Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Плазмаферез и плазмосорбция в лечении урологических больных



НЛТЧЕО-ЖСЛЗДОБАТЗДЬСКГЫ

[gtiittt 7? слог: iii

—

a зраза:; pyicomc-i

72д 515.31-CO:

:S:3IS.S4-C83

KC3Ï03 Вячеслав Анатольева 2IiS!.iAoEP32 II ПДАЗХССРНШ

в лзчеелИ тродоегчвсхш: есйьны!

14.00.40 - урология

А з : о р з g 8 р а ?

дпссертакш на соисканлэ ученой стезен:! доктора маетц:шсл!!х наук

Ыосква, 1989 г.

Работа выполнена на кафедре урологии л оперативной нефрологии 2-го Московского Ордена Ленина Государственного медицинского института им.Н.И.Ппрогова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лауреат Государственной премии СССР В.Е.Родокак;

доктор кедииинских наук, профессор заслуженный деятель науки РСФСР Д.В.Кан;

доктор медицинских наук Л.Б.Баева

Ведуцее учреждение - Центральный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей Минздрава СССР.

сацнта состоится "_"_198_г. в _часов

на заседании Специализированного Ученого Совета Д 084.45.01 пр Научко-ксследозательскок институте урологии Минздрава PCSCP по адресу: 105483, г.Москва, 3-я Паркosas ул., д. 51.

С диссертацией ь:он:но ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_ 198_г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандпдаг кезпшгнсЕпк неук

Т.С.Перепакова

Актуальность проблема

Проблема лечения урологических заболеваний, осложненных выраженной эвдогенной интоксикацией вследствие гнойно-септических состояний, острой л хронической почечной недостаточности, почечно-лечеЕочной недостаточности язляется одной из наиболее актуальных з современной урологии. Это обусловлено не только особенностями возбудителей урологических-заболеваний (преобладание Гр- шзсрофлоры, госпитальной инфекции), исходны!.: иммуно-дефнцитЕшл состоянием у многих урологических больных с хронической почечной недостаточностью (Х1ГН), но и отсутствием широкого распространения методов быстрой ликвидации токсемии, бактериемии, других патологических продуктов нарушенного гонеоста-за. Успех многих оперативны:: вмешательств на верхЕпх и еигеих мочевых путях, особенно в условия:': свикенео2 функции почек и инфекции мочевых путей, во многом зависит от адекватности и своевременности проведения дезивтокспкациоЕных мероприятий.

Традиционно в урологии для целей детоксикации применяется л виновная терапия, ге.:одлал23 л его разновидности при острой (ОГГЕ) и хронической ОаТН) почечной недостаточности, а такие гемосорбция, показания к которой достаточно разработаны. Всзнп::а:зцая в ходе гемэссрбцпп анемия, тромбоцптопекия, вередили": гемолиз значительно супзапт показания или делают невозможны:.'. проведение данного метода экстракорпоральной детоксикации при гнойно-септических состояниях и почечной недостаточности, лрендровавпе грудного лимфатического протока (самостаятельное или в сочетании с ялмфосорбцие::) при гнойно-септически:: урологических заболеваниях пока не нашло широкого клинического применения. Это связано с отсутствием элективных лимфогснных лрепаратоз, и, как следствие этого - недостаточны:.: объемом получаемой лимфы с низким детокспкоцпонным эффектом. 11рк.:е того, сам детокопкапин растянут во времени. Тем не менее,

л.с з.-=доза ни", по вышеуказанны:: способа:.: дет эксикации аоззслд-лд сзздагз новое напразленле дездвгокспзацаовноЗ гераплд -эксзракорп оральное счлцевие крсзл (офсерентше метода лечения) которое находит все более плоское применение з самых различных областях медицины, з том числе - з урологии.

Одним аз ¿езэдоз бысзрол л э;}^екгдзко13 дезокслкадзд язля ется плазмафеоез и плазмосообцля. ГГлазмаферез - избирательноз удаление из организма плаг:.а с послед-додим адекватны:.: ддазао-зозмедеЕпем - дозволяет з течение короткого промежутка времен:: (1-1,5 часа) вывести лз оргавлзш до сС^ ццркуяартЕЦЛх именных комплексов, -бакгерпл, ::;: токсинов, прсд/ктоз распада тканей. С учетом адекватного плазм овозмеденля значительно ловыла-ется зацлише сллы организма, улучшается функция почек, печени миокарда, становится более успелнол антибактериальная терадлд, что зместе взятое, предопределяет успел лечение данной тяжело,] категории урологически:: больных (з первую очередь - с гнолно-септичэским состоянием). Плазмосорбцля исключает не обхода осп белкового плазмозозмеценля, га:-: лак з организм больного ззодл: ся его собственная сорбированная: плазма, ллпеннаа токсических озолств; эффект дет оксидация в данном случае, естественно, менее зыракев, чем при плазмаферезе, однако метод экономически более, выгоден, а такге у больные с исходной гидопротеинемиел. В отличие от гемосорбдли, при пяазмосорбцил не происходит разрушения форменных эдемеегоз крови.

Пяазмаферез а плазмосорбцлю молгно применять как самосгас тельный метод лечения, а так^е в комплексе пред- и послеоперационных лечебных мероприятий у хирургических и урологических больных с гволнол лЕтокслкациел, совмецать с гемодиализом при сочетании гкоЗвол и азотемаческол интоксикацией, что значительно расширяет показания к применению метода.

' _ з -

2сли лечебное дра/еЕение плазшфереза в терапевтических и хирургических клиниках подучило относительно широкое распространение, то его использование з урологии, несмотря на явную патогенетическую целесообразность, до настоящего времени незаслуженно ограничено, что еще з больше!! степеЕИ относится к плаз-мосорбции. Это связано с отсутствием четкой ясвости почти во всех вопросах данной проблем: механизм действия, показания и противопоказания, вопросы адекватного плазыовозыещеЕпя (количе-ствевЕОго и качественного), что язляется крайне ваншм для септических больных з связи с часты.: наличием исходного иы.:ув6де-фицита, количестзо удаляемой глазш и ритм плазкаферезоз, плаз-ь:осорбцин, критерии экспресс-диагностики эффективности (для определения зреиенп окончания), характер изменений го!/.еостаза под влияние;.: данного лечения, характер фарыакокпнетики антибактериальных препаратов, а гах-::е что совершенно не изучено, - изменение лечебной тактики при гнойно-воспалительных урологических заболеваниях з случае планирования плазшйереза или плазпосорб-Ц1Ш. Последнее состоителъстзо наиболее зално при интраолерацп-онном решении вопроса об органосохраняющей пли органоуносящей операции на почке при ее гнойно-деструктивнок поражении.

Работа является фрагмент 01.: те:.:ы кнфедры урологии и оперативной нефрологии 2 ¡ЖПЛ ¡•к.Е.П.Пирогсва "Разработка новых четодоз диагностики и лечения урологических заболеваний", фрагментом теш "Разработка кскзгеасвк методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации гнойн'о-зосяалнтеяьных урологических заболеваний ЕП урологии ;.1инздраза РСОСР, связана с плавон научно-исследовательских работ Проблемной комиссии 40.01 Научного Совета "Урология и оперативная нефрология" АГ.ЗЫ ССОР.

Цель исследования - определять патогенетическую целесообразность, эО^екглзносзь а место плазпалереза ;i плагглооорбцнл з комплексной (оперативной и консерзатазнсы) леченаа урологических больных с гнолво-септаческиш заболеваниями, почечно-печеночнол недостаточностью а остроЗ реа:;цлел озгорзенлг для 7л?*п:еЕ22 результатов лечения а упевыаенаЕ кошпесгза органо.унсеяцах операций (керрзктоцал).

Задачи дос ледозаняя:

1. 7точнать патогенез урооепсиса, особенности его хланачесхол картины.

2. Определать особенности дпагностака уросепсаоа.

3. Спределать глеханазм делстваа а патогекетачес:~:о целесообразность лрзмененая плазт.:а:|ереза а плазмосорспаа у урологических больных о гнолно-сеатаческама заболезакаада, почечно-печекочнсл недостаточностью а остро:! реакцлеЗ оттсрхэная л ер ее Тленно:: поч :■:::.

4. Разработать техначескае варианты плазмаререза а плазлосорбцаа у урологаческах больных.

■5. 7станозать показаная а протазопоказания к плазма.:ерезу а плаэ-глосорбцаа.

5. Изучигь особенкоста фарыакоканет.аса аманоглакозидоз а делало-с пора к оз з уоловаях применения методов экстракорпоральной деток-сикзцаа.

7. Изучать отдаленные результаты леченая вышеуказанных аатодога-ческах состояний с применением длазмаререза а плазмосорбцаа. S. ^дть обьектазнуи сценку ослогневаям плазмаререза а алазглосорб-цад а разработать меры ах эффекгавноа пройилактака.

На?чнзя Еовлзна данной работы заключается з том, что зяер-вые э практике азученая проблемы экстракорпоральной детоксакацаа с помощью плазма^ереза а плаз;лосорбцаа уточнен патогенез уросеа-саса с выделе наем уаз его течения, конкретныма кланаческима,

биохимическими, иммунологическими, гормональными, гемореологи-ческими критериями геойеой интоксикации, уросепсиса и фаз его течения (фаза токсемии, септицемии, септикопиемии), что позволяет диагностировать уросепсис на ранней стадии его-развития, ставить показания к раЕнещ применению методов экстракорпоральной детоксикации. Выявлены особенности патогенеза уросепсиса (вид возбудителя, характер оттока мочи и древированность гнойных очагов, исходное функциональное состояние почек, печени, иммунологического статуса, адекватность провода.:ой терапии, локализация зходеых ворот - верхние пли нпкние мочевые пути ), видоизменяющие характер патогенетической терапии, улучшающей резунь-тат лечения.

Определен механизм лечебного действия плазмафереза и плаз-мосорбции (включая экспериментальные стендовые испытания сор-бцпснкых характеристик колонок с активированным углем), доказывающий патогенетическую целесообразность их применения при гнойно-септических состояниях, .точечно-печеночной недостаточности, острой почечной недостаточности (яреимуцестзенно "септического" генеза), острой реакции отторЕевня пересаженной почки.

На основе уточнения патогенеза уросепсиса, изменений го-меостаза под влиянием указанных методов детоксикации разработаны и научно обоснованы показания к плазмаферезу и плазмосорбцнн у урологических больных, противопоказания, изучены осложнения и методы их профилактики, изучены отдаленные результаты, свиде-тельатвуюцие о высокой эффективности указанных методов детоксикации в ликвидации вышеназванных патологических состояний.

Доказана целесообразность раннего (до развития уросепсиса) включения плазмафереза и плазмосорбцил в комплекс лечебных мероприятий воспалительных урологических заболеваний, что уменьшает количество сами:: оперативных вмешательств на почках при

остро:,; пиелонефрите, увеличивает количество орган ос охраняющих операции при деструктивных формах за счет раннего применения этих методов в послеоперационном периоде.

Разработаны критерии риска ОПН оперированной почки, улучшающие диагностику ее ранних стадии.

Предложены пути совершенствования и научное обоснование необходимости дальнейшего изучения некоторых вопросов проблемы эфферентных методов лечений - селективной соооции.

Практическая ценность оаботы - состоит во знедренпи'плаз-мафереза а плазмосообции в клиническую практику, разработке особенностей техники проведения их у гнойно-септических больных (зопросы адекватности белкового плазмозозмеценля у гнолно-сеп-гическлх больных, характеристика плазмозаменигелел при проведении алазмафереза у больных ОПК, остро.1 реакцией отторжения пересаленной почки. (ОРО), гепато-ренаивным синдромом).

Обоснована целесообразность сочетанного применении плазма-фереза аля плазмосорбции при гнперзязкости крови с 730 аутокро-ви. Показана необходил ость сочетанного применения этих методов детокслкации с гемодиализом яри сочетании гнойно-септической л азотемической интоксикаций.

Разработана методика стимуляции лимфатического дренажа тканей с последующи:.! применением алазмафереза, значительно усиливающая дегоксикациоЕвыл эффект. Предложена техника прозедеЕия мембранного плазмафереза а плазмосорбциа с использованием алаз-ыофильтра и мотора по кровл, позволяющая производить эфферентное лечение в любом медицинском учреждении.

Определены конкретные методы профилактики возможных ослое-вевий алазмафереза и плазмосорбции, дозы аминогликозидных антибиотиков, удаляемых* при плазмаферезе, плазмосорбции, гемодиалк-зе, гемоаорбциа, введение которых необходимо по ою нчанил де-

токспкации.

Определены критерии эффективности и показания к повтор-нозлу применению длазыафереза и плазмосорбции, критерии времени ■окончания данный процедур детоксикации. Разработана методика репроцессиЕга лдазмофильтров, позволяющая их использовать повторно, что удешевляет лечение. Определен необходимый объем плазш, удаляема при длазмаферезе и объем сорбируемой при плазмосорбции плазш, при которых возникает Еаиболее выраженный клинический эффект.

Предложены критерий раЕЕей диагностика острой почечной не-' достаточности оперированной почки, способствующие изменению лечебной тактики в сторону более раннего применения эфферентных цетодоз лечения.

Практическое применение плазмафереза сеизияо смертность больны:-: уросепснсом з 2,3 раза, гепато-ренальным синдромом - в 2,9 раза, исключило необходимость гемодиализа у 2/3 больных ОПН, купировало 0Р0 у 54% больных, а острый пиелонефрит - з 95$ наблюдений. Доказана эффективность плазмосорбции у больных остра« пиелонефритом, у 85% больных ОПН.

Основные пологе кия, выносимые на защиту

1. Оснозной причиной развития уросепсиса является острый пиелонефрит. 7росепсис имеет особенности клинической картины и диагностики.

2. Особенность патогенеза уросепсиса состоит в фазности его течения (токсемия, септицемия, септикоппемпя) с возможностью прекращения течения септического процесса з любой из них, характерных изменениях гомеостаза, з том числе - гормонального.

3. Особенности патогенеза уросепсиса обусловлены видом возбудителя, локализацией входных зорот инфегаии (верхние пли нижние мочевые пути)7 Характером оттока мочи и степенью дренирован-

кости гнсЗег: очагов, исдодшлл нарушением гуморального а клеточного звеньев иммунитета, функции псчех л печекл, надпочечников л гипофиза, адекватностью проводимо:! тераплл.

4. Плазмаферез л плазмосэрблия яздяются высокоэффективными методами экстракорпоральной детоколкацлл у урологических сольных с гнойно-септической интоксикацией, гепато-оенальным синдромом, (Па, 0?0 пересаженной почки, своевременное применение которых

з комплексе лечебных мероприятии значительно улучшает результаты лечения, сокращая его сроки, видоизменяет лечебную тактику за счет повышения количества органссохраняющих операций на почке при гнойных формах пиелонефрита.

5. Плазмаферез и плазмосорблля имеют конкретные кллнлко-лабора-тссные показания и противопоказан к к приме гению у урологических больных и механизм действия, обосновывающий патогенетическую целесообразность их применения, особенности технлкл проведения.

6. Эффективность детоксикацпп плазмафереза и плазмосорбции повышается при их сочетании с предварительной стимуляцией лимфатического дренажа тканей.

7. Непременным условием успешного применения плаз:.:афереза и плазмосорбции является их проведение на фоне восстановленного оттока мочл и дренирования гнойных очагоз.

Апообация работы. :,Ьтериалы диссертацли доложены на:

1. На первой научной¿©Бференции ученых ЕН урологии ЫЗ РСФСР, Москва,.1385.

2. .Международном симпозиуме по плазмаферезу, Гомбург-Саар, ФРГ, . 1585г.

3. 2-ой Всесоюзной шкоде-семинаре урологоз. Ереван, 1985.

4. »¡еждународном симпозиуме по эфферентным методам лечения. ГЛос: ' за, 1986.

5. К-ом ;.1е:эдукародном Конгрессе по инфекционным и паразитарным заболеваниям. ¡Люнхев, $РГ, IS86.

6. Конференции врачей госпиталя г.Гаваны и г.Савтьяго-де-Куба. Республика Куба, I9S7.

7. иедлцивском факультете Университета г.Будапешта и г.Печ. ВНР, ISS7.

8. Юбилейной конференции 1-й ШБ им.К.И.Пирогова г.Москвы и кафедр 2 ЖЖИ ил. Б. И. Пирог ова. Москва, 1957.

9. 3-3 Всесоюзной школе-семинаре урологов/ Баку, 1987.

10. 17-й конференции урологов Литовской ССР. Каунас, IS67.

11. Еаучко-исследовательском институтё нефрологии, урологии,

гемодиализа Медицинской Академии НРБ. Соапя, 1988.

.1

12. 7-м Конгрессе Венгерского общества урологов. г.Сегед, ВЕР, I98S.

13. 711-м Всероссийском съезде урологов. Свердловск, 1988.

14. Z-1-м Ыежду нар одном симпозиуме по мочекаменной болезни, г.Ванкувер, Канада, 1988.

15. Ii-ом Лилейном съезде польских урологов. Катовице, ПНР,1988^ 15. На медицинском факультете Университета им.Еумбояъдта (Царите,

Берлин, Ijr?), Университета ж.: .Шиллера (г.Не на, Гд?), I9SS. 17. На объединенной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии 2 :Л0ЛГЫ1 им.H.II.Пирогсва и EXI урологии ¡.пнздраза РС5СР. Лоскза, II мая 1289. Публикации: Результаты диссертации опубликованы в 34 научных статьях (в том числе - соаэторстзо з I iмонографии, имеется 3 изобретения, 2 рационализаторских предложения).

Внедрение в нгактлктг. Илазмаферез и плазм ос орблия з лечении различных урологических заболезавиЗ внедрены з практику урологических отделений I ГКБ 1з:,.Е.:1.Пирогоза,г.Москвы, 47-й город-

ской клинической урологической болькинд г.Москвы, 64-3 ПСБ г..Москвы, Воронежской областной клинической больн.щы, урологической клинике Читинского медицинского института, больницы академии Наук СССР (г..Москва), Еозсмсскозскои городской больнииы I Тульской области, на кафедре урологии и оперативной нефрологии Мехяцинскои Анадегад НЕ® (г.С oins), на кафедре урологии медицинского факультета Гнпзерситета'нм.Зегглельзепса (г.Будапешт,ЗРР), кафедре урологии Университета г.Печ (32?), урологическом отделении госпиталя: в Сантьяго-де-дуба, Пне гагуте нефрологии Республики Куба (г.Газана).

Пояснения и выводы диссертации используются при прозеде-снч п о акт ич ее кии занятий и чтении лекции студентам на каждое урология 2 .МО.'Ш.И пм.Ы.М.Пирогоза, лри проведении занятий со

-п-гпг'п [.'Я"-:;

факультета Университета и;.:.Дпллэ;а (г.Лена,ГД?), при проведении школ молодых урелогез.

изданы 2 методические рекомендации:

1) по .урологии для субординаторсз-:;прургсз (раздел "Плазмаферез в урологии и хирургии"). ;Лоскза, 1567;

2) "Плазглаферез з комплексной терапии ГЕойно-септических о со гея-

i

Hiiii з уронефрологии". Москва-София, 1935.

Лздаш цветные диапозитивы (24) "Эфферентные методы лечения з уроЕефродогпп". Li.: Мед/чиссобие, 1987.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 362 страницах машинописиого текста, состоит из ззедения, 9 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка исполззо-занкой литературы, в котором приведены 122 отечественных и 227 зарубежных источников (349). Работа иллюстрирована 5S рисуЕка-:л а 54 таблицами.

Ц/хагедяна вид на той ze кадедре, при обучении студентов меди:-

- ±х -

ЫАТЕК1АЛ И 1.ЕТ0ЛН ЖСЛ^ОВАЫШ В работе в общей сложности лроаналазироваЕЫ результаты леченая или обследования 744 пациентов за период с 13Е5 по 1289 гг. В комплексе лечебных мероприятий длазмауерез (ПА) и плазмоссрб-ция (ИЗ) была применены 161 больному разжяЕыки урологическими заболеваниями, осложненными гнойно-септической интоксикацаеЗ, ОПЕ а ХИН, печеночной недостаточностью, бактериемическкм шоком а Еекоторыма другими патологическими состояепями (0Р0 почечного

трансплантата, ТТР-сандром и др.). Возраст больных от 4 до £9 »

лет. Взего проведено 234 операции экстракорпоральной детоксака-циа. Осдс™.неная урологических заболеваний, при которых применялся ПА :; ПО, представлены з табл.1 а 2.

128 больным выполнено 182 плазмаререза (1,5 на больного); максимальное количество алазмаэерезоз на I больного - 7.

Ираме:-: £к не плазмосорбции при оелапЕенаях урологических заболевании представлено в табл.2. ПО выполнена 33 больным (42 процедуры , т.е. 1,3 на одного больного). ¡.Ькспмальное ::окачество ллазмосорбцил на больного - 4.

Сановной причиной развития гнойно-септических состоянии,■ потребовавших применения ПА ала ПО, явился острый паелонемраг (в Ь21') как самостоятельное заболеванае, так и осдогненае мочекаменной болезна, беременности, аденомы простаты, полпклстоза почек. СПН (21 больной) носила секреторный характер у 14 больны":, экскреторный - у 7. Ира экскреторном характере ОПЕ, такме как -а при обструктизно..: пиелонефрите, лечебные мероприятия начиналась с восстановлена1: оттока меча. Причиной геиато-рена.ль-ного синдрома явилось исходное наличие хронического геиатата, недавно перенесенный вирусный гепатат, хелецлетопанкреагит на ¿сне раззизакцейся гноино-септической интоксикации, т.е. у всех этих бсльнин амелоеь исходное нарушение рунклпеналькой способ-

Таблица I. Применение пла отборе за при осложнениях урологических заболела пни

Осложнение Число заболевания больниц

Из них ДО

операции

Б после- 11 комплексе Общее Исход

операцп- консервант- кодичест- -----—-----

онногт шг.: r.iepotipíi- тзо проце- выздоров-

перподе л г*!т 'i дур ление

.умерло

Гной пап

интоксикация 40

Острым 33

уросепснс

Еактер'шинческпч 14 шок

Àpoi'Tjecrciii . Э

уросеполс

^трон п'почпад 7' недостатокноотъ

Геппто-ренп ль.ниа 7 синдром

Острая реакция П оггоркенил

Другие ■ 0

3 3

I Г J

IG IG

4

4L!

20 II

7

3

4 7 6 3

Gl"

56 45

18

30

3

14

13

8

Г.)2

C92.5ÍS)

22 (68,6$)

(05,7/1) 6

(67,71o) 4

(57,1$)

' 6

(87,558)

(62,5/1)

3

(7,5;0

-to „

(31,2%) Z

(14,3%) 3

(33,3/,) 3

(42,$)

(I4,3/ó)

5(45,5$) удален m трансплантата 3

(35,758)

м го

l¡ r¡ fí V n

IPM

30(23,45?)

Таблица 2.

Иршлевешш плазноосрбцил пин осложнениях :/Рологаческа:: злболешпил

т-3 Р,г, ^ после- 13 комплексе о; II сход

Оологсговчч Ччоло ,п опе^-дцм- консервапт- ^ ' --------•----------------

•заболеласпя больных £перэЦ(Ш отт^ шх.иеропрц- ^здоров- :/мерло

Гнпакая

интоксикации II I 6 4 16 11(100?») Острил

.уросепсис 2- 2 - 4 2(100$) Бэктерцешчосклз!

шок 3 11 I 5 2(66,6$) 1(33,4$) лроняческлл

.уросепсис 2 I I 2 - 2(100$) Оохпал почечная

недостаточность 14 18 ¡5 14 12(05,7$) 2(14,3$)

Другие I I I 1(100$)'

"ТГёТо 33 3 Ь ~~ 12 42 ~30(90,9$) 3(9,1$)

ностл паче::::. ■

Одновременное наличие 1ПН приводило л ;;зелненлл сеансов НА ;/ гнойно-септлческлх больны.; почт л з 2 раза (в 1,5 раза), что необходимо .учитывать в практической деятельности. ИГЕ тол ллл иной стадии наблюдалась у 32,6$ больных, леченных НА; у 5 -в компенсированной стадии, у 25 - в летермиттирующей стадли, у II - з' терминальной стадии.

Если ПА применялся, в основном, у больных (72,4$) о гнойно-септическими с ос тоянлянл, то ПС - у больных СПН (з 42,3$ наблюдена;:), з то вреги как:рп гнойно-септически:: состояниях -лишь в 33,4$ наблюдений. Это было обусловлено более выпаленным снлкенлем общего белка крови и иммуноглобулинов у больных ОПН.

Одновременное наличие не только гнойно-септической, но и азотемлческой интоксикации вследствие I3H или СПН, гипэркалпе-:ии: и гипергидратадли являлось основание:: для сочетанного применения илазмафереза пли пдазмосорбции с другими эидами экстракорпоральной детокспкацни, например, с гемодиализом (последовательно или одновременно). Одновременное проведение нескольких методоз экстракорпоральной детокспкацни имело место у 24 пациентов (табл.З).'

Таблица 3

Одновременное применение плазмафереза или плазмосорбцпп с другими видами экстракорпоральЕой детоксикацли у урологических больных

^э^^^поратнои Плазмаферез Плазмосорбция

д -1. ол с д хихд il.1

1. Гемодиализ 5 3

2. УФО-аутокрози 9 3

3. Плазмосорбция 4

Всего 18 6

- 15 -

Комбинация; плазмафереза (3 больных) и плазмосорбцаи (3 пациента) с 730-аутокрози применялась нами у урологических больных с гиперкоагуляцпел,. поскольку известен эффект 7<Ю крова в . отношении улучшения ее реологических свойств. При таком сочетании мы никогда не наблюдали тромбоза плазмофильтратов ила ссрб-циоееых колонок.

У части больных мы были вынуждены применять указанные методы детокслкацил лсследозагельно, после безуспешного применения одного из них. По нашим данным, в первую очередь должен применяться тот метод экстракорлоральЕол детоксикации, при котором удаляемые продукты метаболизма оказывают наиболее выражеЕЕые патологические дейстзия на организм больного.

ПА и ПС применялись как в до-, так и з послеоперационном периоде, а также как метод лечения в комплексе с медикаментозными мероприятиями. V 17,2л тяжелы:: урологических больных примене-нле ПА л ПС з до операциейном периоде сделало возможным выполнение самого оперативного вмешательства.

Для сравнительной оценки эффективности ПА л ПС в.лечении гнойно-септических урологических больных ретроспективно проанализированы результаты лечения аналогичных пациентов, ::сгори:* ПА и ПС не применялись (122 больных). Помплеке нее лечение в обеих группах характеризовалось широким использование:.' оперативных пособий, направленны;: на дренирование или удаление гнойного очага, восстановление нарушенного оттока мочи, з том числе с применением чтескожнгй -"е:гтиоенсй не/.оосто;.;::::, самс~гдеожпза:-х;пхсл монетой пиковых катетеооз.

Характерна тика оперативных вмешательств, осложнившихся в послеолерацлонном периоде гнойно-септическими состояниями л ге~ пато-ренальным синдромом, потребовавшим применения ПА ил:: ПС, преде газлека в табл.4.

Таблица 4.

¡Сарактераагоха эперагнзнз:: вмешательств .7 урологически;: Сольны:: с гноЙно-еептнчесхлмн состояниями п почечно-леченочной недостаточность;-:

Название опе-ацлл лсличестзо больных

- аос. ,.J

1. Пиелонефрогатотомия,нефростомня 21 23,3

2. Ппелолитотсмия 3 3,4

3. Декаасуляпия л очки,нефроетскня 10 11,4

4.Еефрэктомня 17 13,5

5. Третеродптотомия I 1,1

' 5. Чресколсная пункционная нефростомия 5 о, S . 1

7. Аллотракспяантацпя трупной печки 7 7,9

Б. Резекция мочезого пузыпл по поз од:/

опухоли, уретероцистоанастомоз 2 2,3

à. Закрытие и дренирование

Знойного паранефрита 4 4,5

1С. Зскоытие и доенирезанне абсцесссз 4 4,5 различной локализацпи(рана,г.ягкпе ткани)

П.Трансплантатэктомия 5 5,5

12. .1гнпиунктура I 1,1

13. Ренефростомпя I 1,1

14. Аденоыэктомия,Т7Р аденомы простаты 4 4,5

15. Третеросигыоанастоыоз I 1,1

16. Сплено-ренальный анастомоз I 1,1

¡В с е г о 90 I0Ç?

Такда образом, оперирстзанных больны:: было 20, неоперирозан-ных - 71 из общего числа (151 пациентоз), которым применялось лечение ПА и ПС. Наиболее'часто гвойЕС-септические состояния, гепато-ренальшй синдром наблюдались после удаления коралловидных камней почек при наличии исходной ХПН, после не^рэктоапл по позод7 гнойного пиелонефрита со снижением функции прогазояс-яояноп почки.

Существенное значение в комплексном лечении урологических больных с применением ¡методов экстракорпоральной детоксикацин имело вскрытие и дренирование зсех гнойны;: очагоз(з том числе

не^рэктоцая лря массивно:,- гес2ко-десгрукидзнои nopaseEsa органа) , так как в противном случае данные методы детоксакациа оказывал:: шияь временный эррект, дезориентируя врача в истинной клинической картине заболевания. Подобные операции по ликвидации гнойных очагоз выполнены у 23,4^ урологических больных с гнойно-септической интоксикацией.

С целью уточнения патогенеза уросепспса, механизма действия плазмаререза и плазмосорбцпп, оценки их эахрективноста и показаний к ей: были изучены некоторые изменения гомеостаза. Таг, у 27£ больных: изучены изменения содержания средних молекул крови и мочи, у 104 - £9-нпкроглобулпна, у 105 - парамецийный тест, у 2S - различных гормонов (гапомиза, надпочечнакоз, цитозидной аелезы), у 27 - реологические сзойзтза. крови, у 36 - рармакоки-нетика антибнотиксз, у 34 - показатели гуморального и у 17 -

Определение средних молекул крови и мочи производили по методике Е. .1. Га бриз ля е :: зоазт. (1£Ь5) скрининговым методом, &■ так-ме (55 больных) слектроротометраческа в ультра;..:: с лет свой зоне при длине волны 254-350 ем с псполъзоваЕпем спектрофотометра X. и -13 "Beokman " (Австрия).

Пониентрациа ^-микроглобулана изучал:: с иомоаы: рэдюлас?-нологического анализа, используя готовые радиоиммунологические KII-наборы Пармы "Phadebas "(Швеция). Результаты обработаны с использованием гамма-счетчика 'Ultra-Guaa -I2LC" 'рир:а: LKB (Езецид), снабмекког: :.:чк:сл:'цесосрсм " Data Box -1222".

Понцентрацил амыногликсзидов определял:: методом иммуно^лоу-ресдентЕого поляризационного анализа на приборе (Уирма Abbott Laboratories OLA), це^алослсриксз - методом мидкостно:: хроматограрии на кидкостнон хроматографе "Spectropbysies -С70С", концентрации расчитывал:: на к ом льи-г ере-инте рта торе 0П- 4100

Сф:ip:.;a "Spectropliysios").

Агрегацию эритроцитов лоз ледова ли спектродотсметрлческх! способом на аппарате ЗэХ-Зо..1. Агрегацию трсмссцлтоз изучали с помощью тромбслитарного агрегсметра elvi -34с (Италия), при сии-муляцзи адреналином С-^ДР), серотснином, тромбином. Осмотическую резистентность эритроцитов оценивали общепринятым способом (по Л.Тодороз:/). Параметры вязкости крози пол скоростях едзига 2 с~А я 105 c_J" с помощью ротационного зягкозиметра cacles В. п. Захарченко и " Rotovisko-HV-CV-ЮО" фпрс.э " Haake " (SET •Определение гормонов пролззодили радпо:л:м7Еояоглческп:.1 методе:.; с помощью стандартны:: ХГ?-наборов ф::рмы "sorin "(франция) И ;ирмы " Byfc-biaLlinckrait " (РГ).

/1:мукоглобуллЕЫ определялись по метод;: G.Manciai (1265). Т- и 3-лимфоциты определялись методом розеткэсбразсзанпя по :;нл флцирозанной методике. ШТ-тест и ЦПА определялись по методу Part, ICE- полиэтиленгликолем.

По показаниям больны:.! выполнялись общепринятые метода ис следования в урологии - экскреторная урограгая, ретроградная и антеградная уретэропиелография, цистогрзфля, радлоизотопные методы: изотопная ренографпя, гепатография с бенгал-роз, статическая и динамическая нефросцянтиграфля, ультразвуковое исследование печеЕИ и почек.

Ej ли использованы обще клинические, бактериологические и бп химические анализы крови, бактерпоскопические и бактериологические анализы мочл.

Таким образом, з работе анализируются результаты лечения или обследования 744 урологических больных с различными заболеваниями или их осложнениями: 161 пациент, которым применен плаг маререз или плазмосообция; 122 больных - контрольная группа, с=

Чбввая традиционно и изученная регроспекглзво; 47 больных, ле-' ченЕЫх с применением гемосорбцип, 39 - гемодиализа, 27 - У20- ' аутокрози; 348 - больные и здоровые (контрольная группа), обследованные для уточнения изменении гомеостаза при возникновении гнойно-септических осложнений, почечно-печеночной недостаточности.

PESTIbTAK ШСЛадОВАЕПЯ

I. Техническое обеспечение операций

плазмайереза и плазмосорбини з угодогии

Вопросы технического обеспечения операции плазмафереза и плазмоссрбцин з урологии имеют весы/а существенное значение. ; Использовали 3 методики плазмафереза: 1) центрифугирование кро-зи з стерильных емкостях (прерывисты;; плазмаферез) с исдользоза-Еием рефрижераторной центрифуги IC-70 (Га?) - 14 больных, 27 про-це£ГР» 2) центрифугирование крови на специальном сепараторе фирмы "Зове" (ХА) - непрерывный центрифужный пдазмаферез - 22 больны;;; 31 процедура; 3) использование непрерывной мембранной плаз;.: о сепарации через пл^змо^ильтры "piasmafiux ?-1" и "piasma-flux ?-2" на аппарате A20C8PF фирмы "Fresenius "(ЙРГ) -"87 больны;;, 128 процедур.

Плазмосорбцию и гемоеорсцию осуществляли на колонках с ан-тизпрсзанным угле;.; отечественного производства марок САТ-6А, зкн-з::, САГ-:::, 3Ail-2A. Техника процедуры прерывистого центрифужного плазмафереза вклнчает з себя 5 основных моментов: I) зкзфузия крез:: в полимерный контейнер, содержащий цитратную смесь (4G0-SCC :.:д кроз::) ;2) центрифугирование (10 мин, 1800-20С0 об/мин); 3) экстракция nsasis; 4) ресуспезирозание клеточной массы физиологически:: растворе;.: и реинфузня и:: больному; 5) ллазмозезмещение (начиная с начала эксфузип крови). Количество зкс.-т/зиЛ кров:: зависит от объема удаляемой плазмы: • для удаления I3CC-2C0C мл пл:-.з:.:и нес5::одлкс 4-6 контейнеров

"Геыакон-500".

Несмотря на язвые эдовопдчезкяе преимущества данного метод: плазыафереза (отсутствие необходимости з специальной дорогсозся-дел аппаратуре), его прлме&:ие у ряда урологических больных был; Еезозможным из-за гипотонии (прл снижении арзерлального давленл; ниже 105-100/45-50 мм'рт.ст.). Именно поэтому, а галле для ускорения процед/ры (длительность прерывистого центрифужного плазма-фереза составляла от 2 до 3 часов) нам пришлось применять еде 2 зыленаззанвых методики плазмафереза.

Для проведении непрерывного центрифужного ПА использовали стерильные комплекты магистралей однократного прпменеепя с ценз рифугой (сепаратор клеток крови jbm 2SS7 фир::ы "Созе", США). дл зтл.с zb целей можно использозать и отечественный аппарат для центрифужного плазмафереза - Ш-05. Обцал гепаринизация прл длительности процессы 1-1,3 часа составляет IICCC-I3CGC ед.гепа-риЕа. Схематическое изображение непрерывного центрифужного ПА представлено на рис.1.

Принцип я схема проведения непрерывной мембранной плазмо-сепарацаи представлена на рис. 2.

По налам данным преимуществами методики, кроме вез каш re л: ной гепариЕизацгш (8500-10.000 ед) является возможность ее зы-поле8е;1Я даже в услозиях гллотоелл (80-85/40 мм от.ст.),что имело место у 12 больных), так как точво автоматически дозируется количество взодлыых плазмозамекителей в соответствии с ко личеотзом' удаленной плазмы.

При применении даввой методик:! плазмафереза мы с успехом пользовались разработанной нами след/ищей его модификацией Су 45 больных): плазмаферез проводился с использованием только насоса по крови, артериальной и венозной магистралей и самого плазмофильтра (т.е. без дорогостоящего аппарата .12003 рР),на-

Cae:,-л непрер13Еого центра^сстсго ПА

г.л српасйтсге ".ЛЕГОК г.осзи

л сминал процеди гемосорбллн. Скорость кровотока оосгазжхла ¿2,5±7,5 т.:л/':пн, скорость адагмодлътрацли - ЗС-ЗЗ мл/мин. Скорость и лазмозсзмецення соответствовала осле:."' выделенной плазмы, зоб'^л-мо'1 з 4 —'T~03Sr'лм! соо"Л. Ь~*т ^ сл"7"^13 "ы

VQ "нбглдалн г лтл ^зоне" ля^о'"7-' осло^^е"*"^ *о—

г{б^ансого илязгiaезi позволяла использовать сго -тq л~т"ал саназлзцлл, п^л выезде з долгие лечебные 'тч'зелденля, поскольку з арсенал необходимых приспособлений зхетл небольлсй те ебьэму л зесу мотор по крозл, магистрали л сам лдазмефлльтр. лрл наличии аккулуляторной батарея метод :;с:::нс ирх.:знлть з полевых условиях (лрл массовых отравлениях, хрзщ-елндромах, г/кусах лдозлтых ;нлвотных,. насеко:.ых л др.). лрл наличии бактэрл-е:.:лл :.ы считаем показанным лрныеьенле центрилупнего ПА, так как мембрана плазмолильтрл не пропускает сактерл^.

7 больных с уросепслссм (о) л, особенно, с озтрел почечно': недостаточностью (S) наблюдались симптомы глперглдратацли с повышением артерлального давления, наллчлем недостаточкостл по больному (II) л малому (5) Kp.yTj кровообращения. Всем этим 17 падлентаи' нами применена разработанная модификация техники проведения непрерывного мембранного илазмаРерезл. Сна заключалась i

з том, что первые 400-600 мл удаляемой плазмы проводили без плазмозозмещения ("запаздывание" плазмозозмеценил), в результате чего уменьшалась степень гилерволемил со снижением центрального венозного давления и улучшением сердечно-сосудистой деятельности. Такое изменение техники плазмамереза распирает возможности его применения дале у таких тякелых урологических больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, обусловленной гипергидратацией, связанной с ухудшением функции почек при 0!Ш, а гакяе в езязи с ухудшением зункцип почек и миокарда вследствие гБойно-селтлческой интоксикации.

- 23 -

По нааш даввым, в качестзе ллазкозаиевигелеЯ при ПА у урологически больных мог.ко использозать различие препараты (рис.З).

,5%,т/

ДОНОРСКАЯ ПЛАЗМА

Солевые растворы

5% и 10% растроры глюкозы

Долиглшин Реополиглюкин Гешдез

гхс.З. основные плазмозамецаюцие препараты, лрлмеЕязЕлеся при плазмаререзе

Существенны:.: является установленный ¿акт, что обьем белкового л лазмозс з:.:е~е нля (доЕорзкая плазма, раствор альбумина) долмны составлять не менее 00—,35% с обьема -удаленной плазмы, так как тслько в этом сл.чае не наступает прогрессирозания

с Есенин обцег;

'Еоглооулиноз инрорилактика :м -да ля ем си ~!лвз::ы ~ля "^ости—

мения максимальном детскспкацпп - 3-3,от масс.

объем

, Т' ■ ^ Г1 рпЛ-г- г- _ У плгр-о -1 г->-,г--т-т-^^-лтт—тр-- П^Р^'^Т

Техника плазмоссрбыни сходна с гемосорбциеи, однако сорбции подвергается не кровь, а плазма больного; при этом собственная сорбирозаЕная плазма зсззрацается больному, в связи с чем не требуется плазмевсзмеценяя. сто значительно удемезляэт методику по сравнению с ПА.

Учитывая сольиуг. практическух знэч:и.:ость повторного из-

пользования плазмо^ильтроз, на:.::: разработана методика репрсцео-слнга плдзмоулльтроз, поззоллшщая ал использовать многократно (до 7-8 раз), что удешевляет процедуру, не вызывая заметного снижения изученных нами клиренсозых характеристик мембраны ло выведению срэднлл молекул, .^о-микрсглсбулина, бактериальных тол зли оз. Та:-:, при использовании з четвертый раз (ло сравнению с лзлоднымл данными) зызеденле средних молекул уменьшается соот-зетстзенно о 0,71+0,03 до 0,52±0,04 усл.ед., J¡ о-мпкрогдобули-на - с 8,32+0,41 до 5,2±0,29 мг/мл, общего белка - с 7,8+0,17 до 7,1+0,15 г/л; фибриногена с 512,6+27,7 до 426,2+37,5; токсичность плазмы (парамецийныл тест) - с 13,2±0,7 до 15,8±0,52мл

Репроцесслнг заключается з отмывании фильтров физрастзорс: (зодсй) с геаарлном, перфузии перекиси водорода, % расгзopa глпохлоэпда натрия, отмывки физраствором (зодой) л заполнение 5;1 растзором формалина з качестве консерванта.

Для повышения-эффективности детоксикацан прл тяжелы;: септических состояниях предложена методика сочетанного применения НА лди ПС с предварительно:: стимуляцией лимфатического дренажа тканей: за 1-1,5 часа до дет экс'¿кал. ял вводится маннитол а рео-полпглюклн (ала гемодез), флзрастзор и лазяке. Это значительно позыиает'элиминацию бактериальных токсинов, других патологических субстанций (билирубин, средние молекулы, продукты па-ракоагуляцал я др.) в общий кровоток с лх последующим удалением плазыаферезом ила плазмосорбцаей.

Достаточно серьезной может оказаться проблема сосудистого доступа: для проведения нескольких сеавсоз детоксикации прл хоропо развиты:: периферических венах достаточно их пункции, при необходимости длительной детоксакациа целесообразна катетеризация центральных вен.

- 25 -

П. Особенности клинической картины и причиеы развития гнойно-септических состояния у урологических больных

Клиническая картина гнойной и септической интоксикации изучена у 113 больных основной (леченных с применением плазма-фереза пли плазмосорбцип) и 122"больных контрольной группы с аналогичным по тяжести гнойно-септические процессом, лечеЕных без применения вышеназванных способов экстракорпоральной деток-сикации. ■■

Гнойная интоксикация имела место у 51 больного основной и 78 - контрольной группы. Урссепсис - у 62 больных осеозеой и 44 пациентов контрольной. Гнойная интоксикация всегда была связана с наличием местного воспалительного процесса з мочеполовых органах с преобладанием местных симптомов над общими."

При наличии гнойной интоксикации полпорганЕой недостаточности не "Обливалось, она присоединялась при возникновении уро-сепепса, клинические признаки которого представлены з табл.5. Табдипа 5. Ддиническне симптомы уросепсиса

■Симптом Выявляемоеть (£)

1. Наличие первичного очага 99,2

2. Ознобы, лихорадка выше 38°0 82,1 8. Тахикардия ICO в I мин 82,0

4. Снижение диуреза 64,9

5. Одышил 53,7 S. Токсический гепатит 61,2

7. Силеномегадля 50,3

8. Септические пневмонии ' , 48,7

9. Абсцессы легких 12,8

10. Другие анемические очаги 42,4

11. Изменения на коже 52,1

Особенностью клиники уросепсиса явилось его белее бурное течение 'при локализации входных зорот в нижних мочевых путях с гнойным расплавлением клетчатки малого таза, что требует,

кроме ее дренарэзаная, более раннего лрпмвненая методов экстракорпоральном дегоксанацх!, учитывая значительнух резорбцию гнойного раневого отделяемого; быстрым ухудменаем рун:сции контр да герц ль ной почки с развитие:.! почечной недостаточности, печеночной недостаточности. При наличии терминальной стад:::: ПИН у больны:: уросепзисом момег отсу-тстзозать темпера тур нал реакция.

Кланзческое течение упоселсиса'зависело от .раза зеленая С гоксемая, септлцемат, сепгакоппемая), зпда зозбудагеля (пра старнлококкемаа преоб лада-цеп лзлядась :аза септнкоппемин, пра грамотрпцательноп инрекцаи чаще наблюдался бактериемическх; мок ■ - табл.6), надичая ала огсугсгздг ХПН, нтпгунодерацнга, лскаялга-цаа зходных зорот (зерхнае ил:: нимние мочевые пути), наличия в организме недренирозанны:: гнойны:: очагоз и характера оттока мо-чп, степени выраженности аолдсрганиэй недсстаточности (легкие, печень, миокард).

Таблица 6. Основные возбудатела уросепсяса (высезаемосгыгз кроз:

Бад возбудителя Количество в! /о

Стахалококк 16 36,3

Протей 9 20,5

Кишечная палочка 8 18,2

Санегнойная палочка 7 15,9

Клебсиелла 3 6,8

Кандида I 2,3

Монокультура 39 88,6

Ассоциации 5 П,4

Гнойные очага чаще всего обнаруживалась в легких, мягких тканях .и коже в прогизополозной почке. Клиническое течение сеп-тикогшеыии было наиболее тянелн:.! пра пора^ениа сердца, ыозга и легкях. Непременным условие:/ леченая, кроие антибактериальной герапаа а экстракорпоральной детоксакацаа, являлось вокрытае и дренарозанае гнойных очагоз (табл.7).

Таблица 7. Локализация метастатических анемических очагоз у 46 больных уросепсисом и характер лечебных мероприятий

локализация гнойного

И с х о д:

метастаза ных ^ мероприятии. - выздоровление •

I. Легкие

2. Коза.подкожная клет-чатка.гялппы

3. Сердце

4. Мозг

о. 1x0 с ТЙ

6. Печень

7. Клетчатка

6. В контрлатеральную почку-

37 а/б + ЭД + плевральная пункция (по показаниям)

32 зскрытие и дренирование

8 а/б + ЭД + пункция п ерика ода(поп оказаниям)

4 а/б + ЭД + спинномозговая пункция

4 а/б + ЭД + дренирование абсцесса (по показаниям)

I а/б + оперативное дренирование абсцесса + ЭД

I зскпытие и дрени«» • розание абсцесса, пистостомия + а/б+ ЗД

17 а/б + ЭД + дренирование мочевых путей или нешрэктомия (по показаниям)

30

30 2

2 6 3

14

I 3

Примечание: а/б - антибактериальная терапия;

ЭД - экстракорпоральная детоксикация

(плазмаферез пли плазмосорбцпя)

Анализ причин развития гнойно-септической ИЕтокспкаппп позволил установить ведущее значение острого пиелонефрита (в Б2,3/з для уросепсиса и в 54,1^ для геойной интоксикаций Установлены предрасполагающие факторы - неадекватность антибактериальной терапии и длительное нарушение оттока мочи, наличие ХНЕ, множественность предшествующих операций на кочевых путях, иммунодефицит, исходное снижение функциональной активности печени и надпочечникоз, сахарный диабет, очаги хронической инфекции з

организме, уросепоис в анагенезе.

Установлено, что применение плазмафеоеза (з меньшей степени - плазмосорбции) меняет клиническое течение уросепсиса з сп рон:/ уменьшения кливичесхих и лабораторных проявлений (за счет эффекта детскслкацли). Однако клиническое улучшение состояния не всегда коррелирует с лабораторными данными, что требует для объективизации контроля за течением уросепспса обязательного применения современных методов определения степени гнойно-септ: ческой интоксикации.

Нами предложена рабочая классификация уросепспса (табл.8), в которую введены новые поеятия: I) "первичный" (очаг инфекции в мочевых путях)и "вторичный" (очаг инфекции вне мочевых путей.' . 2) фаза течения: I - фаза токсемии; Ц - фаза бактериемии; С -фаза септикопиеыии (новым является взедевие фазы токсемии, т.е. самой равней фазы вачала септического процесса).

Таблица 8. Рабочая классификация уросепсиса

Признаки Формы

1. По наличию Первичный (очаг инфекции в мочевых очага инфекции путях)

2. По источнику Эндогенный инфицярозания Экзогенный

(зх одше в ор ота) ^ти

4. По виду Бактериальный в озбудите ля Виоус вый

Грибковый

5. По Фазам I.Начальная фаза сепсиса (токсемия) развития ■ 2. Септицемия (бактериемия без гнойных

метастазов) З.Септикодиемия(бактериемия с гнойными метастазами)

6. По клинического Молниеносный (бакгеоиемический шок) течению Острый

Подострый Хронический

- 29 -

И. Механизм лечебного действия плазма;~ереза п плазмо-сопбппи у гнойно-септических урологических больных

7 ИЗ урологических болъЕых с гнойными или.септическими' состояниями изучены изменения освознах показателей гомеоогаза: у 35 больных под влиянием ITA (I7S процедур) и у 17 больных под влиянием ПС (27 процедур) в сравнении с контрольной группой аналогичных по степени гнойно-септической интоксикации больных, леченных без применения этих методов детоксикацяи. Данная контрольная группа (122) анализирована ретроспективно.

Наги данные свидетельствуют о том, что при эффективном применении НА происходит механическое удаление из крови бактерий и их токсинов. Уменьшается уровень азотемии через сутки после ПА Еа 23,4+2,15? после ПС - на 16,3+1,7$. Диурез увеличивается через сутки после ПА Еа 35-55$, после ПС - на 25-30$, параллельно атому увеличивается выведение с мочой средних молекул о их уменьшением в крови (рис.4,5), что свидетельствует об эффекте детоксикацип.

Одна.: из точных тестов диагностики нарушения фу нл ли с наивного состояния почек и степени выраженности воспалительного процесса любой локализации является определение содержания з крозл и моче нлзко::олекулярве?о токсичного белка ¿о-ххяогпоб:?-ллна Динамика содержания этого белка в крови после раз

личных методов экстракорпоральной детокелкации представлена на Di.С • о •

Наиболее зыраг.еввшл и быстрым уменьшение гнойно-септическо интоксикации по уровню снижения в крозл fi^-lZ! было по окончании ПА; практически этот уровень не изменился после гемодиализа (в связи с непроницаемостью кудрофансвой мембраны для данного белка). По окончании ПА выведениес уменьшалось на

7,8+0,6$, ПС - на 6,3+0,4$, что юг' связывает; со енлгенлем об'

(сутки)

Ряс.4.

Изменения количества суточной моча и выведения средних иодекуд (СМ) под влиянием НА (ллазма-сйоез), М - количество суточной мочи

Рис.5. Изменение кокцевтоацаа мочевины Ш), коеатянина(3 средних молекул (С;.1) сыворотка крова под влияние?, плазпафереза (ПА)

Л-мг

(нф)

¿о

пс

ГД

-4-

\

4-

(Часм)

-1-1—^-ь

о ± 2 3 €

Рис.6. Динамика уровня ^-мГ в крови под влиянием гемодиализа (ГД), гемос орбщш (ГС), плазмаазереза(ПА) и плазмосорбции (ПС)

цел концентрации данного белка в крови. Б случае клинической эффективности ПА, ПС и ГС по окончании процедуры всегда отмечали снижение в крови уровня Д,-;.®" соответственно на 50-55$, 40-42$, 30-38$. Быстрое (в течение 1-1,5 суток ) возрастание его значений до исходных после окончания детоксикалии является прогностически'неблагоприятным признака?, так как всегда совпадало с прсгрессирозаЕием гнойно-септической интоксикации.

ЗырагевЕые нарушения микроцпркуляцлл всегда сопутствуют гнойно-септической интоксикации. Били изучены реологические свойства крови у 2 групп 6ольеых - леченных с применением ПА пли ПС и без использования зтих методов.

Выявлены значительные вар-тления реологических свойств крови у больных уросепсисом: повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, сЕиг.енпе осмотической резистентности эритроцитов, повышение вязкости кр!3зи. Под влиянием ПА и ПС Еаступали положительные изменения гемореологлческпх показателей п микроциркуляции: снижение вязкости крови после проведения ПА и ПС (1-3 су: ва 30,4$ и 20,1$ соответственно (в контрольной группе на 7,7$). 3 разные сроки (до 14 сут) после ПА наступало уменьшение агрегации тромбоцитов (с 34,5$ до 21,2$) и эрптропитоз (с 0,16 до

С,13 ед), повышение и:: осмотической резистентности (с до 1,7;"! содержание фибриногена уменьшалось с 394,0 до 400,3 :iv/%. После ПО имелась такая se тенденция, но на 30-38^ менее выраженная в количественном отношении. Весьма характерно, что изменений гена-токрлта практаческа не отмечено, что свидетельствует об адекват-еостч плазмозозмецевая пра прозеденаа ПА. Пра стандартном лече-наа (контрольная группа) указанные изменена! гемореологаческах показателей во зременнсм а количественном отношении была в 2,42,8 раза менее выражены.

В зависимости от исходного состояния зязкоста кроза обоснован зад а количество плазпозамецазцах растворов для профилактики тромботаческах осложнена:! и тромбозов плазморильтроз, что амеет несомненное практическое значение (при исходной гапервяз-кэста свыше 5 саз качестве белковых плазмозаменате леи пелесооб-разнее пользоваться, вместо донорской ллаз:s 3-5^ растзосом альбумина, a iaKsë4'йр:щвййть реолоялглждв с тренталом, комплаги-ном, куранталон).

Одновременно с улучшение:; гемореологлческах показателен (улучшение шхр оцпркуляцап) отмечалось улучменае функция почек

I

после НА а ПО по свааенаю суммарного дефицита очистительной ело-

I

собнсста по данным изотопной ренограраа (рас.7). санкция печени по данным радиоизотоп вой гепатограрли с.бенгал-роз гакзе улучшалась: к 3-ам суткам после ПА на 29,8+1,3^, к 7-м суткам - на 34,7±2,3^.

'Отмечено лозьиенае коЕцентрацаа аманогликозадов на 6453 a цералоспориноз на 52% з моче через I час после ПА, что такае коезенно свадетельствует об улучиенаа рукрцаа почек.

Fa результаты леченая уросепсаса з значительной пере зли-яет характер гормонального гомеостаза. Изменения гормонального гомеостаза (альдостерон, кортизол, адреналин, норадреналан,

-ЛИТ, грийодтир с-еин-Тз, тироксин-Т4, ТСГ) изучены у 2 групп больных: с гнойной интоксикацией п уросепсисом под влиянием ПА и ПО. Выявлены характерные изменения .уровней гормоноз, четко коррелировавшие с фазами течения уросепсиса.

При гнойной интоксикации отмечалась компенсаторная гилер-функция надпочечников (позшвевке аяьдос'терона - 163,4 пг/мл, кортизона - 242,1 ммэль/л, - адреналина - 0,12 нг/мл, норадрена-лина - 1,37 нг/мл) с одновременным снижением зыработхп АГСТГ гипофизом - 17,1 пг/мл. Изменений функции щитовидной гедезы'практически не было.

•5аза токсемии уросепсиса характеризовалась дальнейшей гиперфункцией надпочечников и присоединением гиперфункции гипофиза (по урозкю 72,2 пг/мл АлТГ), что следует расценить как компенсаторную реакцию организма в ответ на возникновение уросепсиса. Отчетливо снижается уровень Тз (0,61 нмоль/л), что свидетельствует о возросшей степени интоксикации с началом ухудшения функции щптозпдной железы.

Заза септицемии уросепсиса, которую можно назвать фазой "перенапряжения" гиперфункции, проявлялась значительно высокими показателями для альдостерона (413,4 пг/мл) с наметизпейся

тенденцией к уменьшение остальных гормон'оз надпочелникоз,резкое возрастание АГС1Г (как Последняя попытка стимуляции угасающей функция надпочечников). Уровень Тз еце более снизился (0,5 нмоль/л). Показано, что уже в этой ¡разе уросепспса необходимо начинать заместительную гормональную терапию (а не ст: муллруюдую терапию другими - негормональными - препаратами -так как стимуляция надпочечникоз уме бесперспективна) для npi лактлки развитая бактериемпчесхого шока.

5аза септикоплемил уросепснса характеризовалась депресс: ел надпочечников л гипофиза ко зсем зынеуказанвш гормонам,, кроме ТСГ (0,54^/"^/^), что свидетельствует о необходимости .определенной гормональной подготовки перед проведением сеанса зкстракорпopaлькой детокепкации для профилактики гипотонии.

Отмечено, что функция щитовидной железы при гвойно-септп четкой интоксикации (Т^ и ТСГ) страдает з значительно меньшей степени, практически не требуется заместительной гормональной терапии. Прогрессивное уменьшение Тз монет свидетельствовать о прогрессирования гнойно-селтлческого состояния. Таклы образом, отмеченатвткая коррелятивная связь изменений гормонального баланса с фазами течения уросепсиса, что уточняет его па тогенез а з^-боп патогенетической терапии.

Применение ПА и ПС оказызает положительное нормализующее влияние на гормональный гомеостаз, что можно объяснить не тол ко эффектом детоксикацил, но и улучшением микроцлркуляцаи в указанных железах внутренней секреции. После проведения ПА на 5-8 суткя возрастал урозевь АШ1 в 1,6 раза с соответствующим снижением урозня кортязола а альдостерона (восстанозле-няе пранципа "обратной связи"). Уже через сутка отмечено повышение урозня кагехолаииноз Еа 30-35$, что явилось важным -фактором стабилизации гемодинамики у септических больных. II 1С-

14 суткам уровень Тз и Т^ достигает нормы под влиянием увеличения секреции ТСГ гипофизом.

3 случае клинической эффективности применение пЛазмосорб--ции у больных уросепсисом приводит к стимуляции функции шдпо-чечников (в первую очередь), нормализации.функции гипофиза (по данным АКТГ), но в более поздние сроки, чем при.применении плаз-мафереза. "Ответ" надпочечников - увеличение кортизола и альдо-стерона - на дегоксикацив в количественном отношении выражен через сутки после ПЗ в меньшей степени, чем при плазмаферезе (при ♦

плазмаферезе через I сут увеличение концентрации альдостерона и кортизола в 1,82 и 2,2 раза соответственно, через I сут после плазмосорбцли - в,1,3 и 1,3 раза), что свидетельствует о меньшем детокспкацпонЕом эффекте ллазмосорбцни по сравнению с плаз-маферезсм. Тем Ее менее, аналогичная тенденция по нормализации

о"^"""ль^("о в с^^^ег7*) ™

плазмосорбцли. Отсутствие полажительЕого злпяепя ПА и ПС на течение гнойно-септической лнтоксикапии не сопрозо;идалссь уиучле-нием функции гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

7 2 групп больных - 17 пациентов с геойеой интоксикацией, которым выполнен 21 плазмаоерез - 1-я группа л у 18'больных уро-' сепсисом, которым произведено 35 плазмаферезов, изучено состояние гуморального звена иммунитета до и в различные сроки (до 2 мес) после плазмафереза. Кроме того, изменения гуморального иммунитета прослежены у 12 больагх уросепсисом до и' в разные сроки после плазмосорбцли. Для стандартизации условий количество удаляемой плазмы л характер пяазмозозмецения быдл идентлчныли!.

Устанозлево, что в случае отсутствия исходной гипопротеин-емии и имму но дефолта снижение общего белка и иммуноглобулинов после плазмафереза у больных с гнойной интоксикацией было незначительным (в пределах 4-12$). Общий белок крози достигал своих

- 35 - ■

зоходеьп: значен.13 через 2-3 сут, а иммуноглобулины через 3-10 сут. В го же время у больных уросепсисом с исходным иммунодофпцитом по А, .М процент х: снижения после пдазмафе-реза был более выражен (17,3-26,152), однако они быстрее, чем у больных гнойней интоксикацией, зоззрагэлдоь к езот.! исходным значения!'.!, что можно объяснить более выраженной активацией рети-кулоэндотеххадьной системы у больных урссепсисом после детокси-кации. Таят.! образом, при объеме удаляемой плазмы (3-3,2$ от массы тела), адекзатЕом бедкозем плазмозозмедении (не менее 6065$ от объема удаленной плазмы) проведение плазмапереза, зызызая выраженную детоксакации, не сопровождается значительны:! енпке-Епем имтлу н о г я обу лин оз плаз:.ш. Проведение же пдазмосорбпии практически не меняло данного состава белков крови з сторону их . уменьшения.

Плазмаферез и 'лдазмосорбция вызывали выраженную стимуляцию Т- д В-ззена клеточного иммунитета, узеличизая фагоцитарную активность по НЗТ-тесту и ЦПА. Так, к 14 суткам после ПА количество Т-димфоцдтоз увеличивалось с 10,9+0,3;? до 45,3±2,1$ (Р<0,05 3-лимфоцитоб - с 22,2+1,5$ до 36,7±2,4$ (р^0,02).

К 14 суткам после ПС количество Т-лимфоцитов увеличивалось с 10,4+0,5$ до '34,7+1,5$ (р^.0,05), 3-лимфоцпгоз с 19,2±1,3$ до 24,3+1,0$ (р^.0,05).

Установлено, что -в случае купирования гнойно-септического состояния после проведения ПА или ПО отмечали значительное снижение показателей ШТ-геста и ЦПА, т.е. снижение фагоцитарной активности, что соотзетстзозадо уровню снижения активности воспалительного процесса. Такая инзерсия указанных тестов активности фагоцитоза при наличии других кяннико-лабораторных признаков купирования воспалительного процесса может служить как тестом прогноза течения уросепсиса, гак и тестом эффективности

лечения уросепсиса.

Во всех случаях полонительвого эффекта от применения ПА или ПС наблюдали снижение ДНК в крови.

Такта образом, по полученным данным механизм лечебного действия плазмаререза и ллазмосорбции можно представить следующим образом: I) механическое удаление из крови бактерии и их токсинов; 2) нормализация реологических свойств крови, ликвидация 230-с недр ома, улучшение микроциркуляции-с увеличением поступления антибактериальных препаратов в очаг воспаления; 3) удаление патологических циркулирующих иммунных комплексов (¡ЦК); 4) активация клеточного и гуморального звеиьев иммунитета за счет эффекта "деплазмирозания" и деблокиргзания ретикуло-эндотелиальнон системы; о) улучшение суекции почек и печени; 6) нормализация функциональной активности надпочечников, гипо-низ15 и ^о*"7*лг7!зо*1 о ^ос^аза.

Плазмосорбцпя, сказызая меньший детоксидирующий эффект (на 25-30^) выгодно отличается ст плазмафереза практически отсутствием снижения общего белка крови и иммуноглобулинов, в связи с чем мы считаем ее проведение более показанным больным с ггш от 1С7 н ог яобу ли к емиеГь

ГГ. Особенности патогенеза и диагностики уросепсиса С целью уточнения патогенеза уросепсиса изучены з сравнительном аспекте особенности клинического течения и изменения гомеостаза у 105 больных уросепсисом и 129 больных с гнбйноа интоксикацией. Подтверждена целесообразность выделения 3 фаз течения уросепсиса: I) раза токсемии, 2) раза септ:щемии, 3) фаза септккопиемин.

Шми установлено, что наиболее существенной особенностью патогенеза язляется возможность быстрого развития или обострения существующей почечной недостаточности (з 46,8£ ваблю-

дек:;.!, особенно з фазе сеаглкзпаеыла), что прогностически неблагоприятно, так как при наличии! недостаточности 3 и более ор-ганоз смертность достигала 95$, прогрессивное ухудшение геморео-логическах показателен, быстрое угнетение функиии надпочечникоз и гипофиза (з меньшей мере - щитовидно:! железы), клеточного иммунитета и снижение.фагоцитарной актлзностл лейкоцитоз в специальны;: тестах (HIT и ЦПА).•

Диагностика уросепспса, особенно его начальной разы, является сложной задачей. 3 табл.9 представлена диагностическая ценность некоторых критериев гнойно-септической антоксакацлл в патогенезе уросепспса.

Для четкой взаимосвязи сепсиса с мочевыми путями (уросепсис) имеет значение созпаденпе зидов микроорганизмов, выделенных из гнойного очага Слаще всего - почка) л из крозл, что мы наблюдали з 32,случаез.

Выявленный нагла комплекс клинике-лабораторных симптомов перехода гнойной интоксикация в уросеисас с конкретными значениями этих показателей для всех фаз его течения поззоляег совершенно иначе ставать показаная к применению методов экстракорпоральной детокеакации - еще до развития уроселсиса (как метод его профилактика).

7 больных с ХИН диагностика-уросепспса, в связи с изменением клинической картаны а некоторых лабораторных данных, имеет своя особенности. Наибольшую ценность, для диагностика уросепспса у 6ольеых XIIE имеет: I) несомненность клинической картины с ! налачаем входных ворот инфекции; 2) выявленае бактераемал и входных ворог инфекции; 3) быстрое вознакновение полиоргавной недостаточности а метастатических гнойнакоз; 4) снижение показате- i

лей клеточного и гуморального звеньев иммунитета; 5) быстрое и j

i

прогрессивное уменьшение в крозл гошонов надпочечникоз (альдо- j

Тиблпиа 9.

Диагностическая значимость некоторых критериев гнойно-соптичсскоп иптоксикашш в патогенезе уросепсиса

КпЦТОрНЙ

Гнойная интоксикация

У р о с е и с л с

1. Возникновение 01Ш

2. Обостренно XIШ

3. Бактериемия

4. Полиорганная недостаточность

5. Срощшо молекулы крови

6. ^-МШфРГЛОбуЛИН

7. Парамешыныи тест

8. Функциональная активность надпочечников

9. Функциональная активность гипофиза но ЛКТТ

чрезвычайно редко

подко

отсутствует

отсутствует

повышение в 2-2,9 раза

повышен в 2-2,7 раза

21-17 мин

уморонпо повышена

практически нп изменена

(Т.аза токсомии

редко

отсутствует

полншниме в 3-3,3 раза

повышен

в 2,8-3,1 раза 17-12 мин

повышена

повышена

фаза септицемии фаза септлкопиемии часто

в 1/3 случаен часто

краткопремонная и периодическая {37,1$)

в 80,8$ ре,цк о

повышение в 3,3-4,5 раза

повышен ■ в 3,1-4,4 раза

12-7 мин

резко повышена {с "перанапряжение м " гиперфункпни)

резко повышена ("порснапряионие" угнетена гиперфункции)

как правило как правило

в 11,8$

как правило, в 94,1$

повышение в 4,5-6 раз

повышен

в 4,4-5,8 раза 7-2,5.млн

угнетена

10. Агрогагшя громйоыитов

11. Агрегашш эритроцитов

12. Осморезистентность эритроцитов

13. Вязкость крови (9 с-1) сП

14. Т-лимфопиты

15. В-лимфоипти

16. ЦИК-(циркулирующие иммунные комплексы)

17. ШТ-тост

18. ЦПА

19. ^ &

20. ^А

21. ^ М

незначительно повышена(0,1$)

незначительно повышена

ос/ О /а

5,1

незначительно енш;енп(на 4-6$)

не изменены

повышены б I,2-1,4 раза (незначительно)

повышен

в 1,5-1,7 раза

повышен в 2-2,5 раза

незначительно уволичен

увеличен или и норме

но изменен

20,1%

поппшепа 7,1%

6,3

o milico ни на 25-34%

пн;;;няя грашша пойми

попишопи и 2-2,1 раза

лоштви

и I,7-2,5 паза попишон

в 2,5-4,5 маза

незначительно ,у ЛОЛ! 14 он

oiun.íoti на 10/5

29,7%

повишона

то -)С/

7,1

снш;;еш! л 1,6-2,7 риза

спимопп па . I0-IGJ2

пошлшш л 2,1-3,4 раза

попита и

и 2,5-3,9 раза nonunion

л 4,5-7,5 раза

незначительно о|ш;;;еи

епп^он па 17,4/5

34,552

1)0 зк о полшюна

14,155

10,14

chhikoiiu л

2,7-3,5 раза

онилогш- па 34,155

поппшонн и 3,4-3,8 раза

cumian л 2-3 раза

снижение л 2-4 раза

енпхеп на 24,1/5

ошп.тен на 22,7%

сиихпн ил 10-15^5 синкоп на 20,055 'снижен на 30,Ци

стерона, кортизона) без соответствующего увеличения урозкя АКТГ.

У. Результаты лечения гнойно-септических состояний

з урологии с применением плазмафереза и плазмосорбции

Проанализированы результаты клинического применения плазмафереза и пяазмосорбции у 113 гнонно-септических урологических больных: 95 пациентам произведено 149 плазмаферезов, 18 больным - 27 плазмосорбций (см.табл.1,2).

Для обоснования патогенетической целесообразности применения ПА з комплексном лечении больных уросепсисом были проведены 22 экспериментальных стендовых плазмосорбцин. Вгла установлена высокая сорбцпонная активность активирозанЕого угля СКТ з течение I часа 25 мие сорбиии в отношении средни: молекул (снижение на 53$), (на 44$), к килечной палочке (уменьшение обр с

семененЕОстп с 5-10 до 5*1С" колоний),' при этом сорбиия общего

была зц-VIттт,и^^а б, 1$), 4*^0,зт?ес"^е взятое, доказывает патогенетическую целесообразность применения плазме— сорбции лги уроееяспее и гнойно;; интоксикации, особенно у ;и:му-Б ОДефИПИТ ных б о ль ных.

Учитывая элиминацию из организма-части антибиотикоз'при проведении плазмафереза были определены принципы дозирования антибиотиков групп ампнеглпкозпдоз и ыефадоспоринсз после проведения сеансов плазмафереза, а также гемосорбыии и гемодиализа (36 больны;-:, которым проведено 22 плазмафереза, 9 гемоесрбипя и 5 гемодиализов) . Установлено,что при удалении из организма плазмы з объеме не более 3$ от массы тела при плазмаферезе необи одни;с дополнительно взеети 1/3 разовой дозы ампногдпкозпдоз по окончании процедуры, по скончании гемоеорбцип - 1/4 разовой дозы аки-ноглпкозпдоз, а по окончании гемодиализа - 2/3 разовой дозы. Снижение кониентрации цефалоспорпноз з ходе плазмафереза незначительно (за счет большей езязи с белками тканей), в связи с

чем дополнительного назначения антибиотиков это;'; группы после ЗА, кал правило, не требуется.

Установлены показания к лспменеЕлю ПА 7 гнойнс-септлческлх урологически:: больны::: прогрессирозанпе клинической картины гнойно-септической интоксикации з течение 3-5 аут, несмотря на восстановленный пассаж мочи и дренирозание всех гнойны;: очагов, адекватную антибактериальную терапию, резкое возрастание токсичности плазмы (з 2,2 раза по уровню СМ, з 2,7 раза по уровню ДгЗ снижение парамецлйного теста менее 17 мин, ухудшение гемограммы); гиперфункция надпочечников с. последующим исчезновением принципа "обратной связи" с гдпсфазои и возникновением глпофуЕкции, прогрессивное уменьшение трийодтиронина СТз), начинающееся снижение ^А, Т-лимфоцитоз с инверсией (резкхм снижением) ЕСТ-теста и ДНА (резкое угнетение Заголягоза), увеличение вязкости крови свыше 6 сИ со снижением осмотической резистентности эрлт-роцлтоз более 7$, гиперфибраногеЕемля.

Показания к ПС те же, в сочетании с наличием гапопротеин-емии (менее 50г/л), глаолгл.с/ноглобуллнемал (снижение У<>6, А, М более чем на 25-30$).

В оценке эффективности данных процедур детокслкацаи, кроме данных в показания:: к ним лабораторных характеристик, мы большое значение придаем клинической картине течения гнойной интоксикации и уросепсаса. В качестзе экспресс-методов оценки эффективности (времени окончания процедуры) можео с успехом применять парамецайный тест а определение уровня СГЛ в крова. Об эф-фективЕоста процедур (по их окончании) можно судить по уменьшению данных показателей на 50$ и более.

Результаты клинического применения . ПА а ПС у гнойно-септических урологических больных были следующими.

ПА был применен для леченая 40 больны:: с гнойной анток-

сикацией, -обусловленной, в основном, острым пиелонефритом {56 процедур, т.е. 1,4 процедуры на больного). Атака пиелонефрита купирована у 38 больных (в 95$), 2 больных оперированы по поводу прогрессировав®! пиелонефрита. 3 то же время, при ретроспективном анализе течения острого пиелонефрита у 122 больных (контрольная группа) необходимость з операции возникла у 41,8$ больных (ПА или ПС этим больным Ее применялись). 3 19 случая:: (15,6$; произведена нефрэктомпя,' а в 36,1$ наблюдений отмечено возникновение уросепсиса (44 пациента). Из.этих 44 больных уросепсисом умерло 27 (61,4$). При применил ПА 40 больным с гнойной интоксикацией умерло 3 (7,5$) больных, причем не от прогресскровакия гнойной интоксикации, а от других причин. Таким образом, если на первых этапах работы ил применяли плазмаферез или ллазмосорб-пию лимь при уросепспсе, то эти данные свидетельствуют о необходимости i.елее раннего применения плазмдфер-еза уже при определенной степени гнойной интоксикации с точки зрения профилакти- • :::: наступления уросепсиса.

Применение ПА у больны;: острым пиелонефритом в раннг.е срок, меняло лечебную тактику. Так, у II больных .имелись зое клинические л лабораторные данные за апосгематезный пиелонефрит с тя- . же л ой интоксикацией. Применение ПА исключило необходимость опе-ратлзного лечения у S лз нлх. 7 7 больны:: с выраженным гвейно-деструктлзкык процессом в почке л снижением функции противоположной произведены органосохраняющие опередил с проведением ПА в раннем послеоперационном периоде, тогда как ранее таким вольным выполнялась нефрзктомля.

Пллзмосорсция была применена для лечения II больны:: о гнойной интоксикацией - 16 процедур. Зо всех случаях атака пиелонефрита была купирована в сроки 3-Ь сут ио окончанли ПС.

Результаты применения ПА :: ПС у больных острым и ирокп-

чеоким yp осей сиз ом ¿идд иными ("уже). ЦЛ был приаззен дгя лечения 55 б о ль еьпс уросепсисоа (93 процедура): 32 больны:: острым уросепсизом, 14 - бажтернемнческн:.; лекал, 9 больны:: хрониезеп-сисом. Из 32 больны:: острым урозепсисо:.; умерло 10 (31,2$), несмотря: на применение НА. Из 14 больны:: сантерпэмпчеекпм лека; умерло 2 (14,3$),'пз 9 пациентов хрониосепснсом - 3 (33,3$).

Таким образом, из 55 больны:: уросепсизсм, з леченая ко торы:: был применен плазмаферез, умерло 15 (27,2$). 3 то же зремя, з контрольной группе больны:: (44 больны;: уросепспсом, леченных без применения экстракорпоральной детоксикацпп) от его прогрез-сирозания :л.;ерло 27 (61,4$). Следозательно, при-мененпе ИА уменьшает смертность от уросепсиса з 2,3 раза (р ¿0,05)Особенно эффективным применение НА было пои его раннем назначении.больным урозепзиссм при отсутсгзпп полиорганной недостаточности.

Основными причинами легальных исходов больны;: уросепспсом явилось позднее включение ПА в комплекс лечеоных мероприятий, наличие или обострение 2ПН без соответствующего своевременного применения гемодиализа, наличие ЕедренпрозанЕых (или плохо дренированных) гнойных очагоз. Во всех остальных случаях, несмотря на тяжелое исходное состояние, применение пяазмафереза сопровождалось купированием уросепсиса.

Плазмосорбция была с успехом применена вами у 2 больных (4 процедуры) острым уросёпсисом, имевших исходный иммунодефи-' цит (снижение иммуноглобулинов на 25-34$) и общего белка крови (4.9-5,3 г/л). Для лечения бактериемического шока плазмосорбция применена у 3 больных (5 процедур). 2 больных выжили, I - умер (Еадичие ХПН и частичного нарушения пассажа мочи способствовали ухудшению результатов плазмосорбции и перги больного).

ПолучеЕные .хорошие результаты сочетанного применения пяазмафереза с назначением иммуностимулятора Тактивина по 1,0 з/м

в течение 5-10 дней (усиление эффекта детоксикации и пшдуностину пяцил).

Установлены прелг-существа ПС перед гемооорбцпей, заключающиеся в меньше!! гепаринизацшт (возможность применения в первые послеоперационные сутки), отсутствии травматизацди форменных элементов крови, более'мягком воздействий на гемодинамику, более быстром во времени выведении из организма токсических веществ за счет'лучшей сорбционной способности плазмы по сравнению с г.розыэ. Зсе это позволяет отдать предпочтение плазмосорб-ции при лечении тяжелых урологических больны:: с гнойной интоксикацией и сепсисом при налички нарушений гемодинамики, свертывающей системы крови, дыхательной недостаточности, анемии.

Весьма обнадеживающие результаты применения как ПА, так и ПС у гнойно-септических больных позволяют считать их зысокоэф-•".ектлзгыми методам™ зкс^оакорлои^ж^нс''; детокс:и:зцли. Тем не менее, следует помнить, что при наличии недренирсванного пли неудаленного гнойного очага (чаще всего такозым язллетоя почка) их полменение оказывает п;:шь временный положительный эР^ект, который,' однако, можно использовать.как 'метод подготовки боль-ЕОГО к о"'евалик. '

71. Результаты тпименения пддз:.Еуегеза и плазмосс'бллл в лечении СПБ. гепаго-Рекальногс синдрома л СРО п очечн о? о тг,5 нсп ла нтата

Проанализированы результаты применения ПА и ПС для лечения СПБ. (ПА был применен для лечения 7 болзных СПЕ - с процедур, ПС - у 14 больных СПБ, всего 21 больной ОПБ). Кроме того, анализу подвергнуты результаты применения ПА в лечении 7 больны:: с гепато-ренальным синдрома:. Таким образом, ОПБ и гепато-реналь ный синдром наблюдались у 25 больных.

СПБ удалось устранить з сроки 1-4 сут без применения гемо-

диализа за счет плазмафеоеза у 5 из 7 больны::. Необходимость з ПС при СНЕ возникала при наличии глпопрстепнемии (ниже 50г/л.) л гипоиммуноглобулинемли. Положительны:} эффект ПС облечен з 12 лз 14 наблюдений. Анализ отрицательных результатоз применения ПА л ПС з лечении СНЕ свидетельствует о необходимости их раннего (з первые 24-35 часоз) применении при ОПН, а также о тем, что лучшие результаты лечения отмечены при "септическом" генезе СПБ. Безусловно, зее лечебные мероприятия начинали с дифференциально:: диагностики зида'анурии, зосстанозлении наруленного оттока мочи при экскреторной форме ОПН. Тагил.: образом, раннее применение ПА ллл ПС при ОПН (в первые 24-36 часоз) способствовало ее купирование без необходимости использования гемодиализа у 17 из 21 бог ного (в 80,9$ случаев).

7 7 пациентов течение острого пиелонефрита осложнилось возникновением гепато-ренального синдрома. Показанием к применению ПА явилось сочетание гнойно-септической интоксикация с печеночне недостаточностью и снижением функциональной способности почек. Выжило 6 больных , I умер (хронлосепспс, ранее перенесенный гея: тит, имевшаяся исходно тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточно! т.е. полиорганная недостаточность). Именно наличие полиорганной недостаточности у таких больных значительно ухудшает прогноз. В контрольной группе больных уросепсисом гепато-ренальный синдром наблюдался у 17 из 44 больных (в 38,6$ случаев). Несмотря на пр. изведенную операцию по поводу гнойного пиелонефрита из 44 больных уросепсисом умерло 27 (61,4$), при этом у 12 смерть наступила от прогрессирозакля уросепспса и гепато-ренального синдрома; т.е. из 17 больных с гепато-ренальным синдромом выжили лишь 5 (29,4$), '12 - погибли (70,6$). Таким образом, применение ПА узе лпчизает эффективность'лечения гепато-рекальЕого синдрома в 2,9 раза (р^.0,05). Это можно объяснить двойственным влиянием плаз-

мафереза: как на уменьшение степени гнойно-септической интоксика-циз с улучшением §7екцпи почек, так и на уменьшение биларубиЕ-емии, улучшение функциональной способности печеЕи.

Определены критерии риска ОПН оперированной почки, что способствует раннею/ началу лечебных мероприятий. Наибольшее практическое значение (до появления клинической симптоматики 0IIK оперированной почки), имеет повышение уровня средних молекул,ß<g-W з крови, уменьшение времени жизни парамеций в крови, со снижением зызедения с мочой средних молекул, 'ßg-is? и увеличением времени .. жизни паракецлй в моче.

Плазмаферез был применен для лечения острой реакции отторжения (0Р0) пересаженной почки у II больных .(13 процедур). Показание:! являлось отсутствие эффекта в течение 3-4-ДЕевного курса пульстерапии метилпреднизолоном. ОРО сопрозждалась сепсисом у 4 больны::. Доказана не обход:::'ость именно раннего начала ПА, применение интенсивного ритма сеансоз (ежедневно в течение 4-5 дней). СРО купирована в ранние сроки (3-8 сут) у 6 из II больных (в 54,55 Отрицательные результаты связаны: I) с поздним началом лечения ПА (через 8-14 сут с момента зозниКЕОвеЕия ОРО); 2) с недостаточным объемом удаленной плазмы; 3) с Ееинтенсизныи ритмом сеансов; 4) с сочетанием с уросепснсом. Определен механизм действия ПА при ОРО - элиминация сЕижение интоксикации, улучшение микроциркуляции в травсплантате (подтверждено данны].::: 73 допплерсзског( исследования), уменьшение числа лейкоцитоз и уповая иммуноглобулинов (потенциальных факторов стимуляции гуморального отторжения), увеличение комплементарной активности плазмы. По наша".: данны:.:, сочетание СРО с сепсисом прогностически неблагоприятно: отсутствие положительной реакции на первые 2-3 сеанса плазмафереза, проведенных на фоне адекватной антибактериальной терапии, иммуно-супрессизнсЗ тегапии, угнетение Гункцна трансплантата требует

его удалении (как единственный г;егпотг поо ;ллактлки носпг,ессгтво— зания сепсиса и. гибели больного).

7П. Осложней'!? илазмз'че^еза л нлззмосопблпл. их поопилакгяка л ~~-"ение

Изучены осложнения плазмаферэза (в 13,1$) л плазмоссрбции v.3 а* :}, лотовые не:.:ногочи sлен вы, являются з подавляющем большинстве нежизнен коспасны: и:, легло купируются. Осложнения подразделяются за: I) осложнения з л оде самого плазпаферезо л.л_л плазмосорб-ц:л! (ранние): ознобы, тошнота, рвота,.глпо- глпертензля, гемолиз тромбоз ллл перфорация -фильтра, "спекание" гранул сорбента) л 2) поздние , возникающие после процедуры (гппспротеянемия, гепатит, тро:.-;боз катетеоизирозанных сосудов, а танине бактериемииеек пол, наблюдавшийся у I больного после плазмафереза). летальный и лсдсз от применения плазглафереза ллл плазмосорбилл не было.

Профилактикой тошноты л рзоты является введение антиглотами еыл препаратов перед инфузлел белковых плазмозаменлтелей, уменьл Еле скорости инфузли. Гемолиз ликвидируется уменьшение:: скорости перфузилСвыразнизание трансмембранного дазленля). Профилактика тромбозоз плазмофильтроз при гиперзязкостя крози заключается в с четанном применении ПА с 720 крови, увеличением дозы гепарина дс I5000-I8000 ед. Тромбирозанный фильтр необходимо заменить.При сп кавии гранул сорбента з ходе ПС необходимо произвести"разгазку" сорбента физраствором.с гепарином. Профилактикой гипопротелЕеми: язляегся соблюдение разработанной вами техвлки белкового плазмо-зозмещевня (на 60-65$). Профилактика гипотонии состоит з коррекции ОЦХ до ПА или Ж, аритмии - во введении 10 мл 1С$ р-ра глю-коната кальция и 5 мл раствора панангива после удаления первых 500 мл плазмы. Для профилактики бактериемпческого пока з ходе П. или ПС больным с длительностью гнойно-септической интоксикации более 3-4 недель, до процедуры а после необходимо введение горм

налькых препаратов (преднизалон 30 мг до и после детоксикации).

ВЫВОДЫ

I. Основной причиной развития уросепсиса является острый пиелонефрит Чз 52,3$ наблюдений). Особенностью клинической картины является: быстрое развитие (или обострение предсущестзупцей) почечной недостаточности (в' 46,8$ случаев), зависимость клинических дроязлеЕий от локализации входных ворот: при гнойном поранении клетчатки малого таза течение уросепсиса-более бурное, быстрое присоединение полиорганной недостаточности, у больных тер минаяьной стадией ХПЕ может отсутствовать температурная реакция. При наличии декомпенсироааЕНОй недостаточности 3 и более органов смертность достигает 95,1$. -

-2. Особенностью патогенеза уросепсиса является базность его течения - фаза токсемии, септицемии, септикопиемкп с возможностью прекращения течения септического процесса в любой из них. Характерные изменения гомеостаза состоят в прогрессивном -нарастании токсичности крови, ее гиперзязкости с ДЗО-сивдромом, угнетении функциональной активности надпочечников и гипофцза, чему предшествует их гиперфункция в фазе токсемии, прогрессировавши дефлцп--га иммуноглобулинов крозп, Т-яимфоцитов, 'а з фазе септикопиемии -и В-лпмфоцитоь, ухудленлп ёувщдд почек и печени.

3. Особенности патогенеза уросепсиса обусловлены: I) видом возбудителя (при стафилококковом сепсисе чаще встречается септп-коппемпя, при грамотрицательном - бактерпемический мок); 2) характером оттока мочи н степенью дренирования гнойных очагов;

3) состоянием гуморального и клеточного звеньев игглунитета;

4) функцией почек, печени, надпочечников и гипофиза; 5) адекватностью проводимой антибактериальной, лил.:ун оститу лируюцей терапии, экстракорпоральной детокскладней; 6) локализацией входных ворот

и нфекцли.

-474. Диагностика фазы токсемии урссзпзисэ основывается на выявлении гппериейкоцитоза, гипопротепнемии, aнемип, периодической бактериемии (з 37,1$), возрастании токсичности крови ас уровню С;,1 з 3-3,3 раза, .^о-МГ з 2,о-3,1 раза, уменьшении парамецийного геста назе 17 хаз, гиперфункции вадпочечнпкоз я rxnc'ónsa, увеличен;::: вязкости крози, снижении осмотичесаой резистентности эрит-рои.итоз на 7$ и солее, Т-лимфоцитоз более чем на 30$,fyА и IJ более чем на 10-15$, активации фагоцитоза. Диагностика фаз септицемии и септикоппемии основывается на дальнейшем ухудшении указанных показателей, угнетении функциональной активности почек, печени, надпочечникоз, гипофиза, снижении Б-ххмфоцитоз и актпз-■ еости фагоцитоза, возникновении полиорганной недостаточности.

5. Механизм лечебного действия пяазмафереза и пдазмосорб-ции заключается в механическом удалении: из крови бактерий и их токсинов, нормализации ее реологических свойств с улучшением микроциркуляцни и увеличением поступления антибактериальных препаратов з очаг воспаления, удаления патологических иммунных комплексов, активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета за счет эффекта "деплазмирозания", детоксижацян и деблокирозанхя рег.х-:удоэндотелиалъЕои систеш, улучшении функции почек и печени, нормализации гормонального гомеостаза. Плазмосорбция оказывает меньшлй дэтоксицируатций эффект, но практически не ухудшает белкового баланса крозл.

6. Показанием к применению ппазмафереза у урологических больных является гнойно-септическая интоксикация (включая бакте-оиемическхй шок), гепато-реЕальный синдром, 0Р0 пересаженной почки в случаях прогрессирозаЕия клинической картины гнойно-септической интоксикации или гепато-ренального синдрома в течение 3-5 сут, ОПН - в течение 24-36 часоз, ОРО после 3-4 суток неэффективной пульс-терапии метиляреднизолоном, несмотря Еа восстановленный пассаж мочи и дренирование всех гнойных очагоз. Без-

условным показанием к применению является уросепсис. Противопоказания - гипопротепнемпя (менее 50г/л), сЕажеЕпе основных клас-соз иммуноглобулинов плазмы более чем на 25-3$, активное кровотечение, гипотония (ниге £0/40 ми рт.ст.).

7. Показания к плазмосорбцаа такие же, глк и к ллазмаферезу, при наличии гипохпротеинемии (ниже 50г/л), гапогшмуЕоглобулинемлн: (снижение на 25-30$ и более)! Противолоказания обусловлены липзь -активным кровотечением и артериальной гипотензией (ниже 80/40

мм рт.ст.). ' |

8. Одновременное или последовательное применение плазмафе-реза или ллазмосорбааа с гемодиализом показано при сочетании гнойно-септической и азотемлческой интоксикагии, с 750 крови -при ее гиперзязкостп.

9. Особенностями техники ллазмафереза у урологических боль-

гтт-^ СТ^ТСЧПС ГС о"--— Т. Г7УГТ-2П-С б О ТГЬ*ТТ'Т*' 01 ^ ^ Г В ПЛЯЗ'ЛЛ (3 —

3,45? от массы тела ) для выраженной детоксикалаи с белковым плазмсзсзмежен^ем (д;гстскал плазма, 55! раствор альбумина) в количестве £0-535! от объема удаленной плазмы (профилактика гид о- . протеинемии), введении гормональных препаратов при нестабильной гемодинамике дс и после илазмафереза. Особенности техники ллаБкоссрбллл оостсят в необходимости сорбции 1,3-2,2 объема цяр^лноуицей ллас:.г для достижения выраженной детохсикацаи.

10. Осложнен

-

-¡г/

ая илазмафереза (в 15,155) и плазмосорбцаа (в агг.о устганига:: I) ранние - в ходе детокеакации (ознобы, гемолиз, гипотония, лсзыпение артериального дазленая, тромбоз и перфорация фильтра, "спекание" гранул сорбента, аритмии), 2) поздние - после дегоксикацаи (бактериемлческай пок, гипопро-теинемая, гепатит, тромбозы капелированных вен). Па профилактикой является адекватность белкового плазмовозмеаеная, гормональная заместительная тералая при нестабильной гемодинамике,

ссчэтанное юлмененле о ГХ г.позл ррл se тлперзязксстл, «тозге-апная дозированная гепарднлгдцля (5C0C-IC0C0 ед.).

П. для профилактики прогреесдрозания воспалительных урологических заболезаний вследствие уменьшения концентрации антибиотиков з крови после плазмафереза необходило дополнительно ззес-тп 1/3 разовой дозы амнноглдкозлдоз, по окончании гемодиализа -2/3, по.окончании гепбсорбцлд - 1/4 разовой дозы.

12. Повышение степени детокеплацля при проведении плазмафереза и плазмосорбции можно достичь сочетанием данный методоз с предварительной (за 1-1,5 часа) стимуляплей лимфатического дренажа тканей (внутривенное ззеденпе маввлтола л реополиглюкл-на, либо гемодеза л физиологического раствора в сочетании с ла-3 ПК с см).

13. Плазмаферез и плазмосорблпя являются зысокозффектпзны-ми методами экстракорпоральной детокслкации. Применение плазмафереза снижает смертность больных уросепснсом в 2,3 раза, больны:: гепато-ренальным синдромом - з 2,9 раза, исключает необходимость гемодиализа у71,3$ больных ОПЕ при раннем - в перзые 24-33 часоз - применении, купирует 0?0 з 54,5$ случаев, а острый пиелонефрит - в 95$ наблюдений, что диктует необходимость его применения до развития уросепсиса в качестве метода его профилактики. Плазмосорбция эффективна у больных острым пиелонефритом при наличии гнойной интоксикации и иммунодефицита, исключает необходимость гемодиализа у 85,7$ больных ОПЕ.

прлзеизясе ?Кхо:,шши-и

I. Рекомендуется использовать разработаЕЕую рабочую классификацию уросепсиса, а также конкретные критерии в дафферен-циальной диагностике геойеой интоксикации и фаз уросепсиса, кри терли риска 0ПН оперированной почки с целью установления более ранних показаний к экстракорпоральной детоксикацил (до зознпкнс

вения уросепсиса).

2. 7 больных с гиперзолемией и артериальной гипертеЕЗпей для; профилактики гипертонических осложнении рекомендуем применять модифицированную технику пдазмафереза: первые 500 мл удаляемой плазмы проходят без ллазмозозмещенпя, что сопровсждает-■ся уменьшением ОЦК и гиперволемии, в качестве длазмозакенитеяей использсзать беш;озые препараты только в конце плазмафереза (профилактика резкого повышение: онкотического' давления) •

3. 3 качестве дигериев эффективности плазмафереза и плаз-мосорбцип, показаний к их псзторног.у применеЕИЮ целесообраз-' ■ но, кроме клинической картины,'ориентироваться на степень токсичности плазш крозл по уровню средних молекул крови и мочи, Аг-^фсглсбулпну крозл л мочи, парамеций ному тесту, динамике восстановления общего белка крови, иммуноглобулинов, снижению г-.лр'Д-енносгл "агсцлтсга -о ПЗЧЧтесту " ЦПА, восстановление гормонального гомеостаза (принципа "обратной" сзязи между гипофизом по уровню АГ-7ГГ и Еад-гочечниклмл по уровню альдосгерона, кор-тлзола, адреналина л норадреналина).

4. Бремя окончания плазмафереза или плазмосорбцяп практически удобнее всего контролировать ло уровню снижения средних мслгкул крозл л парамецилЕОщ тес:у: снижение данных псказателей на 43-55$ свидетельствует об адекватном эффекте деток-

5. Отсутствие эффекта от применения данный: -методов деток-сикации у больных острым пиелонефрите:.:-(г течение первых 2 сут) з сочетании с клинико-лабсраторными признаками выраженной гнойной интоксикации мсмет свидетельствовать о наличии гнойно-деструктивной формы пиелонефрита, что язляется показанием к изменению диагностической и лечебной тактики (применение всех существующих методов диагностики для исключения гнойно-деструктивного прсиесса, при его наличии - оперативное вмешательство,

так как зи плазмаферез, на плазмосорбция не могут его заменить).

6. При яраЗве тяжелом соматическом состоянии, обусдоздеввоу гнойно-септической интоксикацией, исключающей возможность зыпол-Еевия экстренного оператизного вмешательства (чаде всего нефр-эктомии при пионефрозе), рекомендуется проведение плазпафереза пли плазмосорбцил пепле чрескожкого пункцпонного дренирозания почки или ее катетеризации.

7. 3 целях узеличекия количества повторно используем: фильтров, удешевления мелдики мембранного плазмафереза рекомендуем применять разработанную технику реппоцессинга пдазмофильтро'

8. Т больны:: уросепсисом пои наличии бактериемии целесообразно применять методику центрифужного плазмафереза, так как при мембранном плазмдфеоезе поры пхазмсфильтссз непреходящ для бактерий.

0. При ^п о^'б сжит оценил ж s"1" i g в* : "спо^ьзозать ме-

тодику мембранного плазмафереза, а в качестве плазмозозмецения -донорскую плазму,содержащую плазменные факторы сзертызаЕия кров:

10. Для достижения выраженного детсксикационного эффект?, обьем удаляемой при пяазмаферезе плазмы должен состазлнть 3-3,45 от гхассы тела, а обьем сорбированной плазма при плазмосорбцил -1,2-2,2 от объема'циркулирующей плазмы. Еа долю белкового плазмозозмецения при проведении плазмафереза должно приходиться 60-65$ от объема удален в ой плазмы.

11. 7 септических больных с "перенапряжением" функциональной актизности надпочечников, определяемой по уровню альдосте-рона, кортизона, адреналина и норадренализа с резко повышенным уровнем АКТГ, нестабильной гемодинамикой перед проведением пла: паоереза пли плазмосорбции необходимо ззедение гормональных препаратов (30-60 ыг преднлзолона или 125 мг гидрокортизона

за 0,5-1 час до процедуры) для профилактики артериальной гппо-

тензии.

12. J больных с уроселсисом з фазе септицемии к селтикопие-¡ш при снлг.енгл показателей ï-клегочного звена копните та целесообразно сочетаиное.применение плазмауереза или плазмосорбции с назначением иммуностшулятора Т-активсна (1,0 мл внутримышечно ежеднезнс з течение 6-10 сут), что значительно усиливает иммуно-стик?лпруюцпй эффект данных методов экстракорпоральной детокси-кацип.

13. Не рекомендуется применять разработанную методику стимуляции лимфатического дренаца тканей с ллазмаферезом пли плазмо-сорбцией. у гнойно-септических больных- с нестабильной .гемодинамикой, снижением функциональной активности надпочечников и гипофиза, уме имеющейся зысокой степенью септической интоксикации, так как дополнительное массивное поступление в общий кровоток из тканей бактерий и их токсинов мелет осложниться бакгерпемпческим шоком.

14. Лля лечения острой реакции отторжения, целесообразно применять метод::?::.7 интенсивного (ежедневного) ллазмафереза в течение 4-5 сут с объемом удаляемой плазмы 30-35 мл/кг кассы тела.

Они с о:: научны:: работ, от'б ликозанных по ?е:7е диссеотагил

1. Сепсис как осложнение острого пиелонефрита трансплантата // Сепсис: тез.реал.кенф.- Тбилиси, 1964.- C.I9S-IS8.

2. Профилактика септических осложнений при трансуретралъных операциях // Сепсис: тез.респ.конй.- Тбилиср, 1964.- 0.234-23S (в соазт.).

3. Plasmapheresis (Р?) and. hemosorbtioa (HS) in the treatment of urologieel patients with and. uremic. intoxication ( STJI ) // International Symposium on Therapeutic Plasma Exchange and Selective Plasma Separation: Abstr«- Homtrurg/Saar, 'FRO, 1/2.5.-

. -52-

S.25.- (Kosiот V.A., Banilkow A.P.)-

4. ГГяазглререз з комплексной терапии больны:: острым пиелонефритом :i уросепсисом // 7рол.:: нефрол.- 1585,- .'"6.- С.3-9(з соазт.).

5. Плазмаферез у урологических больны:: // Актуальные проблемы эфферентных методов леченая.- Г.1., 1986.- С.42-51 (в соазт.).

3. "Plasmapherese in der Komplextherapie bei Patienten mit akuter

Pyelonephritis und Urosepsis // z.UroloNe-ohrol.-ljSé. _ н??.-

s.317->24 (з зоазт.)". " ..... " .....

Plasmapheresis.and Hemosorption in the treatment of urologi-cal patients with septic and uremic intoxication // Artif. Organs-- 1?3b._ Vol.19, Hi.- P.82-82 (3 соазт.).

3. диагностическое а прогностическое значение определения ßg-млкроглобуллна в крозп а моче больны:: а гнойно-зоспалитель-ныма заболезанаяма почек з процессе экстракодаоральной деток-сикацлл (плазмаферез, гемосорбцля, гемодиализ) // Урол.а неф-рол.- 1386,- 'S.- с.8-13 (з соазт.).

Э. Экстра:-:орпоральная детоксакацая в комплексе реанимационны:: мероприятий у урологических больны: с гнойно-септической а азотемической интоксикацией // Внутривенная обцая анестез:1Я. Методы детоксикацпп: Тез.докл.III Пемдународв.симпозиума аЕе-стезиологоз а реаниматологов соц.стран.- Клев, Ворошиловград, 1983.- С. 123-125 (в соазт.).

1С. Combination of Antibacterial Treatment ï/ith. Plasmapheresis and Plasaosorption // IXth Internat,Congress of Infections and Parasitic Diseases«- Munich, July 20-26, 1?86.- р.11бо.

11. Плазмаферез в лечении больных уросепслсом // Сепсис: Тез.

- докл.Ш-й респ.ксиф.- Тбилиси, 1987.- С.527-529.

12. Плазмаферез в лечении гнойно-септически:: осложнений после оперативных вмешательств на почка:: и верхних мочевых путях // Совещание проблемной комиссии по уронефрологли IJ3 РС'ЗС? и Пленума Правления Всеросс.общ-ва урол.: Тез.докл.- Челябинск, IS87.- С.115-117.

13. СредЕяе молекулы крови а мочи з диагностике воспалительных урологических заболеваний, хронической почечиои недостаточности и в оценке эффективности плазмафереза // Урол.а неф-рол.- 1387.- .'М.- С.12-17 Сз соазт. ).

14. Антибактериальная терапия-воспалительных урологических за-

-• б одеваний при применении методов экстра::ориоральной детокси-

кацаа // Урол.а нефрол.- ISS7.- .16.- С.22-25 (в соазт.).

15. Методические рекомендации ло урологии для субордиЕатороз-хирургоз/ под ред.Н.А.Лопагкива и проф.Е.Б.1,!азо.~ LL ,1937 // Острая и ироническая почечная недостаточность. Гемодиализ. Трансплантация почки,- С.37-49; "Плазмаферез з .урологии и хирургии.- С.73-85.

IS. Плазмаферез з лечении острого пиелонефрита.// Тёз.докл.17 коЕф.урод.Длт.ССР.- Каунас, 1987,- С.135-136

17. Квантовая аугогемогераппя (ультрафиолетовое облучение ауто-кпови) в комплексном лечении! больных острым пиелонефритом // Тез.докл.17 конф.урол.Лит.СОР.- Каунас, 1987.- 0.137-138 (з соазт.).

!£»• Плазмаферез, гемоссрбция и генодаализ з лечении больных с осложненным течением аденош предстательной железы // Тез. докл.17 респ.конф.урол.Лит.ССР.- Каунас, IS67.- С.145-147 (в соавт.). ,

IS. Показатели клеточного ззена иммунитета при проведении плазма фереза и квантовой аугогемотерапип у урологический: больных с гнойно-септической интоксикацией // Современные вопросы детсксикацип.- Андижан, I98S.- С.54-55 (в соазт.).

2 С. С-;.-фсрс.-:ткте меггды дет;::с::::ац::;: в лечении больных аденомой предстательной желегы, осложненной гнойно-септической инток-пикапиеп и почечной недостаточностью // Урол.и нефрол.-Т9Е6.- "3,- 0.3-7 (з соазт.).

21. Plasmaferesis, plszffloszorbcio az urologia'ban // VII Magyair Urologus Kongress. ELöadaBkivonstok.Szeged, 1 i

22. Plasmapheresis and plasmasorption.in urology // EnToAss. Tirol, 8th Congress: Book of At>str<>- Westminster-London, 1?SS._p.15S (e соазт.).

23. Плазмаферез и плазмосорбция з комплексной антибактериальной терапии урологических инфекций // Бьлгаро-сьзетска меж-дуивститутска научно-информативна среща по уролог::::: Об.

от докладите.- София, I0-IT ¡они IS86.- 0.63-54 (з соазт.).

24. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрозп з комплексном лечении больных острым зппдидимоорхптои // 7Ш Зсерссс.сьезд урологов: тез.дскл.- Свердловск, 196£,-

0.222-223 (з соазт.).

25. Плазмаферез з лечении урологических больных с бактериеми-ческлм жоком // 7iL Бсеросс.сьезд урол.: тез.дскл.- Свердловск,ISSS.- С.IS2-IS3 (в соазт.).

26. Показания к плазмосорбции у урологических больных // там. же.- 0.174-175 (в соазт.).

-5427. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутскрозл з лечении урологически:: cS о льнах с острыми воспалительными заболеваниями //.Урол.л нефрол.- 1938.- .'"4,- С.7-12 (з со-азт.).

23. Extracorporeal detoxication employing Plsmapheresis in чго-

logical natients // XX Iubileuszowy ZlAZd Haufcowy, Stres. Refer. Katowice,1?SS.- p.110 (з соазт.).

29. Нкстракорпорална детокслкация чрез плазмофереза л плаз?ю-сорбцпя за лечение на гнойно-септлчнл урологични заболява-eus и остра бьбречна недостатьчност // Пирургия.- София, НРБ.- I98S.- Ло.- С.28-32.

30. Нлазмаферез з комплексной терапии гнойно-септических-состояний з урснефрологли: Метод. рекомендации для врачей,- Моск-за-Софля, 1988.- 15 с. (з'соазт.).

■ 31. Экстракорпоральная детокслкация (плазмаферез, плазмосорб-ция) з лечении гнойно-септических осложнений мочекаменной болезни // 2-й созетско-болгэрский симпозиум по урологии: Сб.докладов. - :,I., 1989.- С.13-19.

32. Нлазмаферез // в монографии "Эфферентные методы з медицине.- :.[.: Медицина, 1989 / иод ред. Н.А.Лопат::лна,S.I.1..Топухи-на.- С.134-280; Плазыосорбция в урологии.- С.96-103.

33. NeuTos aapectos de tratamiento de las enfermedades urolo^i-cas inflamatorias mediante laulasmaferesis Y la plasmaabsor-cion 11 Rev.Cubana Cir-- Vol.25, H^.- ?.82-87( et al.).

.И. Сhemo-Antibiotic Therapy and Plasmapheresis in the Treatment of Urological Infection // 2nd BICON Biennial ConfereChemo-theraoy of Infections Diseasesa- March 5th-8th, Itontreuz, Switzerland.'Abstr.- 198?._ p.260.

Изобретения:

1. Способ терапии пиелонефрита. .'5 I242I74 от 8.03.1986г.

2. Способ печения гнойно-септических заболезанлй. 1470295 от 6.03.1987.

3. Способ лечения уросепсиса. Заявка .4 4339550 от 7.12.87г.; положительное;решение о выдаче от 21.02.1989г.

Рацпредложения:

1)Д II от 13 азгуста 1987г. "Комплексная инграоперационвая мор-

■ фсгшкрсбиологлческая диагностика калькулезного пиелонефрита.

Выдано EEI урологии 1,1инздраза РСЗСР.

2) Л. C-32I8 отраслевого значения "Операция - продольная иио-томпя, зииеестостсмия". Выдано 2 МОЛГМИ км.Н.Н.Пирогова 24 шоня IS88.

Кандидатская диссертация на теку "Острый пиелонефрит трансплантированной почки" зацицева з IS80 г.