Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Разработка и обоснование комплексной клинико-иммунологической диагностики и иммунотерапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков

На правах рукописи

КАГРАМАНОВА ЖАННА АРТЕМОВНА

РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГНЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ИММУНОТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2014

1 и АПР 2014

005546994

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России и ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи Минздрава России.

Научные консультанты:

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России

Стрижаков Александр Николаевич

Доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России Малиновская Валентина Васильевна

Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства-гинекологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Дегтярева Марина Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация — ФГОУ ВПО Российский университет дружбы народов имени П. Лумумбы Минобрнауки России

Защита диссертации состоится «_» _2014 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991 Москва, ул. Трубецкая, д. 8, с. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания матки и придатков (ВЗМП) у женщин по-прежнему занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний (Стрижаков А.Н., 2006; Серов В.Н., 2005; Адамян Л.В., 2010; Подзолкова Н.М., 2010). Частота ВЗМП составляет 60-65% амбулаторных и около 30% стационарных гинекологических больных (Савельева Г.М. и соавт., 1997). За последние годы во всем мире зафиксирован рост ВЗПМ на 13% и на 25% у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, причем в 3 раза увеличилась частота гнойных воспалительных образований придатков матки (Краснопольский В.И. и соавт., 2001).

Росту заболеваемости способствуют социальное и экологическое неблагополучие, высокий уровень репродуктивно значимых внутриклеточных инфекций, потеря достижений «эры антибиотиков» - возрастающая резистентность микроорганизмов, которая приводит к несостоятельности иммунной системы, создают новые механизмы борьбы с воспалением (Дегтярева М.В. и соавт., 2003; Торчинов A.M. и соавт., 2000).

Острые ВЗМП приводят к хроническому течению с развитием спаечного процесса, нарушению менструальной и репродуктивной функции, развитию осложненных форм эндометрита, сальпингоофорита, гнойных воспалительных образований придатков матки, пельвиоперитонита, бесплодия, эктопической беременности. Рецидивы ВЗМП связаны с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, незавершенным фагоцитозом, а также неполноценным восстановлением иммунной системы, которая формирует воспалительный ответ и от нормального состояния которой зависит развитие нормальной защитной воспалительной реакции (Серов В.Н., 2000). У 65-78% больных с тяжелой степенью течения ВЗМП происходит нарушение трудоспособности и развитие бесплодия (Евсеев A.A. и соавт., 2003; Щукина H.A., 2001; Dulin J.D., Akers М.С., 2003).

Ведущая роль в патогенезе сальпингоофорита и эндометрита принадлежит нарушению функции иммунной системы, комплексное определение которой необходимо для разработки адекватной иммунокоррекции (Савельева Г.М., 1997; Краснопольский В.И., 2010).

В патогенезе хронических воспалительных заболеваний матки и придатков важную роль играют нарушения взаимодействия между клетками неспецифического и специфического звеньев иммунной системы, которые обеспечиваются цитокинами (Хаитов P.M., 1996; Караулов A.B., 2010; Симбирцев A.C., 2009). Их роль в патогенезе ВЗМП доказана. В последние годы появились новые данные о ключевой роли цитокинов - низкомолекулярных белковых медиаторов межклеточных взаимодействий в иммунном ответе в патогенезе развития защитных воспалительных реакций и регуляции их проявлений в ответ на инфекции (Черных Е.Р. и соавт., 2005; Кетлинский С.А. и соавт., 2008; Hancook J.T. et al., 2001; Blan K.S. et al., 2007; Cinel J. et al., 2009; Axelsson J. et al., 2010).

Провоспалительные цитокины индуцируют активацию неспецифических факторов противоинфекционной защиты женского организма и антигенспецифического иммунного ответа (Минаев C.B., 2004). Однако определение цитокинов иммунной системы в качестве маркеров воспаления и прогнозирования осложненного течения с обоснованием эффективности иммунокоррекции при острых и хронических формах B3MIT остается малоизученной.

Это делает актуальным комплексную оценку состояния всех основных звеньев иммунной системы и цитокинов как в сыворотке крови, так и биологических жидкостях и их сопряженность с клиническими симптомами ВЗМП, что позволяет определить степень распространения и выраженности воспалительного процесса и прогнозировать течение, исход заболевания и эффективность терапии.

Соответственно актуальным является и разработка новых алгоритмов диагностики, прогноза и своевременного контроля заболеваемости. В то же время, остаются недостаточно отработанными патогенетически обоснованные критерии адекватной оценки степени и типа дисфункций системы интерферона, механизмы взаимодействия всех звеньев иммунной системы в совокупности, прогноза острых и хронических форм ВЗМП, показаний к иммунокоррекции новыми формами препарата рекомбинантного интерферона-а2Ь и алгоритмов комплексной терапии.

Вопросы комплексной диагностики и новых подходов к лечению острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков вирусной и микробной этиологии остаются актуальными в современной гинекологической практике, что имеет важное социальное значение для сохранения репродуктивной функции женщин (Адамян Л.В., 1999; Подзолкова Н.М., 2004).

Разработка современных методов ранней диагностики и комплексной терапии ВЗМП позволит предупредить развитие таких осложнений, как развитие спаечного процесса, бесплодия, эктопической беременности (Стрижаков А.Н. и соавт., 1999; Зуев В.М., 1998; Краснопольский В.И., 1999). В то же время, восстановление неполноценного функционирования иммунной системы необходимо для усиления активности антибактериальной терапии.

Решение этих проблем является актуальным, так как своевременное и адекватное лечение острых воспалительных процессов у молодых женщин может предупредить переход заболевания в хроническое течение. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные комплексной терапии гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков, проблема возникновения рецидивов воспалительных процессов остается недостаточно изученной.

Улучшение результатов диагностики, прогноз лечения и профилактики ВЗМП в настоящее время признается социально-значимой чрезвычайно актуальной научно-практической проблемой и требует разработки новых алгоритмов мониторинга воспалительной реакции и коррекции иммунодефицитов новыми классами иммуномодуляторов (Ершов Ф.И., 1996).

В условиях распространенной вирусной и микст инфекции широкое применение нашли препараты интерферона-а2Ь с антиоксидантами (Малиновская В.В. и

соавт., 2001; Ершов Ф.И. и соавт., 2004; Нестерова И.В., 2004; Лусс Л.В., 2005; Костинов М.П., 2006; Федоскова Т.Г., 2007). Для повышения эффективности лечения ВЗМП требуется разработка новых подходов к интерферонокоррекции на основе новых алгоритмов комплексной терапии. Все вышеизложенное выдвигает необходимость разработки современных информативных подходов к диагностике, прогнозированию течения и комплексной терапии ВЗМП в ряд актуальных задач, решение которых необходимо для улучшения клинических результатов.

Таким образом, актуальность проблемы воспалительных заболеваний матки и ее придатков свидетельствует о целесообразности совершенствования методов комплексной клинико-иммунологической диагностики, что позволит разработать дифференцированный подход к комплексной терапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Эти вопросы изучены недостаточно, что и определило цель проведенных исследований.

Цель исследования:

обосновать и разработать алгоритмы и принципы комплексной клинико-иммунологической диагностики и терапии воспалительных заболеваний матки и придатков на основании новых данных патогенеза.

Задачи:

1. Определить клинические формы и стадии воспалительных заболеваний матки и ее придатков по степени распространения и вариантам течения;

2. Установить роль репродуктивно-значимых внутриклеточных инфекций в патогенезе острых и хронических ВЗМП;

3. Выявить нарушения функционального состояния иммунной, интерфероновой и цитокиновой систем в зависимости от клинической формы, стадии ВЗМП;

4. Установить новые данные патогенеза острых и хронических ВЗПМ по характеру межклеточного взаимодействия, а так же соотношению величин регуляторных, про- и противовоспалительных цитокинов, их динамику изменения для прогноза течения, исхода ВЗМП;

5. Выявить отличительные особенности механизма патогенеза сальпингоофорита в зависимости от стадии;

6. Разработать алгоритм комплексной клинико-инструментальной и иммунологической диагностики для прогноза эффективности терапии ВЗМП;

7. Определить тяжесть клинического течения, степень развития локальной и системной воспалительной реакции для обоснования общей и местной терапии острого и хронического эндометрита;

8. Обосновать метод коррекции нарушенной менструальной функции в периоде реабилитации больных, перенесших острый сальпингоофорит;

9. Разработать тактику дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки и послеоперационную иммунореабилитацию;

10. Изучить отдаленные результаты эффективности иммунотерапии с использованием препарата интерферона-а2Ь (Виферон®) у больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

Научная новизна работы.

Впервые в клинической гинекологии получены новые данные патогенеза острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков, которые проанализированы в зависимости от стадии заболевания, на основании функциональной оценки цитокиновой, иммунной и интерфероновой систем, как на местном, так и на системном уровне.

Впервые на основании проведенного комплексного клинико-иммунологического обследования больных острым сальпингоофоритом определены новые направления патогенеза. Выявлено снижение противоинфекционного потенциала, активация ТЬ-1типа иммунного ответа, дисбаланс гуморального и макрофагально-моноцитарного звена (снижение АФП, ФИ), повышение спонтанных уровней провоспалительных цитокинов (1Ь-1 (5, ТОТ-а, 1Ь-6, 1Ь-8), что является маркером вирусной активации острого сальпингоофорита. Новизной научной работы является обоснование общих и отличительных патогенетических особенностей различных стадий и форм эндометрита и сальпингоофорита в зависимости от давности и степени развития воспалительного процесса на основании клинико-инструментальных и иммунологических исследований.

Полученные данные о механизмах межклеточного взаимодействия цитокинов и иммунокомпетентных клеток позволили по-новому раскрыть современные представления о патогенезе для прогноза течения, исхода, степени эффективности иммунотерапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Установлено, что отличительные особенности патогенеза хронического от острого сальпингоофорит зависели не только от характера возбудителей, но и стадии воспалительного процесса, наличия исходной иммунокомпрометации при персистенции инфекции.

С учетом полученных патогенетических особенностей, усовершенствована и расширена комплексная клинико-иммунологическая диагностика, что позволило прогнозировать тяжесть течения и исход ВЗМП.

Определен характер и степень нарушений местной и общей воспалительной реакции, тяжесть клинического течения, степень развития воспаления, обоснована и разработана тактика общей и местной иммунотерапии новой формой препарата интерферона-а2Ь с антиоксидантами (Виферон®) больных эндометритом и сальпингоофоритом.

Обоснована и разработана тактика хирургического лечения и послеоперационная реабилитация больных с гнойными воспалительными

образованиями придатков матки. Предложены алгоритмы комплексной диагностики и лечения острых и хронических форм воспалительных заболеваний матки и ее придатков.

Впервые на основании проведенных клинических исследований эффективности, переносимости и безопасности новых лекарственных форм препарата интерферона-а2Ь виферон-1000000 МЕ, Виферон-гель® разработаны и обоснованы принципы патогенетической иммунотерапии больных вульвовагинитом при герпесвирусной инфекции. Впервые разработан новый способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Получен патент на изобретение № 2483720 от10.06.2013 «Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки».

Научно-практическая значимость работы.

Представлены для внедрения в практическое здравоохранение обоснованные и разработанные алгоритмы и принципы комплексной клинико -иммунологической диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, этапы восстановительного лечения и гормональной коррекции менструальной и репродуктивной функции после перенесенного острого сальпингоофорита. Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий для больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, позволяющих уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения, минимизировать частоту рецидивов, сохранить репродуктивную и менструальную функцию.

Разработанные принципы консервативной (антимикробной и иммунокорригирующей), хирургической (традиционной и малоинвазивной), восстановительной терапии (физиотерапии и гормональной) с разной степенью способствовали сокращению сроков выздоровления, улучшению ближайших и отдаленных результатов, более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациенток. Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях ГБУЗ ГКБ №61, ГБУЗ ГКБ №7 ДЗМ г. Москвы и ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи, способствует улучшению результатов лечения ВЗМП.

Разработаны практические рекомендации по лечению больных острым и хроническим сальпингоофоритом и эндометритом, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности клинических проявлений и тяжести течения ВЗМП зависит от активации внутриклеточных микст инфекций, что играет большую роль в прогнозе течения заболевания и эффективности терапии.

2. Определение новых данных патогенеза о механизмах межклеточных взаимодействий цитокинов и иммунокомпетентных клеток дает возможность разработать алгоритмы и усовершенствовать принципы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний матки и придатков.

3. Оценка уровня цитокинов в аспирате эндометрия и в сыворотке крови у больных острым эндометритом позволяет обосновать процессы развития, степень распространения локального воспаления и регулировать противовоспалительный иммунный ответ.

4. В ходе клинико-лабораторной диагностики доказано, что общность механизмов иммунозаместительного действия рекомбинантного ИФН-а2Ь на нейтрофилы у больных с нарушенной иммунной системой при ВЗМП равноценно уровню эндогенного ИФН-а у пациентов с нормальным функционированием иммунной системы.

5. Зарегистрировано улучшение результатов хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний, сокращение сроков лечения, выраженное противовоспалительное действие и доказана клиническая эффективность применения новых форм препарата интерферона-а2Ь, что оказывает более выраженный клинический эффект, в том числе в отношении показателей местного и системного иммунитета.

Апробация результатов исследования.

Апробация результатов диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России и кафедры клинической иммунологии и аллергологии факультета последипломного профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:

на международном Конгрессе «Эндоскопия в гинекологии», Москва, 1999; на VII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе, Санкт-Петербург, 2003;

на VIII Всероссийском Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2004; на IX Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2005;

на П-й Российской школе по иммунотерапии, Новороссийск, 2005; на X Всероссийском Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2006;

на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ханты-

Мансийского национального округа - Югра, Сургут, 2008г.;

на Международном Конгрессе «Современные технологии в диагностике и

лечении гинекологических заболеваний». - Москва.-2007;

на IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», Москва.- 2007;

на XI Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», Москва.- 2009;

на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ханты-Мансийского национального округа - Югра, Сургут- 2011,2012; на VIII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине. Москва.- 2014. По материалам диссертационной работы: выполнено 11 научных докладов, опубликовано 57 научных работ, из них 15 статей, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ». Получен патент на изобретение № 2483720 от 10.06.2013. «Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки».

Внедрение результатов исследования в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе полученных результатов исследования, внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №61 и ГКБ№7 ДЗМ. Результаты диссертационной работы используют в лекционном курсе и на семинарских занятиях со студентами, клиническими интернами, ординаторами и аспирантами кафедр лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Полученные результаты исследования и основные рекомендации по теме диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике ГБУЗ ГКБ №61, №7 ДЗМ г. Москвы, в ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи Минздрава России.

Личный вклад автора.

Автором непосредственно проведен отбор и ведение больных, их распределение в группы по критериям отбора, проведены методы клинической, инструментальной, и личное участие в иммунологической диагностике в соответствие с целью и задачами. При проведении иммунологических методов диагностики автором проведен забор крови из вены и доставлен в иммунологические лаборатории для дальнейшего выполнения лабораторного исследования. Автором изучены методы иммунологической диагностики и проведен анализ полученных результатов исследований и их интерпретация. Клинико-инструментальные и хирургические методы диагностики и лечения выполнялись автором лично. Автором лично изложены результаты анализа полученных данных в диссертационной работе, разработаны алгоритмы и принципы обследования и лечения больных. Опубликованы научные работы, получен патент на изобретение, подготовлены и доложены устные доклады по теме диссертации и сформулированы выводы и практические рекомендации для внедрения их результатов в практическое здравоохранение.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, клинической характеристики и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 314 страницах текста, иллюстрирована 62 таблицами и 53 рисунками. Список литературы включает 301 источник (192 отечественных и 109 зарубежных авторов).

Содержание диссертационной работы.

Клиническая характеристика обследуемых больных и методы исследования.

Работа выполнена за период с 1999 по 2012 год поэтапно на основе клинических исследований новых лекарственных форм препарата интерферона а2Ь с антиоксидантами при лечении острых и хронических форм воспалительных заболеваний матки и ее придатков. На первом этапе проводили комплексное слепое рандомизированное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, которое включало алгоритм диагностического поиска нарушений функции иммунной системы на фоне внутриклеточной бактериальной и вирусной инфекции и иммунотерапию женщин с воспалительными заболеваниями половых органов.

Комплекс клинико-инструментальных исследований составили: лапароскопия, трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, дренирование гнойных образований придатков матки, расширенная кольпоскопия, кольпоцитология, биопсия шейки матки, аспирация эндометрия шприцом «1РА8», гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия, морфологическое исследование соскобов и удаленных препаратов при лапаротомии и лапароскопии; микроскопические и микробиологические методы исследования. Иммунологические методы исследования включали определение продукции цитокинов, интерферонов, иммунный, интерфероновый статус в острой фазе воспаления, и после иммунотерапии. При наличии внутриклеточной инфекции, наряду с использованием ИФА и ПЦР, проводили посев на чувствительность к антибиотикам.

Всего обследовано 429 женщин с осложненными и не осложненными формами ВЗМП. В первую группу включено 87 больных острым и хроническим эндометритом. Острый эндометрит после искусственного аборта диагностирован у 28% больных. Эндометрит после индуцированного и самопроизвольного выкидыша у 15%, после малых оперативных вмешательств на матке у 25%, на фоне сопутствующей инфекции у 32%. Хронический эндометрит на фоне длительного использования ВМК выявлен у 37%, сопутствующих инфекций у 63%. Больные были распределены на основную группу, получавших иммунотерапию и группу сравнения без иммунотерапии.

Вторую группу составили 169 (39,3%) больных сальпингоофоритом, из них: острым сальпингоофоритом 49 (28,9%), хроническим сальпингоофоритом в анамнезе у которых имел место сальпингоофорит 68 (40,2%) и выявлены вирусно-микробные ассоциации 52(30,7%). Основную иммунотерапию проводили препаратом интерферона-а2Ь с антиоксидантами виферон 500 000 МЕ и 1 000 000 МЕ по схеме: по 2 свечи в день с интервалом в 12 часов, на 1 курс лечения 20-30 свечей в сочетании с цефалоспоринами, фторхинолонами и макролидами.

В третью группу включено 105 (24,4%) больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения в сочетании с вульвовагинитом и

цервицитом, из них: у 20 (19%) женщин проводили общую иммунотерапию препаратом виферон 1000000 МЕ в виде ректальных свечей, у 55 (52,3%) больных - локальную иммунотерапию препаратом виферон-гель, у 30 (28,5%) общепринятую схему, без иммунотерапии.

Четвертую группу составили 68 (40,2%) больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в возрасте от 30 до 45 лет. Средний возраст составил 35,4±5,9 лет.

Распределение по группам больных ВЗМП представлено на рис. 1.

■ эндометрит ( остры й и хронический)87

■ сальпингоофорит(острый и хронический ист. обострения 169

Хр. сальпингоофорит + вульвовагинити цервицит 105

М Гнойные ВЗМП 68

Рис. 1. Распределение больных ВЗМП по группам

Распределение больных ВЗМП по степени распространения и вариантам течения представлено на рисунке 2.

1 .Неосложненные ВЗМП-361 Г84.1%) Эндометрит (острый)

(после искусственного аборта - 28%, индуцированного и

самопроизвольного выкидыша 15%, малых оперативных вмешательств на матке - 25%, сопутствующих инфекций - 32%. Эндометрит (хронический) на фоне длительного использования ВМК -37%, предшествующих ВЗМ и сопутствующих инфекций - 63%

Хронический сальпингоофорит в стадии обострения с вульво-вагинитом, цервицитом- 105. (24,4%)

2,Осложненные формы ВЗМП Гнойные воспалительные образования придатков матки-68 (15,8%). Из них пельвиолеритонит - 47%.

Сальпингоофорит острый и хронический в стадии обострения ■ (39,3%). _

Рис.2. Распределение больных ВЗМП по степени распространения и

вариантам течения

Диагностический алгоритм основывался на дифференциальной диагностике характера опухолевидного образования, особенностях его развития, клинического течения, степени распространения гнойника: без признаков развития пельвиоперитонита и/или спаечного процесса 46% больных консервативное лечение получили 7,4%, малоинвазивное хирургическое лечение 47%, из них трансвагинальная пункция и дренирование гнойного образования выполнены у 17,6%. В результате проведенной комплексной клинико-иммунологической диагностики, нами разработан алгоритм иммунологического обследования женщин с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков (рис.3 и 4).

КЛЕТОЧНОЕ ЗВЕНО

ИММУНИТЕТА

АКТИВАЦИОН-НЫЕ МАРКЕРЫ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА

ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ

СИСТЕМА ФАГОЦИТОВ (ПРОТИВО-ИНФЕКЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ)

КЛЕТОЧНОЕ

ФЕНОТИПИРО-ВАНИЕ Метод ПЦМ с МКАТ

CD 3+, 3+CD4+, CD4+.CD8+, CD16+, CD19+, CD4+/CD8+, CD38+

КЛЕТОЧНОЕ

ФЕНОТИПИРО-ВАНИЕ Метод ПЦМ с МКАТ

CD25+, HLA DR+,

CD95+,

CD8+DR+,

CD16+56+, CD71+, CD54+

РАДИАЛЬНАЯ ИММУНОДИФ-ФУЗИЯ в ГЕЛЕ ПО МАНЧИНИ КОНЦЕНТРАЦИЯ ЦИК С 1 6% ПЕГ

IgG, IgA, IgM, ЦИК

NST- тест СПЕКТ-

РОФОТОМЕТРИЯ

ФАГОЦИТОЗ

I

ПЕРОКСИДАЗНАЯ

АКТИВНОСТЬ,

ФАГОЦИТАРНАЯ

АКТИВНОСТЬ

НЕЙТРОФИЛОВ

Рис.3. Алгоритм исследования иммунного статуса

ИНТЕРФЕРОНОВ4Я

РЕАКЦИЯ

ЛЕЙКОЦИТОВ

ЦИТОКИНЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ, (СПОНТАННАЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ ИХ ПРОДУКЦИЯ)

ЦИТОКИНЫ В

БИОЛОГИЧЕСКИХ

ЖИДКОСТЯХ

ПРИ ИНДУКЦИИ ВИРУСОМ БОЛЕЗНИ НЬЮКАСЛА, ФГА, ИФА

ПРОВОСПАЛИ-ТЕЛЬНЫЕ, РЕГУЛЯТОР-НЫЕ, ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ IN VITRO ИФА метод

В АСПИРАТЕ ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ СПОН -ТАННЫЕ КУЛЬТУРЫ КЛЕТОК ЭНДОМЕТРИЯ ИФА (ELISA)

ИФН-СЫВ.,ИЧ>Н -а, ИФН-у

СПОНТАННАЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ

ILIRA, TNF-cx, H^lß 11^2, IL4, 11^6, IL-8, ILIO, IP-10,GCSF,

ILIRA, TNF-cx, IWf , IL-2, IL-4, 11^6, 11^8, ILIO,ОСSF

Рис. 4. Алгоритм исследования продукции цитокинов и иитерферонов

Оценку клеточного и гуморального звеньев, системы фагоцитов, интерфероновой реакции лейкоцитов, цитокинов в сыворотке крови (сывороточные уровни, спонтанную и индуцированную их продукцию из одного образца крови) и в биологических жидкостях определяли одновременно.

На основании изученных звеньев патогенеза, проводя диагностику возбудителей, сопоставляя с клинической симптоматикой, которую и формируют инфекционные возбудители, мы определяли дальнейшую тактику лечения, прогнозировали длительность и исход заболевания, а также эффективность лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-инструментальное обследование больных ВЗМП позволило выявить нарушения менструальной функции после перенесшего острого сальпингоофорита у 14%, увеличение придатков матки у 30,3%, болезненность придатков при пальпации у 62,9%, увеличение размеров матки у 34%, ограниченная подвижность матки и придатков за счет спаечного процесса в полости малого таза 19,8%, воспалительные заболевания шейки матки у 51%, отечность и гиперемия наружных половых органов у 46,6%, пельвиоперитонит у 7,2%, спаечный процесс в полости малого таза у 19,8%.

Основной спектр репродуктивно-значимых инфекций в патогенезе ВЗМП представлен на рис. 5.

Рис.5. Основной спектр репродуктивно-значимых инфекций в патогенезе

ВЗМП

Основной спектр внутриклеточных инфекций составили герпесвирусная инфекция (71%), хламидийная (46,4%) и связанная с уреаплазмами (46,4%). На фоне внутриклеточной инфекции выявлена реакция иммунной системы по типу нарушения и ослабления противовирусной защиты организма. Состав микробных ассоциаций определял характер клинического течения заболевания, степень воспалительного процесса, его распространения и длительность.

Частота развития хронического эндометрита в зависимости от фазы менструального цикла представлена на рис. 6.

фолликулиновая овуляция л-отеиновая фаза

фаза

Рис. 6. Частота хронического эндометрита в зависимости от фазы менструального цикла

У 23 (57,5%) женщин начало развития хронического эндометрита соответствовало поздней лютеиновой фазе менструального цикла (с 16 по 27 день менструального цикла), у 7 (17,5%) периоду овуляции (10-15 дни цикла) и у 10 (25%) фазе пролиферации (7-10 дни). Начало хронического эндометрита у больных в поздней лютеиновой фазе связано с активацией медиаторов воспаления и инфекции в период снижения уровня гормона прогестерона и соответственно адаптационных механизмов защиты организма. Это можно объяснить связью с активацией медиаторов воспаления в позднюю лютеиновую фазу, что согласуется с данными многих авторов, которые сообщают о возрастании уровня лейкоцитов в позднюю секреторную фазу вслед за падением в сыворотке крови концентрации прогестерона (Черешнев В.А., 2003). Этот процесс зависит от синтезируемых клетками эндометрия хемокинов (1Ь-8), обеспечивающих приток новых нейтрофилов в очаг воспаления и продукции цитокинов в ответ на инфекцию (Уеатап е1.а1.,2001).

Клиническая картина хронического эндометрита на фоне инфекций и длительного использования ВМК более выражена за счет болевого синдрома, в отличие от эндометрита, обусловленного искусственным абортом и остатками хориальной ткани, ведущим симптомом которого было кровотечение. По характеру клинического течения острый эндометрит на фоне инфекций и малых хирургических вмешательств у 14,28% больных протекал клинически более

выражено, чем у больных после индуцированного выкидыша у 7(20,0%). В работах C.B. Ширшева, (2002) также показано, что прогестерон способен блокировать функции лимфоцитов in vitro, однако он в полной мере реализует иммунодепрессивное действие только при взаимодействии с лимфоцитами беременных женщин. Еще один важный аспект иммунорегуляторного действия прогестерона в период беременности - угнетение продукции IL8 клетками децидуальной оболочки. Цитокин IL-8 формирует нейтрофильные инфильтраты, что само по себе является характеристикой воспалительной реакции. Это подтверждает способность прогестерона оказывать противовоспалительные эффекты в период физиологической гестации. Исходя их вышеизложенного, можно сделать заключение, что более благоприятное течение эндометрита на фоне индуцированного выкидыша обусловлено иммуносупрессивным влиянием прогестерона на лимфоциты.

Ультразвуковая диагностика органов малого таза позволила выявить наличие участков перифокального воспаления вокруг эндометрия и неоднородное М-эхо, расширение полости матки с наличием в ней небольших гипоэхогенных включений, что характерно для острого эндометрита. Ультрасонограмма больной острым эндометритом после искусственного аборта представлена на рис.7.

Рис. 7. Ультрасонограмма больной острым эндометритом после искусственного аборта

Полость матки расширена, эндометрий неравномерно утолщен, миометрий неоднородной эхоструктуры. Отмечено изменение эхоструктуры эндометрия, наличие участков повышенной и пониженной эхогенности срединной структуры (М-эхо) тела матки, появление гиперэхогенных структур в базальном слое эндометрия. Общие размеры матки у 20 (50%) увеличены до 5-6 недель, у остальных тело матки не увеличено. Характерным эхографическим признаком у больных хроническим эндометритом считали изменение эхоструктуры эндометрия, что характеризовало в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков визуализировали отдельные зоны неправильной формы и пониженной эхогенности. В базальном слое эндометрия у больных хроническим эндометритом визуализировали четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1-0,2 см, представляющие собой

очаги фиброза, кальциноза. В 20% наблюдениях обнаруживали расширение полости матки до 0,3-0,7 см за счет жидкостного содержимого.

Нарушения гемодинамики в сосудах матки были характерны у 20% женщин с хроническим эндометритом. У женщин с хроническим эндометритом на фоне длительного использования ВМК визуализировали эхографическую несимметричность васкуляризации миометрия, снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях в полтора раза; повышение углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки.

У женщин с хроническим эндометритом после искусственного аборта на фоне остатков плацентарной или хориальной ткани в гистологическом заключении: хронический эндометрит, распадающаяся децидуальная ткань с явлениями децидуального эндометрита. Плацентарный полип, эндометрий пролиферативного типа с лимфоидной инфильтрацией клеток.

У 20% женщин с осложненной формой эндомиометрита в гистологическом заключении выявлены очаговые инфильтраты лимфоидных элементов и плазматических клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов в просвете маточных желез и гистиоцитов, а также вокруг желез и кровеносных сосудов. В базальных и глубоких отделах функционального слоя эндометрия, очаговый фиброз стромы. Склероз спиральных артерий поверхностных слоев эндометрия. В строме небольшое количество сосудов, капилляры артериального типа были сужены за счет пролиферации эндотелиальных элементов и склероза. В просветах отдельных сосудов слущенный эпителий как следствие фибриноидного набухания сосудистой стенки, помимо воспалительного стромального инфильтрата с преобладанием лимфоцитов. Хронический эндометрит также сопровождал поверхностный отек, увеличение плотности стромы, очаговые кровоизлияния (Железнов Б.И., 1977).

При видеогистероскопии у больных эндометритом на фоне остатков плацентарной ткани, фрагмент плаценты определяли в виде образования желтобагрового цвета, на фоне гиперемии слизистой матки, с большим количеством кровяных сгустков в полости матки (Давыдов А.И., 2010).

У больных эндометритом на фоне плацентарного полипа в полости матки визуализировали плотное образование бледно-желтого цвета с участками кровоизлияний; слизистая тела матки гиперемирована, сгустки крови отсутствуют или определяются в незначительном количестве.

У больных хроническим эндометритом слизистая полости матки ярко-красного цвета, с участками гипертрофированной, отечной слизистой оболочки матки, на фоне общей гиперемии видны протоки желез белесоватого цвета. Среди женщин острым и хроническим эндометритом в стадии обострения на фоне длительного использования внутриматочного контрацептива, оперативных вмешательств и инфекции мы наблюдали усиление опосредованного раннего маркера апоптоза (С095+).

Основные звенья иммунопатогенеза острого эндометрита представлены на рис.

ОСТРЫЙ ЭНДОМЕТРИТ ^

Активация

клеточного звена Продукция высоких уровней

(СВз+,СБ4+,СВ8+) цитокинов воспаления

Недостаточность функции (Плр, ОСвР, 1Ь-6,1Ь-8, TNF-a) местного иммунитета (в 2-5 раз) в сыворотке крови

^М, снижение и (в 6-8 раз) в аспирате экспрессии молекул эндометрия у 6о%

адгезии СОиЬ у 6о%

Последовательное повышение противовоспалительных цитокинов

Я

Дисбаланс цитокинов с преобладанием противовоспалительных цитокинов (ПлКА,1Ь4,11ло)

Д

Умеренное снижение резервных возможностей иммунокомпетентных клеток

Рис. 8. Иммунопатогенез острого эндометрита

Тяжесть клинического течения сопряжена с нарушением функции иммунитета по Thl типу, более выраженная активация местной воспалительной реакции, с преобладанием провоспалительных ILip,TNF-a, IL6, IFN-y цитокинов и степенью развития воспаления в ответ на внедрение вирусной инфекции, слабая противовирусная защита организма.

Уровни IL-6 - ключевого маркера прогноза воспаления, в аспирате из полости матки у больных острым эндометритом выше в 3,3 раза, чем в сыворотке крови. При хроническом эндометрите уровень IL-6 в аспирате, также сохранялся высоким, но меньше, чем при остром эндометрите, что является показанием для применения локальной иммунокоррекции с помощью инсталляций в полость матки жидкой формы интерферона-а2Ь с антиоксидантами по 5 мл №5-6.

Продукция высоких уровней цитокинов воспаления в 2-5 раз в сыворотке и в 6-8 раз в аспирате эндометрия сопровождалась последовательным повышением противовоспалительных цитокинов и дисбалансом с преобладанием противовоспалительных цитокинов (ILIRA).

В патогенезе хронического эндометрита наблюдали снижение функции клеточного звена иммунитета, снижение уровней спонтанной и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов (IL1(3, GCSF, IL-6, IL-8, TNF-a) в системе in vitro, IgA и резервной функции нейтрофилов у 60%, что

характеризовало слабую противоинфекционную защиту организма и являлось показанием для локальной иммунокоррекции.

Схема патогенеза хронического эндометрита представлена на рис. 9.

J— ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ •=%

Снижение уровней спонтанной и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов (IL1P, GCSF, IL-6, IL-8, TNF-a) в системе in vitro, IgA и резервной функции нейтрофилов у 60%. показание для локальной иммунокоррекции интерфероном-а2р

Снижение функции клеточного звена иммунитета.

Слабая противоинфекционная защита организма.

Рис. 9. Патогенез хронического эндометрита и обоснование локальной

иммунотерапии

Проведена сравнительная оценка степени выраженности воспалительного ответа для прогноза течения и тактики ведения эндометрита.

Важным результатом настоящего исследования является возможность управления балансом про- и противовоспалительных цитокинов при развитии внутриклеточной инфекции.

Для разработки тактики лечения и профилактики развития осложнений, определяли коэффициент соотношения величин про- и противовоспалительных цитокинов. Дисбаланс соотношения величин цитокинов выявлен у 71,4% больных эндометритом.

Степень локальной воспалительной реакции у больных эндометритом более выражена в аспирате эндометрия, чем в сыворотке крови, что потребовало разработки проведения локальной иммунотерапии интерферона а2Ь с антиоксидантами с помощью инсталляций в полость матки по 5 мл № 6.

Анализ сравнительной оценки степени выраженности локального и системного воспалительного ответа представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Соотношение величин цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия.

Соотношение величин цитокинов (коэффициент) Нормативный показатель Значение коэффициента соотношения величин цитокинов Результат соотношения величин про- и противовоспалительных цитокинов (Баланс - Дисбаланс)

НЛЛА/ТОТ-а (сыворотка) г=0,47 До 10 11,6 Дисбаланс экспрессии цитокинов с преобладанием противовоспалительного (ТЬ-2) гуморального типа ответа (депрессия иммунного ответа).

ИЛКА/ТОТа (аспират) 19,8 Степень локальной воспалительной реакции более выражена в аспирате-обоснование для иммунокоррекции.

Т№а/1Ь4 (сыворотка) г=0,68 1,6±0,2 2,5 Дисбаланс за счет преобладания провоспалительных цитокинов (Т11-1) активация иммунного ответа.

Т№а/1Ь4 (аспират) 3,3 Дисбаланс по типу активации иммунного ответа.

Проведен детальный анализ интерфероновой системы для полной оценки функционального ее состояния и подбора адекватной имунокоррекции. До лечения повышение ИФН в сыворотке крови, снижение индуцированной (ФГА) продукции ИФН-а и ИФН-у отражали низкие резервные возможности пролиферации и активации лимфоцитов.

Нарушение функции образования а- и у- ИФН у 96% больных ВЗМП, обосновывает назначение интерферонотерапии с антибиотиками, с целью усиления клинического эффекта, раннего выздоровления и профилактики формирования хронического очага инфекции.

При остром эндометрите мы наблюдали снижение продукции а- и у-интерферонов, что позволило обосновать необходимость иммунокоррекции. После интерферонотерапии у 75% больных уровень лейкоцитарного ИФН-а достиг нижней границы нормы, иммунного ИФН-у у 65% пациенток восстановился постепенно на 50%.

Состояние системы интерфероногенеза зависело от регуляторов процессов образования интерферонов и неспецифического действия ИФН. Изменение ИФН статуса обусловлено давностью, степенью распространения и состоянием патологического процесса.

Показатели интерферонового статуса у больных острым эндометритом представлены на рис. 10.

140 120 100 80 60 40 20 0

128

ДО ЛЕЧЕНИЯ

КОНТРОЛЬ

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ИФН-СЫВ.

ИФН- АЛЬФА

ИФН-ГАММА

Рис. 10. Интерфероновый статус у больных острым эндометритом

(МЕ/мл *р<0,05).

Степень восстановления системы интерферонов зависела от степени распространения воспалительного процесса, фазы заболевания, что согласуется с результатами исследования других авторов (Ершов Ф.И. и соавт., 2004; Малиновская В.В. и соавт., 2005).

Наиболее характерными клиническими признаками больных острым сальпингоофоритом были: гипертермия, патологические выделения из половых путей, увеличение размеров придатков матки. Клинические симптомы не достаточно объективно отражали степень тяжести, распространения воспаления и прогноза течения, что потребовало проведения детального клинико-инструментального и лабораторного обследования, включая широкий спектр иммунологического функционального состояния основных звеньев иммунитета, для разработки комплексной терапии и оценки ее эффективности.

Установлена активация клеточного звена иммунитета у 50% больных острым сальпингоофоритом, снижение зрелых В-лимфоцитов, и уровня сывороточного IgA, что характеризовало повышение острофазной воспалительной реакции, снижение адгезии нейтрофилов (CDllb+), (CD54+) лимфоцитов.

Выявлено снижение противоинфекционного потенциала, активация Th-1типа иммунного ответа у 50%, дисбаланс гуморального и макрофагально-моноцитарного звена у 71,4%, что является маркером воспалительного ответа вирусной этиологии.

Результаты анализа клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета до лечения выявили снижение Т-клеточного звена по механизму апоптоза, дисбаланс гуморального звена, снижение противоинфекционного потенциала, активацию провоспалительных цитокинов, снижение продукции а- и у-интерферонов, что являлось основным патогенетическим звеном развития острого сальпингоофорита.

Снижение противоинфекционного потенциала в патогенезе острого сальпингоофорита представлено на рис. 11.

г

острый сальпингоофорит

Снижение поглотительной активности нейтрофилов (% фагоцитоза,ФЧ* АФП)

- 71 %

Снижение оксидазной функции нейтрофилов (НСТ-тест) и бактерицидности

Снижение адгезии нейтрофилов (СОиЬ+) лимфоцитов (СБ54+)

V

Повышение в 2-3 раза про воспалительных цитокинов

1Ь-1Р, Тора, 1Ь-6,1Ь-8 в сыворотке крови

Дисбаланс с преобладанием ировоспалительных цитокинов

V

Повышение противовоспалительного цитокииа ГЬьЯА

Снижение противоиифекционного потенциала

Рис. 11. Снижение противоиифекционного потенциала в патогенезе острого сальииигоофорита

Выявление высоких спонтанных уровней провоспалительных цитокинов (1И(5, ЮТ-а, 1Ь-6, 1Ь-8) на высоте клинических проявлений острой фазы воспаления является патогенетическим признаком и маркером острого сальпингоофорита, что позволяет оценить степень активации иммунокомпетентных клеток в ответ на инфекцию, прогнозировать исход заболевания и разработать адекватную иммунотерапию. Повышение сывороточного уровня провоспалительных цитокинов отражает острую фазу воспаления и является его прогностическим фактором генерализации инфекции.

Повышение уровней провоспалительных цитокинов у больных в острую фазу сальпингоофорита сочеталось с выраженными общими и местными клиническими симптомами воспалительной реакции: гипертермией, патологическими выделениями из половых путей, болями внизу живота, болезненностью придатков. Можно сделать заключение о том, что выявление высокого уровня цитокинов в сыворотке крови является маркером острой фазы воспаления. Клиническое значение определения высокой индуцированной продукции цитокинов состоит в возможности оценить резервную бактерицидную функцию нейтрофилов, что обеспечивает прогноз эффективности лечения.

Определение продукции провоспалительных цитокинов и процессов их взаимодействия с интерферонами, является маркером воспаления и прогностическим критерием исхода, позволяет разработать правильную тактику лечения, что так же отражено в работах других авторов (Кузнецов В.П. и соавт., 2001).

Выявленные результаты взаимодействия звеньев иммунной системы, посредством межклеточных медиаторов (цитокинов) позволяет прогнозировать течение и исход острого сальпингоофорита, а также степень эффективности иммунотерапии за счет противовоспалительного, противовирусного, антипролиферативного действия интерферонов.

Определение продукции цитокинов в сыворотке крови выявило нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, повышение активности провоспалительных и в меньшей степени противовоспалительных цитокинов в острой стадии сальпингоофорита.

Проведенные нами исследования показали, что у больных острым сальпингоофоритом применение препарата виферон-500000 МЕ в комплексе с антибиотиками оказывает более выраженный клинический эффект и раннее выздоровление, по сравнению с неспецифическими методами, такими как физиотерапия. На фоне иммунотерапии острого сальпингоофорита препаратом виферон-500000 МЕ отмечено восстановление интерферонового статуса. Проводимая физиотерапия и фармакологическая иммунотерапия с разной степенью эффективности оказывали положительное влияние на интерфероновый статус у больных острым сальпингоофоритом.

Динамика состояния иммунной системы до и после лечения острого сальпингоофорита представлена на рис. 12.

ДО ЛЕЧЕНИЯ

• Лимфоциты Д

• соз+ Д

• С 04+ Д

• С 08+ {¡"

• С04/СЮ8

• (С016+С056+) "О"

• СО95+-0-

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

• Лимфоциты

• С03+ -Н

• С04 + ^

• СР8+ -Н

• С04/С08

• ИК(С016+С056+)~Н

• 00 95+411

до лечения

• в-лимфоциты ~n

• ДО 1}

• 18А -Ц-

• 1бм Д

• цик ц"

• афп о'

• нет спонтан.

• нет индуцир. а

после лечения

• в-лимфоциты-x

• до^

• 18А~Х

•

• цик-д

• афп--0-

• нет спонтан. д

- ист индуцир. д

Рис.12. Иммунный статус до и после лечения острого сальпингоофорита

У больных острым сальпингоофоритом назначали короткий курс внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия и активных в отношении внутриклеточной инфекции. На фоне комплексной терапии, снижение провоспалительных цитокинов свидетельствовало о снижении активности воспалительного процесса и позволило прогнозировать эффективность лечения.

Проведенные клинико-иммунологические методы исследования дали возможность разработать и обосновать комплексную терапию острого

сальпингоофорита показали результаты эффективности новых подходов к реабилитации, позволяющие повысить степень долечивания острого сальпингоофорита и восстановления нарушенной менструальной функции. Проведена коррекция нарушенной менструальной функции у 14% женщин, перенесших острый сальпингоофорит комбинированным оральным контрацептивом, содержащим дроспиренон по схеме на 6 месяцев с динамическим клинико-инструментальным и гормональным контролем. После первого курса лечения отмечали полную нормализацию менструального цикла, уменьшение симптомов дисменореи, отсутствие прибавки массы тела, периферических отеков, повышения артериального давления.

Основными симптомами хронического сальпингоофорита по-прежнему остаются боли внизу живота, бели, гипертермия наличие спаек у 29% больных, перенесших операции.

При УЗИ органов малого таза гидросальпинкс визуализировали с наличием тонких стенок и достаточно высоким уровнем звукопроводимости вследствие скопления в просвете маточной трубы серозного экссудата. При клиническом обследовании у 29 (64,4%) больных выявлено увеличение придатков матки, болезненность при пальпации у 40 (88,8%), патологические выделения из половых путей у 40(88,8%), отечность и гиперемия наружных половых органов у 40 (88,8%), гипертермия у 28 (62,2%). Наиболее выраженными симптомами у больных хроническим сальпингоофоритом с микст инфекцией (п=52) были отмечены: патологические выделения из половых путей (92,3%), боли в нижних отделах живота (82,7%) и гипертермия субфебрильная до 37,5 ° С у (34,6%).

Таким образом, анализ состояния клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарного звена у больных хроническим сальпингоофоритом выявил вышеуказанные особенности иммунного реагирования, которые следует учитывать при разработке тактики лечения.

В стадии обострения хронического сальпингоофорита нарастание цитокинов воспаления с длительным повышением противовоспалительных цитокинов (IL1RA,IL10,IL4) приводило к усугублению иммуносупрессии. У больных с длительным хроническим течением (более 5 лет) сальпингоофорита мы наблюдали монотонное повышение уровня провоспалительных цитокинов, которое сохранялось, не снижаясь до физиологических значений, по Th2 (гуморальному) типу иммунного ответа, с признаками аутоиммунной реакции и преобладанием в сыворотке крови продукции противовоспалительных цитокинов.

Повышенный уровень провоспалительных цитокинов и дисбаланс Thl/Th2 поддерживался за счет сохранения очага персистирующей инфекции. Это состояние сопровождалось повышением уровня противовоспалительных цитокинов, главным образом IL1-RA, активация которых направлена на сдерживание генерализации воспалительного процесса (Bone R.S., 1991, 1995; Ertel W. et al., 1995). Данный механизм патогенеза хронического сальпингоофорита является отличительным от процесса развития острого воспаления. Механизм иммунопатогенеза хронического сальпингоофорита представлен на рис. 13.

иммуноплтогенез хронического сальпингоофорита

Хронический сальпингоофорит в стадии обострения (при персистирующсй или микст инфекции)

ч

Исходная имму-нокомпромета-ция (вторичный иммунодефицит смешанного клеточно-фагоцитарного типа с субпо-пуляцшишьш С04+ /С08 + дисбалансом и преобладанием ТЬ2 типа иммунного ответа

Монотонное сохранение повышенного уровня провоспалительных цитокинов (11лрДЬ8, ССЯР), при повышенном уровне противовоспалительных цитокинов.

Снижение противоин-фекционного и противовирусного потенциала поддерживает длительное сохранение очага инфекции

Дисбаланс спонтанной и индуцированной окендазной активности нейтрофлл-лов и спонтанной и индуцированной продукции цитокинови снижение спонтанной продукции регуляторных цитокинов 1Ь2, 1Ц, ИФН-у, и уровня ИФН-о у9б%.

Обоснованно для интерферонотерапнн

>

Рис. 13. Иммунопатогенез хронического сальпингоофорита

Повышение уровня спонтанной продукции провоспалительных цитокинов (TNFa, ILip, IL6, IL8) отражало степень активации воспалительного процесса, тогда как одновременно определение их высокой индуцированной продукции позволило оценить также и резервные возможности противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток.

Проведенные нами исследования показали, что выявление высоких уровней сывороточной и спонтанной активности провоспалительных цитокинов на высоте клинических проявлений обосновывает стадию обострения рецидивирующего хронического воспаления. Определение коэффициента соотношения величин цитокинов позволило выявить направленность к степени развития воспалительного процесса и эффективности терапии.

В связи с этим, для повышения информативности клинико-иммунологической диагностики хронического сальпингоофорита, мы определяли одновременно 3 вида продукции цитокинов: сывороточную концентрацию для подтверждения фазы заболевания, сопоставляя с клиническим течением воспаления, спонтанную активацию иммунокомпетентных клеток, отвечающую за степень активации клеток в процессе воспаления, и индуцированную продукцию, характеризующую резервную способность противоинфекционного ответа нейтрофилов. Обозначена роль иммунитета в патогенезе хронического сальпингоофорита.

Определение сывороточных, спонтанных и индуцированных показателей провоспалительных цитокинов в острую и хроническую стадии сальпингоофорита позволило прогнозировать течение и исход заболевания, обосновать и разработать адекватную иммунокоррекцию. Это позволило повысить эффективность базовой антибактериальной терапии, предупредить развитие иммунодепрессивного синдрома, способствовало более длительной циркуляции в крови интерферона и повышению резервной способности иммунокомпетентных клеток.

На основе оценки интерфероновой, иммунной системы, позволяющей раскрыть патогенетические механизмы взаимодействия цитокинов с иммунокомпетентными клетками, обоснована и разработана комплексная терапия хронического сальпингоофорита и алгоритм иммунологического мониторинга для прогноза тяжести заболевания и контроля эффективности лечения.

Проведенные нами исследования позволили разработать и определить эффективность общей и местной комплексной иммунотерапии и восстановительной терапии. Применение в комплексе антибактериальных, противовоспалительных препаратов иммуномодуляторов продемонстрировали высокую клиническую и микробиологическую эффективность 98%. Уменьшение клинических проявлений заболевания наблюдали на 5-7 сутки от начала терапии. Полное восстановление температуры тела у 62,2% больных отмечено на 5-7 сутки. Отсутствие болей внизу живота отмечено на 7-8 сутки от начала лечения. Болезненность при пальпации живота в области придатков отсутствовала на 5-7 сутки. Купирование общих субъективных признаков воспаления (головная боль, общая слабость и др.) зарегистрировано на 5 сутки.

В среднем у больных хроническим сальпингоофоритом и вульвовагинитом отмечали отсутствие общей клинической симптоматики на 6 день. Местные проявления сальпингоофорита отсутствовали в среднем на 7 сутки у 75% больных. Субъективные ощущения отсутствовали в среднем на 5 сутки. Продолжительность лечения составила от 10 до 12 дней.

Выявлена противовирусная и противовоспалительная эффективность препарата виферон-1000000 МЕ в комплексе с препаратом виферон-гель 36000 МЕ для местной терапии рецидивирующего сальпингоофорита и вульвовагинита при герпесвирусной инфекции. Важным является раннее начало терапии для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов, что позволяет пролонгировать период ремиссии вульвовагинита, предупреждению развития рецидива в течение 6 месяцев, сократить течение и длительность последующих рецидивов сальпингоофорита и вульвовагинита при герпетической инфекции.

Результаты собственного клинического исследования дают основание констатировать, что основное противогерпетическое действие связано с активацией мононуклеарно-фагоцитарной системы и Т-клеточного звена иммунитета, а также с повышением уровня эндогенного ИФН.

Благодаря способности быстро купировать клинические проявления, препарат виферон-1000000 МЕ эффективен в период обострения сальпингоофорита и вульвовагинита, оказывает и профилактическое действие,

которое достигается лишь при его длительном применении, не менее 6 месяцев. Анализ данных катамнеза позволил сделать заключение о проведении противорецидивного лечения препаратом виферон-ЮОООООМЕ, суппозитории. Оптимальной схемой терапии является назначение профилактических курсов 1 раз в 6 месяцев в периоды наиболее частых обострений по 2 ректальной свечи в сутки с интервалом в 12 часов, а также в качестве противовирусной, иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии.

Проведенные исследования позволили разработать метод локальной терапии доброкачественных заболеваний шейки матки. Установлена клиническая эффективность терапии препаратом виферон-гель у 96% больных цервицитом.

Факторами риска развития осложненных форм ВЗМП, является поздняя диагностика и неадекватное лечение на начальном этапе острого сальпингоофорита.

У больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки мы наблюдали многократное повышение в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов Т№-а в 6 раз, 1Ы(3 в 20 раз, что сопровождалось активацией гуморального звена иммунитета по ТЬ2 типу иммунного ответа, с наличием деструктивных процессов в очаге воспаления, на фоне внедрения патогенной (аэробно-анаэробной) инфекции.

Схема патогенеза гнойных воспалительных образований придатков матки представлена на рис. 14.

Патогенез гнойных воспалительных образований придатков матки

ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ОЧАГЕ ВОСПАЛЕНИЯ,

НАРУШЕНИЕ ГУМОРАЛЬНОГО (СНИЖЕНИЕ IgG) И ФАГОЦИТАРНОГО ЗВЕНЬЕВ,

ПОВЫШЕНИЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ УРОВНЯ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ TNF В 6 РАЗ И IL1ß В 20 РАЗ.

УВЕЛИЧЕНИЕ ОПОСРЕДОВАННОГО АПОПТОЗА (CD95+),

ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ НЕЙТРОФИЛОВ.

»

• ■ ! * 'ш

Рис. 14. Патогенез гнойных воспалительных образований придатков матки

В наших наблюдениях за больными с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, выявлено истощение резерва противоинфекционного ответа, что объясняет необходимость коррекции иммунозаместительного типа.

Нами было выявлено развитие иммуносупрессии у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки, а именно низкие уровни индуцированной продукции цитокинов, по сравнению со спонтанными значениями, что связано с истощением резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток. Отличительным механизмом патогенеза гнойного воспалительного образования придатков матки от острого сальпингоофорита является истощение клеточного резерва противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток. Это позволило обосновать необходимость иммунотерапии. Клиническая значимость выявления активации спонтанной продукции провоспалительных цитокинов (Т№а,1Ы|3,1Ь6ДЬ8) дала возможность оценить степень развития локальной воспалительной реакции и предупреждения его генерализации.

Тактика лечения больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки представлены на рис. 15.

■ чревосечение (ВОПМс

псльвиопсритонитом и спайками) □ малоинвазивное лечение

консерватив

Рис. 15. Тактика лечения больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки

К лечению больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки подходили дифференцированно. Объем хирургического вмешательства выполняли строго по показаниям. Комплексное консервативное лечение проведено у 7,4% больных. Малоинвазивное лечение выполнено у 47% женщин. Трансвагинальная лечебно-диагностическая пункция, дренирование и санация полости гнойного образования выполнено у 12(17,6%) больных. У 20(29,4%) больных без развития выраженного пельвиоперитонита и спаечного процесса, выполняли лапароскопию, сальпингоовариолизис, сальпингэктомию и/или резекцию яичника, санацию, дренирование брюшной полости. Лапароскопию выполняли при невозможности пункции гнойных образований. На первом этапе

применяли хирургическое удаление гнойного очага с широкой санацией и дренированием брюшной полости с последующим введением антибиотиков широкого спектра действия, что позволило сократить частоту послеоперационных осложнений и сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин. Полученные данные свидетельствуют о возможности проведения малоинвазивного лечения гнойных воспалительных образований придатков матки у больных без развития спаечного процесса и пельвиоперитонита.

Больным с тяжелым течением гнойного воспалительного процесса придатков матки с развитием пельвиоперитонита и/или спаечного процесса выполняли оперативное вмешательство при помощи лапаротомии.

Лапаротомия выполнена у 46% женщин с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, локализованными с одной или обеих сторон, с наличием сопутствующего эндомиометрита и/или миомы матки небольших размеров, эндометриоза 1-2 стадии, осложненных пельвиоперитонитом с развитием выраженного распространенного спаечного процесса с вовлечением петель кишечника.

Из сопутствующих экстрагенитальных воспалительных заболеваний встречались межкишечный абсцесс, вторичный аппендицит, перфорация толстой кишки, гнойный оментит. Степень выраженности гнойно-воспалительного тубоовариального абсцесса не позволяла использовать малоинвазивную методику.

Морфологическое заключение удаленных органов подтверждало наличие эндометрия с лимфолейкоцитарной инфильтрацией, пиосальпинкса, перисальпингита, пиовара, периофорита, сопутствующей лейомиомы тела матки.

С учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки использовали карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений (цефтриаксон и др.), полусинтетические комбинированные пенициллины (амоксиклав), фторхинолоны (ципрофлоксацин, квинтор) в сочетании с введением в брюшную полость диоксидина и метронидазола внутривенно.

Определение степени иммунодефицита, а также факторов и механизмов, приводящих к развитию местных и системных осложнений, является важным для правильного ведения больных в послеоперационном периоде (Сускова B.C. и соавт., 2011).

В 1 сутки после традиционного хирургического лечения у 46% женщин определили продукцию цитокинов, в качестве иммунопатогенетических параметров степени восстановления иммунной системы для обоснования и разработки алгоритма послеоперационной реабилитации и обоснования иммунокоррекции. Концентрация в сыворотке крови провоспалительных цитокинов ILip, IL-6, IL-8, TNF-a и уровень противовоспалительного цитокина 1 (IL1-RA) оставались выше нормы, что подтверждало незавершенность воспалительного ответа, реакцию иммунной системы на операционную травму, наркоз в раннем послеоперационном периоде. Сохранение повышенного спонтанного уровня IL6 в послеоперационном периоде соответствовало степени

тяжести послеоперационного течения. Хирургическое вмешательство также сопровождается снижением функции иммунитета.

Анализ уровней цитокинов в 1 сутки после операции представлен на рис.16.

(пг/мл)

3125 625 125 25 5 1

690

260

412

IL1RA

ILl-ß

IL-6

Iцитокины в

СЫВОРОТКЕ КРОВИ В 1 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

41 L—I КОНТРОЛЬ

TNF-a

Рис. 16. Уровни цитокинов в сыворотке крови после операции *(р <0,05)

Клиническая эффективность комплексного лечения зависела не только от тактики и объема хирургического вмешательства, степени распространения воспалительного процесса, тяжести течения, степени нарушения иммунной системы, но и от своевременного проведения адекватной иммунокоррекции. Учитывая, что хирургическое удаление гнойного очага инфекции является основным методом лечения, иммунореабилитацию назначали после основного хирургического лечения. В зависимости от степени нарушения иммунной системы, определяли тактику иммунокоррекции препаратом виферон 500000 МЕ. Вместе с тем, операция также является стрессовым регулятором активации иммунной системы, и развития воспаления, как защитной адаптационной реакции, ввиду чего была назначена умеренная доза иммуномодулятора для профилактики гиперактивации иммунной системы.

Прогностическим критерием регресса воспаления было отсутствие общих и местных клинических проявлений (восстановление температуры тела, отсутствие болей внизу живота, гнойных выделений из половых путей), по данным объективного обследования (симптомов раздражения брюшины) и контрольного инструментального обследования (отсутствие экссудата в брюшной полости, отеков, инфильтратов в полости малого таза по данным контрольного УЗИ).

Полученные данные свидетельствуют о возможности выполнения малоинвазивного лечения гнойных воспалительных образований придатков матки. Анализируя результаты лапароскопического лечения больных с гнойными воспалительными процессами матки и придатков, можно сделать заключение о

необходимости применения данного метода при отсутствии спаечного процесса, наличии условий, у молодых женщин, при необходимости сохранения репродуктивной функции. Клиническое значение лапароскопического доступа, кроме уточнения диагноза, позволяет проведение хирургического лечения, сальпингоовариолизиса, санации антибактериальными растворами и дренирования, особенно у молодых нерожавших женщин.

Отдаленные результаты показали, что данный вид малоинвазивного вмешательства позволил сохранить репродуктивную и менструальную функцию всем больным. У молодых женщин со свежим гнойным воспалительным образованием придатков матки целесообразно использовать малоинвазивный метод хирургического лечения, так как применение щадящих методов способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, что согласуется с данными А.И. Давыдова, (2010).

Анализ результатов лечения оперированных больных в срочном порядке выявил преимущества малоинвазивных методов лечения при наличии показаний, таких как односторонняя локализация гнойного образования, необходимость сохранения репродуктивной функции, молодой возраст женщины, свежий воспалительный процесс, отсутствие выраженных спаек и пельвиоперитонита.

Выявлено три степени развития гнойных ВЗМП, требующих дифференцированного подхода к лечению и послеоперационной реабилитации:

1) легкая степень гнойных воспалительных образований придатков матки небольших размеров без выраженных анатомических изменений, при которой имеет место консервативная антибактериальная терапия;

2) средняя степень характеризует свежие, односторонние гнойные образования придатков матки без развития пельвиоперитонита и спаек, позволяющая на ранней стадии провести малоинвазивные методы хирургического удаления очага инфекции, что способствует быстрому выздоровлению, сохранению репродуктивной функции;

3) тяжелая степень гнойных воспалительных образований придатков матки протекает с развитием спаечного процесса и пельвиоперитонита, с вовлечением соседних органов, которая требует радикального хирургического лечения и иммунореабилитации. При этом выявленное глубокое истощение резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток является обоснованием патогенетической иммунокоррекции интерфероном-а2Ь с антиоксидантами виферон 500000 МЕ.

Высокие уровни провоспалительных цитокинов являются маркером воспаления и прогностическим критерием степени тяжести и распространения воспалительного процесса, исхода, что позволило разработать адекватную тактику лечения и послеоперационную иммунореабилитацию. Этот диагностический параметр необходимо включать при разработке мониторинга оценки иммунного статуса при лечении гнойных воспалительных образований придатков матки.

Так, как цитокины в своей диагностической интерпретации не обладают высокой специфичностью к разным антигенам и не могут быть абсолютным маркером специфического распознавания различных видов инфекций и тканевых

антигенов видов иммунокомпетентными клетками, они остаются функциональными молекулами, участвующими в межклеточных взаимодействиях. Их функцию можно анализировать в связи и во взаимодействии различных типов иммунокомпетентных клеток. Они свидетельствуют о функции и степени активации клеток при иммунном ответе, тяжести и выраженности воспалительного процесса, а также распространении его на системном уровне. Оценка содержания цитокинов в аспирате клеток эндометрия у больных эндометритом позволила определить тяжесть, степень развития и распространения, локального воспалительного процесса, прогнозировать, сопоставляя с данными клинических проявлений, что согласовано с данными литературы (Симбирцев A.C., 2005; 2012).

Полученные данные о механизмах межклеточного взаимодействия цитокинов и иммунокомпетентных клеток позволили по-новому раскрыть современные представления о патогенезе для прогноза течения, исхода заболевания, определения степени эффективности иммунотерапии острого и хронического эндометрита и сальпингоофорита. По результатам комплексной терапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков, нами разработан алгоритм лечения по нозологиям.

Алгоритм лечения не осложненных и осложненных воспалительных заболеваний матки и ее придатков представлен на рис. 17 и 18.

Острый сальпингоофорит

Реабилитация нарушенной менструальной функции

Хроническим сальпмнгоформт и сг. обострении

Иммунотерапия, Антибактериальная, физиотерапия

Гормональная

коррекция, физиотерапия

Специфическая антиинфекционная,

иммунотерапия, физиотерапия, УФО

ВИФЕРОН 500 000 МЕ Фторхинолоны, макролиды.

ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ КОК

ФТОРХИНОЛОНЫ,

МАКРОЛИДЫ, ВИФЕРОН 1 000000 МЕ

Рис.17. Алгоритм лечения не осложненных воспалительных заболеваний матки и ее придатков

Алгоритм комплексного лечения больных острым сальпингоофоритом включал консервативную антибактериальную терапию фторхинолонами и макролидами, физиотерапию ультразвуком в импульсном режиме и интерферонотерапию в дозе 500000 МЕ.

На этапе реабилитации у женщин с нарушенной менструальной функцией после острого сальпингоофорита показана гормональная коррекция эстроген-гестагенными оральными контрацептивами, физиотерапия.

У больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения при наличии внутриклеточной или микст инфекции алгоритм комплексной терапии включал специфическую антибактериальную терапию препаратами группы фторхинолонов и макролидов, физиотерапию, УФО крови, иммунотерапию препаратом виферон 1 ООО ООО МЕ.

Алгоритм комплексной терапии острого и хронического эндометрита включал общую антибактериальную терапию сочетающимися группами, в зависимости от инфекционного агента, активными в отношении внутриклеточных инфекций и локальную иммунотерапию раствором интерферона-а2Ь с антиоксидантами.

Алгоритм комплексной терапии гнойных воспалительных образований придатков матки представлен на рис. 18.

Гнойно-ооспзлительные образования придатков матки

Антибактериальное Ма/юинвазивное, Чревосечение, иммунореабитация

Цефалоспорины, карбапенемы, ИНТЕРФЕРОН 500000 МЕ

Механизм дспстшш рскомбннантного интерферона -а2Ь -(пиферон 500000 МЕ)

Активация мононугслслрно-фагоинтлрноП системы и Т__К\т1с»точ11ого {1и'1[:1

>

Повышение уровня 'эндогенного ПФН

Рис. 18. Алгоритм комплексной терапии гнойных воспалительных образований придатков матки

Ранними осложнениями острого сальпингоофорита рассмотрено нарушение менструальной и репродуктивной функции, переход острого в хроническое течение, развитие спаечного процесса. Поздними осложнениями рассматривали внематочную беременность, вторичное бесплодие, гнойные воспалительные образования придатков матки, пельвиоперитонит и наконец, системное воспаление, осложненное сепсисом. В связи с этим, был разработан алгоритм восстановительного гормонального и физиотерапевтического лечения после перенесенного острого сальпингоофорита для профилактики рецидивов и развития осложнений.

Обоснована и разработана комплексная клинико-иммунологическая диагностика, разработаны алгоритмы и принципы, оценена эффективность комплексной терапии новыми лекарственными формами препарата виферон на основе выявленных новых механизмов иммунопатогенеза, острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

Таким образом, диагностика воспалительных заболеваний матки и придатков была полной с учетом выявленных этиологических факторов вирусной и бактериальной природы, что позволило назначать этиопатогенетическое, а не эмпирическое лечение. У больных со стертой клинической симптоматикой хронического сальпингоофорита вирусной этиологии, мы не считали целесообразным сразу начинать лечение антибиотиками, так как антибиотики усугубляют иммунодепрессию на фоне персистирующей вирусной инфекции. Кроме того, состав микробных ассоциаций определял характер клинического течения заболевания, степень воспалительного процесса, его распространения и длительность. Поэтому, на основании изученных звеньев патогенеза, проводя диагностику возбудителей, сопоставляя с клинической симптоматикой, которую и формируют инфекционные возбудители, мы определяли дальнейшую тактику лечения, прогнозировали длительность и исход заболевания, а также эффективность лечения.

Клинико-иммунологическая диагностика в комплексе с определением этиологических возбудителей позволили выявить патогенетические особенности развития острого и хронического эндометрита и сальпингоофорита с дополнительной оценкой широкого спектра показателей функциональной активности иммунной, цитокиновой систем, определивших маркеры острого и хронического воспаления.

Разработанный нами алгоритм комплексного клинико-иммунологического обследования позволил проводить раннюю комплексную диагностику состояния иммунной системы и разработать современную адекватную тактику ведения женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков на основе новых молекулярных технологий.

Разработанная система высокоинформативных методов диагностики и терапии больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков позволила расширить диагностический спектр и улучшить результаты лечения у 20% эндометритом, у 39% сальпингоофоритом, у 16% гнойными воспалительными образованиями придатков матки, у 19% вульвовагинитом, у 6% цервицитом.

Таким образом, полученные результаты с позиций новых данных патогенеза позволили уточнить механизмы развития ранних и поздних осложнений при острых и хронических заболеваниях матки и придатков для обоснования и разработки принципов лечения и методов их профилактики, особенно на начальных этапах развития ВЗМП.

Усовершенствованы принципы иммунотерапии на раннем этапе острого сальпингоофорита, до развития хронического течения воспаления. Лечение

проводили на этапе формирования воспалительного процессса, что позволило предупредить переход заболевания в хроническое течение.

Одной из задач в данной диссертации являлась диагностика осложненных форм - гнойных воспалительных заболеваний и проведение хирургического и антибактериального лечения с использованием органосохраняющих методов лечения. В тактике ведения больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки большая роль принадлежит инструментальным и малоинвазивным методам диагностики (трансвагинальная эхография) и трансвагинальная пункция, позволяющим дифференцировать наличие гнойных процессов от асептического воспаления, а также степень распространенности гнойного перитонита.

Проведена комплексная оценка иммунной, интерфероновой систем, экспрессии цитокинов, показана роль функциональных нарушений иммунитета в развитии гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков, разработаны алгоритмы комплексной иммунологической диагностики и иммунотерапии.

Определены основные звенья патогенеза, обоснованы и разработаны принципы антибактериальной терапии и иммунореабилитации больных гнойными ВЗМП.

Определение уровня провоспалительных цитокинов является не только маркером воспаления, но и прогностическим критерием исхода, степени распространения воспалительного процесса и позволяет разработать адекватную тактику лечения. Такая тактика подтверждается в результатах исследований других авторов при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний (Останин A.A. и соавт., 2011; Минаев C.B., 2004; Фрейдлин И.С.,1999; Черешнев В.А., 2007).

Детальная характеристика всех звеньев иммунной системы показала важность проведенных исследований для решения поставленных задач. В работе показано, что в основе патогенеза ключевую роль в изменении иммунной системы играет взаимодействие между иммунокомпетентными клетками организма и возбудителями инфекций.

Выявлены новые механизмы иммунопатогенеза локального или системного воспалительного ответа, разработаны оптимальные алгоритмы диагностики, степени компрометации иммунной системы, тяжести течения и исхода заболевания, риска хронизации воспалительного процесса, разработаны и внедрены в клиническую практику интерферонотерапия новыми формами препарата интерферона-а2Ь с антиоксидантами, что позволило повысить эффективность проведения патогенетически обоснованной комплексной терапии ВЗМП.

Нарушения функции иммунной системы у женщин в зависимости от нозологии, стадии и степени тяжести течения ВЗМП являются определяющим звеном патогенеза, от которого в свою очередь зависит прогноз исхода воспалительных процессов, их регуляция и восстановление функции. Действительно, тестирование показателей врожденного иммунитета (макрофагально-моноцитарной системы и натуральных киллеров, дендритных

клеток) выявило патогенетическое значение их при хроническом эндометрите. Сравнительный анализ полученных данных с результатами других исследователей (Симбирцев A.C., 2011), показал активацию Thl и Th2 иммунного ответа. Показаны регуляторные эффекты противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-1RA) на такие показатели врожденного и адаптивного иммунитета при гнойных воспалительных заболеваниях матки и придатков как IL-4.IL-1RA показатели были достоверно выше, чем у больных острым сальпингоофоритом.

Больным после острого сальпингоофорита, проведена гормональная коррекция функционального нарушения менструальной и репродуктивной системы, однако, больным с гнойными воспалительными образованиями, кроме хирургического удаления гнойного очага, назначение антибактериальной и иммунотерапии способствовали восстановлению нарушений функции организма и в том числе локального и общего иммунитета. Тесная анатомо-физиологическая взаимосвязь матки и придатков, единые патогенетические механизмы острого и хронического воспаления, активация иммунопатологических процессов, этиологическая однотипность при разных стадиях позволяют отнести их к системным иммунопатологическим процессам, обосновать и разработать алгоритм диагностики и лечения данных групп женщин. Эта форма воспалительного процесса слизистой оболочки матки имеет уникальные особенности, связанные, в первую очередь, с нарушением, как местного, так и системного имунного гомеостаза.

Предложенный алгоритм антибактериальной и иммунокорригирующей терапии воспалительных заболеваний матки и придатков, может быть использован для дифференцированного подхода к лечению конкретной больной, главное определить правильное направление в тактике ведения и сделать это своевременно.

Выводы.

1. Разработанная система высокоинформативных методов диагностики и терапии больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков позволила расширить диагностический спектр и улучшить результаты лечения у 20% эндометритом, у 39% сальпингоофоритом, у 16% гнойными воспалительными образованиями придатков матки, у 19% вульвовагинитом, у 6% цервицитом. Основную роль в развитии ВЗМП играют внутриклеточные репродуктивно значимые инфекции с преобладанием вирусно-бактериальных ассоциаций, (цитомегаловирусной 56% и герпесвирусной инфекции 75%).

2. Клиническая картина острого эндометрита на фоне инфекций и длительного использования ВМК более выражена за счет болевого синдрома, при эндометрите, обусловленном искусственным абортом и остатками хориальной ткани, ведущим симптомом является кровотечение. Тяжесть клинического течения сопряжена с нарушением функции иммунитета по ТЫ типу, более высокой активацией местной воспалительной реакции, с преобладанием провоспалительных 1Ыр, ТОТ-а, №N-7 цитокинов и степенью развития воспаления в ответ на внедрение вирусной инфекции, что характеризует слабую противовирусную защиту организма. Уровни 1Ь6 -ключевого маркера прогноза воспаления, в аспирате из полости матки выше, чем в сыворотке крови в 3,3 раза. При хроническом эндометрите уровень 1Ь6 в аспирате, сохраняется высоким, но менее, чем при остром эндометрите, что является показанием для проведения локальной иммунокоррекции раствором интерферона- а2Ь с антиоксидантами.

3. При остром сальпингоофорите у 50% больных основным патогенетическим звеном были: снижение противоинфекционного потенциала, активация ТЬ-1типа иммунного ответа, у (71,4%) дисбаланс гуморального и макрофагально-моноцитарного звена, а также высокая функциональная активность иммунокомпетентных клеток, что является маркером воспалительного ответа вирусной этиологии. У 96% больных отмечено нарушение функции интерферонообразования, у 71,4% дисбаланс цитокинов; патогенетически обоснованным является применение с антибиотиками, интерферонотерапии, для оказания более выраженного патогенетического эффекта, раннего выздоровления и профилактики перехода в хроническое течение воспаления.

4. При анализе результатов проспективного рандомизированного обследования женщин с клинически выраженными ВЗМП определен нозологический спектр, который представлен острым и хроническим эндометритом, острым и хроническим сальпингоофоритом, гнойными ВЗМП. Объединяющим критерием было наличие локального воспалительного процесса с сопоставимыми клиническими признаками.

Особенностями острого эндометрита инфекционного генеза- боли внизу живота, а на фоне искусственного аборта- кровотечение.

5. Включение определения цитокиновых медиаторов - функциональных маркеров клеточных взаимодействий в алгоритм комплексной клинико-имунологической диагностики воспалительного ответа позволило установить ключевые механизмы патогенеза ВЗМП, такие как нарушение субпопуляционного (CD4+/CD8+CTL) и Thl (клеточного)/ТЬ2 (гуморального) баланса иммунорегуляции с преобладанием продукции провоспалительных (IL-ip, IL-6, IL8, TNF-a) или противовоспалительных цитокинов (IL-1RA, IL-10, IL-4), а также дисбаланс продукции интерферонов иммунного ИФН-у и лейкоцитарного ИФН-a и оксидазной активности нейтрофилов, что явилось основанием для разработки новых схем комплексной терапии, включающей коррекцию функциональных иммунных нарушений. Это позволило определить степень развития воспаления, эффективность комплексной терапии (94%) и предупредить осложнение. Тяжесть функциональных нарушений иммунной системы зависела от клинической формы, стадии, давности заболевания и степени распространения очага инфекции.

6. У женщин перенесших острый сальпингоофорит, с нарушенной менструальной функцией, на этапе реабилитации эффективна гормональная коррекция пероральным комбинированным контрацептивом для полного восстановления менструальной и репродуктивной функции.

7. В стадии обострения хронического сальпингоофорита нарастание цитокинов воспаления с длительным повышением противовоспалительных цитокинов приводило к усугублению иммуносупрессии. Повышение уровня спонтанной оксидазной активности нейтрофилов подтверждает развитие деструктивных процессов в эндотелии сосудов и нарушение функции матки и придатков, истощение бактерицидной функции нейтрофилов за счет преобладания вирусной инфекции. Повышение сывороточных уровней провоспалительных цитокинов является маркером острой фазы, а повышение спонтанных уровней позволяет оценить степень активации иммунокомпетентных клеток в ответ на инфекцию, прогнозировать и разработать адекватную иммунотерапию.

8. Отличительным механизмом патогенеза хронического сальпингоофорита от острого является длительное монотонное сохранение высокого уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (IL-ip,GCSF,IL-6, IL-8, TNF-a) при нормальных уровнях противовоспалительных цитокинов (IL-1RA, IL-4, IL-10), что поддерживает длительное сохранение очага локального воспалительного процесса. Патогенетические отличия зависели не только от характера возбудителей, но и от стадии воспаления, иммунокомпрометации при персистенции инфекции из-за

давности инфицирования и степени распространения воспалительного процесса.

9. У 24,4% больных хронический сальпинтоофорит сопровождался вульвовагинитом при герпесвирусной инфекции. Сокращение длительности рецидива и пролонгация периода ремиссии связано с активацией мононуклеарно-фагоцитарной системы и Т-клеточного звена иммунитета, а также с повышением уровня эндогенного ИФН, за счет интерферонотерапии, оказывающей противорецидивное действие, при этом длительность последующих рецидивов не увеличивается.

10.У больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки трансвагинальное дренирование под контролем эхографии и лапароскопия позволили выполнить органосохраняющие методы лечения у 47% молодых женщин и сохранить менструальную и репродуктивную функции. Выявленное у 46% больных после лапаротомии глубокое истощение резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток позволяет обосновать и разработать послеоперационную иммунореабилитацию препаратом интерферона-а2Ь с антиоксидантами виферон как на системном, так и на локальном уровне, эффективность которой составила 90%.

Практические рекомендации

Для определения степени распространения воспалительного процесса и выбора тактики локальной иммунотерапии при остром эндометрите на фоне остатков плацентарной ткани, следует на первом этапе провести раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с определением продукции цитокинов (IL-1(3, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-IRA, IL-4, IL-10) в эндометрии и морфологическим заключением. В качестве маркера тяжести течения эндометрита высокий уровень IL6 в аспирате эндометрия, прогнозирует о необходимости проведения местной иммунокоррекции.

У больных ВЗМП следует определять показатели клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета, интерферонов a и у, цитокинов (IL-ip, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-IRA, IL-4, IL-10), для оценки степени тяжести и распространения воспалительного процесса и регуляции функциональных нарушений.

Больным острым сальпингоофоритом рекомендуется назначать антибактериальную терапию короткими курсами внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия и интерферонокоррекцию (виферон 500000 ME) на первом этапе противовоспалительной терапии. На втором этапе - физиотерапевтическую реабилитацию.

У женщин, перенесших острый сальпингоофорит с нарушенной менструальной функцией, включают гормональную терапию комбинированными оральными контрацептивами.

У молодых женщин с односторонним гнойным воспалительным образованием придатков матки, без выраженного спаечного процесса, необходимо выполнять лапароскопию или трансвагинальную пункцию с дренированием и широкой санацией. Это способствует быстрому восстановлению активности противоинфекционного ответа нейтрофилов, сдерживанию распространения воспалительного процесса, сохранению репродуктивной функции, снижению частоты послеоперационных осложнений. При распространенной форме и двусторонней локализации с развитием спаечного процесса и пельвиоперитонита на фоне внедрения патогенной (аэробно-анаэробной) инфекции, активации гуморального звена иммунитета по Th2 типу ответа и деструктивных процессах в очаге инфекции, проводят радикальное удаление гнойного очага инфекции и иммунореабилитацию.

Необходимо соблюдать правильную последовательность при назначении схемы терапии ВЗПМ: на первом этапе иммуномодуляторы, в сочетании с антимикробными и полиеновыми препаратами. На втором этапе восстановительное лечение: физиотерапия, УФО крови, витаминотерапия и на третьем этапе гормональная коррекция выявленных нарушений менструальной и репродуктивной функции.

При гнойных воспалительных образованиях придатков матки проводят антимикробную терапию не более 48 часов в предоперационном периоде и до 5 дней после операции, внутривенно, с последующей иммунореабилитацией препаратом интерферона-а2Ь с антиоксидантами (Виферон® 500000 МЕ), для повышения эффективности комплексной терапии и полного восстановления функции иммунокомпетентных клеток. У женщин с хроническим сальпингоофоритом и вульвовагинитом при герпесвирусной инфекции проводят противовирусную и иммуномодулирующую терапию препаратом виферон 1000000 МЕ. Оптимальной схемой терапии является применение профилактических курсов 1 раз в 6 месяцев в качестве противовирусной и противовоспалительной терапии. Локальное лечение вульвовагинита проводят препаратом виферон в форме геля для наружного применения в комплексе с общей иммунотерапией, который оказывает терапевтическую эффективность, увеличивает период ремиссии, уменьшает выраженность клинических проявлений, предупреждает развитие последующего рецидива в течение 6 месяцев и длительность последующих обострений. Больных воспалительными заболеваниями матки и придатков следует обследовать на наличие инфекций по двум методам: ПЦР и серологическому методу, для определения инфекционной фазы возбудителя.

При клинико-иммунологической диагностике воспалительных заболеваний матки и придатков определяют продукцию цитокинов по трем видам: сывороточной, подтверждающей клиническую стадию воспаления, спонтанной, отвечающей за степень активации клеток в ответ на инфекцию и индуцированной, определяющей резервные возможности противоинфекционного ответа иммунокомпетентных клеток. Необходимо определять коэффициент соотношения величин основных сывороточных уровней цитокинов (1Ь-1р, Т№-а, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-1ЯА, 1Ь-4, 1Ь-10) для разработки иммунотерапии и профилактики осложнений.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении восходящего хламидиоза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М.: Пантори. - 1999. - 445^147.

2. Стрижаков, А.Н., Малиновская, В.В. Каграманова, Ж.А. Иммунокоррекция вифероном у женщин с тубоовариальными образованиями» // VII Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». — М., 2000. — 339 с.

3. Malinovskaya, V.V., Strizhakov, A.N., Solovyova, M.N. Kagramanova, J.A. Viferon-gel in Complex Treatment of recurrent Genital Herpes. / - Biennial Conference on Antiinfective Agents and Chemotherapy. Antiinfective Drugs and Chemotherapy. - Munich.- V. 17. №1. - 2000. -82.

4. Strizhakov, A.N., Malinovskaya, V.V., Kagramanova, J.A. / Disturbances of Interferonal Status and its Correction by Viferon in Patients With Acute Tube-ovarian Inflammatoiy Diseases. - XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. - 2000. Washington D.C. -102.

5. Каграманова, Ж.А. Интерфероновый статус у женщин с гнойно-воспалительными тубоовариальными образованиями и его коррекция вифероном / Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии / 1-я Международная конференция молодых ученых. - М., 2000. -195-196.

6. Malinovskaya, V.V., Strizhakov A.N., Kagramanova J.A., Soloviova M.N. Recombinant Interferon- a2b (Viferon-gel) in treatment of herpes simplex infection» / 3-rd Joint Meeting of the ICS and the ISICR. /European Cytokine Network. - 2000. -V.ll-190.

7. Малиновская, B.B., Каграманова, Ж.А, Соловьева, М.Н., Якубович, Д.В. Клиническое исследование эффективности виферон-геля у больных рецидивирующей герпетической инфекцией.//\ТП Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - Москва.- 2001. -394.

8. Соловьева, М.Н., Малиновская, В.В., Рыбалкин, С.П., Каграманова, Ж.А. Новый препарат генно-инженерного интерферона a2ß - виферон-гель // VIII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство". - М., 2001. -624 с.

9. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Сускова, B.C., Якубович, Д.В. Клиниш-иммунологическое обоснование применения виферона при обострении хронического воспаления придатков матки // «III Российский Форум «Мать и дитя». - М., 2001. - 354-355.

10. Малиновская В.В., Стрижаков А.Н., Каграманова Ж.А., Сускова B.C. Состояние иммунной и интерфероновой системы у больных воспалительными заболеваниями придатков матки. // IV съезд иммунологов и аллергологов СНГ. "Аллергология и иммунология". Т. 2,- №2.- Москва. - 2001.- 34-35.

11. Малиновская, В.В., Каграманова, Ж.А., Сускова, B.C., Якубович, Д.В. Клинико-иммунологическое обоснование применения препарата виферон при обострении хронического сальпингоофорита/ IX Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - 2002. - 655 с.

12. Каграманова, Ж.А., Сускова, B.C., Малиновская, В.В., Сусков, О.И., Емец, В.И., Макарова, E.H. Тактика комплексного иммунологического обследования и лечения воспалительных заболеваний придатков матки // «Аллергология и иммунология. - М., 2002. - Т. 3. - № 2. - 309-312.

13. Каграманова, Ж.А., Сускова, Емец, В.И., Малиновская, В.В. Состояние иммунной и интерфероновой системы у больных воспалительными заболеваниями придатков матки» / VI Всеросийская научная конференция с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2002. -276 с.

14. Каграманова, Ж.А., Якубович, Д.В. Клиническое значение цитокинов в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки / IV Российский форум «Мать и дитя». - М., 2002. - Ч.2.-170-171.

15. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Макарова, E.H., Кольцов, В.Д. Комплексная иммунотерапия больных воспалительными заболеваниями придатков матки / International journal on immunorehabilitation / Международный Конгресс по клинической иммунологии. Сингапур. - 2002. — Т. 4.-№2.-323 с.

16. Каграманова, Ж.А., Сускова, B.C. Клинико-иммунологические проблемы хламидиоза // «Аллергология и иммунология». - М., 2003. - Т. 4. - № 1. — С. 16-21.

17. Малиновская В.В., Макарова E.H., Сусков О.И. Клиническое значение определения баланса про- и противовоспалительных цитокинов и его коррекция препаратом виферон при воспалительных заболеваниях придатков матки. // X юбилейный Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». М. - 2003,- 204.

18. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Макарова, E.H., Сускова. B.C., Якубович, Д.В. Клиническое значение иммунного статуса при воспалительных заболеваниях придатков матки» / X Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - М., 2003. - 205 с.

19. Малиновская, В.В., Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А., Сускова, B.C., Выжлова, E.H., Парфенов, В.В. Роль эндогенных цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний матки и ее придатков / "International journal on immunorehabilitation". - Турция, 2003. - T. 5. -№ 1. - 74 с.

20. Каграманова, Ж.А, Малиновская, В.В., Выжлова, E.H., Сускова, B.C., Вороной, C.B. Роль цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний матки и ее придатков / Медицинская иммунология // VII Всеросийский научный Форум с межд. участием им. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». -Т. 5. - № 3-4, 2003. - 336 с.

21. Каграманова, Ж.А, Малиновская, В.В., Якубович, Д.В., Мешкова, E.H., Кольцов, В.Д. Клиническое значение определения баланса про- и противовоспалительных цитокинов до и после цитокинотерапии вифероном-3

при воспалительных заболеваниях матки и ее придатков» / 1-я Всероссийская конференция по иммунотерапии «Физиология иммунной системы» International journal on immunorehabilitation. - Сочи, 2003. - Т. 5. - № 2. - 290291.

22. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Мешкова, E.H., Кольцов, ВД., Борисова, И.М. Клинико-иммунологическое обследование и дифференцированный подход к терапии воспалительных заболеваний придатков матки // «Аллергология и иммунология». - М., 2003. - Т. 4. - № 4. -8-11.

23. Стрижаков, Ä.H., Каграманова, Ж.А., Якубович, Д.В. Клинико-иммунологическое обоснование терапии больных острым воспалением придатков матки // Вопросы гинекологии, акушерства, и неринатологии. -2004. - Т. 3.-№ 1.-26-29.

24. Малиновская, В.В., Парфенов, В.В., Макарова, З.С., Каграманова, Ж.А., Кладова, О.В., Кусов, В.В., Кольцов, В.Д., Брагина, Г.С., Деленян, Н.В. Новые лекарственные формы виферона (интерферона человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2Р) для наружного применения // Фарматека. - 2004. -№7.-48-50.

25. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А., Борисова, И.М. Эффективность применения препарата нео-пенотран в комплексной терапии вагинальных инфекций // VI Всероссийский Форум «Мать и дитя». - М., 2004. - 494-495.

26. Малиновская, В.В., Парфенов, В.В., Кусов, В.В., Кольцов, В.Д., Брагина, Г.С., Деленян, Н.В., Макарова, З.С., Каграманова, Ж.А., Кладова, О.В. Новые лекарственные формы виферона (интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2р для наружного применения // Медицинская кафедра. - 2004 - 2(10). - 112-115.

27. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Якубович, Д.В., Парфенов, В.В. Принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов при микст-инфекции / Международная научная конференция.

Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты. — СПб. - 2004. -134-135.

28. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Выжлова, E.H., Гусева, Т.С. Цитокиновый статус на фоне терапии препаратом виферон -3 у больных воспалительными заболеваниями придатков матки / XII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство». - М., 2005. - 397 с.

29. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А., Якубович, Д.В., Самойлова, Ю.А. Клиническая эффективность применения препарата ярина у женщин репродуктивного возраста // ХП Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство". - М., 2005. - 555-556.

30. Стрижаков, А.Н., Давыдов, А.И., Каграманова, Ж.А. Клинико-иммунологическое обоснование терапии больных острым воспалением придатков матки // Вопросы гинекологии, акушерства, и перинатологии. -2005.-Т.4,-№2,- 34-37.

31. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Выжлова, E.H., Гусева, Т.С., Парфенов, В.В. Комплексное иммунологическое обследование больных воспалительными заболеваниями придатков матки до и после терапии вифероном-3 / IX Всероссийский научный Форум с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». -2005. - Т. 7. - № 2-3.-186 с.

32. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Брагина, Г.С., Царев, И.Н. Обоснование иммунотерапии воспалительных заболеваний придатков матки / 2-я Российская школа по иммунотерапии. Новороссийск / Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. - № 3. - 136 с.

33. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Сускова, B.C., Емец, В.И. Обоснование иммунотерапии хронических воспалительных заболеваний матки и придатков препаратом виферон-3 / XIII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство". - М., 2006. - 152 с.

34. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В. Показатели иммунного статуса при хронических герпесвирусных заболеваниях в стадии обострения и ремиссии // Медицинская иммунология. -

2006.-Т. 8.-№2-3.-291 с.

35. Каграманова, Ж.А., Сускова, B.C., Гусева, Т.С., Паршина, О.В., Выжлова E.H. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6. - № 5. - 29-33.

36. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В. Комплексная терапия хронических рецидивирующих вульвовагинитов при микст-инфекции». / VIII Всероссийский научный Форум «Мать и дитя». Москва. - 2006. - 399-400.

37. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В. Лечебная эффективность препарата виферон-3 при лечении герпетической инфекции у женщин // XIV Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». -М., 2007.-549-550.

38. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В. Терапия рецидивирующей герпесвирусной инфекции у женщин препаратом виферон-3 // 2-я Российская конференция «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» / Russian Journal Immunology. - V. 9. - S.4. - Сочи, 2007. -129 с.

39. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Выжлова, E.H. Современные методы диагностики и терапии острых эндометритов / XX международный Конгресс «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2007. - 432-434.

40. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Брагина, Г.Н. Отдаленные результаты лечения рецидивирующей герпесвирусной инфекции у молодых женщин // 9-й Всероссийский научный Форум «Мать и дитя». - М.,

2007,- 525-526.

41. Каграманова, Ж.А., Малиновська, В.В., Парфенов, В.В. Тераш'я рецццвуючсм repneBipycHoi шфекцп у жшок препаратом в1ферон-3 // Пед1атр1я, акушерство та пнеколопя. - Украина, № 4. - 2007. - 183-185.

42. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В. Терапия рецидивирующей герпесвирусной инфекции у женщин препаратом виферон-3 // Герпес. «Российский журнал кожных и венерических болезней». - 2008. -№ 1,- 44-46.

43. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В. Терапия рецидивирующей герпесвирусной инфекции у женщин // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2008. - № 1. - 32-34.

44. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Выжлова, E.H., Мешкова, E.H. Иммунотерапия острого эндометрита препаратом виферон / XV Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - М., 2008. - 142 с.

45. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Выжлова, E.H. Иммунотерапия рецидивирующих герпесвирусных цервицитов /Объединенный иммунологический Форум. Российский иммунологический журнал. - Т. 2(11). - № 2-3. - СПб, 2008. - 194 с.

46. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В., Выжлова, E.H. Эффективность лечения герпетической инфекции у женщин препаратом виферон-4 / XVI Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». -М., 2009.-118 с.

47. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Выжлова, E.H. Эффективность терапии рецидивирующей генитальной формы герпесвирусной инфекции препаратом виферон-гель для местного применения у женщин. XXII международный Конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - М., 2009. - 105-106.

48. Васильев, А.Н., Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В. Препарат виферон, суппозитории, в терапии рецидивирующей герпесвирусной

инфекции у женщин» // Антибиотики и химиотерапия. - М., 2009. - Т. 54. -№ 5-6. - 54-58.

49. Васильев, А.Н., Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Парфенов, В.В., Выжлова, E.H., Серова, Е.В. Эффективность терапии рецидивирующей герпесвирусной инфекции препаратом виферон-гель // Клиническая дерматология и венерология. - М., 2009. - № 4. — 88-91.

50. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Выжлова, Е.Н, Парфенов, В.В. Виферон и низорал в комплексной терапии хронических сальпингоофоритов / XVII Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - М., 2010. -124 с.

51. Каграманова, Ж.А. Школа фармаколога: бактериальный вагиноз // Российские аптеки. - М., 2010. - № 23. - 32-35.

52. Каграманова Ж.А. «Школа фармаколога: вагиниты и бактериальный вагиноз» Российские аптеки. №8, Москва, 2011.50-55.

53. Каграманова, Ж.А. Бактериальный вагиноз. Практические рекомендации по выбору лекарственных средств // Российские аптеки. - М., 2011. - 290-292.

54. Стрижаков, А.Н., Каграманова, Ж. А., Малиновская, В.В., Су скова, B.C., Выжлова, E.H. Иммунный статус больных хроническими герпесвирусными заболеваниями матки и ее придатков в стадии обострения и ремиссии // Вопросы гинекологии, акушерства, и перинатологии. - 2011. - № 6. - 8-12.

55. Каграманова, Ж.А., Малиновская, В.В., Сускова, B.C., Выжлова, E.H., Сусков, С.И. Показатели иммунитета у больных хроническими герпесвирусными заболеваниями матки и придатков в стадии обострения и ремиссии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - М., 2011. -59-66.

56. Стрижаков, А.Н., Малиновская, В.В., Каграманова, Ж.А. «Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки». Патент на изобретение № 2483720 от 10.06.2013.

57. Каграманова, Ж.А., Стрижаков, А.Н., Малиновская, В.В., Сускова, B.C. Патогенетическое обоснование иммунотерапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков. VIII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М,- 2014. - 42-44.

Список используемых сокращений

АГ - антиген AT - антитело

АФП - абсолютный фагоцитарный показатель ВБН - вирус болезни Ньюкасла ВИ - вирусная инфекция

ВЗМП - воспалительные заболевания матки и ее придатков

ВМК- внутриматочный контрацептив

ИЛ (IL) - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

рИФН - рекомбинантный интерферон

ИФН статус - интерфероновый статус

а-ИФН - альфа интерферон

у-ИФН - гамма интерферон

ME - международные единицы

ФГА - фитогемагглютинин

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

TNF-a- фактор некроза опухоли - альфа

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD (cluster differentiation или cell differentiation antigens) - кластер дифференцировки

CD-3 -Т-лимфоциты

CD-4 - Т-хелперы-индукторы

CD-8- T - супрессоры

CD4+/CD8+ - иммунорегуляторный индекс

CD-16-(NK) - естественные киллеры

CD-95 - Fas-рецептор (ранний маркер апоптоза)

CD-54 -молекулы межклеточной адгезии лимфоцитов

CD-56 - Т-киллеры

CD-I lb - молекулы межклеточной адгезии нейтрофилов

IgG -иммуноглобулины класса G

IgM - иммуноглобулины класса М

IgA - иммуноглобулины класса А

IL - интерлейкин

НСТ- тест - нитро синий тетразолиевый тест

CD25+ - активированные Т-клетки, с рецептором к IL-2

HLA DR+ антиген гистосовместимости клеток 2 класса

CD8+DR+ - активированные цитотоксические лимфоциты

CD 16+56+ - антигены естественных киллеров

CD54+ CD 3+ - адгезивные Т-лимфоциты

CD 3+CD4+ - субпопуляция Т-хелперов

CD4+ - Т- хелперы

CD8+ - цитотоксические Т-лимфоциты

Отпечатано в ООО ТПК «АСТРА» 107143 г. Москва, Открытое шоссе, 17, корп.1. Формат 60x84/16 Тираж -100 экз. усл. печ. л.2,67