Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания

На правах рукописи

АВЕРЬЯНОВ Дмитрий Анатольевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ НА РАННЕЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Беляев Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им. академика И П.Павлова

Защита состоится " ¿7 " марта 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

Автореферат разослан " -ff " февраля 2005 г.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

и?т ■

Актуальность проблемы. Обшая летальность при острого панкреатите в настоящее время снизилась до 3-6%, в то время как при деструктивных формах этот показатель за последние тридцать лет существенно не изменился и остается в среднем на уровне 25% (Филин В И., 1982, Решетников Е А и соавт, 1998; Neoptolemos J.P et al., 1998, Takeda К et al., 1998) Лечение деструктивного панкреатита, особенно тяжёлых его форм (крупноочагового и тотально-субтотального панкреонекроза), обусловливающих высокий уровень летальности, в настоящее время является нерешённой проблемой (Крас-норогов В.Б., 1990; Рыбаков Г.С., 1994, Решетников Е.А и соавт., 1998; Толстой АД., 2003; Amurawaiye ЕО., Brown RA., 1991; Lankisch P.G. et al, 1996).

Хирургическая тактика на ранней стадии деструктивного панкреатита у отечественных хирургов отличается значительной вариабельностью от слишком консервативной до чрезмерно активной (Винник Ю.С., 1997; Назаренко П.М и соавт., 1998). Сторонники раннего хирургического лечения подчеркивают, что единственным методом лечения деструктивного панкреатита является операция, которую необходимо производить в первые сутки заболевания (Горбушина 3 Г., 1971; Елецкая О. И., 1971; Глускина В. М., 1972; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Краснорогов В.Б., 1990; Винник Ю.С. и соавт., 1996; Шалимов А. А. и соавт., 1997). Приверженцы консервативного лечения считают, что оперативное лечение закономерно усиливает эндотоксикоз Больные нередко погибают от эндотоксинового шока и полиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. Вторым отрицательным моментом ранних операций является инфицирование брюшной полости и закономерное развитие в последующем гнойных осложнений (Шаршавицкий Г.А. и соавт., 2001; Толстой А.Д. и соавт., 2003). Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки (Гостищев В.К., 1997; Шевченко В.П. и соавт., 1998; Кошелев П И и соавт., 2001; Прудков М.И. и соавт , 2002) Однако, до сих пор не установлены оптимальные сроки их вы-

Иностранные авторы в большинстве своем уже пришли к единому мнению, что оперировать деструктивный панкреатит на ранней стадии нецелесообразно, так как при этом усиливается эндотоксикоз и повышается частота ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, эндо-токсиновый шок и т.д.), а уровень летальности при этом не уменьшается Свидетельством этому является принятие Международной Ассоциацией Панкреатологов (International Association of Pancreatology) в 2002 году единых рекомендаций по лечению острого панкреатита (Uhl W. et al., 2002)

Анализировать эффективность различных методов лечения деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии чрезвычайно трудно т.к больным вводят массу разнообразных лекарств, бессистемно в отношении дозировок и сроков их введения Остается актуальным вопрос о том, какие компоненты лечебного комплекса являются наиболее эффективными для снижения показателей ранней летальности и частоты гнойных осложнений (Tenner S., Banks Р.А.., 1997; Wagner S. et al., 2003).

Деструктивный панкреатит является сложным патологическим процессом, протекающим под влиянием множества факторов. Необходимо также учитывать и то, что больные с деструктивным панкреатитом - это весьма разнородная группа больных по возрасту, сопутствующей патологии, степени декомпенсации функций органов и систем. Для их лечения применяют множество препаратов и лечебных методик Сложно определить в этих условиях степень значимости перечисленных факторов, оказавших решающее влияние на исход заболевания (Прудков М.И и соавт., 2002; Tenner S et al., 1997; Marshall J et al., 1995) Применение многомерных методов анализа в условиях такого многообразия лечебных препаратов и способов лечения позволяет оценить значимость лечебных факторов для исхода и течения этого заболевания (Гланц С., 1999; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

По данным анкетирования клиник Европы, наиболее популярной для определения степени тяжести острого панкреатита является система Ranson (King N.K., Siriwardena А.К., 2004) Однако в большинстве отечественных клиник экстренное использование этой системы невозможно Широко рас-

пространенная во всем мире система APACHE-II неспецифична и ненадежна для острого панкреатита (Lankisch Р G et al, 2004) Следует также отметить трудоемкость применения системы АРАСНЕ-И Способ прогноза ранней летальности по системе SAPS, который также нередко применяется иностранными авторами, сложен в условиях экстренного оказания помощи Отечественные системы прогноза ранней летальности и гнойных осложнений до сих пор не разработаны.

В настоящее время отсутствует общепринятый лечебно-тактический алгоритм при деструктивном панкреатите тяжелой степени Разработка и повсеместное внедрение такого алгоритма позволило бы снизить уровень летальности и частоту гнойных осложнений, а также сделать сравнимыми результаты лечения этой патологии в различных учреждениях

Цель исследования: разработать оптимальный алгоритм комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранней стадии заболевания, позволяющий снизить летальность и частоту гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом тяжёлой степени.

Задачи исследования:

I Сравнить результаты различных видов хирургического лечения деструктивного панкреатита тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

2. Определить влияние различных компонентов консервативного лечения на развитие раннего летального исхода и разработать оптимальный состав консервативного послеоперационного лечения и сроки его применения.

3 Разработать систему экспресс-прогноза ранней летальности и опасности развития гнойных осложнений.

4 Выработать алгоритм комплексного лечения больных острым панкреатитом тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

Научная и практическая новизна

Выполнена сравнительная оценка эффективности традиционных и ми-ниинвазивных оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите тяжелой степени

Проанализирована корреляционная зависимость уровня ранней летальности от основных видов оперативного и консервативного лечения, от возраста больных, этиологической формы деструктивного панкреатита, основных клинических данных и лабораторных показателей и от применения различных компонентов консервативного лечения Выявлены основные факторы, определяющие исход тяжёлых форм острого панкреатита

Даны практические рекомендации по объёму и характеру оперативных вмешательств на ранней стадии заболевания. Разработан лечебно-тактический алгоритм, позволяющий достоверно снизить уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений Разработан и предложен адаптированный к условиям практической медицины биохимический индекс для прогнозирования раннего летального исхода Предложены методики прогноза раннего летального исхода и гнойных осложнений Применение разработанных в диссертации методик позволит снизить летальность и частоту гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени

Положения, выносимые на защиту:

1 Выполнение традиционных оперативных вмешательств (лапарото-мия) на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени ведет к увеличению уровня летальности и частоты гнойных осложнений.

2 Применение миниинвазивных оперативных вмешательств на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени существенно снижает уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений

3 В послеоперационном периоде при деструктивном панкреатите тяжелой степени наибольшей эффективностью обладают сандостатин, антиферментные препараты и серийный лечебный плазмаферез

4 Система прогноза ранней летальности и гнойных осложнений позволяет выделить больных с высокой вероятностью летального исхода и возникновения гнойных осложнений

Апробация работы. Результаты исследований доложены на научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава > Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), научно-

практической конференции ((Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), первой научно-практической конференции СевероЗападного региона Российской Федерации с международным участием (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники кафедры военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и панкреатологической клиники Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени ИИ Джанелидзе, хирургического отделения городской больницы № 37 (Петергоф), а также используются при изложении лекционного материала, проведении практических занятий на кафедре военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, выполнены 4 рационализаторских предложения и 3 изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 114 отечественных и 103 иностранных источника Текст диссертации иллюстрирован 77 таблицами и 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В диссертации проведен анализ результатов оперативного и комплексного консервативного лечения 102 больных деструктивным панкреатитом тяжелой степени, из них 64 мужчин (62,7%) и 38 женщин (37,3%) Средний возраст больных составил 47,7±10,3 лет, в основном - 74 больных (72,5%) -это люди наиболее трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет). Минимальный возраст пациента составил 17 лет, а максимальный - 89 лет Больные получали лечение на клинических базах кафедры военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии за период с 1996 по 2003 годы.

В исследуемой группе преобладали больные с алкогольно-алиментарным панкреатитом - 71 пациент (69,6%), билиарный панкреатит отмечался у 24 больных (23,5%). Ишемический панкреатит был у 7 больных (6,9%). Эти данные соответствуют структуре этиологических модификаций острого панкреатита в Северо-Западном регионе Российской Федерации (Толстой А. Д., 1999).

В своей работе мы пользовались классификацией острого панкреатита Н.К.Пермякова (1979) - В.И.Филина (1979) - А.Д.Толстого (1997). В группу исследования вошли больные с тяжелой степенью заболевания, что соответствовало крупноочаговому панкреонекрозу - 84 больных (82,4%) и тотально-субтотальному панкреонекрозу - 18 пациентов (17,6%),

Степень тяжести острого панкреатита оценивали на основании клини-ко-лабораторных данных, инструментальных исследований, данных УЗИ, КТ и прогностических систем, а также интраоперационных и аутопсических данных. Для экстренного выявления деструктивного панкреатита тяжелой степени мы пользовались системой А.Д Толстого (1999) В процессе лечения для более точного определения степени тяжести заболевания использовали систему оценки тяжести острого панкреатита по В.Б.Краснорогову (1998) В соответствие с этим были исследованы пациенты с баллом тяжести острого панкреатита по шкале В.Б.Краснорогова (1998) - от 4,5 до 13 При этом балл тяжести заболевания от 4,5 до 6,5 соответствовал развитию у больных крупноочагового некроза, а от 6,5 до 13 -тотально-субтотального панкреонекроза

Все больные были обследованы на ранней стадии заболевания (в ферментативную фазу), которая соответствовала первым 3-5 суткам от начала заболевания.

Рассматривали следующие исходы деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии:

- купирование явлений эндотоксикоза и формирование перипанкреати-ческого инфильтрата - у 81 больного (79,4%);

- ранняя смерть от явлений прогрессирующего эндотоксикоза и полиорганной дисфункции - у 21 больного (20,6%).

В качестве исхода ранней стадии рассматривали также развитие гнойных осложнений у 36 больных (44,4%).

В процессе лечения больным проводили следующие исследования: общеклинический и биохимические анализы крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, электрокардиография, исследование выпота из брюшной полости.

Для оценки степени влияния различных факторов на исходы лечения больных были использованы следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности, линейный и ранговый корреляционный анализ, логистическая регрессия для двоичных откликов Критическое значение уровня значимости принимали равным 5%. Анализ данных производили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,0.

У 93 больных (91,2%) лечение на ранней стадии заболевания было оперативным Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств:

- лапаротомия - у 18 больных (18,4%), из них «открытого» типа - у 10 пациентов (9,8%), «закрытого» типа - у 8 (7,8%);

- лечебно-диагностическая лапароскопия - у 52 больных (50,9%), 9 пациентам (8,8%) она была дополнена эндовидеохирургическим раскрытием парапанкреальной клетчатки;

- лапароцентез - 14 больных (13,7%).

У 9 больных (8,8%) лечение было только консервативным

Ранняя летальность при традиционных оперативных

вмешательствах (при лапаротомиях) составила 38,9% (71 случаев (табл 1) Этот показатель достиг 50% (4'| при операциях «закрытого» типа и составил 30% (3) при операциях «открытого» типа

Табл.1

Ранняя летальность в зависимости от вида оперативного лечения*

Вид оперативного лечения Число Ранняя летальность

больных Абс. число %

I Традиционные операции 18 7 38,9

II Миниинвазивные операции 75 12 16

III Консервативное лечение 9 2 22,2

Всего 102 21 20,6

•Достоверность различий: р ¡.ц = 0,03; р п-ш = 0,6; р мп = 0,4

При использовании миниинвазивных методик оперирования уровень ранней летальности составил 16% (и-12) В группе больных, которым выполняли лапароцентез, умер лишь один пациент, летальность 7,1% - это минимальный показатель Ранняя летальность в группе больных, которым выполняли диагностическую лапароскопию с эвакуацией ферментативного экссудата и дренированием брюшной полости, составила 15,4% (п-8) В группе больных, которым проводили лапароскопию с дополнительной декомпрессией забрюшинной клетчатки, ранняя летальность составила 33,3% (п~3). Однако надо учесть, что эту группу составили пациенты с тяжелой степенью эндотоксикоза, который был вызван ферментативным экссудатом из за-брюшинного пространства У всех этих больных был распространенный отек парапанкреатической забрюшинной клетчатки.

Исследования показали, что имеется прямая достоверная связь между фактором оперативного лечения и ранней летальностью (<р = 0,2; р = 0,04).

В группе больных, которые получали только консервативное лечение, ранняя летальность составила 22,2% (п=2)

В табл 2 представлены данные частоты гнойных осложнений у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от вида оперативного лечения Как видно из представленных данных, традиционные методы оперативного лечения привели к развитию гнойных осложнений у 81,8% больных (9), причем при операциях «открытого» типа у 85,7% больных (6), а при операциях «закрытого» типа - у 75% (3) При использовании миниинвазивных вмешательств частота гнойных осложнений составила 34,9% (п=22) Этот показатель был наименьшим при лапароскопической декомпрессии забрюшин-ной клетчатки и составил 33,3% (л=2) Более высокая частота гнойных осложнений была выявлена при традиционных операциях, вероятнее всего, связана с раскрытием ретроперитонеального пространства, установкой тампонов и созданием лапаростомы.

Табл. 2

Частота гнойных осложнений в зависимости от лечения*

Вид оперативного лечения Число больных Частота гнойных осложнений

Абс. число %

1. Традиционные операции 11 9 81,8

II. Миниинвазивные операции 63 22 34,9

III Консервативное лечение 7 5 71,4

Всего 81 36 44,4

♦Достоверность различив: р |.п= 0,09; р ц.ш = 0,5; р ].ш= 0,6

В группе больных, получавших консервативное лечение, гнойные осложнения развились у 71,4% больных (5).

Установлена прямая достоверная связь между фактором оперативного лечения и развитием гнойных осложнений (<р = 0,3; р = 0,007)

Общая летальность (ранняя летальность и летальность от гнойных осложнений) была максимальной в группе больных, которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства, и составила 55,6% (п=10), в то

время как у больных с миниинвазивными оперативными вмешательствами этот показатель составил 29,3% (п=22), (табл 3) В группе больных, получавших оперативное лечение, общая летальность составила 33,3% (п=3). При традиционных операциях «закрытого» типа общая летальность была 62,5% (п=5) и оказалась также наибольшей При лапароцентезе и лапароскопии соответствующие показатели были 14,3% (п=2) и 30,8% (п=16)

Табл. 3

Общая летальность в зависимости от вида оперативного лечения*

Вид оперативного лечения Число больных Общая летальность

Абс. число %

I. Традиционные операции 18 10 55,6

II. Миниинвазивные операции 75 22 29,3

III. Консервативное лечение 9 3 33,3

Всего 102 35 34,3

* Достоверность различий: р j.n= 0,005; р п-ш = 0,7; р |_щ = 0,1

Выполнение оперативного вмешательства в различные сроки от начала заболевания достоверно не повлияло на показатель ранней летальности и частоту гнойных осложнений, однако отмечалась тенденция к увеличению ранней летальности при выполнении оперативного вмешательства позже 1 суток от начала заболевания Это, вероятно, связано с тем, что позже 1 суток оперативное вмешательство выполняли пациентам на фоне прогрессирующего ухудшения их состояния и при развитии у них явлений полиорганной дисфункции. Вероятнее всего, в соответствие с этим, необходимо рекомендовать больным с деструктивным панкреатитом раннее миниинвазивное оперативное лечение с целью ранней детоксикации организма и предотвращения развития полиорганной дисфункции

Таким образом, на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени предпочтение следует отдавать миниинвазивным методам опериро-

вания Такая тактика ведет к снижению уровня ранней летальности и частоты гнойных осложнений Наиболее оптимальным методом оперативного лечения следует считать лапароскопию, задачей этого вмешательства является эвакуация ферментативного экссудата и дренирование брюшной полости При невозможности произвести лапароскопию, а также у пациентов с признаками эндотоксинового шока, показано выполнение лапароцентеза и дренирование брюшной полости В случае обнаружения у больных с острым панкреатитом обширного забрюшинного отека вследствие пропитывания ферментативным экссудатом наиболее целесообразным является выполнение лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

Больные с деструктивным панкреатитом наряду с хирургическим вмешательством получали комплексное консервативное лечение. Базисный лечебный комплекс, который применялся у всех больных, включал в себя- голод, постановку зонда и аспирацию желудочного содержимого, холод на эпи-гастральную область, применение анальгетиков, спазмолитиков, а также ин-фузионную терапию с форсированием диуреза. У 92 больных (90,2%) базисный комплекс кроме вышеуказанного объема был дополнен следующим лечением-

- антисекреторной терапией: сандостатин и октреотид - у 47 больных (46,1%), 5-фторурацил - у 38 больных (37,3%);

- антиферментной терапией (контрикал, гордокс и др.) - у 58 больных (56,9%);

- экстракорпоральной детоксикацией - у 73 больных (71,6%); после восполнения объема циркулирующей крови и при отсутствии эндотоксинового шока применялся серийный лечебный плазмаферез Каждый сеанс плаз-мафереза у всех больных сопровождался регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза;

- реологически активной терапией (реополиглюкин, рефортан, гепарин и др) - у 28 больных (27,5%);

- антибиотикотерапией широкого спектра действия: деэскалационной антибиотикотерапией (цефалоспорины III—IV поколений или фторхинолоны

Н-Ш поколений в сочетании с метронидазолом) - у 17 больных (20,9%) и - эскалационной антибиотикотерапигй (аминогликозиды и препараты фуппы пенициллина) - и у 39 больных (48,1%)

Летальность у больных при применении сандостатина и октреотида составила 10,6% (п=5), и была установлена достоверная связь (ф = 0,23; р = 0,02) между применением этих препаратов и ранней летальностью Ранняя летальность при использовании 5-фторурацила составила 26,3% (п=10), и не выявлена достоверная связь между применением этого препарата и ранней летальностью (<р = 0,11, р = 0,3).

Отсутствие в составе специализированного лечебного комплекса антисекреторных препаратов приводило к увеличению ранней летальности до 35,3% (п=6), (р = 0,02) При анализе сроков применения сандостатина (октреотида) установлено, что при применении препарата в срок до 12 часов от начала заболевания ранней летальности не былс, в то время как при более позднем применении этих препаратов летальность составила 10,5% (п=2), (р = 0,5) При применении препарата позже 1 суток уровень ранней летальности увеличивался до 13,6% (п=3), (р = 0,5).

Частота гнойных осложнений при использовании сандостатина составила 50%, а при отсутствии в составе лечебного комплекса антисекреторных препаратов этот показатель был 36,4% (р = 0,4) Не установлено достоверной связи между применением антисекреторных препаратов и частотой гнойных осложнений' для сандостатина (р = 0,12; р = 0,3 и для 5-фторурацила ф = 0,06; р = 0,62

Ранняя летальность при применении антиферментных препаратов (кон-трикал, гордокс) составила 10,3% (п=6), а при их отсутствии их в составе лечебного комплекса этот показатель увеличивался до 34,1% (п==15) при р = 0,003 Связь между применением амтиферментных препаратов и уровнем ранней летальности была достоверной (ф = 0,3; р = 0,003). В группе больных с деструктивным панкреатитом тяжелой степени, которым применяли антиферментные препараты в первые 12 часов от начала заболевания, ранней летальности не наблюдали Вероятнее всего, первые 12 часов является опти-

мальным сроком их применения При более позднем применении антиферментных препаратов уровень ранней летальности увеличивался до 6,7%, (р = 0,4), а при применении позже 1 суток до 14,3% (р = 0,3)

При применении антиферментных препаратов частота гнойных осложнений составила 39,1% (п=18), а при их отсутствии в составе специлизиро-ванного лечебного комплекса - 51,4% (п=18), (р = 0,3) Не установлено достоверной связи (ф = 0,19; р = 0,3) между применением антиферментных препаратов и развитием гнойных осложнений.

Показатель ранней летальности у больных с применением лечебном комплексе плазмафереза был ниже, чем без него и была установлена достоверная обратная корреляционная связь (г, = - 0,45; р = 0,000002) При его отсутствии в составе лечебного комплекса уровень ранней летальности был максимальным и достигал 50% (п=15), (р = 0,04).

Наши исследования показали, что достоверной корреляционной связи (г, = - 0,13; р = 0,2) между количеством сеансов плазмафереза и частотой гнойных осложнений не было Однако максимальная частота гнойных осложнений отмечалась при его отсутствии в составе лечебного комплекса -66,7% (п=10), а минимальная - при 2 сеансах - 25,9% (п=7), (р = 0,0002). Увеличение количества сеансов плазмафереза больше 2 приводило к возрастанию частоты гнойных осложнений до 46,7% (п=5), (р = 0,2), а больше 3 до 100% (п=3), (р = 0,1) Мы можем предположить, что увеличение более 3 сеансов плазмофереза в лечебном комплексе ведет к возрастанию частоты гнойных осложнений из-за развития иммунодефицита у этих больных вследствие удаления большого количества иммунной плазмы

При традиционных методах хирургической детоксикации ранняя летальность достигала 50% (п=6), (р = 0,049), при использовании миниинвазив-ных вмешательств этот показатель также оставался равным 50% (п=7), (р = 0,049), в то время как при использовании лечебного плазмафереза как метода неоперативной детоксикации ранних летальных исходов не было.

Реологически активная терапия проводилась в исследуемой группе позже 12 часов от начала заболевания Ранняя летальность в этой группе

больных составила 21,4% (п=6), а у больных которым не проводилась реологически активная терапия - 20,3% (п=15) (р = 0,9) Частота гнойных осложнений была 40,9% (п=9) против 45,8% (п=27), (р = 0,6), соответственно Не было выявлено достоверной связи между применением реологически активной терапии и ранней летальностью (ф = 0 01; р = 0,8) и частотой гнойных осложнений (<р = 0,04; р = 0,6).

При применении на ранней стадии заболевания деэскалационной схемы антибиотикотерапии (цефалоспорины III—IV поколений или фторхиноло-ны II-III поколений в сочетании с метронидазолом) частота гнойных осложнений составила 58,8% (п=10), а при эскалациокной (аминогликозиды и препараты группы пенициллина) - 38,5% (п=15), (р = 0,2) В группе больных, у которых на ранней стадии заболевания антибиотики не применялись, гнойные осложнения развились в 44% случаев (п=11), (р = 0,96) Таким образом, применение различных схем антибиотикопрофилактики на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени достоверно не повлияло на развитие гнойных осложнений.

С целью выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на развития раннего летального исхода и гнойных осложнений, был проведен анализ связи между различными клиническими и лабораторными признаками, определяемыми у больных при поступлении в приемный покой, ранней летальностью и частотой гнойных осложнений Для установления характера и силы корреляционной связи нами рассмотрены следующие факторы, по нашему мнению, связанные с исходами заболгвания: возрастом пациента, этиологией острого панкреатита, клинической картиной заболевания, лабораторными показателями, количеством геморрагического экссудата в брюшной полости, баллом тяжести деструктивного панкреатита по Краснорогову В Б

Средний возраст пациента в группе умерших на ранней стадии заболевания составил 56,3±22,3 лет, а в группе выживших - 45,4±17,1 лет, (р = 0,02). Установлена слабая (г = - 0,24), обратная и статистически значимая (р = 0,02) корелляционная связь между возрастом пациента и развитием раннего летального исхода Средний возраст пациентов у которых развились гнойные

осложнения составил 44,6± 18,47 лет, а у которых не развились -46,1±16,01 лет, (р = 0,7) Установлена слабая (г = - 0,05), обратная и статистически незначимая (р = 0,7) связь между возрастом пациента и развитием гнойных осложнений

При анализе показателей летальности и осложнений в зависимости от этиологической формы деструктивного панкреатита установили, что наибольшая ранняя летальность наблюдалась при ишемическом панкреатите -42,9% (п=3), а наименьшая - при билиарном панкреатите - 8,3% (п=2), (р = 0,01) Наибольшая частота гнойных осложнений была при ишемическом панкреатите - 100% (п=3), а наименьшая - при алкогольно-алиментарном и составила 39,3% (п=22), (р = 0,04). Не установлено достоверной корреляционной связи между этиологическими формами деструктивного панкреатита, ранней летальностью (гв = 0,03; р = 0,8) и частотой гнойных осложнений (г, = 0,17, р = 0,1).

Для анализа связи клинической картины заболевания с ранней летальностью были исследованы 72 клинических признака, выявляемых у больного при поступлении в стационар. В результате не было установлено статистически достоверной связи между клиническими признаками и ранней летальностью и частотой гнойных осложнений.

Была изучена корреляционная связь между ранней летальностью и частотой гнойных осложнений и значениями следующих лабораторных показателей гемоглобином, количеством лейкоцитов крови, лейкоцитарным индексом интоксикации по Кальф-Калифу (1944), нейтрофильно-лимфоцитарным коэффициентом (НЛфК), индексом соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индексом соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ), индексом ядерного сдвига (ИЯС), амилазой крови, глюкозой крови, аланинами-нотрансферазой крови (АлТ), аспартатаминотрансферазой крови (АсТ), билирубином крови, креатинином крови, мочевиной крови, общим белком крови, уровнем среднемолекулярных пептидов в крови (две фракции)

В результате этого анализа были выявлены лабораторные показатели крови, которые достоверно связанны с развитием раннего летального исхода

Таковыми показателями являются глюкоза (г = - 0,22; р = 0,049), аспартатаминотраисфераза (АсТ) (г = - 0,24; р = 0,002), мочевина (г = - 0,34; р = 0,004) и креатинин (г = - 0,26, р = 0,02). Для рано умерших больных значения этих показателей были следующими- глюкоза 9,4±3,6, аспартатаминотраисфераза (АсТ) 1,6±0,99; мочевина 12,4±10,6; креатинин 0,П8±0,049 Для больных, которые выжили, соответствующие показатели были следующими. глюкоза 7,7±2,8, (р=0,049); аспартатаминотраисфераза (АсТ) 0,97±0,68, (р = 0,004), мочевина 7,1 ±3,9, (р = 0,002); креатинин 0,094±0,032, (р = 0,004). Нами предложен биохимический индекс для прогноза раннего летального исхода. Индекс получен путем суммирования абсолютных значений показателей, имеющих статистически достоверную связь с ранней летальностью Биохимический индекс специфичен для больных деструктивным панкреатитом тяжелой степени и достоверно связан (г„ = - 0,3; р = 0,01) с развитием раннего летального исхода, определяется по формуле:

БИ = Гл + М + АсТ + Кр,

где БИ - биохимический индекс, Гл - уровень глюкозы в ммоль/л, М - уровень мочевины в ммоль/л, АсТ - аспартатаминотраисфераза в ммоль/л, Кр -уровень креатинина в ммоль/л. В группе выживших больных БИ составил 15,9±5,2 и существенно был выше - 23,6±9,5 (р = 0,001) в группе умерших больных.

Исследовали зависимость частоты развития гнойных осложнений от перечисленных выше лабораторных показателей. Установлена слабая (г = 0,2), прямая, статистически значимая (р = 0,03) корреляционная связь между уровнем гемоглобина при поступлении больного и развитием гнойных осложнений Средний уровень гемоглобина при поступлении в стационар в группе больных, у которых развились гнойные осложнения составил 150,1 ±18,3 г/л, а в группе больных, у которых гнойные осложнения не развились - 140,3±17,6 г/л, (р = 0,03) Остальные лабораторные показатели достоверной корреляционной связи с развитием гнойных осложнений не имели

Оценили значимость количества геморрагического выпота

в брюшной полости для показателей ранней летальности и частоты гнойных осложнений Не выявили статистически значимой связи между количеством геморрагического выпота в брюшной полости, уровнем ранней летальности (г* = 0,004; р= 0,97) и развитием гнойных осложнений (г8 = 0,02; р= 0,8).

Изучена прогностическая значимость балла тяжести по В.Б Красноро-гову для ранней летальности и гнойных осложнений. Установлена умеренная (г = - 0,3), обратная и статистически значимая связь (р = 0,001) между значением этого показателя и ранней летальностью. В группе больных, умерших на ранней стадии заболевания, среднее значение балла тяжести на момент поступления в стационар составило 8,8±1,74, а в группе выживших больных этот показатель был 7,5±1,49, (р = 0,001). Достоверной связи (г = 0,2; р = 0,08) с развитием гнойных осложнений не выявлено.

Для определения степени влияния вышеперечисленных факторов на раннюю летальность и частоту гнойных осложнений применен метод логистической регрессии. В обучающую матрицу было включено 8 признаков, которые имели умеренную (0,3<г<0,7) или слабую (г<0,3) статистически значимую (р<0,05) корреляционную связь с ранней летальностью: возраст пациента (г = - 0,24; р = 0,02); биохимический индекс (г5 = - 0,3; р = 0,01); балл тяжести острого панкреатита (г = - 0,3; р = 0,001); традиционное оперативное лечение (ф = 0,2; р = 0,04); миниинвазивное оперативное лечение (ф = 0,2; р = 0,048); применение сандостатина (октреотида) в комплексе консервативного лечения (ф = 0,23; р = 0,02); применение ингибиторов протеаз в комплексе консервативного лечения (<р = 0,3; р = 0,003); применение лечебного плазма-фереза в комплексе консервативного лечения (г8 = -0,45; р = 0,000002) Полученная логистическая регрессионная модель имеет вид:

ЛИ - ЕХР(6,4-0,7Х| - 1,5Хг-1,4Хг-1,3X4-0,6X5+0,5^+0,9X7+1,2X8) , (1+ ЕХР(6,4-4),7Х,- 1,5X2-1,4Х}-1,3X4-0,6X5+0,5Хб+0,9Хт+1,2Х8)

где ЛИ - вероятность летального исхода (летальный исход ожидается при ЛИ<0,5, благоприятный исход ожидается при ЛИ>0,5), X) - возраст больного до 56 лет - 1 балл; больше 56 лет - 2 балла; Х2 - биохимический индекс БИ < 15,9 - 1 балл; БИ > 15,9-2 балла; Х3- балл тяжести острого панкреатита по В.Б.Краснорогову балл тяжести <7,5-1 балл; балл тяжести >7,5 - 2 балла, Х4- традиционное оперативное лечение (лапаротомия) применялось - 1 балл; не применялось - 0 баллов; Х5 - миниинвазивное оперативное лечение- применялось - 1 балл; не применялось - 0 баллов; X«- сан-достатин (октреотид)' применялся - 1 балл; не применялся - 0 баллов; Х7 -антиферменты применялись - 1 балл; не применялись - 0 баллов; Хв - лечебный плазмаферез - количество сеансов.

В группе выживших больных на ранней стадии заболевания совпадение прогнозируемых и реальных исходов отмечено в 95,1% случаев В группе рано умерших больных исследуемая модель обеспечивала совпадение прогнозируемого исхода с реальным в 61,9% случаев Общая информационная способность модели составила 88,2% (р = 0,0001). Чувствительность модели составляет - 95,1%, специфичность - 57,1%, безошибочность - 87,3%, доля ложноотрицатедьных ответов (ошибка первого рода) 4,9%, доля ложно-положительных ответов (ошибка второго рода) - 42,8%.

По величине коэффициентов модели (к) мы судили о степени влияния каждого фактора на раннюю летальность. Установлено, что увеличивают риск развития раннего летального исхода' биохимический индекс (к = -1,5), значение балла тяжести (к = - 1,4); традиционное оперативное лечение (к = -1,3); возраст пациента (к = - 0,7); миниинвазивное оперативное лечение (к = -0,6).

Снижают риск раннего летального исхода- применение в составе лечебного комплекса лечебного плазмафереза (к = 1,2); ингибиторов протеаз (к = 0,9); применение сандостатина (к = 0,5).

Аналогично составлена обучающая матрица для логистической регрессионной модели прогноза развития гнойных осложнений В нее включено 3 признака, которые имели умеренную (0,3<г<0,7) или слабую (0,3<г) стати-

стически значимую корреляционную связь развитием гнойных осложнений уровень гемоглобина при поступлении (г = 0,3; р = 0,03), традиционное оперативное лечение (ф = 0,3, р = 0,007), миниинвазивное оперативное лечение (ср = 0,4; р = 0,049) Нами предлагается логистическая регрессионная модель для прогноза развития гнойных осложнений

ГО= ЕХР(- 3,9+0,03Х|+0,4Хз-1,9Хз) , (1+ ЕХР(- 3,9+0,03Х,+0,4Х2-1,9Х3)

где ГО - вероятность развития гнойных осложнений (их развитие ожидается при Г0>0,5; а их отсутствие при Г0<0,5), Х1 - гемоглобин в г/л; Х2- традиционное оперативное лечение (лапаротомия): применялось - 1 балл; не применялось - 0 баллов; Х3 - миниинвазивное оперативное лечение- применялось - 1 балл; не применялось - 0 баллов.

В группе больных, у которых гнойные осложнения развились, исследуемая модель обеспечивала совпадение прогнозируемого исхода с реальным в 55,6% случаев, а с неразвиишимися гнойными осложнениями в 86,7 % случаев Общая информационная способность модели составила 67,9%, (р = 0,001). Чувствительность логистической регрессионной модели - 55,6%, специфичность - 86,7%, безошибочность - 72,8%, доля ложноотрицательных ответов (ошибка первого рода) - 44,4%, доля ложноположительных ответов (ошибка второго рода) - 13,3%. При анализе коэффициентов модели установлено, что увеличивает вероятность развития гнойных осложнений традиционное оперативное вмешательство (к = 0,4), а уменьшает миниинвазивное оперативное вмешательство (к = - 1,9). Уровень гемоглобина при поступлении существенного влияния на развитие гнойных осложнений не оказывает (к = 0,03).

На основании полученных данных разработали алгоритм комплексного лечения деструктивного панкреатита тяжелой степени В исследуемой группе предлагаемый алгоритм комплексного лечения применяли в полном объеме у 21 больного, в этой группе уровень ранней летальности составил 4,8% (п=1)

против 24,7% (п=20), (р = 0,03) в группе, где алгоритм не соблюдался Частота гнойных осложнений - 35% (п=7) против 47,5% (п=29), (р = 0,3), а общая летальность - 19% (п=4) против 38,3% (п=31), (р = 0,08),

ВЫВОДЫ:

1. На ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности (38,9%) и высокой частотой гнойных осложнений (81,8%), в то время как применение миниинвазивных оперативных вмешательств позволяет снизить уровень ранней летальности до 16% (р - 0,02), а частоту гнойных осложнений до 34,9% (р = 0,09).

2. Вероятность развития летального исхода на ранней стадии заболевания достоверно уменьшают следующие компоненты лечебного комплекса:

- серийный лечебный плазмаферез (р = 0,000002);

- сандостатин (октреотид) (р = 0,02);

- антиферментные препараты (р = 0,003).

Применение этих компонентов лечебного комплекса наиболее эффективно в первые 12 часов от начала заболевания (р>0,05).

3. Миниинвазивные хирургические вмешательства с лечебным комплексом (сандостатин, антиферменты, серийный лечебный плазмаферез) позволяет снизить уровень ранней летальности до с 24,7% до 4,8% (р = 0,03), а частоту гнойных осложнений с 47,5% до 35% (р = 0,3).

4. Факторами риска у больных с деструктивным панкреатитом, повышающими вероятность развития летального исхода на ранней стадии заболевания, являются:

- возраст старше 56 лет (р = 0,02);

- степень тяжести заболевания по В.Б Краснорогову более 8,8 баллов (Р = 0,001);

- значение биохимического индекса > 23,6 (р = 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для раннего выявления больных с тяжелой стадией деструктивного панкреатита при поступлении в стационар целесообразно пользоваться критериями А.Д.Толстого Степень тяжести заболевания и прогноз вероятности раннего летального исхода в последующем, в отделении интенсивной терапии, производить по системе В.Б Краснорогова

2 Для решения задачи «обрыва» процесса формирования панкреонекроза при ДП тяжелой степени решающее значение имеет интенсивная консервативная терапия, дополненная специализированным лечебным комплексом, включающим полноценную антисекреторную терапию, антиферментную терапию и лечебный плазмаферез Антисекреторная терапия должна включать применение сандостатина (октреотида) в дозировке 100 мкг 3 раза в день подкожно. Антиферментная терапия включает применение контрикала 50 тыс ЕД или гордокса 500 тыс. ЕД внутривенно в сутки. Лечебный плазмаферез как наиболее эффективный способ детоксикации должен применяться в количестве 2-3 сеансов Оптимальный срок начала применения специализированного лечебного комплекса должен начинаться в ранние сроки заболевания-первые 12 часов от начала заболевания и продолжаться в течение трех суток Клиническими критериями эффективности купирования деструктивного процесса являются нормализация показателей гемодинамики, диуреза, уровня «среднемолекулярных пептидов», исчезновение пареза ЖКТ и эксикоза.

3 Традиционное хирургическое вмешательство (лапаротомия) в ранние сроки тяжелого панкреатита показано лишь при возникновении осложнений, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость, перитонит и т.д) Оперативные вмешательства в основном должны быть ограничены малоинвазивными операциями (лапароскопия и лапароцентез)

4 Лапароскопическую операцию необходимо выполнять больным с острым панкреатитом при наличии перитонеального синдрома и признаков свободной жидкости в брюшной полости. Оптимальные сроки для лапаро-

скопической операции - первые сутки от начала заболевания, до развития полиорганной дисфункции Это вмешательство позволяет удалить перитонеальный экссудат, дренировать брюшную полость, выполнить декомпрессию забрюшинной клетчатки (в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок, в зонах максимального поражения) и произвести холецистэкгомию (при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом) Лапароскопия может быть дополнена в случае необходимости вскрытием и дренированием сальниковой сумки и декомпрессией забрюшинной клетчатки в местах ее наибольшего пропитывания геморрагическим экссудатом. Лапароскопия противопоказана больным с нестабильной гемодинамикой, после множественных операций на брюшной полости и выраженном спаечном процессе в брюшной полости.

5 При невозможности выполнить лапароскопию и при наличии показаний к ней пациентам с тяжелым деструктивным панкреатитом необходимо сделать лапароцентез, который может частично решить задачи лапароскопии Лапароцентез выполняется по общепринятой методике с установкой в брюшную полость силиконового дренажа. 6. Для оптимизации лечебного процесса среди больных тяжелым панкреатитом следует выделить группу больных, у которых велика вероятность развития гнойных осложнений. Критерием для отбора в эту группу является вид примененного оперативного лечения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Сравнительная характеристика эффективности антисекреторных препаратов при панкреонекрозе // Тез.докл итоговой конф воен -научн общ. сл I факультета и клин ординаторов ВМедА - СПб, 2003 - С.5 - 6 (соавт Ши-ляев A.B.).

2 Анализ исходов различных этиологических модификаций острого деструктивного панкреатита // Тез.докл.научн конф молодых ученых (ВМе-

дА) - СПб, 2003

3 Особенности хирургического лечения острого панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и СевероЗападного региона Российской Федерации' перспективы дальнейшего развития Тез докл Первой научн практ конф Северо-западного региона РФ с международным участием - СПб, 2003 - С 86 -87

4 Анализ исходов различных этиологических модификаций деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении' Сб тез IV Всерос науч -практ конф - СПб ,

2003. - С.4.

5 Экспресс-прогноз ранней летальности при остром панкреатите тяжелой степени // Скорая медицинская помощь - 2004. - Т 5 - № 3 - С.214 -215 (соавт Беляев А М., Гольцов В.Р.).

6. Особенности хирургического лечения острого панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания // Скорая медицинская помощь -2004 - Т.5. - № 3 - С.215 - 2?6 (соавт. Беляев А.М., Гольцов В.Р.)

7 Способ прогноза рант« летальных исходов при деструктивном панкреатите тяжелой степени на ранней стадии заболевания // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике - Выпуск 35 - СПб,

2004. - С. 5.

8 Способ прогноза ранней летальности при деструктивном панкреатите тяжелой степени на ранней стадии заболевания // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Выпуск 35 - СПб, 2004 - С 5 - 6

9 Способ прогнозирования гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике - Выпуск 35 - СПб., 2004 - С 6.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ прогноза ранних летальных исходов при деструктивном панкреатите тяжелой степени на ранней стадии заболевания // Справка приоритета на изобретение № 2004131310 от 20.10.2004 (соавторы Беляев A.M., Гольцов В.Р.).

2. Способ прогноза ранней летальности при деструктивном панкреатите

тяжелой степени на ранней стадии заболевания // Справка приоритета на изобретение № 2004131311 от 20.10.2004 (соавторы Беляев A.M., Гольцов В.Р.).

3. Способ прогноза гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени на ранней стадии заболевания // Справка приоритета на изобретение № 2004131166 от 20.10.2004 (соавторы: Беляев А.М., Гольцов В.Р.).

Подписано в печать 9.01,05 Формат 60x84 '/,,.

Объем 1'/, пл._Тираж 100 экз._Заказ № Ц__

" Типография ВМедА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд i

2006-4 ; 14787 2821

Актуальность проблемы.

В настоящее время летальность от острого панкреатита составляет 3 - 6%, в то время как при его деструктивных формах этот показатель увеличивается до 25%. За последние тридцать лет этот высокий показатель существенно не уменьшился (Филин В .И., 1982; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al.5 1998; Takeda К. et al., 1998).

Лечение деструктивного панкреатита, особенно тяжёлых его форм, обусловливающих высокий уровень летальности, в настоящее время не является решённой проблемой (Краснорогов В.Б., 1990; Рыбаков Г.С., 1994; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Толстой А.Д., 2003; Amurawaiye Е.О., Brown R.A., 1991; Lankisch P.G. et al., 1996).

Большинство иностранных авторов пришли к единому мнению, что оперировать деструктивный панкреатит на ранней стадии нецелесообразно (Mann D. et al, 1994; Uhl W. et al., 1997; Runzi M. et al., 2000; Werner J. et al., 2003). Подтверждением являются рекомендации по лечению острого панкреатита, принятие Международной ассоциацией панкреатологов (International Association of Pancreatology) в 2002 году (Uhl W. et al., 2002).

Хирургическая тактика российских хирургов на ранней стадии деструктивного панкреатита отличается значительной вариабельностью - от слишком консервативной до чрезмерно активной (Винник Ю.С., 1997; На-заренко П.М. и соавт., 1998). Сторонники раннего хирургического лечения подчеркивают, что операция, выполненная в первые сутки заболевания, является единственным методом лечения острого панкреатита. Авторы считают, что ликвидировать главный источник эндотоксикоза возможно при своевременной активной радикальной хирургической тактике, а именно, при удалении погибших участков поджелудочной железы вплоть до ее субтотальной резекции (Горбушина 3. Г., 1971; Елецкая О. И., 1971; Глу-скина В. М., 1972; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Краснорогов В.Б., 1990;

Винник Ю.С. и соавт., 1996; Шалимов А. А. и соавт., 1997; Bosscha К. et al., 1998).

В то же время, приверженцы консервативного лечения считают, что оперативное лечение закономерно усиливает эндотоксикоз, в результате чего больные нередко погибают от эндотоксинового шока и полиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационное инфицирование брюшной полости и развитие в дальнейшем гнойных осложнений является вторым отрицательным моментом ранних операций (Шаршавицкий Г.А. и соавт., 2001; Толстой А.Д. и соавт., 2003; Watanabe S, 1998).

Малоинвазивные хирургические методы лечения острого панкреатита получают все большее распространение как альтернатива открытым оперативным вмешательствам (Гостищев В.К., 1997; Шевченко В.П. и соавт., 1998; Кошелев П.И. и соавт., 2001; Прудков М.И. и соавт., 2002). Однако в настоящее время не определена роль и место малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении острого панкреатита.

Анализировать эффективность различных консервативных методов лечения деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии сложно из-за разнообразия лекарственных препаратов и режимов их применения. Современные публикации имеют неоднозначный подход и содержат противоречивые данные по значимости компонентов комплексного лечения, направленного на снижение летальности и осложнений при тяжелом панкреатите (Tenner S., Banks Р.А., 1997; Wagner S. et al., 2003).

Деструктивный панкреатит является сложным патологическим процессом, который подвержен влиянию многих факторов. На значимость таких факторов как возраст, характер сопутствующей патологии и степень декомпенсации функций различных органов и систем больных указывают многие авторы (Прудков М.И. и соавт., 2002; Tenner S. et al., 1997; J.Marshall et al., 1995). Однако, комплексный подход с учетом применения разнообразных препаратов и их комбинаций в настоящее время в достаточной мере не исследован. Определение решающих факторов, влияющих на исход заболевания и лечебную эффективность всего многообразия лечебных комплексов на современном уровне можно исследовать лишь только с применением современных методов статистического многофакторного анализа (Гланц С., 1999; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

По данным анкетирования клиник Европы, наиболее популярной (используется в 99% клиник) для определения степени тяжести острого панкреатита является система Ranson (King N.K., Siriwardena A.K., 2004). В большинстве отечественных клиник экстренное ее использование невозможно. Широко распространенная система АРАСНЕ-И неспецифична и ненадежна для острого панкреатита (Lankisch P.G. et al., 2004). Следует также отметить ее трудоемкость. Способ прогноза ранней летальности по системе SAPS сложен в условиях экстренного оказания помощи. Отечественные системы прогноза ранней летальности и гнойных осложнений не разработаны.

В настоящее время не разработан лечебно-тактический алгоритм при деструктивном панкреатите тяжелой степени, использование которого надежно снижало бы уровень летальности и частоту гнойных осложнений.

Цель исследования.

На основании многофакторных методов статистического анализа разработать оптимальный алгоритм комплексного лечения больных на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжёлой степени заболевания, позволяющий снизить летальность и частоту гнойных осложнений.

Задачи исследования.

1. Сравнить результаты различных видов хирургического лечения деструктивного панкреатита тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

2. Определить влияние различных компонентов консервативного лечения на развитие раннего летального исхода и разработать оптимальный состав консервативного послеоперационного лечения и сроки его применения.

3. Разработать систему экспресс-прогноза ранней летальности и опасности развития гнойных осложнений.

4. Выработать алгоритм комплексного лечения больных острым панкреатитом тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

Научная и практическая новизна.

Выполнена сравнительная оценка эффективности традиционных и миниинвазивных оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите тяжелой степени.

Проанализирована корреляционная связь между основными видами оперативного и консервативного лечения, возрастом пациента, этиологической формой деструктивного панкреатита, основными клиническими данными и лабораторными показателями, с применением различных компонентов консервативного лечения и уровнем ранней летальности. Выявлены основные факторы, определяющие исход тяжёлых форм острого панкреатита.

Даны практические рекомендации по объёму и характеру оперативных вмешательств на ранней стадии заболевания. Разработан лечебно-тактический алгоритм, позволяющий достоверно снизить уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений. Разработан и предложен адаптированный к условиям практической медицины биохимический индекс для прогнозирования раннего летального исхода. Предложены методики прогноза раннего летального исхода и гнойных осложнений. Применение разработанных в диссертации методик позволит снизить летальность и частоту гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение традиционных оперативных вмешательств (лапаро-томия) на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени ведет к увеличению уровня летальности и частоты гнойных осложнений.

2. Применение миниинвазивных оперативных вмешательств на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени существенно снижает уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений.

3. В послеоперационном периоде при деструктивном панкреатите тяжелой степени наибольшей эффективностью обладают сандостатин, антиферментные препараты и серийный лечебный плазмаферез.

4. Система прогноза ранней летальности и гнойных осложнений позволяет выделить больных с высокой вероятностью летального исхода и возникновения гнойных осложнений.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение.

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники кафедры военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и панкреатологической клиники Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, хирургическом отделении городской больницы № 37, а также используются в учебном процессе на цикле неотложной хирургии при кафедре военноморской и общей хирургии Военно-медицинской академии и НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, выполнено 4 рационализаторских предложения и 3 изобретения.

ВЫВОДЫ

1. На ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности (38,9%) и высокой частотой гнойных осложнений (81,8%), в то время как применение миниинвазивных оперативных вмешательств позволяет снизить уровень ранней летальности до 16% (р = 0,02), а частоту гнойных осложнений до 34,9% (р = 0,09).

2. Вероятность развития летального исхода на ранней стадии заболевания достоверно уменьшают следующие компоненты лечебного комплекса:

- серийный лечебный плазмаферез (р = 0,000002);

- сандостатин (октреотид) (р = 0,02);

- антиферментные препараты (р = 0,003).

Применение этих компонентов лечебного комплекса наиболее эффективно в первые 12 часов от начала заболевания (р>0,05).

3. Миниинвазивные хирургические вмешательства с лечебным комплексом (сандостатин, антиферменты, серийный лечебный плазмаферез) позволяет снизить уровень ранней летальности до с 24,7% до 4,8% (р = 0,03), а частоту гнойных осложнений с 47,5% до 35% (р = 0,3).

4. Факторами риска у больных с деструктивным панкреатитом, повышающими вероятность развития летального исхода на ранней стадии заболевания, являются:

- возраст старше 56 лет (р = 0,02);

- степень тяжести заболевания по В.Б. Краснорогову более 8,8 баллов (р = 0,001);

- значение биохимического индекса >23,6 (р = 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для раннего выявления деструктивного панкреатита тяжелой степени, при первичном осмотре больного, целесообразно пользоваться критериями

A.Д.Толстого (1999) (приложение 1). В дальнейшем, для более точной оценки степени тяжести заболевания следует использовать шкалу

B.Б.Краснорогова (1998) (приложение 2).

При выявлении у больного деструктивного панкреатита тяжелой степени с высоким риском летального исхода на ранней стадии заболевания (возраст пациента старше 56 лет, степень тяжести более 8,8 баллов по шкале В.Б.Краснорогова, биохимический индекс (БИ) >23,6) - дальнейшее его лечение следует проводить в отделении интенсивной терапии. Это позволит осуществлять постоянный мониторинг за основными физиологическими показателями и проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

При поступлении больного с деструктивным панкреатитом тяжелой степени в ранние сроки (первые 12 часов от начала заболевания) лечебная тактика должна быть направлена на «обрыв» процесса формирования пан-креонекроза и купирование явлений эндотоксикоза различными методами (оперативными и/или консервативными).

Лечение больных острым панкреатитом госпитализированных в 1 - 3 сутки заболевания, должно осуществляется в соответствии с алгоритмом, представленном на рис.1. Этот тактический алгоритм предусматривает неотложное начало программы комплексной детоксикации, объединяющей оперативное лечение, лечебный плазмаферез и патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

Базисный лечебный комплекс при деструктивном панкреатите тяжелой степени должен быть дополнен следующими специализированными компонентами:

Больной острым панкреатитом, госпитализированный в 1-3 сутки от начала заболевания

Острый панкреатит тяжелой степени

Отделение реанимации

Выделить пациентов с тяжелым панкреатитом по критериям Толстого

Наличие перитонеаль-ной симптоматики или ультразвуковых признаков свободной жидкости в брюшной полости

Лапароскопия I

При обширном геморрагическом пропитывании забрю-шинной клетчатки - лапароскопическая декомпрессия

Лапароцентез

Уточнить тяжесть панкреатита по критериям Краснорого-ва, мониторинг, прогноз ранней летальности и частоты гнойных осложнений

Возможность «обрыва» панкреонекроза в первые 12 часов заболевания

Базисный лечебный комплекс дополнить специализированным лечебным комплексом (оптимальный срок начала лечения -12 часов от начала заболевания): лечебный плазмаферез (2-3 сеанса); сандостатин (октреотид) по ОД и/к - 3 суток; антиферменты (контрикал, гор-докс) по 50 -100 тыс. ед. в/в капель-но - 5 суток.

Острый панкреатит нетяжелый

Базисный лечебный комплекс: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, внутривенные инфузии с фор-сированнием диуреза

Эндотоксиновый шок

Реологически активная терапия

Лапароцентез

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при деструктивном панкреатите тяжелой степени на ранней стадии заболевания

- антисекреторной терапией: сандостатин (октреотид) (по 100 мкг 3 раза в день в течение первых трех суток заболевания, начиная применение препарата в первые 12 часов заболевания);

- антиферментной терапией: контрикал (не менее 50 тыс. ЕД в сутки) и гордокс (не менее 500 тыс. ЕД в сутки), в течение первых 5 суток заболевания;

- серийным лечебным плазмаферезом в количестве 2-3 сеансов;

Реологически активная терапия (трентал, реополиглюкин, рефортан и др.) показана в первую очередь пациентам с нестабильной гемодинамикой на фоне эндотоксикоза и при развитии таких осложнений как эндоток-синовый шок, респираторный дистресс-синдром взрослых. Производить перфузию реологически активными, антигипоксическими и антиоксидант-ными препаратами следует в такой последовательности: 200 - 450 мл 0,9% NaCl с 5000 ME гепарина или 1 - 2 мл препарата Vessel-Due F; далее оли-фен в дозе 4 - 6 мл 7% раствора на 800 - 1200 мл 0,9% NaCl; далее реополиглюкин (400 мл) или рефортан (450 мл), и другие низко- и среднемоле-кулярные коллоидные растворы.

Использование различных схем антибиотикопрофилактики (эскала-ционной и деэскалационной) нецелесообразно, т.к. это не приводит к достоверному снижению частоты гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени. Антибиотики применяются во второй стадии заболевания - реактивной (Толстой А.Д., 2003).

Оптимальный срок начала применения лечебного комплекса - первые 12 часов от начала заболевания, средняя длительность его применения - трое суток. Клиническими критериями купирования деструктивного процесса следует считать следующие параметры: нормализация гемодина-мических показателей, восстановление диуреза, уменьшения уровня «среднемолекулярных пептидов» плазмы крови, устранение пареза кишечника и эксикоза.

Для удаления ферментативного экссудата из живота и дренирования» брюшной полости следует применять миниинвазивные методики, такие как лапароскопия и .лапароцентез. Эти вмешательства оптимально выполнять в первые сутки от начала заболевания - до развития полиорганной дисфункции. Миниинвазивное вмешательство показано пациентам с пери-тонеальным синдромом и при наличии признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости.

При обнаружении обширного пропитывания забрюшинной клетчатки геморрагическим ферментативным экссудатом во время выполнения лапароскопии необходимо сделать ее декомпрессию путем вскрытия заднего листка брюшины по боковым каналам в местах наибольшего выбухания. Критерием адекватности лапароскопического дренирования забрюшинной клетчатки служит свободное вытекание из разрезов геморрагического экссудата. Во флангах живота и в малом тазу устанавливаются дренажи; введения дренажных трубок в забрюшинное пространство не требуется. При лапароскопии также может быть произведено при необходимости вскрытие и дренирование сальниковой сумки.

Сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом является показанием к холецистэктомии в дополнение к перечисленным мероприятиям.

Лапароскопия противопоказана больным с нестабильной гемодинамикой (при эндотоксиновом шоке) и пациентам после перенесенных множественных операций на органах живота (при выраженном спаечном процессе в брюшной: полости и гигантских вентральных грыжах).

Лапароцентез при остром панкреатите для эвакуации ферментативного экссудата следует выполнять по общепринятой методике с постановкой в брюшную полость дренажа в случае невозможности выполнить лапароскопию.

От хирургического вмешательства в виде лапаротомии на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени следует воздержаться и применять открытые операции только при развитии осложнений, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость, перитонит и ДР-)