Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение диафизарных переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей

На правах рукописи

□ОЗОВТ542

ГУСЕЙНОВ АСАДУЛА ГУСЕЙНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - «хирургия»,

14.00.22 - «травматология и ортопедия».

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Махачкала ^2(Ю6

003067542

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.О. Османов, доктор медицинских наук, профессор A.A. Абакаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Магомедов, доктор медицинских наук, профессор И.Ф. Ахтямов, доктор медицинских наук, Н.О. Каллаев.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 22 февраля 2007г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367000. Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина,!).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 22 декабря 2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^^ /О '—"ТЧ.Р. Абдуллаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы участились высокоэнергетические травмы (Пожари-ский В.Ф., 1989; Новиков П Е., 1996; Агаджанян В.В., Пронских A.A. и др., 2003), а диафизарные переломы длинных костей относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы (Грязнухин Э.Г., 1989; Складчиков Ю.М., 1994; Барабаш Ю.А., 2001). Частота развития замедленной консолидации переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей по данным различных авторов варьирует от 4,7 до 33,2% (Илюшина С.И., 1990; Гайдуков В М„ 1995; Абдуев В.Б., 1996; Crosse« L.S., Beaty J.H., 1990), что повышает медицинскую и социальную значимость их лечения (Ржеутская Л.Б., 1986; Браду Ю.И., 1990; Сатторов А.Р., 1990; Журавлев С.М., 1996).

Для заживления переломов необходимы репозиция, иммобилизация и адекватная васкуляризация костных отломков, без чего есть риск развития ложных суставов. Значит, лечение их должно быть комплексным, и нередко решающим условием его успеха является усиление кровоснабжения поврежденной конечности (Айвазян В.П., Чарчан А.Г., 1991; Оноприенко Г.А., 1995; Котельников Г П., Яшков A.B., 2002). Поэтому разработка патогенетически обоснованных методов лечения переломов длинных костей нижних конечностей приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения диафизарных переломов, замедленной консолидации и ложных суставов длинных кос гей нижних конечностей.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить основные причины развития замедленной консолидации и ложных суставов у больных с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей.

2 Теоретически и экспериментально обосновать целесообразность усиления перфузии нижних конечностей в комплексном лечении диафизарных переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей, разработать ее способы и определить показания и противопоказания к их применению.

3. Разработать новые способы и устройства для репозиции и фиксации костных отломков при лечении диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей с помощью скелетного вытяжения и гипсовой техники

\

4. Разработать новые способы и устройства для совершенствования внеочагового остеосинтеза переломов и ложных суставов на основе аппарата Илизарова.

5. Разработать рациональную тактику ведения больных с аппаратами Илизарова в послеоперационном периоде.

6. Разработать новые инструменты и устройства для уменьшения трав-матичности и облегчения технического выполнения оперативных вмешательств на поврежденных нижних конечностях.

7. Разработать новые способы и устройства для повышения эффективности кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов длинных костей нижних конечностей.

Научная новизна:

1. Обоснована эффективность усиления региональной перфузии и разработаны неинвазивные способы его реализации при лечении больных с диафизарными переломами и ложными суставами длинных костей нижних конечностей.

2. Определены основные принципы малотравматичных закрытых и открытых методов лечения диафизарных переломов нижних конечностей.

3. Разработаны способы и устройства для скелетного вытяжения и гипсовой техники в рамках комплексного лечения переломов нижних конечностей.

4. Разработаны новые способы, устройства и инструменты для оптимизации погружного остеосинтеза, кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов нижних конечностей.

5. Разработаны устройства и аппараты на основе метода Илизарова для совершенствования внеочагового остеосинтеза и оптимизации послеоперационного лечения у больных с переломами и ложными суставами длинных костей нижних конечностей.

Практическая значимость работы:

1. Определены приоритетные направления лечебной программы и оптимальные варианты ее реализации при лечении переломов и ложных суставов нижних конечностей.

2. Разработаны способы усиления перфузии нижних конечностей при лечении переломов и ложных суставов, определены показания и противопоказания к их применению

3 Предложены устройства и способы оптимизации скелетного вытяжения и гипсовой техники в качестве основных и предварительных методов лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей.

4 Разработаны устройства и инструменты для совершенствования оперативного лечения переломов и ложных суставов длинных костей

5. Предложены новые устройства и способы оптимизации метода Или-зарова и разработана рациональная тактика послеоперационного лечения больных.

6. Разработан способ кожной пластики при лечении открытых и осложненных переломов нижних конечностей, позволяющий замещать раневые дефекты до купирования воспалительного процесса.

Личное участие автора в получении результатов исследования^

Эксперименты на собаках и операции на 228 больных выполнены автором самостоятельно. Каждого из 383 пациентов основной группы он курировал, лечил и вел их медицинскую документацию Из 45 патентов на изобретения и полезные модели по теме диссертации, в 38 является единственным, а в шести - первым автором.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные устройства и способы внедрены в практику Республиканского ортопедо-травматологического центра (РОТЦ), травматологических и хирургических отделений и амбулаторий лечебных учреждений Дагестана.

Опубликовано шесть учебных пособий и методических рекомендаций для врачей и студентов, одно из которых рекомендовано УМО РФ. Результаты исследований используются в учебном процессе для курсантов травматологов-ортопедов и хирургов на циклах усовершенствования врачей и студентов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сохраняется тенденция роста тяжести диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей с высокой частотой исходов их в ложные суставы. Главными причинами последних являются травмы высокой энергии, травматичность лечебных манипуляций и неадекватность репозиции, фиксации и васкуляризации костных отломков.

2. В целях улучшения условий репаративного остеогенеза длинных костей нижних конечностей целесообразно усиление их перфузии с разработкой вариантов в зависимости от локализации травмы.

3. В условиях политравмы показано двухэтапное выполнение внеочаго-вого остеосинтеза костей голени: ургентный монтаж аппарата облегченной конструкции из двух базовых колец и телескопических штанг с его доком-поновкой в плановом порядке.

4. При лечении оскольчатых переломов методом Илизарова рекомендуется применять компрессионное репонирующее устройство, отличающееся лучшими манипуляцнонными свойствами и отсутствием необходимости в сквозном проведении спицы Киршнера через поврежденный сегмент конечности.

5. У пациентов с аппаратами Илизарова целесообразно применять устройства для обеспечения оптимального двигательного режима, включающего активацию мышечно-венозной помпы и раннюю осевую нагрузку поврежденной конечности.

6. Лечение открытых и осложненных переломов должно быть комплексным и включать различные способы оптимизации заживления ран. Дистракционную кожную пластику местными тканями следует начинать, не дожидаясь купирования воспалительного процесса, а адаптацию краев раны регулировать съемными пластинчатыми швами.

7. Из всего многообразия средств лечения переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей предпочтительны комплексные методы, обеспечивающие оптимальные механические и биологические условия репаративного остеогенеза.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 60 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОИ РФ. Получено 23 патента на изобретения и 22 - на полезные модели.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены: на заседаниях общества хирургов Дагестана (1997), общества травматологов-ортопедов РД (1997, 1999, 2000, 2002); 55-й конференции молодых ученых (Махачкала, 2000); конференции травматологов-ортопедов РД (2001, 2002, 2003); ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана (2004, 2005); научной конференции в ЦИТО им. Н.Н.Приорова «Современные технологии в травматологии и ортопедии», (Москва, 1999), научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», (Махачкала, 2000), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р.П.Аскерханова, (Махачкала, 2000); конференции «Актуальные вопросы оптимизации учебного процесса в медицинском ВУЗе», (Махачкала, 2000); конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», (Москва, 2001); II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», (Махачкала, 2003); VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», (Самара, 2006); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» 24 июля 2006 года.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 297 страницах машиног иси, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 298 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 127 схемами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Выполненная работа носит, в основном, клинический характер. Отдельные узловые вопросы диссертации обоснованы экспериментальными исследованиями.

Клинические исследования.

Объектом клинического исследования служили 587 больных с диафи-зарными переломами, замедленной консолидацией переломов и ложными суставами длинных костей нижних конечностей, лечившихся в Республиканском ортопедо-травматологическом центре (РОТЦ) Дагестана с 1995 по 2005 год. Из них 383 пациентам проводилось лечение по нашим методикам и разработкам (основная группа), а 204 - традиционными способами (контрольная группа). Обе группы по возрасту и полу существенно не разнятся между собою (табл. 1 и 2)

Таблица 1.

Возраст н пол больных основной группы_

Всего Мужчины Женщины

Возраст число % Число % Число %

до 20 лет 33 8,6 23 8,4 10 9,1

20-29 94 24,5 65 23,8 29 26,4

30-39 107 27,9 . 83 30,5 24- 21,8

40-49 73 19,1 53 19,4 20 18,2

50-59 44 11,5 32 11,7 12 10,9

60 и старше 32 8,4 17 6,2 15 13,6

Всего 383 100 273 71,3 110 28,7

Таблица 2

Возраст и пол больных контрольной гр1 уппы.

Всего Мужчины ЖенщшШ

Возраст число % Число % Число %

до 20 лет 23 11,3 19 12,8 4 7,1

20-29 50 24,5 43 28,5 7 12,5

30-39 71 34,8 52 35,1 19 44.0

40-49 31 15,2 18 12,8 13 23,2

50-59 10 4,9 5 3,4 5 8,9

60 и старше 19 9,3 11 7,4 8 14,3

Всего 204 100 148 72,5 56 27,5

В основной группе мужчины составляли 71,3%, женщины - 28,7%, а в контрольной - 72,5% и 27,5%'соответственно. Возраст больных основной группы варьировал в пределах от 15 до 78 лет, а в контрольной - от 17 до 82 Выявлено, что в диапазоне от 20 до 39 лет больше всего высокоэнерге-

тических травм - с многооскольчатыми, сегментарными, открытыми и огнестрельными переломами. С увеличением возраста пациентов повышается доля изолированных и неосложненных переломов в результате травм низкой энергии.

Большинство пациентов обеих групп (463 - 78,9%) поступили в РОТЦ в сроки от 30 минут до 24 часов после травмы. Остальные 124 (21,1%) больных - от 2 дней до 7,5 месяцев. Из последних 41 (7,0%) пациент поступил с переломами, 63 (10,7%) - с замедленной консолидацией переломов и 20 (3,4%) - с ложными суставами.

Количество поврежденных сегментов нижних конечностей превышало число больных (табл.3). Исследование показало, что среди 587 больных 36 были с переломами бедра и голени, 13 - с двусторонними переломами бедренной кости и 35 - двусторонними переломами костей голени. Следовательно, на 587 больных приходился 671 поврежденный сегмент нижних конечностей: 236 бедра и 435 голени.

Таблица 3.

Соотношение числа больных и количества поврежденных сегментов нижних конечностей_

Число больных и количество поврежденных сегментов Всего Основная группа (%) Контрольная группа (%)

Бедро Голень Бедро и голень* 187(31,9%) 364 (62,0%) 36(6,1%) 109(18,5%) 251 (42,8%) 23 (3,9%) 78(13,4%) 113(19,2%) 13 (2,2%)

Всего больных 587 (100%) 383 (65,2%) 204 (34,8%)

Двусторонний перелом бедра Двусторонний перелом голени 13 35 8 21 5 14

Всего сегментов 671 (100%) 435 (64,8%) 236 (35,2%)

*Цифры данной строки удваиваются, т к. на одного больного с переломами бедра и голени приходится два поврежденных сегмента

Из 383 больных основной группы перелом бедра был у 109 (28,5%), голени - у 251 (65,5%), сочетание перелома бедра и голени - у 23 (6,0%) пациентов. Двусторонний перелом бедра отмечен у 8 больных, а обеих голеней - у 21 пациента. Всего было 140 переломов бедра и 295 переломов го-легш, те. на 383 больных приходилось 435 переломов. Это составило 1,14 перелома на пациента (перелом обеих костей голени принят за единицу).

Из 204 пациентов контрольной группы перелом только бедра был у 78 (38,2%) больных, голени - у 113 (55,4%), сочетание переломов бедра и го-

лени - у 13 (6,4%), двусторонний перелом бедра отмечен у 5, а голени - у 14 больных. Всего было 96 поврежденных сегментов бедра и 140 - голени, т.е. суммарно у 204 пациентов было 236 переломов (1,15 перелома на одного больного).

Приведенные данные показывают достаточную сопоставимость больных основной и контрольной групп по полу, возрасту, характеру и тяжести повреждений и подтверждают репрезентативность и корректность сравнительного анализа результатов их лечения. О том же свидетельствует и локализация переломов сегментов бедра и голени (табл.4).

Таблица 4.

Локализация переломов по уровням сегментов бедра и голени

у больных основной и контрольной групп

Сегмент конечно- Основная группа Контрольная группа

сти, уровень пере- больных больных

лома кол-во % кол-во %

Бедро в/3 24 17,1 22 22,9

с/3 70 50,0 44 45,8

н/3 46 32,9 30 31,3

Всего 140 100% 96 100%

Голень в/3 58 19,6 22 15,7

с/3 144 48,9 75 53,6

н/3 93 31,5 43 ' 30,7

Всего 295 100% 140 100%

Всего сегментов 435 - 236

При анализе причин повреждений обращает на себя внимание преобладание дорожно-транспортных травм - 241 перелом (41,1%). Затем в порядке убывания следовали бытовые - 149 (25,4%), уличные - 93 (15,8%), производственные - 51 (8,7%), умышленные - 41 (7,0%) и спортивные - 12 (2,0%) травмы. У большинства пострадавших перелом произошел в результате прямой травмирующей силы. Исключение составляли пострадавшие с винтообразными и косыми переломами с большой протяженностью линии излома.

Среди 671 повреждения сегментов конечностей больных обеих групп было 588 (87,6%) переломов, 63 (9,5%) замедленной консолидации и 20 (2,9%) ложных суставов. В основной группе соответствующие показатели равнялись 381 (87,6%), 40 (9,2%) и 14 (3,2%), а в контрольной - 207 (87,7%), 23 (9,8%) и 6 (2,5%) (табл.5). Замедленная консолидация перелома диагностировалась при отсутствии признаков сращения по истечении двух и более месяцев после травмы, а ложный сустав - по прошествии двойных

средних сроков заживления переломов. Замедленная консолидация переломов и ложные суставы явились результатом общих причин в 2,4%, местных - в 77,1% и их сочетания - в 20,5%. К первым относились обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение, гепатит) и хроническая ишемия конечностей (атеросклероз); ко вторым - травмы высокой энергии с обширными повреждениями тканей, оскольчатые переломы с разобщенными фрагментами, отсутствие адекватной репозиции и недостаточная иммобилизация костных отломков, дефекты оперативного вмешательства (излишнее скелетирование отломков, нерационально подобранные конструкции, просчеты биомеханики и пр.), нагноение ран и остеомиелиты

Таблица 5.

Нозология повреждений сегментов конечностей основной и контрольной групп больных

Нозология повреждений сегментов конечностей Основная группа больных Контрольная группа больных

Всего 671 сегмент бедра 236 голени 435 435 (100%) 140 295 236 (100%) 96 140

Переломов 588 бедра 216 голени 372 381 (87,6%) 127 254 207 (87,7%) 89 118

Замедленных кон-й 63 бедра 17 голени 46 40 (9,2%) 11 29 23 (9,8%) 6 17

Ложных суставов 20 бедра 3 голени 17 14(3,2%) 2 12 6 (2,5%) 1 5

Таким образом, больные обеих групп были вполне рандомизированы, а некоторое преобладание тяжести переломов в основной группе объясняется как ростом в последние годы высокоэнергетических травм (в том числе огнестрельных переломов) в общей структуре травматизма, так и заведомо низкой эффективностью традиционного лечения у этого контингента больных и необходимостью применения новых технологий.

Методы исследования.

Всем больным проводилось клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование. Изучение местного статуса пациентов включало линейные и угловые измерения по общепринятой методике. Большое внимание уделялось состоянию кровоснабжения поврежденной конечности для

своевременного выявления и коррекции его дефицита. С диагностической целью и в процессе лечения 47 больным были выполнены реовазографиче-ское, 29 - ультразвуковое допплерографическое и трем - ангиографическое исследования. Все данные подвергнуты вариационной и корреляционной статистической обработке при помощи электронных таблиц «Excel - 97» компьютерной программы Windows.

Реовазографию производили на реографе «4-РГ-1А» в положении лежа. Ленточные электроды располагали продольно на расстоянии 25 см друг от друга. Использовали сопротивление 0,1см, скорость движения ленты 25 мм/сек. Оценку полученных данных осуществляли методом визуального и математического анализа. Визуально определяли регулярность реографи-ческих волн, форму их вершин, крутизну анакроты и расположение дикро-тического зубца. При математическом анализе вычисляли время максимального систолического кровенаполнения конечности и подъема реогра-фической волны в секундах, длительность катакротической фазы, реогра-фический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП) - отношение РИ к длительности сердечного цикла в секундах, отношение длительности анакротической фазы к длительности сердечного цикла (ac/RR), отношение амплитуды систолической волны к диастолической (H/h), отражающее степень преобразования артериального кровенаполнения во время систолы над венозным оттоком во время диастолы.

Применялись многопроекционное двухпространственное сканирование в реальном времени и дуплексное сканирование. Изучали гемодинамику бедренной или подколенной артерий. Количественная оценка производилась по результатам следующих показателей: площадь поперечного сечения сосуда (S), средняя линейная скорость кровотока (V ср.) и объемный кровоток (V об.) - количество крови, проходящей через поперечный срез сосуда в 1 минуту (мл/мин).

В основу комплексной оценки результатов лечения были положены сроки анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности и длительность нетрудоспособности больных.

Под анатомическим восстановлением (AB) подразумевалось сращение перелома сегмента конечности. Критериями консолидации костных отломков считали исчезновение боли в области перелома или ложного сустава при нагрузке, уменьшение отека и отсутствие патологической подвижности после снятия иммобилизации, а рентгенологически - размытость контуров концов отломков с уплотнением и восстановлением структуры костной мозоли.

Функциональное восстановление (ФВ) поврежденной конечности оце-' нивали по степени ее опорности и объему движений в смежных суставах Срок, когда данные показатели достигали 80% от значений здоровой стороны, считали сроком функционального восстановления.

Показатель восстановления трудоспособности (ВТ) определяли сроком выхода пациентов на работу, выполнения служебных обязанностей или когда трудоспособность больного достигала таковой до травмы.

Все исследуемые показатели имели количественное выражение в месяцах и представление в баллах, необходимое для оценки результатов лечения по комплексному показателю восстановления (КПВ).

Каждый показатель по абсолютным срокам восстановления разделяли на 4 градации, которые выражали в баллах:

1) Восстановление раньше среднего срока и сращение по первичному типу (6 баллов);

2) Восстановление в средний срок или сращение по вторичному типу (5 баллов);

3) Восстановление после среднего срока (2 балла);

4) Отсутствие восстановления (1 балл).

Придерживаясь схемы Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина (1994) о сроках сращения переломов костей и нетрудоспособности больных, средним сроком сращения диафизарного перелома бедра считали 3,5 месяца, а средним сроком восстановления функции конечности и трудоспособности больного - 5 месяцев. Для диафизарных переломов костей голени данные показатели соответствовали 4,5 и 5,5 мес.

Комплексный показатель восстановления (КПВ) являлся суммой баллов трех составляющих (АВ, ФВ, ВТ). Градация баллов каждого из показателей (6, 5, 2, 1) была подобрана таким образом, чтобы сохранялась монотонность оценочного ряда при максимальном соответствии реальных результатов абсолютным значениям.

Экспериментальные исследования.

Для разработки способов усиления перфузии нижних конечностей были выполнены экспериментальные исследования на 18 собаках, целью которых явилась проверка расчетов законов гидродинамики, а именно - следующей ее формулы (В.С Яблонский, 1961):

С> = V П , где - расход, т.е. количество проходящей через сосуд крови за определенный промежуток времени, V - скорость кровотока, I - время;

V = 2 §Н , где § - ускорение свободного падения, равное 9,81 м/сек, р

Н = _ , где Н - высота напора, ^ Р - давление в сосудах,

у - удельный вес крови.

Согласно этим расчетам в артериальной системе выше пережатия сосудов повышаются давление и перфузия тканей. Иглой, присоединенной к

манометру, производили пункцию бедренной артерии (у 12 собак), подколенной (у 3), или же обеих этих артерий (у 3 собак), а затем дистальнее передавливали жгутом нижние конечности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Систолическое давление в бассейне бедренной артерии максимально повышалось на 23 мм рт.ст., а в среднем - на 10,3 мм рт.ст. При наложении жгута и на другое бедро давление в среднем повысилось еще на 3,5 мм рт.ст. При контроле давления у семи собак в течение 30 минут выяснилось, что максимально оно повышалось через 1,5-4 минуты, а через 7-12 мин постепенно снижалось.

Были выявлены следующие закономерности: при наложении жгута на конечность в проксимальной части магистральной артерии у всех собак в среднем на 10,3 мм рт.ст. повышается давление (и, соответственно, возрастает перфузия тканей), причем, чем дистальнее уровень наложения жгута, тем меньше прирост давления.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Способы усиления перфузии нижних конечностей.

На основании экспериментальных данных были разработаны манжетный и компрессионный способы усиления перфузии нижних конечностей у больных с диафизарными переломами и ложными суставами.

Манжетный способ усиления перфузии (патент №2112446) заключается в наложении на обе нижние конечности пневматических манжет, сообщающихся трубками между собой, грушей и манометром. На поврежденной конечности манжета накладывалась ниже перелома, а на здоровой - на уровне паховой складки. Нагнетанием воздуха в манжеты вызывали передавлива-ние артерий обоих бедер на 3-5 минут. Количество процедур колебалось от 2 до 5 в сутки, а продолжительность лечения в среднем составила 25-35 дней. При необходимости курс лечения повторяли. Данная методика применена у 73 больных, из которых у 63 был перелом бедренной кости, у восьми - костей голени и у двух - сочетание переломов бедра и голени.

Показаниями для данного способа усиления перфузии конечностей явились: 1) нарушения локального кровоснабжения, о чем судили по пульсации артерий, цвету и местной температуре тканей, характеру перенесенной травмы или оперативного вмешательства, рубцово-фиброзным изменениям конечности, наличию склероза или атрофии концов костных отломков и т.д. При необходимости применяли реовазографию или ультразвуковую допплерографию; 2) несовершенство репозиции и остеосинтеза костных отломков с сомнительным исходом лечения перелома; 3) прогнозируемая эффективность методики в зависимости от уровня повреждения -чем проксимальнее накладывались манжеты на конечность, тем больше

был ожидаемый прирост внутриартериального давления; 4) индивидуальная переносимость методики.

Противопоказаниями являлись: 1) сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь II-III степени, стенокардия покоя, инфаркт миокарда, тромбофлебит, эндартериит, аритмии, атеросклеротические бляшки сосудов на уровне наложения манжет); 2) интоксикация, гипертермия, острый период травматической болезни с выраженным нарушением общего состояния больного; 3) наличие ран, воспалительных процессов или кожных заболеваний в области наложения манжет; 4) травматические и алкогольные психозы, энцефалопатии и низкая толерантность больного к данной методике. Относительными противопоказаниями служили варикозная болезнь нижних конечностей и старческий возраст пациентов.

Компрессионный способ усиления перфузии заключался в передавлива-нии бедренной артерии на уровне паховой складки на стороне перелома, а через 1-1,5 минуты - и на другой стороне. Спустя 15-20 секунд на стороне перелома компрессию прекращали, что ощущалось больными как «прилив жаркой волны» к конечности. Вначале методику выполняли специальным аппаратом (патент №2161026), недостатками которого являлись громоздкость и невозможность применения у больных на скелетном вытяжении. Поэтому разработали методику с применением парных компрессирующих папочек (патент №2001129591), которыми манипулировал сам пациент. Время передавливания артерии на здоровой стороне составляло 2-5 минут. Всего в день проводилось 3-7 процедур, а курс лечения продолжался 4-7 недель и при необходимости повторялся через 1-2 недели Данная методика применена при лечении 154 больных, из которых у 15 был перелом бедра, у 134 - костей голени и у пяти - переломы бедра и голени.

У 108 пациентов методика применена при переломах (у 21 из них были открытые переломы, у восьми из которых - огнестрельные), 17 - при замедленной консолидации переломов и у восьми - при ложных суставах. Длительность курса лечения у 43 больных составила 21-30 дней; у 65 - 3140; у 19 больных - 41-48 и свыше 48 дней - у 13 больных. У 14 пациентов лечение было прервано по причинам, не связанным с выполнением методики. Показания и противопоказания к применению данной методики аналогичны манжетному способу Вместе с тем ее отличает предпочтительность применения у больных с переломами дистальных отделов конечности, сравнительно меньшая опасность для пациентов с гипертонической болезнью, наличием ран, воспалительных процессов или кожных заболеваний. Обусловлено это несущественностью влияния данной методики на общее артериальное давление и возможностью выполнения компрессии бедренной артерии на небольшом участке в проекции паховой связки

Применение обеих методик усиления перфузии у 227 больных позволило своевременно корригировать метаболические нарушения и создать лучшие условия созревания костной мозоли

Способы оптимизации репозиции и фиксации костных отломков.

Следующая группа наших разработок была направлена на улучшение репозиции и фиксации костных отломков с бережным отношением к источникам остеогенеза, а также раннюю функцию поврежденной конечности. Для этого нами разработаны способы совершенствования консервативного и оперативного лечения переломов длинных костей нижних конечностей. К первым относится оптимизация скелетного вытяжения (патенты №№ 2231321, 2266074, 2266081, 37457, 37458, 37459, 37621, 41250, 41405, 41407, 2003129789) и гипсовой техники (патенты №№ 2249436, 2264187, 38103), а ко вторым - накостного (патент № 2275877) и интраме-дуллярного (патенты №№ 2275878,2275880) остеосинтеза.

Совершенствование метода Илизарова при лечении переломов и ложных суставов нижних конечностей. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова сочетает стабильность фиксации костных отломков с атравматичностью оперативного вмешательства. Он был применен в лечении 157 (40,9%) больных основной группы. Потенциал метода не исчерпан, и для более полной реализации его преимуществ были разработаны устройства и способы оптимизации как операции остеосинтеза, так и послеоперационного лечения.

Трудоемкость и длительность манипуляций не позволяют считать метод Илизарова оптимальным для первичного остеосинтеза, особенно при политравме. В этих условиях нами применялось устройство (патент №2264188), размер колец которого выбирали, исходя из периметра периферических отделов голени, где диаметр наименьший. Спицы фиксировали в базовых кольцах, соединенных штангами, на которых заранее устанавливали пластинки. Дистракцией устраняли грубое смещение костных фрагментов, и на этом ургентная часть операции завершалась Репони-рующие спицы устанавливали в плановом порядке в парафрактурной внешней опоре, по форме соответствующей поперечнику средней трети голени. Устройство отличается меньшей длиной плеч спиц, компактностью внешней рамы и лучшими свойствами для экстренного применения

Для адаптации костного осколка к своему ложу использовачи компрессирующее устройство (патент №2243741), отличающееся от традиционных спиц с упорной площадкой монолатеральностью установки, оптимальными манипуляционными свойствами и возможностью компрессии без сквозного прохождения спицы через сегмент конечности. Для пружинистости компрессии применяли и два других варианта устройства - спиралевидный (патент №2005136957) и трехопорный (патент №33701), при которых давление обусловлено как подкрученными гайками, так и эластичным изгибом спиц.

Таблица 6

Способы и устройства для оптимизации операции внеочагового остеосинтеза переломов длинных костей нижних конечностей

Название способа или устройства для Количе- Положи- Неоп-

оптимизации операции внеочагового ство при- тельные реде-

остеосинтеза менения у результа- ленные

92 боль- ты приме- резуль

ных нения та.ты

1. Подставка под поврежденную голень 25 21 4

2. Устройство для предварительной

репозиции костных отломков 6 5 1

3. Устройство для обеспечения симмет-

рии фиксации отломков большеберцо-

вой кости в аппарате Илизарова 7 7 -

4 Способ профилактики повреждения

сосудисто-нервного пучка при прове-

дении спицы Киршнера 13 11 2

5. Способ увеличения стабильности

системы аппарата Илизарова 26 21 5

6. Ашшр<и для первичною внеочш оно-

го остеосинтеза переломов голени 7 7 -

7 Устройство для фиксации спицы с

упорной площадкой 14 14 -

8 Устройство для адаптации костного

осколка к своему ложу 8 6 2

9. Спиралевидное демпферное устрой-

ство для адаптации костного осколка к

своему ложу 3 3 -

10. Трехопорное демпферное устройст-

во для адаптации костного осколка к

своему ложу 2 2 -

11 Устройство для стимуляции остео-

генеза при лечении оскольчатых перс-

ломов голени 1 1 -

ВСЕГО 112(100%) 98(87.5%) 14(12,5)

При лечении больного с открытым оскольчатым переломом и дефектом большеберцовой кости было применено устройство (патент №2264182) в виде «спицевой вилки». Поперечной компрессией адаптировали осколок к своему ложу, а затем дробно перемещали его обратно со скоростью !мм/сут, что активизировало остеогенез и способствовало образованию костной мозоли до полного купирования воспаления

Предложены также устройства и способы оптимизации монтажа внешней рамы аппарата (патент №35710), снижения травматичности (патент №2200499), улучшения репозиции (патенты №№38284, 43759) и повышения стабильности (патент №37619) костных отломков при внеочаговом чрескостном остеосинтезе (ВЧКО) диафизарных переломов и ложных суставов нижних конечностей.

Данные способы и устройства успешно применены при лечении 92 больных (табл.6), у 65 из которых было использовано какое-либо одно из устройств, а у 27-их различные сочетания (всего они применены 112 раз). При этом положительный эффект отмечен у 88 (95,6%) пациентов. В контрольной группе из 62 больных, у которых применен традиционный остео-синтез по Илизарову, положительный результат достигнут у 45 (72,6%) пациентов.

Таблица 7.

Способы н устройства для оптимизации послеоперационного

лечения при внеочаговом остеосинтезе

Способ или устройство для Количество Положи- Неопреде-

оптимизации послеопераци- больных тельные ленные ре-

онного лечения при внеочаго- результаты зультаты

вом остеосинтезе переломов применения

1. Способ активации мышечно-

венозной помпы 49 42 1

2 Способ создания демпферной

компрессии между костными

отломка,ми 27 22 5

3 Устройство для ранней осе-

вой нагрузки голени в аппарате

Илизарова 34 31 3

4 Способ асимметричной ди-

намической компрессии кост-

ных фрагментов 1 1 -

5. Устройство для удержания стопы в физиологическом по-

ложении 56 56 -

6 Устройство для предупреж-

дения пролежней при внеочаго-

вом остеосшпезе 8 7 1

7. Способ атравматичного уда-

ления спиц К иршнера 84 84 -

ВСЕГО 259(100%) 243(93.8%) 14(6,2)

Успех метода Илизарова во многом зависел от послеоперационного лечения. Разработаны способы и устройства оптимизации последнего (табл.7): демпферная компрессия костных отломков (патент №37620), активация мышечно-венозной помпы поврежденной конечности (патент №40169), устройство для ранней осевой нагрузки (патент №43756), асимметричная динамическая компрессия дисконгруэнтных костных фрагментов (патент №2240065) и другие (патенты №№ 37311, 2005116481), примененные в послеоперационном периоде у 103 больных с переломами бедра и голени. По одному из них было применено при лечении 46 больных, а у 57 - сочетали по два и более способа или устройства одновременно. Всего у 103 больных они были применены 259 раз. При этом у 98 (95,1%) больных отмечен положительный эффект, заключающийся в своевременном анатомическом и функциональном восстановлении поврежденных конечностей.

Оптимизация лечения открытых и осложненных переломов.

Лечение открытых и осложненных переломов не исчерпывалось обеспечением только механических условий их сращения: должное внимание уделялось созданию условий заживления обширных ран поврежденных конечностей. Для этого был применен способ дистракционной кожной пластики (па-теш'№2215480), заключающийся в дробном нанизывании краев раны на спицы Киршнера, под надкожные отрезки которых проводили нить. Натяжением нити спицы сближали и накладывали провизорный узел. Каждые сутки производили «перешнуровку» раны с возобновлением первоначального натяжения нити. После закрытия раны накладывали вторичные швы. Данный способ отличается возможностью применения в условиях воспаления. Для предупреждения расхождения краев раны из-за натяжения и погружения швов применяли съемные пластинчатые швы (патент №2277388), позволяющие регулировать степень адаптации краев раны при ее заживлении.

Для совершенствования костной пластики при лечении ложных суставов предложены способы получения (патент №2201166) и применения (патенты №№2200492, 2177271) свободных костных аутотрансплантатов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Из 204 больных контрольной группы с переломами бедра было 78 (38,2%), голени - 113 (55,4%) и бедра и голени одновременно - 13 (6,4%) пациентов. В таблице 8 приведены способы лечения, суммарно примененные у них 431 раз.

Из 383 больных основной группы переломы бедра имели место у 109 (28,5%) пациентов, голени - у 251 (65,5%) и бедра и голени - у 23 (6,0%) больных. Кроме традиционного лечения им были применены разработанные нами методики репозиции и фиксации костных отломков и способы усиления перфузии нижних конечностей (табл.9)

Таблица №8.

Виды лечения и количество их применения у больных контрольной группы в зависимости от локализации перелома

Виды лечения и количество их Локализация повреждений

применения Бедро Голень Бедро и голень

Скелетное вытяжение 183 (42,4%) 69 105 9

Гипсовая иммобилизация 99 (23,0%) 17 74 8

Погружной остеосинтез 80 (18,6%) 51 21 8

Чрескостный остеосинтез 62 (14,4%) 1 54 7

Реостеосинтез 7 (1,6%) 2 3 2

Всего 431(100%) 140 257 34

(32,5%) (59,6%) (7,9%)

Таблица №9.

Виды лечения и количество их применения у больных основной группы в зависимости от локализации перелома_

Виды лечения и количество их приме- Локализация повреждений

нения Бедро Голень Бедро и

голень

Скелетное вытяжение 342 (30,3%) 102 223 17

Гипсовая иммобилизация 162 (14,4%) 21 129 12

Погружной остеосинтез 129(11,4%) 89 24 16

Чрескостный остеосинтез 157 (13,9%) 4 138 15

Реостеосинтез 8 (0,7%) 1 4 3

Манжетный способ усиления перфузии 63 8 2

73 (7,1%)

Компрессионный способ усиления пер- 15 134 5

фузии 154(15,0%)

Всего 1025 (100%) 295 660 70

(28,8%) (64,4%) (6,8%)

Результаты лечения с давностью наблюдений от 1 до 5 лет изучены у 284 (74,2%) больных основной группы и 103 (50,5%) - контрольной группы. Сравнительная оценка результатов лечения больных обеих групп достоверно показала существенные различия в сроках консолидации переломов и восстановления трудоспособности. У больных с переломами бедра (табл.10) в контрольной фуппе отличный результат лечения (О-5) с анатомическим восстановлением (АВ) до 3 мес и функциональным (ФВ) до 4 мес был у 3 (3,8%) из 78 (100%; больных; хороший результат (ОР-4) с АВ от 3 до 3,5 мес и ФВ от 4 до 4,5мес - у 29 (37,2%), удовлетворительный

результат (ОР-3) с АВ от 3,5 до 4 и ФВ от 4,5 до 5 месяцев был у 42 (53,8%) больных, неудовлетворительный результат (ОР-2) с ненаступив-шим анатомическим восстановлением или наступившим в сроки свыше 4 мес и функциональным свыше 5 мес выявлен у 4 (5,2%) пациентов. Соответствующие показатели в основной группе больных отличались: среди 109 больных ОР-5 был у 17 (15,6%), ОР-4 - у 62 (56,9%), ОР-3 - у 28 (25,7%) и ОР-2-у 2 (1,8%).

Таблица 10.

Результаты лечения больных Группы больных

Контрольная Основная

количество % количество %

Отличные 3 3,8 17 15,6

Хорошие 29 37,2 62 56,9

Удо влетв орительные 42 53,8 28 25,7

Неудовлетворительные 4 5,2 2 1,8

Всего 78 100,0 109 100,0

У больных с переломами голени (табл.11) в контрольной группе ОР-5 с АВ до 4 месяцев и ФВ до 4,5 месяцев был у 6 (5,3%) из 113 (100%) пациентов. ОР-4 с АВ от 4 до 4,5 и ФВ от 4,5 до 5 месяцев отмечен у 38 (33,6%) больных. ОР-3 с АВ от 4,5 до 5 месяцев и ФВ от 5 до 5,5 месяцев имел место у 63 (55,8%) пациентов. ОР-2 с АВ в сроки свыше 5 месяцев и ФВ более 5,5 месяцев (или не наступившим совсем) был у 6 (5,3%) больных. В основной группе ОР-5 отмечен у 49 (19,5%) из 251 (100%) больного; ОР-4 - у 131 (52,2%); ОР-3 - у 67 (26,7%) и ОР-2 - у 4 (1,6%) больных.

Таблица 11.

Результаты лечения больных с переломами голени в обеих группах.

Результаты лечения больных Гпуппы больных

Контрольная Основная

количество % количество %

Отличные 6 5,3 49 19,5

Хорошие 38 33,6 131 52,2

Удовлетворительные 62 55,8 67 26,7

Неудовлетворительные 6 5,3 4 1,6

Всего 113 100,0 251 100,0

У бопьных с одновременным переломом бедра и голени (табл.12) в контрольной группе из 13 (100%) пациентов ОР-5 с анатомическим восстановлением до 4 мес и функциональным до 4,5 мес не был отмечен ни у

одного больного; ОР-4 с АВ от 4 до 4,5 мес и ФВ от 4,5 до 5 мес имел место у 3 (23,1%) пациентов; ОР-3 с анатомическим восстановлением от 4,5 до 5 месяцев и функциональным от 5 до 5,5 месяцев - у 8 (61,5%) пациентов; ОР-2 с не наступившим анатомическим восстановлением или наступившим позднее 5 месяцев и функциональным свыше 5,5 месяцев - у 2 (15,4%) больных. Соответствующие показатели в основной группе существенно отличались: среди 23 (100%) больных с переломами бедра и голени ОР-5 был у 3 (13,0%) больных, ОР-4 у 11 (47,8%), ОР-3 у восьми (34,8%), ОР-2 - у одного (4,4%) больного.

Таблица 12.

Результаты лечения больных с переломами _бедра и голени в обеих группах_

Результаты лечения больных Группы больных

Контрольная Основная

количество % количество %

Отличные - - 3 13,0

Хорошие 3 23,1 11 47,8

Удовлетворительные 8 61,5 8 34,8

Неудовлетворительные 2 15,4 1 4,4

Всего 11 о 100,0 23 100,0

Средний срок АВ при лечении переломов бедра в контрольной группе составил 122 суток (4,1мес), а в основной группе - 105 суток (3,5мес). При лечении переломов голени средний срок АВ в контрольной группе составил 149 суток (4,9мес), а в основной - 121 сутки (4мес). При лечении переломов бедра и голени в контрольной группе больных средний срок АВ составил 154 сут (5,1 мес), а в основной группе - 129 сут (4,Змее). Следовательно, разница средних сроков АВ в обеих группах при лечении переломов бедра составила 17 суток, переломов голени - 28 суток и при лечении больных с переломами бедра и голени - 25 суток.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми осложнениями диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей являются замедленная консолидация переломов и ложные суставы, по нашим данным составившие 12,4% и встречающиеся преимущественно у мужчин в возрасте от 30 до 49 лет.

2. Причинами замедленной консолидации переломов и ложных суставов в 2,4% являются общие факторы, в 77,1% - местные и в 20,5% - их сочетание. К первым относились сахарный диабет, гепатит и хроническая ишемия конечностей; ко вторым - обширные повреждения, отсутствие адекватной репозиции, фиксации и васкуляризации отломков, дефекты операции, нагноение и остеомиелит

3. Лечение больных с переломами костей нижних конечностей должно основываться на показателях гемоциркуляции О нарушениях перфузии в зоне перелома свидетельствуют обширные повреждения тканей, разобщенность костных осколков, бледность и гипотермия кожи конечностей, снижение показателей реовазографии и неадекватность магистрального кровотока по результатам допплерографии.

4. Эффективным средством увеличения кровоснабжения тканей в зоне перелома являются манжетный и компрессионный способы усиления перфузии поврежденных конечностей. Применение первого из них показано при переломе бедра, а второго - костей голени.

5. Внеочаговый остеосинтез не исчерпал своих возможностей, и за счет оптимизации технических решений в рамках метода Илизарова у 88 (95,6%) из 92 больных достигнут положительный эффект, что на 23% превышает результаты лечения больных контрольной группы.

6. При сочетанных травмах целесообразно применение внеочагового аппарата облегченной конструкции в два этапа: ургентный (монтаж базовых колец) и плановый (докомпоновка парафрактурной опоры к заранее установленным на штангах пластинкам).

7. При лечении оскольчатых переломов методом Илизарова показано применение компрессионного устройства, отличающегося монолатераль-ностью установки, лучшими манипуляционными свойствами, малоинва-зивностью и отсутствием необходимости в сквозном проведении спиц.

8. При лечении больных с переломами голени в аппарате Илизарова для оптимизации двигательного режима и активации мышеччо-венозной помпы следует применять устройства с отягощением подошвенного сгибания и обеспечением ранней нагрузки.

9. При открытых и осложненных переломах нижних конечностей дист-ракционная дерматопластика позволяет замещать раневые дефекты до купирования восп&чительного процесса, а съемные пластинчатые швы - регулировать степень адаптации краев раны.

10. Рациональное применение предложенных методик лечения переломов и ложных суставов нижних конечностей позволяет сократить сроки их сращения в среднем на 3,3 недели, в 97,4% случаев получить положительные результаты (при лечении переломов бедра - 98,2%, голени - 98,4%, бедра и голени - 95,6%), снизить риск осложнений и добиться 15,2% экономического эффекта

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В остром г ери оде оказания помощи пострадавшим с переломами костей нижних конечностей следует соблюдать принцип: чем тяжелее травма, тем проще и атравматичнее должно быть лечение. Предпочтительны малоинвазивные способы репозиции и фиксации костных фрагментов.

2. При подозрении на нарушение васкуляризации костных фрагментов следует шире применять реовазографическое и ультразвуковое допплеро-графическое исследования, позволяющие с большей точностью прогнозировать процесс остеогенеза и вносить коррективы в лечебную программу.

3. При васкуляторных расстройствах поврежденной конечности показано применение способов усиления перфузии - манжетного или компрессионного. Первый из них более эффективен при лечении повреждений бедренной кости, а второй - костей голени.

4. Метод Илизарова наиболее рационален при высокоэнергетических, открытых, многооскольчатых и осложненных переломах. Рекомендуются щадящие приемы и устройства для внеочагового остеосинтеза, позволяющие повысить эффективность метода. К ним относятся: аппарат для ур-гентного остеосинтеза, монтируемый в два этапа; монолатеральное компрессирующее устройство для репозиции костных осколков; «спицевая вилка» для «аккордеонного» способа стимуляции остеогенеза; повышение стабильности аппарата многоплоскостным проведением спиц, устройство для фиксации спицы с упорной площадкой; спиралевидное и трехопорное демпферные устройства для адаптации костного осколка к своему ложу.

5. Успех метода Илизарова во многом зависит от послеоперационного лечения больного Поэтому рекомендуется применение разработанных устройств для активации мышечно-венозной помпы, обеспечения ранней осевой нагрузки, демпферной и асимметричной компрессии костных отломков, удержания стопы в физиологическом положении и предупреждения пролежней, способ атравматичного удаления спиц.

6. При лечении открытых и осложненных переломов следует, не дожидаясь купирования воспалительного процесса, использовать способ дист-ракционной кожной пластики, при которой санация раны и сокращение ее площади выполняются синхронно. При адекватном кровоснабжении и обычной плотности кожных покровов целесообразно придерживаться равного соотношения под- и надкожных участков спиц.

7. При тенденции подкожного погружения швов и расхождении краев раны рекомендуется применять съемные пластинчатые швы. При этом взаимная адаптация краев раны регулируется разведением ножек проволочных скобок.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гемодинамические критерии в разработке способов интенсификации кровоснабжения нижних конечностей и результаты их клинического применения 7 Научный и обществен но-политический журнал «Вестник Дагестанского Научного Центра РАН», 2002. - № 12. - С.71-75 (Абакаров A.A.).

2. Повышение эффективности лечения диафизарных переломов бедра способом интенсификации кровоснабжения // «Южно-Российский Меди-

цинский журнал», 2003. -№3. - С.64-68. (Абакаров A.A., Омаров М.М., Губулов Ю.М.).

3. Резервы повышения эффективности лечения диафизарных переломов голени на основе метода Илизарова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2005. - №1,- С. 11-15.

4. Способы закрытия ран при лечении открытых и огнестрельных переломов нижних конечностей //«Хирургия» им.Н.И.Пирогова - 2005. - №6.-С.51-55. (Гусейнов А.-К.Г.).

5. Лечение огнестрельных ранений в Дагестане // Международный конгресс «Современные методы лечения при заболеваниях и повреждениях ОДС», - С-Пб., 1996. - С.38. (Абакаров A.A.).

6. Лечение огнестрельных ранений нижних конечностей // Тезисы докладов VI Съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997. -С.273. (Абакаров A.A., Омаров М.М., Губулов Ю.М.).

7. Метод оптимизации репаративной регенерации костной ткани при ложных суставах костей голени // Труды научной конференции, посвященной 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ. - Махачкала, 1997. - С.48-50. (Губулов Ю.М )

8. Применение бальнеологических факторов Дагестана в комплексном лечении заболеваний и повреждений опорно-двигателыюй системы Методическое пособие. - Махачкала, 1997. - 34с. (Гаджиев М.-Р.Г., Мехтиха-нов Д.Д., Гасанов A.M. и др.).

9. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его место в травматологии и ортопедии: Учебно-методическое пособие для ортопедов-травматологов, хирургов и студентов, - Махачкала, 1998. - 40с. (Гусейнов А.-К.Г.).

10. Способ тренировки коллатерального кровообращения у больных с переломами и ложными суставами нижних конечностей // Всероссийская научная конференция «Новое в хирургии», - Махачкала, 1998. - С.93-95. (Гусейнов А.-К.Г., Абакаров A.A., Гаджиев М.Г.).

11. Результаты лечения больных с политравмой // Материалы научно-практической конференции «Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов», - Смоленск, 1998. -С.151-154. (Абакаров А.А , Омаров М.М , Губулов Ю.М. и др.).

12. Средство неинвазивной адаптации костного осколка при лечении оскольчатых переломов голени аппаратом Илизарова // Научная конференция в ЦИТО им. Н.Н.Приорова «Современные технологии в травматологии и ортопедии», поев. 75-летию проф. К.М.Сиваша, - М., 1999. - С.67-68 (Гусейнов А.-К.Г.).

13. Способ увеличения стабильности системы аппарата Илизарова // Там же - С.68-69. (Гусейнов А.-К.Г.).

14. Устройство для ранней осевой нагрузки в аппарате Илизарова при остеосинтезе костей голени // Там же. - С. 161-162.

15. Способ интенсификации кровоснабжения нижних конечностей и устройство для его выполнения // Там же. - С.193 (Абакаров A.A., Рамаза-нов М.Р., Губулов Ю.М.).

16. Принципы лечения огнестрельных ранений на современном этапе: Учебно-методическое пособие. - Махачкала, 2000. - 20с. (Абакаров A.A., Омаров М.М., Гусейнов А.-К.Г. и др.).

17. Способ аксиальной скелетной тяги // Тезисы докладов Республиканской научно-практич. конференции «Новое в хирургии Дагестана». -Махачкала, 2000. - С.54-56.

18. Способ активизации мышечно-венозной помпы голени в аппарате Илизарова // Конференция с международным участием «Проблема остео-пороза в травматологии и ортопедии», - М., 2000. - С. 189-190.

19. Ранняя статико-динамическая нагрузка голени в аппарате Илизарова // Там же. - С.190-191.

20. Способ активизации мышечно-венозной помпы голени // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. Р.П.Аскерханова. - Махачкала, 2000. - С.38-39.

21. Способ оптимизации выполнения внеочагового остеосинтеза голени аппаратом Илизарова//Там же. - С.292-293.

22. Кожная пластика: Учебно-методическое пособие. - Махачкала, 2000. - 20с. (Гусейнов А.-К.Г.).

23. Дистракционная аутопластика дефектов кожи // Конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» - М„ ГУНЦИТО им. Н.Н.Приорова, 2000. - С.38-39.

24. Оптимизация техники наложения окончатых гипсовых повязок // Конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии». - М., ГУНЦИТО им. Н.Н.Приорова, 2000. -С.39-40.

25. Оригинальный способ кожной пластики // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии- Тезисы докладов. - С.-Пб., 2000. -С.114-116.

26. Оптимизация репаративной регенерации при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей голени интенсификацией кровоснабжения: Методические рекомендации. - Махачкала, 2001. -20с. (Губу-лов Ю.М., Абакаров A.A., Рамазанов М Р. и др.).

27. Обеспечение ранней функции конечности при лечении переломов голени в аппарате Илизарова у детей // Конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии»- Сборник тезисов - М , 2001 .-С.334-335.

28. Эффективность применения методики интенсификации кровоснабжения при лечении ложных суставов костей голени // Материалы I Республиканской научно-практической конференции «Изобретательство -практическому здравоохранению». - Махачкала, 2001. - С.119-121. (Губу-лов Ю.М., Абакаров A.A., Рамазанов М.Р.).

29. Способ обеспечения ранней осевой нагрузки в аппарате Илизарова при переломах и ложных суставах голени // Там же. -С. 121-122. (Гусейнов А.-К Г.).

30. Лечение огнестрельных ранений конечностей на современном этапе в Дагестане // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма». - Нижний Новгород, 2001. - С.143-145. (Абакаров A.A., Омаров М.М., Губулов Ю.М ).

31. Способ активизации остеогенеза асимметричной динамической компрессией // Материалы международной конференции «Лечение повреждений таза. Новые технологии в лечении повреждений опорно-двигательной системы». - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С.99-101.

32. Перспективы применения интенсификации кровоснабжения в оптимизации репаративных процессов при заболеваниях и травмах нижних конечностей Н Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза». - Махачкала, 2002. - С. 192-196. (Абакаров A.A., Губулов Ю.М.).

33. Способ лечения гиповаскулярных и гипотрофических ложных суставов нижних конечностей // Труды XV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2002. - С. 113-115. (Абакаров A.A., Омаров М.М., Губулов Ю.М. и др ).

34. Компрессирующее устройство к аппарату Илизарова при лечении оскольчатых переломов голени // Там же. - С.216-217.

35. Первичный внеочаговый остеосинтез переломов голени при политравме оригинальным аппаратом // Седьмой российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - С.-Пб., 2002. - С.96-97.

36. Способы остеопластики ложных суставов трубчатых костей // Там же. - С 97

37. Способ локального лечения огнестрельных переломов нижних конечностей // Материалы республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия», посвященной 70-летию проф. А.З. Магоме-дова, - Махачкала, 2003. - С. 112-114.

38. Способ оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов голени//Там же. - С. 114-117.

39. Способы аутопластики раневых дефектов кожи // Там же. - С. 178181 (Гусейнов А.-К. Г.).

40. Интенсификация кровоснабжения в лечении переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей // Там же. - С. 192-196 (Абакаров А.А , Омаров М.М., Губулов Ю.М.).

41. Совершенствование аутопластики дефектов кожи // Материалы II Республиканской научной конференции «Новые технологии в медицине». - Махачкала, 2003. - С.116-118. (Гусейнов А.-К.Г.).

42. Способы оптимизации костной аутопластики ложных суставов // Там же.-С.118-120.

43. Оптимизация лечения переломов нижних конечностей применением интенсификации кровоснабжения // Там же. - С. 120-123 (Абакаров A.A., Омаров М.М., Губулов Ю.М.).

44. Активизация остеогенеза при чрескостном остеосинтезе оскольча-тых переломов голени //Там же. - С. 125-128.

45. Оптимизация скелетного вытяжения при лечении переломов голени //Там же - С. 128-130.

46. Интенсификация кровоснабжения в лечении переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей // «Профилактика - основа современного здравоохранения»-, материалы XXXVIII научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2003. - С.384-386. (Абакаров A.A., Омаров М.М., Губулов Ю.М.).

47. Способы аутопластики раневых дефектов кожи // Там же. - С.387-389. (Гусейнов А.-К.Г.).

48. Способ локального лечения огнестрельных переломов нижних конечностей // Там же. - С.390-391. (Абакаров A.A.).

49. Оптимизация внеочагового остеосинтеза переломов голени при со-четанной травме //Там же. - С.87-88.

50. Способы оптимизации пластики раневых дефектов кожи // Там же. -С.88-90. (Гусейнов А.-К.Г.).

51. Усовершенствование скелетного вытяжения при лечении переломов голени // Там же. - С.90-91.

52. Устройство для репозиции костного осколка при внеочаговом остеосинтезе оскольчатых переломов длинных трубчатых костей // Восьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» 24-28 ноября 2003, Санкт-Петербург, Россия - С.82.

53. Способ асимметричной компрессии фрагментов большеберцовой кости в аппарате Илизарова // Там же - С. 82-83.

54. Оптимизация биомеханических условий лечения переломов голени методом Илизарова // Материал л научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей. 20 лет факультету повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов», - Махачкала, 2003. - С.224-228.

55. Применение интенсификации кровоснабжения в целях оптимизации репаративных процессов при травмах и заболеваниях нижних конечностей //Там же. -С.228-231. (Абакаров A.A., Омаров М.М.).

56. Консольное компрессирующее устройство для остеосинтеза ос-кольчатых переломов голени // Научно-теоретический и практический журнал «Гений Ортопедии». - Курган. - 2003. - №4, - С 120-123.

57. Мапоинвазивная репозиция костного осколка при лечении переломов длинных костей нижних конечностей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии». - Махачкала, 27-28 мая 2005. - С.79-80.

58. Оптимизация ургентного внеочагового остеосинтеза при лечении переломов нижних конечностей // Материалы конференции «Вопросы неотложной хирургии», - Махачкала, 2005. - С.62-65.

59. Способы оптимизации заживления ран при лечении огнестрельных переломов нижних конечностей // Там же. - С.68 - 71. (Абакаров A.A., Гусейнов А.-К.Г., Омаров М.М.).

60. Чрескостный остеосинтез методом Илизарова1 (сравнительная характеристика, техника применения и пути совершенствования) // Учебное пособие, рекомендованное УМО РФ. - Махачкала, рекомендовано УМО РФ, 2005. - 88 с.

Патенты и авторские свидетельства на изобретения и полезные модели:

1. №2112446 РФ, МКИ А, 61 В 17/56 от 10.06.1998г. Способ лечения болезни Пертеса (Абакаров A.A., Гаджимирзаев Г.А.). 12с.

2. №2161026 РФ, МКИ А, 61 Н 1/00, А 61 В 17/66 от 27.12.20С0г. Способ оптимизации репаративной регенерации переломов голени и замедленной консолидации (Абакаров A.A., Губулов Ю.М.). 12с.

3. №2177271 РФ, МКИ А, 61 В 17/56 от 27.12.2001г. Способ трансос-сальной фиксации интра- и экстрамедуллярного трансплантатов при лечении ложных суставов (Гусейнов А.-К.Г.). 8с.

4. №2200492 РФ, МКИ А, 61 'В 17/56 от 20.03.2003г. Способ лечения ложных суставов трубчатых костей (Гусейнов А.-К.Г.). Юс.

5. №2200499 РФ, МКИ А, 61 В 17/66 от 20.03.2003г. Устройство для первичного внеочагового остеосинтеза переломов голени. 12с.

6. №2201166 РФ, МКИ А, 61 В 17/56 от 27.03.2003г. Способ окончэтой остеотомии крыла подвздошной кости (Гусейнов А.-К.Г.). 8с.

7. №2215480 РФ, МКИ А, 6! В 17/00, 17/322 от 10.11.2003г. Способ ди-стракционной аутоплас ики раневых дефектов кожи. 10с.

8. №2231302 РФ, МКИ А, 61 В 17/00 от 27.06.2004г. Способ увеличения надежности хирургического узла (Гусейнов А.-К.Г.). 6с.

9. №2231321 РФ, МКИ А, 61 В 17/56, 17/60 от 27.06.2004г. Устройство для устранения остаточного смешения костных отломков. 12с.

10. №2240065 РФ, МКИ А, 61 В 17/56 от 20.11.2004г. Устройство для активации остеогенеза асимметричной компрессией. 12с.

11. №2243741 РФ, МКИ А, 61 В 17/60 от 10.01.2005г. Устройство для репозиции костного осколка при внеочаговом остеосинтезе оскольчатых переломов длинных трубчатых костей 6с.

12. №2249436 РФ, МКИ А, 61 В 17/56 от 10.04.2005г. Способ обеспечения взаимной компрессии костных отломков при лечении косых переломов большеберцовой кости. 8с.

13. №2264182 РФ, МКИ А, 61 В 17/56 от 20.11.2005г. Устройство для стимуляции остеогенеза при лечении оскольчатых переломов голени в аппарате Илизарова. 7с.

14. №2264187 РФ, МКИ А, 61 В 17/60 от 20.11.2005г. Устройство для лечения косых и оскольчатых переломов голени. 8с.

15. №2264188 РФ, МКИ А, 61 В 17/66 от 20.11.2005г. Аппарат для первичного внеочагового остеосинтеза переломов голени. 9с.

16. №2266065 РФ, МКИ А, 61 В 17/32 от 20.12.2005г. Устройство для скелетирования костей. 7с.

17. №2266074 РФ, МКИ А, 61 В 17/66 от 20.12.2005г. Устройство для репозиции отломков большеберцовой кости. 8с.

18. №2266081 РФ, МКИ А, 61 Р 5/00 от 20.12.2005г. Устройство для оптимизации условий сращения переломов бедра 9с.

19. №2275877 РФ, МКИ А, 61 Р 5/00 от 10 05.2006г. Способ внутрико-стного остеосинтеза косых и винтообразных переломов большеберцовой кости. 6с.

20. №2275878 РФ, МКИ А, 61 В 17/32 от 10.05.2006г. Способ трансос-сальной фиксации костного осколка при ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов бедра. 6с.

21. №2275879 РФ, МКИ А, 61 В 17/66 от 10 05.2006г. Устройство для оптимизации лечения односторонних переломов длинных костей нижних конечностей. 7с.

22. №2275880 РФ, МКИ А, 61 В 17/66 от 10.05.2006г. Устройство для оптимизации фиксации костного осколка к своему ложу проволочным серкляжем. 6с.

23. №2277388 РФ, МКИ А, 61 В 17/66 от 10.06.2006г. Съемные пластинчатые швы (Гусейнов А.-К.Г.) 6с.

24 №33701 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 17.10 2003г. Консольное компрессирующее устройство для внеочагового остеосинтеза оскольчатых переломов голени аппаратом Илизарова.

25. №35710 РФ, МКИ А, 61 F 5/00 от 10.02.2004г. Устройство для оптимизации остеосинтеза голени аппаратом Илизарова.

26. №3731 1 РФ, МКИ А, 61 В 17/56 от 20.04.04г. Устройство для удержания стопы в физиологическом положении.

27. №37457 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 27.04.04г. Скоба для скелетного вытяжения за мыщелки бедра. 2 с.

28. №37458 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 27.04.04г. Устройство для скелетного вытяжения

29. №37459 РФ,-МКИ А, 61 В 17/34 от 27.04.04г. Деротационное устройство для лечения переломов бедра скелетным вытяжением.

30. №37619 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 10.05.04г. Устройство для увеличения стабильности аппарата Илизарова.

31. №37620 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 10.05.04г. Устройство для демпферной компрессии костных фрагментов в аппарате Илизарова.

32. №37621 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 10.05.04г. Устройство для оптимизации лечения переломов сегментов нижних конечностей скелетным вытяжением.

33. №38103 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 27.05.04г. Устройство для наложения окончатых гипсовых повязок.

34 №38284 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 10.06.2004г Устройство для репозиции костных отломков при внеочаговом остеосинтезе переломов голени.

35. №39069 РФ, МКИ А, 61 В 17/64 от 20.07.2004г. Устройство для линейной остеотомии.

36: №40168 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 10.09.04г. Устройство для предупреждения отекоь нижних конечностей при внеочаговом остеосинтезе голени.

37. №41250 РФ, МКИ А, 61 F 5/00 от 20.10.2004г. Консольная приставка к шине Белера для оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов костей голени.

38. №41405 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 27.10.2004г. Устройство для оптимизации лечения переломов бедра скелетным вытяжением.

39. №41407 РФ, МКИ А, 61 В 17/34 от 27.10.2004г. Устройство для предупреждения бокового смещения скобы скелетного вытяжения.

40. №43756 РФ, МКИ А 61 В 17/34 от 10.02.2005г. Устройство для обеспечения ранней осевой нагрузки в аппарате Илизарова.

41. №43759 РФ, МКИ А 61 В 18/00 от 10.02.2005г. Устройство для обеспечения симметрии фиксации отломков большеберцовой кости в аппарате Илизарова.

42. По южительное решение на выдачу патента на полезную модель №2001129591 от 26.06.2002г Парная компрессирующая палочка для выполнения способа оптимизации репаративной регенерации костей нижних конечностей (Абакаров A.A., Губулов Ю.М.).

43. Положительное решение на выдачу патента на полезную модель №2005116481 от 26.10.2005г. Устройство для предупреждения пролежней при остеосинтезе голени аппаратом Илизарова.

44. Положительное решение на выдачу патента №2005136957 от 30.01.2006г. Демпферное компрессирующее устройство для фиксации костного осколка.

45. Положительное решение на выдачу патента на полезную модель №2005136956 от 10.05 2006г. Устройство для фиксации спицы с упорной площадкой

Список сокращений

АВ - анатомическое восстановление поврежденной конечности.

АД - артериальное давление.

ВТ - восстановление трудоспособности.

ВЧКО - внеочаговый чрескостный остеосинтез.

в/3 - верхняя треть (сегмента конечности).

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия.

ИР - индекс реабилитации.

КПВ - комплексный показатель восстановления.

КПД - коэффициент полезного действия.

Кэфф - коэффициент эффективности.

ЛФК - лечебная физкультура.

мес - месяцев.

мин - минут.

мкм - миллимикрон.

мм рт ст. - миллиметров ртутного столба, м/сек - метров в секунду, нед - недель.

н/3 - нижняя треть (сегмента конечности)

ОДА - опорно-двигательный аппарат.

ОДС - опорно-двигательная система.

Р - общий результат лечения.

ПХО - первичная хирургическая обработка.

РОТЦ - Республиканский ортопедо-травматологический центр.

сек - секунд.

с/3 - средняя треть (сегмента конечности). УМО - Учебно-методическое объединение. УФО - ультрафиолетовое облучение.

ФВ - функциональное восстановление поврежденной конечности ЦИТО - Центральный институт травматологии и ортопедии.

Сдано в набор 25.11 06. Подписано в печать 29.11. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ л. 2. Тираж 100. Заказ №180.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул Ш.Алиева,!.

Актуальность проблемы. За последние 10-15 лет во всем мире отмечается существенное изменение структуры травматизма в сторону возрастания удельного веса высокоэнергетических, множественных и сочетанных повреждений (7, 39, 44, 123, 214). Продолжается устойчивая тенденция увеличения частоты и тяжести переломов длинных костей нижних конечностей и их осложнений (39, 90, 237, 241). Несмотря на очевидный прогресс травматологии и ортопедии с многообразием способов лечения переломов костей, удельный вес посттравматических осложнений, связанных с нарушением ре-паративного остеогенеза, продолжает расти (2, 33, 73, 137, 148, 186, 331). Они лидируют в нозологии инвалидности, вызванной последствиями травм органов опорно-двигагельной системы (90, 214, 238, 368). По данным различных авторов частота развития замедленной консолидации переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей варьирует от 4,7 до 33,2%. Частота замедленной консолидации переломов костей голени достигает 31,2%, а формирование ложного сустава данного сегмента конечности составляет 44,6% от всех ложных суставов скелета (3, 42, 70, 88, 120, 177, 242, 254, 318). Все это, наряду с наибольшей подверженностью травмам работоспособного контингента населения, придает проблеме лечения переломов длинных костей нижних конечностей не только медицинскую, но и социальную значимость (28, 58, 123, 222, 237).

Для своевременного заживления переломов вообще и длинных костей нижних конечностей в частности необходима адекватная репозиция, иммобилизация и васкуляризация костных отломков (20, 160, 170, 172). Несоблюдение или недоучет хотя бы одного из этих условий, в том числе из-за преувеличения значения остальных, чреваты осложнениями и неудовлетворенностью результатами лечения. Так, во время остеосинтеза переломов костей идеальные механические условия (точная анатомическая репозиция и абсолютная фиксация костных отломков) могут быть достигнуты ценою выраженного угнетения биологических условий (ухудшения кровоснабжения и нарушения источников остеогенеза), чреватого развитием ложного сустава. Применение травматичных хирургических средств репозиции и фиксации костных отломков всегда в той или иной степени сопряжено с дополнительной травматизацией сосудистого русла поврежденной конечности и риском различных осложнений (41,151,171, 173, 178).

Следовательно, лечение переломов длинных костей нижних конечностей должно быть комплексным и. наряду с репозицией и иммобилизацией костных отломков, обеспечивать оптимальные условия течения их репара-тивной регенерации. Наиболее последовательным выражением данной лечебной тактики является концепция «биологического остеосинтеза» (20, 37, 152, 173, 197, 227). Хотя в интерпретации этого словосочетания разными авторами и наблюдаются элементы разночтения, в одном все единодушны - необходимости бережного отношения к костным отломкам и источникам репа-ративного остеогенеза во время хирургического вмешательства (64, 92, 115, 116, 160, 174, 181). Подобная установка может быть признана приоритетным направлением дальнейшего совершенствования ортопедического лечения переломов нижних конечностей. В современной ортопедии принципам биологического остеосинтеза наиболее полно отвечает внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации, в частности аппаратом Илизарова (4, 24, 35, 67, 117, 132, 142, 165, 186). Наряду с обеспечением стабильности фиксации костных отломков без ущерба для источников их остеогенеза, его преимуществом является возможность активизации костеобразования напряжением растяжения и напряжением сжатия. Данная общебиологическая закономерность, зарегистрированная в 1988 году как открытие и известная как «Эффект Илизарова», явилась одним из фундаментальных достижений медицины вообще и отечественной травматологии и ортопедии в частности. Однако и метод Илизарова имеет свои слабые места: по данным ряда авторов (13, 14, 20, 124, 137, 191), число различных осложнений метода составляет от 12,7 до

33,4 %, что существенно ограничивает показания к его применению. Вместе с тем, он не исчерпал всех своих возможностей, нуждаясь в дальнейшем совершенствовании (82, 204, 246, 248) и оптимальном сочетании с другими способами лечения переломов.

Сдвиги гомеостаза в организме пострадавших при травматической болезни усугубляют местное угнетение кровоснабжения и остеогенных потенций поврежденной конечности, увеличивая риск несращений переломов, развития воспалительного процесса, или сочетания ложного сустава с остеомиелитом (7, 228, 252, 264). В поиске решения этой проблемы важное место при лечении данных больных занимают вопросы оптимизации репаративной регенерации костной ткани. Среди множества предложений по активизации ос-теогенеза предпочтительными остаются методы комплексного воздействия, включающие применение различных хирургических вмешательств, медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физических и физиотерапевтических факторов. При этом нередко решающим условием успешности патогенетического лечения данного контингента больных является использование средств, позволяющих улучшить кровоснабжение в поврежденном сегменте конечности (10,113, 120, 139,171,203,211,244).

Такт! образом, разработка эффективных методов комплексного лечения переломов длинных костей нижних конечностей остается одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии. Поиск путей совершенствования традиционных и разработку новых мапоин-вазивных способов репозиции, фиксации и интенсификации кровоснабжения костных отломков, следует признать патогенетически обоснованным и перспективным.

Цель исследования: оптимизация условий репаративного остеогенеза в системе комплексного лечения диафизарных переломов, замедленной консолидации и ложных суставов длинных костей нижних конечностей путем применения усиления перфузии и усовершенствования закрытых и открытых методов их лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить основные причины и факторы риска развития замедленной консолидации переломов и ложных суставов в зависимости от методов лечения больных с диафизарными переломами длинных костей.

2. Теоретически и экспериментально обосновать целесообразность усиления перфузии нижних конечностей при лечении их переломов и ложных суставов, определить показания и противопоказания.

3. Улучшить известные и разработать новые способы и устройства репозиции и фиксации костных отломков при лечении переломов костей нижних конечностей с помощью скелетного вытяжения и гипсовой техники.

4. Разработать новые способы и устройства для совершенствования внеочагового остеосинтеза диафизарных переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей на основе аппарата Илизарова.

5. Разработать рациональную тактику ведения больных с аппаратами Илизарова в послеоперационном периоде.

6. Разработать новые инструменты и устройства для уменьшения трав-матичности оперативных вмешательств, облегчения их технического выполнения и улучшения условий остеогенеза поврежденных костей нижних конечностей.

7. Разработать новые способы и устройства для повышения эффективности кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов длинных костей нижних конечностей.

Научная новизна:

1. Дано научное обоснование эффективности усиления перфузии нижних конечностей в лечении больных с переломами и ложными суставами бедра и голени и разработаны способы его реализации.

2. Определены основные принципы малотравматичных закрытых и открытых методов лечения переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей.

3. Разработаны эффективные способы и устройства для оптимизации скелетного вытяжения и гипсовой техники в рамках комплексного лечения переломов нижних конечностей.

4. Разработаны новые способы, устройства и инструменты для оптимизации погружного остеосинтеза, кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов длинных костей нижних конечностей.

5. Разработаны устройства и аппараты на основе метода Илизарова для совершенствования внеочагового остеосинтеза переломов и ложных суставов костей нижних конечностей и оптимизации послеоперационного периода.

Все это послужило основанием новых технических решений для 23 изобретений и 22 полезных моделей.

Практическая значимость работы:

1. Определены приоритетные направления лечебной программы при лечении диафизарных переломов, замедленной консолидации и ложных суставов длинных костей нижних конечностей и разработаны оптимальные варианты ее реализации.

2. В целях оптимизации репаративного остеогенеза при лечении диафизарных переломов и ложных суставов длинных костей, разработаны способы усиления перфузии нижних конечностей и определены показания и противопоказания их применения.

3. Предложены новые устройства и способы оптимизации скелетного вытяжения и гипсовой техники, позволяющие повысить их эффективность как в качестве основных, так и предварительных методов лечения переломов длинных костей нижних конечностей.

4. Разработаны устройства и инструменты для снижения травматично-сти оперативного лечения закрытых и открытых переломов нижних конечностей и их осложнений.

5. Предложены новые устройства и способы оптимизации метода Или-зарова и разработана рациональная тактика послеоперационного ведения больных с переломами и ложными суставами длинных костей нижних конечностей.

6. Разработан способ кожной пластики при лечении открытых и осложненных переломов нижних конечностей, позволяющий приступить к замещению раневых дефектов до купирования воспалительного процесса.

7. Разработанные устройства и способы успешно применены в системе комплексных мероприятий больных с диафизарными переломами и ложными суставами и внедрены в практику Республиканского ортопедо-травматологического центра (РОТЦ), травматологических отделений и амбулаторий лечебных учреждений Дагестана.

8. Опубликованные учебно-методические рекомендации и пособия для врачей и студентов внедрены в практику лечебных учреждений Дагестана: I) «Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Или-зарова и его место в травматологии и ортопедии» (соав. - А.-К.Г.Гусейнов), 1998г, Махачкала, 40с.; 2) «Принципы лечения огнестрельных ранений на современном этапе» (соав. - А.А.Абакаров, М.М.Омаров, А.-К.Г.Гусейнов, А.С.Ибрагимов), 1999г, Махачкала, 22с.; 3) «Кожная пластика» (соав. - А.-К.Г.Гусейнов), 2000г, Махачкала, 22с.; 4) «Оптимизация репаративной регенерации при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей голени интенсификаций кровоснабжения» (соав. А.А.Абакаров, Ю.М.Губулов, М.Р.Рамазанов, М.А.Шапиев), 2001 г, Махачкала, 20с.; 5) «Чрескостный остеосинтез методом Илизарова (сравнительная характеристика, техника применения и пути совершенствования)» (соав. - А.-К.Г.Гусейнов), 2005г, рекомендовано УМО РФ, Махачкала, 88с.

9. Результаты исследований вошли в лекционный материал для курсантов травматологов-ортопедов и хирургов на циклах усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сохраняется тенденция роста тяжести диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей с высокой частотой исходов их в ложные суставы. Основными причинами последних являются тяжесть повреждений, травматичность лечебных манипуляций и неадекватность репозиции, иммобилизации и васкуляризации костных отломков.

2. В целях улучшения условий репаративного остеогенеза длинных костей нижних конечностей целесообразно усиление их перфузии с разработкой оптимальных его вариантов в зависимости от локализации повреждения.

3. Для повышения эффективности метода Илизарова в условиях политравмы целесообразно двухэтапное выполнение остеосинтеза: ургентный монтаж предложенного аппарата облегченной конструкции с докомпоновкой его в плановом порядке.

4. В целях повышения качества репозиции и атравматичности метода Илизарова при лечении оскольчатых переломов целесообразно применение компрессионного устройства, отличающегося лучшими манипуляционными свойствами и отсутствием необходимости в сквозном проведении спицы через сегмент конечности.

5. Пациентам с аппаратами Илизарова следует соблюдать оптимальный двигательный режим, включающий активацию мышечно-венозной помпы применением устройств с отягощением подошвенного сгибания стопы и обеспечением ранней осевой нагрузки.

6. Лечение открытых и осложненных переломов должно быть комплексным и включать различные способы оптимизации заживления ран. Ди-стракционную кожную пластику местными тканями следует начинать, не дожидаясь купирования воспалительного процесса, а адаптацию краев раны регулировать съемными пластинчатыми швами.

7. Из всего многообразия средств лечения предпочтительны методы комплексного воздействия, включающие обеспечение как механических, так и биологических условий заживления переломов и ложных суставов.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены: на обществе хирургов Дагестана (1997); заседаниях общества травматологов-ортопедов РД (1997-2002); 55-й конференции молодых ученых (Махачкала, 2000); конференции (2001, 2002, 2003) и ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана (2004, 2005); научной конференции в ЦИТО им. Н.Н.Приорова «Современные технологии в травматологии и ортопедии», (Москва, 1999); научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», (Махачкала, 2000); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р.П.Аскерханова, (Махачкала, 2000); конференции «Актуальные вопросы оптимизации учебного процесса в медицинском ВУЗе», (Махачкала, 2000); конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», (Москва, 2001); II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», (Махачкала, 2003); VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», (Самара, 2006); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР», 24 июля 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ, и получено 45 патентов на изобретения и полезные модели.

Диссертация изложена на 297 страницах машинописи, иллюстрирована 28 таблицами, 127 схемами, рисунками и фотографиями, в указателе литературы приведены 298 отечественных и 96 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1, Наиболее частыми осложнениями диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей являются замедленная консолидация м ложные суставы, по данным РОТТД составившие 12,4% н встречающиеся в основном у молодых трудоспособных мужчин в возрасте от 30 до 49 лет. Инвалидность у них достигла 78,1%. У 587 больных обеих групп было 588 (87,6%) переломов, 63 (9,4%) замедленной консолидации и 20 (3,0%) ложных суставов.

2. Причинами замедленной консолидации переломов и ложных суставов явились обшне (2,4%), местные (77,1%) причины, и нх сочетания (20,5%). К первым относились обменные нарушения и хроническая ишемия конечностей; ко вторым - обширные повреждения тканей, наличие разобщенных н ншемиэированных фрагментов, интерпозиция, отсутствие адекватной репозиции и иммобилизации костных отломков, дефекты оперативного вмешательства, нагноение и остеомиел ит; к третьим - сочетания первых к вторых.

3. При подозрении на нарушения васкулярнзацнн зоны перелома (обширные повреждения тканей, ослабление пульсации и снижение артериального давления магистральных и периферических сосудов, бледность и уменьшение температуры кожи конечности н т.д.), которые были у 59 (15,4%) наших больных, следует шире применять информативные диагностические технологии (реографию, допплеротрафню и др.), позволяющие иметь базовые ланные по анатомическому н функциональному состоянию тканей конечности, прогнозировать процесс сращения и вносить необходимые лечебные коррективы. Нарушения консолидации переломов характеризуются гемоциркуляторнымн расстройствами, н поэтому применение интенсификации кровоснабжения яатяется патогенетически обоснованным.

4. Теоретически вычислена н экспериментально подтверждена возможность усиления перфузии конечностей передавлнваннем их магистральных сосудов, реализованная у 227 больных. Выбор способа диктовался уровнем перелома: манжетный способ (73) показан при переломах бедра, а компрессионный (154) - прн переломах голенн.

5. Метод Илизарова наиболее эффективен при сочетаяныч травмах и осложненных переломах. Разработанные устройства н способы его оптимизации позволили расширить диапазон возможностей клинического применения метода, минимизировать его осложнения н у подавляющего большинства больных (95,4%) получить положительные анатомические и функциональные результаты,

6. При сочетанных травмах, включающих в себя открытые оскольчатые переломы костей голенн, целесообразно применение предложенного нами внеочагового аппарата облегченной конструкции в два этапа: ургентный (монтаж двух базовых колеи, соединенных телескопическими штангами) и плановый (докомпоновка парафрактурной опоры к заранее установленным на штангах пластинкам), Это позволяет быстрее и эффективнее купировать проявления острого периода травматической болезни (травматический шок). обеспечить лучшие условия заживления перелома и сократить вероятность местных н общих осложнений.

7. При лечении ос кольчатых переломов большеберцовой кости в аппарате Илизарова целесообразно применение монолатерального компрессионного устройства, обладающего существенными преимуществами перед традиционно применяемой спицей с упором; лучшими чаи и пулян ионным и свойствами, чалоинвазивностью и отсутствием необходимости в сквозном ее проведении через ceraefrr конечности и «костную рану».

8. Для улучшения результатов лечения бальных с переломами голени в аппарате Илизарова следует соблюдать оптимальный двигательный режим, включающий активизацию мышечно-вскозной помпы н раннюю осевою нагрузку (как равномерно продольную, так и асимметричную) при помощи предложенных нами устройств.

9. При лечении открытых или осложненных переломов, кроме обеспечения механических условий и сохранения кровоснабжения конечности, нередко необходимо применение различных видов пластики, которые имеют свои особенности. Предложенный способ дистракционной дерматопластнкн позволяет приступить к замещению раневых дефектов, не дожидаясь купирования воспалительного процесса, а съемные пластинчатые швы - предупредить расхождение краев раны с возможностью регуляции степени их взаимной адаптации.

10. Рациональное применение консервативных и оперативных методик лечения перелочов и ложных суставов нижних конечностей позволило сократить сроки нх консолидации в среднем на 3.3 недели, в большинстве случаев получить положительные результаты, снизить риск развития осложнений и добиться 15,2% ориентировочного экономического эффекта (152 рубля на каждую 1000 рублей обшнх затрат),

П РА КТИЧ ЕСКИЕ РЕ KOMEII ДА Ц И И

1. В остром периоде оказания помощи пострадавшим с диафнзарнымн переломами нижних конечностей следует соблюдать принцип: чем тяжелее травма, тем проще и атравматнчнее должны быть лечебные мероприятия. Предпочтительны закрытые и малой нвазнвные способы репозиции и иммобилизации костных фрагментов.

2. При подозрении на нарушение васкуляризацни костных фрагментов следует шире использовать информативные диагностические технологии, включающие реологические, тепловнзнонные, допплерографические исследования. Это позволяет с большей точностью прогнозировать процесс остеогенеза и вносить необходимые лечебные коррективы.

3. При наличии васкуляториых расстройств поврежденной нижней конечности рекомендуется применение способов интенсификации кровоснабжения: манжетного и компрессионного, При этом первый способ более показан при повреждениях бедренной кости, а второй - костей голени.

4. Метод Илизарова наиболее рационален при высокознерлетиче-ских. открытых, мнотооскольчатыс н осложненных переломах. Рекомендуется шире применять предложенные нами щадящие приемы и устройства для репозиции и остеосннтеза костных фрагментов, позволяющие добиться благоприятных исходов лечения, расширить показания к применению метода и снизить число специфических осложнений: аппарат для ургентного остеосннтеза, монтируемый в два этапа; монолатеральное компрессирующее устройство для репозиции костных осколков; «сиицевую вилку» для применения «аккордеонного» метода стимуляции остеогенеза; многоплоскосткое проведение спиц для усиления жесткости фиксации отломков и др,

5. Возможность управления костными отломками после операции отличает метод Илизарова от других видов остеосннтеза. а его успех во многом зависит от правильности дальнейшего ведения больного. Поэтому травматологам-ортопедам рекомендуется использовать разработанные способы н устройсгва оптимизации послеоперационного периода: активизацию мышечно-всночной помпы, позволяющей предупредить или уменьшить отеки и улучшить перфузию тканей конечности, раннюю осевою нагрузку (равномерную и асимметричную), демпферную компрессию (продольную и поперечную), предоставляющие оптимальные биомеханические возможности активизации остеогенеэа и др,

6, Для скорейшего анатомического и функционального восстановления поврежденной нижней конечности при лечении открытых и осложненных переломов следует, не дожидаясь купирования воспалительного процесса в ране, использовать способ днетракцнонного замещения раневых дефектов Санация раны н сокращение ее площади происходят синхронно- При адекватном кровоснабжении и умеренной толщине и плотности кожных покровов, следует придерживались равного соотношения под- и надкожных участков спиц, а при наличии трофических расстройств - подкожные участки должны преобладать над подкожными,

7, При тенденции подкожного погружения швов и расхождения краев раны рекомендуется применять съемные пластинчатые швы. При этом нагрузка швов на кожу н степень взаимной адаптации краев раны регулируются площадью и разведением ножек используемых проволочных скобок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние годы повсеместно увеличилась частота высокоэнергети-чсскнх, множественных н сочетанных повреждений, а днафизарные переломы длинных костей нижних конечностей относятся к наиболее тяжелым и длительно заживаемым травмам опорно-двигательной системы. Частота развития замедленной консолидации переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей по литературным данным варьирует от 4,7 до 33,2% и имеет тенденции к дальнейшему росту , Все это свидетельствует о медицинской и социальной важности проблемы повышения эффективности их лечения.

Основную роль в заживлении переломов костей играют: адекватная репозиция, иммобилизация и васкулярнзацня костных отломков. Эти факторы и служили отправными точками, на которых основывались наши разработки, направленные на повышение эффективности лечения больных.

Объектом клинического исследования являлись 383 больных основной группы в возрасте от 15 до 82 лет, находящихся на лечении в РОТЦ в 19952005гг. Женщин было 110 (28,7%), мужчин - 273 (71.3%). Подавляющее большинство пациентов - трудоспособного возраста, причем 274 (71,5%) из них было от 20 до 49 лет. У женщин это был наиболее многочисленный возрастной диапазон, в который вошли 73 пациентки, составившие 19,1% всех больных и 66,4% всех женщин. У мужской части больных превалировал возраст от 20 до 39 лет (148 пациентов, 38,6% всех больных и 54,2% мужчин). Такая возрастная и половая структура бальных свидетельствует о преимущественной подверженности травмам высокой энергии молодых и работоспособных пациентов, преимущественно мужчин.

Перелом бедра был у 109 (28,5%) больных основной группы, голени - у 251 (65,5%), а сочетание перелома бедра и голени наблюдалось у 23 (6.0%) пациентов. Двусторонний перелом бедра отмечен у восьми, а обеих голеней -у 21 больного. Всего, таким образом, на 383 больных приходилось 435 персломов (переломов бедра ■ 140 и голенн - 295), что составило а среднем 1,14 перелома на одного пациента основной группы. В контрольной группе (204 больных) перелом бедра был у 78 (38,2%) пациентов, голени - у 113 (55,4%), сочетание переломов бедра и голенн - у 13 (6,4%), двусторонний перелом бедра был у 5, а голени - у 14 больных. Следовательно, всего было 96 поврежденных сегментов бедра и 140 - голенн, в суммарно у 204 пациентов было 236 переломов (1,15 перелома на одного больного).

Больные контрольной группы лечились традиционными способами, а основной - с применением разработанных нами методик, Всесторонний анализ обеих групп показывает их достаточную сопоставимость н рандомизацию.

Всем больном проводилось стандартное клннико-рснтгенологическое и лабораторное обследование. Изучение местного статуса пациентов включало линейные и угловые измерения по общепринятой методике. Большое внимание уделялось состоянию кровоснабжения поврежденной конечности для своевременного выявления к коррекции его дефицита. Отдельным больным с диагностической целью и в процессе лечения было выполнено ангиографи-ческое, реовазографнческое, термометрическое н допплерографическое исследование. Все данные были подвергнуты вариационной н корреляционной статистической обработке.

Для разработки способов интенсификации кровоснабжения нижних конечностей, были выполнены экспериментальные исследования на 18 собаках, целью которых явилась проверка теоретических расчетов законов гидродинамики, а именно - следующей се формулы (В.С.Яблонскнй, 1961):

Q = V Ft, где Q - расход, т,е, количество проходящей через сосуд крови за определенный промежуток времени. V - скорость кровотока,

I - время;

V = V- gH . где g - ускорение свободного падения, равное 9,81 м/сек, р

Н » ^pr , где Н - высота напора;

Р - давление в сосудах.

V- удельный вес крови

Согласно этим расчетам, в артериальной системе выше уровня пережатия сосудов повышается давление, высота напора крови н, соответственно, кровенаполнение тканей, Иглой, присоединенной к манометру, производили пункцию бедренной (у 12 собах), подколенной (у 3) артерии, или же обеих этих артерий (у 3 собак), а затем жгутом перелавливали нижние конечности дистальнее места пункции. Систолическое давление в бассейне бедренной артернн максимально повышалось на 23мм ртутного столба, а в среднем - на 10,3мм ртутного столба. Нижние показатели артериального давления тоже поднимались у всех собак» но имели большие колебания - от 53 до 1мм, а в среднем - 11,3мм ртутного столба. При наложении жгута и на контралате-ральиое бедро давление в среднем повысилось еще на 3,5мм. При контроле давления в бедренной артернн у семи собак а течение 30 минут после наложения жгута выяснилось, что максимальных цифр оно достигало через t.5-4 минуты, а через 7-12 минут постепенно снижалось.

Таким путем экспериментально были выявлены следующие закономерности: прн наложении жгута на конечность в проксимальной части магистральной артерии у всех собак повышается давление (в среднем на f0,3мм рт.ст.), причем, чем дистальнее уровень наложения жзуга, тем меньше подъем давления.

На основании этих данных были разработаны способы интенсификации кровоснабжения нижних конечностей у больных с днафнзарнымн переломами и ложными суставами - манжетный и компрессионный, на которые получено два патента на изобретения и одни - на полезную модель.

Манжетный способ интенсификации кровоснабжения заключается в наложении на обе нижние конечности пациента пневматических манжет, сообщающихся трубками между собой» грушей и манометром. При этом на поврежденной конечности манжета накладывалась ниже перелома на 3-5см, а на здоровой стороне - на уровне паховой складки. Нагнетанием воздуха в манжеты вызывали передавай вание магистральных артерий обоих бедер на 3-5 минут. Количество процедур колебалось от 2 до 5 раз в сутки, а продолжительность лечения в среднем составила 25-35 дней. При необходимости курс лечения повторяли. Данный способ лечения применен в лечении 73 больных с существенным нарушением кровоснабжения, из которых у 63 больных был перелом бедренной кости, у восьми - костей голени и у двух -сочетание переломов бедра и голени.

Показаниями для данного способа интенсификации кровоснабжения явились: I) нарушения локального кровоснабжения, о чем судили по пульсации сосудов, цвету и местной температуре тканей, характеру перенесенной травмы или оперативною вмешательства, рубцово-фиброзным изменениям конечности, наличию склероза или атрофнчностн концов костных отломкон и т.д. При необходимости применяли рсовазографию, термометрию, ультразвуковую допплерографию и ангиографию, 2) несовершенство репозиции и остеосннтеза костных отломков с сомнительным исходом лечения перелома; 3) прогнозируемая эффективность данной методики в зависимости от уровня повреждения: чем проксимальнее накладывались манжеты на конечность, тем больше был ожидаемый прирост се внутриартернального давления; 4) отсутствие противопоказаний и индивидуальная переносимость методики в каждом конкретном случае.

Противопоказаниями для применения методики являлись: I) сердечнососудистые заболевания в стадии обострения (гипертоническая болезнь 11-Ш степени, стенокардия покоя, инфаркт миокарда, флеботромбоз, тромбофлебит. зндартерннт, аритмии, наличие атсросклеротнческнх бляшек сосудов на уровне наложения манжет с опасностью повреждения ими сосудов); 2) интоксикация организма, гипертермия, острый период травматической болезни с выраженным нарушением общего состояния больного; 3) наличие ран, воспалительных процессов или кожных заболеваний в области наложения манжег; 4) нарушения мозгового кровоснабжения в остром периоде; 5) травматические и алкогольные психозы, энцефалопатии и исходная низкая толерантность больного к данной методике.

Относительными противопоказаниями служили варикозная болезнь нижних конечностей и старческий возраст пациентов. Вопрос о применении методики при этом решали индивидуально в каждом конкретном случае.

Компрессионный способ интенсификации кровоснабжения заключался в передавай ваннн бедренной артерии ниже пу партовой связки на стороне перелома на 1-1,5 минуты, а затем, не прекращая давления, и на другой стороне. Затем на стороне перелома компрессию прекращали, и кровь под повышенным давлением устремлялась не только по ее ранее действующим артериям, ко и по коллатералям. Вначале данную методику выполняли специальным аппаратом, недостатками которого являлись громоздкость и невозможность применения у больных на скелетном вытяжении. Поэтому была разработана методика с применением парных компрессирующих палочек, которыми манипулировал сам пациент. Время передавпнвання бедренной артерии на здоровой стороне составляло от 2 до 5 мин. Всего в день проводилось ог 3 до 7 процедур, а курс лечения продолжался 3-7 недель и при необходимости повторялся через 1-2 недели. Данная методика была применена при лечении ! 54 больных, из которых у 15 был перелом бедра, у 134 - костей голени и у пяти больных - переломы бедра и голени, У 108 пациентов методика была применена при свежих переломах (у 21 из них были открытые переломы, у восьми из которых - огнестрельные), 17 - при замедленной консолидации переломов н у восьми - при ложном суставе. Длительность курса лечения у 43 больных составила от 21 до 30 дней; у 65 - от 31 до 40 дней; у 19 больных - от 41 до 48 дней и свыше 48 дней - у 13 больных. У 14 пациентов лечение было прервано по разным причинам, в большинстве не связанных с выполнением методики. Показания и противопоказания к применению данной методики аналогичны манжетному способу, за исключением ее предпочтительности на днстальных отделах нижней конечности, сравнительно меньшей опасности для пациентов с гипертонической болезнью и возможности применения при ранах, воспалительных процессах или кожных заболеваниях, Это обусловлено большей эффективностью методики в нижних отделах конечности, отсутствием существенного повышения артериального давления при ее выполнении и достаточностью передавливания бедренной артерии на небольшом участке в проекции пупартовой связки,

Применение обеих этих методик интенсификации кровоснабжения у 227 больных с переломами н ложными суставами дни иных костей нижних конечностей позволило своевременно корригировать метаболические нарушения. возникающие в результате тканевой гипоксии, и создать оптимальные условия созревания костной мозоли, Об увеличении тканевой перфузии объективно судили по данным реографни (увеличению рсографнческого индекса, амплитудно-частотного показателя, минутного пульсового объема) и ультразвукового дуплексного сканирования (площади поперечного сечения сосу ив, средней линейкой скорости кровотока и объемного кровотока).

Следующая группа наших разработок была направлена на оптимизацию анатомической репозиции и стабильной фиксации костных отломков с бережным отношением к источникам остеогенеза, а также раннюю функцию поврежденной конечности. В рамках данной концепции были разработаны способы оптимизации консервативного и оперативного лечения диафизарных переломов нижних конечностей, на которые получено девять патентов на изобретения и восемь - на полезные модели.

Внеочаговый остеосинтез переломов костей аппаратом Илизарова сочетает стабильность фиксации костных отломков с бережным отношением к источникам остеогенсза н отличается возможностью манипуляций костными отломками в течение всего срока ношения аппарата, Он позволяет совместить период консолидации перелома с анатомо-функциональной реабилитацией больных и воздействовать на остеогенез в нужном иаправлемни. Внеочаговый остеосингез аппаратом И'нтрова был применен в лечении £57 (40,9%} больных основной группы. Потенциал метола далеко не исчерпан, и для более полной реализации его преимуществ нами разработаны устройства и способы его огггнмнзацин - как в процессе остеосинтеза (четыре патента на изобретения к пять — на полезную модель), так и в послеоперационном периоде (один патент на изобретение н пять - на полезную модель),

Трудоемкость и длительность манипуляций не позволяют применять аппарат Илизарова в качестве первичного остеосинтеза в условиях политравмы. В лечении больных с открытыми оскольчатыми переломами голени нами применялось устройство, размер колец которого выбирали, исходя из периметра периферических отделов голени, где днамегр наименьший, а поперечное сечение сегмента больше соответствует кругу. Спицы фиксировали в базовых кольцах, соединенных телескопическими штангами, на каждой из которых заранее устанавливали пластинку. Днстракнией по штангам устраняли смещение костных фрагментов по длине, оси и частично ширине, н на этом ургентная часть операции заканчивалась. Репонирующие спниы в плановом порядке проводили н фиксировали в парафрактурной внешней опоре, по форме соответствующей поперечнику средней трети голени. Преимуществами устройства является меньшая длина плеч спиц, большая стабильностью системы аппарата н оптимальные свойства для применения в ургентном порядке.

Для адаптации костного осколка к своему ложу использовали компрессирующее устройство, включающее фрагмент спицы Кнршнсра, фиксированный встречным завинчиванием гаек в продольной прорези штангн. Оно отличается монолатералькостью установки н оптимальными манипу-ляциоиными свойства с возможностью компрессии осколка без прохождения через «костную ранул и тканн другой стороны сегмента конечности. Для придания компрессии пролонгированного характера, применяли н два других варианта устройства - спиралевидный и трехопорнын. ттрн которых компрессия была обусловлена как подкрученными гайками, так и пружинящим изгибом СПИЦ

В целях оптимизации лечения оскольчатых переломов голени применялось устройство, компонуемое между средними кольцами аппарата в виде «синиевой вилки». Центробежным подкручиванием гаек на поперечной штанге осуществляли давление на осколок» адаптируя его к своему ложу» а спустя 4-6 суток, производилось дозированное центростремительное подкручивание гаек на поперечной штанге. Данным «аккордеонным» способом достигали стимуляции остсогенсза и комлактизацни днетракцнонного регенерата.

Были предложены также несколько устройств и способов оптимизации монтажа внешней рамы аппарата, повышения атравматнчности, улучшения репозиции и повышение стабильности фиксации костных отломков, успешно примененные при лечении 92 больных с переломами бедра н голени. У 65 пацие!ггов было применено какое-либо одно из устройств, а у 27 - в различных сочетаниях {всего они применены 112 раз). При этом у 88 (95,6%) пациентов отмечался отчетливый положительный эффект, превышающий результаты лечения контрольной группы больных, у которых применялся традиционный остеосинтез по Илизарову.

Успех внеочагавого остеосинтеза переломов в значительной степени зависел от послеоперационного периода. Поэтому были разработаны и применены способы и устройства оптимизации последнего: продольная и поперечная демпферная компрессия костных отломков, активизация мышечно-венозной помпы поврежденной конечности, «выключение» голеностопном суставе из-под осевой нагрузки, асимметричная динамическая компрессия дне конгруэнтных костных фрагментов и другие» примененные в послеоперационном периоде у 103 больных с переломами бедра и голени. По одному из них было применено при лечении 46 больных, а у 57 - сочетали по два, три и более способа или устройства одновременно. Всего у 103 больных они были применены 259 раз. При этом в 243 (93,8%) случаях у 98 (95,1%) бальных отмечался отчетливый положительный эффект, превышающий результаты лечения контрольной группы больных.

Лечение открытых переломов не исчерпывалось обеспечением только механических условий их сращения: должное внимание уделялось созданию условий заживления раны поврежденного сегмента. Для этого был предложен сгтособ кожной пластики и пластинчатые швы, позволяющие приступить к замещению раненых дефектов, не дожидаясь купирования гнойного процесса в ране ( два патента на изобретения ).

Для улучшения результатов лечения переломов и ложных суставов нижних конечностей были предложены некоторые инструменты (три патента на изобретения и один - на полезную модель) и способы, повышающие качество и атравмагнчность операций погружного остеосинтеза (три патента на изобретения) и получения свободных костных аутотрансплантантов (одни патент на изобретение).

Из 383 больных основной группы, включающей 109 (28,5%) пациентов с переломами бедра, 251 (65,5%) - с переломами голени н 23 (6,0%) - бедра и голени одновременно, скелетное вытяжение (преимущественно как первый этап лечения) было применено у 342 (89,3%) больных; у 102-е переломами бедра, 223 - голени и 17 - бедра и голени одновременно. Гипсовая иммобилизация применена у 162 (42,3%) больных: 21-е переломами бедра, 129 -голени и 12 - бедра н голени. Погружной остеосинтез выполнен 129 (33,7%) больным: у 89 с переломами бедра, 24 - голени и 16 - бедра и голени. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова применен у 157 (41.0%) больных: у 4 с переломами бедра, 138 - соленн и 15 - бедра н голени. Реостеоснн-тез нз-за кссрашсния переломов был выполнен у 8 (2,1%) больных: у I с переломом бедра, 4-е переломами голени и 3 - бедра и голени одновременно. Манжетный способ интенсификации кровоснабжения был выполнен 73

19,1%) больным: 63 - с переломами бедра, 8 - голени и 2 - одновременно бедра н голени. Компрессионный способ интенсификации кровоснабжения выполнен 154 (40,2%) больным: 134-е переломами голени, 15 - бедра н 5-бедра и годенн одновременно. Всего на разработанные нами устройства и способы было получено 24 патента на изобретения и 21 - на полезные модели.

Результаты лечения с давностью наблюдений от 1 до 5 лет изучены у 284 (74,2%) больных основной труппы н 103 (50,5%) - контрольной группы. Сравнительная оценка результатов лечения больных обеих групп достоверно показала существенные различия в сроках консолидации переломов и восстановления трудоспособности. Выявлено, что у больных с переломами бедра в контрольной группе отличный результат лечения (ОР-5) с анатомическим восстановлением до 3 мес и функциональным восстановлением до 4 мес был у 3 (3,8%) из 78 (100%) больных; хороший результат (ОР-4) с анатомическим восстановлением от 3 до 3,5 мес и функциональным восстановлением от 4 до 4,5 мес отмечен у 29 (37,2%) пациентов; удовлетворительный результат (ОР-3) с анатомическим восстановлением от 3,5 до 4 месяцев и функциональным восстановлением от 4,5 до 5 месяцев - у 42 (53,8%); неудовлетворительный результат (ОР-2) с не наступившим анатомическим восстановлением нлн наступившим в сроки более 4 месяцев и функциональным свыше 5 месяцев - выявлен у 4 (5,2%) больных. Соответствующие показатели в основной фу л не больных достоверно отличались от контрольной группы: среди 109 больных с переломами бедра в основной группе отличный результат лечения был у 17 (15,6%), хороший - у 62 (56,9%), удовлетворительный - у 28 (25,7%) и неудовлетворительный результат - у 2 (1,8%) больных. У больных с переломами голени в контрольной группе отличный результат лечения с анатомическим восстановлением до 4 месяцев и функциональным восстановлением до 4,5 месяцев был у 6 (5.3%) из 113 (100%) больных; хороший результат с анатомическим восстановлением от 4 до 4,5 месяцев и функциональным восстановлением от 4,5 до 5 месяцев - у 38 (33,6%); удовлетворительный, с анатомическим восстановлением от 4,5 до 5 месяцев и функциональным от 5 до 5,5 месяцев отмечен у 63 (55,8%) и неудовлетворительный с анатомическим восстановлением в сроки свыше 5 месяцев и функциональным более 5,5 месяцев (или не наступившим совсем) констатирован у 6 (5,3%) пациентов. Б основной группе больных отличный результат лечения был отмечен у 49 (19,5%) из 251 (100%) больного, хороший - у 131 (52,2%), удовлетворительный - у 67 (26,7%) и неудовлетворительный - у 4 (1,6%) больных. V пациентов с одновременным переломом бедра и голени в контрольной группе из 13 (100%) пациентов отличный результат лечения с анатомическим восстановлением до 4 мес и функциональным восстановлением до 4,5 мес не был отмечен ни у одного больного; хороший результат с анатомическим восстановлением от 4 до 4,5 мес и функциональным восстановлением от 4,5 до 5 мес -у 3 (23,1%); удовлетворительный результат с анатомическим восстановлением or 4,5 до 5 месяцев и функциональным от 5 до 5,5 месяцев - у 8 (61,5%) больных н неудовлетворительный с не наступившим анатомическим восстановлением или наступившим позднее 5 месяцев и функциональным свыше 5,5 месяцев имел место у 2 (15,4%) больных. Соответствующие показатели в основной группе больных существенно отличались: среди 23 (100%) больных с переломами бедра и голени отличный результат лечения был выявлен у 3 (13,0%) больных; хороший результат - у 11 (47,8%); удовлетворительный - у восьми (34,8%) и неудовлетворительный результат - у одного (4,4%) больного.

Средний срок анатомического м функционального восстановления при лечении переломов бедра в контрольной группе составил 122 суток, а в основной группе - 105 суток. Прм лечении переломов голени средний срок анатомического восстановления в контрольной группе составил 149 суток, а в основной - 121 сутхн. При лечении переломов бедра и голени в контрольной группе бальных средний срок анатомического восстановления составил 154 суток, а в основной группе -129 суток

Слсдонательно, разница средних сроков анатомического и функционального восстановления в контрольной и основной группах при лечении переломов бедра составила 17 суток, переломов голенн - 28 суток и прн лечении больных с переломами бедра и голенн - 25 суток.

Установлено, что ориентировочный экономический эффект от внедрения наших методик составит 152 рубля на каждую !(Ю0 рублей общих затрат. Экономия при использовании - 15,2%.

Таким образом, приведенные исследования свидетельствуют о большой социальной значимости н достаточно высокой эффективности внедрения наших методов оптимизации лечения больных с днафнзарными переломами длинных костей нижних конечностей,