Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Оценка эффективности восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза крупных суставов низкочастотной магнитосветотерапией

КАРПОВА ЖАННА ЮРЬЕВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДОРСОПАТИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО УРОВНЯ НА ФОНЕ ОСТЕОАРТРОЗА КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЗКОЧАСТОТНОЙ МАГНИТОСВЕТОТЕРАПИЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

| 1 СЕН 2011

Нижний Новгород - 2011 год

4852479

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» на кафедре восстановительной медицины и рефлексотерапии ФПКВ института последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белоусова Татьяна Евгеньевна

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры криминалистики Нижегородской

академии МВД России Погодина Татьяна Григорьевна

г. Н.Новгород

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом традиционных методов лечения и физиотерапии ММА

им. И.М.Сеченова Агасаров Лев Георгиевич

г. Москва

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава России»

Защита диссертации состоится «09 _2011г. в // часов на заседании диссертационного совета Д.208.061.05 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» по адресу: 603005, г. Н.Новгород, пл. Минина, д.10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (г. Н.Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан « /¿Г (?€ 2011г.

Ученый секретарь диссертации Доктор медицинских наук

[.В.Фомин

Актуальность проблемы

Патология опорно-двигательного аппарата занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости. Вертеброгенная патология в трудоспособном возрасте по данным ВОЗ составляет 40-80 %. Дорсопатии (ДП), в том числе и пояснично-крестцового уровня, являются самыми распространенными заболеваниями в структуре неврологической патологии. По мировым показателям, среди лиц в возрасте от 20 до 50 лет они составляют от 35 до 75%, поражая наиболее активное трудоспособное население, и являются основной причиной его длительной нетрудоспособности и инвалидизации (Белова А.Н. 2005, Григорьева В.Н. 2006, Боголюбов В.М. 2009).

Остеартроз (ОА) - это наиболее часто встречающаяся группа поражений крупных суставов нижних конечностей. Остеоартрозом страдают около 80 % населения страны в возрасте старше 60 лет. Необходимо отметить, что начиная со второй половины XX века, в мире значительно увеличивается популяция людей старше 55 лет, что способствует быстрому увеличению числа пациентов, страдающих дорсопатиями и остеоартрозами. (Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А. 2001; Насонова В.А. В.А.,Фоломеева О.М., 2001).

Все, выше перечисленное, подчеркивает актуальность проблемы восстановительного лечения пациентов с сочетанной патологией опорно-двигательного аппарата не только для медицинской практики, но и для общества в целом. Действующие стандартное лечение — медикаментозное (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, спазмолитики, кортикостероиды, миорелаксанты, витамины и др.) и немедикаментозное (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и др.) весьма эффективно, но, к сожалению, не для всех групп пациентов, так как существуют определенные противопоказания и побочные эффекты. (Белова А.Н. 2000; Белоусова Т.Е. 2003, 2011; Боголюбов В.М. 2009; Григорьева В.Н. 2006; Агасаров Л.Г. 2011 и др.).

С нашей точки зрения, оптимальным подходом в медицинской реабилитации сочетанной патологии позвоночника и суставов, особенно для пациентов с непереносимостью и противопоказаниями к стандартной терапии, является применение метода низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ), т.к. эта физиотерапевтическая технология обладает всеми необходимыми механизмами лечебного действия для лечения пациентов с ДП пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза: противоотечным, противовоспалительным, регенераторным, обезболивающим, седативным, иммуно-модулирующим, трофико-стимулирующим. (Белова А.Н. 2000, Белоусова Т.Е. 2003, 2011, Боголюбов В.М. 2009, Трошин В.Д. и соавт.1996, Холодов Ю.А. 1995)

з

Цель исследования Оценить эффективность восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза крупных суставов методом низкочастотной магнитосветотерапии.

Задачи исследования

1. Исследовать клинико-неврологический статус пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов.

2. Оценить клиническую эффективность восстановительного лечения пациентов с данной патологией нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и НПВП в сочетании со стандартной электротерапией синусомодулированными токами (СМТ).

3. Изучить клиническую эффективность восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза крупных суставов НПВП в сочетании с низкочастотной магнитосветотерапией (НЧМСТ) и НЧМСТ в виде монотерапии

4. Сравнить эффективность восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов в различных группах наблюдений и выявить корреляции стандартных клинико-неврологических и нейрофункциональных методов диагностики и дополнительных методов контроля функционального состояния центральной нервной системы.

5. Сравнить эффективность восстановительной терапии в группах наблюдений через 3-6-12 месяцев.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая эффективность восстановительного лечения дорсопатий пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза крупных суставов методом низкочастотной магнитосветотерапии сопоставима с клинической эффективностью стандартной электротерапии.

2. Низкочастотная магнитосветотерапия является технологией выбора и дает высокую клиническую эффективность в лечении дорсопатий пояснично-крестцового уровня на фоне ДОА крупных суставов в двух случаях. Во-первых, при значительной выраженности синдрома вегетативной дисфункции и невротических расстройств на фоне остальных клинических проявлений (болевого, нейродистрофического, мышечно-тонического синдромов). Во-вторых, для пациентов с наличием сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к назначению стандартного лечения (НПВП, электротерапия).

3. Электромиографическое исследование пациентов с дорсопатиями на фоне остеоартроза крупных суставов выявляет ранние двусторонние нарушения проводимости нервных импульсов даже при отсутствии клинических проявлений, что позволяет использовать данный метод диагностики для раннего выявления патологических изменений в пояснично-крестцовом отделе

позвоночника. Динамика электромиографических показателей в процессе восстановительного лечения позволяет судить о качестве медицинской реабилитации.

4. Дополнительные методы функциональной диагностики (электромиографическое исследование, электропунктурная диагностика по Фоллю) позволяют оптимизировать и индивидуализировать восстановительное лечение пациентов с данной патологией, оптимизировать сроки лечения и удлинять период ремиссии до 1 года и более.

Научная новизна

1. Разработаны новые методики восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов на основе сочетания нестероидных противовоспалительных препаратов и низкочастотной магнитосветотерапии и доказана их клиническая эффективность, сопоставимая с эффективностью стандартной терапии.

2. Доказан положительный лечебный эффект низкочастотной магнитосветотерапии на вегетативную дисфункцию, липидный обмен, проводимость по периферическим нервам (по данным электромиографии) и показатели «качества жизни» у пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов.

3. Разработан алгоритм восстановительного лечения на основе применения низкочастотной магнитосветотерапии в виде монотерапии для пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов, имеющих противопоказания к назначению стандартной фармакотерапии (НПВП) и электротерапии (СМТ).

4. Впервые выявлены особенности динамики электромиографических показателей в виде изменений М-ответа (резидуальная латентность, амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам), и параметров Р-волны (амплитуда, блоки)) в ходе восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов при применен™ электротерапии и низкочастотной магнитосветотерапии.

Практическая значимость

1. Доказано эффективное использование методик низкочастотной магнитосветотерапии для пациентов с пояснично-крестцовыми дорсопатиями на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов при наличии у них противопоказаний к назначению стандартных видов терапии (нестероидные противовоспалительные препараты и электротерапия).

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика низкочастотной магнитосветотерапии для больных с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов, основанная на оценке динамики болевого, мышечно-тонического синдромов, вегетативного статуса, показателей липидного обмена, электромиографических и

электропунктурных данных и доказана ее высокая эффективность. Включение в комплекс восстановительного лечения данного метода позволяет достоверно повысить эффективность медицинской реабилитации данной категории больных, улучшить показатели «качества» жизни.

3. Применение нового комплекса восстановительной терапии уменьшает возможность полипрогмазии, вероятность несовместимости или непереносимости препаратов (НПВП, анальгетиков, снотворных), не дает побочных эффектов или осложнений.

4. Выявлены электромиографические критерии для составления программ медицинской реабилитации пациентов с пояснично-крестцовыми дорсопатиями на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов.

Внедрение в практику Метод низкочастотной магнитосветотерапии внедрен в работу физиотерапевтических отделений больницы №3 г.Н.Новгорода, № 10 г. Нижний Новгород. Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины и рефлексотерапии ФПКВ в институте последипломного образования ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России».

Апробация основных положений Материалы исследования представлены на заседании Нижегородской Общественной Областной Организации специалистов восстановительной медицины от 26 февраля 2009 года; симпозиуме «Восстановительное лечение неврологических и психосоматических заболеваний» XI Международного медицинского форума «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» 27 апреля 2010 г. Н. Новгород; конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины» 2 ноября 2010 г. Н.Новгород. Апробация работы проведена на заседании Нижегородского Регионального Отделения Российского Медицинского Общества, секция «Врачи восстановительной медицины» 3 мая 2011г. По теме диссертации опубликовано 12 работ, 4 в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы Диссертационная работа, объемом 165 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список включает 190 источников, в том числе 108 отечественных и 82 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 44 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено обследование, восстановительное лечение и динамическое наблюдение 160 пациентов с ПКДП на фоне О А тазобедренных, коленных суставов. Критериями включения в исследование был подтвержденный

клинический диагноз вертеброгенной люмбалгии, вертеброгенной люмбоишалгии и радикулопатии на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов, информированное согласие пациента. К критериям исключения были отнесены: пациенты с IV рентгенологической стадией ДОА, функциональной недостаточностью ДОА III, после хирургического лечения, пациенты, получающие при лечении опиоидные анальгетики (трамадол), глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, миорелаксанты и антидепрессанты, пациенты с грыжами дисков пояснично-крестцового уровня, некрозом головки бедренной кости, сочетанное поражение ДОА тазобедренных и коленных суставов у одного пациента.

Обследованные пациенты находились на стационарном или амбулаторном лечении: на базе городской клинической больницы №3 г. Нижний Новгород (ГУЗНО КБ №3), городской клинической больницы №10 (г. Нижний Новгород). Обследование включало объективные методы исследования: клинико-неврологическое обследование, исследование вегетативного и нейропсихологического статуса, исследование липидного профиля, рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазобедренных и коленных суставов в 2-х проекциях, компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, гониометрию, электромиографию и субъективные — шкалы и опросники. В качестве дополнительных методов исследования проводили электропунктурную диагностику по Фоллю. Данные обследования каждого больного заносили в детализированную формализованную историю болезни, специально разработанную нами в соответствии с целями и задачами настоящего исследования. Пациенты, получавшие комплексное восстановительное лечение, были распределены на 4 группы (по 40 человек), сопоставимые по полу, возрасту и клинике. Клинический состав каждой группы: 40 человек с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов. У 20 пациентов каждой группы люмбалгия (50%), у 10 люмбоишалгия (25%), у 10 пациентов радикулопатия корешков L5-S1 (25%); у 20 пациентов ДОА тазобедренных суставов (50%), у 20 пациентов ДОА коленных суставов (50%).

Первую группу составили 40 больных с ДП пояснично-крестцового уровня на фоне ДОА тазобедренных и коленных суставов, получавших стандартную медикаментозную терапию: НПВП, спазмолитики, хондро-протекторы, витамины группы В. Вторую группу составили пациенты (40 человек) с ДП пояснично-крестцового уровня на фоне ДОА тазобедренных и коленных суставов, которым проводили стандартную медикаментозную терапию, как в первой группе (НПВП), в сочетании со стандартной физиотерапией - синусомоделированные токи (СМТ). В третью группу вошли 40 пациентов с ДП пояснично-крестцового уровня на фоне ДОА тазобедренные и коленных суставов, которым проводили стандартную медикаментозную терапию (НПВП) в сочетании с локальной и сегментарной низкочастотной

магнитосветотерапией (НЧМСТ), Четвертую группу составили 40 пациентов с ДП пояснично-крестцового уровня на фоне ДОА тазобедренных и коленных суставов с противопоказаниями для стандартной фармакотерапии (НПВП) (язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта) и электротерапии непереносимость электротерапевтического лечения, варикозная болезнь, тромбофлебиты). Пациенты данной группы не получали в качестве медикаментозной терапии НПВП. Из физиотерапевтического лечения им проводилась НЧМСТ от аппарата «Мастер» - МСТ- 01».

Возрастной и половой состав больных был представлен следующим образом: средний возраст пациентов составил 65 ± 1,8 лет, из них 65% женщины (104 человека), 35 % мужчины (56 человек), соотношение мужчин и женщин 1:2 соответственно. Соотношения мужчин и женщин в группах также составило 1:2 (26 женщин и 14 мужчин). Средний возраст начала заболевания 50,3 ± 3,2 лет, средняя длительность заболевания 12,9 ±2,1 лет: минимальная 6 месяцев, максимальная 8 лет. Из неблагоприятных факторов, способствующих развитию ДП и ДОА, были отмечены следующие: длительные статические нагрузки 32% пациентов, регулярное переохлаждение в 19 % случаев, тяжелый физический труд у 16% больных, недавно перенесенные острые респираторные вирусные инфекции 11% больных, травмы в анамнезе у 11% больных, острые и хронические стрессовые ситуации как основной фактор отмечали 35% больных.

В клинико-неврологическое обследование входило: стандартное неврологическое обследование, количественная оценка мышечной дисфункции по 3-х балльной шкале РА. Хабирова, ИГ. Салихова, ЯЮ. Попелянского (2006). Для количественной оценки динамики объективных неврологических симптомов использовали шкалу пятибалльной оценки вертеброневралогической симптоматики, ранжирующей основные неврологические проявления остеохондроза в периоде обострения (Белова А.Н. 2002). Оценку объема движений в поясничном отделе позвоночника измеряли в градусах в направлении сгибания, разгибания, бокового наклона и поворота туловища в сторону. В суставах измеряли объем движений при сгибании, разгибании, отведении, приведении. В качестве показателя состояния вегетативной нервной системы в процессе лечения использовали стандартные вопросники для выявления вегетативных нарушений заполняемых пациентом и стандартную врачебную схему для выявления вегетативных нарушений (Вейн AM, 2000). Исследовали липидный профиль. Нейропсихологическое обследование включало оценку выраженности вертеброгеннош болевого синдрома по 10-ти балльной четырехсоставной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШЕ). Оценку степени нарушения жизнедеятельности пациентов в сферах самообслуживания, бытовой и трудовой активности, отдыха проводили по опроснику РоландагМориса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» и Европейскому Опроснику Качества Жизни (Euro Quality of life). Инструментальное обследование. Дня изучения нервно-мышечного аппарата использовали стимуляционную электромиографию (ЭМГ). Все исследования проводились на компьютерной системе "Нейро-МВП" фирмы "НейроСофт" (Россия, г. Иваново). Исследования проводили по стандартным методикам.

В качестве дополнительного метода исследования проводили электропунктурную диагностику по методу Р.Фолля (аппарат «Мини-Эксперт ДТ», программное обеспечение фирмы «ИМЕДИС», Россия) по 12 основным и 8 дополнительным меридианам с измерением проекционных точек структур головного, спинного мозга, вегетативной нервной системы, позвоночного столба, синовиальных оболочек суставов, суставов тазового пояса и нижних конечностей, соединительно-тканной, мышечно-жировой и кожной дегенерации. Использовали контрольно-измерительные точки (КТИ) данных каналов с целью определения суммарных биофизических параметров состояния тканей соответствующих систем органов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на базе пакета анализа статистических программ SPSS и Microsoft Exell 2000. Проведены следующие виды анализов: описательная статистика, проверка на нормальность распределения, сравнения средних, непараметрическая корреляция Спирмена, непараметрические тесты парных зависимых выборок Уилкоксона и знаковый. Во всех случаях достоверными признавались различия с уровнем статистической значимости р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Все наблюдаемые пациенты предъявляли характерные для их заболевания жалобы на различные неврологические проявления, центральное место среди которых занимала боль в пояснице (в 100% случаев) - она имела различный характер, разную интенсивность и локализацию: умеренно выраженный болевой синдром наблюдался у 40% (п=64) обследованных, выраженный у 55% (п=88) больных, резко выраженный болевой синдром был у 5% (п=8) пациентов. При этом средний уровень боли на приеме по ВАШБ до лечения составил 6,9 ±1,3 балла.

При клиническом неврологическом обследовании у больных имелись изменения в двигательной сфере - ограничение активных (у 66,1% больных) и пассивных движений (у 56,6% пациентов) в поясничном отделе позвоночника, а также активных (28,4%) и пассивных (11,0%) движений в тазобедренном суставе из-за болей и напряжения соответствующих мышц; сглаженность поясничного лордоза у пациентов (71,9%), ассиметрия высоты стояния верхнего плечевого пояса (27,5%), сколиоз поясничного отдела (48,6%), спазмированность поясничных мышц (95,6%), гипотрофия мышц тазового пояса (11,9%), болезненность при пальпации триггерных точек (100%), повышение тонуса паравертебральных мышц (100%), вегетативные расстройства (95,1 %).

Мышечная дисфункция у больных вертеброгенной люмбалгией была выраженной. По данным индекса мышечного синдрома (ИМС) выраженность мышечно-тонических реакций в группах наблюдения соответствовала третьей (тяжелой) степени и в среднем составила - 12,2±0,9 балла.

При исследовании рефлекторной сферы у 5,7% больных было выявлено снижение сухожильных и периостальных рефлексов, у 28,9% повышение рефлексов - как правило, у пациентов с выраженным болевым синдромом.

При исследовании поверхностной, глубокой и сложной чувствительности у 25% больных было выявлено снижение кожной болевой чувствительности по корешковому типу, у 6,5% больных по невральному типу, у 4,7% — по сегментарному типу (вегетативная «полукуртка»), у 6,8% по типу «носок», в 1,8% случаев была гипестезия по симпатическому типу.

При исследовании функции вегетативной нервной системы у большинства больных (95,1%) были выявлены признаки вегетативной дисфункции: яркий красный стойкий дермографизм (44,9%), выраженный преимущественно на стороне болевого синдрома, белый дермографизм (22,1%), «сосудистое ожерелье» (15,6%), гипергидроз (55,0%), лабильность артериального давления (17,8%), тахикардия (21,0%), склонность к обморокам (7,3%), непереносимость холода или жары, духоты (59,7%), ухудшение самочувствия при смене погоды (78,6%), нарушение процессов сна (87,8%), склонность к аллергическим реакциям (17,5%). Со стороны нижних конечностей вегетативно-трофические расстройства, главным образом, проявлялись в виде акрогипергидроза (49,4%), реже в виде изменений со стороны ногтей, истончения кожных покровов и пастозности стопы. Нейрососудистые расстройства проявлялись в виде бледности кожных покровов стоп (36,7%), их цианотичности или мраморности, зябкости и похолодания стоп (14,7%). По данным врачебной «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» показатели соответствовали выраженному синдрому вегетативной дистонии.

При рентгенологическом обследовании наиболее часто у пациентов выявлялись рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических изменений в виде снижения высоты межпозвонковых дисков — 91,4%. В 80% случаев одновременно с указанным признаком выявлялся склероз замыкательных пластин, и признаки спондилоартроза. Протрузии дисков выявлялись в 24,5% случаев.

Все обследуемые имели стадию обострения заболевания: наибольшее число больных находились в периоде стабилизации симптоматики в пределах стадии обострения (65%), а наименьшее количество больных (9,3%) - в фазе нарастания клинических проявлений. Промежуточное положение занимали пациенты (25,7%), находившиеся в фазе регресса (убывания) симптоматики. В большинстве случаев 68% (п=109) частота обострений у обследованных больных составляла более 4 раз в год.

По типу течения заболевания больные распределились следующим образом: наиболее часто нами был отмечен прогредиентный тип течения — у 61% (п=98) пациентов; стабильный тип течения наблюдали у 21% (п=34) пациентов; прогредиентно-регредиентный отмечали у 13% (п=21) больных; реже наблюдали регредиентный тип течения в 5% (п=8) наблюдений.

Со стороны суставной патологии при обращении основными жалобами пациентов были: продолжительные боли в суставах (несколько недель и более), усиливающиеся во время нагрузки на суставы и уменьшающиеся в покое, крепитация при активном движении в суставах, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин, ограничение подвижности пораженного сустава, деформация сустава, ночные боли в суставах, ограничение функциональной активности пациента, нарушение сна, настроения.

У всех пациентов с ДОА отмечалось нарушение осанки, изменение походки, в различной степени выраженный синовит (покраснение, припухлость, горячие на ощупь суставы, болезненность при пальпации, увеличение объема сустава по сравнению со здоровой стороной, укорочение конечности, гипотрофия ягодичной (ОА тазобедренного сустава) четырехглавой мышцы бедра (ОА коленных и тазобедренных суставов. Рентгенологические стадии: первая - 12% (19 человек), вторая 84% (135 человек), третья - 4% (6 человек). Функциональная недостаточность: первый класс -13% (21 человек), второй класс - 86% (137 человек), третий класс -1% (2 человека).

Данные изучения липидного профиля больных позволили констатировать дислипопротеидемию в 28% случаев, преимущественно у больных с сопутствующим атеросклерозом и артериальной гипертензией.

При исследовании ЭМГ показателей наблюдали изменения со стороны М-ответа и параметров F-волны. При исследовании М-ответа до лечения наблюдали изменения во всех группах в следующих показателях: незначительное, статистически не достоверное, уменьшение амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВм и СРВс) по сравнению с нормой. Показатели резидуальной латентности находились в пределах нижней границе нормы. При регистрации F-волны отмечали уменьшение амплитуды, появление блоков проведения. Остальные параметры оставались в пределах нижней границы нормы.

По исходным замерам электропроводимости в точках акупунктуры по методу Р.Фолля, у всех больных в 100% случаев отмечены отклонения от нормативных показателей КТИ меридиана суставной дегенерации и КТИ меридиана нервной дегенерации, у пациентов 86% отклонения в ТИ вегетативной нервной системы, у 84,4% в ТИ синовиальные оболочки суставов, у 78% в ТИ суставы тазового пояса и нижних конечностей, в 71,3% в КТИ меридиана мышечно-жировой дегенерации и 63% КТИ меридиана соединительно-тканной дегенерации.

После курса терапии положительную динамику наблюдали во всех группах в виде купирования выраженного болевого синдрома в пояснице и суставах. Параллельно с уменьшением болей у всех пациентов купировались внешние проявления воспаления в суставах. Снижение и купирование боли достоверно (р=0,001) более ранее выражено у пациентов II и III групп по сравнению с I и IV группами. Динамика регресса боли была следующей: в I

группе (НПВП) болевой синдром стал уменьшаться после 4,7±0,8 дня терапии (НГТВС), купирование выраженных болей к 14,8±1,8 дню; во II группе (НГТВП+СМТ) стихание и купирование выраженных болей происходило после 1,1±0,3 и 4,2+0,2 дня терапии соответственно; в III группе (НГТВП+НЧМСТ) после 1,3±0,2 и 4,4±1,2 дней; в IV группе (НЧМСТ) после 4,2±0,6 и 13,8±1,7 дней (рис.1).

El (НПВП) Q II (НПВГН-СМТ) ЕЭ|||( НПВГЬ-НЧМСТ) ЕЗIV (НЧМСТ)

Рис.1 Динамика регресса болевого синдрома по дням восстановительной терапии

Наблюдение за пациентами четырех групп показало, что полный регресс болевого синдрома у пациентов I (НПВП) наблюдался в 70% случаев (п=28), у пациентов II группы (НПВП и СМТ) в 85% случаев (п=34), в III группе (НПВП и НЧМСТ) в 85% (п=43), в IV группе (НЧМСТ) в 75% случаев (п=30). Регресс болевого синдрома более выражен во II и III группах по сравнению с I и IV группами (р=0,001), что связано с сильным обезболивающим действием НПВП, СМТ и НЧМСТ. По данным ВАШБ наиболее выраженное уменьшение интенсивности болевого синдрома с 6,8±1,5 до 1,7±0,2 балла и с 7,1±1,2 до 1,8±0,3 наблюдали так же во II и III группах (75% и 74% соответственно), что расценивалось как «значительное улучшение». Ниже результаты в I и IV группах: с 6,8±1,1 до 2,3±1,4 балла и с 6,9±0,9 до 2,4±1,4 балла в I и IV группах (59% и 65% соответственно), что расценено как «улучшение». При этом, осложнений со стороны органов ЖКТ, сердечко-сосудистой системы и непереносимости не наблюдали лишь у пациентов IV группы.

По данным объективного клинико-неврологического исследования после восстановительного лечения у пациентов всех групп наблюдались статистически значимые (р=0,001) улучшения в двигательной сфере: в поясничном отделе уменьшилась сглаженность поясничного лордоза на 31,5%), ассиметрия высоты стояния верхнего плечевого пояса на 21,9%, сколиоз поясничного отдела на 45,5%, спазмированность поясничных мышц на 85%, увеличился объём движения как в поясничном отделе, так и тазобедренных и коленных суставах. Динамика гониометрических показателей представлена на рис. 2. Из представленных данных следует, что более высокие результаты были получены у пациентов II (НПВП), ГП (НПВП+СМТ) и IV (НЧМСТ) групп, сопоставимые между собой и статистически значимые по сравнению с I группой (р=0,001).

60,00% ьо,оо%

40.0096 30.0096 20,0036 10,00% 0,0096

15.303Й Коленные (п=80)

Тазобедренные (п=80) Пояс п-п.щ

ОТД.|, 1. ■

Рис.2. Динамика гониометрических показателей

Также в динамике изменялась продолжительность сна, потребность в приеме обезболивающих или снотворных по ночам. Наилучшие результаты у пациентов Г ГI и IV групп, ниже результаты во II и I группах. Ночной сон -увеличение: I гр. (НПВП) на 5% (р=0,08), II гр. (НПВП+СМТ) на 17% (р=0,008), III гр. (НПВП+НЧМСТ) на 29,3% (р=0,001), IV гр. (НЧМСТ) на 27% (р=0,001). Ночная боль - снижение: I гр. на 57%, II гр. на 89%, III гр. на 97%, IV гр. на 96% (р=0,001). Прием обезболивающих - уменьшение: I гр. на 15% (р=0,04), II гр. на 27,5% (р=0,001), III гр. на 43% (р=0,001), IV гр. на44%(р=0,001).

У всех пациентов, по данным опросов, после восстановительного лечения увеличилась физическая активность в среднем на 44,3% (р=0,001). Наибольшее увеличение физической активности выявлено у пациентов II (СМТ+НПВП) и III (НПВП+НЧМТ) групп - на 52,6% и 54,1% (р=0,001), чуть ниже показатели в IV группе (НЧМСТ) - на 43,9% (р=0,001), но статистически достоверной разницы в показателях между данными группами не выявлено (р>0,05). Наименьшее увеличение физической активности у пациентов I группы (НПВП) - на 14,4 % (р=0,03), статистически достоверное по сравнению со И, III и IV группами (р=0,001) (рис.3).

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

I ■ ■

Я НПВП В НПВП+СМТ □ НПВП+НЧМСТ ОНЧМСТ

Рис.3 Динамика увеличения физической активности в % у групп пациентов (п = 160) после восстановительного лечения.

Наиболее выраженный регресс мышечно-тонических реакций после курса лечения наблюдался во II группе (НПВС+СМТ) больных (снижение на 86% по шкале ИМС), а наименьший регресс отмечен в I группе больных (на 68%), получавших НПВП. В III группе (НПВП+НЧМСТ) снижение по ИМС было на 81%, в IV группе (НЧМСТ) 82% соответственно. Статистически достоверная разница между показателями I группы и II, III, IV групп (р=0,002). Не выявлено статистически достоверных различий в результатах II, III, IV групп (р=0,09).

По данным шкалы пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики уменьшение выраженности неврологической картины заболевания было максимальным, статистически значимым (р=0,001), у пациентов II (НПВС+СМТ) и III (НПВС+НЧМСТ) групп: на 73% и 70% соответственно. Чуть меньшие неврологические изменения у пациентов IV группы (НЧМСТ) - на 68%, но сопоставимы с результатами II и III групп (р>0,05). Наименьшая, статистически достоверная, положительная динамика наблюдались в I группе (НПВП): на 52% (таб.1).

Таблица 1

Характеристика нарушений по данным шкалы пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики в группах наблюдения в процессе лечения (в

баллах, п=160).

Признак 1 группа II группа III группа IV группа

1. Объем движения в поясничном отделе позвоночника сгибание ДО 1,5±0,1 1,6±0,02 1,7±0,3 1,8±0.1

после 0,5±0,2* 0,3±0,02* 0,4±0,1 * 0,5±0,1*

разгибание ДО 1,5±0,2 1,6±0,2 Ь6±0,2 1,7±0,2

после 0,5±0,1* 0,3±0,02* 0,5±0,05* 0,5±0,1 *

боковой наклон ДО 2,0±0,2 2,0±0.1 2.2±0,2 2,0±0,3

после 0,7±0,1* 0,5±0,01* 0,6±0,09* 0,7±0,08*

поворот [до 1,8±0,3 1,7±0,2 1,7±0.3 1.9±0.2

после 0,8±0,2* 1),4±0,03* 0,5±0,0* и,(.±и,1'

2. Сколиоз до 0,9±0,2 0,7±0,1 0,6±0,2 0.8±0,2

после 0,6±0,03* 0,4±0,03* 0,4±0,07* 0,4±0,02*

3.Корешковый синдром до 0.4±0,1 0,4±0,04 0,4±0,1 0,5±0,07

после 0,3±0,09 0,2±0,02* 0^±0,08* 0,2±0,06*

4.Нейродистрофичес-кий синдром до 1,7±02 1,8±0,2 1,8±0,3 1,9±0,3

после 0,6±0,2* 0,3±0,02* 0,5±0,3* 0,5±0,3*

Максимальный, статистически значимый (р-0,001) полный регресс объективной неврологической симптоматики был получен у пациентов у пациентов II (НПВС+СМТ) и III (НПВС+НЧМСТ) групп: 80% (п=32) и 72,5% (п=29) соответственно. Чуть меньшие показатели у пациентов IV группы (НЧМСТ): 65,7% (п=27), но сопоставимы с результатами II и III групп (р>0,05). Наименьшие показатели в I группе (НПВС): 60% (п=24). Разница в значениях между II, III, IV групп с I группой статистически достоверна (р=0,008) (рис.4).

ЕЭ 1 г р. (НПВС) Я Игр.(НПВС+СМТ)

а ш гР (нпво+нчмст)

□ IV гр. (НЧМСТ)

80% 70% 60% 80% 40%

20% 10% 0%

Полный регресс

рш 27.50Ур1—

1г!

Частачный регресс

Рис.4 Динамика объективной неврологической симптоматики в % у пациентов с после восстановительного лечения. (п=160)

В процессе восстановительного лечения наблюдалась положительная динамика в течение вегетативных симптомов. Положительные изменения в динамике вегетативных нарушений у больных были более выражены в III (НПВС+НЧМСТ) и IV (НЧМСТ) группах пациентов, т.е. при применении низкочастотной магнитосветотерапии: на 48% и 32% соответственно по данным опросников. Во II (НПВС+СМТ) группе регресс ниже - 14%, в I минимальный - 8%. Данные представлены в таб. 2.

Таблица 2

Динамика регресса признаков вегетативной дистонии по данным опросника для ныииленнн иричнаков нитяных нарушений у больных н балла* (п=160)._

Вид используемой шкалы I группа II группа 1ТТ группа IV группа

Врачом до 44Д± 2,85 42,9± 4,94 44,8 ± 4,85 43,9 ±5,35

после 37,4±2,19 р=0,09 37,6± 3,95 р=0,1 23,1± 2,19 р=0,001 24,4± 3,22 р=0,001

Пациентом до 37,7 ±3,73 36,9± 4,69 37,7 ±3,79 37,4 ±2,98

после 34,2±2,05 р=0,09 35,6± 3,66 р=0.1 22,6± 2,18 р=0,001 22,4± 1,11 р=0,001

По окончании восстановительной терапии пациенты всех групп наблюдали улучшение в динамике «качества» жизни: повышение удовлетворенностью жизнью в среднем на 15,6%, повышение самооценки в среднем на 23,2%, снижение уровня тревожности на 26,3%, улучшение настроения на 15,2%, повышение уровня веры в будущее на 13,8%, повышение социальных контактов на 12,9%. Наиболее статистически значимые изменения (р<0,05) «качества жизни» наиболее выражены у пациентов II, III и IV группах, статистически достоверно отличающиеся от данных результатов I группы (рис.

4).

НПВП НПВП+СМТ НПВП+НЧМСТ НЧМСТ

Рис.4. Повышение «качества» жизни групп пациентов в % после лечения

Анализ данных липидного профиля показал, что включение в комплекс восстановительного лечения больных с ДОА низкочастотной

магнитосветотерапии оказывает более отчетливую положительную динамику на состояние липидного обмена (таб.3) Отмечено достоверное увеличение в III и IV группах пациентов а-липопротеидов на 16% и 15,1%, уменьшение фракций ß-липопротеидов на 16,2% и 16,01%, триглицеридов на 20,2% и

16,76%, общего холестерина на 15% и 14,9% и уменьшение коэффициента атерогенности на 31,01% и 21,48% (таб. 3)

Таблица 3

Динамика показателей липидного профиля в процессе лечения у пациентов __(п=160)___

Показатели I группа II группа Ш группа IV группа

общ.холестерин (ммоль/л) до 5,83±1,9 5,71±1,8 5,56±1,8 5,92±1,8

после 5,78±1,8 р-0,1 5,56±1,8 р=0,09 5,09±1,6 р=0,002 5,19±1,7 р=0,002

р-лп (г/л) до 5,46±1,6 5,32±1,6 5,22±1,5 5,17±1,4

после 5,28±1,3 р=0,09 5,22±1,2 р-0,1 4,59±1,1 р=0,001 4,75±],2 р=0,002

Триглицериды (мг/дл) ДО 206±16,2 202±15,5 194± 14,8 202±13,9

после 195±15,1 р=0,1 184±14,6 р=0,08 149±12,7 р=0,001 173±17,1 р=0,001

а-ЛП (ммоль/л) до 1,54±0,3 1,62±0,4 1,45±0,3 1,51 ±0,4

после 1,49±0,3 р=0,1 1,52±0,3 р=0,1 1,61±03 р=0,001 1,69±0,2 р=0,001

КА (коэффициент атерогенности) до 3,05±0,8 2,75±0,6 2,83±0,6 2,94±0,7

после 2,75±0,6 р=0,09 2,51±0,6 р=0,08 2,16±0,4 p=0,00t 2,42±0,6 р=0,001

Динамику ЭМГ критериев отчетливее всего наблюдали в П1 и IV группах. При сравнительном анализе данных ЭМГ у групп пациентов было выявлено, что статистически достоверно улучшение показателей амплитуды М-ответа, СРВм и СРВс, амплитуды F-волны и снижение блоков проведения F-волны наблюдали в группах, где в процессе медицинской реабилитации использовали НЧМСТ (III и IV группы). У пациентов II группы (НПВС+СМТ) также получили положительные, но статистически недостоверные результаты. Самая низкая положительная, статистически недостоверная динамика ЭМГ показателей у пациентов I группы (НПВП). Данные о динамике ЭМГ показателей представлены в таб. 4 и 5.

Из данных таб. 4 следует двухстороннее, статистически достоверное (р<0,05) уменьшение резидуальной латентности у пациентов III и IV групп на 18% и 17%, у пациентов II и I групп этот показатель снизился соответственно на 5% и 2%. Статистически достоверное увеличение амплитуды М-ответа также наблюдали у пациентов III (25%) и IV (21%) групп, в других группах этот показатель значительно ниже - во II группе 16%, в I группе 3%. Увеличение СРВм в группах с НЧМСТ составило 30% (III группа) и 28% (IV группа), СРВс 29% в 1П группе и 28% в IV группе, что статистически достоверно отличается от показателей других групп - СРВм и СРВс во II группе увеличились на 7% и 11%, в I группе на 2% и 5%.

Таблица 4

Динамика показателей М-ответа у групп пациентов (п=160) по окончании __восстановительного лечения

Признак I гр. II ф. НПВП+ III гр. НПВП+ IV гр.

НПВП СМТ нчмст НЧМСТ

Резид. Прав. До 2,36±0,58 2,37±0,57 2,38±0,57 2,37±0,59

латентн. после 2,33±0,54 2,26±0,55 2,09±0,4б 2,08±0,45

(мс) р=0,08 р=0,07 р=0,01 р=0,01

Лев. До 2,32±0,6 2,34±0,49 2,33±0,5 2,33±0,51

после 2,29±0,55 2,25±0,51 2,01±0,47 2,01±0,48

р=0,08 р-0,07 р=0,01 р=0,01

Амплит. Прав. До 2,62±0,88 2,5±0,95 2,7±0,85 2,б±0,9

М после 2,7±0,9 2,9±0,8 3,27±0,85 3,26±0,84

(мВ) Р=0,5 р=0,1 р=0,01 р=0,01

Лев. До 2,94±1,4 2,95±1,2 2,96±1,2 2,95±1,1

после 2,97±1,3 3,2±1,1 3,44±1,2 3,43±1,2

р=0,5 р=0,2 р=0,0Т р=0,01

СРВм Прав. До 43,3±2,7 43,5±2,3 43,4±2,63 43,2±2,5

(м/с) после 43,7±2,6 46,5±2,5 56,1±4,5 56,2±4,6

р=0,6 р=0,1 р=0,001 р=0,001

Лев. До 43,6±1,9 43,8±1,8 43,7±1,92 43,5±2,0

после 43,9±1,8 46,5±2,3 55,67±2,58 55,71±1,9

р=0,6 Р=0,1 р=0,001 р=0,001

СРВ с Прав. До 43,47±2,55 43,44±2,61 43,45±2,63 43,46±2,84

(м/с) после 45,72±2,54 48,1 ±2,51 56,44±2,51 5б,42±2,48

Р=0,3 р=0,06 р=0,001 р=0,001

Лев. До 43,70±1,91 43,66±1,98 43,72±1,92 43,56±1,99

после 45,2±1,99 48,52±2,1 55,97±2,58 55,67±2,59

Р=0,3 р=0,06 р=0,001 р=0,001

При исследовании параметров F-волны (таб. 5) статистически достоверные изменения наблюдали в следующих показателях: амплитуда — во II, III и IV группах увеличилась в среднем на 18%, 23% и 23,5% соответственно; количество блоков уменьшилось во II группе в среднем на 35%, в III группе на 54%, в IV группе на 54%. В I группе пациентов большинство ЭМГ изменений в данных показателях не являются статистически достоверными (р>0,5), и достоверно отличаются от показателей других групп: амплитуда увеличилась в среднем на 8,6% и лишь количество блоков достоверно уменьшилось в среднем на 26,5%. Изменения в остальных показателях не являются статистически достоверными. Таким образом, доказано что при использовании НЧМСТ достоверно улучшается проводимость по периферическим нервам, что имеет важное значение для результатов медицинской реабилитации.

Таблица 5

Динамика параметров F-волны у групп пациентов в процессе восстановительного

лечения _

Признак 1гр. II гр. НПВП+ III гр. НПВП+ IV гр.

НПВП смт НЧМСТ НЧМСТ

Амплиту Прав. до 244,9±97,1 243,5±96,1 244,6±95,4 244,8±93,8

да после 265±96,3 285,4±96,1 298,0±95,4 298,2±94,1

(мкВ) р=0,02 р=0,002 р=0,002

Лев до 241,9±75,8 240,8±76,2 242,2±74,9 241,8±75.6

после 262,4±75,6 287,1±76,2 р=0,01 302,4±72,3 р=0,001 302,9±74,8 р=0,001

Блоки Прав. до 50,7±25,7 50,3±27,1 50,6±26,3 51,3±25,1

(%) после 37Д±21,1 р=0,001 29,3±20,2 р=0,001 20,0±21,79 р=0,001 20,5±21,5 р=0,001

Лев до 47,4±26,1 48,6±25,2 48,9±24,3 49,1 ±22,5

после 35,2±15,2 30,1±15,1 25,5±15,09 25,7±16,0

р=0,01 р=0,001 р=0,001 р=0,001

При анализе данных ЭПД у групп пациентов после курса восстановительной терапии было выявлено, что максимальные положительные сдвиги в динамике биофизических параметров точек акупунктуры были у пациентов 1П (НПВС+НЧМСТ) и IV (НЧМСТ) групп, получавших процедуры низкочастотной магнитосветотерапии на 28,54% и 25,13% соответственно (р=0,001). Во II и I группах положительная динамика составило 17,3% (р=0,008) и 11,5% (р=0,0б) соответственно. Нормализация происходила практически на всех измеренных точках акупунктуры большинства меридианов. Причем, следует отметить, что полной и быстрой нормализации вышеуказанных значений удалось достигнуть у 70% (п=28) пациентов III (НПВС+НЧМСТ) и у 65% (п=26) пациентов IV (НЧМСТ) групп, где применялась низкочастотная магнитосветотерапия, к 6-7 процедуре низкочастотной магнитосветотерапии.

В качестве клинической эффективности восстановительного лечения пациентов с ДП на фоне ОА крупных суставов ног после проведенного курса лечения использовали следующие градации: «значительное улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение», «без перемен». «Значительное улучшение» предполагало положительную динамику по четырем диагностическим критериям: снижение среднего уровня боли по шкале ВАШБ, уменьшение объективной кпинико-неврологической симптоматики, наличие положительной динамики по данным ЭМГ, липидного профиля, ЭПД и показателей качества жизни. «Улучшение» - наличие положительной динамики по двум критериям при отсутствии ухудшения по всем остальным по сравнению с исходными данными. «Незначительное улучшение» — наличие положительной динамики по одному критерию при отсутствии ухудшения по всем остальным. «Без перемен» — отсутствие значимой положительной динамики или наличия отрицательной динамики по сравнению с исходными данными. Максимальная

клиническая эффективность в виде «улучшения» и «значительного улучшения» после восстановительного лечения была отмечена в II (НПВС+СМТ) и III (НПВС+НЧМСТ) клинических группах в 85% (п=34) и 90% (п=36) случаев соответственно, во IV группе (НЧМСТ) эффект составил в 75% (п~30), в I группе (НПВП) — в 70% (п=28) больных. Незначительное улучшение наблюдали в I группе в 25% (п=10), во II группе в 13% (п=5), в III группе 5% (п=5), в IV группе. Без перемен в I группе в 5% (п=2), во II группе в в 2% (п=1), в III группе в 0%, в IV группе в 2 % (п=1). Данные представлены на рис.5.

70%

Значит. Улучшение Незначит. Без

улучш. улучш. перемен

I Я 1 гр. (НПВС) В II гр. (НПВС+СМТ) И Ш гр. (НПВС+НЧМСТ) И IV ф. (НЧМСТ) |

Рис.5. Результаты восстановительной терапии в % групп пациентов по окончании основного курса восстановительного лечения (п=160)

Катамнестическое клиническое исследование групп пациентов было проведено через 3, 6 и 12 месяцев после курса восстановительного лечения и оценивался по 4 основным критериям: характеристика болевого синдрома, физическая активность, клинико-неврологические данные, частота и выраженность обострений за время, прошедшее после лечения. Из полученных нами данных следует, что максимальный стойкий положительный результат через 12 мес после восстановительного лечения достигнут в III группе пациентов, получавших классическую фармакотерапию (НПВП) и процедуры НЧМСТ — 85% улучшение (п=34). В остальных группах эффект был менее стойкий: во II группе пациентов, получавших фармакотерапию и физиотерапию по стандартам - улучшение 70% (п=28); в IV группе пациентов, имеющих противопоказания для приема НПВП, где лечение проводилось только НЧМСТ улучшение составило 75% (п=30), и наименьший эффект наблюдался в I группе пациентов, получавших лишь стандартную фармакотерапию (НПВП) - 50% (п=20)

Частота и выраженность обострений заболевания за время, прошедшее после лечения в большей степени уменьшилась также у пациентов III клинической группы и в среднем составила 0,9+0,3 обострения за год (при

р<0,05) с уменьшением выраженности болевого синдрома, в IV группе — 1,6±0,6 (при р<0,05) обострения за год, во П - 2,1±1,1 за год (при р<0,05), во в I группе - 3,3±1,2 обострения за год (при р<0,05) (рис.6).

Значительное улучшение □ Улучшение ш Без перемен

Рис.6. Клиническая эффективность в % через 12 месяцев после проведения медицинской реабилитации у пациентов с сочетанной патологией позвоночника и крупных суставов.

Выводы

1. Выявлены особенности клинико-неврологического статуса пациентов с дорсопатиями (ДП) пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза (ОА) тазобедренных и коленных суставов в виде наличия синдромов1, болевого (100%), мышечно-тонического (95,3%), нейро-дистрофического (76,1%), синдрома вегетативных нарушений (92,1%) и невротических расстройств (86,2%), и их различных сочетаний, не менее трех синдромов у одного пациента.

2. В результате восстановительного лечения пациентов с данной патологией нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) получено статистически достоверное, улучшение в 70% случаев. Восстановительное лечение пациентов сочетанием стандартной электротерапии синусомодулированными токами (СМТ) и НПВП позволило получить статистически значимое улучшение в 85% случаев.

3. Восстановительное лечение пациентов с ДП пояснично-крестцового уровня на фоне ОА тазобедренных и коленных суставов сочетанием низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) позволило получить значительное, статистически достоверное, улучшение у пациентов в 90% случаев. Восстановительное лечение пациентов с данной патологией низкочастотной магнитосветотерапией пациентов в виде монотерапии позволило получить статистически достоверное улучшение в 75%. Высокая эффективность НЧМСТ выявлена у пациентов с

преобладанием в клинической картине синдрома вегетативных нарушений и невротических расстройств.

4. Максимальная степень статистически достоверной и сопоставимой клинической эффективности доказана для комплексов восстановительного лечения, состоящих из сочетания СМТ-терапии и НПВП и низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ) и НПВП, по критериям достоверной нормализации клинико-неврологических показателей и дополнительных методов функциональной диагностики. Доказан липолитический эффект низкочастотной магнитосветотерапии, что имеет важное значения для качества жизни пациентов. Выявлен однонаправленный характер изменений между динамикой стандартных клинико-неврологических показателей и дополнительных методов оценки функционального состояния ЦНС в виде нормализации показателей вегетативного статуса, показателей М-ответа и параметров F-волны по данным ЭМГ и показателей электропроводности в проекционных точках по данным электропунктурной диагностики по методу Фолля.

5. По данным катамнестического исследования через 12 месяцев получен максимальный стойкий результат лечебного последействия в III и IV группах пациентов, получающих низкочастотную магнитосветотерапию, в 85% и 75% соответственно. Количество обострений за год в III и IV группах наблюдений в среднем составило 1,25, в I и II группах соответственно 2,7 за год.

Практические рекомендации

1. Оптимальным сочетанием методов при лечении дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне остеоартроза крупных суставов в случаях непереносимости и при наличии противопоказаний к стандартной электротерапии является сочетание низкочастотной магнитосветотерапии и нестероидной противовоспалительной терапии. Рекомендуется применение такого комплекса восстановительного лечения во всех случаях возникновения болевого, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов на фоне выраженных невротических и вегетативных расстройств. Низкочастотная магнитосветотерапия и классические схемы фармакотерапии у пациентов с ДОА в сравнительном аспекте дают максимальный клинический эффект, сопоставимый с эффектами от стандартной терапии.

2. Низкочастотная магнитосветотерапия рекомендуется к применению в качестве монотерапии для пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне ОА крупных суставов при наличии у этих пациентов противопоказаний к назначению нестероидной противовоспалительной терапии и низкочастотной электротерапии, особенно при наличии в клинической картоне выраженной вегетативной дисфункции и невротических расстройств.

3. Для повышения эффективности комплекса восстановительного лечения рекомендуется использовать дополнительные методы диагностики: электромиографическое исследование и метод электропунктурной диагностики Фолля.

Изменения на ЭМГ в виде динамики показателей М-ответа и параметров F-волны регистрируются при отсутствии клинических проявлений, что позволяет использовать данный метод диагностики для раннего выявления патологических изменений при дорсопатиях пояснично-крестцовой области в сочетании с ОА крупных суставов. Измерение проводимости в точках акупунктуры по разработанным алгоритмам позволит применять различные физиотерапевтические методики с максимальной эффективностью и индивидуализацией, а также ограничением объема медикаментозной терапии.

4. Низкочастотную магнитосветотерапию проводить аппаратом «Мастер МСТ-01». На первых трех процедурах терапию проводить в синусоидальном режиме с величиной индукции 30 мТл и синим светом. С четвертой - пятой процедуры воздействовать в пульсирующем режиме с использованием оранжевого света и величиной магнитной индукции 30 мТл. На заключительных двух процедурах использовать пульсирующий режим и синий цвет. Воздействие осуществлять по локальной и сегментарной методикам. Время воздействия в рамках каждой процедуры 20-30 минут. Оптимальная продолжительность курса лечения 15 процедур, по одной процедуре в день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпова, Ж.Ю. Применение метода магнитосветотерапии в восстановительном лечении остеоартрозов тазобедренных суставов. / Карпова Ж.Ю., Белоусова Т.Е., Беспалова A.B., Исраелян Ю.А. // Материалы международного форума «Интегративная медицина 2007», 8-10 июня 2007, Москва, — часть 2,-С. 183-187.

2. Карпова, Ж.Ю. Низкочастотная магнитосветотерапия как инновационная технология в лечении деформирующего остеоартроза коленных суставов у инвалидов. / Карпова Ж.Ю. // Материалы международной конференции-семинара на тему «Инновационные технологии в медико-социальном обслуживании лиц, страдающих психическими расстройствами», 24-25 июня 2007, Городец, - С. 59-63.

3. Карпова, Ж.Ю. Сочетанное применение методов низкочастотной магнитосветотерапии и направленной аэроионотерапии в восстановительном лечении деформирующих остеоартрозов коленных суставов. / Карпова Ж.Ю., Белоусова Т.Е., Исраелян Ю.А. // Материалы научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии», 8-10 июня 2010, Самара, - С. 134-136.

4. Белоусова, Т.Е. Восстановительное лечение остеоартроза крупных суставов и позвоночника методами магнитосветотерапии. / Белоусова Т.Е., Карпова Ж.Ю. // «Современные технологии в медицине» № 3 2010, С.48-52.

5. Белоусова, Т.Е. Сочетанное применение низкочастотной магнитосветотерапии и фармакопунктуры антигомотоксическими препаратами в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов. / Белоусова Т.Е., Карпова Ж.Ю. // Сборник трудов научно-практической конференции

«Гомеопатия в современной клинической практике», 22-23 октября 2010 г, Москва, — приложение к журналу «Традиционная медицина», С.66-69

6. Карпова, Ж.Ю. Применение антигомотоксической терапии и фармако-пунктуры в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов. / Карпова Ж.Ю., Белоусова Т.Е., Беспалова A.B., Исраелян Ю.А. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины», 2.ноября, 2010, Нижний Новгород, - С.32-35.

7. Беспалова, A.B. Эффективность сочетания рефлексотерапии и фармако-унктуры антигомотоксическими препаратами при пояснично-крестцовых вертеброгенных синдромах. / Беспалова A.B., Белоусова Т.Е., Исраелян Ю.А., Карпова Ж.Ю. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины», 2.ноября, 2010, Нижний Новгород, -С.22-24.

8. Белоусова, Т.Е. Оценка эффективности восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня низкочастотной магнитосветотерапией. / Белоусова Т.Е., Карпова Ж.Ю., Беспалова A.B., Исраелян Ю.А. // Труды научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», 4-5 марта, 2011, Москва, — С. 11.

9. Карпова, Ж.Ю. Сочетанное применение магнитосветотерапии и рефлексотерапии при медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела. / Карпова Ж.Ю., Белоусова Т.Е., Беспалова A.B., Исраелян Ю.А. Н «Медицинский альманах» № 1 2011, С. 148-152.

10. Белоусова, Т.Е. Низкочастотная магнитосветотерапия и фармакопунктура антигомотоксическими препаратами в лечении остеоартроза тазобедренных суставов. / Т.Е. Белоусова, Ж.Ю. Карпова // «Традиционная медицина» №1 2011, С. 35-40.

11. Беспалова, A.B. Сочетание фармакопунктуры антигомотоксическими препаратами и магнитосветотерапии при лечении люмбалгий. / Беспалова A.B., Белоусова Т.Е., Исраелян Ю.А., Карпова Ж.Ю. // «Медицинский альманах», март 2011, С.100-101.

12. Белоусова, Т.Е. Влияние низкочастотной магнитосветотерапии на динамику электромиографических показателей в процессе медицинской реабилитации пациентов с сочетанной патологией позвоночника и крупных суставов. / Белоусова Т.Е., Карпова Ж.Ю., Ковалева М.В. // «Современные технологии в медицине» № 2 2011, С. 77-80.

Список используемых сокращений

ДП— дорсопатии

ДОА — деформирующий остеоартроз

КТИ — контрольные точки измерения

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НЧМСТ — низкочастотная магнитосветотерапия

ОА — остеоартроз

СМТ - синусомодулированные токи

СРВм — скорость распространения волны моторная

СРВс - скорость распространения волны сенсорная

ЭМГ - электромиография

ЭПД — электропунктурная диагностика

Подписано в печать 21.06.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 220. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, объединенные в XIII классе Международной классификации болезней, рассматриваются- во всем мире как одна из наиболее распространенных патологий; современного общества. По данным ВОЗ свыше 4% населения! земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. [1,6, 19,38, 45, 46,48, 53,61,63, 67, 75, 167].

В настоящее1 время костно-мышечная патология оказалась в центре внимания всей мировой научной общественности. В России болезни опорно-двигательного аппарата являются социально-отягощающим фактором, занимая второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. В.Российской Федерации в 2000 году было зарегистрировано; более 12 миллионов посещений поликлиник с болезнями XIII класса 11, 19, 67, 75, 106].

Вертеброгенная патология: в трудоспособном возрасте по данным ВОЗ составляет 40-80 %. Дорсопатии (ДП), в том числе и пояснично-крестцового уровня, являются самыми распространенными заболеваниями в структуре неврологической патологии. По мировым показателям^ среди лиц в возрасте от 20 до 50 лет они составляют от 35 до 75%, поражая наиболее активное трудоспособное население, и являются основной причиной его длительной нетрудоспособности и инвалидизации [1, 6, 19, 38, 67, 150; 174, 184, 187].

Остеартроз (ОА) — это наиболее часто встречающаяся группа поражений опорно-двигательного аппарата; которая кроме лечебных, создает ряд социально экономических проблем, таких как преждевременная утрата трудоспособности, высокая инвалидизация, потребность в эндопротезировании. Необходимо подчеркнуть, что ОА нередко сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и другими хроническими неинфекционными болезнями, что придает ему междисциплинарное значение.

Остеоартрозом страдают около 80 % населения в возрасте старше 60 лет, при этом более половины из них имеют те или иные ограничения в движении, а 25% не могут справиться с основными ежедневными жизненными обязанностями [19, 67, 167]. Прогрессировать заболевания, сопровождающееся постоянными- болями в пораженных суставах, является причиной нетрудоспособности таких больных, оказывая тем самым тяжелое экономическое и психологическое воздействие не только на пациента, но и на его близких [38, 106]. Необходимо отметить, что начиная со второй половины XX века, в мире значительно увеличивается популяция людей старше 55 лет, что способствует быстрому увеличению числа пациентов, страдающих ОА [36, 97, 167, 168]. Наиболее частой причиной снижения работоспособности больных является поражение коленных и тазобедренных суставов [53, 66, 67, 187].

В последние годы увеличивается число страдающих деформирующим t остеоартрозом (ДОА) в молодом трудоспособном возрасте, что связано как с глобальным ухудшением экологической обстановки, так и с популяризацией спорта, что приводит к увеличению частоты вторичного остеоартроза из-за возрастающего количества травматических повреждений костей и суставов .

Инвалидизация больных с ОА по РФ составляет 21,3 на 10 ООО жителей старше 16 лет [67]. Дистрофический процесс нередко осложняется вторичным синовитом, который усугубляет течение болезни, выраженность артралгий, нарушений функций пораженного сустава, затрудняет восстановительную терапию [107, 184, 187, 190].

Уровень инвалидности по дорсопатиям по РФ на 10 000 взрослого населения составляет 3,3 - 3.7. Распределение инвалидов с дорсопатиями по трем возрастным группам (молодой, средний и пенсионный) к 2007 г. стало почти равномерным (35,2, 34,0 и 30.8% соответственно) [1, 6, 45, 66, 96, 106].

Экономический ущерб, связанный с патологией костно-мышечной системы у населения, достаточно значимый [53, 67, 75, 174, 187]. Так, согласно данным W. Felts и У. Yelin (1989), в США на ревматологических больных приходится 5% всех госпитализаций, 10% диагностических и лечебных процедур, а также 9% всех визитов врачей [138, 190]. В Канаде экономическая «нагрузка» заболеваний костно-мышечной системы сопоставима с затратами на лечение онкологических больных [116, 167]. Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность этой патологии не только для медицины, но и для общества в целом.

Несмотря на применение высокоэффективных обезболивающих и противовоспалительных фармакологических препаратов, а также методов физио- и кинезотерапии, отмечается- неуклонный рост заболеваний позвоночника и суставов. Действующие стандартное лечение — медикаментозное (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, спазмолитики, кортикостероиды, • миорелаксанты, витамины и др.) и немедикаментозное (электротерапия, механотерапия, лечебная физкультура, массаж и др.) весьма эффективно, но, к сожалению, не для всех групп пациентов, так как существуют определенные противопоказания и побочные эффекты [1, 6, 38, 44, 48, 49, 70, 72, 73, 96].

В настоящее время в медицине весьма актуален поиск новых эффективных методов диагностики и лечения заболеваний позвоночника и суставов, учитывающих индивидуальные особенности течения патологического процесса, и обеспечивающих контроль и оптимизацию назначаемого лечения, восстановление функций отдельных органов и систем. С нашей точки зрения, оптимальным в медицинской реабилитации сочетанной патологии позвоночника и суставов, особенно для пациентов с непереносимостью и противопоказаниями к стандартной терапии, является применение низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ), т.к. этот метод обладает всеми необходимыми механизмами лечебного действия: противоотечным, противовоспалительным, регенераторным, обезболивающим, седативным, иммуномодулирующим, трофико-стимулирующим и позволяет оказывать не только стойкий лечебный эффект, но и восстанавливающее действие на ткани пораженных суставов. [7 — 12].

Цель работы

Оценить эффективность восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза крупных суставов методом низкочастотной магнитосветотерапии.

Задачи исследования

1. Исследовать клинико-неврологический статус пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов.

2. Оценить клиническую эффективность восстановительного лечения ? пациентов с данной патологией нестероидными противовоспалительными препаратами* (НПВП) ,< и НПВП в сочетании со стандартной электротерапией • синусомодулированными токами (СМТ).

3. Изучить клиническую эффективность восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза крупных суставов1 НПВП в сочетании с низкочастотной магнитосветотерапией (НЧМСТ) и НЧМСТ в виде монотерапии.

4. Сравнить эффективность восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов в различных группах наблюдений и выявить корреляции стандартных клинико-неврологических и нейрофункциональных методов диагностики и дополнительных методов контроля функционального состояния центральной нервной системы.

5. Сравнить эффективность восстановительной терапии в группах наблюдений через 12 месяцев.

Научная новизна исследования

1. Разработаны новые методики восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов на основе сочетания нестероидных противовоспалительных препаратов и низкочастотной магнитосветотерапии и доказана их клиническая эффективность, сопоставимая с эффективностью стандартной терапии.

2. Доказан положительный лечебный эффект низкочастотной магнитосветотерапии на вегетативную дисфункцию, проводимость по периферическим нервам (по данным электромиографии) и показатели «качества жизни» у пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов.

3. Разработан алгоритм восстановительного лечения на основе применения низкочастотной магнитосветотерапии в виде монотерапии для пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов, имеющих противопоказания к назначению стандартной фармакотерапии (НПВП) и электротерапии (СМТ).

4. Впервые выявлены особенности динамики электромиографических показателей в виде изменений М-ответа (резидуальная латентность, амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам), и параметров Р-волны (амплитуда, блоки)) в ходе восстановительного лечения пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов при применении электротерапии и низкочастотной магнитосветотерапии.

Практическая значимость

1. Доказана лечебная эффективность метода низкочастотной магнитосветотерапии для пациентов с дорсопатиями на фоне остеоартроза крупных суставов при наличии у них противопоказаний к назначению стандартных видов терапии (нестероидные противовоспалительные препараты и электротерапия).

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ) для больных с сочетанной патологией позвоночника и крупных суставов, основанная на оценке динамики болевого, мышечно-тонического синдромов, вегетативного статуса, электромиографических и электропунктурных данных и доказана ее высокая эффективность. Включение в комплекс восстановительного лечения НЧМСТ позволяет достоверно повысить эффективность медицинской реабилитации данной категории больных, улучшить показатели качества жизни.

3. Применение нового комплекса восстановительной терапии уменьшает возможность полипрогмазии, вероятность несовместимости или непереносимости препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, снотворных), не дает выраженных побочных эффектов или осложнений.

4. Выявлены электромиографические критерии для составления программ медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза тазобедренных и коленных суставов.

Внедрение результатов исследования

Разработанные комплексы восстановительного лечения внедрены в работу физиотерапевтических отделений клинических больниц №3- (ГУЗ НО КБ №3) № №10 (ГУЗ НО КБ №10) города Нижнего Новгорода. Методики внедрены в учебный процесс кафедры восстановительной медицины и рефлексотерапии ФПКВ института последипломного образования ГОУ ВПО

Нижегородская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития России» (3 акта внедрения).

Апробация работы и публикации

Материалы исследования доложены на заседании Нижегородской Общественной Областной Организации специалистов восстановительной медицины от 26 февраля 2009 года; симпозиуме «Восстановительное лечение неврологических и психосоматических заболеваний» XI Международного медицинского форума «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» 27 апреля 2010 г. Н. Новгород; конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины» 2 ноября 2010 г. Н.Новгород; заседании Нижегородского Регионального Отделения Российского Медицинского Общества, секция «Врачи восстановительной медицины» 3 мая 2011г.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Ученого совета ГОУ ВПО НижГМА. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 4 из которых опубликованы в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

135 Выводы

1. Выявлены особенности клинико-неврологического статуса пациентов с дорсопатиями (ДП) пояснично-крестцового уровня на фоне остеоартроза (ОА) тазобедренных и коленных суставов в виде наличия синдромов: болевого (100%), мышечно-тонического (95,3%), нейро-дистрофического

76,1%), синдрома вегетативных нарушений (92,1%) и невротических расстройств (86,2%), и их различных сочетаний, не менее трех синдромов у одного пациента. .

2. В результате восстановительного лечения пациентов с данной патологией нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) получено статистически достоверное, улучшение в 70% случаев. Восстановительное лечение пациентов сочетанием стандартной электротерапии синусомодулированными токами (СМТ) и НПВП позволило получить статистически значимое улучшение в 85% случаев.

3. Восстановительное лечение пациентов с ДП пояснично-крестцового уровня на фоне ОА тазобедренных и коленных суставов сочетанием низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) позволило получить значительное, статистически достоверное, улучшение у пациентов в 90% случаев. Восстановительное лечение пациентов с данной патологией низкочастотной магнитосветотерапией пациентов в виде монотерапии позволило получить статистически достоверное улучшение в 75%. Высокая эффективность НЧМСТ выявлена у пациентов с преобладанием в клинической картине синдрома вегетативных нарушений и невротических расстройств.

4. Максимальная степень статистически достоверной и сопоставимой клинической эффективности доказана для комплексов восстановительного лечения, состоящих из сочетания СМТ-терапии и НПВП и низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ) и НПВП, по критериям достоверной нормализации клинико-неврологических показателей и дополнительных методов функциональной диагностики. Выявлен однонаправленный характер изменений между динамикой стандартных клинико-неврологических показателей и дополнительных методов оценки функционального состояния ЦНС в виде нормализации показателей вегетативного статуса, показателей / М-ответа и параметров Б-волны по данным ЭМГ и показателей электропроводности в проекционных точках по данным электропунктурной , диагностики по методу Фолля.

5. По данным катамнестического исследования через 12 месяцев- получен максимальный стойкий результат лечебного последействия в III и IV группах пациентов, получающих низкочастотную магнитосветотерапию, в 85% и 75% соответственно. Количество обострений за год в III и IV группах наблюдений в среднем составило 1,25, в I и II группах соответственно 2,7 за год.

Практические рекомендации

1. Оптимальным сочетанием методов при лечении дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне остеоартроза крупных суставов в случаях непереносимости и при наличии противопоказаний к стандартной электротерапии является сочетание низкочастотной магнитосветотерапии и нестероидной противовоспалительной терапии. Рекомендуется применение такого комплекса восстановительного лечения во всех случаях возникновения болевого, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов на фоне выраженных невротических и вегетативных расстройств. Низкочастотная магнитосветотерапия и классические схемы фармакотерапии у пациентов с ДОА в сравнительном аспекте дают максимальный клинический эффект, сопоставимый с эффектами от стандартной терапии.

2. Низкочастотная магнитосветотерапия рекомендуется к применению в качестве монотерапии для пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне ОА крупных суставов при наличии у этих пациентов противопоказаний к назначению нестероидной противовоспалительной терапии и низкочастотной электротерапии, особенно при наличии в клинической картине выраженной вегетативной дисфункции и невротических расстройств.

3. Для повышения- эффективности комплекса восстановительного лечения рекомендуется. использовать дополнительные методы диагностики: электромиографическое исследование и метод электропунктурной диагностики Фолля. Изменения на ЭМГ в виде динамики показателей М-ответа и параметров Б-волны регистрируются при отсутствии клинических проявлений, что позволяет использовать данный метод диагностики для раннего выявления патологических изменений при пояснично-крестцовых дорсопатиях в сочетании с ОА крупных суставов. Измерение проводимости в точках акупунктуры по разработанным алгоритмам позволит применять различные физиотерапевтические методики с максимальной эффективностью и индивидуализацией, а также ограничением объема медикаментозной терапии.

4. Низкочастотную магнитосветотерапию проводить аппаратом «Мастер МСТ-01». На первых трех процедурах терапию проводить в синусоидальном режиме с величиной индукции 30 мТл и синим светом. С четвертой — пятой процедуры воздействовать в пульсирующем режиме с использованием оранжевого света и величиной магнитной индукции 30 мТл. На заключительных двух процедурах использовать пульсирующий режим и синий цвет. Воздействие осуществлять по локальной и сегментарной методикам. Время воздействия в рамках каждой процедуры 20-30 минут. Оптимальная продолжительность курса лечения 15 процедур, по одной процедуре в день.