Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени

На правах рукописи

Титов Роман Сергеевич

Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени

14 00 22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003164449

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор И.Ю Клюквин

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор В А Соколов

доктор медицинских наук, профессор А В Скороглядов

Ведущая организация Московская медицинская

академия имени И М.Сеченова

Защита состоится " О5_200 8>г в ^ часов на заседании

Диссертационного совета Д 850 010 01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского (129010, Москва, Б Сухаревская пл, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Автореферат разослан " % " ЮоЗт

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А А Гуляев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Вопросы лечения и профилактики открытых переломов являются актуальными для современной травматологии, поскольку, несмотря на применение ранней хирургической обработки и мощных антисептиков, глубокие гнойные осложнения при данной травме достигают 24% [Бобров МИ и соавт, 1994, Шиленок В Н и соавт, 1996, Johnson Е Е , 1993, Gopal S., 2004]

Важное место в структуре открытых переломов конечностей занимают внутрисуставные переломы, которые ввиду повреждения сложных анатомических структур относятся к категории тяжелых повреждений. Ведущими по частоте возникновения среди внутрисуставных являются открытые переломы в области голеностопного сустава По данным А В.Каплана [1973], открытые неогнестрельные переломы и переломо-вывихи в голеностопном суставе встречаются в 59% случаев среди всех открытых внутрисуставных переломов конечностей Сложность анатомической структуры сустава и небольшое количество окружающих сустав мягких тканей создают много проблем при лечении открытых повреждений данной локализации [Тернова Ю С и соавт, 1987, Joshi D , 2006] Прежде всего, они связаны со сложностью интраоперационной санации очага инфекции, выбора способа стабилизации костных отломков, обеспечения полноценного дренирования послеоперационной раны

Неудовлетворительные исходы при открытой травме голеностопного сустава достигают 46% и во многом зависят от тяжести повреждения и выбранного метода лечения [Корж А А, 1981, Баймагомедов Ш.А и соавт ,1996].

В доступной нам русскоязычной литературе за последние 40 лет мы не нашли ни одной диссертации, посвященной проблеме лечения и профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами области голеностопного сустава

К настоящему моменту существует множество классификаций открытых переломов, обилие которых свидетельствует об отсутствии оптимального варианта, способного отразить все многообразие повреждений и дать практическому врачу точные рекомендации [Gustilo R В , 1984, Johnson Е Е, 1993; Gopal S, 2004, Каплан А В и Маркова О Н, 1975, Ткаченко С С, 1982; Бялик И Ф , 1987]

Отсутствует единство среди хирургов в выборе методики лечения открытых метаэпифизарных переломов дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения К этому можно отнести отсутствие единого мнения по отношению к показаниям и объему первичной хирургической обработки [Fieischmann W, 1993; Охотский В.П, 1984; Фирсов ГН, 1988; Колобков В А, 1991; Данилов Д А, 1996 и др ], способам стабилизации костных отломков [Gustilo R В., 1984; Gopal S , 2004, Bray TJ, 1989, Фурдюк В.В , 1992; Карагодин ГЕ, 1997, Кузьмин И И, 1997; Карданов А А., 2000], укрытию ран [Lenoble Е, 1995, Klein D М., 1996; Zalavras С G, 2004, Никифоров Б И, 1986, Кадынцев В А, 1991, Митиш В А., 1991], а также тактике послеоперационного лечения больных [Holcombe S J., 1997, Weitz-Marshall A D, 2002, Heitmann С , 2003, Агаджанян В В , 1989, Пак В П, 1989, Кирдей Е Г и соавт, 1996]

Следовательно, этот вопрос нуждается в дальнейшей доработке

Цель исследования

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые позволят снизить количество гнойных осложнений у больных с открытыми мета-эпифизарными переломами дистального отдела костей голени, и тем самым улучшить результаты лечения

Задачи работы

1 Оценить особенности и результаты лечения больных с открытыми мета-эпифизарными переломами костей дистального отдела голени по материалам института

2 Разработать тактику оперативного лечения и оптимальные способы стабилизации костных фрагментов в зависимости от тяжести открытого повреждения

3 Разработать методику местного лечения ран на основе усовершенствования способа дренирования голеностопного сустава.

4 Дать оценку иммунологических параметров у больных с открытыми метаэпи-физарными переломами дистального отдела костей голени и разработать принципы рациональной иммунокоррекции

5 Оценить эффективность местного применения ФАП у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени на основе анализа реологических свойств крови

6 Разработать методику применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в максимально ранние сроки после травмы и изучить её эффективность в профилактике воспалительных и гнойно-некротических осложнений

7 Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени

Научная новизна

1 Разработана тактика оперативного лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения и размера раны

2 Усовершенствован способ дренирования голеностопного сустава и разработана методика местного лечения ран с введением в голеностопный сустав в после-операционном периоде лекарственных препаратов

3. Изучены иммунологические показатели крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета Разработана схема рациональной иммунокоррекции

4 Изучены реологические свойства крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, выражающиеся в повышении вязкости крови на 28%, вязкости плазмы на 17% и концентрации фибриногена в 2,1 раза

5 Разработана методика и изучена эффективность применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени Впервые КВЧ-терапия была использована в ранние сроки после открытых переломов с целью профилактики гнойных осложнений

Практическая значимость

Разработана методика введения лекарственных веществ в область перелома через микроирригатор, направленная на нормализацию реологических нарушений в ране и профилактику развития инфекции

Разработана схема рациональной иммунокоррекции и инфузионно-трансфу-зионной терапии, а также методика применения КВЧ-терапии

Разработанный комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволил повысить качество лечения больных с открытыми метаэпифи-зарными переломами дистального отдела костей голени, улучшить функциональный результат лечения и снизить частоту гнойных осложнений

Внедрение в практику

Разработанная тактика лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени внедрена в практику в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата и отделении сочетан-ной и множественной травмы НИИСП им Н.В Склифосовского

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 18 работ Основные положения работы доложены и обсуждены на ХХХ1П научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, г Рязань, 12-13 декабря, 2002 год, на VI Всероссийской конференции "Раны и раневая инфекция", г Москва, 21-22 октября, 2003 год, на международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение", г Москва, 5-7 октября, 2004 год, на городской научно-практической конференции "Лечение больных с метаэпифизарными переломами большеберцовой кости", г Москва, 17 сентября, 2004 год, на Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа "Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование", г Екатеринбург, 1-3 июня, 2005 год, на "Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве", г Москва, 31 марта - 1 апреля, 2006 год, на VIII съезде травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия

XXI века", Самара, 21-23 июня, 2006 год, на Пятой научно-практической конференции "Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений", г. Москва, 5-6 апреля, 2007 год; на Московском городском обществе травматологов ортопедов, ЦИТО им ННПриорова, 21 июня, 2007 год.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и указателя литературы Текстовая часть изложена на 159 страницах машинописи, содержит 26 таблиц, 41 рисунок и 12 диаграмм Указатель литературы включает 87 отечественных и 54 зарубежных авторов

Содержание работы Материал и методы исследования Материал

Нами обобщен опыт лечения 139 пострадавших с открытыми переломами дистального отдела костей голени Все больные проходили лечение в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н В Скли-фосовского в период с 1991 по 2006 год Мужчин было 82 больных (59%), женщин — 57 (41%) Преобладали лица трудоспособного возраста - с 21 до 60 лет - 99 больных (71,2%). По обстоятельствам травмы больные распределились следующим образом, непрямой механизм травмы был у 46,8%, в результате прямого действия действия силы - у 11,5%, травма в результате падения с высоты -у 33,8%, автодорожная травма - у 7,9% Для оценки разрабатываемого метода все больные были распределены на две группы В основную группу вошли 48 больных, пролеченных разрабатываемым методом, в контрольную группу вошли 91 больной, лечившиеся в нашем отделении до начала данной работы.

Все больные исследуемых групп поступали в сознании, имели стабильную гемодинамику, состояние всех больных оценивалось как средней тяжести В основном (в 90% случаев) больные поступали в стационар в ранние сроки -до 6 часов с момента травмы

Для работы мы использовали классификацию открытых повреждений Гасти-ло-Андерсен (1976) как наиболее часто используемую в настоящее время

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от тяжести открытого повреждения показано в таблице №1.

Таблица №1

Распределение больных основной и контрольной групп по классификации Гастило-Андерсен

Группы больных Тип перелома

II III Всего

А В С

абс % абс % абс % абс % абс %

Основная 3 6,3 26 54,1 12 25 7 14,6 0 0 48

Контрольная 9 9,9 54 59,4 18 19,8 9 9,9 1 1 91

Итого 12 8,6 80 57,6 30 21,6 16 11,5 1 0,7 139

16,7% больных основной и 26,4% больных контрольной группы имели тяжелые соматические патологии1 сахарный диабет (5 больных - 3,6%), гипертоническая болезнь (6 больных - 4,3%), ишемическая болезнь сердца (11 больных -8%), туберкулез (2 больных - 1,4%) Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и виду травмы

Отдаленные результаты лечения больных изучены в сроки от одного года до 5 лет у 37 больных основной и 52 больных контрольной групп

Методы исследования

В своей работе мы использовали следующие методы исследования клинический, рентгенологический, лабораторный, бактериологический, иммунологический и статистический, а также исследование гемореологии

Клинический метод исследования включал в себя опрос пациента, сбор жалоб, выяснение механизма и обстоятельств травмы, анамнеза жизни, осмотр пациента. Оценивали характер раны, состояние кровообращения и иннервации конечности

Рентгенологический метод исследования проводили всем пострадавшим Рентгенографию поврежденного сустава осуществляли в двух стандартных проекциях Рент-генологически диагностировали перелом костей дистального отдела голени, определяли его вид и степень смещения отломков В динамике примене-

ние рентгенодиагностики проводили по показаниям диагностика положения отломков и анатомического соотношения суставных поверхностей после различных манипуляций (удаление фиксирующих сустав трансартикулярно спиц или аппарата наружной фиксации, наложение гипсовой повязки, начало нагрузки на больную ногу в гипсовой повязке и др)

Лабораторный метод исследования проводили в виде клинического анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови и общего анализа мочи Данный комплекс исследований позволяет оценить в динамике состояние больного и эффективность проводимой терапии В своей работе для определения реакции организма на травму мы также пользовались определением лейкоцитарного индекса инфильтрации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа и адаптационных реакций (АР) по Л X Гаркави, которые изучали на 0,3, 7,14 и 21 сутки лечения.

(4МИ+ ЪЮ + 2П+ С) * {Пл + 1) ЛИИ = —-—-

(Л + Мб) * (Э + 1) где МИ - миелоциты, Л-лимфоциты, Ю - юные, Мо - моноциты, П - палочкоядерные, Э - эозинофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы

Повышение ЛИИ более 1,5 о е свидетельствует об интоксикации организма больного

Лф АР = —— СНф

где АР - адаптационная реакция, Лф - количество лимфоцитов, СНф - количество сегментоядерных нейтрофилов

АР <0,3 расценивается как реакция «стресс»;

0,31-0,5 реакция «тренировки», >0,51 реакция «активации»

Иммунологическое исследование крови проводили в первые сутки после поступления больного в стационар для определения возможных нарушений в иммунном статусе и для своевременной их коррекции. Определяли количество Т- и В- лимфоцитов, фагоцитарную активность нейтрофилов, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и О

Реологическое исследование крови проводили для определения имеющихся нарушений в системе гемореологии и для оценки местного применения фибри-

нолитически активной плазмы (ФАП) Исследование проводили при поступлении больного, а также на 1, 3, 7 и 14 сутки после применения ФАП

Оценку динамики и показателей свертывания крови проводили методом коагулографии на коагулографе Н334.

Бактериологический метод исследования применяли при наличии у больных открытых ран и возникновении гнойно-воспалительных осложнений

Определяли виды микроорганизмов и их чувствительность к антибактериальным препаратам

Тактика комплексного лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени

При поступлении больного в приемное отделение производили обработку раны растворами антисептиков, укрытие раны стерильными салфетками и иммобилизацию конечности стандартными шинами Эти манипуляции были направлены на предупреждение развития инфекции в ране Дальнейшая тактика зависела от степени тяжести открытого повреждения

Хирургическая тактика

При тяжести открытого повреждения I типа мы не прибегали к операции первичной хирургической обработки, а промывали раны растворами антисептиков (3% раствором перекиси водорода и раствором хлоргексидина 1 1000), укрывали рану стерильной салфеткой, смоченной хлоргексидином, накладывали асептическую повязку В дальнейшем под местным обезболиванием 2% раствором новокаина производили закрытую ручную репозицию костных отломков Способ иммобилизации выбирали в зависимости от характера перелома При переломах лодыжек, заднего края большеберцовой кости, при разрывах дистального межберцового синдесмоза на голень и стопу накладывали U-образную гипсовую лонгету с подстопником При оскольчатых переломах дистальных метаэпифизов костей голени (переломах типа Пилона) накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость Дальнейшая тактика лечения больных данной группы аналогична лечению закрытых переломов

При тяжести открытого повреждения II и III типов производили оперативное лечение, которое начинали с первичной хирургической обработки открытого повреждения

Первым этапом была дооперационная санация раны, которая включала в себя обработку кожных покровов, окружающих рану, раствором жидкого мыла. Для предотвращения затекания грязного мыльного раствора в рану мы предварительно укрывали ее стерильными салфетками С целью повышения эффективности санации производили двукратную смену раствора. Кожу вокруг раны брили по краю раны и в местах предполагаемых разрезов После этого удаляли из раны тампонирующую ее салфетку и промывали рану мыльным раствором с добавлением антисептиков

На следующем этапе операции проводили ревизию раны. Учитывая небольшое количество мягких тканей, окружающих голеностопный сустав, в основе этого этапа лежало бережно-радикальное отношение к тканям Иссекали только явно нежизне-способные, размятые участки тканей, а также краевые участки кожи с признаками нарушенного кровоснабжения. Это позволяло сохранить максимальный объем мягких тканей, необходимый для закрытия раны Область перелома промывали раство-рами антисептиков (перекиси водорода 3%, хлоргексидина 1.1000) с применением вакуум-аспиратора. Удаляли из раны инородные тела и мелкие костные фрагменты, не связанные с надкостницей. Для более качественного иссечения нежизнеспособных тканей применяли экспозицию 1% раствором метиленового синего, обладающего тропностью к некротизированным тканям, в результате чего они становятся хорошо видны Иссекали окрашенные ткани. Загрязненные участки надкостницы удаляли костной ложкой или скальпелем, чтобы не допустить дальнейшей отслойки Костные отломки по линии перелома механически очищали костной ложкой Обработку суставных поверхностей боль-шеберцовой и таранной костей проводили марлевым тампоном, смоченным растворами антисептиков. На протяжении всей операции производили вакууми-рование раны вакуум-аспиратором. Способ стабилизации костных отломков зависел от характера перелома.

При переломах одной. двух лодыжек, а также при переломах лодыжек, сочетающихся с переломом заднего края болыиебериовой кости, мы производили под контролем ЭОП ручную репозицию и трансартикулярную фиксацию стопы спицами Илизарова Это дает возможность получить прочную фиксацию голеностопного сустава и провести остеосинтез внутренней лодыжки, который проводили винтом или спицами и проволокой по Веберу Наружную лодыжку

отдельно не фиксировали, так как удавалось добиться правильной ее репозиции при трансартикулярной фиксации

После операции на голень и стопу накладывали заднюю гипсовую лонгету При полных разрывах дисталъного межбериового синдесмоза после репозиции производили восстановление его, проводя винт или болт-стяжку чрезсиндес-мозно

Винт вводили через разрез I - 0,5 см в области наружной лодыжки, под углом 30° кпереди и кверху Затем при переломе внутренней лодыжки производили ее остеосинтез

При осколъчатых переломах дистальных метаэпифизов костей голени в зависимости от количества и размеров костных отломков производили остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации или погружной остеосинтез. Возможным также считали наложение скелетного вытяжения за пяточную кость При погружном остеосинтезе мы избегали использования массивных пластин, а применяли для стабилизации костных отломков винты и спицы Погружной остеосинтез применяли при наличии в ране крупных свободнолежащих костных отломков, которые требуют репозиции и обязательной стабилизации

В большинстве случаев (12 больных - 25,1% основной группы и 16 больных -17,6% контрольной) при данном типе повреждения опорно-двигательного аппарата мы производили внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации.

Следующим этапом операции являлось дренирование послеоперационной раны. Учитывая особенности анатомии голеностопного сустава, осуществление полноценного активного дренирования сустава различными видами дренажей невозможно Пассивное дренирование резиновыми выпускниками неспособно выполнить отвод гематомы и транссудата из сустава и раневой полости Важным моментом являлось также введение в область перелома антисептических растворов и лекарственных препаратов для профилактики инфекции. Для осуществления этой задачи мы применили микроирригатор, в качестве которого использовали венный катетер диаметром 1,0-1,4 мм Введение микроирригатора производили по передней поверхности голеностопного сустава, через неповрежденные кожные покровы, с противоположной стороны от раны. Для введения микроирригатора использовали иглу, имеющую широкий просвет Иглу со вставленным в нее

мандреном вводили в голеностопный сустав, затем иглу удаляли По оставленному мандрену вводили микроирригатор на глубину 2-3 см. Более глубокое введение венного катетера приводит к его изгибу, что в дальнейшем нарушает проходимость лекарственных веществ. Микроирригатор фиксировали к коже Z-oбpaз-ным швом Проверяли правильность установки микроирригатора, нагнетая в него шприцем раствор антисептика При правильной установке микроирригатора раствор антисептика должен свободно изливаться в рану между суставными поверхностями голеностопного сустава Для предупреждения тромбирования установленного микроирригатора во время операции на его павильон надевали резиновую крышку, через которую в просвет катетера вводили мандрен Крышка за счёт плотной фиксации предупреждала миграцию мандрена в рану

Ушивание послеоперационной раны, когда нет дефицита кожи, производили отдельными узловыми швами В тех случаях, когда невозможно сопоставление краев ран без натяжения кожи, мы применяли надфасциальную отсепаровку кож-но-клетчаточных лоскутов или послабляющие разрезы. При наличии больших дефектов кожи на рану накладывали салфетки, смоченные раствором антисептика, и рану вели открыто

Тактика послеоперационного лечения

Всем больным в послеоперационном периоде обеспечивали строгий постельный режим Оперированной конечности придавали возвышенное среднефизио-логическое положение конечности на шине Белера.

В комплексе лечебных мероприятий, направленных на снижение гнойных осложнений, применяли антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунную терапию, физиотерапию, а также методы местного лечения ран

Основу разрабатываемого комплекса лечения составляло усовершенствование местного лечения ран, которое заключается во введении лекарственных средств, таких как кадаверная фибринолитически активная плазма (ФАП), антибактериальные препараты, поливалентные фаги в голеностопный сустав по установленному микроирригатору Больным производили ежедневные перевязки послеоперационных ран. На рану накладывали асептическую повязку со спиртом. После чего по микроирригатору в полость голеностопного сустава вводили 5,0 мл

кадаверной фибринолитически активной плазмы ФАП вводили в голеностопный сустав в первые 3 суток - 2 раза в день по 5,0 мл, в последующие 2-3 дня 1 раз в день Введение ФАП начинали не ранее чем через 10 часов после операции и продолжали в течение 5 дней Отличительным свойством ФАП, которое заставило нас применить ее местно, является ее влияние на микрореологические нарушения При этом происходит лизис микротромбов, тем самым улучшается доставка с кровью к очагу поражения кислорода, лекарственных, питательных веществ и клеток иммунитета По микроирригатору вводили также антибактериальные препараты широкого спектра действия (пенициллин 2 млн ед, линкоми-цин 1,0) и поливалентные ФАГи. Антибактериальные препараты и ФАГи вводили 1 раз в сутки, во время перевязки, в течение 5-6 дней. Использование микроирригатора позволяет добиться высокой терапевтической концентрации лекарственных веществ в патологическом очаге Микроирригатор удаляли на 6-7 сутки с момента операции Показанием к удалению микроирригатора являлось улучшение местного статуса в виде спадения посттравматического отека, уменьшение зоны кожной гиперемии, отсутствие отделяемого из раны, отграничение зоны некроза и отсутствие новых зон ишемии кожи.

ФАП, примененная местно, влияет также и на состояние общей гемореологии, поэтому эффективность применения ФАП оценена нами по реологическому анализу крови При поступлении в клинику у больных в 90% случаев напряженность гемо-реологического статуса проявлялась в увеличении вязкости плазмы и повышении концентрации фибриногена в 2 раза Показатели удельной вязкости крови при 250 сек превышали норму на 28%. Со стороны клеточного звена гемореологии отмечалось уменьшение деформирующих свойств эритроцитов, что могло активизировать процесс сладжирования красных клеток на уровне микрососудов с развитием венозного стаза В раннем послеоперационном периоде включение ФАП и трентала в комплексную терапию позволило нормализовать вязкостные показатели крови при всех сдвиговых напряжениях При этом снижалась агрега-ционная активность клеточных структур, в среднем в 1,9 раза удлинялось время свертывания крови, что способствовало улучшению её текучести на уровне микроциркуляции. Прослеживалась тенденция к снижению вязкостно-эластических свойств эритроцитов.

Дальнейшая тактика местного лечения была следующей швы снимали на 12-14 день после травмы, после чего накладывали циркулярную гипсовую повязку типа "сапожок" на голень и стопу с окнами в местах выхода спиц или винтов при фиксации АНФ. Затем удаляли спицы, фиксирующие голеностопный сустав, или демонтировали АНФ, окна в повязке загипсовывали, пригипсовыва-ли к повязке каблучок

На следующий день разрешали больным дозированную нагрузку на ногу, с постепенным, в течение 5-7 дней, достижением полной нагрузки

Антибиотикотерапию начинали при поступлении больного Во время подготовки к операции пациенту внутривенно вводили антибактериальный препарат широкого спектра действия При этом необходимо учитывать, что диагностика возбудителей и их лекарственной чувствительности занимает обычно не менее 48 часов Поэтому лечение больных антибактериальными препаратами в первые сутки их пребывания в стационаре может быть лишь эмпирическим [Яковлев В.П, 2003] Оно базируется на данных о наиболее вероятной микробной этиологии инфекционного процесса и предполагаемой чувствительности к антибиотикам

В нашем институте ведется постоянный компьютерный мониторинг состава микробной флоры ран и ее чувствительности к антибактериальным препаратам при нагноении мягких тканей и остеомиелитах у всех больных в клинике. Выбор препарата осуществляли на основании данных ежеквартального мониторинга

Изучение этиологической структуры раневой инфекции опорно-двигательного аппарата показало, что микрофлора ран в 61-71% случаев была представлена монокультурами Среди монокультур преобладали штаммы золотистого стафилококка (23.5-27 5% проб), эпидермального стафилококка (8-16.5%), кишечной палочки (5-17%), клебсиелл (2-6%) и синегнойной палочки (0 5-3%) Среди ассоциаций, на долю которых приходилось от 29 до 39% проб, преобладали двухкомпо-нентные ассоциации, включавшие золотистый стафилококк + кишечная палочка, золотистый стафилококк + клебсиеллы, золотистый стафилококк + синегнойная палочка

Изучение чувствительности возбудителей раневой инфекции к антибактериальным препаратам показало высокий процент штаммов, устойчивых к препаратам, наиболее часто и длительно применяемым. Наши исследования показали, что на долю метициллинорезистентных штаммов Б. аигеш (МЕЗА) приходилось

до 62 % штаммов золотистого стафилококка. Для энтеробактерий (особенно штаммов клебсиелл и кишечной палочки) серьезной проблемой является большое число штаммов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), на долю которых приходилось 29 % штаммов

Наибольшей антибактериальной активностью обладали' ванкомицин (82-100% чувствительных штаммов), имипенем (93-95%), фузидин (71-85%), рифампицин (69-71%), амикацин (73-81%), нетилмидин (68-72%), цефепим (50-74%) и ко-три-моксазол (60-61%) Таким образом, на сегодняшний день высокий терапевтический потенциал в отношении всех групп ведущих возбудителей сохраняют лишь препараты "резервной группы" Однако следует заметить, что эффективность давно применяемых в лечебной практике препаратов можно значительно повысить за счет их комбинированного применения

Учитывая это, больным после операции мы назначали комбинацию из 2-х препаратов, таких как цефалоспорины 1-Ш-го поколений (цефазолин, цефтазидим, цеф-триаксон) и фторхинолоны Курс антибиотикотерапии составлял 8-10 дней Коррекцию антибиотикотерапии производили при возникновении осложнений, на основании посева из раны и определения чувствительности микроорганизмов к препаратам.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили инфузионно-транс-фузионную терапию, направленную на восстановление нарушений гомеостаза В частности, проводили детоксикационную терапию и стимуляцию функции почек (форсированный диурез), коррекцию реологических свойств крови, восполнение белкового и энергетического дефицита, коррекцию объема циркулирующей крови и водно-электролитного баланса

Физиотерапевтическое лечение включало в себя ГБО-терапию, а больным основной группы мы применили КВЧ-терапию (электромагнитное излучение крайне высокой частоты) Процедуры проводили со 2-4 дня после травмы

Воздействовали локально на область травмы (нижняя треть голени), и (или) на область регионарных сосудисто-нервных пучков, соответствующих повреждению - подколенная ямка Время воздействия составляло от 30 до 60 минут Курс физиотерапии включал 8-15 процедур Эффективность проводимого лечения мы оценивали как по клинической картине, так и по лабораторным показателям -лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и показателям адаптационных реакций (АР) по Л X Гаркави.

Применение КВЧ-терапии у больных основной группы в раннем периоде после травмы приводило к более раннему, чем в контрольной группе, переходу неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень - "активации" Это говорило о быстром восстановлении организма больного после перенесенной травмы. ЛИИ, отражающий выраженность интоксикации организма, через 3 недели был повышен, следовательно, в группе, где применялась КВЧ-терапия, интоксикация сохранялась у 13% больных, в то время как в группе больных, лечившихся без КВЧ, этот показатель был в 2 раза выше - 27%.

Мы провели иммунологическое исследование крови у больных при поступлении в отделение Характерными изменениями в иммунном статусе явилось увеличение уровня лейкоцитов периферической крови в сочетании с относительной лимфопенией (в среднем на 37% ниже нормы) Отмечалось снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов на 23% от нормы, а В-лимфоцитов на 38% от нормы Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета Реже выявляли изолированный дефицит Т-клеточного звена иммунитета (9,4% случаев) и сочетанное повреждение Т- и В- клеточного (6,25% случаев) звеньев. Кроме того, у 83,9% больных отмечалось достоверное снижение уровня иммуноглобулина класса в на 34% от нормы

В этой связи, основным принципом оказания иммунологического пособия явилось проведение целенаправленной иммунокоррекции - при нарушениях, связанных с В-лимфоцитами, нами применялся препарат "миелопид", при Т-кле-точной недостаточности - "тактивин", при дефиците иммуноглобулина класса в - иммуноглобулин человеческий.

Результаты лечения больных

Ближайшие результаты отражают состояние больных на момент выписки из стационара и включают в себя состояние пациентов после повторных оперативных вмешательств

Были также выделены непосредственные результаты течения раневого про-иесса, которые отражали исходы после проведенного первичного лечения

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 до 5 лет

Непосредственные результаты течения раневого процесса

При изучении результатов течения послеоперационного раневого процесса (рис.№1) мы выделяем осложненное и неосложненное течение Первичное заживление ран, расхождение краев ран после снятия швов и ограниченный краевой некроз кожи в области раны мы относим к неосложненному течению раневого процесса.

Гнойные осложнения мы разделяем на поверхностные и глубокие. Было отмечено, что неосложненное течение раневого процесса у больных основной группы встречалось в 95,8% случаев, тогда как в контрольной группе в 74,8% случаев Поверхностные гнойные осложнения у больных основной группы были отмечены в 2,1% случаев, а в контрольной группе встречались в 11% случаев Снизилось и количество глубоких гнойных осложнений, которые встречались в 14,3% случаев в контрольной группе и в 2,1% в основной В структуре повреждений было выявлено, что количество гнойных осложнений нарастает в зависимости от тяжести открытого повреждения

Рис №] Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от непосредственных результатов течения раневого процесса

Ближайшие результаты

В структуре ближайших результатов лечения (рис №2) мы выделяем- заживление раны первичным натяжением, заживление раны вторичным натяжением и гранулирующие раны (не превышающие в диаметре 2 см). При оценке выявлено,

что количество больных, у которых на момент выписки сохранялись гранулирующие раны, сократилось с 39,6% в контрольной группе до 10,4% в основной

40%

50%

1 | Основная \/У А Контрольная

43 8% 40,6% 45,8% 19,8% ----1°.4% 39,6%

20%

0%

30%

10%

Первичное Вторичное Гранулирующие заживление заживление раны не более 2 см

Рис №2 Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от ближайших результатов лечения

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения (рис №3) оцениваем по 100-балльной шкале Американской Ассоциации травматологов и ортопедов стопы. В данной системе упор делается на клинические характеристики Из 100 баллов - 50 приходится на оценку нарушений функции, 40 - на наличие боли и 10 - на визуальную деформацию И чем выше суммарный балл, тем лучше отдаленный результат

40%

| 1 Основная \//Контрольная

27,0% 32,7% 35,1% 26,9% 35,1% 11,0%

20%

30%

0%

10%

Отличный Хороший Удовлетв Неудовлетв

Рис №3 Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от отдаленных результатов лечения

Для простоты оценки мы выделили следующие 4 группы 90-100 баллов оценивали как отличный результат, 75-89 баллов - хороший, 50-74 баллов - удовлетворительный, менее 50 баллов - неудовлетворительный.

Отдаленные результаты изучены у 37 больных (77%) основной и 52 больных (57%) контрольной групп. Выявили, что в основной группе отдаленные результаты лечения распределились следующим образом: отличный - 27%, хороший -35,1%,удовлетворительный-35,1%,неудовлетворительный-2,7% В контрольной группе распределение было следующим отличный - 32,8%, хороший - 27%, удовлетворительный - 25%, неудовлетворительный -15,4% Таким образом, выявили резкое снижение неудовлетворительных результатов - с 15,4% до 2,7%.

Лечение больных при развитии осложнений

Активная хирургическая тактика необходима при возникновении глубоких гнойных осложнений, возникших у 13 больных (14,3%) контрольной группы и у 1 больного (2,1%) основной Они возникали на 5-6 сутки после операции первичной хирургической обработки Симптомами нагноения были тяжелое общее состояние больного, интоксикация, подъем температуры до 40°, гектический характер лихорадки Местно развивался выраженный отёк голеностопного сустава, гиперемия и гипертермия кожи в области голеностопного сустава, стопы и нижней 1/3 голени, при снятии швов выделялась гематома с примесью гноя

Всем больным при возникновении глубоких гнойных осложнений производили хирургическую обработку Широко раскрывали рану в области голеностопного сустава. Дополнительно делали разрез с противоположной стороны, в области лодыжки. Производили ревизию очага нагноения и, при необходимости, вскрытие гнойных затеков. Гнойный очаг промывали растворами хлоргексидина и перекиси водорода 3%. Затем после экспозиции раствором 1% метиленового синего производили удаление некротизированных мягких тканей или секвестрэктомию при остеомиелите

Важным моментом при лечении гнойных осложнений являлось сохранение стабильной фиксации отломков В случаях, когда при первичной операции произведена трансартикулярная фиксация стопы спицами, спицы удаляли. Лечение продолжали в мостовидной гипсовой повязке типа "сапожок", которую накладывали на стопу и на голень. При этом в повязке оставляли окна, которые

позволяют производить перевязки. При внеочаговом остеосинтезе фиксацию аппаратами сохраняли В полость голеностопного сустава и в места гнойных затеков вставляли двухпросветные дренажи, по которым в послеоперационном периоде вводили антисептические растворы В послеоперационном периоде проводили комплексное лечение, включающее в себя, антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунологическую терапию, физиотерапевтическое лечение. Особенностью послеоперационной инфузионно-трансфузион-ной терапии являлось применение гипериммунных плазм В зависимости от этиологии нагноения применяли антистафилококковую, антисинегнойную, антиклебсиелезную, антиэшерихиозную и поливалентную гипериммунные плазмы На фоне проводимой терапии происходило улучшение местного статуса и общего состояния больных В этом случае удаляли дренажи из ран, а при появлении грануляций переходили к использованию мазевых повязок В эти сроки при лечении ран продолжали использовать местное применение антибактериальных препаратов под постоянным контролем состава микрофлоры и её чувствительности к этим препаратам К мостовидной гипсовой повязке пригипсовывали каблук и разрешали дозированную нагрузку на ногу, что также способствовало ускорению заживления раны

Раны готовили к аутодермопластике. Проводили дерматомную аутодермо-пластику В дальнейшем донорскую область ежедневно смачивали раствором перманганата калия В области раны первую перевязку делали через 5-7 дней. Дальнейшие перевязки производили 1 раз в 2 дня Применяли сухие асептические повязки. У всех больных достигнуто приживление более 60% кожных лоскутов

Выводы

1 Открытые метаэпифизарные переломы дистального отдела костей голени трудны для лечения, так как им свойственен высокий процент гнойных осложнений. По данным нашего института, только глубоких гнойных осложнений до начала данной работы было 14,3%, что было обусловлено невозможностью эффективного дренирования голеностопного сустава

2. Для профилактики инфекции, кроме хирургической обработки, при открытых метаэпифизарных переломах дистального отдела костей голени с целью введения к области перелома лекарственных препаратов, мы применили микроирригатор. Его вводят в область перелома через неповрежденные кожные покровы с противоположной стороны от раны

3. Результаты иммунологического исследования крови показали наличие нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени. Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Реже выявляли изолированный дефицит Т-клеточного звена иммунитета (9,4% случаев) и сочетанное повреждение Т- и В- клеточного (6,25% случаев) звеньев. Это обусловливает необходимость проведения целенаправленной иммунокоррекции пациентам с данной травмой

4 У 90% пострадавших с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени выявлены нарушения гемореологического статуса с повышением вязкости крови (на 28%), вязкости плазмы (на 17%) и концентрации фибриногена (в 2,1 раза). Включение в комплекс лечения местного применения фибринолитически-активной плазмы с активностью 800-2000 Ед способствовало нормализации параметров гемореологии, улучшению микроциркуляции в травмированных тканях.

5 КВЧ-терапия в комплексном лечении больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени приводит к более интенсивному снижению уровня интоксикации и переходу неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень, что способствует профилактике гнойных осложнений

6 Принципиальным в лечении открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени являются борьба с инфекцией и сращение переломов с нормальной осью конечности и соотношением суставных поверхностей Добиться правильного срастания переломов можно как консервативными методами, так и различными видами погружного и внеочагового остосинтеза, с преимущественным использованием малоинвазивных методов.

7 Усовершенствование методов местного лечения ран позволило добиться улучшения результатов лечения больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени. Количество глубоких гнойных осложнений уменьшилось с 14,3% до 2,1%, а неосложненное течение раневого процесса увеличилось с 74,8% до 95,8% Количество неудовлетворительных отдаленных результатов уменьшилось с 15,4% до 2,7%

Рекомендации в практику

1 Всем больным с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени при операции первичной хирургической обработки необходимо проводить обильное промывание раны и полости голеностопного сустава растворами антисептиков с обязательным использованием вакууми-рования

2 Дренирование голеностопного сустава наиболее оптимально осуществлять при помощи резинового выпускника для пассивного отведения гематомы и раневого экссудата, и микроирригатора для активного введения в послеоперационном периоде в сустав лекарственных препаратов

3 В послеоперационном периоде с целью профилактики гнойных осложнений необходимо проводить комплексное лечение, включающее в себя антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса и физиотерапевтическое лечение

4 Эмпирические схемы антибиотикотерапии должны включать в себя препараты широкого спектра действия и основываться на мониторинге встречаемости и антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделяемых у больных при возникновении гнойных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оперативное лечение переломов дистального отдела голени и лодыжек. Тезисы докладов ХХХ1П научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области", - Рязань, - 2002, - с 17-19. Клюквин И Ю., Звезди-на М.В , Титов Р.С, Бялик И Ф

2. Оперативное лечение переломов дистального отдела голени и лодыжек Материалы восьмого российского национального конгресса "Человек и его здоровье", - Санкт-Петербург, - 2003, - с.148. Клюквин И Ю, Бялик И.Ф, Титов Р.С

3 Лечение гнойных осложнений у больных с открытыми переломами лодыжек. Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием "Раны и раневая инфекция" - Москва, - 2003. - с. 115-116 Титов PC, Бялик И Ф

4. Лечение открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени. Материалы городской научно-практической конференции "Лечение больных с метаэпифизарными переломами болыпеберцовой кости", - Москва, - 2004, -с 9-16. Клюквин И Ю„ Бялик И Ф, Титов PC.

5. Наш опыт использования электромагнитного излучения крайне-высокочастотного диапазона при лечении больных с открытыми переломами нижних конечностей. Тезисы докладов I Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации, - Москва, - 2004, - с.349-350 Чукина Е А., Клюквин И Ю, Титов Р.С , Лапшин В П

6 "Лечение открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени". Тезисы I Съезд травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа -Екатеринбург - 2005. - с. 133. Клюквин И Ю., Бялик И Ф., Филиппов О П, Титов Р.С

7 "КВЧ-терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных с открытыми переломами нижних конечностей" Тезисы I Съезд травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. - Екатеринбург - 2005. - с.96-97 Чукина Е.А, Клюквин И Ю , Титов P.C., Лапшин В.П

8 Лечение открытых метаэпифизарных переломов костей голени Тезисы. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии", - Москва, -2005,-с 190-191 Клюквин И Ю, Бялик И Ф, Филиппов О П, Титов Р С

9 Тактика лечения открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени Сборник тезисов- "Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве",-Москва,-2006,-с 48 Клюквин И Ю., Бялик И.Ф., Филиппов О.П, Титов РС.

Ю.КВЧ-терапия у больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени Сборник тезисов. "Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве", - Москва, -2006, -с. 93 Чукина Е.А, Клюквин И.Ю, Титов Р.С.

11. Анализ результатов лечения больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века", - Самара, -2006, - с 210 Клюквин И Ю, Бялик И Ф, Филиппов О П., Титов РС

12 Эффективность КВЧ-терапии в комплексной профилактике гнойных осложнений у больных с отбытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени. Материалы IV Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов, 16-18 ноября, - 2006, - с 209 Чукина Е А., Клюквин И Ю , Титов РС., Лапшин В П, Ромасенко М В , Левина О.А.

13 Ведущие возбудители внутрибольничной раневой инфекции у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата. Тезисы докладов на пятой научно-практической конференции "Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений", -Москва, -2007, -с.22. Евдокимова Н В , Звездина М В , Титов РС., Писарницкая В.Л., Клюквин И Ю.

14 Ведущие возбудители внутрибольничной раневой инфекции у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата Стерилизация и госпитальные инфекции, №2(4), - 2007, - с. 43-47 Евдокимова Н.В , Звездина М.В., Титов Р.С, Писарницкая В Л., Клюквин И Ю

^.Усовершенствованный метод дренирования голеностопного сустава при открытых переломах дистальных метаэпифизов костей голени Здравоохранение и медицинские технологии, №4, -Москва, -2007, -с 4-5. Клюквин И Ю, Титов Р.С.

16.КВЧ-терапия у больных с открытыми переломами области голеностопного сустава на раннем госпитальном этапе Сборник материалов VII Всеармейской

международной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции", - Москва, - 2007, - с 50 Чукина Е.А, Клюквин И.Ю , Бялик И Ф , Титов Р С., Лапшин В П.

17 Комплексный метод лечения больных с открытыми переломами костей дис-тального отдела голени Сборник тезисов докладов Ш научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, пДубна, - 2007 г - с 92 Клюквин И.Ю, Бялик И Ф., Филиппов ОП,ТитовРС

18. Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени Врач, №11, - 2007, -с 54-57 Титов Р С, Клюквин И Ю., Чукина Е А, Бурдыга Ф.А, Зинкин В.Ю

Проблема профилактики гнойно-воспалительных осложнений у травма-толого-ортопедических больных имеет большую актуальность в связи с увеличением числа тяжелых повреждений и возникающих при этом гнойных осложнений [3,8,35,40,50,128]. Наиболее тяжело протекают открытые переломы конечностей, среди которых особо распространены открытые переломы области голеностопного сустава [3,47,121]. Сложность анатомической структуры сустава и небольшое количество окружающих сустав мягких тканей создают много проблем при лечении открытых повреждений данной локализации [13,104]. Прежде всего, они связаны со сложностью интраоперационной санации очага инфекции, выбора способа стабилизации костных отломков, обеспечения полноценного дренирования послеоперационной раны [3,8,20,33, 39,41,47,58,64,69,78,92,94,98,113,126,127,129,128,133,139].

В доступной нам русскоязычной литературе за последние 40 лет мы не нашли ни одной диссертации, посвященной проблеме лечения и профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами области голеностопного сустава.

К настоящему моменту существует множество классификаций открытых переломов, обилие которых свидетельствует об отсутствии оптимального варианта, способного отразить всё многообразие повреждений и дать практическому врачу точные рекомендации [3,8,31,35,39,82,86,95,104,113,134]. Отсутствует единство среди хирургов в выборе методики лечения открытых метаэпифизарных переломов дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения. К этому можно отнести отсутствие единого мнения по отношению к показаниям и объему первичной хирургической обработки [1,3,8,20,31,37,47,50,59,77,99,113,119,122,127], к способам стабилизации костных отломков [3,20,39,41,47,69,78,94,126,127,128,133], укрытию ран [8,15,33,58,64,69,96,98,109,110,112,113,127], а также тактике послеоперационного лечения больных [1,6, 8,17,18,21,25,29,37,41,64,63,69,70,78,81,87].

Следовательно, эти вопросы нуждаются в дальнейшей доработке.

Цель исследования

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые позволят снизить количество гнойных осложнений у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, и тем самым улучшить результаты лечения.

Задачи исследования

1. Оценить особенности и результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами костей дистального отдела голени по материалам института.

2. Разработать тактику оперативного лечения и оптимальные способы стабилизации костных фрагментов в зависимости от тяжести открытого повреждения.

3. Дать оценку иммунологических параметров у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени и разработать принципы рациональной иммунокоррекции.

4. Провести анализ реологических свойств крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени и разработать оптимальную инфузионно-трансфузионную терапию.

5. Разработать методику применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в максимально ранние сроки после травмы и изучить её эффективность в профилактике воспалительных и гнойно-некротических осложнений.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени.

Научная новизна

1. Разработана тактика оперативного лечения больных с открытыми мета-эпифизарными переломами дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения и размера раны.

2. Изучены иммунологические показатели крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела .костей голени. Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточ-ного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Разработана схема рациональной иммунокоррекции.

3. Изучены реологические свойства крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, выражающиеся в повышении вязкости крови на 28%, вязкости плазмы на 17% и концентрации фибриногена в 2,1 раза.

4. Разработана методика и изучена эффективность применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени. Впервые КВЧ-терапия была использована в ранние сроки после открытых переломов с целью профилактики гнойных осложнений.

Практическая значимость

Разработана методика введения лекарственных веществ в.область перелома через микроирригатор, направленная на нормализацию реологических нарушений в ране и профилактику развития инфекции.

Разработана схема рациональной иммунокоррекции, инфузионно-трансфузионной терапии и методика применения КВЧ-терапии.

Разработанный комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволил повысить качество лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, улучшить функциональный результат лечения и снизить частоту гнойных осложнений.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналы и 15 тезисов.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены: на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, г. Рязань, 12-13 декабря, 2002 год; на VI Всероссийской конференции «Раны и раневая инфекция», г. Москва, 21-22 октября, 2003 год; на международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение", г. Москва, 5-7 октября, 2004 год; на городской научно-практической конференции "Лечение больных с метаэпифизарными переломами болыиеберцовой кости", г. Москва, 17 сентября,

2004 год; на Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа "Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование", г. Екатеринбург, 1-3 июня,

2005 год; на «Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве», г. Москва, 31 марта - 1 апреля, 2006 год; на VIII съезде травматологов-ортопедов России: «Травматология и ортопедия XXI века», Самара, 21-23 июня, 2006 год; на Пятой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», г. Москва, 5-6 апреля, 2007 год.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 159 страницах машинописи; содержит 26 таблиц, 41 рисунок и 12 диаграмм. Указатель литературы включает 87 отечественных и 54 зарубежных авторов.

выводы

1. Открытые метаэпифизарные переломы дистального отдела костей голени трудны для лечения, так как им свойственен высокий процент гнойных осложнений. По данным нашего института, только глубоких гнойных осложнений до начала данной работы было 14,3%.

2. Для профилактики инфекции, кроме хирургической обработки, при открытых метаэпифизарных переломах дистального отдела костей голени с целью введения к области перелома лекарственных препаратов мы применили микроирригатор. Его вводят через неповрежденные кожные покровы с противоположной стороны от раны в область перелома.

3. Результаты иммунологического исследования крови показали наличие нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени. Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Реже выявляли изолированный дефицит Т-клеточного звена иммунитета (9,4% случаев) и сочетанное повреждение Т- и В- клеточного (6,25% случаев) звеньев. Это обусловливает необходимость проведения целенаправленной иммунокоррекции пациентам с данной травмой.

4. У 90 % пострадавших с открытыми переломами дистальных метаэпи-физов костей голени выявлены нарушения гемореологического > статуса с повышением вязкости крови (на 28%), вязкости плазмы (на 17%) и концентрации фибриногена (в 2,1 раза). Включение в комплекс лечения местного применения фибринолитически активной плазмы с активностью 800-2000 Ед способствовало нормализации параметров гемореологии, улучшению микроциркуляции в травмированных тканях.

5. КВЧ-терапия в комплексном лечении больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени приводит к более интенсивному снижению уровня интоксикации и переходу неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень, что способствует профилактике гнойных осложнений.

6. Принципиальным в лечении открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени является борьба с инфекцией и сращение переломов с нормальной осью конечности и соотношением суставных поверхностей. Добиться правильного срастания переломов можно как консервативными методами, так и различными видами погружного и внеочагового остосинтеза, что зависит от опыта хирурга и является непринципиальным.

7. Усовершенствование методов местного лечения ран позволило добиться улучшения результатов лечения больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени. Количество глубоких гнойных осложнений уменьшилось с 14,3% до 2,1%, а неосложненное течение раневого процесса увеличилось с 74,8% до 95,8%. Количество неудовлетворительных отдаленных результатов уменьшилось с 15,4% до 2,7%.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Всем больным с открытыми метаэпифизарными переломами дисталь-ного отдела костей голени при операции первичной хирургической обработки необходимо проводить обильное промывание раны и полости голеностопного сустава растворами антисептиков с обязательным использованием вакуумирования.

2. Дренирование голеностопного сустава наиболее оптимально осуществлять при помощи резинового выпускника для пассивного отведения гематомы и раневого экссудата и микроирригатора для активного введения в послеоперационном периоде в сустав лекарственных препаратов.

3. В послеоперационном периоде с целью профилактики гнойных осложнений, необходимо проводить комплексное лечение, включающее в себя: антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса и физиотерапевтическое лечение.

4. Эмпирические схемы антибиотикотерапии должны включать в себя препараты широкого спектра действия и основываться на мониторинге встречаемости и антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделяемых у больных при возникновении гнойных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Открытые внутрисуставные переломы конечностей занимают важное место в структуре открытых переломов конечностей. Учитывая повреждение сложных анатомических структур, они относятся к категории тяжелых повреждений.

Ведущими по частоте возникновения среди тяжелых повреждений являются открытые переломы в области голеностопного сустава, составляющие до 8,2% среди всех открытых переломов конечностей и до 59% среди всех открытых внутрисуставных переломов. На тяжесть травмы и на исход лечения, помимо механизма, влияют также и обстоятельства травмы, которые часто обусловлены высокой агрессивностью травмирующих агентов. При этом процент транспортной травмы составляет 30,7-78,1%). В возрастной структуре пострадавших преобладают, достигая 94,7%, лица трудоспособного возраста.

В настоящее время среди хирургов нет единого мнения в вопросах классификации, технике первичной хирургической обработки, а также в вопросах профилактики гнойных осложнений при данном виде травмы. Большое количество гнойно-некротических осложнений и неудовлетворительных результатов лечения заставляет искать новые схемы лечения и совершенствовать старые. Ни один метод сам по себе не может считаться панацеей, поэтому ключ к успеху лежит в правильном сочетании различных методик, примененных по четко выработанной схеме показаний к ним.

Основным способом профилактики раневойj инфекции? на начальных этапах лечения является первичная хирургическая обработка- раны. Для определения объема и способа выполнения экстренного хирургического вмешательства при том или ином типе повреждения создано много классификаций открытых повреждений.

В настоящий момент среди зарубежных авторов наиболее признанной является трехстепенная классификация открытых переломов Gustillo-Andersen (1976).

В работе «Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпи-физарными переломами дистального отдела костей голени» произведён анализ лечения 139 больных, лечившихся в отделении неотложной травматологии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского в период с 1991 по 2006 года. Мужчин было 82 больных (59%), женщин - 57 (41%). Преобладали лица трудоспособного возраста - с 21 до 60 лет - 99 больных (71,2%). По обстоятельствам травмы больные распределились следующим образом: непрямой механизм травмы был у 46,8%, травма в результате прямого действия силы -у 11,5%, травма в результате падения с высоты - у 33,8%, автодорожная травма — у 7,9%.

Для оценки разрабатываемого метода все больные были распределены на две группы. В основную группу вошли 48 больных, пролеченных разрабатываемым методом, в контрольную группу вошли больные, лечившиеся в нашем отделении до начала данной работы, - 91 пострадавший.

Все больные исследуемых групп поступали в сознании, имели стабильную гемодинамику, состояние всех больных оценивалось как состояние средней тяжести. В основном (в 90% случаев) больные поступали в стационар в ранние сроки - до 6 часов с момента травмы. 16,7% больных основной и 26,4% больных контрольной группы имели тяжелые соматические патологии: сахарный диабет (5 больных — 3,6%), гипертоническая болезнь (6 больных - 4,3%), ишемическая болезнь сердца (11 больных - 8%),.туберкулез (2 больных - 1,4%). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и виду травмы.

При поступлении больного в приемное отделение производили туалет раны растворами антисептиков, укрытие раны стерильными салфетками и иммобилизацию конечности стандартными шинами. Эти манипуляции были направлены на предупреждение развития инфекции в ране. Дальнейшая тактика зависела от степени тяжести открытого повреждения.

При наличии точечной раны (повреждения I типа), вызванной проколом кожи костью изнутри, мы не прибегали к операции первичной хирургической обработки, а промывали раны растворами антисептиков (3% раствором перекиси водорода и раствором хлоргексидина 1:1000), укрывали рану стерильной салфеткой, смоченной хлоргексидином, накладывали асептическую повязку. В дальнейшем под местным обезболиванием 2% раствором новокаина производили закрытую ручную репозицию костных отломков. Способ иммобилизации выбирали в зависимости от характера перелома. При переломах лодыжек, заднего края болыпеберцовой кости, при разрывах дистального межберцового синдесмоза на голень и стопу накладывали U-образную гипсовую лонгету с подстопником. При оскольчатых переломах дистальных метаэпифизов костей голени (переломах типа Пилона) производили наложение скелетного вытяжения за пяточную кость. Дальнейшая тактика лечения больных данной группы аналогична лечению закрытых переломов.

Операцию первичной хирургической обработки производили при тяжести открытого повреждения II и III типов, под общим обезболиванием. Первым этапом была дооперационная санация раны, которая включала в себя тщательную обработку кожных покровов, окружающих рану, раствором жидкого мыла. Для предотвращения затекания грязного мыльного раствора в рану мы предварительно укрывали её стерильными салфетками. С целью повышения эффективности санации производили двукратную смену раствора. Кожу вокруг раны> брили по краю раны и в-местах предполагаемых разрезов.- После этого удаляли из раны тампонирующую её салфетку и промывали раны мыльным раствором с добавлением антисептиков. Затем проводили обработку кожи стопы и голеностопного сустава йодонатом и 70% спиртом и укрывали операционное поле стерильным бельем.

На следующем этапе операции проводили ревизию раны. Необходимо учитывать небольшое количество мягких тканей, окружающих голеностопный сустав. Поэтому в основе этого этапа лежало бережно-радикальное отношение к тканям. Иссекали только явно нежизнеспособные, размятые участки тканей, а также краевые участки кожи с признаками нарушенного кровоснабжения. Это позволяло сохранить максимальный объем мягких тканей, необходимый для закрытия раны. Для качественной ревизии производили рассечение раны, которое начинали с её углов и продолжали по оси конечности. После обнажения области перелома осуществляли интраоперационную санацию раны растворами антисептиков (перекиси водорода 3%, хлоргексидина 1:1000) с применением вакуум-аспиратора. Удаляли из раны инородные тела и мелкие костные фрагменты, не связанные с надкостницей.

Затем в рану вводили 1% раствор метиленового синего, осуществляли его экспозицию в течение 5-10 минут, после чего повторно промывали рану растворами антисептиков. Раствор метиленового синего, помимо антисептических свойств, обладает тропностью к некротизированным тканям, в результате чего они становятся хорошо видны. Иссекали окрашенные ткани. Тщательно иссекали некротизированные и размятые участки подкожно-жировой клетчатки. Это связано с тем, что она является хорошей средой для развития патогенных микроорганизмов.

Загрязненные участки надкостницы удаляли костной ложкой или скальпелем, чтобы не допустить дальнейшей отслойки. Обязательно обрабатывали костные отломки по линии перелома, механически очищая их костной ложкой. Особенно бережно относились к обработке суставных поверхностей болынеберцовой и таранной костей. При их загрязнении- посторонние предметы удаляли марлевым тампоном,, смоченным растворами антисептиков. На протяжении всей операции производили вакуумирование раны вакуум-аспиратором. Костные отломки дополнительно обнажали в объеме, необходимом для дальнейшего способа их стабилизации. Способ стабилизации зависел от характера перелома.

При переломах одной, двух лодыжек и переломах лодыжек, сочетающихся с переломом заднего края болыиеберцовой кости, мы производили трансартикулярную фиксацию стопы спицами Илизарова. После ручной репозиции под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в пяточной области вводили 3 спицы, которые проводили через пяточную и таранную кости в болыиеберцовую кость. При сохраняющемся смещении внутренней лодыжки производили её остеосинтез винтом или спицами и проволокой по Веберу.

При полных разрывах дистального межберцового синдесмоза (переломы типа С по АО классификации переломов лодыжек) производили, под контролем ЭОП, закрытую ручную репозицию, после чего восстанавливали синдесмоз, проводя спонгиозный винт чрезсиндесмозно. Винт вводили через разрез / = 0,5 см в области наружной лодыжки, под углом 30° кпереди и кверху. После чего производили остеосинтез внутренней лодыжки винтом или спицами по Веберу.

При оскольчатых переломах дистальных метаэпифизов костей голени в зависимости от количества и размеров костных отломков производили остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации, аппаратами Илизарова, погружной остеосинтез, скелетное вытяжение за пяточную кость. При погружном остеосинтезе мы избегали использования массивных пластин, а применяли для стабилизации костных отломков винты и спицы. В большинстве случаев (12 больных - 25,1% основной и 16 больных - 17,6% контрольной- групп) при данном типе повреждения, опорно-двигательного аппарата мы производили внеочаговый остеосинтез. При фиксации стержневыми, аппаратами наружной фиксации винты Шанца вводили: 2 винта выше области перелома в с/3 и н/3 голени по наружной поверхности, 1 винт в области тела пяточной кости, дополнительно можно вводить 1 винт в области костей предплюсны. Репозицию и стабилизацию перелома осуществляли на штангах АНФ. При фиксации аппаратами Илизарова производили наложение двух колец в с/3 и н/3 голени и полукольца в области костей предплюсны, кольца соединяли резьбовыми штангами, после чего осуществляли репозицию в аппарате и стабилизацию костных отломков.

Показанием к погружному остеосинтезу являлось наличие в ране крупных свободнолежащих костных отломков, которые требовали репозиции и обязательной стабилизации, а также наличие дефекта мягких тканей. В этом случае костные фрагменты фиксировали винтами.

При данном характере перелома считали также возможным наложение скелетного вытяжения за пяточную кость. Предпочтительным является вне-очаговый остеосинтез, однако как вариант стабилизации костных отломков скелетное вытяжение исключить нельзя.

Следующим этапом операции являлось дренирование послеоперационной раны. Учитывая особенности анатомии голеностопного сустава, осуществление полноценного активного дренирования сустава различными видами дренажей невозможно; Пассивное дренирование резиновыми выпускниками неспособно выполнить отвод гематомы и транссудата из сустава и раневой полости. Важным моментом также является введение в область перелома антисептических растворов и промывание ими сустава в послеоперационном периоде. Для осуществления этой задачи мы применили микроирригатор, в; качестве: которого использовали венный катетер диаметром г 1,0-1,4 мм. Введение: микроирригатора: производили: по передней поверхности голеностопного сустава, через неповрежденные кожные покровы, с противоположной стороны от раны. Для введения микроирригатора использовали иглу, имеющую широкий просвет. Иглу со вставленным в неё мандреном вводили в: голеностопный сустав, затем иглу удаляли. По оставленному мандрену вводили микроирригатор на глубину 2-3 см. Более глубокое введение венного катетера приводит к его изгибу, что в дальнейшем нарушает проходимость лекарственных веществ. Микроирригатор фиксировали к коже Z-образным швом. Проверяли правильность установки микроирригатора, нагнетая в него шприцем раствор антисептика. При правильной установке микроирригатора раствор антисептика должен свободно изливаться в рану между суставными поверхностями голеностопного сустава. Для предупреждения тромбирования установленного микроирригатора во время операции на его павильон надевали резиновую крышку, через которую в просвет катетера вводили мандрен. Крышка за счёт плотной фиксации предупреждает миграцию мандрена в рану.

Завершающим этапом операции первичной хирургической обработки открытого перелома являлось ушивание послеоперационной раны. При линейных конфигурациях раны, когда нет дефицита кожи, производили первичное ушивание раны отдельными узловыми швами. Стоит отметить, что при этом необходимо как можно более бережное отношение к кожным лоскутам, так как в условиях субкомпенсированного кровообращения травмированных лоскутов излишняя травматизация краев ран приводит к развитию краевого некроза кожи. В тех случаях, когда невозможно было сопоставление краев ран без натяжения кожи, мы применяли кожную пластику местными тканями. При замещении небольших дефектов кожи возможно применение надфасци-альной отсепаровки кожно-клетчаточных лоскутов для их мобилизации. При этом важно произвести отсепаровку над фасцией, так как наличие даже небольших участков,фасции в составе лоскута ведет к уменьшению его эластичности. Для- замещения небольших, дефектов применяли также- послабляющие разрезы. Их наносили в шахматном порядке по окружности голеностопного сустава. Длина каждого разреза была не более 1,0 см. При наличии больших дефектов кожи, которые было невозможно укрыть с помощью пластики местными тканями, на рану накладывали салфетки, смоченные раствором антисептика, и рану вели открыто.

Всем больным в послеоперационном периоде обеспечивали строгий постельный режим. Оперированной конечности придавали возвышенное среднефизиологическое положение конечности на шине Белера.

В комплексе мероприятий по профилактике гнойных осложнений применяли: антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунную терапию, физиотерапию, а также методы местного лечения ран.

Основу разрабатываемого комплекса лечения составляет усовершенствование методов местного лечения ран, которое заключается во введении в голеностопный сустав по установленному микроирригатору лекарственных средств, таких как кадаверная фибринолитически активная плазма (ФАП), антибактериальные препараты, поливалентные фаги.

Больным производили ежедневные перевязки послеоперационных ран. На рану накладывали асептическую повязку со спиртом. После чего по микроирригатору в полость голеностопного сустава вводили 5,0 мл кадаверной фибринолитически активной плазмы. ФАП вводили в голеностопный сустав в первые 3 суток - 2 раза в день по 5,0 мл, в последующие 2-3 дня - 1 раз в день. Введение ФАП начинали не ранее чем через 10 часов после операции и продолжали в течение 5 дней. Включение ФАП устраняло микрореологические нарушения крови, снижая напряженность клеточного звена гемореологии, способствовало формированию рыхлого сгустка, что улучшало доступ фибринолитически активных компонентов к фибриновым отложениям на уровнегмикроциркуляторного' русла и активировало лизис некрозов; Также по микроирригатору вводили антибактериальные препараты широкого спектра действия и поливалентные ФАГи. Антибактериальные препараты и ФАГи вводили 1 раз в сутки, во время перевязки, в течение 5-6 дней. Использование микроирригатора позволяло добиться высокой терапевтической концентрации лекарственных веществ в патологическом очаге. Целью местного применения кадаверной фибринолитическиактивной плазмы является коррекция геморео-логических расстройств в травмированном сегменте конечности. Микроирригатор удаляли на 6-7 сутки с момента операции. Показанием к удалению микроирригатора являлось улучшение местного статуса в виде спадения посттравматического отека, уменьшения зоны кожной гиперемии, отсутствие отделяемого из раны, отграничение зоны некроза и отсутствие новых зон ишемии кожи.

Швы снимали на 12-14 день после травмы, после чего производили наложение циркулярной гипсовой повязки типа «сапожок» на голени и стопу с окнами в местах выхода спиц или винтов при фиксации АНФ. Затем удаляли спицы, фиксирующие голеностопный сустав, или производили демонтаж АНФ, окна в повязке загипсовывали, пригипсовывали к повязке каблучок. На следующий день разрешали больным дозированную нагрузку на ногу, с постепенным, в течение 5-7 дней, достижением полной нагрузки.

Антибиотикопрофилактику начинали при поступлении больного. Во время подготовки к операции пациенту внутривенно вводили антибактериальный препарат широкого спектра действия, чтобы терапевтическая концентрация препарата в операционной ране достигалась уже к началу операции. После операции назначали такие препараты, как Цефалоспорины I и П-го поколений (цефазолин, цефтазидим, цефтриаксон), фторхинолоны. Курс антибиотико-терапии составлял 8-10 дней. В первые 5 суток препараты вводили внутривенно по 1,0 г 2 раза в день. В дальнейшем переходили на внутримышечное введение препарата. Коррекцию антибиотикотерапии производили при возникновении осложнений, на основании посева из-раны и определения чувствительности микроорганизмов к препаратам.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление нарушений гомеостаза. В частности, проводили детоксикационную терапию и стимуляцию функции почек (форсированный диурез), коррекцию реологических свойств крови, восполнение белкового и энергетического дефицита, коррекцию объема циркулирующей крови и водно-электролитного баланса.

Из препаратов использовали растворы электролитов - физиологический раствор 0,9% NaCl, раствор «Трисоль», «Хлосоль»; растворы гемодинамического действия - гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, свежезамороженную плазму, гипериммунные плазмы (такие как антипротейная, антистафилококковая, антисинегнойная); для восполнения энергетического и водного дефицита применяли раствор 5-10% глюкозы. Всем больным в течение первых 5 дней проводили также внутривенные трансфузии метрогила по 100,0 мл. Инфузию электролитных, реологических растворов, глюкозы и метрогила продолжали в течение 5-7 дней, до нормализации местного статуса. Объем ежедневно переливаемых жидкостей составлял 1,5-2 л.

С целью профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени в комплекс лечебно-профилактических мероприятий мы включили электромагнитное излучение крайне высокой частоты (КВЧ-терапию). Процедуры проводили со 2-4 дня после травмы. Воздействовали локально на область травмы (нижняя треть голени), и (или) на область регионарных сосудисто-нервных пучков, соответствующих повреждению. Время воздействия составляло от 30 минут до 60 минут. Курс физиолечения включал 8-15 процедур. Клинические наблюдения выявили уменьшение болевого синдрома во время процедуры у 70% больных, значительное уменьшение отека мягких тканей травмированной конечности после 2-3 процедур КВЧ-терапии.

Всем больным при поступлении» производили иммунологическое исследование крови, на основании которого производили необходимую коррекцию недостаточности гуморального или клеточного звена иммунитета. Применяли такие препараты, как тактивин, миелопид, иммуноглобулин человеческий.

Результаты лечения больных при оценке мы разделили на ближайшие и отдаленные.

Ближайшие результаты отражали состояние больных на момент выписки из стационара, и включали в себя состояние пациентов после повторных оперативных вмешательств. Отдаленные результаты лечения изучены i в сроки от 1 до 5 лет. Были выделены также Непосредственные результаты течения раневого процесса, которые отражали исходы после проведенного первичного лечения.

Непосредственные результаты течения раневого процесса При изучении результатов течения послеоперационного раневого процесса мы выделяли осложненное и неосложненное течение. Первичное заживление ран, расхождение краев ран после снятия швов и ограниченный краевой некроз кожи в области раны мы относили к неосложненному течению раневого процесса. Гнойные осложнения мы разделяли на поверхностные и глубокие. Было отмечено, что неосложненное течение раневого процесса у больных основной группы встречалось в 95,8% случаев, тогда как в контрольной группе в 74,8% случаев. Поверхностные гнойные осложнения у больных основной группы были отмечены в 2,1% случаев, а в контрольной группе встречались в 11% случаев. Снизилось и количество глубоких гнойных осложнений, которые встречались в 14,3% случаев в контрольной группе и в 2,1% в основной. В структуре повреждений было выявлено, что количество гнойных осложнений нарастает в зависимости от тяжести открытого повреждения.

Ближайшие результаты В структуре ближайших результатов лечения мы выделяли: заживление раны первичным натяжением, заживление раны вторичным натяжением и гранулирующие раны (не превышающие в диаметре 2 см.). При оценке было выявлено, что количество больных, у которых на момент выписки сохранялись гранулирующие раны, сократилось с 39,6% в контрольной группе до 10,4% в основной.

Отдаленные результаты лечения Отдаленные результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале Американской Ассоциации травматологов и ортопедов стопы. В данной системе упор делается на клинические характеристики. Из 100 баллов - 50 приходится на оценку нарушений функции, 40 - на наличие боли и 10 - на визуальную деформацию. И чем выше суммарный балл, тем лучше отдаленный результат.

Для простоты оценки мы выделили следующие 4 группы: 90-100 баллов оценивали как отличный результат, 75-89 баллов - хороший, 50-74 баллов -удовлетворительный, менее 50 баллов - неудовлетворительный результат. Отдаленные результаты изучены у 37 больных основной и 52 больных контрольной групп. Выявили, что в основной группе отдаленные результаты лечения распределились следующим образом: отличный — 27%, хороший -35,1%, удовлетворительный - 35,1%, неудовлетворительный - 2,7%. В контрольной группе распределение было следующим: отличный - 32,8%, хороший - 27%, удовлетворительный - 25%, неудовлетворительный - 15,4%.

Таким образом, применение разрабатываемого метода дало возможность снизить количество глубоких гнойных осложнений и неудовлетворительных результатов у больных с тяжелыми открытыми повреждениями дистальных метаэпифизов костей голени.