Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных с внутрисердечным тромбозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ . * ч

V

1 ~ .п».. На правах рукописи

ГЛУ1АЧ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВНУТРЙСЕРДЕЧНЫМ ТРОМБОЗОМ 14.00. 27 - Хирургия

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ 1997

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор В, А. Прелатов.

профессор Р. 3. Лосев, профессор в. п. поляков.

Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Зашита состоится 1997 г. в часов

на заседании специализированного Ученого совета Д. 084.37,02 Саратовского государственного медицинского университета (г.Саратов, Театральная плошадь, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного., медицинского университета.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю. А. Неклюдов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ-

Сердечно-сосудистые заболевания, по данным ВОЗ? последние десятилетия занимают ведущее положение в структуре общей заболеваемости и смертности населения- Многие болезни сердца нередко осложняются внутрисердечнын тромбозом, главная опасность которого заключается в возножности внезапных тронбозм-ёолий, существенно отягощающих течение заболевания, приводящих к ранней инвалидизации больных и повышению летальности-Тромбоз левого предсердия встречается а 9-29Й больных митральным стенозом (Кайдаш А. Н -, Цветков А.Ач 19835 Beppu S., 1993). Бнутрисердачные тромбы выявляются у 50-66,6'/, больных с дилатационной кардиоииопатией (Аносова Е-Н., 1988; Магоп В - • J •, Roberts И.СМ 1981) и у 29-73*4 пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка (Левенбергнэ Р-Н-; 1990! Waller В-F. et al■, 1995). Тромбозы полостей сердца могут значительна нарушать внутрисердечную гемодинамику и являться причиной внезапной снерти больных (Miyamoto S- et al-, 1995). Отсутствие четких патогноионичных синптоиов обусловливает сложность диагностики данной патологии, в то время, как раннее выявление внутрисердечных тромбов является необходимым условием для своевременного лечения этой категории больных-Диагностика внутрисердечного тромбоза основывается на тщательном анализе особенностей течения заболевания, данных рентгенологического обследования, зхокардиографии (Малиновский Н-Н- с соавт-, 1975; Мазаев П-Н. с соавт-, 1985; Edwards L-C-, Louie Е-К-5 1994), однако, информативность этих методов недостаточно высока- Предлоаенные ранее (Кайдаш А.Н- с соавт-, 1976) нетоды интегральной натематической диагностики внутрипредсердного тромбоза при митральном стенозе не получили широкого распространения« Последние годы в мире все более широко используется иетод чреспищеводной эхокардиографии, позволяющий качественно визуализировать обменные внутрисердеч-ные образования- Кроне того, иетод часто выявляет так называемый эффект спонтанного зхоконтрастирования (СЭК) в полостях сердца (Albers G-W- et al•, 1994). Последний является предвестником системных тромбоэмболии, хотя к настоящему времени

природа этого Феномена до конца не выяснена (Hwang J.J. et al-j 1994). Тактика лечения больных о ВСТ однозначно не определена. Одни авторы считают возиожныи длительное консервативное лечение антгодаагулянтааи (Бурнкстрова М-Нч 1986? Cohen А.» Larkins C.K.» 1992), другие придерживаются активной хирургической тактики (Shida Т- et al■, 19935 Hagiwara К- et al., 1992). При оперативной лечении данной категории больных высока опасность интра- и послеоперационных тронбоэнболичес-ккх осложнений. С цель» предотвращения интраоперационной фрагментации тронба при операциях ка работающей сердце предложено множество хирургических приенов- Так» правосторонний доступ сникает риск интраоперационной троибоэнболии (Аапкия К-В-' с соавт«5 1978)) но остающиеся внутрипредсердные тромбы обусловливают высокуи вероятность осложнений в послеоперационной периоде. Кайдаш А-Н. с соавт., 1976, предложили методику удаления тромбов из полости сердца при помощи отсоса оригинальной конструкции с последующей Фильтрацией крови и возвратов ее больному, но нетод не получил широкого распространения- С развитиеи экстракорпорального кровообращения появилась тенденция выполнять при подозрении на внцтрисердечный тромбоз операции в условиях ИК, чей достигается полное удаление троиботических масс из полостей сердца под визуальнык контролен- Однако, и при этан катоде при неправильной оперативной технике не исключена интраоперацшзнная Фрагнентация тромба и возникновение тяжелых и, порой, опасных для жизни осложнений (Константинов Б.А-, 1982! Попов В.В.» 1988). Вопрос о послеоперационной ведении больных с ВСТ однозначно не решен. Одни авторы рекомендуют применение антикоагулянтов в различные сроки после операции» другие полностью отвергают необходиность антитромботической терапии (Кайдаш А-Н», Цветков A.A., 1983; Белес Гонсалес Ф-Э- с соавт-, 1985).

Таким образок, нногие вопросы теории и практики недика-иентозного и хирургического лечения больных с внутрисердечныи тронбозон являются актуальными и требуют внкнательного изучения, в то врекя, как троибозкболические осложнения остаются частыни спутниками зтай патологии.

ЦЕАЬ РАВОТЫ: на основании изучения патогенетических механизмов тронбообразования усовершенствовать тактика и повысить эффективность хирургического и иедиканентозного лечения больных о внутрисердечныи троибозок-

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ•

1.Оценить значение различных клинкко-инструкеитальных иетодов обследования больных и роль чреспиадеводной эхокардио-графии в диагностике внутрисердечного тромбоза-

2-Изучить показатели центральной геиодинаники. свертывавшей систены и тронбоцитарного геностаза у больных с внутрисердечныи тромбозов и зффекток спонтанного зхоконтрастирова-ния ■

3-Патогенетически обосновать недиканентозное лечение и оценить его эффективность у больных с внутрисердечныи троибозок к эффектом спонтанного эхоконтрастирования.

4.Оптимизировать хирургическое лечение и тактику послеоперационного ведения больных с внутрисердачный тромбозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ■

1-Впервые определена патогенетическая сущность и прогностическая значимость эффекта спонтанного эхоконтрастирования в полостях сердца-

2«Оценены диагностические возможности различных клиника-инструментальных иетодов обследования и изучена информативность чреспищеводной эхокардиограФии в диагностике внутрнсер-дечного тромбоза-

3-Определен алгоритм лечения больных митральный стенозом? осложненный знутрипредсерднын трокёовоя, с учетом оптимизации оперативной техники и рациональной актитрокботической терапии.

4-Обобщена диагностическая и лечебная тактика у больных с внутрисердечныи тронбозои различной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ.

Определено значение чреспииез одной зхокардиографии в клинико-инструнентальнон обеледованик и диагностике внутри-

- 4 -

сердечного тронбоза 9 кардиологических больных.

Установлена практическая значиность эффекта спонтанного зхоконтраотирования полостей сердца как предвестника внутри-сердечного тронбоза и системных тронбознболий и определена тактика лечения этих пациентов.

Оптииизирована тактика коиплексного лечения больных с внутрисердечныя троибозон, заклинающаяся в уточнении сроков операции, прикенвнии комплекса хирургических приенов и патогенетической кедиканентозной терапии» что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения вследствие уменьшения числа трокбозмбплических осложнений-

Обоснованные в работе диагностические принципы и тактике коиплексного лечения больных с внутрисердачнын трокбозон и эффектом спонтанного зхоконтраотирования внедрены в лечебно-диагностических! процесс на кафедре хирургии стоматологического Факультета и интернатуры СГМИ (зав« кафедрой - праФ- Прелатов Е.А.), в отделении приобретенных пороков сердца 2-й городской клинической больницы г.Саратова (зав. отделением -Медведева Н-А-), в Саратовской нежсбластнон кардиохирургичес-кои центре (руководитель - проф. Прелатов Б.й-), в клинической больнице НЗ СГШ (главный врач - к-н.н- Захаров И-А-).

ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ-

По катериалан диссертации опубликованы 12 печатных работ в центральной и региональной печати, и изданы католические реконендации•

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на XXIX и XXX научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1994, 1995 г-г.), конференции колодах ученых "Новые направления и нетоды б хирургии" (г-Саратов, 1996), заседании Саратовского областного научного недицинского общества хирургов ии. С-Д-Спассокукоцкого (1996), всероссийской конференции с кеждународнык участием "Ультразвуковая диагностика заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (г-Москва, 1996), III-и Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов

(г.Москва» 1996), нежкафедралыган иетодичеокок совещании (1997)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов9 практических рекомендаций и указателя литературы- Написана на русской языке, об-ьен - 172 страницы машинописи, содержит- 19 рисунков, 13 таблиц- Указатель литературы состоит из 201 источника, из них 117 работ иностранных авторов-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

В работе обобщен опыт лечения и обследования 194 больных с внутрисердечнын тромбозом (ЕСТ), находившихся во 2-11 городской клинической больнице г.Саратова с 1978 по 1996 голы- и 164 (8550 диагностирован ревнатический митральный порок сердца? у 20 ( 10'/) - хроническая ИБС, осложненная постинфарктной аневркэной левого желудочка (АЖ), у 8-ми (4*/) пациентов имелась дилатационная кардиомиопатия (ДКМЮ и по одному больноиу (0,5'/) инели перикардит и дефект нежпрвдсердной перегородки. Обследованные больные с ВСТ имели возраст от 22 до 59 лет-Лиц мужского пола было 95, женского 99 человек. Группы сравнения составлялись из бальных без внутриоердечных тронбов , идентичных по основнону заболевании (30 пациентов с ревматическим митральный пороков., 15 - с хронической ИБС, 9 - с ДКПП)5 исходя из конкретных задач исследования. По Стражеско-Василенко недостаточность кровообращения 2 А стадии отмечена у 77 (39,7'/), 2 Б стадии - у 116 (59,810 больных, 3-й стадии - у 1 (0,5*/) пациента. По классификации ЫУНА 27 ( 13,9*/) больных относились к II функциональному классу, 64 (33'/) - к III — ку5 103 (53,1#> пациента инели Г/ Функциональный класс-

Нарушения ритма сердца выявлены у 165 (85,1*/) больных с внутрисердечнын тромбозом, в том числе у 162 (83,5'/) постоянной Форны. Наиболее часто в наыих наблюдениях (98,5'/) встречался тромбоз левых отдвлое сердца-

При обследовании бальных применяйся конплекс инвазивных и неинвазивных исследований- включая анализ свертывающей оис-

тены крови) тракбоцитарного звена системы генсстаза при помощи лазерного агрвгонетра, рентгенографию» ангиокардиографию (АКГ), конпьвтернда томографию (КТ), трансторакальну» <ТГЭ) и трансэзофагеальнун (ТЭЭ) зхокардисграфи».

Чтобы оценить возножности клинической диагностики ВСТ нами было предпринято исследование особенностей течения заболевания? клинических проявлений» данных анамнеза и физикаль-когсз осяатра пациентов ■

Тронбознболические осложнения (ТЭО) в анаинезе иы выявили у 37 (19,1'Х) больных с ВСТ> Наиболее часто диагиостируекая локализации - сосуды головного нозга <46^ >- Необходимо откатить » что если периферические и церебральные трокбсзкболии достаточно легко диагностируются, то тронбоэноолии почечных артерий» число которых значительно! часто проходят под каской других заболеваний. Кроме того» под нашин наблюдением находилась 12 больных с ТЭО в анамнезе» у которых на операции трок-боза в полостях сердца выявлено не было. Следовательно• трок-бозмболии не являются патогнаноничныкк для внутрисердечнаго троибаза, однако» вероятность последнего при выявлении тром-боэкболического синдрона в анамнезе достаточно высока-

Показатели информативности основных клинико-анакнестиче-ских признаков внутрисердечного тромбоза представлена в таблице 1» в которой наглядна показана низкая диагностическая ценность расснатриваеных тестов-

Таким образои, анализ клинического течения заболевания у больных с троибами в полостях сердца позволяет нам сделать вывод» что достоверная диагностика ВСТ, опираясь только на данные ананнеза и Физикального оонотра» крайне затруднительна. Однако» является возможный и необходиньш .заподозрить данное осложнение у кардиологических больных при наличии следящих признаков! возраст более 40 лет» аритмия, тяжелое общее состояние» плохо поддающееся кедикакектозкой коррекции, частая активация ревматического процесса| септические состояния» тронбогенные кризы и трокбозкбодии в ананяезе. Только в этой случае вазмовко высказать предположение а наличие ЕСТ и далее проводить целенаправленное обследование для уточнения диагноза.

Таблица 1.

ИнФаряативность клиника-анамнестических признаксв в диагностике внутрисердечного тромбоза (У, 5.

Ч С ппц ОПЦ ДЦ

Дритмия Еозраст > 40 лет Ш-П Ф-класс КК 2Б-3 стадии Септические состояния Тронбозибалии (**) Гронбогенные кризы !*) Частая активация (#5 ревиатизиа 85,1 60,8 86,1 60,5 42 19.1 1,8 23.2 «■у«"? 75,6 33,3 60 97.8 95,5 100 ас г* и--? , * 84,6 91,5 84,8 86,5 95,8 Р л о 100 88 = 3 34 31 35,7 ос: «-» 28 1 ч 15,7 16,3 75 63,6 76,2 33,5 17 29

* - из числа больных нитралькьш стенозок; ** - в исследование не Екличены пациенты с эффектом СЭК; Ч - чувствительность; С - специфичность,

П1Щ - положительная предсказательная ценность! ОПЦ - отрицательная предсказательная ценность? ДЦ - диагностическая ценность теста-

Таблица 2-

Информативность инструяентальных методов обследования в диагностике внутрисердечного тронбоза <*/,)•

ч £ ППЦ ОПЦ ДЦ

Рентгенография го № 33,3 84,8 35,7 76,2

АКГ 36,4 66,7 61,5 41,7 48,6

¿V к 60 ВО 85,7 50 66,7

Одкояеркаа ТТЭ 66,4 48,9 75,5 37,9 61,2

Двухкернзз ТТЭ 89 73,3 В6,7 76,7 83,5

ТЭЭ 100 96,7 95,2 100 98

Примечание■ обозиаченид те же? что и в таблице 1-

Йнфорнативкость инструментальных кетодов обследования в диагностике внутрисердечных тромбов представлена "в таблице 2-

Эхокардиографическое обследование выполнено нани у 107 пациентов с ЕСТ- Достоинством аднакеркой Э)!0-КГ является зсз-кожность оценки локальной и глобальной сократительной функции миокарда. Двухнерная трансторакальная ЭКО-КГ обладает более высокой чувствительностью и специфичность» е диагностике тронботических масс в полостях сердца. Отнечека сложность визуализации ушка левого предсердия? а также нелких рыхлых тронбов. Этих недостатков лишена трансэзофагеальная ЭХО-КГ» позволяющая точно диагностировать ВСТ (чувствительность 100'/,, специфичность 96,7^, диагностическая ценность метода 93*/»). Кроне того, благодаря ТЭЗ в полостях сердца стал часто выявляться эффект спонтанного эхскснтрастирования, который» как показано б работе, является важнейшим патогенетический и прогностическим признаком заболевания-

Таким образов, в инструментальной диагностике ВСТ кневт определенное значение данные Функциональных яетсдов исследования, рентгенологического обследования» компьютерной томографии сердца, но наиболее точный и удобный в клинической практике нетодои в плане безопасности, дешевизны, доступности и возможности серийного наблюдения за больным является ЭКО-КГ- Применение этого метода в различных модификациях (одно-, двухнерная трансторакальная и, особенно, трансэзофагеальная ЭХО-КГ) позволяет четко визуализировать все отделы сердца к с высокой точностью диагностировать ке только ВСТ, но и эффект СЭК, что является решающим моментов, определяющий дальнейшую тактику ведения больного-

С целью изучения особенностей гемодинамики и их роли во внутрксердечнон трсибообразовании кы исследовали ряд эхокар-диографичаских паранетров у 4В больных с ВСТ- И больных ИБС и ДККП кы выявили достоверно значикое снижение глобальной сократимости ниокарда при Бнутрижелудочковон тромбозе. При исследовании регионарной сократимости левого желудочка у этих больных кы выявили иаксииальное нарушение контрактильной Функции ииенно в сегментах, к который прилежит тромб и которые у всех больных локализовались в верхушечной зоне. Мы оби-

ясняеи это плохой компенсацией сократительной Функции со стороны других участков миокарда желудочка при поражении верхушечного сегмента, что создает благоприятные условия для стаза крови, особенно близ участков с выраженной а- или дискинези-ей- В этан случае пристеночное внутрипалостное тромбообразо-вание становится весьма вероятным-

Используя трансторакальну» и трансззофагеальнум ЭХО-КГ5 ны исследовали анатомо-функциональннв показатели АП и его уи-ка у бальных иитральнын пороком при наличие тронбй ''или эффекта СЗК в полости предсердия- Установлено¿Что изменения исследуемых показателей у больных с тронбозои и эффектом СЗК, практически, идентичны, что позволяет не.к говорить об общих патогенетических механизмах этих двух состояний-

Выявлено;достоверно значиное увеличение кснэчко-сястоди-ЧБСК011 площади и обт>ена левого предсердия у больных с внутри-предсердння тронбозон и эффектон СЭК 5 в то время как диаметр ЛП был повышен недостоверно-

истаноБлено, что у больных с эффектом СЭК и тронбозон ЛП имеется ;• достоверно значиное снижение пиковой систолической скорости кровотока, определяемой у основания умка, что показывает выраженное снижение сократимости предсердия, приводящего к стазу внутрипалостной крови- Не выявлено'достоверных различий в площади митрального отверстия и в скорости трансмитрального кровотока у пациентов при наличие тромба или эффекта СЭК- .Митральная регургитация у больных "с эффектом СЭК была достоверно:меньше, сравнительно с пациентами контрольной группы и с тромбозом левого предсердия"

Таким образок, проЕедекннй нами анализ ряда зхокардио-графических показателей функции левого предсердия и его ушка при митральной стенозе показал общность гемодинанических Факторов внутрипредсердного тромбоза и эффекта спонтанного эхоконтрастирования, суть которых заключается в значительном снижении сократительной способности этого отдела сердца, что приводит- к резкому замедлении тока крови в предсердии-

Исследования коагуляционного гемостаза, антикоагулянтной и Фибринолятической систем крови не выявили существенных различий в показателях у больных с ЕСТ- При исследовании трокбо-

цктарного звена системы гемостаза нани выявлено достоверное повышение агрегационной активности тромбоцитов у больных с эффектен СЭК в левом предсердии (максимальное значение агрегации 4,В2+/-0,05 ед.) по сравнению с пациентами контрольной группы (3,56*/-0,03 ед-; р<0,01) и с больными с ВСТ (3,45+/-0,05; р<0,01). Ны считаем, что полученные данные позволяют кая сделать заключение, что субстратом эффекта СЭК являются тромбоцитарные иикроагрегаты и он является качественный показателем сдвига геиостатического гоиеастаза в сторону трокбо-образования, то есть при наличии эффекта СЭК имеется высокая вероятность образования тронба в полости сердца- По нашему мнению, тромб может Формироваться на эндокарде с образованием пристеночного сгустка, либо внутри полости, без прикрепления к стенке сердца- В последней случае имеется высокая вероятность тромбоэмболии при небольших размерах тронба и/или образуется свободно плавающий тромб- Максимально высокий риск тромбоэмболии имеют пациенты, у которых в полостях сердца выявляется и эффект СЭК, и транботические массы (2 больных в наших наблюдениях). Таким образом, ВСТ и эффект СЭК являются двумя звеньями одного процесса, но в плане профилактики трон-боэиболических осложнений выявление эффекта СЭК представляется весьма важным моментом диагностики-

Под наиин наблюдением находились 28 больных с эффектом СЭК в полостях сердца- Оперировано 13 пациентов с резким ревматическим митральным стенозои- При наличие показаний к хирургическому лечении основного заболевания считаем эффект СЭК дополнительным Фактором, указывающим на срочность необходимой операции с целью предотвращения возможного внутрисердечного трамбообразования и ТЭ0- Оперативное пособие определяется основным заболеванием и не имеет каких-либо существенных особенностей. В послеоперационном периоде не требуется особого подхода к лечению этих больных, так как основной, генодинани-ческий, фактор возникновения эффекта СЭК устраняется операцией- Общепринятым показанием к пожизненному назначение антикс-агулантов у оперированных больных является искусственный клапан сердца- При контрольной обследовании этой группы больных через 8, 20 суток и 6 месяцев после операции данных за нали-

чке внутриоердечного тромба или эффекта СЭК получено не было.

При отсутствии показаний к операций! наличии противопоказаний, отказе больного или невозможности, в силу каких-либо причин, оперативного лечения в бликакшее врекя, больным с эффектом СЭК патогенетически обосновано длительное назначение антиагрегантных препаратов■

Мы применяли только медикаментозное лечение у 15 больных с эффектом СЭК. Из них 7 по какин-либо причинан не приникали антиагрегантных препаратов, а В в течение полугода приникали аспирин по 0,3 грамма через день.

При контрольном обследовании через 6 месяцев лечения в группе больных с эффектом СЭК, получавших антиагреганты, этот Феномен визуализировался на ЭХО-КГ лишь у 5-ти из 8-ми пациентов, то есть почти у половины больных спонтанное зхоконтра-отирование исчезло, что, на наш взгляд, является лишним доказательствам того, что изменения тромбоцитарного гемостаза играют важнейшую роль в генезе данного Феномена-

В группе из 7-ни пациентов, не принимавших антиагреганты, у 5-ти данные ЭХО-КГ через полгода не изменились, а у 2-х больных при ТЭЭ был выявлен тромбоз ушка АП- Кроме того, у 1-го из пациентов, не принимавших антиагрегантных препаратов, зарегистрирована тромбоэмболия церебральных артерий с ачаго-аой симптонатикой■ Эти данные показывают четкую взаимосвязь кекду эффектом СЭК и внутриоердечным трокбои. Как показывают нами результаты, антиагрегантные препараты в значительной степени уменьшают вероятность Формирования тромба в полости сердца и в какой-то иере предотвращают развитие внезапных троибоэиболических осложнений. В то же врекя, в отсутствие антиагрегантной терапии внутрисердечный тромб и/или тромбоэмболия является весьма реальным исходом эффекта СЭК- Такин образок, назначение антиагрегантных средств является весьма целесообразным иоиентон в медикаментозном лечении этих больных, хотя для более точного анализа необходимо продолжение исследований в данной направлении.

Только медикаментозное лечение мы применяли у 26 больных с ВСТ, из которых 15 принимали, а 11 не приникали антиагрегантных препаратов. Последние назначались в течение не менее

6 месяцев- При исследовании отдаленных результатов не обнаружено достоверных различий б зхокардиографичвских характеристиках тромбов- ТЭО зафиксированы у 18 »25* больных» не применявших антиагреганты, в то время как в основной группе ТЭО отнечены в 6»7V, наблюдений (р<0,05) - Таким образок, применение антиагрегантных препаратов при изолированной медикаментозной терапии привело к достоверна значимому уменьшение.,.артериальных тромбоэмболии у больных с ВСТ-

При выявлении показаний к хирургическому лечению основного заболевания считаем наличие ВОТ дополнительным показанием к срочной операции» сроки предоперационной подготовки сокращаются до минимума в связи с реальной угрозой внезапной тромбоэмболии. Хирургическое лечение применялась у 164 больных митральным стенозом» осложненный тромбозом ЛП. В раннем периоде работы центра оперативное лечение осуществлялось, в основной, по "закрытой" методике! 134 больным выполнена митральная инструментальная чрезжелудочковая комиссуротония. С целью не допустить интраоперацианной фрагментации тромба применяли следующие технические приемы- Не накладывали зажим на основание ушка левого дредсердня или накладывали» но не пережимали« Тронбзктоиия всегда предшествовала коииссуротонии, так как повышенное давление в левом предсердии обеспечивало наиболее эффективное удаление тронботических масс, а стеноз в какой-то мере препятствовал попаданию Фрагментов тромба в ЛЖ и, далее» в большой круг кровообращения. Тромбзктонию выполняли метода^вымывания при достаточно широком, рассечении ушка» когда, сильней, струей крови тромбы удалялись из левого предсердия» -

Опасность массивной-, кровозртери» затруднение доступа.в ЛП» возможность неполной и неэффективной тромбзктомия и, наконец, вероятность Фрагментации, .тромба и возникновения .внезапной тромбоэмболии обусловило наше отрицательное ^отношение к данной методике операций у больных митральным.стенозом, осложненный тромбозом левого предсердия- ^

Последние годы мы придерживаемся тенденции выполнять при подозрении на ВСТ оперативное лечение в условиях ИК, чем достигается максимально полное удаление тронботических иасс из

полостей гсглча под контролен зрения и достаточно надежная профилактика интраоперационной тромбоэмболии-

Операции на "открытом" сердце в условиях ИК выполнены 30 больным митральным стенозом, осложненным тромбозов АП. Основной этап операции заключался в выполнении тронбзктомии и вмешательстве на клапане. При выполнении троибзктомии используем следующие хирургические приемы: 1> бережное обращение с сердцем (на всех этапах операции); 2) удаление тронботяческих масс, по возможности, единым блоком; 3) прикрывание митрального отверстия нарлезын тампоном сразу же после его визуализации; 4) максимально возножное удаление всего тромба с плот-кики напластованиями в несте его Фиксации к эндокарду; 5) тщательное промывание полости АП с отсасыванием "на выброс"; 6) кратковременное включение аппарата ИВА с целью притока крови в АП и активного вымывания Фрагментов тромба из легочных вен, возможно находящихся тан; 7) наложение кисетного шва на основание ушка с захватом измененного, шероховатого участка эндокарда предсердия, где прикреплялся трокб- При затягивании шва мы получали изоляции поврежденного эндокарда с оставшейся, в ряде случаев, частью тромба и уменьшение объема АП! 8) наружное лигирование ушка АП. Мы считаем эти приекы наиболее оптимальным хирургическим пособием у больных с внут-рипредсердныи тромбозом, позволяющим в больиинстве случаев избежать интраоперациснных тропбозмболических осложнений и повторного внутрипредсердного тронбообразования-

Вид вмешательства на митральном клапане определяется структурными изменениями и Функциональной состоятельность» последнего. Протезирование клапана выполнено 24 пациентам, открытая митральная вальвулопластика 6 больным- Масса удаленных тромбов составляла от 8 до 255 грамм- В большинстве случаев тронботйческке массы носили смешанный характер: участки, прилегающие к эндокарду, составляли организованную часть тромба, а участки, омываемые кровью, имели свежие рыхлые трокботические наложения. Субтотальный тромбоз предсердия отмечен у 12 больных.

При анализе интра- и послеоперационных ТЭО последние зарегистрированы у 13 (Э;7%) из 134 больных при "закрытой" не-

тодике операций с 6 (4,! детальныии исходами и лишь у 1 из 30 пациентов (3,3*/), оперированных в условиях ИК с нулевой летальностью (р<0,05). Кроме того, применение описанного выше коиплекса хирургических приемов, использованного нами при тромбзктонии у 20 больных, оперированных в условиях ИК с 1990 года, позволило у всех пациентов избежать ТЭО во время операции и в ближайшем послеопрационнои периоде. Эти результаты убедительно доказывают преимущество оперативного лечения больных митральным стекозон, осложненным тромбозом ЛП, в условиях ИК с применением оптимизированной техники тронбэкто-мии.

В послеоперационном периоде зтин больным общепринятым является пожизненное назначение антикоагулянтных средств после протезирования клапанов сердца. Веек больным с искусственными клапанами сердца (ИКС), независимо от наличия ВСТ, мы назначаем антикоагулянты, сначала прямого, затеи непрямого действия. Мы в первые 5-7 суток после операции применяем гепарин, доза которого подбирается индивидуально под контролен времени свертывания крови (не менее 6 минут по Сухареву). С 3-4 дня начинается прием непрямых пероральных антикоагулянтов, которые назначаются пожизненно в индивидуальной дозировке под контролен протроибинового индекса (40-50'/) и времени свертывания крови (не менее 6 минут).

Считаем принципиальным аналогичный подход и при субто-тальнои, массивном тромбозе ЛП, так как в этом случае в полости сердца после тронбэктокии остается большая поверхность измененного эндокарда, существенно повышающая риск повторного внутрисердечного трокбообразования■

При ссхрс::с::::й с^^-тининого клапана сердца у больных с ВСТ считаем целесообразным после операции длительное применение антиагрегантных средств- Принципиальная схема припекаемой нами тактики комплексного лечеии больных с ВСТ представлена на рисунке 1 -

Ркс- 1■ Комплексное лечение больных с внутрисердечным

тромбозом-

С целью оценки клинической значимости и уточнения целесообразности длительной антитромботической терапии в послеоперационном периоде у больных митральным пороком, осложненным тромбозом ЛП, нами были проанализированы отдаленные результаты лечения данной категории больных- В сроки от 6 месяцев до 10 лет после операции (в среднем 3,5+/-1,5 года) обследованы 78 пациентов■ 47 из них по тем или иным причинам не получали после операции какой-либо специфической (антико-агулянтной или антиагрегантнок) терапии (группа А)- Остальные 31 (группа Б) после операции принимали антитромботические препараты по принципу, описанному выше- Отдаленные результаты признаны плохими у В (17%) пациентов группы А и у 3 (9,7'/,)

ёолышх группы Б (р<0,05). Тромбознболические осложнения в отдаленной периоде отмечены у 3 (6,4'/) и у 1 (3,2*/) пациентов соответственно (р< 0,05)-

Таким образок, результаты наших исследований позволяют утверждать, что наличие ЕСТ диктует необходимость комплексного подхода к лечению данных пациентов, который заключается в расширении показаний к оперативному лечению, применении оптимального хирургического пособия и назначении антитроиботичес-ких препаратов. Только в этой случае возможно более эффективное лечение данной группы больных и уменьшение частоты опасных и, порой, смертельных осложнений.

ВЫВОДЫ.

1• Внутрисердечный тромб и эффект спонтанного эхоконтра-стиравания являются двумя звеньями одного процесса - внутри-сердечного тромбоза, поскольку имеют общую этиологию» патогенез и сходные изменения регионарной гемодинамики- Эффект спонтанного эхоконтрастирования вызван тронбацитарныки микро-агрегатаии и является предвестником внезапного тромбообразо-вания, реальным исходов которого является внутрисердечный тромб с большой вероятностью тромбоэмболии, что заставляет относить этих больных в группу риска.

2- Диагностика вкутрисердечного тромбоза основывается на тщательном анализе клинического течения заболевания и комплексном инструментальном обледовании- Наиболее информативным методом диагностики тромботических масс в полостях сердца является чреспищеводная ЗХО-КГ (чувствительность 100'/, специфичность 96,51(5 диагностическая ценность 98'/,)•

3- В медикаментозной лечении больных с внутрисердечный тромбозом показано длительное применение антиагрегантннх препаратов, что при изолированной консервативной терапии приводит к значительному снижению количества тромбоэиболических осложнений в отдаленной периоде-

4- При определении показаний к хирургическому лечении основного заболевания, наличие внутрисердечного тромба или эффекта спонтанного эхоконтрастирования являются Факторами,

указывающими на срочность необходимой операции в связи с реальной угрозой внезапной троибоэкболии-

5- Вольный с внутриоердечныя тромбозов показано оперативное лечение в условиях ЙК- При выполнении троибзктонии целесообразно применение комплекса хирургических приемов, направленных на предотвращение иктра- я послеоперационных троибоэн-боличеоких осложнений, что позволяет значительно улучшить ближайшие результаты операции-

в- В послеоперационная периоде длительный приел антико-агулянтных или антиагрегантных препаратов, приводит к значительному уменьшении количества плохих результатов лечения и достоверно снижает число тромбоэмболии в отдаленные сроки-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 - Тщательный анализ данных анамнеза и Фкгикального оо~ котра у кардиологических больных во нногих случаях позволяет предположить наличие внутриоердечного троибоза- Последний наиболее вероятен у пациентов возрастом более 40 лет с аритмией, выраженной недостаточностью кровообращения, плохо поддающейся недккаментозно!! коррекции, а также при выявлении септических состояний, тронбоэкболий и трокбогенных кризов в анамнезе-

2- При инструментальном обследовании следует учитывать такие данные, как верхушечная локализация постинфарктной аневризмы, кардиояегалия и симптом 3-й дуги на рентгенограммах, дефект наполнения полости сердца при рентгеноконтраетных исследованиях и коипьитерной томографии-

3- Больным с подозрение» на внутриоердечный тромбоз необходимо квалифицированное зхокардиодопплерографическое обследование, применение которого в различных модификациях (одно и двухмерная, трансторакальная и трансэзофагаалькая ЭХ0-КГ) позволяет диагностировать внутрисердечный тромб- Лучшим методой визуализации тронботических масс в полостях сердца является чреспищеводная эхокардиография- Последняя особенно целесообразна больным, которым планируется оперативное внеша-тельство, о цельи уточнения объема предстоящей операции-

- 18 -

4- Эффект спонтанного зхоконтрастнрования» выявлявшей в полостях сердца на ЭХО-КГ» диктует необходикость отнесения пациента в группу риска по троибозиболическим осложнениям и внутрисердечному тромбоза.

5> У больных»" требумтцих хирургической коррекции основного заболевания» наличие внутрисердечного троибоза или эффекта спонтанного зхоконтрастирования является показанием к срочной операции. В отсутствие показаний к хирургическому лечении этим больным целесообразно длительное назначение антиагрегантных препаратов -

6- При наличие внутрисердечного тромба показано оперативное лечение в условиях ЙК. При выполнении тронбзктоики необходимо применение комплекса хирургических приемов» направленных на предотвращение интраоперационной фрагментации тромба и профилактику трЬнбознболическах осложнений.

7. Е послеоперационная периоде больныя с Е-нутрисердечнык тромбозом "целесообразный является длительное назначение анти-агрегантов, а у больных с пассивны« тромбон - антккоагулянт-ных препаратов» что позволяет закетно уменьшить число неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ-

1-Тромбозы и артериальные эмболии в хирургии митрального стеноза // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. - Ульяновск, 1994. - с-178 - 179- (соавт- - В-А-Борисов).

2-Факторы риска внутрисердечного тронбообразозания // Актуальные вопросы теории и практики медицины. - Ульяновск» 1995- - с-220 - 221. (соавт. - В-А-Борисов, Е-В-Трегубова)-

3-Послеоперационное ведение больных митральным стенозом, осложненный внутрипредсерднын тромбозом- // Новые направления и методы в хирургии. - Саратов, 1996- - с-15 - 16-

4.Эхокардиографическая оценка тронбоза левого предсердия и эффекта спонтанного зхоконтрастирования при митральном стенозе // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов- - Москва, 1996. -

- 19 -

с.117 - 118- (совет. - В.Д.Борисов).

5-Инструментальные методы исследования в кардиохирургии // Инструментальные методы исследования во врачебной практике. - Саратов, 1996- - с.55-60. (соавт. - Е-В-Трегубова, Е-В-Макаровская, В.А-Прелатов, В.А.Борисов, i1.fi.Карпова; Р-Д-Багирова)-

6.Особенности инструментальной диагностики внутрисердечных тромбозов. //Там яе. - с-101-102- (соавт.- В-А.Борисов, Е-В-Трегубова)

7-Эхокардиографическая диагностика внутрисердечных образований //Там же- - с-103-104- (соавт. - В-А-Борисов, Е ■ В ■Трегубова, А-Б.Ненов).

8-Особенности оперативной техники при хирургическом лечении митрального стеноза, осложненного тромбозом левого предсердия // Анатоко-хирургическое и экспериментальное обоснование оперативных вмешательств- - Саратов, 1996-- с.30-31= (соавт. - В.А.Борисов).

9.Агрегация тромбоцитов при внутрисердечном тромбозе и эффекте спонтанного эхоконтрастирования // Основные направления хирургической школы профессора К-И.Ныиккна. - Саратов, 1996. - с. 98 - 102- (соавт- - В-А.Борисов, М-А.Карпова)-

10.Клинические проявления внутрисердечных тромбозов // Избранные вопросы клинической и профилактической медицины. Саратов, 1996. - с-155 - 157- (соавт- - В-А-Борисов).

11.Агрегация тромбоцитов при тромбозе и эффекте спонтанного эхоконтрасткрования левого предсердия у больных митральным стенозом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия- -1996- - N6- - с-157- (соавт. - В-А-Борисов, В-А-Прелатов)-

12-Хирургическая тактика и патогенетическая терапия при внутрисердечных тромбозах // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии- - Саратов, 1996- - с-217 - 220. (соавт- - В-А-Борисов)»

13-Диагностика внутрисердечных тромбозов- - Методические рекомендации- - Саратов, 1995- - 14 с. (соавт. - В-А-Борисов, Е-В-Трегубова!-