Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексное лечение больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом

005010669 попова

АННА ВАЛЕНТИНОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДЕФОРМИРУЮЩИХ ДОРСОПАТИЙ С СОПУТСТВУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0£Э 202

Томск-2012

005010669

Работа выполнена в ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медикобиологического агентства».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

ФГБУ «Пятигорский Государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Мирютова Наталья Федоровна Зайцев Алексей Александрович

Зарипова Татьяна Николаевна Грибачева Ирина Алексеевна

Защита диссертации состоится « ,//» О/ 2012 года в Ж часов на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 634050,

г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУН «Томский научноисследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Автореферат разослан « 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости [Бадретдинов P.P., Алибаев А.Н. и др., 2007; Попелянский Я.Ю., 2008; Кубалова М.Н., Кубалов А.А., 2010]. Ограничение объема движений в суставах позвоночника и конечностей ухудшает гемодинамическую и трофическую ситуацию в пораженном регионе, что может сопровождаться усугублением дистрофического процесса, поражением нервно-мышечного и суставносухожильного аппаратов, формированием контрактур суставов, деформаций позвоночника и конечностей. Это способствует развитию осложнений, затяжному течению заболеваний, сокращению сроков ремиссии.

Факторами выбора при лечении вертеброгенной патологии нервной системы и остеоартроза являются физические факторы. В ряде публикаций доказаны обоснованность и эффективность использования при неврологических проявлениях деформирующих дорсопатий магнитных полей, тракционной терапии, комбинированного применения электромагнитных излучений с мануальной терапией, а также магнито - и лазеротерапии в комплексе с грязелечением, ультразвуком, бальнеотерапией у больных остеоартрозом (улучшается переносимость процедур, создаются условия для реализации таких лечебных эффектов, как противовоспалительный, противоотечный, трофический) [Афошин С.А., Герасименко М.Н., 2006; Бадретдинов P.P., Алибаев А.Н. и др., 2007; Григорьева В.Д., Шавианидзе Г.О., 2008; Каркавина А.Н., Кулишова Т.В. и др., 2010; Шалгин О.А., Хамина Т.В. и др., 2011; Пономаренко Г.Н., Русева С.В., 2010; Решетова Г.Г., 2011].

Нередко существующие физиотерапевтические методы лечения направлены на купирование ортопедических либо неврологических нарушений. Позвоночник и нижние конечности являются элементами общей системы опоры тела и его активных движений, имеющими взаимное структурнофункциональное влияние, общие центры управления. Необходимость единого методологического подхода к восстановительному лечению деформирующих

дорсопатий и остеоартроза обусловлена также наличием общего звена патогенеза — дистрофического процесса в структурных элементах межпозвонкового диска и суставного хряща [Мирютова Н.Ф., Бартфельд Н.Н., Кожемякин А.М., 2006; Путалова И.Н., 2007; Попелянский Я.Ю., 2008; Шаповалов В.М. и др., 2010].

Цель исследования — оценить клинико-функциональные особенности у больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом и разработать для них патогенетически обоснованные комплексы физиолечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления, процессы микроциркуляции, функциональное состояние периферического нейро-моторного аппарата, биохимические показатели у больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий при наличии сопутствующего остеоартроза.

2. Изучить динамику параметров функционального состояния мышц позвоночника и конечностей, нервов, их иннервирующих, процессов микроциркуляции на уровне нижних конечностей, вегетативной регуляции и биохимических показателей у вышеуказанной категории больных под влиянием комплексного лечения.

3. Провести сравнительную оценку лечебной эффективности применения магнитных полей, пелоидотерапии и ультразвуковой терапии у больных дорсопатиями при наличии сопутствующего остеоартроза при дифференцированном подборе параметров лечебных факторов и без него.

4. На основе оценки отдаленных результатов изучить сохраняемость лечебного эффекта.

Научная новизна. Выявлены клинико-функциональные особенности неврологических проявлений деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом и негативное влияние остеоартроза на уровень боли, микроциркуляцию и длительность обострений неврологических синдромов на

основе корреляционных взаимодействий степени выраженности, продолжительности рефлекторных проекционных, корешковых болей и суставного болевого синдрома, и взаимосвязи между длительностью болевого синдрома и показателями микроциркуляции. .

Показан лечебный эффект курса физиолечения у больных при неврологических синдромах деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом суставов нижних конечностей, наиболее выраженный при дифференцированном применении состава и параметров лечебного комплекса. Разработан новый способ лечения данной категории больных (патент РФ № 2344847 от 27.01.09 «Способ восстановительного лечения больных дорсопатиями с сопутствующим остеоартрозом»), основанный на патогенетическом подходе, позволяющий снизить степень тяжести основного и сопутствующего заболеваний.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения разработана новая медицинская технология «Комплексная физиотерапия деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом» (утверждена Росздравнадзором для применения на территории РФ, разрешение ФС № 2010/145 от 05.06.2010). Воздействие магнитным полем, ультразвуком, лечебной грязью на рефлексогенные зоны, дистрофически измененные ткани позвоночника и околосуставные ткани конечностей, заинтересованный нервно-мышечный аппарат при дифференцированном выборе параметров физиофакторов в соответствии с клиническими особенностями, обеспечивает достижение миостимулирующего эффекта, снижает степень стато-динамических нарушений, нейродистрофических изменений, улучшает функцию позвоночника и суставов, купирует болевой синдром, что позволяет повысить ближайшую и отдаленную эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие у больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий сопутствующего остеоартроза негативно влияет на

продолжительность стадии обострения неврологических синдромов, процессы микроциркуляции в нижних конечностях.

2. Комплексное применение магнитного поля, ультразвука и пелоидотерапии при дифференцированном выборе параметров у больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом существенно уменьшает степень неврологических нарушений, приводит к восстановлению двигательной функции позвоночника и пораженных суставов конечностей, а также позволяет получить анальгезирующий и миостимулирующий эффекты.

3. Дифференцированное применение параметров магнитного поля, ультразвука и грязелечения в соответствии с клиническими особенностями у больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом создает условия для достижения высокой непосредственной и отдаленной эффективности.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010), научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края» (Барнаул, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Томск, 2011).

Исследование является фрагментом плановой научно-исследовательской работы ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» «Разработка медицинских технологий комплексной реабилитации и вторичной профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний населения

Сибири различных возрастных категорий на основе использования сформированных и природных лечебных факторов региона».

Публикации. По материалам исследования имеется 14 публикаций, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора заключается в курации тематических больных, организации проведения методов функциональной диагностики, заполнении карт учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных показателей, создании компьютерной базы данных, статистической обработки материала, проведении анализа полученных результатов и его интерпретации.

Внедрение результатов исследования. Разработанная медицинская технология используется в клиниках ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», ОАО «Санаторий «Березовая роща» (Алтайский край), ОАО «Санаторий «Краснозерский» (Новосибирская область), ЗАО «Курорт Ангара» (Иркутская область).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 253 источника, из них 173 отечественных и 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 29 таблицами.

Материал исследования

Под наблюдением находились 189 пациентов: из них 143 больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий в сочетании с остеоартрозом коленных и/или тазобедренных суставов, и 46 пациентов (группа сравнения) с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий без сопутствующего остеоартроза.

Критерии включения в исследование:

1. Деформирующие дорсопатии с корешковыми и рефлекторными

неврологическими синдромами в подострой стадии, неполной и полной ремиссии с сопутствующим остеоартрозом тазобедренных и (или) коленных суставов с рентгенологической стадией по Ке11|»геп 1-П, функциональной недостаточностью суставов 0-1, без осложнений или с наличием незначительных, умеренных проявлений реактивного синовита,

функциональных артрогенных контрактур.

2. Деформирующие дорсопатии с корешковыми и рефлекторными

неврологическими синдромами в подострой стадии, неполной и полной ремиссии без сопутствующего остеоартроза.

3. Наличие подписанного информированного соглашения.

Критерии исключения из исследования:

1. Общие противопоказания к физиотерапии.

2. Неврологические проявления дорсопатий в стадии обострения.

3. Наличие двигательных нарушений спинального и корешково-спинального генеза.

4. Ш-Г/ рентгенологическая стадия остеоартроза по Ке1^геп.

5. Остеоартроз при наличии выраженных признаков синовита.

6. Вторичный постравматический остеоартроз.

7. Отсутствие подписанного информированного соглашения.

Методы исследования

Всем пациентам проводили стандартное неврологическое [Попелянский Я.Ю., 2008] и артрологическое [Назаренко Г.И., Героева И.Б., 2004] обследования. Степень выраженности болевого синдрома оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы [Минаева Н.Г., 2001]. Активную гибкость позвоночника оценивали при помощи пробы Шобера. Регистрировалась сила разгибателей 1 пальца и стопы (корешок Ь5), сгибателей 5 пальца и стопы (корешок Б1) по 5-балльной шкале. Степень гипотрофии мышц бедер и голеней определяли путем измерения их окружности. Порог болевой чувствительности в

стандартных точках нейроостеофиброза изучали пальпаторно с использованием 4-балльной шкалы [Попелянский Я.Ю., 2008]. Состояние мышечного тонуса прямых мышц спины и мышц ягодицы, бедра, голени оценивалось методом миотонометрии в покое и при максимальном напряжении с помощью динамического миотонометра [Пинчук Д.Ю. с соавт., 2001]. Для объективизации состояния периферического нейромоторного аппарата проводили глобальную и стимуляционную электронейромиографию [Гехт Б.М., 1990]. С ее помощью определялись следующие показатели: амплитуда интерференционной электромиографии гп. quadriceps femoris, ш. tibialis anterior, m. gastrocnemius (Amax, Аср) и М-ответа при стимуляции нерва (n. peroneus, п. tibialis anterior) в дистальной (Ад) и проксимальной точке (Апр), скорость проведения импульса по двигательным волокнам нерва (СПИэфф). Для автоматизированной обработки данных использовали комплексы компьютерные многофункциональные для исследования электромиографии, вызванных потенциалов (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/09381 от 13.12.2010). Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» — измерения проводились на уровне дистальной трети латерального (корешок S1) и медиального (корешок L5) края стопы, анализировали показатели микроциркуляции: М (среднеарифметическое значение), СКО (среднеквадратичное отклонение), Kv (коэффициент вариации) [Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005]. С целью изучения выраженности процессов воспаления определяли уровень содержания в сыворотке крови сиаловых кислот (по методу с реактивом Эрлиха), оксипролина (по методу Т.В. Замораевой), церулоплазмина [Камышников B.C., 2000], каталазы [Королюк М.А., 1988], малонового диальдегида [Каган В.Е., 1986], Т- и В-лимфоцитов [Jondal et al., 1972], иммуноглобулинов А и G [Mancini G., 1999], циркулирующих иммунных комплексов [Гриневич Ю.А., Алферова П.Н., 1981]. Качество жизни больных оценивалось по Освестровскому опроснику [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002]. Переносимость лечения оценивали по динамике показателей

фенотипической адаптации организма, проводимой с помощью кардиоинтервалографической приставки «EGG-trigger», подключаемой к ЭВМ совместимому компьютеру и индекса по JI.X. Гаркави (1998) с определением типа адаптационных реакций (по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови) и уровня реактивности (по количеству лейкоцитов и их соотношению в формуле).

Критериями оценки терапевтической эффективности были уменьшение вышеуказанных показателей (все показатели ранжированы по 4-ранговой шкале). Интегральная оценка эффективности лечения проводилась с помощью программы «Эвклид» [Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011610182 /Хон В.Б., Воздвиженский В.В., Смирнова И.Н., Зайцев А.А., от 11.01. 2011] путем определения индексов здоровья до и после курса лечения с последующим подсчетом их разницы (75% и более -норма, 60-74% - умеренное снижение, 45-59% - значительное снижение, менее 45% - выраженное снижение). Отдаленные результаты лечения изучались в течение года путем контрольных осмотров и анкетным методом.

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft Inc., США). Для каждой выборки вычисляли среднее значение величины признака (М) и стандартное отклонение (о).Распределение данных определяли критерием Шапиро-Уилка. При нормальном распределении использовали t - критерий Стьюдента для парных и независимых наблюдений. Если распределение отличалось от нормального, применяли U — критерий Манна-Уитни для сравнения независимых групп, а в ходе сравнения зависимых групп - критерий Вилкоксона. Для определения взаимосвязи между переменными использовали коэффициент корреляции - R Спирмана. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05 [Реброва О.Ю., 2006].

Методы лечения

Все больные получали базовое лечение (лечебная физическая культура ежедневно; классический ручной массаж области позвоночника и пораженных конечностей через день). В основную группу вошли 87 пациентов, которые наряду с базовым лечением получали комплексное лечение на основе дифференцированного применения параметров используемых физиофакторов в соответствии с особенностями клинической картины основного и сопутствующего заболеваний. Зонами воздействия (4 поля) при проведении магнитотерапии были: паравертебральные поля, область двигательных точек мышц, обеспечивающих движения в суставах (m. gluteus medius либо ш. quadriceps femoris) и область пораженных суставов (передняя поверхность тазобедренного либо задняя поверхность коленного). Ультразвуковая терапия проводилась на область мышечно-сухожильных болевых зон в поясничнокрестцовых и периартикулярных областях (4 поля). Грязелечение осуществлялось аппликационным способом на область поясницы и суставов конечностей (4 поля).

Пациенты с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий в стадии полной ремиссии в сочетании с остеоартрозом, в том числе при наличии функциональных артрогенных контрактур (подгруппа А основной группы, 28 человек) получали магнитотерапию с применением парных импульсов (длительность импульсов 220±20 мкс, межимпульсный интервал 80 мс, частота посылок 25±5 имп/мин), интенсивность 1040-1300 мТл, 9-12 минут, ежедневно, № 10-12; ультразвуковую терапию при интенсивности 0,4 Вт/см2 (у больных с контраетурами суставов 0,6 Вт/см2), 8-12 минут, через день, на курс 8-10 процедур; грязелечение (температура грязевой лепешки 40-42°С) в течение 20-30 минут через день (у больных с контрактурами ежедневно), на курс по 8-10 процедур.

Больным с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий в подострой стадии в сочетании с остеоаргрозом, в том числе при наличии незначительных и умеренных проявлений синовита (подгруппа В основной

группы, 29 человек) проводились: магнитотерапия (одиночные импульсы при длительности 220±20 мкс, частоте 16 Гц), интенсивность 140-180 мТл, 12 минут, ежедневно; ультразвуковая терапия при интенсивности 0,2 Вт/см2 в течение 8-12 минут, через день; грязелечение при температуре 36°С при выраженном болевом синдроме, умеренных проявлениях синовита, 38°С - умеренно выраженном болевом синдроме, незначительных проявлениях синовита, 20-30 минут, через день, на курс 8-10 процедур.

Больным с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий в стадии неполной ремиссии в сочетании с остеоартрозом без осложнений (подгруппа С основной группы, 30 человек) применялись; магнитотерапия (переменное магнитное поле) при интенсивности 10-35 мТл, 20 минут, ежедневно; ультразвуковая терапия (интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2), 8-12 минут, через день; грязелечение при температуре 38-42°С, 20-30 минут, через день.

В контрольной группе (56 человек, подгруппы А, В, С сопоставимые по клинической характеристике с подгруппами основной группы, р>0,05) получали лечебный комплекс без дифференцированного подхода к выбору параметров физиофакторов, включающий магнитотерапию переменным магнитным полем при интенсивности 35 мТл, 20 минут, ежедневно; ультразвук (интенсивность 0,4 Вт/см2), 8-12 минут, через день; грязелечение (температура грязевой лепешки 40°С), 20-30 минут, через день.

Характеристика больных

Наблюдения проведены на 143 больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом суставов нижних конечностей (средний возраст 49,2±6,5 лет, длительность заболевания - 8,3±4,2 года). Распределение по полу: женщины - 64%, мужчины — 36%. В подострой стадии поступило 33,5% больных, неполной ремиссии — 33,5%, полной ремиссии - 33% пациентов. Остеоартроз коленных суставов регистрировался у 79% больных, тазобедренных — 21%. У 67% наблюдаемых обнаружена II стадия процесса, у 33% — I. Умеренные нарушения функции суставов (ФНС I) имели 53% обследованных, отсутствовали (ФНС 0) - в 47%

случаев. У 30% больных отмечены незначительные и умеренные проявления реактивного синовита. Функциональные артрогенные контрактуры встречались в 29% случаев.

В неврологическом статусе преобладали (в 62% случаев) рефлекторные синдромы с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями (люмбалгия — 34%, люмбоишиалгия — 28%). В 38% случаев были выявлены корешковые нарушения. Рефлекторные синдромы у больных с сопутствующей патологией суставов в 48% случаев (без сопутствующего остеоартроза у 21% пациентов) сопровождались нейро-дистрофическими нарушениями (в проекции крестцово-подвздошных сочленений, многораздельных, ягодичных мышцах, в области прикрепления сухожилий к крупным суставам) (р<0,05). Снижение тонуса мышц нижних конечностей выявлено в 78% случаев (у больных без остеоартроза - 37%) (р<0,05). Нейро-ортопедические расстройства

наблюдались в 51% случаев (в группе сравнения у 22%) в виде кифосколиозов в поясничном отделе позвоночника 1-П степени (р<0,05). Динамические расстройства по данным пробы Шобера в виде ограничения объема активных движений позвоночника были зафиксированы у 89% больных (в группе сравнения — 68%) (р<0,05). Большинство (67%) больных с сочетанной патологией страдали хроническими болями (в течение 13±1,2 недель) (табл. 1).

Таблица 1

Удельный вес больных с неврологическими проявлениями дорсопатий с различной длительностью болевого синдрома

Длительность обострения ДД+ОА ДД

Менее 1 месяца 12%* 47%*

1-2 месяца 21% 31%

3 и более месяцев 67%* 22%*

Примечание: ДД-больные с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий; ДД+ОА - больные с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом; * - р<0,05 - межгрупповые различия.

Длительность болевого синдрома у больных с деформирующими дорсопатиями без остеоартроза составила 1,2±0,9 месяцев, а у больных

с сочетанным поражением суставов — 2,36±1,5 месяцев (р<0,0001).

Интенсивность рефлекторных проекционных и корешковых болей у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий в сочетании с остеоартрозом -5,61±0,64 баллов, у больных только с неврологическими проявлениями дорсопатий - 4,50±0,66 балла (р<0,0001). У больных с сочетанным поражением суставов была определена прямая сильная корреляционная взаимосвязь между продолжительностью рефлекторных проекционных, корешковых болей и длительностью суставного болевого синдрома (г=0,92, р<0,000001), а также между интенсивностью рефлекторных проекционных, корешковых болей и выраженностью суставного болевого синдрома (г=0,75, р<0,000001). Наряду с этим выявлены обратные сильные корреляционные взаимодействия между длительностью неврологического болевого синдрома и показателями перфузии (г=-0,85, р<0,000001), вазомоторной активностью (г=-0,76, р<0,000001) сосудов микроциркуляторного русла.

Из особенностей изменений функционального состояния нервномышечного аппарата по данным электронейромиографии выявлено снижение электрической активности мышц нижних конечностей в 69% случаев -статистически значимые различия между группами (р<0,05).

При анализе показателей состояния сосудов микроциркуляторного русла было отмечено существенное их снижение на больной стороне у 83% больных (показатели микроциркуляции М и СКО на 60% и 66%, коэффициент вариации Kv на 35% от нормы) (р<0,001).

При проведении кардиоинтервалографии у 26,6% пациентов была зафиксирована симпатикотония (в группе сравнения - 6,6%) (р<0,05). По методике JI.X. Гаркави реакция тренировки наблюдалась у 22% больных, реакция спокойной активации — 26%, реакции повышенной активации — 52%. Высокий уровень реактивности встречался в 69% случаев, низкий уровень реактивности - 31% , а у больных без остеоартроза - 91%, 9% соответственно (р<0,05).

Изучение состояния активности воспалительного процесса выявило увеличение уровня каталазы выше нормальных значений у 46% больных,

церулоплазмина - у 49%, сиаловых кислот — у 29,8%, оксипролина -у 16,7%, В-лимфоцитов - у 15%, иммуноглобулинов А - у 16%, в - у 20,9%, циркулирующих иммунных комплексов - у 51%. Статистически значимые различия между группами - р<0,05.

Применение Освестровского опросника выявило у 38,6% больных легкие нарушения жизнедеятельности (5-14 баллов), у 61,4% - умеренные (15-24 балла), в группе сравнения - 72,3%, 27,7 % соответственно (р<0,05).

Динамика клинических и параклинических показателей

Клиническое наблюдение выявило достаточно хорошую переносимость лечебных комплексов. Наблюдалось уменьшение частоты встречаемости низкого уровня реактивности по Л.Х. Гаркави (до лечения определялся у 31% больных, после лечения - только у 5,7%) (р<0,05), увеличилось число пациентов с нормотонической вегетативной реактивностью на 40% (р<0,05). В результате лечения у всех больных зафиксировано уменьшение активности воспалительного процесса, о чем свидетельствует снижение исходно повышенного содержания в сыворотке крови сиаловых кислот до 2,02±0,15 ммоль/л (р<0,05), нормализация каталазной активности (с 54,8±15 мккат/л до 29±13,7 мккат/л, р<0,01) и других показателей.

Комплексное применение магнитного поля, ультразвука и грязелечения вызвало регресс болевого синдрома у всех больных. В основной группе исчезновение рефлекторных проекционных и корешковых болей отмечали 82% пациентов, суставных болей - 81% (в контрольной группе у 39% и 40% больных соответственно) (табл. 2). Асимметрия окружности пораженных и симметричных коленных суставов в основной группе до лечения составила 1,07±0,23 см, после лечения - менее 0,6 см, число пациентов с функциональными контрактурами коленных и тазобедренных суставов уменьшилось в 2,5 раза, при этом объем активных безболезненных движений в пораженных суставах нижних конечностей увеличился (в тазобедренных суставах - сгибание с 94±11 до 124±15 (р<0,05) при норме 100-120°, отведение с 22±4° до 40±7° (р<0,05) при норме 40-45°, коленных - сгибание с 94±9° до

122±18° (р<0,05) при норме 135-150°). В основной группе также менялся тонус паравертебральной мускулатуры - уменьшение степени ее гипертонуса выявлено у 84% больных на 50%, р<0,05 (в контрольной группе на 32%).

Таблица 2

Динамика клинических симптомов

Симптом % больных с наличием симптома Абсолютное значение показателя (М±б)

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Суставные боли при 100/ 100/ 5,0±0,6/ 4,8±0,5/

движении (баллы) 19 60 0,85±0,15**л 1,26±0,49**

Сниженный тонус 79/ 78/ 0,35±0,06/ 0,37±0,07/

мышц конечностей (кг/см2) 10 59 0,67±0,06**л 0,42±0,06

Порог болевой 97/ 98/ 1,46±0,1б/ 1,47±0,18/

чувствительности 13 38 0,35±0,И**Л 0,68±0,16*

(баллы)

Рефлекторный и 100/ 100/ 5,4±0,6/ 5,2±0,7/

корешковый болевой 18 61 0,69±0,3**л 1,29±0,4*

синдром (баллы)

Повышенный тонус 96/ 98/ 1,05±0,06/ 1,00±0,06/

паравертебральных 12 35 0,52±0,04** 0,68±0,0б*

мышц (кг/см2)

Симптом Ласега (в 37/ 39/ 68,08±7,49/ 67,4±8,5/

градусах) 10 30 88,46±3,68** 77,2±8,9*

Снижение силы мышц 36/ 38/ 3,98±0,49/ 4,2±0,32/

стоп (баллы) 10 29 4,91±0,19* 4,32±0,15

Гипотрофии мышц 32/ 33/ 1,2±0,3/ 1,15±0,41/

конечностей (см) 15 27 0,7±0,3**л 1,05±0,35

Проба Шобера (см) 90/ 10 89/ 37 4,05±0,39/ 5,58±0,40**л 4,03±0,39/ 4,47±0,43*

Примечание: числитель - значение показателя до лечения, знаменатель - значение показателя после лечения, ** -р<0,01, * -р<0,05 (достоверность различия показателей до и после лечения); А - р<0,05 - межгрупповыеразличия.

Комплексное применение импульсного магнитного поля позволило получить выраженный миостимулирующий эффект: исходно сниженный тонус ш. quadriceps femoris увеличился на 90%, гп. gluteus medius - на 92%,

m.gastrocnemius - на 94% и m. tibialis anterior - на 96%, в том числе до контрольных значений - у 69% пациентов (р<0,05) (табл. 3). Было выявлено также уменьшение степени гипотрофии мышц конечностей (прирост показателя на 0,4-0,5 см) (р<0,05), повышение исходно сниженной силы мышц стоп, при этом у 26% больных до значений нормы (р<0,05). В контрольной группе прирост показателей был существенно ниже как для m.gastrocnemius, m. tibialis anterior, так и для m. quadriceps femoris, m. gluteus medius (коэффициент динамики исходно сниженного тонуса 17%, 23% и 16%, 28% соответственно, гипотрофии мышц ног - 9%). Увеличилась активная гибкость позвоночника у большинства больных основной группы по данным пробы Шобера на 38% (р<0,05), в контрольной группе - на 11%.

Таблица 3

Тонус мышц в покое (кг/см2)

Исследуемая мышца Основная группа Контрольная группа

Д/л П/л Д/л ПУл

m. gluteus medius 0,27±0,07 0,52±0,05*л 0,28±0,04 0,36±0,06

т. quadriceps femoris 0,35±0,05 0,68±0,09*л 0,37±0,09 0,43±0,07

т. tibialis anterior. 0,29±0,07 0,57±0,07*л 0,30±0,06 0,37±0,08

m. gastrocnemius 0,31±0,05 0,59±0,07*л 0,29±0,07 0,34±0,09

Примечания: Д/л — до лечения; П/л - после лечения; * -р<0,05 - достоверность различия между показателями до и после лечения; Л -р<0,05 - межгрупповыеразличия.

Результаты электронейромиографического обследования выявили повышение электрофизиологической активности мышц нижних конечностей. Амплитуда интерференционной электромиографии при максимальном произвольном напряжении m. quadriceps femoris и m.gastrocnemius увеличилась на 50%, т. tibialis anterior - на 53% (в группе контроля соответственно на 10% и 12%) (р<0,001).

По данным стимуляционной электронейромиографии в основной группе выявлено увеличение амплитуды М-ответа n. peroneus и п. tibialis anterior на 75% и 65% соответственно (р<0,001). В группе контроля коэффициент

динамики амплитудных параметров был в 3 раза меньше - амплитуда М-ответа увеличилась на 22% и 18% (табл. 4).

Таблица 4

Динамика амплитуды М-ответа

Нерв Группы больных Ад(мВ) Апр (мВ)

п. peroneus О в 2,65±0,54/4,41±0,61**Л 2,8±0,54/4,5±0,62**л

А 2,62±0,56/4,58±0,66**л 2,64±0,57/4,6±0,68**л

С 2,76±0,58/3,7±0,56* 2,7±0,53/3,8±0,57*

К В 2,86±0,59/3,3±0,54 2,9±0,61/3,4±0,52

А 2,77±0,56/3,4±0,57 2,87±0,62/3,58±0,53

С 2,6б±0,59/3,27±0,58 2,67±0,60/3,08±0,61

п. tibialis anterior О В 2,87±0,54/4,6±0,62**л 2,57±0,50/4,48±0,64**л

А 2,86±0,52/4,73±0,68**л 2,56±0,52/4,67±0,66**л

С 2,71±0,43/3,8±0,51* 2,64±0,53/3,78±0,61*

К В 2,83±0,47/3,2±0,57 2,62±0,55/2,95±0,63

А 2,82±0,50/3,35±0,58 2,60±0,53/2,92±0,68

С 2,78±0,52/3,28±0,56 2,58±0,55/2,99±0,63

Примечание: О - основная группа; К-контрольная группа; А - подгруппа А; В - подгруппа В; С-подгруппа С; ** - р <0,001; *-р <0,05 - различия между показателями до (числитель) и после (знаменатель)лечения; Л - р<0,05 - межгрупповые различия.

Разработанные лечебные комплексы с использованием дифференцированного выбора параметров магнитного поля, особенно при использовании одиночных импульсов, значимо улучшали процессы микроциркуляции в области нижних конечностей: коэффициент динамики исходно сниженных показателей микроциркуляции (М, CKO, Kv) превышал 5070% (р<0,05).

По данным Освестровского опросника 76% пациентов основной группы после лечения расценили степень выраженности функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата как легкую и в 24% случаев - нарушения отсутствовали.

Клиническая эффективность комплексного применения магнитного поля, ультразвуковой терапии и грязелечения при дифференцированном выборе параметров у больных с дорсопатиями в сочетании с остеоартрозом

составила 95%. Эффективность использования комплексного лечения без дифференцированного подхода к выбору параметров физиофакторов - 72%. Отдаленные результаты по данным анкетирования выявили продолжительность сохраняемости лечебного эффекта в основной группе - 8,06±1,18 месяцев, а в контрольной группе - 5,08±1,4 месяцев.

Выводы

1. У больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий при наличии сопутствующего остеоартроза выявлено преобладание рефлекторных неврологических синдромов с нейродистрофическими и мышечно-тоническими проявлениями (у 62% больных), биомеханических нарушений (у 89% больных), высокая частота встречаемости хронического болевого синдрома (в 67% случаев), нарушений процессов перфузии в сосудах микроциркуляторного русла (в 83% случаев), гипотонии мышц конечностей (в 78% случаев), снижение их электрической активности (в 69% случаев).

2. Наличие сопутствующего остеоартроза приводит к статистически значимому

увеличению продолжительности стадии обострения неврологических проявлений деформирующих дорсопатий (р<0,0001), повышению интенсивности рефлекторных проекционных и корешковых болей (р<0,0001), а также ухудшению микроциркуляции в нижних конечностях (р<0,001). Выявлены прямые корреляционные взаимодействия продолжительности (г=0,92, р<0,000001), степени выраженности (г=0,75, р<0,000001) рефлекторных проекционных, корешковых болей и суставного болевого синдрома, обратные сильные корреляционные взаимодействия между длительностью болевого синдрома и показателями перфузии (г=-0,85, р<0,000001), вазомоторной активности (г=-0,76, р<0,000001) сосудов

микроциркуляторного русла.

3. У больных с неврологическими синдромами деформирующих дорсопатий при наличии сопутствующего остеоартроза воздействие магнитным полем, ультразвуком, лечебной грязью при дифференцированном выборе их

параметров обеспечивает купирование суставных, рефлекторных проекционных и корешковых болей у 82% больных, достижение миостимулирующего эффекта (исходно сниженный тонус ш. gastrocnemius увеличился на 90%, m. tibialis anterior - на 96%, т. quadriceps femoris - на 90%, т. gluteus medius - на 92%), снижает степень нейродистрофических расстройств в 84% случаев, улучшает функцию позвоночника и суставов у 80% больных.

4. Комплексное применение магнитотерапии, ультразвука и пелоидотерапии благоприятно влияет на состояние вегетативной нервной системы в виде перехода у 40% больных асимпатикотонической и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности в нормотоническую.

5. Клиническая эффективность комплексного применения магнитного поля, ультразвуковой терапии и грязелечения при дифференцированном выборе параметров физиофакторов у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий в сочетании с остеоартрозом составляет 95%, а продолжительность сохраняемости лечебного эффекта - 8,06±1,18 месяцев.

Практические рекомендации

1. Больным с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий в стадии полной ремиссии на фоне невыраженного болевого синдрома в сочетании с остеоартрозом суставов нижних конечностей при функциональной недостаточности 0-1, в том числе при наличии функциональных артрогенных контрактур рекомендуется комплекс:

■ лечебная физическая культура малогрупповая (при наличии контрактур индивидуальная), ежедневно, на курс 10-12 процедур;

■ аппликационное грязелечение (4 поля) на область поясницы и суставов конечностей при температуре 40-42°С в течение 20-30 минут, через день, на курс 8-10 процедур (при наличии контрактур грязелечение на область пораженных суставов проводится при температуре 40-42°С ежедневно);

■ ультразвуковая терапия проводится через 20-30 минут после грязелечения по лабильной методике на область мышечно-сухожильных болевых зон в

пояснично-крестцовых и периартикулярных областях (количество полей воздействия 2-4, время воздействия на каждое поле 2-3 минуты) при интенсивности 0,4 Вт/см2, режим импульсный (длительность импульса 10 мс), в течение 8-12 минут, через день, на курс 8-10 процедур (при наличии контрактур за одну процедуру озвучивается не более 2 крупных суставов ежедневно, по 4-5 минут каждый сустав при интенсивности 0,6 Вт/см2, режим непрерывный);

■ ручной массаж области позвоночника и пораженных конечностей, через день, на курс 8-10 процедур;

■ импульсная магнитотерапия на 4 поля: 1 и 2 поле - область

паравертебральных мышц, 3 поле - область пораженного сустава (передняя поверхность тазобедренного или задняя поверхность коленного) с использованием парных импульсов при длительности 220±20 мкс и межимпульсном интервале 80 мс, частота посылок импульсов 25±5 имп/мин, интенсивность 1040 мТл, время воздействия на одно поле 3 минуты; 4 поле -область двигательных точек мышц (m. gluteus medius или т. quadriceps femoris), интенсивность 1300 мТл, временной интервал между импульсами 80 мс (время воздействия 3 минуты на 1 поле); общая продолжительность процедуры 9-12 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур (при наличии контрактур воздействие на область мышц проводят при интенсивности магнитного поля 1300 мТл и продолжительности 6 минут).

2. Больным с неврологическими синдромами деформирующих дорсопатий в подострой стадии на фоне выраженного, умеренно выраженного болевого синдрома в сочетании с остеоартрозом нижних конечностей при функциональной недостаточности суставов 0-1, без осложнений или с незначительными и умеренными проявлениями реактивного синовита показан следующий комплекс:

■ лечебная физическая культура малогрупповая;

■ грязелечение (4 поля) на область поясницы и суставов конечностей при температуре 36-38 °С и времени воздействия 20-30 минут, через день, на курс 8-10 процедур (при наличии умеренно выраженного болевого синдрома,

незначительных проявлений синовита грязелечение проводится при температуре 38°С, выраженном болевом синдроме, умеренных проявлениях синовита - при температуре 36°С);

■ ультразвуковая терапия на вышеуказанные поля при интенсивности

0,2 Вт/см2, по лабильной методике, режим импульсный (длительность импульса 10 мс), 8-12 минут, через день;

■ импульсная магнитотерапиия с применением одиночных импульсов при длительности импульсов 220±20 мкс и частоте импульсов 16 Гц, интенсивность 140-180 мТл (при выраженном болевом синдроме - 140 мТл, умеренно выраженном - 180 мТл) на аналогичные 4 поля, время воздействия 3 минуты на каждое поле, общая продолжительность процедуры 12 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур. При наличии проявлений реактивного синовита воздействие на область пораженного сустава проводится в течение 6 минут на одно поле (общая продолжительность процедуры до 15 минут);

■ ручной массаж области позвоночника и пораженных конечностей через день, на курс 8-10 процедур.

3. Больным с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий в стадии неполной ремиссии в сочетании с остеоартрозом без осложнений рекомендовано применение магнитотерапии с использованием переменного магнитного поля (магнитная индукция 35 мТл - при незначительном болевом синдроме, 10 мТл - при умеренно выраженном) в комплексе с ультразвуковой терапией (интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2) и грязелечением (38-42°С в зависимости от выраженности болевого синдрома), проводимыми через день и базовым лечением (малогрупповая лечебная физическая культура, ручной массаж области позвоночника и пораженных конечностей).

Список опубликованных работ

1. Эффективность восстановительной терапии у больных поясничным остеохондрозом при сопутствующем остеоартрозе / Н.Ф. Мирютова,

B.В. Тюменцева, Е.В. Тицкая, А.В. Попова // Матер. I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины РеаСпоМед. - Москва, 2007. -

C. 192-193.

2. Особенности и динамика нейро-ортопедических нарушений у больных дорсопатиями с сопутствующим остеоартрозом / Н.Ф. Мирютова,

A.А. Олейников, Е.В. Тицкая, А.В. Попова // Матер. IV международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007». - Москва, 2007. - С. 60.

3. Особенности клинико-функциональных нарушений у больных поясничным остеохондрозом при сопутствующем остеоартрозе / Н.Ф. Мирютова,

B.В. Тюменцева, А.В. Попова // Сибирский консилиум. - 2007. - № 4(59). -

C. 121-122.

4. Динамика качества жизни при восстановительном лечении больных сочетанной патологией опорно-двигательного аппарата / А.В. Попова, Н.Ф. Мирютова // Матер. 6 межрегиональной науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы неврологии». - Новосибирск, 2009. - С. 106.

5. Способ восстановительного лечения больных дорсопатиями с сопутствующим остеоартрозом / Н.Ф. Мирютова, А.А. Олейников, А.В. Попова, Е.В. Тицкая, В.В. Тюменцева // Патент на изобретение №2344847 от 27.01.2009г.

6. Восстановительное лечение больных дорсопатиями с сопутствующим остеоартрозом / Н.Ф. Мирютова, А.А. Олейников, А.В. Попова, Е.В. Тицкая // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - №1, том XVII. -С. 44-47.

7. Динамика мышечно-тонических и нейро-дистрофических нарушений у больных дорсопатиями с сопутствующим остеоартрозом под влиянием комплексного физиолечения / Н.Ф. Мирютова, А.В. Попова // Матер, межрегиональной науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии». -Пятигорск, 2010. - С. 262-263.

8. Динамика биоэлектрической активности периферического нейро-моторного аппарата у больных с дорсопатиями в сочетании с остеоартрозом при комплексной физиотерапии / А.В. Попова // Материалы 10 юбилейной науч.-практич. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010. -С. 166-167.

9. Санаторно-курортное лечение неврологических синдромов деформирующих дорсопатий / Н.Ф. Мирютова, А.В. Попова, P.P. Сулейманов // Матер. Всерос. форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». -Москва, 2010. - С. 257-258.

10. Патогенетические и клинические аспекты применения физиофакторов у больных дорсопатиями / Н.Ф. Мирютова, P.P. Сулейманов, А.В. Попова // Матер, межрегиональной науч.-практич. конф. «Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы». - Аршан,

2010.-С. 40-42.

11. Новый способ комплексной физиотерапии дорсопатий / Н.Ф. Мирютова, А.А. Зайцев, А.В. Попова, Е.В. Тицкая // Матер, юбилейной науч.-практич. конф. «Восстановительное лечение в кардиологии, неврологии и травматологии в условиях центров реабилитации». - Омск, 2010. — С. 37-38.

12. Дифференцированный подход к комплексной физиотерапии дорсопатий в сочетании с остеоартрозом / Н.Ф. Мирютова, А.А. Зайцев, А.В. Попова, Е.В. Тицкая // Матер, межрегиональной юбилейной науч.-практич. конф. «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края». - Барнаул, 2010. - С. 177-180.

13. Комплексная физиотерапия деформирующих дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом / Н.Ф. Мирютова, А.В. Попова, Е.В. Тицкая, В.В. Тюменцева и др. // Медицинская технология (ФС № 2010/145 от 05.06.2010).

14. Комплексная физиотерапия больных дорсопатиями с сопутствующим остеоартрозом / Н.Ф. Мирютова, А.А. Зайцев, А.В. Попова, Е.В. Михайлова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -

2011. -№ 2. - С. 21-24.

Тираж 100. Заказ № 18. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40