Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение тяжелых и рецидивирующих форм врожденной косолапости у детей

Министерство здравоохранения российской федерации

ростовский ордена дружбы народов медицинский институт

На правах рукописи

Меликсетян Наира Мэлсовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ

И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ФОРМ ВРОЖЦЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1993

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов М' дицинском институте.

Научный руководитель:

— доктор медицинских наук профессор ЧЕПУРНОР1 Г. И. Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук профессор ПЕРЕПЕЧАй Л. Д

— доктор медицинских наук профессор ТАРАКАНОВ В. 1 Ведущая организация:

— Российский медицинский УнЧЬЕТсЛ^ТЕТ.

Защита состоится ^^ » 1993 г. в ¿О часс

на заседании специализированного совета К 084.53.01 при Ро товском ордена Дружбы народов медицинском институт (344700, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт;

Автореферат разослан « ¿5» Я^сии 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

СТАВСКАЯ Е. А.

Актуальность темы. Среди врожденных деформаций стоп ко-юлапость встречается наиболее часто и после дисплазии тазо-¡едренного сустава является самым частым пороком развития шорно-двигательного аппарата у детей, составляя от 29,3 до >2,5%. (Е. В. Лузина, Е. П. Меженина, 1974; Е. А. Ставская,

И. Чепурной, 1986; 1990).

Благодаря работам Т. С. Зацепина (1944, 1956), В. А. Штурма (1948), П. Ф. Мороз (1966), А. П. Биезинь, И. П. Бакулис [1966), Е. А. Ставской (1971, 1986), X. 3. Гафарова (1990) и фугих достигнуты значительные успехи в лечении этого тяже-юго порока развития.

Однако проблема лечения врожденной косолапости, особенно >ецидивов ее, далека от окончательного своего разрешения и юестороннего изучения..

По-видимому, представляет интерес изучение дизрафии при яжелых формах врожденной косолапости, тем более, что иссле-(овапия многих авторов свидетельствуют о ее связи с врожден-[ыми пороками развития.

Недостаточно выясненной и четкой на сегодняшний день остался проблема выбора того или иного метода оперативного вмешательства при различных формах врожденной косолапости, ле-ение наиболее тяжелых из них, а также лечение детей из отда-[енных районов.

Неизученной является проблема возникновения рецидива ко-олапости после полного курса консервативного лечения, когда :липически деформация полностью устранена.

Обычно лечение врожденной косолапости включает в себя [елый комплекс мероприятий: 1) организационные, заключающиеся в раннем выявлении и диспансеризации косолапых детей; ) собственно лечебные — консервативные и оперативные; 3) про-шлактические, предупреждающие развитие вторичных деформа-1ий и возникновение рецидивов путем длительной фиксации ко-ечности гипсовой повязкой и различными ортопедическими из-.елиями, а также тщательное наблюдение за вылеченными деть-ш до окончания их роста.

При врожденной косолапости наблюдается избыточная на-ужная торсия костей голени в дистальном отделе, которая осо-'енно проявляется в процессе лечения деформации стопы. Одна-о традиционные способы исправления косолапости не учитывают лияния торсионной патологии на исход лечения. Большинством ртопедов деформация стопы рассматривается изолированно от ругих сегментов, без учета тесной взаимосвязи с расположениями выше сегментами нижней конечности. Даже среди тех ртопедов, которые знают о патологической скрученности костей олени, нет единого мнения относительно направления торсии

дистальных отделов берцовых костей при деформациях стоп Такое положение неблагоприятно отражается на обоснованное методов лечения заболевания стопы с точки зрения биомеханш Это, в свою очередь, вызывает рецидивы заболевания у болыш ства больных, причем довольно скоро после'устранения дефс мации стопы, то-есть через 1 —1,5 года.

Проблема лечения врожденной косолапости, таким образе во многом еще далека от сроего окончательного решения. М1 гократное относительно успешное исправление деформации приводит к полному излечению больного. Стопа не соответств) предъявляемым жизнью требованиям, поскольку в той или ин степени страдают все ее функции. Это, в свою очередь, небла! приятным образоц отражается на учебе, выборе профессии и I обще на трудоспособности растущего и молодого поколения, -есть исключается возможность создания основ полноценной Ж1 ни человека.

Дальнейшая разработка методики хирургических вмеи тельств у детей с тяжелыми рецидивирующими формами косо/ пости, изыскание более совершенных способов фиксации сто: после операции и в отдаленном периоде лечения, изучение бх жанших и отдаленных результатов хирургического лечения явл ются актуальнейшими задачами сегодняшнего дня.

Несовершенство традиционных способов лечения врожденн косолапости побудило нас к поиску более эффективных пато] нетически и биомеханически обоснованных методов исправлен деформации.

Цель работы. Основной целью настоящей работы являет улучшение исходов хирургического лечения детей с тяжелы рецидивирующими формами врожденной косолапости.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить значение дизрафического статуса в этиопатогенс тяжелых форм врожденной косолапости.

2. Разработать показания к применению дистракционно-ко прессионного метода лечения при различных формах врожд« ной косолапости.

3. На основе анализа результатов лечения тяжелых рецил внрующих форм врожденной косолапости по материалам кл ники за 11 лет изучить причины неудовлетворительных исход лечения и наметить пути и возможности их устраненя.

4. Изучить влияние дистракционно-компрессионного мето лечения на нормализацию процессов статики и предотвращен развития вторичных деформаций.

Научная новизна работы

1. Выделены вероятные причины рецидивнрования типичных зрм врожденной косолапости и намечены пути их предупреж-

:НИЯ.

2. Предложена траисоссальная спицевая фиксация таранной юти при операциях на сухожильно-связочном аппарате заднего дела стопы, а также ладьевидной кости — при вмешательствах I внутреннем отделе стопы.

3. Впервые даны достаточно четкие показания к использовано дистракционно-компрессионного аппарата при рецидивиро-иши типичной косолапости и рецидивирующих атипичных форах ее.

Научно-практическая значимость работы. Полученные в ра-)те результаты позволяют сделать следующие практическиере-1мендации:

1. Проводить обязательное рентгенологическое исследование оп у детей, прошедших полный курс консервативного лечения, ш получении хороших результатов, перед протезированием.

2. Для предупреждения рецидивнрования эквинусного компоста использовать фиксацию таранной кости спицами Киршне-1 при первичной операции и при лечении рецидивов.

3. С целью профилактики рецидивированпя супинации и придания переднего отдела стопы выполнять раннюю операцию на 'хожилыю-связочном аппарате внутреннего отдела стопы с кор-;кцией и спицевой фиксацией ладьевидной кости.

4. Рекомендовать использование дистракционно-компрессион-)го аппарата при лечении тяжелых форм врожденной косола->сти, предусматривая деторсию костей голени, т. к. без устрашил вторичного скручивания берцовых костей добиться стой-)го результата лечения практически невозможно.

5. Целесообразно при выявлении остаточного явления дефор-ации в виде активно коррегпрующегося варуса применение уко-)чеиия сухожилий малоберцовых мышц с целью предотвраще-1Я повторного рецидивнрования.

Практическое внедрение. Предложения об использовании порченных результатов внедрены в практику детского ортопедо-»авматологического отделения ГБ № 20, детского хнрургиче-:ого отделения областной детской клинической больницы, а так-е в учебный процесс на кафедре детской хирургии и ортопедии ОДНМИ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доло-ены:

1. На 31-й Всесоюзной научной конференции СНО по детской фургии по программе «Актуальные вопросы хирургии, анесте-

зиологии н реанимации детского возраста», г. Барнаул, 1990

2. На 32-й Всесоюзной научной конференции СНО по детско хирургии по программе «Актуальные вопросы хирургии, а'нест* зиологии и реанимации детского возраста», г. Самарканд, 1991

3. На 47-й итоговой научной конференции молодых ученых специалистов Ростовского ордена Дружбы народов медицинскс го института по программеА«Экстремальные состояния органн: ма, скорая н неотложная медицинская помощь», г. Ростов-на-Д( ну 1993 г.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы в сбо{ пиках и трудах конференций и приняты в печать 3.

Объем работы. Диссертация изложена на 100 страницах мг шинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, ч« 'тырех глав собственных исследований, заключения, выводов списка литературы, включающего 83 источника. Работа содер жит 8 таблиц и иллюстрирована 7 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика материала. За период 19801991 г. были изучены истории болезней всех детей, поступивши в клннкку по поводу тяжелых и рецидивирующих форм врожде! ной косолапости, а также истории болезней детей, получивши лечение в областной детской клинической больнице. Проведе осмотр этих больных в динамике лечения и в отдаленные срок (7—'10 лет) после него. Распределение больных по форме косс лапости представлено в таблице 1.

Таблица

Распределение больных по форме врожденной косолапости

ЯЬфПА косолапости

Всего

детей.

стоп

Число рецидивов

детей

стоп

Процент рецидивов

Типичная 145 238 27 44 17,9

Атипичная 134 221 25 42 18,7

Недолеченная 64 107 12 20 19,7

с

•Высокий процент рецидивов среди детей с типичной формой ' рожденной косолапости обусловлен, на наш взгляд, слсдующи-и моментами:

) недостаточным устранением компонентов деформации (приведение переднего отдела и супинация стопы) при первичном лечении гипсовыми повязками; ) невозможностью удержания таранной и ладьевидной костей гипсовыми повязками при хирургическом лечении косолапости в раннем возрасте.

Рецидивы атипичной косолапости характеризовались более тойкимн деформациями, наличием сопутствующих пороков раз-ития, трудно поддающимися хирургической коррекции, много-ратно повторяющимися.

Было выявлено и взято на лечение 64 ребенка (106 стоп) в озрасте от 1,5 до 8 лет, составляющих при исследовании специ-льную группу. Изучены 156 историй болезней этих детей.

Из 64 больных были выявлены другие пороки развития в 3%. В некоторых случаях одновременно наблюдались множест-енные пороки развития. Среди них: множественные пороки раз-ития суставов типа артрогриппоза—12, амниотические перетяж-:и — 9, синдактилия — 9, врожденный вывих — у 7 детей. Имели 1есто единичные случаи плосковальгусной стопы, косорукости, (ефектов костей, врожденного слабоумия, акушерского пареза ¡ерхннх конечностей, множественных гемантом тела.

Таким образом, почти половина больных с рецидивными фордами имела выраженный атипичный характер деформации.

Методика обследования детей с тяжелыми рецидивирующими формами врожденной косолапости включала в себя следующие ¡сновные положения:

1. Анамнез, состоящий из сведений о родителях, их возрасте I профессии, наличии врожденных пороков развития у них и лижайших родственников. Выяснялись данные, касающиеся осо-5енностей настоящей и предыдущих беременностей и родов, возможные хронические интоксикации родителей и т. д.

2. Внешний осмотр ребенка, выявление сопутствующих косо-тапости пороков развития и признаков дизрафии.

3. Снятие плантограмм.

4. Определение функции нижних конечностей производилось ю следующим тестам:

1) устойчивость в положении стоя;

2) способность ходить; .

3) способность приседать.

5. Неврологическое обследование больного ребенка.

6. Рентгенографическое исследование стоп, а при наличии.ре-

курвации и вальгусной деформации — голени и коленного сустава в двух проекциях.

7. Выявление и определение величины вторичных деформаций.

Для анализа результатов лечения мы разделили больных на 3 группы.

К первой группе отнесены дети с первично тяжелыми деформациями с резко выраженными основными компонентами, у которых не было сопутствующих пороков развития.

Во вторую группу вошли дети, у которых одновременно с косолапостью отмечались другие пороки развития, т. е. атипичные формы.

К третьей группе были отнесены случаи, когда имели место нарушения в консервативном лечении: необоснованное удлинение сроков лечения, поздно начатое лечение, нарушение в организации диспансерной помощи этим детям.

Таким образом, половина больных с рецидивами имели атипичные формы, что в соответствии с данными литературы всегда составляет основную группу риска возникновения рецидивов и предопределяет тщательное наблюдение и прогностическое планирование лечения возникающих рецидивов в течение всего периода роста ребенка;

другая группа — это рецидивы первично тяжелых форм косолапости;

смешанная группа детей с первично нарушенным или вообще не проводившимся ранним комплексным лечением.

ДИЗРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ

Целью исследований явилось выявление признаков дизрафии у детей с тяжелыми рецидивирующими формами врожденной косолапости, изучение зависимости тяжести деформации от выраженности дизрафического статуса, возможность использовать эти данные в практической работе при выборе метода лечения, прогнозе его результатов и т. д.

Изучению подвергнуты 36 детей с различными формами врожденной косвлапости в возрасте от нескольких месяцев до 15 лет.

Результаты исследования отражены в табл. 2.

Наличие признаков дизрафии в различной степени обнаружено у всех больных. Наиболее часто повторявшиеся из них можно было объединить в следующие группы:

1) изменения неврологического характера (мышечные атрофии, нарушения тонуса, изменения рефлексов и т. д.);

Таблица 2

Признаки дизрафического статуса и миелодисплазии у детей с тяжелыми рецидивирующими формами врожденной косолапости

Признак дизрафни Количество детей

п абсолютных цифрах

Асимметрия лица 24

Асимметрия грудной клетки 5

Высокое стояние нёба 28

Деформация позвоночника 8

Деформация пальцев (синдактимня) 9

Гипергидроз 14

Дебильность 2

Мышечные атрофии 36

Нарушение мышечного тонуса 36

Изменение сухожильных рефлексов 36

Цианоз и похолодание конечностей 10

2) сопутствующие деформации (грудной клетки, позвоночника, верхних конечностей, тазобедренных суставов, пальцев и

V. д.);

3) косвенные признаки дизрафин (высокое стояние нёба).

Изучение 36 детей с различными формами тяжелой рецидивирующей косолапости и данные литературы позволяют заключить следующее.

Выраженность дизрафического.статуса прямо пропорциональна тяжести деформации, ее устойчивости к лечению и склонности к рецидивированшо.

Признаки дизрафии выявлены у подавляющего большинства детей с тяжелыми формами врожденной косолапости.

Наиболее постоянными из них являются мышечные атрофии, нарушения тонуса мышц и изменения сухожильных рефлексов, которые обнаружены у всех больных и увеличиваются с их возрастом.

Часто встречаются такие признаки, как высокое стояние нёба, асимметрия лица, вегетативные расстройства в виде гипергидро лиза, цианоза и похолодания конечностей.

Тяжесть дизрафин может явиться наряду с другими (форма косолапости, возраст больного, характер предыдущего лечения) решающим моментом при выборе "метода лечения, прогнозе, определении сроков и характера протезирования, длительности диспансерного наблюдения.

АНАЛИЗ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ФОРМ

ТИПИЧНОЙ КОСОЛАПОСТИ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

За период с 1980 по 1991 гг. в клинике детской хирургии и ортопедии подвергнуто оперативному лечению 145 детей (239 стоп) с типичными формами врожденной косолапости, из них 27 детей (44) стопы с рецидивными формами, что составило 17,9% от всех лечившихся и 42,2% от контрольной группы.

Мы приступали к первичному лечению этапными гипсовыми повязками с 3-недельного возраста до 7—8 месяцев. По мере необходимости дети госпитализировались в стационар для получения ФФЛ. После гипсования дети снабжались ортопедическими изделиями и оставались на диспансерном учете и наблюдении.

Из всех детей, подвергшихся консервативному лечению, у 16 были получены клинически хорошие результаты. Однако в течение ближайших 12 месяцев косолапость рецидивировала.

Мы провели рентгенологическое исследование стоп этих больных в возрасте от 1 года до 1,5 лет. Анализ рентгенограмм выявил сохраняющееся положение подвывиха, реже вывиха, таранной кости, что и явилось причиной рецидивирования деформации. Это позволило сделать вывод о необходимости рентгенологического исследования стоп всех детей, получивших консервативное лечение перед назначением ортопедических изделий. Получение клинически хорошего результата не является свидетельством анатомического восстановления .стопы. Переоценка результатов консервативной терапии и недостаточное устранение компонентов деформации при этапном гипсовании является одной из причин получения неудовлетворительных результатов.

Все больные.в возрасте от 8 месяцев до 1,5 лет были прооперированы на сухожильно-связочном аппарате заднего или переднего отдела стопы. Мы изменили тактику при первичном лечении больных, используя трансоссальную фиксацию спицами Кирш-иера.

При проведении операций на сухожильно-связочном аппарате. заднего отдела стопы после тщательного рассечения связок 'между таранной, пяточной и ладьевидной костями мы фиксировали таранную кость в вилке голеностопного сустава с помощью спицы Киршнера. Спица проводилась через пяточную, таранную и большеберцовую кости. Таким образом достигалось правильное взаиморасположение костей стопы и таранная кость в послеоперационном периоде не могла вывихнуться.

Причину рецидивирования приведения переднего отдела стопы и варусного компонента деформации мы видели, во-первых, в недостаточном рассечении связок по внутреннему отделу стопы,

Рисунок 1. Схема проведения спицы при операциях на сухожильно-связочном аппарате заднего отдела стопы

что наблюдали при повторных операциях, во-вторых, невозможности после мобилизации ладьевидной и таранной костей сохранения коррекции в послеоперационном периоде. Исходя из этого, при операциях на внутреннем отделе стопы мы фиксировали ладьевидную и таранную кости путем проведения синцы Кирш-нера через 1 плюсневую, клиновидную, ладьевидную, таранную и болыпеберцовую кости. Обязательным было тщательное рассечение связок между суставными поверхностями костей вплоть до 1 плюсне-клииовидного сустава.

После фиксации спицами Кирпшера мы накладывали гипсовую повязку. Спицы удаляли через 1—1,5 месяца. Гипсование продолжалось до 6—7 месяцев, после чего больные снабжались ортопедическими изделиями.

При рецидивпровании косолапости были произведены: повторные операции на .сухожильно-связочном аппарате внутреннего отдела стопы — у 3, заднего отдела стопы — у 1, операция по Мороз— у 1 больного, остеотомия 1 плюсневой кости — у 2 детей. В последующие 1,5—2 года косолапость рецидивировала у 4 больных. Им был применен дистракцнонно-компрессионнын метод лечения. Получены хорошие результаты.

В течение 1 —1,5 лет у ряда больных выявлена остаточная деформация врожденной косолапости в виде варуспого положения стопы, которая коррегировалась ортопедическими изделиями. Мы определяли это как активно коррегирующиися парус. Причину видели в перерастяжении сухожилий малоберцовых мышц,

Рисунок 2. Схема проведения спицы при операциях на сухожильно-связочном аппарате внутреннего отдела стопы

что возникает после устранения косолапости. Мы производили укорочение сухожилий малоберцовых мышц с последующим гипсованием. Операция проведена на 7 стопах. У всех больных получены хорошие результаты.

Отдельно мы выделили группу детей с рецидивированием типичных запущенных, недолеченных косолапостей. Таких детей было 12 (20 стоп), они составили 19,7% от всех лечившихся с запущенными формами и столько же (19,7%) от исследуемой группы. Основную часть представляли дети-жители отдаленных районов Ростовской области (8 человек). В этой группе получены 41,7% хороших и 58,3% удовлетворительных результатов.

Таким образом, рецидпвирование эквинусного компонента обусловлено клиновидной скошенностью заднего края таранной кости, удержание которой гипсовой повязкой невозможно и требует трансоссальной фиксации при первичной операции и при раннем лечении рецидива.

Рецидивы супинации и приведения переднего отдела стопы обусловлены недостаточным устранением их при первичном лечении гипсовыми повязками, с другой стороны, раннее рецидпвирование этих компонентов требует выполнения ранней операции на сухожильно-связочном аппарате стопы с рассечением задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, передней большеберцовой мышцы, приводящей I палец и рассече-

нием длинного сгибателя I пальца с последующей коррекцией ладьевидной кости и трансоссальной фиксации спицами Кирш-нера.

При рецидивировании типичной косолапости, в поздние сроки без значительной деформации костей стопы устранение рецидива должно проводиться дистракционно-компрессионным методом.

АНАЛИЗ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ФОРМ АТИПИЧНОЙ КОСОЛАПОСТИ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

За изучаемый период в клинике детской хирургии и ортопедии подвергнуто оперативному лечению 134 ребенка (221 стопа) с атипичными формами врожденной косолапости, из них 25 детей (42 стопы) с рецидивирующими формами, что составило 18,6% от всех лечившихся и 39,1% от изучаемой группы.

Основные компоненты деформации были резко выражены у всех больных, отмечались гипертрофия таранной, деформация кубовидной костей. У 21 ребенка деформировались плюсневые кости и пяточная кость. Характерным были рано наступающие изменения формы костей, что подтверждалось рентгенологическими исследованиями, чаще в возрасте 1,5—2 лет. Кроме того, у этих детей была выражена наружная ротация костей голени.

Всем детям после предварительного физиотерапевтического лечения произведены операции на сухожильно-связочном аппарате стопы: на заднем отделе стопы — 26 операций, по В. Л. Штурму— 9, 7 «типичных» вмешательств по А. П. Биезинь. В ближайшие 9—10 месяцев косолапость рецидивировала у всех больных. В связи с этим были произведены следующие операции: на сухожильно-связочном аппарате внутреннего отдела стопы—30 операций, по В. А. Штурму—12. В последующие 1 —1,5 года дети поступали с рецидивами косолапости 18 человек (30 стоп) и остаточными явлениями (нарушение продольного свода стопы, коррегируемое приведение переднего отдела ее) — 7 детей (12 стоп). Больным с остаточными явлениями деформации произведены: плантотомия — у 3 (5 стоп), плантотомия в сочетании с ахиллопластикой — у 2 (3 стопы), плантотомия с миотомней аддуктора I пальца — у 2 детей (4 стопы). В случаях рециди-вировання деформации были выполнены следующие операции: на сухожильно-связочном аппарате'внутреннего отдела стопы с фиксацией спицами Киршнера — у 5 детей (9 стоп), то же в сочетании с пересадкой сухожилия передней болынеберцовой мыш-► цы на наружный край стопы — у 4 больных (8 стоп), то же в

сочетании с частичной резекцией таранной кости — у 4 детей (7 стоп).

В возрасте от 3 до 5 лет в связи с повторным рецидивирова-нием всем больным был применен дистракционно-компрессиои-ный метод лечения. Произведены следующие операции (таблица 3). ,

Таблица 3

Хирургические вмешательства у больных с повторным рецидивированием

Метод оперативного вмешательства КоЛИ"еС;вп°рВаЬ^;?Л"е,,НЫХ

Дистракционно-ко.чпрессиопиый метод в сочетании с:

1) плаптото.чией и ыиотомией аддуктора I паль-

ца 13

2) рассечением задних связок 4

3) рассечением внутренних связок 7

4) ахиллоиластикой и плантотомней 11

5) частичной резекцией таранной кости 4

6) резекцией плюсневых костей 3

ВСЕГО 42

При применении дистракционно-компрессионного метода лечения мы использовали различные варианты конструкций, собираемых из комплекта аппарата Г. А. Илизарова. Основной комплект дополнялся стержнями различной длины и конфигурации, а также специальными1 блоками для их крепления, что позволяло подбирать конструкцию аппарата индивидуально каждому больному с учетом размеров стопы, особенностей деформации и предполагаемого плана лечения. Эти варианты применялись с учетом патогенеза и биомеханики избыточной торсионной деформации берцовых костей.

При всех вариантах используемых конструкций 2 спицы проводили через берцовые кости на границе средней и верхней трети, причем одну из них — через обе кости, вторую — только через большеберцовую кость. Третью спицу проводили через пяточную кость перпендикулярно к ее боковой поверхности, еще одну — через дистальные отделы I—V плюсневых костей и, наконец, еще одну спицу — через кубовидную кость параллельно подошвенной поверхности.

Рисунок 3. Схема проведения спид при использовании аппарата Илизарова для исправления врожденной косолапости

Об эффективности исправления деформации судили по положению колец, пяточной кости относительно голени, вправлению таранной кости в вилку голеностопного сустава, о чем свидетельствовали исчезновение ее выпячивания на тыле стопы и образование характерных кожных складок.

Аппарат снимали только после достижения отчетливого положения гиперкоррекцин. После чего стопу фиксировали циркулярной гипсовой повязкой, в которой ребенок начинал ходить. Срок гипсования и последующего протезирования определялся индивидуально в зависимости от возраста ребенка, варианта лечения, формы и степени тяжести косолапости. Восстановлению функции стопы способствовало последующее физиофункциональ. ное лечение.

Результаты лечения в значительной степени зависели от возраста больных и были тем лучше, чем раньше был использован дистракционпо-компрессионный метод лечения. Следует отметить, что особенно хорошими они были у тех детей, у которых на стопах было не более двух оперативных вмешательств.

Это обусловлено следующими причинами:

1) деформации у детей более старшего возраста труднее поддаются коррекции вследствие значительного изменения конфигурации костей, требуют значительно больше времени, необходимого для обратной трансформации их после лечения;

2) повторные операции вследствие рецидивов деформации на мягких тканях способствуют образованию грубых рубцов, которые задерживают развитие мягких тканей и приводят к атрофии

мышц и нарушению скользящего аппарата сухожилий, следствием чего являются повторные рецидивы косолапости.

Средние сроки выздоровления у детей до 5 лет были 9—12 месяцев, у более старших — возрастали до 1,5 лет.

В случаях неоднократного оперативного вмешательства на мягких тканях стопы при отсутствии резкой деформации костей использование дистракционно-компрессионного аппарата является самым удобным, подходящим и малотравматичным методом и позволяет получить хорошие результаты даже в самых трудных случаях.

В группе детей с рецидивированием атипичных форм врожденной косолапости получены 52% хороших, 36% удовлетворительных и 12% неудовлетворительных результатов.

Общие итоги результатов хирургического лечения рецидивирующих и тяжелых форм врожденной косолапости приведены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты хирургического лечения рецидивирующих и тяжелых форм врожденной косолапости

Результаты лечения Выражены в %

Хорошие 46,8

Удовлетворительные 34,3

Неудовлетворительные 18,9

Изучение результатов хирургического лечения косолапости у наших больных позволяет прийти к заключению, что атипичные формы косолапости всегда являются тяжелыми и представляют группу риска с точки зрения рецидивирования, в ряде случаев .многократного.

Атипичные формы косолапости требуют индивидуального наблюдения, планирования лечения рецидива, исходя из особенностей деформации.

При атипичных рецидивирующих формах у большинства детей рано развивается вторичное скручивание костей голени, без устранения которого добиться стойкого результата лечения практически невозможно.

При лечении рецидивирующих атипичных форм косолапости применение дистракционно-компрессионного метода является оптимальным, он может использоваться самостоятельно или в сочетании с оперативными вмешательствами, объем и характер которых планируются индивидуально.