Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей

Ой

, МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПРОШОХЕННОСГИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи

ПАВЛОВ Виталий Вмсторович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО- СЕПТИЧЕСКИХ ОСЯОШЕНЯЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1996

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАИН, г. Новосибирск.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Плешаков ЕП.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Веронский Г. И. К.Ы.Н Колосов Н.Г.

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет г. Томск

Защита диссертации состоится " "... 1996г. в... часов на заседании диссертационного совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте (адрес: 630091 г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " ".....1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 084. 52.03

к.м.н. К. О. Майер

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Гнойно-септические осложнения открытых переломов могут проявляться в различных вариантах раневой инфекции: от небольших ограниченных осложнений, которые не отражаются на общем состоянии больного, до тяжелейших местных (гнилостно-некротических и анаэробных флегмон) и общих (сепсис), которые могут привести не только к потери конечности, но и к гибели больного. Причинами гнойно-септических осложнений при открытых переломах являются: обширные размозжения костей и мягких тканей, скальпированные раны с обнажением кости, нарушение кровоснабжения костных фрагментов и окружающих мышц, отсутствие или неполноценность транспортной и лечебной иммобилизации, недостаточно радикальная или запоздалая первично-хирургическая обработка ран, оставление смещенных костных фрагментов открытыми на поверхности ран, отказ от промывания и активной аспирации ран (Никитин Г. Д. и др. 1990).

В связи с большим распространением в нашей стране метода чрескостного остеосинтеза при лечении тяжелых переломов и их осложнений накоплен опыт об осложнениях, возникающих при применении спи-цевых аппаратов внешней фиксации. Эти осложнения, встречающиеся при применении данного метода, нередко требуют длительного лечения и более тяжелы, чем само повреждение, по поводу которого был применен аппарат. Чаще встречаются осложнения в виде нагноения в области спиц, частота которых варьирует, по данным различных авторов, от 18 до 41,5% ( Никитин Г. Д. и др. 1990). А. Е Костюк (1990) приводит данные о нагноении в области спиц 48,9%, нагноение, обусловившее удаление спиц - 29,1%, спицевой остеомиелит - 2,7-6,4%.

С развитием клинической лимфологии, изучением морфофункцио-чадького состояния лимфатического русла, в частности, при острой гнойной инфекции, большое значение придается возможностям коррекции изменений, связанных с нарушением регионарного лимфатического дренажа ( Бородин Ю. И. и др. 1994; Буянов В. М. и др., 1991). Применение с этой целью сорбционных материалов для местного лечения (Бородин КХ И., Любарский М. С., 1992-, Шэянов С. Д. и др., 1993) и лимфотропно-го медикаментозного воздействия (Буянов ЕМ. и др., 1991; Дмитриев А. Е. и др., 1991;) является патогенетически обоснованным.

Вместе с тем, остается много нерешенных вопросов, касающихся тактики лечения больных с открытыми переломами, осложненными раневой инфекцией (Попова Л. А, 1991). Недостаточно разработаны методы сочетанного применения различного рода лимфокоррегирующих воздействий при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями

- 3 -

мягких тканей, осложняющих течение открытых переломов. Данные литературы по тактике лечения противоречивы (Жгун Е. И., Крав жуль, Ков-тун В. В., 1991; Нэпран Л.Е, ЩумилоА. а , 1991; Амирасланов, Свету-хин А. М. и др., 1993).

Все это заставляет усиленно заниматься поиском новых способов и средств лечения больных с данной патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизация результатов лечения больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать способ сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии в сочетании с ранним применением аппаратов внешней фиксации при лечении гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей.

2. Изучить особенности течения раневого процесса при гной-го-септических осложнениях открытых переломов конечностей.

3. Изучить в сравнительном плане динамику клинико-лабораторных показателей у больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей при предлагаемом способе лечения.

4. Оценить эффективность сочетанного способа лечения осложненных открытых переломов конечностей, по сравнению с другими методами лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые обоснован сочетанный способ непрямой лимфотропной и сорбционно-аппликационной терапии открытых переломов осложненных раневой инфекцией сорбентом СУМС-1 для профилактики нагноений в области спиц при использовании аппарата Илизарова.

2. Впервые изучены особенности течения раневого процесса при сочетанном применении непрямой лимфотропной и сорбционно-аппликационной терапии в условиях раневой инфекции, осложняющей открытые переломы костей.

3. Впервые, в сравнительном плане, оценена эффективность лечения гнойно-воспалительных процессов при открытых переломах, при использовании различных методов лечения и при сочетанном применении сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии с иммобилизацией переломов аппаратом Илизарова в условиях раневой инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Разработан способ лечения больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей.

2. Снижена частота развития гнойно-септических осложнений.

3. Уменьшена частота выполнения ампутаций конечностей по вторичным показаниям.

4. Снижена летальность.

5. Снижена продолжительность пребывания больных в стационаре в 2,6 раза

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ Полученные в работе результаты нашли практическое применение в лечебной практике отделений гнойной хирургии 1 МКБСМП, 2 МКБСМП, 333 Окружного военного госпиталя г. Новосибирска.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение нового сочетанного способа лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей позволяет ускорить очищение ран от гнойно-некротического отделяемого, способствует раннему появлению грануляций и закрытию ран, приводит к быстрому купированию явлений интоксикации, надежно подавляет флору, при-пятствует присоединению вторичной инфекции и генерализации инфекционного процесса, уменьшает частоту развития остеомиелита, выполнения вторичных ампутаций, способствует сокращению сроков лечения и снижению летальности.

2. Использование способа сочетанной лимфотропной и сорбционно-аппликационной терапии гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей допускает раннее применение аппарата Илизарова в условиях раневой инфекции, позволяет избежать нагноений в области спиц и уменьшить частоту развития и тяжесть гнойно-септических осложнений.

3. Особенностью течения раневого процесса при гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей, при применении комплексного лечения является то, что в костной ране фаза воспаления более длительна по срокам и проводимая вульнеросорбция с лимфотропной терапией не влияет на длительность фаз раневого процесса. Длительное течение 1 фазы раневого процесса в костной ткани замедляет течение раневого процесса в ране в целом.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на- 1. Научно-практической конференции по теме " Новые методы диагностики, лечения заболеваний и упрвления в медицине", г. Новосибирск, 1995 г. 2. Научной конференции" Проблемы экспергмен-тальной и клинической лимфологии", г. Новосибирск, 1994 г. 3. Международном симпозиуме " Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма" г. Новосибирск, 1995 г. 4. Научно-практическая конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины", г. Новосибирск, 1996 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ,

- 5 -

получена приорететная справка на изобретение "Способ лечения открытых переломов, осложненных раневой инфекцией" N 95106899 от 25. 04. 95г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста (собственно текста 100 страниц), состоит из 3 глав, включая обзор литературы, обсуждения результатов исследований, выводов, указателя литературы (цитируется 207 источников на русском языке, 110 - на иностранных языках) и практических рекомендаций по внедрению результатов работы в практику. Работа иллюстрированна 23 рисунками, 16 таблицами, 1 схемой. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме: "Использование методов сорбционной и лимфогенной де-токсикации при гнойно-септической патологии", выполняемой под руководством академика РАМН , профессора К1 И. Бородина. Автор выражает глубокую благодарность д.м.н.,проф. М.С. Любарскому и д. м. н. ЕЕ Плешакову, к. м. н. И. R Майбородину за содействие и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы.

МАТЕРИАЛ И 1ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование применения способа сочетанной лимфотропной и сорб-ционно-аппликационной терапии при гнойно-септических осложнениях открытых переломов конечностей

Предлагаемый способ лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей, основан на комплексном применении региональной лимфотропной антибактериальной терапии и местном воздействии на гнойную рану углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином и раннем применении аппарата Юшзарова.

При проведении непрямой лимфотропной терапии появляется возможность создания необходимой лечебной концентрации препарата на пути физиологического оттока инфицированной лимфы и в зоне перелома, где развилась раневая инфекция,- на участке наибольшой концентрации микроорганизмов и их токсинов. Антибиотик, попавший в лимфу, медленно продвигается по лимфатическим путям, частично сбрасываясь в кровь (Данилов К.Ю., 1989). Большая часть его задерживается и длительно удерживается по ходу лимфоузлов (Панченков Р. Т. и др., 1984). Медленный сброс в кровь приводит к более длительному наполнению препаратом мягких тканей и, в частности, в местах предпола-

- 6 -

гаемого введения спиц. Применение данного способа введения антибиотика позволяет избежать нагноения околоспицевых тканей в условиях раннего применения аппарата Илизарова.

Комплексный характер метода заключается в том, что' эффективность стимуляции регионарного лимфатического дренажа тканей повышается при местном применении в лечении гнойной раны углеродминераль-ных сорбентов (Любарский М.С. и др., 1991).

В качестве аппликационного материала использован углеродомине-ральный сорбент СУМС-1. Он позволяет эффективно проводить сорбцию из раны экссудата с бактериями, фибрина, продуктов его распада Сорбент хорошо адаптируется к раневой поверхности, без травматиза-ции грануляций, а также полностью удаляется из раны при перевязках. Адсорбированное вещество (диоксидин) удерживается на матрице сорбента силами межмолекулярного взаимодействия, электростатическими и водородными связями.

Следует отметить тот факт, что контейнер с сорбентом можно подвести непосредственно к зоне перелома и значительно снизить обсемененность костной ткани.

Сочетание положительных свойств лимфотропной антибактериальной и сорбционно - аппликационной терапии позволяет направленно санировать лимфатическое русло и применять аппарат Илизарова для иммобилизации перелома в условиях острого периода раневой инфекции.

Характеристика клинических групп больных.

В своей работе мы придерживались классификации открытых диафи-зарных, метафизарных переломов длинных трубчатых костей А. В. Капла-на и О. Н. Марковой (1967). Согласно классификации все переломы соответствовали 2В-ЗБ-ЗВ.

Контрольная группа состояла из 30 больных, которым вульне-росорбция и лимфотропная терапия не проводилась. Средний возраст -45 лет. Из них мужчин- 25, женщин- 5. По характеру переломы были следующими: открытыми - 20, закрытыми - 8, огнестрельными - 2; по локализации: плечо - 3, предплечье -4, бедро - 9, голень - 11, стопа -3.

Больным были проведены следующие виды иммобилизации. Гипсовая шина - 8 больным, скелетное вытяжение - 16, аппарат Илизарова -14. Сроки наложения аппарата с момента поступления в стационар были следующими. При поступлении - у 1 больного, до 10 суток - у 2, до 20 суток - у 5. до 30 суток - у б. Инфекционные осложнения были следующими: флегмона мягких тканей - у 25, артриты крупных суставов

- 7 -

- у 5, гнилостно-некротическая флегмона - у 3, анаэробные флегмона

- у 2 пациентов. Объем операций заключался во вскрытии и дренировании флегмоны и установке активной вакуум-аспирации, некрэктомии - у 22 больных, артротомии - у 2, катетеризации нижней надчревной артерии - у 7.

В опытной 'группе наблюдалось 28 больных в возрасте от 8 до 60 лет. Из них было 19 мужчин, женщин- 9. По характеру переломы были следующими: открытыми - у 17, закрытыми - у 8, огнестрельными -у 2 больных, минно-взрывной перелом - 1.

По локализации: плечо - у 9, предплечье - у 6, бедро - у 2, голень - у 9, стопа - у 2 пациентов.

На момент поступления у 23 больных имелись следующие осложнения: у 5 - гнилостно- некротическая флегмона, у 1 - анаэробная флегмона, у 9 - неспецифическая флегмона, у 6 - артриты крупных суставов, у 12 - остеонекрозы и некрозы мягких тканей. Иммобилизация была следующей: у 6- гипсовая повязка, у 6- скелетное вытяжение, у 3- синтез спицами при первичной хирургической обработке ран.

у 5 больных осложнения возникли после плановых операций по поводу закрытых переломов. У 4 выполнен накостный остеосинтез, у 1 интрамедулярный синтез. На момент перевода у всех развилась пара-оссальная флегмона с глубокими межмышечными затеками.

фи поступлении больным было выполнено оперативное пособие в следующем объеме: вторичная.хирургическая обработка раны с вскрытием затеков и-флегмоны - 23 больным, артротомия - 6, некрэктомия -15. Всем больным производилось срочное наложение аппарата Илиэаро-ва .12 больным была выполнена остеонекрзктомия концов отломков с учетом их конгруэнтности.

Методы клинической оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей

Течение раневого процесса, а также сравнительная оценка эффективности предложенного способа лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей на основе сочетанного применения вульнеросорбции сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксиди-ном и непрямой лимфотропной терапии и раннем применении аппаратов внешней фиксации, в сравнении с традиционными проводилась с помощью клинических, биохимических, бактериологических и цитологических исследований.

Клинически оцёнивались сроки наступления фаз раневого процесса

- 8 -

и сроки заживления ран. О выраженности эндотоксикоза судил« „о срокам нормализации количества лейкоцитов в , периферической крови К лейкоцитарному индексу интоксикации, динамике изменений уровня средних токсических молекул в плазме крови (методика Габрилиян ЕИ., 1981), уровня общего белка и мочевины плазмы крови.

Бактериологические исследования проводились в баклаборатории 1 МКБСМП на компьютерном комплексе "Баклаборотория" (Финляндия).

Исследования на раневую микрофлору проводилось согласно приказу Минздрава N 535 от 22 апреля 1985 г. " Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования применяемых в клинико-диагностических лабораториях в лечебно-профилактических учереждений".

Количественное определение степени обсемененности проводили методом секторных посевов по Голду (методика Киевского института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского, 1986). Расчет был следующий: а) до 10 колоний - 1 степень обсемененности; б) от 10 до 25 колоний - 2 степень обсемененности; в) от 25 до 50 колоний - 3 степень обсемененности; г) от 50 колоний и больше - 4 степень обсемененности.

Цитологическая диагностика течения раневого процесса проводили по-методу М.П.Покровской и ЕС.Макарова (1942).

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере 1ВМ РС - 386, с использованием программы " 51аЬкгаГ' и определением достоверности различий по ^критерию Стьюдента.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ

При развитии гнойно-воспалительных осложнений открытого перелома конечностей, проявляющихся в виде затеков, флегмон, некрозов мягких тканей, больному выполняется операция - вторичная хирургическая обработка раны и фиксации отломков аппаратом Илизарова.

Под общим обезболиванием производится ревизия раны, вскрываются затеки, выполняется некрэктомия и дренирование раны. При ревизии места перелома выполняется удаление свободных костных осколков, при необходимости - экономная резекция концов отломков для создания конгруэнтности торцов. Рана тщательно промывается раствором антисептика, и после этого выполняется фиксация отломков аппаратом Илизарова. В зависимости от особенностей перелома аппарат Илизарова накладывается по упрощенной схеме компоновки - из двух опор - или собирается в полном объеме, если фиксация по упрощенной схеме ненадежна. Возможны любые ситуации,- когда спица проводится через рану, либо через инфильтрированные ткани, либо через здоровые ткани.

- 9 -

После наложения аппарата обязательно создается умеренная дистракция, чтобы получить диастаз между отломками. Это делается для адекватного дренирования места перелома и рана Для дренирования используется сорбент СУМС-1 с адсорбированным IX раствором ди-оксидина в емкостях из капроновой ткани.

После операции немедленно делается инъекция антибиотика широкого спектра действия в разовой дозе, разведенного на 0,251 растворе новокаина, в первый межпальцевый промежуток на кисти или стопе со стороны поражения.

В последующие дни ( в среднем 6-7дней) производятся перевязки с сорбентом и лимфотропное введение антибиотика один раз в сутки. На перевязках обращается внимание на состояние отломков по линиии перелома, на уменьшение отека в области раны и в области спиц, на появление грануляций в области раны, на скорость развития краевой эпителизации.

При признаках купирования.острых проявлений раневого процесса в области перелома, когда имеются активные грануляции, перевязки с сорбентом прекращаются. Одновременно аппарат Илиаарова переводится из режима дистракции в режим компрессии. За счет этого появляется дополнительная мобильность тканей, которая позволяет наложить полноценные вторичные швы.

Лимфотропное введение антибиотика осуществляется в область 1 межпальцевого промежутка (кисть, стопа) пораженной конечности. Используется гентамицин в дозе 80 мг 1 раз в сутки. Для стимуляции лимфотока и всасывания антибиотика применялись различные способы физиолечения (магнитотерапия, электрофорез с протеолитическими ферментами). Цри получении данных бактериального исследования лечение осуществлялось этиотропно.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КССЛЕДОСАХХЯ

Отличительной особенностью предлагаемого метода лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей, является применение углеродминерального сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином в сочетании с региональной непрямой лимфотропной антибиотикотерапией и раннее применение аппарата внешней фиксации в условиях острого периода развития раневой инфекции.

Проведенные клинические исследования показали, что предлагаемый способ лечения оказывает благоприятное влияние на течение раневого процесса в гнойной ране. Он позволяет в 2,5 раза ускорить отторжение некротических тканей в ране, уменьшение отека окружающих рану тканей.

Таблица N 1.

Динамика клинических показателей раневого процесса у больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей при проведении вульнеросорбции с лимфотропной терапией (А) и традиционном способе лечения (Б) в сутках (Мнп)

метод купирование очищен. появление появление

лечения отека раны гран, в ране краевой эпит.

б б б б

А (28) 5.89 + 1.40 5.1 + 5.9 + 0.85 9.14 + 0.75

+ Г.1

б ~ б б б

Б (30) 22.59 + 16 + 15.47 + 18.11 +

+~2. 78 +"1,7 + г. 77 + г. 10

а - достоверность различий по сравнению с исходными значениями Р < 0.05;

б - достоверность различий в сравнении между группами лечения Р < 0.05; Р - Ь - критерий Стыодента; в остальных случаях Р > 0.05.

Обращает на себя внимание то, что в опытной группе отмечается почти одновременное, в среднем на 5-6 сутки, проявление основных признаков течения раневого процесса: уменьшение отека, очищение раны, появление активных грануляций. Данный факт указывает на то, что при применении комплексного способа лечения смена фаз раневого процесса происходит гораздо раньше, чем в контрольной группе, а с другой стороны протекают они параллельно друг другу (Таб. N 1).

Анализ значений температуры тела показал, что нормализации температуры в контрольной группе на 10 сутки не наступало. В опытной группе температура достоверно снижалась с первых суток и нормализация наступала на 10 сутки.

Объективными критериями оценки степени зндотоксикоза служили величина лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и уровень сред-нетоксических молекул (СТМ). При традиционном лечении нормализации ЛИИ не отмечено в течении периода наблюдения, что говорит о Солее длительной общей интоксикации, гнойно-резорбтивной лихорадке. Напротив, при сочетанной сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии и раннем применении аппаратов внешней фиксации наблюдалась быстрая в 1,5 раза нормализация ЛИИ, что указывало на благоприятное течение раневого процесса.

Отмечен выраженный детоксикационный эффект, позволивший в 1,5 - 2 раза быстрее купировать проявления гнойной интоксикации. При

- 11 -

применении вульнеросорбции отмечено достоверное снижение уровня СТМ с 3 по 10 сутки по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе достоверное снижение уровня СТЫ происходит только на 10 сутки. Нормальных показателей уровень СТМ достигает в опытной группе к 5 суткам, а в контрольной группе этого не происходит (Таб. N 2).

Таблица N 2.

Уровень среднетоксических молекул крови (N-196,3+18,1 нм) у больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов

конечностей при проведении вульнеросорбции с лимфотропной терапией (А) и традиционном способе лечения (Б)

(М+ш)

Метод лечения Исходи, значен. Сутки после операции

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут

А (28) Б (30) 364.6+ +31.28 415.63+ +29.6? б 328.8+ +32. Г1 б 411.43+ +24.7В аб 277.4+ +23. Г6 б 398.71+ +23. 20 аб 232.5+ +17. ГЗ б 384.32+ +42. Г9 аб 237.45+ +24.58 б 339.07+ +37Г35 а 235.4+ +31.87 284. 85+ +39. до

а - достоверность различий по сравнению с исходными значениями Р < 0.05;

б - достоверность различий в сравнении между группами лечения Р < 0.05; Р - I - критерий Стыодента;

В динамике изменений белка сыворотки крови отмечено достоверное различие показателей между группами, причем исходные значения не отличались и соответствовали нижней границе нормы. В опытной группе достоверного снижения уровня белка в течениии 10 суток не наблюдается. В контрольной группе отмечается достоверное снижение белка сыворотки крови на 1 и 3 сутки. Восстановление нормальных показателей уровня белка сыворотки крови к 10 суткам так же не происходит, что говорит о продолжении воспаления в ране.

В контрольной группе количество эритроцитов на 5 сутки снижается до 2,85+0,11x10/12, а в опытной группе равняется - 3,22+ 0,1х?0/12. Следует отметить, что восстановления уровня эритроцитов до нормальных"значений,в обеих группах не происходит.

При анализе содержания мочевины сыворотки крови отмечается достоверное снижение последней на 5 сутки в опытной группе, при этом наблюдаются достоверные различия между группами лечения начиная с 1 суток. В контрольной группе снижение уровня мочевины происходит на 7-10 сутки. Динамика изменений других биохимических показателей, характеризующих функцию печени (билирубин, трансаминазы)

- 12 -

аналогично изменениям показателей уровня мочевины.

Анализ качественного состава микрофлоры раны выявил, что част* встречаются, как в опытной, так и в контрольной группах, грамполо-жительные микроорганизмы, основным представителем которых является St. aures - 32,252 в контрольной группе, и 21,43* в опытной. Гра-мотрицательная флора в этих группах была представлена соответственно - Рг. mirabilis - 21,62% (3,57%), Kl. pneumoniae -18,92%(7,14%), E.coli - 8,11%(-), Clostridia 13,51% (10,71%), Ps. aeruglnosae -5,4%(17,86%). В 16,6%. у больных отмечены ассоциации микробов. Преобладали ассоциации St. aureus с грамотрицательной микрофлорой. Обсемененость ран была высокой и равнялась 4 степени.

В процессе лечения традиционными методами на 10 сутки из раны высевались преимущественно St.aureus - 37,5%, Pr.mirabilis -31,25%. Шявление Str. p loge nus- 18,75% и Pr. morgan i- 6,25% расценено как присоединение вторичной инфекции, причем степень обсеме-ненности попрежнему остается высокой - 4. Количество ассоциаций микроорганизмов увеличевается до 23,33%.

У больных опытной группы на 10 сутки лечения отмечено абсолютное снижение частоты высевов St. aureus, Pr. mirabilis, E.coli, Ps. aeruginosae, но в процентном отношении показатели были значительны 17,86%-21,43%. Это связано с тем, что количество больных, у которых на 10 сутки раны были закрыты пластикой, либо вторичными швами, возросло до 12, что естественно снижает вероятность присоединения вторичной инфекции. Обсемененность микрофлорой раны равнялась 2 степени и была таковой, начиная с 3 - 5 суток, что в 2 раза быстрее, и создает возможность для более быстрого закрытия ран аутот-рансплантатами или наложения вторичных швов.

При цитологическом исследовании в исходных мазках-отпечатках отмечалось наличие дегенеративных полиморфноядерных нейтрофилов, большое количество микрофлоры. Фагоцитоз был незавершен. На 2 сутки в опытной группе количество дегенеративных форм соответствовало содержанию последних в контрольной группе на 6 сутки лечения, что в 3 раза быстрее. Нормальные формы нейтрофилов в опытной группе больных, начиная с 2 суток лечения, в 2,5 - 3 раза превышают значения последних в контрольной (Таб. N 3).

Содержание лимфоцитов на 2 сутки лечения в мазках отпечатках контрольной группы незначительно и составляет 2,5+0,43. В опытной группе на этот срок значения больше в 2 раза. Только к 6 суткам содержание лимфоцитов в контрольной группе становится одинаковым с содержанием лимфоцитов на 2 сутки.в опытной группе. Количество макрофагов в мазках-отпечатках в опытной группе больных превышает по- 13 -

каэатели в контрольной группе в 2 - 2,5 раза, и достоверно отличаются между собой на 4 и 6 сутки лечения (Таб. N4).

Таблица N 3.

Качественный состав сегментоядерных нейтрофилов у больных с гнойно- септическими осложнениями открытых переломов конечностей при проведении вульнеросорбции с лимфотропной терапией (А) и традиционном способе лечения (Б) в X

(Ц+м)

формы неитрофилов 2 сутки 4 сутки 6 сутки

дегенеративные А б 69,25+4,92 аб 41,61+3,04 аб 31,32+3,11

Б б 92,2+1,9 аб 77,6+1,84 аб 70,87+3,77

нормальные А б 30,79+4,94 аб 58,43+3,03 аб 69,03+3,16

Б б 7,8+1,19 аб 23,06+1,85 аб 28,26+3,4

а - достоверность различий по сравнению с исходными значениями Р < 0.05;

б - достоверность различий в сравнении между группами лечения Р < 0.05; Р - Ь - критерий Стьюдента; в остальных случаях Р > 0.05.

Таблица N 4.

Содержание лимфоцитов и макрофагов в мазках-отпечатках у больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей при проведении вульнеросорбции с лимфотропной терапией (А) и традиционном способе лечения (Б) в 7.

(М+м)

лимфоциты А б 5,25+0,47 аб 7,71+0,77 аб 8,36+0,87

Б б 2,5+0,43 аб 5,6+0,59 аб 6,33+0,63

макрофаги А б 7,52+1,5 аб 10,82+0,98 аб 13,46+1,06

Б б 1,43+0,3 аб 4,6+0,47 аб 5,77+0,47

а - достоверность различий по сравнению с исходными значениями Р < 0.05;

б - достоверность различий в сравнении между группами лечения Р < 0.05; Р - - критерий Стьюдента; в остальных случаях Р > 0.05.

Данная цитологическая картина отражает активное течение раневого процесса с участием полноценных клеточных элементов и развитие репаративных процессов в ранние сроки.

Применение комплексного способа лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей показало, что положительной реакции со стороны костной ткани в случае развития остеонекроза не отмечается. Жизнеспособность открытых участков кости на фоне ярко-розовых грануляций, становится сомнительной. Гистологическая картина отражает глубокие дистрофические изменения, пограничные с некрозом костной ткани. Возникшие деструктивно-воспалительные изменения в кости в ранние сроки сохраняются и не претерпевают положительной динамики на фоне сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии. Данная клиническая картина требует выполнения остеонекрэктомии.

Используя положительные свойства вульнеросорбции мы можем применить для закрытия сомнительных участков кости полнослойный кож-но-фасциальный лоскут, не опасаясь осложнений как с его стороны, так и со стороны донорского ложа. Применение осевых кожно-фасциаль-ных лоскутов, в совокупности с хорошей устойчивостью их к инфекции и высокими резорбтивными свойствами, позволяет использовать их при сомнительной жизнеспособности костной ткани и, таким образом, избегать чрезмерного укорочения конечности. В 12 случаях применены ранние вторичные швы, в 12 - выполнялась аутодермопластика расщепленным лоскутом и пластика кожнофасциальным лоскутом на ножке - у 4. Комплексное применение сорбционной и лимфотропной терапии сокращает сроки полного заживления ран в 1,5 - 2,5 раза. Предложенный способ лечения обеспечивал быстрое подавление раневой микрофлоры в течении 5 суто>, обеспечивал надежную защиту от вторичной инфекции, исключал возможность генерализации процесса. Но в некоторых случаях, несмотря на проведение сорбционного дренажа и непрямой лимфотропной терапии, в ране сохранялась высокая степень микробной обсемененности, не поддающаяся коррекции. Это отмечалось при наличии в ране обнаженных участков кости с явными признаками остеонекроза, что находило гистологическое подтверждение. В данном случае требовалась повторная остеонекрэктомия.

Применение комплексного лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей, оказывает как местное, так и общэе воздействие на организм, что позволяет применить аппараты внешней фиксации в острый период раневой инфекции, "... так как надежное обездвижевание отломков посредством чрескостного остеосинтеза при- 15 -

водит к регрессу воспалительного процесса в ближайшем периоде" (Костюк А. Я 1990). Возникает суммарный противовоспалительный эффект, который ускоряет течение раневого процесса Одновременно сорбционный дренаж и непрямая лимфотропная терапия оказывают профилактическое воздействие на развитие нагноения в области введения спиц, что приводит к значительному уменьшению гнойных осложнений при применении спицевых аппаратов внешней фиксации (таблица N 5).

Таблица N 5

Сравнительные данные результатов лечения у больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей при проведении вульнеросорбции с лимфотропной терапией (А) и традиционном способе лечения (Б)

Показатели Контроль (В) Опыт (А)

Количество наблюдений 30 28

Способы иммобилизации: 8

- гипсовая повязка —

- скелетное вытяжение 16 -

- внешняя фиксация 14 28

Послеоперационные осложнения

а) местные:

- флегмоны 25 --

- гнойные артриты 5 --

- нагноения в области спиц 6 1

- остеомиелит 21 4

- спицевой остеомиелит 2 1

- лимфостаз 3 --

- контрактура сустава 6 --

- снятие аппарата 4 --

б) общие:

- сепсис 6

- флебиты 1 --

- пневмония 2

- ЛВС- синдром 1

Вторичные ампутации 3 :

Количество умерших больных 3

Перевод в другие ЛПУ 6 --

Средний койко-день 72,4 27 5

Внедрение предложенного способа в клиническую практику позволило оптимизировать результаты лечения больных с данной патологией и сократит! сроки лечения в 2,6 раза.

В результате комплексной сорбционно-аппликационной, непрямой лимфотропной терапии и чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизаро-ва, мы смогли обеспечить его раннее применение при гнойно-септических осложнениях открытых переломов.

(¡СЛОЖЕНИЯ СОРБЦИОННО-АШШЖАЦНОНШЯ II НЕПРЯМОЙ лаяогропной ТЕРАПИИ.

При проведении сорбционно-аппликационной терапии углеродосо-держащими сорбентами в ближайший послеоперационный период осложнений не было. В отдаленном периоде,- через 3-5 месяцев, в случае при простом засыпании стерильного сорбента в рану, в области рубцов открывались свищи. Данное осложнение возникло у 2 больных. Это сопровождалось выходом гранул сорбента через свищевой ход, местной воспалительной реакцией, повышением температуры тела.

При выполнении непрямой лимфотропной терапии, в местах введения антибактериальных препаратов отмечались следующие осложнения, не влияющие на исход лечения: 1) постинъекционный отек - у 5 больных. 2) длительный болевой синдром с кратковременным нарушением функции, при инъекции в область 1-го межпальцевого промежутка на стопе - у 2 больных.

Для профилактики данных осложнений необходимо соблюдение техники выполнения инъекции и использование сорбента в контейнерах.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ лечения больных с гнойно-септическими осложнениями открытых переломов конечностей, включающий сочетание сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии, который позволяет применить аппараты внешней фиксации в условиях острого периода раневой инфекции с минимальным риском развития нагноения в области спиц и спицевого остеомиелита.

2.' В костной ткани фаза воспаления длительней, чем в мягких тканях, и проводимая вульнеросорбция с лимфотропной терапией не вли яет на длительность данной фазы раневого процесса. Длительность 1 фазы раневого процесса в костной ткани замедляет раневой процесс в целом, что является особенностью раневого процесса при гнойно-септических осложнениях открытых переломов конечностей.

3. Сочетание сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии с ранней фиксацией перелома аппаратом Илизарова при гнойно-септических осложнениях открытых переломов конечностей способствует быстрому купированию воспалительного процесса, что проявляется в ускорении в 2,5 - 3 раза очищения ран от гнойно-некротического отделяемого и в создании условий для раннего закрытия рал, которые позволяют применить в ближайшем послеоперационном периоде различные виды кожной пластики для закрытия области перелома.

4 Предлагаемый способ лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей, в отличие от традиционного способа

- 17 -

лечения, позволил на 5 сутки лечения уменьшить проявления общей интоксикации, что выражалось снижением в 1,6 раза уровня среднетокси-ческих молекул и в 1,5 раза лейкоцитарного индекса интоксикации, в раннем восстановлении нормальных значений уровня белка плазмы и показателей красной крови.

5. Комплексное лечение гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей позволило:

а) снизить развитие частоты местных гнойно-воспалительных осложнений в 2,5 раза;

б) избежать гнойно-септических осложнений;

в) уменьшить в 2 раза частоту присоединения вторичной инфекции;

г) улучшить результаты лечения и снизить сроки пребывания больных в стационаре в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наказаниями для применения данного способа лечения являются: а) все случаи открытых переломов конечностей, осложненных раневой инфекцией.

б) случаи, когда имеется дефект кожных покровов в области перелома, который необходимо закрыть в ранние сроки во избежание продолжающегося инфицирования костной ткани.

в) у травматологических больных при гнойно-септических послеоперационных осложнениях, когда применяемые ранее металлоконструкции не обеспечивают достаточной фиксации или поддерживают септическое состояние больного.

2. Применение данного способа для лечения гнойно-септических осложнений открытых переломов конечностей должно быть следующим.

При вторичной хирургической обработке рана ревизуется, вскрываются затеки, выполняется некрэктомия. Удаляются свободные костные осколки и ранее наложенные фиксаторы, если они не обеспечивали желаемой фиксации.

При наличии воспалительно измененных фрагментов, проявляющегося в виде остеонекроза, необходимо произвести концевую резекцию отломков. Если имеется краевое поражение кости,- т.н. краевой осте-онекроз,- необходимо выполнить тангенциальную остеонекрэктомию. После обработки раны раствором антисептика фиксацию перелома необходимо осуществлять аппаратами внешней фиксации, в частности аппаратом Илизарова. После его наложения необходимо осуществить режим дистракции для адекватного дренирования области перелома и визуального контроля за состоянием отломков. Сорбент, помещенный в контейнеры, подеодится непосредственно к области перелома. После операции

- 18 -

делается инъекция антибиотика широкого спектра действия в разовой дозе, разведенного на 0.25Х растворе новокаина, в первый межпальцевый промежуток на кисти или стопе со стороны поражения. Пэревязки с сорбентом делаются ежедневно. Инъекция антибиотика в течении 5 дней 1 раз в сутки.

Как только в окружающих костную рану мягких тканях появляются яркие, здоровые грануляции, необходимо закрывать костную ткань вторичными швами, пластикой кожно-фасциальным лоскутом, свободной кожной пластикой, восстанавливая естественные условия ее функционирования. Одновременно аппарат внешней фиксации иэ режима дистракции переводится в режим компрессии.

3. Необходимо наладить выпуск фасованной в контейнерах формы сорбента СУМС-1 для перевязок.

4. Предлагаем создать в области отделения гнойной травматологии, в котором могли бы решаться вопросы как травматологической помощи, так и лечения раневой инфекции, развившейся вследстви открытых переломов конечностей и гнойных осложнений после плановых травматологических операций.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение сорбционно-аппликационной и лимфотропной терапии при открытых переломах, осложненных раневой Инфекцией. -"Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине". -Материалы научно-практической конференции. - Новосибирск, 1995.-С.69-70. Соавт. ЕЕ Плешаков, ЕС. Акентьев, С. А. Щербаков.

2. Сочетанная сорбционно-аппликационная и эндолимфатическая терапия длительно незаживающих ран. Там же. - С. 214-215. Соавт. O.A. Щумков, В.П. Плешаков, О.С. Чертоусова.

3. Применение лимфотропной и сорбционно-аппликационной терапии в гнойной хирургии. - "Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии". - Материалы научной конференции. - Новосибирск, 1994. -С. 111. Соавт. В.П. Плешаков, O.A. Щумков, Я.И. Величко.

4. Применение вакуум-аспирации при открытых переломах, осложненных раневой инфекцией. - "Актуальные вопросы современной медицины". - Тезисы докладов местной научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 199" -198. Соав. В. П. Плешаков, С.А. Щербаков, O.A. Ц^мко

Формат 60x84Vl6. Печ. лЛ Заказ б 5 Тир. ЮО

Типография СО РЛМН. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9.