Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение больных с обострением хронического неспецифического сальпингоофорита с применением лейкоцитарного интерферона-альфа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БА1^К^РСКИ^ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ХАМАДЬЯНОВА Аида Ульфатовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО

САЛЬПИНГООФОРИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНТЕРФЕРОНА-АЛЬФА,

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1997

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете /ректор-академик РАЕН, проф. В.М. Тимербугсатов / и Клинической больнице скорой медицинской помощи г.Уфы /главврач - канд. мед наук М.М.Губайдуллин/

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук заслуженный деятель науки РБ профессор Н Н. Глебова

доктор медицинских наук

профессор Е В. Бобкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

заслуженный деятельнауки РТ лауреат государственной премии РТ профессор З.П1. Г'илязутдинова.

кандидат медицинских наук доцент А.С. Латыпов

Ведущее учреждение: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита состоится __" (ЛНЗи _1997 г. в /О___часов на

заседании диссертационного совета К 084.35.03 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: Уфа - центр ул. Ленина ,3 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^ & __1997 г:

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Калимуллиш Д.Х

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одной из актуальных задач современной гинекологии является разработка и внедрение в практику эффективных методов лечения воспалительных заболеваний внутренних гениталий женщины. Это связано с высокой частотой и неудовлетворительными результатами традиционных методов лечения данной патологии, её медико-биологической и социальной значимостью /КраснопольскийВ И, исоавт., 1984;СавельеваГ.М. исоавт., 1990; Айламазян Э.К., 1991; Стрижаков А Н. и соавт., 1994,1996; Серов В.Н. и соавт., 1996; Цвелев Ю. В. и соавт., 1997/

За последние 10-15 лет во всех странах мира отмечается рост частоты воспалительных заболеваний женских половых органов,что обусловлено широким распространением внутриматочной контрацепции, трансмиссивных заболеваний, абортов, ранним началом половой жизни и др./Кулаков В.И. и соавт., 1987, 1996; Гуртовая Н. Б. и соавт., 1988; Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; С1апопе Л а1., 1987; \УасЫп^опА.Е.е1а1„ 1987;Оиас1штата АХ. е1а1., 1988/.

Данные современной литературы свидетельствуют, что в структуре и клшшческом течении воспалительных заболеваний органов малого таза произошли существенные изменения. Почти у 75% больных процесс локализуется в придатках матки, из них 80-82% страдают хроническим сальпингоофоритом /ХСО/, характеризующимся длительным течением с частыми обострениями и осложнениями/Бодяжина В. И. 1978; Стругацкий В. М. исоавт., 1982; Дубоссарская 3. М, 1989/.Тиличные для острой стадии заболевания признаки наблюдаются лишь у 22,5-35% больных /Иванюта Л.И.,1990/. Поэтому в гинекологических стационарах преобладают больные с обострением хронического воспаления придатков матки, которые составляют весьма тяжелый контингент, требующий длительной консервативной терапии и нередко хирургического вмешательства по поводу гнойно-воспалительных осложнений/Краснопольский В. И. и соавт., 1990; Батырова А.К. и соавт., 1991/.Наблюдается значительное "омоложение" воспалительных процессов. В 70-85% случаев они поражают молодой возраст, оказывают

неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию и являются причиной перинатальных осложнений при последующей беременности /Маркарян Д.С. и соавт., 1990; Савельева Г. М. и соавт., 1990, Козлова В.И. и соавт., 1995; Svensson L. et al., 1983;КейтЛ.Г. исоавт., 1988/.

Однако, несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки, эффективность терапии остается недостаточно высокой, на что указывает частая хронизация и рецидивирование заболевания нередко с исходом в гнойно-воспалительные тубоовариальные образования/Олавникова C.B. 1987; СаркисовЮ.С., 1988;СепиашвилиР. И., 1989; Маянский Д.Н., 1992; Стрижаков А. Н. и соавт., 1994; Антонова JI.B. и соавт., 1996; Mead Р.В., 1985/. Большое количество разнообразных методов лечения с использованием этиотропных средств с предельно широким спектром действия, с совершенной фармакодинамикой и фармакокинетикой не избавляют больных от рецидивов заболевания. По данным разных авторов, частота рецидивов достигает 20-77,6% случаев /Стругацкий В.М и соавт., 1982; Сметник В. П. и соавт., 1989; Погодин O.K. и соавт., 1991/.

По мнению ряда исследователей, в основе хронизации и рецидивирующего течения сальпингоофоритов лежат нарушения в иммунной системе с формированием состояния вторичного иммунодефицита/Жукова О.С, 1982; Дзяк Г.В. и соавт., 1985; Батырова А.К., и соавт., 1991 ; Дубоссарская З.М. и соавт., 1991, Погодин О. К. и соавт., 1991, 1993; Дергачева Т.И. и соавт., 1992; Савельева Г. М., и соавт., 1992 /. Однако вопрос о применении иммунокоррегирующей терапии окончательно не решен. Необходимы дальнейшие исследования с тщательной оценкой как положительного, так и отрицательного влияния на организм стимуляторов иммуногенеза/Савельев Г.М. и соавт., 1992/.

Цель работы. Повышение эффективности терапии обострения хронического сальпингоофорита и профилактики его осложнений пугем разработки системы лечебно-реабилитационньгх мероприятий с включением шггерферона-альфа, антиоксидантных, метаболических препаратов и эубиотиков

Задачи исследования

1. Изучить эффективность терапии обострения хронического неспецифического сальпингоофорита общепринятыми методами.

2. Провести комплексную оценку состояния иммунной системы у больных с обострением хронического сальпингоофорита и оценить его диагностическую и прогностическую значимость при данной патологии.

3. Разработать систему лечебно-реабилитационных мероприятий с включением иммуномодулятора - интерферона-альфа для больных с названной патологией

4. Определить эффективность разработанной системы лечебно-реабилитационных мероприятий при обострении хроническою неспецифического сальпингоофорита.

На\-чная новизна исследования.

1. Впервые с использованием набора моноклональных антител серии ИКО /СДЗ,СД4, СД8,СД22, СД16 / в реакшш непрямой иммунофлюоресценции оценено состояние клеточного, гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты и их роль в обострении хронического неспеЩ1фического сальпингоофорита. Установлена возможность использования иммунологических показателей в качестве диагностических и прогностических тестов для определения необходимости включения в терапевтический комплекс иммуномодуляторов и оценки ■эффективности лечения в ближайшие и отдаленные сроки

2, На основании полученных данных клинико-лабораторного и имму нологического исследований разработана комплексная система лечебно-реабилитационных мероприятий при обострении хронического неспецифического сальпингоофорита, предусматривающая включение в базовую терапию иммуномодулятора - интерферона-альфа, метаболических, антиоксидантных препаратов и эубиотиков

Практическая значимость.

Разработана, апробирована и предложена для клинического применения 3-х этапная система лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с обострением хронического неспецифического сальпингоофорпта.

Ближайшие результаты предложенного метода лечения /выздоровление -64,1%, улучшение состояния - 35,9% / значительно превышают результаты общепринятой терапии /соответственно -49,3% и 50,7%/.

Разработанный нами метод улучшил и отдаленные результаты: в сроки от 6 мес до 2-х лет выздоровление отмечено у 76.0°/^ улучшение - у 15,6%.. рецидивы - у 8.4%, против 32.2%, 39,0% и 28,8% соответственно в группе сравнения.

Положения, выносимые на защиту

1 .Обострение хронического неспецифического сальпишхзофорига про! екаст на фоне сформировавшегося вторичного иммунодефицитного состояния.

2. Общепринятые методы терапии не оказывают иммунокоррегирующего влияния и клинически мало эффективны: в сроки от 6 мес до 2-Х лет после лечения выздороаление констатировано лишь у 32.2%, рецидивы - у 28,8% женщин.

3. Разработанная система лечебно-реабилитационных мероприятий с включением шггерферона-альфа, метаболических , антиоксидангных препаратов и эубиотиков позволила значительно улучшить результаты лечения больных с обострением хронического неспецифического сальпингоофорпта.

Апробация.

Материалы диссертации доложены на:

1. Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии",Уфа, 1994,

2. 1 -Международком конгрессе по иммунореабилитации, Сочи-Дагомыс.,

1994г;

3. 1-съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов "Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии", Москва, 1995,

4-6 Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых. Уфа, 1996, 1997; Кемерово, 1996;

7 Республиканской научно-практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью", Стерлитамак, 1997;

8. Заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Башкортостан, 1997;

9. Заседании Проблемной комиссии "Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного" Башкирского государственного медицинского универс1гтета,22.04.1997г.

Опубликовано по теме диссертации 17 научных работ, 1 учебно-методическое пособие /в соавторстве/, внедрены 2 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в практику гинекологических отделения Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, городской клинической больницы № 21, женской консультации Перинатального центра, городского центра планирования семьи и репродукции человека, реабилитационного пшекологического отделения санатория "Зеленая Роща", а также в педагогический процесс кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Башкирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на /Чг страницах машинописи и содержит 21 таблицу, 3 рисунка Указатель литературы состош из Я. 09> отечественных и ¿^зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач проведено клинико-лабораторное обследование, лечение и динамическое наблюдение 167 больных с обострением ХСО в возрасте 15-45 лет/в среднем 28,4 + 2.0 года/.

В зависимости от характера проводимой терапии больные разделены на две группы. В 1 -ю /основную/ вошли 92 больные, которым проводилось комплексное лечение с использованием интерферона-альфа /ИФН-а /, во 2-ю /группу сравнения/ - 75 больных, получавших традиционную медикаментозную терапию. Контрольную группу составили 12 соматически здоровых женщин репродуктивного возраста, в анамнезе которых отсутствовали указания на перенесенный воспалительный процесс. У обследуемых больных помимо общепринятых клинико-лабораторных были использованы следующие методы исследования:

1. Определение общего белка, белковых фракций, СРБ в сыворотке крови, лейкограммы, лейкоцитарного индекса интоксикации. ЛИИ определяли по формуле:

где С - сегментоядерные нейтрофилы, п - гмлочкоядерные,

ю - юные, мц - миелоциты, пл кл -плазматические клетки, мои • моноциты, лимф. - лимфоциты, э - эозинофилы.

За нормальную величину индекса брали колебания около 1,0, Увеличение ЛИИ более 3,5 расценивали как показатель значительной эндогенной интоксикации /Айламазян Э.К.исоавг., 1996/.

2. Бакгериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого влагалища ,цервикального канала , тубеювариальных воспалительны* образований, мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам Забор материалов для микробиологического исследования проводили специальными

лии =

[мон + лимф\ * [э +1]

%

щеточками сетх-ЬпкЬ фирмы Яоуеге /Голландия/, которые позволяю! получить репрезентативный мазок со всей поверхности шейки матки, цервикалыюго канала и зоны трансформации

3 Иследование мазков-соскобов из уретры и цервикального канала на хламидийную инфекцию методом прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител "хламизет" фирмы "Орион-диагностика" /Финляндия/

4. УЗИ органов малого таза производили аппаратом фирмы "АШКА- 650" с использованием датчиков 5 Мгц конвенсного и 7 Мгц трансвагинального. Определяли размеры матки, состояние придатков, их расположение, отношение к соседним органам .наличие опухолей и опухолевидных образований, спаечного процесса брюшины и др.

5 Диагностическая и лечебная лапароскопия проводилась с использованием аппаратуры фирмы "Олимпус" с целью верификации диагноза и определения тактики ведения с забором микробиологического материала. Данное исследование применялось у больных, поступивших в экстренном порядке с явлениями пельвеоперитонита, возникшего на фоне обострения ХСО. С учетом тяжести состояния больной лапароскопию проводили в течение первых 2-6 час с момента поступления в клинику. В ходе лечебной лапароскошш проводили три основных вида эндохир>ргических вмешательств: рассечение спаек; эвакуация патологического выпота, санация и дренирование брюшной полости; вскрытие гнойных тубоовариальных образований, пиосалышнкса, пиовара, эвакуация гноя, санация полости патологических образований,дренирование.

6 рН-метрия влагалищного содержимого проводилась с использованием набора бумажных индикаторов. За норму рН влагалищных выделений принимали 4,0-4,5 /Байрамова Г.Р. и соаш , 1996/.

7 Кольпоскопия проводилась с помощью кольпоскопа КС-1. Применяли прост;,то и расширенную кольпосгопию с использованием 3% уксусной кислоты и 2% яюголсвского раствора /Тарна\ская З.А и соавт., 1971/.

8. Методы иммунологических исследований. Для характеристики иммунного статуса до и после лечения проводили:

а/ количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритрощпами барана /Е-РОК/ Jondal М. et al 1972/;

б/ количественное определение В-лимфоцитов методом спонтанного розеткооразования с эритроцитами мыши /М-РОК/ /Guprta S et al, 1976/;

в/ идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки вели в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к СДЗ /зрелые Т-хлетки/, СД4 /Г-хелперы/ индукторы/, СД8 /Т-супрессоры/киллеры/, СД16 /NK-киллеры/, СД22 /В-лимфощпы/. Для этого использовали антитела серии ИКО НПО " Диапютех", тМосква /Барышников А.Ю. и соавт., 1989/ Реакцию оценивали на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-Р8 /ПО ЛОМО, г. Санкт-Петербург/.

г/ исследование функциональной активности В-лимфоцитов путем количественного определения иммуноглобулинов классов М, G, А в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле / Mancini J. et al 1965/ /тест-наборы НИИЭМ им. Гамалеи, г. Москва/,

д/ исследование функциональной активности нейтрофилов:

- фагоцитарная активность лейкоцитов с подсчетом фагоцитарного индекса /ФИ/ и фагоцитарного числа /ФЧ/ /Меньшиков В.В., 1987, Шишкин B.JI и соавт. 1987/,

- НСТ-тест - восстановление нейтрофилами шггросинего тетразолия с подсчетом НСТ показателя и индекса активации /Нагоев Б. С , 1983; Park В. Н. et al, 1968/;

е/ определение комплементарной активности сыворотки крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах CHW /Методические указания, 1973; Меньшиков В.В., 1987/;

ж/ определение циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ методом

осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгаиколя, ш т.6000 /Гудина Р.В. 1988/.

Иммунологические исследования выполнены у 35 больных основной группы в динамике • при поступлении в стационар, на 7-9-е, 14-17-е сутки пребывания и через 2-3 мес после выписки, в группе сравнения - у 30 больных до и после лечения В контрольной группе аналогичные исследования проводили у всех 12 женщин. Всего по всем трем группам сделано 2359 иммунологических анализов. Кроме того в динамике - до и после лечения проводились клинические анализы крови, определение ЛИИ, биохимические и микробиологические исследования.

При изучении анамнеза обращали внимание на длительность и частоту рецидивов ХСО, характер и эффективность терапии, предрасполагающие факторы к обострению, на наличие нарушений менструального цикла и бесплодия, особенности половой жюнн, предшествующие внутриматочные диагностические и лечебные вмешательства, прерывание беременности, операции на гениталиях, наличие и длительность использования ВМК, а также на предшествовавшие и сопутствующие экстрагешггальные заболевания

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Среди изучаемого контингента почти половину/45,5%/ больных составили женщины молодого возраста - от 15 до 24 лет, пик заболеваемости отмечался в группе 20-24 лет. У 71 3 % пацие1ггок гинекологический анамнез был отягощен большим числом абортов /в среднем на 1 женщину 2,9/,у 65,3%- ранним началом половой жизни/до 20 лет/, Нарушениями менструальной функции страдали 47,3% больных, почти у половины /47,8%/ из них встречалась альгоменорея. Частота бесплодия составила 56,9%, причем вторичное бесплодие/67,4%/ наблюдалось в 2 раза чаще, чем первичное/32,6%/.

Обратило на себя внимание большое количество перенесенных экс-грагенитальных заболеваний /3,0 на 1 пациентку/ Наиболее часто отмечены заболевания органов дыхания, инфекционные, почек и мочевыводящих путей

Длительность ХСО колебалась от 2 до 13 лет При этом до 3-х рецидивов в год

Н :

отмечено у 43,7%, 4-5 - у 34,1% ,6-7 - у 18,6%. Наиболее частыми факторами, провоцирующими обострение ХСО, были переохлаждение /32,9%/, аборты /19,8%/ , использование ВМК /18,6%/, внутриматочные лечебно-диагностические манипуляции/10.8%/, наличие более одного полового партнера в течение последних 1 -3 мес/9,0%/, сочетанные причины / 9,0%/.

В зависимости от особенностей клинического течения обострения ХСО больные разделились на 2 группы :1-ю составили 43,8% женщин с острым, 2-ю -56,2% с подострым течением. Одностороннее поражение придатков матки было > 38,9% больных, двустороннее -у 61,1 %.

Клиническая картина обострения как при остром ,так и при подостром течении характеризовалась выраженным полиморфизмом симптомов, однако превалировали по частоте болевой синдром, бели гнойного, слгаисто-гнойного, сукровично-гнойного характера, нарушения общего состояния и трудоспособности.

Характерными клиническими особенностями острого течения обострения ХСО были гипертермия, выраженные боли в гипогастральной и паховых областях, частый озноб, явления интоксикации. Вместе с тем более чем у половины /54,8%/ больных количество лейкоцитов крови не превышало 8*109/л, СОЭ - 15мм/ час, отмечалось снижение числа лимфоцитов и моноцитов У остальных 45,2% больных лейкоцитоз колебался от 8* 10®/л до 11 * 109 /л, СОЭ от 16мм до 31 мм/час. Реакция на СРВ была положительной у 91,6%, дисирогениемия с уменьшением АЛ' коэффициента до 1,2 и менее - у 89,0%. ЛИИ превышал 3,5 -у 56,2%. Эти данные указывают на снижение неспецифических факторов защиты и наличие явлений интоксикации организма.

Обращала внимание высокая частота дисбиотических нарушений влагалищного содержимого со смещением среды в сторону щелочной реакции /рН > 4,5 / - у 84,9% больных. На этом фоне у каждой третьей /39,7%/ больной при кольпоскопии обнаружена эктопия шейки матки.

При микробиологических исследованиях среди больных с острым и подострым течением обострения ХСО у 19,2% обнаружена ассоциация хламидий

со стафилококком или кишечной палочкой , у 35.9% -сочетание 2-3 возбудителей, /грамотрицательные - эшерихии, протей, клебсиелла; грамположительные -патогенный стафилококк, энтерококк, стрептококк/, у 22,2% - ассоциация условно-патогенной флоры с грибами рода кандида, у 7,2% - стафилококк, у 4,1 % - кишечная палочка, у 11,4% - микрофлора не высеяна

Подострое течение обострившегося ХСОв 1,3 раза наблюдалось чаще, чем острое. Характерными признаками были боли в нижних отделах живота преимущественно ноющего характера с разнообразной зоной иррадиации, обильные бели. Субфебрильная температура тела отмечена у 70,2% больных, периодическое повышение в вечерние часы - у 29,8% На этом фоне у 73,5% женщин количество лейкоцитов было ниже нормы или в пределах 7*109/л-8*109/л, СОЭ-от 15до37мм/ час. -у 75,5%, не превышала 15 мм/час 24,5% Диспротеинемия со снижением альбуминов и белкового коэффициента до 1,0 и менее отмечена у 90,4% пациенток Реакция на CPS была слабоположительной у 38,3%, умеренно положительной - у 31,9%, отрицательной - \ 29,8%. ЛИИ у 64,9% был ниже 3,5, у 35,1 % - выше этого показателя При рН-метрии вагинального содержимого сдвиг в щелочную сторону /рН ~ 4,5-8,0/ получен у 83,0% больных.

Таким образом, нодострое течение обострения ХСО преимущественно протекает на фоне сниженной реактивности организма, что согласуется с результатами исследований В.Н,Серова и соавт./1996/, свидетельствующими о низком уровне противоинфекционного иммунитета при хронических воспалительных заболеваниях половых органов и длительной антибактериальной терапии

Изучение исходного состояния иммунитета у больных основной и сравнительной групп показало, что при обострении ХСО как с острым, так и подострым течением имеется значительное снижение иммунологической реактивности /табл 1/ .Обнаружено снижение содержания лимфоцитов /р <0,05/ и моноцитов /Р=0,02/ в периферической крови В общей популяции лимфоцитов установлена недостаточноегь клеточного звена иммунитета, что проявлялось снижением

относительного/Р < 0,05/ и абсолютного /Р<0,001 / количества зрелых Т-лимфоцитов /СДЗ/, уменьшением хелиерно-супрессорного /СД4/СД8/ коэффициента /Р<0,05/ преимущественно за счет снижения абсолютного/ Р<0,001 / и относительного /Р <0,05/ содержания Т-хелперов /СД4/. Содержание Т-супрессоров /СД8/ в процентном отношении практически не изменялось, а абсолютное их количество было ниже нормы /Р< 0,05/. На фоне умеренного снижения относительного уровня В-клеток у 53,8% обследованных обнаружено достоверное уменьшение их абсолютного количества /Р<0,05/.

Таблица 1

Иммунологические показатели \ больных сравнительной группы до лечения

/м + ш/

И ммунологический показатель Группа обследованных

сравнительная, п = 30 контрольная, п- 12

СДЗ/%, 54,1 7+ 3,89* 67,0 0 ± 2,85

СДЗ <абс' 90 5,50 + 1 2,87* 1365,25 + 1 6,9

СД4 26,67+ 1,37* 34,08+ 1,75

СД 4 ; а б с' 443,62i 51,87* 696,85± 87,44

СД 8 20,83 + 1,87 21,83+ 1,82

СД 8 < а б с' 352,12+ 57,88* 468,24+ 71,12

СД4 ,■ С Д 8 1,26+ 0,22* 1,65+ 0,2

С Д 22 °0' 9,67 ± 1,3 12,00+ 0,49

С Д 22 абс- 166,33 + 34,57 225,91 24,9

СД 16 °о." 7,53+ 1,8* 12,17* 2,06

СД 1 б абс/ 143,1 1 + 33,87* 250,07+ 59,21

^ М г л 1,32+ 0,31* 1,97 ± 0,34

'г/л 10,88 + 1,64* 17,001 1,97

^А г л 1,79+ 0,24* 2,671 0,27

ЦИК <ед/ 62,9+ 8,49* 46,43+ 5,3 1

Н С Т -тест ;°0 10,731 1,41* 12,251 0,93

НСТ-тест И А 0,11+ 0,0 3* 0,15+ 0,01

Комплементарная активность • СП 50/ 62,85 + 7,75* 73,33+ 5,3 1

Фагоцит, индекс "о/ 3 3,3 8+ 3,1 1 * 42,251 5,36 ■ .. .

Ф а го ц и т. число 4,92+ 0,40 5,521 0,87

Примечание: Одна звездочка - достоверность /Р<0,05/ различия с контролем

Степень снижения пупа B-лимфоцитов коррелировала с длительностью ХСО и уровнем Т-хелперов/Г = 0,66/, что согласуется с данными о ведущей стимулирующей роли Т-хелперов и выделяемых ими лимфокинов /интерлейкин - 2 и др./ в пролиферации и дифференцировке B-лимфоцитов /Лебедев К. А. и соавт, 1990, Ройт А., 1991/.

Установлен дисбаланс в содержании иммуноглобулинов М, О, А. Из 65 больных основной и сравнительной групп у 46,2% выявлено достоверное снижение уровня всех трех классов /Р<0,05/, что указывало на неполноценность гуморального звена иммунитета У остальных 53,8% обследованных на фоне снижения lg G /Р< 0,05/ и Ig А /Р <0,05/ концентрация Ig М оказалась выше нормы /Р< 0.05/, что можно объяснить выраженным антигенным раздражением в стадии обострения ХСО

Существенные изменения выявлены со стороны естественных киллеров /СД16/. У всех обследованных их уровень был достоверно ниже нормы /Р < 0,05/,а у 53,8% дефицит составил 31,4%.

Недостаточная активность фагоцитоза /ФИ/ была характерна для всех больных, которая) 53,8% сочеталась со снижением его интенсивности/ФЧ/ Низкие показатели НСТ-теста и индекса активации у обследуемых свидетельствовали об уменьшении функциональных резервов лейкоцитов

При обострившемся ХСО обнаружено достоверное увеличение титра ЦИК -на 35% и 33% соответственно в основной и сравнительной группах больных. Известно, что основная роль в элиминации ЦИК принадлежш полинуклеарам и тканевым макрофагам /Nathan С. F. et al., 1988/. Поэтому высокие концентрации неутилизированного комплекса антиген-антитело, с одной стороны, отражает функциональную неполноценность фагоцитирующих клеток, и, с друтой, длительную персистенцию антигена в организме, что подтверждается высокой бактериальной обсемененностью влагалища /частота положительных посевов в наших исследованиях составила 88,6%, дисбиоза вагинального содержимого • 83,0%/.

Параллельно с высоким содержанием ЦИК у исслед\емы\ обнаружено снижение комплементарной активности /Р<0,05/ Очевидно, снижение данного

параметра свидетельствует об иммунном ответе организма на антигены-возбудители с образованием комплекса ангиген-антитело

Больные сравнитепьной группы получили комплексное лечение по общепринятой методике, включающей антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные, спазмолитические, седативные, анальгезирующие препараты, поливитамины. В комплекс лечения также входили препараты метронидазола, при выявлении хламидий - специфические препараты /доксициклин, азитромицин, тетрациклин и др./, по показаниям, инфузионно-трансфузионная терапия. На определенном этапе переходили на физиотерапию, биостимуляторы, бальнеогрязелечение. Длительность лечения в стационаре составила 18,1 ± 3,5 дня.

Клиническое выздоровление наступило у 49,3% женщин, улучшение состояния50,7%

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 2-х лет, прослеженные у 59 /78,9%/ из 75 больных, выглядели следующим образом: здоровыми оказались 32,2% женщин, улучшение состояния -у 39,0%) рецидивы с частотой от 2 до 5 в год - у 28,8%.

Изучение иммунного статуса на 7-9-е сутки пребывания в стационаре, то есть после окончашгя антибактериальной терагши, показало, что проводимое лечение не оказывает существенного влияния на изучаемые параметры клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза.

СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХГОНИЧЕСКОГО НЕСПЕ1ДИФИЧЕСКОГО САЛЫМНГОФОРИТА, РАЗРАБОГАННАЯ АВТОРОМ

Неудовлетворенность результатами общепринятой терапии обострегшя ХСО обусловила поиск рациональных методов.

Нами разработана 3-х этапная система лечебно-реабилитационных

мероприятий для больных с обострением хронического воспа ления придатков матки.

1-этап лечения преследовала следующие задачи: купирование острых воспалительных изменений; снятие психо-эмоциональной напряженности и болевых ощущений; стимуляция защитных сил органиама; улучшение микроциркуляции в очаге воспалекшя, детоксикационная терапия. Для решения этих задач проводилась этиотропная, противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия с включением обезболивающего, детоксикационного, седативного лечения, а также метаболических /эссенциале, пиридоксин, липостабил/, антиоксидантных /токоферола ацетат, солкосерил, аскорбиновая кислота/, антигистаминных и противогрибковых препаратов. В объем 1 этапа также включали лечебно-диагностическую лапароскопию, которая производилась при тяжелом течении обострившегося ХСО с явлениями пельвеоперитонита и подозрении на воспалительные тубоовариальные образования.

2-этап: рассасывающая терапия и воздействие на неспецифическис факторы защиты путем применения физиотерапевтических процедур /УФО, переменное магнитное поле - ПеМП низкой частоты, микроволны дециметрового диапазона -ДМВ, электрофорез с ферментами - лидаза, химотрипсин и др,? и солями цинка^ восстановление микробиоценоза влагалища путем применения лактобактерина; прием метаболических препаратов и антиоксидантов.

3-этап проводится через 3 мес после выписки га стационара и включает дифференцированную иммунокоррекцию с учетом состояния основных звеньев системы иммунитета /ИФН-а, леькинферон и др./,прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и антиагрегантов /ксантинола никотииат, 7ре ш ал и др./ в сочетании с немедикаме1ггозным воздействием на неспецифические факторы защиты /ультрзвук в импульсном режиме, гелий-неоновое лазерное излучение, иглорефлексотерапия/, гинекологических массаж , бальнеогрязелечение.

На 1-этапе в качестве иммуномодулятора у 35 больных применяли ИФН -а в инъекциях. У 46 больных, в том числе у 16, подвергавшихся оперативному лечению по поводу воспалительных ту боовариальных образований, ИФН-а назначали

в ректальных свечах. У остальных 11 пациенток применяли лейкинферон, представляющий собой препарат человеческого интерферона и других цитокинов, обладающий противовирусной и иммуномодулирующей активностью У 78,3% больных с дисбиотическими нарушениями влагалища /сдвиг рН >4,5/ параллельно проводилось лечение лактобактерином.

У 13 больных с острым течением обострения ХСО, у которых при лапароскопии были обнаружены гнойно-воспалительные образования придатков матки, проводились эндохирургические органосохраняющие операции /9/ или хирургическое удаление пораженных придатков с сохранением части яичника /4/.

Оценку результатов комплексной терапии проводили путем клинико-лабораторных и иммунологических исследований. У 35 женщин, получавших ИФН-а в инъекциях, иммунологическое обследование проведено при поступлении в стационар, а также на 7-9-е сутки пребывания - у 24, на 14-17-е -у 26 и через 2-3 мес после выписки -у 18 пациенток

Установлено, что проведенное лечение дало выраженный клинический эффект и оказало коррегирующее влияние на иммунный статус /табл. 2/.

Па 7-9-е сутки стационарного лечения отмечена положительная динамика всех исследуемых факторов иммунитета Однако абсолютное число Т-лимфоцитов, Т-хелперов, тшунорегуляторный индекс/СД4/СД8/, уровень естественных киллеров, ^ в и комплементарной активности все же не достигали нормы, но были достоверно выше, чем до лечения.

Полноценная имму нокоррекция насту пила на 14-17-е дни от начала лечения, что проявлялось в восстановлении Т-клеточных факторов, естественных киллеров в сочетании с нормализацией гуморального звена и фагоцитоза.

Комплексная терапия с включением ИФН - а позволила значительно повысить эффективность лечения по сравнению с традиционной /табл 3 /. Клиническое выздоровление достигнуто у 64,1 % женщин, значительное улучшение состояния - у 35,9% при снижении срока лечения в стационаре с 18.1 + 3,5 дня в сравнительной группе до 14,0 + 3,1 дня

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес. до 2-х лет прослежены у 71/84,5%/жешцины. Здоровыми оказались 54/76,0%/, с улучшением состояния - 11/15,6%/, рецидивы отмечены у 6/8,4% /лечившихся.

Сравнение результатов иммунокоррекции 3-мя способами - ИФН-а в инъекциях, ИФН-а в ректальных свечах и лейкинфероном выявило наибольшую эффективность первого метода. Так, в течение 2-х лет после лечения беременность наступила у 19/36,5% / из 52 женщин страдающих бесплодием, в том числе у 13 /25,0%/, получавших ИФН-а в инъекциях.

¿О

Таблица 2.

Динамика показателей клеточных и плюральных факторов Защиты под влиянием комплексной терапии с включением

I Ьгмунологнческнй показатель . Группа обследованных

Основная килрольная, п=12

до лечения, п-35 после лечения

7-9-е сутки, п = 24 14-17-е сутки, п-26

СД?/%' 56,291 4,38* 68,54± 3,43** 69,35 + 3,23** 67,001 2,85

СДЗ /абс./ 642,971 62,57* 1076,96± 14,66*,** 1366,42+ 17,38** 1365,251 16,9

СД4 % 29,7± 2,35* 32,74 + 2,38** 33,71 0,60** 34,081 1,75

СД4 'абс.: 303,22i 32,76* 513,93 98,70*,** 647,20 75,30** 696,851 87,44

СДЗ/1! о' 22,27t 2,06 22,891 0,74 21,33± 0,93 21,831 1,82

СД8 /абс./ 230,06± 28,84* 359,401 36,71*,** 407,081 63,94** 468,241 71,12

СД4/СД8 1,33 + 0,08* 1,43 + 0,07** 1,60+ 0,16** 1,65+ 0,20

СД22 %' 9,80+ 1,02 13,33+ 2,03** 13,671 2,00** 12,001 0,49

СД22 /абс. 132,83 + 28,90* 213,33 + 60,27** 276,58+ 57,88** 225,90+ 24,90

СД16.°о 8,05+ 1,43* 9,58± 1,36*,** 12,07 0,94** 12,171 2,06

СД1б,абс..' 78,65 ± 13,00* 15337+ 26,70*,** 219,17+ 27,16** 250,071 59,21

М/г'л/ 2,62+ 0,37* 1,69+ 0,26** 1,9110,41** 1,97+ 0,34

18 О г л. 13,41+ 1,86* 15,67± 1,86*,** 18,401 1,26** 17,001 1,97

г л. 2,07+ 0,15* 2,47i 0,31** 2,72+ 0,23** 2,671 0,27

ЦИК /ед'. 61,76+ 14,88* 43,72+ 7,68*,** 48,471 6,91** 46,431 5,31

НСГ-тест % 10,871 0,9* 11,08± 1,08* 13,181 1,46** 12,251 0,93

НСГ-гест ИА' 0,10+ 0,01 0,16± 0,01 0,16+ 0,02 0,15+ 0,01

Комплементарная активность ,аьо' 60,58+ 6,68* 67,41 ± 7,72*,** 76,001 7,86** 73,33 1 5,31

Фагоцит инд "о 33,21 i 3,17* 42,501 2,88** 43,691 4,27** 42,25 1 5,36

Фагоцит .число 4,141 0,43* 5,24+ 0,52** 6,641 1,27** 5,52+ 0,87

Примечание. Одна звездочка сравнению с контролем, две -лечения.

■ достоверность (Р<0,5) различия по по сравнению с показателями до

Таблица 3

Ближайшие и отдаленные результаты лечения обострения хронического неспецифического сальпингоофорита у больных основной и сравнительной групп

Результат лечения Группа обследованных

Сравнительная, п=75 /традиционное лечение/ Основная, п=92 /комплексное леч. с ИФН-а/

сроки наблюдения

ближайшие п=75 отдаленные п=59 ближайшие гг=92 отдаленные п=71

Выздоровление 37/49,3% / 19/32,2 %/ 59/64,1%/ 54/76,0% /

Улучшение 38/50,7% / 23/39,0% / 33/35,9% / 11/15,6%/

Рецидив 17/28,8%/ 6/8,4% /

Наступление беременности 5/11,6%/ 19/36,5% /

Примечание. Частота наступления беременностей рассчитана по отношению к числу женщин с бесплодием.

С целью выяснения вопроса о продолжительности иммуностимулирующего эффекта ИФН-а у 18 женщин проведено иммунологические исследования через 2-3 мес после окончания введения препарата. Устаноалено, что у 66,7% пациенток изучаемые параметры клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза оказались в пределах нормы, ау 33,3%- было повторное их снижение, что явилось основанием для проведения реабилитационных мероприятий в объеме 3 этапа разработанной нами методики лечения.

Таким образом, разработанная нами система лечебно - реабилитационных

га

мероприятий с включением лейкоцитарного ИФН-а, метаболических и антноксидантных препаратов при параллельной коррекции дисбиотических нарушений влагалища позволила значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения обострения хронического сальпингоофорига и может быть рекомендована для внедрения в практическое здравоохранение.

аз

выводы

1. Общепринятое лечение обострения хронического неспецифического сальпингоофорита не оказывает иммунокоррегирующего влияния, что предопределяет его низкую терапевтическую эффективность. В отдаленные сроки наблюдения - от 6 мес до 2-х лет после лечения выздоровление констатировано лишь у 3 2,2% а рецидивы -у 28,8% женщин.

2.У больных с обострением хронического неспецифического сальпингоофорита имеется вторичный полифункциональный иммунодефицит, что проявляется снижением показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза. Наиболее выражено уменьшение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов, естественных киллеров, иммунорегуляторнош индекса /СД/СД8 / за счет преимущественного подавления Т-хелперов, снижение комплементарной активности и фагоцитоза. Эти сдвига коррелируют с длительностью хроническою воспаления придатков матки и частотой его рецидивов

3. Наибольшую диагностическую ценность для определения состояши иммунодефицита и включения в терапевтический комплекс иммуномодуляторов Имеет снижение абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов до 905,50 + 12,87 и менее, Т-хелперов - до 443,62 + 51,87 и менее, иммунорегуляторного индекса /СД4/СД8/-до 1,26+0,22, естественных киллеров-до 143,11 + 33,87, В-лимфоцитов -до 166,33+ 34,57 и менее, до 10,88+ 1,64 г/ли А -до 1,79 + 0,24 г/л и менее.

Информативными тестами, указывающими на недостаточную эффективность проведенной терапии и риск возникновения повторных обострений хро1шческого сальпингоофорита служат уровни: зрелых Т-лимфощггов -1033,00±9,96 и ниже, Т-хелперов-454,'40 + 49,15, иммунорегуляторнош индекса-1,39 + 0,1 иниже, естественных киллеров- 169,35+ 38,96, ^О-13,49+ 1,84 г/линиже.

4. Терапевтической комплекс с включением лейкоцитарного интерферона-альфа эффективно устраняет Т- и В-клеточную иммуносупрессию и восстанавливает фагоцитарную активность. Однако у 33,3% женщин через 2-3 мес после окончания лечения вновь наступает снижение иммунологической реактивности, что требует

проведения им иммунокоррекции.

5 Применение разработанной нами 3-х этапной системы лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием интерферона-альфа, метаболических, антиоксидантных препаратов и эубиотика-лактобактерина при обострении хронического неспецифического сальпингоофорита позволило значительно улучшить резу льтаты лечения Изучение отдаленных результатов в сроки от б мес. до 2-х лет показало выздоровление у 76,0%^улучшение состояния - у 15,6 %, рецидивы у 8,4% женщин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота обострений хронического неспецифического сальпингоофорита обусловлена рядом факторов Большого внимания в поддержании хронизации воспалительного процесса и его рецидивов заслуживает состояние вторичной иммунотогаческой недостаточности Наиболее частыми факторами, провоцирующими обострение, служат возрастающая частота трансмиссивных заболеваний, абортов, широкое применение внутриматочных контрацептивов, раннее начало половой жизни и др.

2. Общепринятая комплексная терапия обострения ХСО не обладает иммуност1&гул1ф\тощей активностью и потому имеет недостаточную эффективность

3 Предлагаем 3-х этапную систему лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с обострением чронического неспецифического сальпингоофорита.

1- этап лечения преследует следующие задачи: купироване острых

воспалительных изменений, снятие психо-эмоционатьной напряженности и болевых

ощущений; стимуляция защитных сил организма; улучшение микроциркуляции в

а

очаге воспаления, детоксикационная терапия Для решеня этих задач проводится этиотропная, противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия с включением обезболивающего, детоксикационного, седативного лечения, а так же метаболических /эссешшале, гшридоксин, липостабил/, антиоксидаттгых /токоферола ацетат, солкосерил. аскорбиновая кислота/, аитигискаминиых и противогрибковых

2о

препаратов.

Вобьем 1 - этапа также включается лечебно-диагностическое лапароскопия, которая призводится при тяжелем течении обострившегося хронического сапьпингоофорита с явлениями пельвиоперитошгта и подозрении на воспалительные тубоовариальные образования.

В качестве иммуномодулятора приметаются лейкоцитарный интерферон -альфа в инъекциях или в ректальных свечах, лейкинферон, который представляет собой комплексный препарат человеческого интерферона-альфа и цитокинов первой неспецифической фазы иммуного ответа Схема иммунокоррекции: интерферон-альфа в виде внутримышечных инъекций по 1 -3 млн МЕ ежедневно в течении 3 дней и далее через ден по 1 млн МЕ еще 2 раза. Суммарно на курс 5-11 млн МБ. Интреферон-альфа в виде ректальных свечей /30000/свеча/ применяется 3-4 раза в сутки в течении 10 дней /у оперированных по поводу шойно-воспалительных образований придатков матки - в послеоперационном периоде в той же дозировке/. Лейкинферон назначается в виде внутримышечных инъекций по 10000 МЕ ежедневно в течении 3-х дней, затем через день. Всего 6 - 8 инъекций на курс лечения

П - этап: рассасывающая терапия и воздействие на неспецифические факторы защиты путем применения физиотерапевтических процедур ( УФО, переменное магнитное поле - ПеМП ншкой частоты, микроволны дециметрового диапазона -ДМВ, электрофорез с ферментами - лидаза, химотрипсин и др. и солями цинка); восстановление микробиоценоза влагалища путем применения эубиотика -лактобакгерина; продолжение приема метаболических препаратов и антиоксидантов.

Ш - этап проводится через 3 мес после выписки из стационара и включает дифференцированную иммунокоррекцию с учетом состояния основных звеньев системы иммунитета /интерферон - альфа, лейкинферон и др./, прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и антиагрегангов /ксантинола никотинат, треш ал и др./ в сочетании с немедикаментозным воздействием на неспецифические факторы защиты /ультразвук в импульсном режиме, гелий - неоновое лазерное излучение, иглорефлексотерапия/, гинекологический массаж, бальнегрязелечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЬ-ДИССЕРТАЦИИ

1 Результаты гинекологического обследования молодых женщин, не состоящих в браке //Тез.докл. Респ. научно-практической конф. "Лечебно-реабилитационные мероприятия при акушерской и гинекологической патологии". -Уфа-1989 -с 120-121

2 Распространенность гинекологических заболеваний среди девочек-подростков и девушек по данным профилактических осмотров //Там же. -С 122-123 /соавтор С.Ю Муслимова/

3 Роль лапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита и воспалительных заболеваний внутренних гениталий у женщин //Тез.докл.межд. симпозиума "Новые технологии в хирург ии" -Уфа - 1994. - С.91 -93. /соавторы УР Хамадьянов, Г К. Еникеева, Т Ф. Тихонова, A.M. Мурзанов, Н И. Саблина, Е.П. Романова, С В. Гершат, А Р. Сайфутдинов, Е.Б. Фрейдгпга/

4. Interferon in the Complex treatment of inflammatory diseases of Utery adnexae./ /International Journal of immunrehabilitation, 1994, number 1 -Supplement-p. 162-163 (U.R Khamadianov, J V., Bobkova, V.M. Timerbulatov, J V. Jermolenko, A.R. Saifutdiniv)

5 Эндоскопическое дренирование в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний внутреншгх гениталии у женщин //Тез. докл. 1 съезда Росс ассоциации акушеров-гинекологов "Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии". -Москва.-1995. -С.281-282/соавторыН.Р Нагаев,ТФ.Тихонова, ГК Еникеева, A.M. Мурзанов, Д.Ш. Янбаев, А Р. Сайфутдинов/

6 Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при пельвиоперитонитах //Сб. научных грудов "Тяжелая акушерская и гинекологическая патология". -Уфа- -1995. -С.113-116 /соавторы И М Уразбахтин, Н Р. Нагаев, А.М Мурзанов, В М Сибаев/

7. Хламидийная инфекция в гинекологии //Там же. -154-157 /соавторы А РСайфутдинов, Д III Янбаев/

гт

8. Коррекция интерфероном вторичного иммунодефицита при воспалительных заболеваниях внутренних гениталий женщин //Там же. -С. 170-174

9. К вопросу о диагностике и тактике ведения больных с гнойно— воспалительными заболеваниями придатков матки //Там же. -С. 174-176 /соавт., Р.Ф, Магафуров, М.М. Динеев, A.M. Мурзанов, А. Р. Сайфулдинов, А. И. Багауова, Д, Ш Янбаев/

10. Способ лечения неспецифических сальпингоофоритов. //Удостоверение на рационализаторское предложение № 1658 от 23.02.96 г. Башкирский государственный медицинский университет.

11. Комплексное обследование и лечение больных гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки //Материалы 61-ой научной конф. студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета Часть П. -Уфа. -1996 - С. 18 /соавторы Н.Р. Нагаев, A.M. Мурзанов/

12. Применение интерферона-альфа в комплексной предоперацонной подготовке и послеоперационной реабилитации больных с воспалительными заболеваниями придатков матки //Итоговая научная конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. Сб. научных докл. -Кемерово.-1996. -С 38-39.

13. Диагностика, лечение и профилактика неотложных состояний в гинекологии //учебно-методическое пособие.-Уфа.-1996 -70 с. / соавт Н. Г, Кульмухаметова, Г.Т. Нажимова/.

14. Восстановительное лечение гинекологических больных в условиях реабилитационного отделения санатория "Зеленая Роща" //Тез.Респ. научно-практической конф. "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью. Часть D -Стерлитамак. -1997г. -С.60-61 /соавторы Э. И Легкая, Р. М. Исхаков ,В В. Адуковский/

15. Клинико-иммунологическая эффективность применения интерферона-альфа в комплексной терапии воспалительных заболеваний гениталий женщин // Там же. -С.62-63

16. Лапароскопия в диагностике и лечении воспалительных образований придатков матки //Там же. -С.65 /соавторы Е. Л. Харисова, Т.Ф. Тихонова, Р.Ф. Магафуров, Н. Р. Нагаев, В.М. Сибаев, A.M. Мурзанов/

17. Неспецифическая резистентность организма у больных с хроническим с&чьпингоофоритом и возможности ее коррекщш //Тез.докл. 62-й научной конф. студентов и молодых ученых, посвященной 50-летию студенческого научн. общества БГМУ. Часть 3. -Уфа. -1997. -С. 105.

18. Комплексная терапия обострения хронического неспецифического сальпингоофорита//Там же. -С.115.

19. К вопросу в реабилитации женщин, страдающих хроническим воспалением придатков матки. //Там же. -С. 116.

20. Способ повышения неспецифической резистентности организма у больных с хроническим сальпингоофоритом. //Удостоверение на рационализаторское предложение № 1747 от 12.02.97г. Башкирский государственный медицинский университет.

*