Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечения больных острым деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

Маракаев Дамнр Хамзиевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Ульяновск - 2013

005058448

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мидленко Владимир Ильич.

Официальные оппоненты:

Власов Алексей Петрович - доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой; Кукош Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Защита состоится 31 мая 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аул 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом: на сайге ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайге Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Управление научных исследований.

Автореферат разослан » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Визе-Хрипунова М. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В России, по данным разных авторов, острый панкреатит (ОП) вышел на первое место в структуре острых заболеваний органов брюшной полости, составив 40-42% от общего числа больных неотложными заболеваниями органов брюшной полости (Мидленко В.И. с соавт., 2005; Савельев B.C. с соавт., 2008; Багненко С.Ф, с соавт., 2009; Кукош М.В. с соавт., 2010). При этом доля деструктивных форм ОП составляет 15% (Ермолов A.C. с соавт., 2007). Общая летальность при остром панкреатите колеблется от 3 до 6% (Шевченко Ю.Л., 2010). Однако при остром деструктивном панкреатите (ОДП) летальность, по данным зарубежной и отечественной литературы, остается на прежнем уровне и достигает 20-50%, не имея тенденции к снижению (Вашетко Р.В. с соавт, 2004; Савельев B.C. с соавт., 2008; Багненко С.Ф., 2009; Шевченко Ю.Л., 2010; King N.K. et al., 2004).

Основной причиной летальных исходов при остром деструктивном панкреатите, по современным представлениям, является быстрое развитие тяжелой эндогенной интоксикации (Толстой А.Д. с соавт., 2005; Савельев B.C., 2006; Ермолов A.C., 2007; Власов А.П. с соавт., 2010). Эндогенная интоксикация формируется на начальных стадиях заболевания, неоднородна по механизму образования и является центральным звеном патогенеза заболевания (Сыромятникова Е.Д., 2000; Лужников Е.А., 2002; Пугаев A.B., 2007).

В последние десятилетия в комплексе интенсивной терапии ОДП широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации, такие как - гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, гипербарическая оксигенация, ксеноперфузия, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, электрохимическое окисление (Кичин В.В. с соавт., 2005; Подкорытова О.Л. с соавт., 2005; Сторожаков Г.И. с соавт., 2009; Костюченко М.В., 2011). Воздействуя непосредственно на кровь, плазму или лимфу они способствуют снижению уровня эндотоксемии у больных ОДП.

Несмотря на многообразие методов экстракорпоральной детоксикации результаты по снижению эндотоксикоза в ферментативную фазу ОДП остаются не совсем удовлетворительными (Вашетко Р.В., 2000; Костюченко А.Л., 2000).

Важная особенность ОДП состоит в раннем развитии иммунодефицита, уже в ферментативную фазу заболевания (Мидленко В.И., 1984; Толстой А.Д. с соавт., 2003; Сушко АН., 2004; Багненко С.Ф., 2009; BhatnagarA. et al., 2005). Закономерное развитие при ОДП тяжелого иммунодефицита и высокая частота мультирезистентных штаммов микроорганизмов указывает на приоритетное использование иммунотерапии в лечебном комплексе патогенетического лечения ОДП (Толстой А.Д., Попович A.M., 2003; Карашуров Е.С. с соавт., 2009; Возлюбленный Е.И. с соавт., 2010).

Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы острого деструктивного панкреатита, необходимости дальнейшего совершенствования и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов комплексной терапии (Гришина Т.А., 2008; Чарышкин А. Л., 2010).

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных 1 острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени путем включения в комплексную терапию селективную портальную детоксикацию методом мембранного плазмафереза. Задачи исследования:

1. Выявить возможность применения лечебного мембранного плазмафереза для эффективной коррекции тяжелого интоксикационного синдрома у пациентов в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита тяжелой степени.

2. Определить сравнительную эффективность применения селективной портальной детоксикации с помощью мембранного плазмафереза у больных в ферментативную фазу тяжелого острого деструктивного панкреатита.

3. Оценить эффективность влияния селективной портальной детоксикации методом мембранного плазмафереза в сочетании с терапией дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека на исходы острого деструктивного панкреатита тяжелой степени.

4. Оценить клинико-лабораторную эффективность селективной портальной детоксикации методом мембранного плазмафереза в сочетании с терапией дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека в лечении острого деструктивного панкреатита тяжелой степени.

5. Разработать показания для применения селективной портальной детоксикадии методом мембранного плазмафереза в сочетании с терапией дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека у больных в ферментативную фазу тяжелого острого деструктивного панкреатита. Научная новизна.

Доказано, что применение селективной портальной детоксикации при помощи мембранного плазмафереза у больных в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита тяжелой степени позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Установлено, что одним из важнейших компонентов эффективности селективной портальной детоксикации при помощи мембранного плазмафереза при остром панкреатите является ее способность значительно уменьшать в плазме крови уровень токсических продуктов.

Показано, что при комбинированной терапии больных острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени с использованием селективного портального мембранного плазмафереза и дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека эффективность лечения повышается, что выражается не только в улучшении результатов лечения в ранние, но и в отдаленные сроки заболевания, проявлением чего является заметное уменьшение частоты развития гнойно-септических осложнений. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение селективной портальной экстракорпоральной детоксикации методом мембранного плазмафереза в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита тяжелой степени позволяет существенно повысить клинико-лабораторную эффективность лечения за счет коррекции одного из ведущих компонентов патогенеза заболевания - синдрома эндогенной интоксикации.

2. Включение в комплексную терапию острого деструктивного панкреатита наряду с селективным портальным мембранным плазмаферезом дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека позволяет улучшить результаты лечения и в отдаленные сроки заболевания, уменьшая частоту развития гнойно-септических осложнений.

Практическая значимость. Разработан эффективный вариант экстракорпоральной детоксикации организма у больных в ферментативную фазу ОДП тяжелой степени. Доказано преимущество выполнения селективной портальной детоксикации с помощью мембранного плазмафереза для купирования эндогенной интоксикации у больных ОДП тяжелой степени в ферментативную фазу по сравнению с ранее существующими вариантами плазмафереза. Оптимизация лечения тяжелого острого панкреатита позволила снизить частоту гнойно-септических осложнений с 42,2% до 16,7%, летальность в фазу ферментемии с 14,7% до 3,6% и общую летальность с 34,7% до 9,7% при данной патологии.

Внедрение в практику. Предложенный вариант лечения больных ОДП тяжелой степени внедрен в клиническую практику хирургических отделений ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи и ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Апробация работы. Результаты исследования представлены на: международной конференции «Инноватика» г. Ульяновск 2010 г., межрегиональной научно-практической конференции г. Ульяновск 2011 г., на IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г.Ульяновск, 2011), на межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 24 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 345 источников, из них 251 отечественных, 94 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В исследование включены 206 пациентов острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени, находившихся на лечении в двух хирургических и реанимационном отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (с 2011 г. - ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи) (клинической базы кафедры госпитальной хирургии УлГУ); в хирургическом и реанимационном отделениях областной клинической больницы г. Ульяновска (клинической базы кафедры факультетской хирургии УлГУ) с 2000 по 2012 гт.

Проведенное нами исследование является рандомизированным ретро- и проспективным.

Наибольшее количество было мужчин - 157 (76,21%), женщин -49 (23,79%). Возраст пациентов с острым деструктивным панкреатитам варьировал от 20 до 84 лет. Наибольшее число пациентов пришлось на возраст 20 - 40 лет (96 (46,6%)), наименьшее - на возраст старше 60 лет (46 (22,3%)). Минимальный возраст пациента составил 20 лет, а максимальный - 84 года.

Основной причиной острого деструктивного панкреатита тяжелой степени явилось употребление алкоголя в сочетании с нарушениями диеты - у 106 (51,46%) пациентов. Билиарный панкреатит отмечался у 56 (27,18%) больных. Ишемический панкреатит встречался реже - у 23 (11,17%) пациентов и был более характерен для больных пожилого возраста, страдающих системным атеросклерозом. Этиологический фактор Оставался неустановленным лишь у 21 (10,19%) пациента.

Анализ анамнестических данных продемонстрировал наличие сопутствующей патологии у 146 (70,87%) пациентов, причем у 63 (30,6%) пациентов было выявлено несколько нозологических форм одновременно. Наиболее распространенной сопутствующей патологией были: заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС - 39 (26,71%), гипертоническая болезнь - 37 (25,34 %)), ЖКБ - у 56 (38,4%), алкоголизм - у 49 (33,56%).

Все обследованные пациенты поступали в стационар в экстренном порядке. От начала заболевания до момента госпитализации проходило от 6 часов до 48 часов. Средняя продолжительность заболевания составила 23,2±9,5 часа.

Критериями включения больных в исследуемые группы явились: наличие острого деструктивного панкреатита тяжелой степени, длительность заболевания не более 48 часов.

Критерии исключения из исследования: длительность заболевания более 48 часов, наличие у больного ранее диагностированных хронических заболеваний печени и почек, сахарного диабета тяжелого течения, хронической сердечнососудистой недостаточности в стадии суб- и декомпенсации, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения.

Рандомизацию осуществляли с помощью метода компьютерной генерации списка случайных чисел (computer-generated list of random numbers).

Конечными точками исследования явились момент выписки больного из стационара или летальный исход.

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера, метод определения отношения шансов; при сравнении непрерывных количественных показателей - критерий Стьюдента. Различия между показателями считались статистически значимыми при р<0,05.

Методы исследования и лечения

Диагноз ОДП тяжелой степени ставился на основании клинических проявлений заболевания, данных объективного обследования больного, данных лабораторного обследования (клинический и биохимический анализы крови), рентгенологического исследования органов брюшной полости, данных УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии, ФГДС, ЭКГ.

При проведении исследования ферментативного выпота из брюшной полости определялись признаки панкреатогенного перитонеального выпота: высокая активность ферментов поджелудочной железы (а-амилазы, липазы, трипсина); слабощелочной характер (рН>7,0); высокая концентрация белка (более 20 г/л); низкое содержание мочевины и аммиака; стерильность (Филин В.И., 1986).

Оценку степени выраженности эндогенной интоксикации проводили при помощи парамецийного теста (Пафомов Г.А. с соавт., 1980; Федосеев A.B. с соавт., 2001).

Катетеризацию пупочной вены проводили по методике А.Д. Никольского с дополнениями, описанными в литературе (Атясов Н.И. с соавт., 1993).

В асептических условиях через вышеописанный сосудистый доступ проводили сеансы лечебного мембранного плазмафереза с объемом эксфузироваяной плазмы 7 мл/кг массы тела аппаратом АМПлд — «ТТ» -«Hemofenix» с применением плазмофильтра ПФМ-01-ТТ «Роса» и комплекта магистралей КМАП. Общий объем гепаринизации составлял 10000 ЕД. Сеансы плазмафереза проводили серийно с интервалом 22-26 часов. Проводились 3 сеанса в ферментативную фазу ОДП. Средняя продолжительность каждого сеанса составила 107,5 ±23,9 мин из пупочной вены, из центральной вены - 93,4±12,4 мин.

Оценка тяжести острого деструктивного панкреатита

Важнейшим этапом диагностики острого панкреатита являлась оценка его тяжести. Тяжесть ОП и прогноз летальности у больных, включенных в исследование, оценивалась в баллах тяжести при поступлении непосредственно перед началом лечебного плазмафереза по схеме С.Ф. Багненко с соавт. и по шкале Ranson, а в динамике состояние больных оценивали, пользуясь шкалой SOFA.

К исследованию допускались пациенты с баллом тяжести >5 по шкале С.Ф. Багненко с соавт., что свидетельствовало о наличии тяжелой формы острого деструктивного панкреатита.

Для прогноза тяжести ОДП и летальности использовали шкалу Ranson (King N.K., Siriwardena А.К., 2004). В исследование включались больные с баллом тяжести >4, что соответствовало вероятности летальности 40% и выше.

Для динамической оценки тяжести состояния пациента и вероятного летального исхода использовали шкалу SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

Анализ результатов исходной тяжести состояния пациентов, включенных в исследование, продемонстрировал, что исследуемые группы рандомизированы и что больные ОДП тяжелой степени имели баллы тяжести от 6,9 до 7,6 по шкале Багненко С.Ф. с соавт., по шкале Ranson - от 4,9 до 6,3. Степень органной дисфункции по SOFA у пациентов при поступлении соответствовала 5,4 - 6,2 баллам.

Принципы интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита тяжелой степени в исследуемых группах

Всем пациентам с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени с баллом тяжести >5 (по шкале Багненко С.Ф. с соавт.) проводилась интенсивная комплексная терапия (согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 ноября 2007 г. № 699 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)").

В зависимости от вида проводимой экстракорпоральной детоксикации и наличия в схеме лечения терапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека все больные рандомизированно распределяли в группы исследования:

1 группа. Пациенты, получившие стандартную терапию, сочетающуюся с серийным лечебным мембранным плазмаферезом, проводимым из центральной вены (п = 75 пациентов);

2 группа. Пациенты, получившие стандартную терапию, сочетающуюся с серийным лечебным мембранным плазмаферезом, проводимым из центральной вены, дополненную применением дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека для предупреждения развития гнойно-септических осложнений (п = 45 пациентов);

3 группа. Пациенты, получившие стандартную терапию, сочетающуюся с серийным лечебным мембранным плазмаферезом, проводимым из пупочной вены (п = 55 пациентов);

4 группа. Пациенты, получившие стандартную терапию, сочетающуюся с серийным лечебным мембранным плазмаферезом, проводимым из пупочной вены, дополненную применением дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека для предупреждения развития гнойно-септических осложнений (п = 31 пациент).

В 1 и 2 исследуемых группах детоксикационную терапию проводили дезинтоксикационной инфузионной терапией (ДИТ) с форсированным диурезом. Экстракорпоральная детоксикация проводилась лечебным мембранным плазмаферезом, проводимым из центральной вены. Во 2 группе комплекс терапии

дополняли применением дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека для предупреждения развития гнойно-септических осложнений.

В 3 и 4 исследуемых группах детоксикационную терапию проводили дезинтоксикационной инфузионной терапией с форсированным диурезом. Экстракорпоральную детоксикацию проводили селективным мембранньм плазмаферезом, проводимым из пупочной вены. В 4 группе комплекс терапии дополняли применением дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека для предупреждения развития гнойно-септических осложнений.

Терапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека (Ронколейкин®) проводили по стандартной методике, рекомендованной для лечения острого деструктивного панкреатита (Толстой А.Д., Попович A.M., 2003): 250000 ЕД на 3 сутки и 500000 ЕД на 6 сутки от начала заболевания..

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении клинико-лабораторных признаков тяжелого течения заболевания при поступлении достоверных различий между исследуемыми группами не выявили (табл. 1-2).

Таблица 1

Частота клинических признаков тяжелого течения заболевания в исследуемых

группах

Клинические признаки 1 группа (п = 75) 2 группа (п = 45) 3 группа (п = 55) 4 группа (п = 31)

Болевой синдром 72 (96%) 44 (97,8%) 52 (94,5%) 30 (96,7%)

АДСИСТ< 100 мм рт. ст. и/или с инотропной поддержкой 25 (33,3%) 13 (28,9%) 14 (25,5%) 8 (25,8%)

Олигурия 24 (32%) 12 (26,7%) 14 (25,5%) 9(29%)

Энцефалопатия 19(25,3%) 9 (20%) 10(18,2%) 7 (22,3%)

Таблица 2

Данные лабораторных исследований крови у пациентов

Лабораторные показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

п = 75 п = 45 п = 55 п = 31

Лейкоциты, (хКУ/л) 14,6±1,1 14,9±1,1 14,9±1,4 14,9±1,5

Лимфоциты, (%) 13,7±1,5 13,5±1,1 13,2±1,1 13,8±0,9

Гемоглобин, (г/л) 158,8±7,9 160,3±9Д 156Д±5,8 155,6±5,3

Мочевина, (ммоль/л) 12,9±0,7 12,7±1,1 13,1±1,0 12,$¿1,3

Креатинин, (мкмоль/л) 132±6,7 133,5±5,7 135±10,4 133,5±10

Общий билирубин, (мкмоль/л) 27,7±1,6 27,6±2,5 27,1±1,7 27±1,9

АлАТ, (мкмоль/л/час) 2,7±0,03 2,6±0,05 2,6±0,04 2,6±0,03

АсАТ, (мкмоль/л/час) 2,2±0,08 1,9±0,09 2,2±0,07 2,0±0,05

Общий белок, (г/л) 61,6±2,1 60,5±3,1 62,3±1,8 61,9±2,2

Амилаза мочи, (г/ч/л) 3371,2 ±1386,5 3748,5 ±1851,7 3521,2 ±1532,3 3881,9 ±1407,5

Глюкоза крови, (ммоль/л) 8,1 ±0,8 8,1±0,9 8,1±0,7 8,2±1,1

ЛИИ по Кальф-Калифу, (усл.ед.) 6±0,8 5,7±0,7 6,1±0,6 5,9±0,6

Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что при развитии ОДП уже через 24 — 48 часов от начала заболевания имеет место картина тяжелой панкреатогенной токсемии, характеризующаяся выраженными явлениями острого воспалительного процесса, ферментемией и высокой степенью токсичности крови, что выражается в повышении показателей лейкоцитов от нормальных в 1,65 раза, амилазы мочи - в 22,69 раза, ЛИИ по Кальф-Калифу - в 2,96 раза (р<0,05).

Повышение показателей активности АсАТ от нормальных на 277,2% и АлАТ - на 303%, показателей уровня общего билирубина - на 36,75% (р<0,05), свидетельствовало о развитии в ранние сроки (24 - 48 часов) от начала заболевания поражения паренхимы печени с формированием острой печеночной недостаточности. Повышение показателей уровня мочевины от верхней границы референтных значений на 60,94% и креатинина на 33,5% свидетельствует о том, что уже на данном этапе имеет место нарушение функции почек.

О высокой степени токсичности крови свидетельствовали и показатели парамецийного теста: время выживания парамеций при исследовании плазмы больных 1 группы составило 6,13±1,44 мин, 2 группы - 6,37±1,45 мин, 3 группы -

8,32±1,28 мин, 4 группы - 7,2 7± 1,2 8 мин (при норме 24-25 минут (Пафомов Г.А. с соавт., 1980)).

Сравнительный анализ динамики клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации в исследуемых группах показал, что наилучшие результаты к пятым суткам лечения были получены в 3 и 4 группах.

Частота клинических проявлений СЭИ в исследуемых группах на 5 сутки интенсивной терапии представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации в

исследуемых группах на 5 сутки интенсивной терапии

Клинические признаки 1 группа (п = 64) 2 группа (п = 37) 3 группа (п = 53) 4 группа (п = 30)

АДсис^ 1°0 мм Рт- ст-и/или с инотропной поддержкой 5 (7,8%) 5 (13,5%) 2 (3,8%) 1 (3,3%)

Олигурия 2(3,1%) 2 (5,4%) - -

Энцефалопатия 18(28,1%) 15(40,5%) 6 (11,3%)" 4 (13,3%)"

р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем 1 и 2 групп

Применение селективного портального мембранного плазмафереза в 3 и 4 группах позволило быстрее добиться стабилизации гемодинамики у пациентов с ОДП тяжелой степени. К 5 суткам лечения в 3 группе число пациентов с АДСИСТ<100 мм рт.ст. и/или с инотропной поддержкой уменьшилось с 14 (25,5%) до 2 (3,8%) - т.е. в 6,71 раза, а в 4 группе - с 8 (25,8%) до 1 (3,3%) (в 7,82 раза).

Гемодинамические нарушения, связанные с процедурой плазмафереза, и проявляющиеся тахикардией, снижением артериального давления, встречались достоверно чаще (р<0,05) в 1 и 2 группах, в которых плазмаферез проводили центральным венозным доступом. Кроме того, применение селективного портального мембранного плазмафереза позволило добиться более эффективного восстановления ударного объема и сердечного выброса с нормализацией ОПСС, а также достоверно снизить необходимость применения вазопрессоров (р<0,05).

Явления олигурии были разрешены у всех пациентов 3 и 4 групп к 5 суткам, в то время как в 1 и 2 группах — только к 7 суткам.

Применение селективной портальной детоксикации позволило также более успешно купировать признаки токсической энцефалопатии. В 3 группе число

пациентов с признаками энцефалопатии к 7 суткам уменьшилось с 10 (18,2%) до 4 (7,5%) - то есть в 2,43 раза, а в 4 группе - с 7 (22,6%) до 2 (6,7%) (в 3,37 раза).

При сравнительной оценке динамики гематологических показателей было установлено, что применение селективной детоксикации портальной крови в 3 и 4 группах позволило более эффективно уменьшать явления токсемии, на что указывали более высокие темпы снижения ЛИИ (рис. 1). Наилучшие результаты по снижению имеющейся токсемии среди всех исследуемых групп достигнуты в 4 группе, где наряду с селективной портальной детоксикацией проводилась терапия дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека, что выражалось в достоверно более высоких темпах снижения ЛИИ по сравнению со всеми остальными группами (р<0,05).

8 п

1 -

0 -]-т-Т---7-

1 сут 3 суг 5 сут 7

—♦— 1 группа —■— 2 группа —- 3 группа —»—• 4 группа

Рис. 1. Влияние вида интенсивной терапии на характер изменений показателя ЛИИ у больных ОДП тяжелой степени (*- показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем 1 группы; **- показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с аналогичными показателями всех остальных групп)

При анализе других гематологических показателей получен достоверно более высокий уровень лимфоцитов на 7 сутки интенсивной терапии во 2 и 4 группах, получивших терапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека, по сравнению с 1 и 3 группами (р<0,05), который составил 24,8±0,3% во 2 группе, 27,7±1,2% в 4 группе (рис. 2),

30 27,5 25 22,5 20

27j7** 24,8*«

15 12,5 10 7,5

1 сух

3 сут

5 суг

7 суг

—•— I группа —■— 2 группа

-*-— 3 группа —X— 4 группа

Рис. 2. Влияние ввда интенсивной терапии на характер изменений уровня лимфоцитов у больных ОДП тяжелой степени (*- показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с показателями всех остальных групп; **- показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с

показателями 1 и 3 групп)

Применение экстракорпоральных методов детоксикации организма при ОДП тяжелой степени позволило значительно влиять на интенсификацию азотистого обмена и нарушение естественной элиминации его продуктов органами функциональной системы детоксикации (рис. 3-4). В тоже время применение селективного портального мембранного плазмафереза способствовало более быстрому темпу снижения таких показателей азотистого обмена как мочевина и креатинин. Кроме того, после первого сеанса плазмафереза из центральной вены в 1 и 2 группах наблюдалось повышение этих показателей, что было связано с массовым выходом их из депо (Ватазин A.B. и соавт., 1998).

16

14

13,7

б

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

1 группа —■—2 группа —*-—3 группа —#—4 группа

Рис. 3. Влияние вида интенсивной терапии на характер изменений показателя уровня мочевины у больных ОДП тяжелой степени (""-показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с показателями 1 и 2 групп)

147,5

1403 ^

_117,5* 128,2^

110,4

113,8*

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

—♦— 1 группа —"— 2 группа —*— 3 группа —*— 4 группа

Рис. 4. Влияние ввда интенсивной терапии на характер изменений показателя уровня креатинина у больных ОДП тяжелой степени (*-показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с показателями 1 и 2 групп)

Динамика изменения активности АлАТ и АсАТ во всех группах носила сходный характер и сводилась к быстрому их снижению. Однако нормализация активности АлАТ и АсАТ в 3 и 4 группах достоверно достигнута к 5 суткам лечения (р<0,05), а в 1 и 2 группах - к 7 суткам (р<0,05) (рис. 5-6).

1,5 і

0,5

0

'ж

-—0,8

0,5

I сутки

3 сутки

5 сутки

0,7 '0,64

-1 груша

- 2 группа —3 группа

7сугки *—4 группа

Рис. 5. Влияние вида интенсивной терапии на характер изменений показателя активности АлАТ у больных ОДП тяжелой степени (*-показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении

с показателями 1 и 2 групп).

—•— 1 группа —■— 2 группа —*■■■ 3 группа —*— 4 группа

Рис. б. Влияние вида интенсивной терапии на характер изменений показателя активности АсАТ у больных ОДП тяжелой степени ("-показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении

с показателями 1 и 2 групп)

Применение экстракорпоральных методов детоксикации позволило снизить уровень амилазурии во всех группах более чем в два раза уже после 1 сеанса. Однако, анализируя дальнейшую динамику изменения уровня амилазы мочи, выявили достоверно (р<0,05) более высокие темпы ее снижения при проведении селективного портального мембранного плазмафереза (рис. 7)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

I группа —2 группа -•»■•■ 3 группа —4 группа

Рис. 7. Влияние вида интенсивной терапии на характер изменений показателя уровня амилазы мочи у больных ОДП тяжелой степени ("-показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с показателями 1 и 2 групп)

Сравнивая результаты, полученные при проведении парамецийного теста, было отмечено, что проведение селективного портального мембранного плазмафереза способствовало более быстрому снижению токсичности крови у пациентов с ОДП тяжелой степени, о чем свидетельствовало достоверное увеличение времени выживаемости простейших в сыворотке крови, взятой на 3,5 и 7 сутки, в 3 и 4 группах по сравнению с 1 и 2 группами (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Динамика времени выживаемости парамеций в сыворотке крови в _исследуемых группах (минуты)__

При поступлении 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

1 группа п = 75 п = 75 п = 70 п = 64 п = 64

6,13±1,44 7,38±1,24 8,04±1,4 10,17±1,23 12,13±1,11

2 группа п = 45 п = 45 п = 42 п = 37 п = 37

6,37±1,45 8,11±1,36 9,13±1,19 10,08±1,13 13,15±1,27

3 группа п = 55 п = 55 п = 53 п = 53 п = 53

7,2 7± 1,25 11,44±1,54 13,81±1Д4* 15,51±1,32* 17,66±2,0

4 группа п = 31 п = 31 п = 31 п = 30 п = 30

8,32±1,28 12,31±1,38 14,67±1Д2* 16,41±1,56* 18,53±2,06**

■•-показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с аналогичными показателями 1 и 2 групп;

**- показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с показателями 1 группы.

Применение селективной портальной детоксикации позволило статистически достоверно (р<0,05) снизить частоту развития летальности в ферментативную фазу ОДП тяжелой степени от панкреатического шока и быстрого прогрессирования ПОН. В 3 группе летальность до 5 суток развилась у 2 (3,6%) пациентов, в 4 группе - у 1 (3,2%) больного, в то время как у 1 группе в фазу ферментемии летальный исход наступил у 11 (14,7%) пациентов, а во 2 группе - у 8 (17,8%) больных (р<0,05) (табл. 5).

Тем не менее, несмотря на проводимую интенсивную дезинтоксикационную терапию, прогрессирование деструктивного процесса с развитием гнойно-септических осложнений (ГСО) наблюдалось во всех группах (табл. 5). ГСО в 1 группе развились у 27 (42,2%) пациентов, в 3 группе - у 15 (28,3%) пациентов.

Применение терапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека позволило добиться статистически значимого снижения случаев инфицирования панкреонекроза по сравнению с группами, в которых рекомбинантный интерлейкин-2 человека не использовали: частота ГСО во 2 группе составила 8 (21,6%) пациентов, в 4 группе -5(16,7%) пациентов (р<0,05).

Применение селективного портального мембранного плазмафереза в сочетании с терапией дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека позволило добиться наилучших результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени. Риск развития общей летальности в 4 группе (3 (9,7%) пациента) в 2,6 раза меньше, чем в 3 группе (12 (21,8%) пациентов) (ОШ 2,6; 95% ДИ от 0,67 до 10,06; т. - 1,39; р=0,17), в 3 раза меньше, чем во 2 группе (общая летальность составила 11 (24,4%) пациентов) (ОШ 3,02; 95% ДИ от 0,77 до 11,9; ъ - 1,58; р=0,11) и почти в 5 раз меньше, чем в 1 группе (общая летальность составила 26 (34,7%) пациентов) (ОШ 4,95; 95% ДИ от 1,37 до 17,85; ъ-2,45; р=0,01).

Таблица 5

Влияние мембранного плазмафереза на исходы острого деструктивного

панкреатита тяжелой степени в 1 и 2 группах

Группы Летальность до 5 суток Частота гнойно-септических осложнений Поздняя летальность (после 5 суток) Общая летальность

1 группа 11(14,7%) (п = 75) 27(42,2%) (п=64) 15 (23,4%) (п= 64) 26(34,7%) (п = 75)

2 группа 8(17,8%) (п = 45) 8(21,6%)" (п = 37) 3(8,1%) (п = 37) И (24,4%) (п = 45)

3 группа 2(3,6%)" (п = 55) 15(28,3%) (п = 53) 10(18,9%) (п=53) 12(21,8%) (п = 55)

4 группа 1 (3,2%) (п = 31) 5(16,7%)"" (п = 30) 2(6,7%) (п = 30) 3 (9,7%)"" (п = 31)

*- показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с аналогичными показателями 1 и 2 групп; **- показатели с достоверной разницей р<0,05 в сравнении с показателями 1 группы

Таким образом, разработанная нами методика лечения больных ОДП тяжелой степени может быть эффективно использована в практическом здравоохранении. Применение нашей методики в лечении одной из наиболее

тяжелых категорий больных в ургентной хирургии позволяет уменьшить долю больных с летальностью в ферментативную фазу тяжелого ОДП, снизить частоту развития гнойно-септических осложнений и общую летальность.

ВЫВОДЫ

1. Применение лечебного мембранного плазмафереза у пациентов в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита тяжелой степени позволяет эффективно корригировать выраженный интоксикационный синдром, снижая такие показатели эндотоксикоза как уровень ЛИИ, концентрацию мочевины, креатинина, общего билирубина, активность АсАТ, АлАТ до нормальных величин на 7 сутки лечения (р<0,05).

2. Одним из важнейших компонентов эффективности селективной портальной детоксикации при помощи мембранного плазмафереза при остром деструктивном панкреатите является ее способность корригировать синдром эндогенной интоксикации, снижая такие показатели эндотоксикоза как уровень ЛИИ, концентрацию креатинина, общего билирубина до нормальных величин на 5 сутки лечения (р<0,05).

3. При комбинированной терапии больных острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени с использованием селективного портального мембранного плазмафереза и дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека эффективность лечения повышается, что выражается не только в улучшении результатов лечения в ранние, но и в отдаленные сроки заболевания, проявлением чего является заметное уменьшение развития гнойно-септических осложнений с 42,2% до 16,7% (р<0,05) и летального исхода с 34,7% до 9,7% (р<0,05).

4. Применение селективной портальной экстракорпоральной детоксикации методом мембранного плазмафереза у больных в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита тяжелой степени позволяет существенно улучшить клинико-лабораторные результаты лечения, особенно в самые ранние сроки (до 5 суток) заболевания, уменьшая летальность от панкреатического шока и ранней полиорганной недостаточности с 14,7% до 3,6% (р<0,05).

5. Острый деструктивный панкреатит тяжелой степени в сочетании с нестабильной системной гемодинамикой и высоким титром токсических продуктов в плазме крови является показанием для проведения селективного портального мембранного плазмафереза в сочетании с терапией дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной интенсивной терапии больных острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени коррекцию эндогенной интоксикации в ферментативную фазу (до 48 часов от начала заболевания) следует проводить с помощью мембранного плазмафереза.

2. При развитии гемодинамических нарушений у больных в ферментативную фазу тяжелого ОДП экстракорпоральную коррекцию эндогенной интоксикации необходимо проводить методом селективного портального мембранного плазмафереза через интраумбиликальный доступ с объемом плазмоэксфузии 7 мл/кг массы тела не позднее 48 часов с момента заболевания и в количестве 3 сеансов;

3. С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений у всех больных ОДП тяжелой степени в комплекс интенсивной терапии следует включать дрожжевой рекомбинантный IL-2 человека с первым введением на 3 сутки ферментативной фазы в дозе 250000 БД и последующим введением 500000 ЕД на 6 сутки;

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маракаев, Д.Х. Способ оптимизации аналитического компонента іштепсивпой терапии острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидлепко, С.К. Лонская, Д.Х. Маракаев, А.П. Зубарев, A.B. Зайцев // Фундаментальные исследования. - Москва, 2011. - С. 540-545.

2. Маракаев, Д.Х. Возможности использования иммунокорригирующей терапии в сочетапнн с селективным портальным мембранным плазмаферезом при остром деструктивном панкреатите / В.И. Мидленко, Д.Х. Маракаев, С.К. Лонская, А.П. Зубарев, A.B. Зайцев // Медицинский альманах. - Н. Новгород, 2012. - С. 60-62.

3. Маракаев, Д.Х. Применение регионарной аналгезии в лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, С.К. Лоиская, A.B. Зайцев, Д.Х. Маракаев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 1 (21). - С. 6168.

4. Маракаев, Д.Х. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет мал'оинвазивными технологиями / А.Л. Чарышкин, О-В. Мидленко, В.Ю. Щеголев, A.B. Смолькина, Д.Х. Маракаев, О.В. Еремина // Материалы 2 Российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2008. - С. 169-174.

5. Маракаев, Д.Х. Результаты лечения больных острым панкреатитом / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, ДХ. Маракаев [и др.] // Сборник трудов II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009 г. - С. 165-166.

6. Маракаев, Д.Х. Клиническая характеристика больных острым холецистопанкреатитом / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, И.И. Мидленко, Д.Х. Маракаев [и др.] // Сборник трудов II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009 г. - С. 166-167.

7. Маракаев, Д.Х. Применение плазмафереза портальной крови при лечении тяжелых форм острого деструктивного панкреатита / В.И. Мидленко, В. А, Бесов, Д.Х. Маракаев, О.Г. Юртайкин, Д.В. Баринов, Б.М. Фадеев, О.Б. Зайцева//XI съезд хирургов РФ: Материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 535.

8. Маракаев, Д.Х. Роль плазмафереза портальной крови при лечении тяжелых форм острого деструктивного панкреатита / В.И. Мидленко, В.А. Бесов, Д.Х. Маракаев [и др.] // Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 911-913.

9. Маракаев, Д.Х. Панкреатодуоденальная резекция в отделении неотложной хирургии / В.А. Бесов, О.Г. Юртайкин, Д.В. Баринов, А.Н. Елизаров, Д.Х. Маракаев, A.B. Куринный // XI съезд хирургов РФ: Материалы съезда. -Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 51-52.

10. Маракаев, Д.Х. Возможности использования селективного портального мембранного плазмафереза при лечении тяжелых форм острого деструктивного

панкреатита // В.И. Мидленко, Д.Х. Маракаев, A.B. Зайцев // Сборник трудов Ш межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2011. - С. 171.

11. Маракаев, Д.Х. Опыт применения длительной ретроплевральной инфузии ропивакаина в комплексной терапии острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, С.К. Донская, A.B. Зайцев, Д.Х. Маракаев,

A.П. Зубарев, О.Б. Зайцева // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2011. - С. 50-55.

12. Маракаев, Д.Х. Выполнение панкреатодуоденальной резекции в отделении неотложной хирургии ГУЗ УОКЦСВМП / С.П. Кощеев, В.А. Бесов, Д.В. Баринов, Д.Х. Маракаев, A.B. Смолькина, Ю.Ю. Рогова // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2011. - С. 3739.

13. Маракаев, Д.Х. Результаты применения длительной ретроплевральной инфузии ропивакаина в комплексной терапии острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы / В.И. Мидленко, Д.Х. Маракаев, A.B. Зайцев, С.К. Донская, А.П. Зубарев // Материалы 47-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2012. - С. 814-818.

14. Маракаев, Д.Х. Оптимизация применения методов экстракорпоральной детоксикации в лечении токсемии при остром деструктивном панкреатите /

B.И. Мидленко, Д.Х. Маракаев, A.B. Зайцев // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - №2. - С. 55-59.

Список сокращений

АД - артериальное давление;

АлАТ - аланинаминотрансфераза;

АсАТ - аспартатаминотрансфераза;

ГСО - гнойно-септические осложнения;

ДИ - доверительный интервал;

ДИТ - детоксикационная инфузионная терапия;

ЖКБ - желчекаменная болезнь;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

ОДП - острый деструктивный панкреатит;

ОП - острый панкреатит;

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;

ОШ - отношение шансов;

ПЖ - поджелудочная железа;

ПОН - полиорганная недостаточность;

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;

ЭКГ - электрокардиография;

Подписано в печать 23.04.2013. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 50

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42