Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Комплексное лечение диффузного токсического зоба и тиреогенной офтальмопатии с учетом содержания в крови среднемолекулярных пептидов и перекисного окисления липидов

; п

министерство здравоохранения бсср бзяорусский ордена трудсзого гласного зяшм государствиши институт уссвеипенствозания врачей

На правах рукописи

ЯНГОЛЕНКО Вера Впсияьевна

УДК о!6.441-003.51-07:012.124

КОШЕКСНОЕ лечение диезного токсического зоба и тиреогииой озталы'опапш с учиш содержания в крови сгтдае^ояш'лярнж ПЕГОЦДРВ и першского окисления липвдов

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских неук

Минск - 1992

Работа выполнеаа 8 Вятебсшл срдшщ Дружба народов кодкцянсяом нвотетуте

Научный руководитель: доктор кадтщкнсккх наук,

профессор ¿¿./..¿оясдовл

Научный консультант: кандидат кедйцкисккх наух:,

доцоит А. Н. (л; прокос

О^кцяагыша -оппоненты: доктор ведкцинскнх наук»

профессор Г.А.Герасимов

гандччат шдацкнсккх наук,

ДОЦЗНТ Т.В/ЬхОр"

Бэдус;ое учрзздеша: П московский »едицинсккй институт

Занята состоится | . 11992 г. в V

сов на саседштаг сгацкаляэщкдаанного соаата К 074.24,01 яр» Бед русском ордена трудового Красного Зш&зяй государственном кис«! чуч® усозбрасзетаоваг-зйя врача?, (220714,"г.&нса, ул. П.Бровкк,

С дяссергацкой кахдо ояшгеештьея в библиотека-Бшгоруссхох государственного института .усовергенствоаату: .враисй

¿вторефервх рааосяан 19Э2 г.

секретарь саецяшигахровсянэго ссн&та» каздад&т ггздвдчнехят яаук С.А.Потро;

игсшнш;

ЕЛЯОТЕИА

ОБ-'^ДЯ ХЛШЕРЯСЕКА РШ

пробку. ДгффузгаЯ токсический зоб (Д!3) язяявт-1 загспоЯ эядоярянояогяческой проблемой. Заболовляис встречается у »2-0,3:5 всего нзе&ленюг глазки» образом я возраст© 30-40 лот, я б 3 раз чгаз сродн яетгдпч» чем среди цуяятга С 'I.И. Еал*боляяи» 1932, 333; ^ » 1920).

В каетокдсо время обаэярпзианя т?\с«уиолог?тосхая теория зозт*х-. ояен:?г и рпэзь ?ия ДГЗ. Гораздо кеиъвов внимание уде«а*тел недамуя-га .аспектам патогенеза, а частности активации поренксиого оиясяе-пя ляпздов клеточных СмоменЗрая, состоят« антиоксядяитной эаутти средиоиолскуляртгд кгпглда«. В созрвченной отечественной лятерату-о ектггшость перзггясиого окисления лялп»доэ и урозня срэднзуодогг/ляр-;-ге яоятядоз пря Д13 остается нодост-ато'-аго освеигекншя. ^тгаь з работах Г.В.Ездздяка £153о) и Ы.К.П&цоэой (1ЭЭ0, 1991) установлено поза-еняо активности переякспого ояисяеккя жпгадоо яря ДГЗ.

Срзднеиоясаулярнко пептяды являэтса однаи из патогспетячзсхях гвкторэз развития эндогенной 'юггохеккадаг пря ряда заболеваний: ае~ :еночной я почечной недостаточности, ожоговой тоадзиш, яззонкой >олээия желудка я даенаддатгаереяей шотгя (3. ¿.Туюшт, 1933; :.1\Гола!тюяоя я соззт., 1ШЗ{ ? 1986). Псптау*

:?;:е:гул;фЯой массы 300-5 ООО дальтоя» являясь продуктами распадз >с,-п:сз, действуют ягд вторичные эндотоксины» вызывая расстройство ¡азличиых фиэ-.этлопгкягг.гх процессов, каркает ¡^уттцтл ждсго*-1ного га-■.унитота (В.4.Остапенко, Н.Е.С-эвчегао» 1930). ¿роаднь средиемояску-шрн;« пептидов в яров*» взатаоотнопзняя нехду нстет я ахтявшетья горохисного отделения лялядоз при ДОЗ я тхгрсогешгой с*5тальшпати:г» » тазств влкгкие различных катодов лечения на атя показатели нэ изучались.

Двлыо настоящей работы было изучение активности лвреггясного эхпсаешя липидов, антиоясядантной занятной систомч, уровня средне-

г.олскулярнгхс пептидов и Еяшнхо-юдаунодогическгос со^азагзлей у ба.® них ДГЗ к тгреогешой офтаяшопатией, а тасед разработка «з-годшгк ко1шлвкского лечэтая с учетем казз&нни? показателе Л.

В спясн с отиа бцян поставлены следущвэ 8 а р а лчп у:

I. Изучить в захиоогкосеняя мекду уроэнеы среднешяехуллрних г тадов, аятивкостьа переккскэго окисления лкпвдоз, антиокевдантной читкой слстечой, функциональной активность» г^понидтю? к-»леэя и к; );:«о-и*.^о!ологнчеокг1ки показателя»! у болышх Д'З. раз-чх-люЯ степса ■х'Яггестл я тирзогогаюй офтальмопатией.

Изучить возможность использования определения В Крови урОЕ сродпемолс^улярных пепгдцов для дифференциальной дгагносгжси легко Да2 и не йрецирнулгторной диетонии".

3. Изучить влияние комплексной терапии ДТЗ с пршденением этом лета и пкрацзг&ка на вышеуказанные показатели.

4. Изучить »фиктивность лечения больных ДТЗ с ткреогенной о4 тальмопауиэй тргшеорбмальнш электрофорезом гепарина и влкяннэ чч го изтода на веяотощу экзоф1аль«а.

йаучнзя нопязка. Впзрзш изучено содержание среднеаолахухяргк. пзшэдов в крепи больнут ДТЗ »? тиреогенной офтальмопетпей, а тсасс ваакхоотноззния ереднемоденуяярнщ: пеятвдоо и шспгпносги пзротеснс оккслокия липвдов, утоодеко патогонеткчосгое зтачедае этах показа? лей.

Остановлена возможность кспояьзовшзш пояазатеал уровня сродк молекулярных пептидов в крови для уточнения стопогш ттаэсти ДТЗ.

Вперэыо определена взаимосвязь шзду сывороточными ижугюгдоб лунами и ерэднеиолекудяршлли летцдами и азтндаостьз перекясного окисления лишдоэ, поглощенном радисшстияного йода щитовидной желе гол к уровней ткроидных гори:иов. остановлено, чго наиболее похожи телькоэ влияние на снияеки® активное» шрекяеиого окяслзняд ««гидов, метизацию аятжэксядантиой аазя*ной еистеда, уровень ерэднаго-

лсхуякррл иептадсв и ялиничестсое течение болзгия о*:аэ1гз«ят использование а комплексной терапии тиаиазолз» тиши на и готрацетагла, а на уменьшение проявлен.*;! офтальыопатии - применение трансориитально-го элеатрэфораза гепарина в сочетании с рзтробульбаркым введение:: декслзона.

Разработанная комплексная терапия ДГЗ л тиреогенной офталъмо-патнет позооляе? в белое гороггиэ сроки нуп:фоэать проявления ?;гро-токсгпгоза, быстрее добятьел укеньвения проявления офтальмопатик, уггоныгить гобогетпшй оффеит тиамазола з связи с возможности применения кеиютх доз препарата.

Определение содержания в «грозя срэдкеиолсйулярнцк пепт^доз позволяв? практическому врачу более 'объективно оцепить степень адаести ДТЗ я точнее дяффорения»зать начальные проявления ДГЗ п койроцггряу-ляторной дистопии» Определение актквиостя перекпеного ошеления шя.ов позволяет контролировать эффективность применяемой ткрзстати-ческоЯ терапии, возиозяоеть прогнозирования осложнений в евязп ^ вы-разеннда поврездаода действием ка органы и иши избыточной перок-сидйцшь ыет&бодичееккни наруаоняяыи»

1. У больных ДТЗ существуют одноийдразлекныз изменения ссде няя ерэдненолехулярнык пептидов крови, активности перекисноро окисления зилкдоз и антиоксидантноЯ защитной системы, хграктер"эу&\д::<'с* лозиаениеи названных показателей,, прнчоа степень повыяення ередне-иаясхущвшх яеятвдев четко зависит о? степени тякеоти заболевания.

¡2, Нормальнее содержанке сродаеколехуляршсс язптадоэ з грози бсльгпк нэРроффтгулягорной д7Гстошггй з отйгчие от повышенного яр:? легкой форжз ДТЗ является дя$фсфЖф&чью~дкагное7ч>юесюш тестон.

3. Комплексная терапия ДГЗ о Е^зямекенизм патина и пирвцотамз

оказывав? положительное влияние ка дянслжяу поа^тглей перекисп-аго

окг.слсняя якавдов» среднеиояскуяяркых попткдов, активирует антиок-сз*.дактнуЕ аат>гту.

4. Применение траисорбитаяызого электрофореза гепардаа в комплексной тераятш тироогенной офтаяьиопатий оказывает положительноз влияние на регресс окзофт&яька.

Внедрвпта результате? яссяедюфиря»

Метод кошиексноД терапии ДГЗ к ТирсогешоЯ офталь?.:опат»гл с щяги&нением тодахнна г? ппрацетамз внедри з овдокринологнчесяоц отделении Витебской областной клинической больницы. Лечение атреог^н-ней офтаяыгопатки с использование« трансорбитаяького электрофореза гепарина йрикгяяется в оццокргнояэгйчсско« я офтаямгологкческом от делениях Витебской областной клннкчсс&оЯ больниц.

. Определение урозня средке&ояе^дярныз: псятвдоа в ггрови з кеча стае дополнительного дю|йергнцтащ*но-диэгаойтйческого тоста прк стертых и атипичных форшк ДГЗ применяется а оздокринояогичеекои о деяенш? Витебском областной бояыжц*.

Оскошшз вьгаоды к положения диссертационной работа вклзчзнн в учебный процесс на к&федрзх госпитшеькой терапия I и # 2 Витебского ордена Друабы народов иедацинского института.

Республикански« отделом научной кздицкиспо?! я годисо-техниче-сйой информации '>3 БССР опубликована справка '"Пергккснсе 'окисление яяякдов и срадноможекуяяршо пептида крови -при диф|у8«ом токсическом зобе я тиреогенвой ефтадьяопатии".

По теш диссертация олубл1жозй.чо 7 печатных работ*

АтжЗадаз т?яботы. Материалы месертацим доложены на итоговых иаучтк конференциях Вшебского ордена Друнбы народов медицинског. института (1933-1991)» на кг^ю-я^ахтичесг»« врачебных конференциях Витебской областной кяшичесотй бошгеда (1933-1931), заезда икшс областного общества евдокрянояогоэ (19Э9Г1?90). Диссертация

зртдэнз Н'1 совместоом заседании проблемой комиссии по гастроэнта-тогии и эндокриколоР5^к» кафедр госпитальной тераши* № I и 2 Ви-Зского ордена лрукби народов медицинского института (1991).

Объем и структура. диесетэтатои. Диссертация состоит из введем*?!, зора литератур» (I глава), описания методов исследования и торяк«-ристики обследуемы? (Г| глава), собственных данных (и глава), об-едення результатов» яыподоп, практических рекомендаций.

Работа изложена на 103 страницах машинописи, содержит 7 таблиц» рисункоп. Список использованной литературы включает источников, которых 59 отечесгпетшх работ и 4о иностранных.

собсгвжые иссадовдшл

I. Ътерктьты и методы ксследопанкя.

В работе обобщай» результаты обследования ЫЗ больных ДГЗ п эеогенной офтальмопатиой и ¿с» больных с нейроцтгркуяяторной дисто-зй - кит-эле* Витебска к Питзбской области. качества контроля 2ЛОДОПЙКО 30 здорояых челопск. Обследование проводилось на база *цизл;троппкного отделения многопрофильной областной клинической тьняцы г.Витебска и пклочаяо, хромз обдеклинячесяих: методов исслз-?аняя, го химические анализы крот, рентгенографии турецкого седла >бзорнук> краниографию, ос?.адтры специалистов - невропатологав оку-:тз, гинеколога, отоларинголога. Диагноз заболевания уетанавливал-на оснопан^и характерных жалоб я клинической картины, результатов ^деления в сыворотке кропи величины общего терогеина, трийодтнро-га радиоим»*унологичэским методом с помощью отэтестяенных наборов, шьпе поглощения 131-йода щитовидной железой и е© сканирования.

Среди 123 больных ДТЗ яеисден было 74, мужчин 49; больных ДТЗ 'кой степени - 16, средней степени - <Я, тяжелой степени - 26. больных средней степенью тяжести ДГЗ и у 14 больных с тязолой эмой ДТЗ выявлена ткрвогенная офтальмопаткя 1-П степени. Средний

возраст женщин составил 37,3+2,1, ыукчкн - 36,1+1,0 лет. Длительность заболевания составляла от 2 месяцев до 2 лет. ¿величение щитовидной железы было диффузным, причем I степени было у 13%, П - у 37%, Ш - у 39,Зй» I- - у Ю,больных.

У всех обследованных до и после лечения определяли активность перекисного окисления липвдов по малоновому днальдегиду в эритроцитах (З.К.Бенисовия, Л.ИЛ'дельеон, 1973), о состоянии антиоксидант-ной защитной системы судили по активности супероксиддисг.утазы (Е.В.Макаренко, 1933). Изучали уровень среднемолекулярньпс пептидов в сыворотке крови (В.И.Габриэлян, В.И.Липатова, 1934) и содержание гормонов: тироксина, трийодтиронина, пролактина, антител к тирогдо-булину.

Иммунологическое исследование проводили в течение трах суток после поступления больных в стационар и перед выпиской. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов классов ЭД, 6 и А изучали методом радиальной шгмуно-диффузии, иммунные комплексы - по селективной преципитации в 3,75^ растворе полкэтиденгликоля. Определение содержания относительного и абсолсгного количества Т- и В-лимфоцитоп в лейкоконцентратз крови проводилось по методике Д.К.Новикова и В.И.Новиковой (1973).

В зависимости от проводимой терапии больные средней степеньп еяжести ДТЗ были разделены на 5 групп.

I клиническая группа - 15 больных, получавших 40 мг/сутки тиа-маэола, анаприлин - 120 мг/сутки, поливитаминные комплексы, диету }" 10. II клиническая груша - 1Ь больных, получавшие 900 мг/сутки карбоната лития, анаприлин - 120 мг/сутки, поливитамины, диету № ХО.

клиническая группа - 16 больных, получавших 40 «г/сутки тиамазо-ла, анаприлин - 12С мг/сутки, тималин знутримьиечно 20 мг/сутки однократно в течение & дней, поливитамины, диету $ 10. Ъ кдиниче-

сяая группа - 10 больных, получавшие 40 мг/сутки тиамазола, пирачетам внутрь в дозе 1,2-1,0 г/сутки в сочетании с янутривеннь?т ал^ -ваниши 1Ь мл 20% раствора пирацетаыа в первые дней, анаприлин -120 мг/сутки, поливитамины, диету 10. „ клиническая группа - 1:3 больных, получавшие 40 мг/сутки тиаиазола, анаприлин - 120 иг/сутки, тималин 20 кг/сутки один раз з день внутримышечно Ь дней, пира-цетам в суточной дозе г в сочетании с внутривенными инфузк-

яки 15 мя раствора пирацетака в количестве и влквал?<й в первое дни поступления в стационар, поливитамины» диету I? 10.

Больные ДТЗ средней степенью тяжести с тиреогенной офтальмо-патией 1-Й степени были распределены на Ь групп.

I клиническая группа - 13 больных, получают 30 «г/сутки тиа-мазола, ЮО кг/сутки анапрнлша» поливитаминные ко?гплексы, диету 7 10. После нормализации частоты сердечных сокращений проводилось местное физиотерапевтическое лечение офталькопатии методом трансорбитального электрофореза 20 000-йЬ ООО ЕД гепарина по Бурпгаьону. Продолжительность процедуры 15 ищут ежедневно» курс - 10 процедур.

11 - 10 больных, получавших терапию аналогично I клинической группе и дополнительно дэкеазон по 0,5 в виде ретробульбарных введений егедневно .V- 10. Л - XI больных, получавших 30 кг ткмазола, анаприлин - 100 кг/сутки, дексазон 0,6 мг рзтробульоарно ежедневно * 10, предяизолон - 15 кг внутрь однократно утром через день, трзисорби-тальный электрофорез 20 000-25 ООО КД гепарина по ¿ургииьону. 1* -

12 больных ДТЗ с тиреогенной офтзлькопатней, получавшие 30 кг тпз-мазола в сутки, 100 да/сутки анапрялина, поливитаминные комплекса, диету I? 10. л' - 10 больных, получяваич 30 мг ттлазола, анаприлин -100 мг/еутки, трансорбитальнуи гальванизация по Бургкньону без гепарина, курс - 10 процедур.

а

2. Результаты исследований^ т обсуждение»

Выявлено достоверное повышение уровня среднемояекулярных пептидов сыворотки крови у больных ДГЗ, прячем степень повышения зависела от степени тякести ДГЗ и была наибольшей при тяжелой форме заболевания. Показатели уровня среднемолскулярных пептидов у больных-с нейроциркудяторной дистонией не отличались от контрольной воли-чины (Р? 0,5). Показатели активности перекисного окисления.липкдоб в эритроцитах 15 активность сулероксиддисмутазы достоверно повышены у больных латкой, средней и Тяжелой фермами ДТЗ, Полученные дачные приведен» в таблице X.

Установлены яоложитеяышв корреляционные взаимоотношения меяд уровнем сред|-шйолекуллрных пептидов крови, поглощением 131-йода щи товкдной келаоой к ткрокдными горьгоиеми. При легкой степени ДТЗ эти вэазшхмгноиеиия выражены1слабо» а при средней'-тяжвлой -и.тяжело значительно »0,2, =0,4 к « 0*0 соответственно).-Лояокител!: ная корреляционная свяа& установлена между, уровнемерэднегголекуяя! ных педощедо к она слаба выражена яря 'легкой'¿телеяя-заболела-ния «=0,3) и высока при тяхеяоП и средне-тяжелой степенях ДТЗ {Ч, «0,5 и ^ «0.5).'Уезду уровнем ерэднеколехулярных пептидов и Т^ также определяется прямая корреляционная связь, однако она слабо ; ражена при всех .степенях тяжести ДГЗ (*£• »0,3),

Из вышеприведенного следует, что уровень средяемолекуляртгс пептадов в крови ыояет служить дополнительным лабораторным тестом в установлении степени тякести диффузного зоба и для'дийеренциал ной диагностики ыежду легкой степенью тякести ДТЗ и нейроциркулят ной дггетокпей.

Накопление в организме больного продуктов перекисиого окисле лкнкдоз и высокий уровень средаеиолскулярных пептидов к ров к соглй сно жтаратурнш данньаК З.А.Тупнхова, 1333) способствуют и&рузет1

Таблица I

сказателя активно ста перекиеного окисления липидов (! ЮЛ - '.Щч коль/л эритроцитов), активность супероксиддисмутазы (СОД - сд.ак-таностк) и уровня сргднемолекуля.рныя; пептидов (СМ1 - усл.ед.) у ¡ольвыя ДТЗ и язйроциряуляторной дистопией ('»+!п ).

Содержание п крови

да : С м п : ПОЛ : СОД

¡контрольная 0,¿03+0,003 53,64+0,47 б9,1о+2,35

[егкая 0,230+0,0« 200,3+35,7 9.3,0 +30,о

Г! 0,001 ^ 0,001 ¿0,001

Средняя 0,431+0,046 220,3+22,о 103,7+20,3

о < 0,001 * 0,001 ¿0,001

Р1 ¿10,01 ^ 0,05

?3 * 0,001 ^ 0,5 7 0,Ь

Тяжелая 0,555+0,003 ;253,5+2и 100,1+23,7

Р * 0,001 ¿0,001 '0,001

р2 ^ 0,001 ¿0,2 ^0,05

1ейроц:гряулятор~ ?ая дийтонкя 0,228+0,07 . 50,19+2,5в 70,2+2,5

Р 0,05 ^ 0,001 > 0,5

и > 0,05 7 0,05 -7 0,5

.¡рикечанне; Р - достоверность отличия по откоасгг.тга к контролю; Р^ -аосто^срность отличия легкой степени тяжести от средней степени; Р2 - достоверность отлячтгя яегяой степени тяжести от тяжелой; -«осгоперчость отлпчия средней степени тяжести от тязолой; Р4 - дос-гопсрность отличия легкой степени тязости от нейроциряуляториой икстомш.

иицунитета. Возможно, что шэтмо это обстоятельства приводит к снижению количества Т-аититкнх лимфоцитов и нарушению гуморального иммунитета у больных ДТЗ, что обнаружено при исследовании иммунного статусе больньк»

Содергк&ние киму-; о г л о сул икс-п классов Д, "I и & было достоверно повышено при средней степени тяжести и тяжелой ^орлсе ДГЗ и составило соответственно: Щ?- А - 2,6+0,2 г/в» - 1 »4+0,04 и 3- -21,4+1.а г/л (РС 0.301) к - <¿,3+0,3 г/л. Л - ¿1,1+0,2«! г/л, ^ И - 23Д+1;Ь г/л 0,001). •• больны* с яагкой степенью ткае-сти ДГЗ отмечено незначительное повышение 'ф 0 19+0,и г/л и^ 0,лй)

- 1,4+0,1 г/л (-<0.001), а покааатяль А ке отличался от контрольной величины: 4 - Х,?2+0,1 г/л (Г>0,а). Содервяиве гм-Х^ОГЛОбуЛ'ЛКОВ и контрольной группе составило соотвьтстг.онно:'¿р ¡.,¡>3+0,0.-; г/л,! - I¿0,0-1 г/л, ^ 3- - г/л. •станстлено, ч-.-о

ме*ду уровнен среднемолекулярныс пептидом снзоротки кропи и иммуноглобулинами класса и & существует положительная корреляционная связь \"4-=0,2, =0,3), а между уровнем с р г д н ш,; о д о к у л к р:! 1гк пептидов и 1 - отрицательная корреляционная связь (Л - ) • Нь'сокая положительная корреляционная связь г.иянлеиа мезду активность»? перо-кисного окисления дипидоя и 'Щ. и ^ ^ С1 *0,о « --и,7) и отрицательная - между активностью перекисного охисяонк« лиггадов к К С 'С = -0,о).

показатели уровня среднемолекулкрнич- пептидов я крови бодькьтс ДГЗ средней степени тятести с тиреогемкой офтапьмопптче? сосуегч-гли 0,43о+0,053 усл.ед., активность перекксного окисления лкпчг.оп г, эритроцитах ммоль/л артгроцитов» причем о^а показате-

ля 'щли достоверно величин я контрольной группе (соответственно 0,203+0,003, Р «С 0,001; 53,1И40,с'.', }> 0,001). кредите *ел«?ч*л;; поглощения 131-йода щитовидной хеяезой составили чер-гз 2 часа ;//,2о+2.43; через 4 часа 72.0+3,9; ччрео 24 часа ''и,^+3,-3, что соответствует гипертироидчоку типу накопления 131-йода зотовадной яоло-зо». Содержание в сиаоротке кропи оипо повышено м составило -191,0+12,'' нмоль/л (контроль шаль/л, ¡' Си.ОЛ), а уро-

вень был скиксн и составил 1,2+0,3 нмоль/л (контроль 1,'/3 +

0,12 нмоль/л, Р< 0,001). Количество В- ¡г Т-лгшфоцитов я крови у больных с тиреогениой офтальмопатией не отличалось от показателей группы больных с Д'ГЗ без тиреогенной офталъмопатеи г составило: Т~об'лие (Е-ГОК) - 00,0+1% или 1асЗ,1+9У,Ъс109/л (контроль 57,0+ 4%1Л, Р> 0,5; 1272+160*10У/л» ?7 0,5). Т-адтнпные (\~PQK) -23,7+ Х,о£ или 335,9+Ь0,Ы09/л (контроль 29+2,или 6Ю+Ь5х109/л, Р< 0,02). Количество В-лшфоцитов на отличалось от ьорж и составило -12,3^0.ой или 24I,2+27,охIУ"/л. Такик образом обнаружено снижение количества Т-активиьгх лимфоцитов.

5 13,3/з больных Д'ГЗ с тареогенной офтальглопатией выявлено наличие циркулируюпягг иммунных комплексов п сыворотке крови I! у 10,3% - наличие антител к тироглобулину в титре 1:1 ООО.

Нами проанализированы взаимоотношения казду уровнен ерэдкего-лекулярных пептидов, активностью перзкпеного окисления липидов и поглощением 131-йода щитовидной железой через 4 и 24 часа. ^ больных ДТЗ с тиреогениой офтальиопатией положительная коррзляционная сэязь иолсду уровнем средкемолекулярньгх пептидов -л поглощением 131-йода щитовидной железой через 24 часа (г =0,4) и отрицательная -между активностью -перекисного окисления липидов и поглощением 131-йода щитовидной иеяезой через 24 часа С4 = -0,6). Проанализированы корреляционные взаимоотнозения мееду концентрацией сывороточных иммуноглобулинов, уровнем среднемоленулярньгх пептидов и активностью перекисного окисления липидов в эритроцитах. Остановлено, что между уровней ерзднамолекуляринх пептидов сыворотки крови и иммуноглобулинами класса и и &■ имеется положительная корреляционная связь (г»0,3, .1 =0,5), а кетду уровнен ерзднемолекулярных пептидов и 'Щ А.- отрицательная ( =» -0,5). Достоверная положительная корреляционная связь выявлена между активностью перекисного окисления липидов и < 1. =0,6, * = 0,7) и отрицательная - между активностью перекисного окисления липидов и иммуноглобулином А = -0,5). .-с-

танобленные взаимоотношения аналогичны nзакмоotjíouídiшяы указанные показателей при ДТЗ без ткрсогснноЯ офтальнопатик.

Проводилось иеследокйшге содержания пролактггна s сшоротке iq. ии у мужчин, больных ДТЗ с гиреогенной офтальмопзтией в связи с кг лобаш на снижение сексуальной активности. Уровень прояакткиа бил увеличен и составил 196,7+36,b шоль/л (контроль 71,2+и*7 цаюль/я, í'<U,UUI). > ыукчзш* больных ДТЗ без ткргогешюй офтаяьмопатии, уровень прояактина в сиворотке крови составлял иЗ,Ьк>,1 нмуль/д к не отличался от показателя в Группе здоровые 1лу«чии (,Р>0г1>).

Вероятно при ДГЗ с тирэогенной офталь коиа?ко!'; имеются более тонкие взаимоотнозения мегду иммунологическими показателями, уровней средиешлекуляриьгс пептидов KpoBíf, активностью ьерекисного ок> сления липидо«, так как ьтезду ектиниостью пэрекисного окисления л1 «вдов и иитенсисностьп йодоншготгаеяьной функции «ктовкдной аелоз имеется достоверная отрицательная корреляционная рзаимосвязь iei » -0,íi), а щг-t ДГЗ без wpeomaíaJ? офгаяьмолауий г пояогзгтеяьная-(к яО,б). Возможно, повышение уровня йродаатна в кроаи'большее • ДТЗ с уиреогевной офт&зькоштиеН является адаакйдаык # ззйИ'Шк свойством от пароксидшри кяеточтк. мембран и гипйрородукции гири идиых горюнов ттоввдной яеяэаы. Известно,.«го оддок кэ шкета мои проявления адаптивных свойств прояаягяна к стрессу являемся с давление функции цитеввдной геяеэы и снижение в организме обкеннь процессов.

Нами изучено влияние «троетагической терапии и коодявксиой терапии с применением н шрацегвма на ааюззогеяи авФявж

сти перекисного окиеяения яшвдде, .уровень.средне®лекуяярнш; no¡ гидов и функциональную активность щитовидной железа в дан&шке да чения при достиаении зутиреоза. Полученные даяние приведены в яйце 2. Из таблицы видно, что уровень среднемояокулярных п&мздо)

Таблица 2

Д-Юамика показателей уровня срзднеколекулярнщ; пептидов (С?Я1 - уся.од.), активности перекисного окйедевпа яйдадо» (ПОЛ - «шль/л эритроцитов) а содержание в хрови тироидных гормонов (нмоль/л) у больных ,ДГЗ «од одшюзд'раалютох вгдот" лечений-до даечгяявййя эутиреоза (К

« С о д о р 'д а н а о а к р. о в и

Клиническая группа ■: СМИ : и о л : 'I • •э и : т : М.

: ' 1 : а : I г Л : х 1 П • : I : Г]

1 : 2 : 3 : 4 ■ : 5 ; б : 7 : 0 : 9

Контроль 0, £03+0,003 . 53» <54+0,004 1,75+0,12

I ( Фнамазоя ) Р *Р1 ,0,431 ±0,046 4 0,001 ±0,01 4 0,0Ь ± 22, й 4 0,001 197,7 • ± 23*0 4 0,05 .4,1 -0,9 40,001 ,¿»6 ±0,41 0,05 .¿21,9 ЛЫ»7 ± 4У,9 ± 13,1 ¿■0,001 -г 0,05

(лития карбонат) Р и Ч 0,350' ±0,04 4 0,001 , 0 л ±0,02 4 0,05 .256,9 4 0,001 255,4' ± 10*9 >0,5 ц о . и * к£ ±0,9 4 0,001 .Л6 ±0,3 4 0,05 101,9 150,7 ± 15,и ± 19,2 4 0,001 * 0,05

й 1 тиаыааол , ти-и&пт) р 0,303 ±0,03 ¿0,001 0,307 ±0,0?. 221,2 ± 16,1 ¿0,001 - 1о,4 4 ±0*4 •¿"0,001 .Л3 ±0,3 • 164,7 ± 34^ ± 7,5 4 0,001 ■

03

7 0,0Ь

4 0,05

г 0,001

г 0,001

I

Продолжение таблицы 2

I : 2 : 3 4 : Ь : ь п щ ' : <3 : 9

I./ ( тиамазол пира-цетам) э 0,431 ■ ±0,09 4 0,001 ±0^02 ,263,9 ± 24,4 ¿0,001 ДоО ,2 ± 27 ¿"0,001 ±о!з ,205,5 ± 37,1 ^ 0,001 103,9 ± 19,4

2 0,05 го ,оь ^ 0,001 2 0,05

V (.тиамазол , тима-лин", пирацетак) 0,330 ■ ±о;о4 .0,332 ±0,03 313,9 t 54*1 ,94, и ±25,4 •Л9 ±0,2 .239,и ± 46,9 +144,5

о г 0,001 2 0,001 2 0,001 2 0,001

4 0,001 ¿"0,001 0,001 <0,05

Примечание: 1 показатели до начала терапии, П - показатели при достинетп?1 эутчроидного состояния» Р - достоверность различий по отййиэнк» к контролю; Р^ - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения«

крови больттх со средне-тяжелой *}орчоК ДТЗ достоверно выше, чем

контроле, у больньпс псех групп. Содержание срецнемолекулнрнчх ептвдов п сыноротке крови больн IX 1 и « групп к окончанию курс я рочодимой теряпии значительно стлалось и приближалось к уроиню доровых чиц. концентрация уровня сроднеиолекулярных пептидов Л руппы скижалас ь, но не достигала контрольного уровня и б;.'л а ni.no, о;« я I и о группах, Активность переписного окисления липидов в ритроцитах ,1.о начала антитироидной терапии достоверно превышала окззатели группы контроля. При достижении эутироидного состояния мибользее синение активности перекиского окисления липидов наи-:одалось только н . группе. Стабильно высокой оставалась активность юрзкисного окисления липидов у больных 1 и П групп. Снижение ак-'нгшости перекисного окисления липидов у пациенток ¿Л групш; было '.ото выракекныч, чем у пациентов I группы. - больных Л и I- групп фоизспло более значительное снижение активности перекисного описания липидов, чем у больных I и П групп. В процентном отношении :никенпе содержания з крови среднемояеяулярных пептидов при примечании карбоната лития отнечалоеь на и не происходило достоэер-¡и.1 активации ачгкоксщшггной за>дитной система ■« уменьшения перок-нтдацив. Под влиянием тиаказола отмечалось снижение в крови уровня ^редкеггалеку7лрнм•: пептидов на снижение перекисного окисления д:гпидов ча и повышение активности суиероксиддисмутазн ?а 21,1:5.

При сочетаниом применении тимаяина и пирацетамя отмечалось зникечио уровня среднемолекулярт-гх пептидов в крови ка 24,активности перекисного окиспения липидов на 40,откечатся рост активности сувероксиддисмутазы на ,;о.3/о. Кроме того, комплексная терапия позволяет в более ранние сроки к 4-Ъ дни лечения уменьшить проявлеггая ткротокснкоза (нормализации частоты сердечных сояраде-

кий и нсчезновении.экстрасистолий» тремора, потливости, раздражительности, нормализации артериального давления, сна) и способствует повышению содержания i'-активнык лимфоцитов в крови-до 2J,Äw или 010+50х109/л, и 'щ ü до Х,й2+0,4, iJ ¿0sööu при стабильно ае-личинач Т-обци< и В~лиифоцитов, К и <К Остановлен антиокси-дантный эффект тииалина у больных Д'ГЗ: снижение активности переписного окисления лкпидоз происходило на 00,6*. Продолжительность печения была наименьшей и составила дня.

Влияние местного физиотерапевтического лечения на величину экзофтальма при различных видах применяемой терапии отражены в таблице 3.

В I группе в результате проведенного лечения величина экзофтальма уменьшилась на 1,0. ад, so П группа на 1,3-2,22 км. Однако, во П группе у двух больных с давностью заболевания 2 года и величиной экзофтальма ОД » 0S к 20 им'и ОД « I« та! изменений з показателях не наступило, тез не 'понос больные отметили значительное улучшение, исчезли схеготочзниз, отечность век, непрятные ощуцоник э виде давязггх болей, напрлаосшя б орбпто. Отмечена стабилизация экзофтальг4а. Б- ы групп© динамика .показателей состазила 1,4 до

ым в средне?»« одной больно? с зк-зофтаяьном ОД в üS я 20 Ш и давностью заболевания около 1,5 лет ке отмачено его уменьшения. Однако, Зольная стшгкла таете значительное еуб^иставдоёуяуттив. В I-- группа уменьшения экзофтальма достигнуто т быдо. В * групп© отмечалось уменьшение экзофтальма от 0,5 до 1,2 ш.

Таким образо», трансорбктальнкй электрофорез гепарина при Д'лЗ с тиреогекной офтальиопатиай охааывавт быстрый протипоот«чяый и противовоспалительный эффект, что способствует уиенывенш экзофтальма или его стабилизации в уелоа«ж большой дапности заболевания. Возможно, гепарин уманыгаэ? или предотвращает развитие фиброза в ретробульварном пространстве.

Таблица 3

Величина экэофтаяьфа (им) в динакике лечения тиреогенной офтальмо-патии +т )

Клиническая • Велтпшя экэофтальыа.

группа • правый глаз:левый глаз: правый' глаз : левый глаз

Контроль 14,5+0,3 14,5+0,3

I 17,5+0,7 17,5+0,6 15,7+0,5 15,7+0,5

1 ¿0,001 40,001 ¿0,001 40,001

?1 4 0,0Ь ^0,0Ь

П 19,2+0,5 19,3+0,7 17,3+0,5 17,0+0,6

р < 0,001 <0,001 <¡0,001 сО,001

р1 4-0,001 ^0,001

а 1о,4+0,3 13,7+0,9 16,3+0,7 17,3+0,7

р <0,001 4 0,001 40,001 4 0,001

?1 40,02 * 0,003

ь 10,3+0,б 16,6+0,7 16,¿+0,6 16,5+0,6

р р1 4 0,001 ¿0,001 4 0,001 >0,5 4 0,001 >0,5

к> 17 +0,0 17,1+0,7 16,1+0,6 1б,0+0,с

р рх с 0,001 4 0,001 4 0;05 4 0,05

Примечание: Р - достоверность отлитая по отноаентпа к контролю; Рд- -достоверность отлкчия показателей до и после лечения.

Мз пртгпедекяэт кжет исследований видно» что ври любой степени тяжести ДО .тюееажя • шввдение активности перекисного окисления ли-пидов»' При -чрезмерней активаций перекисного окисления липидов происходит накопление .токсически* продуктов и свободнорадикальньч соединений в крови и ?качя* больного, повышается проницаемости клеточные мембран к токсическим агентам, нарушаются ферментативные процессы, в клетке и происходит, и* деструкция или их бесконтрольный рост-и .размножение. В крови скапливаются дериваты белкового я ли-тгадного обмена, которые обуславливают еще большее повшсние токсичности крозн....

Тироццные гормоны в физиологических дозах: оказывает анаболический аффект и влияют т процессы перекисного окисления липидоа как естественные физиологические антиоксздачти. Исходя из этого, иохнз предположить, что высокий уровень тироидных гормоноя у Сольных ДТЗ мокет слоить одним из защитник механизмов, предназначенных для уигньхеиия пероксвдацяи клеточтог бионембран. Нами такг.:е установлено повнвение перекисного окисления липвдов и суперокснд-дисмутазы в крови больные Д13. Последнее свидетельствует о зктдоац» анткокскдантной згщитной системы, что также «окно расценить как застигну» реакция в ответ на высокую активность переписного окисления лппидов.

'¿окно предполокить, что чрезмерная активация перекисного окисления яипидов является ода®.? из факторов, способствующих проявлению гиперметаболического синдрома ДТЗ - тиротоксикозэ. 3 литературе югзется сведения о наяичт! нейро- и психотропных свойств у сред-неиолекулярннх пептидов (А.С.Вяадьяга с соавт„5 13о7| У.\.Чолчегор-ский с соавт.» 1934; 3.А.Туликова, 10.33). Таким ке эффектом обладай? и продукты перекисного окисления янпадов (3. ¿.Туликове, 1933; И.А.Воячэгорский, Б.М.Вальдман» 1934).

В настоящее время установлено, что действие тироидкьч гормонов в гкакях~ш®ешгх осуществляется через Тд. В крози гироцдные гормона циркулируют в сзязи с беякамя ~ тмроксинсвязьгааэдяи гяобу-япноа» тироксинсвязкваадям ярзздъбумином и альбомном. Дигь 0,5% Т3 1! 0,002% Тд циркулируют в крози в свободном состоянии и именно эта фракция ответственна за биологическое действие тирскдных гормонов (Ц.И.Еаяаболкки, 1233). Поступивший в кровь Т4 является исходные продуктом для экстродироидного образования Т3 (40а>) и Тд об <402). Оставшаяся набольаая часть Т^ (около ¿.0%) ыетаболнзируется посредством коньвгации с глоху{»новой и серной кислотами или процессам двз&мтгаропания (ь'.И.Валаболкик, 1933), Известно, что

среднзмолскулярныв пептиды' включают в себя продукты деградации белка - 'гс пептидные компоненты, а также они сада являатся производными глочуроновой кислота и олигосгглртов (С. 1'.Галактионов и соавг., ГЭо4). Следовательно, учитывая общность конечных этапоз метаболизма тироидкых гормонов и среднемолекулярних пептидов, воз-¿■-/шо прддпочо^^ть, что повышение среднемолекулярних пептидов в крови дольних Д'13 мо.йет быть обусловлено как избыточным содержите** ти-рондн^ч гор*очо2 л кропи, так и являться результатом и\- аятаболизиа в крови у тклнях. »а к им образом, характерный для ДГо синдром тиро-точс»*козл обустсялен не только гиперпродукцией тироидных гормонов, -но таку.е актн^яцтте?. переписного окисления липидов и высоким уровнем в крови среднемолекулярных пептидов.

Ореднемолекупярные пептиды в организма не утилизируется. Избыточный уровень их в крови приводит к выработке аутоаятитед. В проведении нами исследованиях выявлена взаимосвязь меяду активностьо перекисного окисления липидов, уровнем среднемояехуяярдах пептидов л содер^ание-л иммуноглобулинов в крояи больных ДТЗ, особенно иыму-«глобуяина <». "з литературы известно, что три основных вида енти-рол к компонентам щитовидной -елезм, обледащчх тирокдстимулируодеЯ »ктиякостьа С6Ш^|:актор, ^ЛТ£-протектор» человеческий тироидныЯ ;тимудятор-) относятся к Ц}. Ог. В ответ на наличие тироидстимулиру-»■дих антител продуцируатся антиидиотипические антитела. Такта обра-юм, возникает цепная реакция, вклочаодая в себя активацио перекис-ого окисления липидов, повышение среднемолекулярных пептидов,'вов-ечзние иммунной систем» I, процессов обмена, что влечет за собой по-реддение чсех органов и систем, нарушение функциональные вэакмо-тноагеиий между цито&ндной нелезоЯ, гипофизом и гипоталамусом.

Сцэчивая влияние антитчроидной терапии на показатели срздае-элекулярных пептидов, перекисного окисления липидов и супэрскспд-

дисмутазы в кровк больных, необходимо отмстить, что более з^ек-тивным препаратом является тиамазол по сравнения с карбонатом лития. Тиамазол позволяет не только более быстро купировать проявления тпротокеккоза, но и более существенно снизить уровень средно-молекулярннх пептидов в крови и активность перекисного окисления лкпидов, В качестве средств,уменьшающих вопревдающее действие сред-немолекулярных пептидов, а также оказывающих влияние и на функциональную активность щитовидной *елез ц иммунные процессы в организме, можно рекомендовать тпыалин и пирацетам. Действие тималина при ДТЗ не ограничивается влиянием только на иммунную систему, как при других заболеваниях (Б.К.Куэник и соапт., 1939), но он, снижая активность перекисного окисления лкпидоп, действует очевидно, на мембранном уровне, выступая и как иммуномодулятор, и как ноотроп, и как мембранопротекторное соединение.

Применение пирацетака в комплексной терапии ДТЗ оправдано в связи с. его деэинтоксинациоиныы влиянием, уменьшением действия повреждающих факторов избыточного содержания тироидных гормонов, сред-немолекулярных пептидов, чрезмерной активации перекисного окисления липкдов, профилактикой возможных психических нарушений и нормализацией функционального состояния нервной системы.

В коиллексной терапии'тиреогенной офтальмопатик целесообразно использование физиотерапевтического воздействия гепарина, вводимого с помощью электрофореза непосредственно в ткани глаза - трансорбитального электрофореза. Его применение способно после первых процедур значительно уменьшать субъективные ощущения: боль в глазах и давление в орбите, ощущение песка, слезоточение и уменьшить отечность ткани орбиты. Более выраженный клинический эффект от транс-орбительного электрофореза гепарина отмечался на фоне ретробульбар-ного введения дексазона.

21

ВЫВОДЫ

1. ропснь с ро д f re t'.o до у л ятл пл пептидов в коопн болыагт ДТЗ и ткрзогенной офталькопаткей позкяон, степень пов! тонча зат.таит от выраженности тяротокснкоза и может слузхит® одним из критериев стопзкя тяжести заболевания.

2. Активность аерекисного окисления липидоз з кропи больн\г: ДТЗ иотгзокапезтяс:№,:о от степзни тякасти.

3. Содержание средкеиояечуллриьгс паптидоз в крози оолыпх с функцеднальтми заболевания«! центральной нервной систему ке изменено п оглт-то от sontoй степени тк^ести Д" и":у?лгаго токсического зоба, что кокет являться дополнительным д^-ерснциал^но-дчагности-чссхкм тестом.

4. Тжзлин п комплексной терапии ДТЗ оказкэаот «яяоксгдаитноз деястзнз, значительно приближал показатели ачт:®?гости норзкиспого окясяеняя липидоз * коркдоьнш величинам, а тшс«э снижает содсрт-низ п кропи среднеаоявкуяярш* пептидов.

ti. Пртгеиснйэ пирацотзиа з кокплоксной терапии ДТЗ стггазт активность перокисного окисления ятшидоз и уровень сродне;гал<эаулпр-них пептидов в крози, а также позволяет быстрее купировать специфическую интокС(птцт-кз норвной скстсии.

6. Прголзнение трансорбктельного электрофореза гелзр:т»:а a чтения тяреогенкой офталъмопатии оказывает похожтиняос г^г.:-':-"; чл регресс оггзофтаяьма» наиболее выраженное прк сочетай1, п* с ро?г.--и;, барпш взеденизм дексазона.

шчтоесш ГЙОДВВДЗ№Й

1, С цеяьу уточнения степени тяаэсти до££узного токсгтеесчого зоба и оценки эффективности проводимой т>гростат?!чес?;о:1 теряпнгг ело-дуот определить содержание а крова ерздазиолвхулярных полт-идоз.

2. При дй^яреицчальяэй дчашостгае легких <?ор* ди-Ху-зного

токсического зоба и нэйроцярнуляторкой дкстонт? цзлосообрагно определять в качества дополнительного лабораторного тоста уровень сро-днезиояекуяярньк пептидов в крозк.

3. В связи с повелением активности яорзкксного окисления ли-пидов при диффузном токсическом ообе и тиреогеннсй о^таль:гопатггл лечение птамазолен следует сочетать с ткигвином и гтрацотамоы, «то способствует енпкенно активности порэкясного окисления-ятаадов, активации антиохевдантной г-згдитной систему, более раннему кутгрозангяэ основных проявлений ткротокемкоза.

4. Б лечении тирзогенной офтальиопатик целесообразно использовать трансорбитальиый ояектрофореэ гепарина в сочетании с рэтро-буяьбарниа введением декс&зова, что способствует уменьшению величины ахвофтаиьиа я купирооешш проявлений офтаяьиопгтия.

Список работ» опублукопаннму ро тема диссерта;^

1. Бяохшячэскпз й квауга«огп«го®с,.:э показателя при диффузном токсяческои зобе, осяоензкйои тарзогеяной офтаяьшааткой / А. Н. Окороков ♦ Я.Е..%деедская // Здравоохранение Езгорусс^. - 1920. -

I 8, - С. 20-22.

2. Траггсорбктаяьшй злс;:трофореэ гепарина в лечении тирооген-ной офтаяькопатии / Л.У.Цзцохо, А.Н.Окороков // Ь^копись депоггир. во ЕШШ. - 1920. - 15.6. - Щ-19707.

3. Переютское окиеяение яплидоз и среднемолокулярянз пептиды гроза при диф^ушом гохсяческоа зоб© и тярзогекноЯ офтольиопаит / А. И. Окороков // Слразха ККШ 143 ЬОСР. - 1991. - С. а.

4. ¿'розонь среднемолегсулярнь-х пептидов в крови л активность парекксного окгеяежш дипадов в. дкф^ренцагазгьдай диагностике диффузного «озедоеского зоба / А.Н.Ояорокоз // Пробяеш эндокринологии. - 1991. - Р I. »С. 10-11.

5. Влияние ао?шязкской терапии с применением тималяна и птгрз-це'гама на уровень сроднеиолонуляртлс пептидов в крови у больные с дяффузнш' токскяаагяа гобом // Терапевт.архив. - 1991. - 8 10. -С. 60-62.

о. Среднегюясяуллрчко пептиды крови з оценке степени тязести диффузного токсического зоба / С.5.!Тсаенхо, А.Н.Скорокоя // Здравоохранение Белоруссии. - 1931. - 12. - С. 25*23.

/ -У.Л

с;//¿'/г¿</

^ / /

Ответственный за выпуск В.В.Янголенко «у" 5У

Ттграж 100 экз. Объем I п.л. Ротапринт В0Д1Ш Формат: 1/16. В"тебек, пр.Фрунзе, 27. Бесплатно.