Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Внутрисердечная эхокардиография в кардиохирургии и интервенционной кардиологии

Не правах рукописи

Ревуненков Григорий Валериевич

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ И ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ КАРДИОЛОГИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

СЛ. Абугов

В.А Сандриков

В.Т. Селиваненко

Ю.И. Бузиашвили

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «20» апреля 2004 г. в " 15" часов на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН Адрес: Москва, 119992, ГСП - 2, Абрикосовский переулок, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «И» марта 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Новые методики хирургического лечения требуют более совершенных методов диагностики, позволяющих контролировать мини-инвазивные внутрисердечные вмешательства, оценивать мелкие анатомические структуры, сложные изменения гемодинамики, осуществлять мониторинг функционального состояния сердечно — сосудистой системы на современном уровне.

Изучение сердечно-сосудистой патологии с помощью методов внутрисосуднстой и внутрисердечной эхографии начало формироваться в конце 90-х годов (А.В. Ивашщкий, 1996; N. Вот, 1988; N. Pandianjl988). На этом этапе достигнутый опыт исследований был противоречивым, неполным и претерпевал изменения по мере эволюции типов катетерных датчиков (A. Colombo с соавт., 1995; P. Yock с соавт., 1990; 1991). Недостатком этих ультразвуковых катетерных датчиков было отсутствие цветового и спектрального допплера, что не позволяло адекватно оценивать функцию сердечно-сосудистой системы.

Создание мультичастотного ультразвукового векторного катетерного датчика открыло новые возможности для анализа не только анатомии, но и функции сердечно-сосудистой системы. Однако методика исследования и область применения внутрисердечной эхокарднографии (ВСЭхоКГ), по данным литературы, в клинической практике ограничивается только для визуализации анатомических структур. Совершенно не разработаны показания и противопоказания к ВСЭхоКГ во время выполнения ангиографического исследования, в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Не изучена возможность использования методики для длительного мониторинга гемодинамики и; оценки функции сердечно-сосудистой системы. Все перечисленное выше определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Разработать показания и противопоказания к клиническому применению внутрисердечной эхокардиографнн в кардиохирургии и интервенционной кардиологии.

Задачи исследования

1. Доказать целесообразность применения внутрисердечной эхокардиографии на до -, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

2. Оценить возможности? внутрисердечной! эхокардиографии» при» рентгенэндохирургических методах- исследования и лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы..

3. Сравнить результаты, полученные при; длительном мониторинге гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии и рутинными: инвазивными методами? мониторинга- гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать протокол: внутрисердечной г эхокардиографии J при длительном мониторинге гемодинамики у больных с патологией сердца в операционном и раннем послеоперационном периодах.

Научная новизна

Впервые разработана методика внутрисердечного исследования с помощью векторного мультичастотного ультразвукового катетерного датчика* в клинической практике с описанием основных диагностических позиций датчика. Научно обоснована и доказана методика при ангиографическом исследовании, длительном мониторинге в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Разработаны: алгоритмы исследования у пациентов с кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, приобретенными ? и врожденными пороками? сердца. Доказана? целесообразность длительного внутрисердечного • эхокардиографического мониторинга; гемодинамики * у больных после операций на сердце.

Разработаны диагностические критерии для оценки эффективности коррекции пороков сердца. Изучена и доказана необходимость применения внутрисердечного эхокардиографического контроля при мини-инвазивных внутрисердечных вмешательствах.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен эффективный ультразвуковой: метод комплексной оценки сердечно-сосудистой системы-внутрисердечная эхокардиография. Внутрисердечная' ультразвуковая визуализация позволяет более качественно оценить анатомию сердца, гемодинамику, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, повысить уровень диагностики и успешно использоваться для оценки адекватности коррекции пороков сердца. Полученные результаты и разработанный протокол внутрисердечного < ультразвукового исследования позволяют применять внутрисердечную эхокардиографию в качестве эффективного инвазивного метода контроля при мини-инвазивных внутрисердечных манипуляциях.

Внутрисердечная эхокардиография является одним из необходимых методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы в интра- и раннем послеоперационном' периодах у пациентов кардиохирургического профиля.

Внутрисердечная эхокардиография является методом выбора в диагностике сложных приобретенных и врожденных пороков сердца, а так же позволяет уменьшить лучевую нагрузку и сократить время рентгенэндоваскулярных вмешательств на сердце, в том числе и при имплантации ЭКС.

Внедрение в клиническую практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отдела клинической физиологии, функциональной? и лучевой, диагностики, отдела хирургии сердца и аорты, лаборатории рентгенэндохирургии, отделении кардиореанимации и интенсивной терапии Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Научной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, май 2000 г.;

- VI Всероссийской; конференции «Редкие наблюдения. Ошибки, и трудности ультразвуковой диагностики», Москва, май 2001 г.;

- Международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее», Москва, октябрь 2001 г.;

- Конференции «Актуальные вопросы? реконструктивной- и восстановительной хирургии», Иркутск, октябрь 2001г.;

- Всероссийском s научно-практическом «• семинаре г «Традиционная и инновационная эхокардиография», Москва, ноябрь 2001г.;

- Всероссийском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия * в клинике XXI века», Москва, апрель 2002г.;

- XX съезде хирургов Украины, Тернополь 2002г.;

- Всероссийском научном форуме «Радиология - 2003», Москва, апрель 2003 г.;

- на совместной конференции отдела хирургии сердца и отдела клинической физиологии, лучевой и ультразвуковой диагностики РНЦХ РАМН, 24 октября 2003 г.

Публикации •

Содержание работы отражено в 18 печатных работах, опубликованных в медицинской печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 32 отечественных и 65 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов и методы исследования

Работа основана на данных внутрисердечного исследования у 117 пациентов (мужчин 90, женщин - 27; средний возраст - 43,0±7,8 года), обследованных в Российском научном центре хирургии РАМН. Исследования проводили с применением внутрисердечного мультичастотного

эхокарднографического датчика «AcuNav» на базе ультразвуковой платформы «Sequoia - 256».

Виутрисердечные эхокардиографические исследования выполнялись шгграоперационно, в кабинете ангиографии и отделении интенсивной терапии. Основную группу составили пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) -38 (32%), приобретенными пороками сердца (ППС) - 24 (21%), дилатационной кардномнопатией (ДКМП) -28 (24%) пациентов, с врожденными пороками сердца (ВПС) - 12 (10%), объёмными образованиями левого желудочка (ООЛЖ) - 3 (3%) и с нарушением внутрнсердечной проводимости (НВП) - 12 (10%) (рис. 1).

Интраоперационно обследовано 49 пациентов, из них 18 пациентов с приобретенными пороками сердца (сочетанные ревматические митральные и аортальные пороки, инфекционный эндокардит с поражением клапанов, первичная дегенерация митрального клапана (пролапс) с митральной недостаточностью III степени), 12 больных с дилаташюнной кардномиопатней, 9 с врожденными пороками сердца, 8 пациентов с ИБС и 2 - с объемными образованиями левого желудочка.

44 пациентам с сердечной и сосудистой патологией выполнены исследования при коронаровентрикулографии и зондировании правых отделов сердца по разработанной методике. Основную группу (22 человека) составили больные с ИБС и 12 - с нарушением внутрисердечной проводимости, 4 больных с кардиомиопатией, 4 nauneirra с приобретенными и 2 - е врожденными пороками сердца соответственно.

Длительный (до 36 часов) мониторинг проведен у 24 пациентов с основным заболеванием в группе: 12 (50%) с дилатационной кардиомиопатней, 8 (33%) пациентов с ишемической болезнью сердца, 4 (17%) - с приобретенными и врожденными пороками сердца и объемными образованиями сердца.

Характеристики внутрисосудистого датчика: векторный, с частотой сканирования от 5 до 10 Мгц, что позволяет лоцировать структуры на глубине от 1 мм до 15 см. Длина катетера- 90 см, диаметр - 10 F (3,3 мм), герметичный, с рентгеноконтрастным сканирующим отделом расположенным сбоку, на конечной части катетера.

Датчик снабжен блоком управления, позволяющим менять положение концевой части катетера в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. В ходе визуализации структур сердца и сосудов при необходимости возможна ротация датчика вокруг собственной оси для сканирования структур в ортогональных плоскостях.

Предстерилизационная обработка катетерного датчика проводилась раствором перекиси водорода с последующей дезинфекцией (25 минут) в растворе «Сайдекс» или «Гигасепт». Стерилизация проводилась газом (этил -оксид) с автоматической дегазацией в установке.

Таблица 1

Основные позиции и последовательность проведения датчика, визуализируемые структуры сердца и магистральных сосудов

Позиция датчика Визуализируемые структуры

Устье нижней :

■ правое предсердие с ушком;

полой вены - • аорта на уровне полулуний аортального клапана;

• ствол левой коронарной артерии до бифуркации

устьев передней межжелудочковой и огибающей

/Т/^Л | артерий;

■ выходной тракт левого желудочка;

• * полость правого предсердия;;

• коронарный синус;

■ межпредсердная перегородка;

■ трикуспидальный клапан;

Правое • выходной отдел правого желудочка;

предсердие ■ ствол легочной артерии;

■ верхняя треть межжелудочковой перегородки

(мембранозная и приточная мышечная часть);

■ левое предсердие^: ушком;

■ устья легочных вен;

• - аортальный клапан;

// Иик^1 • левая и правая коронарные артерии (устье и

. ствол правой коронарной артерии);

• < огибающая коронарная артерия;

• основание аорты;

■ выходной отдел левого желудочка;

Усть пси е верхней той вены • * трикуспидальный клапан (передняя и септальная створки); ■ правое предсердие; ■ приточный тракт правого желудочка; ■ створки аортального клапана; ■ - основание аорты с участком синотубулярного соединения; ■1 восходяшая аорта до брахиоцефального ствола; ■ * правая ветвь легочного ствола с делением на 1 ветви меньшего порядка в корне легкого;' ■ левое предсердие;

Г же 1равый * лудочек < ■ ■ правый желудочек;. ■ межжелудочковая перегородка; ■ левый желудочек; ■ выходной отдел левого желудочка; • митральный клапан, хорды, папиллярные мышцы; ■ основание аорты;

Выхс право! дной тракт •о желудочка ■ выходной отдел правого желудочка; • клапан легочной артерии; ■ ствол и ветви легочной артерии; ■ поперечник аорты на уровне синусов Вальсальвы; ■ восходящая аорта; ■ • проксимальная часть межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка

Внутрисердечная эхокардиография в интервенционной кардиологии

Основную группу при исследовании во время ангиографии и зондировании полостей сердца составили пациенты с ишемической болезнью сердца 22 (50%), с различными нарушениями проводящей системы сердца - 12

(27%) пациентов, которым была выполнена установка вкручивающегося предсердного электрода под контролем внутрисердечной эхокардиографии, 4 (9%) с кардномиопатиями и 4 (9%) с приобретенными пороками сердца, больных с врожденными пороками 2 (4,5%).

Датчик проводили через правую или левую бедренную вену (с использованием шггродыосеров 1Г F с клапаном) — в правые отделы сердца (с последовательной установкой сканирующего элемента в нижней полой вене, правом предсердии, правом желудочке, выходном отделе правого желудочка и стволе легочной артерии). Исследовали кровоток в магистральных сосудах и в полостях сердца, включая сбросы через дефекты перегородок, дефекты синусов Вальсальвы. В с реальном А времени; выполняли г оценку функции клапанного аппарата, локальной 1 систолической и диастолической функции миокарда желудочков, исследовали кровоток в аорте - на уровне синусов, в восходящем отделе, легочной артерии (стволе и в ее ветвях), коронарных артериях.

Оценку локальной систолической и диастолической функции левого > и правого желудочков выполняли в режиме тканевого (цветного инзкоскоростного) допплера (DTI). Цветовое допплеровское картирование ткани миокарда сопровождалось одновременным спектральным допплеровским изображением скорости движения этих участков миокарда.

Местоположение датчика определяли, ориентируясь. на рентгеноконтрастный сканирующий отдел ультразвукового катетерного датчика и анатомически различимые структуры на мониторе флюороскопа. Внутрисердечные манипуляции сканирующего отдела катетера проводили как под контролем рентгеноскопии, так и ориентируясь на эхокардиографическое изображение.

Длительный мониторинг в иитраоперационном и раннем1 послеоперационном периодах

Интраоперацнонный мониторинг проведен у 49' пациентов: с приобретенными пороками сердца - 18» человек, дилатационной кардиомнопатией - 12, врожденными пороками сердца - 9,'ИБС - 8 и 2 пациента с объемными образованиями левого желудочка.

Интраоперационно исследование было разделено на два $ периода: до коррекции патологии и после полного закрытия' операционной раны. Регистрировались следующие параметры: КДО, КСО, ФИ, сокращение стенок и перегородок сердца. Оценивалась функция клапанов * сердца и магистральных сосудов, внутрисердечная гемодинамика.

В отделении кардиореанимации в режиме мониторинга обследовано 24 пациента (19 мужчин и 5 женщин). 14 больным (58%) исследование выполнялось во время проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). 12 больных: дилатационной кардиомиопатией, 8 - И Б С,, 2 с приобретенными: пороками: сердца, по f одному пациенту с врожденным пороком сердца а и объемным образованием левого желудочка.

В раннем послеоперационном периоде параметры сердечно-сосудистой1 системы оценивались в режиме реального времени, в основном через каждые 30 мин: за 30-40 мин до экстубации и через 40-50 мин после экстубации пациента.

Результаты и обсуждение

1. Внутрисердечный эхокарднографнческнй мониторинг в интраоперацнонном и раннем послеоперационном периодах

Проведенное исследование показало, что внутрисердечная эхокардиография; является прогрессивным инвазивным метод исследования для диагностикин и мониторинга: состояния сердечно-сосудистой системы в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Максимальная продолжительность мониторинга составила 36 часов. В качестве референтного метода был выбран стандартный инвазивный мониторинг. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) регистрировали с помощью хирургического исследовательского комплекса фирмы "Datex Ohmeda" (Германия). Давления «в магистральных сосудах и камерах; сердца измеряли прямым методом с помощью тензонометрических датчиков» фирмы "ВОС OHMEDA" (Швеция) и "Gould Statham" (США). Датчик устанавливали на уровне передней подмышечной линии больного.

Давление в правом предсердии (Рпп), легочной артерии (Рла) и давление заклинивания легочных капилляров измеряли с помощью катетера 8%ап-Оаш.

Регистрировались следующие параметры: конечный«диастолический и конечный систолический объемы камер сердца (КДО, КСО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), фракция изгнания (ФИ), давление в легочной артерии, сбросы крови, градиенты на клапанах сердца (АР), а также динамика полостей сердца. Сердечный выброс рассчитывали с помощью допплеровского исследования потока крови в стволе легочной артерии. Для получения более достоверных результатов датчик устанавливался в з выходном тракте правого желудочка. Была проведена корреляционная связь по определению сердечного индекса, который регистрировался методом термодиллюции и с помощью внутрисердечного эхокардиографического датчика. Получена достаточно высокая зависимость между этими двумя методами (г = 0,78), что позволило в последующем ориентироваться на полученные результаты при

мониторировании гемодинамики в послеоперационном периоде у больных в отделении реанимации.

1.1. Интраоперационный период внутрисердечного; эхокардиографического мониторинга *

Интраоперационно исследование проводилось на двух этапах: до стернотомии и после окончания операции и закрытия грудной клетки. После установки в бедренную артерию внутрисердечный эхокардиографический датчик продвигался в выходной отдел; правого желудочка ? для tрегистрации • • скорости кровотока в стволе легочной артерии и ее ветвях, а также в восходящей аорте. Затем? датчик устанавливался в правом желудочке; параллельно межжелудочковой перегородке для локальной и глобальной оценки функции левого желудочка. Регистрировались все размеры полостей сердца на трех уровнях: базальном, среднем и апикальном (рис.1.)

Рис. 1. Двухмерное серошкалыюе сканирование. Измерение конечно-диастолических и конечно-систолических размеров желудочка с помощью внутрисердечной эхокардиографии. 1 - базальный уровень; 2 - средний уровень; 3 - апикальный уровень, I - длинная ось левого желудочка (ЬУ).

После окончания измерений в этой позиции катетер устанавливался в правом предсердии. В этом положении датчика оценивали состояние трикуспидального, митрального и аортального клапанов, а также глобальную функцию правого и левого желудочков. Перед канюляцией датчик сдвигали до устьев почечных вен. После окончания операции и сведения грудины повторные измерения проводили в полном объеме.

1.2. Внутрнсердечный эхокарднографнческнй мониторинг в отделении интенсивной терапии

Динамическая оценка состояния сердечно-сосудистой системы кардиохирургических больных является неотъемлемой частью мониторинга в раннем послеоперационном периоде. Стандартные эхокардиографические методы в этот период наблюдения имеют низкую информативность, связанную с отеком травмированных тканей, искусственной вентиляцией легких.

При исследовании рассчитывали следующие параметры: сердечный индекс, среднее и пиковое давление в стволе легочной артерии, средний и пиковый градиент на трикуспндальном, митральном и аортальном клапане, первые три параметра регистрировались одновременно с помощью катетера 8шап-Оапг. Основным параметром, по которому проводили сравнение, был выбран сердечный индекс. При внутрисердечной эхокарднографни данный

параметр рассчитывали по потоку крови в выходном тракте правого пли левого желудочка, причем, для получения оптимального угла сканирования датчик устанавливался в правом желудочке.

Особенно важной является оценка гемодинамических параметров протезированных клапанов, визуализация работы запирательных элементов протезов у группы пациентов с комбинированными операциями реремоделирования полости левого желудочка и одномоментного протезирования митрального клапана. Расчет градиентов давления производили по модифицированному уравнению Бернулли.

Из 18 пациентов у двух исследование катетером Swan-Ganz не проводилось, так как оперативное вмешательство включало в себя пластику трикуспидального клапана. Однако данное обстоятельство, как и протезирование трикуспидального клапана не является противопоказанием для проведения внутрисердечного эхокардиографического мониторинга, так как. сечения, получаемые из правого предсердия, также позволяют оценить гемодинамику малого круга кровообращения.

У 12 больных с комбинированными операциями, связанными с изменением геометрии полостей сердца, исследовали глобальную функцию левого и правого желудочков; проводили динамическое исследование локальной сократимости миокарда в М- и В-режимах; использовали комбинированные режимы сканирования: триплексный режим с тканевым допплером, цветовое допплеровское картирование с М- режимом. В режиме мониторинга проводились планиметрические измерения размеров правых и левых отделов сердца, расчёт КДО и КСО по модифицированной формуле Симпсона, расчет производительности левых и правых отделов сердца.

Благодаря высокому качеству визуализации миокарда, исследование локальной систолической и диастолической функции левого и правого желудочков выполняли в режиме тканевого допплера (DTI), дающего цветовое картирование миокарда разных отделов сердца, значительно превосходящее по качеству таковое при трансторакальной ЭхоКГ. Тканевое допплеровское исследование в совокупности с импульсно-волновой допплерографией позволяет исследовать скорости движения стенок в систоле и диастоле от основания - к

верхушке; сердца с расчетом трансжелудочкового; градиента скоростей. Учитывая тот факт, что тканевой \ допплер: — разновидность цветовой» допплерографии, является уголзависимым методом, для количественной оценки скоростей движения миокарда использовали двухмерные эхокардиограммы, так как угол между ультразвуковым лучом и вектором движения миокарда может быть корригирован только в триплексном режиме. Цветовое допплеровское картирование миокарда позволяет высокой точностью проводить измерение локальных скоростей движения миокарда, что являлось особенно ценным у больных с кардиомиопатией после операции ремоделирования левого желудочка по методике «миосплинт» и наружном экстракардиальном каркасе.

Особое значение это имело у пациентов, оперированных по поводу ИБС и у больных с дилатационной кардиомиопатией после операции реремоделирования левого желудочка по методике «миосплинт», протезирования митрального клапана (при митральной недостаточности 2-3 ст.) и наружном экстракардиальном каркасе (д.м.н., профессор А.В. Коротеев). В этом случае контроль изменения КДО и КСО с одновременным динамическим определением ударного объема (УО), ЧСС и давления в стволе легочной артерии (Рла) имеет решающее значение для своевременной терапии. Увеличение объёмов камер сердца, снижение сердечного выброса и рост венозного давления (Рпп) являются факторами, характеризующими состояние гемодинамики как негативное. На рис. 2 представлена динамика изменения камер сердца и параметров гемодинамики у пациентов в: течение длительного мониторинга (точки 1 и 2 соответствуют интраоперационному периоду мониторинга, а точки < 3-7 наблюдениям в отделении интенсивной терапии в первые 12 часов после

операции).

280

1 2 31 41 в? 6'> 7 ■

Рис. 2. Динамика параметров гемодинамики с помощью внутрисердечной , эхокардиографии п = 24. КДО — конечный*диастолический % объём с левого * желудочка (мл); КСО - конечный систолический объём левого желудочка (мл);, УВ - ударный выброс (мл); Рла — пиковое давление в легочной артерии ( мм рт.ст.), ФИ — фракция изгнания (%)..

Обращало на себя внимание, что у пациентов? с: дилатационной* кардиомиопатией в первый час после: операции < наблюдалось достаточно4 значимое увеличение конечного диастолического, и систолического объёмов ч-левого желудочка с одновременным падением ударного выброса, что требовало усиления терапии и уже к 3 часу после операции ситуация начинала меняться в положительную г сторону: увеличивался У О, одновременно с уменьшением объема ЛЖ. В последующем гемодинамика улучшалась и на момент экстубации (точка 6, рис. 2) показатели гемодинамики не вызывали опасений. При этом УО к моменту экстубации > увеличился на 44% по сравнению с исходным. После экстубации отмечалось. снижение ударного объема в среднем до 10% от исходного, а параметры гемодинамики малого круга кровообращения оставались. в пределах нормы (рис. 2).

Доказано, что до операции необходимый сердечный выброс обеспечивался в большими объемами левого желудочка и высокой^ частотой сердечных сокращений (рис.3.),, а в послеоперационном периоде отмечаетлось прогрессивное увеличение УО, снижение: ЧСС при стабильном сердечном выбросе (снижение УО на графике соответствует максимальному объему забора крови при плазмоферезе).

Таким образом, с помощью внутрисердечной эхокардиографпн нам представилась возможность применить на практике принципы внешнего контроля за производительностью сердца, что реализовалось в оценке изменения объёмов сердца, давления в малом круге кровообращения с одновременной регистрацией производительности сердца. На основании регистрации времени изгнания, времени наполнения камер сердца, оценки времени нзоволюмического сокращения и расслабления правого и левого желудочков сердца, регистрации среднего давления в легочной артерии и морфометрин полостей сердца и

сосудов мы смогли оценить систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочков.

Была проведена статистическая обработка полученных данных с построением корреляционной зависимости параметров гемодинамики (табл. 2).

Таблица 2.

Корреляционная зависимость основных параметров гемодинамики при •: внутрисердечном допплерэхокардиографическом мониторинге в интра-и послеоперационном периоде (п = 24) ■

Параметр £ АД (сист.) КДО КСО Рпп ЧСС Рла УО

АД (сист.) - 0,33; 0,20 0,20 0,75* 0,11 0,15

КДО о.зз: - 0,79* -0,38! 0,30: - 0,62* -0,35

КСО 0,20 0,79* 0,07 0,07 -0,44 -0,49*

Рпп 0,20 - 0,38; 0,07 0,21 0,66* 0,27

ЧСС 0,75* 0,30 0,07 0,21 0,46 0,47

Рла 0.11 - 0,62* -0,44 0,66* 0,46 - 0,58*

УО 0,15 -0,35 -0,49* 0,27 0,47 0,58*

Примечание: * - достоверность различий р<0,05

При проведении корреляционного анализа (табл. 2) выявлены сильные положительные связи между следующими параметрами гемодинамики: ЧСС -АД, Рла - ЧСС. УО - ЧСС, УО - Рла, Рпп - Рла, КДО - КСО, отрицательные связи: КДО - Рла, КСО - Рла, КДО - УО, КСО - УО.

2. Внутрисердечная эхокардиография при миниинвазпвных внутрисердечных манипуляциях

Применение рентгеновской аппаратуры \ при имплантации г вкручивающегося предсердного электрода принципиально не дает возможности точно определить место имплантации электрода . и надежность контакта (глубины внедрения в миокард). Единственным ориентиром у хирурга является электрокардиограмма, где

можно увидеть своевременность появления зубца Р, как ответ на стимул и восприятие собственных импульсов правого предсердия. Но это не гарантирует надежного контакта, что в» последующем часто приводит к дислокации предсердного электрода. После протезирования трикуспидального клапана дуга предсердного электрода не должна касаться протеза т.к. это может вызвать его дисфункцию. При использовании рентгеновской аппаратуры выполнить это условие практически невозможно. Применение внутрисердечной эхокардиографии позволяет решить задачу и значительно сократить время имплантации ЭКС.

Использование внутрисердечной эхокардиографин даёт возможность с уверенностью имплантировать предсердный ввинчивающийся электрод в область овальной ямки, четко визуализировать глубину внедрения? электрода? в межпредсердную перегородку.

При имплантации предсердного электрода могут возникать следующие проблемы: полное отсутствие ориентиров нахождения МПП вследствие врожденной аномалии расположения сердца и невозможность применения; J-образного электрода из-за отсутствия ушка ПП. Использование внустрисердечной < эхокардиографии <позволяет не только визуализировать МПП,. но и адекватно имплантировать электрод, что сокращает до минимума длительность оперативного; вмешательства.

Из 12 случаев установки ЭКС под контролем внутрисердечной эхокардиографии не было отмечено ни одного случая дислокации электрода, дисфункции клапанного аппарата и других осложнений, сопровождающих постановку ЭКС с вкручивающимся предсердным электродом у больных с измененной геометрией полостей сердца.

Основной позицией катетерного датчика при внутрисердечных манипуляциях является правое предсердие. В сообщениях зарубежных • > авторов на протяжении последних 5-6 лет (С. Buss и соавт. 2002; E.G. Daoud и соавт. 1999) идет поиск методики, позволяющей с высоким качеством визуализировать и оценить изменения гемодинамики легочных вен, что особенно важно при проведении радиочастотной аблации. К одним из грозных осложнений лечения мерцательной аритмии с помощью этого метода относится стеноз устья легочной вены после воздействия на нееаблатора.

19 •

Нами исследованы возможности проведения данной процедуры с использованием ВСЭхоКГ. Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев (до 96 %) прекрасно визуализируются верхняя и нижняя левые легочные вены (рис.4. А), а также правая верхняя легочная вена. При сканировании в триплексном режиме представляется возможной адекватная оценка гемодинамических параметров (рис.4.

Таким образом, применение комбинированной методики рентгенангиографии и внутрисердечной эхокардиографии значительно облегчает задачу установки ЭКС и является навигационным методом, позволяющим адекватно имплантировать секвенциальный ЭКС с ввинчивающимся предсердным электродом.

Исходя из наших наблюдений, и по данным зарубежных авторов использовании внутрисердечной эхокардиографии во время миниинвазивных манипуляций представляется перспективным использование ВСЭхоКГ не только ' для постановки ЭКС, но и для проведения чрескожного закрытия дефекта межпредсердной перегородки и радиочастотной аблации с последующим контролем изменений параметров внутрисердечной гемодинамики.

Выводы:

1. Разработана и доказана необходимость использования внутрисердечной эхокардиографии для диагностики, прогнозирования и оценки эффективности

хирургического и терапевтического лечения больных с сердечно-сосудистой патологией. '"

2. Внутрисердечная эхокарднография - высоконнформатнвный метод, позволяющий оценивать анатомические структуры сердца и сосудов в режиме реального времени (на протяжении«более суток), рассчитывать динамику конечно-систолического и конечно-днастолнческого объемов желудочков и производительность сердца с анализом параметров гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

3. Внутрисердечная эхокарднография у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, ИБС и дилатационнон кардномиопатней дает точную и полную картину исходной анатомии и гемодинамики, что влияет на выбор тактики хирургического лечения.

4. Внутрисердечная эхокардиография в раннем послеоперационном периоде позволяет с высокой точностью оценить адекватность хирургической коррекции патологии сердца.

5. Внутрисердечная эхокарднография существенно упрощает стандартные рентгенэндохирургические методы лечения: постановку вкручивающегося электрода ЭКС у ранее оперированных больных, радиочастотную аблацию устьев легочных вен, чрескожное закрытие дефекта межпредсердной перегородки.

Практические рекомендации:

1. Методика внутрисердечной визуализации структур сердца может быть рекомендована для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и длительного мониторинга гемодинамики; в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах лечения, а также для проведения мини-инвазивных рентгенэндохирургических вмешательств на сердце.

2. Алгоритм внутрисердечного исследования используется для оценки адекватности и эффективности выполненной коррекции приобретенных и врожденных пороков сердца, а также для навигации при проведении различных внутрисердечных вмешательств.

3. Основные диагностические позиции* для» внутрисердечного эхокардиографического исследования.

Правое предсердие и устье нижней полой вены:

- диагностика сбросов крови;

- оценка объемов камер сердца, параметров гемодинамики» и структуры трикуспидального, митрального и аортального клапанов, анатомии легочных вен; - навигация при внутрисердечных манипуляциях.

Верхняя полая вена:

- оценка гемодинамики в правой ветви легочной артерии;

- гемодинамики и структуры восходящей аорты, устья брахиоцефального ствола.

Правый желудочек:

- оценка локальной сократительной функции левого желудочка. Выходной тракт правого желудочка:

- оценка малого круга кровообращения и клапана легочной артерии;

- аортального клапана и восходящей аорты.

4. Для выявления региональной систолической и диастолической дисфункции > миокарда у больных ишемической болезнью сердца, дилатационж^ кардиомиопатией и различными пороками сердца рекомендовано использовать тканевой и импульсный* допплерографический режимы> внутрисердечной эхокардиографии..

5J Внутрисердечная эхокардиография позволяет; диагностировать, внутрисердечные сбросы, анатомические особенности дефектов перегородок сердца» без применения рентгеноконтрастных препаратов, что особенно актуально у больных с нарушенной: функцией почек, индивидуальной; непереносимостью препарата и у детей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Внутрисердечное и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (по данным х литературы). // Ультразвуковая, лучевая и функциональная: диагностика (кровообращение, дыхания, пищеварение). Москва. - 2002. -стр. 45-61. (Соавт. Кузнецов Б.В.)

2. Клиническое применение внутрисердечного мультичастотного векторного катетерного датчика. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.

- Видар. - Москва. № 2. - 2001. - стр. 90 -101. (Соавт. Сандриков ВА, Кузнецова Л.М., Буравихина ТА, Кузнецов Б.В., Ревуненков Г.В., Иванов В А., Абугов С.А., Ван Е.Ю.)

3. Клиническое применение внутрисосудистого мультичастотного датчика AcuNav. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - май 2001. - № 3.

- стр. - 121. (Соавт. Сандриков ВА, Кузнецова Л.М., Буравихина .-ТА., Кузнецов Б.В., Ревуненков Г.В., Абугов СА)

4. Применение мультичастотного внутрисердечного катетерного ультразвукового датчика в кардиохирургической клинике для исследования внутрисердечных сбросов. // «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» Бюллетень восточносибирского научного центра сибирского отделения РАМН. -Иркутск 2001; - № 3 (17). т. 2, - стр. 110-111. (Соавт. Сандриков ВА, Кузнецов Б.В., Буравихина ТА, Кузнецова Л.М., Иванов А.С., Григорьева Е.О.)

5. Опыт использования внутрисердечного ультразвукового датчика AcuNav в кардиохирургической клинике. // Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием, - 24-28 апреля 2001.

- Москва. - стр. 294. (Соавт. Кузнецов Б.В.)

6. Алгоритм внутрисердечного исследования с помощью нового ультразвукового датчика AcuNav. // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». Радиология-2001.

- Москва. - стр. 155. (Соавт. Сандриков ВА, Кузнецов Б.В., Кузнецова Л.М., Буравихина ТА., Ван Е.Ю., Соколова Е.В., Григорьева Е.О.)

7. Операция ремоделирования левого желудочка и имплантации экстракардиального каркаса в лечении дилатационной кардиомиопатии: первый клинический опыт. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН i «Сердечно-сосудистые заболевания». - т. - 2, № 6, - ноябрь-декабрь 2001. - стр.122. (Соавт. Константинов Б.А., Коротеев А.В., Сандриков

ВА., Долотов В.К., Трекова НА., Кузнецова Л.М., Белоусов Н.П., Терновская ЕА, Кузнецов Б.В.)

8. Применение мультичастотного внутрисердечного катетерного ультразвукового ? датчика t в кардиохирургической» клинике. - // Первая * международная, конференция; «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва. - 29-30< марта 2002. - стр. 4L (Соавт. Буравихина ТА., Кузнецов Б.В., Абугов СА, Иванов ВА)

9. Возможности внутрисердечной эхокардиографии в диагностике и лечении \ кардиохирургической патологии.//Материалы 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия XXI века». - Москва. -1719 апреля 2002. - стр. 148 - 149. (Соавт. Сандриков ВА, Кузнецов BJB.)

10. Новые* подходы к оценке* диастолической • функции» миокарда. // Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернополь 2002.- т. - 1, - стр. -654. (Соавт. Сандриков? ВА, Кузнецова1 Л.М., Черепеншш НЛ., Буравихина Т.А., Кузнецов Б.В.)

11. Клиническое применение внутрисосудистого мультичастотаого датчика i AcuNav. // Материалы XX съезда хирургов Украины. Тернополь 2002. - т. -1, - стр. - 672. (Соавт. Сандриков В А., Кузнецова Л.М.; Кузнецов Б.В.)

12. Исследование внутрисердечныхс сбросов; крови* мультичастотнымг внутрисердечным ультразвуковым! катетерным* датчиком. // Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика. - Москва. - 2002.

- Раздел 1. - часть 1. - стр. - 73-79. (Ревуненков Г.В.)

13. Новые технологии в ультразвуковой диагностике. // 4-й Всероссийский J форум «РАДИОЛОГИЯ -2003». - Москва. - апрель 2003, - стр. - 258. (Соавт. Сандриков ВА, Буравихина ТА., Колпаков П.Е.)

14. Оценка . функционального состояния (кардиореспираторной системы в кардиохирургии. // 4-й Всероссийский форум «РАДИОЛОГИЯ-2003». -Москва. - апрель 2003,-стр. - 161. (Соавт. Кулагина Т.Ю, НикитюкТ.Г.)

15. Стресс - спироэхокардиография в оценке функционального состояния ь кардиореспираторной системы у больных кардиохирургического профиля. //4-й Съезд Российской ассоциации i специалистов ультразвуковой • >

диагностики в медицине. - Москва. - октябрь 2003, -с тр. - 58 - 59. (Соавт. Кулагина Т.Ю, Никиткж Т.Г.)

16. Динамика эхокардиографических показателей до и после операции геометрической реконструкции сердца у больных дилатационной кардиомиопатией. // 4-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - октябрь 2003, - стр.

- 44. (Соавт. Григорьева Е.О., НикитюкТ.Г., Фокина О.А., Белянко Н.Э.)

17. Оценка функционального резерва кардиореспираторной системы на до-, интра- и послеоперационном этапе в кардиохирургии. // 4-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - октябрь 2003, - стр. - 75. (Соавт. Кулагина Т.Ю.. Никитюк Т.Г., Колпаков П. Е.)

18. Мониторирование гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.

- Видар. - Москва. № 4. - 2003. - стр. 90 - 101. (В печати). (Соавт. Сандриков В. А., Еременко А.А., Колпаков П. Е.)

Типография РНЦХ РАМН. Заказ № 104 Тираж 100 экз.

Одними из наиболее стремительно развивающихся направлений современной медицины являются реконструктивные вмешательства по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца, мини-инвазивная кардиохирургия и рентгенэндоваскулярная хирургия. Новые методы хирургического лечения требуют более совершенных методов диагностики позволяющих оценивать мелкие анатомические структуры, сложные изменения гемодинамики в ходе операций, своевременно проводить оценку реконструктивных операций и функционального состояния сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде.

Научный подход в изучении сердечно-сосудистой патологии с помощью методов внутрисосудистой и внутрисердечной эхографии начал формироваться в конце 80-х годов (А.В. Иваницкий, N. Вот, 1988; 1996; N. Pandian, 1988). На этом этапе достигнутый опыт исследований был противоречивым, неполным и претерпевал изменения по мере эволюции типов катетерных датчиков (A. Colombo с соавт., 1995J; Mallery с соавт., 1987, P. Yock с соавт., 1988; 1990; 1991). На протяжении многих лет ультразвуковые катетерные датчики не были оснащены цветовым и спектральным допплером, что не позволяло адекватно оценивать функцию сердечно-сосудистой системы.

В 1998 году был создан первый мультичастотный ультразвуковой катетерный датчик AcuNav (Acuson, США), пригодный для внутрисосудистых и внутрисердечных исследований и оснащенный всеми разновидностями допплеровского сканирования, что открыло новые возможности для анализа нее только анатомии, но и функции сердечнососудистой системы. Методика исследования и область применения внутрисердечной эхокардиографии в остается ограниченной в силу недостаточной разработки показаний и противопоказаний к использованию внутрисердечного мультичастотного катетерного датчика в операционной и в отделении реанимации. Совершенно не разработана и не изучена, возможность использования методики в оценке гемодинамики и функции сердечно-сосудистой системы. Все выше перечисленное и определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Разработать показания и противопоказания к клиническому применению внутрисердечной эхокардиографии в кардиохирургии и интервенционной кардиологии.

Задачи исследования

1. Доказать целесообразность применения внутрисердечной эхокардиографии на до интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

2. Оценить возможности внутрисердечной эхокардиографии при рентгенэндохирургических методах исследования и лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Сравнить результаты, полученные при длительном мониторинге гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии и рутинными инвазивными методами мониторинга гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать протокол внутрисердечной эхокардиографии при длительном мониторинге гемодинамики у больных с патологией сердца в операционном и раннем послеоперационном периодах.

Научная новизна

Впервые разработана методика внутрисердечного исследования с помощью векторного мультичастотного ультразвукового катетерного датчика в клинической практике с описанием основных диагностических позиций датчика. Научно обоснована и доказана методика при ангиографическом исследовании, длительном мониторинге в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Разработаны алгоритмы исследования у пациентов с кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, приобретенными и врожденными пороками сердца. Доказана целесообразность длительного внутрисердечного эхокардиографического мониторинга гемодинамики у больных после операций на сердце.

Разработаны диагностические критерии для оценки эффективности коррекции пороков сердца. Изучена и доказана необходимость применения внутрисердечного эхокардиографического контроля при мини-инвазивных внутрисердечных вмешательствах.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен эффективный ультразвуковой метод комплексной оценки сердечно-сосудистой системы-внутрисердечная эхокардиография. Внутрисердечная ультразвуковая визуализация позволяет более качественно оценить анатомию сердца, гемодинамику, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, повысить уровень диагностики и успешно использоваться для оценки адекватности коррекции пороков сердца. Полученные результаты и разработанный протокол внутрисердечного ультразвукового исследования позволяют применять внутрисердечную эхокардиографию в качестве эффективного инвазивного метода контроля при мини-инвазивных внутрисердечных манипуляциях.

Внутрисердечная эхокардиография является одним из необходимых методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы в интра- и раннем послеоперационном периодах у пациентов кардиохирургического профиля.

Внутрисердечная эхокардиография является методом выбора в диагностике сложных приобретенных и врожденных пороков сердца, а так же позволяет уменьшить лучевую нагрузку и сократить время рентгенэндоваскулярных вмешательств на сердце, в том числе и при имплантации ЭКС.

Внедрение в клиническую практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, отдела хирургии сердца и аорты, лаборатории рентгенэндохирургии, отделении кардиореанимации и интенсивной терапии Российского научного центра хирургии РАМН.

Внедрение в клиническую практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики; отдела хирургии сердца и аорты, лаборатории рентгенэндохирургии; отделении кардиореанимации и интенсивной терапии Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Научной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, май 2000 г.;

- VI Всероссийской конференции «Редкие наблюдения. Ошибки и трудности ультразвуковой диагностики», Москва, май 2001 г.;

- Международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее», Москва, октябрь 2001 г.;

- Конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», Иркутск, октябрь 2001г.;

- Всероссийском научно-практическом семинаре «Традиционная и инновационная эхокардиография», Москва, ноябрь 2001г.;

- Всероссийском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века», Москва, апрель 2002г.;

- XX съезде хирургов Украины, Тернополь 2002г.;

- Всероссийском научном форуме «Радиология - 2003», Москва, апрель 2003 г.;

- на совместной конференции отдела хирургии сердца и отдела клинической физиологии, лучевой и ультразвуковой диагностики РНЦХ РАМН, 24 октября 2003 г.

Работа выполнена в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики (зав. - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Сандриков), в отделе хирургии открытого сердца и аорты (зав. - профессор В.А. Иванов), в лаборатории рентгенэндохирургии (зав. - профессор С.А. Абугов), в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии (зав. - профессор А.А. Еременко) РНЦХ РАМН.

Выводы:

1. Разработана и доказана необходимость использования внутрисердечной эхокардиографии для диагностики, прогнозирования и оценки эффективности хирургического и терапевтического лечения больных с сердечно-сосудистой патологией.

2. Внутрисердечная эхокардиография - высокоинформативный метод, позволяющий оценивать анатомические структуры сердца и сосудов в режиме реального времени (на протяжении более суток), рассчитывать динамику конечно-систолического и конечно-диастолического объемов желудочков и производительность сердца с анализом параметров гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

3. Внутрисердечная эхокардиография у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, ИБС и дилатационной кардиомиопатией дает точную и полную картину исходной анатомии и гемодинамики, что влияет на выбор тактики хирургического лечения.

4. Внутрисердечная эхокардиография в раннем послеоперационном периоде позволяет с высокой точностью оценить адекватность хирургической коррекции патологии сердца.

5. Внутрисердечная эхокардиография существенно упрощает стандартные рентгенэндохирургические методы лечения: постановку вкручивающегося электрода ЭКС у ранее оперированных больных, радиочастотную аблацию устьев легочных вен, чрескожное закрытие дефекта межпредсердной перегородки.

Практические рекомендации:

1. Методика внутрисердечной визуализации структур сердца может быть рекомендована для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и длительного мониторинга гемодинамики в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах лечения, а также для проведения мини-инвазивных рентгенэндохирургических вмешательств на сердце.

2. Алгоритм внутрисердечного исследования используется для оценки адекватности и эффективности выполненной коррекции приобретенных и врожденных пороков сердца, а также для навигации при проведении различных внутрисердечных вмешательств.

3. Основные диагностические позиции для внутрисердечного эхокардиографического исследования.

Правое предсердие и устье нижней полой вены:

- диагностика сбросов крови;

- оценка объемов камер сердца, параметров гемодинамики и структуры трикуспидального, митрального и аортального клапанов, анатомии легочных вен; - навигация при внутрисердечных манипуляциях.

Верхняя полая вена:

-оценка гемодинамики в правой ветви легочной артерии;

- гемодинамики и структуры восходящей аорты, устья брахиоцефального ствола.

Правый желудочек:

- оценка локальной сократительной функции левого желудочка. Выходной тракт правого желудочка:

- оценка малого круга кровообращения и клапана легочной артерии;

- аортального клапана и восходящей аорты.

4. Для выявления региональной систолической и диастолической дисфункции миокарда у больных ишемической болезнью сердца, дилатационной кардиомиопатией и различными пороками сердца рекомендовано использовать тканевой и импульсный допплерографические режимы внутрисердечной эхокардиографии.

5. Внутрисердечная эхокардиография позволяет диагностировать внутрисердечные сбросы, анатомические особенности дефектов перегородок сердца без применения рентгеноконтрастных препаратов, что особенно актуально у больных с нарушенной функцией почек, индивидуальной непереносимостью препарата и у детей.

Алгоритм внутрисердечного исследования пациентов с сердечнососудистой патологией

1. Определение площади поверхности тела

2. Определение R-R-интервала

3. Оценка функции митрального клапана (по данным постоянно-волновой допплерэхокардиографии):

- определение максимального ранне-диастолического и среднего градиента давления,

- определение полезной площади митрального отверстия,

- расчет индекса площади митрального отверстия,

- оценка выраженности митральной недостаточности по данным цветного допплеровского картирования.

4. Оценка анатомических особенностей аортального клапана:

- определение количества полулуний и состояния комиссур,

- локализация устьев коронарных артерий,

- выявление кальциноза клапана, уточнение степени кальциноза,

- определение внутреннего диаметра аортального фиброзного кольца.

5. Изучение функции аортального клапана:

- расчет максимального и среднего систолического градиента давления,

- определение максимальной и средней скорости кровотока в выходном отделе левого желудочка сразу же под аортальным фиброзным кольцом с помощью импульсной допплерэхокардиографии,

- определение диаметра выходного отдела в этом же месте,

- определение максимальной и средней скорости кровотока в основании аорты с помощью постоянно-волновой допплерэхокардиографии,

- расчет эффективной площади аортального отверстия,

- определение степени аортальной недостаточности по данным цветного допплеровского картирования.

6. Характеристика функции трикуспидального клапана:

- расчет максимального и среднего диастолического градиента давления на клапане,

- расчет максимального систолического давления в правом желудочке,

- расчет степени легочной гипертензии по соотношению давлений в правом и левом желудочках,

- определение выраженности трикуспидальной недостаточности с помощью цветного допплеровского картирования,

7. Изучение анатомических особенностей трикуспидального клапана.

8. Идентификация внутрисердечных сбросов крови.

9. Выявление предсердножелудочковой и желудочковоартериальной дискордантности.

10. Изучение глобальной систолической и диастолической функции миокарда левого и правого желудочка с помощью одновременного использования тканевого и импульсного допплера. С расположением стробируемого объема в области митрального и трикуспидального фиброзного колец с расчетом времени изоволюмического расслабления и напряжения и определения их индексов, нормализованных на R-R интервал.

11. Изучение региональной систолической и диастолической функции лоцируемого миокарда левого и правого желудочков сердца с помощью одновременного использования тканевого и импульсного допплера.

12. Определение зоны риска коронарных артерий.

13. В случае получения изображения левого желудочка в целом -определение длинной и срединной осей левого желудочка с расчетом индекса его эксцентричности.

14. Выявление осложнений течения ИБС: а. митральная недостаточность с оценкой ее выраженности, б. тромбоз левого желудочка, в. фиброз папиллярных мышц, г. аневризма левого желудочка, д. легочная гипертензия, е. постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.