Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оценка эффективности экстракорпоральных методов лечения урологических больных

од

Ч ■ ! V Л * С На правах рукописи

УДК 616.61-008.64- 036.12-085.246.2-036.8-07.61 б. 151.5 НАУМОВ Александр Георгиевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ России.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук А. П. Дачшков КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук Ю. В. Кудрявцев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

профессор, доктор медицинских наук В. 77. Авдошин

доктор медицинских наук Н. С. Игнашин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М. Ф. Владимировского

Защита состоится «___»_ 1999 г. В_часов на

заседании Диссертационного совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ России (Москва, 105425, 3-я Парковая ул., дом 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»_' 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т. С. Перепапова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Экстракорпоральные методы лечения относят к одним из самых эффективных способов лечения эндогенной интоксикации, которые не имеют возрастных ограничений и хорошо переносятся больными. В урологии они нашли широкое применение при лечении осложнений, связанных с острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями и почечной недостаточностью (Лопаткин Н. А. и др., 1989, Рябов С. И., 1997). К наиболее распространенным и общедоступным экстракорпоральным методам лечения относят: гемодиализ, гемосорбцию и плазмаферез (Лопаткин Н. А. и др., 1990, Лопухин Ю. М., Мо-лоденков М. Н., 1985, А^оуам^з В. е1 а1., 1993).

Тяжесть состояния пациентов с эндогенной интоксикацией определяется не только абсолютным количеством эндо- и экзотоксинов, но и следствием взаимодействия их с фракциями крови: белками плазмы и форменными элементами (Остапенко В. А., 1995, Пангина О. И. и др., 1997). Уровень токсемии характеризуется как количественными показателями патологических веществ, так и состоянием форменных элементов крови (Ерюхин И. А., 1992, Захарова Н. В. и др., 1983, НоиЬоиуеп 2. & а1., 1995).

Эритроциты крови являются наиболее удобным объектом для исследования, так как обладают наибольшей продолжительностью жизни по отношению к другим форменным элементам крови и значительной устойчивостью к воздействию токсических факторов. Эритроциты имеют энергетические механизмы, необходимые для .транспорта кислорода, поддержания постоянства внутренней среды и мембранных структур. (Симбирцев С. А., Беляков Н. А., 1994, М1ппсока У. а1. , 1995). Однако исследований, посвященных функциональному состоянию эритроцитов у больных с гнойно-септической и уремической интоксикацией, а также при лечении этих осложнений экстракорпоральными методами, практически нет.

Развитие злокачественной формы течения артериальной гипертензии сопровождается выраженными измененями показателей центральной гемодина-

1

мики (Даренков А. Ф. и др., 1989, Мазо Е. Б. и др., 1991). При лечении экстракорпоральными методами эти пациенты подвергаются дополнительным гемо-динамическим нагрузкам, которые обусловлены принудительной перфузией крови через колонку с сорбентом, диализатор или плазмофильтр (Акопян А. С. и др. , 1991, Осмоловский Е. О. и др. , 1989). Генез гипотензивного эффекта, наблюдаемого при лечении гемосорбцией, гемодиализом, плазмаферезом, различен и зависит от метода. При гемосорбции он предположительно связан с удалением из крови прессорных веществ, прежде всего ренина (Пилотович В. С. и др., 1984).

Однако изменения показателей центральной гемодинамики, наблюдаемые после лечения гемосорбцией у этой категории больных, в настоящее вреш изучены недостаточно полно. Отсутсвуют исследования, посвященные критериям адекватности лечения гемосорбцией больных со злокачественной формой артериальной гипертензии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является повышение эффективности лечения экстракорпоральными методами урологических пациентов с эндогенной интоксикацией и артериальной гипертензией.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить степень выраженности эндогенной интоксикации у урологических больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью и при их сочетании.

2. Изучить изменение мембранных свойств эритроцитов крови урологических больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью н при их сочетании в зависимости от тяжести состояния пациентов.

3. Определить критерии эффективности гемосорбции при лечении урологических пациентов с гнойно-септической интоксикацией, хронической почеч-

2

ной недостаточностью и при их сочетании на основании изучения сканирующей электронной микроскопии и поверхностного заряда эритроцитов крови.

4. Исследовать критерии эффективности гемодиализа при лечении урологических-больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью с учетом анализа данных сканирующей электронной микроскопии и поверхностного заряда эритроцитов крови.

5. Определить адекватность гемосорбции при лечении злокачественной формы течения артериальной гипертензии урологических больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен комплекс исследований по изучению мембранных свойств эритроцитов крови, в частности, заряда, морфологии, перекисного экисления липидов, а также вязкости крови для оценки тяжести состояния урологических больных с неспецифическими инфекционно-воспалительными ос-гожнениями, почечной недостаточностью и при их сочетании.

Показано, что степень выраженности изменения морфологического состава эритроцитов крови, перекисного окисления липидов, поверхностного заряда »ритроцитов и вязкости крови у данной категории пациентов позволяет обос-юванно применять лечение экстракорпоральными методами и гипербариче-;кой оксигенацией.

На основании проведенного анализа показана важность исследования функциональных свойств эритроцитов крови пациентов с эндогенной интокси-:ацией, это доступные и достоверные критерии оценки тяжести состояния ¡ольных и эффективности лечения экстракорпоральными методами.

Установлено, что применение гемосорбции в комплексной терапии боль-1ых со злокачественной формой течения артериальной гипертензии позволяет лучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, стабили-ировать артериальное давление, снизить дозы гипотензивных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что для оценки тяжести состояния урологических больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью и при их сочетании, а также эффективности применяемых им экстракорпоральных методов лечения, необходимо проводить исследование мембранных свойств эритроцитов крови. Предлагаемые критерии оценки морфологии, величины заряда, перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов и вязкости крови обеспечивают достаточную точность определения выраженности синдрома интоксикации у данной группы больных, что значительно облегчает выбор тактики лечения. Исследование изменения мембранных свойств эритроцитов крови у этой категории пациентов до и после применения экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа и гемосорбции) позволит точнее определять показания, обосновано варьировать величиной детоксикационной нагрузки, прогнозировать результаты лечения, при необходимости проводить комбинированное лечение экстракорпоральными методами с гипербарической оксигенацией.

Установлено, что применение однократного сеанса гемосорбции у урологических больных со злокачественной формой течения артериальной гипертен-зии позволяет нормализовать основные показатели центральной гемодинамики на срок до 6 месяцев. Применение программной гемосорбции у этой же категории больных позволяет нормализовать показатели центральной гемодинамики на вёсь период лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В оценке выраженности эндогенной интоксикации у урологических больных важен комплексный подход, где наряду с оценкой клинической симптоматики, инструментальных исследований, количественных показателей состояния крови пациентов, важны показатели качественных изменений крови.

2. Токсемия при гнойно-септической интоксикации, хронической почечной недостаточности и при их сочетании сопровождается характерными изменениями эритроцитов крови пациентов. Степень изменения поверхностного заряда, морфологии эритроцитов, вязкости крови соответствует выраженности тяжести состояния больных при этих осложнениях.

3. Применение гемосорбции, гемодиализа позволяет эффективно справиться с токсемией, что сопровождается улучшением показателей мембранных свойств эритроцитов крови пациентов.

4. Предварительное определение заряда, морфологии, перекисного окисления липидов эритроцитов крови, вязкости крови у больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью и при их сочетании при лечении гемосорбцией, гемодиализом позволяет индивидуально определять оптимальные режимы сорбционной, диализной нагрузки.

5. Определение мембранных свойств эритроцитов крови пациентов с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью и при их. сочетании до и после применения гемосорбции, гемодиализа дает возможность оценивать адекватность лечения, намечать перспективу тактики ведения больных.

6. Критерием эффективности лечения гемосорбцией больных злокачественной формой артериальной гипертензии является стабилизация артериального давления на более низких цифрах на сроки до 6 месяцев и улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР НИИ урологии МЗ РФ № гос. регистрации 01960012645.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции координационного совета № 1 НИИ урологии МЗ РФ и городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы 28.12.98.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе методические ркомендации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты исследования внедрены в практику НИИ Урологии МЗ РФ, клинической урологической больницы N 47 Москвы и центральной клинической больницы МО РАН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на _страницах машинописного текста, состоит

из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 155 отечественных и 64 иностранных источника. Работа содержит 10 рисунков и 15 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего обследовано 227 урологических больных, из них 168 (74,1 %) мужчин и 59 (25,9 %) женщин. Возраст пациентов составлял от 17 до 80 лет, половина больных была старше 50 лет (48,3 %). Из 227 пациентов у 43 (18,9 %) была изолированная гнойно-септическая интоксикация (ГСИ), у 111 (48,9 %) -ГСИ сочеталась с хронической почечной недостаточностью (ХПН) различной степени выраженности, 34 пациента (15,0 %) были со злокачественной формой

течения артериальной гипертензии (АГ). В контрольную группу вошло 14 (6,2 %) урологических больных без ГСИ и ХПН.

Причиной ГСИ у 84 (37,0 %) пациентов был острый пиелонефрит, у 65 (28,6 %) - нарушение уродинамики, у 4 (1,8 %) острый простатит и у I больного (0,4 %) - нагноение кисты почки. Оперативному вмешательству было подвергнуто 138 (60,8 %) пациентов.

Для оценки эффективности применявшихся экстракорпоральных методов лечения (ЭМЛ) урологическим больным ГСИ было проведено исследование в зависимости от тяжести состояния пациента. Учитывались данные клинического осмотра и лабораторного исследования крови. Во всех случаях экстракорпоральные методы проводили после дренирования очага инфекции и восстановления пассажа мочи. Выбор метода и величина детоксикационной нагрузки определялись тяжестью состояния пациента, устойчивостью показателей центральной гемодинамики (ЦТ) и состоянием свертывающей системы крови. Всего был проведен 51 сеанс гемосорбции и 65 сеансов гемодиализа. С целью коррекции гипоксемического эффекта ЭМЛ 21 больному сочетали проведение гемосорбции или гемодиализа с сеансами гипербарической оксигенации (ГБО). 34 больным злокачественной формой АГ в комплекс терапии было включено проведение гемосорбции. Эффективность лечения гемосорбцией АГ оценивалась по результатам исследования ЦТ методом тетраполярной реографии.

Для. исследования эритроцитов крови урологических больных применялась сканирующая эелектронная микроскопия. Распределение эритроцитов по _ типам осуществлялось в соответствии с классификации Ве1э515, 1975. В соответствии с классификацией различают дискоциты и пойкилоциты. Среди пой-килоцитов: эхиноциты и стоматоциты - эритроциты, способные к обратной трансформации, однако различающиеся между между собой причиной, способом трансформации; а также целый ряд необратимых патлогических форм, пути образования которых в настоящее время точно не установлено. Также опре-

деляли вязкость крови, ПОЛ мембраны эритроцитов по накоплению малонового диальдегида и их поверхностный заряд.

Исследование морфологии эритроцитов больных с ГСИ, ХПН и при их сочетании показло достоверное увеличение количества дискоцитов и содержание эхиноцитов (таблица 1).

Таблица 1. Процентное содержание различных форм эритроцитов у здоровых людей, больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью и при их сочетании (Р±м)

Типы эритроцитов Группы

Здоровые ** Больные без ГСИ, ХПН Больные с ГСИ Больные с ХПН Больные с ГСИ и ХПН

Дискоциты 89,0*3,2 71,3*14,1 68,3±7,1 * 43,4±4,9 * 40,6±7,5 *

Эхиноциты 1-2-го типа 2,1±0,4 11,2±4,3 * 8,9±0,4 * 10,1±0,6 * 7,3±0,б *

Эхиноциты 3-го типа Единичные 3,2±0,7 * 1,2±0,2 * 4,5±0,5 *

Стоматоциты и сферостоматоц. 4,9±0,7 9,2±3,9 10,4±2,3 * 32,7±4,1 * 36,5±2,1 *

Сфероциты 2,6±0,3 3,1 ±0,4 3,9±0,6 4,3±0,4 * 3,7±0,3 *

Книзоциты 0,9±0,1 2,1±0,8 3,2±0,7 * б,4±0,5 * б,0±0,5 *

Кодоциты 0,1± 2,3±0,4 * 2,1 ±0,2 * 1,5±0,1 * 1,7«),2 *

В основном деструктивные 0,7±0,1 1,1±0,2 1,7±0,2 * 1,2±0,3 1,1 ±0,4

р<0,05

** дополнительно кровь взяли у 5 здоровых добровольцев

Пойкилоцитоз достигал 50 %. Подавляющим большинством среди пой-килоцитарных форм были стоматоциты и сферостоматоциты. Увеличение содержания стоматоцитов и сферостоматоцитов больше, чем на 25 % было характерно для пациентов с ХПН. Содержание деструктивных клеток (дакриоцитов, кератоцитов, шизоцитов и некоторых других) составило не более 2 %. Наибольшие морфологические изменения эритроцитов наблюдались у больных

при сочетании ГСИ. и ХПН. У всех пациентов с ГСИ, ХПН и при их сочетании отмечалось снижение заряда эритроцитов (таблица 2).

Таблица 2. Заряд эритроцитов, вязкость крови у здоровых людей, больных с гнойно-

септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью _и при их сочетании (М±т)_

Группы Показатели

Заряд ритроцитов, ч.э.з. х 10' Вязкость крови, мПа П= 16,86 Вязкость крови, мПа Л= 28,10

Здоровые ** -1,88±0,02 15,75±1,6 12,39±1,5

Больные с ГСИ -1,60±0,04 * 19,78±2,83 * 15,86±2,97

Больные с ХПН -1,47±0,07 * 20,67±0,78 * 19,89±1,52 *

Больные с ГСИ и ХПН -1,39±0,04* 23,48±2,55 * 21,07±1,19 *

* р<0,05

** дополнительно кровь взяли у 5 здоровых добровольцев В группе больных ГСИ и ХПН заряд эритроцитов был наименьшим и составил -1,39±0,04 ч. э. з. х 10 9 (в контрольной группе - 1,88± 0,02 ч. э. з. х 10 9). Во всех исследуемых группах почти в 2 раза отмечалось увеличение вязкости крови. При исследовании ПОЛ в эритроцитарной массе обнаружено достоверное повышение как исходных показателей малонового диальдегида, так и под нагрузкой (таблица 3).

Таблица 3. Величина перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов крови по накоплению малонового диальдегида у здоровых людей, больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью _и при их сочетании (М±ш)_

Группы Малоновый диальдегид, нмоль/мл

Здоровые ** 0,3б±0,08 0,82±0",08 1,58±0,23

Больные с ГСИ 1,55±0,34 * 3,25±0,19 * 3,7±0,12 *

Больные с ХПН 1,03±0,31 * 2,37±0,23 * 2,7±0,28

Больные с ГСИ и ХПН 1,68±0,24 * 3,30±0,33 * 3,88±0,34 *

* р<0,05

. ** дополнительно кровь взяли у 5 здоровых добровольцев

При изучении мембранных свойств эритроцитов крови больных с ГСИ, ХПН и при их сочетании по данным морфологии, заряда, ПОЛ эритроцитов,

вязкости крови по степени тяжести состояния пациентов определялась прямая зависимость. Наибольшие изменения поверхностных характеристик эритроцитов наблюдались в группе пациентов при сочетании тяжелой ГСИ с интермит-тирующей стадией ХПН. Заряд эритроцитов в этой группе составлял — 1,26±0,04 ч. э. з. х 10 9; вязкость крови 30,19±2,3 мПа (для т]= 16,86); увеличение малонового диальдегида до 3,53±0,28 нмоль/мл и через 30 минут 4,85± 0,15 нмоль/мл.

В клинической практике выраженность интоксикации инфекционного генеза не всегда соответствует изменениям лабораторных показателей, имеющих, как правило, количественный характер. Функция почек при значительном ее снижении может бьггь дискретной, что проявляется колебаниями величин мочевины, креатинина и затрудняет диагносцирование стадии ХПН.

Таким образом, количественные критерии биохимических показателей крови не всегда позволяют отразить степень интоксикации. В этом отношении исследование мембранных свойств эритроцитов крови является перспективным.

После проведения гемосорбции у пациентов с ГСИ, ГСИ и ХПН определялось снижение количества трансформированных и патологических форм по результатам сканирующей электронной микроскопии, что было обусловлено побочным действием непокрытых сорбентов на форменные элементы крови. Для исследования разрушительных воздействий сорбента на эритроциты крови у трех пациентов с одинаковой, выраженностью ГСИ на 20-й минуте от начала лечения гемосорбцией, до и после прохождения крови через сорбент брали пробы крови для сканирующей электронной микроскопии. После контакта крови больных с сорбентом отмечалось увеличение количество дискоцитов на 11 %. Изменение содержания эхиноцитов и стоматоцитов составило не более 3 %, а количество патологических форм уменьшилось в два раза. Резкое снижение количества патологических форм эритроцитов свидетельствует, по-

видимому, о том, что они подвержены наибольшему разрушению и осаждению на сорбенте по сравнению с промежуточными, обратимыми формами.

При исследовании морфологии эритроцитов 35 больных с ГСИ, ГСИ в сочетании с ХПН после лечения гемосорбцией определяли достоверное увеличение содержания дискоцитов с 50±3,3 до 67, 0±4,4 % (р<0,05) по-видимому, за счет уменьшения количества стоматоцитов с 32,3±2,9 до 11,5±1,8 % (р<0,05), о чем свидетельствует показатель информатвности больше единицы; увеличение содержания эхиноцитов с 9,1±0,6 до 14,8±1,7 % (р<0,05); тенденция к снижению количества патологических форм.

Неудовлетворительные клинические результаты лечения гемосорбцией наблюдалось в пяти случаях. Характерной особенностью морфологии эритроцитов этих пациентов после применения гемосорбции было незначительное увеличение числа дискоцитов и увеличение в 2-2,5 раза количества патологических форм.

В таблице 4 представлены результаты исследования поверхностного заряда эритроцитов крови больных с ГСИ в зависимости от тяжести состояния пациентов, при лечении гемосорбцией. Достоверное снижение заряда эритроцитов наблюдалось у больных с ГСИ средней тяжести при объеме перфузии 1,5-2 ОЦК, у больных с тяжелой ГСИ при объеме перфузии 1,0-1,5 ОЦК. В этих группах отмечался наилучший клинический эффект лечения.

Таблиа 4. Изменение заряда эритроцитов крови больных с ГСИ с учетом тяжести состояния при лечении гемосорбцией в зависимости _от объема перфузии (М±т)_

Заряд эритроцитов, ч. э. з. х 10'

Группы До ГС После ГС Показатель информативности

ольные с ГСИ средней тяжести, 5ъем перфузии 1,0-1,5 ОЦК эъем перфузии 1,5-2,0 ОЦК -1,58£0,05 -1,б0±0,04 -1,53±0,07 -1,46±0,05 * 0,37 0,98

ольные с тяжелой ГСИ, эъем перфузии 0,5-1,0 ОЦК эъем перфузии 1,0-1,5 ОЦК -1,42±0,0б -1,45±0,05 -1,35±0,05 -1,21±0,07 * 0,41 0,78

* р<0,05

При попытке увеличить объем перфузии у пациентов с тяжелой ГСИ более 1,5 ОЦК и среденей тяжести ГСИ более 2,0 ОЦК результаты лечения были немногим лучше, однако, увеличивалось количество побочных эффектов и в большенстве случаев гемосорбцию прекращали в связи с нестабильностью показателей ЦТ. Лечение гемосорбцией проводится с использованием принудительной перфузии крови, что имеет большое значение у тяжелых больных ГСИ, для которых характерен гипокинетический тип гемодинамики. Подбор величины сорбционной нагрузки с учетом степени тяжести состояния больных, скорости перфузии крови через колонку с сорбентом и времени лечения позволяет оптимизировать лечение. При правильно подобранных параметрах гемо-сорбции, к концу лечения тип ЦТ становится нормокинетическим (Осмоловский Е. О. и др. , 1989).

Таким образом, отмечена прямая зависимость между снижением заряда эритроцитов и продолжительностью сеанса гемосорбции. Одной из возможных причин снижения заряда является непосредственное повреждение эритроцитов гранулами сорбента, а также «вымывание» токсинов крови (2-я волна токсемии) вследствие улучшении микроциркуляции.

Больным с тяжелой ГСИ при неэффективности консервативной терапии и 3-4 сеансов гемосорбции с интервалом 5-7 дней применяли плазмосорбцию. При сравнении результатов лечения плазмосорбции и гемосорбции больных тяжелой ГСИ и ХПН мы не получили достоверных различий. Однако после лечения плазмосорбцией определялось большее увеличение количества дискоци-тов. Количество патологических форм было больше после проведения гемосорбции. По результатам анализа сорбционных методов лечения тяжелым больным ГСИ и ХПН предпочтительнее применение плазмосорбции.

Пациентам с уремической и ГСИ проводилось два вида гемодиализа: ин-термиггирующий (ежедневный, менее 4-х часов) и программный (по 4-е часа, 3

раза в неделю). Отдельно были исследованы случаи первого контакта эритроцитов крови больных с диализной аппаратурой (первичный гемодиализ).

С увеличением диализной нагрузки, что подтверждалось значениями диализного индекса, определялась тенденция к увеличению содержания патологических форм эритроцитов с 14,2±3,9 % к концу первичного гемодиализа до 21,3±3,7 % на программном гемодиализе. При первом гемодиализе количество патологических форм эритроцитов до и после менялось незначительно. При равномерном проценте увеличения содержания дискоцитов во всех группах, по мере «приближения» к программному гемодиализу (по величине диализного индекса) снижался процент трансформации эхиноцитов до 8,3; 6,4; 4,1 %; возрастал процент трансформации стоматоцитов 15,8; 18,5; 17,5 %, соответственно по группам (первичный, интермигтирующий, программный гемодиализ).

При исследовании поверхностного заряда эритроцитов после лечения гемодиализом больных с уремической и ГСИ определялось его увеличение (таблица 5). Сниженные исходные значения заряда эритроцитов у пациентов 1-й и 2-й групп не отражали тяжесть состояния больного и могли быть следствием волемических нарушений. Гемодилюция способствует увеличению заряда эритроцитов крови (Михайлович В. А. и др., 1993). Увеличение заряда эритроцитов крови после проведения гемодиализа сопровождалось клиническим улучшением самочувствия пациентов, улучшением лабораторных показателей. И, наоборот, при незначительном увеличении или снижении поверхностного заряда эритроцитов не наблюдалось клинического эффекта лечения гемодиализом.

Таблица 5. Изменение заряда эритроцитов крови больных с ГСИ и ХПН при лечении гемодиализом в зависимости от величины диализного индекса (М±т)

Диализный индекс Заряд эритроцитов, число элементарных зарядов х 10' Показатель информативности

До гемодиализа После гемодиализа

Меньше 0,3 -1,51±0,11 -1,59±0,14 0,31

0,3-1,0 -1,40±0,08 -1,57±0,11 0,85

Больше 1,0 -1,24±0,04 -1,40*0,05 * 0,97

*р<0,05 13

По-видимому, степень увеличения заряда эритроцитов может служить критерием эффективности гемодиализа. При невозможности проводить гемодиализ с диализным индексом более 0,3, необходимо переводить пациентов на продолженную гемофильтрацию.

К одним из побочных действий эфферентных методов детоксикации можно отнести гипоксемию. С целью коррекции гипоксемии 21 больному с тяжелой ГСИ и ХПН комбинировали проведение гемосорбции или гемодиализа с ГБО. После проведения ГБО происходило дальнейшее увеличение содержания дискоцитов, снижалось содержание эхиноцитов с 17,5±1,4 до 14,1±2,8 % (при значении до лечения эфферентными методами 12,1±0,9 %).

Содержание стоматоцитов после проведения ГБО остается прежним, на уровне 11,3±3,5 %. После ГБО, в отличии от экстракорпоральных методов, отмечается достоверное снижение относительного количества патологических форм эритроцитов с 18,9±1,7 до 12,4±2,0 % (р<0,05). После проведения ГБО происходит перераспределение форм эритроцитов в сторону достоверного снижения количества патологических форм. Этого эффекта не наблюдалось при лечении экстракорпоральными методами.

У 5 больных с тяжелой ГСИ и ХПН до и после применения гемосорбции и ГБО и у 5 больных до и после применения гемодиализа и ГБО проводилось исследование изменения поверхностного заряда эритроцитов крови. Объем перфузии при гемосорбции составил больше 0,5 ОЦК, диализный индекс - от 0,5 до 1. Было получено увеличение отрицательного заряда эритроцитов с -1,38±0,12 (до начала лечения эфферентными методами), до -1,45±0,16 после ГБО. У больных ГСИ был значительно снижен поверхностный заряд эритроцитов. Проведение гемосорбции приводило к его дальнейшему снижению, что создавало условия к увеличению агглютинации эритроцитов. Применение ГБО после гемосорбции позволило увеличить поверхностный потенциал эритроцитов.

Таким образом, комбинированное применение ЭМЛ и ГБО позволяет купировать не только негативное влияние первых на развитие гипоксемии, но и на морфофункциональные свойства эритроцитов крови пациентов. В результате применения ГБО у больных нормализуется тканевой метаболизм, усиливается эффект от применения антибактериальных препаратов на фоне собственного бактериостатического действия гипербарического кислорода.

По результатам лечения гемосорбцией больных злокачественной формой АГ все пациенты были разделены на 3 группы: 1-ой группе - 10 больных (29,4 %) - снижение артериального давления (ремиссия) наблюдалась в течение 3-6 месяцев и составило 50-70 % от исходного (по систолическому); во 2-ой группе - 16 больных (47,0 %) - ремиссия была 1,5-3 месяца, систолическое давление снижалось до 65-85 % от исходного; в 3-й группе - 8 больных (23,5 %) -гипотензивного эффекта не наблюдалось (у 5 больных) или он был кратковременным, не более 2-х недель (у 3-х больных) (таблица 5). Величина и длительность лечебного эффекта гемосорбции были прямо пропорциональны выраженности гипотензии, наблюдавшейся во время процедуры. В первых 2-х группах после лечения гемосорбцией гипокинетический тип кровообращения заменялся нормокинетическим. При злокачественной форме АГ преобладает один из механизмов ее развития: рениногенный или конгестивный (объемный). Возможно, неэффективность лечения гемосорбцией в 3-й группе пациентов объясняется преобладанием конгестивного компонента в развитии АГ. Одной из пациенток, учитывая не эффективность медикаментозной терапии, проводили программную гемосорбцию в течение 3 лет с положительным эффектом на

v

период лечения.

К дополнительным лечебным эффектам гемосорбции можно было отнести увеличение чувствительности организма пациента к лекарственным препаратам, в связи с чем было возможно снижение доз гипотензивных препаратов.

Таким образом, гемосорбцию, в том числе и программное ее применение можно считать эффективным способом в комплексном лечении больных злокачественной формой АГ. Методом контроля эффективности лечения гесорб-цией может быть исследование показателей ЦТ. Абсолютным показанием к примененю гемосорбции может быть отсутствие результатов медикаментозной гипотензивной терапии и частые гипертонические кризы. Относительным показанием - предоперационная подготовка больных к билатеральной нефрэкто-мии и адаптации организма к работе сердечно-сосудистой системы при более низком аретериальном давлении. Однако, для расширения показаний к примененю гемосорбции в лечении пациентов злокачественной формой АГ, необходимы дельнейшие исследования.

ВЫВОДЫ

1. Степень выраженности эндогенной интоксикации у урологических больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью и при их сочетании имеет прямую зависимость с величиной нарушения поверхностных свойств мембраны эритроцитов крови.

2. Изменения морфологии эритроцитов, их заряда, величины перекисного окисления липидов, а также вязкости крови определяются типом эндогенной интоксикации. Сочетание гнойно-септической и уремической интоксикации сопровождается наиболее выраженными нарушениями мембранных свойств эритроцитов крови.

3. Критерием эффективности сорбционной детоксикации является снижение заряда эритроцитов до 16,5 %, повышение количества дискоцитов до 17,0 % и снижение числа патологических форм эритроцитов, что связано с объемом перфузии крови через колонку с сорбентом и тяжестью состояния больного.

4. Показателем адекватного лечения гемодиализом урологических больных с гнойно-септической интоксикацией и хронической почечной недоста-

точностью является снижение поверхностного заряда эритроцитов крови не менее 12,0 %; увеличение количества дискоцитов до 5,6 % и снижение числа патологических форм, что соответствует программному гемодиализу с диализным индексом по KT/V больше 1,0.

5. Гемосорбция является высокоэффективным методом лечения артериальной гипертензии и может рассматриваться как метод выбора в комплексной терапии урологических больных со злокачественной формой артериальной гипертензии.

6. Критерием эффективности лечения гемосорбцией урологических пациентов с злокачественной формой течения артериальной гипертензии является нормализация параметров центральной гемодинамики на сроки от 3 до 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени выраженности эндогенной интоксикации у больных с гнойно-септической интоксикацией, хронической почечной недостаточностью и при их сочетании показано исследование морфологических типов, поверхностного заряда, перекисного окисления липидов эритроцитов и вязкости крови.

2. Для дифференциальной диагностики вида эндогенной интоксикации показано исследование морфологии эритроцита, его заряда, перекисного окисления липидов эритроцитов крови, вязкости крови.

3. Для определения адекватности сорбционной детоксикации необходимо исследование степени нарушения поверхностных характеристик эритроцитов крови. Оптимальный объем перфузии через колонку с сорбентом зависит от тяжести состояния пациента. При гнойно-септической интоксикации средней тяжести необходимый объем перфузии составляет 1,5-2,0 объема циркули-

рующей крови, а при тяжелой гнойно-септической интоксикации 1,0-1,5 объема циркулирующей крови.

4. Показателем адекватности гемодиализа у урологических больных с гнойно-септической интоксикацией и хронической почечной недостаточностью является величина повреждения поверхностной мембраны эритроцитов крови. Оптимальная диализная нагрузка соответствует снижению поверхностного заряда эритроцитов после сеанса гемодиализа не меньше, чем на 12 %. Для программного гемодиализа диализный индекс по KT/V должен соответствовать величине больше 1,0; для ежедневного гемодиализа 1,0-0,3. При отсутствии снижения или увеличении заряда эритроцитов гемодиализ нельзя считать адекватным, что соответствует диализному индексу менее 0,3.

5. Применение одного сеанса гемосорбции в комплексе терапии больных со злокачественной артериальной гипертензией позволяет стабилизировать параметры центральной гемодинамики на сроки до 6 месяцев. Применение 2-4 сеансов гемосорбции в год (программная гемосорбция) у этой же категории больных позволяет нормализовать показатели центральной гемодинамики на весь период лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические особенности эритроцитов у больных мочекаменной болезнью с хронической почечной недостаточнсотью. Данилков А. П., Самойлов М. В , Наумов А. Г., Костикова Е. Н., Кудрявцев Ю. В. / Сборник: Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. МЗ РФ НИИ Урологии. Москва. 1991 год, стр. 72-76.

2. Морфологические особенности эритроцитов у больных с гнойной интоксикацией вызванной острым пиелонефритом. Данилков А. П., Самойлов М.

B., Костикова Е. И., Наумов А. Г., Кудрявцев Ю. В. / Сборник: Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов. МЗ РФ НИИ Урологии. Москва 1991 год, стр. 106-109.

3. Морфологическая характеристика эритроцитов урологических больных до применения гемосорбции и после нее. Кудрявцев Ю. В. , Самойлов М. В., Данилков А. П., Наумов А. Г. / Симпозиум: Новые медицинские и технические аспекты экстракорпоральных методов и перитониального диализа. Москва. 1991 год, стр. 93-94.

4. Морфофункциональное состояние эритроцитов крови у больных с хронической почечной недостаточностью и гнойной интоксикацией при лечении гемодиализом и гемосорбцией. Самойлов М. В., Наумов А. Г., Данилков А. П. / Тезисы докладов Всероссийской н/конференции: Эфферентные методы в медицине. Москва. 25-30 окт. 1992 год, стр. 71-72.

5. Морфологические особенности эритроцитов при лечений гемосорбцией у больных с хронической почечной недостаточностью и гнойной интоксикацией. Самойлов М. В., Данилков А. П., Кудрявцев Ю. В., Наумов А. Г. / Урология и нефрология. 1993 год, № 1, стр. 34-37.

6. Вязкость крови и заряд эритроцитов у больных с хронической почечной недостаточностью и гнойной интоксикацией и при коррекции этих состояний гемосорбцией и гемодиализом. Самойлов М. В. , Захарченко В. И. , Ларионов

C. М., Наумов А. Г. , Данилков А. П. , Захарова В. Д., Иолева А. И., Кудрявцев Ю. В., Сурикова Т. И. / Урология и нефрология. 1993 год, № 4, стр. 34-37.

7. Морфофункциональная характеристика адаптационных и деструктивных изменений эритроцитов при хронической почечной недостаточности и гнойной интоксикации. Мишнев О. Д., Самойлов М. В., Наумов А. Г. , Кудрявцев Ю. В., Захарченко В. Н. / Сборник научных трудов: Актуальные вопро-

сы урологии и оперативной нефрологии. 70 лет урологической клинике РГМУ. Москва. 1994 год, стр. 119-128.

8. Морфогенез трансформируемых и патологических форм эритроцитов при хронической почечной недостаточности, гнойной интоксикации и их сочетании. Самойлов М. В., Наумов А. Г., Кудрявцев Ю. В., Кирпатовский В. И., Ларионов С. М. / Сборник: Экспериментальная урология и нефрология. Общие проблемы патологии. МЗ РФ НИИ Урологии. 1996 год, стр. 119-123.

9. Морфогенез трансформируемых и патологических форм эритроцитов при проведении гемодиализа и гемосорбции.-Самойлов М. В., Наумов А. Г. , Кирпатовский В. И. , Кудрявцев Ю. В. , Ларионов С. М. , Самойлова О. О. / Сборник: Экспериментальная урология и нефрология. Общие проблемы патологии. МЗ РФ НИИ Урологии. 1996 год, стр. 123-125.

10. Морфофункциональные изменения эритроцитов урологических больных как проявление универсальных общепатологических процессов. Самойлов М. В., Наумов А. Г., Кудрявцев Ю. В. / Сборник: Экспериментальная урология и нефрология. Общие проблемы патологии. МЗ РФ НИИ Урологии. 1996 год, стр. 125-127.

11. Комплексное лечение гнойно-септических осложнений урологических заболеваний с применением гемосорбции и гипербарической оксигенации. Наумов А. Г., Москаленко А. А., Данилков А. П., Букаев Ю. Н., Румянцев В. Б., Кудрявцев Ю. В., Самойлов М. В. , Задоев С. А. / Методические рекомендации. МЗ РФ НИИ Урологии. Москва. 1996 год, стр. 10.

12. Состояние центральной гемодинамики у больных со злокачественной артериальной гипертензией при лечении гемосорбцией. Данилков А. П., Наумов А. Г., Даренков С. П., Осмоловский Е. О., Задоев С. А. / Сборник научных трудов: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. МЗ РФ НИИ Урологии. Москва. 1998 год, стр. 71-77.