Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аутоиммунная офтальмопатия: клинико-иммунологическая и ультрасонографическая характеристика, прогноз течения

Клгочко Наталья Александровна

АУТОИММУННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИИ: КЛШШКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ

14.00.08 - глазпыс болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2007

003054730

Работа выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Экгардт Валерий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Коновалова

Наталья Александровна

доктор медицинских наук Рыкун Вадим Сергеевич

Ведущая организация: Оренбургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, г. Оренбург

Защита диссертации состоится <с/У » _2007г. в часов

на заседании диссертационного совета К. 208.019.01 при ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «____»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук, профессор

А. И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из важнейших медико-социальных проблем на современном социально-экономическом этапе развития общества является сохраняющаяся тенденция роста числа эндокринных заболеваний и их осложнений, в частности, заболеваний щитовидной железы с поражением органа зрения. Согласно статистике от 15 до 25% всей патологии орбиты приходится на эндокринную офтальмопатию, связанную с дисфункцией щитовидной железы. Наиболее тяжелой формой ее проявления является аутоиммунная офтальмопатия (АОП), которая сопровождается выраженным функциональным и косметическим дефектом.

АОП развивается при аутоиммунном тиреоидине или как следствие перехода гипертиреоза в гипотиреоз, что происходит на фоне чрезмерной тиреостатической терапии или после струмэктомии. Данное заболевание рассматривают как аутоиммунное органоспецифическое заболевание, протекающее в виде асептического воспаления ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц и, иногда, слезной железы. В результате воспаления происходит инфильтрация и отек этих структур, что приводит к экзофтальму и ограничению подвижности глазного яблока, в тяжелых случаях - к атрофии зрительного нерва и кератопатии, вплоть до язвы роговицы. Аутоиммунная офтальмопатия является достаточно сложной и малоизученной проблемой в офтальмологии. Еще в 1786 году исследователем С. Реггу впервые было описано поражение глаз при заболевании щитовидной железы. Однако АОП была выделена Американской тиреоидной ассоциацией только в 1969 году как одна из форм эндокринной офтальмопатии.

Однако, несмотря на многочисленные сведения о клиническом течении АОП, данный вопрос в научной литературе до сих пор остается открытым. Это объясняется тем, что клиническая картина АОП многолика, а течение заболевания изменчиво. Дальнейшего изучения требует вопрос диагностики. Это послужило основанием для формирования цели работы.

Цель исследования - совершенствование диагностики и прогнозирования течения аутоиммунной офтальмопатии на основе

изучения особенностей клиники, иммунологических и ультрасонографических исследований.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии по материалам Челябинского городского офтальмо-эндокринологического центра.

2. Исследовать состояние системного и местного иммунитета у больных аутоиммунной офтальмопатией.

3. Исследовать гемодинамические показатели сосудов глаза и орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией на основе цветного допплеровского картирования (ЦДК).

4. Изучить состояние орбитальных структур у больных аутоиммунной офтальмопатией по данным двумерной эхографии.

5. Определить ценность двумерной эхографии и цветного доплеровского картирования в оценке эффективности лечения аутоиммунной офтальмопатии.

6. Разработать критерий прогноза течения аутоиммунной офтальмопатии

Научная новизна.

Изучены особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях, основанные на ретроспективном анализе и динамическом наблюдении 136 пациентов. Установлено, что заболевание имело легкую (24,6%), среднюю (55,9%) и тяжелую (19,5%) степень. Всегда имеет место асимметрия между глазами. Разница в экзофтальме при всех степенях около 2 мм. Для ранней диагностики АОП необходимо обращать внимание на следующие симптомы: ограничение движения глазных яблок, преходящую диплопию, хемоз конъюнктивы. Меньшую диагностическую ценность на ранней стадии АОП имеют: экзофтальм, инъекция глазного яблока, отек век. Подробно описаны особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести.

Изучен системный и местный иммунитет у больных аутоиммунной офтальмопатией, что позволило установить в гуморальном звене иммунитета умеренное повышение уровня иммуноглобулинов IgM, IgG и циркулирующих комплексов. Состояние клеточного иммунитета отразилось в увеличении числа CD3 - лимфоцитов, умеренном снижении количества CD8, CD4 и

СЭ45 - лимфоцитов. В целом сдвиги в показателях системного иммунитета характеризуются умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. Напротив, местный иммунитет отличается более значительным напряжением, так уровень ^А увеличивается в 1,8-2 раза, - в 33,5 раза, 81§А в 5 - 7 раза в зависимости от тяжести офтальмопатии.

Впервые изучены особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП на основе цветного допплеровского картирования. Установлено снижение скоростных показателей в Ушах и Угтпп, с одновременным увеличением резистентного индекса (М) в ЦАС и ЗКЦА по мере утяжеления заболевания, что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления, вероятно, за счет экстравазалыюй компрессии. Динамика гемодинамических показателей б сосудах глаза и орбиты на фоне лечения может бьпъ использована для оценки его эффективности.

Разработан неинвазивный прогностический критерий течения АОП на основе исследования показателей иммунитета (^А и SIgA) в слезной жидкости.

Практическая значимость.

Подробно описанные особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести и других особенностей заболевания в современных условиях представляют практическую ценность для врачей офтальмологов в плане своевременной диагностики и адекватного лечения.

Выявленные иммунологические и гемодинамические особенности АОП имеют большое значение для диагностики заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.

Предложенный прогностический критерий течения АОП является неинвазивным и доступным, и может широко использоваться в повседневной практике врача офтальмолога.

Положения, выносимые на защиту

Особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях.

Изменения системного иммунитета характеризуется умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести заболевания. Местный иммунитет отличается более значительным напряжением и имеет корреляцию с характером течения заболевания.

Особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП характеризуются снижением скоростных показателей в ЦАС и ЗКЦА, коррелирующих с тяжестью заболеваний. Для оценки эффективности лечения может быть использована динамика этих показателей.

На основе клинико-иммуннологических и ультрасонографических исследований возможно совершенствование диагностики АОП. В качестве прогноза течения заболевания может быть использовано определение IgA и SIgA в слезной жидкости.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации апробированы на межкафедральном сотрудников ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования и ГОУ ВПО ЧелГМА. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск. 2003), IV Евроазиатской конференции (Екатеринбург, 2005),

Внедрение результатов исследования.

Предложенные способы прогнозирования течения аутоиммунной офтальмопатии внедрены в работу Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра, глазного отделения ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», а так же используются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа содержит 31 таблицу, 26 рисунков. Библиографический указатель включает 171 источник, из них 119 отечественных и 52 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Исследование состояло из проспективного наблюдения 40 пациентов (80 глаз) и ретроспективного анализа историй болезни 96 пациентов (192 глаз). В проспективной группе было 9 мужчин и 31 женщина, в ретроспективной - 26 мужчин и 70 женщин. Средний возраст у мужчин составил 47,2 ± 4,1 года, у женщин - 48,9 ± 2,6 года. В основу оценки тяжести аутоиммунной офтальмопатии мы использовали классификацию А.Ф Бровкиной, согласно которой выделяют следующие степени - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация. Используя критерии каждой из указанных степеней, мы сочли возможным обозначить их как легкая, средняя и тяжелая степени, что соответствует действительности. Весь отобранный контингент - 136 человек (272 глаза) был разделены на 3 группы: 1 группа - с легкой степенью - 25 человек, 2 группа - со средней степенью - 75, 3 группа - с тяжелой степенью - 28.

Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, экзофтальмометрию.

У пациентов проспективной группы изучали состояние системного и местного иммунитета (в плазме крови и слезной жидкости), обследование проведено у 40 больных АОП.

Исследование гуморального иммунитета в сыворотке крови проводилось на приборе "Турбокс" (протеиновый анализатор), фирмы "Orion Diagnostica" (Финляндия) с помощью тест-систем этой же фирмы. Исследовали IgA, IgM, IgG. Определяли циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови (Гашкова В. 1978 г). При изучении местного гуморального иммунитета (в слезной жидкости), был применен метод турбометрии. На приборе "Турбокс" (протеиновый анализатор), фирмы "Orion Diagnostica" (Финляндия) с помощью тест-систем этой же фирмы. Определяли СРБ, IgA, IgM, IgG, SIgA, ЦИК.

При изучении клеточного звена иммунитета применяли метод непрямой иммуннофлюоресценции с моноклональными CD-антителами. Были использованы МКА производства НИИ "препарат" Н. Новгорода. Панель МКА содержала 6 диагностических сывороток, позволяющих выявить: рецепторы CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD22. CD71. CD45. Лизосомальную активность нейтрофилов (Фрейддин

И.С. 1976), активность фагоцитоза (Одинцова Ю.Н. с соавт. 1970), НСТ-активность нейтрофилов (Gifford R.H., Mallawista S.E. (1970)).

Ультразвуковое исследование включало в себя: измерения параметров толщины глазодвигательных мышц, протяженности ретробульбарной клетчатки, периневрального пространства в режиме серой шкалы; для оценки гемодинамики применялось триштексное сканирование глаза и орбиты. Исследовались показатели гемодинамики в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних кротких цилиарных артериях (ЗКЦА) у больных АОП разной степени тяжести, оценивались:

- максимальная систолическая скорость (Vmax), в см/с;

- минимальная диастолическая скорость (Vmm), в см/с;

- усредненная по времени скорость кровотока (Vmed), в см/с;

- индекс периферического сопротивления (RI=Vinax - П1|П / Vmax);

- пульсационный индекс (PI = Vmax- Vrain/ Vmed);

- систоло-диастолическое отношение (S/D = Vmax /Vm¡n).

Исследования выполнялись на многоцелевой диагностической

системе «Acusón Aspen» (США), с использованием линейного датчика с рабочей частотой 7,5 МГц в импульсном допплеровском режиме. Полученные результаты сравнивались с результатами исследований группы контроля (80 глаз 40 пациентов). Для объективной оценки эффективности проводимого лечения проводились исследования регионарной гемодинамики до лечения и контрольные исследования через 1, 3, б месяцев после лечения.

Последующую обработку проводили с помощью пакета программы SPSS 13.0. Были применены методы описательной статистики (частотный анализ и кросс-табуляционный анализ т.п.), дисперсионный анализ (в частности, методы сравнения средних с помощью критерия Стьюдента), методы непараметрической статистики (сравнение двух независимых выборок с помощью критерия Манна-Уитни, сравнение двух зависимых выборок с помощью критерия Вилкоксона), дискриминантный анализ.

Результаты исследования

В исследование было включено 136 (272 глаза) пациентов с аутоиммунной офтальмопатией. Средний возраст пациентов составил 48,5 ± 2,2 года: у мужчин 47,2 ±4,1 года, у женщин - 48, 9 ± 2,6 года. Различие между средним возрастом у мужчин и женщин статистически не значимо (р=0,928).

Выявлена легкая степень заболевания у 24,6%, средняя - у 55,9% и тяжелая - у 19,5% больных. Из них 101 (75,4%) - женщина и 35 (24,6%) - мужчин. У 29 (87,9%) женщин и 4 (12,1%) мужчин была легкая, у 55 (73,3%) женщин и 20 (26,7%) мужчин средняя, у 17 (65,4%) женщин и 11 (34,6%) мужчин тяжелая степень АОП. Таким образом, обращено внимание на то, что с утяжелением АОП соотношение женщин к мужчинам меняется от 7:1 до 2:1.

При анализе зависимости развития АОП от наследственной предрасположенности, мы получили следующие данные: у 99 человек (73,1%) зависимость не наблюдалась, у 20 человек (14,2%) была установлена наследственная предрасположенность к диффузно-токсическому зобу (ДТЗ), у 1 (0,7%) человека - к аутоиммунному тиреоидиту (АИТ). Следовательно, наследственный фактор имеет определенное значение в развитии изучаемого заболевания, но не является столь значимым.

Подробно изучены и описаны особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии и, прежде всего, легкой ее степени. Острота зрения и значение экзофтальма представлены были следующим образом: легкая степень - острота зрения на лучшем глазу 0,72±0,12 и на худшем глазу 0,67±0,13, среднее значение экзофтальма - 19,8 ± 0,8; средняя степень - острота зрения на лучшем глазу - 0,59±0,09 и на худшем глазу 0,55±0,09, значение экзофтальма - 23,2 ±0,7; тяжелая степень - острота зрения на лучшем глазу - 0,36±0,13 и на худшем глазу 0,26±0,12, среднее значение показателей экзофтальма - 28,7 ± 1,6.

Снижение остроты зрения у больных со средней и, особенно, тяжелой степенью заболевания обусловлено прогрессированием нейрооптикопатии, однако подробного анализа мы не проводили, т.к. это не являлось целью настоящего исследования.

Установлено, что всегда имеет место асимметрия между глазами. Разница в экзофтальме при всех степенях около 2 мм (рис. 2.).

Худший глаз Лучший глаз

Рис. 2. Покупатель экзофтзльмометрин в зависимости от степени тяжести АОП

Более значимые клинические симптомы при легкой степени АОП (на ранней стадии заболевания) являются: ограничение движения глазных яблок, преходящая диплопия, хемоз конъюнктивы. Меньшую диагностическую ценность на ранней стадии ЛОП имеют: экзофтальм, инъекция глазного яблока, отек век (рис. 3.).

□ Легкая ■ Средняя

□ Тяжелая

Рис, 3. 1- ограничение движения; 2- приходящая диплопия, 3- хемоз; 4-экзофтальм; 5- легкая инъекция; 6- умеренные боли; 7- отек век.

В таблице 1 представлены результаты исследования гуморального звена иммунитета в сыворотке крови.

Таблица 1.

Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови у больных

Степень тяжести Группа наблю дения п 1ёА г/л 18М г/л 1ёО г/л ЦИК у.е.

Контроль 40 2,15 ± 0,10 1,20 ± 0,05 . 9,40 ± 0,14 40,70 ± 3,40

Легкая 10 1,80± 0,60 1,56 ± 0,17* 12,57 ± 2,11* 68,14 ± 6,69*

Средняя 21 1,90 ± 0,19 1,72 ± 0,19* 11,61 ± 1,48* 75,52 ± 5,41*

Тяжелая 9 2,29 ± 0,98 1,49 ± 0,18* 11,22 ± 2,41 76, 33 ± 6,16*

Примечание: * - Р < 0,05 различия относительно контроля;

Выявлено, что иммунный статус отличается повышением уровня показателей сывороточных иммуноглобулинов первичного и вторичного иммунного ответа и - соответственно, значимых различий в зависимости от степени тяжести заболевания не установлено. По мере утяжеления процесса наблюдается значительное увеличение циркулирующих иммунных комплексов. Показатель ^А незначительно снижается и становится ближе к норме от легкой до тяжелой степени тяжести соответственно, однако достоверность не получена.

Таким образом, незначительные сдвиги, а также, отсутствие зависимости от степени тяжести АОП свидетельствуют о минимальном участии или вовлечении других органов и систем организма в патологический процесс.

В таблице 2 представлены результаты исследования клеточного иммунитета в сыворотке крови.

Таблица 2.

Показатели клеточного иммунитета в сыворотке крови у больных АОП различной степени тяжести и в группе

_контроля_________

Сте пень тяже сти СБЗ СБ4 С08 СБ4 /СБ8 СБ22 СБ71 С045

% Абс. % Абс. % Абс. усл. ед. % Абс. % Абс. % Абс.

Кон троль п=40 26,60 ± 1,60 0,40 ±0,08 22,10 ±1,30 0,42 ±0,03 18,59 ± 1,10 0,35 ±0,08 1,21 ±0,07 13,55 1,20 0,26 ±0,01 11,50 ±0,34 0,20 ±0,02 9,50 ± 0,10 0,18 ±0,02

Легкая п =10 34,14 ± 3,10 0,73 ±0,18 * 18,29 ± 4,02 0,28 ±0,07* т 12,86 ±3,18 0,20 ±0,08 * 1,43 ±0,11* 15,00 ± 2,10 0,23± 0,08 12,67 ± 3,79 0,18 ±0,06 6,0 ±4,3 0,10 ±0,01 *

Средняя п=21 31,17 ± 2,42 0,72 ±0,07 * 17,17 ± 1,40 0,29 ±0,04* 14,65 з= 2,01 0,25 ±0,04 * 1,16 ±0,11 13,70 ± 1,12 0,23± 0,03 10,91 ± 1,69 0,19 ±0,04 7,92 ± 0,98 0,13 ± 0,03*

Тяжелая п= 9 31,83 ± 4,67 0,72 ±0,28 * 20,33 ± 6,25 0,47 ±0,43 17,83 ±3,69 0,44 ±0,50 1,15 ±0,12 11,80 2,83 0,19± 0,15 12,33 ± 2,17 0,27 ±0,21 8,17 ± 2,85 0,18 ±0,13

Примечание: * - Р < 0,05 различия относительно контроля.

При оценке клеточного звена иммунитета обнаружено, что при легкой степени тяжести происходит повышение числа CD3 -лимфоцитов, и снижение количества CD8, CD4 - лимфоцитов и CD45 - лимфоцитов относительно показателей в контрольной группе. Показатели CD4, CD8, CD45 - лимфоциты при средней степени тяжести достоверно снижаются, в то время как CD3 -лимфоциты достоверно значимо увеличиваются. При тяжелой степени - показатели CD4, CD 8 незначительно отличаются от группы контроля, наблюдается тенденция CD45 - лимфоцитов к снижению, CD3 - лимфоциты увеличены. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 повышается у больных с легкой степенью заболевания и возвращается к показателям нормы при средней и тяжелой степенях. Достоверно значимых сдвигов при изучении CD22, CD71 субпопуляций лимфоцитов выявлено не было. В таблице 2 представлены результаты проведенного исследования.

В результате, незначительные сдвиги в клеточном звене иммунитета, отсутствие зависимости от степени тяжести свидетельствуют об отсутствии значимого системного иммунного ответа на развитие локального асептического воспаления орбитальных структур при АОП.

При исследовании фагоцитарной активности, показателей НСТ-теста и лизосомальной активности обнаружено, что при легкой степени тяжести показатели активности фагоцитоза нейгрофилов достоверно увеличены в 1,2 раза, показатели НСТ -активности фагоцитов имеют лишь тенденцию к повышению во всех исследуемых группах. Показатели лизосомальной активности во всех группах снижена в сравнение с показателями в контрольной группе, однако наиболее снижена в группе легкой степени тяжести заболевания. В таблице 3 представлены результаты проведенного исследования.

Таблица 3.

Показатели активности фагоцитоза, лизосомалыгой активности _нейтрофилов и НСТ-теста у больных АОП_

Степень тяжести Группа наблюд. п Активность фагоцитоза нейтрофилов Лизосомаль ная активность нейтрофлов НСТ-актив. фагоцитов

% усл.ед. %

Контроль 40 56,81 ±3,50 2,80 ± 0,25 66,30±5,50

Легкая 10 67,86± 5,52* 2,57 ±0,34 72,71 ± 7,02

Средняя 21 64,39 ±4,01* 2,61 ±0,20 74,13± 4,59

Тяжелая 9 64,33 ± 4,57* 2,68 ± 0,32 72,10± 6,37

Примечание: * - Р < 0,05 различия относительно контроля;

В результате, наблюдается незначительная функциональная активность нейтрофилов, что возможно так же связано с локальным масштабом процесса.

Показатели местного гуморального иммунитета (в слезной жидкости) свидетельствуют о формировании активного локального иммунного ответа при данном заболевании, который заключается в существенном (многократном) увеличение таких показателей, как 1§А в 1,8- 2 раза, - в 3-3,5 раза, циркулирующих иммунных комплексов и в 5- 7 раза в зависимости от тяжести

офтальмопатии. В таблице 4 представлены результаты проведенного исследования.

Таблица 4.

Показатели гуморального иммунитета в слезной жидкости у больных с АОП различной степени тяжести и в _______группе контроля ___

Степень тяжести Кол-во глаз п 1§А г/л 18С г/л 81§А г/л ЦИК

Контроль 80 0,15±0,01 0,92±0,10 0,15±0,02 2,30±0,58

Лучший глаз Худший глаз Лучший глаз Худший глаз Лучший глаз Худш ий глаз Лучший глаз Худш ий глаз

Легкая 20 0,27 ±0,06* 0,26 ±0,04* 2,78 ±0,57* 2,85 ±0,73* 0,39 ±0,04* 0,75 ±0,06* 6,50 ±1,56* 6,33 ±1,85*

Средняя 43 0,31 ±0,07* 0,32 ±0,07* 3,34 ±0,99* 3,26 ±0,97* 0,61** ±0,14* 0,81 ±0,15* 6,88 ±1,04* 7,48 ±0,71*

Тяжелая 17 0,24±0,0 5* 0,26±0,0 8* 3,14±0,7 6* 2,65±0,8 4* 0,43 ±0,11* 1,02** ±0,16* 7,40±1,88 * 7,25±1 ,83*

Примечание: * - Р < 0,05 относительно контроля

* * - Р < 0,05 относительно легкой степени

На основе триплексного сканирования глазного яблока и орбиты, были изучены показатели серошкального В - сканирования и гемодинамики в глазничной артерии (ГА) и ее ветвях при различных степенях тяжести, а также при разных формах проявления заболевания. Установлено, что в ГА при легкой степени тяжести наблюдается тенденция к повышению скоростных показателей, которые в последующем по мере утяжеления степени АОП.

Таблица 5

Показатели гемодинамики в ЦАС у больных АОП различной степени тяжести и в группе контроля

1 Показатели гемодинамики (М±т), см/с ! Легкая сте- | Средняя пень степень п=20 п=32 Тяжелая 1 Группа кон-степень | троля п=22 п=80 1!

Vmax 8,70+ 1,79* 7,97+ 1,25* 9,90 ±0,04* 1 11,50 ±0,60

Vmin 2,70 ±0,48 2,13 ±0,50 2,30 ± 1,50 2,90 ±0,50

Vmed 5,30 ±0,90 4,47 ±0,73* 5,80 ±2,50 6,00 ±0,40

RI 0,68 ±0,08 0,74 ±0,05 0,77 ±0,09 0,73 ± 0,02

PI 1,12+ 0,20* 1,41 ±0,20 1,41 ±0,29 1,43 ±0,09

S/D 3,4 ±0,79 4,37 ±0,71 3,89+ 1,15 4,41 ±0,48

Примечание: * - Р < 0,05 различия относительно контроля; п - количество глаз

Установлено, что в центральной артерии сетчатки (ЦАС) происходит снижение скоростных показателей в Углах без тенденции к изменению по мере утяжеления процесса, в Утт снижение скоростных показателей носит, скорее, тенденционный характер. По мере нарастания степени тяжести АОП выявляется тенденция к повышению индекса периферического сопротивления (Ш), что может указывать на тенденцию к повышению периферического сопротивления, вероятно, за счет экстравазальной компрессии.

Таблица 6

Показатели гемодинамики в ЗКЦА у больных АОП различной степени тяжести и в группе контроля

Показатели гемодинамики (М±т), см/с Легкая степень п=20 Средняя степень п=32 Тяжелая 1 Группа кон-степень троля п=22 п=80

Vmax 12,10+ 1,63 8,50+ 1,05* 8,10± 2,50* 12,50 ± 0,70

Vmin 3,60 ± 1,02 2,31 ±0,54* 2,70 ±1,00* 4,10 ±0,30

Vmed 7,40 ± 1,23 4,94 ±0,66* 5,20 ±2,00* 7,20 + 0,50

RI 0,72 ±0,07 0,73 ± 0,05 0,74 ±0,07 0,67 ±0,02

PI 1,18+0,23 1,28 ± 0,13 1,28 ±0,18 М7±0,05

S/D 3,77± 1,16 3,56 ±0,52 4,41 ±1,19 1 3,26 ± 0,21

Выявлено снижение скоростных показателей (Ушах и Утш) в задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) по мере утяжеления заболевания. Одновременно происходит увеличение резистентного индекса (Ш), что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления за счет экстравазальной компрессии.

При изучении гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП с различными формами проявления обнаружено, что АОП с преимущественным поражением орбитальной клетчатки и со смешанной формой отличается достоверным снижением скоростных показателей, особенно в Ушах. Увеличением резистентного индекса (Ш), однако достоверность не выявлена. Это свидетельствует о компрессии, сосудов глаза и орбиты вследствие отека и инфильтрации орбитальной клетчатки. Скоростные характеристики у больных АОП с преимущественным поражением глазодвигательных мышц имеют некоторую тенденцию к увеличению. Индекс периферического сопротивления при этом не меняется. Это можно объяснить тем, что орбитальная клетчатка мало вовлекается в процесс, а, следовательно, ее отек й инфильтрация незначительны.

При исследовании серошкального В - сканирования у больных с различной степенью тяжести установлено незначительное увеличение соответственно прогрессированию тяжести заболевания толщины глазодвигательных мышц. Увеличение протяженности ретробульбарного пространства, особенно при средней степени и тяжелой степенях АОП. Значимых изменений показателей периневрального пространства не выявлено (таблица 7).

Таблица 7

Показатели серошкального В - сканирования у больных АОП

с различной степенью тяжести и в группе контроля

Показатели (М±т), мм Легкая степень п=20 Средняя степень п=32 Тяжелая степень п=22 Группа контроля п=36

Толщина глазодвигат. мышц 4,41 + 0,54 4,50+0,14* 4,59 ±0,17* 4.29 ±0,07

Протяженость ретробульбар. пространства 20,26 ±2,53 * 22,18 ± 1,42 * 25,13 ± 1,12 *** 16,34 ±0,48

Ширина периневральн. пространства 3,40 ±0,26 3,70 ±0,22 3,60 ±0,54 3,69 ±0,11

Примечание: * - Р < 0,05 различия относительно контроля;

** - Р < 0,05 различия относительно легкой степени п - количество глаз

Проведя ультрасонографические исследования в динамике у пациентов с АОП, получавших лечение, значимыми оказались сдвиги в таких показателях, как Ушах, Уггип и протяженности ретробульбарного пространства, что указывает на целесообразность использования их для оценки эффективности лечения данного заболевания.

На основании дискриминантного анализа были выявлены факторы, оказывающие наибольшее влияние на определение степени тяжести заболевания и проведения прогноза течения АОП. Такими факторами оказались: в слезе - 81§А, ЦИК, ^А в худшем и лучшем глазу; СОЗ в сыворотке крови. Однако наибольшую ценность представляет именно прогноз течения заболевания.

Рассчитана формула дискргшинантной функций f: f = 4,148 • SIgAL - 3,186 • SIgX -10,749 ■ IgAL + 11,069 • IgAX - 0,576

где L - лучший глаз, X - худший глаз. Значения полученные ниже

0.035 свидетельствуют о неблагоприятном, выше данного значения -о благоприятном течении заболевания.

Точность прогнозирования около 75,0 %.

ВЫВОДЫ

1. По данным Челябинского городского офтальмо-эндокринологического центра АОП наблюдалась у 75,4% женщин и 24,6% мужчин, преимущественно, в возрасте от 40-60 лет. Заболевание имело легкую (24,6%), среднюю (55,9%) и тяжелую (19,5%) степень проявления. Среднее значение экзофтальма составило: при легкой степени -19,8 ± 0,8 мм, средней степени - 23.2 ±0,7 мм, тяжелой - 28,7 ±1,6 мм. Разница в экзофтальме между глазами при всех степенях офтальмопатии составила около 2 мм.

2. При легкой степени АОП чаще наблюдается - ограничение движения глазных яблок (36%), приходящая диплопия (33%), хемоз конъюнктивы (21 %). Указанные симптомы, наряду с разницой в экзофтальме, могут быть использованы для ранней диагностики заболевания.

3. На системном уровне у больных АОП в гуморальном звене иммунитета умеренно (в 1,2-1,5 раза) повышается содержание иммуноглобулинов IgM, IgG и ЦИК. Клеточный иммунитет реагирует увеличением числа CD3 и снижением CD8, CD4 и CD45 -лимфоцитов в 1,2-1,4 раза. При этом, отсутствует зависимость от степени тяжести заболевания. Напротив, местный иммунитет отличается более значительным напряжением, так уровень IgA увеличивается в 1,8- 2 раза, IgG - в 3-3,5 раза, SIgA в 5- 7 раза в зависимости от тяжести офтальмопатии.

4. Особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП заключаются снижение скоростных показателей (Vmax, Vmin) с одновременным увеличением резистентного индекса (RI) в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях по мере утяжеления заболевания, что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления, вероятно, за счет экстравазальной компрессии.

5. По данным двумерной эхографии у больных АОП умеренно (в 1,1-1,2 раза) увеличивается толщина глазодвигательных мышц и в 1,4-1,6 раза - протяженность ретробульбарного пространства с прямой зависимостью от степени выраженности заболевания.

6.Динамика ультрасонографических показателей - скоростных характеристик в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, протяженность ретробульбарного пространства могут быть использованы в оценке эффективности проводимого лечения.

7. Выявленные клинико-иммунологические и гемодинамические особенности АОП имеют важное значение для диагностики заболевания и оценки эффективности проводимого лечения. Исследование показателей иммунитета (^А и Я^А) в слезной жидкости позволяет осуществлять прогноз течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ранней диагностики АОП следует обращать внимание на ограничение движения глазных яблок, приходую диплопию, хемоз конъюнктивы, разницу в экзофтальме в пределах 2 мм.

Для оценки эффективности лечения АОП необходимо в динамике исследовать скоростные характеристики (Ушах, Утт, М) в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, протяженность ретробульбарного пространства.

Исследование показателей иммунитета (^А и 81 § А) в слезной жидкости необходимо проводить для прогноза течения аутоиммунной офтальмопатии, используя следующую формулу расчета:

4,148 • Б^АЬ - 3,186 • Б^Х -10,749 • + 11,069 • ^АХ - 0,576 где Ь - лучший глаз, X - худший глаз.

Значения полученные ниже 0,035 свидетельствуют о неблагоприятном, выше данного значения - о благоприятном течении заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оценка эффективности лечения больных с аутоиммунной офтальмопатией в зависимости от степени ее тяжести // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: сб. мат. Пятой Уральской науч.-практ. конф., Челябинск 2003 - С. 178-180 (соавт. Экгардг В.Ф.).

2. Некоторые особенности течения аутоиммунной офтальмопатии в зависимости от половой принадлежности // Новые технологии

микрохирургии глаза: сб. мат. XIV Российской науч.-практ. конф., Оренбург, 2003 - С. 250-254 (соавт. Экгардт В.Ф., Сайфутдинова JI.A.).

3. Связь ряда генетических и приобретенных факторов с развитием аутоиммунной офтальмопатии // Избранные вопросы офтальмологии: сб. науч. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. посвященной 60-летию Тюменской области 20-21 мая 2004 г. -Тюмень, 2004. - С. 60-63 (соавт. Экгардт В.Ф.).

4. Особенности регионарной гемодинамики у больных с аутоиммунной офтальмопатией // Воспалительные заболевания органа зрения: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., Челябинск, 18-19 июня 2004 г. - Челябинск, 2004 - С. 222-224. (соавт. Экгардт В.Ф., Курицына O.A., Сайфутдинова JI.A, Бойко М.В.).

5. Плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении аутоиммунной офтальмопатии И Воспалительные заболевания органа зрения: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., Челябинск, 18-19 июня 2004 г. -Челябинск, 2004 - С. 224-225. (соавт. Экгардт В.Ф., Курицына O.A., Сорокина И. А.).

6. Динамика показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных с аутоиммунной офтальмопатией // Новые технологии микрохирургии глаза: вестн. оренбургского гос. университета -Оренбург, 2004 - С. 173-175 (соавт. Экгардт В.Ф.).

7. Серошкальное B-сканирование в оценке эффективности лечения больных аутоиммунной офтальмопатией // Материалы XII науч.-практ. конф офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2004 - С. 28-30 (соавт. Экгардт В.Ф.).

8. Особенности иммунного статуса у больных аутоиммунной офтальмопатией // Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., юбилейный выпуск посвещается 25 летаю УГМАДо Том первый Челябинск, 2005 - С. 71-72 (соавт. Экгардт В.Ф., Алехина Т.В.).

9. Особенности местного гуморального иммунитета у больных аутоиммунной офтальмопатией // V Всероссийская школа офтальмологов: сб. науч. тр. - Москва, 2006. - С. 417 (соавт. Экгардт В.Ф., Алехина Т.В.).

10. Клинико - иммунологическая характеристика вовлечения в процесс обоих глаз больных аутоиммунной офтальмопатии //

Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 25-27 апреля 2006 г - С. 234-235 (соавт. Экгардт В.Ф., Сайфутдинова J1.A.).

11. Особенности регионарной гемодинамики у больных аутоиммунной офтальмопатией средней степени тяжести // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2006, №3, с. 140. (соавт. Экгардт В.Ф., Курицына O.A.).

12. Зависимость локального гуморального иммунитета от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии // Матер. XIV науч.-пракг. конф офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2006 - С. 110-111 (соавт. Экгардт В.Ф., Алехина Т.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП - аутоиммунная офтальмопатия

ГА - глазничная артерия

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

МКА - моноклональные антитела

НСТ - нитросиний тетразоль

СРБ - С - реактивный белок

ЦАС — центральная артерия сетчатки

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD22 - В-клеточные рецепторы

CD3 - пан-Т-клеточные рецепторы

CD4 - рецепторы Т-хелперов

CD8 - рецепторы Т-супрессоров и цитотоксических клеток

CD4/CD 8 - индекс Т-хелперы/ Т-супрессоры

CD71 - рецепторы к трансферрину

Ig - иммуноглобулин

SIgA - иммуноглобулин секреторный

PI - пульсационный индекс

RI - индекс периферического сопротивления

S/D - систоло-диастолическое отношение

V,,mv - максимальная систолическая скорость кровотока

Vmed - усредненная по времени скорость кровотока

Vmin - минимальная диастолическая скорость кровотока

На правах

Клюпко Наталья Александровна

АУТОИММУННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2007

Лицензия ПЛД №80-29 от 23.07.99г. Подписано в печать 13.02.07г. Формат 60x90/16. Объем 1 пл. Бумага для офисной техники "Снегурочка", 80 г/м2. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО ЧГПУ. 454080 г. Челябинск, пр. Ленина, 69.

Актуальность исследований. В настоящее время наметился рост аутоиммунной офтальмопатии (АОП), являющейся наиболее тяжелой формой проявления эндокринной офтальмопатии (ЭОП), на долю которой приходится 15-25% всей патологии орбиты [117]. Рост данного заболевания напрямую связан с увеличением числа лиц с дисфункцией щитовидной железы и, прежде всего, обусловленной аутоиммунным тиреоидитом.

Несмотря на заметные успехи в изучении АОП нет однозначного отношения к этиопатогенезу, характеристике клиники, диагностике и лечению данного заболевания.

В научной литературе представлен ряд исследований, посвященных этиологическому аспекту (М.Г. Марголиса, М.Л. Краснова, 1982; Н.А. Пучковской, 1983; T.JI. Павлова, 1999; и др.).

Рассматривая патогенез, ученые придерживаются двух основных направлений. Одна группа ученых (А.Ф. Бровкина, Г.А. Котова, Г.Ф. Александрова, Т.Д. Толстухина, 2001; и др.) в качестве возможного механизма рассматривает перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями орбиты. Другая группа исследователей (М.П. Бирюкова, 1984; Т.Н. Родионова, 1997; и др.) в основу патогенеза ставит самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей.

Учеными широко описаны клинические проявления данной патологии (А.Н. Окороков, 2000; А.Ф. Бровкина, 2004; В.Ф. Экгардт, 1999; М.Г. Марголис, 1982; и др.). Разработан ряд диагностических исследований посредством сбора анамнеза (Т.Н. Родионова, 1997; Т.Л. Павлова, 1999; и др.), объективного исследования (Н.А. Пучковская, 1977; Т.И. Родионова, 1998; и др.), анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований (А.Н. Окорокова, 2000; Т.Л. Павлова, 1999; и др.).

Экспериментально исследованы различные виды лечения аутоиммунной офтальмопатии - медикаментозный (В.Ф. Экгардт, 1999; Т.Л.Павлова, 1998; Т.И. Родионова, 1999; и др.), лучевой (А.Ф. Бровкина, 2004; Е.С. Вайнштейн, 1983; Н.А. Пучковская, 1977; и др.), хирургический (А.Ф. Бровкина, 2003; Н.Н. Юровская, 1984; Н.А. Пучковская, 1977; Т.П. Наумова, 1984; и др.).

Таким образом, вопрос изучения аутоиммунной офтальмопатии на данный период является одним из актуальных в медицинской науке. Анализ научных исследований свидетельствует о возрастающем интересе к проблеме аутоиммунной офтальмопатии. Однако из всего выше изложенного возникает противоречие: с одной стороны, проблема аутоиммунной офтальмопатии рассмотрена многогранно многими учеными, а с другой стороны требуется дальнейшая ее разработка, поскольку современные аспекты, касающиеся аутоиммунной офтальмопатии, изучены недостаточно, в то время как новые условия современности требуют новых исследований. До настоящего времени нет четких данных о причине возникновения заболевания, требуется углубление изучения и систематизации патогенеза АОП, поскольку до сих пор отсутствует единая концепция механизма развития заболевания. Несмотря на многочисленные сведения о клиническом течении заболевания, данный вопрос в научной литературе остается открытым. Это объясняется тем, что клиническая картина АОП многолика, а течение заболевания изменчиво. Дальнейшего изучения требует вопрос диагностики: необходим поиск новых методов диагностики АОП, позволяющих своевременно поставить диагноз заболевания и оценивать эффективность проводимого лечения.

Цель исследования - совершенствование диагностики и прогнозирования течения аутоиммунной офтальмопатии на основе изучения особенностей клиники, иммунологических и ультрасонографических исследований.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии по материалам Челябинского городского фтальмоэндокринологического центра.

2. Исследовать состояние системного и местного иммунитета у больных аутоиммунной офтальмопатией.

3. Исследовать гемодинамические показатели сосудов глаза и орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией на основе цветного допплеровского картирования (ЦЦК).

4. Изучить состояние орбитальных структур у больных аутоиммунной офтальмопатией по данным двумерной эхографии.

5. Определить ценность двумерной эхографии и цветного доплеровского картирования в оценке эффективности лечения аутоиммунной офтальмопатии.

6. Разработать критерий прогноза течения аутоиммунной офтальмопатии.

Научная новизна

Изучены особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях, основанные на ретроспективном анализе и динамическом наблюдении 136 пациентов. Установлено, что заболевание имело легкую (24,6%), среднюю (55,9%) и тяжелую (19,5%) степень АОП. Всегда имеет место асимметрия между глазами. Разница в экзофтальме при всех степенях около 2 мм. Для ранней диагностики АОП необходимо обращать внимание на следующие симптомы: ограничение движения глазных яблок, преходящую диплопию, хемоз конъюнктивы. Меньшую диагностическую ценность на ранней стадии АОП имеют: экзофтальм, инъекция глазного яблока, отек век.

Подробно описаны особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести.

Изучен системный и местный иммунитет у больных аутоиммунной офтальмопатией, что позволило установить в гуморальном звене иммунитета умеренное повышение уровня иммуноглобулинов IgM, IgG и циркулирующих комплексов. Состояние клеточного иммунитета отразилось в увеличении числа CD3 - лимфоцитов, умеренном снижении количества CD8, CD4 и CD45 -лимфоцитов. В целом сдвиги в показателях системного иммунитета характеризуются умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. Напротив, местный иммунитет отличается более значительным напряжением, так уровень IgA увеличивается в 1,8-2 раза, IgG - в 3-3,5 раза, SIgA в 5 - 7 раз в зависимости от тяжести офтальмопатии.

Впервые изучены особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП на основе цветного допплеровского картирования. Установлено снижение скоростных показателей в Vmax, Vmin, Vmed с одновременным увеличением резистентного индекса (RI) в ЦАС и ЗКЦА по мере утяжеления заболевания, что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления за счет экстравазальной компрессии. Изменения в ГА более характерны для шунтирующего типа кровотока. Динамика гемодинамических показателей в сосудах глаза и орбиты на фоне лечения может быть использована для оценки его эффективности.

Разработан неинвазивный прогностический критерий течения АОП на основе исследования показателей иммунитета (IgA и SIgA) в слезной жидкости. На основании дискриминантного анализа построена модель и определена функциональная зависимость влияния факторов на прогнозирование течения заболевания с точностью прогнозирования около 75,0 %.

Практическая значимость

Подробно описанные особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести и других особенностей заболевания в современных условиях представляют практическую ценность для врачей офтальмологов в плане своевременной диагностики и адекватного лечения.

Выявленные иммунологические и гемодинамические особенности АОП имеют важное значение для диагностики заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.

Предложенный прогностический критерий течения АОП является неинвазивным и доступным, и может широко использоваться в повседневной практике врача офтальмолога.

Положения диссертации, выносимые на защиту

Особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях.

Сдвиги в показателях системного иммунитета характеризуются умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. Местный иммунитет отличается более значительным напряжением и имеет корреляцию с характером течения заболевания.

Особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП характеризуются снижением скоростных показателей в ЦАС, ЗКЦА и ГА коррелирующих с тяжестью заболеваний. Динамика этих показателей может быть использована для оценки эффективности лечения.

Совершенствование диагностики АОП возможно на основе клинико-иммуннологических и ультрасонографических исследований. В качестве прогноза течения заболевания может быть использовано определение IgA и SIgA в слезной жидкости.

ВЫВОДЫ

1. По данным Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра АОП наблюдалась у 75,4% женщин и 24,6% мужчин, преимущественно, в возрасте от 40-60 лет. Заболевание имело легкую (24,6%), среднюю (55,9%) и тяжелую (19,5%) степень проявления. Среднее значение экзофтальма составило: при легкой степени -19,8 ±0,8 мм, средней степени - 23,2 ±0,7 мм, тяжелой - 28,7 ±1,6 мм. Разница в экзофтальме между глазами при всех степенях офтальмопатии составила около 2 мм.

2. При легкой степени АОП чаще наблюдается - ограничение движения глазных яблок (36%), преходящая диплопия (33%), хемоз конъюнктивы

21 %). Указанные симптомы, наряду с разницей в экзофтальме, могут быть использованы для ранней диагностики заболевания.

3. На системном уровне у больных АОП в гуморальном звене иммунитета умеренно (в 1,2-1,5 раза) повышается содержание иммуноглобулинов IgM, IgG и ЦИК. Клеточный иммунитет реагирует увеличениехМ числа CD3 и снижением CD8, CD4 и CD45 - лимфоцитов в 1,21,4 раза. При этом, отсутствует зависимость от степени тяжести заболевания. Напротив, местный иммунитет отличается более значительным напряжением, так уровень IgA увеличивается в 1,8-2 раза, IgG - в 3-3,5 раза, SIgA в 5- 7 раза в зависимости от тяжести офтальмопатии.

4. Особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП заключаются снижение скоростных показателей (Vmax, Vmin) с одновременным увеличением резистентного индекса (RI) в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях по мере утяжеления заболевания, что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления, вероятно, за счет экстравазалыюй компрессии.

5. По данным двумерной эхографии у больных АОП умеренно (в 1,1-1,2 раза) увеличивается толщина глазодвигательных мышц и в 1,4-1,6 раза -протяженность ретробульбарного пространства с прямой зависимостью от степени выраженности заболевания.

6.Динамика ультрасонографических показателей - скоростных характеристик в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, протяженность ретробульбарного пространства могут быть использованы в оценке эффективности проводимого лечения.

7. Выявленные клинико-иммунологические и гемодинамические особенности АОП имеют важное значение для диагностики заболевания и оценки эффективности проводимого лечения. Исследование показателей иммунитета (IgA и SIgA) в слезной жидкости позволяет осуществлять прогноз течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ранней диагностики АОП следует обращать внимание на ограничение движения глазных яблок, преходящую диплопию, хемоз конъюнктивы, разницу в экзофтальме в пределах 2 мм.

Для оценки эффективности лечения АОП необходимо в динамике исследовать скоростные характеристики (Vmax, Vmin, RI) в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, протяженность ретробульбарного пространства.

Исследование показателей иммунитета (IgA и SIgA) в слезной жидкости необходимо проводить для прогноза течения аутоиммунной офтальмопатии, используя следующую формулу расчета: f = 4,148 • SIgAL - 3,186 • SIgX - 10,749 • IgAL + 11,069 • IgAX - 0,576 где L — лучший глаз, X - худший глаз.

Значения полученные ниже 0,035 свидетельствуют о неблагоприятном, выше данного значения - о благоприятном течении заболевания.