Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и способы коррекции послеоперационных функциональных нарушений

Володченко, Нина Петровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и способы коррекции послеоперационных функциональных нарушений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Володченко, Нина Петровна Хабаровск 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и способы коррекции послеоперационных функциональных нарушений

На правах рукописи

ВОЛОДЧЕНКО Нина Петровна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА И СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ.

14.00.27-хирургия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Хабаровск-2005.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии в ГОУВПО "Амурской государственной медицинской академии"(АГМА).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Бубнов А.Н.

доктор медицинских наук,

профессор Григоренко А.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Балицкий Б.Х.

доктор медицинских наук,

профессор Николаев Е.В.

доктор медицинских наук,

профессор Сотниченко Б.А.

Ведущее учреждение - государственное общеобразовательное учреждение высшего и последипломного образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. на заседании

диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу (680015, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского 35),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Учёный секретарь

Специализированного диссертационного совета ДВГМУ доктор медицинских наук, профессор

Добрых В.А.

Актуальность проблемы. В последние годы в инфраструктуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют болезни щитовидной железы (ЩЖ).

Суммарная частота различных тиреопатий, даже вне зон зобной эндемии, составляет не менее 20% общей заболеваемости. В эндемических по зобу регионах, где проживает 1/3 населения, эта цифра нередко превышает 50% (Ветшев П.С с соавт., 2000; Калинин А.П. соавт., 2000: Бубнов А..Н. с соавт., 2002). Амурская область, вследствие сложившихся геохимических особенностей, является очагом зобной эндемии, имеющим свои особенности в клинических и патоморфологических проявлениях (Королёв Р.В., 1961; Григорьев П.Я., 1965; Точилин В И, 1971).

Среди всей патологии щитовидной железы, диффузный токсический зоб (ДТЗ) составляет 10% до 20%.

В настоящее время существует 3 метода лечения ДТЗ: фармакологический, радиометаболический, хирургический (Балаболкин М.И, 1986; Бубнов А.Н., 1990; Калинин А.П. с соавт. 2000).

Современная медикаментозная терапия утратила статус ведущего метода лечения, поскольку у 20-30% пациентов она изначально неэффективна, а у 50-60% больных, спустя некоторое время после завершения медикаментозного лечения, наступает рецидив (Балаболкин М.И.., 1991;. Зефирова Г.С, 1999; Benker G.,1989; Gaspaiy A.A et all., 1990; D.Gooperl991)

Проведение сеансов радиотерапии требует специально оборудованных помещений, технического оснащения и, что наиболее сложно, постоянного обеспечения изотопами, имеющими сравнительно короткий период естественного полураспада. Именно последнее обстоятельство является одним из препятствий для распространения терапии радиойодом в отечественной практике.

Хирз'ргический метод занимает значительное место в терапии ДТЗ, обеспечивая пациенту наиболее быстрое достижение эутиреоидного состояния.

Функциональные исходы хирургического лечения диффузного токсического зоба зависят от многих факторов, главными из которых являются: качественная предоперационная подготовка, адекватное по объёму хирургическое пособие, а также правильное послеоперационное наблюдение и лечение больного.

Современная медикаментозная подготовка к операции больных ДТЗ не всегда позволяет устранить тиреотоксикоз и способна вызвать ряд осложнений (Калинин А.П. с соавт.1991, Брейдо И.С.1998).

Основываясь на представлении тиреотоксикоза как "варианта" эндогенной интоксикации, определённый интерес представляет изучение возможных комбинаций эфферентных, квантовых методов включая современные энтеросорбенты в предоперационной подготовке больных ДТЗ.

На фоне увеличения тиреоидной патологии возросло количество больных с сочетанными заболеваниями, в частности ДТЗ и рака, что требует различной хирургической тактики (Романчишен А.Ф. с соавт, 1996, Амирова Н.М. с соавт. 2003). Несмотря на определённые успехи, достигнутые за последние годы в диагностике тиреоидной патологии, дооперационная выявляемость рака щитовидной железы остаётся низкой, следовательно, необходим поиск интраоперационных методов исследования, позволяющих поставить правильный диагноз и выбрать адекватный объём хирургического вмешательства при минимальных материальных и временных затратах.

Конечной целью хирургического метода лечения является не только устранение патологического очага, но и восстановление функции органа, полноценная интеграция больных в профессиональную деятельность, повышение качества жизни. Поэтому важными остаются аспекты восстановительного лечения больных с различными послеоперационными функциональными нарушениями.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом путём создания системы, включающей современную предоперационную подготовку, модифицированную тактику оперативного вмешательства и коррекцию послеоперационных функциональных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба в различные сроки после операции (по материалам клиники).

2. Оценить эффективность различных вариантов предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом на основе клинико-лабораторных показателей и разработать новый, включающий методы эфферентной, квантовой терапии, современные антиоксиданты и энтеросорбенты.

3. Разработать и внедрить новый метод интраоперационной диагностики тиреоидной патологии - инфракрасное фотозондирование.

4. Разработать методику оперативного вмешательства, "включающую интраоперационное инфракрасное фотозондирование с прицельной биопсией и гемостаз с помощью аргонового коагулятора.

5. Оценить функциональное состояние "тиреоидного остатка" в зависимости от возраста, пола, морфологических и технических особенностей выполнения операций в сроки от 1 до 10 и свыше лет после оперативного лечения.

6. Обосновать и разработать методы восстановительного лечения для больных с послеоперационными функциональными нарушениями (гипотиреоз, рецидив тиреотоксикоза, нарушения голосовой функции).

7. Разработать алгоритм послеоперационного диспансерного наблюдения и лечения больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, в эндемическом зобном очаге.

Научная новизна. Впервые, с помощью комплексного подхода на большом клиническом материале изучены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба в Амурском регионе, очаге зобной эндемии, за последние 20 лет. Разработаны новые технологии, позволяющие улучшить функциональные исходы оперативных вмешательств.

Разработан и внедрён новый метод интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы - ИК-фотозондирование. Впервые установлено, что ИК-фотозондирование, позволяет по характеру кровоснабжения, оценить морфологию и распространённость патологического процесса, выполнить прицельную биопсию и, следовательно, выбрать адекватное оперативное пособие.

Предложены основные принципы индивидуализации оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе и определён диапозон индивидуальной вариабельности размеров оставляемой части щитовидной железы.

Показана высокая эффективность и безопасность воздействия аргонового плазменного коагулятора на ткань щитовидной железы при выполнении гемостаза. Установлено, что применение аргонового коагулятора даёт возможность обеспечить надёжный, малотравматичный гемостаз, сократить продолжительность хирургического вмешательства, снизить количество интра - и послеоперационных осложнений.

Установлено, что введение в предоперационную подготовку больных ДТЗ методов эфферентной, квантовой терапии, современных антиоксидантов и энтеросорбентов, позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза, повысить качество подготовки и сократить её продолжительность.

Показана функциональная активность "тиреоидного остатка" в отдаленном послеоперационном периоде и установлена относительная значимость различных факторов, влияющих на его функцию.

Обоснованы показания и возможность этаноловых деструкций «тиреоидных остатков» под ультразвуковым контролем в лечении рецидива токсического зоба.

Предложен и реализован комплексный подход в лечении послеоперационного гипотиреоза, включающий лазеротерапию и медикаментозные средства. Показано, что применение ВЛОК позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза при использование малых доз тиреоидных гормонов.

Разработан алгоритм диспансерного ведения больных, оперированных, по поводу диффузного токсического зоба, позволяющий своевременно выявить послеоперационные функциональные нарушения и проводить их коррекцию.

Практическая значимость работы.

Разработанная и предложенная комплексная предоперационная подготовка больных ДТЗ, направленная на коррекцию тиреоидного гомеостата и метаболических нарушений, позволяет повысить её эффективность и в короткий срок достигнуть состояния клинического эутиреоза ("Способ оптимизации программы эфферентной терапии в предоперационной подготовке больных ДТЗ", рац. предложение №1310, от 10 .05.01, выданное АГМА).

Предложенная методика оперативного вмешательства у больных диффузным токсическим зобом, включающая ИК-фотозондирование с прицельной биопсией и гемостаз с помощью аргонового коагулятора, расширяет диагностические возможности в оценке характера тиреоидной патологии, позволяет индивидуализировать объём оперативного пособия, обеспечить надёжный гемостаз и снизить количество ближайших и отдалённых послеоперационных осложнений ("Способ интраоперационной диагностики тиреоидной патологии", заявка на изобретение № гос. регистрации 020757 от 27.06.03, "Профилактика кровопотери у больных диффузным токсическим зобом с помощью аргонового коагулятора", рац предложение № 1533, выданное АГМА 1.03.02).

Разработанные методы восстановительного лечения послеоперационного гипотиреоза ("Способ лечения послеоперационного гипотиреоза", рац. предложение № 1251 от 18.06. 2000, выданное АГМА, "Стабилизационно-фиксационная заглушка для в/в световодов, применяемых при лазеротерапии" рац. предложение № 1294 от 20.03.01, выданное АГМА, рецидива токсического зоба ("Этаноловые деструкции тиреоидных остатков" рац. предложение №1357от 23.05.02, выданное АГМА), способы коррекции голосовой функции ("Физическая реабилитация больных после операции на щитовидной

железе" рац. предложение № 1397 от 15.05.03, выданное АРМА), позволяют достигнуть состояния компенсации функциональной нарушений, устранить или предупредить их дальнейшее прогрессирование и, следовательно, улучшить исходы оперативного лечения и качество жизни больных ДТЗ.

Разработанный алгоритм диспансерного наблюдения и лечения больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, даёт возможность своевременно выявить функциональные нарушения и проводить их коррекцию.

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей интернов, клинических ординаторов АГМА и в изданные пособия для врачей "Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области" (Благовещенск, 1998. - 69с), "Реабилитация больных с функциональными нарушениями после операций на щитовидной железе" (Благовещенск, 2002. - 61с). Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• областных конференциях и обществах хирургов, эндокринологов, врачей лучевой и ультразвуковой диагностики (1994,1995,1997,1998,1999,2000);

• областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области" (Благовещенск, 1998);

• Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000);

• научно-практических городских конференциях "Основные направления в охране здоровья населения (Благовещенск, 2000,2003);

• IV Всероссийском конгрессе эндокринологов. "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2001);

• X (XII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Смоленск, 2002);

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. При несостоятельности медикаментозной предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом включение методов эфферентной, квантовой терапии, современных антиоксидантов и энтеросорбентов позволяет повысить её качество, сократить продолжительность и достигнуть состояния клинического эутиреоза.

2. ИК-фотозондирование является высокоинформативным интраоперационным методом в дифференциальной диагностике характера тиреоидной патологии. Выполнение оперативного вмешательства с применением ИК-фотозондирования, прицельной

биопсией и гемостаза с помощью аргонового плазменного коагулятора позволяет оптимизировать обьём оперативного вмешательства, сократить продолжительность операции, снизить количество осложнений.

3. Включение ВЛОК в комплексную терапию послеоперационного гипотиреоза позволяет уменьшить заместительную дозу тиреоидных гормонов и достигнуть состояния клинического эутиреоза.

4. При рецидиве токсического зоба этаноловая деструкция "тиреоидного остатка" под контролем УЗИ позволяет устранить тиреотоксикоз с минимальной травмой для больного и является альтернативой хирургическому лечению, особенно, у лиц с высоким операционным риском.

5. Эхографический мониторинг "тиреоидного остатка" является одним из важных компонентов диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде за больными диффузным токсическим зобом. Он позволяет, наряду с клинико-лабораторными данными, своевременно диагностировать функциональные нарушения, устранить или предотвратить их дальнейшее развитие и, следовательно, улучшить функциональные результаты хирургического лечения.

Объем и структура работы Работа изложена на 264 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Библиографический указатель включает 273 источника отечественной и 203 -зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящей работы явились результаты лечения 457 больных, прооперированных по поводу диффузного токсического зоба в клинике общей хирургии Амурской государственной медицинской академии, в период с 1983 г по 2002 гг. Пациенты были представлены жителями г. Благовещенска, Амурской области и из других мест Дальневосточного региона. Таким образом, больные были представителями однородной географической зоны.

Данные о структуре больных по полу и возрасту отражены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Во:фастные группы (в годах)

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше итого

мужчины - 4 0.8% 16 3,5% 21 4,6% 8 1,8% 2 0,4% 1 0,2% 52 11,3%

женщины 6 1,4% 78 17.1% 125 27,3% 94 20.5% 59 12.9% 36 7,9% 7 1,5% 405 88,7%

всего 6 1,4% 82 17.9% 141 30,9% 115 25,2% 67 14,6% 38 8.3% 8 1.7% 457 100%

Возраст больных колебался от 15 до 78 лет, средний возраст 38,3±6,8 лет; 46 (10,06%) - старше 60 лет, причём 362 (79,2%) больных находились в социально-активном периоде жизни - в возрасте 30-60 лет. Преобладали лица женскою пола: женщин -405(88,7%), мужчин -52 (11,3%), индекс Ленца-Бауэра (1:7,8)

Городских жителей было 289 (63.2%) и 168 (36,7%) - из сельской местности, что, по-видимому, связано с более значительным числом стрессовых ситуаций и неблагоприятной экологической обстановкой в городах.

Большая часть больных — 326 (71,3%) страдала ДТЗ в течение года и более, что, при безуспешности консервативного лечения являлось показанием к оперативному лечению.

Данные о длительности заболевания представлены на рисунке 1.

□ (>-10 кг ВСНКШК ¡0 1С

Рис. 1. Распределение больных ДТЗ по длительности заболевания

Степень увеличения щитовидной железы имеет существенное значение в выборе лечебной тактики. Наибольшее количество операций - 403 (88,2%) выполнено у больных ДТЗ с Ш-У степенями увеличения щитовидной железы по О В.Никоаеву.

Распределение больных по степени увеличения щитовидной железы отражает рисунок. 2.

□ 76,16.6% О 54. 11,8%

В П степень В Ш с:епсиь> щ -¡¡9. □ IV степень {ЗУ степень " ' ----

1>У.О / О

Рис. 2 Распределение больных по степени увеличения щитовидной железы

Диффузный токсический зоб с клиникой тиреотоксикоза средней и тяжёлой

степени тяжести наблюдался у 443 (96,9%), из числа оперированных больных.

Данные о степени тяжести тиреотоксикоза отражены на рисунке 3

О 69. 15,1% 0 14

31%

елгимя

ШСгешя» _

□ Г* «-пая ш——— а)а%

Рис. 3. Распределение больных по степени тяжести тиреотоксикоза.

Почти 1/3 (34.7%) больных имели сопутствующие заболевания или осложнения ДГЗ, что создало дополнительные сложности при оперативном лечении данной категории лиц

Методы исследования.

При выполнении работы нами был использован диагностический алгоритм, который включал комплексную оценку клинических, анамнестических, лабораторных, рентгенологических, радиологических, ультразвуковых, морфологических исследований у больных диффузным токсическим зобом.

Степень увеличения щитовидной железы определяли по классификации О В Николаева (1955).

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, мочи, определение группы крови, резус-фактора, глюкозы крови, холестерина, липидного спектра крови, билирубина, электролитов, белка и белковых фракций в плазме крови. Изучалась свертывающаяся система крови Исследования проводились по общепринятым методикам

Определение молекул средней массы производилось экспресс-методом по Н И Габриелян (Габриелян Н.И. с соавт, 1984).

Интенсификацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по конечному продукту - малоновому диальдегиду. Содержание малонового диальдегида определяли в цельной крови с тиобарбитуровой кислотой (Е.А.Бородин, А.И.Арчаков, 1987).

Уровень диеновых конъюгатов определяли по оптической плотности по методу И.Д.Стальной (1977).

Количество гидроперекисей липидов определяли на основе их способности окислять ионы Ре2+ с последующей цветной реакцией на Ре3+с тиоционатом аммония (Л.А.Романова, И.Д. Стальная, 1977).

Исследование показателей тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4) производилось иммуноферментными, чувствительными методами. Нормальными величинами концентрации гормонов в крови служили контрольные данные, прилагаемые к тест-системам.

Иммунный статус больных оценивали по показателям клеточного и гуморального иммунитета. Идентификация лимфоцитов и их субпопуляций - с помощью моноклональных антител к их поверхностным дифференцировочным антигенам методом непрямой иммунофлюоресценции (использовались анти-СД моноклональные антитела института иммунологии г. Москвы и флюоресцентная метка-ФИТЦ (флюоресцин изотиоционат, дающей зелёное свечение) на люминисцентном микроскопе ЛЮМАЛ-Р8 (Т-лимфоциты (СБ3+), В-лимфоциты (СБ 72+), Т-хелперы (СБ 4+), Т-супрессоры (СБ8+) МК-лимфоциты (СБ 16+);

определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, О методом радиарной иммунодиффузии по Манчини (1963);

циркулирующие иммунные комплексы изучали по методике Д.В.Стефани (Стефани Д.В., 1981);

исследование антител к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе проводилось иммуноферментным методом. Нормальными величинами концентрации антител в крови служили контрольные данные, прилагаемые к тест-системам.

Инструментальное обследование включало: рентгеноскопия, либо рентгенография лёгких по известным методикам. Рентгенографическое исследование пищевода в прямой и боковой проекции с дачей контраста, проводилось у больных с увеличением щитовидной железы до 4-5 степеней по О.В. Николаеву, при наличии шейного компрессионного синдрома.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы щитовидной железы проводилось по показаниям с помощью радиоизотопов - с помощью аппарата

"Сцинтикард МВ-7101" и гамма-камеры МВ-9100 (Венгрия).

После дачи больному 2-4 мккюри производили радиометрию через 2, 4, 24 и 48 часов, при использовании технеция измерения выполняли непрерывно в течение 20 минут.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили с помощью аппарата "Алока-650" с использованием датчиков с частотой колебания 7,5 мГц. Исследование проводилось до операции с ТАПБ, при выполнении склеротерапии этанолом, а также через 3,6,12 месяцев после оперативных вмешательств, в дальнейшем не реже 2 раз в год.

Для выполнения ТАПБ использовали шприцы емкостью 2,5,10 мл, иглы для внутримышечных инъекций диаметром 0,8 мм, предметные стёкла.

Морфологические исследования резецированной щитовидной железы с использованием морфометрии проводились на кафедре патологической анатомии Амурской государственной медицинской академии (д. м. н. профессор А.А. Григоренко).

Инфракрасное фотозондирование ткани щитовидной железы выполняли с помощью прибора «Исток», который представляет собой портативный электронный прибор, работающий на принципе ИК-зондирования биологических тканей и состоящий из 2-х датчиков и электронного блока обработки, ИК - излучателя и фотоприёмника (рис.4).

Условные обозначения на схеме:

ИЗ - излучатель Д -детектор

Г -генератор ФНЧ - фильтр низких частот

ФП - фотоприёмник АЦП - аналого-цифровой преобразователь

ПР - преобразователь ЦТ - цифровое табло

ПФ - полосовой фильтр ПС1, ПС2, ПС3 - пороговые схемы.

Рис. 4. Функциональная схема прибора

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка клинического материала проводилась с помощью программы «STATISTICA», версия 6.0. Для каждой выборки вычислялись следующие величины: средняя арифметическая (М), ошибка среднего арифметического среднеквадратическое отклонение Значимость различий между выборками

оценивалась с помощью критериев Стьюдента как для связанных, так и для независимых выборок. Сила связи между переменными оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Обсуждение результатов

Среди факторов, позволяющих снизить риск операций и количество ранних послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом, особое значение имеет качественная предоперационная подготовка.

Медикаментозная предоперационная подготовка проводилась с учётом основных звеньев патогенеза ДТЗ. У 7,2% больных в процессе предоперационной подготовки нам встретились определённые сложности, связанные с резистентностью к проводимой терапии тиреостатиками, непереносимостью медикаментозных средств, вследствие лекарственной аллергии, наличием сопутствующих заболеваний. Таким больным, с целью устранения тиреотоксикоза и коррекции метаболических нарушений, в предоперационную подготовку включали эфферентные, квантовые методы лечения, современные антиоксиданты и энтеросорбенты.

В зависимости от варианта предоперационной подготовки больные были разделены на 3 клинические группы. Первая группа (I) 35 больных (33 женщины и 2 мужчин), получали традиционную предоперационную подготовку, включающую тиреостатики (мерказолил 30-40мг/сут), В-блокаторы (анаприлин, атенолол 40-120мг/сут), кардиотропные препараты, витамины, седативные средства. Вторая группа (II) 33 человека (31 женщина и 2 мужчин) - больные, которым, на фоне приёма малых доз тиреостатических препаратов (мерказолил до 20 мг/сут), В-блокаторов, кардиотропных препаратов, седативных средств проводили сеансы ПФ, ГБО. Пациенты третьей группы (III) 29 человек (26 женщин и 3 мужчин) получали: В-блокаторы, кардиотропные препараты, седативные средства, антиоксидант эмоксипин, энтеросорбент фильтрум и немедикаментозные методы лечения - ПФ и АУФОК.

Все клинические группы больных были сравнимы по полу, возрасту, тяжести тиреотоксикоза и степени увеличения щитовидной железы

Эффективность различных вариантов предоперационной подготовки оценивали на основании клинической симптоматики, лабораторных показателей, состояния тиреоидного гомеостата и иммунного статуса.

Критерием эффективности предоперационной подготовки являлось достижение состояния клинического эутиреоза.

После завершения предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом наблюдалась положительная динамика клинических симптомов,

свидетельствующих о регрессии тиреотоксикоза, стабилизации сердечно - сосудистой системы, улучшении состояния нервной системы и органов пищеварения.

Так, при поступление в клинику, жалобы на боли в сердце, сердцебиение, экстрасистолы предъявляли 94,5% пациентов 1 группы, 93,8% - 2 группы и 96,1% - 3 группы. После завершения предоперационной подготовки улучшение функции сердечно-сосудистой системы наблюдалось у 74,3% пациентов 1 группы, у 78,8% - 2 группы к в 3 группе - у 79,3%. У 97,3% больных 2,3 групп и у 85,1% 1 группы наступила нормализация сердечного ритма, исчезли экстрасистолы, расстройства автоматизма, возбудимости и проводимости нервно-мышечного аппарата сердца. Различия от исходных данных были статистически достоверны во всех группах и между группами (Р

1-3 <0,05).

Функциональные нарушения со стороны нервной системы обнаружены в 100% наблюдений у больных ДТЗ в виде плаксивости, потливости, снижения трудоспособности, ослабления памяти, чувства жара. При достижении состояния клинического эутиреоза нарушения со стороны нервной системы сохранились у 39,2% больных 1 группы; у 25,9% во 2 группы и у 24,6% 3 группы Показатели статистически достоверны от исходных данных во всех группах между группами

У 83,9% больных 1 группы, у 87,2% 2 группы и 85,6% в 3 группе мы констатировали снижение массы тела. Положительный эффект (увеличение веса на 2-5 кг) после проведенной предоперационной подготовки наблюдался у 64, 3% больных 1 группы, у 85,2% - 2 группы и у 83,4%- 3 группы, различия были статистически достоверны от исходных показателей и между 1 и 3 группами между 2 и 3 группами достоверных

различий не выявлено.

Касаясь динамики показателей периферической крови в процессе предоперационной подготовки, следует отметить снижение концентрации гемоглобина на 2,1% у больных 1 группы, на 1,3% -2 группы и на 1,4% -3 группы (у больных во 2,3 группах снижение гемоглобина произошло из-за разрушения эритроцитов во время проведения ПФ). Установлено снижение количества лейкоцитов на 7,8% при традиционной терапии в 1 группе больных и повышение показателя на 6,9% и 7,4% в 2, 3 группах, соответственно. Содержание лимфоцитов в 1 группе практически не изменилось во 2 группе - уменьшилось на 9,8%, в 3 группе - на 21,3%

Как свидетельствуют литературные источники (Калинин А.П.,. 1995 Балаболкин М.И., 1998, Зефирова Г.С., 1999), у больных с ДТЗ нарушаются многие функции печени. Различия между показателями уровня билирубина, холестерина, В-липопротеидов,

триглицеридов во всех группах исходно не достоверны Проведение

предоперационной подготовки способствовало снижению билирубина, В-липопротеидов, триглицеридов во всех группах, в 1 группе (р<0,05), во 2, 3 группах (ру без достоверных различий между ними Отмечено повышение

уровня холестерина во всех группах

Уровень белка в сыворотке крови колебался от 59,6±0,21г/л до 64,1±0,53г/л и составлял в среднем достоверных различий между группами не выявлено

После завершения предоперационной подготовки отмечалось повышение содержания белка в 1 группе на 5,8% и, снижение - на 6,5% и 5,9% во 2, 3 группах, соответственно. Снижение уровня белка у больных во 2,3 группах связано с потерей его при проведение сеансов плазмафереза.

При исследовании свёртывающей системы крови (по показателям малой коагулограммы) во всех группах установлено снижение концентрации фибриногена до

увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 46,3±0,25с), тромбинового времени (ТВ) до 8,7±0,25 с, протромбинового индекса (ПТИ) до 79,50±0,97%, достоверных различий между группами не выявлено (Р>0,05).

С регрессом тиреотоксикоза происходила нормализация показателей коагулограммы, так (ТВ) уменьшилось в 1 группе на 11,4% во 2 группе - на 11,4%, в 3 группе - на 17,7% различия статистически достоверны от исходных показателей во всех группах Показатель (АЧТВ) в 1 группе снизился на 5,4%, во 2 группе - на

3,1%, в 3 группе - на 4,3%. Уровень (ПТИ) у больных 1 группы увеличился, достоверно не отличатся от нормальных показателей (Р.<0,05) и с о с ^(ав^л^в о 2 группе и в 3 группе —78,95 ±0,91% и 77,45±0,82%, соответственно (Р>0,05). Таким образом, после завершения предоперационной подготовки, показатели коагулограммы достигали нормальных значений в 1 группе во 2 и 3 группах - находились на нижних

границах нормы свидетельствуя о сохранившейся склонности к

гипокоагуляции.

Как показало проведенное исследование, в процессе предоперационной подготовки наблюдалась тенденция к снижению уровня тиреоидных гормонов и повышению тиреотропного гормона гипофиза, свидетельствующая о стабилизации тиреоидного гомеостата. При поступление в клинику, уровень гормона составлял в среднем 154,2±7,6нмоль/л. Тз-3,4±0,53 н м о лЩД^З^т^МВ^ т и ч е с к и достоверных различий между группами не обнаружено

После завершения предоперационной подготовки отмечалось достоверное

снижение тиреоидных гормонов в 1 группе (Р.<0,05), во 2,3 группах (Р.<0,001), увеличение уровня тиреотропного гормона (Р<0. 05) в сыворотке крови у пациентов 1 группы, во 2, 3 группах (Р<0,001).Статистически выявлены достоверные различия между группами

При диффузном токсическом зобе, вследствие катаболического действия тиреоидных гормонов, в сыворотке крови больных увеличивается уровень токсических метаболитов (СМП и продуктов интенсификации ПОЛ), мониторинг данных показателей служит дополнительным лабораторным тестом в оценке эффективности предоперационной подготовки.

После завершения предоперационной подготовки уровень СМП достоверно снизился, по сравнению с исходным, у пациентов 1 группы на 14, 8%, 2 группы - на 33,7% и 3 группы - на 49,1% (Р<0,01)

Уровень ЦИК в процессе предоперационной подготовке уменьшился в1 группе на 23,2% (до8,3±0,03) во 2,3 группах на 47,2% и 5 1 .(<4ШЛ м о,т±0,5)т с т в е н н о по сравнению с исходными данными, оставаясь, по-прежнему, высоким по отношению к нормальным показателям и превышая их в 1,7-2,1 раз.

Об активности ПОЛ судили по уровню малонового диальдегида (МДА). диеновой конъюгации (ДГ), гидроперекиси жирных кислот (ГП) и эндогенному антиоксиданту церулоплазмину (ЦП).

До лечения, во всех клинических группах больных, определялось достоверное повышение по сравнению с нормой, (Р.<0,001) уровня малонового диальдегида (МДА), диеновой коньюгации (ДГ), гидроперекиси жирных кислот (ГП) и снижение концентрации эндогенного антиоксиданта церулоплазмина (ЦП)

У больных первой клинической группы, после завершения предоперационной подготовки, динамика изменений показателей продуктов ПОЛ выражена слабо, полной их нормализации не наблюдалось. Данный факт является подтверждением недостаточной эффективности традиционной терапии. Так, показатели МДА, ДГ, ГП уменьшились на соответственно, оставаясь по - прежнему высокими, по отношению к показателям нормы и превышая их значение -

Уровень гуморального антиоксиданта ЦП к этому же времени характеризовался увеличением на 11,2%, по сравнению с исходными данными, оставаясь ниже нормы.

Во второй группе больных, где лечение было дополнено ПФ и ГБО, показатели МДА уменьшился на 18,3%, ДГ - на 21,2%, ГП -20,2%, но их значение превышало показатели нормы

Параллельно наблюдалось увеличение концентрации ЦП на 22, 3% (Р<0,01), что может свидетельствовать об усилении антиоксидантной защиты при включении в предоперационную подготовку ПФ и ГБО, позволяющих нормализовать процессы окисления в организме и снизить концентрацию недоокисленных продуктов обмена в организме.

Наиболее значительная динамика в системе ПОЛ отмечена у больных третьей группы, имея статистическую достоверность данных (Р.< 0,001) по отношению к исходным показателям. К окончанию предоперационной подготовки уровень МДА снизился на 35,8% (до 7,63 ±0,35'мкмоль/л), ГП - на 31,2% (до 7,31±0,38нмоль/л), ДГ на 29,6%.% превышая контрольные значения, содержание ЦП увеличилось на

34,9%, не достигая нормальных показателей, составив 15,4±0,18мг/ЮОмл

Анализируя иммунологические показатели у больных диффузным токсическим зобом во всех группах можно отметить, что они в целом характеризовались состоянием гипосупрессии в системе Т-клеточной иммунорегуляции, которая служит базисной основой для процессов гиперактивизации в иммунной системе. Признаки гиперактивизации выявлены и в гуморальном звене иммунной системы с одновременным дисбалансом в содержании иммуноглобулинов. Достоверных различий в исходных показателях между группами не выявлено

После завершения предоперационной подготовки у пациентов 2,3 клинических групп, было установлено достоверное снижение Т-хелперов и увеличение Т-

супрессоров недостаточность которых рассматривается как существенный

фактор, способствующий развитию аутоиммунного процесса. Наблюдалось достоверное снижение количество иммуноглобулинов класса в 2, 3 группе, в 1 группе

(Р.<0,05). Известно, что с фракцией иммуноглобулинов класса О связано образование антител, ответственных за возникновение и развитие диффузного токсического зоба.

Средняя продолжительность предоперационной подготовки у больных ДТЗ в 1 группе составила- дней, во 2 группе - дней и в 3 группе - дней.

Таким образом, при неэффективности традиционной медикаментозной предоперационной подготовки, включение ПФ и АУФОК, современных антиоксидантов и энтеросорбентов, позволяет снизить активность свободнорадикального окисления, уровень токсических метаболитов, повысить качество подготовки и сократить её продолжительность, всё это, в конечном итоге, является профилактикой ранних послеоперационных осложнений.

Хирургическая тактика.

Показаниями к оперативному лечению являлись: у 52,2% больных неэффективность консервативной терапии и рецидивирующее течение тиреотоксикоза, у 10.5%- сочетание тиреотоксикоза с явления шейного компрессионного синдрома, непереносимость мерказолила и развитие осложнений, вследствие продолжительного приёма препарата у 6.7%, у 3,9%- невозможность исключить малигнизацию токсического зоба и у 26,7% больных имелось более 2-х показаний.

Под комбинированным наркозом оперировано 402 (87,9%) больных, у 9 больных с увеличенной до 4-5 степени щитовидной железой (по О.В.Николаеву), при явлениях шейного компрессионного синдрома, интубация была произведена через фибробронхоскоп, у 55 (12,1%) - использовали сочетание нейролептаналгезии и местной анестезией.

При выполнении оперативного пособия больным ДТЗ основывались на следующих принципах:

а) исключить во время операции очаги злокачественного роста в щитовидной

железе;

б) уменьшить кровопотерю в ходе операции, при любом размере поражения щитовидной железы.

в) предотвратить развитие рецидива патологического процесса, хотя бы с одной стороны;

г) сохранить адекватное количество функциональной ткани щитовидной железы, в зависимости от морфологических особенностей поражения;

Рост числа больных с сочетанной тиреоидной патологией, в том числе и рака на фоне диффузного токсического зоба, трудности верификации патологического процесса до операции, потребовали поиска новых способов диагностики.

С этой целью нами разработан и внедрён интраоперационный метод исследования - ИК-фотозондирования щитовидной железы, позволяющий выполнить оптическую оценку ткани при различной её патологии. Ранее метод был предложен для диагностики рака лёгкого Арзыкуловым Ж.А. с соавт, Цветаевым Е.В. с соавт. (1991) для оценки жизнеспособности повреждённых тканей.

Для проведения исследования нами использован аппарат "Исток" и два фотозонда (рис 5,6), один из которых выполнен в виде пункционной иглы

Рис 5 Фотозонд.

Рис.6 Пункционная игла с фотозондом.

Показатели сигналов отражения ИК-лучей, полученные при фотозондировании ткани щитовидной железы, сопоставляли с заключительным диагнозом, верифицированным, гистологическим исследованием резецированных щитовидных желез. При анализе полученных данных установили, что при значениях коэффициентов отражения ИК лучей от 0,56 до 0,94, выявленная патология соответствовала неопухолевым заболеваниям (ДТЗ, АИТ, ЭДЗ), от 1,26 до 1,35- опухолевым процессам в щитовидной железе (АЩЖ, РЩЖ), но без разделения их на злокачественные и доброкачественные. Метод позволяет в 97,5% наблюдений, оперативно, с минимальными материальными затратами оценить характер и распространённость патологического процесса, при необходимости, выбрать оптимальный участок ткани для открытой биопсии, следовательно, решить основной вопрос - о выборе объёма и характера оперативного пособия.

Использование метода ИК-фотозондирования способствовало и изменению методики оперирования. Перед началом операции выбирали наиболее изменённую долю (по результатам ИК-фотозондирования тканей щитовидной железы) и проводили экстирпацию всей доли и перешейка. При решении вопроса о массе тиреоидного остатка во время резекции второй доли учитывали возраст больных, длительность заболевания, продолжительность приёма тиреостатических препаратов и результаты интраоперационного ИК-фотозондирования и срочного морфологического исследования щитовидной железы.

У больных с диффузным токсическим зобом выполняли субфасциальную резекцию щитовидной железы, при выявлении опухолевых образований на фоне ДТЗ -эпифасциальную субтотальную резекцию или тиреоидэктомию, при необходимости, в сочетании с лимфаденэктомией. Такой объём операции является адекватным и онкологически оправданным

Индивидуализация массы тиреоидного остатка при выполнении оперативного вмешательства имеет, важное, значение. Вес тиреоидного остатка является эффективным средством воздействия на послеоперационный тиреоидный статус и его необходимо дифференцировать в каждом отдельном случае.

Как показал опыт нашей клиники и анализ данных литературы, масса тиреоидного остатка, позволяющая достигнуть состояния эутиреоза в послеоперационном периоде, находится в пределах 50-80мг на кг веса больного.

Для больных, составляющих "группу риска" по возникновению рецидива тиреотоксикоза (молодой возраст, женский пол, высокий объём эпителиального компонента от общего объёма ткани щитовидной железы, короткий анамнез заболевания), масса тиреоидного остатка была определена из расчёта 30мг на кг веса больного. Для больных "группы риска" по развитию ятрогенного гипотиреоза (возраст старше 50 лет, длительность заболевания более 5 лет, длительный приём тиреостатиков, высокое содержание в щитовидной железе лимфоидного и стромального компонентов) -90-100мг на кг массы тела больного.

Рассчитав, объём оставляемой культи и зная удельный вес ткани (1,09г/см3), формировали культю необходимой массы.

"Тиреоидный остаток" весом - от 1 до 3 г был сформирован у 61(13,3%) больных, от 3 до 5г - у 232 (50,7%) пациентов, от 5,5 до 8,5 г - у 127 (27,4%) и свыше 8 г - и свыше 8 г - у 39 (8,5%) больных.

По методу Е.СДрачинской оперировано 293 (64,1%) пациентов и 164 (35,9%) - по О.В .Николаеву.

При выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе, использовали плазменный аргоновый коагулятор, который обеспечивал надёжный гемостаз и минимальное повреждение окружающих тканей. Зона бокового коагуляционного некроза при воздействии аргона колебалась от 162-230 мкм, при электрокоагуляции-670-840 мкм. Количество отделяемого по дренажам в исследуемых группах было на 25,9 % меньше, чем в контрольной. Продолжительность операции сократилась на 24,3%, за счёт экономии времени для обеспечения гемостаза.

Удалённую ткань после резекции щитовидной железы подвергали гистологическому исследованию и морфометрической обработке.

Ближайшие результаты хирургического лечения.

Ближайшие результаты хирургического лечения принято оценивать по таким показателям, как летальность в ходе операции и в ближайшие 5-7 суток после операции, число хирургических осложнений. Летальных исходов после операций у нас не было.

Ближайшие послеоперационные осложнения наблюдались у 45 (9,8%) больных.

Среди послеоперационных осложнений, заслуживают внимание острые тиреотоксические реакции (тиреотоксический криз), которые наблюдались у 9 больных (1,9%), у 2 получивших эфферентные методы лечения до операции. Избавиться полностью от ТПТР и ТКр, даже при подготовке с помощью эфферентных методов, нам не удалось. Мужчин было 3 и женщин-6, 44,5% больных - старше 50 лет Острые тиреотоксические реакции проявлялись тахикардией, субфебрильной температурой, в ближайшие сутки после операции были устранены.

Послеоперационные кровотечения наблюдались у 2(0,4%) больных, вследствие соскальзывания лигатуры, у 1 (0,2%), источник кровотечения не был найден. Все больные были повторно оперированы с последующим выздоровлением. Использование при выполнении оперативных пособий на щитовидной железе аргонового коагулятора, позволило минимизировать интраоперационную кровопотерю, исключить послеоперационные кровотечения.

Одним из специфических осложнений, при оперативных вмешательствах на щитовидной железе, считается повреждение гортанных нервов. Среди оперированных нами больных, это осложнение оказалось первым по частоте. Послеоперационный парез гортани наблюдался у 14 (3,1%), у 11 (2,4 %) он был односторонним, у 3 (0,7%) -двусторонним, среди них - 3 мужчин и 11 женщин.

Восстановительная терапия у больных с парезами гортани носила комплексный характер и включала медикаментозное лечение, коррекционно-педагогическое воздействие, психологическую разгрузку и коррекцию гормональных нарушений. Применение комплексной терапии позволило восстановить голосообразующую функцию гортани у 12 из 14 больных (87,5%).

Транзиторный гипопаратиреоз после операции наблюдался у 5 (1,1%) и стойкий - в 1 (0,2%) случае. Клинические проявления гипопаратиреоза с помощью препаратов кальция были устранены.

Раневые осложнения (инфильтраты, серомы) выявлены у 7(1,5%) пациентов, развитию их могли способствовать шовный материал и недостаточный гемостаз. Применение современного шовного материала и новых технологий гемостаза, позволили свести эти осложнения практически к нулю.

Трахеобронхит был зарегистрирован у 4 больных (0,8%), пневмония - у 2 (0,4%), у одного из них был односторонний парез гортани.

Клинико-морфологические параллели при диффузном токсическом зобе в Амурском регионе.

Для полноты суждения о клинической картине диффузного токсического зоба, существенное значение имеет изучение гистологической структуры резецированных желез, поскольку морфологические изменения могут послужить основой для объяснения ряда клинических симптомов и прогнозирования тиреоидного статуса в послеоперационном периоде. В связи с этим, важно, сопоставить клинические и гистологические изменения в щитовидной железе при различных проявлениях тяжести тиреотоксикоза, изучить зависимость структурных изменений от применяемого лечения и других факторов в эндемическом очаге.

Патологоанатомические исследования щитовидных желез произведено у всех 457 больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу диффузного токсического зоба Окраска гистологических препаратов производилась гематоксилин-эозином.

При изучении клинико-морфологических параллелей при диффузном токсическом зобе в Амурской области выявлена весьма разнообразная морфология.

Проведенная предоперационная подготовка у больных диффузным токсическим зобом сказалась, с одной стороны, заметным улучшением клинической картины, с другой стороны, привела к изменению гистологического строения щитовидной железы в сторону угнетения пролиферативных процессов, исчезновению полиморфизма строения фолликулов и эпителия.

Из 14 больных с клиникой тиреотоксикоза лёгкой степени у 9(64,3%), при гистологическом исследовании препаратов, выявлен средне-, макрофолликулярный коллоидный зоб с умеренной и слабо выраженной пролиферацией фолликулярного эпителия. У 3(21,4%)- морфологически обнаружен зоб Хашимота. Все лица с установленным морфологически диагнозом зоба Хашимота, были женского пола, старше 50 лет с длительностью заболевания более 5 лет. У 2 больных (14,3%)с клиникой тиреотоксикоза лёгкой степени, на фоне коллоидного зоба выявлены фолликулярные аденомы.

У 374 больных с клиникой тиреотоксикоза средней степени тяжести при гистологическом исследовании резецированных щитовидных желез в 296(79,1%) наблюдениях мы имели картину микро-, среднефолликулярного коллоидного пролиферирующего зоба, причём у 5, 6% (21 человек) пролиферация фолликулярного эпителия была особенно интенсивной.

Морфологическая картина диффузного коллоидного макрофолликулярного непролиферирующго зоба выявлена в 53(14,2%) наблюдениях, у 12 (3,2%) больных диагностирован зоб Хашимота, у 8(2,1%)-аденомы и у 6(1,6%)

высокодифференцированный рак (у 1 -фолликулярный и у 5-папиллярный).

Из 69 больных с клиникой тиреотоксикоза тяжёлой степени тяжести, гистологическая картина типичного базедового зоба выявлена в 37(53,6%), в 19(27,5%) наблюдений - микро-, средне фолликулярный коллоидный зоб с умеренной пролиферацией фолликулярного эпителия, в 3-х - аденомы и в 7(10,1%)-макрофолликулярный коллоидный непролиферирующий зоб. В 3-х случаях, на фоне тяжёлого тиреотоксикоза, непрерывно рецидивирующего течения выявлен высокодифференцированный рак (у 2-папиллярный,1 -фолликулярный).

Резецированная ткань щитовидной железы у 112 больных ДТЗ подвергалась морфометрической обработке, с целью определения её регенераторных способностей и прогнозирования послеоперационного тиреоидного статуса. Оценивали соотношение в ней объёмов эпителиального, лимфоидного, стромального, коллоидного компонентов, определяли индексы "зрелости", "склерозирования". Выявлено достоверное (Р<0,05), по отношению к нормальным показателям, снижение индексов "зрелости", "склерозирования" с увеличением длительности заболевания, продолжительности тиреостатической терапии и возраста больного, что, несомненно, свидетельствовало о снижении регенераторной способности тиреоидной ткани.

Как свидетельствуют данные литературных источников (B.Robert, 1986., M.Bramley,, 1996) и результаты наших исследований, в последние годы отмечен рост рака на фоне диффузного токсического зоба. Учитывая приведённые данные, больные ДТЗ нуждаются в своевременном оперативном лечении в связи с возможным возникновением рака, тем более, если они длительно получают тиреостатические препараты.

Отдалённые результаты хирургического лечения.

Отдалённые результаты оперативного лечения диффузного токсического зоба изучены у 263 больных. Среди обследованных больных, женщин было 241 и 22 мужчины в возрасте от 23 до 72 лет.

Основными способами оценки отдалённых результатов хирургического лечения являлись: стационарное, амбулаторное обследование и анкетирование больных. Анкеты включали в себя два модуля вопросов: универсальные и специфические. В стационаре прошли обследование и лечение 43 (16,3%), амбулаторно -155 (58,9%) и анкетирование -65 (24,7%) больных.

Как свидетельствуют литературные источники и результаты наших исследований, показатели, свидетельствующие о функциональной активности "тиреоидного остатка", полученные в ранние сроки (до года после операции), весьма относительны. Так как на них, с одной стороны, могут повлиять остаточные явления тиреотоксикоза при повышенной эмоциональной лабильности, с другой - у значительного числа больных

наблюдаются явления транзиторного характера.

В течение года функциональное состояние щитовидной железы стабилизируется, и выявляются случаи нарушений, носящих постоянный характер

При выяснении катамнеза установлено, что нарушение тиреоидной функции после оперативных вмешательств наблюдаются независимо от пола больного.

Рецидив заболевания выявлен в 7,9% наблюдениях в сроки от 1 до 10 и свыше лет после операции. Среди них женщин было 85,7% мужчин 14,3%, 61,9% больных - в возрасте до 40 лет.

Рецидивы тиреотоксикоза у 38,1% больных развились в течение первого года после операции, у 23,8% - 2-х лет, у 14,2%- от 5 до 10 лет и у 19% - свыше 10 лет. Установлено, что причиной рецидива заболевания в 63,7% наблюдений явилось неадекватное по объёму первое оперативное пособие.

Послеоперационный гипотиреоз выявлен у 30,1% больных в различные сроки после оперативных вмешательств. Среди обследованных больных с ятрогенным гипотиреозом, подавляющее большинство составили женщины - 91,5% и 8,9% мужчины,. 73,4% больных - в возрасте старше 40 лет.

Явления послеоперационного гипотиреоза нарастали с увеличением сроков наблюдения. Так, в первый год после операции он был выявлен в 26,9% наблюдениях, спустя десять лет -более чем в 30%.

Как показали результаты наших исследований и анализ литературных данных, в функциональных исходах оперативного лечения диффузного токсического зоба, важную роль играет масса "тиреоидного остатка" и его регенераторные способности, связанные с морфологической структурой тиреоидной ткани (соотношение в ней объёма эпителиального, лимфондного стромального компонентов и коллоида), активностью аутоиммунного процесса.

Как свидетельствуют результаты исследования, при массе "тиреоидного остатка" от 1 до 3 грамм, гипотиреоз выявлен в 44,5% наблюдениях, рецидив - в 2,8%, эутиреоз- в 52,7%. При весе ТО 8 г и более, гипотиреоз выявлен у 25,9%, рецидив у 33,4% и эутиреоз-у 40,7% пациентов.

"Критическая" масса тиреоидного остатка, позволяющая добиться удовлетворительных отдалённых результатов операции, у большинства наших больных, находилась в диапазоне от 3 г до 5 г, при таких показателях эутиреозвыявлен в 75,2%, гипотиреоз- в 19,3% и рецидив заболевания в 5,4% наблюдений.

Выполнение оперативного пособия по методике по Е.С.Драчинской и проведение интраоперационного фотозондирования с морфологическим исследованием щитовидной железы, позволили нам индивидуализировать объём оставляемой ткани.

При такой методике оперативного пособия, эутиреоз выявлен у 73,1%, гипотиреоз - у 23,1% и рецидив - у 3,7% больных в различные сроки после операции. При оперативных вмешательствах по методике О.В.Николаева, в отдалённом послеоперационном периоде состояние клинического эутиреоза установлено у 49,6%, гипотиреоза - у 37,9%, рецидив тиреотоксикоза - у 12,4% больных".

Одним из важнейших показателей эффективности хирургического лечения больных ДТЗ в отдалённом послеоперационном периоде является их трудоспособность. Из 263 обследованных больных в сроки от 1 до 10 и более лет после операции, к прежней работе приступили и выполняют её в полном объёме 87,1%, 10,3% перешли на более лёгкий труд, 1,1% ушли на пенсию и 1,5% - на инвалидность, из-за развития послеоперационных осложнений

Клиническое выздоровление, т.е. исчезновение субъективных и объективных симптомов тиреотоксикоза, наблюдалось у 62,7% больных, значительное улучшение (остались некоторые второстепенные симптомы заболевания)-11,1%. Больные были в состоянии клинического эутиреоза, трудоспособны. Улучшение состояния отмечено у 17,8%, у них сохранились некоторые симптомы тиреотоксикоза (периодически тахикардия, слабость, боли в сердце), у 6,8% положительного эффекта от операции не получено и у 1,5% - ухудшение состояния, в результате послеоперационных осложнений.

В отдалённом послеоперационном периоде функциональное состояние тпреоидною остатка и динамику его объёмных, структурных и морфологических изменений оценивали на основании клинико-лабораторных показателей, сонографии и ТАПБ.

Как свидетельствуют результаты наших исследований и литературные данные (Евменова Т.Д. с соавт., 2001, Шайдулина О.Г с соавт., 2003) из-за травматизации ткани щитовидной железы в ходе оперативного вмешательства, отёка окружающих тканей, достоверно оценить объём и структуру тиреоидного остатка в течение первых 3-х месяцев после операции затруднительно.

Ультразвуковое исследование тиреоидного остатка проводили в сроки 3,6,12 месяцев и спустя 5 лет после оперативных вмешательств.

Спустя 3 месяца после операции обследовано 123 больных, в 75,1 % наблюдениях, объём тиреоидного остатка достоверно увеличился по сравнению, с оставленным в ходе оперативного вмешательства (Р<0,01), превышая его в 1,7 раз, в 21,7%- динамики не наблюдалось, в 2,2% - уменьшение на 31,4%.

Эхографическая структура тиреоидных остатков была неоднородной, наблюдалось

различное сочетание гипер-и гипоэхогенных участков.

Через 6 месяцев после операции УЗИ тиреоидного остатка проведено 102больным. У 61,9% больных объём ТО, по сравнению с исходным, увеличился в 1,9 раз, у 23,5%- не изменился и у 14,6%- уменьшился в размерах с деструкцией его ткани.

Что касается механизма изменения тиреоидного остатка в послеоперационном периоде, по мнению (Воткевич А.А., 1965; Саркисов Д.С., 1987; Евменовой Т.Д., 2001), увеличение тиреоидного остатка в ранние сроки после операции связано с компенсаторной гипертрофией клеток и клеточных структур, регрессия -из-за продолжающегося аутоиммунного процесса, уменьшения количества интерфолликулярного эпителия в "тиреоидном остатке", тиреоидизацией организма экзогенными тиреоидными гормонами, влиянием факторов окружающей среды.

Спустя год после операции обследовано 52 больных, в 73,1% наблюдениях ТО -увеличился в 2,1 раза, у 1,9% больных развился рецидив заболевания, у1 1,5%, несмотря на достаточные размеры тиреоидного остатка - гипотиреоз. Регресс тиреоидного остатка выявлен у 5,8% больных и у 21,1%- объём тиреоидного остатка практически не изменился.

Спустя 5 лет после операции при обследовании 56 пациентов, у 12,5% больных ТО увеличился в 9 раз и у 41,1% - в 1,5 раза, у 26,8% - остался прежних размеров, у 19,6% -уменьшился..

Изменение эхоструктуры тиреоидного остатка происходило в течение 3 месяцев и завершалось к концу года.

Пункционные биопсии "тиреоидных остатков" в отдалённом послеоперационном периоде были выполнены 115 больным.

Показаниями к тонкоигольной пункционной биопсии тиреоидного остатка являлись: увеличение размеров и (или) нарушение структуры, появление образований.

Цитологическая картина пункционного биоптата тиреоидного остатка характеризовалась различными сочетаниями клеточных структур.

У 27,8% больных, при цитологическом исследовании пункционного биоптата тиреоидного остатка, выявлена лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности. По клинико-лабораторным показателям состояние эутиреоза наблюдалось у 28,1% больных, гипотиреоза - у 43,7%, у 28,1% -тиреотоксикоза.

Полученные данные свидетельствуют, что не во всех случаях, где выявляется лимфоидная инфильтрация ткани щитовидной железы наблюдается гипотиреоз, по -видимому, действуют и другие факторы, способствующие его развитию.

Полиморфизм клеток в цитограмме (скопление лимфоцитов, макрофагов, клеток периферической крови) выявлен в 37,4% наблюдениях. Тиреоидный статус у 41,9%

больных свидетельствовал о состоянии эутиреоза, у 23,3% - гипотиреоза, у 34,9% -тиреотоксикоза

Фолликулярная аденома обнаружена в цитограмме у 0,86% больных с рецидивом тиреотоксикоза через два года посте операции и у 0,86% -папиллярный рак Подозрительные образования (атипия клеток) выявлены у 9,5% больных Все больные повторно оперированы в состоянии эутиреоза

У 23,4% больных цитограмма ТО была неинформативна При оценке тиреоидного статуса у 18 5% больных выявлен гипотиреоз, у 11,1%- тиреотоксикоз и у 70 4% -эутиреоз Больным с неинформативной цитологической картиной выполняли повторные пункционные биопсии тиреоидного остатка

Таким образом, сонография и цитотопическое исследование, наряд\ с кличико-лабораторными данными, позволяют своевременно выявить патологию ТО и провести ее коррекцию на различных этапах послеоперационного периода

Коррекция нарушений функции тиреоидного остатка после операции. Хирургический метод лечения диффузного токсического зоба, наряду с относительной радикальностью и быстротой достижения положительного лечебного эффекта, не исключает развитие функциональных нарушений (гипотиреоза, рецидива тиреотоксикоза) следовательно, в послеоперационном периоде больные нуждаются в восстановительном лечении

Послеоперационный гипотиреоз, методы коррекции. Под нашим наблюдением находилось 74 больных с послеоперационным гипотиреозом в возрасту от 35 до 65 лет, средний возраст 52 3±2,1 года

Оценка функционального состояния щитовидной железы проводилась клинически и по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), как 0СН0ВН01 О регуляторного гормона, позволяющего дифференцировать состояние эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза

В зависимости от лечебного комплекса гипотиреоза, больные были разделены на 3 клинические группы 1 -я группа (28 пациентов), получали Ь -тироксин, дозировка последнего подбиралась индивидуально, 2- я группа (21 человек) - получали тиреоидные 1 ормоны и сеансы ГБО, у 3 -ей гру ппы (25 человек) - в комплексное лечение, наряду с приемом тиреоидных гормонов в дозе до 50мкг/ сутки, были включены растительные дальневосточные адаптагены (китайский лимоник, женьшень), витаминно-\«инеральные комплексы ( Центрум",' Вигрум") и сеансы лазеротерапии

В клинике разработан и внедрен метод коррекции ятрогенного гипотиреоза с помощью ВЛОК Для внутривенного лазерного облучения крови использовали отечественный гелий-неоновый лазер ЛА-2 производства объединения "ДальЮС" (Владивосток)

Внутривенное лазерное облучение крови проводили через локтевую вену с помощью одноразового световода типа "кварц-кварц" в полимерной оболочке длиной 30 см, монохроматическим, когерентным излучением красного света (длина волны 630 нм, мощность излучения на конце световода - 3-5мВт). Сеансы БЛОК проводили ежедневно, курс лечения-7-10процедур, продолжительность сеанса 10 минут.

Компенсация гипотиреоза клинически проявлялась исчезновением или уменьшением слабости, сонливости, исчезновением отёчности, сухости кожных покровов, снижением массы тела, повышением работоспособности и подтверждалась лабораторными данными, нормализацией уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

Во всех группах, до начала лечения, уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в сыворотке крови колебался от 3,8 до 22 мМЕ/л, со средним значением 6,21±0,73мМЕ/л (при норме 0,23-3,ОмМЕ/л). Достоверных различий между группами не выявлено

Через месяц, после курса лечения, уровень ТТГ в 1 группе составлял

во 2 группе, не отличался от исходных показателей различий между группам не выявлено в 3 группе уровень

находился на верхней границе нормы или незначительно её превышал

(Р<0,05),

У 3-х больных первой клинической группы в возрасте старше 50 лет, на фоне приёма -тироксина в дозе 100-150 мкг/сут развились патологические симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы в виде вегето-сосудистой дистонии, нарушения сердечного ритма, что послужило поводом к снижению дозы тиреоидных гормонов и назначению кардиальной терапии.

Известно, у лиц пожилого возраста потребность в тироксине снижается на 20-40%, поэтому, превышение физиологической потребности организма в тироксине, способствует развитию осложнений. (Shapiro l.E et al, 1994, Singer P.A. et al, 1995).

Через 2 месяца от начала лечения, наблюдалась позитивная динамика в течение гипотиреоза во всех группах, уровень достоверно снизился от исходных показателей в 1,2 группах оставаясь выше нормы, достоверных различий между 1 и 2

группами не выявлено в 3 группе - на верхних границах нормы, составив

2,91±0,75мМЕ/л ((P>0,05).

У пациентов 1,2 группы уровень гормона ТТГ через 3 месяца от начала лечения, достоверно отличался от исходных от контрольных показателей

При обследовании через 3 месяца пациентов 3 группы установлено, что 19 из 25 пациентов находятся в состоянии эутиреоза, уровень достоверно не отличался от

нормы (Р>0,05), у 6 больных появились клинические симптомы гипотиреоза, уровень 111 увеличился на 27,5%, что потребовало проведение повторного курса ВЛОК.

Через 6 месяцев у пациентов 1,2 групп, несмотря на приём L-тироксин в дозе 100 мк/сут, наблюдалось достоверное повышение уровня ТТГ, по сравнению с нормой

(Р.<0,05).

Как свидетельствуют литературные данные (Романчишен А.Ф.,1992., Евтушенко Г.Г. с соавт., 1994), избыток экзогенных тиреоидных гормонов вызывает блокаду ТТГ-рецепторов, их нечуствительность к гормонам под действием больших концентраций последних.

У пациентов 3 группы через 6 месяцев появились клинические признаки гипотиреоза, отмечено повышение уровня ТТГ. Больные получили повторный курс лазеротерапии.

Через год повышенный уровень выявлен у 21,2% в 1 группе, у 19,7% во 2 группе, у 23,8%- в 3 группе, в лечение больных внесены коррекции.

Установлено, что применение лазеротерапии вызывает изменения иммунологического статуса. После курса лечения отмечено достоверное от исходных показателей повышение Т-супрессоров (Р<0,05), снижение соотношения (С4/ С j) и уменьшение иммуноглобулинов класса

Можно предположить, что включение в комплексное лечение ПОГ витаминно-минеральных комплексов и ВЛОК способствует восстановлению функции резецированной щитовидной железы путём активизации метаболических процессов за счёт субстрата для синтеза тиреоидных гормонов (йода, входящего в состав витаминного комплекса) и активизации ферментативных систем лазерным излучением.

Включение ВЛОК в комплексное лечение послеоперационного гипотиреоза позволяет с помощью малых доз тиреоидных гормонов достигнуть состояния эутиреоза в 76% наблюдениях.

Для стабилизации положительного эффекта лазерного воздействия, необходимо проводить повторные курсы через 3-6 месяцев.

Рецидивный зоб. Малоинвазивные вмешательства при рецидиве токсического

зоба.

При рецидиве токсического зоба повторные оперативные вмешательства отличаются значительными техническими трудностями и высокой частотой специфических осложнений, обусловленные наличием рубцовых изменений и повышенной кровоточивостью тканей.

Повторные операции выполнены 8 больным. Характер повторных оперативных

вмешательств зависел от способа выполнения первой операции. В 3 наблюдениях полностью были удалены обе культи щитовидной железы, в 2- только с одной стороны, у 3 -экстирпация культи с одной стороны и частичная резекция другой культи тиреоидного остатка. Осложнения наблюдались у 2 больных, в 1 наблюдении транзиторный гипопаратиреоз, в другом случае - односторонний парез гортани.

Хирургическое лечение рецидива токсического зоба у лиц пожилого и старческого возраста сопровождается высоким операционным риском, у этой категории приемлем альтернативный метод лечения - склеротерапия "тиреоидных остатков" с помощью этанола под контролем ультразвукового исследования.

Ранее этот метод лечения был предложен для лечения кистозных узлов щитовидной железы и токсических аденом (Александров Ю.К., 1996; Livraghi T et all., 1990).

Всем больным до проведения этаноловой деструкции тиреоидного остатка выполняли тонкоигольную пункционную биопсию образования для исключения малигнизации.

Манипуляции, как правило, предшествовало ультразвуковое исследование, во время которого уточняется локализация, размеры, эхогенность очага и соотношение его с анатомическими образованиями шеи, особенно сосудами. Затем, после обработки кожи спиртом в зоне манипуляции, под контролем УЗИ вводили иглу (диаметром 0,9мм) в патологическое образование. Иглу подводили к участку тиреоидного остатка с максимальной васкуляризацией. После этого медленно вводили этиловый спирт. Введение препарата регистрируется на экране ультразвукового аппарата.

Этаноловые деструкции выполнены 23 больным с рецидивом токсического зоба, женщин было 22, мужчин -1, в возрасте от 57 до 73 лет, средний возраст- 65,2+ 2,3 лет.

Объём образований в щитовидной железе составлял от 2,2 до 16,5 см3, средний -8,6 СМ 3 ±1,2 СМ3. Количество вводимого спирта в культю тиреоидного остатка - от 1,0 мл до 1,5 мл однократно, 1 раз в неделю, от 5 до 7 сеансов на курс лечения, 2-4 курса, в среднем потребовалось сеансов этаноловых деструкций для снятия тиреотоксикоза

Интервал между курсами 1,5-2 месяца.

Основными критериями эффективности этаноловых деструкций при токсическом зобе являлись: уменьшение или исчезновение клинических проявлений тиреотоксикоза, нормализация гормонального тиреоидного статуса (снижение уровня свободного тироксина и повышение тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови). Регресс клинической симптоматики тиреотоксикоза происходил через 7-15 дней, нормализация тиреоидного статуса в течение 4-6 недель. "Тиреоидные остатки" через три месяца уменьшились на 33,9%, через 6 месяцев -на 57,4%, через год -72,1%.

Положительный эффект получен у 15 из 23 (65,2%) больных.

Введение этанола в ткань щитовидной железы у 3 больных сопровождалось болями в зоне манипуляции с иррадиацией в нижнюю челюсть и ухо, которые связаны с развитием в железе асептического воспаления, у 1-больного - образованием подкожной гематомы и у 1 - нарушением фонации (парез голосовой связки вследствие медикаментозной блокады возвратного нерва). После курса восстановительной терапии парез устранён.

Таким образом, этаноловые деструкции "тиреоидных остатков" при рецидиве токсического зоба, позволяют в 65,2% наблюдений устранить явления тиреотоксикоза избежать повторных операций, особенно, у лиц с высоким операционным риском.

Положительные результаты, полученные от использования новых технологий в коррекции функциональных нарушений (рецидива тиреотоксикоза, гипотиреоза), позволяют нам предложить алгоритм ведения больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, в отдалённом послеоперационном периоде.

Алгоритм ведения больных после оперативных вмешательств по поводу диффузного токсического зоба представлен на рис 7

Рис 7. Алгоритм ведения больного в послеоперационном периоде, оперированного по поводу диффузного токсического зоба.

Таким образом, пути повышения эффективности хирургического лечения диффузного токсического зоба мы видим в оптимизации предоперационной подготовки, за счёт включения в неё эфферентных, квантовых методов лечения, современных энтеросорбентов, антиоксидантов; в дифференцированном подходе к объёму оперативного пособия, благодаря использованию в комплексной диагностике интраоперационного ИК-фотозондирования с прицельной биопсией; в ранней диагностике и коррекции функциональных нарушений в послеоперационном периоде, на основе предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма.

ВЫВОДЫ

1. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба в регионе зобной эндемии показывают: у 30,1% больных выявлен гипотиреоз, у 7,9%-рецидив тиреотоксикоза, у 62% -эутиреоз в сроки от 1 до 10 и свыше лет после операции. Функциональные исходы оперативного лечения зависят от качественной предоперационной подготовки, индивидуального подхода к выбору объёма оперативного пособия и дифференцированного восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

2. Медикаментозные методы предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом в 7,2% наблюдений не позволяют устранить тиреотоксикоз, из-за развития лекарственных осложнений и рефрактерности к тиреостатическим препаратам. Введение в предоперационную подготовку методов эфференгной, квантовой терапии, современных энтеросорбентов и антиоксидантов позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза и сократить её продолжительность на 4,5±1,2 к/дня.

3. Интраоперационное ИК-фотозондирование с прицельной пункционной биопсией в 97,5% наблюдений даёт возможность оперативно, с минимальными экономическими затратами оценить характер и распространённость патологического процесса в щитовидной и выбрать адекватный объём оперативного пособия.

4. Использование плазменного аргонового коагулятора во время операции создаёт надёжный гемостаз, минимальное повреждение окружающих тканей, сокращает продолжительность операции на 24,3%.

5. Включение ВЛОК в комплексную терапию послеоперационного гипотиреоза позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза у 76% больных при использовании малых доз тиреоидных гормонов. ВЛОК оказывает временный, благоприятный клинический эффект. Для стабилизации положительного эффекта лазерного воздействия необходимо проводить повторные курсы лечения через 3- 6 месяцев.

6. Этаноловая деструкция "тиреоидных остатков" под ультразвуковым контролем позволяет достигнуть ремиссии тиреотоксикоза у 65,2% больных при рецидиве заболевания, избежать повторных операций, особенно у лиц с высоким операционным риском.

7. Комплексная терапия послеоперационных парезов гортани, включающая медикаментозное лечение, ЛФК, коррекционно-педагогическое воздействие и психологическую разгрузку, позволяет повысить её эффективность, сократить сроки лечения и приводит к трудовой и социальной реабилитации 87,5% больных.

8. После операции больные должны находиться под наблюдением эндокринолога и хирурга. Обследования необходимо проводить через 3, 6, 12 месяцев в течение первого года после операции, в дальнейшем - 2 раза в год, что позволит своевременно диагностировать функциональные нарушения, вносить коррекции в лечение, улучшить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При неэффективности медикаментозных методов предоперационной подготовки больных ДТЗ (развитии лекарственных осложнений, рефрактерности к тиреостатическим препаратам) для устранения тиреотоксикоза целесообразно использовать ПФ, АУФОК, современные антиоксиданты и энтеросорбенты. Оптимальным является проведение 3-4 сеансов ПФ и АУФОК с интервалом через день, последний из которых должен быть проведен не позднее 1 суток до планируемого срока операции.

2. Для решения вопроса об объеме оперативного пособия по поводу диффузного токсического зоба, необходимо учитывать результаты интраоперационного ИК-фотозондирование с прицельной пункционной биопсией, дающего оценку характеру и распространённости патологического процесса.

3. Во время хирургического вмешательства у больных ДТЗ целесообразно использовать аргоновый плазменный коагулятор, что позволит достигнуть стабильною гемостаза, сократить продолжительность операции, обеспечить благоприятное течение раневот о процесса.

4. При рецидиве тиреотокскоза проведение 2-4 курсов этаноловых деструкций "тиреоидного остатка" под контролем УЗИ (на курс 5-7 инъекций, 1 инъекция в неделю, объём вводимого этанола 1,0-1,5 мл.) позволит устранить явления тиреотоксикоза с минимальной травмой для больного с высоким операционным риском.

5. В комплексную терапию послеоперационного гипотиреоза целесообразно включать ВЛОК. Внутривенное лазерное облучение крови красным светом (длина волны 630км) проводить ежедневно (8-10 процедур на курс лечения, длительность сеанса 10 минут), что позволит достигнуть состояния клинического зутиреоза и снизить заместительную дозу тиреоидных гормонов. Учитывая кратковременность положительного лазерного воздействия, сеансы ВЛОК повторять через 3-6 месяцев.

6. Лечение парезов юртани необходимо начинаться в ранние сроки, не позднее 710 дней после операции. Терапия парезов гортани должна быть комплексной и проводиться с участием отоларинголога, фониатра, психолога, эндокринолога.

7. Больные после резекции щитовидной железы должны находиться под диспансерным наблюдением хирурга и эндокринолога. Основными компонентами диспансерного наблюдения должны быть сонография и цитологическое исследование "тиреоидного остатка", определение уровня свободного, антител к что позволит своевременно выявить патологию и вносить коррективы в лечение. Обследования больных после операции необходимо проводить через 3 месяца в течение первого года после операции, в дальнейшем 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. Точилин В.И. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы./В.И.Точилин., Н.П.Володченко //Клин, хирургия-1989.-№12.-С.8-10.

2 .Володченко Н.П. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний щитовидной железы. /Н.П. Володченко, В.И.Точилин //Актуальные вопросы хирургической эндокринологии.- Иркутск, 1990.-С.18.-19.

3. Володченко Н.П. К патоморфологической характеристике заболеваний щитовидной железы. /Н.П. Володченко., В.И.Точилин //Актуальные вопросы хирургической эндокринологии.- Иркутск, 1990.-С. 19-20.

4. Точилин В.И. Ранние осложнения хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. /В.И.Точилин, Н.П.Володченко //Актуальные вопросы хирургической эндокринологии.- Иркутск, 1990.-С.98.

5. Точилин В.И. Рак в абберантной щитовидной железе. /В.И.Точилин, Н.П Володченко. //Клин, медицина. 1991.- №6.-С.99-100.

6. Точилин В.И. Диагностика, лечение и реабилитация больных с щитовидной и паращитовидной недостаточностью. /В.И.Точилин, Н.П Володченко // В кн.'Труды Благовещенского медицинского института,1992.-С.105-107.

7. Володченко Н.П. Некоторые вопросы диагностики и лечения зоба в эндемическом очаге Амурской области. /Н.П.Володченко, В.И.Точилин //В кн.."Некоторые вопросы диагностики, клиники и оперативного лечения хирургических и травматологических больных"- Благовещенск, 1993.-С.40-41.

8. Володченко Н.П. Ятрогении при операциях на щитовидной железе. /Н.П.Володченко //В кн."Клиническая и патоморфологаческая диагностика редко встречающихся повреждений и заболеваний" -Благовещенск, 1993 .-С.71-72.

9. Володченко Н.П. Морфо-функциональная характеристика заболеваний щитовидной железы в Амурской области. /Н.П.Володченко //В кн.'Ъопросы морфогенеза сосудистой системы". -Благовещенск, 1994.-С. 117-118.

10. Точилин В.И. Трудности дифференциальной диагностики гормонально-активных опухолей паращитовидных желез. /В.И. Точилин, Н.П. Володченко //Урология и нефрология.-1994.-№4.-С.48-49.

II. Володченко Н.П. Особенности узлового зоба у лиц пожилого возраста./Н.П. Володченко //Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области. Матер, обл. науч.-практ. конф. -Благовещенск, 1998.-С.64-67.

12. Володченко Н.П. Хронические тиреоидиты в практике хирурга. / Н.П.Володченко

//Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области. Матер, обл. науч. -

практ. конф.- Благовещенск, 1998.-С.54-58

13. Володченко Н.П. Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области./

Н.П.Володченко, С.В.Нарышкина, ЮАКаргаполов. Пособие для врачей. - Благовещенск,

1998.-69с.

14. Володченко Н.П. Особенности клинического течения токсического зоба и его лечение у лиц пожилого возраста. /Н. П. Володченко //Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине. Матер, науч. - практ. конф - Благовещенск, 2000.-С.85-86.

15. Володченко Н.П. Рак щитовидной железы на фоне зоба Хашимота. /Н. П. Володченко //Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине. Матер, науч. -практ. конф- Благовещенск, 2000.-С.87.

16. Григоренко А.А. Патоморфоз заболеваний щитовидной железы в Амурской области. / А.А.Григоренко, Н. П.Володченко //Российско-Японский медицинский симпозиум. Тез. докл.- Благовещенс, 2000.-С.59.

17. Володченко Н.П. Диагностика и хирургическое лечение загрудинного и внутригрудного зоба. /Н.П. Володченко //Матер, науч.-практ. конф рентгенологов, эндоскопистов и врачей ультразвуковой диагностики.- Благовещенск, 2001.- С.10-11.

18. Володченко Н.П. Послеоперационная сонография щитовидной железы./ Н.П.Володченко. //Матер, науч. -практ. конф. рентгенологов, эндоскопистов и врачей ультразвуковой диагностики.- Благовещенск, 2001.- С.30.

19. Володченко Н.П. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба у мужчин. /Н.П.Володченко. //Матер науч. -практ. конф. рентгенологов, эндоскопистов и врачей ультразвуковой диагностики.- Благовещенск, 2001.- С. 31.

20. Тузов А.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства при узлах щитовидной железы. //А.А.Тузов, Н.П.Володченко //IV Всерос.конгр. эндокринологов.- СПб,

2000.-С.399.

21. Володченко Н.П. Результаты хирургического лечения рака щитовидной железы в Амурской области. / Н.П. Володченко. //Дальневосточный медицинский журнал.-

2001.-№4.-С.66-67.

22. Володченко Н.П. Функциональные исходы хирургического лечения токсического зоба. /Н.П.Володченко //Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Сб. науч. трудов, посвященных 50-летию Амурской государственной медицинской академии.- Благовещенск, 2002.- С.365-366.

23. Володченко Н.П. Эфферентные методы в предоперационной подготовке больных с токсическим зобом. /Н.П.Володченко //Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Сб. науч..трудов, посвященных 50-летию Амурской государственной медицинской академии.- Благовещенск, 2002.- С. -366-367.

24. Володченко Н.П. Рак щитовидной железы в эндемическом очаге Амурской области. /Н.П.Володченко, Мормоль Н.М. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Матер. X (XII) Рос. симпоз. по хирург, эндокринол.- Смоленск, 2002.-С. 105-106.

25. Володченко Н.П. Хирургическое лечение больших зобов. /Н.П.Володченко, Мормоль Н.М. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Матер. X (XII) Рос. симпоз. по хирург, эндокринол.- Смоленск, 2002.-С.107—106.

26. Субботин А.А. Результаты хирургического лечения рецидивного зоба. / А.Ю.Субботин, Н.П. Володченко //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Матер. X (XII) Рос. симпоз. по хирург, эндокринол.- Смоленск, 2002.-С.388-389.

27. Володченко Н.П. Реабилитация больных с функциональными нарушениями после операций на щитовидной железе. /Н.П.Володченко, Э.Ю.Дьяченко. Пособие для врачей.- Благовещенск, 2002.-61с.

28. Володченко Н.П. ИК-фотозондирование в комплексной оценке выбора объёма оперативного вмешательства на щитовидной железе. /Н.П.Володченко, Шевченко Е.А. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Матер. XI (XIII) Рос. симпоз. с международ участием по хирург, эндокринол.- СПб, 2003.-С. 78-79.

29. Володченко Н.П. Трудности диагностики рака щитовидной железы. /Н.П.Володченко, Шевченко Е.А. //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Матер. XI (XIII) Рос симпоз. с международ, участием по хирург, эндокринол.- СПб, 2003.-С. 7981.

30. Володченко Н.П. Значение доплерометрии в комплексной диагностике токсического зоба. / Н.П. Володченко //Основные направления в охране здоровья населения. Матер, гор. науч. -практ. конф.- Благовещенск, 2003.-С.280-281.

31. Володченко Н.П. Роль цитологического исследования в верификации патологии щитовидной железы. / Н.П.Володченко //Основные направления в охране здоровья населения. Матер, гор. науч.-практ. конф .-. Благовещенск, 2003.-С. 281-282.

32. Володченко Н.П. Онкологические аспекты токсического зоба./ Н.П.Володченко, Е.А.Бойко //Основные направления в охране здоровья населения. Матер, гор. науч.-практ. конф.- Благовещенск, 2003.-С. 282-283.

33. Володченко Н.П. Современные технологии в лечении тиреоидной патологии / Н.П.Володченко, А.А.Тузов //Основные направления в охране здоровья населения. Матер, гор. науч -практ. конф.- Благовещенск, 2003.-С. 283-285.

34. Володченко Н.П. Хирургическое лечение токсического зоба в эндемическом регионе. /Н.П.Володченко //Пермский медицинский журнал. - 2004.- №3- 4.- С.23-27.

35. Володченко Н.П. К вопросу о лечении зоба у лиц старшей возрастной группы. /Н.П. Володченко //Бюл. физиол и патол. дыхания. - 2004.- Вып. 17.-С 94-96.

36. Володченко Н.П. К вопросу о причинах, структуре и методах лечения рецидивного зоба. /Н.П. Володченко //Здравоохранение Дальнего Востока.- 2004.- № 2(10)-С. 14-16

37. Володченко Н.П. Организация своевременной и ранней диагностики рака щитовидной

железы. / Н.П. Володченко //"Дети-здоровье- общество": Матер, науч. -практ. конф.-.

Благовещенск, 2004.-С. 412-413.

.38. Володченко Н.П. Первично множественный метахронный рак щитовидной железы и восходящей ободочной кишки. /Н.П. Володченко //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. XII(XIV) Рос. симпоз. с международ, участием по хирург, эндокринол.- Ярославль, 2004.- С.78.

39. Володченко Н.П. О состоянии зобной эндемии в Амурской области.

/Н П Володченко, Ю.Н.Старкова // Современные аспекты хирургической

эндокринологии: Матер XII(XIV) Рос. симпоз с международ, участием по хирург, эндокринол.- Ярославль, 2004.- С.76-77.

40 К вопросу о структуре и хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы в

регионе зобной эндемии./Н.П Володченко //Здравоохранение Дальнего Востока -2004 .-№

5 (13)-С.23-25.

Изобретение "Способ интраоперапионной диагностики тиреоидной патологии" № гост, регистрации 020757 от 27.06.2003.

Список сокращений:

АГМА - Амурская государственная медицинская академия

АИТ- аутоимунный тиреоидит

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ГП- гидроперекиси

ДК- диеновые конъюгаты.

МДА-малоновый диальдегид

ОПТР- острая послеоперационная тиреотоксическая реакция.

ПГПГ- послеоперационный гипопаратиреоз,

ПК -послеоперационное кровотечение

ПОГ -послеоперационный гипотиреоз.

РТЗ- рецидивный токсический зоб

СМП- среднемолекулярные пептиды.

ТКр- тиреотоксический криз

ТО - "тиреоидный остаток"

ТТГ- тиреотропный гормон

Т3- трийодтиронин

Т4- тироксин

Тх -Т-хелперы.

Тс- Т-супрессоры.

УЗИ- ультразвуковое исследование.

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы.

ЦП- церулоплазмин.

ЩЖ - щитовидная железа.

Отпечатано ООО «Эстел» 675000, г.Благовещенск, ул.Зейская 149

Тираж 100 экз.

fr, a

\\ ? 2 ¿Г5

7 \ i

765

Оглавление диссертации Володченко, Нина Петровна :: 2005 :: Хабаровск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Представление об этиологии и патогенезе диффузного токсического зоба.

1.2.Современные методы диагностики тиреоидной патологии.

1.3. Состояние проблемы лечения диффузного токсического зоба.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1. Общеклинические и лабораторные методы исследования.

2.2.2. Инструментальные методы обследования.

2.2.3. Морфологические исследования.

2.2.4. Инфракрасное фотозондирование щитовидной железы.

2.2.5. Статистическая обработка материала.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ.

3.1. Выбор варианта предоперационной подготовки.

3.2. Эфферентные и квантовые методы в комплексной подготовке к операции.

3.3. Клиническая и лабораторная оценка эффективности различных вариантов предоперационной подготовки.

Глава 4.ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА.

4.1. Показания к операции.

4.2. Выбор обезболивания.

4.3. Формирование индивидуального подхода к объёму резекции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом.

4.4. Клинико-морфологические параллели при диффузном токсическом зобе в регионе зобной эндемии.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ.

5.1. Ближайшие послеоперационные результаты.

5.2. Отдалённые результаты.

5.3. Сонография и цитологическое исследование "тиреоидного остатка" в послеоперационном периоде.

Глава 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

6.1. Качество жизни - как критерий оценки эффективности лечения.

6.2. Послеоперационный гипотиреоз. Методы функциональной коррекции.

6.3. Рецидивный зоб. Малоинвазивные вмешательства при рецидиве токсического зоба.

6.4. Нарушение голосовой функции. Методы восстановительного лечения.

6.5. Косметические аспекты операций на щитовидной железе.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Володченко, Нина Петровна, автореферат

Актуальность проблемы. В последние годы в инфраструктуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют болезни щитовидной железы (ЩЖ), обуславливая повышенный интерес к этой проблеме.

Суммарная частота различных тиреопатий, даже вне зон зобной эндемии, составляет не менее 20% общей заболеваемости. В эндемических по зобу регионах, где проживает 1/3 населения, эта цифра нередко превышает 50% (43, 119). Амурская область, вследствие сложившихся геохимических особенностей, является очагом зобной эндемии, 76% населения области имеют йодный дефицит лёгкой и средней степени тяжести (54, 143,241).

Психо-эмоциональные стрессы, неблагоприятная экологическая среда, социальные бедствия, миграционные процессы, высокий уровень урбанизации сопровождаются увеличением числа больных с различными тиреопатия-ми. С нозологических позиций основными формами тиреопатий являются эндемический зоб, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит (16, 21, 24, 29,81,, 239, 279). Однако, проживание в зоне йодного дефицита и наличие тиреоид-ной гиперплазии не исключают развитие гипертиреоза и даже диффузного токсического зоба (241).

У клиницистов болезни щитовидной железы ассоциируют с гипотиреозом и тиреотоксикозом с акцентом на последнем. Объясняется это тем, что отдельные симптомы практически всех болезней, точнее, имеющиеся при любом заболевании, психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства, атрибутируют формальные признаки тиреотоксикоза (119).

Среди заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, на долю диффузного токсического зоба (ДТЗ) приходится до 80%) (42). Диффузный токсический зоб наиболее часто развивается в возрасте 20-40 лет (29, 38, 92, 154, 201), однако, в последнее десятилетие, ряд авторов указывают, что частота заболевания сместилась в старшую возрастную группу и нередко отмечается у больных пожилого и старческого возраста. Вместе с тем, атипичное течение ДТЗ и стёртость клинической симптоматики нередко приводит к поздней диагностике и длительному, неэффективному лечению данной патологии (120, 150).

Изменения в структуре и появление сочетанной патологии, рост рака щитовидной железы заставляют пересматривать и совершенствовать вопросы до-интраоперационной диагностики.

Выбор метода лечения при диффузном токсическом зобе определяется приверженностью специалистов и их опытом в применении того или иного метода лечения, особенностями национальных, эндокринологических и хирургических школ, возможностями конкретного лечебного учреждения, а также полом, возрастом больного, пожеланием пациентов и рядом других факторов (20, 29, 32, 38, 42, 71, 78, 92, 119, 273, 282, 288, 297).

В настоящее время существует 3 общепринятых метода лечения ДТЗ: фармакологический, радиометаболический, хирургический (20).

Современная медикаментозная терапия утратила статус ведущего метода лечения, поскольку у 20-30% пациентов она изначально не эффективна, а у 50-60% больных, спустя некоторое время после завершения медикаментозного лечения, наступает рецидив (5, 20, 71, 92, 110, 298, 349).

Радиотерапия тиреотоксикоза до последнего времени считается эффективным и безопасным методом лечения, несмотря на то, что неизбежно, (почти в 100% случаев) через несколько лет после неё развивается гипотиреоз. К сожалению, он не всегда легко устраним. Многоцентровые исследования доказали, что среди больных ДТЗ, подвергнутых радиотерапии, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза на 10-15% выше, чем в общей популяции (115, 199, 328, 329, 336, 353).

Хирургический метод занимает значительное место в терапии ДТЗ, обеспечивая пациенту наиболее быстрое достижение эутиреоидного состояния.

Несмотря на широкое распространение оперативного лечения, подкупающего своей радикальностью и быстротой ликвидации патологического процесса, данный метод не исключает развития рецидива заболевания и сопровождается ещё значительным процентом осложнений (36, 74, 214, 220, 254, 293, 301,307). В некоторых случаях плохие результаты, например, истинные рецидивы, связанные с неясностью этиологии заболевания и отнесены к малоуправляемым. Однако, ряд других неудач, находится в сфере возможного влияния техническими и биологическими средствами (220, 242, 254).

Помимо чисто технических вопросов оперативного лечения, актуальным остаётся вопрос выбора оптимального объёма резекции щитовидной железы, который бы отвечал требованиям радикальности в отношении патологического очага и сохранности в отношении нормальной ткани. Важным остаётся вопрос о регенераторных способностях остающейся ткани щитовидной железы. Возможность влияния на регенерацию позволила бы избежать нежелательного гормонального дисбаланса и гарантировать гладкое течение послеоперационного периода (53, 225, 265).

В связи с признанием аутоиммунного генеза ДТЗ для его лечения в настоящее время широко используются эфферентные методы лечения. Эти методы позволяют нормализовать иммунологический статус, добиться компенсации тиреотоксикоза применением малых доз тиреостатиков и других медикаментов (72, 73, 95, 117, 126, 134, 198, 218, 267). Но до настоящего времени не установлены чёткие показания к применению эфферентных методов и о возможных комбинациях различных методов в пределах одного гемокорри-гирующего вмешательства.

Всё чаще встречаются больные с непереносимостью тиреостатиков и йодистых препаратов, а это требует поиска новых высокоэффективных методов предоперационной подготовки больных ДТЗ (134, 229 230).

Одним из слабых мест в системе оказания помощи больным ДТЗ является то, что после операции пациент "уходит" от хирурга, это затрудняет оценку отдалённых результатов. В то же время, вряд ли можно считать завершённой систему оказания помощи без этого элемента (135).

Конечной целью хирургического метода лечения является не только устранение патологического очага, но и восстановление функции органа, полноценная интеграция больных в профессиональную деятельность, повышение качества жизни. Поэтому важными остаются аспекты восстановительного лечения больных с различными послеоперационными неудовлетворительными функциональными исходами (13, 32, 43, 58, 76, 90, 135, 175, 206).

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом путём создания системы, включающей современную предоперационную подготовку, модифицированную / тактику оперативного вмешательства и коррекцию послеоперационных функциональных нарушений.

Задачи исследования:

4. Разработать методику оперативного вмешательства, включающую интраоперационное инфракрасное фотозондирование с прицельной биопсией и гемостаз с помощью аргонового коагулятора.

Научная новизна. Впервые с помощью комплексного подхода на большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба в Амурском регионе за последние 20 лет. Разработаны новые технологии, позволяющие улучшить функциональные исходы оперативных вмешательств.

Разработан новый метод интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы - ИК-фотозондирование. Впервые установлено, что ИК-фотозондирование, по характеру кровоснабжения, позволяет оценить морфологию и распространённость патологического процесса, выполнить прицельную биопсию и, следовательно, выбрать адекватное оперативное пособие.

Предложены основные принципы индивидуализации оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе и определён диапозон вариабельности размеров оставляемой части щитовидной железы.

Показана высокая эффективность и безопасность воздействия аргонового плазменного коагулятора на ткань щитовидной железы при выполнении гемостаза. Установлено, что применение аргонового коагулятора обеспечивает надёжный, малотравматичный гемостаз, сокращает длительность хирургического вмешательства, снижает количество интра - и послеоперационных осложнений.

Установлено, что введение в предоперационную подготовку методов эфферентной, квантовой терапии, современных антиоксидантов и энтеросор-бентов, позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза, повысить качество подготовки и сократить её продолжительность.

Обоснованы показания и возможность этаноловых деструкций «тирео-идных остатков» под ультразвуковым контролем в лечении рецидива токсического зоба.

Предложен и реализован комплексный подход в лечении послеоперационного гипотиреоза, включающий лазеротерапию и медикаментозные средства. Показано, что прменение ВЛОК позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза при использовании малых доз тиреоидных гормонов.

Разработан алгоритм диспансерного ведения больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, позволяющий своевременно выявить послеоперационные функциональные нарушения и провести их коррекцию.

Практическая значимость работы.

Разработанная и предложенная комплексная предоперационная подготовка больных ДТЗ, направленная на коррекцию тиреоидного гомеостата и метаболических нарушений, позволяет повысить её эффективность и в ковременно выявлять функциональные нарушения и проводить их коррекцию. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей интернов, клинических ординаторов АГМА и в изданные пособия для врачей "Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области" (Благовещенск, 1998. - 69с.), "Реабилитация больных с функциональными нарушениями после операций на щитовидной железе" (Благовещенск, 2002. - 61с.). Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: областных конференциях и обществах хирургов, эндокринологов, врачей лучевой и ультразвуковой диагностики (1994, 1995, 1997,1998,1999,2000); областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области" (Благовещенск, 1998);

Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000); научно-практических городских конференциях "Основные направления в охране здоровья населения (Благовещенск, 2000, 2003);

IV Всероссийском конгрессе эндокринологов. 'Актуальные проблемы современной эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2001);

X (XII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Смоленск, 2002);

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. При несостоятельности медикаментозной предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом использование методов эфферентной, квантовой терапии, современных антиоксидантов и энтеросор-бентов позволяет повысить её качество, сократить продолжительность и достигнуть состояния клинического эутиреоза.

2. ИК-фотозондирования является высокоинформативным интраопера-ционным методом в дифференциальной диагностике тиреоидной патологии. Выполнение оперативного вмешательства с применением ИК-фотозондирования, прицельной биопсией и гемостаза с помощью аргонового плазменного коагулятора позволяет оптимизировать объём оперативного вмешательства, сократить продолжительность операции, снизить количество осложнений.

3. Включение низкоэнергетического гелий-неонового лазера в комплексную терапию послеоперационного гипотиреоза позволяет уменьшить заместительную дозу тиреоидных гормонов и достичь состояния клинического эутиреоза.

4. При рецидиве токсического зоба этаноловая деструкция "тиреоид-ного остатка" под контролем УЗИ позволяет устранить тиреотоксикоз с минимальной травмой для больного и является альтернативой хирургическому лечению, особенно, у лиц с высоким операционным риском.

5. Эхо графический мониторинг "тиреоидного остатка" является одним из важных компонентов диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде за больными диффузным токсическим зобом. Он позволяет, наряду с клинико-лабораторными данными, своевременно диагностировать функциональные нарушения, устранить или предотвратить их дальнейшее развитие и улучшить функциональные результаты хирургического лечения.

Объём и структура работы. Работа изложена на 264 страницах. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Библиографический указатель включает 273 источника отечественной и 203 - зарубежной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и способы коррекции послеоперационных функциональных нарушений"

ВЫВОДЫ

1. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба в регионе зобной эндемии показывают, у 30,1% больных выявлен гипотиреоз, у 7,9% - рецидив тиреотоксикоза и у 62%- эутиреоз в сроки от 1 до 10 и свыше лет после операции. Исходы хирургического лечения зависят от качественной предоперационной подготовки, индивидуального подхода к выбору объёма оперативного пособия и дифференцированного восстановительного лечения в отдалённом послеоперационном периоде.

2. Медикаментозные методы предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом в 7,2% наблюдений не позволяют устранить тиреотоксикоз, из-за развития лекарственных осложнений и рефрактерности к тиреостатическим препаратам. Введение в предоперационную подготовку методов эфферентной, квантовой терапии, современных антиоксидантов и энтеросорбентов позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза и сократить продолжительность на 4,5±1,2 к/дня.

3. Интраоперационное ИК-фотозондирование с прицельной пункци-онной биопсией в 97,5% наблюдений даёт возможность оперативно, с минимальными экономическими затратами оценить характер и распространённость патологического процесса в щитовидной железе и выбрать адекватный объём оперативного пособия.

6. Этаноловая деструкция "тиреоидных остатков" под ультразвуковым контролем позволяет достигнуть ремиссии тиреотоксикоза у 65,2% больных при рецидиве заболевания и избежать повторных операций у лиц с высоким операционным риском.

8. После операций больные должны находиться под наблюдением эндокринолога и хирурга. Обследования необходимо проводить через 3, 6, 12 месяцев в течение первого года после операции, в дальнейшем -2 раза в год, что позволит своевременно диагностировать функциональные нарушения и вносить коррекции в лечение, улучшить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При неэффективности медикаментозных методов предоперационной подготовки больных ДТЗ (развитии лекарственных осложнений, рефрак-терности к тиреостатическим препаратам) для устранения тиреотоксикоза целесообразно использовать ПФ, АУФОК, современные антиоксиданты и энтеросорбенты. Оптимальным является проведение 3-4 сеансов ПФ и АУФОК с интервалом через день, последний из которых должен быть проведен не позднее 1 суток до планируемого срока операции.

2. Для решения вопроса об объёме оперативного пособия по поводу диффузного токсического зоба, необходимо учитывать результаты интраопе-рационное ИК-фотозондирование с прицельной пункционной биопсией, дающего оценку характеру и распространённости патологического процесса.

3. Во время хирургического вмешательства у больных ДТЗ целесообразно применять аргоновый плазменный коагулято, что позволит достичь стабильного гемостаза, сократить продолжительность операции, обеспечить благоприятное течение раневого процесса.

4. При рецидиве тиреотокскоза проведение 2-4 курсов этаноловых де-струкций "тиреоидного остатка" под контролем УЗИ (на курс 5-7 инъекций, 1 инъекция в неделю, объём вводимого этанола 1,0-1,5 мл) позволит устранить явления тиреотоксикоза с минимальной травмой для больного и является альтернативой оперативному методу лечения.

5. В комплексное лечение послеоперационного гипотиреоза целесообразно включать ВЛОК. Внутривенное лазерное облучение крови красным светом (длина волны 630 нм.) проводить ежедневно (8-10 процедур ВЛОК на курс лечения, длительность процедуры 10 минут), что позволит достигнуть состояния клинического эутиреоза и снизить заместительную дозу тиреоид-ных гормонов. Учитывая кратковременность положительного лазерного воздействия, сеансы ВЛОК повторять через 3-6 месяцев.

6. Лечение парезов гортани необходимо начинаться в ранние сроки, не позднее 7-10 дней после операции. Терапия парезов гортани должна быть комплексной и проводиться с участием отоларинголога, фониатра, психолога, эндокринолога.

7. Больные после резекции щитовидной железы должны находиться под диспансерным наблюдением хирурга и эндокринолога. При диспансерном наблюдении использовать предлагаемый алгоритм, включающий соно-графию и цитологическое исследование "тиреоидного остатка", определение уровня ТТГ, Т4 свободного, антител к ТГ, ТПО, что позволит своевременно выявить патологию и вносить коррективы в лечение. Обследования больных после операции необходимо проводить через 3 месяца в течение первого года после операции, в дальнейшем 2 раза в год.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Володченко, Нина Петровна

1. Абрамов В.Ю. Система НХ.А / В.Ю. Абрамов // Гематология и трансфу-зиология. 1991. - Т.36, № 4. - С. 31-33.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: (Руководство) / Г.Г. Ав-тандилов. М.: Медицина, 1990. - 382 с.

3. Агейкин В.А. Катамнез больных с заболеваниями щитовидной железы /

4. B.А. Агейкин, Л.В. Сапелкина, М.В. Рябчун // 2-й Всерос. съезд эндокринологов. Челябинск, 1991. - С. 195.

5. Акинчев А.Л. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба / А.Л. Акинчев, А.Ф. Романчишен // Актуальные проблемы современной эндокринологии. 4-й Всерос. конгресс эндокринологов. СПб., 2001.-С. 256.

6. Александрова Г.Ф. Актуальные проблемы консервативной терапии диффузного токсического зоба / Г.Ф. Александрова, Бронштейн М.И., Сви-риденко Н.Ю. // 2-й Всерос. съезд эндокринологов. Челябинск, 1991.1. C. 196.

7. Алиев Т.А. Особенности иммунной реактивности организма у больных ДТЗ в зависимости от длительности болезни / Т.А. Алиев, А.И. Насибов// Пробл. эндокринол. 1986. - Т.32, № 3. - С. 7-10.

8. Алешин Б.В. О соотношении функциональной активности и пролиферации паренхимы щитовидной железы. Формы пролиферации тиреоидной паренхимы / Б.В. Алешин, О.И. Бриндак, В.В. Мамина // Пробл. эндокринологии. 1987. - № 6. - С. 67-72.

9. Аметов A.C. Радиоиммунологический и иммунологический контроль ремиссии токсического зоба после радиой-одтерапии и тиреоидэктомии / A.C. Аметов, А.Х. Лившиц, Е.К. Олейник // Мед. радиология. 1987. -Т.32, № 2. - С. 38-42.

10. Аметов A.C. Эффективность применения кардиоселективных В- блока-торов в комплексном лечении ДТЗ / A.C. Аметов, М.Ю. Кониева // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. 1-я. Всерос. науч. -практ. конф. Москва, 2000. С. 8.

11. Аметов A.C. Комплексная диагностика диффузного токсического зоба / A.C. Аметов, Ф.Ф. Кротков, М.А. Асаад // Актуальные проблемы современной эндокринологии. 4-й Всерос. конгресс эндокринологов. СПб., 2001. С. 258.

12. Аметов A.C. Значение импульсной доплерометрии в комплексной диагностике тиреотоксикоза / A.C. Аметов, М.А. Асаад, И.Г. Василъченко // Актуальные проблемы современной эндокринологии. 4-й Всерос. конгресс эндокринологов. СПб., 2001. С. 257.

13. Аниканян П.П. Профилактика осложнений при оперативном лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы / П.П. Аниканян, PJL Арутюнян, Н.С. Нанян // Вестн. хирургии. 1990. - Т. 145, №. 9. - С. 6869.

14. Анчуков В.Б. Использование ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы / В.Б. Анчуков, В.А. Привалов, Я.В. Пелъйвергер, А.Г. Богданов // Всерос. съезд эндокринол.: Тез. докл. -М.- 1996. -С. 119.

15. Апряткина В.М. Ультразвуковая диагностика. Основы методики и техники исследования / В.М. Апряткина, Б.И. Ищенко, А.Н. Кишковский и др. СПб. - 1997. - С. 36-75.

16. Аристархов В.Г. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы / В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Е.А.

17. Строев. Рязань, 1998. - 121 с.

18. Арзыкулов Ж.А. Исследование ткани эпидермоидного рака лёгкого методом инфракрасной спектрофотометрии / Ж.А. Арзыкулов, A.A. Бейсе-баев, JI.JI. Шафранский // Здравоохранение Казахстана.- 1989. № 5. - С. 42-43.

19. Артёмова Е.П. Популяции Т и B-лимфоцитов при тиреоидной патологии / Е.П. Артёмова, А.И. Николаев // Пробл. эндокринологии. 1980. - Т.26, № 1.- С. 25-27.

20. Бабин A.B. Тиреотоксикоз и рак щитовидной железы / A.B. Бабин, К.Н. Казеев, М.И. Бронштейн, Э.Н. Базарова // Сов. медицина. 1980. - № 9. -С. 46-49.

21. Балаболкин М.И. Лечение диффузного токсического зоба: (Лекция) / М.И. Балаболкин // Пробл. эндокринологии. 1986. - Т.32, № 3. - С.45-48.

22. Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: (Лекция) / М.И. Балаболкин // Пробл. эндокринологии. 1986. -№ 6. - С. 35-40.

23. Балаболкин М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин. М.: Универсум паблишине, 1998. - 154 с.

24. Баранов В.Г. Болезни щитовидной железы / Под ред. В.Г. Баранова, В.В. Потин // Руководство по клинической эндокринологии — Л: Медицина, 1977. С. 348-441.

25. Барсуков А.Н. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных новообразований щитовидной железы / А.Н. Барсуков, O.A.

26. Коноплёв, В.И. Новиков, В.А. Долпыго и др. // Актуальные проблемы современной эндокринологии. 4-й Всерос. Конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 266.

27. Богин Ю.Н. Комплексное применение термографии, эхографии и сцин-тиграфии в дифференциальной диагностике опухолей щитовидной железы / Ю.Н. Богин, В.П. Маневич, Т.А. Моторина и др. // Тепловидение в медицине. 4.2. Л., 1981. - С. 49-51.

28. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Н.Ю. Бомаш. М., 1981. - 176 С.

29. Бондаренко О.В. Возвратный гортанный нерв (ВГН) в хирургии рецидивного зоба / О.В. Бондаренко, Р.Б. Магомедов, И.А. Панова, Э.Р. На-кашидзе // Актуальные проблемы современной эндокринологии. 4-й Всерос. конгр. эндокринол. СПб., 1-5 июня 2001. -С. 270.

30. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо. СПб.: Гиппократ, 1998. - 336 с.

31. Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И. Браверманна; пер. с англ.-М: Медицина, 2000. 417 с.

32. Бронштейн М.Э. Морфологические варианты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / М.Э. Бронштейн // Пробл. эндокринологии. -1991.-Т.37,№2. -С. 6-10.

33. Бубнов А.Н. Хирургическое лечение токсического зоба, прогнозирование и способы коррекции функциональных нарушений: Дис. д-ра. мед. наук. / А.Н. Бубнов. Л., 1990. - 225 с.

34. Бубнов А.Н. Узловой зоб. Диагностика, тактика лечения / А.Н. Бубнов, A.C. Кузьмин, E.H. Гринёва, Е.М. Трунин. СПб., 1997. - С. 36-75.

35. Бубнова Л.Н. Опыт применения ДНК- типирования доноров no-DR и DQ-локусам / Л.Н. Бубнова, М.Н. Блинов, Е.В. Беляева и др. // Антигены гистосовместимости и заболевания. СПб., 1991. - С. 6-9.

36. Бубнов А.Н. Тонкоигольная аспирационная биопсия тиреоидного остатка у больных оперированных по поводу ДТЗ / А.Н. Бубнов, Е.М. Трунин, В.М. Котович // Актуальные проблемы современной эндокринологии. 4-й Всерос. конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 275.

37. Бубнов А.Н. Возникновение рецидивного токсического зоба / А.Н. Бубнов, A.C. Кузьмичёв, Е.М. Трунин // Пробл. эндокринологии. 2002. -Т.48, № 1. - С. 21-24.

38. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты) / Е.А. Валдина. М., 1993. - 223 с.

39. Вайль Ю.С. Инфракрасные лучи в клинической диагностике и медико-биологических исследованиях / Ю.С. Вайль, A.M. Барановский. JI: Медицина, 1969. - С. 177-228.

40. Васьков В.М. Нерешённые вопросы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / В.М. Васьков, Т.А. Масальская // 1-я Всерос. науч. -практ. конф. Москва, 2001. С. 35.

41. Ваюта Н.П. Клинико-гистологические параллели при токсическом зобе / Н.П. Ваюта, Т.Н. Кулагина // Актуальные проблемы современной эндокринологии. 4-й Всерос. конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 279.

42. Ветшев П.С. О показаниях к хирургическому лечению токсического зоба / П.С. Ветшев, М.М. Балаболкин, H.A. Петунина, JI.B. Трухина // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 4-7.

43. Винник Л.Ф. Врачебное профессиональное право в хирургии щитовидной железы / Л.Ф. Винник // Матер, межрег. науч. -практ. конф. СПб., 1999. С. 17-19.

44. Винник Л.Ф. Шейные сенестопатии после операций на щитовидной железе / Л.Ф. Винник, С.М. Мышко, С.А. Чумак // Матер, межрег. науч. -практ. конф. СПб., 1999. С. 29-30.

45. Винник Л.Ф. Динамика регенерации щитовидной железы после операции в прогнозировании её отдалённого исхода / Л.Ф. Винник, С.А. Чумак, A.B. Меркулов // Матер, межрег. науч. -практ. конф. СПб., 1999. С. 37-48.

46. Владимиров Ю.В. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.В. Владимиров, И.А. Арчаков. М., 1976. - 276 с.

47. Владыка A.C. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии / A.C. Владыка, Э.Р. Левицкий, Н.И. Поддубная // Анестезиология и реаниматология. -1987, № 2. С. 37-42.

48. Влияние ВЛОК на иммунный статус, содержание простагландина Е и толерантность к физической нагрузке у больных диабетической ангиопа-тией / А.Г. Пономарева, В.И. Кудинов, Г.В. Грицаева и др // Актуальные вопросы лазерной медицины.- М., 1991. С. 92-93.

49. Внотченко С Л. Влияние тиреостатической терапии на показатели Т- и B-систем иммунитета у больных диффузным токсическим зобом: Дис. канд. мед. наук / С.Л. Внотченко. М., 1983. - 145 с.

50. Внотченко С.Л. Рациональная диагностика заболеваний щитовидной железы / С.Л. Внотченко, Т.А. Океанова, Г.И. Федосеева и др. // Пробл. эндокринологии. 1989. - Т.35, № 6. - С. 45-50.

51. Войткевич А.А. Восстановительные процессы и гормоны / А.А. Войтке-вич. Л., 1965.-252 с.

52. Володченко Н.П. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба в эндемическом регионе / Н.П. Володченко // Пермский мед. журнал 2003. -№ 3-4. -С.23-27

53. Волох Ю.А. Причины, профилактика и лечение послеоперационного гипотиреоза / Ю.А. Волох, В.П. Пак, Д.П. Осипов // Вестн. хирургии. -1988. № 8. - С. 134-136.

54. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания / Х.В. Вуори // Европейское бюро ВОЗ. Копенгаген, 1985. - С.7-178.

55. Галактионов С.Г. Пептиды группы «средних молекул» / С.Г. Галактионов, В.М. Цейтин, В.И. Леонов // Биорган. химия. 1984. - Т. 10, № 1. - С. 742-745.

56. Гамалея Н.Ф. Лазерная биостимуляция. Современное понимание механизмов и новые принципы клинического применения / Н.Ф. Гамалея // Лазерная медицина. Ташкент, 1989. - 4.1. - С. 57-59.

57. Гамалея Н.Ф. Некоторые показатели состояния крови при ее внутрисо-судистом лазерном облучении / Н.Ф. Гамалея, В.Я. Стадник, З.М. Руцдых // Применение лазеров в хирургии и медицине. М., 1988,-4.2. - С. 503-505.

58. Гамалея Н.Ф. Новые данные по фоточувствительности живой клетки к механизму лазерной биостимуляции / Н.Ф. Гамалея, Е.Д. Шишко, Ю.В. Яшин // Докл. АН СССР. 1983. - № 1. - С. 222-227.

59. Гаусман Б.Я. Низкоинтенсивные лазеры в медицинской практике: Пособие для практических врачей / Б.Я. Гаусман, К.В. Пучков, Д.В. Селиверстов, Н.В. Иванова. Рязань, 1993. - С. 16-18.

60. Гелий-неоновый лазер в комплексной терапии гипотиреоза / Л.П. Григорьева, A.M. Грановская-Цветкова, Т.В. Ибрагимова, Г.С. Седов // Современные методы лазерной терапии. Рязань, 1989. - Т.96. - С. 98-102.

61. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России / Г.А. Герасимов // Пробл. эндокринологии. 1996. - № 1. - С. 3033.

62. Гончарук Л.Е. Некоторые психотерапевтические методы в фониатриче-ской практике / Л.Е. Гончарук, О.С. Орлова, Е.В. Орехова // Вопросы повышения эффективности и качества оториноларингологической помощи,-М., 1978. С. 124-128.

63. Горбенко В.Н. Диагностика и хирургическое лечение диффузного токсического зоба, сочетающегося с аутоиммунным тиреоидитом: Автореф. дис . канд. мед. наук / В.Н. Горбенко. Харьков, 1987. - 25 с.

64. Гоч Е.М. Объем хирургического вмешательства при диффузном токсическом зобе (по данным об аутоиммунном процессе): Дис. канд. мед. наук / Е.М. Гоч. Казань, 1977. - 156 с.

65. Гринченко Т.С. Медикаментозное лечение больных диффузным токсическим зобом / Т.С. Гринченко, В.В. Натаров, В.Н. Николаева, Д.А. Дех-тярь // 2-й Всерос. съезд эндокринол. Челябинск, 1991. - С. 238-239.

66. Громов А.Е. Возможные показания к применению УФ-облучённой крови (АУФОК) при различной патологии / А.Е. Громов // Ультрафиолетовое облучение крови в медицине. Владивосток, 1987. - С. 64-65.

67. Грубник Б.П. Рецидивный токсический зоб: особенности диагностики и хирургического лечения: Автореф. дис . канд. мед. наук / Грубник Б.П. -Киев, 1987. 25 с.

68. Гуморальные и клеточные иммунные факторы при аутоиммунном ти-реоидите / Е.Е. Бетешкина, Д.С. Рафибеков, Е.Е. Фомина, Н.В. Бешева,

69. A.П. Калинин // Пробл. эндокринологии. 1995. - № 1. - С. 9.

70. Давыдов Б.И. Радиационный риск, здоровье, качество жизни: медико-психологические и социально-экологические аспекты / Б.И. Давыдов,

71. B.А. Пономоренко, О.Г. Балуев, И.Б. Ушаков // Авиакосмическая и экологическая медицина. 1993. - № 2. - С. 4-12.

72. Дедов И.И. Антигены HLA при ДТЗ / И.И. Дедов, Н.И. Полозкова, И.С. Полянская, С.С. Ефуни // Пробл. эндокринологии. 1991. - Т.37. - № 1.1. С. 4-5.

73. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей / И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, Н.П. Гончаров. М., 1994. - 45 с.

74. Декайло И.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом в зависимости от иммунного статуса / И.Н. Декайло, A.A. Герасименко, A.B. Епигин // Вестн. хирургии. 1985. - № 2. - С. 11-13.

75. Дионидис И.А. Сканирование и ангиография в диагностике рака, узлового зоба и аденом щитовидной железы: Дис. канд. мед. наук / И.А. Дионидис. Обнинск, 1978. - 178 с.

76. Диффузный токсический зоб, сочетающийся с аутоиммунным тиреоиди-том / В.В. Натаров., Н.Г. Цариковская., Ф.С. Ткач и др. // Пробл. эндокринологии. 1985. - № 4. - С. 13-16.

77. Драчинская Е.С. Хирургия щитовидной железы / Е.С. Драчинская, И.С. Брейдо. Л.: Гос. изд. мед. лит., 1963. - 236 с.

78. Дровянникова Л.Г. Гипербарическая оксигенация в хирургическом лечении больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Г. Дровянникова. Ярославль, 1983. - 25 с.

79. Дуткевич И.Г. Изменение реологических свойств крови при различных вариантах аутогемотрансфузий / И.Г. Дуткевич, З.И. Чанчиев, Г.Н. Головин // Вест, хирургии. 1990. - № 8. - С. 86-88.

80. Епишин A.B. Иммунологические реакции у больных гипотиреозом при лечении тиреоидином / A.B. Епишин, В.Е. Грыцив, Е.П. Вентер // Сов.мед. -1991. № 3. - С. 76-77.

81. Епишин A.B. Влияние мерказолила на иммунологические показатели у больных диффузным токсическим зобом / A.B. Епишин, JI.B. Соломко, H.A. Епишина, Ю.П. Кузьмич // Врачеб. дело (Киев). 1989. - № 2. - С. 11-14.

82. Жданов Г.Г. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории / Г.Г. Жданов, M.JT. Нодель // Вест, интенсивной терапии. 1995. - № 3. - С. 5-11.

83. Захарова Т.Ю. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней / Т.Ю. Захарова // Сов. медицина. -1991. № 6. - С. 34-38.

84. Зарецкая Ю.М. Новые антигены тканевой совместимости человека / Ю.М. Зарецкая, В.Ю. Абрамов. М. - 1986. - С. 9-27.

85. Зефирова Г.С. Заболевания щитовидной железы / Г.С. Зефирова. М., 1999.- 215 с.

86. Заривчацкий М.Ф. Комплексная терапия у больных с сопутствующими эндотоксикозами в хирургической практике / М.Ф. Заривчацкий, С.А. Денисов, Д.В. Антонов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 100-102.

87. Заривчацкий М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб / М.Ф. Заривчацкий // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 166-168.

88. Зеновко Г.И. Результаты термографического обследования и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / Г.И. Зеновко // Вестн. хирургии. 1988. - № 3. - С. 74-76.

89. Зинюк Р.Ю. ИК-спектроскопия в неорганической технологии / Р.Ю. Зи-нюк, А.Г. Балыков, И.Б. Гавриленко. М., 1983.

90. Зографски С. Гипертиреоидизм-тиреотоксикоз / С. Зографски // Эндокринная хирургия. София, 1977. - С. 123-168.

91. Захохов Г.М. Плазмаферез в комплексной терапии тиреотоксикоза / Г.М. Захохов, Б.К. Мышкин // 3-й Всерос. съезд эндокринол. Ташкент, 1989. - С. 455.

92. Захохов P.M. Плазмаферез и аутогемотрансфузии в предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом / P.M. Захохов, Б.К. Мышкин // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии. Москва, 1990. -С. 31-32.

93. Ибрагим М.Д. Анализ функции щитовидной железы после субтотальной тиреоидэктомии по поводу диффузного токсического зоба: Обзор литературы / М.Д. Ибрагим, Э.Н. Базарова, В.И. Кандрор // МРЖ. 1984. -Разд. XX, № 8. - С. 12-19.

94. Ибрагим М.Д. Состояние щитовидной железы после её субтотальной резекции по поводу диффузного токсического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Д. Ибрагим. М., 1985. - 27 с.

95. Иванцова Т.М. Варианты отношения к своему заболеванию пациентов с тиреоидной патологией / Т.М. Иванцова, А.Ф. Романчишен, C.B. Борисов // Современные аспекты эндокринной хирургии. Липецк, 1998. - С. 106.

96. Илларионов В.Е. Биомеханизм магнитолазерной терапии / В.Е. Илларионов // Сов. медицина. 1990. - № 7. - С. 24-28.

97. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии / В.Е. Илларионов. М.,1992. С. 123.

98. Иммуноферментный метод определения аутоантител к микросомальным антигенам тиреоцитов человека / В.Н. Горская, Ю.М. Кеда, И.В Крюкова, Э.Н. Базарова // Пробл. эндокринологии. 1990. - № 6. - С. 8-11.

99. Инюшина В. М. Новое в механизме действия света гелий-неоновых лазеров на живой организм / В.М. Инюшина, Г. X. Махмудова // Лазеры в акушерстве и гинекологии: Тез. докл. Тбилиси, 1987. - С. 45.

100. Кабацкий Н.П. Особенности состояния Т и B-систем иммунитета и некоторые другие показатели аутоагрессии при диффузном токсическом зобе: Автореф. дис. канд. мед. наук / Кабацкий Н.П. Киев, 1985. - 21 с.

101. Кадиев O.A. Динамика иммунологических показателей у больных хирургическим эндотоксикозом на фоне УФ-облучённой крови / O.A. Кадиев, A.A. Алексеев, С.А. Новицкая и др. // Хирургия. 1990. - № 6. - С. 88-91.

102. ПО.Казеев К.Н. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба / К.Н. Казеев, JI.B. Куратев, Э.Н. Базарова // Хирургия. 1979. - № 5. - С. 50-54.

103. Ш.Калайда Л.П. Показатели гуморального иммунитета при оперативном лечении токсического зоба / Л.П. Калайда, П.Ш. Ионов, К.С. Выродов // Хирургия. 1989. - № 6. - С. 11-13.

104. Кальченко И.И. Сканирование щитовидной железы в отдалённые сроки после операции / И.И. Кальченко, В.П. Хохоля, Э.Н. Гришко // Врачеб. дело. 1969. - № 4. - С. 37-40.

105. Калинин А.П. Послеоперационный гипотиреоз / А.П. Калинин, Г.М. Измайлов // Терапевт, арх. 1986. - № 3. - С. 141-146.

106. Калинин А.П. Хирургическое лечение тиреотоксикоза у больных, страдающих раком щитовидной железы / А.П. Калинин, В.А. Правдин. М.: ВНИИМИ, 1981.-72 с.

107. Калинин А.П. Функциональная диагностика заболеваний щитовиднойжелезы и лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.П. Калинин. Свердловск, 1959. - 24 с.

108. Калинин А.П. Предоперационная подготовка и обезболивание в хирургии токсического зоба / А.П. Калинин, М.И. Неймарк. М.: ВНИМИ, 1984. - 94 с.

109. Калинин А.П. Предоперационная подготовка больных ДТЗ с использованием плазмафереза: Методические рекомендации / А.П. Калинин. М., Медицина. - 1992. - 8 с.

110. Калинин А.П. Организационно-методические аспекты интенсивного плазмафереза при эндокринных заболеваниях / А.П. Калинин, Д.С. Ра-фибеков, М.А. Сивцова // 4-й Рос. симпоз. по хир. эндокринол.: Тез. докл. СПб. - 1995. - С. 64-68.

111. Калинин А.П. Современные аспекты тиреотологии / А.П. Калинин, B.C. Лукьянчиков, Нгуен Кхань Вьет // Пробл. эндокринол. 2000. - № 4. - С. 23-26.

112. Каманина Т.С. Диффузный токсический зоб в пожилом возрасте / Т.С. Каманина, И.В. Морозова // Вопр. эндокринологии. М., 1990. - С. 77-82.

113. Камардин Л.Н. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы / Л.Н. Камардин, А.Н. Бубнов // Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. Л., 1987. - С. 521.

114. Камардин Л.Н. Использованные гемосорбции в комплексной подготовке больных диффузным токсическим зобом / Л.Н. Камардин, А.А. Виноградов // Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. -Л., 1987. С. 25.

115. Камардин JT.H. Послеоперационный гипотиреоз, пути профилактики и лечения / Л.Н. Камардин, А.Н. Бубнов, Е.Д. Можайский // Вопр. эндокринологии. М., 1990. - С. 135-140.

116. Кандрор В.И. Современные аспекты изучения тиреоидной патологии аутоиммунного генеза / В.И. Кандрор, И.В. Крюкова, H.A. Мкртумова // 2-й Всерос. съезд эндокринологов. Челябинск, 1991. - С. 19.

117. Кандрор В.И. О механизме действия ПФ при ДТЗ / В.И. Кандрор, М.А. Сивцова, Т.В. Иваненко // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике. Науч. практ. конф. Ижевск, 1995. - С. 73-74.

118. Кандрор В.И. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы / В.И. Кандрор, И.В. Крюкова, С.И. Крайнова и др. // Пробл. эндокринологии. 1997. - № 3. - С. 25-30.

119. Кандрор В.И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии / В.И. Кандрор // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т.47, № 5. - С.З-10.

120. Кандрор В.И. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и апоп-тоз / В.И. Кандрор // Пробл. эндокринологии. 2002. - № 1. - С. 45-48.

121. Караулов A.B. Клеточный иммунитет при аутоиммунных- заболеваниях / A.B. Караулов, К.Е. Балашев // Терапевт, архив. 1991. - Т. 63, № 4. - С. 147-150

122. Караченцев Ю.И. Ультразвуковая диагностика послеоперационного рецидивного зоба / Ю.И. Караченцев, В.И. Евдокименко, А.Б. Акимов // Вопр. эндокринологии. М., 1990. - С. 101-104.

123. Карякин A.M. Экстракорпоральная гемосорбция в сочетании с гипербарической оксигенацией в хирургическом лечении больных токсическим зобом / A.M. Карякин, В.В. Кучер // VII Международн. симпоз. по гемо-сорбции. Киев: Наукова думка, 1986. - С. 162-163.

124. Карякин A.M. Немедикаментозные методики в хирургическом лечении больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Ближайшие и отдаленные результаты / A.M. Карякин, В.В. Кучер, И.В. Кириенко // Всесоюзн. симпоз. по хир. эндокринол.: Харьков, 1991. С. 37-38.

125. Кириллов Ю.Б. Морфофункциональное обоснование объема резекции при диффузном токсическом зобе / Ю.Б. Кириллов, В.Г. Аристархов, А.П. Чумаченко // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии.-М., 1990.-С. 30-40.

126. Киричук В.Ф. Факторы риска возникновения кровотечения при операциях на щитовидной железе и их выявление / В.Ф. Киричук. Саранск: Изд-во Сарат. ун-та, 1977. - 17 с.

127. Китаев В.М. Ультразвуковое исследование и чрескожная игловая биопсия в диагностике патологии щитовидной железы / В.М. Китаев, В.Н. Макарова, В.К. Малькович // Актуальные вопросы специализированноймедицинской помощи: Сб. ст. М., 1988. - С. 122-123.

128. Климченков А.П. Опыт этаноловой деструкции тиреоидных узлов / А.П. Климченков, A.C. Кузьмичёв // Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всерос. конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 315.

129. Коняев В.К. Цитологические и морфологические аспекты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / В.К. Коняев, Г.И. Коняе-ва, О.Н. Мордовкина и др. // Хирургия эндокринных желез. IV Рос. сим-поз. по хир. эндокринол. СПб., 1995. - С. 75-77.

130. Королёв Р.В. Материалы к изучению морфологии нормальных и клини-ко-морфологическая характеристика зобно изменённых щитовидных желез жителей Амурской области: Автореф. дис. канд. мед. наук / Королёв Р.В. Благовещенск, 1961. - 25 с.

131. Котова Г.А. Современные методы исследования щитовидной железы / Г.А. Котова // Пробл. эндокринологии. 1990. - № 3. - С. 42-45.

132. Коц ЯМ. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Я.И. Коц, P.A. Либис // Кардиология. 1993. - № 5. - С. 66-72.

133. Кривицкий Д.И. Значение исследований уровня тиреоидных гормонов в крови для диагностики и хирургического лечения токсического зоба / Д.И. Кривицкий // Вестн. хирургии. 1985. - Т. 134, № 3. - С. 66-69.

134. Кросс А. Введение в практическую инфракрасную спектроскопию / А. Кросс. Москва, 1991. - С. 110-112.

135. Кузьмичёв A.C. Термография в диагностике новообразований щитовидной железы / Кузьмичёв A.C. // Вопр. онкологии. 1981. - № 11. - С. 3337.

136. Кузъменко А.П. Имму но генетические факторы в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / А.П. Кузъменко, Ю.П. Шорин // Пробл. эндокринологии. -1991. Т.37, № 1. - С. 59-63.

137. Кузнецов A.A. Связь между исходом оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом и его гистоструктурой / A.A. Кузнецов // Клин, хирургия. 1980. - № 1. - С. 67-72.

138. Кулешов Е.В. Клинико-иммуноморфологические параллели при диффузном токсическом зобе / Е.В. Кулешов, И.А. Дячук, И.Н. Декайло // Сов. медицина. 1986. - № 8. - С. 29-33.

139. Кучер В.В. Пути оптимизации результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом: Дисс. докт. мед. наук / В.В. Кучер. СПб, 1992. - 267 с.

140. Кучер В.В. Иммуногенетические и клинико-морфологические особенности больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба / В.В. Кучер, A.M. Карякин, JI.H. Бубнова // VI Рос. симпоз. по хир. эндокринол.: Тез. докл. СПб, 1995. - С. 82-88.

141. Крючкова З.В. Применение лазеротерапии у больных подострым тирео-идитом / З.В. Крючкова, Б.С. Агов // Актуальные вопросы лазерной медицины. М., 1991. - С. 94-95.

142. Лазер в эндокринологии / В.Я. Гармаш, Л.П. Григорьева, И.В. Плаксина, Д.В. Ракита // Лазеры и медицина. М., 1989. - Ч.З. - С. 98.

143. Лазанович В.В. Клинико-иммунологические показатели у больных диффузным токсическим зобом / В.В. Лазанович, A.M. Морозова, Л.А. Шап-кина // Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всерос.конгресс эндокринологов. СПб., 2001. С. 330.

144. Левтов В.А. Реология крови / В.А. Левтов, С.Л. Регирер, Н.Х. Шадрина. -Москва: Медицина, 1982. С. 123-145.

145. Либис P.A. Показатели качества жизни у больных сердечной недостаточностью / P.A. Либис, ЯМ. Коц // Кардиология- 1995. № 11. -С. 13-17.

146. Лопаткин H.A. Эфферентные методы в медицине / H.A. Лопаткин, А.Ю. Лопухин. М.: Медицина, 1989. - 350 с.

147. Лопухин Ю.М. Гемосорбция / Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. М.: Медицина, 1978.- 300 с.1661 Лопухин Ю.М. Гемосорбция в терапии эндокринных заболеваний / Ю.М. Лопухин, А.Г. Чучалин, Б.К. Шуркалин и др. // Сов. медицина. -1981.-№ 10.-С. 49-53.

148. Марчук А.И. Осложнения при проведении плазмафереза и их профилактика / А.И. Марчук, С.М. Савин, В.В. Головтеев // Гематология и транс-фузиология. -1987. № 10. - С. 48-53.

149. Машковский М.Д. Йод / М.Д. Машковский // Лекарственные средства. -М.: Медицина, 1986. Т.2. - С. 129-131.

150. Машковский М.Д. Мерказолил / М.Д. Машковский // Лекарственные средства. М.: Медицина, 1986. - Т.1. -С. 546-547.

151. Мышкин К.И. Трепанобиопсия в дооперационной диагностике заболеваний щитовидной железы / К.И. Мышкин, Г.А. Блувштейн, Н.М. Амирова // Пробл. эндокринологии. 1980. - № 3. - С. 13-15.

152. Минер П. Болезнь, нездоровье и здоровье: теоретические модели процесса снижения трудоспособности / П. Минер // Бюллетень ВОЗ. -1992. -Т.70, № 3. С. 54-60.

153. Митронин В.К. Качество и эффективность медицинской помощи и медицинских услуг как философская и медицинская проблема / В.К. Ми-тронин // Пробл. социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 4.-С. 14-17.

154. Можайский Е.А. Отдалённые результаты хирургического лечения токсического зоба / Е.А. Можайский // Вопросы хирургической патологии щитовидной железы. Л., 1980. - С. 72-80.

155. Морозов С.Л. Системная оценка тиреоидной функции у женщин и мужчин по данным радиоиммунотестирования / С.Л. Морозов, В.В. Трусов, A.B. Лайзан // Мед. радиология. 1984. - Т.29, № 8. - С. 48. -52.

156. Мошкевич B.C. Фотоплетизмография (аппаратура и методы исследования) /B.C. Мошкевич. М: Медицина, 1980. - 208 с.

157. Напалков П.Н. Борьба с осложнениями после операций по поводу тиреотоксикоза/П.Н. Напалков, О.В. Ильинская //Хирургия. -1964. -№12. -С.11-12.

158. Напалков Н.П. Опухолеродное действие тиреостатических веществ / Н.П. Напалков // Современные проблемы онкологии / Под ред. С.А. Холдина. Л., 1965. - С. 34-43.

159. Нарычев A.A. Токсический зоб / A.A. Нарычев. М.: Медицина, 1971. -196 с.

160. Николаев О.В. К субтотальной резекции щитовидной железы /О.В. Николаев // Хирургия. -1951. № 1. - С. 37-50.

161. Нетипические клинические варианты гипотиреоза /Ф.М. Эгарт, К.Г. Ка-малов, Е.В. Васильева и др. //Пробл. эндокринологии. -1991. -№5. -С. 4-7.

162. Нугманова Л.Б. Динамика некоторых показателей иммунной системы больных диффузным токсическим зобом в процессе консервативной терапии / Л.Б. Нугманова, Ф.Ю. Гариб, Г.Д. Перелыгина // Мед. журн. Узбекистана. 1987. - № 11. - С. 30-33.

163. Оловяшникова И.В. Эффективность применения различных схем консервативной терапии диффузного токсического зоба / И.В. Оловяшникова, Г.А. Герасимов // Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всерос. конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 354.

164. Операции на щитовидной железе у пожилых / Э.Н. Базарова, В.И. Богданов, В.Л. Богданов и др. // Хирургия эндокринных желез. Матер. V-ro (VII) Рос. симпоз. по хир. эндокринол. СПб., 1996. - С. 157-159.

165. Панова Т.Н. Yersinia enterocolitica и щитовидная железа / Т.Н. Панова, Н.П. Погорелова // Пробл. эндокринологии. -1991. Т.З, № 3. - С. 69-70.

166. Пантелеев И.В. Морфофункциональное обоснование объема резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Пантелеев. Рязань, 1996. - 25 с.

167. Пастухов H.H. Применение методов экстракорпоральной детоксикации влечении больных ДТЗ / H.H. Пастухов, А.Ф. Романчишен, В.В. Чаленко и др. // Совр. аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. -С. 209-213.

168. Петрова М.М. Радиоактивный йод в лечении диффузного токсического зоба / М.М. Петрова, Л.И.Курбатова. М., 1968. - 168 с.

169. Петренко В.Ф. Психосематический анализ динамики качества жизни россиян (период 1917-1993) / В.Ф. Петренко, О.В. Митина // Психолог, журн. 1995. - № 6. - С. 17-31.

170. Петровский В.В. Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба / В.В. Петровский, B.C. Семенов. М.: Медгиз, 1961. - 194 с.

171. Петровский Б.В. Основы гипербарической оксигенации / Б.В. Петровский, С.Н. Ефуни. М.: Медицина, 1976. - 344 с.

172. Пиксин И.Н. Эффективность применения ультрафиолетового облучения аутокрови в предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом / И.Н. Пиксин, А.В. Вилков, М.Д. Романов и др. // VI Рос. симпоз. по хир. эндокринол. СПб, 1995. - С. 97-100.

173. Пиксин И.Н. Квантовая и эфферентная терапия у больных токсическим зобом / И.Н. Пиксин // Совр. аспекты хирургической эндокринологии. -Саранск, 1997. С. 216-218.

174. Поляков В.А. Фотографирование в инфракрасном и ультрафиолетовом свете как метод определения жизнеспособности повреждённых тканей / В.А. Поляков, А.Н. Волошин, Ю.В. Журавлёв // Военно-медицинский журнал. -1981. № 5. - С. 39-42.

175. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни / В.П. Померанцев // Клинич. мед. 1989. - № 9. - С. 3-8.

176. Послеоперационный гипотиреоз / М.Д. Ибрагим, Э.Н. Базарова, В.И. Кандор и др. // Сов. медицина. 1986. - № 1. - С. 78-81.

177. Потёмкин В.В. О показаниях и методике лечения диффузного токсического зоба радиоактивным йодом / В.В. Потёмкин, В.Я. Хромцов //Вопр. хирург, патологии щитовидной железы. Л., 1980. - С. 56-61.

178. Применение лазерного терапевтического аппарата на арсениде галлия (длина волны 0,89 мкм) АЛТ «Узор» Электроника в медицине (Расширение метода, рекомендации O.K. Скобелкин, Т.Д. Литвин, В.И. Елисе-енко и др.). - М.: НИИ МЗ РФ, 1990. - 53 с.

179. Пушкарь Н.С. Аутоимплантация криоконсервированной тиреоидной паренхимы как метод лечения послеоперационного гипотиреоза / Н.С. Пушкарь, В.А. Македонская, A.M. Утевский // Пробл. эндокринологии. -1984. №4. - С. 12-14.

180. Расовский Б.Л. Сравнительное изучение встречаемости антигенов HLA при ДТЗ и аутоиммунном тиреоидите / Б.Л. Расовский, Т.Н. Киселёва, Н.М. Кустова и др. // Пробл. эндокринологии. 1987. - Т.ЗЗ, № 1. - С. 1518.

181. Реут A.A. Об осложнениях при операциях на щитовидной железе /A.A. Ре-ут, Б.В. Буинов // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии. -Иркутск, 1990. С. 83-84.

182. Роль интраоперационного гистологического исследования в определен-нии тактики лечения. Хирургия эндокринных желез / Ю.Б. Кириллов, Е.А. Строев, В.Г. Аристархов и др. // Матер. 4-го Всерос. симпоз. по хир. эндокринол. СПб., 1995. - С. 70-73.

183. Романчишин А.Ф. Заболевание тиреоидного остатка, как причины возможных ошибок в диагностике и лечении рецидивного зоба / А.Ф. Романчишин, A.A. Акинчев, A.M. Пономарев. Самара, 1994. - С. 201-203.

184. Романчишин А.Ф. Тиреотоксикоз и рак щитовидной железы / А.Ф. Романчишин, Ф. Букайран // Хирургия эндокринных желез. СПб. - 1996.1. С. 110-113.

185. Романчишин А.Ф. Основы предупреждения рецидивов заболеваний и специфических осложнений при операциях на щитовидной железе /А.Ф. Романчишин //Хирургия эндокринных желез. СПб. -1996. - С. 107-110.

186. Романчишен А.Ф. Особенности диффузного токсического зоба у мужчин /А.Ф. Романчишен, В.А. Волерт //Актуальные проблемы современной эндокринологии. IVBcepoc. конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 367.

187. Романчишен А.Ф. Методы профилактики и лечения параличей гортани /А.Ф. Романчишен, М.С. Плужников, Г.Ц. Рендольф, A.B. Карпищенко,

188. B.В. Фролов и др. //Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всерос. конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 369.

189. Руководство по клинической эндокринологии /Под ред. В.Г. Баранова. Л., 1977. - 664 с.

190. Свириденко Н.Ю. Динамика уровня тиреостимулирующих иммуноглобулинов в процессе лечения ДТЗ / Н.Ю. Свириденко, H.A. Мкртумова,

191. C.И. Крайнова и др. //Пробл. эндокринологии. 1991. - С. 334-335

192. Селиверстов О.В. Рецидивный зоб / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Матер, девятого (одиннадцатого) Рос. симпоз. по хир. эндокринол. Челябинск, 2000. С. 388-391.

193. Селиверстов О.В. Малоинвазивные технологии в лечении рецидивного зоба / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, А.К. Демидов // Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всерос. конгр. эндокринол. СПб., 2001. С. 384.

194. Семененко A.B. Парезы и параличи гортани по материалам лор. отделения / A.B. Семененко, Г.П. Кокарев // Актуальные вопросы научнопрактической медицины. Орёл, 1982. С. 360-363.

195. Собчик Л.Н. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности / Л.Н. Собчик. М., 1996. - 87 с.

196. Сулаберидзе Е.В. Проблема реабилитации и качества жизни в современной медицине / Е.В. Сулаберидзе // Рос. мед. журн. 1996. - № 6. - С. 911.

197. Сучкова E.H. Трепанобиопсия щитовидной железы в условиях эндокринологического стационара / E.H. Сучкова, Г.А. Александров, Е.Л. Голу-бева и др. // Пробл. эндокринологии. 1985. - № 2. - С. 13-14.

198. Старкова Н.Г. Руководство по клинической эндокринологии / Н.Г. Старкова. СПб., 1996. - С. 124-144.

199. Тиреоидные антитела при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы и их зависимость от присутствия аутоантигенов / И.В. Крюкова, Э.Н. Базарова, М.П. Бирюкова и др. // Пробл. эндокринологии. 1989. -№ 11.-С. 19-22.

200. Точилин В.И. Материалы по диагностике, хирургическому лечению зоба и щитовидно-паращитовидной недостаточности: Дис. д-ра мед. наук / В.И. Точилин. Л., 1971.-415 с.

201. Уклеба М.С. Профилактика и борьба с опасностями и осложнения при операциях на щитовидной железе / М.С. Уклеба // Пробл. эндокринологии и гормонотерапии (Москва). 1958. - Т.4, № 3. - С. 103-106.

202. Федирко А.П. Клинико-морфологические сопоставления при диффузном токсическом зобе / А.П. Федирко // Клин, хирургия. 1967. - № 4. - С. 1824.

203. Филимонова E.H. Сравнительные данные изменения гистоструктуры щитовидной железы при экспериментальном воздействии 6-метилураиом и мерказолилом /E.H. Филимонова //Вопросы нейрохирургической патологии и герантологии: Сб. науч. тр. -М., 1967. С. 108-110.

204. Халлинг Т.А. Наличие антитиреоидных антител в сыворотке крови у больных диффузным токсическим зобом до и во время лечения /Т.А. Хал-линг, JI.B. Ярвекюльг //Пробл. эндокринологии. 1990. - № 5. - С. 18-20.

205. Хасанов А.З. Хирургия токсического зоба и пути снижения послеоперационного гипотиреозов и рецидивов зоба /А.З. Хасанов //Хирургия. -1985.- № 3. С. 92-93.

206. Хмельницкий O.K. Морфометрические исследования щитовидной железы /O.K. Хмельницкий, Г.С. Катинас, В.Л. Быков //Арх. патологии. -1975.- Вып.7. С. 71-75.

207. Холодова Е.А. Гипотиреоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) / Е.А. Холодова // Здравоохранение Белоруссии. -187. -№ 10. -С. 60-63.

208. Цариковская Н.Г. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба, сочетающегося с аутоиммунным тиреоидитом / Н.Г. Цариковская, Ф.С. Ткач, В.Н. Горбенко // Вестн. хирургии. 1987. - № 5. - С. 13-16.

209. Цариковская Н.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения тиреотоксикоза, осложненного мерцательной аритмией и хронической недостаточностью кровообращения /Н.Г. Цариковская, Ф.С. Ткач, А.И. Олефиренко //Клин, хирургия. -1987. № 12. - С. 49-51.

210. Цыб А.Ф. Системное действие низкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения на организм экспериментальных животных и человека /А.Ф. Цыб, M.JI. Каплан, О.Ю. Воронина //Низкоинтенсивные лазеры в медицине. Обнинск, 1991. - 4.1. - С. 114.

211. Черенько M.JI. Осложнения при операциях на щитовидной железе / M.JI. Черенько. Киев, 1977. - 109 с.

212. Черенько М.П. Пути оптимизации результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом /М.П. Черенько, А.П. Степа-ненко, И.Д. Танасенко //Клин, хирургия. 1980. - № 12. - С. 4-7.

213. Черенько М.П. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных токсическим зобом /М.П. Черенько, С.П. Сушко, Ю.В. Игна-товский и др. //Клин, хирургия. 1985. - № 12. - С. 1-4.

214. Чернова Т.О. Субклинический гипотиреоз /Т.О. Чернова //Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всерос. конгр. эндокринол. -СПб., 2001. С. 408.

215. Чилингариди К.Е. Повторные операции при заболеваниях щитовидной железы / К.Е. Чилингариди, П.С. Ветшев, Д.А. Банный // Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всерос. конгр. эндокринол. -СПб., 2001. С. 412.

216. Шацова E.H. Липиды крови мембран эритроцитов у здоровых и больных ДТЗ жителей Европейского Севера СССР / E.H. Шацова, Р.И. Данилова, Р.Н. Зажигина // Терапев. арх. 1988. - № 9. - С. 47-50.

217. Шевердин Ю.Б. Результаты 15-летнего наблюдения за больными с ауто-трансплантацией фрагментов щитовидной железы, проведенной с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза /Ю.Б. Шевердин //Вестн. Хирургии. -1992. № 1/2/3. - С. 152-156.

218. Шевердин Ю.Б. Субоперационная аутоимплантация щитовидной железы при тиреотоксикозе в профилактике послеоперационного гипотериоза: Автореф. дис. канд. мед. наук/Ю.Б. Шевердин. Харьков, 1979. - 23 с.

219. Шевердин Ю.Б. Аутоимплантация ткани щитовидной железы с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза /Ю.Б. Шевердин, Н.Г. Ца-риковская, Ф. Ткач // Вестн. хирургии. 1977. - № 5. - С. 8-12.

220. Шервинский В.Д. Базедова болезнь / В.Д. Шервинский, Г.П. Сахаров //Основы эндокринологии. Л.: Практ. медицина, 1928. - С. 253-279.

221. Шлыков И.Б. Регенерация щитовидной железы в различных экспериментальных условиях: Автореф дис. канд мед. наук / И.Б. Шлыков. -Воронеж, 1971. 24 с.

222. Юшкин A.C. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии / A.C. Юшкин, H.A. Майстренко, А.Л. Андреев // Хирургия 2003. -№1. -С. 48-53.

223. Энтеросорбция / Под ред. H.A. Белякова. Л., 1991. - 268 с.

224. Эпштейн Е.П. Сравнительная оценка радионуклидного и ультразвукового исследования щитовидной железы / Е.П. Эпштейн, A.B. Кашкадамов, П.В. Именецкий и др. // Мед. радиология. 1989. - № 6. - С. 9-13

225. Янголенко В.В. Комплексное лечение токсического зоба и тиреогенной офтальмопатии с учётом содержания в крови среднемолекулярных пептидов и перекисного окисления липидов: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.В. Янголенко // Минск, 1992. 23 с.

226. Ярославцев С.А. Результаты лечения рецидивов диффузного токсического зоба радиоактивным йодом / С.А.Ярославцев, С.К.Швецов // Клин.медицина. 1985. - Т.63., № 12. - С. 71-73.

227. Adams, D.D. Pathogenesis of the hyperthyroidism of Graves disease / D.D. Adams // Br. Med. J. 1965. - V.l, N 5441. - P. 1015-1019.

228. Adams D.D. Abnormal in the assay of thyrotropin / D.D. Adams, H.D. Purves // Proc. Univ. Otago Med. Sch. - 1956. - V.34, N. 11. - P. 344-351.

229. Aly Risvi. Failure of thyroxine therapy for Graves' disease / Aly Risvi, Santa Clara Valley // Annals Int. Med. 1996. - V.124, N 7. - P. 694.

230. Alka B. Thyroid disease during pregnancy / B. Alka, S. Issak // Am. Family Physician. 1996. - V.53, N 1. - P. 215-220.

231. Allen E.M. Management of thyrotoxicosis / E.M. Allen, L.E. Bravernan // Compr. Ther. 1987. - V.13, N 12. - P. 20-30.

232. Arem R. Subclinical hypothuroidism: epidemiology, diagnosis and significance / R. Arem, D. Escalante // Adv. Int. Med. 1996. - V.41. - P. 213-250.

233. Archer T.J. The use of ultrasound and fine needle aspiration in the management of solitary thyroid nodules / T.J. Archer // Br. J. Pract. 1982. - V.36, N6. P. 227-228.

234. Anderson R.T. Critical review of the international assessment of health — related quality of life: general instrument / R.T. Anderson, D. Wilkin // Quality of life. Ed. Shumaker S.A., Berrzon R. Oxford: Rapid Communications, 1995. - P. 11-38.

235. Patients with Graves' disease // J. Clin. Endocrinol. 1996. - V.104, N 1. - P. 50-58.

236. Ashkar F.S. Thyroid storm treatment with blood exchange and plasmapheresis / F.S. Ashkar, R.G. Katims, W.M. Smoak et al. // JAMA. 1970. - V.214, N7. P. 1275-1279.

237. Astwood E.B. Treatment of hyperthyroidism with thiourea and thiouracil / E.B. Astwood // JAVA. 1943. - V.122, N. - P. 78-81.

238. Bagnasco M. The effect of metimazole on the immune system is unlikely to operate directly on T-lymphocytes / M. Bagnasco, D. Venuti, E. Ciprandi et al. // J. Endocrinol. Invest. 1990. - V.13, N 6. - P. 493-499.

239. Baeza A. Rapid preoperative preparation in hyperthyroidism / A. Baeza, J. Aguayo, M. Barria et al. // Clin. Endocrinol. 1991. - V.35, N 5. - P. 439442.

240. Balteussch J.F. Theoretical framework for developing measures of life and moral / J.F. Balteussch, E.M. Waltz // The quality of life of cancer patients. -Eds. Adronson N.K., Beckmann J. New York: Raven Press, 1987. - P. 2535.

241. Bauerschmidt H. Gerat zur Ultraviolettbestrahlung des Bliites / H. Bauerschmidt, G. Frick, F.W. Gansicke et al. // Medizintechnik. 1976. - V.16, N 2. . s. 44-46.

242. Bay V. Surgical indications, preoperative care, surgery and postoperative care in Basedow's disease and other forms of hyperthyroidism / V. Bay // Chirurg. 1980. - V.51, N 10. - P. 619-624.

243. Bay V. Schilddriisenoperationer dei Hyperthyreose //Indicationen. Risiken Ergebnisse. //Therapiewoche. 1984. - Bd.34, N 17. - S. 712-717.

244. Beahrs O.H. Surgical thyroidectomy in the management of exophthalmic goiter / O.H. Beahrs, B.S. Sakulaky // Arch. Surg. 1968. - V.96, N 4. - P. 512516.

245. Beahrs O.H. Factors minimizing mortality and morbidity rates in head and neck surgery / O.H. Beahrs // Am. J. Surg. 1973. - V.126, N 4. - P. 443-451.

246. Bech K. B-cells function and glucose and lipid oxidation in Graves' disease / K. Bech, P. Damsho, E. Eldrup, H. Nielsen Beck // J. Endocrinol. 1996. -V.44, № 9. p. 59-66.

247. Behan P.O. Plasma exchange combinated with immuno-suppressive therapy in myasthenia gravis / P.O. Behan, R.A. Shakir, J.A. Simpson et al. // Lancet. 1979. - V.2, N 814. - P. 438-440.

248. Becher D.V. The results of radioactive treatment of hyperthyroidism / A preliminary report of the thyrotoxicosis therapy. Follow up study; D.V. Becher, W.H. McConahey, B.N. Dobins // Verlag der Wiener: Med. Akad. Vienna, 1971. P. 603.

249. Benkcr G. Basedow-Hyperthyreose. Thyreostatische Behandlung / G. Bcnker, M. Meyer-Gcssner // Aktuel. Endokrinol. Stoffwcchsel. 1989. -V.10, suppl. 2.-S. 113-121.

250. Bcrghout A. Sodium ipodate in the preparation of Graves' hyperthyroid patients for thyreoidectomy / A. Berghout, W.M. Wiersinga, W.H. Bruimmel-kamp // Horm. Res. 1989. - V.31, N 5-6. - P. 256-260.

251. Berzon R. International use, application and performance of health-related quality of life instruments / R. Berzon, R.D. Hays, S. Shumaker // Qual. Life Res. 1993. - V.2. - P. 367-368.

252. Blichert-Toft M. Long-term observation of thyroid-function after surgical treatment of thyrotoxicosis / M. Blichert-Toft, S J. Jergensen, J.B. Hansen et al. // Acta Chir. Scand. 1977. - V.143, N 4. - P. 221-227.

253. Bloock M.A. The potential impact of needle biopsy on surgery for thyroid nodules / M.A. Bloock, J.M. Miller, S.K. Kini // World J. Surg. 1980. - V.4, N 6. - P. 737-745.

254. Blomgren H. Blood lymphocyte population following 131 J treatment for hyperthyroidism / H. Blomgren, J. Wasserman, B. Petrini et al. // Acta Endocrinol. -1991. V.124, N 2. - P. 152-157.

255. Bramley M. Papillary microcarcinoma of the thyroid gland / M. Bramley, B.J.

256. Harrison // The British Journal of Surgery. 1996. - V.83, N 5. - P. 16741683.

257. Brownlie B.E.W. The epidemiology of thyrotoxicosis in New Zealand: incidence and geographical distribution in North Canterbury / B.E.W. Brownlie, J.E. Wells // Clin. Endocrinol. 1990. - V.33, N 2. - P. 249-259.

258. Bryan M. Lack of effect of thyroxine in patients with Graves' hyperthyroidism who are treated with an antithyroid drug / M. Bryan, Rae Peter, W. Ewan et al. // The New Engl. J. of Med. 1996. - V. 334.

259. Busnardo B.J., Jirelli M.E., Rubello // Endocrinol. Invest. 1988. - V.ll. - P. 371-374.

260. Caiman K.C. Definitions of quality of life / K.C. Caiman // The quality of life of cancer patients Eds., Adronson N.K, Beckman J. - New York: Raven Press, 1987. - P. 1-9.

261. Carroll B.A. Asymptomatic thyroid nodules: incidental sonographic detection / B.A. Carroll // Am. J. Roentgenol. 1982. - V.138, N 3. - P. 499-501.

262. Cataffamo M. Selfreactive's cytotoxic T-lymphocytes in Graves' disease specifically recognize thyroid epithelial cells / M. Cataffamo, R.M. Carme, S. Mieria et al. // J. of Immunol. 1996. - V.156, N 1. - P. 804-811.

263. Cella D.F. Measuring quality of life today methodological aspects / D.F. Cell a, D.S. Tulskc // Oncology. 1990. - V.4. - P. 29-38.

264. Chang D.C.S. The effect of preoperative Lugol's iodine on thyroid blood flow in patients with Graves' hyperthyroidism / D.C.S. Chang, M.H. Wheeler, J.P. Woodcock et al. // Surgery. 1987. - V.102, N 6. - P. 1055-1061.

265. Chang T.M.S. Hcmoperfusion alone and in series with ultrafiltration or dialysis for uremia, poisoning and liver failure / T.M.S. Chang // Kidney Int. -1976.-N 10.-P. 305-311.

266. Chawla, S. Thyroid lymphography / S. Chawla // Indian J. Rad. 1972. -V.26, N 3. - P. 155-156.

267. Chiovato L. Studies on the mechanism responsible for thyrotropin-inducedexpression of microsoinal/peroxides antigen in FRTL-5 cells / L. Chiovato, P. Vitti, A. Lombardi et al. // Endocrinol. 1988. - V.123, N 2. - P. 1140-1146.

268. Ciampolilo A. Retrovirus like segues in Graves disease implications for human autoimmunity / A. Ciampolilo, V. Marini, R. Mirakian et al. // Lancet. -1989. V.l, N 8647. - P. 1096-1099.

269. Cochaux P. Iodine-induced inhibition of adenylate cyclase: activite in horse and dog thyroid / P. Cochaux, J. Sandle Yan, S. Swillens et al. // Europ. J. Brochcm. 1988. - V.170, N 1-2. - P. 435-442.

270. Cox S.P. Does infection initiate Graves' disease?: A population based 10 year study / S.P. Cox, D.Y.W. Phillips, C. Osmond // Autoimmunity. 1989. - V.4, N 1-2. - P. 43-49.

271. Cusick E.L. The surgical management of thyrotoxicosis / E.L. Cusick, Z.H. Krukowky, N.A. Matheson // Br. J. Surg. 1987. - V.74, N 10. - P. 780-783.

272. Dahlberg P.A. Studies of thyroid hormone and methimazole levels patients with Graves' disease on a standardized anti-thyroid- drug regimen / P.A. Dahlberg, F.A. Karlssor, B. Lindstrom et al. // Clin. Endocrinol. 1981. -V.14, N 6. - P. 555-562.

273. Dalfy D.T. Quantification of the cerebral oxygenation and haemodynamies in sick newborn infants by near infrared spectrophotometry / D.T. Dalfy, J.S. Wyatt // Lancet. 1986, N 8. - P. 1063-1065.

274. Dahlberg P.A. Heterogeneity in juvenile thyrotoxycosis / P.A. Dahlberg, P. Wilton, A.F. Karlsson // The tnyroid and autoimmunity. Amsterdam, 1986. -P. 58-60.

275. Dau P. Plasiaapheresis and inmunosuppressive drug therapy n the Eaton-Lambert syndrome / P. Dau, E. Denys // Ann. Neurol. 1982. - V.ll, N 6. - P. 570-575.

276. Davenport M. Thyroidectomy for Graves' disease: is hypothyroidism inevitable / M. Davenport, C.H. Talbot // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1989. - V.71, N 2. - P. 87-91.

277. Davidson K.M. Ricceful in utero treatment of fetal goiter and hyperthyreoid-ism / K.M. Davidson, D.S. Richards, D.A. Schatz et al. // New Eng. J. Med. -1991. V.324, N 4. - P. 543-546.

278. Davies T.F. The influence of anti-thyroid drugs and iodine on thyroid cell MHC class 11 antigen expression / T.F. Davies, C. Yan, M. Platzer // Clin. Endocrinol. 1989. - V.31, N 2. - P. 125-135.

279. De Bruin T.W.A. Thyrotropin (TSH) receptor modulation by specific TSH receptor antibodies in Graves' disease / T.W.A. De Bruin, J.K. Bussemaker, J. Heidema et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. - V.67, N 4. - P. 676-681.

280. De Groot L.J. Comparison of Ra 131 I treatment protocols for Graves' disease / L.J. De Groot, A. Mangklabruks, G. McCormick // J. Endocrinol. Invest. -1990.-V.13,N2.-P. 111-118.

281. De Los Santos E. Thyrotoxicosis. Results and risks of current therapy / E. De Los Santos, E.L. Massafeni // Postgrad. Med. 1990. - V.87, N 5. - P. 277294.

282. Duprey J., Louis M.F., Duccrnet B. et al. Amelioration prognostic de la maladie de Basedow par utilisation des formes- de Carbimazole / J. Duprey, M.F. Louis, B. Duccrnet et al. // Pr. Med. 1988. - V.17, N 22. - P. 11241127.

283. Duron F. Beta-bloquants et hyperthyroidie / F. Duron, F. Aubert // Rev. Fran. Endocrin. Clin. 1998. - V.22. - P. 46-47.

284. Eisenstein Z. Production of and response to interleikin-2 in Graves' disease / Z. Eisenstein, E. Engelsman, M. Weiss et al. // J. Clin. Immunol. 1988. -V.8, N5. - P. 349-351.

285. Ericsson U. The epidemiology of thyroid disorders in a seaport community in Southern Sweden / U. Ericsson, F. Lindgarde // J. Epidemiol. 1990. - V.43, N 7. - P. 645- 650.

286. Eypasch E. Gastrointestinal quality of life index development, validation and application of a new instrument / E. Eypasch, J.I. Willians, S. Wood

287. Dauphime et al. // Br. J. Surg, 1995. V.82. - P. 216-222.

288. Eypasch E. Quality of life and gastrointestinal surgery a clinimetric approach to developing an instrument for its measurement / E. Eypasch, H. Troide, S. Wood-Dauphine et al. // Thor. Surg. - 1992. - V.164. - P. 4-12.

289. Farrar J.J. Iodine-131 treatment of hyperthyroidism: current issues / J.J. Farrar, A.D. Toft // Clin. Endocrinol. 1991. - V.35, N 3. - P. 207-212.

290. Falk S.A. The management of the hyperthyroidism. A surgeon's perspective / S.A. Falk // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1990. - V.23, N 3. - P. 361-380.

291. Farbata L.M. Thyroid carcinoma, Graves' disease / L.M. Farbata, O.B. Ca-landia // Surgery. 1995. - V.50, № 8. - P. 1149-1153.

292. Farid N.R. Graves' disease / Ed. N.R. Farid // HLA in endocrine and metabolic disorders. New York: Academic Press, 1981. - P. 85-143.

293. Farnell M.B. Hypothyroidism after thyroidectomy for Graves' disease / M.B. Farnell, J.A. Van Heerdcn, W.M. McConahey // Am. J. Surg. 1981. - V.142, N5. - P. 532-548.

294. Feely J. Proranolol, triiodthyronine, reverse triiodtnyronine and thyroid disease / J. Feely, T.E. Isles, W.R. Ratcliffe et al. // Clin. Endocrinol. 1980. -V.10, N 5. - P. 531-538.

295. Feinstein A.K. An additional basic science for clinical medicine. The development of clinimetrics / A.K. Feinstein // Ann. Int. Med. 1983. - V.99. - P. 843-848.

296. Frilling A. Persistierende postoperative Hyperthyreoseein chirurgisches Problem / A. Frilling, P.E. Goretzki, H.D. Roher // Wien. Med. Wschr. 1988. - Bd.138, № 18. - S. 450-454.

297. Foldes J. Effect of Beta-blocking agents in hyperthyroidism / J. Foldes, C.S.

298. Banos, J. Borvendeg et al. // Acta Med. Hung. 1979. - V.36, № 4. - P. 375380.

299. Forfor J.C. Cardiovascular responses in hyperthyroidism before and during B-adrenoreceptor blockade. Evidence against adrenergic hypersensitivity / J.C. Forfor, J.C.A. Sawers, A.D. Toft // Clin. Endocrinol. 1982. - V.16, N 5. - P. 441-452.

300. Candara A. Remision de la enfermedad de Graves-Basedov inducida per antitiroideos. Sequimiento de 10 anos / A. Candara, M.J. Fernandez-Rodriges, C. Paromo et al. // Endocriaologia (Barcelona). 1991. - V.38, Supl. 1,2. - P. 35.

301. Gamstedt A. Prelreatment with betametasone of patients with Graves' disease given radioiodine therapy thyroid autoantibody responses and outcome of therapy / A. Gamstedt, A. Karlsson // J. Clin. Endocrinol. Mctab. 1991. -V.73, N 1. - P. 125-131.

302. Gaspary A.A. Prevalence of thyroid abnormalities in patients with dermatitis herpetiformis and in control subjects with HLA-B8/DR3 / A.A. Gaspary, C.N. Huang, R.J. Davey et al. // Am. J. Med. 1990. - V.88, N 2. - P. 145-150.

303. Gemma C. Concurrent medullar and papillary carcinomas of thyroid with lymph node metastases / C. Gemma, L. Claire, L. Sylvia // The Am. J. of Surg. (Pathol.). 1996. - V.20, N 9. - P. 248.

304. Glinoer D. The management of Hyperthyroidism due to Graves' disease in Europe in 1986. Results of international survey / D. Glinoer, D. Hesch, R. Lagasse et al. // Acta Endocrinol. (Cbh.). 1987. - Suppl. 285. - P. 5-23.

305. Gemsenjager E. Das Resektionsausmab bei Hyperthyreose / E. Gemsenjager // Dtsch. Med. Wschr. 1987. - V.112, N 12. - P. 479-482.

306. Gibold C. Traitement des hyperthyroidies par l'iode radioactif, evolution des Methodest et difficultés de la surveillance / C. Gibold, M .J. Delisle, B. Maes et al. // Pr. Med. 1988. - V.17, N 27. - P. 1397-1400.

307. Giansant M. Fine-needle aspiration cytodiagnosis of the cold nodule / M.

308. Giansant // Tumori. 1989. - N 5. - P. 475-477.

309. Gossage A.R. The pathogenesis of Graves' disease / A.R. Gossage, D.S. Munro // Clin. Endocrinol. Metab. 1985. - V.14, N 2. - P. 299-330.

310. Gross J. Experimental study of thyroid metabolism with radioactive iodine / J. Gross, R. Pitt-Rivers // Br. Med. Bull. 1951. - N 8. - P. 136-165.

311. Grumet P.C. HLA antigens as markers for disease susceptibility and autoimmunity in Graves' disease / P.C. Grumet, R.O. Payne, J. Konishi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1974. - V.39, N 6. - P. 1115-1119.

312. Guyatt G.H. Measuring health-related quality of life / G.H. Guyatt, D.H. Fenny, D.L. Patrick // Ann. Int. Med. 1993. - V.118. - P. 622-629.

313. Hanning J.F. The value of fine-needle aspiration biopsy in patients with nodular disease into group of suspicion of malignant neopasms on clinical groups / J.F. Hanning // Arch. Int. Med. 1990 -N 1. - P. 113-116.

314. Hanilton V. Studies of iodine metabolism by the use of a new radioactive isotope of iodine / V. Hanilton, M. Soley // Am. J. Physiol. 1939. - V.127. - P. 557-572.

315. Harada T. Current treatment of Graves' disease / T. Harada, K. Shimaoka, T. Mimiura // Surg. Clin. North. Am. -1987. V.67, N 2. - P. 299-314.

316. Harrower A.D.B. Beta-blocikers in thyrotoxicosis / A.D.B. Harrower, J.A. Fyffer, J. Horch // Lancet. 1980. - V.8161, N 1. - P. 184-186.

317. Hedley A.J. Late outset hypothyroidism after subtotal thyreoidectomy for hyperthyroidism: implications for long term follow up / A.J. Hedley // Br. J. Surg. 1983. - V.70, N 12. - P. 740-743.

318. Heimann P. Choice of preoperative treatment in thyroidism / P. Heimann // Wid. J. Surg. 1978. - V.2, N 3. - P. 289-291.

319. Hermann E. Die Bedeutung fortsetster Thyouracilmedikarion fur die Proliferation des Schilddrusengewebes / E. Hermann // Schweiz. Med. Wschr. -1951.-N45.-S. 1097-1102.

320. Hibbs P. Evaluations of quality medical care / P. Hibbs, F. Hicks. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. -194 p.

321. Holland F.J. Concordant Graves' disease after bone marrow transplantation: implications for pathogenesis / F.J. Holland, J.K. McKonnon, R. Volpe et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - V.72, N 4. - P. 837-840.

322. James V. Diagnosis and management of thyrotoxicosis / V. James, M. Hennessey // Am. Family Physician. 1996. - V.54, N 4. - P. 1315-1324.

323. John W. The ABC-s managing hyperthyroidism in the older patient / W. John,

324. J.F. Kennedy // Geriatrics. 1996. - V.51, N 5. - P. 22-32.

325. Jones M.K. Beta-adrenoreceptor-blocking drugs and thyroid hormones in hy-perthyroid subjects / M.K. Jones, J. Birtwell, D.R. Owens et al. // Postgrad. Med. J. 1981. - V.57, N 666. - P. 207-209.

326. Jung W. Quality of life and driving in recipients of the implantable cardio-venter-defibrilator / W. Jung, B. Luderitz // Ann. J. Cardiol. 1996. -V.78. - P. 51-56.

327. Kallner G. Comparison of standardized initial doses of two antithyroid drugs in the treatment of Graves' disease / G. Kallner, S. Vitols, J.G. Junggren // J. of Int. Med. 1996. - V.239, N 1. - P. 525-529.

328. Kaori S. Immunological and clinical types of reversible hypothyroidism, clinical characteristics and long-term prognosis / S. Kaori, K. Okamara, H. Tsuneo et al. // Clin. Endocrinol. 1996. - V.45, N 8. - P. 519-528.

329. Kasai K. Clinical study of early changes in thyroid function of hyperthyroidism treated with propylthyouracil and a relatively small dose of iodide / K. Kasai, H. Suzuki, T. Kikuchi et al. // Endocrinol. Jap. 1976. - V.23, N 4. - P. 347-354.

330. Kawa A. HLA-Bw35 and B5 in Japanese patients with Graves' disease / A. Kawa, S. Nakamura, M. Nakasawa et al. // Acta Endocrinol. 1977. - V.86, N 2. - P. 154-157.

331. Kendall E.C. Isolation of iodine compound which occurs in the thyroid / E.C. Kendall // J. Biol. Chem. 1919. - V.39, N 3. - P. 125-129.

332. Kennedy R.L. Cytokines in endocrinology: their role in health and in disease / R.L. Kennedy, T.H. Jones // J. Endocrinol. 1991. - V.129, N 2. - P. 167-178.

333. Kocher Th. Chirurgische Operationslehre /Th. Kocher. Jena: Fipher, 1907.1. S. 650-665.

334. Kocher Th. Uber Basedow / Th. Kocher // Arch. Clin. Ch. 1911. - Bd. 96. -S. 403-409.

335. Krupp P.P. The effects of dietary iodine on thyroid ultrastructure / P.P. Krupp, K.P. Lee // Tissue and cell. 1988. - V.20, N 1. - P. 78-88.

336. Kung A.W.C. Interferon-y inhibits thyrotropin-induced I thyroglobulin gene transcription in cultured human thyrocytes / A.W.C. Kung, K.S. Law // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. - V.70, N 6. - P. 1512-1517.

337. Lahey F.H. Technique of subtotal thyroidectomy / F.H. Lahey // Surgical practice of the Lahey Clinic. Philadelphia, 1951. - P. 27-42.

338. Laniberg B.A. Treatment of maternal hyperthyroidism with antithyroid agents and changes in thyrotropin and thyroxine in ten newborn / B.A. Laniberg, E. Ikonen, K. Teramo et al. // Acta Endocrinol. (Kbh.). 1981. - V.97, N 2. - P. 186-195.

339. Lease G.P. An assessment of morbidity in patients treated with L-thyroxine / G.P. Lease, R.T. Jung, M.C.K. Browning et al. // J. of Endocrinol. 1992. -V.132, suppl. № 320.

340. Lee T.C. The use propranolol in the surgical treatment of thyrotoxic patients / T.C. Lee, R.J. Cottey, J. Macrin et al. // Ann. Surg. 1973. - V.177, N 7. - P. 643-646.

341. Lewis E. Is there one succcssful antithyroid regimes for Graves' disease? / E. Lewis, A. Brovernwn // The Lancet. 1996. - V.348, N 14. - P. 697-698.

342. Lundstrom B. Thyroid morphology and function after subtotal resection for hyperthyroidism / B. Lundstrom, K. Norby // Br. J. Surg. 1980. - V.67. - P. 357-359.

343. Maciel B.C. Autonomic control of heart rate during dynamic exercise in human hyperthyroidism / B.C. Maciel, L.Jr.Gallo, J.A.M. Neto et al. // Clin. Seien. 1988. - V.75, N 2. - P. 209-213.

344. Macrocci C. A reappraisal of the role of metimazole and other factors on theefficacy and outcome of radioiodine therapy of Graves' hyperthyroidism / C. Macrocci, D. Giancheceli, I. Masini et al. // J. Endocrinol. Invest. 1990. -V.13 N 6. - P. 513-520.

345. Makuichi M. An evaluation of several prognostic factors in the surgical treatment for thyrotoxicosis / M. Makuichi, M. Miyakawa, A. Sugenoya et al. // Surg. Gynecol. Obstet. -1981. V.152, N 5. - P. 639-641.

346. Mann D. Thyroid morphology and function after surgical treatment of thyroid diseases / D. Mann, P. Schmale, W. Stremmel // Experimental & Clinical Endocrinology & Diabetes. 1996. - V.104, N 3. - P. 271-277.

347. Magnolese R.G. The place of psychosocial studies in medicine and surgery / R.G. Magnolese // J. Chron. Dis. 1987. - V.40. - P. 627-628.

348. Maszaferri M.E.L. Propranolol as primary therapy for thyrotoxicosis: (Results of a long-term prospective study) / M.E.L. Maszaferri, J.C. Reynolds, R.L. Young // Arch. Int. Med. 1976. - V.136, N 1. - P. 50-56.

349. McGirr E.M. The pathogenesis and treatment of thyrotoxicosis / E.M. McGirr // Modern Trends in Endocrinology / Ed. Prunty H. London: Gardner-Hill, 1972. - P. 221-249.

350. Mehra M. Acute suppurative thyroiditis and necrosis of the thyroid gland: A rare endocrine manifestation of acquired immunodeficiences syndrome / M. Mehra, C.R. Golshan, McHenry et al. // Surgery. 1997. - V.121, N 5. - P. 593-596.

351. Mestman J.H. Thyroid disorders of pregnancy / J.H. Mestman, T.M. Goodwin, M.M. Montoro // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1995. - V.24, N 3.-P. 41-71.

352. Melliere D. Surgical treatment for hyperthyroidism. How and for who? / D. Melliere, G. Etienne, J.P. Becquemin // MKK, разд. IV. 1986. - N 7. - P. 2151.

353. Michie W., Hamer-Hodges D.W., Pegg C.A. et al. Betablocade and partial thyroidectomy for thyrotoxicosis //Lancet. -1974. -V.l, № 7865. P.1009

354. Milcu St.M. (Милку Шт.) Терапия эндокринологических заболеваний / St.M. Milcu. Бухарест, 1972. - 1120 с.

355. Misaki Т. HLA-DR-antigen expression on intrathyroidal limphocytes and thy-rocytes in Hashimoto's thyroiditis and Graves' disease: An immunohistologi-cal study / T. Misaki, J. Konishi, K. Arai et al. // Endocrinol. Jap. 1987. -V.34, N 2. - P. 257-262.

356. Mori H. Increase of peripheral lymphocytes-B in Graves' disease / H. Mori, N. Amino, E. Iwatani et al. // Clin. Exp. Immunol. 1980. - V.42, N 1. - P. 33-41.

357. Moosa M. Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnan women / M. Moosa, E. Mazzafeni // J. Clin. Endocrinol, and Metab. 1997. -V.82, N 9. - P. 2862-2866.

358. Mori Y. Clinical course and thyroid stimulating hormone (TSH) receptor antibodies during surgical treatment of Graves disease / Y. Mori, N. Matova, S. Miura // World J. Surg. 1992. - V.16, N 4. - P. 647-652.

359. Möbius P.J. Die Basedowsche Krankheit / P.J. Möbius. Wien: Holder, 1896. - 121 s.

360. Murakami M. Studies of thyroid function and immune parameters in patients with hyperthyroid Graves' disease in remission / M. Murakami, Y. Koizumi, T. Aizawa et al. // J. Clin. Endocr. Metab. 1988. - V.66, № 1. - P. 103-108.

361. Nagayama Y. The management of hyperthyroidism due to Graves' disease in Japan in 1988 / Y. Nagayama, I. Motomori, S. Nagataki // Endocrinol. Jap. -1989. V.36, N 2. - P. 299-314.

362. Naito S. Japanese Graves' disease: Association with HLA-Bw46 / S. Naito, H. Sasaki, K. Arakawa // Endocrinol. Jap. 1987. - V.34, № 5. - P. 685-688.

363. Nanfredi A. Risulrati distanza, del trattamento chirurgico dell 'ipertiroidismo / A. Nanfredi, N. Bianchi, G. Robuschi et al. // Acta Ch. Ital. -1986. V.42. - P. 222-226.

364. Natsbnaga M. Class II major histocympatibility complex antigen expressionand cellular interactions in thyroid glands of Graves' disease / M. Natsbnaga, K. Eguchi, T. Fukuda et al. // J. Clin. Endocrinol. 1986. - V.62, N 4. - P. 723-728.

365. Okamoto T. Retrospective analysis after subtotal thyroidectomy for Graves' disease / T. Okamoto, Y. Fujimoto, T. Obara // World J. Surg. 1992. - V.16, N4.-P. 690-695.

366. Ozoux J.P. Basedow's disease: recurrence after surgical treatment. Study of 88 patients / J.P. Ozoux // J. Chir. (Paris). 1988. - V.156, N 6-7. - P. 408-412.

367. Ozoux J.P. Surgical treatment of Graves' disease / J.P. Ozoux, L. De Calan, G. Partner et al. // Am. J. Surg. 1988. - V.156, N 31. - P. 177-181.

368. Palestini N. Mortality, morbidity and long-term results in surgically treated hyperthyroid patients / N. Palestini, M.R. Valori, R. Carlin et al. // Acta Ch. Scand. 1985. - V.151, N 6. - P. 509-513.

369. Pearse W.H. The use infrared photoplethysmography in indentifical early intestinal ishemia / W.H. Pearse, D.N. Jones, G.H. Warren et al. // Arch. Surg. -1987. -N3. P. 308-310.

370. Pegg C.A. The surgical management of thyrotoxicosis / C.A. Pegg, D.J. Stewart, P.D. Bewaher // Br. J. Surg. 1973. - V.60, N 10. - P. 765-769.

371. Piccinini L.A. HLA-DP, DQ and DR gene expression in Graves' disease / L.A. Piccinini, N.K. Goldsmith, S.H. Roman et al. // Tissue antigenes hysto-compatability and immunogenetics (Gopenh.). 1987. - V.30, N 4. - P. 145154.

372. Pittman J.A. Management of patients with thyrotoxicosis / J.A. Pittman // Diagnosis and treatment of common thyroid diseases. Amsterdam, 1971. - P. 65-82.

373. Platzer M. Induction of rat thyroid cell MHC-class II antigen by thyrotropin and r-interferon / M. Platzer, D.S. Neufeld, L.A. Piccinini et al. // Endocrinology. -1998. -V.121, N 6. P. 2087-2092.

374. Plummer H.S. Results of administrating of iodine to patients having exoph-talmic goiter / H.S. Plummer // JAMA. 1923. - V.80, № 26. - P. 1255-1260.

375. Quality of life assessment and application // Eds. Walker S.R., Rosser R.M. -London: MTP Press. 317 p.

376. Quality of medical care. Theory, practice, evaluation // Ed. N.O. Grahan. -London: Clurchill Livingstone, 1996. 136 p.

377. Raby C. The mechanism of action of synthetic antithyroid drugs: Iodine com-plexation during oxidation of iodine / C. Raby, J.F. Lagorce, A.C. Jambut-Absil et al. // Endocrinology. 1990. - V.126, N 3. - P. 1683-1691.

378. Rangaswainy M. Effect of Lugol's iodine on the vascularity of thyroid gland in hypertnyroiaism / M. Rangaswainy, A.K. Padhy // Nucl. Med. Commun. -1989. V.10, N 9. - P. 679-684.

379. Ravetto C. Fine needle aspiration biopsy cold nodules / C. Ravetto // Med. Biol. Env. -1981. V.9, N 1. - P.401-403.

380. Reid D.J. Hyperthyroidism and hypothyroidism complicating the treatment ofthyrotoxicosis / D.J. Reid // Br. J. Surg. 1987. - V.74, N 11. - P. 1060-1062.

381. Richardson D.W. Value of continuous photoelectric recording of die curves in the estimation of cardiac output. / D.W. Richardson, E.M. Wyso, A.M. Hecht et al. // Circulation. 1959. - V.20, N 6. - P. 1111-1117.

382. Romaldini J.H. Comparison of effects of high and low dosage regimens of antithyroid drugs in the management of Graves' hyperthyroidism / J.H. Romaldini, N. Bromberg, R.S. Werner et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983. -V.57, N 4. - P. 563-570.

383. Rommes J. Plasma exchange, plasmapheresis / Ed. A.G. Sielberth; J. Rommes, J. Inhof, P. Krcck // Plasma separation. Stuttgart-New York, 1980. - P. 361-363.

384. Rothe K.F. Klinik und Praxis des Sauren-Basen-Haushaltes in der operativen Medizin. Patnophysiologie, Diagnostik and Therapie von Störungen / K.F. Rothe, B. Dormes, Th. Kloss // Ghir. Prax. 1985. - Bd. 34, N 1. - S. 3-8.

385. Salvatore P. Ultrasonographic surveillance after surgery of euthyroid goiter in patient treated or not with thyroxin / P. Salvatore, V. Patrizia, G. Attilio et al. // The European J. Surg. 1997. - V.163, N 1. - P. 21-26.

386. Saunders J. The effect of propranolol on thyroid hormones and oxygen consumption in thyrotoxicosis / J. Saunders, S.E.H. Hall, A. Crowther et al. // Clin. Endocrinol. 1978. - V.9, N 1. - P. 67-72.

387. Schifferdecker E. HLA-DR3 and variations of the T-cell receptor B gene in Graves' disease / E. Schifferdecker, B. Manfras, P. Kufnl et al. // Acta Endocrinol. -1991. V.124, N 6. - P. 658-660.

388. Schliengcr J.L. Quantitative evaluation of thyroid hormone extraction by continuous plasma exchange in euthroid subjects / J.L. Schlienger, A. Faradyi, C. Demangeat et al. // Press Med. 1983. - V.12, N 5. - P. 499-555.

389. Shaha A. Complications of thyroid surgery performed by residents / A. Shaha, B.M. Jaffe // Surgery. 1988. - V.104, N 6. - P. 1109-1114.

390. Shigemasa C. Development of postpartum spontaneously resolving transient

391. Graves' hyperthyroidism followed immediately by transient hypothyroidism / C. Shigemasa, Y. Mitani, S. Tanigushi et al. // J. Int. Med. 1990. - V.228, N 1. - P. 22-28.

392. Slein M.L. Who should measure quality of life, the doctor or the patient? / M.L. Slein, H. Plant, D. Lynch et al. // Br. J. Cancer. 1988. - V.57. - P. 109112.

393. Solomon B. Current trends in the management of Graves' disease / B. Solomon, D. Glinoer, R. Lagasse et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. -V.70, N 6. - P. 1518-1524.

394. Sorimachi K. Effect of propylthyouracil and methylmcrcaptoimidazol on metabolism of thyroid hormones by cultured monkey hepatocarcinoma cells / K. Sorimachi, J. Robbins // Horm. Metab. Res. 1979. - V.ll, N 1. - P. 39-43.

395. Sridama V. HLA immunogenetic heterogeneity in black American patients with Graves' disease / V. Sridama, H. Yoshihito, R. Fauchet et al. // Arch, of Int. Med. 1987. - V.147, N 2. - P. 229-231.

396. Steel N.R. The effect of subtotal thyroidectomy with propranolol preparation on antibody activity in Graves' disease / N.R. Steel, J.J. Tailor, E.T. Voung // Clin. Endbcrinol. 1987. - V.26, N 1. - P. 97-106.

397. Tandon N. HLA antigens in Asian Indian patients with Graves' disease / N. Tandon, N.K. Nahra, V. Taneja et al. // Clin. Endocrinol. 1990. - V.31, N 1. - P. 21-26.

398. Teng W.P. Peripheral blood T-cell activation after radioiodine treatment for Graves' disease / W.P. Teng, R. Stark, A.G. Munro et al. // Acta Endocrinol. -1990. V.122, N 2. - P. 233-240.

399. Tominaga T. Interleukin-6 inhibits human thyroid peroxidase gene expression

400. T. Tominaga, S. Yamashita, Y. Nagayama et al. // Acta Endocrinol. 1991. -V.124, N 3. - P. 290-294.

401. Turner J. Radioactive therapy for Graves' disease: Multivariate analysis of pretreatment parameters and early outcome / J. Turner, W. Sadler, B. Browlie et al. // Europ. Ann. Nucl. Med. 1985. - V.ll, N 3. - P. 191-192.

402. Utiger R.D Subclinical hyperthyroidism: Just a low serum thyrotropin concentration or something more? / R.D. Utiger // North Eng. J. Med. 1994. - V 331, N 6. - P. 1302-1303.

403. Vangelista A., Franca G.M., Nannilosta. et al. Plasmapheresis in systemic lupus erythematosus (SLE),effects on cellular immunity / A. Vangelista, G.M. Franca, Nannilosta et al. // Abstr. 29th Ann. Meeting ASAIO. Toronto, 1983. - V.12, N 1. - P. 86-95.

404. Volpe R. Autoimmunity causing thyroid disfunction / R. Volpe // Endocrinol. Metab. Clinics North Am. -1991. V.20, N 3. - P. 565-587.

405. Wall J. R. Total and «activated» peripheral blood T-lymphocytes in patients with thyroid disorders / J.R. Wall, B. Gray, D.M. Greenwood // Acta Endocrinol. (Kbh.). 1977. - V.85, N 4. - P. 753-759.

406. Weaker D.W., Schuijers A. Effect of thyreoidectomy on cardiovascular responses to hypoxia and thyramine infusion in fetal sheep // J. Dev. Physiol. -1989. V.12, N 6. - P.337-345.

407. Weston M.J. Resin column perfusion with whole blood or plasma separated by the continuous flow centrifuge / M.J. Weston, P.J. Nellon, P.G. Langley // Clin. Sc. 1975. - V.48, N 2. - P. 187-192.

408. Weetman A.P. Dxd-gene polymorfism in Graves' disease / A.P. Weetman, C. Roe, A. So // Tissue Antigens Hystocompat & Immunogen. 1988. - V.31, N l.-P. 1-4.

409. Weetman A.P. Immunogenetics of Graves' ophtalmopathy / A.P. Weetman, A.K. So, C.A. Warmer et al. // Clin. Endocrinol. 1988. - V.28, N 6. - P. 619628.

410. Werner S.C. Radioactive iodine in the treatment of hyperthyroidism / S.C. Werner, E.H. Quimby, C. Schmidt // Am. J. Med. 1949. - V.7, N 6. - P. 731740.

411. Wiersinga W.M. The influence of B-adrenoreceptor blocking agents on plasma thyroxine and triiodthyronine / W.M. Wiersinga, J.L. Touber // J. Clin. Endocrinol. 1977. - V.45, N 2. - P. 293-298.

412. Wilson R. Differential immunosuppressive action of Garbimazole and Pro-pyltiiyouracil / R. Wilson, J.H. McKillop, C. Rearson et al. // Clin. Exp. Immunol. 1988. - V.73, N 2. - P. 312-315.

413. Wilson G.H. Treatment of thyrotoxicosis / G.H. Wilson // Symposium on thyroid disease and calcium metabolism. Edinburgh, 1979. - P. 51-76.

414. Wilson R. The effect of antithyroid drugs on intracellular mediators / R. Wilson, J.H. McKillop, M. Travers ct al. // Acta Endocrinol. 1990. - V.122, N 5. - P. 605-609.

415. Winsa B. Factors influencing the outcome of thyrostatic drug therapy in Graves' disease / B. Winsa, P.A. Dahlberg, R. Jansson et al. // Acta Endocrinol. (Kbh.). 1990. - V.122, N 6. - P. 722-728.

416. WHO meeting of investigations on quality of life // Geneva. 1992. - 86 p.

417. WHOQOL Group. Study protocol for the Word Health Organization project to develop a Quality of life assessment instrument (WHOQOL) // Qual. Life Rs. 1993. - V.2. - P. 153-159.

418. Wood-Dauphine S.L. Assessing quality of life in surgical studies / Wood- S.L. Dauphine, H. Troide // Theor. Surg. 1989. - V.4. - P. 35-44.

419. Yamashita S. Interleukin-1 inhibits thyrotropin-induced human thyroglobulin gene expression / S. Yamashita, H. Kimura, K. Ashizawa et al. // J. Endocrinol. 1989. - V.122, N 1. - P. 177-183.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и способы коррекции послеоперационных функциональных нарушений

Оглавление диссертации Володченко, Нина Петровна :: 2005 :: Хабаровск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Володченко, Нина Петровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Володченко, Нина Петровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций