Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика, лечение и профилактика уросепсиса



КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ЙССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи ДЕНИСОВ Виктор Константинович

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ - 1?90

Работа выполнена на кафедре урологии Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького.

Научный консультант — доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии УССР, профессор П. С. Серняк.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук профессор В. С. Карпенко; доктор медицинских наук, профессор В. Р. Пепенин; доктор медицинских наук В. А. Козлов.

Ведущая организация, дающая отзыв о научно-практической ценности диссертации — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «............» ............................................................ 1991 года

на заседании специализированного совета (Д 088.17.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу: 252053, г. Киев, ул. 10. Коцюбинского, 9а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «............» .......................................... 1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Д. А. СЕИМИВСКИИ

гСи':'..'- •

| ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЬ '

-'тде-" Мтуальность темы. Несмотря на определенные успехи в борьбе " с гнойно-септическими инфекциями, уросепсис остается и р настоящее время одной из наиболее сложных нлиничееких проблем. Традиционный подход, при котором его окончательный диагноз устанавливают на основе бактериологического исследования крови, надежды на 'существенный еффект в лечении и профилактике с применением, главны!,! образом, новых антибиотиков и антисептиков, себя не оправдали. Высокая летальность, достигающая при таком подходе 61,4-80$ (Н.А.Лопаткин и соавт.,1988, В.А.Козлов, 1969), значительным экономический ущерб (Н.Е.Савченко, 1987, С.Е.Сох, 1988) и отсутствие тенденции к снижению частоты развития уросепсиса ( Н.НаасЬок,

1984) ставят вопросы его диагностики, эффективного лечения и профилактики в число первоочередных в современной урологии. Необходимость разработки новых методов и технических решений послужила основанием для планирования данной научной работы. Указанное направление было использовано при решении важной народно-хозяйственной проблемы, входящей в план НИР Донецкого медицинского института им.М.Горького (№ гос.регистрации 0180000495-1).

Целью исследования явилось снижение летальности больных уросепсисом за счет повышения точности ранней диагностики, дифференцированного применения различных методов экстракорпоральной детоксикации и использования адаптогенов.

Для достижения поставленной цели решали следующие з а да ч. и:

- выявить особенности клииического течения уросепсиса;'

- определить структуру его гозбудителей;

- изучить нарушения иммунитета при уросепсисе;

- установить биохимическую природу интоксикации при уросепсисе и разработать биохимические тесты для его быстрой и точной диагностики;

- составить алгоритм диагностики уросепсиса;

- обосновать показания к методам экстракорпорального очищения крови при уросепсисе - гемодиализу, геыосорбции, плазмафе-резу, спленосорбции;

- повысить эффективность методов экстракорпоральной детокси-кации за счет их технического усовершенствования к путем создания индивидуальных программ дегоксикатши;

- разработать алгоритм лечения уросепсиса;

- изучить клинико-морфологические параллели при уросепсисе;

- разработать способ прогнозирогания развития гноСно-септи-ческих осложнений в урологическом отделении;

- обосновать применение адапгогенов для профилактики послеоперационных гноАно-септических осложнений.

Материал и объем исследования.

В работе анализируются результаты исследования и лечения 230 больных уросепсисом, лечившихся в клинике урологии Донецкого медицинского института с 1976 по 1990 годы.

У 94 (40,9%) из них была мочекаменная болезнь, представленная двусторонними, множественными, коралловидными, рецидивными камнями. У 56 (24,3%) больных уроеепсис ягился осложнением аде-,ноын предстательной железы. Из 38 (16,5%) больных онкоурологи-ческими заболеваниями у 29 был переходно-клеточный рак мочевого пузыря, у четырех - папиллома мочевого пузыря, у трех - рак почки, у двух- рак предстательной железы. Сепсис после трансплантации почки развился у 20 пациентов. Прочие урологические заболевания (22), осложниршиеся уросепсисом, представлены острогнойными заболеваниями почек без обструкции у 16 больных, склерозом предстательной железы - у одного и гангреной 5-урнье - у одного больного. 177 (77%) наблюдаршихся больных составили мужчины, 156 (67,8%) пашентов были старше 50 лет, имели сопут-

ствутощие заболегания, нередко тяжелые и несколько одновременно. Молниеносная форма уросепсиса отмечена у 9,1% больных, острый уросепсис - у 56,6%, хрониосепсис - у 4,3% больных. Наиболее часто имел место острый тяжелый уросепсис.

Изучены клиническое течение, особенности микробиологии, закономерности биохимических, иммунологических сдвигов, патомор-фологические изменения при генерализованной уроинфекции, в том числе, с учетом проводившейся экстракорпоральной детоксикации. Эти данные сравнивали с показателями контрольной группы, в которую вошел 371 пациент: практически здорорие доноры, больные с терминальной стадией ХПН, местной уроинфекцией, онкоурологическими заболеваниями, кризом отторжения пересаженной почки, ¿ярусным гепатитом В. Для уточнения оптимального варианта профилактики уросепсиса путем назначения адаптогенов и профилактического приема антибиотиков изучено 186 больных. Проведены эксперименты на четырех беспородных собаках с созданием изолироранного острого уро-токсикоэа для уточнения его роли в патогенезе уросепсиса, а так же эксперименты с заражением донорской крори различными штаммами госпитальной уроинфекции в пробирке для уточнения розмокностей биохимической диагностики уросепсиса.

Изучена кронь на стерильность с определением аэробной и анаэробной фшоры, ь - форм бактерий, а так же фшоры мочи, раневого отделяемого. Проведены исследования кишечного содержимого ив дис-бактериоз с определением процентных рзаимоогношений различных групп аэробных микробор.

Иммуноглобулины определяли методом радикальной иммунодиф-фузии в геле по Мамчини, фагоцитарную активность лейкоцитов -в НСТ тесте, Т- и В-лимфоциты - методом розеткообразования по унифицированной методике, циркулирующие иммунные комплексы -поли-этиленгликолем, реакцию властной трансформации лимфоцитов с фито-

гемагглотинином, комплемент - по 100$ гемолизу. Мочевину крови определяли,унифицированным методом с диацетилмонооксимои, креа-тинин по Поппер, калий и натрий плазмы крови методом пламенной фотометрии, а также на микроанализаторе 0P-266I (Венгрия), гема-токрит в капиллярах, кислотно-оеноЕное состояние крови на газовом анализаторе 0Р—215 (Венгрия), сахар крови - ортотолуидииовыы методом, общий белок биуретовым методом, а также на анализаторе Ксгш specifio (Финляндия), белковые фракции на аппарате Helena с денситометром process 24- Visu (Франция), билирубин по Иендра-шику, аланиняминотрансферазу и аспартатаминотрансферазу по Райт-манд и Френкеле, аутокоагуляционный тест по Berkarda , пара-коагуляционные тесты - эталоновый по Godai , протаминсуль-фатный по Lipinski , ß - нафтоловый - по Cummiae электрокоагулограыму выполняли на электрокоагулографе Н-333, свертываемость кроьи определили по Масс Магро, фибриноген по .Бидгеллу, полиаыины (спермин, спермидин, путресцин) - по Рассел в модификации Н.К.Бердинских, средние молекулу - скршшинговым методом - по Н.И.Габриелям и соавт., малоновыЯ диальдегид - с тио-барбитуровой кислотой, диеновые коньюгаты - по Стальной, перекис-ный гемолиз эритроцитов по Ягеру, витамин Е-дипиридиловым методом, катепсин Д - по Баррет, РШаэу - по Дингл, кислую фосфатазу - по Бодански. Выполняли общеклинические анализы крови и мочи. Основной обмен определяли методом газового анализа. Интенсивность синтеза белка оценивалась радиометрическим методом по включению Н*'* тиыидина в ДНК лейкоцитов. По показаниям проводили экскреторную урографию, ретроградную и антеградную уретеропиелографио, радиоизотопные методы: ренографию и сканнирование почек, ультразвуковое исследование и компьютерную томогрвфию почек, печени и других органов.

Для обоснования тактики лечения урссепсиса проанализированы постнатальныэ пэтоморфологические изменения внутренних органов с окраской гистологических препаратов гематоксилином и эозином.

Результаты исследораний подвергнуты статистической обработке. Достоверность полученных данных оценивалась по методу Стыодента, а так же с помощью непараметрических методов - Фишера, Колмогорова - Смирнова, Вилкоксона-Манна-Уитни. Рассчеты выполнялись на ЭВМ "Электроника МС 1201.02".

Научная новизна.

- Определено, что к наиболее частым возбудителям уросепси-са, наряду с грамположительными кокками и грамотрицательными палочками относятся бактероиды и Ь - формы бактерий, что объясняет в ряде случае? отрицательные результаты бактериологических исследований крови и неэффективность антибактериальной терапии'

и обосновывает её соответствующую коррекции;

- доказано, что при уросепсиее имеет место выраженный вторичны!» иммунодефицит во всех звеньях иммунитета, обусловленный как причинно!! микрофлорой, так и уремией, раковой интоксикацией, сопутствующими заболеваниями, применением иммунодепрес-сантов;

- установлено, что особенностью уросепсисв, как варианта сепсиса, является его течение на фоне уремии, раковой интоксикации, многочисленных сопутствующих заболеваний. Для его точной ранней диагностики на этом фоне наиболее приемлемы биохимические тесты: I) определение суммарной концентрации в крови полиаминов - спермина, спермидина и лутресцина и 2) определение показателя произведения отношения мочевины и креатинина крови на лей-, коцитарный индекс, интоксикации;

- разработан способ количественного определения преимущественной направленности метаболизма (фаз уросепсиса) у больных

хронической почечной недостаточностью с учетом величины истинной и стандартной мочевины крови;

- представлен алгоритм диагностики при подозрении на уро-сепсис с учетом фактором риска, состояния очага инфекции, клинической картины заболевания и данных лабораторных исследований;

разработан дифференцированный подход к проведению гемодиализа, гемосорбцим, пдаэмафереза, спленосорбции с учетом преимущественного характера эндогенной интоксикации (ретенцион-ный, обменный, микробный), степени срочности, иммунного статуса, надежности гемостаза, состояния первичного очага инфекции, экономичности, что позволило улучшить результаты лечения больных уросепсисом;

- обосновано проведение ранних, частых, коротких гемодиа-лйзое без ультрвфильтрации и гепаринизации у больных сепсисом на фоне почечной недостаточности;

- создан алгоритм лечения с учетом локализации и особенностей первичного очага инфекции, этиологии, формы, фазы развития, клинического течения и степени тяжести уросепсиса;

- доказано на основании микробиологических исследований и клмнико-морфологических параллелей, что при остро-гнойных урологических заболеваниях на фоне нарушенного пассажа мочи лечение должно проводиться по принципам неотложной хирургии;

- выявлены повторяющиеся периоды увеличения числа гнойно-септических осложнений в урологическом стационаре с циклом 1-3 месяца;

- разработан способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в урологическом отделении на основании ежедневного измерения средней вечерней температуры тела больных находящихся в стационаре;

- разработана количественная оценка адаптивных возможностей организма по отношению к инфекции путем определения интенсивности синтеза белка по скорости включения ¡1'^ тимидина в ДНК лейкоцитов в ответ на введение преднизалона. Доказано, что использование адаптогенов является перспективным направлением в профилактике гнойно-септических осложнений урологических заболе-•ваний. Разработан оптимальный вариант применения адаптогенов.'-

Основные положения выносимые на защиту:

1. К наиболее частим возбудителям уросепсиса, наряду с грамположительными кокками и грамотрицательными палочками относятся бактероиды и ь - Форми бактери!".

2. При уросепсисе развивается выраженный вторичнпй иммунодефицит во всех звеньях иммунитета.

3. Особенностью уросепсиса является выраженная интоксикация обусловленная, как септическим процессом, так и уремией, раком, сопутствующими заболеваниями и другими причинами.

Для дифференциальной диагностици форм эндогенной.интоксикации и ранней точной диагностики уросепсиса наиболее приемлемы биохимические методы исследований.

4. Дифференцированное применение гемодиализа, гемосорбции, плазмафереэа, спленосорбпии с учетом характера эндогенной интоксикации, иммунного статуса, надежности гемостаза, степени срочности повышает эффективность лечения уросепсиса.

5. При уросепсисе осложненном острой почечной недостаточностью или обострением хронической почечной недостаточности показано проведение ранних, частых, коротких сеансов гемодиализов без ультрафильтрации и гепоринизации.

6. При острогнойных урологических заболеваниях нарушенный ' пассаж мочи должен быть восстановлен в течение 24 часов от начала заболевания.

7. В урологическом стационаре имеют место повторяющиеся периоды увеличения числа гнойно-септических осложнений с циклом 1-3 месяца, прогнозировать которые можно на основании результатов ежедневного измерения средней вечерней температуры тела. больных находящихся б стационаре.

8. Использование адаптогенов является элективным и наиболее экологически оправданным способом профилактики уросепсиса. Изменение интенсивности синтеза белка в ответ на прием адаптогенов определяемое по скорости включения Н1^ тимидина в ДНК лейкоцитов позволяет прогнозировать их профилактически эффективность.

Практическая значимость работы.

Диссертационная работа представляет новое направление в урологии.

Предложен патогенетически обоснованный алгоритм диагностики . уросепсиса с преимущественным использованием биохимических методов исследования. Доказана роль бактероидов и 1 - форы бактерий в качестве вобудителей уросепсиса.

Отработаны показания к гемодиализу, гемосорбции, плаэмафе-резу и спленосорбции с учетом характера эндогенной интоксикации, .иммунного статуса, состояния очага инфекции, надежности гемостаза, степени срочности. Эффективность гемодиализа повышена за счет проведения ранних, коротких, частых его сеансов без ультрафильтрации и гепаринизации. Совершенствование консервации донорской селезенки и техники её подключения повысили эффективность спленосорбции. Разработан метод прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в урологическом отделении и способ их профилактики путем назначения адаптогенов.

Использование предложенных новых способов диагностики, лечения и профилактики позволило снизить летальность от уросеп-

сиса с 70 до 3756.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована ?А рисунками и 46 таблицами. Указатель литературы включает 254 ра-ботн отечественных и 119 работ иностранных авторов.

Публикации результатов исследования.

Результаты диссертации опубликованы в 20 печатных работах, в том числе 2 методических рекомендациях, Получены авторские свидетельства на 3 изобретения и удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1У съезде урологов УССР (Киев, 1'.;8и), на заседаниях Донецкого общества урологов (1987,1988,1900,1990), общества терапевтов (1987), общества хирургов (15В8) , Украинской республиканской научной конференции по проблеме "Сорбция" (Донецк, 1988), на 1У конференции урологов и нефрологов Белорусской ССР (Минск,

1989), на Всесоюзной конференции по актуальным вопросам сепсисо-логии (Тбилиси, 1990), на 1У Всесоюзном съезде урологов (Москва,

1990).

СОДОШНИБ РАБОТЫ

Уросепсис является наиболее частой причиной летальных исходов урологических заболеваний. Плохой прогноз обусловливают . его поздняя диагностика, антибиотикорезистентность и большое количество штаммов причинной микрофлоры, уремическая,раковая, лекарственная интоксикации, тяжелые сопутствующие заболевания. Изучение 230 больных уросепсисом, поиск резервов, позволяющих улучшить результаты лечения показали первоочередное значение

правильной организации его диагностики, лечения и профилактики.

Отмечено, что распознавание уросепсиса связано с рядом трудностей, среди которых особое место занимает дифференциальная диагностика местной и генерализованной форм инфекции у больных с нефропатией, онкоурологическими или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Сложным является установление развернутого диагноза с укапанием этиологии,, первичного источника, формы и фйзы заболевания.

При подозрении на уросепсис предложена следующая диагностическая программа:

1. Выяснение факторов риска развития уросепсиса.

2. Поиск симптомокомплекса характерного для уросепсиса: а) септического очага; б) соответствующей клинической картины.

3. Установление предварительного диагноза.

4. Проведение лабораторных исследований,

5. Формулирование окончательного диагноза.

К факторам риска относятся сложные варианты мочекаменной болезни, представленное двусторонними, множественными, коралловидными, рецидивными камнями, аденома предстательной железы, гнойные и онкоурологические заболевания, осложненные нарушением пассажа мочн, почечной недостаточностью, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.), иммуносупрессивная терапия, ин-вазивные урологические исследования,

Наличие факторов риска является показанием к дальнейшему тщательному обследованию на уросепсис. Обязательным условием его развития является наличие септического очага. По нашим данным в 45,2% случаев первичным очагом инфекции являются почки, в 7,4% - околопочечная жировая клетчатка, в 22,7% - мочевой пу-

эырь, в 15,2$ - ложе простаты, в 3,5$ - клетчатка таза, в 4,5$ -брюшина, в 1,7$ - яички. Вероятность развития уросепсиса находится в прямой зависимости от размеров очагя, степени микробной обсе-мененности тканей, интенсивности кровообращения в его зоне. Сложности в установлении локализации и размеров септического очага возникают при двустороннем поражении почек, при заболеваниях нижних мочевыводящих путей, осложненных восходящей инфекцией,'-при мочевых затеках, а так же после трансплантации почки, когда на фоне иммуносупрессивной терапии отсутствуют классические признаки воспаления - припухлость, гиперемия, сильная боль. Считаем, что в этих случаях методами выбора при поиске и оценке септического очага являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография, позволяющие выявить скопление жидкости и определить её количество, оценить плотность тканей и сравнить эти данные в динамике.

Клиническая картина уросепсиса отличается многообразием, кроме местного очага инфекции его признаками являются: I) Тахикардия (100%); 2) Температура тела вняе 37,5°С (82,2%); 3) Энцефалопатия (73,ОД; 4) Почечная недостаточность (58,7%); 5) Метастатические очаги инфекции (55,7$); 6) Цианоз, гиперемия кожи (45,2$); 7) Септический шок (42,ОД; 0) Токсический гепатит (42,2/5); 9) Кровотечения различных локализаций (14,8%); 10) Водные нарушения (14,8$); II) Острый живот (11,7%); 12) Лейкоцитоз вше 10 т/л (65,2$); 13) Число нейтрофилов в общем анализе крови более; 80% с резким сдригом влево (42,2%); 15) СОЭ более 50 мм/час (5ОД; 16) Протеииурия (10($); 17) Пиурия (95,2$); 18) Гематурия (45,2$).

Дифференциальная диагностика местной и генерализованной форм инфекции должна опираться прежде всего на клиническую картину заболевания. При местной инфекции выраженность общих симп-

топор соответствует тяжести поранения в местном очаге. При уро-сепсисе общие симптомы доминируют. В большинстве случаев наличие соответствующей клинической картины позволяет выставить не только предварительный, но и окончательный диагноз уросепсиса и немедленно начать его лечение. Однако, при выраженной уремической, раковой интоксикациях:, а так же тяжелом течении сопутствующих заболеваний, часто ятмечаются симптомы сходные с признаками уросепсиса - энцефалопатия, тахикардия, гипертермия, гипотония, изменение цвета кожных покровов, водные нарушения, геморрагии.

Гипердиагностика уросепсиса при этих состояниях крайне нежелательна , так кан необоснованно мощная комбинированная фармако-.терапия сама по себе создает потенциальную угрозу различных осложнений. Поэтому в сложных случаях и для установления развернутого диагноза уросепсиса необходимы лабораторные методы исследо-• вания.

Бактериологическое исследование крови при обнаружении микрофлоры (особенно многократном) является подтверждением генерали-'• зации инфекции. Причиной уросепсиса по данным проведенных исследований были 15 видов различных бактерий и грибы. Основными возбудителями являлись стафилококки и грамотрицательные палочки. Повторные исследования крови на стерильность и, в том числе, на наличие ь - форм бактерий (обнаруженных нами у 27,1% больных) . и неспорообраэуюгдих анаэробов (обнаруженных е 27,1% случаев) позволяют установить этиологию уросепсиса у 82,5% больных. Недостатком бактериологических исследований является их больная : длительность (5-10 дней) и довольно высокий процент отрицательных ответов, которые не исключают возможности развития уросепсиса.

Из других лабораторных методов ценным дополнением являются иммунологические тесты.

Для уросепсиса характерны л^мфопения, резкое снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, В-лиЦоиитов и активных Т-лимфоцитов. Значительно снижены соотношение 'Г-хелпе-ров и Т-супрессоров, комплементарная активность сыворотки, фагоцитарная активность лейкоцитов, повышен уровень циркулирующих ташунных комплексов. Более тяжелое и прогностическим неблагоприятное течение уросепсиса характеризуется более низким уроп-< нем Т- и В-димфоцитов и активных Т-лимфоцитов, соотношения Т-хелперов и Т-супрессорсй, комплемента, фагоцитарно!* активности лейкоцитов, иммуноглобулинов, более высоким урогнем циркулирую- ■ щих иммунных комплексов. ОСгаая направленность изменений иммунитета при уремии, онкоурологических заболеваниях, т/муносупрес-сивной терапии после пересадки почки сходна с уросепсисом.

Таким образом, при генерализации инфекции имеет место выраженный вторичный иммунодефицит, обусловленный как причинной микрофлорой, так и уремией, раковой интоксикацией, иммуносуп-рессией. Изучение иммунитета необходимо для определена тяжести заболевания, динамического контроля за состоянием больного и определения эффективности проводимого лечения. Недостатком является неспецифичность приведенных показателей, их колебание в широких пределах в зависимости от пола, возраста, времени суток.

Преимуществом биохимических методов является быстрота их выполнения и большая жесткость биохимического гомеостаза. Дл; уросепсиса.характерны низкий гематонрит, гиподиспротеинемия, билирубинемия, изменения кислотно-основного состояния (в подавляющем большинстге случаев - метаболический декомпенсированный ацидоз), дисэлектролитемия, причем, чаще всего гипокалиемия,-гипергликемия, синдром диссеминйроранного внутрисосудистого свертывания крови. Эти показатели отрожачт тяжесть и динамику забо-

локания, но не специфичны для уроселсиса. Более информативными оказались величина отношения мочевины к креатинину, уровень срздних молекул, РШ-аза, катепсин -Д и суммарная концентрация полиаминов. При уросепсисе их величина в 1,5-3,5 раза выше, чем при раковой или уремической интоксикациях и эти показатели могут быть отнесены к маркерам сэптической интоксикации. Для практического применения нанц отобрана два тесте, которые позволяют отличить уросепсис от изменений обусловленных уремической или раковой интоксикацией.

Первый тест: определение суммарной концентрации в крови спермина, спермидина и путресцина, являющихся продуктами метаболизма бактерий. Уросепсис диагностируют при уровне полиаминов в эритроцитах крови равном или превышающем 45 нмоль/ил. Наиболее удобно использовать полиамины для определения показаний к

*

проведению экстракорпорального очищения крови при септической ин-,токсикации и оценки его эффективности.

Второй тест: определение показателя (П) произведения отношения мочевины крови (М - в ммолъ/л) к крзатинину крови (К -■ в ммоль/л) на лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИЮ по формуле П с —^— . ЛИИ. Показатель отражает соотношение выраженности

эндогенного катаболизма и к«йгрофильного сдвига. Уросепсис диагностируют при величине показателя выше 250 (норма -50).

Для определения фазы септического процесса (катаболическая или анаболическая) у больных нефропатией нами предложен способ количественной оценки выраженности эндогенного катаболизма по фор-• мул« IIK = Mj-M^, где ПК - показатель катаболизма,

Мо - истинная мочевина крови больного (в ммоль/л),

М^ - стандартная мочевина крови, то есть мочевина" соответствутс-

дая значению креатшшна данного больного при условии динамического равновесия между анаболической и катаболической фазами обмена веществ.

М: = 6.375 . е2,Ю1.кр.

е - основание натуральных логарифмов равное 2,718. Кр.- креатинин крови данного больного (в ммоль/л). Формула для определения стандартной мочевины рассчитана методом экспоненциальной регрессии с выборочным коэффициентом корреляции 0,99 на основании изучения мочевины и креатинина у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, у которых имело место равновесие между катаболической И' анаболической фазами обмена веществ.

Величина стандартной мочевины отражает только функциональное состояние почек. А истинная мочевина крови определяется Функцией почек и выраженностью эндогенного катаболизма. Поэтому разница между стандартной и истинной мочевиной крови отражает выраженность эндогенного катаболизма и преимущественную направленность метаболизма в целом. Доказана прямая зависимость между показателем катаболизма и процентом отклонения основного обмена от нормы. При отрицательном значении ПК делапт вывод о преобладании катаболических процессов, в при его положительном значении делают вывод о преобладании анаболических процессов в обмене веществ. В стадии катаболизма ПК у больных с тяжелым уро-селсисом составил - 23 _+ 2,8, что соответствовало увеличению основного обмена, в два раза по сравнении с нормой.

■ Заключительным этапом диагностики, необходимым для составления индивидуальной программы лечения, является установление развернутого диагноза уросепсиса с указанием его этиологии, первичного источника, формы (септицемия, септикопиемия), фазы развития (фаза микробной интоксикации, катаболическая и анаболи-

ческая), клинического течения (молниеносный, острый, хронический уросепсис) , степени тяжести (тяжелая, средне тяжелая). Если кыеэт место отрицательный ответ посева крови на стерильность или его выдача задерживается, то необходимо указать причину уросепсиса хотя бы ориентировочно (грамотрицательный, стафилококковый,' грибковый, анаэробный).

При отсутствии гнойных метастазов уросепсис классифицируется как септицемия, при их наличии - как септикопиемия.

¡Газы развития уросепсиса отражают клинические аспекты его патогенеза. Б фазе микробной интоксикации в течение первых часов заболевания все изменения (гипертермия, тахикардия, гипотония и т-д.) возникают под действием микрофлоры и ее токсинов, В дальнейшем в результате гипоксии и других факторов развиваются значительные изменения метаболизма с преобладанием катаболических процессов. При неэффективном лечении эта фаза может длиться много суток_ и проявляться клинически в виде полиорганной недостаточности, нарастающей дистрофии. В случае оффективного лечения наступает анаболическая фаза, которая характеризуется восстановлением нарушенных функций с последующим выздоровлением.

По клиническому течению уросепсис делится на молниеносный, острый и хронический. При молниеносном уросепсисе клиническая картина заболевания развивается бурно в виде септического шока. Через 1-3 суток наступает либо летальный исход, либо выздоровление. Острый уросепсис - наиболее частый вариант заболевания. Он характеризуется выраженными клиническими проявлениями и длится от нескольких дней до двух месяцев. К хрониосепсису мы относили случ!аи более длительного и вялого течения заболевания,когда инфекция локализуется в грануляционной и рубцовой ткани .образующейся в зоне первичного или метастатического очагов.

При определении степени тяжести уросепсиса учитывали, что нелеченный уросепсис является тяяелым заболеванием прежде всего по своему прогнозу. Клинически до состояние больших не всегда является тяжелым, что связано с вира7кенностыо интоксикации. Тяжесть состояния больного определяется с учетом клинической картины и лабораторных данных на основании общепринятых подходов и принимается в расчет при решении вопроса о необходимости и степени срочности экстракорпоральной детоксикацли и других методов лечения.

Пример диагноза: мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки, апостематоэный пиелонефрит. Острый тяжелы/), коли-' бациллярный уросепсис, катаболическая фаза, септицемия.

Уросепсис требует интенсивного многопланового лечения, программа которого составляется индивидуально с учетом информации поступающей в процессе наблюдения за каждым конкретным больным. Все медикаментозные препараты особенно при септическом шоке вводили парентерально для создания оптимальной концентрации лекарств в крови и для избежания нежелательных кумулятивных эффектов. Б обязательный перечень лечебных мероприятий при уросеп-сисе включали:

1. Хирургическое пособие.

2. Антибактериальную терапию. '

3. Ингибиторы протеаз.

4. Иммунотерапию.

5. Экстракорпоральное очищение крови.

6. Прочие методы лечения.

Хирургическое пособие было направлено на санацию септического очага. Оперативное вмешательство должно быть предельно мало травматичным, простым и надежным для удаления из очага микроорганизмов токсинов и продуктов тканевого распада. Обязательно выполня-

етси опорожнение гематом, удаление инородных тел, участков некроза и создание условий для адекватного отведения мочи. При дренировании гнойных ран наиболее подходящими являются полнхлорЕИ-ниловые дренажи с большим количеством отверстий, которые устанавливаются в самом низком участке гнойного очага с последующим активным дренированием. Без полноценного оперативного лечения все остальные лечебные мероприятия, как правило, не эффективны. Поэтому оно должно выполняться по принципам неотлогаой хирургии. Лишь в некоторых случаях, при тяжелейшей интоксикации (уремической, септической) допустимо проведение сеанса экстракорпорального очищения крови, сразу же после которого выполняется операция. Основные принципы антибактериальной терапии:

1. Выбор антибиотике с учетом вида возбудителя.

2, Дяительное лечение высокими дозами бактерицидных антибиотиков, которое необходимо продлевать даже после нормализации ,температуры тела и при удовлетворительном состоянии больного не менее 7 дней.

'3. Учет синергизма и антагонизма различных антибактериальных препаратов, реакции мочи, функции почек и печени, применения окетракорпоральных методов детоксикации. При отсутствии анти-биотикограммы для назначения антибиотиков можно использовать данные о чувствительности к антибактериальным препаратам основных видов микроорганизмов встречающихся в конкретном урологическом стационаре. Считаем необходимым остановиться на нескольких важных моментах; •

I. Учитывая, что у 27,1$ больных уросепсисом из крови выдэ-лены бактероиды, в лечение необходимо обязательно включать метро-нидазол, являющийся препаратом выбора при бактероидной инфекции. 2; Всегда необходимо учитывать возможную неэффективность -лакгамныгс (пенипиллиновых и пефаяоепоринорых) антибиотиков

20

в связи с Ь - трансформацией бактерий (в 21% случаев), которая требует сиены антибактериальных препаратов.

3. При угрозе эндотоксиноеого шока, который может развиться при использовании высокоэффективных бактерицидных антибиотиков при массивной бактериемии, необходимо назначать с профилактической целью однократно или в течении нескольких дней предни-золон (при развитии шока - 1000 иг в сутки) без режима постепенной отмены.

4. После использования методов экстракорпорального очищения кровн необходимо ввести дополнительно 1/2 дозы антибактериального препарата.

5. Показан ежедневный контроль на дисбактериоз и особенно кандидоз, который может осложнить антибактериальную терапию. При необходимости немедленно назначают противогрибковые препараты, коли- и бифидобактерин.

При уросепсисе необходимо применение ингибиторов протеаз. Реакция протеолиза является патофизиологической основой септических процессов. При тяжелом течении уросепсиса, особенно при септ-тическом шоке, назначали 100-200 тыс, ЕД гордокса или 50-100 тыс. ЕД конт^икала ежедневно до разрешения критической ситуации.

Из иммунных препаратов в ранней фазе генерализации инфекции применяли гамма-глобулин, иммунную плазму, интерферон, метия-урацил (6-8 гр в сутки). При хрониэации уросепсиса хороший эффект получили от тималина, который вводили по 1,0-0,01% раствора внутримышечно ежедневно в течение семи дней.

Уросепсис проявляется тяжелой интоксикацией, которая обусловлена микробными токсинами, продуктами ррспада тканей, задержкой конечных продуктов метаболизма. В связи с этим для полноценной

детоксикации необходимо использование различных её методов - гемодиализа, геиосорбции, плазмафереза, спленосорбции. Гемодиализ наиболее эффективен при уреыичзской интоксикации к наименее эффективен при удалении маркеров септической интоксикации. Плазма-фюрез, гемосорбция, ксеноселезенка эффективны при сепсисе. Однако указанные иетодк уступают гемодиализу по эффективности выведения мочевины и креатпнина. Подключение ксеноселезенки, в отличие от других методов, сопровокдается активацией иммунитета. Сравнение таких параметров экстракорпоральной детоксикации как длительность сеанса, расход гепарина, объем заполнения позволяют считать плаз-маферез и подключение ксеноселезенки наиболее щадящими методами. В техническом отношении наиболее простым и быстрым для развертывания является метод гемосорбции. В экономическом плане подключение ксеноселезенки в 5-10 раз дешевле других методов. При полиорганной недостаточности в терминальном состоянии методы экстракорпорального очищения крови не эффективны. Таким образом, каждый из указанных методов имеет свои достоинства и недостатки. Выбор того или иного метода производится с учетом выраженности уремического и септического компонента интоксикации, степени срочности, надежности гемостаза, иммунного статуса, экономичности.

Считаем, что при наличии уремии у больных уросепсисом гемодиализ должен быть ранним (то есть при не высоких цифрах моче- • вины и креатинина крови - соответственно 25-30 ммоль/л - 0^5 ммоль/л), коротким - 2-2,5 часа, частым - ежедневно, без ультрафильтрации (если нет отеков). Это позволяет в ряде случаев не применять гепарин, а использовать для профилактики тромбообраэо-вания курантил 6-8 мл и реополиглюкин, избежать гипотонии, синдрома нарушенного равновесия. Гемодиализ может быть проведен в комплексе с гемосорбцией или плазмаферезом.

Метод геыосорбщш наиболее прост и может быть выполнен дажв при отсутствии специальной аппаратуры. Необходимо иметь насос по крови, сорбент (в основной применяется активированный уголь СКН) и кровеносные магистрали. Проводится геиосорбцня в течение одного часа со скорость"! кровотока 80-100. мл/мин. .Проведение геиосорбцин требует наибольшего, по сравнен«» с другими методами количества гэпзрина 20-25 тыс. ВД на сеанс, что приводит к кровоточивости и усугублению анемии, поэтому чаще ми использовали его как метод экстренной детоксикеции.

При спленосорбции после забоя животного свиннум селезенку с целью устранения ишемических расстройств отмывали от крови 500 ил охлажденного до 4°С раствора Еврсколлинза с добавлением 10 тыс. ВД гепарина, 40,0-40% р-ра глюкозы и 2 мл финоптина. Затем ксеноселезенку хранили в контейнере при температуре 4°С. Подключение к больному производили через 1-3 часа. Для гемоперфузии использовали артериовенозный шунт, Скорость кровотока составляла 30-40-50 мл/ыии. Для дозированного перемещения крови устанавливали моторы по крови на артериальной и венозной магистралях. Длительт ность сеанса - 40-80 минут. Объем крови для заполнения селезенки не прев» ала л 100-150 мл при расходе гепарина 7500-10000. Для профилактики озноба перед спленосорбцией вводили 30 мг преднизолона и 1,0- 1% димедрола.

При проведении плазмафереза мы использовали аппарат ПФ-5. Кровоток осуществляли через артерио-венозный шунт или через катетеры в подключичной и периферической подкожной вене. Расход гепарина составил 5000 ЕД. За 70-90 минут удаляли 2-2,5 литра плазмы с одновременным адекватным замещением белковыми и солеЕьми крово-заменителями; Осложнений связанных с процедурой очищения крови не отмечали. Недостатком метода является необходимость большого количества плалмазаменнтелей.

Экстракорпоральная детоксикация проведена 102 Сольным, в том числе 47 пациентам - гемодиализ, 18 - гемосорбцигс, 31 -спленосорбцив, 25 - плазмаферез. Проведено 316 сеансов очищения крови. У 17 больных применяли сочетание различных методов. Летальность при использовании гемодиализа составила 68%; при гемо-сорбции - 46,7%; спленосорбции - 35,5%; плазмеферезе - 28%.

С ¿четом патогенеза уросепсиса показана гепаринотерапия, однако возможности втого метода были ограничены ненадежностью гемостаза.

Проводили инфуэионную терапию с целью дезинтоксикации методом форсированного диуреза, коррекции электролитного и кислотно-основного состояния, поддержания объема циркулирующей жидкости, коррекции гипопротеинении и анемии, улучшения периферического кровообращения. При гипотонии в зависимости от того, чем она вызвана - сердечной недостаточность» или снижением периферического сосудистого сопротивления, использовали соответственно сердечные гликозиды или вазопрессоры (препарат выбора - допамин). Из других препаратов применяли витамины (В^, В^, В^, С) анаболические гормоны (ретаболил), мембранопротекторы (витамин Е), йронхолитики.

Таким образом, при уросепсисе показано применение многочисленных лекарственных препаратов, что сопровождается реальной опасностью развития лекарственных осложнений. Для обоснованной, • эффективной и безопасной . лалиферивкотерапии необходимо прежде всего выделить главное звено патологического процесса и определить конкретную цель лечения. Наиболее тяжело и драматично протекает молниеносный уросепсис, требующий применения практически всех перечисленных методов лечения, что вполне приемлемо в течение ограниченного времени (24-28 часов). При остром уросепсисе своевременная диагностика (в фазе микробной интоксикации) позволяет

2Ц-

обойтись адекватным хирургическим вмешательством и антибактериальной терапией и лишь при их неэффективности применять другие методы лечения. При хрониосепсисе, когда антибактериальная терапия не оказывает эффекта на микрофлору гнездящуюся в грануляционной и рубцоЕОЙ ткани ппедпочтение должно.быть отдано иммунотерапии. Гарантией безопасности лечения уросепсиса должно стать разумно минимальное количество лекарств основанное на точном знании механизма из взаимодействия, возраста, пола, веса, учетом функции внутренних органов.

Уросепсис является одной из форм госпитальной инфекции. Поэтому его профилактика предполагает воздействие на источник причинной микрофлоры, механизм её передачи и восприимчивый организм.

Существенную помощь в конкретных условиям оказывает постоянное микробиологическое слежение - то есть долговременное активное наблюдение за составом и свойствами микрофлоры выделяемой от больных, сотрудников, объектов окружающей среды, Главная цель заключается в выявлении опасных ситуаций и выборе оптимальной тактики антибактериальной терапии.

В ■"рологнческом стационаре отмечены'повторяющиеся периода увеличения числа гнойно-септических инфекций с циклом 1-3 месяца. Измерение средней вечерней температуры больных находящихся в отделении позволяет прогнозировать увеличение частоты гнойно-септических осложнений в течение последующих 10 суток если величина этой температуры за предшествующие 10 суток была Зб,74°С и ниже. Путем долговременного наблюдения определено, что указанный рубеж говорит о том, что в отделении сконцентрировано достаточно большое число пациентов со слабой иммунной реакцией и не имеющих антигенной раздраженности. С учетом большой обсемененности гневней

среды госпитальными штаммами бактерий риск развития гнойно-септических ослояшеняй резко возрастает.

Уменьшить число тяжелых гнойных осложнений позволяют следуя-ияе мероприятия:

1. Максимальное (до 1-2 дней) сокращение дооперационного койко-дня.

2. Свести до минимума число эндоскопических манипуляций.

3. Отказаться от использования фурациллина.

4. При использовании 2-х ходовых кранов для прошивания мочевых путей применять стерильные наконечники.

5. Пользоваться одноразовыми такрытыми системами для отведения мочи.

Свидетельством хорошо организованного ухода является отсутствие запаха аммиака в отделении.

6. Для ухода за подключичными катетерами использовать пленкообразующие бактерицидные препараты (типа "Лифузоль").

7. Перемещение больных с уросепсисом в отдельную палату.

Урологические стационары относятся к условно чистым отделениям с высоким риском заражения больных госпитальными штаммами инфекции, несмотря на целенаправленную борьбу с её источниками и попытки прервать механизм ее передачи. Этому способствуют непрерывно рецидивирующее воспаление различных отделов мочеполовой системы и пожилой возраст пациентов, имеющих в среднем от 7 до 15 сопутствующих заболеваний.

Поэтому весьма актуальна проблема повышения устойчивости организма к инфекции. С этой целью можно рекомендовать профилактический прием антибиотиков и назначение адаптогенов. Оперативное вмешательство устраняющее нарушенный пассаж мочи, удаление камней создает условия для успешного лечения инфекции, однако непосред-

ственно в момент операции и в раннем послеоперационном периоде вероятность генерализации инфекции непрерывно рецидивирующей на фоне основного заболевания, резко увеличивается. Однократное назначение антибиотика резерва в обычной дозе непосредственно перед началом операции позволяет уменьшить частоту обострений пиелонефрита в 1,6 раза.

Нами установлено, что определение интенсивности синтеза белков по скорости включения тимидина в ДИК лейкоцитов до и через 4 часа после внутривенного введения 0,2 мг/кг преднизолона является объективной количественной оценкой адаптивных возможностей организма по отношению к инфекции. У. здоровых скорость синтеза белка в ответ на введение преднизолона увеличивалось в 2,18+0,3 раза, у больных с непрерывно рецидивирующими заболеваниями моче-выводящих путей в I,07^0,07 раза, что является показанием к профилактическому приему адаптогенов. За недельный курс фармакосанации адаптогенами удается усилить данный показатель в несколько раз. Это сопровождалось уменьшением количества гнойных осложнений после операции в 1,8 раза. В послеоперационном периода у больных получавших адаптогены средний койко-день, летальность, гипертермия, количество белка в моче и степень бактер'иурии были ниже. Мы рекомендуем (как наиболее эффективное) сочетанное применение преднизолона 0,05-0,1 мг/кг, дибазола 0,2-0,3 ыг/кг, инсулина 0,1-0,2 ВД/кг, метилурацила 20-30 мг/кг ежедневно в течение недели.

Использование новых подходов и технических решений в диагностике, лечении и профилактике уросепсиса позволило снизить летальность при нем с 7С# до 37%.

Б Ь В О Д К

I. Факторами риска развития уросепсиса являются сложные варианты мочекаменной болезни', представленные двусторонними мно-

явственными, коралловидными, рецидивными камнями, аденома предстательной железы, гнойные и онкоурологические заболевания, ослои-ненные нарушением пассажа мочи, почечной недостаточностью, тяяелые сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия, инвазивные урологические исследования.

2. Септический очаг имеет место у всех больных уросепсисом. В диагностически трудных случаях методами выбора для его оценки должно стать ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

3. Клиническая картина уросепсиса отличается многообразием симптомов, отсутствием патогмоничных признаков, ацикличностью течения. Особенностями уросепсиса как варианта сепсиса являбтся тяжелая почечная недостаточность, мочевые затеки, высокая частота развития септического шока, раковая интоксикация, многочисленные сопутствующие заболевания.

4. Уросепсис вызывается, главным образом, стафилококками и грамотрицательными палочками. У 27,1% больных уросепсисом из крови выделены бактероиды, что требует применения метронидазола, у 27,1% пациентов выделены Ъ - формы бактерий, что являются основанием для замены р -лактамных антибиотиков на бактерицидные антибиотики .

5. При уросепсисе имеет место выраженный вторичный иммунодефицит во всех звеньях иммунитета, обусловленный, как причинной-микрофлорой, так и уремией, раковой интоксикацией, использованием иммунодепрессантов. Применение экстракорпоральной детоксикаиии, позволяет фективно коррегировать эти нарушения.

6. Для быстрой и точной дифференциальной диагностики местной и генерализованной форм инфекции на фоне уремической, раковой, лекарственной интоксикациях, а так же тяжелых сопутствующих заболеваний наиболее приемлемы биохимические тесты. Уросепсис диагнос-

тируют при суммарной концентрации полиаминов (спермина, сперми-дина и путресцина) в эритроцитах крови вше 4Ь нмоль/мл или при превышении показателя произведения отношения мочевины к креати-нину на лейкоцитарный индекс интоксикации уровня 250.

7. Преимущественная направленность метаболизма (фаза уросеп-сиса) у больных почечной недостаточностью может быть определена количественно по разнице между стандартной и истиной мочевиной крови. Стандартная мочевина крови соответствует значению креатинина крови данного больного при условии динамического равновесия между анаболической и катаболической фазами обмена веществ и рассчитывается по предложенной нами формуле.

При отрицательном значении указанной разницы делают вывод о преобладании катаболических процессов, а при положительном,значении -делают вывод о преобладании анаболических процессов в обмене веществ.

8. При лечении уросепсиса необходимо применение различных методов детоксикации - гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, спленосорбции, показания к проведении которых определяются преимущественной формой (ретенционная, обменная, микробная) эндогенной интоксикации, степенью срочности,' иммунным статусом, надежностью гемостаза, состоянием первичного очага инфекции, экономичностью.

9. При наличии у больных уросепсисом почечной недостаточности показано проведение ранних, частых, коротких гемодиализов без ультрафильтрации и гепаринизации.

10. При острогнойных урологических Заболеваниях на фоне нарушенного пассажа мочи лечение должно проводиться по принципам неотложной хирургии.

11. Б урологическом стационаре отмечены повторяющиеся пе-

риоды увеличения числа гнойно-септических инфекций с циклом 1-3 месяца. Измерение средней вечерней температуры больных, находящихся в отделении позволяет прогнозировать увеличение частоты гнойно-септических осложнений в течение последующих 10 суток если величина этой температуры за предшествующие 10 суток была 36,74°С и ниже.

12. Определение интенсивности синтеза белков по скорости включения тимидина в ДНК лейкоцитов до и через 4 часа после внутривенного введения 0,2 мг/кг предниэолона является объективной количественной оценкой адаптивных возможностей организма по отношению к инфекции. У здоровых скорость синтеза белка в ответ на введение предниэолона увеличивалось в 2,18+0,3 раза, у больных с непрерывно рецидивирующими заболеваниями мочевыводящих путей ■в 1,07^0,07 раза, что является показанием к профилактическому приему адаптогенов.

13. Фармакосанация адаптогенами в течение одной недели позволяет усилить адаптивные возможности организма и значительно уменьшить число инфекционных осложнений после урологических операций. Наиболее эффективным является ежедневный прием в течение одной недели до операции инсулина 0,1-0,2 ЕД/кг в/м, преднияолона 0,05-0,1 мг/кг, дибазола 0,2-0,3 мг/кг в день, метилурвцила 2030 мг/кг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика местной и генерализованной форм инфекции должна опираться преяаде всего на клиническую картину заболевания. При местной инфекции выраженность общих сим-томов соответствует тяжести поражения в местном очаге инфекции. При сепсисе общие симптомы доминируют.

2. Б сложных случаях при поиске и оценке септического очага

ультразвуковое исследование и компьютерная томография должны стать методами выбора.

3. Для точного раннего распознавания уросепснса на фоне уремии, онкоурологических и тяжелых сопутствующих заболеваний необходимо применять его биохимическую диагностику. Наиболее информативными являются определение концентрации полиаминов в крови и показатель соотношения мочевины, креатинина крови н ЛИИ

(П « —-— . ЛИИ). 1'росепсис диагностируют при суммарной концепт-К

рации спермина, сперыидина и путресцина в эритроцитах крови превышающей 45 нмоль/мл или при величине показателя соотноиекия указанных выше величин превышающей число ¡250.

4. Преимущественная направленность метаболизма при уросеп-сисе рассчитывается по формуле:

ПК = М2 - М2, где ПК - показатель катаболизма,

- стандартная мочевина крови,

- истинная мочевина крови (в ммоль/л), Мх - 6,375 . е2'101-кР;

Кр. - креатинин крови данного больного (в ммоль/л), е - основание натуральных логарифмов, равное 2,718.

При отрицательном значении ПК делают вывод о преобладании катаболических процессов (при этом показано парентеральное питание, назначение анаболических гормонов), при положительном значении ПК делают вывод о преобладании анаболических процессов в обмене веществ.

5. При отрицательном результате исследования крови на стерильность необходимо иметь в виду возможность присутствия в крови бактероидов и Ь -форм бактерий,. требующих соответственно назначения метронидаяола и замены р -лактамных антибиотиков

на другие бактерицидно действующие препараты.

6. При остро-гнойных урологических заболеваниях нарушенный пассаж мочи должен быть восстановлен не позднее 24 часов от начала заболевания.

7. При уросепсисе выбор метода экстракорпоральной детокси-кации (гемодиализа, гемосорбции, спленосорбции, плазмаферегза) должен осуществляться с учетом формы эндогенной интоксикации, состояния очага инфекции, иммунного статуса, степени срочности, надежности гемостаза, экономичности.

0. При проведении гемодиализа у больных уросепсисом методом выбора яеляптся ранние, короткие, частые гемодиализы без ультрафильтрации и гепаринизацки.

9. При хронизации уросепсиса покапано назначение тималина 0,01% -1,0 внутримышечно в течение 7-10 дней.

10. Снижение средней температуры тела стационарных больных в течение 10 дней до 36,74°С и ниже позволяет прогнозировать в последующие 10 дней рост числа гнойно-септических инфекций в урологическом отделении.

11. При профилактике ГСИ в послеоперационном периоде наиболее эффективно одноразовое введение антибиотика резерва непосредственно перед операцией, а так же прием в течение одной недели до операции ежедневно 0,1-0,2 ЕД/кг в/м инсулина, 0,2-0,3 мг/кг дибазола, 0,05-0,1 мг/кг преднизолона, 20-30 мг/кг метил-урацила.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанные в диссертации положения о диагностике, лечении и профилактике уросепсиса внедрены в урологическом отделении больницы 6 г.Донецка, урологических отделениях городов Донецкой области: Димитрове, Харцызске, Енакиево, в областных больницах городов Караганды и Ужгорода, в медсанчасти Киров-

ского завода г.Ленинграда. Внедрение осуществлено путем издания методических рекомендаций "Диагностика, лечение и профилактика двустороннего нефролитиаза" и "Диагностика, лечение и профилактика уросепсиса", а так же путем выступлений на заседаниях Донецкого научного общества урологов, обучения урологов на рабочем-месте в клинике урологии. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения уросепсиса использованы при занятиях со студентами субординаторами Донецкого медицинского института.

Список работ, опубликованных по темэ диссертации

1. Опыт лечения мочекаменной болезни, осложненной почечной недостаточностью// Материалы первой конференции урологов Закавказских республик.- Сухуми, 1977,- С.102-104 (соавт.П.С.Серняк, В.И.Алексеенко, В.Н.Гузенко, А.В.Охрименко).

2. Карбункул почки// Урология. Республиканский межведомственный сборник, выпуск 14,- Киев, 1980.- С.35-37 (соавт. П.С.Серняк,

B.Я.Сафронов, П.П.Чумак).

3. Желудочно-кишечные осложнения острой почечной недостаточности калькулезной этиологии// В кн.: Актуальные вопросы урологии.-Днепропетровск,- 1980.- С.80-81.

4. Клиника, диагностика и лечение поражений желудочно-кииеч-ного тракта при острой почечной недостаточности// Клиническая медицина.- 1901.- №5.-С.60-65 (совет. П.С.Серняк).

5. Изменения желудка и кишечника при острой почечной недостаточности// Клиническая медицина,- 1982.-№6.-С.47-51 (соавт. П.С.Серняк, И.В.Василенко).

6. Сочетанное применение гемодиализа, гемосорбции и гипербарической оксигенации в комплексном лечении острой почечной недостаточности// Тезисц ТУ съезда урологов УССР.-Киев, 1985.-

C.441-442 (соавт.П.С.Серняк, Р.И.Новикова, Л.В.Логвиненко).

7. О лечении острого пиелонефрита беременны*// Тезисы докладов конференции "Молодые ученые медики - здравоохранению Донбасса". - Донецк, 198бд_- С.177-178 (соавт.В.В.Захаров).

В. Особенности клинического течения острогнойных заболеваний почек, осложненных острой почечной недостаточностью// Тезисы УП Пленума Всесоюзного научного общества урологов.-Казань , 1986.-С.17-18 (соавт. Л.В.Логвиненко).

9. Уросепсис (обзор литературы)//. Медицинский реферативный журнал, раздел XIX.-1987.- У9.~ С.2 (соавт.П.С.Серняк, Г.Б.Губа).

10. Опыт биологической сорбции в лечении сепсиса// Тезисы Ш республиканской конференции по проблеме "Сепсис".- Тбилиси, 1987.- С.365-368 (соавт.Р.И.Новикова, В.П.Шано, А.Н.Нестеренко, П.А.Чернобрибцев, Ю.Г.Зайцев).

11. Средние молекулы как критерий степени тяжести и эффективности лечения септического шока у урологических больных// Тезисы докладов областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов здравоохранения.- Донецк, 1987.-С.134-135. (соавт.Г.Б.Губа, С.Г.Фролов, Е.М.Берко).

12. Структура возбудителей уроинФекции и их антибиотико-чувствительность// Тезисы докладов областной научной конференции молодых ученых - Донецк; 1988,- С.61 (соавт.Г.Б.Губа.В.Б.Захаров) .

13. Этиология гнойно-септических осложнений в клинике-урологии// Тезисы докладов П Всесоюзной конференции "Актуальные вопросг; клинической микробиологии в неинфекционной клинике".-Барнаул, 1988,- Часть П.- С.94-96 (соавт.П.С.Серняк, И.С.Азюков-ская, Г.Б.Губа, В.В.Захаров).

14. Сравнительная оценка экстракорпоральных методов детокси-каши - гемодиализа, гемосорбции и подключения ксеноселезенки при мочекаменной болезни, осложненной уросепсисом// Тезисы 1У республи-

конской конференции "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия".- Донецк, 1988.- C.I85-I86 (соавт.П.С.Серняк, В.Н.ЕльскиЙ, Г.Б.Губа, Е.Н.Берко, Н.Д.Олещенко, С.Г.Фролов, А.Г.Лунева, Р.А.Самсоненко).

15. Случай бактероидного уросепсиса// Медицинский реферативный журнал, раздел XIX.-1989.-91.- С.2 (соавт.И.С.Азюковская, Г.Б.Губа, С.Г.Фролов),

16. Особенности клинического течения уросепсиса// Медицинский реферативный журнал, раздел XIX.-1989.-И.- С.2 (соавт.П.С.Серняк, А.Ф.Каракуц, Г.Б.Губа, В.В.Захаров).

17. Экстракорпоральное подключение донорской селезенки в лечении больных уросепсисом// Урология и нефрология.-1989,-

С.15-17 (соавт.П.С.Серняк, Г.Б.Губа, Н.Д.Олещенко, С.Г.Фролов,

A.Г.Лунева, Е.М.Берко).

18. Диагностика, лечение и профилактика двустороннего нефро-литиаза// Методические рекомендация.- Донецк, 1989,-1бс.(соавт. П.С.Серняк, В.Н.Гузенко, Ю.В.Рощин).

19. Показания к ургентному хирургическому лечение урологических больных в поздних стадиях хронической почечной недостаточности// Тезисы докладов 1У конференции урологов и нефрологов Белорусеии.-Минек, 1989.- С.58-59 (соавт.П.С.Серняк, С.Г.Фролов,

B.Н.Гузенко).

20. Пределы консервативного лечения при острогнойных заболеваниях в урологии// Тезисы докладов 1У конференции урологов и нефрологов Белоруссии.- Минск, 198Э.- С.60-61 (соавт.П.С.Серняк, Г.Б.Губа, В.В.Захаров, С.Г.Фролов).

21. Диагностика и лечение сепсиса при трансплантации почки// Тезисы докладов к Пленуму научного совета по трансплантологии и искусственных органов при президиуме Mill СССР.- Донецк, 1989.-

С.46-47 (соавг.Н.Д.Олещенко, В.В.Захаров, Г.Б.Губа, П.А.Черно-бривцев, А.М.Богомолов, А.И.Сидоркин, Е.М.Берко, Д.Б.Резников).

22. Эфферентные методы детоксикации в хирургии почек и мочевыводящих путей// Республиканский сборник научных трудов. Ленинградский НИИ скорой помощи.- Л. ,1989.-0.137-142 (соавт. П.С.Серняк, Г.Б.Губа, С.Г.Фролов).

23. Клинико-морфологические параллели при уросепсисе// Тезисы докладов на всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии".- Тбилиси, 1990.-С.{35-57 (соавг.П.С.Серняк, Е.А.Владавский, Г.Б.Губа, Б.В.Захаров).

24. Принципы диагностики, лечения и профилактики уросепсиса// Тезисы докладов на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии".- Тбилиси, 1990.- С.57-60 (соавт.П.С.Серняк,Г.Б.Губа,

B.В.Захаров, П.А.Чернобривцев, Е.М.Берко, А.Г.Лунева, Н.Д.Оле-щенко, Ю.А.Виненцов, А.М.Богомолов, С.Г.Фролов).

25. Диагностика уросепсиса// Урология и нефрология.-1990.-М.- С.9-13 (соавт.П.С.Серняк, Г.Б.Губа, В.Б.Захаров .П.А.Чернобривцев, Е.М.Берко, А.Г.Лунева, Н.Д.Олещенко, И.С.Азюковская).

26. Эфферентные методы детоксикации в лечении уросепсиса и почечной недостаточности// Урология. Республиканский межведомственный сборник, выпуск 24.- Киев,1990.-СЛ12-114 (соавт. П.С.Серняк, Г.Б.Губа, А.М.Богомолов, В.В.Захаров, С.Г.Фролов, Е.М.Берко).

27. Нарушения иммунитета при уросепсисе и пути их коррекции// Тезисы докладов на 1У Всесоюзном съезде урологов.-Москва,1990.-

C.259-260 (соавт.П.С.Серняк, А.Г.Лунева, В.Г.Маковский,Г.В.Губа, В.В.Захаров, А.М.Богомолов).

28. Совершенствование критериев диагностики осложнений после аллотрансплантапии трупной почки// Тезисы докладов на XI Все-

союзной конференции.- Львов, 1990.- С.74-75 (соавт.Н.В.Коваленко, П.А.Чернобривцев, А.Г.Лунева, Б.В.Захаров, Г.Б.Губа, Ю.В.Рощин, Е.Ц.Берко).

29. Диагностика, лечение а профилактика уросепсиса// Методические рекомендации.- Киев,1990.г1бс. (соавт. П.С.Серняк,

Г.Б,Губа, В.В.Захаров, В.Н.Гуэенко, С.Г.Фролов, А.I).Богомолов).

30, Итоги и перспективы научи:« исследования по проблеме "Уросепсис"// Тезисы докладов наукой конференции посвященной 60-лвтшо Донецкого под.института.- Донецк, 1990,-С.77-78 (соавт.П.С.Серняк, Г.Б.Губа, В.В.Захаров, П.А.Чернобрнвпев, Е.М.Еорко, Н.Д.Олещенко, Е.А.Еииенцов, А.П.Богомолов).

Изобретения;

1. Способ профилактики гнойного пиелонефрита посла нефро-яитотомни, » 13ГО757// Гая. 315.- 23.04.68 (соавт.П.С.Серняк, П.А.ЧзрнобриЕцев, Г.Б.Губа, С.Г.Фролов, Е.М.Бзрко.Л.П.Жовнеренхо).

2. Способ диагностики уросепсиса Р 1483371// &ол. $20,30.05.89 (соавт.П.С.Серняк, Р.А.Самсоненко, Г.Б.Губа, С.Г.Фролов, [ЬА.Чернобривцев).

3. Способ диагностики уросепсиса. 9 1596240// Бая. 1*36.30.09.90 (соавт.П.С.Серняк, П.А.Чврнобрнвцев, Г.Б.Губа, В.В.Захаров, С.Г.Зролов).

Рационализаторские предложения:

1. № 715 от 20 января 1987г. "Метод консервации ксеноселе-зенкн с целью достижения наиболее оптимальной её функции". Зыдано Донецким областным БРИЗоы (соавт.П.С.Серняк,Г.Б.Губа, З.Г.Фролов, П.А.Чернобривцер).

2. № 1329 от 26 мая 1988г. "Метод подключения ксеноселе- ->енки с целью получения максимальной скорости перфузии". Быдано Донецким областным БРИЗом (соавт.Н.Д.Олещенко, Г.Б.Губа).

3, Р 1380 от 29 июля 1988г. "Способ определения расхода оперши модифицированным методом неполного газового анализа". Выдано Донецким областным БРИЗом (соавт.В.В.Захаров, П.А.Черно-бривцев).