Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы

005003719

На правах рукописи

ХОЛИКОВ ТИМУР ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ И ПЕРЕЛОМО- ВЫВИХАМИ СРЕДНЕГО И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛОВ СТОПЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия.

2 4 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005003719

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

Дубров Вадим Эрикович

Малыгина Марина Александровна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

/2- /

Защита состоится «...-Т.Г>» ............................... 20 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвилли

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стопа является сегментом опорно-двигательной системы человека, играющим важную роль в обеспечении его стато-динамических функций. Как известно, на стопе в норме точки опоры располагаются следующим образом: в области пяточной кости, головки первой плюсневой кости и наружного края стопы. Большая площадь опоры, таким образом, приходится на передний отдел стопы, который обеспечивает плавность и «пружинистость» походки, принимая на себя до 68% от общей нагрузки на стопу [Шевцов В.И., 1999, Яременко Д.А., 1978, Myerson М., 2000]. Передний отдел также обеспечивает «перекат» и адаптацию к поверхности стопы при ходьбе. Естественно, что травма, приводящая к нарушению функции данного сегмента, требует повышенного внимания.

По данным различных источников частота переломов костей стопы от 17% до 20 % от всех переломов скелета. Частота переломов стопы распределяется следующим образом: передний отдел от 27,6% до 62.6%, средний отдел от 2,2 % до 4,2%, задний отдел стопы от 30,2% до 68,4%. [Черкес-Заде Д.И., 1997, DiGiovanni C.W., 2004, Donahue М.Р., 2004, Franco М., 2005, Giordano A.R., 2004, Jacob H.A., 1992, Kolker D., 2002, Larson C.M., 2002, Lee S., 2004, Campbell JT., 2003].

Таким образом, на средний и передний отделы стопы приходится около 50 % всех переломов костей стопы, в то же время среди известных российских работ, посвященных лечению переломов костей стопы, среднему и переднему отделам уделено наименьшее внимание. Как правило, это работы военно-полевых хирургов, посвященные минно-взрывной травме. [Айвазян В.П., 1992, Брюсов П.Г., 1996, Нечаев Э.А., 1996]. До 62,6 % всех переломов костей стопы травме подвергаются плюсневые кости и фаланги пальцев [Каплан A.B., 1979, Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И, 1997].

В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падение тяжелых предметов на передний отдел стопы, попадание стопы под колесо, движущегося транспорта и тому подобное. Наблюдаются переломы и в результате непрямого воздействия, а также усталостные переломы. [Охотский В.П., 1991, Цыбуляк Г.Н., 1995, Pecina М., 1990, Rammelt S., 2004,.Richter М., 2002, Rosenberg G.A., 2000, Weist R., 2004].

При прямом механизме травмы чаще травмируются 2,3,4 плюсневые кости, при непрямом - 4 и 5. Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме возникают чаще, чем при прямом - соответственно в 30,7 и 17,9% случаев; диафизарные переломы этих костей значительно чаще возникают при

прямой травме, чем непрямой - соответственно в 45,3 и 29,3%.[Черкес-Заде Д.И., 1997, Schildhauer Т.А., 2003, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003, Wright R.W., 2000].

Открытые повреждения стопы составляют 10-15% от всех открытых повреждений конечности, а среди открытых переломов нижней конечности на их долю приходится 28-29%. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43-67,9% и не имеют тенденции к снижению. Развитию инфекционных осложнений при открытых переломах костей стопы способствуют анатомо-физиологические особенности этой области: малый массив мягких тканей, тесный контакт множества костно-суставных образований, наличие на стопе наиболее патогенных возбудителей инфекции, особенность строения сосудистой системы. [Бикмуллин P.A., 1996, Гафаров Х.З., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sarrafian S.K., 1983, Shereff M.J., 1991, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003].

Среди открытых повреждений стопы также преобладают переломы костей переднего и среднего отделов (80,1%). Травмы других отделов встречаются значительно реже: переломы заднего отдела стопы- 14,4%.[ Цыбуляк Г.Н., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Heckman JD., 1996, Sanders R., 1993, Shereff M.J., 1991].

Такая структура открытых повреждений стопы объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, средний и передний отделы стопы наиболее подвержены травмам; во-вторых, переломы костей этих отделов могут возникать практически при любом механизме травмы. [Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Weber М, 2002].

Однако, несмотря на значительную долю травмы среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению её уделяется также недостаточное внимание. В особенности, это относится к хирургическим методам. Если хирургическому лечению ортопедической патологии стопы посвящен большой раздел современной травматологии и ортопедии, то работ, касающихся проблемы выбора метода лечения, и способа остеосинтеза переломов и переломо-вывихов костей среднего и переднего отделов стопы в частности, явно недостаточно. Неадекватно выбранное лечение часто приводит к осложнениям и неудовлетворительным исходам. [Каптелин Ф.А., 1983, Машков В.М., 1996, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sammarco GJ, 1993, Fitch K.D., 1989, Michael L,. 1998, Quill G.E., 1995, Torg J.S, 1984, Weber M, 2002].

Учитывая большой процент осложнений и неудовлетворительных исходов после травмы переднего и среднего отдела стопы при отсутствии достаточного освещения данной проблемы, анализ эффективности существующих способов лечения и выработка новых весьма актуальны.

Проанализировав методы лечения больных с переломами и переломо-вывихами среднего и переднего отделов стопы по данным литературы и в травматологических отделениях, изучив исходы лечения, мы пришли к выводу, что нет единой концепции и единого мнения о тактики лечения таких пациентов, не существует классификации, позволяющей выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства, что и определяет актуальность нашего исследования.

Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отдела стопы.

Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру и характер поврезвдений переднего и среднего отделов стопы.

2. Провести экспериментальное исследование для определения уровня стабильности различных способов остеосинтеза.

3. Разработать рабочую классификацию повреждений переднего и среднего Отделов стопы.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в соответствии с рабочей классификацией.

5. Провести анализ результатов лечения больных с переломами и переломо-вывихами переднего и среднего отделов стопы.

6. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы.

Научная новизна:

В работе проведено экспериментальное исследование стабильности различных фиксаторов для остеосинтеза костей стопы.

Разработаны рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы и алгоритм выбора метода лечения у больных переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы. Определены показания для выбора способа оперативного вмешательства.

Проведена клиническая оценка результатов лечения по балльно- оценочной системе АОРАБ, показавшая увеличение положительных и уменьшение отрицательных результатов лечения. Получено уменьшение осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных основной группы.

Практическая значимость:

В процессе исследования разработана рабочая классификация переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы, предложен алгоритм выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства в соответствии с данной классификацией, использование которых позволяет в большинстве случаев получить положительные исходы лечения. Способы оперативных вмешательств не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в травматологических отделениях больниц.

Публикации:

По теме работы имеется 7 публикаций, из них 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и обсуждены на Первой международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве 31 марта- 01 апреля 2006 года; Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Санкт- Петербург 16-17 мая 2008 года; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвящённой юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 10-11 октября 2008 г; Третьей международной конференции «Хирургии стопы и голеностопного сустава» Москва 27-28 мая 2011 года;

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 166 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего 95 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 85 рисунками.

СОДЕРЖЕНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

Глава 1. Обзор литературы. Освещены основные моменты анатомии, биомеханики, частота и механизм повреждения среднего и переднего отделов стопы. Представлен критический анализ предложенных классификаций, методов и способов лечения повреждений среднего и переднего отделов стопы.

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования. Для выполнения работы было сформировано две группы больных. Все больные лечились в условиях травматологических отделениях городской клинической больницы № 64. В травматологических отделениях клиники за период 2000 по 2004 года находилось на лечении 68 больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. Эти больные составили контрольную группу исследования. Большая часть этих больных 56 (82,4%) лечилась консервативно, 12 больным (17,6 %) было проведено оперативное лечение. Этим пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства на переднем и среднем отделах стопы по поводу переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы. За период с 2005 по 2008 год в клинике лечились 74 пациента с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы, из них 32 (43,3%) проводилось консервативное лечение, и 42 (56,7%) оперативное лечение. Данные пациенты и составили основную группу. Выбор метода и способа лечения производился в соответствии с разработанным алгоритмом обследования, и разработанной рабочей классификации. Рассмотрим подробнее группы пациентов.

Таблица Nil.

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту.

Группа Пол Возраст Всего

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Основная М 7 6 15 9 6 3 1 47 (63,5%)

Ж _ 3 4 6 8 4 2 27 (36,5%)

Всего 7 9 19 15 14 7 3 74

Контрольная М 5 7 16 8 4 2 - 42 (61,7%)

Ж 2 5 6 9 3 1 26 (38,3%)

Всего 5 9 21 14 13 5 1 68

Как видно из представленной таблицы, возрастной состав основной и контрольной групп практически не отличается. Следует отметить большее количество пациентов мужского пола в обеих группах. Этот факт вероятнее всего объясняется более тяжелой и опасной работой, а так же в ряде случаев может объясняться социальными факторами. Однако, следует отметить, что пик травматизма у мужчин в обеих группах приходится между 30 и 50 годами, а у женщин в промежутке от 40 до 60, что скорее всего связано с остеонорозом в постменопаузе.

Таблица 2

Распределение больных по локализации и характеру повреждения.

Виды и локализация повреждения Контрольная группа Основная группа Всего:

Переломы переднего отдела стопы 17 (25 %) 19 (25,6 %) 36 (25,3 %)

Переломы среднего отдела стопы 6 (8,8 %) 6 (8,2 %) 12 (8,5 %)

Вывихи переднего отдела стопы 11(16,2%) 13 (17,5 %) 24 (16,9 %)

Вывихи среднего отдела стопы 4 (5,9 %) 5 (6,7 %) 9 (6,3 %)

Переломо - вывихи переднего отдела стопы 19 (27,9 %) 21 (28,4%) 40 (28,2 %)

Переломо - вывихи среднего отдела стопы 11(16,2%) 10 (13,6 %) 21 (14,8 %)

Всего: 68(100%) 74 (100 %) 142 (100 %)

Из данной таблицы видно, что количественный состав по локализации и

характеру повреждений в основной и контрольной группах практически не отличаются, следует заметить, что большее количество повреждений приходится на передний отдел стопы, а по характеру повреждений превалируют переломо- вывихи, что обусловлено анатомическими особенностями среднего и переднего отделов стопы.

Таблица №3.

Распределение больных по социальному положению.

Социальное положение Основная группа Контрольная группа

Пенсионер (инвалид) 17 (23%) 15 (22%)

Учащиеся 4 (5,4%) 3 (4,4%)

Работающие 44 (59,5%) 38 (55,9%)

Социально неустроенные 9 (12,1%) 7 (17,7%)

По социальному положению больные распределились следующим образом: в контрольной группе 15 пациентов (22%) - неработающие пенсионеры или инвалиды, 38 - рабочие и служащие (55,9%), 3 пациента учащиеся (4,4%), и оставшиеся 7 (17,7%),- социально неустроенные. В основной группе распределение по социальному положению было следующим: 17 пациентов (23%)- пенсионеры или инвалиды, 44 - рабочие и служащие (59,5%), 4 пациента учащиеся (5,4%), и оставшиеся 9 (12,1%),- социально неустроенные. В контрольной группе 61 больной получил травму в быту (89,7%), у 9 пациентов - травма производственная (10,3 %). В основной группе 63 пациента (85,1%) травма бытовая, и у 11 (14,9%) травма на производстве. Также следует обратить внимание, что травма в результате ДТП в контрольной группе у 10 пациентов (14,7%), в основной у 13 (17,6%).

Таким образом, подводя итог анализу групп сравнения, следует отметить, что параметры сравнения одинаковы. Методы исследования использованные в работе.

- Клинический метод: предполагает использование традиционных методик клинического исследования для оценки конечного результата лечения. Нами использовались объективные и субъективные критерии для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.

- Рентгенологический метод: При рентген- диагностике повреждений среднего и переднего отделов стопы недостаточно стандартных укладок, необходимо выполнить снимки как минимум в трех проекциях: прямая, боковая, и косая (косо-боковая, 3\4 или проекции со скошенным углом). Компьютерная томография с 30 реконструкцией. В сложных случаях необходима компьютерная томография, ЗГ) реконструкция, благодаря которой возможно точно оценить характер и тяжесть повреждений и выбрать адекватный метод лечения.

- Статистический метод. Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов. Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами был привлечен критерий Стьюдента и критерий %2.

- Экспериментальный метод. В ходе работы проведено экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости. Первый луч - выполняет опорную функцию, и как второй луч - ключ к репозиции сустава Лисфранка, первый луч ключ - к стабильной фиксации сустава Лисфранка.

При тяжелых и нестабильных повреждениях в суставе Лисфранка, важно выбрать наиболее стабильный способ фиксации первого луча. Это побудило нас провести экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости.

Целью данного исследования стало: выявить наиболее стабильный способ фиксации.

Задачи: - создание экспериментальной модели по способам фиксации вывиха первой плюсневой кости.

- провести экспериментальную работу.

- оценить полученный результат.

По данным ряда авторов [James J. Wiley,1971, Myerson M.S., 1986], связочный аппарат подошвенной поверхности стопы прочней чем связочный аппарат тыла стопы, поэтому в 3\4 случаев, а по данным некоторых авторов и до 97 % случаев, -вывих первой плюсневой кости происходит в тыльном или тыльно- наружном направлении. На трупном материале было созданы 3 экспериментальные модели с целью выявить наиболее стабильный способ фиксации на примере первого предплюсно- плюсневого сустава. На стопах препарирована область первого предплюсно- плюсневого сустава. Произведено удаление мягких тканей (кожа, жировая клетчатка, сухожилия), оставлен лишь капсульно- связочный аппарат первого предплюсно- плюсневого сустава. После чего произведено моделирование вывиха 1 плюсневой кости. Затем, произведена фиксация спицами, винтами, треть трубчатой пластиной и 4 мя винтами. Затем, учитывая наиболее распространенное направление вывиха, в связи со слабостью связочного аппарата тыла стопы, и сложения вектора действующих сил, была дана тяга, в данном направлении, сила тяги контролировалась динамометром. Каждая из трех экспериментальных моделей, была оценена в 3-х опытах.

Таблица № 4.

Результаты экспериментальной работы по стабильности остеосинтеза при

вывихах 1 плюсневой кости.

U Номер опыта Фиксация Фиксация Фиксация пластиной

3 S К к сс спицами винтами и 4 мя винтами

ее О Я С св г с. р 1 9,32 кг 18,46 кг 46,42 кг

Ю о К С ? я 2 8,46 кг 21,34 кг 51,34 кг

иГ « -а ц ч 3 7,89 кг 19,83 кг 47,71 кг

Среднее значение 8,56 кг 19,87 кг 48,49 кг

Доверительный интервал ±2,19 кг ± 1 кг ± 1,8 кг

Относительная погрешность результата 26% 22% 16%

Достоверность полученного результата 74% 78% 84%

Наиболее прочную фиксацию показала модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю,- фиксация винтами и наименьшую прочность, - фиксация спицами. Проведена оценка достоверности результатов исследования с использованием критерия Стыодента, полученные результаты достоверны.

Глава 3. Собственные клинические наблюдения. Рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы.

Проведя обзор существующих классификаций, мы пришли к выводу, что ни одна из них не удовлетворяет нашим требованиям, то есть ни одна из них не позволяет создать на своей основе алгоритма выбора способа оперативного лечения. Для упрощения выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства, в ходе исследования создана рабочая классификация повреждения среднего и переднего отделов стопы, на основе предложенной М. 8. Муегеоп теории о функциональных колоннах. Соответственно данной теории, первая колонна имеет стабилизирующую функцию, вторая колонна,- опорную, а третья,- адаптационную.

Таблица Ко 5.

Рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы

Вид Стабильные Нестабильные

повреждения

I - переломы 1 плюсневой, - переломы и переломо- вывихи

колонна медиальной клиновидной кости 1 плюсневой кости, медиальной клиновидной кости

0> 3 - перелом основания 2,3 - переломы, переломо- вывихи

X £ сЗ II плюсневой кости, средней и 2,3 плюсневой кости, средней

в О а. колонна латеральной клиновидной клиновидной кости,

я ц кости, ладьевидной кости без ладьевидной кости со

со К смещения. - изолированные вывихи и переломо- вывихи одной из 2,3 плюсневых костей смещением

- перелом основания 4,5 - переломы и переломо- вывихи

III плюсневой кости, кубовидной основания 4,5 плюсневой

колонна кости, отрывной перелом костей, кубовидной кости,

основания 5 плюсневой кости отрывной перелом основания 5

без смещения плюсневой кости со смещением

- перелом оснований 1,2,3 - перелом оснований 1,2,3

I, II плюсневых костей без плюсневых кости со смещением

колонны смещения - перелом головок 1,2,3

- перелом головок 1,2,3 плюсневых кости со смещением

плюсневых костей без - перелом ладьевидной,

смещения медиальной, средней и (или)

- перелом ладьевидной, латеральной клиновидной кости

медиальной, средней и (или) со смещением

латеральной клиновидной - медиальные, подошвенные,

и костей без смещения вывихи и переломо- вывихи

X а 2,3,4 плюсневых костей

и га н И, III - перелом оснований, диафизов, - перелом оснований, диафизов,

о и £ колонны головок 2,3,4,5 плюсневых головок 2,3,4,5 плюсневых

о костей без смещения костей со смещением.

- перелом средней, латеральной - перелом средней, латеральной

клиновидной, кубовидной клиновидной,кубовидной

костей без смещения костей со смещением.

- медиальные, подошвенные,

вывихи и переломо- вывихи

2,3,4,5 плюсневых костей

- медиальные, латеральные,

I, II, III Встречаются крайне редко подошвенные, дивергирующие

колонны вывихи и переломо- вывихи

1,2,3,4,5 плюсневых костей

В соответствии с данной классификацией, мы проводили выбор тактики лечения. Выбор способа фиксации зависит от функции поврежденной колонны: первая колонна нуждается в максимально стабильной фиксации, вторая колонна в менее стабильной фиксации, и третья колонна нуждается в репозиционной фиксации.

Изолированные и множественные стабильные повреждения встречались у 32 пациентов в основной группе и у 31 пациента в контрольной группе: Повреждения

ю

первой, второй и третьей колонн, лечились консервативно в задней гипсовой повязке до спадения травматического отека, затем циркулярная гипсовая повязка «типа сапожок» на срок 4-6 недель. Следует обратить внимание при наложении циркулярной гипсовой повязки на моделирование сводов стопы.

Изолированные нестабильные повреждения встречались у 20 пациентов в основной группе и у 16 пациентов в контрольной группе: При изолированных нестабильных повреждениях, выбирая способ оперативного вмешательства, помимо стабильности, мы учитывали травматичность способа, отдавая предпочтение менее инвазивным методикам. Повреждение 1 ой колонны (включая соответствующие кости предплюсны), - остеосинтез пластиной, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлировапными винтами под контролем ЭОП).

Повреждение 2 ой колонны (включая соответствующие кости предплюсны) -открытая репозиция фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация кашолированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов, - открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной.

Повреждение 3 ей колонны, (включая соответствующие кости предплюсны) -открытая репозиция, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. При переломе основания 5 ой плюсневой кости,- остеосинтез по Веберу или винтом и стягивающей петлей.

Множественные нестабильные повреждения встречались у 22 пациентов в основной и у 21 пациента в контрольной группе: При множественных нестабильных повреждениях важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. Мы считаем, что первая колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. Таким способом по нашему мнению является артрориз. Использование артрориза при повреждениях переднего и среднего отделов стопы, учитывая травматичность способа, мы считает целесообразным только при множественных нестабильных повреждениях.

Повреждение 1 ой и 2 ой колонн (включая соответствующие кости предплюсны), - аргрориз пластиной, остеосинтез пластиной, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной.

Повреждение 2 ой и 3 ей колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактном первом луче,- фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной.

Повреждение 1 ой, 2 ой и 3 ей колонн (включая соответствующие кости предплюсны),- 1 ая колонна - артрориз пластиной, 2,3 колонны фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,-открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. Следует обратить внимание на функции колонн, то есть фиксация первой колонны должна осуществляться наиболее стабильным способом, как правило после стабилизации первой колонны, смещение второй и третьей колонн устраняется самопроизвольно, и их остается лишь зафиксировать в правильном анатомическом положении.

Применяемые способы оперативных вмешательств.

Закрытая репозиция, остеосинтез спицами. Показания: нестабильные повреждения одной колонны. Техника выполнения: выполняется закрытая ручная репозиция под контролем ЭОПа. Тяга осуществляется ассистентом за пальцы стопы в передне-заднем направлении, оперирующий хирург проводит контроль положения отломков и суставных поверхностей пальпаторно и при помощи ЭОПа, затем при достижении правильных анатомических взаимоотношений в поврежденных суставах, производится фиксация спицами. Спица вводится от дисталыюй части поврежденного луча, под углом 30-50* по направлению в сторону интактных костей предплюсны. В первую очередь фиксируется первая колонна, затем вторая и третья. Дополнительно вводится третья спица через диафизы плюсневых костей, перпендикулярно им.

Открытая репозиция остеосинтез винтами. Показания: а), нестабильные изолированные повреждения 1,2,3 колонн; нестабильные множественные повреждения 2 и 3 колонн, б), не оскольчатые переломо- вывихи и переломы костей среднего отдела стопы. А Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции повреждения, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости временная фиксация спицами. Затем сверлом с защитником производится формирование канала для винта по тыльной поверхности, направленного от дистальной части плюсневой кости к проксимальной, затем но сформированному каналу вводится винт. При недостаточной прочности, но описанной выше методике вводится второй винт. После введения винта (ов), производится удаление спиц временной фиксации. Формирования каналов для винтов следует выполнять максимально параллельно оси поврежденного луча. Для этого формирование канала следует начинать в перпендикулярном направлении, подготавливая ложе для головки винта, затем производится изменение направления в максимально параллельном направлении к кости. При введении винта возможно возникновение сколов кости по ходу сформированного канала. Данное осложнение возникает как правило из- за недостаточно правильно сформированного канала. Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Б. Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции повреждения медиально или латеральио, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости временная фиксация спицами. Затем сверлом с защитником производится формирование канала для винта по тыльной поверхности, затем по сформированному каналу вводится винт, по описанной выше метод!1ке вводится второй винт. После введения винта (ов), производится удаление сниц временной фиксации. Формирования каналов для винтов следует выполнять максимально параллельно друг другу. Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рапа послойно ушивается.

Открытая репозиция, артрориз. Артрориз (arthrorisis; артро- + греч. ereisis, от ereido укреплять, подпирать) хирургическое вмешательство направленное на создание ограничение движений в суставе или полное временное исключение движений. Показания: а), фиксация первой колонны при множественном нестабильном

повреждении, б), многооскольчатые переломы костей среднего отдела стопы. Техника выполнения: А. Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции основания первой плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха). Затем производится моделирование треть трубчатой платины с 4 мя отверстиями. Пластина укладывается на первый плюсне- предплюсневый сустав, два отверстия на первую клиновидную и два на первую плюсневую кости. 3 проксимальных винта спонгиозные и лишь дистальный, проходящий через диафиз первой плюсневой кости, кортикальный. Затем сверлом с защитником производится формирование каналов для винтов, по сформированном каналам вводятся винты. После введения винтов, выполняется контроль, послеоперационная рана послойно ушивается.

Б. Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции поврежденной кости предплюсны, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости выполняется костная пластика из гребня подвздошной кости. Затем производится моделирование треть трубчатой платины с 4 мя отверстиями. Пластина укладывается на поврежденную кость, с трансартикулярной фиксацией близлежащих суставов. Затем сверлом с защитником производится формирование каналов для винтов, по сформированном каналам вводятся спонгиозные винты. После введения винтов, выполняется контроль, послеоперационная рана послойно ушивается.

Открытая репозиция, иитрамедулярный, ретроградный трансартикулярный остеосинтез плюсневых костей спицей. Показания: переломы диафиза плюсневых костей. Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции перелома плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, ретроградно вводится спица через область перелома в дистальный отломок, спица выводится через головку плюсневой кости при разогнутом пальце, далее спица вводится в проксимальный отломок с дальнейшим введением спицы через основание плюсневой кости в кости среднего отдела стопы. АО рекомендует проводить спицу через основание проксимальной фаланги, объясняя данную рекомендацию тем, что возникает вторичное смещение за счет давления основания фаланги на спицу. Выполняется контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Остеосинтез винтом и стягивающей петлей, остсосинтез по Веберу. Показания: переломы Джонса (отрывной перелом основания 5 ой плюсневой кости). Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тылыю - наружной поверхности стопы в проекции основания 5 ой плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, параллельно вводятся спицы (или по сформированному сверлом каналу спонгиозный винт), в области диафиза тонким сверлом рассверливается поперечный канал для проведения стягивающей петли, петля перекидывается через спицы (или головку винта), затягивается, после чего спицы загибаются и добиваются в канал (винт докручивается). Выполняется контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Открытая репозиция, остеосинтез пластиной. Показания: множественные нестабильные повреждения (переломы диафиза и головок плюсневых костей). Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции перелома плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, укладывается пластина, сверлом формируются каналы для фиксирующих винтов, метчиком нарезаются резьбы, при отсутствии самонарезающих винтов. Пластина фиксируется винтами, выполняется контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Способы лечения переломов, и переломо- вывихов фаланг пальцев стоны. При лечении переломов и переломо- вывихов фаланг 1 пальца стопы, учитывая его функциональные особенности, лечение больных со стабильными переломами проводилось консервативно в гипсовой повязке, нестабильные,- оперативно ( остеосинтез спицами Киршнсра, винтами, пластиной). При лечении переломов и переломо- вывихов фаланг 2,3,4,5 пальцев стопы, мы придерживались минимально инвазивной методики. Для закрытых переломов, консервативное лечение (гипсовая иммобилизация, лейкопластырная фиксация).

Для открытых переломов и переломо- вывихов фаланг 1,2,3,4,5 пальцев стопы - щадящая первичная хирургическая обработка, то есть удаление только явно нежизнеспособных тканей, условно жизнеспособные ткани не иссекались, обильно промывались растворами антисептиков, при возможности, накладывались провизорные швы, перелом фиксировался трансартикулярно спицей Киршнера 1,52,0 мм. Проводилась инфузионпая терапия, перевязки, при необходимости, спустя

15

несколько дней, после окончательного определения жизнеспособности оставленных поврежденных тканей, выполнялась вторичная хирургическая обработка.

Профилактика развития компартмент синдрома. Дефицит мягких тканей и анатомические особенности строения мышечно- фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки, довольно часто является предпосылкой для развития компартмент- синдрома при довольно незначительной травме, что может привести к более серьезным последствиям, чем сама травма. Так же, при оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы, из-за выраженного травматического отека не удавалось закрыть операционную рану, или удавалось закрыть рану со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения з послеоперационном периоде, такие как краевой некроз раны, расховдение краев раны, заживление раны вторичным натяжением, повышался риск нагноения и соответственно удлинялся строк стационарного лечения. Выполнение фасциотомии, как через подошвенный, так и через тыльный доступы достаточно травматичные вмешательства. По данным ряда авторов [АИдг^ег С.Т., 2002, В&Ьо С., 2000, МагоН А., 1994, Муегеоп М., 2000], выполнение фасциотомии показано, когда межфасциальное давление на 30-40 мм. рт. ст. ниже чем диастолическое. Поэтому, перед выполнением фасциотомии желательно выполнять измерение межфасциального давления, конечно, исключая случаи с выраженной клиникой компартмент- синдрома. А если, в момент принятия решения об объеме предстоящего вмешательства хирург не имеет под рукой прибора для измерения межфасциального давления, и в дальнейшем нет гарантии, что в межфасциальном пространстве не будет продолжаться повышение давления, что потребует повторного исследования.

Для решения данной проблемы, мы выполняли послабляющий разрез вне проекции повреждения, с целью декомпрессии мягких тканей. Раны велись открыто, проводились перевязки с мазью левомеколь.

После спадения травматического отека производилось наложение отсроченных первичных швов. Подобная методика позволяет провести декомпрессию мягких тканей, оставить путь оттока для посттравматической гематомы, менее травматична по сравнению с общепринятой методикой фасциотомии, позволяет закрыть послеоперационную рану в проекции повреждения, снизить до минимума количество осложнений, и не требует дополнительной аппаратуры.

Послеоперационное ведение.

Ушитая рана ведется без особенностей, рана после послабляющего разреза, ведется открыто до спадения травматического отека, после чего накладываются вторичные отсроченные швы. Швы снимаются па 14 е сутки после ушивания. После операции необходима дополнительная фиксация, как правило это задняя гипсовая лонгета с хорошо отмоделированным сводом стопы. Поврежденная конечность укладывается в возвышенное положение до спадения травматического отека. Проводится инфузионная терапия, каждодневные перевязки в течении 3- 5 суток, с использованием спирт- вазелин- хлоргексидиновых влажно- высыхающих повязок на всю поврежденную стопу и область голеностопного сустава. После спадения травматического отека (10- 12 суток после травмы), больному разрешается ходьба на костылях без опоры на поврежденную конечность.

Лечебная физкультура: С первых суток больной должен выполнять движения пальцами стопы и в голеностопном суставе, под контролем болевых ощущений, с постепенным наращением амплитуды движения. После снятия швов больному разрешается полный объем движений в суставах стопы. Дозированная нагрузка разрешается через 6 недель после вмешательства, с выходом на полную нагрузку к 8-10 ти неделям.

Сроки удаления фиксаторов:

Сроки удаления фиксаторов различны при разных видах повреждений и использованных фиксаторов. При ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе плюсневых костей, учитывая возможность попадания инфекции по спицевому ходу, удаление спицы выполнялось через 3-4 недели после оперативного вмешательства, после рентген контроля.

При остеосинтезе диафизарных переломов плюсневых костей вопрос извлечения фиксаторов дискутабелен. Мы в таких случаях удаляли фиксаторы только по требованию пациента.

При трансартикулярной фиксации винтами или при выполнении артрориза, удаление фиксаторов должно быть выполнено в строгие сроки. Учитывая что связочный аппарат восстанавливается в течении б ти недель, то и удаление фиксаторов в данных случаях выполнялось через 8-10 недель с момента оперативного вмешательства. Более длительный срок фиксации приведет к переходу артрориза в артродез, что не благоприятно скажется на последующую функцию.

Описанные методы лечения и способы оперативных вмешательств применялись у пациентов с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в соответствии с предложенной рабочей классификацией и алгоритмом выбора метода лечения, что позволило выполнить сравнительный анализ результатов лечения с результатами, полученными в контрольной группе.

Глава 4. Анализ результатов лечения.

При анализе полученных результатов учитывался характер повреждения в соответствии с рабочей классификацией. Основная и контрольная группа пациентов по стабильности и изолированности повреждений сопоставимы. Из приведенной ниже таблицы видно, что изолированные стабильные и нестабильные повреждения сопоставимы по частоте возникновения, множественные же повреждения в большинстве своем нестабильны, что полностью объясняется теорией о функциональных колоннах стопы.

Таблица Л° 6

Распределение больных по характеру повреждения в соответствии с рабочей классификацией.

Тип повреждения Стабильные Нестабильные

группы Основная Контрольная Всего: Основная Контрольная Всего:

Изолированные I 7 (9,5 %) 8(11,7%) 49 5 (6,8 %) 4 (5,9 %) 36

II 10 (13,5 %) 9 (13,2 %) 9(12,1 %) 7 (10,3 %)

III 9 (12,1 %) 6 (8,8 %) 6 (8,1 %) 5 (7,4 %)

Всего: 26 (35,1 %) 23 (33,6 %) 20(27 %) 16 (23,6 %)

Множественные I, И 3 (4 %) 5 (7,4 %) 12 11 (14,8 %) 7 (10,3 %) 43

II, III 2 (2,8 %) 3 (4,4 %) 5 (6,8 %) 8(11,7%)

I, II, III 1 (1,4%) - 6(8,1%) 6 (8,8 %)

Всего: 4 (8,2 %) 8 (11,8 %) 22 (29,7 %) 21 (30,8 %)

Всего: 32 (43,3 %) 31 (45,6 %) 42 (56,7 %) 37 (54,4 %)

63 79

142

При исследовании ближайших и отдаленных результатов лечения больных с повреждениями переднего и среднего отделов стопы, возникают трудности, связанные с невозможностью объективно оцепить функцию различных отделов стопы. Объективная оценка болевого синдрома также невозможна из- за индивидуальных различий пациентов. При оценке ближайших результатов после оперативного вмешательства, как- то рентгенографическая оценка точности репозиции и стабильности фиксации, невозможно оценить степень повреждения мягких тканей и объем вовлечения их в рубцовый процесс. С целью объективизации оценки ближайших и отдаленных результатов лечения, в своей работе мы применяли ряд методов. Результаты лечения через 12 месяцев после травмы в основной группе пациентов и через 12 и более месяцев в контрольной группе, оценивались при помощи балльно- оценочной системе АОРАБ и плантосколичсского исследования.

Метод балльной опенки ближайших и отдаленных результатов лечения. Балльно-оценочная система АОРАБ, предложена американской ассоциацией хирургов стопы и лодыжек [Муегеоп М. О., 1994]. В данной системе представлены 4 таблицы для оценки отдельно: - заднего отдела стопы и лодыжек. - среднего отдела стопы, -первого пальца стопы и первой колонны, - второй и третьей колонн и 2 - 5 пальцев стопы. Данная система оценки выбрана нами из-за отсутствия аналогичных отечественных систем оценки и наиболее частого использования специалистами. В данных таблицах отдельно, в баллах оцениваются такие показатели как субъективные жалобы и ощущения пациента, так и данные объективного физикалыюго осмотра. То есть, - болевой синдром, функция (ограничения активности, необходимость опоры, поддержки, требования к обуви, максимальная дистанция которую может пройти пациент, хождение по неровной поверхности, расстройства походки). Максимальное значение 100 баллов. Положительный результат при сумме баллов 50 и более. Использование данной системы оценки позволяет оценить субъективные и объективные данные, получить числовое значение результата лечения, которое в свою очередь проще использовать при статистическом методе оценки.

Плантоскопия. Визуальная оценка адаптации стопы к плоской поверхности, в том числе состояния сводов стопы оценивалось с помощью плантоскопии. С помощью данного метода возможно оценить, в сравнении со здоровой стопой, состояние продольного и поперечного сводов стопы.

Результаты лечения. В основной группе, из 74 пролеченных пациентов, удалось отследить результат лечения через 12 месяцев у 53 пациентов, в контрольной группе из 68 пациентов отдаленный результат лечения оценен у 49 пациентов. По количеству пациентов группы сравнимы. Данные оценки по шкале /\OFAS приведены в таблице №7.

Таблица №7.

Результаты лечения в основной и контрольных группах по шкале АО FAS

Баллы группьг\ 90 -100 70-89 50-69 30-49 Всего

Основная группа 16(30,2%) 22 (41,5 %) 10(18,9%) 5 (9,4 %) 53 (100 %)

Контрольная группа 7 (14,3 %) 8 (16,3 %) 19 (38,8 %) 15(30,6%) 49 (100 %)

Таким образом в основной группе максимальный балл по балльно- оценочной системе АОБАЗ в 30,2% случаев, против 14,3% в контрольной, в основной группе минимальный балл по балльно- оценочной системе АОБАЗ в 9,4% случаев, против 30,6% в контрольной. Сроки пребывания больных в стационаре так же различны. В контрольной группе средний койко-день составил 25 суток, в то время, как в основной группе пациент находился в стационаре в среднем 18 дней. Часто больные выписывались из стационара до снятия швов с послеоперационной раны.

Анализ ближайших и отдаленных осложнений в основной и контрольных группах. Осложнения, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после проведенного лечения, объективный показатель правильности выбранного метода лечения, однако данный показатель может зависеть от ряда факторов, как то: объем травматического повреждения, неправильно выбранный способ вмешательства, недостаточная стабильность фиксации, нарушение пациентом рекомендуемого режима. Ближайшими мы считали осложнения возникшие в первые 14 суток после оперативного вмешательства, отдаленными- осложнений возникшие в течении 12 месяцев с момента оперативного вмешательства. Наиболее частыми осложнениями в контрольной группе были: краевой некроз послеоперационной раны, расхождение краев послеоперационной раны и поверхностное нагноение послеоперационной раны. Все эти осложнения связаны с нарастающим посттравматическим отеком

мягких тканей и последующей их ишемией в области послеоперационной рапы. В основной группе данных осложнений удалось избежать благодаря выполнению послабляющих разрезов мягких тканей при малейшем подозрении на невозможность закрытия послеоперационной раны без натяжения, соблюдению пациентами предписанного режима в послеоперационном периоде и проводимой сосудистой инфузиоипой терапии. Особое внимание было уделено поздним осложнениям. В контрольной группе их было 21 (42,85 %), в основной 5 (9,44 %). Поздние осложнения приведены ниже. К поздним осложнениям принято относить миграцию фиксаторов, перелом фиксаторов, несращение перелома или формирование ложного сустава, деформация фиксатора, артроз суставов с болевым синдромом, синдром Зудска, венозная недостаточность. В основной группе наиболее частым осложнением был остеоартроз с болевым синдромом 5,66 %, данное позднее осложнение было отмечено у больных с множественными нестабильными повреждениями переднего и среднего отделов стопы, с наличием тяжелых внутрисуставных повреждений. В контрольной группе данное осложнение также было наиболее частым 18.37 %, и связано оно с недооценкой тяжести повреждения, применения закрытой репозиции при множественных нестабильных повреждениях, применение неадекватных фиксаторов, не обеспечивающих необходимой стабильности.

Переломы фиксаторов в основной группе выявлены однократно, связанно данное осложнение с нарушением рекомендации о сроках удаления фиксаторов. В контрольной группе переломы фиксаторов выявлены в 3 х случаях, данные осложнения происходили вследствие применения неадекватных фиксаторов. Миграция фиксаторов в основной группе выявлено не было, в контрольной группе в 4х случаях, 3 из них- миграция спиц примененных для фиксации, и 1 случай-миграция пластины, произошедшая вследствие нарушения пациентом рекомендации о сроках начала нагрузки на поврежденную конечность. Несращение перелома с образованием ложного сустава, наблюдалось нами однократно в контрольной группе при консервативном лечении больного с переломом Джонса.

По данным приведенным выше, можно сделать вывод о значительном уменьшении количества осложнений у больных основной группы.

Такое значительное снижение количества осложнений и улучшение результатов лечения по шкале ЛОРАБ, доказывает функциональность предложенного нами алгоритма лечения на основе рабочей классификации.

Таким образом, нами разработана удобная и простая классификация переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы, предложен алгоритм выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства в соответствии с данной классификацией, использование которых позволяет в большинстве случаев получить положительные исходы лечения. Способы оперативных вмешательств общеизвестны, не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в любом травматологическом отделении. Выполнение послабляющих разрезов вне проекции вмешательства позволяет ушить послеоперационную рану без натяжения краев, в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства купировать нарастание травматического отека, избежать частых и грозных ишемических и гнойно- септических осложнений, присущих для раннего послеоперационного периода.

В дальнейшем необходимы исследования направленные на улучшение результатов лечения, благодаря использованию малоинвазивной техники и фиксаторов. Не следует переоценивать возможности остеосинтеза, артрориза и артродезирования при внутрисуставных повреждениях, в особенно тяжелых случаях целесообразнее будет отдавать предпочтение первичному или отсроченному эндопротезированию суставов стопы.

ВЫВОДЫ.

1. При изучении структуры и характера повреждений переднего и среднего отделов стопы выявлено что: переломы переднего отдела стопы составили - 25,3 %; переломы среднего отдела стопы - 8,5 %; вывихи переднего отдела стопы - 16,9 %; вывихи среднего отдела стопы - 6,3 %; переломо- вывихи переднего отдела стопы составили - 28,2 %; переломо- вывихи среднего отдела стопы составили -14,8 %.

2. В результате экспериментального исследования стабильности остеосинтеза среднего отдела стопы, доказано, что наибольшую прочность фиксации имеет модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю прочность- фиксация винтами, а наименьшую прочность фиксация спицами.

3. Разработанная рабочая классификация позволила оптимизировать применяемые методы диагностики и определить тактику лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы.

4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы позволил получить

наилучшие функциональные результаты в основной группе больных по сравнению с контрольной.

5. Оценка результатов лечения достоверно показала увеличение положительных результатов лечения (в основной группе максимальный балл по балыю-оценочной системе AOFAS в 30,2% случаев, против 14,3% в контрольной), и уменьшение отрицательных результатов лечения у больных в основной группе (в основной группе минимальный балл по бально- оценочной системе AOFAS в 9,4% случаев, против 30,6% в контрольной).

6. При анализе ошибок и осложнений получено уменьшение осложнений в раннем послеоперационном периоде с 10% в контрольной до 1% в основной группах, и значительное уменьшение осложнений в отдаленном периоде с 42,85% в контрольной до 9,44% в основной группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использование оптимизированного алгоритма обследования больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы.

. Рекомендуется использование алгоритма выбора метода и способа оперативного вмешательства в соответствии с предложенной рабочей классификацией.

. Рекомендуется выполнение послабляющих разрезов вне проекции вмешательства, при отсутствии оборудования для измерения межфасциального давления, что позволяет ушить послеоперационную рану без натяжения краев, в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства купировать нарастание травматического отека, избежать частых и грозных ишемических и гнойно- септических осложнений, присущих для раннего послеоперационного периода.

. Рекомендуется использование внешней иммобилизации после оперативного вмешательства с целью обеспечения покоя на срок заживления послеоперационных ран.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Алгоритм обследования больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. // Материалы первой международной конференция хирургии стоны и голеностопного сустава. -М.: 2006,- С. 91.

2. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков T.B. Выбор способа остеосинхеза при вывихах первой плюсневой кости (экспериментальная работа). // Травматология и ортопедия России. -2008. - №2(48). -С. 131.

3. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Выбор способа оперативного вмешательства, в зависимости от типа повреждения среднего и переднего отделов стопы. // Травматология и ортопедия России. -2008. -№2(48).-С. 131-132.

4. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Современные взгляды на диагностику и лечение переломов и переломо- вывихов среднего и переднего отделов стопы. // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2008. -№1. -С.5-7.

5. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Афанасьев Д.С., Холиков Т.В. Выбор метода лечения и способа оперативного вмешательства при переломах и переломо-вывихах среднего и переднего отделов стопы. // Вестник Российской АМН. -2011. - №1. -С.25-29.

6. Холиков Т.В., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B. Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. // Российский медицинский журнал. - 2011. -№4. -С.29-32.

7. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Лечение больных с переломо- вывихами в суставе Лисфранка. // Российский медицинский журнал. - 2011. -№6. -С.34-36.

Подписано в печать:

14.11.2011

Заказ № 6254 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Стопа является сегментом опорно- двигательной системы человека, играющим важную роль в обеспечении его стато- динамических функций. Как известно, на стопе в норме точки опоры располагаются следующим образом: в области пяточной кости, головки первой плюсневой кости и наружного края стопы. Большая площадь опоры, таким образом, приходится на передний отдел стопы, который обеспечивает плавность и «пружинистость» походки, принимая на себя до 68% от общей нагрузки на стопу [13, 27, 28, 70, 88, 90, 91, 94, 95]. Передний отдел также обеспечивает «перекат» и адаптацию к поверхности стопы при ходьбе. Естественно, что травма, приводящая к нарушению функции данного сегмента, требует повышенного внимания.

По данным различных источников частота переломов костей стопы от 17% до 20 % от всех переломов скелета. Частота переломов стопы распределяется следующим образом: передний отдел от 27,6% до 62.6%, средний отдел от 2,2 % до 4,2%, задний отдел стопы от 30,2% до 68,4%. [85, 101, 115, 116, 124, 127, 141, 149, 151, 153, 163].

Таким образом, на средний и передний отделы стопы приходится около 50% всех переломов костей стопы, в то же время среди известных российских работ, посвященных лечению повреждений костей стопы среднего и переднего отделов уделено наименьшее внимание. Как правило, это работы военно- полевых хирургов, посвященные минно-взрывной травме. [1, 8, 65, 66, 80, 81].

До 62,6 % всех переломов костей стопы травме подвергаются плюсневые кости и фаланги пальцев [7, 36, 51, 84, 85].

В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падение тяжелых предметов на передний отдел стопы, попадание стопы под колесо, движущегося транспорта и тому подобное. Наблюдаются переломы и в результате непрямого воздействия, а также усталостные переломы. [74, 82, 171, 176, 179, 182, 204].

При прямом механизме травмы чаще травмируются 2, 3, 4 плюсневые кости, при непрямом - 4 и 5. Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме возникают чаще, чем при прямом - соответственно в 30,7% и 17,9% случаев; диафизарные переломы этих костей значительно чаще возникают при прямой травме, чем непрямой - соответственно в 45,3 и 29,3%. [85, 86, 87, 187, 188, 194, 199, 207].

Открытые повреждения- стопы составляют 10-15% от всех открытых повреждений конечности, а среди'открытых переломов нижней конечности на их долю приходится 28-29%. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43-67,9% и не имеют тенденции к снижению. Развитию инфекционных осложнений при открытых переломах костей стопы способствуют анатомо-физиологические особенности этой области: малый массив мягких тканей, тесный контакт множества костно-суставных образований, наличие на стопе наиболее патогенных возбудителей инфекции, особенность строения сосудистой- системы. [5, 15, 16, 39, 85, 186, 192, 195, 199].

В,структуре открытых повреждений, стопы также преобладают переломы костей переднего и среднего отделов (80,1%). Травмы других отделов встречаются значительно реже: переломы заднего отдела стопы- 14,4%. [26, 82, 85, 132, 183, 192, 201].

Такая структура открытых повреждений стопы объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, средний и передний отделы стопы наиболее подвержены травмам; во-вторых, переломы костей этих отделов могут возникать практически при любом механизме травмы. [51, 85, 203]

Однако, несмотря на значительную долю травмы среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению её уделяется также недостаточное внимание. В особенности, это относится к хирургическим методам. Если хирургическому лечению ортопедической патологии стопы посвящен1 большой раздел современной травматологии и ортопедии, то работ, касающихся проблемы выбора метода лечения, и способа остеосинтеза переломов и переломо- вывихов костей среднего и переднего отделов стопы в частности, явно недостаточно. Неадекватно выбранное лечение часто приводит к осложнениям и неудовлетворительным исходам. [27, 39, 50; 56, 85, 98, 107, 121, 125,126,137,159,175,200,203].

Учитывая большой процент осложнений и неудовлетворительных исходов после травмы переднего и среднего отдела стопы» при отсутствии достаточного1 освещения. данной проблемы,, анализ эффективности; существующих способов лечения и выработка новых весьма актуальны.

Таким; образом, стопа человека является важным, органом опоры и передвижения. Большое: количество мелких костей^, суставов,- связок и сухожилий и своеобразие устройства подошвенной^ клетчатки . обусловливает сложность устройства: этой; части конечности: Физиологическая« роль стопы состоит в обеспечении устойчивости тела; возможности движения конечности в различных направлениях, эластичности походки. Нарушение анатомической целости костей И: связок,., а также: взаимоотношений; приводят к дискомфорту, нарушению функций стопы, а нередко к потере трудоспособности, и даже к инвалидности. Высокий; процент неудовлетворительных исходов лечения- больных с повреждениями стопы объясняется недоучетом^ особенностей; и строения- стопы. Поэтому лечить больных с травмами стопы, должны специалисты, имеющие опыт в данной области хирургии, владеющие всеми методами диагностики, хорошо разбирающиеся? в нормальной, и патологической анатомии : стопы, знакомые' с принципами- оказания- необходимой травматологической и ортопедической помощи; а также со всеми существующими методами лечения.

Проанализировав методы лечения больных с переломами и переломо-вывихами среднего и переднего отделов стопы по данным литературы и в травматологических отделениях, изучив исходы лечения, мы пришли к выводу, что нет единой концепции и единого мнения о тактики лечения таких пациентов, ъ не существует классификации, позволяющей выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства, что и определяет актуальность нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отдела стопы.

Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер повреждений переднего и среднего отделов стопы.

2. Провести экспериментальное исследование для определения уровня стабильности различных способов остеосинтеза.

3. Разработать рабочую классификацию повреждений переднего и среднего отделов стопы.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в соответствии с рабочей классификацией.

5. Провести анализ результатов лечения больных с переломами и переломо-вывихами переднего и среднего отделов стопы.

6. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы.

Научная новизна.

В данной работе проведено экспериментальное исследование стабильности различных фиксаторов для остеосинтеза.

Разработаны рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы и алгоритм выбора метода лечения у больных переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы. Определены показания для выбора способа оперативного вмешательства.

Проведена клиническая оценка результатов лечения по балльно- оценочной системе АОРАБ, получено увеличение положительных результатов лечения и уменьшение отрицательных результатов лечения. Получено уменьшение осложнений в раннем- и отдаленном послеоперационном периоде у больных основной группы. '

Практическая значимость.

В процессе исследования разработана удобная; и простая классификация переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов'стопы, предложен1 алгоритм выбора метода лечения: и способа, оперативного вмешательства в соответствии с данной классификацией, использование которых позволяет в большинстве случаев- получить положительные исходы лечения. Способы оперативных вмешательств общеизвестны, не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в травматологических отделениях клиник и больниц.

Основные положения выносимые на защиту.

- Лечение больных. с нестабильными повреждениями переднего и среднего отделов стопы должно осуществляться в соответствии с функциональной особенностью поврежденного отдела.

- Разработанная рабочая: классификация повреждений среднего и переднего отделов стопы позволяет оптимизировать методы диагностики и определить тактику лечения:больных данной группы.

- Полученные результаты- экспериментального исследования доказывают, что наибольшую прочность фиксации имеет экспериментальная модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю прочность- фиксация винтами и наименьшую прочность, - фиксация спицами.

- Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы позволяет получить наилучшие функциональные результаты у этой категории больных.

- Оценка результатов лечения достоверно показало увеличение положительных результатов и уменьшение отрицательных результатов лечения у больных в основной группе.

- Анализ ошибок и осложнений показал уменьшение осложнений в раннем послеоперационном периоде и значительное уменьшение осложнений в отдаленном периоде.

Апробация работы:

Основные положение работы доложены и обсуждены на :

- Первой международной конференции-хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве 31 марта- 01 апреля 2006 года;

- Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Санкт- Петербург 16-17 мая 2008 года.

- Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвящённой юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 10-11 октября 2008 г;

- Третьей международной конференции «Хирургии стопы и голеностопного сустава» Москва27-28 мая 2011 года;

Публикации: По теме работы имеется 7 публикаций, из них 3 работы в изданиях рекомендованными ВАК.

1. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Алгоритм обследования больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. // Материалы первой международной конференция хирургии стопы и голеностопного сустава. -М.: 2006.- С. 91.

2. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков T.B. Выбор способа остеосинтеза при вывихах первой плюсневой кости (экспериментальная работа). // Травматология и ортопедия России. -2008. — №2(48). -С. 131.

3. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Выбор способа оперативного вмешательства, в зависимости от типа повреждения среднего и переднего отделов стопы. // Травматология и ортопедия России. -2008. -№2(48). -С. 131- 132.

4. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Современные взгляды на диагностику и лечение переломов и переломо- вывихов среднего и переднего отделов стопы. // Здравоохранение и медицинские технологии. -2008. -№1. -С.5-7.

5. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Афанасьев Д.С., Холиков Т.В. Выбор метода лечения и способа оперативного вмешательства при переломах и переломо-вывихах среднего и переднего отделов стопы. // Вестник Российской АМН. -2011. - №1. -С.25-29.

6. Холиков Т.В., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B. Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. // Российский медицинский журнал. — 2011. -№4. -С.29-32.

7. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Лечение больных с переломо- вывихами в суставе Лисфранка. // Российский медицинский журнал. - 2011. -№6. -С.34-36.

выводы.

1. При изучении структуры и характера повреждений переднего и среднего отделов стопы выявлено что: переломы переднего отдела стопы составили - 25,3 %; переломы среднего отдела стопы - 8,5 %; вывихи переднего отдела стопы - 16,9 %; вывихи среднего отдела стопы - 6,3 %; переломо- вывихи переднего отдела стопы составили -28,2 %; переломо- вывихи среднего отдела стопы составили - 14,8 %.

2. В результате экспериментального исследования стабильности остеосинтеза среднего отдела стопы, доказано, что наибольшую прочность фиксации имеет модель, где использовалась треть трубчатая пластина и 4 винта, среднюю прочность- фиксация винтами, а наименьшую прочность фиксация спицами.

3. Разработанная рабочая классификация позволила оптимизировать применяемые методы диагностики и определить тактику лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы.

4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы позволил получить наилучшие функциональные результаты в основной группе больных по сравнению с контрольной.

5. Оценка результатов лечения достоверно показала увеличение положительных результатов лечения (в основной группе максимальный балл по балльно- оценочной системе АОРАБ в 30,2% случаев, против 14,3% в контрольной), и уменьшение неудовлетворительных результатов лечения у больных в основной группе (в основной группе минимальный балл по балльно- оценочной системе АОРАБ в 9,4% случаев, против 30,6% в контрольной).

6. При анализе ошибок и осложнений получено уменьшение осложнений в раннем послеоперационном периоде с 10% в контрольной до 1% в основной группах, и значительное уменьшение осложнений в отдаленном периоде с 42,85% в контрольной до 9,44% в основной группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе метода лечения и способа оперативного вмешательства при повреждениях среднего и переднего отделов стопы следует использовать алгоритм диагностики и предложенную рабочую классификацию.

2. Хирургическое вмешательство при нестабильных повреждениях среднего и переднего отделов стопы позволяет осуществить точную репозицию, обеспечивает стабильную фиксацию, должно быть малотравматично и выполнено в кратчайшие сроки.

3. Выполнение оперативного пособия у больных с травмой среднего и переднего отделов стопы целесообразно проводить под регионарной или общей анестезией.

4. Целесообразно выполнение послабляющих разрезов вне проекции вмешательства, что позволяет ушить послеоперационную рану без натяжения краев, купировать нарастание травматического отека, избежать частых и грозных ишемических и гнойно- септических осложнений, присущих для раннего послеоперационного периода.

5. Выполнение артрориза первого клиновидно- плюсневого сустава треть трубчатой пластиной целесообразно выполнять при множественных нестабильных повреждениях среднего и переднего отделов стопы. При изолированном нестабильном повреждении первого клиновидно-плюсневого сустава следует выбрать менее инвазивный способ -фиксацию винтом.

6. В послеоперационном периоде целесообразно использование внешней иммобилизации после оперативного вмешательства с целью обеспечения покоя на срок заживления послеоперационных ран.

7. Лечебную физкультуру следует начинать с первого дня после оперативного вмешательства под контролем методиста с постепенным наращиванием амплитуды движений.

8. Дозированную нагрузку на оперированную конечность целесообразно начинать через 6 недель с момента оперативного вмешательства.

9. Удаление фиксаторов при артроризе пластиной и винтами следует выполнять на позже 10-12 недели с момента первичного оперативного вмешательства, что позволяет избежать формирование артродеза, перелома и миграции фиксаторов. При ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе переломов плюсневых костей спицей, учитывая возможность попадания инфекции по спицевому ходу, удаление спицы целесообразно выполнять через 3-4 недели после оперативного вмешательства, при наличии рентгеновских признаков первичной консолидации.