких методов как лазерное облучение крови и плазмаферез. Применение этих методов, безусловно, позволяет повысить эффективность лечения данного осложнения, но следует особо подчеркнуть, что применение данных методов не может быть использовано изолированно. Применение в дополнение к стандартному лечению методов гемокоррекции крови позволило снизить летальность от сепсиса на 8%. Безусловно, данное снижение не выглядит радикальным, однако если вспомнить, что летальность больных после трансплантации почки с сепсисом достигает 75-85% данное достижение можно считать более чем положительным.

Легочная инфекция у больных с урологическими заболеваниями после аллотрансплантации почки является нередкой. Среди 19 пациентов с бактериальной легочной инфекцией у 14 (73,68%) больных была пневмония и у 5 (26,31%) - обострение хронического бронхита или острый бронхит. У 12 реципиентов (63,1%) бактериальная легочная инфекция сочеталась с вирусными инфекциями (ЦМВ, простой герпес, ОРВИ) У 11 (57,9%) пациентов с легочной инфекцией наблюдались также бактериальные инфекции другой локализации, в основном ИМС и раневая инфекция. У 3 пациентов пневмония развилась на фоне сепсиса, трое из этих больных погибли. Основными клиническими проявлениями этого осложнения явились: интоксикация (91,3%), повышение температуры тела (86,9%), боли в грудной клетке (26,1%), одышка (21,7%).

В данных клинико-лабораторного и биохимического обследования пациентов с легочной инфекцией превалировало повышение СОЭ более чем на 10 мм/час и снижение гемоглобина более чем на 10-15 г/л, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево и лимфопения. Лейкоцитоз, достаточно характерный для бактериальных пневмоний в общей популяции, у наших пациентов наблюдался только в 43,5% случаев. Этот факт на наш взгляд еще раз подчеркивает особенность течения инфекционных процессов у урологических больных, и подтверждают сложность трактовки данных клинического анализа

крови у этих больных на фоне проведения иммуносупрессии. Изменения биохимических показателей были несущественными и при благоприятном течении легочной инфекции достаточно быстро возвращались к норме.

Рентгенологические изменения заключались в снижении прозрачности легочной ткани - у 73,9% и усилении легочного рисунка у 34,8% больных

Оценка иммунного статуса у урологических больных после АТТП с бактериальной легочной инфекцией и у больных без инфекционных осложнений показало, что при легочных поражениях уровни 1§А и 1§М значимо не изменялись. В тоже время повышался уровень С-реактивного белка, особенно при тяжелой инфекции. Значения этого показателя составили 4,12 ± 0,13 г/л у реципиентов без инфекционных осложнений в сравнении с 9,32 ± 0,38 г/л у больных с легким течением инфекции и 15,62 ± 0,60 г/л - с тяжелым течением заболевания. В то же время мы не обнаружили при развитии бактериальной легочной инфекции достоверного изменения уровня таких белков плазмы, как а2-макроглобулин, а1-антитрипсин, церулоплазмин и гаптоглобин.

С наиболее высокой частотой в мокроте пациентов с легочными инфекционными осложнениями обнаруживались грамположительные кокки, а среди грамположительных кокков - стрептококки.

Современные подходы к лечению легочной инфекции развившейся у больных после аллотрансплантации почки имеют 2 основных направления: этиотропная терапия (использование противомикробных препаратов) и снижение иммуносупрессии.

Этиотропное лечение легочной инфекции у больных после трансплантации проводится согласно общим принципам лечения инфекционных осложнений.

Прибегать к редукции иммуносупрессии нам пришлось у 6 из 19 (31,5%) больных с бактериальной легочной инфекции. Из этих 6 пациентов у 1 был временно отменен ММФ, у 3 - снижена доза ЦсА и отменен ММФ или Аза, и у 2 -отменен Аза. Остальным 12 пациентам изменять иммуносупрессивную терапию не потребовалось.

Инфекции мочевой системы (ИМС) являются наиболее распространенным инфекционным осложнением развивающимся в посттрансплантационном периоде. Важность этой проблемы определяется также частым рецидивированием ИМС у

больных с функционирующим почечным трансплантатом. Этот факт усугубляется сформированной у урологических больных за долгие годы болезни толерантностью к проводимому лечению и риском развития осложнений влияющих на функционирование трансплантата.

Мы изучили частоту развития ИМС у урологических больных после аллотрансплантации в зависимости от схем базисной иммуносупрессивной терапии. По мере совершенствования протоколов иммуносупрессии за счет частота ИМС снизилась на 24,6%

ИМС в посттрансплантационном периоде развилась у 61 пациента (54,46%) из всей группы урологических больных с присоединившимися осложнениями. Анализ сроков развития ИМС показал, что у большинства больных 38 (62,29%) это осложнение развилось в течение первого месяца после АТТП, у 13 (21,3)% пациентов - через 30 - 90 дней, у 6 (9,8%) - через 91 - 365 дней и у 4 (6,55%) -позднее 365 дней после операции.

Поскольку у урологических больных после АТТП клиника ИМС, как правило, достаточно скудная, а изменения в клиническом анализе крови могут отсутствовать, первостепенное значение приобретает лабораторное обследование мочи - общий анализ и бактериологическое исследование.

Рис.4 Частота выделения возбудителей ИМС в %.

Среди возбудителей ИМС у урологических пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, наряду с грамотрицательными бактериями первое

место разделяют грамположительные кокки. Отмечается тенденция к росту удельного веса неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ). Микробные ассоциации (в основном двухкомпонентные) были выявлены в 19,6% проб мочи. По частоте встречаемости в составе микробных ассоциаций преобладали энтерококки и дрожжеподобные грибы.

При проведении лечебных мероприятий по коррекции ИМС у урологических больных перенесших трансплантацию почки, как и при терапии мочевой инфекции у больных общей популяции, основное значение имеют два направления: адекватная антимикробная терапия и коррекция нарушений уродинамики. Достаточно серьезную роль в успешном лечении ИМС играют также устранение гипериммуносупрессии, лечение метаболических нарушений и санация хронических очагов инфекции. В случаях манифестации пиелонефрита и нагноения кисты собственных поликистозных почек, может рассматриваться вопрос о необходимости нефрэктомии. Следует постоянно помнить, что инфекция может развиваться и в старых нефункционирующих трансплантатах. Ренальный трансплантат, утративший свою функцию, не всегда подлежит удалению. Обычно показанием к экстренной трансплантатэктомии является появление неуремической интоксикации. При поражениях трансплантата, не связанных с иммунологическими причинами решение об удалении трансплантированной почки и срочности выполнения этой операции принимается индивидуально сообразно имеющейся клинической картине.

Чувствительность ИМС к антибиотикам является базисом успешного планирования комплексного лечения этого осложнения.

По нашим данным стрептококки, выделенные из мочи больных с почечным трансплантатом, наиболее чувствительными оказались к ванкомицину и цефалоспориновым антибиотикам цефоперазону и цефуроксиму (100% чувствительных штаммов). 90% выделенных микроорганизмов из группы стрептококков проявляли чувствительность к рифампицину и только половина изолятов была чувствительна к карбеницилину, цефотаксиму, цефтазидиму и цефтриаксону, а также имипенему, амикацину и пефлоксацину.

Стафилококки обладали абсолютной чувствительностью к цефалексину, ванкомицину, рифампицину и офлоксацину. В отношении энтерококков наиболее

эффективными были ванкомицин (100%), цефамандол (100%), цефепим (71%). К офлоксацину проявили чувствительность 67% изолятов, к имипенему - 63%.

Таким образом, единственным препаратом, к которому оказались чувствительными все грамположительные кокки, был ванкомицин.

Левали&щ Цтрофгснсац^н

i ЦвффИЕКХН

Ииипенем

Мерогием

Teip6M*ri«/\ JVHCNUni

'Рмлащн а-гпам^-ин

—♦— Эшчрсиои»! —•—Стафилома« —Л—Cipemaa«

- ; - Вое грампопэмтеъньв юкки —Ж— Экгеробакгерии —•—НГСБ

—I—Всегрэмлрщвгегыьепапсм«

Рис.5. Чувствительность возбудителей ИМС к антибактериальным препаратам.

Представители семейства энтеробактерий проявили отличную чувствительность к имипенему (94%) и меропенему (86%). Эффективность пефлоксацина и ципрофлоксацина в отношении энтеробактерий оказалась совсем низкой. Е. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. обладали абсолютной чувствительностью (100%) к имипенему и меропенему. Р. aeruginosa проявила чувствительность к цефепиму, амикацину, офлоксацину и пефлоксацину. К ципрофлоксацину были чувствительными 86% изолятов, что является высоким показателем. К гентамицину и тобрамицину НГОБ были абсолютно устойчивы. Низкая чувствительность отмечена у этих микроорганизмов и к карбапенемам.

К таким препаратам, как пенициллин, ампициллин, оксациллин, цефазолин, гентамицин, эритромицин и линкомицин, тетрациклин, доксициклин, левомицетин проявили низкую чувствительность практически все микроорганизмы.

Важной проблемой оказывающей существенное влияние на долгосрочность функционирования трансплантата в группе урологических больных является высокая частота рецидивов инфекции после окончания терапии. Мы сравнили

результаты лечения ИМС у группы реципиентов, получивших только курс плановой антибактериальной терапии, и у группы больных, которым после окончания основного курса лечения антибиотиками проводилась профилактическая терапия. С целью профилактики рецидивов сразу после терапии антибиотиками назначались в течение 2,5 - 3 недель уроантисептики: нитрофураны (фурагин) или препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) или нитроксолин в обычных дозировках. Доля больных с рецидивами ИМС в течение 6 мес. после курса антибактериальной терапии была достоверно ниже в группе больных, которым проводилась профилактическая терапия, по сравнению с пациентами, получившими только основной курс антибактериальной терапии -16,6% против 50,0% соответственно. Кроме этого профилактическое лечение позволило снизить среднюю продолжительность пребывания в стационаре в течение года с 56,43 ± 4,605 дней до 41,96 ± 2,748 дней.

Таким образом, проведенное исследование, направленное на поиск наиболее оптимальных путей лечения гнойно-септических осложнений позволило определить клиническую тактику у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности причиной развития которой явились уролошческие заболевания, как на стадии проведения почечнозаместительной терапии гемо- и перитонеальным диализом, так и в посттрансплантационном периоде и тем самым улучшить результаты коррекции указанных осложнений, расширить круг лиц которым возможно проведение трансплантации почки и увеличить срок жизни больных страдающих почечной недостаточностью.

Выводы:

1. Наиболее распространенными гнойно-септическими осложнениями у больных ТХПН с урологическими заболеваниями на гемодиализе являются нагноение сосудистого доступа (55%), абсцессы мягких тканей (16%) и легочная патология (16%); на перитонеальном диализе инфицирование подкожного туннеля перитонеального катетера (26,09%) и диализный перитонит (1 случай на 31 ±1,6 диализо-месяца); в посттрансплантационном периоде чаще встречается инфекция мочевой системы (71,77%) и легочная патология (22,35%).

2. В случаях развития диализного перитонита применение программы автоматизированного перитонеального диализа позволяет достаточно быстро добиться адекватности заместительной почечной терапии за счет коррекции гиперволемии и гипергидратации.

3. При неэффективности общепринятых методов лечения диализного перитонита целесообразно проведение лапароскопической санации брюшной полости растворами антисептиков с одновременной биопсией брюшины позволяющей прогнозировать перспективу продолжения диализной программы.

4. Лечебная тактика, направленная на коррекцию гнойно-септических осложнений возникающих в посттрансплантационном периоде должна быть направлена на проведение патогенетической терапии основанной на клинико-лабораторных данных с параллельным модифицированием протокола иммуносупрессии с целью защиты трансплантата.

5. Сравнительная оценка клинических методов коррекции гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологическими заболеваниями до- и после аллотрансплантации почки свидетельствует, что наибольшая эффективность может быть достигнута в результате применения комплексного подхода к лечению этих осложнений с применением современного спектра антибактериальной терапии, хирургической техники на основе малоинвазивных вмешательств и привлечения методов экстракорпоральной детоксикации.

Практические рекомендации:

При возникновении нагноения сосудистого доступа целесообразно проведение программы гемодиализа с использованием временного доступа до полного разрешения воспалительного процесса.

В случае возникновения инфицирования подкожного туннеля перитонеального катетера требуется комплекс лечебных мероприятий комбинации антибактериальной терапии с хирургическими манипуляциями направленными на оперативное удаление очага инфекции. В случае развития диализного перитонита больных целесообразно переводить на автоматизированный перитонеальный диализ с параллельным проведением патогенетической антибактериальной терапии. Возврат на ручной перитонеальный диализ может быть осуществлен только после полного разрешения перитонита.

В тяжелых случаях диализного перитонита требуется проведение комплекса мероприятий, включающих лапароскопическую санацию брюшной полости с периодичностью 1 раз в 24-32 часа и биопсию брюшины. Исследование биопсийного материала позволяет оценить перспективы и целесообразность продолжения перитонеального диализа особенно в случаях рецидивирующего дализного перитонита.

При лечении бактериальных инфекций у больных с почечным трансплантатом обязательным является неоднократное микробиологическое обследование с целью выявления возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам. В качестве эмпирической терапии нецелесообразно применять антибиотики, которые с высокой вероятностью будут неэффективны: «незащищенные» пенициллины, тетрациклин, доксициклин, линкомицин, гентамицин.

В случае тяжелого и/или длительного течения легочной инфекции даже при подтвержденном бактериальном ее характере требуется обследование для выявления возбудителей оппортунистических инфекций: вирусных заболеваний, пневмоцистоза, хламидиоза, микоплазмоза, туберкулеза, легочных микозов.

7. Пациентов с урологическими заболеваниями собственных почек необходимо включать в группу риска развития инфекции мочевой системы. Больным с инфекциями мочевой системы после окончания основного курса антибактериальной терапии целесообразно проводить противорецидивное лечение уросептиками.

8. При неэффективности антибактериальной терапии инфекции мочевой системы необходимо дополнительное обследование пациентов с целью исключения поздних урологических осложнений, пиелонефрита собственных нефункционирующих почек, гинекологических заболеваний, инфекций, передающихся половым путем, уротуберкулеза и грибковых заболеваний мочевой системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ как эффективный способ лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в амбулаторных условиях (показания, противопоказания, механизмы действия и основные осложнения).// Альманах клинической медицины,- Москва - 2004.-Т.№8.-С.159-169 (Трухманов P.C., Астахов П.В., Шумский В.И.)

2. Фильтрационный обменный плазмаферез в лечении гнойно-септических осложнений у урологических больных, получающих программный гемодиализ // Актуальные вопросы практической медицины.- Сборник научных работ.-Т.№6.-Москва-2005.-С.72-74 (Астахов П.В., Трухманов P.C., Круглов Е.Е.)

3. Факторы риска цитомегаловирусной инфекции у реципиентов ренального трансплантата// Материалы конференции «Клиническая трансплантология органов».- Москва-2005.-С. 99-100 (Прокопенко Е.И., Щербакова Е.О., Агафонова С.Г., Будникова Н.Е., Трухманов P.C.)

4. Применение автоматизированного перитонеального диализа при диализном перитоните у больных ХПН с урологическими заболеваниями.// Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины».- Москва-2005.-С.174-175 (Трухманов Р.С, Астахов П.В.)

5. Антибактериальная терапия при диализном перитоните развившемся у урологических больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности на фоне проведения перитонеального диализа.// Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины».- Москва-2005.-С.176-177 (Трухманов Р.С, Астахов П В., Круглов Е.Е.)

05-1 397 А

РНБ Русский фонд

2006-4 9135

Заказ №508. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

На протяжении последних десятилетий число больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) прогрессивно увеличивается и в среднем составляет 60-65 человек на 1 млн. населения. На сегодняшний день в мире количество больных, страдающих терминальной стадией ХПН (ТХПН), приближается к 3 млн. человек. Однако специализированное лечение получает только 1/5 больных. В целом, обеспеченность заместительной почечной терапией в мире колеблется от 18 до 100% по разным странам. Несмотря на неполное обеспечение адекватным лечением, общее число больных, получающих заместительную почечную терапию, весьма значительно. Так, в настоящее время в мире по поводу ТХПН заместительную почечную терапию получают более 700 000 больных. При этом примерно 600 000 получают лечение гемодиализом и 100 000 пациентов получают перитонеальный диализ (EDTA -2000).

Пересадка почки наряду с гемо- и перитонеальным диализом, является одним из эффективных методов лечения больных с ТХПН, а существенное улучшение результатов операции привело к расширению показаний к трансплантации почки.

На сегодняшний день в мире выполняется около 28000 трансплантаций почки в год. Общее число реципиентов с трансплантированной почкой в Европе достигло в 2003 году 96 человек на 1 млн. населения, что составляет примерно треть всех больных с ХПН. В развитых странах трёхлетняя выживаемость трансплантата составляет не менее 75%, а самих реципиентов достигает 88%.

Если еще два десятилетия назад пересадка почки производилась в основном при ТХПН причиной формирования которой являлся хронический гломерулонефрит, то в последние годы она стала выполняться и у таких больных причиной почечной недостаточности которых явились следующие нозологические формы, как хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь и даже системные заболевания: амилоидоз, системная красная волчанка и узелковый периартериит.

В ожидании проведения трансплантации почки реципиент, как правило, получает заместительное лечение гемо- или перитонеальным диализом. Проведение этих мероприятий больным ТХПН с урологическими заболеваниями сопряжено с целым рядом проблем. Главной, из которых является наличие хронического воспалительного процесса в мочевых путях. Решение этой проблемы зачастую сложно осуществить у больных с урологическими заболеваниями даже при нормальной почечной функцией, а на фоне полной потери функции почек она становится подчас неразрешимой (D'Angelo A. et al., 2000; Giannini S. Et al., 2001; Ватазин A.B. с соавт., 2003; Каабак M.M. с соавт., 2001).

Эффективность лечебных мероприятий направленных на коррекцию гнойно-септических осложнений больным ТХПН с урологическими заболеваниями на фоне гемодиализа до настоящего времени остается далекой от желаемого. Лечение и профилактика подобных осложнений у больных получающих перитонеальный диализ, широкое применение которого в нашей стране началось в конце XX века, также имеет несомненную актуальность.

Эффективность лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологическими заболеваниями во многом влияет и на результаты раннего послеоперационного периода и долгосрочность функционирования почечного трансплантата.

По данным литературы ТХПН при урологических заболеваниях встречается в 25-30% от всех больных, поступающих на лечение гемодиализом и трансплантацию почки (Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г. 1996, Ватазин А.В., Трапезникова М.Ф. 1999).

Частота возникновения ТХПН у больных с различными урологическими заболеваниями колеблется в довольно широких пределах. Наиболее частой причиной, приводящей к ХПН у урологических больных, является пиелонефрит. На втором месте стоит мочекаменная болезнь. Нередкими причинами ХПН являются также врождённые изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция.

Клинические проявления ХПН урологического генеза во многом зависят от особенностей течения основного урологического заболевания. Поскольку основное урологическое заболевание, осложнённое ХПН, как правило, характеризуется неравномерным поражением почек, склонностью к более или менее продолжительным ремиссиям, то ХПН у данной категории больных проявляется в более пожилом возрасте на фоне сформировавшихся функциональных изменений со стороны сердца, лёгких, печени, желудочно-кишечного тракта.

Многие центры трансплантации, как в нашей стране, так и за рубежом при рассмотрении возможности трансплантации почки больным с урологическими заболеваниями придерживаются осторожной тактики. Это связано с тем, что проведение трансплантации почки при сопутствующих урологических заболеваниях имеет ряд неблагоприятных особенностей. Наиболее значимые их которых: длительная предоперационная подготовка, проведение большого числа гемодиализов, истощающих больных, высокий процент инфекционных осложнений и связанная с этим, как правило, нерациональная антибиотикотерапия, частое сочетание врождённой урологической патологии с другими пороками развития, всё это и многое другое обусловливает частые неудовлетворительные результаты трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями периоде (Ватазин А.В. с соавт., 1995; Цветков Д.В. с соавт., 1998; Шумаков В.И., 2001; Opelz G., 1998; Sobb М.А. et al., 2001).

Повышение эффективности лечения урологических больных с ТХПН во многом связано с внедрением в клиническую практику результатов углубленного изучения структурно-функционального состояния почек и мочевых путей. Большой вклад в решение этой проблемы внесли В. И. Шумаков, М.Ф. Трапезникова, Н.А. Лопаткин, А.Г Пугачев, О.С. Белорусов, Е. Tanaghe, DP. Serrano, R. Srraplro.

Вместе с тем урологические осложнения до и после трансплантации почки до сих пор остаются одной из основных причин ухудшения результатов операции (В.И. Шумаков, 1983; О.С. Белорусов, 1992; М.Ф. Трапезникова; Д.В. Перлин, 1994; С. Б. Уренков, 1999; R. Shapiro и соавт., 1997).

В этой связи разработка комплекса мероприятий, направленных на адекватную предоперационную подготовку больных в плане лечения и профилактики гнойно-септических осложнений, связанных с предшествующими урологическими заболеваниями позволит улучшить уровень реабилитации пациентов находящихся на лечении почечнозаместительной терапией и результаты трансплантации почки. Все вышеизложенное предполагает высокую актуальность данного исследования, для успешной реализации которого нами поставлена следующая цель и задачи.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологическими заболеваниями до и после аллотрансплантации почки.

Задачи исследования. Для реализации цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. изучить распространенность и выявить основные гнойно-септические осложнения у больных с урологическими заболеваниями на гемо-и перитонеальном диализе, а также после аллотрансплантации почки;

2. определить целесообразность применения автоматизированного перитонеального диализа при развитии диализного перитонита;

3. разработать тактику малоинвазивного оперативного лечения диализного перитонита;

4. определить лечебную тактику направленную на коррекцию гнойно-септических осложнений развивающихся после аллотрансплантации почки;

5. оценить результаты лечения гнойно-септических осложнений у больных с урологической патологией до и после аллотрансплантации почки

Научная новизна.

Проведено изучение распространенности и частоты развития почечной недостаточности у больных с урологическими заболеваниями. Впервые проанализированы частота и характер гнойно-септических осложнений у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности причиной развития которой явились урологические заболевания. На основании оценки эффективности применения методов экстракорпоральной детоксикации определена их роль и место в лечении гнойно-септических осложнений у данной категории больных. Разработан комплекс мероприятий лечения диализного перитонита с применением автоматизированного перитонеального диализа, методов экстракорпоральной детоксикации и малоинвазивных хирургических технологий.

Изучены этиологические факторы различных бактериальных инфекций и определены наиболее эффективные антибактериальные препараты при различных гнойно-септических осложнениях у больных с урологической патологией.

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволило изучить частоту развития и особенности течения основных гнойно-септических осложнений развивающиеся у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности с урологическими заболеваниями до и после аллотрансплантации почки. Изучена целесообразность применения автоматизированного перитонеального диализа в лечении диализного перитонита. Определена хирургическая тактика в лечении неподдающихся традиционной терапии случаев диализного перитонита у этой категории больных. Определена эффективность применения методов экстракорпоральной детоксикации в лечении гнойно-септических осложнений до и после аллотрансплантации почки. Изучен характер чувствительности возбудителей гнойно-септических осложнений до и после аллотрансплантации почки к антибактериальным препаратам. Результаты проведенных исследований позволили улучшить качество диагностики и лечения гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологической патологией.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. Материалы исследования используются в педагогической деятельности на курсе «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано (Sj работ.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции посвященной 90-летию ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги», Москва, апрель 2004г.

Научно-практической конференции «актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» Московская область, г. Мытищи май 2004г.

Ежегодной научной конференции больницы №70 «Актуальные вопросы практической медицины», Москва, апрель 2005г.

Научной конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, РНЦХ, апрель2005г.

Совместной конференции сотрудников урологического отделения №2, отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации, курса «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского апрель 2005 г.

Работа выполнена в отделении трансплантации почки и хронического гемодиализа (руководитель отделения - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Ватазин) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (директор - Заслуженный деятель науки РФ, Чл.-корр. РАМН, Лауреат Государственной премии и премий Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Оноприенко).

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность моим научным руководителю и консультанту: доктору медицинских наук, профессору П.В. Астахову и доктору медицинских наук, профессору кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ Е.Е. Круглову

выводы

1. Наиболее распространенными гнойно-септическими осложнениями у больных ТХПН с урологическими заболеваниями на гемодиализе являются нагноение сосудистого доступа (55%), абсцессы мягких тканей (16%) и легочная патология (16%); на перитонеальном диализе инфицирование подкожного туннеля перитонеального катетера (26,09%) и диализный перитонит (1 случай на 31±1,6 диализо-месяца); в посттрансплантационном периоде чаще встречается инфекция мочевой системы (71,77%) и легочная патология (22,35%).

2. В случаях развития диализного перитонита применение программы автоматизированного перитонеального диализа позволяет достаточно быстро добиться адекватности заместительной почечной терапии за счет коррекции гиперволемии и гипергидратации.

3. При неэффективности общепринятых методов лечения диализного перитонита целесообразно проведение лапароскопической санации брюшной полости растворами антисептиков с одновременной биопсией брюшины позволяющей прогнозировать перспективу продолжения диализной программы.

4. Лечебная тактика, направленная на коррекцию гнойно-септических осложнений возникающих в посттрансплантационном периоде должна быть направлена на проведение патогенетической терапии основанной на клинико-лабораторных данных с параллельным модифицированием протокола иммуносупрессии с целью защиты трансплантата.

5. Сравнительная оценка клинических методов коррекции гнойно-септических осложнений у больных ТХПН с урологическими заболеваниячми до- и после аллотрансплантации почки свидетельствует, что наибольшая эффективность может быть достигнута в результате применения комплексного подхода к лечению этих осложнений с применением современного спектра антибактериальной терапии, хирургической техники на основе малоинвазивных вмешательств и привлечения методов экстракорпоральной детоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возникновении нагноения сосудистого доступа целесообразно проведение программы гемодиализа с использованием временного доступа до полного разрешения воспалительного процесса.

2. В случае возникновения инфицирования подкожного туннеля перитонеального катетера требуется комплекс лечебных мероприятий комбинации антибактериальной терапии с хирургическими манипуляциями направленными на оперативное удаление очага инфекции.

3. В случае развития диализного перитонита больных целесообразно переводить на автоматизированный перитонеальный диализ с параллельным проведением патогенетической антибактериальной терапии. Возврат на ручной перитонеальный диализ может быть осуществлен только после полного разрешения перитонита.

4. В тяжелых случаях диализного перитонита требуется проведение комплекса мероприятий, включающих лапароскопическую санацию брюшной полости с периодичностью 1 раз в 24 часа и биопсию брюшины. Исследование биопсийного материала позволяет оценить перспективы и целесообразность продолжения перитонеального диализа особенно в случаях рецидивирующего дализного перитонита.

5. При лечении бактериальных инфекций у больных с почечным трансплантатом обязательным является неоднократное микробиологическое обследование с целью выявления возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам. В качестве эмпирической терапии нецелесообразно применять антибиотики, которые с высокой вероятностью будут неэффективны: «незащищенные» пенициллины, тетрациклин, доксициклин, линкомицин, гентамицин.

В случае тяжелого и/или длительного течения легочной инфекции даже при подтвержденном бактериальном ее характере требуется обследование для выявления возбудителей оппортунистических инфекций: вирусных заболеваний, пневмоцистоза, хламидиоза, микоплазмоза, туберкулеза, легочных микозов.

Пациентов с урологическими заболеваниями собственных почек необходимо включать в группу риска развития1 инфекции мочевой системы. Больным с инфекциями мочевой системы после окончания основного курса антибактериальной терапии целесообразно проводить противорецидивное лечение уросептиками.

При неэффективности антибактериальной терапии инфекции мочевой системы необходимо дополнительное обследование пациентов с целью исключения поздних урологических осложнений, пиелонефрита собственных нефункционирующих почек, гинекологических заболеваний, инфекций,- передающихся половым путем, уротуберкулеза и грибковых заболеваний мочевой системы.