Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных с вросшим ногтем

005008763

На правах рукописи

Кондулуков Антон Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОСШИМ

НОГТЕМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0ЕВ Ш

Саратов -2012

005008763

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Колсанов Александр Владимирович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович; доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета^ Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 410012, Россия, г. Саратов, ул. Б. Казачья,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Вросший ноготь первого пальца стопы как заболевание известно с далёкой

древности. Руководство по терапии этого недуга встречается в папирусе,

относящемся примерно к середине 2-го тысячелетия до нашей эры (Герасименко

Я.А., 2010). Несмотря на столь большую давность изучения, вросший ноготь по-

прежнему является широко распространённым заболеванием, встречающимся у 8

- 10% населения преимущественно в трудоспособном возрасте и составляющим в

среднем около 20% от всех амбулаторных больных с хирургической патологией

(Шейхет И.М., 2006; Altinyazar Н.С. et al., 2010; Cordoba-Femandez A. et al., 2010).

Из-за своей распространенности, тяжести течения, обилия осложнений и

рецидивов лечение вросшего ногтя представляет серьезную медицинскую, а

подчас, и социальную проблему (Труфанов В.Д., 2007). Причинами

возникновения вросшего ногтя традиционно считаются тесная обувь,

неправильное срезание ногтевой пластинки, острая травма и, как следствие,

неправильный рост ногтевой пластины вследствие изменения ногтевого матрикса,

термические поражения, анатомические изменения суставов стопы,

перераспределение и увеличение нагрузки на первый палец, гипергидроз и другие

факторы (Пермяков П.Е., 1999; Мелешевич М.В., 2001; Chapeskie Н., 2010).

Важное значение приобретает и тот факт, что вросший ноготь развивается на

фоне изменений, вызванных другим патологическим процессом - (валыусное

искривление большого пальца, плоскостопие и др.). Более 60% пациентов, с

вросшим ногтем, - молодые, активные в профессиональном отношении люди

(Cordoba Diaz J.P., 2011; Кассиров Д.А., 1984). Продолжительность

реабилитационного периода, сроки утраты трудоспособности после операции по

поводу вросшего ногтя длительны и сопоставимы с таковыми при полостных

хирургических вмешательствах; частота рецидивов вросшего ногтя после

хирургической коррекции составляет до 40% (Комаров Н.В., 2007; Kose О., 2011).

Это определяет социально-экономическое значение задачи лечения вросшего ногтя.

К настоящему времени известно более 150 способов лечения вросшего ногтя первого пальца стопы - консервативных и хирургических (Шейхет И.М., 2006; Cordoba-Femandez A. et al., 2010), однако, многообразные способы нередко не дают желаемого результата, и поиск новых путей лечения данной патологии продолжается. Имеющиеся в литературе сведения о вросшем ногте нередко противоречивы и далеко не полностью освещают многие этого заболевания (Кульчиев A.A., 2007; Altinyazar Н.С. et al., 2010). Это, прежде всего, касается диагностики и лечебной тактики, особенно предоперационной подготовки, оперативной техники и послеоперационного ведения больных.

Все это делает задачу улучшения результатов лечения пациентов с вросшим ногтем актуальной с научной, практической, социальной и экономической позиций.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем первого пальца стопы за счёт разработки и внедрения патогенетически обоснованной тактики и нового способа оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Разработать новый способ хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем и оценить его клиническую эффективность.

2. Провести сравнительный анализ различных способов хирургического лечения больных с вросшим ногтем, впервые обратившихся, без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и мягких тканей и отягощающих факторов (костная деформация стопы, выраженная гипертрофия околоногтевого валика, гипергидроз стоп).

3. Изучить результаты различных способов хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем на фоне рецидива заболевания без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и околоногтевого валика и отягощающих факторов.

4. Провести сравнительную оценку различных способов хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем на фоне рецидива заболевания с выраженными трофическими нарушениями ногтевой пластинки и околоногтевого валика или при наличии каких-либо отягощающих факторов.

5. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем в зависимости от этиопатогенеза и стадии заболевания.

Научная новизна работы

Впервые разработано и внедрено устройство для поперечной матриксэктомии у пациентов с вросшим ногтем (патент РФ на полезную модель № 99698 от 27 ноября 2010 года).

Впервые теоретически обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения пациентов при вросшем ногте (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2010122148/14(031452) от 31.05.2010г.).

Разработана и предложена дифференцированная тактика лечения пациентов с вросшим ногтем в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания.

Научно-практическая значимость работы

Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения вросшего ногтя.

Предложенный способ оперативного лечения вросшего ногтя с созданием мостовидного лоскута может применяться у больных с рецидивирующим течением вросшего ногтя и позволяет уменьшить количество рецидивов с хорошим косметическим эффектом.

Созданная полезная модель скальпеля для поперечной резекции матрикса ногтя позволяет более радикально и менее травматично удалить ростковую зону ногтевой пластинки.

Внедрение результатов

Способ оперативного лечения пациентов с вросшим ногтем внедрён в практическую деятельность лечебно - консультативного отделения Самарского диагностического центра, хирургических отделений клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России; ММУ ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова г. Самары; ММУ ПСБ №8 г. Самары; ММУ «Центральная городская больница» г. Чапаевска.

Материалы работы используются при обучении студентов на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межвузовской конференции молодых учёных «Аспирантские чтения-2005» (Самара, 2005); на межвузовской конференции молодых учёных «Аспирантские чтения-2006» (Самара, 2006); на конференции «Науки о человеке» (Томск, 2006); заседании Самарского областного научного общества хирургов имени В.И. Разумовского № 4 (Самара, 2010); заседаниях кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий СамГМУ (№2,2009; №1,2010; №4,2011).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Получены 1 патент РФ на полезную модель, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 129 отечественных и 99 зарубежных источников. Иллюстрации: 25 таблиц и 10 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор способа оперативного лечения при вросшем ногте должен носить дифференцируемый характер в зависимости от этиопатогенеза и стадии заболевания.

2. У впервые обратившихся больных с вросшим ногтем без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и мягких тканей и отягощающих факторов (костная деформация стопы, выраженная гипертрофия околоногтевого валика, гипергидроз стоп) целесообразно применение операции краевой резекции ногтевой пластины в сочетании с лазерной матриксэктомией.

3. У пациентов с вросшим ногтём на фоне рецидива заболевания без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и околоногтевого валика и отягощающих факторов оптимальным является применение операции Шмидена.

4. У больных с вросшим ногтем на фоне рецидива заболевания с сопутствующей деформацией стопы и наличием гипергидроза оптимальным является авторский способ операции с удалением части бокового валика, созданием мостовидного лоскута и порционной матриксэктомии.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе лечебно - консультативного отделения Самарского диагностического центра с 2005 по 2011 годы. Объём исследования — 342 пациента с вросшим ногтем. С учётом данных литературы о различии патогенеза у разных групп пациентов с вросшим ногтем пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли впервые обратившиеся больные, без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и мягких тканей и каких-либо отягощающих факторов (костная деформация стопы, гипергидроз, избыточная масса тела). Во 2-ю группу вошли пациенты с наличием рецидива заболевания, но без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и околоногтевого

валика, а также без каких-либо отягощающих факторов (костной деформации стопы, выраженной гипертрофии околоногтевого валика, гипергидроза стоп). В 3-ю группу вошли пациенты с рецидивом заболевания и наличием каких-либо отягощающих факторов (костной деформации стопы, выраженной гипертрофии околоногтевого валика, гипергидроза стоп).

Критерии исключения пациентов из исследования - заболевания периферических сосудов, сахарный диабет и синдром диабетической стопы, микотическое поражение стоп.

Распределение пациентов по группам наблюдения приведено на рис. 1.

С применением рандомизации пациентам трех групп путем случайного выбора выполняли одно из пяти хирургических вмешательств. В качестве таковых были отобраны наиболее часто применяющиеся, по данным литературы операции, а также разработанный нами способ хирургического лечения больных с вросшим ногтем. Применяемые оперативные вмешательства у пациентов групп сравнения приведены в табл. 1.

Группа 3; 43%

Рис. 1. Распределение пациентов в группах сравнения

Таблица 1

Оперативные вмешательства, выполнявшиеся у пациентов групп сравнения

Наименование операции ;

Основные моменты оперативного приёма

Под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу ! производили продольное срединное рассечение ногтевой Операция ! пластинки до заднего околоногтевого валика с Дюпюитрена последующим вывихиванием половинок ногтевой

пластинки зажимом. Удаляли гипергрануляции с | помощью ложки Фолькмана.

Операция Бартлетта

Операция Шмидена

і Краевая лазерная

і резекция ногтевой | пластинки с лазерной | матриксэктомией

[ ....................

Разработанный нами способ

Иссекали часть бокового околоногтевого валика с последующим ушиванием краев раны. При этом ликвидировали избыток околоногтевого валика.

Клиновидно иссекали врастающую часть ногтевой пластины и матрикс до надкостницы с наложением швов на оставшуюся часть околоногтевого валика и ногтя.

При помощи С02-лазера производили иссечение ногтевой пластинки, после чего выпаривали лучом лазера участок основания околоногтевого ложа, а также удаляли гипергрануляции

Лазерная краевая резекция ногтевой пластины, лазерная ' матриксэктомия, резекция околоногтевого валика с созданием мостовидного лоскута

Распределение пациентов групп наблюдения по способам выполнения оперативных вмешательств приведено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов групп наблюдения по способам выполнения

Способ операции 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего

абс %

Операция Дюпюитрена 20 21 30 71 20,8

Операция Бартлетта 19 23 21 63 18,4

Операция Шмидена 17 20 30 67 19,6

Краевая резекция ногтевой пластинки с механической или лазерной матриксэктомией 18 19 25 62 18,2

Собственная методика 22 19 38 79 23

Всего 96 102 144 342 100

Пациентам групп сравнения проводили тщательное клиническое обследование. Уделяли внимание жалобам, анамнезу заболевания, особенностям его течения, уточняли длительность болезни, количество проведенных операций, их характер, наличие рецидивов. При осмотре больных с вросшим ногтем перед началом лечения вьмвляли клинические симптомы, общие и местные изменения.

Для оценки функционального состояния мягких тканей околоногтевого валика применяли компьютерную термографию. Исследование осуществляли с помощью спутникового тепловизора IFXIS 2000 ME с компьютерной обработкой полученных данных в помещении с температурой воздуха 20*24°С, скоростью движения воздуха не более 0,25 м/с, относительной влажностью 50-75%, в утренние часы. Для объективизации результата учитывали не абсолютное значение температуры околоногтевого валика, а термографический индекс, вычисляемый как отношение температуры околоногтевого валика пораженной конечности к соответствующему участку околоногтевого валика контралатеральной конечности.

Для оценки эффективности применяемых способов лечения в отношении раневой инфекции исследовали микробную контаминацию ран при помощи бактериологических посевов на мясо-пептонный бульон и агар-агар.

Для оценки степени снижения гипергидроза до и на 14-е сутки после операции применяли метод корнеометрии, основанный на измерении диэлектрических свойств кожи. Корнеометрию выполняли с помощью аппарата Galvanotherm Ridumat (Cosmomed, Г ермания).

Для оценки изменения качества жизни у пациентов после оперативного лечения вросшего ногтя использовали русифицированную и адаптированную версию опросника RAND MOS 36-item survey 1.0 (Ware J.E., Sherboume C.D., 1990; Колсанов A.B., Яремин Б.И., 2003). При обработке теста высчитывали баллы по восьми шкалам, характеризующим физическое функционирование, ролевые ограничения, вызванные физическим нездоровьем, ролевые ограничения, вызванные эмоциональным дискомфортом, энергию и усталость, эмоциональное благополучие, социальное функционирование, боль, общее состояние здоровья.

При обработке значений теста RAND MOS по каждой шкале суммировали баллы каждого ответа, после чего полученный показатель делили на количество вопросов в данной шкале. Таким образом, по каждой шкале опросника получали показатель от 0 до 100, оценивающий качество жизни пациентов. Для объективной оценки физической активности применяли метод 24-часового мониторирования суточной энергозатраты при помощи акселерометра Caltrac (Muscle Dynamics, США). Значение активно затраченной энергии акселерометр определял при помощи встроенного трёхмерного датчика движения. Датчик учитывал ускорения, прикладываемые к корпусу аппарата и передавал их в виде электрических сигналов на встроенный микропроцессор. Микропроцессор принимал поправку на массу тела, возраст и пол пациента и определял калорический эквивалент энергозатраты.

Цифровые показатели, полученные в работе, оценены с позиций доказательной медицины и подвергнуты статистической обработке при помощи компьютерной программы Statistica 10 (StatSoft) для ОС Windows 7 (Microsoft). Отдельные показатели оценены в процентном отношении, к другим применены непараметрические статистические методы - критерий Пирсона (х2) и двусторонний точный критерий Фишера (Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С.А., 1999). Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р<0,05) (Бююль А., Цефель П., 2001).

Разработка нового способа лечения больных с вросшим ногтем

На основе изучения данных литературы, клинико-анатомических сопоставлений определены оперативные приёмы, зарекомендовавшие себя наиболее эффективными в устранении звеньев патогенеза вросшего ногтя (табл. 3). Разработан способ оперативного лечения пациентов с вросшим ногтем, сочетающий перечисленные приёмы (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2010122148/14(031452) от 31.05.2010 г.). Он заключается в лазерной

краевой резекции ногтевой пластины, лазерной матриксэктомии, резекции околоногтевого валика с созданием мостовидного лоскута.

Таблица 3

Оперативные приёмы, направленные на патогенетическое лечение вросшего ногтя

Оперативный приём

Краевая резекция ногтевой пластины

Патогенетический фактор

Сдавление мягких тканей околоногтевого валика

Гипертрофия и грануляции ростковой зоны ногтевого ложа

Гипертрофия околоногтевого валика

Локальный гипергидроз

Лазерная или механическая матриксэктомия

Резекция кожно-подкожного лоскута

; Создание мостовидного лоскута

Для снижения травматизма вмешательства, увеличения его прецизионности и радикализма применяли для разъединения тканей С02 лазер с энергией излучения 5 Вт, глубиной проникновения луча в ткань 0,1-2 мм. Намечали линию резекции края ногтя так, чтобы ширина удаляемого участка ногтевой пластины не превышала одной четвертой площади ногтя. Под местной анестезией по Оберсту - Лукашевичу по линии резекции рассекали ногтевой валик для обнажения матрикса ногтя (рис. 2).

Рис. 2. Этапы разработанного способа оперативного лечения вросшего ногтя с созданием мостовидного лоскута. А. Резекция ногтевой пластинки.Т Порцио^я лазерная матриксэктомия. В. Резекция околоногтевого валика создание мостовидного лоскута. Г. Окончательный вид раны после операции

Лучом С02 лазера выполняли рассечение ногтевой пластинки. Отсечённый край ногтевой пластины вывихивали в рану и удаляли. Выполняли выпаривание грануляций лазером. Затем производили удаление прилегающей к резецированной ногтевой пластинке участка ростковой зоны ногтевой пластинки. Для данной цели применяли разработанный нами Г-образный скальпель (патент РФ на полезную модель № 99698 от 27 ноября 2010 года). Данный скальпель предназначен для поперечной резекции матрикса и отличается тем, что рабочая часть выполнена в виде равностороннего треугольника (рис. 3).

Рис. 3.

Г-образный скальпель для поперечной резекции матрикса (патент РФ на полезную модель № 99698 от 27 ноября 2010 года).

Результаты работы и их обсуждение

У пациентов первой группы после операции частичной резекции ногтевой пластинки с лазерной матриксэктомией течение послеоперационного периода было наиболее благоприятным. Явления воспаления отсутствовали, больных не беспокоили боли. Все пациенты приступали к этому времени к труду или учебе. После операции Бартлетта к 14-м суткам явления воспаления в той или иной форме сохранялись у всех больных. Пациенты отмечали боли при ходьбе, неудобство при длительном стоянии. После операции Дюпюитрена через 2 недели отек, гиперемию наблюдали у 5 пациентов из 17, их также беспокоили периодические боли. После операции Шмидена болевой синдром отмечался у 5 пациентов из 18. У больных после выполнения операции по разработанной нами методике признаки воспаления через 2 недели отмечались у 3 пациентов. При термографическом исследовании в наибольшей степени нормализация термографического индекса к 14-м суткам после операции наблюдалась после краевой резекции ногтевой пластинки с лазерной матриксэктомией (с 1,21±0,05 до 1,03±0,05), Сопоставимый результат отмечен после выполнения операции

Шмвдена (снижение с 1,23±0,03 до 1,06±0,03). После операции Бартлетта, довольно травматичной, снижение термографического индекса оказалось минимальным (с 1,20±0,07 до 1,13±0,06). Быстрое заживление раневых поверхностей, снижение экссудации оказывали положительное влияние на нормализацию микробиологической картины. Исследования показали наличие различной микробной флоры у пациентов до и после операции. При поступлении у пациентов 1 группы чаще всего высевали стафилококки и стрептококки, из них в ассоциациях с эшерихиями — у 2 человек, с синегнойной палочкой — у 1 человека, с эшерихиями и синегнойной палочкой - у 1 человека, с синегнойной

палочкой и дрожжеподобными организмами — у 2 человеку стрептококк_______у 2

синегнойная палочка - у 1, кишечная палочка - у 1. У больных 1-й группы, отмечалось преобладание золотистого стафилококка, как правило, значительно более патогенного.

К концу фазы воспаления выявлено уменьшение количества случаев верификации микрофлоры как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях.

После операции у пациентов 1-й группы наблюдали выраженное снижение высеваемости микробных ассоциаций. У пациентов 1 группы снижение удельного веса микробной ассоциации было достоверно выраженным и составило с 24,2 % до 10,6% (р<0,05). Соответственно рост удельного веса монокультуры у больных 1-й группы составил с 75,8% до 89,4% (р<0,05). Микробное число в группах сравнения имело также тенденцию к снижению. Микробное число в среднем до операции составляло 84±3 КОЕ*см2, после операции- 31,8±3 КОЕ*см2.

Таким образом, сравнительные данные бактериологических исследований свидетельствовали .о снижении микробного числа у пациентов 1-й группы после операции. Наиболее выраженное снижение микробного числа отмечено после операций по разработанной нами методике и лазерной краевой резекции с матриксэктомией. При корнеометрическом исследовании выявлено, что у пациентов первой группы степень гидратации околоноггевого валика не намного превышает норму 30-40 Ед и составляет 45,1±1,1 Ед. Снижение этого показателя в

наибольшей степени зафиксировано после выполнения операции по разработанной методике (с 43,1±0,7 до 29,2±0,7), а также после операции Шмидена (с 44,2±0,9 до 36,3±0,9). Снижения корнеометрического показателя после других вмешательств достоверно отмечено не было. При изучении результатов лечения наибольшее количество рецидивов было отмечено у пациентов после операции Дюпюитрена, где выполняли полное удаление ногтевой пластинки. Они возникли у 4 (20%) из 20 пациентов с вросшим ногтем. Ниже было число рецидивов после операции Бартлетта - у 3 (15,8%) из 17 пациентов. После операции Шмидена рецидивы возникли у 2 из 17 (11,7%) пациентов. Наилучшие результаты были получены после краевой резекции ногтевой пластинки с матриксэктомией - у 1 (5,5%) из 18 пациентов и операции по собственной методике - у 1 (4,5%) из 22 пациентов. Всего рецидивы возникли у 12 из 96 больных (12,5%) 1-й группы.

При изучении показателей качества жизни и физической активности у пациентов первой группы было зарегистрировано незначительное снижение качества жизни, связанное с ограничением физической активности и болевыми ощущениями. После оперативного лечения повышение качества жизни в наибольшей степени выявлено после выполнения операции краевой резекции с лазерной матриксэктомией по шкалам «независимость от боли» (с 59,2±9,б% до 95,4±6,б%) и «физическая активность» (с 1245±87 ккал до 1538±79). После выполнения операции Бартлетта увеличение независимости пациента от боли оказалось наименьшим (с 52,4±9,6% до 64,4±8,6%).

Таким образом, результаты лечения больных 1-й группы показывают, что у пациентов с первично возникшим вросшим ногтем без отягощающих факторов гипергидроз выражен умеренно. И хотя выполнение операции по предложенной методике наиболее активно устраняет явления гипергидроза, выполнение операции краевой резекции ногтевой пластины с лазерной матриксэктомией за счёт малого травматизма позволяет добиться более быстрого уменьшения воспалительных процессов в ране, снижения микробной контаминации, дает

возможность пациенту быстро восстановить физическую активность и качес жизни. Хотя снижение гидратации кожи после выполнения данной операции менее выраженное по сравнению с предложенной нами методикой, это оказывает существенного влияния на частоту развития рецидивов и на изменен качества жизни пациентов.

После оперативного вмешательства у пациентов второй группы наимен значимым оказался результат операции Дюпюитрена. Несмотря на удален изменённой ногтевой пластины, в ране оставались атрофичные грануляции. У пациентов (10% от числа оперированных) на 14-е сутки после операции ранев поверхность не эпителизировала, сохранялось гнойное отделяемое. При операх краевой резекции ногтевой пластины у больных сохранялись небольш гиперемия и отёк околоногтевого валика. 92 пациента (90%) приступали к этом времени к труду или учебе. После операции Шмидена через 2 недели у 1 (4° пациента сохранялась небольшая гиперемия околоногтевого валика. Троих из 2 больных беспокоили периодические боли при ходьбе. При операции Бартле' сохранялись к этому времени явления воспаления у 3 (13%) больных. У больных выполнением операции по разработанной методике явления воспаления через недели сохранялись у 4 (21,9%) пациентов. Тем не менее, 5 из 19 пациентов чере

2 недели не могли в полной мере ходить, испытывали болевые ощущения пр обувании в связи с большим объёмом данной операции. При выполнени компьютерного тепловизионного исследования наибольшее снижение темпера туры в очаге воспаления было отмечено после операции Шмидена (с 1,20±0,05 д 1,04±0,03) и операции по собственной методике (с 1,19±0,05 до 1,02±0,05) Наименьшее снижение было выявлено при полном удалении ногтевой пластинк (с 1,19±0,06 до 1,12±0,03). При определении качественного состава ранево флоры во 2-й группе установлено, что в большинстве наблюдений преобладал монофлора, которая чаще была представлена золотистым стафилококком (1 пациентов). В микст-флоре доминировал тот же возбудитель в ассоциации другими микроорганизмами, такими как Proteus (vulgaris, mirabillis), St. epidermidis, E.coli. При оценке количественной бактериальной характеристики

хронической раны отмечалась более высокая исходная загрязненность тканей, чем в 1-й группе, — Ю1,14±0,55КОЕ*см2. Микробное число после операции снизилось и составило после операции в среднем 59±0,52 КОЕ*см2. В наибольшей степени снижение микробного числа выявлено после выполнения операции Шмидена — до 57±0,8 КОЕ*см\ При анализе корнеометрической картины видно, что во 2-й группе степень гидратации кожи выше, чем в 1-й группе, и составляет 49,0±0,8. Как и у пациентов 1-й группы, нормализация гидратации кожи околоноггевого валика была наиболее выражена после выполнения операции по предложенной методике (с 48,8±0,4 до 28,6±0,2). Также значимое снижение степени гидратации кожи отмечается у пациентов после выполнения операции Шмидена (с 49,1±0,4 до 30,4±0,5). При изучении результатов лечения наибольшее количество рецидивов было отмечено у пациентов после полного удаления ногтевой пластинки - у 7 (33,3%) из 21 пациента. Значительно ниже было число рецидивов после после краевой резекции ногтевой пластинки с матриксэктомией

- у 2 (10,5%) из 19 пациентов. После операции Бартлетта рецидивы возникли у 3 пациентов (12%), после операции Шмидена - у 1 (4,3%) из 23 пациентов и операции по собственной методике - у 1 (5,2%) из 19 пациентов. Всего рецидивы возникли у 13 из 102 больных (12,7%) 2-й группы. При исследовании физической активности и качества жизни пациентов снижение этих показателей у пациентов второй группы было более выраженным по сравнению с первой группой и проявлялось преимущественно ограничениями, связанными с болевыми ощущениями пациента (шкала «свобода от болевых ощущений» - до 44,2±7,1%), эмоциональной усталостью от затянувшегося течения болезни. Повышение показателей качества жизни после операции Дюпюитрена (с 43,7±8,2% до 52,3±8,4%) и краевой резекции ногтевой пластины в сочетании с лазерной матриксэктомией (с 45,2±9,3% до 78,4±6,5%) было относительно невелико, что связано с недостаточным клиническим эффектом операции у этой категории пациентов. Повышение качества жизни и физической активности было наибольшим у пациентов после операции Шмидена (суточная энергозатрата с 1100±77 ккал до 1538±73 ккал). Сама операция и ранний послеоперационный

период в силу относительно небольшого объема операции не усиливали значительно болевых ощущений и ограничений в ходьбе, а быстро наступающее улучшение приводило к улучшению физического и эмоционального комфорта пациентов.

Таким образом, у пациентов 2-й группы выполнение операции порционной матриксэктомии с краевой резекцией ногтевой пластины в раннем послеоперационном периоде не приводит к столь быстрому купированию явлений воспаления и местной инфекции, как и больных 1-й группы. Это связано с большим участием в этиопатогенезе заболевания таких факторов, как наличие гипергидроза, гранулирующих ран в области околоногтевых валиков. В данной категории пациентов наилучший результат отмечен после выполнения операции Шмидена, сочетающей выраженный эффект в раннем послеоперационном периоде и низкий процент рецидивов. Операция по предложенной методике также показала значительный эффект, однако в связи с большим объемом хирургического вмешательства ограничение качества жизни после ее выполнения было более выраженным.

У пациентов 3-й группы наименее значимым также оказался результат операции Дюпюитрена. У 8 пациентов на 14-е сутки после операции раневая поверхность не эпителизировала; сохранялось гнойное отделяемое. При операции краевой резекции ногтевой пластины у больных сохранялись небольшая гиперемия и отёк околоногтевого валика. После операции Шмидена через 2 недели у 3 пациентов сохранялась небольшая гиперемия околоногтевого валика. Троих из 20 больных беспокоили периодические боли при ходьбе. При операции Бартлетта к этому времени сохранялись явления воспаления у 6 больных. У больных с выполнением операции по разработанной методике явления воспаления через 2 недели оставались у 3 пациентов. При выполнении термографического исследования у пациентов 3-й группы отмечалось длительное сохранение гипертермии за счёт наличия хронического очага воспаления в тканях.

В наибольшей степени снижение гипертермии околоногтевого валика к 14-м

суткам после операции достигнуто после выполнения операции по предложенному способу (с 1,30±0,04 до 1,06±0,05). При выполнении микробиологического исследования у пациентов 3-й группы у всех пациентов выделены микробные ассоциации. Микробное число до начала лечения было выше, чем у пациентов других групп, и составило 129,6±6,8 КОЕ* см2' В отличие от пациентов 1-й и 2-й групп способы оперативного лечения, при которых формировался струп на ране (операция Дютоитрена) или ожидалось заживление первичным натяжением (операция Бартлетта), показали у пациентов 3-й группы неудовлетворительный результат. Напротив, после выполнения операции по предложенному способу удаление грануляционной ткани, формирование сквозного дренирования околоногтевого валика приводило к быстрому очищению раны от микрофлоры. У пациентов третьей группы наиболее выраженное снижение микробного числа отмечено после выполнения операции по предложенному способу (с 129,3±б,2 до 62,3±7,2 КОЕ*см2.).

Корнеометрическое исследование у пациентов третьей группы показало наличие повышения гидратации кожи околоноггевых валиков, превышающее норму и составляющее в среднем 54,8±6,5 Ед. Подобное повышение достоверно отличается от среднего корнеометрического показателя у пациентов второй группы. После выполнения операции по разработанному способу снижение корнеометрического показателя было наиболее-значимым (с 52±4 до 30±2 Ед). У пациентов 3-й группы выявлено наибольшее расхождение в частоте рецидивов в зависимости от выбора методики оперативного лечения. Количество рецидивов варьировало от 5 до 40% . Наибольшее количество рецидивов было отмечено у пациентов, где выполнялось полное удаление ногтевой пластинки. После операции Шмидена рецидивы возникли у 20% пациентов. Наилучшие результаты были получены после операции по собственной методике — рецидивы развились только у 2 (5,3%) из 38 пациентов.

Изучение качества жизни и физической активности у пациентов 3-й группы позволило выявить довольно выраженные нарушения. В среднем суточная

энергозатрата снижалась до 1038±65 ккал. Изменение претерпевали все шкалы

качества жизни, включая и социальное, и физическое функционирование.

Пациенты жаловались на усталость от заболевания; большее значение имела

интенсивность болевых ощущений. Однако несмотря на больший объём

вмешательства при операции по разработанному способу нормализация качества

жизни после него была большей, так как быстрее купировались явления

хронического воспаления, боли. Выполнение операции по разработанному

способу позволило повысить физическую активность к 14-м суткам после

операции практически в полтора раза ( с 1020±50 до 1464±35 ккал). Суточная

энергозатрата пациентов после операции Дюпюитрена в эти сроки составляла 1200±68 ккал.

Таким образом, группа пациентов с рецидивом вросшего ногтя на фоне

отягощающих факторов характеризовалась значительными нарушениями трофики

тканей, выраженным гипергидрозом, высокой инфицированностыо тканей.

Выполнение вмешательств, направленных на наложение первичных швов с

недостаточным дренированием, таких как операции Бартлетта, Шмидена,

приводили у этой категории пациентов к недостаточно хорошим результатам в

раннем послеоперационном периоде, а также к развитию рецидивов. Напротив,

применение предложенной нами операции позволяло быстрее добиться

купирования местной инфекции, воспаления, восстановить физическую

активность больных в сочетании с наиболее низким процентом развития рецидивов.

Выводы

1. Разработанный способ хирургического лечения больных с вросшим ногтем, заключающийся в краевой резекции ногтевой пластины, лазерной матриксэктомии, резекции бокового околоноггевого валика и формировании мостовидного лоскута, позволяет Эффективно воздействовать на

этиопатогенетические факторы развития заболевания: радикально удаляется

очаг хронического воспаления, обеспечивается широкое дренирование раны, снижается в 1,5 раза степень гидратации кожи, что позволяет снизить частоту развития рецидивов заболевания с 40% до 5,3%; в 1,5 раза повысить физическую активность пациентов и улучшить качество их жизни.

2. У впервые обратившихся больных с вросшим ногтем без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и мягких тканей и отягощающих факторов наиболее эффективной является операция краевой резекции ногтевой пластины в сочетании с лазерной матриксэктомией, которая позволяет быстро снизить микробную контаминацию раны, уменьшить степень локальной гипертермии, снизить количество рецидивов до 5,5%, обеспечивая оптимальное восстановление качества жизни и физической активности пациента.

3. У пациентов с вросшим ногтем на фоне рецидива заболевания, но без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и околоногтевош валика и отягощающих факторов, операцией выбора является операция Шмидена, при которой рецидив заболевания удается снизить до 4,3% на фоне повышения качества жизни и физической активности в 1,4 раза.

4. У пациентов с вросшим ногтем на фоне рецидива заболевания с выраженными трофическими нарушениями ногтевой пластинки и околоноггевого валика или при наличии каких-либо отягощающих факторов (костная деформация стопы, выраженная гипертрофия околоноггевого валика, гипергидроз стоп) оптимальной является операция по разработанному нами способу, при которой рецидив заболевания возникает только у 5,3% пациентов; в 1,5 раза повышаются физическая активность пациентов и качество их жизни.

5. Применение дифференцированного подхода к выбору способа оперативного лечения у пациентов с вросшим ногтем позволяет снизить количество рецидивов заболевания с 41% до 4,3%, наиболее оптимально сохранить качество жизни пациентов, что подтверждено клиническими, микробиологическими и дополнительными методами исследования.

Практические рекомендации

1. У впервые обратившихся больных без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и мягких тканей и отягощающих факторов рекомендуется выполнять операцию краевой резекции ногтевой пластины в сочетании с лазерной матриксэктомией.

2. У пациентов с наличием рецидива заболевания, но без выраженных трофических нарушений ногтевой пластинки и околоногтевого валика, отягощающих факторов следует выполнять операцию Шмидена.

3. У пациентов с выраженными трофическими нарушениями ногтевой пластинки и околоногтевого валика или при наличии каких-либо отягощающих факторов (костной деформации стопы, выраженной гипертрофии околоногтевого валика, гипергидроза стоп) рекомендуется выполнять комбинированное вмешательство с краевой резекцией ногтевой пластины, лазерной матриксэктомией, резекцией бокового околоногтевого валика и формированием мостовидного лоскута.

4. При выполнении вмешательств по поводу вросшего ногтя прибегать к прецизионной технике, использовать луч СОглазера для рассечения тканей, выпаривания грануляций.

5. Для оценки результатов лечения вросшего ногтя можно использовать методы

корнеометрии, термографии, а также оценку качества жизни и физической активности пациентов .

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кондулуков, А.Н. Вросший ноготь: выбор способа операции / А.Н.Кондулуков, Н.Н.Кондулуков // Сборник трудов конференции, посвященных 100-летию здравоохранения города Чапаевска. - Чапаевск, 2010. -С. 249. ’ ’

2. Кондулуков, А.Н. Выбор способа операции у больных с вросшим ногтем /А.В. Колсанов, А.Н. Кондулуков // Аспирантский вестник Поволжья. -2010.-№4.-С. 138-141.

3. Кондулуков, А.Н. Дифференцированный подход в лечении больных с вросшим ногтем А.В.Колсанов, А.Н.Кондулуков // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - № 3/4. - С. 22-23.

4. Кондулуков, А.Н. Значение гипергидроза стоп в этиологии возникновения вросшего ногтя и его хирургическая коррекция / А.Н. Кондулуков // Аспирантские чтения 2006 Самара, 2006,- С.94-96.

5. Наш выбор метода оперативного лечения больных с вросшим ногтем / А.Н. Кондулуков, Н.Н. Кондулуков, А.С.Воронин // Актуальные медикобиологические проблемы. - Ижевск. 2006. - С. 194-197.

6. Кондулуков, А.Н. Наш опыт оперативного лечения больных с вросшим ногтем / А.Н. Кондулуков // Науки о человеке: Материалы VII конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск: СибГМУ, 2006. - С. 75-77.

7. Кондулуков, А.Н. Новый способ оперативного лечения больных с рецидивом вросшего ногтя / А.В. Колсанов, А.Н. Кондулуков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - № 4.

8. Кондулуков, А.Н. Обоснование дифференцированного подхода к выбору метода операции при вросшем ногте / А.В.Колсанов, А.Н. Кондулуков // Бурденковские чтения. - Пенза, 2010. - С. 162-163.

9. Кондулуков, А.Н. Пути улучшения лечения больных с вросшим ногтем / А.Н.Кондулуков // Аспирантский вестник Поволжья. - 2005. - № 1. - С. 65.

10. Кондулуков, А.Н. Современные подходы в лечении больных с вросшим ногтем /А.В.Колсанов, А.Н. Кондулуков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия,- Оренбург, 2007.- Вып. 7,- С. 143-147.

Изобретения

1. Пат. 99698 РФ, МПК А61В17/32, Скальпель для поперечной резекции матрикса / А.В. Колсанов, А.Н.Кондулуков (РФ, заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации). - № 2010120121/14; Заявл. 19.05.10; Опубл. 27.11.10, Бюл. № 33.

2. Положительное решение о выдаче патента по заявке № 2010122148/14(031452) от 31.05.2010г. Способ операции у пациентов при вросшем ногте (РФ, заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации).

Подписано в печать 16.01.2012г.

Формат 60х80/16.0бъем 1 печ.л. Тираж ЮОэкз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ№ 1291.

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б»