Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Экстракорпоральная гемоперфузия через криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки в комплексном лечении гнойно-септических состояний у урологических больных

ч ? О Ь й *

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.61—002.3—06:616.94—08: 616.411—089.843

КОБЛОВ Николай Леонидович

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОПЕРФУЗИЯ

ЧЕРЕЗ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫЕ ФРАГМЕНТЫ ТКАНИ КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Научный руководитель: академик АМН СССР, профессор Н. А. Лопаткин

Научный консультант: профессор Н. А. Онищенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Ведущее учреждение: Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского.

Специализированного Ученого Совета Д 084.46.01 при научно-исследовательском институте урологии Минздрава РСФСР по адресу. 105483, г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

профессор В. Е. Родоман;

доктор медицинских наук Л. Б. Баева

Защита состоится

заседании

Автореферат разослан «

# . С!И/Ы

1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Т. С. Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение гнойно-септических заболеваний сложная многоплановая проблема в современной урологии. Можно отметить, что 32% гнойно-восполительных осложнений в урологии заканчиваются сепсисом (Н. А. Лопаткин, И. И. Дзержинская, 1982). Это объясняется как ростом анти-биотикоустойчивости организма, наличием госпитальной инфекции и аутоаллергизации, так и в не меньшей степени неадекватным и несвоевременным проведением дезинтоксикационных мероприятий, особенно на фоне иммунодефицитного состояния.

Поиск новых путей экстракорпоральной детокснкации позволил создать новое направление дезинтоксикационной терапии — эфферентные методы лечения, которые все более широко применяются в медицине, в том числе и в урологии (Н. А. Ло-паткин, Ю. М. Лопухин, 1989, В. А. Козлов 1989).

Развитие септических осложнений есть результат не только снижения специфической иммунологической реактивности, но и угнетения неспецифической резистентности организма. В связи с расшифровкой иммунных механизмов септических осложнений начался поиск доказательств иммунокоррегирующего воздействия эфферентных методов, а также новых средств и способов этого воздействия.

С 1984 года в нашей стране и за рубежом широко применяется новый способ борьбы с септическими состояниями в различных областях медицины — экстракорпоральное подключение донорской селезенки (свиньи) (Цыпин А. Б. и соавт., 1984— 90 гг.). Селезенка используется как естественная сорбирующая система организма и источник биологически активных веществ, которые вызывают стимуляцию неспецифической защиты организма, и, прежде всего, фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов (Б. М. Мануйлов, 1985). Кроме того, селезенка играет важную роль в обеспечении иммунного гомеостаза. Однако, этот метод детокснкации имеет ряд ограничений в применении. В частности, отсутствует возможность заготовки в нужном количестве, длительном хранении и транспортировки на большие расстояния ксеноматериала. Кроме того, появились работы, доказывающие высокую эффективность использования в экстракорпоральном контуре срезов и даже взвеси интактных клеток этих органов (К. П. Жидков и соавт., 1989; М. С. Мар-гулис и соавт., 1990). Некоторые вопросы, связанные с заготовкой, хранением и доставкой ксеноматериала больному в нужном количестве, остались нерешенными. Эти обстоятельства, а также стремление упростить существующие методики экстракорпоральной ксеногемоиерфузин в комплексном лечении урологических больных с гнойно-септическими состояниями, определили социальную значимость и актуальность нашего исследования.

2-—35С1 3

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, № государственной регистрации 01900065415, связана с научными разработками проблемной комиссии 40.01. Научного Совета по «Урологии и нефрологии» АМН СССР.

Цель исследования: разработать и изучить терапевтическую ценность метода экстракорпоральной гемоперфузии через крио-консервированные фрагменты ткани ксеноселезенки (ГКФКС) в комплексном лечении урологических больных с гнойно-септическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Разработать показания и методику применения ГКФКС у урологических больных с гнойно-септическими заболеваниями.

2. Определить механизм действия, в том числе иммунологические аспекты применения метода ГКФКС в комплексном лечении гнойно-септических состояний.

3. Сравнить эффективность применения в экстракорпоральном контуре криоконсервированных фрагментов ткани ксеноселезенки и других методов экстракорпоральной ксеногемосорб-ции.

4. Изучить возможность длительной криоконсервации фрагментов ткани ксеноселезенки в банке криоконсервированиого ксеноматериала.

5. Изучить отдаленные результаты лечения гнойно-септических заболеваний методом ГКФКС.

Научная новизна.

Впервые в клинической урологической практике в комплексном лечении больных с гнойно-септическими состояниями применен метод экстракорпоральной гемоперфузии через крпокон-сервированные фрагменты ткани ксеноселезенки (ГКФКС), продемонстрирована его высокая эффективность. > Определены механизмы лечебного воздействия метода ГКФКС, доказывающие его патогенетическую целесообразность и возможность использования при гнойно-септических состояниях.

Показано влияние криоконсервации и длительного хранения ксеноткани селезенки в жидком азоте на эффективность проводимого лечения.

Изучены отдаленные результаты лечения, свидетельствующие об эффективности предложенного метода ГКФКС, что подтверждается нормальными показателями иммунного гомеостаза, уровнем циркулирующих иммунных комплексов, отсутствием признаков хронизации процесса. 4

Практическая значимость.

Разработан и внедрен метод ГКФКС в клиническую практику урологических стационаров, показана особенность техники его проведения у гнойно-септических больных.

Обоснована целесообразность сочетанного применения метода ГКФКС и других методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, УФО крови).

Доказана необходимость создания постоянно функционирующего низкотемпературного банка криоконсервированпон ткани, повышающая эффективность лечения. Показана техника заготовки и низкотемпературной криоконсервации микрофрагментов ткани селезенки.

Продемонстрирована целесообразность раннего включения метода ГКФКС в комплексное лечение гнойно-септических осложнений воспалительных урологических заболеваний.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1) Всесоюзной конференции по сепсисологии. Тбилиси (1990).

2) XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов. Львов (1990).

3) Четвертом Всесоюзном съезде урологов. Москва (1990).

4) Объединенной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и НИИ урологии Минздрава РСФСР. Москва (1991).

5) 909 заседании Московского общества урологов. Москва, 26 февраля 1991 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Изданы методические рекомендации: «Способ получения и консервации фрагментов ткани селезенки для экстракорпорального лечения гнойно-воспалительных заболеваний». Имеется рационализаторское предложение по способу лечения хрониосепсиса (№ 21/89 от 5.09.89 г. ).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, включающего 139 источников, из них — 89 отечественных и 50 иностранных.

Работа содержит 15 рисунков и 14 таблиц. 2* 5

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе I приводятся литературные данные, освещающие проблему терапии септических состояний методом подключения ксеноселезенки, ее срезов или фрагментов к сосудистой системе больного, анализируются возможные механизмы положительного влияния на течение заболевания этих методов биосорбции. Большой клинический материал, освещенный в основном отечественными авторами, посвящен важной роли селезенки в формировании защиты от ксенобиотиков, в том числе от микроорганизмов и токсинов. Анализ литературы также показал резкое снижение резистентности организма к гноероидной инфекции при функциональной гипо- и асплении, после хирургических вмешательств на селезенке. Освещена роль стимуляции под влиянием биологически активных веществ, выделяемых селезенкой, иммунной системы больного. Можно также отметить возможность многократного повторного подключения ксеноселезенки без признаков аутоаллергизации. Однако, ряд авторов указывают на ограничения к применению в экстракорпоральном контуре целого ксенооргана, к которым относят прежде всего феномен «блока оттока», невозможность быстрой доставки селезенки к больному, необходимость анестезиологического пособия. Имеются работы, освещающие возможность адекватной замены перфузии целого ксенооргана перфузией срезов или взвеси интактных клеток этих органов при сохранении всех положительных свойств целого органа. Освещены различные варианты ксеногемоперфузии, имеющие свои положительные и отрицательные качества. Также имеются сообщения о возможности криоконсервации и длительного хранения в жидком азоте лимфоцитов селезенки при высокой сохранности жизнеспособных клеток. Однако варианты гемоперфузии через срезы и ткань селезенки не убедительно показали свои преимущества и эффективность. Нашей задачей была разработка и внедрение экстракорпоральной гемоперфузии через ткань селезенки в комплексном лечении урологических больных и вопросы криоконсервации ткани ксеноселезенки.

Во II главе приводится общая характеристика материала и метода гемоперфузии через криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки.

В экстракорпоральном контуре используются капсулы с фрагментами ткани ксеноселезенки. Предварительно производят забор селезки свиньи и заготовку ксеноспленоцитов. Эта заготовка включает получение микрофрагментов ткани с помощью гомогенизатора, их отмывание и дальнейшую криокон-сервацию в аппарате программного замораживания. В качестве крнозащитного средства использовали криопротектор диметил-сульфоксид (ДМСО) в виде фармакологического препарата «Димексид». Криогенно консервированные фрагменты ткани

ксеноселезенки хранят в пластиковых контейнерах, которые погружены в хранилища с жидким азотом. Хранение криоконсер-вированной ткани селезенки осуществляли в течение 2 лет без существенного снижения жизнеспособности клеток (лимфоцитов селезенки), которая оставалась в среднем 60%. Размораживание ксеноткани осуществляли перед использованием в контуре на водяной бане при температуре Ч-37°С до перехода взвссн ткани в жидкое состояние.

Размороженную ткань ксеноселезенки помещают в сорб-ционнуш колонку, в качестве которой используют стандартную капельницу для переливания крови. Кровь больного с гнойно-септическими заболеваниями активно забирают через систему магистралей перфузнонным насосом и нагнетают в сорбцнонную колонку, пройдя которую кровь пассивно по трубкам возвращается в вену больного. Для всех магистралей также удобно использовать стандартные системы для переливания крови. Компоновку перфузнонной системы производят перед использованием (рис. 1). Затем проводят подключение сорбцпонной колонки с ксенотканыо к сосудистой системе больного с помощью артерио-веиозного, либо вено-венозного шунтирования, которое наиболее предпочтительно. Экстракорпоральную гемоперфузшо проводят при скорости 30—40 мл/мин. Время перфузии 40—80 минут. С гидравлической точки зрения расходы перфузнонного насоса 30—40 мл/мин. наиболее приемлемы, что доказано экспериментально и математически расчетом потока крови. Превышение расходов перфузнонного насоса до 50—60 мл/мин. приводит к резкому увеличению гидравлического сопротивления в контуре и к срыву переходников по ходу перфузнонной системы, либо к разрыву капсулы.

В процессе перфузии использовали от 2 до 4 колонок-ка-пелышц с фрагментами ткани ксеноселезенки, которые попеременно подключались в экстракорпоральный контур. Каждая колонка с тканыо использовалась в течение 20—30 мин., что связано с временем сохранения жизнеспособности лимфоцитов селезенки на высоком уровне. Гепаринизация во время перфузии составила 10—15 тыс. ед. на сеанс.

Криокопсервнрованные фрагменты ткани селезенки при необходимости возможно транспортировать на большие расстояния от банка ксеноткани в транспортных сосудах Дьюара, заполненных жидким азотом.

В III главе диссертации приводится общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты лечения 86 больных с гнойно-септическими урологическими заболеваниями. .В комплексе лечебных мероприятий и интенсивной терапии метод ГКФКС применен у 51 больного с различными урологическими заболеваниями, осложненными

перфузионный насоо

Я?

Рис. I. Схема экстракорпорального подключения фрагментов ткани ксеносе-лезенки к сосудистой системе больного

гнойно-септическими состояниями. Все больные находились на лечении в урологических отделениях городской клинической больницы № 1 и НИИ урологии МЗ РСФСР в период с 1986 по 1990 г. Возраст больных варьировал от 18 до 82 лет, средний возраст больных составлял 48,6±1,2 года. Длительность заболевания составляла от 1—2 суток до 36 суток.

Всего проведено 67 сеансов гемоперфузии через колонки с тканью ксеноселезенки, в среднем 1,3 сеанса на больного.

Основным заболеванием, осложненным гнойно-септической интоксикацией, в комплексном лечении которого был использован метод ГКФКС, был острый пиелонефрит, при этом как самостоятельное заболевание, так и осложнение мочекаменной болезни. Количество больных — 27 (53%). Также гнойно-септическая интоксикация отмечалась у 6(12%) больных острыми гнойными заболеваниями мошонки и у 2 (4%) больных острым гнойным простатитом. У 16(31%) больных причиной развития гнойной интоксикации явился острый уросепсис (таблица 1).

При обструктнвном пиелонефрите все лечебные мероприятия начинали с восстановления пассажа мочи. Также необходимым условием было дреннрование всех очагов гнойной инфекции и применение адекватной антибактериальной терапии в соответствии с антибиограммон.

У 11 (21,6%) больных метод ГКФКС применен перед оперативным вмешательством,у 10 (19,6%) больных — в послеоперационном периоде. У 2 (3,9%) больных с гнойным апостематозным пиелонефритом, доказанным клинически и лабораторно, применение метода ГКФКС позволило ограничиться консервативными мероприятиями, исключив оперативное лечение. Из оперативных вмешательств больным выполняли пиелолитотомию и пие-лонефролитотомию (47,6%), нефрэктомию (9,5%), чрескожную пункционную нефростомию (23,8%), декапсуляцию почки, неф-ростоито (14,3%), дренирование абсцесса мошонки (4,8%).

Тяжелая гнойно-септическая интоксикация явилась основанием для сочетанного применения в комплексном лечении других эфферентных методов лечения: плазмафереза, гемосорбции, УФО крови. Они включались в лечение последовательно, после слабовыраженного эффекта одного из них. Комбинация с плаз-маферезом применена у 5 больных, с гемосорбцией — у 3 больных, с УФО крови — у 4 пациентов.

Несмотря на тяжелое состояние большинства пациентов, после включения в комплексное лечение метода ГКФКС получен положительный клинический эффект у 44 (86,3%) пациентов, причем все больные живы. У 14 больных (27%) в процессе сеанса гемоперфузии и в раннем постперфузнонном периоде отмечен кратковременный озноб, пирогенньге реакции, которые также могут быть объяснены следствием пирогенности систем для переливания крови, переходников и растворов. Они легко устраняются медикаментозно.

Применение метода ГКФКС у урологических больных с гнойно-септическимн состояниями

Таблица № 1

Характеристика больных

Число больных

Исход

выздоровление

без эффекта

Острый пиелонефрит

Гнойные заболевания мошонки

Острый простатит Острый уросспспс

27 (52,9%) 6 (11,8%)

2 (3,9%) 16 (31,4%)

24 (88,9%)

12 (75%)

3 (11,1%)

4 (25%)

Всего

51

44 (86,3%)

7 (13,7%)

К

Повторные гемоперфузнн через фрагменты ткани ксеноселе-зенки, проведенные при слабовыраженном эффекте на 3—4 сутки после предыдущего, не вызывали сенсибилизации, что контролировалось клинически и лабораторно в ближайшем и отдаленном периоде. Это мы объясняем в большей мере крио-консервацией материала, по данным литературы, снижающим иммуногенносгь ткани. Повторные сеансы ГКФКС проведены у Ю (19,6%) больных, у которых эффект от включения в лечение нашего метода был кратковременным.

У 7 (13,7%) больных не получен стойкий положительный эффект от включения в терапию нашего метода, что было связано с недренированными очагами гнойной инфекции. При этом прогрессировала гнойно-септическая интоксикация. Всем больным произведены органосохраняющие оперативные пособия, выявившие гнойные очаги в почках. Все эти больные живы, кроме того мы расценили применение нашего метода как предоперационную подготовку.

В статистический объем, для сравнительной оценки действия метода ГКФКС в лечении гнойно-септических состояний, проанализированы 35 больных с аналогичными по тяжести гнойно-воспалительными заболеваниями, в комплексном лечении которых не применялся метод ГКФКС. Комплексная терапия в данной группе пациентов также характеризовалась дренированием всех очагов гнойной инфекции, восстановлением пассажа мочи, использованием у 18 (51,4%) пациентов оперативных пособий. Основной причиной развития гнойной интоксикации также и в контрольной группе больных был острый пиелонефрит (62,9%). У 11 пациентов развилась клиническая картина острого уросеп-сиса, из которых 6 (55%) пациентов умерло. Следует отметить, что при. включении в комплексное лечение метода ГКФКС летальных исходов позволило избежать.

У всех 86 пациентов в обеих группах гнойная интоксикация была связана с наличием первичного воспалительного процесса в мочеполовых органах. Клиническая картина гнойной интоксикации характеризовалась лихорадкой выше 38°С, ознобом, тахикардией до 100 ударов в минуту и выше, одышкой, потливостью, бледностью кожных покровов, в ряде случаев гипотонией (у 54% больных уросепсисом) и снижением диуреза.

Клиническое течение острого гнойного пиелонефрита и уро-сепсиса всегда протекало с бактерпурией, с высеванием различных видов возбудителей грамположительной и грамотрицатель-ной инфекции и ассоциаций. Уросепсис был в основном в фазе токсемии, т. е. в самой ранней фазе начала септического процесса (В. А. Козлов, 1990), что определяло успех наиболее раннего включения в лечение метода ГКФКС у данного контингента больных.

При изучении воздействия на течение заболевания метода ГКФКС были применены следующие тесты:

И

Общеклннические методы: клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (определение уровня общего белка и белковых фракций крови — 44 больным). Всего обследован 51 пациент.

Специальные методы:

1. При обследовании 43 больных применены методы, позволяющие комплексно оценить состояние различных звеньев системы гемостаза:

а) определение количества тромбоцитов в камере;

б) время кровотечения по Duke (1910);

в) время свертывания по Burker (1912);

г) гемолизат-агрегационный тест (ГАТ) по J1. 3. Баркагану и соавт. (1982);

д) время рекальцификации плазмы в пластиковых пробирках (ПВП) ;

е) тромбиновое время (ТВ) по Biggs и McFarlane (1962);

ж) концентрация фибриногена по Р. А. Рутберг (1961);

з) этаноловый тест (ЭТ) по Godai и соавт. (1971);

и) протамнн-сульфатный тест (ПТ) по Latallo и соавт. (1971);

к) определение гематокрита с помощью центрифуги — 10 мин. (600 с) при 3000 об/мин. (50 об/с).

2. Методы, позволяющие произвести комплексную оценку состояния иммунной системы:

а) определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, эозино-филов, нейтрофилов, моноцитов, Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, «активизированных» лимфоцитов, отношения Т-помощников/Т-супрессоров (Тх/Тс), В-лимфоцитов, комплемента и его третьего фактора («Стандартизированные методы обследования иммунной системы человека», 1984, «Оценка субпопуляций Т-лимфоцитов у человека: Т-супрессоров и Т-помощников», 1982);

б) определение количества иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA («Иммунология», 1981);

в) определение количества циркулирующих иммунных комплексов крови (ЦИК) («Иммунологические методы», 1987).

Также исследовалась весьма важная в иммунологическом реагировании система фагоцитоза. Это связано с активным участием фагоцитов в специфических формах реагирования, связанных с кооперацией Т- и В-лимфоцитов, а также с наличием на мембране рецепторов к иммуноглобулинам и комплементу. Фагоцитарную функцию клеток оценивали по проценту фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарному числу и абсолютному фагоцитарному показателю (АФП), который обозначает число микробов, способных поглотить нейтрофилы, содержащиеся в 1 мм3 крови.

Всего комплексное иммунологическое обследование проведено 29 пациентам. Нормальный иммунологический фон иссле-12

довап у 10 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 25 лет. Иммунологические показатели сведены в графики-иммунограммы.

Также проведен компьютерный анализ иммунологических показателей, количества циркулирующих иммунных комплексов и фагоцитоза по специальной программе, предоставленной Институтом общей реаниматологии АМН СССР. Исследование модельного течения крови через колонку с мнкрофрагментами ксеноспленоцигов проведено в Институте проблем механики АН СССР. Криоконсервация фрагментов ткани селезенки, иммунологические исследования и исследование системы гемостаза проводились на базе Института трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

По показаниям больным выполнялись рентгеноурологиче-ские, радноизотопные и ультразвуковые исследования.

Обследования больных проводились до применения метода ГКФКС, в различные сроки после включения этого метода (на 3—5, 7—10, 14—18 сутки) и в отдаленном периоде (от 2 месяцев до года).

Результаты исследования прошли статистическую и компьютерную обработку по специальным программам на компьютере «IBM РС/МТ» (США).

В IV главе диссертации излагаются результаты лечения гнойно-септических состояний методом ГКФКС и их обсуждение.

Как уже отмечено, основной причиной развития гнойно-ссп-тической интоксикации, потребовавшей использования нашего метода экстракорпоральной биосорбции, явился острый пиелонефрит (84%), как самостоятельное заболевание, так п осложнение мочекаменной болезни. Показанием к применению метода ГКФКС в комплексном лечении урологических заболеваний является ирогрессированне гнойно-септической интоксикации, несмотря на дренирование всех очагов гнойной инфекции, восстановление пассажа мочи проведение адекватной антибактериальной терапии в соответствии с антибпограммой. Противопоказаний к проведению метода ГКФКС практически нет. Относительными противопоказаниями мол^ег явиться выраженная гипотония (артериальное давление ниже 80/40 мм рт. ст.), нарушение свертывающей системы крови, проблема сосудистого доступа.

В главе проанализированы результаты клинического применения метода ГКФКС у 51 гнойно-септического урологического больного. Клиническая картина гнойно-септической интоксикации характеризовалась гипертермией до 38,75±0,80°С, ознобом, тахикардией до 100 ударов в минуту и выше, одышкой. У больных уросепспсом отсутствовала выраженная полиорганная недостаточность, прогрессирующая почечная недостаточность, что определяло фазу токсемии у большинства больных уросепсисом

(68,75%). Это способствовало раннему включению метода ГКФКС в комплексное лечение, что являлось мерой профилактики перехода уросепсиса в следующие фазы развития.

У больных гнойно-септическими состояниями было достоверно повышено количество лейкоцитов (до 15,1±5,8ХЮ9/л), па-лочкоядерных нейтрофилов (до 14,38±2,81 %), снижено количество лимфоцитов (до 7,75±0,88%). Также было повышено СОЭ, что также характеризовало выраженный воспалительный процесс.

Анализ биохимических показателей указывает на наличие у обследованных больных слабо выраженной днспротеинемии, выразившейся в снижении уровня альбуминов и повышении уровня глобулинов за счет §—фракции.

Полученные данные характеризовали, во-первых, выраженный воспалительный процесс, а во-вторых, заставляли предполагать наличие возможной иммунологической дисфункции у ряда больных, что подтверждалось сниженным количеством клеточных эффекторов иммунитета в лейкоцитарной формуле крови и дис-протеннемией.

Проведенные комплексные иммунологические исследования выявили изменение ряда параметров иммунологического статуса: клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифических факторов защиты и фагоцитоза. Показатели иммунного гомеостаза определялись у 29 больных с гнойно-септическими состояниями. Иммунологические показатели сведены нами в графикн-иммунограммы, с помощью которых удобно характеризовать различные звенья иммунитета (В. С. Сускова, 1989). Различные варианты иммунограмм удобны для исследования выявленных закономерностей иммунного гомеостаза в динамике (см. рис. 2, 3).

У больных изначально в иммунном статусе было повышено процентное соотношение и абсолютное число показателей нейт-рофильного звена иммунокомпетентных клеток, особенно нейтрофилов с высокой степенью рецепторов (Е-РОН-11). Увеличенное число высокорецепторных субпопуляций нейтрофилов может служить «тестом тревоги» на обострение инфекционных осложнений. В гуморальном звене иммунитета у всех больных отмечено повышенное содержание ^М (в 4—5 раз). Также был повышен абсолютный фагоцитарный показатель (АФП) — интегральный показатель фагоцитарной активности нейтрофилов. Его уровень вырос в 2—3 раза по сравнению с исходным. Эти изменения, на фоне высоких цифр нейтрофильного звена, коррелировали и косвенно подтверждали наличие острого гнойно-воспалительного процесса. Показатели Т- и В-клеточного звена, а также показатели иммуноактивных белков группы комплемента (С) и его С3 — фракции было различно у больных с гнойно-септическими состояниями. У части больных (47%) ко-14

Рис. 2. Варианты иммуно-грамм, характеризующие иммунодефицит по клеточному звену иммунитета у больных с гноино-септичес-кими состояниями

А. До ГКФКС

Б. После ГКФКС

Рис. 3. Варианты нммуно-грамм, характеризующие иммунодефицит по гуморальному звену иммунитета у больных с гномно-септиче-скими состояниями

А. До ГКФКС

Б. После ГКФКС

личественный уровень Т-лимфоцнтов, особенно Т-хелперов (Тх) и Т-лимфоцнтов с высокой плотностью рецепторов был снижен в пределах 12—20%, что коррелировало со снижением показателя соотношения Тх/Тс — отношение абсолютного • количества субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов к Т-лимфоцитам супрес-сорам. В этой же группе пациентов было умеренно снижено количество В-лимфоцитов (на 5—12%) и повышенное содержание комплемента (С) и его С3 — фракции. Хорошо видно наличие дисбаланса показателей нммунокомпетентных клеток и наличие иммунодефицита по клеточному звену, требующего нммунокор-рекции (рис. 2, А).

У другой категории больных (21%), кроме вышеназванных показателей уровня нммунокомпетентных клеток, характеризующих гнойно-воспалительный процесс, было повышено содержание уровня Т-лимфоцитов и их многорецепторных популяций на фоне пониженного содержания 1§С и ^А (на 10—20%). Количество В-лимфоцитов было умеренно повышено. Эти нарушения гуморальных защитных механизмов на фоне повышенного уровня нейтрофилов с высокой степенью рецепторов, а также фагоцитарной активности может указывать на возможную генерализацию воспалительного процесса и иммунодефицита по гуморальному звену (рис. 3, А).

Кроме того, у остальных обследованных больных зафиксирован адекватный иммунный ответ с повышенными показателями всех звеньев иммунитета и фагоцитоза.

При обследовании 43 пациентов выявлены значительные изменения реологических свойств крови. Выявлена усиленная активация тромбоцитов под влиянием субпороговых (10~6/мм) разведений крови больных. Количество тромбоцитов не отличалось от нормальных значений. Имело место усиление индуцированной агрегационной активности кровяных пластинок. Можно сделать вывод об интенсификации общей коагуляционной активности крови. Отмечается увеличение концентрации фибриногена (до 2,98±0,14-г/л) и появлении продуктов паракоагуляции, причем при проведении этанолового теста они обнаруживаются почти у половины обследованных больных (43,1%). Следует отметить, что повышенный уровень фибриногена — белка «острой фазы» и наличие признаков латентного внутрисосудис-того свертывания весьма характерно для больных с гнойно-септическими осложнениями. Возможно, определенную роль в возникновении внутрисосудистого свертывания крови у больных имеет обнаруживаемое гемоконцентрирование, на что указывает увеличение гематокрнта больных до 45,3±0,58, тогда как в контрольной группе этот показатель равен 42,2±0,61 (р<0,01). При исследовании антикоагулянтного звена системы гемостаза с помощью индекса инактивации тромбина в аутокоагуляцион-ном тесте нами не обнаружино существенных отличий от конт-16

рольных значений. Индекс инактивации тромбина у больных составил 2,2±0,003, тогда как в контрольной группе пациентов его величина составила 2,3 ±0,13.

Таким образом, прп исследовании системы гемостаза у гнойно-септических больных обнаружены: повышенная агрегация тромбоцитов, активация свертывания крови, характерное для гнперкоагуляционной стадии процесса латентного внутрисосу-дистого свертывания крови. Эти изменения согласуются с тяжестью инфекционного процесса у обследованной нами группы больных.

Как уже отмечено, эффект от включения в комплексное лечение метода ГКФКС получен у 86,3% больных с гнойно-септическими осложнениями урологических заболеваний. Уже на первые, максимум на 2—3 сутки отмечено снижение выраженности септической интоксикации. У больных улучшалось самочувствие, сон, аппетит. Температура тела снижалась и нормализовалась к 7—8 суткам. В формуле крови достоверно (р<0,001) снижалось количество лейкоцитов, уменьшалось содержание палочкоядерных нейтрофилов до субнормальных значений, прогрессивно возрастало количество лимфоцитов, снижалась СОЭ. Анализ биохимических показателей выявил нормализацию показателей общего белка и уровня альбуминов и глобулинов (р<0,01). Вышеперечисленные изменения коррелировали с инверсией степени гнойно-септической интоксикации.

Можно отметить положительные изменения гемореологиче-ских показателей и микроцнркуляции под влиянием ГКФКС. Оказано определенное дезагрегирующее н антикоагулянтное действие. Уменьшалось содержание фибриногена, а также аг-регационной активности тромбоцитов. Получено снижение ге-матокрита до 44,0±0,41, хотя он и не достигал нормальных значений.

Анализ иммунологических показателей выявил снижение уровня показателей нейтрофилов и их многорецепторных субпо-ляций (особенно Е-РОН-11), что прослеживается на иммуно-граммах (рис. 2, 3). Эти изменения наиболее четко прослеживаются у больных уросспсисом после лечения методом ГКФКС, особенно при наличии клеточного иммунодефицита. Это доказывало снижение генерализации инфекционного процесса. Кроме того, нельзя не отметить снижение показателей нетрофилыюго звена, фагоцитоза (особенно АФП), уровня 1§М. Такая инверсия исследованной группы показателей при наличии клинико-лабораторных признаков снижения активности гнойно-воспалительного процесса служит благоприятным признаком эффективности лечения. Кроме того, у группы пациентов с признаками клеточного иммунодефицита отмечено иммунокоррегирующее воздействие в сторону иммугюстимуляции (рис. 2, Б). У больных с исходным иммунодефицитом по гуморальному звену (на фоне других вышеперечисленных изменений в иммунном статусе)

17

происходила тенденция к нормализации показателей гуморального иммунитета (иммуноглобулины, В-лимфоциты). О снижении остроты иммунного конфликта свидетельствовало потребление белков системы комплемента (рис. 3, Б).

Следует отметить, что при адекватном иммунном ответе у больных с гнойно-септическими состояниями также происходила стимуляция всех звеньев иммунитета и фагоцитоза, однако, в меньшей степени, чем у больных с исходным иммунодефицитом.

Практически во всех случаях положительного клинического эффекта лечения методом ГКФКС происходило снижение количества циркулирующих иммунных комплексов крови (ЦИК) в среднем на 40,2%, что также является благоприятным прогностическим признаком.

Нами впервые в урологической практике при исследовании в динамике показателей иммунного гомеостаза у гнойно-септических больных проведен компьютерный анализ по специальной программе, предоставленной институтом общей реаниматологии АМН СССР. При этом полученные компьютерные иммунограм-мы облегчали интерпретацию полученных данных и позволяли отслеживать изменения необходимых показателей иммунного статуса, что косвенно служило критерием течения гнойно-септического процесса.

При обследовании больных, леченых с помощью метода ГКФКС в отдаленные сроки наблюдения (до 1,5—2 лет) не получено признаков хронизации инфекционного процесса, а также не выявлено данных за аутоиммунное поражение. Об этом косвенно свидетельствовало удовлетворительное соматическое состояние пациентов, а также клинико-лабораторные показатели. Наиболее показательным был нормальный уровень иммунного гомеостаза, циркулирующих нммунных комплексов крови (в пределах 80—90 мкг/мл), а также показатели системы гемостаза, не выходящие за нормальные значения. Компьютерный анализ, отраженный в иммунограмыах, не выявил отклонений от нормальных величин показателей иммунного гомеостаза, фагоцитоза и уровня ЦИК крови.

ВЫВОДЫ

1. Экстракорпоральная гемоперфузия через криоконсервиро-ванные фрагменты ткани ксеноселезенки эффективна в комплексном лечении гнойно-септических состояний у урологических больных в 86% случаев.

2. Механизм лечебного действия метода геыоперфузии через криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки (ГКФКС) заключается в воздействии биологически активных веществ селезенки (БАВС) с нормализацией реологических свойств крови и микроциркуляции, а также в иммуностимуляции

и иммунокоррекции, удалении патологических иммунных комплексов крови.

3. Для достижения положительного клинического эффекта гемоперфузшо через фрагменты ткани ксеноселезенки необходимо проводить в постоянном проточном режиме, причем достаточно использовать две (максимум четыре) колонки с ксено-тканыо, которые попеременно подключаются в перфузионный контур, каждая в течение 20—30 минут, при скорости перфузии 30—40 мл/мин.

4. Метод ГКФКС более эффективен при уросепсисе в фазе токсемии и дает кратковременный положительный эффект в фазе септицемии, а также оказывает положительное клиническое лечебное воздействие у 88,9% больных с гнойно-воспалительными урологическими заболеваниями.

5. Криоконсервация и длительное хранение ксеноткани в банке криоконсервированного материала существенно не снижает жизнеспособность лимфоцитов селезенки и не оказывает влияния на степень положительного лечебного воздействия метода ГКФКС при гнойно-септических состояниях.

6. Преимущество метода ГКФКС перед другими методами экстракорпоральной ксеносплеиосорбции заключается в возможности заготовки ксеноткани в нужном количестве, длительном хранении и транспортировки ее к больному на любые расстояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению метода ГКФКС у урологических больных является гнойно-септическая интоксикация (включая уросепсис), прогрессирующая несмотря на дренирование всех очагов гнойной инфекции и восстановленный пассаж мочи, а также при наличии иммунодефицита по клеточному либо гуморальному звену иммунного гомеостаза.

2. При тяжелых формах гнойно-септической интоксикации показано включение в комплексное лечение других методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, УФО крови). Отсутствие эффекта от применения эфферентных методов лечения у больных с выраженной гнойно-септической интоксикацией делает показанным оперативное лечение для исключения гнойно-деструктивного процесса в мочеполовых органах.

3. С целью высокоэффективного использования и длительного хранения ксеноткани необходим функционирующий банк криоконсервированного ксеноматериала, что позволяет заготавливать ткань ксеноселезенки в нужном количестве и транспортировать ее в специальных сосудах с жидким азотом на любые расстояния к каждому конкретному больному.

4. Варианты иммунограмм, характерные для гнойно-септических состояний, могут служить ориентиром в определении направленности патологического процесса и успешно использоваться в комплексном обследовании урологических больных.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, Городской урологической клинической больницы № 47 и НИИ урологии МЗ РСФСР г. Москвы, МСЧ № 7 Сибтяжмаша и кафедры общей хирургии К.РАСМИ г. Красноярска.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Иммунологические аспекты регулирования гомеостаза методом гемо-перфузии через взвесь криоконсервированных ксеноспленоцнтов//В кн.: Биофизические и биотехнические аспекты гомеостаза.— Межведомственный сборник научных трудов СО АН СССР..— Красноярск, 1989.—С. 89—95 (в соавт.).

2. Лечеиие гнойно-септических состояний у урологических больных методом гемоперфузии через взвесь криоконсервированных ксеноспленоцнтов // Тез. докл. Всесоюзной конференции по сепсисологии.— Тбилиси, 1990.—С. 536— 538 (в соавт.).

3. Биогсмосорбция при гнойно-септических состояниях в урологии // Тез. докл. IV Всесоюзного съезда урологов.—Москва, 1990.—С. 337—338 (в соавт.).

4. Экстракорпоральное применение криоконсервированных фрагментов ткани ксеноселезенки у больных с гнойно-септическими состояниями//Тез. докл. XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов.—Львов, 1990.—С. 102'— 103 (в соавт.).

5. Способ получения и консервации фрагментов ткани селезенки для экстракорпорального лечения гнойно-воспалительных заболеваний: Метод, рекомендации. — Издание МЗ РСФСР. — Москва, 1991.— 11 стр. (в соавт.).

Рацпредложения:

№ 21/89 от 5 сентября 1989 г. «Способ лечения хрониосепсиса». Выдано НИИТиИО МЗ СССР (в соавт.).

Изобретения:

«Мочеприемник для сбора мочи». № 1547102 от 01.11.89 г. (в соавт.).

Сдано в набор 28.03.91 г. Подписано в печать 2.04.91 г.

Зак. 3561 РППО-8 Тир. 150 экз.