Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Переломы длинных костей конечностей: прогностические критерии развития осложнений

[ - Пі /

/

На правах рукописи

Мироманов Александр Михайлович

ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

0050587'/и 1 6 МАЙ Ш

Курган - 2013

005058720

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Борзунов Дмитрий Юрьевич

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Витковский Юрий Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ерофеев Сергей Александрович - профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия" Минздрава России

доктор медицинских наук Клюшин Николай Михайлович - заведующий лабораторией гнойной остеологии и замещения дефектов конечностей ФГБУ "РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова" Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Сашенков Сергей Львович - профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2013 г. в % . часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГБУ "РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова" Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ "РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова" Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан " _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Солдатов Ю.ГЇ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современных условиях травматизм является одной из самых острых социальных проблем. Ежегодно в России регистрируется более 10 млн. случаев травм, по причине которых погибает около 300 тысяч человек, средний возраст пострадавших составляет 34,4 года. Смертность от внешних причин занимает в общей структуре смертности третье место, однако летальность от травм среди лиц молодого возраста выше, чем от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Миронов С.П., 2010; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2011).

От травм страдает наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Миронов СЛ., 2010; Котельников Г.П., Миронов СЛ., 2011). Экономический ущерб от травм и ортопедических заболеваний огромен (Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Миронов С.П., 2010; Driscol Р.А., 1992).

Среди всех повреждений переломы конечностей встречаются достаточно часто, составляя 18,6% (Миронов СЛ., 2010), и даже несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения,? сопровождаются развитием разнообразных осложнений, не имеющих тен-| денции к снижению (Марков Д.А., 2008; Шевцов В.И., 2008; Зайцев А.Б., 2009; Котельников ГЛ., Труханова И.Г., 2009; Мамаев В.И., 2010).

Так, проблема венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии определяется значительной частотой их возникновения, скрытым клиническим течением, трудностью лечения и высоким уровнем летальности (Терещенко С.Н. и соавт., 2010; Копенкин С.С., 2006, 2010, 2012). Установлено, что частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени достигает 77%, бедра - 80%, при множественной и сочетанной травме - 40-77%, причем клинически флеботромбоз в 80-85% случаев протекает бессимптомно, а в 10% осложняется ТЭЛА (Копенкин С.С., 2010, 2012; Haas S., 2000; Heit J.A., Clagett G.P., 2001; Pellegrini V.D.Jr et al., 2006). Тромбозы глубоких вен ведут к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, развитию хронической венозной недостаточности, оказывающей существенное влияние на качество жизни больного (Galster Н. et al., 2000; Geerts W.H., 2004).

Гнойно-воспалительные осложнения и заболевания после переломов длинных костей конечностей не имеют тенденции к снижению, что связано с не только с широким распространением антибиотикорезистентных штаммов микрофлоры, снижением иммунной резистентности организма, но и с увеличением числа нагноений после реконструктивно-восстано-

вительных операций вследствие возрастающей хирургической активноеш и допускаемых ошибок при лечении закрытых и открытых переломов, в том числе и с применением различных имплантов (Зайцев А.Б., 2009; Линиик С.А. и соавт., 2011; Миронов С.П. и соавт., 2011; Abdelwahab I.F., 2006; Harris A.M. et al., 2006; Idigoras P. et al., 2007). По разным данным, частота гнойных осложнений при переломах длинных костей конечностей составляет от 21 до 63,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Хронический остеомиелит развивается в 21 - 46,2% случаев после оперативного лечения открытых и в 7,6 - 13,2% - закрытых переломов (Никитин Г.Д. и соавт., 2000; Уразгильдеев З.И. и соавт., 2002; Зайцев А.Б., 2009; Линник С.А. и соавт., 2011; Безруков А.Е. и соавт., 2012; Maksimovig J. et al., 2008; Dinh P. et al., 2009; Om L.P., 2009). Рецидивы травматического остеомиелита отмечаются у 20-30% пациентов, что приводит к выраженным нарушениям функции конечности в 10-57% (Никитин Г.Д. и соавт., 2000; Амирасланов Ю.А. и соавт., 2004; Краснов А.Ф. и соавт., 2004; Клгошин Н.М. и соавт., 2012; Просвирин A.A. и соавт., 2012; Khatod М. et al., 2003; Pape, Н.С., Webb L.X., 2008). Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности, как в диагностике, так и в лечении (Оноприенко Г.А. и соавт., 2005; Островский В.К. 2003, 2006; Ерюхин И.А. и соавт., 2006; Гостищев В.К., 2007; Савельев B.C., Кириенко А.И., 2008; Зайцев А.Б., 2009).

Нарушение консолидации переломов длинных костей конечностей составляет от 15 до 50% от всех травм опорно-двигательного аппарата, а частота развития ложных суставов даже при применении современных медицинских технологий варьирует от 4,7 до 33,2 %. В структуре последствий травм длинных костей псевдоартрозы бедра составляют по частоте 10,7 - 30,8 %, голени - 15 -50,6 %, плеча - 0,4 - 30 % (Гурин H.H., 2004; Амирханов И.М., 2006; Павлов Д.В., Новиков А.Е., 2009; Кесян Г.А. и соавт., 2011; Попов В.П. и соавт., 2011; Барабаш Ю.А. и соавт., 2012), а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности являются причиной стойкой инвалидности у 11,6-44,9% больных (Решетников А.Н., 2005; Delia М., 2005).

К многочисленным факторам, определяющим особенности исхода при переломах, относятся показатели различных систем организма (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Марков Д.А., 2008; Котельников Г.П., Трухаиова И.Г., 2009; Кузник Б.И., 2008, 2010; Мамаев В.И., 2010; Beutler В., 2004), нарушение которых может приводить к изменению течения различных физиологических и биохимических процессов и как следствие, к развитию осложнений (Папаян Л.П., 2003; Шитикова A.C., 2008; Кузник Б.И., 2008, 2010; Busch G.H., et al., 2005; Green D., Kwaan H.C., 2008; Tanaka K., Davie E.V. 2008, O'Shaughnessy D. et ai., 2008).

Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативных вмешательств, вследствие чего разработка методов доклинической диагностики приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии (Миронов С.П., 2010).

Доказательная медицина, направленная на раннюю, полную, качественную диагностику, и как следствие, отражающая объективный прогноз течения заболевания, позволяет внести своевременную коррекцию в план лечения и предотвратить развитие возможных осложнений. В результате индивидуального подхода к профилактическим мероприятиям, значительно сокращается пребывание пациента в стационаре, уменьшаются сроки нетрудоспособности, экономические затраты на лечение и предотвращается инвалидизация пациентов (Плигина Е.Г. и соавт., 2000; Котельников Г.П.,. Труханова И.Г., 2009; ВеЬ<1ас1 А., Нозветроиг М., 2006).

Анализ современного состояния проблемы прогнозирования в травматологии и ортопедии показывает, что, несмотря на многочисленные исследования, имеется ряд спорных и нерешенных вопросов. Наиболее важными из них являются: изучение состояния различных систем организма и их взаимодействие на этапах развития осложнений переломов; разработка критериев доклинической диагностики на дооперационном и раннем послеоперационном этапах, а также отсутствие комплексного индивидуального подхода к прогнозу различных осложнений при переломах (Селезнев С.А., 2002; Кузник Б.И. и соавт., 2005; Юшков А.Г., 2008).

Таким образом, вышеуказанное диктует необходимость разработки системы прогнозирования венозных тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации при переломах длинных костей конечностей для проведения своевременных индивидуальных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение их развития.

Цель исследования

Разработка прогностических критериев развития осложнений переломов длинных костей конечностей и использование их в индивидуальной тактике ведения больных.

Задачи исследования

1. Исследовать взаимосвязь клинических, иммунологических, биохимических, гемостазиологических, микробиологических, рентгенологических и микроциркуляторных показателей и осуществить отбор наиболее информативных критериев, характеризующих патологические состояния на разных этапах лечения больных с переломами длинных костей конечностей.

2. Выявить прогностические критерии развития венозных тромбоэмболи-ческих, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов и на их основе разработать новые способы доклинической диагностики в послеоперационном периоде.

3. На основе способов прогнозирования осложнений разработать новый способ классификации переломов длинных костей конечностей.

4. Разработать индивидуальные подходы к тактике послеоперационного ведения больных в зависимости от классификации рисков развития осложнений переломов.

5. Оценить эффективность индивидуального подхода к диагностике осложнений на основе использования классификации рисков развития осложнений переломов длинных костей конечностей.

Научная новизна

Основываясь на принципах доказательной медицины разработаны новые способы прогнозирования развития осложнений, позволяющие предвидеть течение травматической болезни у пациентов с переломами длинных костей конечностей. Разработанные способы прогнозирования венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений, нарушений регенерации костной ткани при лечении пациентов с переломами длинных костей осуществляются на основе общедоступных клинических тестов, отражающих состояние естественной резистентности организма.

В динамике изучены клинические, гемостазиологические, иммунологические, биохимические, микробиологические, рентгенологические и мик-роциркуляторные показатели, позволяющие выявить прогностические критерии развития венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов в послеоперационном периоде.

На основе изучения взаимосвязи различных систем организма, разработаны новые способы прогнозирования тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений регенерации костной ткани, что позволяет проводить своевременные лечебные мероприятия, направленные на предотвращение их развития.

Разработан новый способ классификации переломов длинных костей конечностей, основанный на выделении рисков развития осложнений, позволяющий осуществлять лечебно-профилактические мероприятия с учетом индивидуальных особенностей пациента. Использование предлагаемой классификации способствовало повышению эффективности лечения данной категории больных.

Практическая значимость работы

Разработаны новые способы прогнозирования осложнений перело-

мов длинных костей конечностей, основанные на хорошо известных и общедоступных лабораторных и инструментальных методах.

Разработан и внедрен в работу лечебных учреждений способ классификации переломов длинных костей конечностей, основанный на выделении рисков развития тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений регенерации костной ткани.

Предлагаемый способ классификации позволяет осуществлять индивидуальный подход к доклинической диагностике возможных осложнений переломов длинных костей и своевременно проводить превентивные лечебно-профилактические мероприятия пациентам, тем самым предотвращать развитие воспалительных, тромбоэмболических осложнений и нарушений консолидации переломов, что в свою очередь ведет к значительному сокращению сроков нетрудоспособности, экономических затрат на лечение и предотвращает возможную инвалидизацию пациентов. Практические рекомендации изложены в трех учебных пособиях для постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многокомпонентная оценка (клиническая, лабораторная, инструментальная) состояния пациентов с переломами длинных костей конечностей служит основой для выявления рисков развития венозных тромбоэмболических, воспалительных осложнений, нарушений консолидации и проведения у данных больных патогенетически обоснованной профилактической терапии.

2. Разработанные способы прогнозирования обеспечивают своевременную доклиническую диагностику тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов, что позволяет применить индивидуальную лечебную тактику, направленную на предупреждение их развития.

3. Применение индивидуального подхода к послеоперационному ведению пациентов с переломами длинных костей конечностей, основанному на классификации рисков развития осложнений, способствует повышению эффективности лечения данной категории больных.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в травматологическом отделении ГУЗ "Амурская краевая больница" г. Благовещенск; травматологическом отделении ФГУ "354 Окружной военный клинический госпиталь" Минобороны России, г. Екатеринбург; травматологических отделениях Забайкальского края (ГУЗ "ККБ" г. Чита; ГУЗ "ГКБ №1" г. Чита; НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2" ОАО "РЖД"; ФГУ "321 Окружной военный клинический госпиталь СибВО", г. Чита, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ "ГКБ №1" г. Чита.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" Министерства здравоохранения Хабаровского края; ГБОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии; кафедры травматологии и ортопедии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, общей хирургии ГБОУ ВПО "Читинской государственной медицинской академии".

Личный вклад соискателя

Все этапы диссертационного исследования выполнены при непосредственном участии соискателя. Автором поставлены цели и задачи исследования, произведена выборка больных, собраны и проанализированы клинические, лабораторные и инструментальные данные. Разработаны новые подходы к прогнозированию тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов длинных костей конечностей. Разработан и внедрен новый способ классификации переломов, основанный на выделении рисков развития осложнений. Сформулированы и проведены лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития осложнений при переломах длинных костей конечностей.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы доложены на: X Всероссийском форуме с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в травматологии и ортопедии" (Иркутск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2006); VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции "Хирурги Забайкалья в России" (Чита, 2007); II съезде физиологов СНГ (Молдова, 2008); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины" (Чита, 2008); Всероссийской научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей" (Москва, 2008); V конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2008); научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии" (Пятигорск, 2008); международной конференции "Травматология и ортопедия третьего тысячелетия" (Маньчжурия (КНР), 2008); научно - практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири" (Красноярск, 2008, 2009); IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического

агентства (Железногорск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции "Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека" (Ленинск-Кузнецкий, 2009); I (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Дальневосточного Федерального округа "Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы" (Хабаровск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции "Илизаровские чтения", (Курган, 2010); IX съезде травматологов ортопедов России (Саратов, 2010); научно-практической конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2010), международной юбилейной научно-практической конференции "Современные повреждения и их лечение" (Москва, 2010); международной дистанционной научно-практической конференции "Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)" (Пермь, 2010); Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2011); II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов "Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения" (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии" (Омск, 2011); итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН "Университетская наука: Взгляд в будущее" (Курск, 2011); X Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2011); II Китайско-Российском конгрессе "Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия" (Маньчжурия (КНР), 2011); II съезде травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа" (Белокуриха, 2011); П съезде хирургов Забайкальского края "Итоги пятилетки: 2006-2011 годы" (Чита, 2011); научно-практической конференции "Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии" (Иркутск, 2011); I межрегиональной научно-практической конференции "Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости: стратегия и тактика" (Улан-Удэ, 2012); 17 обучающем курсе БІСОТ (Москва, 2012); научно-практической конференции с международным участием "Илизаровские чтения" (Курган, 2012); заседании научно-практического общества травматологов-ортопедов Забайкалья (Чита, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 91 печатная работа: из них 23 статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций; 10 патентов на изобретения Российской Федерации, 1 монография, 3 учебных пособия для постдипломного образования.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ В ПО "ЧГМ А" Минздрава России (номер государственной регистрации 01.2.007 03646).

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 246 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (232 отечественных и 107 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 45 таблицами, 49 рисунками и 20 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki 1964, 2000 -поправки) и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Исследования проводились в период с 2003 по 2011гг. в биохимической лаборатории НИИ Медицинской экологии ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (ректор Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.В. Говорин), клинико-диагностической лаборатории ГУЗ "Городская клиническая больница №1" г. Читы (главный врач Е.Н. Бурдинский), клинико-диагностической лаборатории ФГУ "321 ОВКГ СибВО" Минобороны РФ (начальник В. Лим).

Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование 210 пациентов в возрасте от 15 до 56 лет с переломами длинных костей конечностей, лечившихся в травматологических стационарах г. Читы.

Пациенты распределены на следующие группы: I группа представлена 44 больными с неосложненным течением переломов длинных костей конечностей (группа клинического сравнения). И группа включала 30 пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями переломов длинных костей конечностей. III группа - больные с гнойно-воспалительными осложнениями (п=73). Данная группа разделена на 2 подгруппы - 1 подгруппа - нагноения в раннем послеоперационном периоде (п=42); 2 подгруппа (п=31) -осложнения в позднем посттравматическом периоде (в данной группе отмечалось заживление ран первичным натяжением, однако в позднем послеоперационном периоде зарегистрировано развитие хронического травматического остеомиелита). IV группа - пациенты с нарушением консолидации переломов (замедленная консолидация, несращения, ложные суставы) (n=31). V группу составили 32 пациента с риском развития осложнений (тромбоэмбо-лических, гнойно-воспалительных, нарушение консолидации) переломов

длинных костей конечностей для проведения превентивных лечебных мероприятий. Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 18 до 35 лет. Из групп исключались пациенты с острыми или хроническими сопутствующими заболеваниями.

Группы больных были относительно однородны как по возрасту, полу, локализации и характеру переломов длинных костей конечностей, причинам травм, так и по проводимому лечению (рис. 1; табл. 1, 2, 3).

Неосложненное Тромботическне Гнойныеэ Гнойные 6 Нарушение Риск развитии

течение осложнения раннем позднем консолидации осложнений

периоде периоде

Рис. 1. Распределение групп больных но возрасту.

Таблица 1

Распределение групп пациентов по виду травмы (%).

травмы -------------^ Бытовая, уличная ДТП Производственная Спортивная Итого (%)

1 группа 43 23 18 ¡6 100

II группа 43 27 23 7 100

Ш группа (!) 54 29 ¡0 7 100

Ш фуппа (2) 59 32 3 в 100

IV группа 59 32 3 6 100

V фуппа 63 28 3 6 100

Таблица 2

Распределение групп больных по локализации и характеру переломов длинных костей конечностей по классификации М.Е. Мюллера (1996), (%).

Группы Открытые переломы Закрытые переломы Итого (%)

102, МТ2, №Г1 ЮЗ, МТ2, N11 Ю4, шз, N11 32А2 ЗЗС2 41С2 42А2 42С1

I фуппа 18,2 22,7 4,55 4,55 2,3 6,8 22,7 18,2 100

П фуппа 20 23,3 3,3 6,7 3,3 6,7 16,7 20 100

III фуппа (1) 19 23,8 4,8 2,4 2,4 7,1 23,8 16,7 100

Ш группа (2) 19,4 25,8 3,2 6,4 3,2 3,2 19,4 19,4 100

IV группа 19,35 25,8 3,23 3,23 3,23 3,23 25,8 16,13 100

V фуппа 18,8 21,9 3,1 6,2 3,1 6,2 21,9 18,8 100

Таблица 3

Распределение групп больных но способу хирургического лечения (%).

——остеосинтеза Группа " _______ АНФ Интрамедугаярный Экстрамедуялярн ый

I группа 45,4 18,2 36,4

II группа 46,7 13,3 40

Ш группа (1) 47,6 14,3 38,1

Ш фуппа (2) 48,4 12,9 35,5

IV группа 48,4 19,3 32,3

V группа 43,8 25 31,2

В процессе исследования, в связи с отсутствием достоверности различий между изучаемыми параметрами, группы больных с закрытыми и открытыми переломами длинных костей конечностей объединены в одну группу. Лечение пациентов осуществлялось в соответствии стандартам оказания медицинской помощи при переломах длинных костей конечностей и национальным руководствам по травматологии, ортопедии и клинической хирургии (2008, 2011).

Больным с открытыми переломами проводилась первичная хирургическая обработка ран, адекватное дренирование и фиксация костных отломков АНФ. Пациентам с закрытыми переломами проводилась открытая репозиция отломков, с последующим функциональным МОС пластинами или штифтами и адекватное дренирование. В последующем выполнялась комплексная традиционная терапия (антибактериальные средства, дезаг-реганты, местное медикаментозное лечение и т.д.).

У пациентов с выявленным риском развития осложнений дополнительно осуществлялись лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение их развития. Больным с риском развития ВТЭО дополнительно проводился курс антикоагулянтов прямого действия до нормализации двигательной активности больных. Пациентам с риском развития воспалительных осложнений дополнительно назначался курс иммуномодулирую-щей терапии (иммуномодулятор вилон 10 мкг внутримышечно один раз в сутки в течение 5 дней). Профилактический курс антибактериальной терапии цефалоспоринами II поколения (в течение 48 часов после операции) заменялся на продолжительный цефалоспоринами III поколения (5-7 дней после оперативного лечения). Пациентам с риском нарушения консолидации переломов дополнительно проводилась стимуляция репаративной регенерации костной ткани (курс иммуномодулирующей терапии - иммуномодулятор вилон 10 мкг внутримышечно один раз в сутки продолжительностью 5 дней) и

назначались препараты кальция. При выписке из стационара, пациентам давались рекомендации о возможном развитии того или иного осложнения и строгом соблюдении лечебно-охршгательного режима на амбулаторно-поликли-ническом этапе.

Методы исследования Клинические методы исследования

Важным моментом в лечении переломов длинных костей конечностей являлось прогнозирование осложнений. С этой целью в послеоперационном периоде учитывати динамику клинических симптомов - боли в ране, общее состояние больного, повышение температуры тела, местные критерии заживления (гиперемия кожи, отечность и инфильтрация тканей в области раны, характер раневого отделяемого). У больных с развитием воспалительных осложнений определяли сроки очищения ран от гнойно-некротических масс и появление грануляций. Сроки наблюдения за больными составили: при поступлении в стационар (первые сутки после травмы), 2, 5, 10 сутки после оперативного лечения, в дальнейшем через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Лабораторные методы исследования

1. Микробиологические методы:

а) Определение микробной обсемененпости экспресс-методом. Техника экстренного определения численности бактерий в 1 г ткани определялась по методу Ю.К. Абаева (2006).

б) Определение чувствительности патогенной микрофлоры. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам использовался общепринятый метод бумажных дисков (Стецюк О.У. и соавт., 1999).

2. Биохимические методы исследования:

а) Методы изучения показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ). Определение конъюгированных диеновых структур, кетодиенов и сопряженных триенов в сыворотке крови проводили по методу, предложенному И.А Волчегорским и соавт. (1989). ТБК-активные продукты определяли по методике Л.И. Андреевой (1988). Определение малонового диальдегида проводили по методике Ю.А. Владимирова (1972). Определение общей антиоксидантной активности осуществляли по методике М.Ш. Промыслсва (1990).

б) Определение адениловых нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) проводилось ферментными методами с использованием наборов фирмы " Boehringer mannheim GmbH " (Германия). Концентрацию АТФ определяли по методу Bucher; содержание АДФ, АМФ по методике D. Jaworcer.

в) Исследование показателей антипротеазной системы. Определение уровня а2-макроглобулина (а2-МГ) и а^антитрипсина (агАТ) проведено методом иммуноэлектрофореза (ИФА).

3- Иммунологические исследования:

а) Определение ¡¡итокинов. Для выявления концентрации цитокинов (IL-la, IL-lp, TNFa, IL-4, IL-10) использовали наборы реагентов ООО "Протеиновый контур" (г. Санкт-Петербург), ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск). Содержание трансформирующих факторов роста (TGFa, TGFpí) определяли при помощи тест-систем R&D Systems, Inc. (США), методом ИФА.

б) Определение лгмфоцитарио-тромбоцитарной адгезии (ЛТА). Исследование показателя ЛТА проводили по методу Ю.А. Витковского с соавт. (1999)

4. Исследование системы гемостаза

а) Определение коагуляционного гемостаза (АЧ'ГВ и MHO) проводили стандартным способом (Кишкун А.А., 2007),

б) Определение фибринолитической системы. Количественное определение D-димера выполняли по стандартной методике с помощью набора реагентов "D-dimer Test" фирмы Diagnostica Siado.

Инструментальные методы исследования

1. Рентгенологический. Рентгенологическое исследование поврежденного сегмента конечности пациентам выполняли в двух стандартных проекциях с захватом смежных суставов до операции, после оперативного лечения, через 1, 2, 3 месяца, а у больных с развившимися осложнениями (нарушение консолидации, хронический травматический остеомиелит) дополнительно через б и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Метод исследования микроциркупяторного русла. Исследование проводилось аппаратом JIAKK-2 (Россия) с соблюдением стандартных условий для методики ЛДФ. ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7-10 минут. Оценивались: показатель микроциркуляции (ПМ). С помощью вейвлет-анализа устанавливались показатели шунтирования (ПШ), нейрогенного (ИТ) и миогепного (МТ) тонуса сосудов, а также максимальных амплитуд: эндогенного, нейрогенного, миогенного и дыхательного диапазонов.

Изучаемые нами показатели исследовались у больных при поступлении в стационар, в последующем на 2, 5, 10 сутки наблюдения, а у пациентов III группы (2 подгруппа) и IV группы дополнительно через 3 месяца после операции. У больных V группы исследования выполнялись на 2 и 10 сутки послеоперационного периода.

Способы статистической обработки полученных результатов

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы "BIOSTAT" и программы "Microsoft Office Exell 2010 for Windows 7". Для

описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины (М), стандартные ошибки средних величин (т). Анализ данных между группами пациентов в разные сроки посттравматического периода проводили с помощью критерия Ныомена-Кейлса. Для сравнения показателей пациентов с осложненным и неосложненным течением переломов длинных костей конечностей использовали критерий Стьюдента (статистическая совокупность подчинялась нормальному распределению) и Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При расчете корреляционных связей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая, что организм человека представляет собой сложно-структурируемую нелинейную систему, необходимо включать в прогностические комплексы как можно большее количество параметров определяющих функционирование различных систем, что значительно увеличивает вероятность совпадения прогнозируемых и реальных осложнений (Рос-сиев Д.А., 1996; Плигина Е.Г. и соавт., 2000). В доступной литературе, работ по изучению взаимосвязей между различными системами гомеос-таза при переломах с целью диагностики течения травматической болезни не так много (Кузник Б.И. и соавт., 2008; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009). Для восполнения данного пробела мы использовали простые, доступные в нашей клинике и хорошо изученные показатели, так как они достоверно отражают развитие и течение многих патологических процессов в организме. Тем самым перед нами не стояла задача изучения высокоспецифичных диагностических тестов в развитии венозных тромбоэм-болических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов длинных костей конечностей. Мы лишь попытались изучить взаимосвязь наиболее важных систем организма в развитии представленных осложнений, систематизировать обнаруженные закономерности и включить их в прогностические интегрированные системы с целью предвидения развития осложнений переломов для проведения превентивных лечебных мероприятий, направленных на предупреждение их развития.

Прогнозирование венозных тромбоэмболических осложнений в посттравматическом периоде Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с развитием В'ГЭО переломов длинных костей конечностей. В 1 сутки травмы показатель MHO и D-димеры превышали контрольные значения и не отличались от группы кли-

нического сравнения. На 2 сутки после операции отмечено значимое снижение MHO и повышение D-димеров по сопоставлению с группой нео-сложненного течения переломов, контролем и 1 сутками после травмы. Данные изменения сохраняются и к 5 дню после операции. Снижение MHO говорит о состоянии гиперкоагуляции и расценивается как риск тромбообра-зования (Гаранина E.H., Авдеева H.A., 1994; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006), а содержание D-димеров значительно возрастает при всех ситуациях, связанных с увеличением образования фибрина в кровотоке и развитием тром-боэмболических осложнений (Капустин С.И., 2007; O'Shaughnessy D., 2008). К 10 супсам исследуемые показатели не отличались от аналогичных значений группы клинического сравнения и контроля, что свидетельствует о снижении нормализации процессов свертывания крови вследствие применения антикоагулянтной терапии (Гаранина E.H., Авдеева H.A., 1994; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Вавиллова Т.В. и соавт., 2009).

Известно, что переломы длинных костей и операционная травма сопровождаются механическим повреждением сосудов конечности с нарушением макро-и микроциркуляции и являются мощным фактором активации окислительных и иммунных процессов, что служит дополнительным предрасполагающим фактором в развитии различных осложнений, в том числе и тромбоэмболических (Шевцов В .И. и соавт., 1999; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Копенкин С.С., 2006, 2012.). При исследовании параметров микрокровотока установлено, что в 1 сутки травмы, исследуемые показатели не отличались от группы с нео-сложненным течением и значимо различались с контролем, что связано с тотальным спазмом сосудов (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005) и ответом организма на стресс (Кузник Б.И. и соавт., 2008). К 2 суткам после операции зарегистрировано повышение ПМ, Ад, ПШ и снижение НТ и МТ по сопоставлению с группой клинического сравнения. Данный факт связан со спазмом микрососудов и ухудшением тканевой перфузии, а увеличение амплитуды дыхательного компонента отражает застойные изменения в венозном русле (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). При повреждении тканей и сосудистой стенки нарушается целостность эндотелия, тем самым затрудняется экспрессия большинства молекул адгезии, в результате неадекватного иммунного ответа в зоне травмы страдает кооперация и миграция клеток (Бар-каган З.С., Момот А.П., 2005; Витковский Ю.А. и соавт., 2006), в том числе отвечающих за процессы регуляции сосудистого тонуса. Установлено, что мощным компонентом регуляции сосудов является система эндотелиальных клеток. Многие локальные метаболиты, биофизические факторы, гуморальные вещества опосредуют свое влияние через эндотелий благодаря наличию специфических рецепторов на его мембране. Нарушения их баланса при травме может служить основой расстройств сосудистой регуляции и, как следствие, приводить к развитию осложнений (Петрищев H.H., 2003; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Применение консервативного лечения купирует

сосудистый спазм, вследствие чего возрастает приток крови к данному сегменту и модулирует системный ответ организма. Усиление нутритивного кровообращения ускоряет элиминацию продуктов тканевого распада (Крупат-кик А.И., Сидоров В.В., 2005), повышает эффективность иммунных реакций (Петрищев H.H., 2003). К 10 суткам послеоперационного периода отмечалась нормализация микроциркуляторных показателей. Такая гемодинамичес-кая картина свидетельствовала об уменьшении застоя крови и улучшении местного кровообращения, что подтверждает нормализацию процессов ан-гиогенеза и репарации (Шаповалов К.Г. и соавт., 2008).

Клиническая картина соответствовала полученным результатам. Так, на 2 сутки после операции отмечалось ухудшение общего состояния, повышение температуры до 38,6±0,8°С, в дальнейшем на 3-4 сутки после оперативного вмешательства регистрировалось развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, подтвержденного УЗДГ сосудов нижних конечностей. К 10 суткам физикалыше данные нивелировались.

Учитывая полученные результаты, а именно взаимосвязь показателей системы гемостаза, иммунитета и микроциркуляции, нами предложен способ прогнозирования развития ВТЭО, основанный на определении относительного показателя MHO, D-димера и регистрирации ПШ и Ад кровотока конечностей и расчета К, по формуле: К^^хР^дР,. При значении К, равном 1,5 и более, прогнозируют развитие ВТЭО (Мироманов A.M. и соавт., 2011).

Данный К, у пациентов с ВТЭО в 1 сутки травмы не отличался от аналогичного значения группы клинического сравнения, тогда как на 2, 5 и 10 сутки отмечено его значимое снижение по сопоставлению с группой неосложненного течения и контролем (рис. 2). Данный факт еще раз подтверждает возможность использования данных параметров в ранней диагностике тромботических осложнений.

ед г 1,54 1} 0,5; о

0 Контроль

□ не осложненное течение

В ВТЭО

1 сутки 2 сутки Б сутки 10 сутки травмы после после после операции операции операции

Рис. 2. Динамика К, при неосложненном течении переломов и развитии ВТЭО.

Примечание: * - статистическая значимость различий с контролем; ** - отличие от соответствующего показателя группы клинического сравнения статистически значимо при р<0,05.

Нами показано, что при апробации в клинике предлагаемого способа прогнозирования развития ВТЭО у пациентов с переломами длинных костей, установлено, что чувствительность предлагаемого способа составляет - 90.5%, точность - 90%, специфичность - 88,9% (Мироманов A.M. и соавт., 2011). Следовательно, исследование показателя MHO, уровня D-димера в сыворотке крови и параметров микроциркуляции (ПШ и Ад) при переломах позволяет прогнозировать возможность развития ВТЭО на стадии доклинических проявлений.

Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений в раннем посттравматическом периоде Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с развитием воспалительных осложнений переломов длинных костей конечностей в раннем периоде травмы. Изучая показатели иммунной системы отмечено, что повышение концентрации провоспалительных цитокинов регистрируется в 1 сутки после травмы, сохраняется на 2 после операции, тогда как противовоспалительные цитокины увеличиваются только к 5 суткам после оперативного вмешательства по сопоставлению с группой клинического сравнения, что согласуется с литературными данными и свидетельствует о напряжении защитных сил организма, направленных на купирование патологического процесса (Кузник Е.И. и соавт., 2008). Полученные данные закономерны, так как при любых гнойно-воспалительных заболеваниях концентрация цитокинов обычно возрастает в десятки и даже сотни раз (Витковский Ю.А., 1997; Хавинсон В.Х. и соавт., 2001; Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008; Кузник Б.И. и соавт., 2008).

Вместе с тем, мы должны обратить внимание на то, что содержание провоспалительных цитокинов у пациентов в группе с неосложненным течением снижалось на 5-10 сутки, в то время как в группе с воспалительными осложнениями уменьшение концентрации исследуемых цитокинов, по сопоставлению с предыдущими днями, отмечено только на 10 сутки. В дальнейшем (на 10 сутки исследования) у больных с гнойными осложнениями содержание противовоспалительных цитокинов оставалось высоким, тогда как, в группе пациентов без осложнений происходило их снижение. Выявленные изменения у больных с хирургической инфекцией могут свидетельствовать о важной роли усиленной продукции провоспалительных медиаторов в развитии хронизации воспалительного процесса (Витковский Ю.А., 1997; Кузник Б.И. и соавт., 2008).

Изучение показателей антинротеазной системы организма у больных с осложненным течением раневого процесса в послеоперационном периоде показало следующую закономерность. На фоне проведенной тради-

циониой терапии у всех больных, к 10 суткам наблюдалось незначительное снижение содержания сс^-АТ к а2-МГ, и только к выписке больных из стационара данные показатели приближались к контрольным значениям. Активация нативного а2-МГ и переход его в "быструю" форму, а также повышение концентрации а2-МГ рецепторов, регулирующих клиренс ци-токинов, являются ответными реакциями, которые играют роль в развитии локальных и системных эффектов цитокинов при их чрезмерной продукции. Дисрегуляция уровня цитокинов может быть обусловлена нарушением продукции макрофагами а2-МГ. Одной из причин этого нарушения является блокада макрофагов за счет связи Fc-рецепторов с иммунными комплексами (Зорин H.A. и соавт., 2004, 2006; Кузник Б.И., 2010).

Клиническая картина в данной группе соответствовала полученным лабораторным и инструментальным данным и характеризовалась развитием на 3-5 сутки после операции воспалительных осложнений (нагноение послеоперационных ран). На фоне проводимой терапии к 10 суткам изучаемые показатели защитных систем организма нормализовывались, физикально регистрировался регресс воспалительного процесса.

Учитывая полученные результаты, а также влияние разнообразных защитных механизмов организма на развитие и течение воспалительной реакции, нами предложен способ прогнозирования развития воспалитель-. ного процесса, основаный на взаимодействии показателей антипротеаз-ной системы (a -AT, а2-МГ) и медиаторов иммунной системы (IL-lcc, 1L-; 4), так как они достоверно отражают функциональное состояние системы резистентности, и как следствие развитие и течение раневого процесса.. Определение осуществляется путем расчета интегрированных показателей относительного содержания провоспалительных цитокинов и белков антипротеазной системы крови по формуле: К2(р)=Р1хР2/Р3хР4. При К2(р) равном или более 2,7 прогнозируют развитие гнойных осложнений (Ми-романов A.M. и соавт., 2009).

Установлено, что К,(р) увеличивался по сопоставлению с группой клинического сравнения и контролем в 1 сутки после травмы (рис, 3). Данное значение К2(р) сохранялось и на 2 сутки после операции, физикально отмечалось развитие воспалительных осложнений на 4-5 сутки после оперативного вмешательства. В результате проводимых лечебных мероприятий, направленных на купирование осложнений, нормализовывались исследуемые параметры системы иммунитета и белков острой фазы воспаления, К постепенно снижался, хотя и превышал аналогичные значения группы с неосложненным течением и контроля (рис. 3). Клинически отмечался регресс имеющейся симптоматики.

кд

_________т_______________.____

2 сутки 5 сутки 10 сутки после после после

операции операций операции

Нконтроль

Онеосложненное тече ние

(Ввоспаление

Рис. 3. Динамика К2(р) при неосложяенном течении переломов и развитии воспалительных осложнений в раннем периоде травмы.

Примечание: ' - статистическая значимость различий с контролем: ** - отличие от соответствующего показателя группы клинического сравнения стагистически значимо при р<0,05.

Нами показано, что при апробации данного способа в клинике у больных с переломами длинных костей чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет 93,5%, точность 92%, специфичность 83,3% (Мироманов A.M. и соавт., 2009).

Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений в позднем 11 о с I г р а в м а г и ч е с к о и периоде Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с развитием воспалительных осложнений переломов длинных костей конечностей в позднем посттравматическом периоде. Установлено, что показатель ЛТА и ПМ у пациентов данной группы статистически значимо отличался от группы клинического сравнения на 10 сутки послеоперационного периода. На 90 сутки после операции у больных с развитием травматического остеомиелита, данные показатели не отличались от аналогичных значений 10 суток. Вследствие этого нами предложено использовать способ, основанный на взаимодействии показателя ЛТА и ПМ. После определения и расчета относительного значения показателя ЛТА, ПМ, производят вычисление К2(п) по формуле: К2(п)=Р+Р2, при значении К2(п) менее 1,0, прогнозируют развитие хронического травматического остеомиелита.

В группе больных с развитием гнойных осложнений в позднем периоде травмы отмечено, что значимое отличие К,(п) от аналогичного значения группы клинического сравнения зарегистрировано только на 10 сутки после операции (рис. 4). Клиническая картина в раннем послеоперационном периоде характеризовалась отсутствием каких-либо осложнений. Однако в позднем периоде травмы констатировано развитие травма-

тического остеомиелита, что согласуется с полученными данными в процессе наших исследований и данными литературы (Витковский Ю.А. и соавт., 2006, 2007).

При проведении апробации предлагаемого К2(п) у пациентов с переломами длинных костей конечностей отмечено, что чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет 91,7%, точность 93,5%, специфичность 94% (Мироманов A.M. и соавт., 2012).

1 Сутки 2 сутки травмы после операции

СЗко нтроль

□ неосложненное тече ниє

¡¡¡¡остеомиелит

Рис. 4. Динамика К2(п) при неосложнениом течении переломов и развитии травматического остеомиелита в позднем периоде травмы.

Примечание: * - статистическая значимость различий с контролем; ** - отличие от соответствующего показателя группы клинического сравнения статистически значи-. мо при р<0,05.

Таким образом, исследование показателя Л'ГА и ПМ при переломах длинных костей конечностей с вычислением К2(п) по предлагаемой формуле позволяет прогнозировать вероятность развития хронического остеомиелита на стадии доклинических проявлений.

Прогнозирование нарушений консолидации в носттравматическом периоде Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с нарушением консолидации переломов длинных костей конечностей. Выявлено, что у пациентов данной группы содержание показателя ЛТА и ТСР(31 в 1 сутки травмы значительно повышалось (на 105,6% и 162,2% соответственно) в сравнении с контролем и оставалось неизменным на 2 и 5 сутки после операции. Данный цЬакт закономерен, так как при любом патологическом процессе происходит напряжение защитных сил организма, направленных на купирование патологического процесса (Кузник Б.И. и соавт., 2008). Значительное повышение ЛТА объясняется нарушением целостности эндотелия, трудностью экспрессии большинства молекул адгезии, вследствие

чего расширяются функции тромбоцитов (Витковский Ю.А. и соавт., 2006; Кузник Б.И., 2010). Увеличение J1TA также может быть связано с ответом организма на стрессорное воздействие травмы (Кузник Б.И. и соавт., 2008). Резкое снижение JITA на 5 сутки после операции связано с уходом коагрегатов в зону повреждения (Витковский Ю.А. и соавт., 2006, 2007; Кузник Б.И., 2010). УстаЕЮвлено, что благодаря JITA, лимфоциты, контактирующие с кровяными пластинками, адгезированными к субэндотелию, могут вступать во взаимодействие с коллагеновыми волокнами. Как уже указывалось выше, перейти в очаг повреждения лимфоцитам помогают кровяные пластинки, при этом тромбоциты влияют на трофику и репарацию тканей, секретируя в окружающую среду ростовые факторы, в том числе и TGFpl (Кузник Б.И., 2010).

Уровень TGFpl не отличался от показателей I группы во все дни исследования, что подтверждает важную роль данной молекулы в участии репаративных процессов костной ткани, продолжающихся длительное время, так как TGF(51 влияет на усиление роста фибробластов и синтеза коллагена (Browder Т. et al., 2000; Lorenzo J.A., 2000; Folkman J. et al., 2001).

Низкий показатель JITA на 10 сутки можно объяснить бессимптомным развитием нарушения процессов регенерации в очаге повреждения и продолжающимся уходом коагрегатов в данную зону (Витковский Ю.А. и соавт., 2006, 2007).

Показатели микрокровотока в 1 сутки после травмы и 2 сутки после оперативного вмешательства не отличались от группы сравнения, что объясняется тотальным спазмом сосудов за счет большого количества продуктов тканевого распада и медиаторов воспаления, что приводит к выделению катехоламинов и других гуморальных факторов с вазопрес-сорными свойствами (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Ерюхин И.А. и соавт., 2006; Кузник Б.И. и соавт., 2008). В результате снижается циркуляция крови в нутритивном звене сосудистого русла (Петрищев Н.Н., 2003), что в свою очередь усугубляет нарушения тканевого обмена и как следствие, тормозится реакция организма на очаг альтерации и воспаления, повышается миогенный и нейрогенный тонус, соответственно уменьшаются максимальные амплитуды колебаний указанных диапазонов (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Значимое снижение ПМ и повышение МТ, НТ на 5 и 10 сутки после операции по сравнению с группой клинического сравнения можно объяснить и неадекватным иммунным ответом, нарушением кооперации и миграции клеток в зоне травмы (Баркаган З.С., Момот А.П., 2005; Витковский Ю.А. и соавт., 2006). В результате неадекватного ответа механизмов защиты к 10 суткам послеоперационного периода в данной группе регистрировалось снижение Г1М, Аэ, Ан, II1U и

повышение НТ и МТ. Такая гемодинамическая картина свидетельствовала об ухудшении местного кровообращения, возможно, в результате имеющихся скрытых изменений состояния микроциркуляторного русла. Следует отметить, что артериоло-венулярные анастомозы находятся под преимущественным влиянием симпатической вазоконстрикторной иннервации. В сосудах сопротивления и прекапиллярных сфинктерах доля мио-генного тонуса выше, поэтому возможное повреждение симпатических волокон приводит к меньшему приросту кровотока (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005).

В процессе динамического наблюдения за пациентами данной группы отмечались клинико-рентгенологические признаки нарушения консолидации переломов по типу замедленной консолидации. Изменения микро-циркуляторных показателей на 90 сутки послеоперационного периода в здоровой конечности связаны с общей адаптогенной реакцией организма на патологический процесс, более значимые изменения в поврежденной конечности объясняются тем, что происходит выделение локальных регу-ляторных факторов (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Тонус сосудов регулируется разнообразными субстанциями, однако до сих пор не ясно, какие вещества в наибольшей степени определяют характер и степень метаболических реакций кровотока. Их роль при патологических., процессах во-многом адаптивная, способствующая кровоснабжению и, трофике пораженных тканей (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). ?

Таким образом, нами подтверждаются данные литературы о взаимосвязи между системой гемостаза, иммунитета и микроциркуляцией (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Кузник Б.И. и соавт., 2005), что позволяет контролировать течение репаративного процесса в послеоперационном периоде и предвидеть возможность развития нарушений консолидации на стадии доклинических проявлений (Мироманов A.M. и соавт., 2011).

Учитывая полученные данные, нами предложено рассчитывать К, при переломах длинных костей по формуле: К3=Р,хР2хР3; при значении К, меньше 0,9, прогнозируют развитие замедленной консолидации.

Предлагаемый К3 в 1, 2 и 5 сутки травмы не отличался от аналогичного значения группы клинического сравнения, тогда как на 10 сутки отмечено его снижение в 2,2 раза (р<0,001) (рис. 15). Данный факт еще раз подтверждает ключевую роль исследуемых показателей в развитии нарушения регенераторных процессов костной ткани.

При проведении апробация данного способа в клинике установлено, что чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет - 94,1%, точность - 92,8%, специфичность - 87,5% (Мироманов A.M. и соавт., 2011).

іт 0,5 і 0 4

1 сутки 2 сутки травмы после операции

□ неосложненное течение

¡¡¡¡нарушение консолидации

Рис. 5. Динамика К. при неосложненном течении переломов и нарушении консолидации в позднем периоде травмы.

Примечание: * - статистическая значимость различий с контролем; ** - отличие от соответствующего показателя группы клинического сравнения статистически значимо при р<0,05.

Таким образом, исследование уровня TGFßl, показателя ЛТА и показателей микроциркуляции (Ан, Ам, Ад) на 10 сутки послеоперационного периода при переломах длинных костей с вычислением К3 по предлагаемой формуле, позволяет прогнозировать возможность развития замедленной консолидации (ложных суставов).

Анализ результатов лечения больных с переломами длинных костей конечностей при применении способов прогнозирования развития осложнений. Систематизируя данные литературных источников и полученные результаты в процессе наших исследований, нами предпринята попытка упорядочить известные факты о развитии осложнений травматической болезни и сформировать единую прогностическую систему, как при травмах опорно-двигательной системы в целом, так и переломах длинных костей конечностей в частности. Актуальность проблемы классификации переломов длинных костей связана со значительной частотой их возникновения среди населения и отсутствием классификации, соответствующей накопленным к настоящему времени знаниям о патогенетических механизмах формирования осложнений после переломов, способствующей наиболее объективной верификации диагноза и предвидению течения посттравматического периода (Титов P.C., 2008).

Существующие в настоящее время классификации переломов длинных трубчатых костей не содержат классифицируемых признаков, основанных на патогенетических механизмах формирования травматической болезни, определяющих характер клинических симптомов и особенностей клинического течения заболевания, а их построение сформировано на основе клинических, анатомических и рентгенологических проявлений и не учитывают риск развития осложнений (Мироманов A.M. и соавт., 2011).

Вследствие вышесказанного, мы предлагаем внести в классификацию переломов риски развития осложнений в посттравматическом периоде (В'ГЭО, воспалительные и нарушения консолидации).

Способ классификации переломов длинных костей конечностей осуществляется следующим образом. Для классификации переломов длинных костей путем выделения риска развития осложнений на основе патогенетического подхода и повышения точности диагностики осложнений на стадии доклинических проявлений, определяют некоторые показатели системы иммунитета, антипротеазной, свертывающей систем крови и параметров микроциркуляции. На основании этого оформлено изобретение и получен патент РФ № 2438564 от 10.01.2012 года - "Способ классификации переломов длинных трубчатых костей". Способ выполняют следующим образом. Определяют некоторые показатели системы иммунитета (1L-Ia, TNFa, TGFpi, ЛТА), антипротеазной (a,-AT, а2-МГ), свертывающей систем крови (MHO, D-ди-мер) и параметров кровотока (Ан, Ам, Ад и ПШ), рассчитывают их относительные величины по отношению к средним значениям у здоровых лиц и вычисляют коэффициенты (К) по формулам: К^Р^Т^ (патент № 2432573 РФ от 27.10.2011г.), где Р, - величина относительного содержания MHO, Р -величина относительного содержания D-димера, Р3 - относительные величины произведения параметров микроциркуляции (ПШ, Ад); К2=Р4-Р5/Р6-Р7 (патент 2352943 РФ, от 20.04.09г.), где Р4 - относительное содержание TNFa, Р,

- относительное содержание IL-la, Р6 - относительное содержание о^-АТ, Р7

- относительное содержание а2-МГ; К3=Р8 Р9 Р10 (патент № 2436097, от 10.12.2011г.), где Р8 - величина относительного содержания TGFpi, Р9 - величина относительного содержания ЛТА, Р - относительные величины произведения параметров Ан, Ам, Ад, и при К, более 1,5 прогнозируют развитие ВТЭО - риск 1, при К2 более 2,7 прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений - риск 2, .при менее 0,9 прогнозируют нарушение консолидации переломов - риск 3.

В группе пациентов с риском развития осложнений (V группа) риск развития ВТЭО выявлен у 9 больных, риск 2 - у 16 пациентов и риск 3 -в 17 случаях, причем в одном случае выставлен риск 2, 3; у двух больных отмечен риск 1, 2; у одного пациента - риск 1, 3 и в трех эпизодах -риск 1, 2, 3.

У пациентов данной группы на фоне стандартной схемы лечения нами дополнительно проводились превентивные лечебно-профилактические мероприятия в зависимости от выявленных рисков развития осложнений с целью предотвращения их развития.

Больным с риском развития ВТЭО дополнительно проводился курс антикоагулянтов прямого действия до восстановления обычного двигательного режима.

Пациентам с риском развития воспалительных осложнений дополнительно назначался курс иммуномодулирующей терапии (иммуномодулятор вилон 10 мкг внутримышечно один раз в сутки) (Мироманов A.M., 2007), а "кратковременный" профилактический курс антибактериальной терапии цефалос-поринами И поколения (48 часов после операции) заменялся на продолжительный цефалоспоринами Ш поколения (5-7 дней после оперативного лечения) (Гайдуль К.В. и соавт., 2005).

Больным с риском развития нарушений консолидации переломов дополнительно проводился курс иммуномодулирующей терапии (иммуномодулятор вилон 10 мкг внутримышечно один раз в сутки) и назначались

препараты капьция.

В предыдущих исследованиях нами показано, что применение вилона в комплексной терапии у пациентов с открытыми переломами длинных костей приводит к стабилизации иммунной системы и системы "ПОЛ - антиокси-данты", тем самым предотвращает развитие гнойпо-воспалительных осложнений (Мироманов A.M., 2007). Использование иммунокорректоров в комплексном лечении больных с травматической болезнью, оказывающих одновременное воздействие на стресс, иммунитет и неспецифическую резистентность организма, является перспективной задачей для более эффективного лечения и предотвращения развития осложнений (Малышев К.В., 2000; На-моконов Е.В., 2003; Кузник Б.И. и соавт., 2004, 2008).

При выписке из стационара, пациентам давались рекомендации (памятки) о возможном развитии того или иного осложнения, и строгом соблюдении лечебно-охранительного режима на амбулаторно-поликлини-ческом этапе, что позволило дисциплинировать пациентов и выполнять

все врачебные инструкции.

При динамическом контроле данной группы больных отмечено, что после проведения индивидуальных превентивных лечебно-профилактических мероприятий у 30 пациентов осложнений не выявлено и только в 2 случаях зарегистрировано нарушение консолидации переломов (замедленная консолидация).

Таким образом, применение предлагаемой классификации позволило достичь положительных результатов лечения у 93,8 % больных.

При апробации данного способа классификации в клинике у больных с переломами длинных костей конечностей установлено, что чувствительность предлагаемого способа составляет 94,7%, точность 94,4%, специфичность 92,9% (Мироманов A.M. и соавт., 2011).

Таким образом, использование предлагаемого индивидуального подхода к доклинической диагностике возможных осложнений переломов длинных костей конечностей позволяет своевременно проводить превентивные лечебно-профилактичсские мероприятия пациентам, тем самым

предотвращать развитие воспалительных, тромбоэмболических осложнений и нарушений консолидации переломов, что в свою очередь ведет к значительному сокращению сроков нетрудоспособности, экономических затрат на лечение и предотвращает возможную инвалидизацию пациентов.

Однако хотелось бы отметить, что мы еще далеки от идеального способа диагностики возможных осложнений травматической болезни, поскольку организм человека представляет собой индивидуальную сложно-структурируемую нелинейную систему. Предлагаемые нами интегрированные коэффициенты могут оказать посильную помощь исследователям многих специальностей в поиске "диагностического эталона", так как их составляющие показатели могут быть различны. Мы полагаем, что чем больше будет использовано показателей различных систем организма в прогностической системе, тем эффективность ее будет выше.

ВЫВОДЫ

1. Изучение взаимосвязи показателей иммунного статуса, системы гемостаза, "ПОЛ-антиоксиданты", адениловой, антипротеазной систем и параметров микроциркуляции позволяет объективно оценить течение травматической болезни в послеоперационном периоде переломов длинных костей конечностей и выявить характерные отличия между ее осложненным и неосложненным течением.

2. Диагностика развития тромботичсских осложнений при переломах длинных костей осуществляется на 2-е сутки после операции с помощью коэффициента, основанного на отношении произведений показателей относительного содержания MHO, уровня D-димера и параметров микроциркуляции конечностей (ПШ, Ад), и при значении коэффициента больше 1,5, прогнозируют развитие тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений исполняется путем расчета интегрированного коэффициента, основанного на отношении относительного количества полученных концентраций провос-палительных интерлейкинов (TNFa, IL-la) к белкам антепротеазной системы крови (агАТ, а2-МГ) и при его значении на 2-е сутки после операции более 2,7, диагностируется возможность развития воспалительного процесса в раннем периоде травмы.

4. Информативным показателем нарушения процессов регенерации костной ткани при переломах является коэффициент менее 0,9, основанный на произведении показателей относительного содержания TGFpi, показателя JITA и параметров микроциркуляции (Ан, Ам, Ад), определяемых на 10-е сутки послеоперационного периода.

5. Прогностическим критерием развития воспалительных осложнений в по-

зднем периоде травматической болезни (в том числе и хронического травматического остеомиелита) является снижение коэффициента менее 1,0, основанного на сложении значений относительного содержания показателя ЛТА и ПМ на 10-е сутки послеоперационного периода.

6. Классификация переломов длинных костей основана на патогенетическом подходе выявления рисков развития осложнений в послеоперационном периоде путем включения прогностических коэффициентов, где риск 1 - вероятность развития венозных тромботических осложнений; риск 2 - развитие воспалительных осложнений; риск 3 - нарушений консолидации).

7. Использование классификации при оперативном лечении пациентов с переломами длинных костей конечностей позволяет прогнозировать развитие осложнений различной этиологии и при неблагоприятном прогнозе осуществлять патогенетически обоснованные профилактические мероприятия, направленные на предотвращение их развития.

8. Сравнительный анализ исходов лечения больных с изучаемой патологией на основе классификации свидетельствует об эффективности использования последней (чувствительность - 94,7%, точность - 94,4%, специфичность - 92,9%) за счет снижения числа венозных тромбоэм-болических, воспалительных осложнений и нарушений консолидации в послеоперационном периоде.

9. Разработанная и внедренная в клиническую практику классификация рисков развития осложнений позволила достичь положительных результатов лечения у 93,8 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью доклинической диагностики ВТЭО при переломах длинных костей конечностей необходимо проводить расчет интегрированного К основанного на отношении произведений показателей относительного содержания МНО, уровня Б-димера и параметров микроциркуляции конечностей (1Ш1, Ад). При значении этого показателя на 2 сутки после операции (травмы) более 1,5 прогнозируется развитие ВТЭО.

2. Для ранней диагностики воспалительных осложнений нужно определять К, основанный на отношении относительного количества полученных концентраций ТОТа и 1Ь-1а к а,-АТ и а2-МГ. При его значении на 2 сутки после операции (травмы) более 2,7 диагностируется возможность развития воспалительного процесса в раннем периоде травмы.

3. При определении возможного течения репаративных процессов костной ткани в посттравматическом периоде необходимо высчитать К, основанный на произведении показателей относительного содержания Тврр!, показателя ЛТА и параметров микроциркуляции (Ан, Ам, Ад),

определяемых на i 0 сутки послеоперационного периода. При его значении менее 0,9 прогнозируется вероятность нарушения консолидации перелома.

4. Для прогнозирования развития воспалительных осложнений в позднем периоде травматической болезни (в том числе и хронического травматического остеомиелита) нужно определить К, основанный на сложении значений относительного содержания показателя ЛТА и ПМ на 10 сутки послеоперационного периода. При К менее 0,9 возрастает возможность их развития.

5. С целью комплексной доклинической диагностики возможных осложнений при переломах длинных костей в посттравматическом периоде необходимо использовать классификацию, основанную на применении вышеуказанных К. При риске 1 прогнозируется вероятность развития ВТЭО; риске 2 - развитие воспалительных осложнений; риске 3 - нарушений консолидации.

6. При выявлении рисков развития осложнений при переломах выполняются превентивные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение их развития. Так при риске 1 назначаются антикоагулянты прямого действия; при риске 2 - к стандартной терапии добавляется иммуномодулятор, например, вилок (внутримышечно в суточной дозе 10 мкг - 5-7 дней), а "кратковременный" профилактический курс антибактериальной терапии цефалоспоринами II поколения (48 часов после операции) заменяется на продолжительный цефалоспоринами III поколения (5-7 дней после оперативного лечения); при риске 3 - в комплексе с традиционным лечением используется иммуномодулятор, например, вилон (внутримышечно в суточной дозе 10 мкг курс 5-7 дней) и препараты кальция.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическая значимость некоторых показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" и цитокинов у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 4. - С. 125-126.

2. Коэффициент воспаления как критерий иммунокоррекции при открытых переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] И Медицинская иммунология. - 2007. - № 2-3. - С. 326-327.

3. Мироманов A.M. Патогенетическое обоснование использования вилона в профилактике послеоперационных гнойных осложнений при открытых переломах конечностей / A.M. Мироманов, Е.В. Намоконов // Травмато-логип и ортопедия России. - 2008. - № 2. - С. 20-24.

4. Мироманов A.M. Клиническое значение определения лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов в травматологии / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова, Ю.А. Витковский // Забайкальский медицинский вестник. - 2008. - Спец. вып. - С. 61-63.

5. Мироманов A.M. Состояние некоторых показателей цитокинов у больных с открытыми переломами длинных костей конечностей и их диагностическая значимость / A.M. Мироманов, В.В. Доржеев, A.B. Бусоедов // Забайкальский медицинский вестник. - 2008. - Спец. вып. - С. 64-65.

6. Состояние лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с переломами длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] // Акту альные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1-2 окт. 2008). -Чита, 2008. - С. 197-198.

7. К вопросу раннего прогнозирования инфекционных осложнений в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] // Бюллетень ВСНД СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 119-120.

8. Мироманов A.M. Прогнозирование течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде при открытых переломах конечностей / A.M. Мироманов, Е.В. Намоконов, A.A. Герасимов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 37-39.

9. Мироманов A.M. Значение показателей антипрогеазной системы, цитоки-

нов в оценке течения воспалительного и репаративного процессов / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова, Е.В. Намоконов.// Российский иммунологический журнал. - 2008. - № 2-3 (приложение). - С. 180.

10. Сидякова Е.В. Содержание провоспалительных цитокинов и экспрессия

тканевого фактора моноцитами периферической крови у больных костным панарицием и остеомиелитом длинных трубчатых костей / Е.В. Сидякова, A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2008. - № 6. - С. 52-55.

11. Мироманов A.M. Прогнозирование течения воспалительного процес-

са в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : материалы V конф. молодых ученых России с междунар. участием (Москва, 19-22 мая 2008). - Москва, 2008. - С. 293-294.

12. Диагностическая значимость прогностического индекса воспаления у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей / Е.В. Намоконов, Б.С. Хышиктуев, A.A. Герасимов, A.M. Мироманов и [др.]' // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 6. - С. 37-38.

13. Мироманов A.M. Прогностическая значимость цитокинов у больных

с переломами костей конечностей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова, Е.В. Намоконов. - Цнтокины и воспаление. - 2008. - № 3. - С. 56-57.

14. Мироманов A.M. Прогнозирование инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов // .¡Течение сочетанных травм и повреждений конечностей : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. (Москва, 1011 окт. 2008). - Москва, 2008. - С. 59.

15. Сравнительный анализ показателей TGFa, TGFß у больных с сочетанной

травмой и открытыми переломами конечностей / В.В. Доржеев, A.M. Мироманов, A.B. Бусоедов, К.Г. Шаповалов // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия : материалы междунар. копф. (Китай; Маньчжурия, 27-30 мая 2008). - Манчьжурия, 2008. - С. 56-57.

16. Оптимизация методов диагностики и лечения инфекционных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых (Красноярск, 3 нюня 2008). - Красноярск, 2008. - С. 78-80.

17. Прогностические критерии развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с открытыми переломами / Е.В. Намоконов, В.Н. Луценко. A.M. Мироманов и [др.] /7 Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всероссийской науч.-практ. конф,, посвящ. 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1-2 окт. 2008). - Чита, 2008. - С. 335-336.

18. Миро?. санов A.M. Доклиническое прогнозирование гнойных осложнений

в послеоперационном периоде при открытых переломах конечностей ! A.M. Мироманов, Е.В. Намоконов // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия : материалы междунар. конф. (Китай ; Маньчжурия, 2730 мая 2008). - Манчьжурия, 2008. - С. 132-134.

19. Мироманов A.M. Показатели TGFa, TGFß у больных с сочетанной травмой и открытыми переломами / A.M. Мироманов, В.В. Доржеев, A.B. Бусоедов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. (Москва, 10-11 окт. 2008). - Москва, 2008. - С. 59.

20. Мироманов A.M. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных переломами длинных костей конечностей и хроническим посттравматическим остеомиелитом / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова, Ю.А. Витковский // Научные труды И съезда физиологов СНГ (Молдова, 29-31 окт. 2008). - Молдова, 200S. - С. 183.

21. Доклиническое прогнозирование послеоперационных инфекционных

осложнений а травматологии / В.Н. Луценко, ПЛ. Коновалов, Е.В. Намококов, С.Т. Кохан, A.M. Мироманов /7 Военно-медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 67.

22. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений при открытых пе-

реломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] //' Весг-ник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - № 3. - С. 57-60.

23. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с переломами длин-

ных трубчатых костей и хроническим остеомиелитом / A.M. Мироманов и [др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 29-32.

24. Мироманов A.M. Диагностическое значение лимфоцитарно-тромбо-ци гарной адгезии в развитии хронического остеомиелита при переломах конечностей / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова, Ю.А. Витков-ский // Российский аллергологический журнал. - 2009. - № 3 (приложение). - С. 369.

25. Антиоксидантная стимуляция ренаративных процессов в райе в экспери-

менте / Е.В. Намоконов, О.Г. Артамонов, A.M. Мироманов и [др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2009. - № 2. - С. 14-15.

26. Намоконов Е.В. Динамика содержания интерлейкинов у больных с г ной-

но-воспапительными заболеваниями и послеоперационными осложнениями мягких тканей / Е.В. Намоконов, М.Н. Лазуткин, A.M. Мироманов // Наука и современное общество. - 2009. - № 6. - С. 76-78.

27. Мироманов A.M. Экспрессия тканевого фактора и лимфоцитарно-тром-

боцитарная адгезия у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии : материалы IV Всероссийской конф. с междунар. участием (Москва, 4-6 февр. 2009). - М., 2009. - С. 325326.

28. Оптимизация диагностики гнойно-воспалительных осложнений в ран-

нем послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] // Материалы IV практ, конф. травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства (Железногорск, 28-29 мая 2009). -Железногорск, 2009. - С. 63.

29. Мироманов A.M. Нозые подходы к диагностике гнойно-воспалитель-

ных осложнений в травматологии / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири : материалы 7-й науч.-нракт. конф. (Красноярск, 9-10 июня 2009). - Красноярск, 2009. - С. 49.

30. Мироманов A.M. Прогнозирование инфекционных осложнений в ран-

нем послеоперационном периоде у больных с переломами длинных

трубчатых костей / A.M. Ми романов, Н. А. Мироманова, Е.В. Намоко-нов /У Травматология и ортопедия России. - 2009. - Т. 54, № 4. - С. 88-90.

31. Мироманов A.M. Прогностическое значение лимфоцитарно-тромбоци-тарной адгезии при открытых переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, В .В. Доржеев, Ю.А. Витковский // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. (Ленинск-Кузнецкий, 9 сент. 2009). - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 62-63.

32. Мироманов A.M. Способ прогнозирования развития воспалительного процесса при переломах длинных костей конечностей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов, Е.В. Намоконов, О.Б. Новоселова // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. (Ленинск-Кузнецкий, 9 сент. 2009). - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 63-64.

33. Доржеев В.В. Прогнозирование и лечение тромбоэмболических осложнений у больных с политравмой / В.В. Доржеев, A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке : достижения, проблемы, перспективы : материалы первого (учредительного) съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа. - Хабаровск, 2009. - С. 78-79.

34. Мироманов A.M. Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов, Е.В. Намоконов // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке : достижения, проблемы, перспективы : материалы первого (учредительного) съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа. - Хабаровск, 2009. - С. 165-166.

35. Мироманов A.M. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с открытыми переломами конечностей ! A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке : достижения, проблемы, перспективы : материалы первого (учредительного) съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа. - Хабаровск, 2009. - С. 165-166.

36. Патофизиологические аспекты развития, диагностики и лечения раневой инфекции в хирургии : монография // Е.В. Намоконов, A.M. Мироманов, Б.С. Хышиктуев и [др.]. - Новосибирск : Наука, 2010. - 112 с.

37. Мироманов A.M. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и содержание цитокинов у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский Н Бюллетень СО РАМН. - 2010. - Т. 30, № 1. - С. 104-108.

38. Мироманов A.M. Значение ростковых факторов и параметров микроциркуляции в замедленной консолидации переломов длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, С.А. Усков // Современные повреждения и их лечение : материалы междунар. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - М., 2010.

- С. 140-141.

39. Диагностика замедленной консолидации при переломах длинных костей

конечностей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] >/ Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы конф. (СПб., 22-23 апр. 2010). - СПб., 2010. - С. 67-68.

40. Мироманов A.M. Ранняя диагностика гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов, Е.В. Намо-конов, О.Б. Миронова // Современные технологии в травматологии и ортопедии : материалы конф. (СПб., 22-23 апреля 2010). - СПб., 2010.

- С. 318-319.

41 К вопросу доклинической диагностики воспалительного процесса в послеоперационной ране / М.Н. Лазуткин, A.M. Мироманов, В.Н. Луценко, Е.В. Намоконов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 3. - С.114-117.

42. Мироманов A.M. Прогнозирование развития ложных суставов при переломах длинных костей конечностей / A.M. Мироманов, С.А. Усков И Илизаровские чтения : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 242-243.

43. Мироманов A.M. Эпидемиология хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, О.Б. Миронова // Илизаровские чтения : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 243-244.

44. Оптимизация диагностики гнойных осложнений у больных с перелома-

ми длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] И Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 5. - С. 56-60.

45. Мироманов A.M. Диагностика замедленной консолидации в раннем послеоперационном периоде при переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, С.А. Усков // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сб. науч. трудов с междунар. участием / под ред. И.А. Камаева. - Нижний Новгород, 2010. - Вып. III, - ч. 2. -С. 323-329.

46. Способ прогнозирования развития воспалительных осложнений / A.M.

Мироманов и [др.] // Сб. тезисов IX съезда травматологов ортопедов (Саратов, 15-17 сент. 2010) / под ред. С.П. Миронова, И.А. Норкина : в 3 т. - Саратов : Научная книга ; ФГУ Саратовский НИИТО, 2010. -Т. 2. - С. 825-826.

47. Мироманов A.M. Некоторые показатели микроциркуляции и иммунитета з оценке разлития замедленной консолидации .при открытых переломах длинных костей / A.M. Мироманов, С.А. Усков, Е.В. Намо-конов И Сб. тезисов IX съезда травматологов ортопедов (Саратов, 15-17 сент. 2010) / под ред. С.П. Миронова, И.А. Норкина : в 3 т. -Саратов : Научная книга ; ФГУ Саратовский НИИТО, 2010. - Т. 1. -С. 197-198.

48. Мироманов A.M. Диагностика воспалительного процесса при переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, Е.В. Намоконов // Гений ортопедии. - 2010. - № 3. - С. 24-27.

49. Мироманов A.M. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и экспрессия тканевого фактора у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом / A.M. Мироманов, О.Б. Миронова, H.A. Мироманова // Многопрофильная больница : проблемы и решения : материалы 111 Всероссийской науч.-практ. конф. (Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сентября 2010).

- Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 131.

50. Мироманов A.M. Способ прогнозирования развития тромбоэмболи-ческих осложнений при переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова, Е.В. Намоконов // Многопрофильная больница : проблемы и решения : материалы III Всероссийской науч.-практ. конф. (Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сентября 2010). - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 129-130.

51. Диагностика воспалительных осложнений у пациентов с переломами длинных трубчатых костей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010.

- № 4. - С. 7-10.

52. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с осложненным те-

чением переломов длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] // Цитокины н воспаление. - 2010. - № 4. - С. 103-104.

53. Значение параметров микрокровотока в диагностике замедленной кон-

солидации переломов длинных трубчатых костей ! A.M. Мироманов и [др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.

- 2011. - № 1. - С. 101-106.

54. К вопросу ранней диагностики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде / Е.В. Намоконов, A.M. Мироманов, М.Н. Лазуткин и [др.] // Вестник общественной организации "Ассоциация хирургов Иркутской области". - 2011. - № 11. - С. 169-170.

55. Мироманов A.M. Диагностическая значимость показателей микроциркуляции и компонентов сосудистого тонуса в развитии ложных суставов длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, С.А- Усков // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сб. науч.

трудов с междунар. Участием / под ред. И.А. Камаеса. - Нижний Новгород, 2011. - Вып. IV. - С. 382-38956. Мироманов A.M. Способ прогнозирования нарушения регенерации костной ткани при переломах длинных костей конечностей / A.M. Мироманов, С.А. Усков // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного науч. центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ (2-3 февраля 2011 года/ под ред. В.А. Лазаренко [и др.] : в 3 т. - Курск : ГОУ ВПО КГМУ, 2011. - Т. I. - С. 374-378.

57. Мироманов A.M. Способ прогнозирования развития хронического пост-

травматического остеомиелита / A.M. Мироманов, О.Б. Миронова, A.B. Бусоедов // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. А.Н. Горячева / под ред. A.B. Кононова, Л.Б. Резника (Омск, 14-15 апр. 2011). - Омск, 2011. - С. 117-118.

58. Доржеев В.В. Прогнозирование гемокоагуляционных осложнений у больных с политравмой / В.В. Доржеев, A.M. Мироманов, Ю.А. Вит-ковский // Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия : материалы второго Китайско-Российского Конгресса (Китай ; Маньчжурия, 22-26 мая 2011). - Чита-Манчьжурия, 2011. - С. 26-27.

59. Показатели микрокровотока у больных с переломами длинных кистей

нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде при нео-сложненном течении и развитии гнойных осложнений / A.M. Мироманов и [др.] // Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия : материалы второго Китайско-Российского Конгресса (Китай ; Маньчжурия, 22-26 мая 2011). - Чита-Манчьжурия, 2011. - С. 48-49.

60. Мироманов A.M. Значение показателей микрокровотока в диагности-

ке тромбоэмболических осложнений / A.M. Мироманов, И.А. Глу-щенко, К.Г. Шаповалов // Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия : материалы второго Китайско-Российского Конгресса (Китай ; Маньчжурия, 22-26 мая 2011). -Чита-Манчьжурия, 2011. - С. 51-52.

61. Мироманов A.M. К вопросу классификации переломов длинных трубча-

тых костей / A.M. Мироманов, A.A. Герасимов // Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия : материалы второго Китайско-Российского Конгресса (Китай ; Маньчжурия, 22-26 мая 2011). - Чита-Манчьжурия, 2011. - С. 54-55.

62. Мироманов A.M. Способы прогнозирования хронического посттравма-

тического остеомиелита / A.M. Мироманов // II съезд травматологов-

ортопедов Сибирского федерального округа : сб. материалов // под ред. М.А. Садового. - СПб. : Альта Астра, 2011. - С. 23-24.

63. Мироманов A.M. Классификация переломов длинных костей конечностей как диагностический критерий развития осложнений / A.M. Мироманов, A.A. Герасимов, Е.В. Намоконов // Многопрофильная больница : проблемы и решения : материалы XV юбилейной всерос. науч.-практ. конф. (Ленинск-Кузнецкий, 8-9 сент. 2011). - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 90-91.

64. Мироманов A.M. Показатели микрокровотока как диагностический критерий развития хронического остеомиелита / A.M. Мироманов, О.Б. Миронова. A.B. Бусоедов // Многопрофильная больница : проблемы и решения . материалы XV юбилейной всерос. науч.-практ. конф. (Ленинск-Кузнецкий, 8-9 сент. 2011). - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 91-92.

65. Динамика показателей микроциркуляции и компонентов сосудистого тонуса у больных с нсосложненным и осложненным течением переломов длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] // Бюллетень СО РАМН. - 2011. - № 3. - С. 12-17.

66. Мироманов A.M. Диагностика нарушения регенерации костной ткани при переломах / A.M. Мироманов, С.А. Усков, К.А. Гусев //' II съезд хирургов Забайкальского края : Итоги пятилетки : 2006-2011 гг. : сб. тез. - Чита : Экспресс-издательство, 2011. - С. 140-141.

67. Значение показателей микроциркуляции и компонентов сосудистого тонуса в диагностике тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4. - С. 127-132.

68. Мироманов A.M. Диагностика воспалительного процесса в послеоперационном периоде при переломах длинных костей конечностей /' A.M. Мироманов, М.В. Трубицын, Е.В. Намоконов // Бюллетень ВСНІД СО РАМН. - 2011. - № 4 (приложение). - С. 66-67.

69. Мироманов A.M. Способ диагностики хронического остеомиелита длинных костей конечностей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов, A.B. Бусоедов, Ю.А. Витковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №4 (приложение). - С. 67-68.

70. Значение показателей микрокровотока в оценке развития хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей / [Электронный ресурс] / A.M. Мироманов и [др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - № 2. - С. 60-65. - Режим доступа : http : // medacadem.chita.ru / zinv (10 окт. 2011).

71. Мироманов A.M. Способ прогнозирования нарушения регенерации

костной ткани при переломах длинных костей конечностей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов, С.А. Усков // Гений ортопедии. - 2011. - № 4. - С. 26-30.

72. Способ прогнозирования развития хронического остеомиелита длинных костей конечностей / Мироманов A.M. и [др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - № 4. - С. 751755.

73. Мироманов A.M. Современные подходы к классификации переломов длинных костей конечностей / A.M. Мироманов, A.A. Герасимов, Е.В. Намоконов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - № 4. - С. 760-763.

74. Патоморфологическая оценка клштческой эффективности применения диметилселенита при лечении ран в эксперименте / М.Н. Лазуткин, Е.В. Намоконов, A.M. Мироманов и [др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - № 3. - С. 571-573.

75. Мироманов A.M. Показатели микрокровотока и их значение в развитии ложных суставов / A.M. Мироманов, С.А. Усков // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - № 1 (приложение).

- С. 366.

76. Мироманов A.M. Способ прогнозирования развития травматического

остеомиелита / A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости : стратегия и тактика : материалы I межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию БГПИ-БГУ и 35-летию ГКБ СМП им. В.В. Ангапова (Улан-Удэ, 27 апр. 2012).

- Улан-Удэ, 2012. - С. 77-84.

77. Мироманов A.M. Патогенетический подход к классификации переломов

длинных костей конечностей / A.M. Мироманов // 17-й обучающий курс SICOT : сб. тез. (Москва, 14-16 мая 2012) [Электронный ресурс]. -Москва, 2012. - 1 электрон, опт. диск (CD-Rom). - С. 75.

78. Мироманов A.M. Доклиническая диагностика хронического травматического остеомиелита при переломах длинных костей конечностей / A.M. Мироманов, Д.Ю. Борзунов // Гений ортопедии. - 2012. - № 4. - С. 21-23.

Патенты на изобретения и полезные модели:

79. Патент № 2285925, РФ, МПК51 G01N 33/53. Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей / Е.В. Намоконов, Б.С. Хышикту-ев, A.A. Герасимов, A.M. Мироманов, А.Р. Башаров ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия. - № 2004134644/15 ; заявл. 26.11.04 ; опубл. 20.10.06, Бюл. № 29. - 6 с.

SO. Патент № 2349921, РФ, М1Ж G01N 33/68, G01N 33/50. Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

- № 2007147068 ; заявл. 17.12.2007 ; опубл. 20.03.2009, Бюл. № 8. -8 с.

81. Патент № 2352943, РФ, МПК G01N 33/50, А61В 10/00. Способ оценки течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". - № 2007138694; заявл.

17.10.2007 ; опубл. 20.04.2009, Бюл. № 11. - 8 с.

82. Патент № 2369395, РФ, МПК А61К 33/04. Средство для стимуляции ре-

паративных процессов в ране / Е.В. Намоконов, A.M. Мироманов, В.Н. Луценко и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". - № 2008103046 ; заявл.

28.01.2008 ; опубл. 10.10.2009, Бюл. № 28. - 9 с.

83. Патент № 2412441, РФ, МПК G01N 33/49. Способ прогнозирования развития остеомиелита при переломах длинных трубчатых костей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". -№ 2009119760 ; заявл. 25.05.2009 ; опубл. 20.02.2011, Бюл. № 5. - 7 с.

84. Патент № 2349921, РФ, МПК G01N 33/48. Способ прогнозирования развития воспалительного процесса / A.M. Мироманов и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". - № 2009107401 ; заявл. 02.03.2009 ; опубл. 10.07.2011, Бюл. № 19. - 9 с.

85. Патент № 2432573, РФ, МПК G01N 33/48, А61В 8/04. Способ прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". - № 2010103248 ; заявл. 01.02.2010 ; опубл. 27.10.2011, Бюл. № 30. - 9 с.

86. Патент № 2436097, РФ, МПК G01N 33/50. Способ прогнозирования нарушения регенерации костной ткани при переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

- № 2010102454 ; заявл. 25.01.2010 ; опубл. 10.12.2011, Бюл. № 34.

- 10 с.

87. Патент № 2438564, РФ, МПК А61В 5/026, 5/05. Способ классификации переломов длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, В.В.

Намоконов, A.A. Герасимов ; заявитель и патентообладатель Миро-манов A.M. - № 2010129888 ; заявл. 16.07.2010 ; опубл. 10.01.2012., Бюл. № 1. - 11 с.

88. Патент № 2453267, РФ, МПК А61В 5/026, G01N 33/48. Способ прогнозирования развития хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей / A.M. Мироманов и [др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". - № 2010150437 ; заявл. 08.10.2010 ; опубл. 20.06.2012, Бюл. № 17. - 8 с.

Учебные пособия для постдипломного образования:

89. Мироманов A.M. Открытые переломы конечностей : учеб. пособие 1 A.M. Мироманов, В.А. Сизоненко, A.B. Бусоедов. - Чита: ИЦЦ ЧГМА, 2008. - 60 с.

90. Мироманов A.M. Хронический травматический остеомиелит длинных

костей конечностей : учеб. пособие / A.M. Мироманов, О.Б. Миронова // - Чита : РИЦ ЧГМА, 2012. - 71 с.

91. Мироманов A.M. Нарушение консолидации переломов длинных костей конечностей : учеб. пособие / A.M. Мироманов, С.А. Усков, К.А. Гусев // - Чита : РИД ЧГМА, 2012. - 66 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ад - максимальная амплитуда дыхательного компонента кровотока

Ам - максимальная амплитуда миогенноп» компонента кровотока

Ан - максимальная амплитуда нейрогешого компонента кровотока

АНФ - аппарат наружной фиксации

Аэ - максимальная амплитуда эндотелиального компонента

кровотока

БИМОС - блокируемый интрамедуллярный остеосинтез

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

К - прогностический коэффициент

К, - прогностический коэффициент развития ВТЭО

к2(р) - прогностический коэффициент развития воспалительных

осложнений в раннем периоде травмы

К2(п) - прогностический коэффициент развития воспалительных

осложнений в позднем периоде травмы

к3 - прогностический коэффициент развития нарушений

консолидации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

МНО - международное нормализованное отношение

мое - металлоостеосинтез

МТ - миогенный тонус сосуда

НТ - нейрогенный тонус сосуда

ПМ - показатель микроциркуляции

пш - показатель шунтирования

- интерлейкин

ТСР - трансформирующий фактор роста

тот - фактор некроза опухолей

о^-АТ - о^-антитрипсин

а2-МГ - а2-макроглобулин

Лицензия ИД № 03077 от 23.10.00. Подписано в печать 11.02.2013. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 7]6. Усл.печ.л - 2,0 Тираж 100. Заказ № 22/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМЛ 672090, Чита, ул. Горького, 39 а.