Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза

Шевченко, Олег Сергеевич

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шевченко, Олег Сергеевич Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Олег Сергеевич

КОРРЕКЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРГИДРОЗА

14.00.11 - комшые и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ-доктор медицинских наук профессор САМЦОВ Алексей Викторович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор ДАНИЛОВ Сергей Иванович

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЬКОВА Татьяна Николаевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им, акад. И.П. Павлова»

Защита состоится - /с- X 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан " ¿0 " июня 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич

й/ШК

Актуальность проблемы.

Значительный вклад в дерматологическую заболеваемость на современном этапе вносит такой хронический дерматоз как первичный (эссенциальный) гипергидроз. Распространенность первичного гипергидроза в популяции по данным разных авторов составляет от 3 до 15%. (Табеева Г.Р.. 1998; Кубанова A.A., 2003; Орлова O.P., Моренкова А.Е., 2002; Melessa Phillips D., 1995; Cheshire W.P., Freeman R., 2003).

При гипергидрозе нарушен процесс терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса, создаются условия для развития инфекционного, микотического, механического поражения кожного покрова (Задорожный Б. А., Петров Б Р., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Родионов А.Н., 1996; Иванов О.Л., 1997; Самцов A.B., Барбинов В.В., 2002; Onder M. et al., 2004).

Гипергидроз является также мощным психотравмирующим фактором и нередко ведет к выраженной психологической, социальной и профессиональной дезадаптации, снижению качества жизни пациентов. При этом формируется стойкий порочный круг стресс-гипергидроз-стресс, и развиваются психосоматические расстройства. (Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К., 1999; Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 1998; Бройтигам В. и соавт., 1999; Ruchinskas R.A. et al., 2002; Altman R.S., Schwartz R.A., 2002; Gupta M.A., Gupta A.K., 2003).

В связи с этим лечение первичного гипергидроза требует комплексного подхода (Смулевич А.Б., Дороженюк И.Ю., Белоусова Т.А., 2003; Иванова И.Н., Мансуров P.A., 2003; Schneider G., Gieler U., 2001 ).

Данный вопрос до настоящего времени остается недостаточно разработанным. Исследование психофизиологического состояния, состояния вегетативной нервной системы на современном уровне, качества жизни пациентов с гипергидрозом имеют фрагментарный характер.

Кроме того, медико-психологическая коррекция с применением психотропных средств, таких как антидепрессант триттико (тразодон), центральный а-адреноблокатор пирроксан все чаше используются в комплексной терапии хронических дерматозов, в том числе и гипергидроза (Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1990; Иванов О.Л., и соавт. 1999; Кубанова A.A., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Коо J.Y. et al., 2000; Connolly M., de Berker D.. 2003; Shenefelt P.D., 2003). Но на настоящий момент не существует единого мнения авторов по методике применения у больных гипергидрозом психотропных средств и психологической коррекции, оценке эффективности комплексного лечения.

Таким образом, для эффективного комплексного лечения гипергидроза необходима своевременная диагностика и коррекция психосоматических расстройств у больных.

В связи с этим целью данного исследования явилось определение

выраженности, структуры и методов расстройств при комплексном лечении гипер

[еских

Задачи исследования:

1. Установить выраженность и структуру психосоматических расстройств, оценить их взаимосвязь ; тяжестью и длительностью течения заболеваниями у больных гипергидрозом.

2. Обосновать методы и средства коррекции психосоматических расстройств при комплексной терапии гипергидроза.

3. Разработать методику диагностики и коррекции психосоматических расстройств у больных гипергидрозом и оценить эффективность комплексного лечения.

Научная новизна:

Изучено состояние вегетативной нервной системы больных первичным гипергидрозом современными методами исследования (спектральный анализ ритма сердца (САРС), вызванный кожный вегетативный потенциал (ВКВП)).

Оценена взаимосвязь тяжести клинических проявлений гипергидроза с психологическими особенностями, состоянием вегетативной нервной системы, длительностью заболевания.

Практическая значимость работы:

1. Разработана методика диагностики психосоматических расстройств у больных гипергидрозом с применением современных методов исследования.

2. Обоснована и разработана методика коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза с применением антидепрессанта тритгико (тразодон), «дневного» транквилизатора пирроксана с курсом занятий по системной поведенческой психотерапии (СПП) (Курпатов A.B., !999).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 85% больных гипергидрозом выявляются психосоматические расстройства, которые характеризуются психологическими реакциями тревоги у 74% больных, депрессивными реакциями у 38%, диссомнией у 63%, вегетативными нарушениями у 85% больных.

Вегетативные расстройства проявляются повышенной эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя у 85% больных, избыточным вегетативным обеспечением деятельности у 71%, нарушением вегетативных рефлексов у 43% больных.

Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения заболевания.

2. Структура и характер психосоматических расстройств при гипергидрозе определяет необходимость применения в комплексном лечении больных следующей методики коррекции психосоматических расстройств: 30-дневный курс приема «дневного» транквилизатора пирроксана (по 30 мг 2 раза утром и в обед), антидепрессанта триттико (150 мг на ночь) и 12 шнятий по методике системной поведенческой психотерапии.

3. Комплексное лечение гипергидроза с медико-психологической коррекцией позволяет на 14 дней сократить срок нормализации

психологического состояния и качества жизни больных и сократить срок нормализации состояния вегетативной нервной системы и клинических показателей на 7 дней.

Реализация результатов работы.

Основные результаты работы реализованы в учебном и лечебном процессах на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, 1 Военно-морском клиническом госпитале.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты работы докладывались на конференции ВНОКС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (14 апреля 2005 года), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многолрофильном лечебном учреждении» (20-21 апреля 2005 г., Санкт-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, и оформлено 2 рационализаторских предложений. (Jfe 9122/7, № 9123/7 от 11.11.2004 года).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка литературы, включающего 76 отечественных и 69 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Общая характеристика обследованных больных и объем исследования.

Обследовано 38 больных эссенцнэльным гипергидрозом в возрасте от 16 до 35 лет, из них женимн 11 (29%) мужчин 27 (71%). Все больные находились на стационарном или амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, КВО 1 ВМКГ. Группу контроля, сходную по возрастным и половым характеристикам составили 30 здоровых добровольцев.

В исследование были включены психологические, клинические, физиологические, методики, позволяющие оценить психоэмоциональную сферу, особенности личности, механизмы психологической защиты пациента, степень тяжести течения гипергидроза и функциональное состояние вегетативной нервной системы.

1. Клинические методики исследования.

Обследование проводилось в стандартных условиях. Всем больным выполнялось исследование дерматологического статуса с определением тяжести течения гипергидроза, результаты которого заносились в специально разработанные карты.

Проводилась оценка потоотделения с помошью весовой пробы с фильтровальной бумагой в покое и при умственно-эмоциональной нагрузке.

2. Психологические методики.

СМИЛ, шкала самооценки (тревожности) Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина (СХ), анкета самооценки состояния (АСС), опросник Плутчика -Келлермана - Конте (индекс жизненных стилей (ИЖС)), шкала депрессии (ШД), дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

3. Методики исследования функционального состояния вегетативной нервной системы.

Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП). Исследование проводилось с помощью прибора «ВНС - Спектр» и программы «ВКВП» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). Для исследования вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы проводились ортостатическая и клиностатическая пробы, анализ временных последовательностей (ритмокардиография), анализ частотных диапазонов сердечного ритма (вариационная пульсометрия, спектральный анализ ритма сердца (САРС)) с помощью прибора «ВНС - Спектр» и программы «Полиспектр 3» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново).

4. Методика проведения медико-психологической коррекции при лечении больных первичным (эссенциапьным) гипергидрозом.

Психосоматические расстройства диагностировались по результатам комплексного психофизиологического обследования, и уточнялось в индивидуальной беседе. В ходе индивидуальной беседы уточнялся пограничный характер выявленных нарушений.

На основании тщательного клинического исследования были сформированы группа больных первичным гипергидрозом с психосоматическими расстройствами для оценки эффективности предлагаемого комплексного лечения и соответствующая группа больных, получающих стандартную терапию без медико-психологической коррекции.

Таким образом, сформированы следующие группы:

1 группа - больные гипергидрозом, в терапию которых входили пирроксан, триттико (тразодон) и методика СПП (п=18);

2 группа - больные гипергидрозом, получавшие обычную терапию, без медико-психологической коррекции (п=20);

3 группа (группа контроля) - здоровые лица (п=30).

Применялся 30-дневный курсовой прием «дневного» транквилизатора пирроксана в суточной дозе 60 мг: 30 мг после завтрака и 30 мг после обеда, антидепрессанта триттико (тразодон) в суточной дозе 150 мг: 150 мг перед ночным сном и курс занятий по методике СПП (Курпатов А.В., 1999). Курс занятий включает 12 занятий по 30-35 минут, по окончанию каждого занятия предлагались задания-упражнения для самостоятельной отработки;

Динамика субъективного самочувствия и состояния больных оценивалась при еженедельном собеседовании с определением ДИКЖ и весовой пробой.

После лечения проводилось повторное психофизиологическое и клиническое исследование с индивидуальной беседой.

Психологическая коррекция проводилась групповым и индивидуальным методом с использованием методики системной поведенческой психотерапии (Курпатов A.B., 1999) специально адаптированной нами для дерматологических пациентов в виде 12 занятий.

5. Методы статистической обработки.

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных: оценка значимости различий количественных переменных в независимых выборках по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни; оценка значимости различий количественных переменных в связанных выборках по непараметрическому критерию Вилкоксона; корреляционный анализ с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена.

Полученные результаты.

1. Результаты клинического обследования больных.

Под нашим наблюдением на протяжении трех лет находилось 38 больных первичным гипергидрозом, поступивших в клинику кожных и венерических болезней ВМедА и КВО 1 ВМКГ в стадии обострения заболевания. Из числа обследованных больных женщин было 11 (29%), мужчин - 27 (71%) в возрасте от 16 до 35 лет (21,9±0,7), т.е. лица молодого возраста.

Пациенты предъявляли жалобы на повышенное потоотделение и связанное с ним поражение кожного покрова в области ладоней, стоп, подмышечных впадин, усиливающееся при психоэмоциональном стрессе. Многие больные жаловались на расстройство сна, раздражительность, повышенную утомляемость, сниженное настроение, затруднения в социальной, профессиональной, сексуальной жизни.

Наличие повышенной потливости у близких родственников установлено у 14 (34%) пациентов. Средняя длительность заболевания составила 6,1±0,9 лет. Все больные отмечали усиление симптомов заболевания при стрессе, психоэмоциональном напряжении.

Кожные проявления заболевания, соответствовавшие клинике локализованного гипергидроза, характеризовались очагами поражения с преимущественной локализацией на стопах, кистях, в подмышечных впадинах. При генерализованном гипергидрозе повышенная потливость наблюдалась на всей поверхности кожного покрова.

Диагноз установлен на основании характерной клинической симптоматики при исключении других заболеваний, протекающих с синдромом гипергидроза.

По клиническим проявлениям выделены следующие группы больных:

1. Гипергидроз ладоней, стоп и подмышечных впадин - 21 (55%) пациентов.

2. Гипергидроз ладоней и стоп - 14 (37%) пациентов.

3. Генерализованный 1ипергидроз - 3 (8%) пациентов.

По течению заболевания постоянный тип выявлен у 12 <32%|

пациентов, сезонный - у 5 (13%), прерывистый тип течения выявлен у 21 (55%) больных.

При изучении сопутствующей патологии у наблюдаемых больных хронические заболевания не выявлены.

Из сопутствующих заболеваний и осложнений у 8 (21%) больных выявлено грибковое поражение кожного покрова, ногтей; у 5 (13%) гипергидроз осложнился вторичной инфекцией, у 10 (26%) - потертостью, опрелостью, у 8 (21%) пациентов наблюдались вульгарные бородавки, у 9 (24%) пациентов выявлена экзема (4 - истинная, 5 - дисгидротическая), у 8 (21%) пациентов выявлен бромидроз. Нейроииркуляторная дистония - у 16 (42%), функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта - у 5 (13%) пациентов в анамнезе.

Легкое течение гипергидроза выявлено у 14 (37%) больных, среднетяжелое - у 24 (63%) пациентов.

Характеристика потоотделения области кистей при проведении весовой пробы представлена в таблице I.

Таблица 1.

Характеристика состояния потоотделения здоровых и больных и тяжесть

течения гипергидроза до лечения (М±т)

Легкое течение Среднетяжелое течение Здоровые

(п= = 14) (п=24) (п=30)

Покой Нагрузка Покой Нагрузка Покой Нагрузка

мг мг мг мг мг мг

3,5±0,03 6,3±0,03* 6,4±0,02*ф 9,8±0,03** 2,9±0,03 3,6±0,02

Примечания: достоверное огличие от Еозрастной нормы: # - р<0.05; различие между группами: * - р<0.05; ** - р<0.01,*** - р<0.001.

2. Результаты психологического обследования.

Особенности личностных изменений больных.

Изученные нами индивидуально-личностные особенности больных гипергидрозом с помощью теста ММР1, по сравнению с группой контроля, показали достоверно более высокие (на 24,7%) средние значения по шкале О (депрессии, р<0,01), что свидетельствует о склонности к депрессивным реакциям и поведенческому пессимизму, психическому стрессу.

Высокие оценки по этой шкале свойственны чувствительным, сенситивным лицам, склонным к тревогам, робким, застенчивым. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, нет уверенности в себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние.

Кроме того, в усредненном личностном профиле больных первичным гипергидрозом преобладают значения по шкале паранояльности, характеризующей нереализованные потребности, проявляющиеся в стойких, медленно угасающих эмоциях; шкале психастении, свидетельствующей о склонности к астеническим реакциям, повышенной тревожности, чувстве

неудовлетворенности, застенчивости: шкале шизоидности. характеризующей индивидуальность и оригинальность мышления, повышенную чувствительность в сочетании с эмоциональной холодностью.

Таким образом, для большинства больных гипергидрозом характерна акцентуация личности по тревожно-депрессивному типу.

Вероятно, это связано с наследственно-конституциональными особенностями, и происходит при воздействии таких неблагоприятных психологических факторов как ограничение межличностных контактов из-за чувства собственной неполноценности, проблемы в профессиональной и сексуальной жизни.

По данным опросника Спилбергера-Ханина у 74% больных гипергидрозом выявлен повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности (СТ) и у 89% - повышенный уровень личностной тревожности (ЛТ) до лечения. При постуа1ении в клинику больные имели показатели ситуационной тревожности 49,5 ± 1,2 бал., что достоверно (р<0,01) выше, чем в группе контроля (в контроле -40,1 ± 0,6 бал.).

Анализ личностной тревожности больных эссенциальным гипергидрозом показал достоверно (р<0,01) более высокие средние значения данного показателя (50,8± 1,3 бал.), по сравнению с группой контроля (42,4± 0,5 бал.).

Таким образом, больные гипергидрозом отличаются от здоровых более высокой реактивной и личностной тревожностью. Данный факт согласуется с выявленными личностными особенностями при гипергидрозе и подтверждает, что заболевание для пациентов является значительной психологической проблемой.

Анализ результатов обследования гестом АСС показал, что больные первичным гипергидрозом достоверно (р<0,05) отличались от здоровых меньшим уровнем бодрости (Б) на 29%, настроения (Н) - на 31%, самочувствия (С) - на 26%, спокойствия (Сп.) - на 22%, уверенности (У) - на 20%, внимательности (Вн.) - на 18%, интереса (И) - на 13%; меньшей степенью психологического комфорта (ПК) - на 29%; большим количеством жалоб на 158% (р<0,001).

Таким образом, полученные данные субъективного самочувствия объективно свидетельствуют о наличии у пациентов с эссенциальным гипергидрозом состояния психологической дезадаптации.

Анализ результатов обследования опросником Келлермана-Плутчика показал, что больные первичным гипергидрозом достоверно более часто используют такие неосознаваемый защитный психологический механизм как отрицание (О) (р<0,001).

Таким образом, можно сделать вывод, что больные гипергидрозом достоверно интенсивней и чаще используют отрицание, психологический механизм посредством которого отрицается причиняющий страдание опыт или некоторые стороны себя.

В целом отрицание тормозит личностный рост и на его основе может сформироваться истероидная психопатия и истерический невроз со всеми психосоматическими проявлениями (Каменская В.Г., 1999).

Особенности уровня депрессии больных.

Анализ результатов обследования тестом шкала депрессии больных первичным гипергидрозом показывает, что у 38% выявлены депрессивные расстройства легкой степени ситуационного или невротического генеза или субдепрессивные состояния. При этом в группе больных достоверно (р<0,05) выше на 17% уровень депрессии, чем в группе здоровых.

Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до начала лечения, исследованный у больных гипергидрозом 1-й и 2-й групп составил 16,3±0,5 и 16,7±0,5 соответственно. Высокие значения этого показателя свидетельствует о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных гипергидрозом: наличие дерматоза для них не только значительная психологическая, но и социальная проблема.

Таким образом, присутствие в личностном профиле больных первичным гипергидрозом тревожно-депрессивного радикала, частое использование неадаптивной психологической зашиты отрицания, предрасполагали к неадекватным тревожным реакциям на стрессорные воздействия, психологическому дискомфорту, что, в сочетании с хроническим течением заболевания, косметическим дефектом, затруднениями в социальной, профессиональной и сексуальной жизни способствовало формированию психосоматических расстройств, проявляющихся психологическими реакциями тревоги, депрессии, диссомнией.

При этом по данным клинико-психологического исследования у 74% больных гипергидрозом выявлены тревожные реакции, у 38% депрессивные. Кроме того, у 63% пациентов установлены диссомнические проявления (трудности при засыпании, нарушения продолжительности и качества сна).

Результаты анализа психологического состояния свидетельствуют о том, что для больных эссенциальным гипергидрозом характерны выраженные психосоматические расстройства, проявляющиеся тревожно -депрессивными реакциями, которые сочетаются с диссомнией.

Поэтому комплексное лечение больных гипергидрозом пациентов должно включать элементы, направленные на коррекцию этих компонентов психосоматических расстройств.

3. Результаты исследования функционального состояния вегетативной нервной системы у больных гипергидрозом.

Анализ данных вариабельности сердечного ритма (ритмокардиография) (Баевский P.M., 1984) показывает, что у 50% больных гипергидрозом вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы в покое характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, у 33% -симпатических и только у 17% больных симпатические и парасимпатические

влияния сбалансированы.

Анализ данных вариационной пульсометрии показывает достоверное снижение у больных гипергидрозом в состоянии покоя индекса вегетативного равновесия (ИВР), индекса напряжения (ИН), амплитуды моды (АМо), что характеризует парасимпатическую активацию.

Спектральный анализ ритма сердца свидетельствует об избыточном уровне гуморальных, центральных эрготропных (Уи) и симпатических (1<Р) влияний и сниженном уровне парасимпатических (Ш7) влияний в состоянии покоя (р < 0,05) в сравнении со здоровыми испытуемыми.

Данные изменения характерны 83% больных гипергидрозом.

Можно сделать вывод, что у большинства больных первичным гипергидрозом до лечения состояние вегетативной нервной системы характеризуется повышенной активностью вегетативных центров с избыточной активацией как трофотропной (парасимпатической) так и эрготропной (симпатической) систем.

Ортостатическая проба.

У 71% пациентов при ортостатической пробе прирост ЧСС был больше чем на 10-15 уд. в 1 минуту, при этом у 57% диагностирован синдром постуральной тахикардии. При этом больные гипергидрозом отличались от здоровых испытуемых достоверно большей ЧСС (р<0,05). Это свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции, скорее всего, центрального генеза и говорит об избыточном вегетативном обеспечении деятельности, что бывает при повышении эрготропных влияний (Коваленко А.П., 2001).

По данным вариабельности сердечного ритма, вариационной пульсометрии у 43% больных первичным гипергидрозом нарушены вегетативные рефлексы. При этом наблюдается реакция на ортостатическую пробу в виде избыточной активации парасимпатических влияний (увеличение ЗОЬЛЧ, р№450, снижение СУ, АМо) у 29%, а избыточная активация симпатических влияний у 14%.

По данным спектрального анализа ритма сердца выявлена реакция на ортостатическую пробу с избыточным увеличением симпатической активности у 43% больных. При этом больные гипергидрозом при ортостатической пробе отличались от здоровых испытуемых достоверно более высокими значениями обшей мощности спектра сердечного ритма (ТР) и сниженной парасимпатической активностью (р<0,05).

Таким образом, по данным ортостатической пробы у 57-71% больных гипергидрозом диагностируются расстройства центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса, функционального напряжения как эрготропных, так и трофотропных центров вегетативной регуляции, клинически проявляющегося нарушением вегетативных рефлексов у 43% пациентов.

Выделены следующие варианты изменений спектра сердечного ритма при ортостатической пробе: нормальный, симпатической недостаточности.

гиперсимпатический, гиперреактивный. Нормальный вариант наблюдался у 85% обследованных здоровых испытуемых. Он характеризовался увеличением спектральной мощности низкочастотных волн (во VLF и LF диапазонах в 2,3±0,5 и в 1,3±0,2 раза соответственно) резким снижением (в 7,8±0,8 раза) спектральной мощности высокочастотных волн по сравнению с её значениями в положении лежа. У этих лиц наблюдалась адекватная реакция симпатоадреналовой системы на ортостатическую нагрузку (увеличение диастолического АД на 10±1,5 мм. рт. ст. и ЧСС на 14±1,3 уд. в 1 мин.).

Нормальный вариант изменений cneicrpa сердечного ритма при ортостатической пробе у больных гипергидрозом не наблюдался.

При варианте симпатической недостаточности отмечалось снижение или недостаточное увеличение спектральной мощности в VLF и LF диапазонах, отражающих влияния симпатоадреналовой системы на сердце. Такая картина характерна 5% здоровых добровольцев. Данный вариант изменений спектра сердечного ритма при ортостатической пробе у больных гипергидрозом не наблюдался.

При гиперсимпатическом варианте при ортостатической пробе отмечалось значительное увеличение спектральной мощности в VLF в 4 раза и в 2 раза для LF диапазона, избыточное снижение спектральной мощности в HF диапазоне. Этот вариант изменений спектра был характерен для 29% больных гипергидрозом, наибольший прирост спектральной мощности наблюдался во втором диапазоне.

Гиперреактивный вариант реакции проявлялся увеличением спектральных мощностей в VLF и LF (и недостаточным снижением в диапазоне HF, отражающем парасимпатические влияния на сердечный ритм) и встречался у 10% здоровых и у 71% больных гипергидрозом.

Клиностатическая проба.

Больные гипергидрозом отличаются от здоровых достоверно меньшей ЧСС при клиностатической пробе (р<0,05).

При этом 43% больных реакция на пробу (замедление ЧСС на 4 - 6 ударов в минуту) недостаточная.

По данным вариабельности сердечного ритма, вариационной пульсометрии у больных гипергидрозом наблюдается реакция на клиностатическую пробу в виде недостаточного снижения симпатических влияний (снижение SDNN, pNN50. увеличение CV, АМо) у 57%.

По данным спектрального анализа сердечного ритма у больных гипергидрозом наблюдается реакция избыточной активации симпатических влияний у 57%. Избыточная активация парасимпатических влияний при клиностатической пробе наблюдается у 29%. При этом больные гипергидрозом отличались от здоровых испытуемых достоверно более высокими значениями общей мощности спектра сердечного ритма (р<0,01).

Таким образом. данные клиностатической пробы больных гипергидрозом подтверждают предположение о наличии у 86% расстройства

центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса, функционального напряжения как эрготропных, так и трофотропных центров вегетативной регуляции, которые и проявляются избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при прекращении нагрузки.

При клиностатической пробе нами были выделены следующие варианты изменений спектра сердечного ритма: нормальный, гиперреактивный и парасимпатический.

При нормальном варианте наблюдалось снижение спектральных мощностей в первом и втором и повышение в третьем диапазоне, как по сравнению с положением стоя, так и положением лежа до ортостатической пробы. Спектр сердечного ритма при записи ЭКГ во время клиностатической пробы был похож на спектр при записи ЭКГ в фоновом состоянии (положении лежа до выполнения каких-либо проб). Он встречался у большинства здоровых лиц и лишь у 14% больных гипергидрозом.

При гиперреактивном варианте происходило увеличение спектральной мощности во всех диапазонах либо недостаточное снижение в первом и втором с повышением в третьем диапазоне, как по сравнению с положением стоя, так и положением лежа до ортостатической пробы. Он был характерен для 57% больных гипергидрозом.

Парасимпатический вариант проявлялся значительным увеличением мощности (более чем в 10 раз) спектральной мощности в четвертом диапазоне. Такая реакция наблюдалась у 29% больных.

Результаты исследования методикой ВКВП.

Анализ данных ВКВП показывает, что больные первичным гипергидрозом достоверно отличаются от здоровых испытуемых уменьшением латентного периода (ЛП) (р<0,05), что характерно для симпатикотонии, увеличением амплитуды (А1) и длительности первой фазы (Б1) (р<0,001), что характерно для парасимпатикотонии и повышения активности трофотропных надсегментарных центров, депрессии.

При этом отмечено значительное увеличение амплитуды второй фазы (А2) ВКВП (р < 0,01) у больных гипергидрозом в сравнении со здоровыми испытуемыми. Увеличение амплитуды второй фазы ВКВП отмечается при повышении активности эрготропных центров, симпатикотонии. (Котельников С. А., 1999).

Такие изменения характерны для 84,5% больных первичным гипергидрозом.

По данным ВКВП, характеризующим в большей степени состояние надсегментарных вегетативных центров у больных гипергидрозом диагностируются вегетативные расстройства, проявляющиеся избыточной эрготропной (симпатической) и трофотропной (парасимпатической) активностью.

Для оценки взаимозависимости динамических психологических, физиологических и клинических показателей у больных первичным

гипергидрозом до лечения, проведен корреляционный анализ основных показателей, которые достоверно отличны от показателей в группе здоровых.

Ситуационная тревожность у больных гипергидрозом взаимосвязана умеренными положительными корреляционными связями с дерматологическим индексом качества жизни, амплитудой моды, вариационной пульсометрии, количеством пота (М); умеренными отрицательными корреляционными связями с уровнем депрессии, амплитудой первой фазы вызванного кожного вегетативного потенциала. Кроме того, установлены сильные положительная и отрицательная достоверно значимые (р<0,01) связи с личностной тревожностью и психологическим комфортом соответственно.

Психологический комфорт у больных гипергидрозом взаимосвязан умеренными положительными корреляционными связями с амплитудой первой фазы вызванного кожного вегетативного потенциала; отрицательными достоверно значимыми (р<0,01) - с дерматологическим индексом качества жизни, количеством пота, длительностью течения заболевания (Ь) амплитудой моды вариационной пульсометрии, уровнем депрессии, длительностью заболевания. Кроме того, установлена сильная отрицательная достоверно значимая (р<0,01) связь с личностной тревожностью.

Склонность к депрессивным реакциям у больных гипергидрозом взаимосвязана умеренной положительной корреляционной связью с дерматологическим индексом качества жизни, количеством пота (р<0,01) и длительностью течения заболевания.

Уровень депрессии у больных гипергидрозом взаимосвязан умеренными положительными корреляционными связями с показателями первой фазы вызванного кожного вегетативного потенциала (р<0,05), индексом напряжения регуляторных систгм (р<0,05) вариационной пульсометрии, длительностью заболевания дерматологическим индексом качества жизни количеством пота (р<0,05); отрицательными - с общей мощностью спектра и мощностями в очень низкочастотном и высокочастотном диапазонах спектрального анализа ритма сердца, вариабельностью сердечного ритма, и латентным периодом вызванного кожного вегетативного потенциала (р<0.05).

Механизм психологической защиты отрицание у больных гипергидрозом взаимосвязан умеренными положительными корреляционными связями с индексом напряжения регуляторных систем, показателями первой и второй фазы вызванного кожного вегетативного потенциала (р<0,05; р<0,01); отрицательными - с обшей мощностью спектра и мощностью в высокочастотном диапазоне спектрального анализа ритма сердца (р<0,05), амплитудой моды вариационной пульсометрии, вариабельностью сердечного ритма и латентным периодом вызванного кожного вегетативного потенциала.

Дерматологический индекс качества жизни у больных гипергидрозом

взаимосвязан умеренными положительными корреляционными связями с ситуационной тревожностью, длительностью заболевания, склонностью к дегтрессивным реакциям, котичеством пота (р<0,05), уровнем депрессии, амплитудой второй фазы вызванного кожного вегетативного потенциала (р<0,05); отрицательными - с общей мощностью спектра и мощностями в очень низкочастотном спектрального анализа ритма сердца.

Таким образом, анализируя результаты обследования больных, необходимо отметить, что корреляционные связи между показателями, достоверно отличными от показателей здоровых, дают возможность получить более объективное представление о патологических процессах при первичном гипергидрозе.

Кроме того, корреляционные связи между показателями, характеризующими тяжесть клинической картины заболевания, психологическое состояние, качество жизни, состояние вегетативной нервной системы, демонстрируют их тесную взаимосвязь. Это подчеркивает, что чем тяжелее течение гипергидроза, тем более глубокие психологические и вегетативные нарушения, требующие коррекции, диагностируются у больных.

В свою очередь особенности личности и психики пациента, состояние его вегетативной нервной системы активно влияют на тяжесть клинической картины заболевания.

Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволяет объективизировать патогенетические звенья при первичном гипергидрозе. Вероятно, особенности личности больных, частое использование неадаптивных вариантов психологических защит предрасполагали к неадекватным тревожным реакциям на стрессорные воздействия, психологическому дискомфорту, что в сочетании с хроническим течением заболевания, выраженным косметическим дефектом, затруднениями в социальной, сексуальной, профессиональной жизни, способствовало формированию психосоматических расстройств, проявляющихся психологическими реакциями тревоги, депрессии, диссомнией и ' вегетативными нарушениями, которые в свою очередь утяжеляют течение

гипергидроза.

В результате при эссенциальном гипергидрозе формируется своеобразный патогенетический «порочный круг». Поэтому становится очевидной необходимость применения помимо стандартного лечения медико-психологической коррекции, направленной на разрыв этого патогенетического «порочного круга» в развитии и течении гипергидроза.

Оценка эффективности комплексного лечения больных ЭГ с применением методики коррекции психосоматических расстройств.

Эффективность компгексной терапии оценивалась по динамике клинической картины и весовой пробы с фильтровальной бумагой, динамике психологического состояния, состояния вегетативной нервной системы больных. ДИКЖ.

На фоне проводимой терапии, у больных 2 группы на 7 день лечения показатель весовой пробы при умственно-эмоциональной нагрузке уменьшился на 1%, 14 день - на 5%, 21 день - на 11%, 28 день - на 15%.

У больных 1 группы на 7 день лечения показатель весовой пробы при умственно-эмоциональной нагрузке уменьшился на 6%, 14 день - на 14%, 21 день - на 37% (р<0,05), 28 день - на 43% (р<0,05). (Рис. 1).

р<0.05 р<0.05

■ 1 группа ЕШ2 группа

7 дней 14 дней 21 день 28 дней

Рисунок I. Динамика показателя весовой пробы при нагрузке больных гипергидрозом в процессе лечения.

Таким образом, в группе больных, получавших стандартное лечение, в сравнении с группой комплексного лечения потоотделение при психологической нагрузке снижалось значительно медленнее. Кроме того, через 3 недели комплексного лечения психогенное 'потоотделение достоверно снизилось.

Анализ динамики ДИКЖ показывает, что на фоне проводимой терапии, у больных 2 группы на 7 день лечения индекс уменьшился на 7%, 14 день -на 15%, 21 день - на 36%, 28 день - на 59%.

У больных 1 группы на 7 день лечения ДИКЖ уменьшился на 12%, 14 день - на 39% (р<0,05), 21 день - на 55% (р<0,05), 28 день - на 77% (р<0,05).

Таким образом, в группе больных, получавших стандартное лечение, в сравнении с группой комплексного лечения снижался значительно медленнее. Кроме того, в группе больных, получавших комплексную терапию, лечение приводило к более значительному снижению ДИКЖ, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов.

На фоне проводимой терапии, у больных 2 группы на 7 день лечения показатели реактивной и ситуационной тревожности снизились на 4%, уровня депрессии - на 2%. психологический комфорт увеличился на 8%, количество жалоб уменьшилось на 14%.

У больных 1 группы на 7 день лечения показатели реактивной тревожности снизились на 14%, личностной тревожности - на 8%, уровня депрессии - на 6%, психологический комфорт увеличился на 17% (р<0,05), количество жалоб уменьшилось на 30% (р<0,001 ).

После лечения у больных 2 группы показатели реактивной

тревожности снизились на 14%, личностной тревожности - на 6%, уровня депрессии - на 4%, психологический комфорт увеличился на 23% (р<0,01), количество жалоб уменьшилось на 51 % (р<0,001).

У больных 1 группы после лечения показатели реактивной тревожности снизились на 18%, личностной тревожности - на 14%, уровня депрессии - на 12%, психологический комфорт увеличился на 30%, количество жалоб уменьшилось на 51% (р<0,00!).

Таким образом, в процессе лечения мы наблюдаем положительную динамику психологического состояния больных в обеих группах. Кроме того, в группе больных, получавших комплексное лечение, мы наблюдаем более выраженную положительную динамику психологического состояния, чем в группе стандартной терапии. Через 7 дней достоверно снижается количество жалоб, повышается психологический комфорт. При этом после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию, сохранялся повышенный уровень депрессии, личностной тревожности в сравнении с группой здоровых (р<0,01). В группе больных, получавших комплексную терапию, после лечения достоверного отличия психологического состояния в сравнении с группой здоровых не выявлено.

Также в процессе лечения мы наблюдаем положительную динамику состояния вегетативной нервной системы больных гипергидрозом в обеих группах. Кроме того, в группе больных, получавших комплексное лечение, мы наблюдаем более выраженную положительную динамику состояния вегетативной нервной системы, чем в группе стандартной терапии (р<0,05). Через 7 дней и после лечения достоверно изменяются показатели вариационной пульсометрии, САРС, ВКВП. Характер этих изменений свидетельствует о нормализации состояния вегетативной нервной системы -снижении центральной эрготропной и гуморальной активности, снижении парасимпатической активности и повышении симпатической активности.

Анализ динамики психологического состояния, состояния вегетативной нервной системы, показателей весовой пробы больных первичным гипергидрозом в процессе лечения свидетельствует о достоверно большей эффективности комплексного лечения (р<0.05).

Данный факт подтверждается достоверно более ранним (на 7 дней) улучшением клинических показателей, (через 14 дней) нормализацией состояния вегетативной нервной системы больных, а также достоверно более быстрым (через 7 дней) улучшением психологического состояния, качества жизни.

Кроме того, того 92% больных при собеседовании отметили положительный эффект медико-психологической коррекции.

При анализе отдаленных результатов ремиссия в течение года в группе комплексного лечения гипергидроза наблюдалась у 51% больных, в группе стандартного лечения - у 25% (р<0,05).

выводы.

1. Психосоматические расстройства при эссенциальном гипергидрозе представлены тревожными психологическими реакциями (74%), депрессивными реакциями (38%), нарушением сна (63%), вегетативным дисбалансом, который имеется у 85% больных.

При исследовании состояния вегетативной нервной системы у 85% больных гипергидрозом выявлены вегетативные расстройства, проявляющиеся повышенной эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя, избыточным вегетативным обеспечением деятельности у 71% больных, нарушением вегетативных рефлексов у 43% больных.

Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

2. При обследовании больных гипергидрозом, помимо оценки степени тяжести течения заболевания, необходимо учитывать психологическое состояние, качество жизни, состояния вегетативной нервной системы.

Структура и характер психосоматических расстройств при гипергидрозе определяет необходимость применения в комплексном лечении больных современных «дневного» транквилизатора с адренолитическим эффектом, антидепрессанта с седативным и вегеторегулирующим эффектом, Тюведенческих методик психологической коррекции.

Коррекцию психосоматических расстройств при гипергидрозе следует осуществлять приемом «дневного» транквилизатора центрального а-адреноблокатора пирроксана, антидепрессанта тритгико (тразодона) селективного ингибитора обратного захвата серотонина с курсом занятий по методике СПП.

3. Комплексное лечение гипергидроза с медико-психологической коррекцией позволяет на 14 дней сократить срок нормализации психологического состояния и качества жизни больных и сократить срок нормализации состояния вегетативной нервной системы и клинических показателей на 7 дней. ' *

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При клиническом обследовании больных гипергидрозом целесообразно оценивать тяжесть течения заболевания, психологическое состояние, качество жизни, состояние вегетативной нервной системы с целью диагностики психосоматических расстройств.

2. Для оценки состояния вегетативной нервной системы целесообразно применять методики вариационной пульсометрии, САРС с ортостатической и клиностатической пробами и методику ВКВП. Для этого можно применять прибор «ВНС-спектр» («Нейрософт.». г. Иваново).

3. В комплексном лечении больных гипергидрозом целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема пирроксана (по 30 мг 2 раза >тром и в обед), триттико (150 мг на

ночь) и 12 занятий по методике СПП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Устройство для крепления электродов при исследовании вызванного кожного вегетативного потенциала у пациентов с гипергидрозом // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений.-СПб.: ВМедА, 2005.- Вып.36.- С.82. (Соавторы Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Бондарь О.И.).

2. Дезадаптационные расстройства при хронических дерматозах у военнослужащих молодого возраста (обзор литературы) // Жизнь и безопасность.- 2004,- № 3-4.- С. 155-159. (Соавторы Чудаков А.Ю., Сухарев A.B., Назаров Р.Н.).

3. Психологические аспекты патогенеза хронических дерматозов // Эстетическая медицина,- 2005,- Т. 4., № 1.- С. 68-71. (Соавторы Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Королева О.С., Бондарь О.И., Юрчик М.И.).

4. Актуальность проблемы психосоматических расстройств при первичном гипергидрозе // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. Терапия: Тез. докл. науч. конф. 14 апреля 2005 г.- СПб.: ВМедА, 2005,- С. 188. (Соавтор Назаров Р.Н.).

5. Диагностика психосоматических расстройств при гипергидрозе /> Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. Терапия: Тез. докл. науч. конф. 14 апреля 2005 г.- СПб.: ВМедА, 2005,- С. 189. (Соавтор Назаров Р.Н.).

6. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. Терапия: Тез. докл. науч. конф. 14 апреля 2005 г.- СПб.: ВМедА. 2005.- С. 189-190. (Соавтор Назаров Р.Н.).

7. Актуальность проблемы психосоматических расстройств при хронических дерматозах // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции 2021 апреля 2005 года / Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение- СПб.: ВМедА, 2005.- №1(13).- С. 134. (Соавторы Самцов А.В . Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Кутелев Г.М., Бондарь О.И.).

8. Этапы развития психосоматического направления в дерматологии / Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции 20-21 апреля 2005

года / Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение.- СПб.: ВМедА, 2005,- №1(13).- С. 134-135. (Соавторы Самцов A.B., Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Кутелев Г.М., Бондарь О.И.).

9. Роль нервной системы в патогенезе эссенциального гипергидроза И Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции 20-21 апреля 2005 года / Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение,- СПб.: ВМедА, 2005,- №1(13).- С. 135. (Соаетор Самцов A.B.).

10. Методы психологической коррекции при комплексном лечении хронических дерматозов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения бальных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции 2021 апреля 2005 года / Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение.- СПб.: ВМедА, 2005,- №1(13).- С. 146-147. (Соавторы Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Кутелев Г.М., Бондарь О.И.).

11. Применение психотропных препаратов при комплексном лечении хронических дерматозов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции 2021 апреля 2005 года / Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение.- СПб.: ВМедА, 2005,- №1(13).- С. 147. (Соавторы Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Кутелев Г.М., Бондарь О.И.).

Подписано в печать2? 0{ <?5" Формат 60x84 1/,

Объем /'А пл._Тираж <сс экз._Заказ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

/ I

i ¡

)

m з 113

РНБ Русский фонд

2006-4 9086

Оглавление диссертации Шевченко, Олег Сергеевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Роль нервной системы в развитии гипергидроза

1.2. Коррекция психосоматических расстройств у больных 14 гипергидрозом

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Шевченко, Олег Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Значительный вклад в дерматологическую заболеваемость на современном этапе вносит такой хронический дерматоз как первичный (эссенциальный) гипергидроз. Распространенность первичного гипергидроза в популяции по данным разных авторов составляет от 3 до 15%. (Табеева Г.Р., 1998; Кубанова A.A., 2003; Орлова О.Р., Моренкова А.Е., 2002; Melessa Phillips D., 1995; Cheshire W.P., Freeman R., 2003).

При гипергидрозе нарушен процесс терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса, создаются условия для развития инфекционного, микотического, механического поражения кожного покрова (Задорожный Б.А., Петров Б.Р., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Родионов А.Н., 1996; Иванов O.JL, 1997; Самцов A.B., Барбинов В.В., 2002; Onder М. et al., 2004).

Гипергидроз является также мощным психотравмирующим фактором и нередко ведет к выраженной психологической, социальной и профессиональной дезадаптации, снижению качества жизни пациентов. При этом формируется стойкий порочный круг стресс-гипергидроз-стресс и развиваются психосоматические расстройства. (Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К., 1999; Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 1998; Бройтигам В. и соавт., 1999; Ruchinskas R.A. et al., 2002; Altman R.S., Schwartz R.A., 2002; Gupta M.A., Gupta A.K., 2003).

Кроме того, медико-психологическая коррекция с применением психотропных средств, таких как антидепрессант триттико (тразодон), центральный а-адреноблокатор пирроксан все чаще используются в комплексной терапии хронических дерматозов, в том числе и гипергидроза (Машкиллейсон A.JI. и соавт., 1990; Иванов O.JL, и соавт. 1999; Кубанова A.A., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Коо J.Y. et al., 2000; Connolly М., de Berker D., 2003; Shenefelt P.D., 2003). Но на настоящий момент не существует единого мнения авторов по методике применения у больных гипергидрозом психотропных средств и психологической коррекции, оценке эффективности комплексного лечения.

В связи с этим целью данного исследования явилось определение выраженности, структуры и методов коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза. Задачи исследования:

1. Установить выраженность и структуру психосоматических расстройств, оценить их взаимосвязь с тяжестью и длительностью течения заболевания у больных гипергидрозом.

Научная новизна:

Изучено состояние вегетативной нервной системы больных первичным гипергидрозом современными методами исследования (спектральный анализ ритма сердца, вызванный кожный вегетативный потенциал ).

Практическая значимость работы:

2. Обоснована и разработана методика коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза с применением антидепрессанта триттико (тразодон), «дневного» транквилизатора пирроксана с курсом занятий по системной поведенческой психотерапии (Курпатов А.В., 1999).

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Структура и характер психосоматических расстройств при гипергидрозе определяет необходимость применения в комплексном лечении больных следующей методики коррекции психосоматических расстройств: 30-дневный курс приема «дневного» транквилизатора пирроксана (по 30 мг 2 раза утром и в обед), антидепрессанта триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике системной поведенческой психотерапии.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты работы докладывались на итоговой конференции ВНОКС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (14 апреля 2005 года), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (20-21 апреля 2005 г., Санкт-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, и оформлено 2 рационализаторских предложений. (№ 9122/7, № 9123/7 от 11.11.2004 года).

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза"

ВЫВОДЫ.

1. Психосоматические расстройства при эссепциальном гипергидрозе представлены тревожными психологическими реакциями (74%), депрессивными реакциями (38%), нарушением сна (63%), вегетативным дисбалансом, который имеется у 85% больных.

Структура и характер психосоматических расстройств при гипергидрозе определяет необходимость применения в комплексном лечении больных современных («дневного» транквилизатора с адренолитическим эффектом, антидепрессанта с седативным и вегеторегулирующим эффектом, системной поведенческой психотерапии) методик психологической коррекции.

Коррекцию психосоматических расстройств при гипергидрозе следует осуществлять приемом «дневного» транквилизатора центрального а-адреноблокатора пирроксана, антидепрессанта триттико (тразодона) селективного ингибитора обратного захвата серотонина с курсом занятий по методике СПП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. В комплексном лечении больных гипергидрозом целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема пирроксана (по 30 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике СПП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шевченко, Олег Сергеевич

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие.- М.: Медицина, 2000.- 596 с.

2. Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция СПб., 1998. - С.68-110.

3. Архангельский С.П. Проф. С.Т. Павлов: К 35-летию врачебной деятельности // Тр. ВМедА им. С. М. Кирова.- JL, 1957.- Т. 68.- С. 5-11.

4. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М.: Наука, 1984.- 221 с.

5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина.- М., 1999.-376 с.

6. Бурыкина Г.Н. Нейровегетативные дисфункции при экземе и пути их фармакологической коррекции пирроксаном и бутироксаном: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Л., 1983.- 27 с.

7. Вейн A.M. Вегетативные и нейроэндокринные расстройства // Болезни нервной системы: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1995.- Т. 2.- С. 426-455.

8. Гипергидроз // Большая Медицинская Энциклопедия. Третье издание.-М., 1983.- Т. 5.- С. 421.

9. Горбовицкий С.Е. Т.П. Павлов (1860-1932) и его школа: К 100-летию со дня рождения.- Л., 1962.- 94 с.

10. Горохова В.Н. Нервно-психические нарушения у больных экземой и псориазом и особенности их психотерапии: Дис. . канд. мед. наук. -Курск, 1974.-21 с.

11. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Психические расстройства в практике семейного врача.- СПб., 2000.- 63 с.

12. Гусев Е.И., Дробышева H.A., Никифоров A.C. Лекарственные средства неврологии.- М., 1998.- 300 с.

13. Желтаков М.М., Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А. Электросон и гипноз в дерматологии.- М.: Медгиз., 1963.- 303 с.

14. Жемайтите Д.И., Варонецкас Г.А., Соколов Е.И. Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма // Физиология человека.- 1985.Т. 11, № 3.- С. 448-456.

15. Заболевания вегетативной нервной системы / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и др.; под ред. A.M. Вейна.- М.: Медицина, 1991.- 624 с.

16. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., Новоселов B.C., Колесников Д.Б. Психо дерматология: история, проблемы, перспективы // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 1999.- №1.- С. 28-38.

17. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматовенеролога.- М., 2001.-С.33-36.

18. Ишутина Н.П., Раева Т.В. Депрессивные расстройства и их терапия в дерматологической практике // Сибирский вести, психиатр, и наркол.-1999.-№2.- С. 10-12.

19. Ищук В.Н. Регуляторные нарушения при вегетозе по типу нейроциркуляторной дистонии, роль антидепрессантов и эфферентной терапии в их коррекции у лиц молодого возраста: Дис. . канд. мед. наук.- СПб., 2002.- 193 с.

20. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.- Л.: Медицина, 1983.- С. 3-20.

21. Калашников Б.С. Клиническая картина нервно-психических расстройств при нейродермите, псориазе и тотальной алопеции у детей //Вестник дерматол. и венерол.- 1989.- №9.- С. 44-46.

22. Каменская В.Г. Психологическая защита и мотивация в структуре конфликта.- СПб.: Детство-пресс, 1999.- С. 81-109.

23. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1990.- С.15-23.

24. Карвасарский Б.Д. Психотерапия.- М.: Медицина, 1985.- 303 с.

25. Картамышев А.И. Гипноз в дерматологии.- Ташкент, 1936.- 94 с.

26. Квасов Ю.А. Индивидуализация коррекции дезадаптации у моряков, проходящих военную службу по призыву: Дис. . канд. мед. наук.-СПб., 1999.- 166 с.

27. Кобрин A.JI. Исторический очерк кафедры кожных и венерических болезней.- Л., 1948.- С. 54-56.

28. Коваленко А.П. Вегетативные расстройства у больных с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмой: Дис. . канд. мед. наук.- СПб., 2001.- 132 с.

29. Кожные и венерические болезни / С.Т. Павлов, O.K. Шапошников, В.И. Самцов, И.И. Ильин; под ред. O.K. Шапошникова.- М.: Медицина, 1985.-368 с.

30. Котельников С.А. Клинико-нейрофизиологическая характеристика вегетативных дисфункций при заболеваниях нервной системы: Дис. . канд. мед. наук.- СПб., 1996.- 138 с.

31. Кочергин Н.Г., Кочергин С.Н. Индексы шкалы симптомов и качества жизни в дерматологии: Тез. докл. Всерос. съезда дерматовенерологов.- Москва, 2001.- С. 72.

32. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики иреабилитации // Российский журнал кожных и венерических болезней.-1999.-№1.- С. 60-65.

33. Куликов JT.B. Психологическое исследование: методические рекомендации по проведению.- СПб.: Речь, 2001.- 184 с.

34. Куно Я. Перспирация кожи человека.- М., 1961.- 332-360.

35. Курпатов A.B. Депрессия: от реакции до болезни.- М., 2001.- 78 с.

36. Курпатов A.B. Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии: поведение и его аспекты // Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый.- СПб.: Издательство «Петрополис»», 2000.- С. 13-16.

37. Курпатов A.B., Аверьянов Г.Г. Психические расстройства в практике врача общего профиля.- СПб.: Петрополис, 2001.- 87 с.

38. Курпатов A.B., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения // Психическое здоровье. Санкт-Петербург 2000: Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г.-СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000.- С. 86-89.

39. Курпатов В.И., Дьяконов И.Ф., Бондарев Э.В. Медицинская психология в практике военного врача.- СПб.: ВМедА, 1995.- 216 с.

40. Лесик Н.В. Патогенетическая терапия больных атоническим дерматитом на основе клинико-психо-вегето-иммунных взаимодействий: Автореф. дис. . канд. мед. паук. М., 1988.- 21 с.

41. Лечение кожных болезней: Руководство для врачей / Под ред. проф. А.Л. Машкиллейсона.- М.: Медицина, 1990.- 560 с.

42. Лустин С.И., Благинин A.A., Гуменкж В.О. Использование музыки для коррекции функционального состояния // Психофизиологические медицинские проблемы повышения профессиональной работоспособности специалистов гражданской авиации.- СПб., 1996.-С. 9-13.

43. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2001.-24 с.

44. Маклаков А.Г. Основы психологического обеспечения профессионального здоровья военнослужащих: Автореф. дис. . д-ра психол. наук.- СПб., 1996.- 37с.

45. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. Т. 1.-14-е изд., перераб., и доп.- М.: Новая Волна, 2002.- 540 с.

46. Мелесса Филипс Д. Гипергидроз // Трудный диагноз / Под ред. Р.Б. Тейлора.- М, 1995.- С. 273-292.

47. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (И111Ш) и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных, лекарственные средства / Под ред. А. А. Кубановой.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 448 с.

48. Назаров Р.Н. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении атопического дерматита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб., 2004.- 18 с.

49. Новиков B.C., Боченков А. А., Чермянин C.B. Психофизиологическое обоснование проблемы коррекции и реабилитации участвовавших в боевых действиях военнослужащих // Воен.- мед. журн.- 1997.- Т. 318, №3.- С. 53-56.

50. Одинак М.М, Котельников С.А., Шустов Е.Б. Вызванные кожные вегетативные потенциалы,- СПб., 1999.- 49 с.

51. Окнин B.K. Психофизиологические аспекты патогенеза гипергидроза: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1991.- 26 с.

52. Орлова О.Р., Моренкова А.Э. Применение препарата диспорт в лечении локального гипергидроза // Лечение нервных болезней.- 2002, №6,-С. 12-14.

53. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах: Руководство для врачей / Под ред. проф. A.B. Самцова.- СПб.: СпецЛит, 2000.- 391 с.

54. Павлов С.Т. А.Г. Полотебнов (1838-1907).- Л., 1955,- 81 с.

55. Павлова О.В. Особенности этиологии, патогенеза и лечения хронической крапивницы в зависимости от роли стрессрвых факторов в ее развитии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Москва, 2001.-23 с.

56. Разнатовский К.И. Роль психологических, сосудистых и гормональных нарушений в патогенезе дерматозов ладонно-подошвенной локализации // Журн. дерматовенерол. и косметол.- 1996.- №1.- С. 2529.

57. Руководство по кожным и венерическим болезням / Под редакцией Ю.К. Скрипкина,- М., 1995.-Т. 2.- С. 518-519 .

58. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Анализ вариабельности ритма сердца. Лекция //Кардиология,- 1996.- Т. 36, №10.- С. 87-97.

59. Саламатов В.Е. Применение методик саморегуляции при коррекции психического состояния военнослужащих в боевых условиях: Дис. . канд. мед. наук.- СПб., 1997.- 159 с.

60. Самцов A.B., Барбинов В.В. Кожные и венерические болезни.- СПб.: ЭЛБИ, 2002.- 314 с.

61. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л. Рецепторы физиологически активных веществ.- М.: Медицина, 1987.- 400 с.

62. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии: Краткое справочное руководство.- М.: Медицина, 2000.- С. 267-270.

63. Смулевич A.B., Дороженюк И.Ю., Белоусова Т.А. Депрессии в клинике дерматологии: Депрессии при психических и соматических заболеваниях.- М., 2003.- С. 23-31.

64. Смулевич A.B. Депрессии в общей медицине.- М., 2001,- С. 35-39.

65. Собчик JI.H. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности: Метод, руководство: Вып. 1.- М.: ВНИИТ ЭМР., 1990.- 76 с.

66. Соловьева А.Д., Данилов А.Б. Методы исследования вегетативной нервной системы // Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей; под ред. A.M. Вейна. М.: Медицина, 1991.-С. 39-84.

67. Суворова К.Н. и др. Детская дерматовенерология.- Казань, 1996.- С. 5760.

68. Табеева Г.Р. Расстройства потоотделения // Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / Под редакцией A.M. Вейна.-М, 1998.-С. 45-52.

69. Тополянский В.Д, Струковская М.В. Психосоматические расстройства.- М.: Медицина, 1986.- С. 153-162.

70. Трубецкая Е.А. Комплексное лечение атопического дерматита с использованием методики краткосрочной многофакторной психотерапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М, 2003,- 24 с.

71. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера.- Л.: ЛНИ ИФК.- 1976. -18 с.

72. Юнкеров В.И. Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований.- СПб.: ВМедА, 2002.- 266 с.

73. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: Лекции для адъюнктов и аспирантов / Под ред. В.И. Кувакина.- СПб., 2000.- 140 с.

74. Alexander F. Psychosomatic Medicine.- New York, 1950.- P. 44-57.

75. Altman R.S., Schwartz R.A. Emotionally induced hyperhidrosis // Cutis.2002.- Vol. 69, № 5.- P. 336-338.

76. Ashton A.K., Weinstein W.L. Cyproheptadine for drug-induced sweating // Am. J. Psychiatry.- 2002.- Vol. 159, № 5.- P. 874-875.

77. Bolzinger A., Ebtinger R. Value of hypnosis in psychosomatic conditions in children. A case of hyperhidrosis // Rev. Neuropsychiatr. Infant.- 1971.-Vol. 19, №9.-P. 573-579.

78. Bria P., Rinaldi L. The psychic skin: principles and prospectives of intervention in psychodermatology // Clin. Ter.- 1999.- Vol. 150, № 4.- P. 287-293.

79. Campanati A., Penna L., Guzzo Т., et al. Quality-of-life assessment in patients with hyperhidrosis before and after treatment with botulinum toxin: results of an open-label study // Clin. Ther.- 2003.- Vol. 25, № 1.- P. 298308.

80. Cermak T. Psyche and skin // Wien. Klin. Wochenschr.- 1980.- Vol. 92, №18.-P. 641-650.

81. Cheshire W.P., Freeman R. Disorders of sweating // Semin. Neurol.- 2003.-Vol. 23, № 4.- P. 399-406.

82. Connolly M., de Berker D. Management of primary hyperhidrosis: a summary of the different treatment modalities // Am. J. Clin. Dermatol.2003.- Vol. 4, №10,- P. 681-697.

83. Costa J.F., Sramek J., Bera R.B. et al. Control of bed-wetting with benztropine // Am. J. Psychiatry.- 1990.- Vol. 147, № 5.- P. 674.

84. Debien C. et al. Alpha-interferon and mental disorders // Encephale.- 2001.-Vol. 27, №4.-308-317.

85. Delius L. Hyperhidrosis // Dtsch. Med. Wochenschr. 1973.- Vol. 98, № 10.-P. 518.

86. Delius L. Psychovegetative syndrome and its treatment // Wien. Med. Wochenschr.- 1971.-Vol. 121, № 10.-P. 171-175.

87. Drimmer E.J. Desensitization and benztropine for palmar hyperhidrosis // Psychosomatics.- 1985.- Vol. 26, № 11.- P. 888-889.

88. Duller P., Gentry W.D. Use of biofeedback in treating chronic hyperhidrosis: a preliminary report // Br. J. Dermatol.- 1980.- Vol. 103, № 2. -P. 143-146.

89. Duret-Cosyns S. Psychosomatic dermatology // Arch. Belg. Dermatol. Syphiligr.- 1971.- Vol. 27, № 3.- P. 281-288.

90. Folks D.G., Warnock J.K. Psychocutaneous disorders // Curr Psychiatry Rep. 2001.- Vol. 3, № 3,- P. 219-225.

91. Fotopoulos S.S., Sunderland W.P. Biofeedback in the treatment of psychophysiologic disorders // Biofeedback Self Regul.- 1978.- Vol. 3, № 4.- P. 331-361.

92. Fried R.G. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology // Dermatol. Clin.- 2002.- Vol. 20, № 1.- P. 177-185.

93. Garnis-Jones S., Collins S., Rosenthal D. Treatment of self-mutilation with olanzapine // J. Cutan. Med. Surg.- 2000.- Vol. 4, № 3.- P. 161-163.

94. Gieler U., Slangier U., Brahler E. Hanterkranklingen in psychologischer Sicht. Gottingen, 1995,- P. 112-118.

95. Gupta M.A., Gupta A.K. Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologie disorders: epidemiology and management // Am. J. Clin. Dermatol.- 2003.- Vol. 4, №12.- P. 833-842.

96. Gupta M.A., Gupta A.K. Psychodermatology: an update // J. Am. Acad. Dermatol.- 1996.- Vol. 34.- P. 1030-1046.

97. Gupta M.A., Voorhees J.J. Psychosomatic dermatology. Is it relevant // Arch. Dermatol.- 1990.- Vol.126, № 1.- P. 90-93.

98. Hartfall W.G., Jochimsen P.R. Hyperhidrosis of the upper extremity and its treatment // Surg. Gynecol. Obstet.- 1972.- Vol. 135, № 4,- P. 586588.

99. Harth W., Mayer K., Linse R. The borderline syndrome in psychosomatic dermatology. Overview and case report // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.- 2004.- Vol. 18, № 4.- P. 503-507.

100. Haustein U.F., Seikowski K. Psychosomatic dermatology // Dermatol. Monatsschr.- 1990.- Vol. 176, № 12.- P. 725-733.

101. Hebra F. On Diseases of the Skin. London, 1866,- P. 59-72.

102. Hjorth N. Axillary, hand and foot sweating troublesome to the patient // Nord Med.- 1979.- Vol. 94, № 6,- P. 180.

103. Holze E. Therapy of hyperhidrosis // Hautarzt.- 1984.- Vol. 35, № 1 .P. 7-15.j

104. Kaposi M. Pathology and Treatment of Diseases of the Skin.- New York, 1895,-P. 89-101.

105. Katsarou-Katsari A., Filippou A., Theoharides T.C. Effect of stress and other psychological factors on the pathophysiology and treatment of dermatoses // Int. J. Immunopathol. Pharmacol.- 1999.- Vol. 12, № 1.- P. 711.

106. Koblenzer C.S. Pharmacology of psychotropic drugs useful in dermatologic practice // Int. J. Dermatol.-1993.- Vol. 32., № 3.- P.162-168.

107. Koblenzer C.S. Psychiatric syndromes of interest to dermatologists // Int. J. Dermatol.- 1993.- Vol. 32, №2.- P.82-88.

108. Koblenzer C.S. Psychodermatology of women // Clin. Dermatol.-1997.-Vol. 15, № l.-P. 127-141.

109. Koblenzer C.S. What is psychocutaneous disease? // Int. J. Dermatol.-1990.- Vol.29, №2.- P.105-106.

110. Koo J.Y. The use of psychotropic medications in clinical dermatology//Dermatol. Clin.- 1992.- Vol.10, №3.- P.641-645.

111. Koo J.Y. Psychodermatology: a practical manual for clinicians // Curr. Probl. Dermatol.- 1995.- Vol. 7.- P. 199-234.

112. Koo J.Y., Do J.H., Lee C.S. Psychodermatology // J. Am. Acad. Dermatol.- 2000.- Vol. 43, № 5.- P. 848-853.

113. Leeman C.P. Pathophysiology of tricyclic-induced sweating // J. Clin. Psychiatry.- 1990.- 51, № 6.- P. 258-259.

114. Lorette G., Vaillant L., Grangeponte M.C. et al. Localized paroxysmal hyperhidrosis // Pediatr. Dermatol.- 2000.- Vol. 17, № 4.- P. 328-329.

115. Manusov E.G., Nadeau M.T. Hyperhidrosis: a management dilemma // J. Fam. Pract.- 1989.- Vol. 28, № 4.- P. 412-415.

116. Minichiello W.E. Treatment of hyperhidrosis of amputation site with hypnosis and suggestions involving classical conditioning // Int. J. Psychosom.- 1987,- Vol. 34, № 4.- P. 7-8.

117. Musaph H. Behavior therapy in psychodermatology // Ned. Tijdschr. Geneeskd.- 1972.-Vol. 116, № 40,-P. 1769-1771.

118. Musaph H. Psychodermatology // Psychother. Psychosom.- 1974.-Vol. 24, № 2.- P. 79-85.

119. Olvedyova J. Psychosomatic diseases in dermatology // Bratisl. Lek. Listy.- 1994.- Vol. 95, № 8.- 371-375.

120. Onder M., Atahan A.C., Bassoy B. Foot dermatitis from the shoes // Int. J. Dermatol.- 2004.- Vol. 43, № 8.- P. 565-567.

121. Panconesi E., Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology: the psychobiologic pattern of psychosomatics // Dermatol. Clin.- 1996.- Vol. 14, № 3.- P. 399-422.

122. Privat Y., Bonniol J.P. Study in psychodermatology of 2 associations with mixed action, antidepressive and tranquilizing (amitriptyline + perphenazine // Therapeutique.- 1971.- Vol. 47, № 10,- P. 861-866.

123. Psychosomatic Specificity / F. Alexander et al.- Chicago, 1968.- P. 4.

124. Ruchinskas R.A., Narayan R.K., Meagher R.J. et al. The relationship of psychopathology and hyperhidrosis // Br. J. Dermatol.- 2002.- Vol. 147, №4.-P. 733-735.

125. Sato K. The physiology, pharmacology and biochemistry of the eccrine sweat gland // Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol.- 1977.- Vol.79.-P. 51-131.

126. Schneider G., Gieler U. Psychosomatic dermatology state of the art // Z. Psychosom. Med. Psychother.- 2001.- Vol. 47, №4,- P. 307-331.

127. Schulman G. Psyche and skin // Acta. Derm. Venereol. Suppl. Stockh.- 1991.-Vol. 156.-P.57-60.

128. Shenefelt P.D. Biofeedback, cognitive-behavioral methods, and hypnosis in dermatology: is it all in your mind? // Dermatol. Ther.- 2003.-Vol. 16, №2.- P. 114-122.

129. Shenefelt P.D. Hypnosis in dermatology // Arch. Dermatol.- 2000.-Vol. 136, №3,-P. 393-399.

130. Sheppard N.P., O'Loughlin S., Malone J.P. Psychogenic skin disease: a review of 35 cases // Br. J. Psychiatry.- 1986,- Vol.149.- P. 636-643.

131. Sneid P. Psyche and skin. Sick psyche-sick skin // J. Kans. Med. Soc.-1977.- Vol. 78, №5.- P. 231-234.

132. Swan M.C., Paes T. Quality of life evaluation following endoscopic transthoracic sympathectomy for upper limb and facial hyperhidrosis // Ann. Chir. Gynaecol.- 2001.- Vol. 90, № 3.- P.157-159.

133. Tordeurs D., Poot F., Janne P. et al. Psychological approach to different skin diseases: life events and tendency to complain // Ann. Dermatol. Venereol.- 2001,- Vol. 128, №1.- P. 21-24.

134. Tsushima W.T. Current<^ycho1ogical treatments for stress-related skin disorders // Cutis.- 1988.- Vol. 42, № 5.- P. 402-404.

135. Van Moffaert M. Management of self-mutilation. Confrontation and integration of psychotherapy and psychotropic drug treatment // Psychother. Psychosom.- 1989.- Vol. 51, № 4.- 180-186.

136. Van Moffaert M. Psychodermatology: an overview // Psychother. Psychosom.- 1992.- Vol. 58, № 3-4.- P. 125-136.

137. Van Moffaert M. Training future dermatologists in psychodermatology // Gen. Hosp. Psychiatry.- 1986.- Vol. 8, № 2.- P. 115118.

138. Wang S.M., Kulkarni L., Dolev J., Kain Z.N. Music and preoperative anxiety: a randomized, controlled study // Anesth. Analg.- 2002,- Vol. 94, № 6.-P. 1489-1494.

139. Welkowitz L.A., Held J.L., Held A.L. Management of neurotic scratching with behavioral therapy // J. Am. Acad. Dermatol.- 1989.-Vol. 21, № 4.- P. 802-804.

140. White J.W. Jr. Treatment of primary hyperhidrosis // Mayo Clin. Proc.- 1986,- Vol. 61, № 12.- P. 951-956.

141. Woodruff P.W., Higgins E.M., du Vivier A.W. et al. Psychiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic // Gen. Hosp. Psychiatry.- 1997.- Vol. 19, №1.- P. 29-35.

142. Zachariae B., Bjerring P. Hyperhidrosis. Hypnotherapy of 2 patients with hyperhidrosis // Ugeskr Laeger.- 1990.- Vol. 152, № 39.- P. 2863-2864.